Comptes rendus analytiques officiels du 15 novembre 2007

M. le président. - Amendement n°423 rectifié, présenté par Mmes Procaccia, Brisepierre, Papon et Sittler, MM. Cambon, Gournac, Cornu et Pointereau et Mmes Garriaud-Maylam, Rozier, B. Dupont et Desmarescaux.

Au début de cet article, ajouter un paragraphe ainsi rédigé :

... - A la fin de l'article L. 162-17-1-1 du code de la sécurité sociale, les mots : « durée de traitement » sont remplacés par les mots : « durée de traitement calculée par période de 31 jours ».

Mme Bernadette Dupont. - Nous revenons au conditionnement approprié. A l'Assemblée nationale, vous avez invité les laboratoires à y réfléchir mais en pratique, on dispose de boîtes de vingt-huit jours, de sorte que pour un traitement de trois mois, il faut quatre boîtes -et quatre franchises. Cela crée en outre un risque d'automédication avec la quatrième boîte. Changer de conditionnement est si compliqué que les laboratoires ne le feront pas si nous ne les y poussons pas.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Bonne question. J'espère que le Gouvernement y apportera une aussi bonne réponse.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Il y a des mois de trente-et-un, de trente ou de vingt-huit jours, et même de vingt-neuf les années bissextiles mais une semaine fait toujours sept jours... La commission de la transparence réfléchit à des boîtes de trente jours mais l'amendement ne résoudrait rien et la pharmacienne que j'ai été autant que la ministre que je suis vous conseille de le retirer.

Mme Bernadette Dupont. - Je vais le faire en souhaitant qu'on dispose d'autres conditionnements pour réduire les couts.

L'amendement n°423 rectifié est retiré.

M. le président. - Amendement n°469, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Dans le second alinéa de cet article, après les mots :

médicament concerné

insérer les mots :

ou pour sa forme générique

L'amendement de précision n°469, accepté par le Gouvernement, est adopté, ainsi que l'article 35 bis, modifié.

Article 35 ter

I. - Après le 3° de l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« La prise en charge prévue au 1° est subordonnée à la désignation par les personnes mentionnées à l'article L. 861-1 d'un médecin traitant dans les conditions prévues au premier alinéa de l'article L. 162-5-3 et ne couvre pas les consultations d'autres médecins sans prescription du médecin traitant. »

II. - Le présent article n'est applicable qu'à compter du 1^er juillet 2008 aux personnes qui bénéficient déjà de la couverture complémentaire définie à l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale à la date du 1^er janvier 2008 ou ont déposé une demande avant cette date.

M. le président. - Amendement n°342, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC.

Supprimer cet article.

M. François Autain. - Ce n'est pas ainsi que les initiateurs de cet article atteindront leur but, que je partage. Les bénéficiaires de la CMU subissent déjà des dépassements d'honoraires illégaux mais bien réels, qui atteignent 13 % en chirurgie et 8 % en anesthésie et en gynécologie. Cette population particulièrement vulnérable est soixante-dix-sept fois plus exposée aux affections de longue durée. Les taux de décès y sont plus élevés, parce que la détection des maladies est plus tardive et que les conditions de vie sont plus difficiles. Ce n'est pas pour rien que le décret d'application sur la majoration du ticket modérateur est long à établir. Je suis donc opposé à l'amendement de M. Paul Blanc repris par la commission des affaires sociales.

M.Le Président.-Amendement n°251 rectifié bis, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

 Rédiger comme suit cet article :

I. -  L'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Dans le deuxième alinéa (1°), après les mots : « sécurité sociale » sont insérés les mots : « prévue au I de l'article L. 322-2 » ;

2° Le même alinéa est complété par un membre de phrase ainsi rédigé : « cette participation demeure toutefois à la charge des personnes mentionnées à l'article L 861-1, dans les conditions prévues par le présent code, lorsqu'elles se trouvent dans l'une des situations prévues à l'avant-dernier alinéa de l'article L. 162-5-3 ; » ;

3° Au début du septième alinéa, sont ajoutés les mots : « Sauf lorsqu'elles se trouvent dans l'une des situations mentionnées à l'avant-dernier alinéa de l'article L. 162-5-3, ».

II. - Les modalités d'application du présent article sont fixées par décret.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Reprenant l'amendement de précision de M. Paul Blanc, nous sommes défavorables à celui de M. Autain car l'Assemblée nationale a confirmé ce que le Sénat avait voté il y a deux ans.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Curieuse argumentation que celle de M. Autain ! Il décrit les difficultés des bénéficiaires de la CMU. Leur prise en charge s'accompagne souvent d'un rattrapage des soins. Leurs poly-pathologies justifient un parcours de soin coordonné parce qu'il leur est parfois difficile de trouver un médecin : ils essuient des refus. Ils ne sont que 73 % à avoir un médecin traitant contre 85 % pour le reste de la population. C'est un facteur clivant qui justifie le dispositif. Avis défavorable donc à l'amendement n°362 et favorable à l'amendement n°251 rectifié bis.

M. François Autain. - Madame le ministre, je partage votre approche sur le fond du problème des soins des titulaires de la CMU, mais nous divergeons sur les moyens à mettre en oeuvre pour y parvenir. Je maintiens donc mon amendement.

L'amendement n°342 n'est pas adopté.

L'amendement n°251 rectifié bis est adopté.

L'article 35 ter, modifié, est adopté.

Article 36

I. - Après l'article L. 161-36-3 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 161-36-3-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 161-36-3-1. - Il est institué un service unique d'accueil dématérialisé, dénommé portail du dossier médical personnel destiné aux bénéficiaires de l'assurance maladie et aux professionnels de santé.

« Ce portail assure des fonctions d'information générale et un service de gestion permettant aux bénéficiaires de l'assurance maladie de choisir leur hébergeur de données de santé à caractère personnel, de gérer leur dossier médical personnel et les droits d'accès des professionnels de santé. Il assure le contrôle et la traçabilité des accès aux dossiers médicaux personnels et l'intégrité des transferts de dossiers médicaux personnels entre les hébergeurs. Il produit les statistiques nécessaires à l'évaluation de ce service.

« Ces fonctions peuvent être mises à disposition d'autres organismes assurant des missions de partage et d'échange de données personnelles de santé. La liste de ces organismes est arrêtée par le ministre chargé de la santé.

« L'administrateur de ce portail ne peut en aucun cas accéder aux informations contenues dans le dossier médical personnel. »

II. - Le premier alinéa de l'article L. 161-36-4 du même code est ainsi modifié :

1° Les mots : « ainsi que du conseil supérieur des professions paramédicales » sont supprimés ;

1° bis  Les mots : « de la présente section » sont remplacés par les références : « des articles L. 161-36-1 à L. 161-36-3 » ;

2° Sont ajoutés les mots : « ainsi que les conditions dans lesquelles certaines informations peuvent être rendues inaccessibles par le titulaire du dossier médical personnel ou son représentant légal ».

III. - Dans la première phrase de l'article L. 1111-8-1 du code de la santé publique, le mot : « personnes » est remplacé par les mots : « bénéficiaires de l'assurance maladie ».

IV. - Dans le quatorzième alinéa de l'article 22-2 de la loi n° 89-462 du 6 juillet 1989 tendant à améliorer les rapports locatifs et portant modification de la loi n° 86-1290 du 23 décembre 1986, les mots : « , sauf en cas de demande de logement adapté ou spécifique » sont supprimés.

M. Bernard Cazeau. - Selon les promesses de votre prédécesseur, Philippe Douste-Blazy, en 2004, reprises par Xavier Bertrand en 2006, chacun des quarante-huit millions d'assurés français devrait pouvoir consulter sur Internet son dossier médical personnel (DMP). Cette mesure a été l'une des plus calamiteuses de l'histoire de l'assurance maladie, pire que le carnet de santé, les ennuis de la carte Vitale ou même du réseau « santé sociale ».

Dans son dernier rapport, l'Inspection générale des affaires sociales (lgas) n'a pas été tendre : « un antimodèle de gestion publique, le parfait exemple de tout ce qu'il faut faire pour conduire à l'échec un projet de portée nationale... Le projet DMP s'est vu attribuer dès l'origine une série d'objectifs à l'évidence hors d'atteinte, mais constamment affichés par les ministres successifs. » Les différents acteurs chargés du dossier étaient « sous pression des échéances politiques. Il en a résulté une gestion de projet constamment précipitée, souvent improvisée, parfois inconséquente ».

Le rapport est édifiant. Il est « illusoire d'attendre avant longtemps des économies tangibles et mesurables ». Le coût du projet, « très sous-estimé », « dépassera largement celui annoncé aujourd'hui », soit 1,1 milliard d'euros sur cinq ans. Et l'économie estimée de plusieurs milliards était, selon l'Igas, tirée d'une étude « contestable sur le plan intellectuel » et qui a coûté la bagatelle de 500 000 euros.

C'était pourtant l'une des mesures phares de la réforme de l'assurance maladie de 2004, qui devait faire économiser au moins 3,5 milliards d'euros par an à la sécurité sociale. « L'informatisation de la pratique des soins est la condition de survie de notre système de santé », avait déclaré Philippe Douste-Blazy à l'Assemblée nationale lors du débat sur le projet de loi de 2004.

Madame le ministre, en juillet dernier vous avez reconnu ce désastre sur LCI -« Le DMP est au point mort. »- tout en promettant de le relancer très vite. Que proposez-vous ? En l'état actuel des choses, cet article 36 pose beaucoup plus de questions qu'il n'apporte de réponses.

