Comptes rendus analytiques officiels du 15 novembre 2007

Mme la présidente. - L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, adopté par l'Assemblée nationale. Dans la discussion de la quatrième partie, nous en sommes parvenus à l'article 31.

Discussion des articles (Suite)

Article 31

I. - Des expérimentations peuvent être menées, à compter du 1^er janvier 2008 et pour une période n'excédant pas cinq ans, portant sur de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé ou de financement des centres de santé prévus à l'article L. 6323-1 du code de la santé publique, complétant le paiement à l'acte ou s'y substituant, sur le fondement d'une évaluation quantitative et qualitative de leur activité réalisée à partir des informations transmises par l'organisme local d'assurance maladie dont ils dépendent.

En tant que de besoin, l'expérimentation peut déroger aux dispositions suivantes du code de la sécurité sociale :

1° Articles L. 162-5, L. 162-5-9, L. 162-9, L. 162-11, L. 162-12-2, L. 162-12-9 et L. 162-14 en tant qu'ils concernent les tarifs, honoraires, rémunérations et frais accessoires dus aux professionnels de santé par les assurés sociaux ;

2° 1°, 2°, 6° et 9° de l'article L. 321-1 en tant qu'ils concernent les frais couverts par l'assurance maladie ;

3° Article L. 162-2 en tant qu'il concerne le paiement direct des honoraires par le malade ;

4° Articles L. 322-2 et L. 322-3 relatifs à la participation de l'assuré aux tarifs servant de base au calcul des prestations.

Les expérimentations sont conduites par les missions régionales de santé mentionnées à l'article L. 162-47 du code de la sécurité sociale. À cet effet, elles passent des conventions avec les professionnels de santé et les centres de santé volontaires. Les modalités de mise en oeuvre de ces expérimentations sont définies par décret, après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, des organisations syndicales représentatives des professionnels concernés et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire.

Les dépenses mises à la charge de l'ensemble des régimes obligatoires de base d'assurance maladie qui résultent de ces expérimentations sont prises en compte dans l'objectif national de dépenses d'assurance maladie mentionné au 3° du D du I de l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale.

Les mutuelles régies par le code de la mutualité, les institutions de prévoyance régies par le livre IX du code de la sécurité sociale ou par le livre VII du code rural et les entreprises régies par le code des assurances sont associées à ces expérimentations si elles le souhaitent.

Une évaluation annuelle de ces expérimentations, portant notamment sur le nombre de professionnels de santé et de centres de santé qui y prennent part et sur les dépenses afférentes aux soins qu'ils ont effectués ainsi que sur la qualité de ces soins est réalisée par les missions régionales de santé en liaison avec les organismes locaux d'assurance maladie.

II. - À titre expérimental, à compter du 1^er janvier 2008 et pour une période n'excédant pas cinq ans, les missions régionales de santé volontaires prévues à l'article L. 162-47 du code de la sécurité sociale fixent, par dérogation à l'article L. 162-5 du même code, le montant et les modalités des rémunérations des médecins assurant la permanence des soins. Elles financent également des actions et des structures concourant à l'amélioration de la permanence des soins, en particulier les maisons médicales de garde, les centres de santé, ainsi que, le cas échéant, des établissements de santé.

À cette fin, les missions régionales de santé se voient déléguer par le fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins mentionné à l'article L. 221-1-1 du code de la sécurité sociale les crédits nécessaires. Ce fonds précise les limites dans lesquelles les missions régionales de santé fixent les montants de la rémunération forfaitaire des médecins.

Les missions régionales de santé réalisent annuellement l'évaluation des expérimentations qu'elles ont conduites et la transmettent au fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins de ville.

Les modalités de mise en oeuvre de ces expérimentations sont déterminées par décret, après avis des organisations syndicales représentatives des médecins.

III. - L'article L. 162-47 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Dans le 3°, après les mots : « Le programme annuel des actions, », sont insérés les mots : « y compris expérimentales, » ;

2° Après le 4°, il est inséré un 5° ainsi rédigé :

« 5° Les expérimentations de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé et des structures de soins, complétant ou se substituant au paiement à l'acte pour tous les professionnels de santé volontaires, ainsi que les expérimentations relatives à la rémunération de la permanence des soins, selon des modalités définies par décret. »

 IV. - Les deuxième et troisième alinéas de l'article L. 183-1-1 du même code sont ainsi rédigés :

« Les engagements de ces réseaux de professionnels peuvent porter sur l'évaluation et l'amélioration des pratiques des professionnels concernés, la maîtrise médicalisée des dépenses, la mise en oeuvre des références médicales, la gestion du dossier médical et la mise en oeuvre d'actions de prévention ou de dépistage. Des objectifs quantifiés peuvent être associés à ces engagements portant notamment sur le respect des recommandations, l'évaluation effective des pratiques des professionnels concernés, l'évolution de certaines dépenses ou la réalisation des actions de prévention ou de dépistage.

« Le contrat peut prévoir le montant des financements alloués à la structure en fonction du respect des objectifs ainsi que la méthode selon laquelle ils sont évalués. »

Mme la présidente. - Amendement n°424 rectifié, présenté par M. Etienne, Mmes Procaccia, Garriaud-Maylam, Bout, Rozier, MM. Jacques Blanc, Doublet, Gaillard, Grignon, Laufoaulu, Milon, Pointereau, César, Cointat, Fournier, Lardeux, Seillier, Bernard-Reymond, Cornu, Bourdin, Houel, Sido et Revet.

Dans le premier alinéa du I de cet article, après les mots :

L 6323-1 du code de la santé publique

insérer les mots suivants :

notamment ceux utilisant la télémédecine,

M. André Lardeux. - La loi du 13 août 2004 précise que « la télémédecine permet, entre autres, d'effectuer des actes médicaux dans le strict respect des règles de déontologie mais à distance, sous le contrôle et la responsabilité d'un médecin en contact avec le patient par des moyens de communication appropriés à la réalisation de l'acte médical ».

Les actes qui en relèvent consomment du temps médical ; ils ne sont cependant pas parmi ceux que répertorie la tarification à l'activité, et ne sont donc pas financés. Cette situation freine évidemment le développement de la télémédecine, ce qui est d'autant plus regrettable que celle-ci peut être une source importante d'économies pour l'assurance maladie.

Le rapport de l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques relatif aux « télécommunications à haut débit au service du système de santé » souligne que l'économie réalisée aux États-Unis par la réduction de la durée moyenne de séjour de six jours peut être estimée à 1,3 million de dollars par malade ; et qu'en France, selon le réseau de neurochirurgie de l'AP-HP, la télémédecine permettrait de réduire très sensiblement le nombre de transferts inutiles.

L'objet de cet amendement est d'intégrer dans les nouveaux modes de rémunération prévus par l'article 31 le temps médical consacré par les praticiens à la télémédecine.

M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales.  - La commission s'en est remise à la sagesse du Sénat.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse et des sports.  - L'avis du Gouvernement est défavorable. Je ne suis évidemment pas opposée au développement de la télémédecine, mais ses modalités d'organisation et de fonctionnement ne sont pas encore définies. Une évaluation préalable est nécessaire avant toute décision sur le financement. Cette question sera examinée dans le cadre de la réflexion générale sur l'offre de soins. Je souhaite le retrait.

M. André Lardeux. - J'entends bien, mais les dispositions de la loi de 2004 sont encore loin d'être opérationnelles. Alors que la sous-densité médicale est évoquée sur tous les bancs, l'amendement du professeur Etienne mérite de survivre jusqu'à la CMP. Je ne me sens pas l'autorité de le retirer.

M. Jean-Marc Juilhard. - Je regrette la position du Gouvernement, tout en reconnaissant l'existence de problèmes techniques. En rédigeant mon rapport sur la démographie médicale, j'ai mesuré et compris l'intérêt majeur de la télémédecine.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Si un amendement pouvait tout régler...

M. Jean-Marc Juilhard. - Cette technique est aujourd'hui sous-employée, alors qu'elle peut permettre la prise en charge des patients dans les zones sous-médicalisées. Il convient d'assurer la formation des étudiants comme des professionnels en exercice, et de rendre le haut débit accessible sur tout le territoire. La télémédecine est un outil indispensable à la permanence des soins. Je voterai l'amendement avec enthousiasme.

M. Michel Houel. - Cette technique est aujourd'hui incontournable. Je soutiens l'amendement.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Si l'amendement permettait à lui seul le développement de la télémédecine, j'en serais heureuse. Mais l'article 31 est relatif à l'expérimentation de modes de rémunération ; la technologie n'a rien à y voir. L'amendement n'a pas sa place ici.

M. Gérard Dériot. - Je comprends qu'il soit difficile au Gouvernement d'accepter l'amendement. S'il nous assure qu'il travaille au développement de la télémédecine, M. Etienne conviendra certainement qu'il a satisfaction.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Une disposition législative n'est pas nécessaire, me semble-t-il, pour pouvoir rémunérer les médecins qui recourent à la télémédecine.

Si Mme le ministre confirme cette interprétation, il faut retirer cet amendement.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je confirme l'analyse de M. Vasselle.

M. André Lardeux. - Je ne regrette pas d'avoir maintenu cet amendement dans un premier temps, nous avons ainsi pu obtenir des précisions du rapporteur et du ministre.

L'amendement n°424 rectifié est retiré.

Mme la présidente. - Amendement n°320, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC.

Dans le premier alinéa du I de cet article, après les mots :

code de la santé publique

insérer les mots :

et des maisons de santé pluridisciplinaires

M. François Autain. - Un amendement adopté à l'Assemblée nationale a inclus les centres de santé dans le champ de l'expérimentation. Il faudrait faire de même pour les maisons de santé, dont le rapport de M. Juilhard a souligné l'importance pour assurer l'offre de soins dans les zones sous-médicalisées. Nous en proposerons une définition par un autre amendement. Réunissant différents professionnels médicaux et paramédicaux, les maisons de santé permettent une prise en charge globale pour les soins et la prévention.