M. le président. - Amendement n°470, présenté par le Gouvernement.

I. Avant le I de cet article, ajouter un paragraphe ainsi rédigé :

... - L'article L. 161-36-3 du code de la sécurité sociale est complété par deux alinéas ainsi rédigés :

« Le dossier médical personnel est conservé pendant une durée de dix années à compter de sa clôture.

« En cas de décès du titulaire, les ayants-droits peuvent solliciter l'accès au dossier conformément aux dispositions du dernier alinéa de l'article L. 1110-4 du code de la santé publique. L'accès à ce dossier peut également intervenir dans le cadre d'une expertise médicale diligentée aux fins d'administration de la preuve. »

II. - Dans la première phrase du deuxième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 161-36-3-1 du code de la sécurité sociale, supprimer les mots :

de choisir leur hébergeur de données de santé à caractère personnel,

III. - Après les mots :

aux dossiers médicaux personnels

supprimer la fin de la deuxième phrase du même alinéa.

IV. - Dans la dernière phrase du même alinéa, remplacer le mot :

statistiques

par les mots :

données de suivi d'activité

V. - Après les mots :

données personnelles de santé

rédiger comme suit la fin du troisième alinéa du même texte :

dans des conditions fixées par arrêté du ministre chargé de la santé.

VI. - Supprimer le dernier alinéa du même texte.

VII. - Après le II de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - Le second alinéa de l'article L. 161-36-4 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« Il détermine également pour le ou les hébergeurs mentionnés à l'article L. 161-36-1, les modalités de fixation de la tarification qui leur est applicable au regard des missions qui leur sont confiées pour la gestion des dossiers médicaux personnels, ainsi que celui ou ceux chargés d'assurer la conservation prévue à l'article L. 161-36-3. »

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Le DMP est un sujet fondamental. Cette question ne pose guère de difficulté en termes de technique législative, mais il est de la responsabilité du ministre de la Santé de vous donner quelques explications.

Le DMP améliore la coordination entre les professionnels et permet aux patients d'être mieux soignés. C'est un dispositif essentiel pour la qualité des soins, et il n'a pas, selon moi, pour vocation à être un outil d'économies.

M. François Autain. - C'est nouveau !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Dès mon arrivée au ministère, j'ai décidé de relancer ce projet après avoir demandé un bilan à l'Inspection générale des affaires sociales, à l'Inspection générale des finances et au Conseil général des technologies de l'information. Vous en connaissez les résultats.

Relancer le projet ne veut pas pour autant dire qu'il faut faire table rase du passé. L'article 36 donne au DMP une assise juridique stable. Le dispositif doit être conçu avec davantage de simplicité et de sécurité. Un portail sécurisant gérera l'ensemble des droits d'accès, dont celui accordé à toute personne dûment autorisée par le titulaire ainsi qu'aux autres réseaux de santé, tel le dossier communicant de cancérologie. Il proposera des services simplifiés aux usagers, qui généreront des économies importantes.

La question du masquage des données est au coeur du système, conformément à la loi Kouchner et à la loi de 2004. Nous ne pouvons contrevenir à ces dispositions éthiques fondamentales. Les dispositions législatives seront complétées par un volet règlementaire, reprenant la position exposée par le député Pierre-Louis Fagniez début 2007. Un identifiant de santé permettra de sécuriser l'accès au DMP de tous les bénéficiaires de l'assurance maladie.

Cet article rectifie les dispositions de la loi du 5 mars 2007 sur le droit au logement opposable, qui, en pleine contradiction avec les principes de confidentialité, a autorisé l'accès du DMP aux tiers bailleurs. Il s'agissait là d'une attaque aux libertés individuelles.

Il faut se donner le temps de réussir. Tous les pays qui appliquent un tel système l'ont testé durant une dizaine d'années. Aux États-Unis, l'équivalent du ministère des Anciens combattants a mis trente ans à bâtir le dossier électronique des vétérans américains.

Nous proposons de ne pas donner suite à l'appel d'offres pour l'hébergeur de référence afin de recentrer le DMP sur le patient et les personnels de santé. Ces derniers n'ont pas été associés au projet, ce qui explique en partie son échec. Cette concertation constitue l'objectif de la feuille de route personnels/patients, jusqu'à la tenue d'un séminaire de deux jours au printemps 2008.

Cette concertation servira à élaborer un prototype complet, de l'alimentation des données à leur consultation, qui sera testé sur le terrain, en grandeur nature, pour en étudier tous les détails pratiques. Le déploiement se fera progressivement, avec les professionnels et les patients qui en ont le plus besoin, tels ceux qui souffrent d'affections de longue durée. Une équipe restreinte me fera des propositions afin que l'État soit un pilote efficace.

L'amendement n°470, suite aux débats tenus à l'Assemblée nationale, remet en cause l'appel d'offres pour le choix des hébergeurs de référence, dont le nombre ne doit pas être prédéterminé. Il prévoit également les conditions dans lesquelles les DMP clos sont conservés, notamment après le décès du patient, afin de créer un cadre juridique clair pour parer à toute difficulté éventuelle. Seul un juge pourra y avoir accès, et ils seront conservés en principe dix ans.

Je souhaitais répondre avec précision aux polémiques et aux interrogations légitimes qu'a suscitées ce projet important et coûteux, comme l'a rappelé M. Cazeau, mais capital.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Favorable.

M. le président. - Amendement n°36, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Supprimer le 2° du II de cet article.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Le 2° du II de l'article 36 autorise le patient à procéder au masquage d'informations inscrites dans son DMP, ce masquage étant lui-même masqué. Soustraire à la connaissance des professionnels de santé des informations et le fait même que ces informations ont été effacées constitue une atteinte grave au principe du DMP, comme le souligne le récent rapport de l'Igas et du Conseil général des technologies de l'information, et pourrait induire le professionnel de santé en erreur. En outre, aux termes du deuxième alinéa de l'article L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale, le niveau de prise en charge des soins doit être subordonné à l'accès du professionnel de santé au DMP. D'où cet amendement de suppression.

M. le président. - Amendement identique n°87, présenté par M. Jégou au nom de la commission des finances.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - Madame la ministre, il n'est pas dans mon habitude de complimenter le Gouvernement, mais je veux vous féliciter d'avoir pris la question du DMP à bras-le-corps en ayant, au besoin, des mots durs à l'égard de vos prédécesseurs. Peut-être cela me consolera-t-il des séances houleuses que nous avons connues après mon rapport de 2005. L'an dernier encore, M. Xavier Bertrand me soutenait que le DMP verrait le jour dès juillet 2007 !

En revanche, je crains que vous ne mettiez, une fois de plus, la charrue avant les boeufs. Avant de définir les conditions d'utilisation d'un DMP clos, ne faudrait-il pas définir le contenu du DMP ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Juste !

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - Le DMP a cruellement souffert d'une absence de pilotage. Depuis sa création en 2004, il a d'ailleurs changé de nom, ce qui était hautement significatif : de dossier médical partagé, il est devenu dossier médical personnel. Pour mettre en place le DMP, dix ou douze ans seront effectivement nécessaires, nous aurons besoin d'argent...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - De beaucoup d'argent !

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - ... d'un véritable pilotage du ministère de la santé et de beaucoup de pédagogie !

J'en viens à l'amendement. Il faut informer les patients des risques du masquage. Jusqu'alors les organisations de médecins ont affecté de ne pas être concernées par cette affaire, alors que le DMP permet, entre autres, de vérifier les bonnes pratiques des médecins.

M. Nicolas About, président de la commission. - Le DMP conservera des traces de leur exercice...

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - Avec la commission des affaires sociales, nous pensons qu'il faut d'abord faire oeuvre pédagogique. Dans le cas contraire, le DMP sera source d'erreurs médicales et de perte de temps. Si l'on dit d'emblée au patient « le DMP est à vous, faites-en ce que vous voulez », nous empêcherons que ce dossier se constitue dans la confiance.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Ce débat est loin d'être médiocre et j'avoue mon admiration envers ceux qui professent une vérité d'airain...

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - Il ne s'agissait que de quelques idées...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Le masquage de l'information est un droit fondamental.

M. François Autain. - Absolument !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Il est inscrit dans la loi Kouchner du 4 mars 2002 et la loi de 2004. D'où le changement de nom du DMP qui, comme M. Jégou l'a noté, était loin d'être anodin puisqu'il montrait que le dossier est la propriété du malade. Au vrai, nous touchons là aux libertés individuelles (M. Jacques Blanc le confirme.) De surcroît, si nous violions ce droit, de nombreux malades refuseraient que l'on porte sur leur dossier des informations, ce qui serait contreproductif.

En revanche, le masquage du masquage est une autre affaire. Je ne serai pas défavorable à votre proposition, quoiqu'il faille au préalable lancer un débat d'éthique. Si le médecin n'est pas informé que le patient a dissimulé une information, cela peut se révéler...

M. Jacques Blanc. - ...dangereux !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Au contraire, s'il sait que des éléments ont été supprimés, il peut interroger le patient sur les raisons qui l'ont amené à effacer des informations. Dans ce cas, ce sera une source d'enrichissement du colloque singulier du médecin avec son malade. Retrait ?

M. Nicolas About, président de la commission. - Madame la ministre, je partage comme vous l'idée que le patient a le droit de mentir à son médecin...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - ... et à bien d'autres ! (Sourires)

M. Nicolas About, président de la commission. - Le premier péché du pénitent est de mentir à son confesseur ! (Rires) Le travail pour le médecin consiste à amener, par la maïeutique, le patient à expliquer pourquoi il a dissimulé...

Le danger serait de donner l'illusion au médecin qu'il peut faire confiance au dossier. Autrement dit, on peut admettre le masquage, mais non le masquage du masquage car c'en serait fini du dialogue entre médecin et patient. Si les rubriques du DMP sont tenues de manière précise, un médecin pourra savoir que son patient lui cache une allergie - peut-être celui-ci veut-il sciemment mettre fin à ses jours !- et agir en conséquence. Pour le professionnel de santé, ce sera une alerte.