Cet article ne précise pas les objectifs de l'expérimentation de nouveaux modes de rémunération alors que les contrats de santé publique ont été, eux, définis. Cet amendement a pour but de combler cette lacune.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - L'amendement de M. Autain a d'autant plus retenu notre attention que nous en avons déposé un quasi identique. Toutefois, nous ne souhaitons pas voir apparaître le mot « pluridisciplinaire ».

Le sujet est lié au débat sur la démographie médicale. Lors des auditions organisées sous la houlette de M. Juilhard, les professionnels ont été unanimes à soutenir l'utilité des maisons de santé pour satisfaire les besoins de nos concitoyens dans les zones sous-médicalisées. Il serait heureux que le Gouvernement appuie cette initiative, sur laquelle nous reviendrons par une série d'amendements.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Les maisons de santé apportent une réponse intéressante pour l'accès aux soins primaires, nous l'avons relevé lors du débat sur la démographie médicale. Elles améliorent l'exercice des professionnels et l'accès aux soins des patients. Toutefois, les encadrer dès maintenant risquerait d'être contreproductif pour leur développement. Vous ne pouvez imposer une définition de ces structures alors que les réalités sont très différentes et font l'objet d'une expérimentation dans le cadre du Fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS). Avant d'aller aussi loin, il est nécessaire de disposer d'une vision complète, et l'expérimentation de nouveaux modes de rémunération est possible, dans de telles structures, sans support législatif -un décret d'application suffira. Avis défavorable à cet amendement.

M. François Autain. - Vous voulez écarter les maisons de santé de l'expérimentation alors que vous l'avez admis pour les centres de santé.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Les centres de santé bénéficient d'un cadre juridique défini, contrairement aux maisons de santé. Nous ne souhaitons pas les définir dès maintenant, alors qu'elles en sont au stade expérimental et recouvrent des réalités très différentes. Cela ne veut pas dire que les médecins pratiquant au sein d'une maison de santé sont exclus de l'expérimentation.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales.  - La logique commande en effet de commencer par définir les maisons de santé, ce que nous proposons par l'amendement n°459, dont nous demandons la discussion en priorité.

La priorité, acceptée par le Gouvernement, est de droit.

Mme la présidente. - Amendement n°459, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Après le chapitre IV du titre II du livre III de la sixième partie du code de la santé publique, il est inséré un chapitre V ainsi rédigé :

« Chapitre V

« Maisons de santé

« Art. L. 6325-1. - Les maisons de santé assurent des activités de soins sans hébergement et participent à des actions de santé publique ainsi qu'à des actions de prévention et d'éducation pour la santé et à des actions sociales.

« Les maisons de santé sont constituées entre les professionnels de santé libéraux. Elles peuvent associer des personnels médico-sociaux."

M. Alain Vasselle, rapporteur. - M. Juilhard a effectué un travail de longue haleine, a auditionné de nombreux experts et un consensus s'est dégagé sur la définition des maisons de santé. La seule question est de savoir si le Gouvernement est prêt à intégrer celle-ci dans le texte de la loi.

Les maisons de santé se développent : il faut encadrer leur activité et favoriser leur développement, notamment par des aides à l'installation et au fonctionnement, et leur permettre de contractualiser avec l'assurance maladie. Nous n'avons pas joint à cet amendement les aspects financiers pour ne pas encourir les foudres de l'article 40. Mais le Gouvernement a les coudées franches...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je suis surprise par cette définition rigide des maisons de santé alors qu'elles relèvent d'une démarche expérimentale. Il y a autant de formes de maisons de santé pluridisciplinaires que de groupements de professionnels, qui s'organisent librement.

Une définition de leurs statuts et un encadrement de ces structures sont prématurés. Dans l'attente, rien ne les empêche de recevoir des aides de l'assurance maladie ou des collectivités locales.

A ce stade, rigidifier les choses par un décret, sans analyse préalable des modes de fonctionnement, irait à l'encontre de l'objectif.

Nous sommes pour une revalorisation des soins primaires et un meilleur regroupement des professionnels : je vais fixer aux directeurs des missions régionales de santé des objectifs quantifiés pour la création de maisons de santé. Celles-ci seront concernées par l'expérimentation en matière de rémunération, tout comme les centres de santé : Martin Hirsch y est très attaché.

Laissons l'initiative aux professionnels, soutenus par les pouvoirs publics, puis tirons les leçons de l'expérimentation. M'enjoindre de régler par décret la structure juridique, les conditions de fonctionnement et d'évaluation des maisons de santé découragerait les médecins !

M. François Autain. - Cela m'étonnerait !

M. Nicolas About, président de la commission. - Mme le ministre a raison : ne lui donnons pas une tâche démesurée. Je propose de rectifier l'amendement pour supprimer la référence au décret, et préciser que les maisons de santé peuvent associer des personnels médico-sociaux, comme les assistantes sociales du conseil général.

Mme la présidente. - C'est l'amendement n°459 rectifié, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Après le chapitre IV du titre II du livre III de la sixième partie du code de la santé publique, il est inséré un chapitre V ainsi rédigé :

« Chapitre V

« Maisons de santé

« Art. L. 6325-1. - Les maisons de santé assurent des activités de soins sans hébergement et participent à des actions de santé publique ainsi qu'à des actions de prévention et d'éducation pour la santé et à des actions sociales.

« Les maisons de santé sont constituées entre les professionnels de santé libéraux. Elles peuvent associer des personnels médico-sociaux. »

Je dois appeler, pour discussion commune, l'amendement n°329, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC, qui se lit comme suit :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

...- Après le chapitre IV du titre II du livre III de la sixième partie code de la santé publique, il est inséré un chapitre V ainsi rédigé :

« Chapitre V

« Maisons de santé pluridisciplinaires

« Art. L. 6325-1. - Les maisons de santé pluridisciplinaires assurent des activités de soins sans hébergement, la permanence des soins et participent à des actions de santé publique ainsi qu'à des actions de prévention et d'éducation pour la santé et à des actions sociales.

« Les maisons de santé sont constituées entre les professionnels de santé libéraux et peuvent inclure des personnels paramédicaux et des travailleurs sociaux.

« Elles satisfont à des critères de qualité ainsi qu'à des conditions d'organisation, de fonctionnement et d'évaluation fixées par décret. Elles peuvent pratiquer le tiers payant.

M. François Autain. - Il existe déjà bon nombre de maisons de santé, qui ne peuvent pas se développer faute d'un statut leur permettant d'être reconnues et de bénéficier de financements pérennes.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - De la part de qui ?

M. François Autain. - De la sécurité sociale, des collectivités locales, de l'État... (Mme le ministre s'exclame) Il faut réfléchir à un financement autre que le FIQCS, qui ne permet pas une rémunération suffisante, afin de permettre aux maisons de santé d'assurer leurs missions en matière de santé publique, d'éducation et de permanence des soins, en partenariat avec les collectivités locales.

Je sais gré au président About de faire référence aux travailleurs sociaux. Je me rallierai à l'amendement de la commission s'il accepte de préciser également que les maisons de santé peuvent pratiquer le tiers payant.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Cette précision ne relève pas du domaine législatif.

Les maisons de santé pluridisciplinaires permettent un bon exercice de la médecine dans une stratégie gagnant-gagnant. Dans quelques semaines, les États généraux de l'organisation de la santé vont rassembler les professionnels de santé, les collectivités territoriales, les jeunes médecins que nous voulons inciter à s'installer dans les zones sous-denses. De grâce, n'anticipons pas ce débat fondamental ! Laissons-le prospérer chez les principaux intéressés : ce ne sont pas les sénateurs ou les ministres qui mettront en place les maisons de santé !

M. François Autain. - Elles sont déjà en place !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Preuve que les professionnels n'ont pas eu besoin de nous. Ne soyons pas staliniens.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Ce sont les médecins qui ont créé les maisons de santé, mais nous estimons utile de les encourager, de donner un signal de la volonté des pouvoirs publics de poursuivre dans cette voie. Pourquoi organise-t-on des États généraux ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Parce que nous n'avions pas consulté les internes.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Une mesure du projet de loi de financement de la sécurité sociale avait provoqué l'ire des internes, qui redoutaient la suppression de la liberté d'installation. Le ministre a rectifié les choses lors des questions d'actualité, et l'Assemblée nationale a modifié le dispositif pour qu'il passe mieux, prévoyant des mesures incitatives, négociées avec les syndicats représentatifs, ainsi que l'organisation d'États généraux.

Mais le Sénat travaille sur le sujet depuis des mois !

M. Guy Fischer. - De manière approfondie.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Nous avons mené des auditions, rencontré des spécialistes. Nous pouvons désormais concrétiser cette initiative opportune et pertinente, d'autant que nous n'imposons plus au Gouvernement de prendre un décret. Allons jusqu'en commission mixte paritaire : si l'amendement pose un problème politique majeur, il sera temps de le modifier. Mais laissons le Parlement faire ce qui lui revient !

Mme Nathalie Goulet. - Les maisons de santé ont surtout été mises en place par les collectivités territoriales pour compenser la faiblesse de l'offre de soins.

Si, aujourd'hui, on réglemente, on risque de perturber ces initiatives. Les habitants de l'Orne savent ce que c'est qu'une démographie médicale catastrophique, malgré les financements qu'apporte la région Basse-Normandie. La ministre a raison de vouloir laisser du champ libre.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - L'un n'empêche pas l'autre.

M. Nicolas About, président de la commission. - Je suis peiné. On a l'air de penser qu'il faudrait créer des maisons de santé qui n'existeraient encore nulle part. Mais les médecins ont déjà fait beaucoup ! Nous souhaitons seulement mieux définir ces maisons. Je ne vois pas pourquoi attendre ces états généraux censés améliorer les choses : cela fait un an que la commission travaille sur le sujet. Certains découvrent aujourd'hui l'intérêt des maisons de santé ; il est un peu fort de café de nous demander d'attendre encore trois mois pour leur laisser le temps d'en parler entre eux. Les professionnels de santé nous ont demandé de donner une identité à ces maisons, c'est le sens de notre amendement.