Bref, l'amendement pourrait être retiré si l'on affirmait clairement que nous sommes opposés au masquage du masquage.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Il semble qu'une double négation ait rendu mon propos incompréhensible. Je suis défavorable aux amendements n°^s36 et 87.

Toute la difficulté est suscitée par le masquage du masquage. Il ne faut pas qu'une information soit révélée au médecin malgré la volonté de son patient, que le médecin aie le droit de lever le masquage mais entre en dialogue avec son patient. Je pense que nous devrions dégager un consensus éthique en ce sens.

Le débat sur le DMP ne fait que commencer.

Je prie M. le président de bien vouloir excuser la longueur de mes explications.

M. le président. - Le Sénat est intéressé par ce débat qui se prolonge et qui lui permettra de se prononcer en toute connaissance de cause.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Nous devrions profiter de la CMP pour concilier les opinions qui se sont exprimées. Le masquage doit s'opérer dans des conditions telles que le médecin soit au moins alerté sur son existence.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Le débat législatif porte sur le masquage, alors que le masquage du masquage relève du règlement. Si votre amendement traite du masquage du masquage, il coupe court au débat éthique qui doit prospérer. La question ne peut être tranchée à cette heure tardive, de façon subreptice, devant un auditoire qui n'est peut-être pas suffisant....

L'opinion publique doit être saisie du DMP.

M. Nicolas About, président de la commission. - Dans le 2° du II de l'article 36, après les mots « ainsi que les conditions dans lesquelles », je propose d'ajouter « , sans compromettre la sécurité du malade, » en laissant inchangée la fin de la phrase : « certaines informations peuvent être rendues inaccessibles par le titulaire du dossier médical personnel ou son représentant légal. »

Le médecin doit savoir que l'information relative à une rubrique est masquée.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Mais vous venez d'évoquer le droit de mentir et de dissimuler !

M. Nicolas About, président de la commission. - Le monde est basé là-dessus.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je ne pensais pas engager le débat aussi directement.

M. François Autain. - Tenez bon !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Il faut conserver la liberté des patients. Les mots « sans compromettre la sécurité du malade » peuvent laisser entendre que les malades n'ont pas le droit de masquer certaines informations. Je ne peux vous suivre à ce stade du débat.

M. Nicolas About, président de la commission. - Dans ces conditions, je retire ma suggestion.

M. le président. - Je mets aux voix l'amendement n°470.

M. François Autain. - Il est indispensable que toutes les informations figurant au DMP aient l'agrément de l'intéressé. En voulant distinguer d'une part le masquage et d'autre part le masquage du masquage, le président de la commission veut empêcher le mensonge du malade.

M. Nicolas About, président de la commission. - Il s'agit non de mensonge, mais d'information dissimulée !

M. François Autain. - Le malade doit pouvoir choisir les informations qu'il veut faire figurer dans le DMP.

M. Nicolas About, président de la commission. - Alors faisons l'économie du DMP. Dans ces conditions, il n'a pas d'intérêt.

M. François Autain. - Bien sûr, certains individus ayant des tendances suicidaires voudront masquer certains renseignements, mais la plupart des personnes laisseront tout apparaître.

Le précédent gouvernement a fait preuve de beaucoup d'incompétence et de légèreté. (M. Gournac proteste.) En 2004, il avait annoncé que le DMP serait opérationnel trois ans plus tard et qu'il permettrait de réaliser 3,5 milliards d'économies. En fait, il devait surtout servir à pénaliser les personnes qui ne le présenteraient pas.

J'espère que, grâce à l'amendement n°370, que je voterai, le DMP prendra enfin la bonne voie.

M. Jacques Blanc. - Le premier but du DMP n'est pas économique : il doit améliorer la qualité des soins. La liberté du malade doit être respectée, son intérêt étant que le médecin sache que certaines données lui sont dissimulées pour qu'il entre en dialogue avec son patient..

La proposition de notre président de commission mérite d'être prise en compte.

L'amendement n°470 est adopté.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - Vous vous êtes appuyée, madame la ministre, sur un excellent rapport qui rappelle les raisons pour lesquelles nous nous trouvons dans cette situation. A la page 17, il indique que le droit au masquage du patient peut avoir des conséquences considérables dans la mesure où la non-inscription d'une information est susceptible d'induire le professionnel de santé en erreur.

Le président About a évoqué tout à l'heure les problèmes d'allergie.

M. Nicolas About, président de la commission. - J'aurais pu tout aussi bien parler des malades dangereux.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - Un tel masquage pourrait nuire à l'efficacité du dossier dont le but est d'améliorer la qualité des soins aux patients.

En dépit des lois de 2002 et de 2004 relatives aux droits des malades, il est peut être un peu précipité de dire que le masquage et le masquage du masquage sont nécessaires avant même d'en avoir discuté avec les représentants des patients et des médecins.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - S'il est une chose qui ressort du rapport, c'est que cette affaire n'a pas été menée avec les professionnels de la santé, ce qui a eu des conséquences terribles : au lieu que le DMP soit considéré comme une aide au médecin, il est ressenti comme une contrainte supplémentaire, un alourdissement des tâches administratives. Il faut donc que le masquage fasse l'objet d'un débat avec les professionnels de la santé. Nous en discuterons dans le respect des textes en vigueur mais nous avons vu que les marges de manoeuvre sont loin d'être négligeables.

Je souhaite que vous ne préemptiez pas ce débat en supprimant le masquage. Il faut que les médecins, mais aussi les associations de malades (M. Autain marque son approbation) donnent leur avis. Ensuite, vous serez bien évidemment amenés à trancher.

M. le président. - M. le président de la commission avait évoqué l'idée d'un amendement de consensus.

M. Nicolas About, président de la commission. - Le but était que cet article reste en navette afin que nous puissions poursuivre la réflexion jusqu'à la réunion de la commission mixte paritaire du 20 novembre. Mme la ministre n'y semble pas favorable et comme les amendements des rapporteurs risquent fort d'être adoptés, la navette se poursuivra.

M. François Autain. - Nous voterons bien sûr contre ces amendements identiques qui vont à l'encontre de nos convictions.

L' amendement n°36, identique à l'amendement n°87, est adopté.

L'article 36, modifié, est adopté.

Article additionnel

M. le président. - Amendement n°129, présenté par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 36, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 5311-2 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« 6° Met en oeuvre, en liaison avec la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, avant le 1^er janvier 2009, un répertoire des équivalents thérapeutiques. Ce répertoire a pour objet de lister, par classe thérapeutique, les spécialités de référence, leurs spécialités génériques ainsi que les spécialités dont les caractéristiques en termes de sécurité et d'efficacité sont équivalentes. Il comprend notamment, pour chacune des spécialités recensées, des données relatives à la situation au regard du remboursement, au prix public et au coût moyen de traitement. Un décret fixe les conditions dans lesquelles ce répertoire est rendu gratuitement accessible au public. »

M. Bernard Cazeau. - Le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM), dans son avis sur le médicament du 29 juin 2006, constate que « la progression des génériques demeure insuffisante ». En effet, bien que la substitution en faveur des génériques atteigne aujourd'hui des niveaux élevés en France, dépassant le seuil de 70 %, « la taille du répertoire des médicaments génériques est exigu » : sa part dans le total des médicaments remboursés stagne, ne représentant en volume que 25 % du marché français contre 75 % en Allemagne.

Cette situation est notamment liée au développement de stratégies de contournement du répertoire des génériques par les laboratoires pharmaceutiques, comme l'a démontré l'étude approfondie de l'Institut de recherche et de documentation en économie de la santé dont la lecture est passionnante. Ces stratégies allant à l'encontre de l'intérêt général, il est essentiel de les contrer.

Pour faciliter la prescription de médicaments génériques, il est indispensable d'informer les médecins et de mettre à leur disposition, outre le répertoire des génériques, un recueil des équivalents thérapeutiques afin qu'ils puissent prescrire, à efficacité égale, de façon plus économique pour la collectivité.

La réalisation d'un tel répertoire impliquera une collaboration étroite entre l'AFSSAPS et l'Assurance maladie et se substituera au guide des équivalents thérapeutiques de la CNAMTS.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Avis défavorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je suis défavorable à cet amendement car il n'existe pas de définition juridique des équivalents thérapeutiques.

L'amendement n°129 n'est pas adopté.

L'article 36 bis est adopté.

Article 37

I. - Avant la sous-section 1 de la section 3 du chapitre II du titre VII du livre I^er du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 172-1 A ainsi rédigé :

« Art. L. 172-1 A. - Lorsque le versement des prestations en nature ou en espèces des assurances maladie et maternité est subordonné, par les dispositions du présent code ou celles du code rural, à des conditions d'affiliation, d'immatriculation, de cotisation ou de durée du travail préalables, les organismes de sécurité sociale tiennent compte, pour la mise en oeuvre de ces dispositions, de l'ensemble des périodes d'affiliation, d'immatriculation, de cotisations versées ou de travail effectuées, même lorsqu'elles relèvent d'un autre régime de sécurité sociale régi par le présent code ou le code rural.

« Les règles relatives à la charge et au service des prestations sont définies par décret en Conseil d'État. »

II. - Dans le deuxième alinéa de l'article L. 613-19 du même code, après les mots : « activité professionnelle » sont insérés les mots : « pendant une durée minimale, dont une partie doit immédiatement précéder la date présumée de l'accouchement ».