Il contient des contraintes épouvantables ? Oui. La première est qu'il ne doit pas y avoir d'hébergement. De fait, c'est déjà le cas. La seconde contrainte est que ces maisons doivent être créées par des professionnels de santé. Quelle horreur ! Cela va susciter d'énormes manifestations de rue !

Comment y croire ? Nous demandons simplement qu'on laisse le Parlement travailler. (Applaudissements sur de nombreux bancs, à droite et à gauche)

M. Gérard Dériot. - Il faut laisser la liberté. On a affaire à des professions libérales, où l'on tient à sa liberté. Le mieux est que ceux qui souhaitent se rassembler puissent le faire librement. L'amendement de la commission, tel qu'il a été rectifié, est excellent : de toute manière, le professionnel exerce en son nom propre, même s'il le fait dans le cadre d'une maison de santé.

Le problème se pose quand, comme dans ma région, on veut cadenasser les choses. En Auvergne.

M. François Autain. - L'Auvergne ? Cela s'explique ! (Sourires)

M. Bernard Cazeau. - Nous croyons aussi qu'il est temps d'émettre un signal fort. Je suis d'accord avec l'amendement de la commission : il donne un signe sans contraindre. On laisse ainsi évoluer les choses. Les médecins sont de plus en plus nombreux à s'impliquer dans cet exercice.

Les états généraux ? Très bien mais il y aura alors tellement de choses à voir qu'il vaut mieux prendre date.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Un problème se pose : vous voulez absolument que le professionnel de santé soit un libéral, mais comment établir des relations praticables entre libéraux et salariés ? Comment faire de la délégation de tâche dans ces conditions ? Regardez pratiquement ce qu'il en sera demain sur le terrain !

M. Nicolas About, président de la commission. - Figurez-vous que, depuis un an, nous avons eu le temps d'y penser. Nous avons même déposé un amendement, un peu plus loin, qui prévoit que les médecins libéraux pourront salarier d'autres médecins. Il peut être intéressant de partir à la découverte de nos amendements... Le Gouvernement pourra bien sûr améliorer la médiocre tâche que nous avons accomplie, mais il ne peut nous refuser le creusement des fondations au prétexte que les tuiles ne sont pas encore arrivées sur le chantier.

M. Bernard Seillier. - Je voterai l'amendement rectifié.

L'expérience montre qu'il ne peut y avoir, pour la constitution du noyau initial, d'autres médecins que libéraux, même s'il va de soi que la structure peut ensuite s'enrichir.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Je ne pense pas que la position de M. Autain sur le tiers payant puisse être maintenue. Il serait plus sage de laisser cela de côté pour le moment.

M. François Autain. - C'est bien embêtant... D'autant que la disposition que je prévoyais n'est pas très contraignante : je ne faisais qu'ouvrir une possibilité. Mais, dans la mesure où l'amendement de la commission prend en compte les paramédicaux et les travailleurs sociaux, je m'y rallie, en espérant qu'il ne sera pas abandonné en commission mixte paritaire. Moi aussi j'ai reçu des étudiants en médecine et j'ai constaté qu'ils étaient très attachés à des structures de travail en groupe.

L'adoption de cet amendement sera un plus pour le Gouvernement dans les futurs états généraux.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Pourrait-on supprimer l'adjectif « libéraux » et se contenter de la formule « entre des professionnels de santé » ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Nous progressons ! (Sourires) Je remercie le Gouvernement pour sa proposition.

M. Nicolas About, président de la commission. - De cette façon, c'est complètement ouvert ! Très bien. (Sourires)

Mme la Présidente. - Puisque la commission en est d'accord, ce sera l'amendement n°459 rectifié bis.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Après le chapitre IV du titre II du livre III de la sixième partie du code de la santé publique, il est inséré un chapitre V ainsi rédigé :

« Chapitre V

« Maisons de santé

« Art. L. 6325-1. - Les maisons de santé assurent des activités de soins sans hébergement et participent à des actions de santé publique ainsi qu'à des actions de prévention et d'éducation pour la santé et à des actions sociales.

« Les maisons de santé sont constituées entre des professionnels de santé. Elles peuvent associer des personnels médico-sociaux.

L'amendement n°459 rectifié bis est adopté.

L'amendement n°329 tombe.

L'amendement n°320 rectifié est adopté.

L'amendement n°243 n'est pas soutenu.

Mme la présidente. - Amendement n°421 rectifié, présenté par Mmes Procaccia, Brisepierre, Hermange, Papon, Sittler, MM. Cambon, Cornu, Pointereau, Mmes Garriaud-Maylam, Rozier, Desmarescaux, Mélot et Panis.

Dans le premier alinéa du I de cet article, après les mots :

complétant le paiement à l'acte ou s'y substituant

insérer les mots :

dans le cadre des actions de prévention

Mme Monique Papon. - Seules les actions de prévention pourraient déroger au paiement à l'acte.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - De tels forfaits existent déjà, pour les ALD notamment. Retrait ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je précise que, dès lors que la création des maisons de santé a été acceptée, je considère l'amendement n°320 rectifié comme de pure conséquence. Quant à l'amendement n°421 rectifié, il est trop restrictif : ne préemptez pas le débat avant l'expérimentation.

L'amendement n° 421 rectifié est retiré.

Mme la présidente. - Amendement n°321, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC.

Après le premier alinéa du I de cet article, insérer un alinéa ainsi rédigé :

Ces expérimentations ont pour objectif la mise en oeuvre d'une politique active de prise en charge globale de la population en matière de soins primaires et de prévention.

M. François Autain. - Nous donnons un contenu à l'expérimentation.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - La précision est inutile, comme va sans doute le confirmer la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Pourquoi limiter l'expérimentation ? Elle couvrira le domaine auquel vous songez mais pas seulement. Je souhaite le retrait de cet amendement.

M. François Autain. - Je n'avais ni le sentiment ni l'intention d'être restrictif.

L'amendement n°321 n'est pas adopté.

Mme la présidente. - Amendement n°25, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

I. - Dans le troisième alinéa (1°) du I de cet article, remplacer les mots :

et L. 162-14

par les mots :

, L. 162-14 et L. 162-14-1

II. - Compléter cet alinéa par les mots :

et par l'assurance maladie

L'amendement de précision n°25, accepté par le Gouvernement, est adopté.

M. Nicolas About, président de la commission. - Pour la clarté du débat, je demande la priorité pour l'amendement n°28 rectifié.

Acceptée par le Gouvernement, la priorité est de droit.

Mme la présidente. - Amendement n°28 rectifié, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Compléter le III de cet article par un 3° ainsi rédigé :

3° Le sixième alinéa de l'article L. 162-47 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Elle constitue une personne morale de droit privé. »

M. Alain Vasselle, rapporteur. - La loi de 2004 n'accorde pas la personnalité juridique aux MRS.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - La difficulté ne m'avait pas échappé, c'est pourquoi j'ai présenté l'amendement n°451, dont la rédaction est meilleure.

Mme la présidente. - Amendement n°451, présenté par le Gouvernement.

Rédiger comme suit le deuxième alinéa du 4° du I de cet article :

Les expérimentations sont conduites par les missions régionales de santé mentionnées à l'article L. 162-47 du code de la sécurité sociale. À cet effet, les conventions qu'elles passent avec les professionnels de santé et les centres de santé volontaires sont signées par le directeur de la MRS au nom des directeurs de l'ARH et de l'URCAM. Les modalités de mise en oeuvre de ces expérimentations sont définies par décret, après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, des organisations syndicales représentatives des professionnels concernés et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - La signature par le directeur de la MRS des contrats d'expérimentation évitera des contentieux.

M. Nicolas About, président de la commission. - Je ne vois pas, dans votre rédaction, la personnalité morale et je constate que nos amendements ne sont pas incompatibles.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je n'ai sans doute pas été assez complète. Il m'a semblé expédient de répondre à une difficulté technique. Faut-il doter les MRS de la personnalité morale de droit privé ? Si elles ne l'ont pas reçue, c'est qu'elles ne constituent qu'une étape de la restructuration des ARH en ARS : chacun a bien senti l'intérêt d'un échelon régional transversal. Nous nous y employons et les ARS devraient voir le jour en 2009, le travail législatif étant réalisé en 2008. Accorder la personnalité juridique aujourd'hui serait prématuré.

M. Nicolas About, président de la commission. - La commission n'en fait pas une affaire de fond.

L'amendement n°28 rectifié est retiré.

L'amendement n°451, accepté par la commission est adopté ; en conséquence l'amendement n°400 devient sans objet.

Mme la présidente. - Amendement n°326, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC.

I - Compléter l'avant-dernier alinéa du I de cet article par deux phrases ainsi rédigées :

Toute généralisation des expérimentations conduites localement avec l'un des organismes d'assurance maladie complémentaire précédemment énumérés nécessite l'accord de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire. Cet accord porte notamment sur les modalités de participation financière des usagers et de leurs organismes complémentaires, et les échanges d'informations nécessaires.

II - Compléter le dernier alinéa du III de cet article par les mots :

pris après avis conforme de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire

M. François Autain. - Dans la mesure où les expérimentations de nouveaux modes de rémunérations des professionnels de santé pourront se traduire par une évolution des formes et des procédures de participation des assurés ou par la mise en place d'échanges d'informations entre assurance maladie et organismes complémentaires, il est souhaitable que l'Unocam soit associée à la définition des modalités de ces expérimentations et à leur mise en application. Il conviendrait en outre que les expérimentations conduites avec certains organismes complémentaires d'assurance maladie se fassent avec l'accord de l'Unocam.

Mme la présidente. - Amendement n°149, présenté par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Compléter le dernier alinéa du III de cet article par les mots :

pris après avis conforme de l'union nationale des organismes complémentaires d'assurance maladie.

M. Jean-Pierre Godefroy. - Dans son avis du 3 octobre 2007, l'Unocam a approuvé la recherche d'une diversification des modes de rémunération des professionnels de santé, en remplacement du paiement à l'acte.