III. - L'article L. 732-12 du code rural est ainsi rédigé :

« Art. L. 732-12. - Un décret en Conseil d'État détermine les mesures d'application des articles L. 732-10 et L. 732-11, en particulier la ou les périodes de remplacement ouvrant droit au bénéfice de l'allocation ainsi que la durée maximale d'attribution de cette allocation, notamment lorsque l'accouchement a lieu plus de six semaines avant la date initialement prévue et exige l'hospitalisation postnatale de l'enfant.

« Les durées maximales d'attribution de l'allocation de remplacement sont équivalentes aux périodes pendant lesquelles les salariées reçoivent une indemnité journalière de repos en application des articles L. 331-3 et L. 331-4 du code de la sécurité sociale.

« En cas d'adoption, les durées maximales d'attribution de l'allocation sont celles prévues à l'article L. 331-7 du même code. »

IV. - L'article L. 732-10 du même code est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« L'allocation de remplacement est accordée aux femmes mentionnées au premier alinéa dont il est reconnu que la grossesse pathologique est liée à l'exposition in utero au diéthylstilbestrol à compter du premier jour de leur arrêt de travail dans les conditions fixées par décret. »

IV bis. - Le deuxième alinéa des articles L. 613-19 et L. 722-8 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Les femmes dont il est reconnu que la grossesse pathologique est liée à l'exposition in utero au diéthylstilbestrol bénéficient de l'indemnité journalière forfaitaire à compter du premier jour de leur arrêt de travail dans les conditions prévues par l'article 32 de la loi n° 2004-1370 du 20 décembre 2004 de financement de la sécurité sociale pour 2005. »

V. - Le 4° de l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« 4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

« a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

« b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ; ».

Mme Annie David. - Je vous félicite, madame la ministre, d'avoir modifié cet article à l'Assemblée nationale en reconnaissant l'importance des poly-pathologies. Il contient des mesures qui vont dans le bon sens, comme l'allongement de la durée du congé maternité pour les femmes chef d'entreprise. J'ai déposé, sur d'autres textes, des amendements pour lutter contre les naissances prématurées. La commission des finances et son article 40 ne m'ont pas permis de déposer un amendement en ce sens. Mais où, sinon dans le PLFSS, est-il possible de parler du congé maternité ?

Le critère « d'affection grave caractérisée » est sujet à interprétation : cet article, mécaniquement, va réduire l'accès à l'indemnisation pour les ALD.

M. Guy Fischer. - C'est ce que veut la Cnam !

Mme Annie David. - Il faut indemniser aussi les affections invalidantes, qui restreignent la mobilité ou l'intensité du travail que le malade peut fournir et qui entraînent, de ce fait, une baisse des revenus. Il y aurait 279 000 cas par an, par exemple des malades atteints de tumeurs, de maladies de l'appareil digestif, ou par le VIH. Les caisses prennent en charge intégralement le traitement, au motif qu'il est long et coûteux : qu'en sera-t-il avec le critère de l'affection grave caractérisée ?

Les médecins conseils seront chargés de qualifier les situations au cas par cas, c'est prendre le risque d'inégalités selon les caisses et c'est sans compter avec les ravages que votre politique ne manquera pas de provoquer sur les effectifs des médecins conseils !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Vous ne croyez même pas à ce que vous dites !

M. le président. - Amendement n°345, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC.

Supprimer le V de cet article.

Mme Annie David. - Alors que les ALD hors liste sont prises en charge, cet article introduit le critère d'affection grave caractérisée : le changement n'est pas que technique, il durcit l'accès à la prise en charge. Même chose pour les affections invalidantes. Nous préférons supprimer le paragraphe. Madame la ministre, quelle sera la prise en charge effective de toutes les maladies hors listes et en particulier des affections invalidantes ?

M. le président. - Amendement n°346, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC.

Rédiger comme suit le V de cet article :

V. Le 4° de l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale est complété par un membre de phrase ainsi rédigé :

« un comité inter-régimes dont les modalités sont précisées par décret est chargé d'assurer un traitement homogène de l'ensemble des demandes ; »

M. François Autain. - Cet article remet en cause la notion d'ALD hors liste, avec ce critère d'affection grave caractérisée que le texte ne définit pas, ce qui créé de l'arbitraire. Dans son avis du 24 novembre 2005, la Haute autorité de la santé a recommandé l'installation d'un comité national inter-régimes pour assurer un traitement homogène des demandes ; nous inscrivons cette proposition dans la loi.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Défavorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Cet article donne une base légale aux pratiques des caisses pour la prise en charge des ALD, y compris celles qui ne sont pas sur la liste !

M. François Autain. - Alors pourquoi changer la loi ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Nous ne restreignons en rien les conditions d'accès. La prise en charge des ALD requiert de la souplesse, c'est le rôle même du « hors liste » et c'est bien pourquoi la loi ne doit pas définir plus précisément le critère d'affection grave caractérisée. C'est l'expert qui appréciera, avec la possibilité d'un contrôle médical et d'un recours au juge. Nous reprenons les pratiques dont on ne peut pas dire, vu l'augmentation des prises en charge, qu'elles soient malthusiennes ! Avis défavorable à l'amendement n°345.

La création de centres de référence des maladies graves, participe d'une meilleure prise en charge de ces maladies, que les experts estiment au nombre de 5 000 à 8 000. Il y a aujourd'hui cent trente deux centres labellisés ; ils ont un rôle d'expertise, de conseil et de veille. J'ai demandé à la Cnam de mettre en place un comité indépendant qui commencera ses travaux au début de l'année. J'espère que cette perspective répond à vos préoccupations, monsieur Autain : retrait, sinon rejet de l'amendement n°346.

Après une épreuve à main levée déclarée douteuse, l'amendement n°345, mis aux voix par assis et levé, n'est pas adopté.

M. François Autain. - Pourquoi changer la loi, si vous ne faites que suivre les pratiques ? Je maintiens mon amendement.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - La loi sécurise juridiquement les pratiques !

M. Guy Fischer. - Ici, vous les restreignez plutôt !

L'amendement n°346 n'est pas adopté.

L'article 37 est adopté.

Article 38

I. - L'article L. 165-5 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« Art. L.  165-5. - Les fabricants ou distributeurs sont tenus, sans préjudice des dispositions de l'article L. 5211-4 du code de la santé publique, de déclarer auprès de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé l'ensemble de leurs produits ou prestations inscrits, sous quelque forme que ce soit, sur la liste mentionnée à l'article L. 165-1 du présent code, en précisant pour chaque produit ou prestation le code qui leur est attribué lors de l'inscription sur la liste. Ils sont tenus de la même obligation pour toute modification affectant le code d'un produit ou d'une prestation antérieurement déclaré.

« Lorsque la déclaration prévue par le présent article n'a pas été effectuée dans les délais requis, l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé peut fixer, après que le fabricant ou le distributeur a été mis en mesure de présenter ses observations, une pénalité annuelle à la charge du fabricant ou du distributeur. Le montant de la pénalité ne peut être supérieur à 5 % du chiffre d'affaires réalisé en France par le fabricant ou le distributeur au titre du dernier exercice clos pour le ou les produits ou prestations considérés ; elle est reconductible le cas échéant chaque année.

« La pénalité mentionnée à l'alinéa précédent est recouvrée par les organismes mentionnés à l'article L. 213-1 désignés par le directeur de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale. Son produit est affecté aux régimes d'assurance maladie selon les règles prévues à l'article L. 138-8. Le recours présenté contre la décision prononçant cette pénalité est un recours en pleine juridiction.

« Les conditions d'application du présent article, notamment les modalités et délais de la déclaration prévue au premier alinéa, ainsi que les règles et les délais de procédures, les modes de calcul de la pénalité financière mentionnée aux deux alinéas précédents et la répartition de son produit entre les organismes de sécurité sociale sont déterminés par décret en Conseil d'État. »

II. - Le I entre en vigueur à compter du 1^er janvier 2009.

M. le président. - Amendement n°210, présenté par MM. Dériot et Leclerc.

Dans le premier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 165-5 du code de la sécurité sociale, après les mots :

Les fabricants ou distributeursinsérer les mots :dont le chiffre d'affaires hors taxes afférent aux ventes réalisées en France est supérieur à 760 000 €.

M. Gérard Dériot. - La liste des ventes soumises à déclaration à l'Afssaps comprend aujourd'hui des milliers de produits et prestations remboursables. Toute référence à un seuil de chiffre d'affaires destinée à exonérer certains distributeurs de cette obligation a été supprimée et les pharmaciens d'officine seront eux aussi soumis à cette déclaration. Or, à la différence des distributeurs qui fabriquent les produits qu'ils commercialisent, les officines ne disposent pas des moyens nécessaires et ne seront matériellement pas en mesure de déclarer, ligne par ligne, l'ensemble des produits vendus. En outre, l'Afssaps recevra des informations redondantes... Nous précisons donc la taille -le chiffre d'affaires- des vendeurs soumis à cette déclaration.

Bref, il s'agit de simplifier en revenant à la situation antérieure.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Favorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Le terme « fabricants-distributeurs » vise bien entendu les vendeurs primaires, non les revendeurs que sont les officines. En outre, votre filet a des trous : les grandes officines seraient encore soumises à la déclaration. Ralliez-vous à l'amendement que je vais présenter et qui a la même finalité.

L'amendement n°210 est retiré.

M. le président. - Amendement n°466, présenté par le Gouvernement.

Dans le premier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article 165-5 du code de la sécurité sociale, remplacer les mots :

de leurs produits ou prestations inscrits

par les mots :

des produits ou prestations qu'ils commercialisent et inscrivent

et remplacer les mots :

qui leur est attribué lors de l'inscription sur la liste

par les mots :

correspondant à l'inscription du produit ou de la prestation sur la liste

L'amendement n°466, accepté par la commission, est adopté.

L'amendement n°270 n'est pas soutenu.

L'article 38, modifié, est adopté.

Article additionnel

M. le président. - Amendement n°261, présenté par MM. Leclerc et Dériot.

Après l'article 39, insérer un article additionnel ainsi rédigé : 

I. - Après l'article L. 5124-17-2 du code de la santé publique, il est inséré un article L. ... ainsi rédigé  :

« Art. L. ... - Les entreprises pharmaceutiques d'exploitation ou de distribution en gros ne peuvent vendre à des officines des médicaments en quantités manifestement disproportionnées aux besoins de la dispensation au détail que les officines sont autorisées à exercer. Si elles reçoivent des commandes de cette nature, elles en informent les autorités de santé compétentes. »

II. - L'article L. 5124-18 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« ...° Les mesures que les entreprises pharmaceutiques d'exploitation ou de distribution en gros sont tenues de prendre en vue de prévenir d'éventuelles ventes de médicaments à des officines en quantités manifestement disproportionnées aux besoins de la distribution au détail que ces officines sont autorisées à exercer. »

M. Gérard Dériot. Certaines officines de pharmacie achètent des médicaments en quantités excessives au regard de leurs ventes au détail. Cela peut recouvrir des trafics douteux : obligeons les fournisseurs à refuser de telles commandes, voire à en aviser les autorités de santé compétentes.

M. Alain Vasselle. - Les pharmaciens deviennent vertueux, très bien ! Avis favorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Défavorable. Dénoncer cette fraude -dont notre pays heureusement est largement préservé- j'y souscris. Mais votre disposition revient à reporter la responsabilité sur les entreprises de distribution en gros alors que c'est à l'Etat et à ses pharmaciens inspecteurs d'effectuer ces contrôles. Nous mènerons prochainement une réflexion avec les parties concernées.

L'amendement n°444 n'est pas soutenu.

M. Gérard Dériot. - Nous voulions simplement vous aider en autorisant les inspecteurs à prendre connaissance des renseignements disponibles chez les grossistes. Au moins nous vous aurons alertée.

L'amendement n°261 est retiré.

M. le président. - Amendement n°130, présenté par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 38, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au titre Ier du livre II de la cinquième partie du code de la santé publique, il est inséré un chapitre III ainsi rédigé :

« Chapitre III

« Publicité

« Art. L. ... - La publicité auprès des professionnels de santé et du grand public en faveur des dispositifs médicaux remboursables relevant de la classe III telle que définie à l'annexe IX du Livre II de la cinquième partie du présent code doit faire l'objet, dans les huit jours suivant sa diffusion, d'un dépôt auprès de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé.

« Celle-ci s'assure notamment de la conformité de la publicité au certificat visé à l'article L. 5211-3 du présent code et aux recommandations de bonne pratique édictées en la matière. Elle s'assure également que la publicité ne soit pas trompeuse et ne porte pas atteinte à la protection de la santé publique, et qu'elle présente le dispositif de façon objective et favorise son bon usage.

« En cas de méconnaissance de ces dispositions, ou des dispositions législatives et réglementaires applicables aux dispositifs médicaux, l'agence peut :

« 1° ordonner la suspension de la publicité ;

« 2° exiger qu'elle soit modifiée ;

« 3° l'interdire et éventuellement exiger la diffusion d'un rectificatif. »

Mme Raymonde Le Texier. - Nous voulons encadrer les publicités destinées aux professionnels de santé et au grand public lorsqu'elles touchent des dispositifs médicaux à potentiel très sérieux de risque.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Défavorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Défavorable. Il faudrait, avant de légiférer sur ce point, nous concerter avec l'Afssaps et procéder à une analyse juridique, notamment au regard de la réglementation européenne. Cet amendement est techniquement inopérant.

L'amendement n°130 n'est pas adopté.

M. le président. - Amendement n°162 rectifié, présenté par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 38, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le deuxième alinéa de l'article L. 165-8 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« Cette disposition ne s'oppose pas à ce que tout opérateur vendant au public ou prenant en charge de tels produits ou prestations fournisse au consommateur, sur son lieu de vente ou d'activité, toute information sur son prix ainsi que sur les conditions de prise en charge par l'assurance maladie, du produit ou de la prestation offerte à la vente, de ses différents éléments constitutifs dans le cadre de dispositifs modulaires et des adjonctions ou suppléments éventuels. »

Mme Patricia Schillinger. - Le consommateur doit pouvoir disposer de toutes les indications de nature à éclairer son choix, donc les obtenir sur le lieu de vente.

L'amendement n°162 rectifié, repoussé par la commission et le Gouvernement, n'est pas adopté.

Article 39

I. - L'article L. 5125-3 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Les transferts et les regroupements ne peuvent être accordés que s'ils n'ont pas pour effet de compromettre l'approvisionnement nécessaire en médicaments de la population résidente de la commune ou du quartier d'origine. » ;

2° Dans le deuxième alinéa, le mot : « satisfaisant » est remplacé par les mots : « ou d'urgence mentionné à l'article L. 5125-22 » ;

3° Supprimé........................................................................... ;

II. - Le deuxième alinéa de l'article L. 5125-4 du même code est ainsi rédigé :

« Dans le cas d'un transfert ou d'un regroupement d'officines de pharmacie d'un département à un autre, la licence est délivrée par décision conjointe des représentants de l'État dans les départements concernés. »

III. - L'article L. 5125-5 du même code est ainsi modifié :

1° Dans la première phrase du premier alinéa, les mots : « et aux demandes de création » sont supprimés ;

2° La seconde phrase du premier alinéa est supprimée ;

3°  Le deuxième alinéa est supprimé.

IV. - Dans le dernier alinéa de l'article L. 5125-6 du même code, les mots : « le représentant de l'État » sont remplacés par les mots : « sa décision ».

V. - L'article L. 5125-7 du même code est ainsi modifié :

1° La dernière phrase du troisième alinéa est complétée par les mots : « et aux sociétés de participations financières de professions libérales » ;

2° Le quatrième alinéa est ainsi rédigé :

« La cessation définitive d'activité de l'officine entraîne la caducité de la licence, qui doit être remise à la préfecture par son dernier titulaire ou par ses héritiers. Lorsqu'elle n'est pas déclarée, la cessation d'activité est réputée définitive au terme d'une durée de douze mois. Le représentant de l'État dans le département constate cette cessation définitive d'activité par arrêté. »

VI. - L'article L. 5125-8 du même code est abrogé.

VI bis. - Dans l'article L. 5521-2 du même code, la référence : « L. 5125-8, » est supprimée.

VII. - L'article L. 5125-10 du même code est complété par les mots : « publiés au Journal officiel ».

VIII. - L'article L. 5125-11 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 5125-11. - L'ouverture d'une officine dans une commune qui en est dépourvue peut être autorisée par voie de transfert lorsque le nombre d'habitants recensés dans la commune est au moins égal à 2 500.

« L'ouverture d'une nouvelle officine dans une commune de plus de 2 500 habitants où au moins une licence a déjà été accordée peut être autorisée par voie de transfert à raison d'une autorisation par tranche entière supplémentaire de 3 500 habitants recensés dans la commune.

« Lorsque la dernière officine présente dans une commune de moins de 2 500 habitants a cessé définitivement son activité et qu'elle desservait jusqu'alors une population au moins égale à 2 500 habitants, une nouvelle licence peut être délivrée pour l'installation d'une officine par voie de transfert dans cette commune.

« Dans les communes qui sont dépourvues d'officine ou dans les zones mentionnées au dernier alinéa de l'article L. 5125-14, l'ouverture d'une officine peut être autorisée par voie de création si les conditions prévues au premier, deuxième ou troisième alinéa sont remplies depuis au moins deux ans à compter de la publication d'un recensement mentionné à l'article L. 5125-10 et si aucune décision autorisant cette ouverture par voie de transfert ou regroupement n'a été prise dans ce délai. »

VIII bis. - L'article L. 5125-12 du même code est abrogé.

IX. - Dans l'article L. 5125-13 du même code, les mots : « les quotas de population de 3 000 et 2 500 habitants mentionnés à ces articles sont fixés » sont remplacés par les mots : « le quota de 2 500 habitants mentionné à ces articles est fixé ».

X. - L'article L. 5125-14 du même code est ainsi modifié :

1° Dans le premier alinéa, les mots : « dans une autre commune du même département, ou, pour la région d'Île-de-France, dans une autre commune de cette région » sont remplacés par les mots : « ou vers toute autre commune de tout autre département » ;

2° Les deuxième à septième alinéas sont remplacés par six alinéas ainsi rédigés :

« Le transfert dans une autre commune peut s'effectuer à condition :

« 1° Que la commune d'origine comporte :

« a) Moins de 2 500 habitants si elle n'a qu'une seule pharmacie ;

« b) Ou un nombre d'habitants par pharmacie supplémentaire  inférieur à 3 500 ;

« 2° Que l'ouverture d'une pharmacie nouvelle soit possible dans la commune d'accueil en application de l'article L. 5125-11 ;

« 3° Et que le transfert n'ait pas pour effet de compromettre l'approvisionnement nécessaire en médicaments de la population résidente de la commune ou du quartier d'origine. » ;

3°  Dans le dernier alinéa, après les mots : « pour la ville », sont insérés les mots : « ou dans une zone de revitalisation rurale définie par l'article 1465 A du code général des impôts ». 