Dans la mesure où ces expérimentations pourront se traduire par une évolution des formes et des procédures de participation des assurés, ou par la mise en place d'échanges d'informations entre assurance maladie et organismes complémentaires, l'Unocam devrait être associée à la définition des modalités de ces expérimentations et à leur mise en application par les missions régionales de santé.

Les organismes complémentaires d'assurance maladie souhaitent en effet que leur participation ne soit pas versée globalement à l'assurance maladie, mais puisse bénéficier directement aux adhérents et assurés et correspondent bien aux prestations qui sont réalisées par les professionnels de santé les prenant en charge, ainsi qu'aux prestations qui leur sont servies par leur organisme complémentaire.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Nous avions invité les auteurs des ces amendements à supprimer le mot « conforme ».

M. François Autain.et M. Jean-Pierre Godefroy. - Soit.

Mme la présidente. - Il s'agit donc de l'amendement n°326 rectifié

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Dans ce cas, avis favorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Si vous n'aviez pas modifié votre rédaction, l'Unocam aurait eu un droit de veto, ce qui aurait été inadmissible. Après rectification, seul l'avis de l'Unocam est demandé, mais il déjà prévu dans le texte : cet amendement est donc totalement inutile

M. Bernard Cazeau. - Pouvez-vous nous indiquer où se trouve cet avis de l'Unocam, madame la ministre ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je vois que la confiance règne ! (Exclamations sur les bancs socialistes) Vous trouverez cette mention écrite en toute lettre au 4° de l'article 31.

M. Bernard Cazeau. - Nous votons la loi et il est normal que nos demandions des précisions.

Les amendements n°^s 326 rectifié et 149 sont retirés.

Mme la présidente. - Amendement n°85, présenté par M. Jégou au nom de la commission des finances.

I. Compléter le dernier alinéa du I de cet article par une phrase ainsi rédigée :

Cette évaluation est transmise au Parlement.

II. Compléter l'avant-dernier alinéa du II de cet article par les mots :

ainsi qu'au Parlement

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Nous reprenons l'amendement de précision de la commission des finances.

Mme la présidente. - Il s'agira donc de l'amendement n°85 rectifié.

L'amendement n°85 rectifié, accepté par le Gouvernement, est adopté.

Mme la présidente. - Amendement n°328, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC.

dans la première phrase du premier alinéa du II de cet article, après les mots :

modalités des rémunérations

insérer les mots :

de nature forfaitaire

M. François Autain. - Il faut en revenir au texte initial : les modalités de rémunération liées à la permanence des soins sont difficilement compatibles avec la rémunération à l'acte. Le forfait semble mieux adapté.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Le mode actuel de rémunération ne pose pas de problème particulier. Avis défavorable.

L'amendement n°328, repoussé par le Gouvernement, n'est pas adopté.

Mme la présidente. - Amendement n°322, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC.

Dans la première phrase du premier alinéa du II de cet article, remplacer le mot :

médecins

par les mots :

professionnels de santé

M. François Autain. - Il ne faut pas exclure les autres professionnels de santé qui voudraient participer à la permanence des soins, comme les dentistes, qui m'ont écrit et dont la demande est légitime.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - La permanence des soins devrait fonctionner correctement avec les seuls médecins. Y a-t-il lieu d'étendre ce dispositif ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - La permanence des soins proprement dite ne concerne que les médecins, ce qui n'interdit pas aux dentistes de prévoir des gardes. Ces termes ont un sens et le mode de rémunération qui s'y attache ne s'applique qu'aux médecins.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Je vous entends, madame la ministre, mais nos concitoyens aimeraient sans doute que les permanences de soins intègrent les dentistes. Il peut y avoir des urgences le soir ou le week-end. Ne pourrait-on pas inciter cette profession à s'organiser ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Certainement !

M. Ladislas Poniatowski. - Pour les dentistes, la permanence de soins en milieu rural n'est pas envisageable.

M. Nicolas About, président de la commission. - C'est vrai qu'il n'y a pas de rages de dents en milieu rural. (Sourires)

M. François Autain. - Quand j'étais médecin, il m'est arrivé souvent d'être appelé la nuit pour une hémorragie dentaire, à la suite d'une extraction qui avait été effectuée dans la journée. J'aurais bien aimé à l'époque que le dentiste intervienne lui-même.

Cette demande est légitime et ne fait qu'anticiper sur ce que pourraient devenir demain les maisons de santé. Peut être préférez-vous remettre cette demande à plus tard afin d'attendre que les états généraux de la santé se réunissent, madame la ministre ?

L'amendement n°322 n'est pas adopté.

Mme la présidente. - Amendement n°26 rectifié, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Remplacer la seconde phrase du deuxième alinéa du II de cet article par deux phrases ainsi rédigées :

Le comité national de gestion de ce fonds définit un cahier des charges qui s'impose aux missions régionales de santé lorsqu'elles fixent les modalités et les montants de rémunération des médecins concourant à la permanence des soins. Ces modalités et montants de rémunération sont soumis à l'approbation du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Pour éviter des disparités trop importantes et pour préserver les conditions d'accès des patients aux médecins assurant la permanence des soins, le transfert sur le Fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS) des crédits destinés à la rémunération des professionnels de santé libéraux participant à la permanence des soins doit être défini au niveau national par les partenaires conventionnels.