XI. - L'article L. 5125-15 du même code est ainsi modifié :

1° Dans le premier alinéa, les mots : « situées dans une même commune » sont supprimés ;

2° Dans le deuxième alinéa, les mots : « dans la même commune » sont remplacés par les mots : « dans la commune d'une des pharmacies regroupées » ;

3° Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« À la suite d'un regroupement dans la même commune ou dans des communes limitrophes, les licences libérées doivent être prises en compte au sein de la commune où s'effectue le regroupement pour appliquer les conditions prévues aux deux premiers alinéas de l'article L. 5125-11. Le représentant de l'État dans le département peut, après avis des syndicats représentatifs de la profession et du conseil compétent de l'ordre des pharmaciens, mettre fin à cette prise en compte à l'issue d'un délai de cinq ans à compter de la délivrance de l'autorisation de regroupement si les conditions prévues par le premier alinéa de l'article L. 5125-3 ne sont plus remplies. »

XI bis. - La dernière phrase du dernier alinéa de l'article L. 5511-5 du même code est remplacée par trois phrases ainsi rédigées :

« La cessation définitive d'activité de l'officine entraîne la caducité de la licence, qui doit être remise au représentant de l'État par son dernier titulaire ou par ses héritiers. Lorsqu'elle n'est pas déclarée, la cessation d'activité est réputée définitive au terme d'une durée de douze mois. Le représentant de l'État constate cette cessation définitive d'activité par arrêté. »

XII. - Le présent article s'applique aux demandes de création, de transfert ou de regroupement reçues par le représentant de l'État dans le département  après le 1^er janvier 2008.

Par dérogation au dernier alinéa de l'article L. 5125-11 du code de la santé publique, dans sa rédaction issue du présent article, jusqu'au 1^er janvier 2010, aucune ouverture d'officine par voie de création ne peut être autorisée dans les communes dépourvues d'officine ou dans les zones mentionnées au dernier alinéa de l'article L. 5125-14 du même code, dans sa rédaction issue du présent article.

M. Jacques Blanc. - Les pharmaciens jouent un rôle essentiel, non seulement en matière de conseil de la population mais aussi de contrôle des médecins : en cas d'erreur dans la prescription, le pharmacien est également responsable. C'est une sécurité pour les malades et pour les médecins. Le rôle des pharmaciens ne se limite pas à la seule distribution de médicaments, qu'il serait très dangereux de confier aux grandes surfaces, j'ose le dire. (M. Fischer approuve).

Ce projet de restructuration permettra, si nécessaire, de créer des officines pour assurer une égalité d'accès dans les zones rurales qui se revitalisent ; c'est pourquoi il ne faut pas prendre comme unique critère le nombre d'habitants par commune. D'accord pour une restructuration, à condition qu'elle ne favorise pas une hyper-concentration, avec de très grandes pharmacies employant beaucoup de non-pharmaciens.

Certains pensent que plus il y a de pharmacies, plus on consomme de médicaments. C'est faux ! On a dit la même chose pour les médecins : résultat, on manque aujourd'hui de praticiens ! (M. Autain approuve.)

M. Nicolas About, président de la commission. - On manque un peu de temps...

M. Jacques Blanc. - Les raisons technocratiques ne doivent pas l'emporter sur la réalité. Oui à cet article, s'il ne s'agit pas de réduire le nombre d'officines et si l'on prend en compte ceux qui attendent une réponse, j'ai déposé sur ce dernier point un sous-amendement à l'amendement du Gouvernement.

M. le président. - Amendement n°215 rectifié ter, présenté par MM. Mouly, Murat, Haenel, Seillier, Doublet, Émin, Girod, Carle et Guené, Mme B. Dupont, M. del Picchia, Mme Hermange, MM. Bourdin, Richert, Fournier, Cantegrit, Bernard-Reymond, J. Blanc et Bizet, Mme Mélot et MM. de Montesquiou, Houel, Gouteyron, du Luart, Besse, Gournac et de Broissia.

A - Compléter le II de cet article par un alinéa ainsi rédigé :

2° Dans le dernier alinéa, après les mots : « après avis » sont insérés les mots : « des maires du département, »

B - En conséquence, remplacer le premier alinéa de ce même II par deux alinéas ainsi rédigés :

II. - L'article L. 5125-4 du même code est ainsi modifié :

1° Le deuxième alinéa est ainsi rédigé :

C - En conséquence, dans la seconde phrase du second alinéa du 3° du XI de cet article, après les mots :

après avis

insérer les mots :

des maires du département,

M. Bernard Seillier. - Nous proposons que les maires concernés soient consultés lors d'un regroupement ou d'un transfert d'officine.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Nous avons longtemps discuté de cette proposition. Après réflexion, avis défavorable. (Sourires)

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Avis défavorable.

M. Bernard Seillier. - Un petit mot d'explication serait bienvenu...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Sur le plan technique, il est impossible de consulter plusieurs centaines de communes pour la création d'une seule officine. A l'heure de la simplification administrative, un tel amendement n'est pas de mise.

L'amendement n°215 rectifié ter est retiré.

M. le président. - Amendement n°37, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Supprimer le 3° du III de cet article.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Nous rétablissons une disposition considérée à tort comme obsolète par l'Assemblée nationale.

M. le président. - Amendement n°38, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Dans le dernier alinéa du texte proposé par le VIII de cet article pour l'article L. 5125-11 du code de la santé publique, remplacer les mots :

dans les zones mentionnées au dernier alinéa de l'article L. 5125-14

par les mots :

dans les zones franches urbaines, les zones urbaines sensibles et les zones de redynamisation urbaine mentionnées dans la loi n° 96-987 du 14 novembre 1996 relative à la mise en oeuvre du pacte de relance pour la ville ainsi que dans les zones de revitalisation rurales définies par l'article 1465 A du code général des impôts

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Amendement de clarification.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Favorable aux deux amendements.

L'amendement n°37 est adopté, ainsi que l'amendement n°38.

L'amendement n°264 rectifié n'est pas défendu.

M. le président. - Amendement n°196 rectifié, présenté par Mme Payet et les membres du groupe UC-UDF.

Compléter le texte proposé par le VIII de cet article  pour l'article L. 5125-11 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :

« Tout dossier complet déposé avant le 1er janvier 2008 bénéficie d'un droit d'antériorité et sera examiné selon les critères prévus par la loi alors en vigueur ».

Mme Anne-Marie Payet. - Mon département est déjà sous-médicalisé. Avec trente-et-un pharmacies pour cent mille habitants, contre trente-huit en métropole, les regroupements ne sont pas envisageables. Il faut tenir compte du réseau routier, des difficultés d'approvisionnement et du nombre important de bénéficiaires de l'aide sociale et de la CMU.

M. le président. - Amendement n°197, présenté par Mme Payet et les membres du groupe UC-UDF.

Compléter le texte proposé par le VIII de cet article  pour l'article L. 5125-11 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :

« Tout dossier complet déposé avant le 1er janvier 2008, dans un département d'outre-mer ou tout autre département dont le nombre d'officines par habitant est inférieur à la moyenne nationale, bénéficie d'un droit d'antériorité et sera examiné selon les critères prévus par la loi alors en vigueur ».

Mme Anne-Marie Payet. - Amendement de repli. Nous avons besoin de pharmacies. La création d'une officine représente un investissement humain et financier : on ne peut modifier les règles en cours de route.

M. le président. - Amendement n°181, présenté par MM. J. Blanc et Milon.

Après le premier alinéa du XII de cet article, insérer un alinéa ainsi rédigé :Tout dossier complet déposé avant le 1^er janvier 2008 bénéficie d'un droit d'antériorité et sera examiné selon les critères prévus par la loi alors en vigueur.

M. Jacques Blanc. - Il faut prendre en compte les efforts déployés pour s'installer : il faut trouver un local, le louer, investir... Peut-on modifier les règles en cours de route ? Je dis non !

M. le président. - Amendement n°463 rectifié, présenté par le Gouvernement.

I.  -Rédiger comme suit le premier alinéa du XII de cet article :

Toute demande de création, de transfert ou de regroupement, accompagnée d'un dossier complet reçu par le représentant de l'État dans le département au 11 octobre 2007 peut être acceptée si les critères prévus par la loi en vigueur à cette date le permettent sur la base d'un recensement de la population réalisé en 2007. L'autorisation délivrée dans ce cas est subordonnée à la validation, par sa publication au Journal officiel, dudit recensement avant le 31 mars 2008.

II. - Dans le second alinéa du même XII, avant les mots :

aucune ouverture d'officine

insérer les mots

à l'exclusion de celles prévues à l'alinéa précédent,

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Déposer un dossier pour créer une officine représente un lourd investissement humain et financier -je le sais pour l'avoir fait moi-même dans une vie antérieure. (Sourires). Cette création peut être un enjeu de développement pour la commune. La possibilité d'un examen selon le droit antérieur doit être limitée dans le temps, et ne peut remettre en cause l'objectif de restructuration du réseau, qui est l'un des plus denses d'Europe.

Notre problème n'est pas le nombre d'officines mais leur répartition. Cet amendement qui permet la création, le regroupement et le transfert d'officines sur la base du droit au moment de la demande et du recensement de 2007 doit satisfaire vos amendements portant sur la période transitoire. Retrait ?

M. le président. - Sous-amendement n°473 à l'amendement n° 463 rectifié du Gouvernement, présenté par M. J. Blanc.

I. - Compléter la première phrase du texte proposé par le I de l'amendement 463 rect. pour le premier alinéa du XII de cet article par les mots : "ou, à défaut, en 2008.

II. - Supprimer la seconde phrase de ce même texte.

M. Jacques Blanc. - Je souscris à votre analyse. S'agira-t-il d'octobre ou de fin décembre ? Dans certaines zones, il n'y a pas eu de recensement en 2007. Par ailleurs, il faut supprimer la contrainte de la validation par publication au Journal Officiel. L'État a les moyens de vérifier les chiffres.

La publication risque de jeter le trouble et de faire douter de votre volonté.

L'amendement n°265 rectifié n'est pas soutenu.

M. le président. - Amendement n°42, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Après les mots :

ou dans les zones

rédiger comme suit la fin du second alinéa du XII de cet article :

franches urbaines, les zones urbaines sensibles et les zones de redynamisation urbaine mentionnées dans la loi n° 96-987 du 14 novembre 1996 relative à la mise en oeuvre du pacte de relance pour la ville ainsi que dans les zones de revitalisation rurales définies par l'article 1465 A du code général des impôts.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Amendement de coordination.

Les trois premiers amendements seront satisfaits par celui du Gouvernement dont je crains qu'il ne soit pas favorable au sous-amendement n°473.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Avis favorable à l'amendement n°42.

Mon amendement résout le problème dont traitent les trois premiers amendements ; j'en souhaite donc le retrait. Nous avons deux mille cinq cents habitants par officine contre trois mille trois cents en Union européenne et quatre mille en Allemagne. Mais le critère de la population desservie n'est pas seulement mécanique, il doit faire intervenir la qualité ; il faut atteindre une taille critique pour assurer un bon service car la pharmacie de papa, ça a disparu. Comme les jeunes praticiens, les jeunes pharmaciens craignent d'être isolés. Le but est de permettre de transférer une officine d'une région trop dense -il suffit de sortir rue de Vaugirard pour en voir une- vers une où il y en a moins, et cela sans augmenter le nombre d'officines. Vous avez dit qu'il fallait tenir compte de l'antériorité de la loi mais le sous-amendement rouvrirait les délais créateurs de droits acquis. J'y suis donc défavorable et, pour des raisons juridiques, je préfère m'en tenir à la date du dépôt en conseil des ministres.

Mme Anne-Marie Payet. - Mon amendement n'est pas satisfait du tout. Avec le vôtre, on ne créerait que deux officines dans mon département contre quatorze. Je suis néanmoins disposée au retrait que vous souhaitez si vous acceptez un sous-amendement qui substituerait au 11 octobre la date de l'adoption au Parlement.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - C'est le dépôt devant le conseil des ministres qui compte. Cependant, pour être agréable à Mme Payet, je suis prête à retenir novembre.

M. Nicolas About, président de la commission. - La commission mixte se réunit le 23 novembre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Ce sera donc le 23 novembre, en espérant que ce ne sera pas contreproductif. (Mme Payet remercie)

Les amendements n°^s196 rectifié et 197 sont retirés.

M. Jacques Blanc. - Le 23 novembre est la date la plus compréhensible. J'observe que le texte initial ne portait pas de date. Mon sous-amendement n'a pas d'effet rétroactif, il traite simplement des communes où il n'y a pas eu de recensement. La meilleure preuve en est que la ministre avait d'abord retenu la publication du recensement au Journal officiel avant le 31 mars 2008. Or ce n'est pas la solution car il faut qu'il y ait eu une évolution de 15 %. J'attends donc pour retirer mon amendement que la ministre m'ait répondu sur mon sous-amendement.

L'amendement n°181 n'est pas adopté.

M. le président. - Sous-amendement n°474 à l'amendement n° 463 rectifié du Gouvernement, présenté par Mme Payet.

Dans le second alinéa du I de l'amendement n° 463 rect., remplacer la date :"11 octobre" par la date : "23 novembre".

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Sagesse.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - En pratique, cela ne pose pas de difficulté de déplacer la date du 11 octobre au 23 novembre, mais ce délai a été validé par le Conseil d'État. Votre demande risque de ne pas prospérer... Mais je ne souhaite pas être désagréable à M. Blanc et à Mme Payet, qui ont une vision plus romantique que législative.

Le sous-amendement n°474 est adopté.

M. Jacques Blanc. - Je souhaiterais connaître la position du ministre sur mon sous-amendement.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je l'ai déjà donnée ! Si j'ai bien compris la question de M. Blanc, il souhaite repousser à 2008 la possibilité d'effectuer un recensement permettant la création d'une pharmacie. Or, la date prévue pour le recensement est de 2007 et la validation le 31 mars 2008. Je ne souhaite pas rouvrir la voie des avantages acquis.

M. Jacques Blanc. - Et s'il n'y a pas de recensement en 2007 ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - L'objectif est d'optimiser la répartition des officines et d'être juste envers les pharmaciens durant la période transitoire. Cette mesure s'applique même en l'absence de recensement. D'ailleurs, quand la population a augmenté, les maires ne tardent pas à demander un recensement.

M. Jacques Blanc. - Parfois ils hésitent à le faire en raison de son coût !

Le sous-amendement n°473 n'est pas adopté.

L'amendement n°463 rectifié est adopté.

L'amendement n°42 est adopté.

M. le président. - Amendement n°211, présenté par MM. Dériot et Leclerc.

Rédiger comme suit le VIII bis de cet article :

VIII bis. - L'article L. 5125-12 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 5125-12. - Pour les communes disposant d'au moins une officine à la date du 1^er janvier 2008 et dont chacune de ces officines dessert d'autres communes en application de l'article 65 de la loi n°99-641 du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle, le Préfet peut, par voie d'arrêté, déterminer la ou les communes supplémentaires desservies par chaque officine. Cet arrêté est pris après avis des syndicats représentatifs localement des pharmaciens titulaires d'officine et du conseil compétent de l'ordre des pharmaciens. La population de ces communes est considérée comme desservie en totalité par chaque officine auxquelles elles sont rattachées. »

M. Gérard Dériot. - L'article 39 supprime les arrêtés de répartition des officines sur le territoire au motif, d'une part, qu'une ouverture de pharmacie est seulement possible dans une commune d'au moins deux mille cinq cents habitants et que, d'autre part, les créations d'officines dans les zones de communes non rattachées à des officines par voie d'arrêté ne seront plus possibles si le nouveau dispositif est adopté en l'état.

Ces arrêtés visent une répartition harmonieuse des officines sur le territoire, reposant sur des bassins locaux de population qui représentent autant de flux de chalandise. En 1999, lors de l'instauration de ce dispositif, il s'agissait de faire obstacle à tout risque de réapparition des créations par voie dérogatoire, les rattachements opérés par voie d'arrêté traduisant la réalité de l'approvisionnement des populations par les officines recensées.

La disparition de la possibilité de réviser les arrêtés de répartition comporte le risque de l'apparition à court terme d'autorisation de créations par voie dérogatoire. Cette disposition contredit les dispositions du VIII de l'article 39, aux termes desquelles un transfert d'officine est possible vers une commune de moins de deux mille cinq cents habitants dont la dernière officine a cessé son activité et qui desservait un ensemble de communes rattachées. Cet amendement permet de tenir compte des communes rattachées. À défaut, seules celles comportant deux mille cinq cents habitants seront concernées.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Cet amendement vise à étendre les zones de chalandise, par arrêté préfectoral, pour les communes de moins de deux mille cinq cents habitants. En pratique, l'arrêté n'est pas nécessaire car on ne peut installer d'officine dans ce cas, sauf s'il en existait une auparavant. Dans ce cas, la référence est la zone de chalandise de celle-ci. Cet amendement n'a pas vraiment d'utilité, sinon de s'assurer qu'il n'y aura pas de nouvelle dérogation pour ouvrir une officine dans une commune de moins de deux mille cinq cents habitants. Cela verrouillerait le dispositif. Je demande le retrait.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - L'explication de M. Vasselle est limpide. La révision des cartes départementales créerait de nombreux contentieux et constituerait une source d'incertitude pour les pharmaciens. Cette disposition générerait des effets pervers. Je demande le retrait.

M. Gérard Dériot. - Si une officine est supprimée dans une zone, on ne prendra pas en compte les communes rattachées. La carte départementale n'existe plus. Ne faudrait-il pas prévoir une dérogation ?

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. - Non, car alors trois mille cinq cents habitants sont nécessaires.

M. Jacques Blanc. - L'évolution du territoire rural fait que plusieurs communes peuvent, ensemble, compter plus de deux mille cinq cents habitants sans qu'une d'entre elles ne compte une population de cette taille. Cela interdirait toute création et constituerait une incohérence et une négation totale de l'aménagement du territoire.

L'amendement de M. Dériot est un peu compliqué, mais la ministre peut répondre à nos interrogations.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. - S'il y a eu une officine, elle est remplaçable.

M. Gérard Dériot. - L'affaire est compliquée. Je retire mon amendement, en attendant que Mme la ministre puisse nous donner davantage d'éclaircissements.

M. François Autain. - Le travail en commission a été insuffisant !

L'amendement n°211 est retiré

M. le président. - Amendement n°39, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Rédiger comme suit le 1° du X de cet article :

1° A la fin du premier alinéa, les mots : « , ou, pour la région d'Ile-de-France, dans une autre commune de cette région » sont remplacés par les mots : « ou vers toute autre commune de tout autre département ».

L'amendement de clarification n°39, adopté par le Gouvernement, est adopté.

M. le président. - Amendement n°40, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

I. - Dans le premier alinéa du 2° du X de cet article, remplacer le mot :

septième

par le mot :

huitième

II. - En conséquence, supprimer le 3° du même X.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Suppression d'une mention redondante.

L'amendement n°40, accepté par le Gouvernement, est adopté.

M. le président. - Amendement n°41, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

I. - Supprimer le dernier alinéa (3°) du 2° du X de cet article.

II. - En conséquence, dans le premier alinéa du 2° du X de cet article, remplacer le mot :

six

par le mot :

cinq

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Objet comparable au précédent.

L'amendement n°41, accepté par le Gouvernement, est adopté.

M. le président. - Amendement n°194 présenté par M. About, Mme Dini, MM. Vanlerenberghe, Mercier et les membres du groupe UC-UDF.

Dans la seconde phrase du second alinéa du 3° du XI de cet article, les mots :

cinq ans

sont remplacés par les mots :

dix ans

Amendement identique n°263, présenté par MM. Leclerc et Dériot.

M. Nicolas About. - Nous revenons au texte du Gouvernement pour le délai avant la création d'une nouvelle officine.

M,Gérard Dériot. - C'est généralement la durée d'un emprunt.

M. Alain Vasselle. rapporteur. - Avis favorable. Il n'y aura ainsi plus de pharmacie non viable sur tout le territoire.

Les amendements identiques n°194 et n°263, acceptés par le Gouvernement, sont adoptés

L'article 39, modifié, est adopté.

Article additionnel

M. le président. - Amendement n°262, présenté par MM. Leclerc et Dériot.

Après l'article 39, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I - Après l'article L. 5125-24 du code de la santé publique, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L. ... - Sous réserve du respect de leur obligation d'exercice personnel, les pharmaciens d'officine peuvent proposer, à titre gratuit ou onéreux, aux malades et aux personnes âgées ou handicapées dont la situation le nécessite, des services d'aide personnelle favorisant leur maintien à domicile, dans les conditions prévues aux articles L. 129-1 à L. 129-4 du code du travail. »

II - Le dernier alinéa de l'article L. 129-1 du code du travail est complété par une phrase ainsi rédigée : « Peuvent aussi être agréées les personnes physiques ou morales exploitant une officine de pharmacie. ».

III - 1. La perte de recettes pour les organismes de sécurité sociale résultant des paragraphes ci-dessus est compensée à due concurrence par l'institution d'une taxe additionnelle aux droits visés aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

2. La perte de recettes pour l'Etat est compensée à due concurrence par la création d'une taxe additionnelle aux droits visés aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

M. Gérard Dériot. - Pour encourager le maintien et l'hospitalisation à domicile, nous suggérons d'autoriser les pharmaciens, qui dispensent déjà traitements médicamenteux et matériels, à assurer des services à la personne à condition d'obtenir l'agrément prévu par la loi Borloo du 26 juillet 2005.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Depuis trois ans, la mutualité sociale agricole a effectivement lancé des expérimentations sur la dispensation de médicaments à domicile et l'hospitalisation à domicile. Faut-il les généraliser ? J'en appelle à la prudence. L'amendement est rédigé de façon fort floue. Par ailleurs, les pharmaciens, dont on peut comprendre qu'ils veuillent diversifier leurs activités face à la remise en cause de leur monopole, ne peuvent pas être agréés selon les conditions posés par la circulaire du 15 mai 2007. En revanche, une officine peut, si elle le désire, créer une entité juridique indépendante qui dispensera des services à la personne. De toute façon, l'intégration des services à la personne dans une officine devra faire l'objet d'une concertation, notamment avec le ministère du travail. Je remercie M. Dériot d'avoir soulevé ce problème important, mais proposer une solution me semble prématuré. Retrait ?

L'amendement n°262 est retiré.

M. Nicolas About, président de la commission. - Je propose que l'on lève la séance après l'examen de l'amendement n°88. Lorsque nous reprendrons les débats à l'article 42, je suggère que nous examinions en priorité les amendements de suppression, comme nous l'avons fait à l'article 35, pour des raisons de clarté.

M. François Autain. - Pour que cela soit plus clair, encore faut-il modifier le dérouleur en conséquence !

M. le président. - Ce sera fait !

Article 40

I. - L'article 40 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 (n° 2000-1257 du 23 décembre 2000) est ainsi modifié :

1° Le III est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Il peut également financer des dépenses d'investissement d'établissements hospitaliers de coopération transfrontalière destinés à accueillir des patients résidant en France, ayant fait l'objet d'un accord avec le gouvernement de la République française  et dont les missions sont celles d'un établissement de santé tel que défini par le code de la santé publique. Ces établissements doivent répondre à des besoins de santé fixés par le schéma régional d'organisation sanitaire de la région frontalière. » ;

2° Le dernier alinéa du IV est supprimé.

II. - Le montant de la participation des régimes obligatoires d'assurance maladie au financement du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés est fixé, pour l'année 2008, à 301 millions d'euros.

M. le président. - Amendement n°88, présenté par M. Jégou au nom de la commission des finances.

I. Après le troisième alinéa du I de cet article, insérer un alinéa ainsi rédigé :

1° bis Les III ter et III quater sont supprimés.

II. Dans le II de cet article, remplacer le nombre :

301

par le nombre :

262,94

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - Suite aux travaux de la Cour des comptes et du Comité interministériel d'audit des programmes, nous proposons que la mission tarification à l'activité (MT2A), la mission d'expertise et d'audit hospitaliers (MEAH) et la mission d'appui à l'investissement hospitalier (MAINH) ne soient plus à la charge du Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés. Ce sera une manière d'affirmer le rôle de l'État, jusqu'à présent défaillant, dans la conduite des systèmes d'information de santé. Il appartiendra au Gouvernement, lors de l'examen du projet de loi de finances, d'inscrire ces crédits à la mission « Santé ».

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Sagesse.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Vous suivez les recommandations de la Cour des comptes en n'y allant pas avec le dos de la cuiller, puisque vous préconisez la suppression du budget de fonctionnement de ces trois missions ! Or ces dernières sont indispensables pour mener à bien la réforme de l'hôpital. En effet, la MAINH recouvre les investissements du « plan hôpital 2007 » et du plan « hôpital 2012 », la MEAH des audits thématiques et des recommandations de bonne gestion hospitalière et, enfin, la MT2A, la réflexion menée sur l'ajustement de la T2A aux besoins de l'hôpital.

J'ai pris connaissance des critiques formulées par l'Igas, la Cour des comptes et M. Jégou, auteur d'un excellent rapport au Sénat, sur les carences de l'État en matière de systèmes d'information de santé. Toutefois, ma réflexion n'ayant pas abouti, je ne désire pas modifier le financement de ces missions, et notamment celui du plan « hôpital 2007 ».

Je m'oriente vers un rapprochement de la MAINH et de la MEAH, pour obtenir une structure ambitieuse à même de faire progresser l'efficience hospitalière. Je m'engage à vous présenter courant 2008 le dispositif le plus adapté à cette fin. Comme je tiens à un préserver les compétences et l'expertise humaine, je ne souhaite pas que des départs affaiblissent ces structures essentielles pour la modernisation tant attendue du secteur hospitalier. Je profite de cette occasion pour dire à nouveau ma confiance au personnel de ces deux missions.

J'attire en outre votre attention sur la réduction de 20 % des crédits attribués au FMESPP, qui passent de 376 millions à 301. Les objections formulées par la Cour des comptes et diverses inspections sont donc suivies d'effet avec cette réduction quantitative accompagnant la réorganisation qualitative dont je viens de parler.

Avis défavorable à l'amendement n°88.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - Il s'agit d'une affaire importante.

Comme il y a un sportif au Gouvernement, je ne dirai pas : « il ne faut pas garder une équipe qui perd » (Sourires.), mais il reste que l'interopérabilité des équipes de soins n'est pas au mieux de sa forme, faute de pilotage central.

M. Woerth a dit cette semaine au rapporteur qu'il fallait redéfinir un périmètre d'efficacité. Il n'est pas nécessairement pertinent d'augmenter les crédits alloués à la sécurité sociale, alors que le défaut de pilotage est identifié. Je souhaite que l'État ait une prise directe sur la MAINH.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - J'ai repris la main, allez-vous tuer la mission ?

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - Non, ce que je propose, c'est de transférer 38,6 millions d'euros vers la mission santé, afin que vous puissiez piloter l'interopérabilité.

Quant au FMESPP, vous dites que les résultats sont là. Or, j'aime beaucoup les fonds dormants et je constate qu'il y a là une trésorerie de 79 millions. Chaque année on me dit en avoir besoin. Il y a là un service à vous rendre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je vous en remercie, mais ce débat sera opérationnel l'année prochaine. Dans l'immédiat, le transfert que vous proposez serait surtout une source de difficultés interministérielles. Je m'exprime devant des spécialistes qui comprennent à demi-mot.

Par suite, je vous demande de laisser l'aspect budgétaire en l'état vu la réforme qualitative et quantitative à laquelle je m'engage.

L'amendement n°88 n'est pas adopté.

M. le président. - Je mets aux voix l'article 40.

M. Jacques Blanc. - Je me réjouis de constater que le fonds pourra participer à la coopération transfrontalière, ce qui pourra bénéficier à l'hôpital franco-catalan de Puigcerda que nous avons lancé au niveau régional avec nos amis catalans. Je m'en félicite.

L'article 40 est adopté.

L'article 41 est adopté.

Prochaine séance aujourd'hui, vendredi 16 novembre, à 10 heures.

La séance est levée à minuit cinquante-cinq.

Le Directeur du service du compte rendu analytique :

René-André Fabre

ORDRE DU JOUR

du vendredi 16 novembre 2007

Séance publique

À 10 HEURES, À 15 HEURES ET LE SOIR

1. Suite de la discussion du projet de loi (n° 67, 2007-2008) de financement de la sécurité sociale pour 2008, adopté par l'Assemblée nationale.

Rapport (n° 72, 2007-2008) de MM. Alain Vasselle, André Lardeux, Dominique Leclerc et Gérard Dériot, fait au nom de la commission des affaires sociales.

Avis (n° 73, 2007-2008) de M. Jean-Jacques Jégou, fait au nom de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la Nation.

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DÉPÔTS

La Présidence a reçu de :

- de Mme Monique Cerisier-ben Guiga, M. Richard Yung et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, une proposition de loi visant à rendre incompatibles la fonction de conseiller à l'Assemblée des Français de l'étranger et la qualité de consul honoraire.