Mme la présidente. - Amendement n°453, présenté par le Gouvernement.

Dans la dernière phrase du deuxième alinéa du II de cet article, remplacer les mots :

de la rémunération forfaitaire des médecins

par les mots :

des rémunérations des médecins assurant la permanence des soins

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Cohérence. Le FIQCS précisera comment les missions régionales de santé fixeront les montants relatifs à l'ensemble des éléments de rémunération qui leur sont délégués. Cet encadrement donnera satisfaction aux auteurs de l'amendement n°26, dont les rigueurs risquent d'atténuer l'intérêt de l'expérimentation : avis défavorable.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Ces garanties sont suffisantes, mais il serait pertinent que la Cnam, qui finance, se prononce sur l'expérimentation. Je me rallie à l'amendement du Gouvernement.

L'amendement n°26 rectifié est retiré.

L'amendement n°453 est adopté.

Mme la présidente. - Amendement n°327, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC.

Supprimer le dernier alinéa du II de cet article.

M. François Autain. - La permanence des soins doit rester une mission régalienne de l'État. Il faut y associer l'ordre des médecins : celui de mon département s'inquiète de ce que la rédaction issue de l'Assemblée nationale, mentionne la consultation des organisations représentatives de médecins mais pas l'ordre des médecins. Pour les rassurer, nous revenons à la rédaction initiale.

Mme la présidente. - Amendement n°98 rectifié, présenté par MM. Bizet et Cambon, Mmes Desmarescaux et Procaccia.

Dans la dernière phrase du II de cet article, après les mots :

après avis 

insérer les mots :

du Conseil national de l'Ordre des médecins et

M. Jean Bizet. - Nous poursuivons le même objectif, mais en mentionnant expressément l'ordre des médecins.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - La permanence des soins est reconnue comme une mission régalienne de l'État, puisqu'elle sera définie par décret : retrait, sinon rejet, de l'amendement n°327. Avis favorable à l'amendement n°98 rectifié.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Avis défavorable à l'amendement n°327, favorable à l'amendement n°98 rectifié.

L'amendement n°327 n'est pas adopté.

M. Dominique Leclerc. - Je me réjouis que Mme la ministre, après ses réticences à l'Assemblée nationale, accueille favorablement la consultation de l'ordre des médecins. Celui de mon département n'a pas ménagé son temps ni sa peine pour organiser, sur la base du volontariat, la permanence des soins, qui est une question fort complexe.

M. Jean-Pierre Godefroy. - L'organisation de la permanence des soins ne saurait se passer de l'ordre des médecins : nous voterons l'amendement !

L'amendement n°98 rectifié est adopté.

Mme la présidente. - Amendement n°93 rectifié, présenté par MM. Dériot et Leroy.

Après l'article 52 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au 7° de l'article L. 6143-6 du code de la santé publique, les mots : « S'il exerce une autorité sur l'établissement en matière de tarification ou » sont supprimés.

M. André Lardeux. - Il est défendu.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Sagesse.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Même argumentation que sur la télémédecine : retrait, sinon rejet.

L'amendement n°93 rectifié est retiré.

Mme la présidente. - Amendement n°325, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Le cinquième alinéa (3°) de l'article L. 162-12-9 du code de la sécurité sociale est complété par les mots : « ainsi que celles relatives à la durée minimum d'expérience professionnelle acquise en équipe de soins généraux au sein d'un établissement de santé »

M. François Autain. - Alors que les établissements de santé contribuent pour une large part à leur formation, la plupart des masseurs-kinésithérapeutes s'orientent vers un exercice à titre libéral. Cette situation, ajoutée à celle d'un numerus clausus faible, met en grande difficulté de nombreux établissements. Dans certains territoires, le surcroît de travail lié au manque de personnels de rééducation décourage les équipes en place.

Aussi, nous proposons d'instaurer pour les masseurs-kinésithérapeutes, comme pour les infirmières, une durée minimale d'expérience professionnelle acquise en équipe de soins généraux au sein d'un établissement de santé avant toute installation en libéral.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - M. Autain, d'habitude si sensible à la concertation, comprendra qu'une telle mesure ne saurait être prise sans négociation préalable : retrait, sinon rejet.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Même avis.

M. François Autain. - Il faut anticiper : je maintiens l'amendement.

M. Bernard Cazeau. - Nous ne saurions vous suivre : nous sommes d'accord sur le fond mais on ne peut agir par ukase, laissons le temps à la négociation.

L'amendement n°325 n'est pas adopté.

Mme la présidente. - Amendement n°458, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - A titre expérimental, à compter du 1^er janvier 2008, et pour une période n'excédant pas cinq ans, les maisons de santé peuvent se substituer aux médecins qui exercent en leur sein pour conclure un ou des accords prévus à l'article L. 162-12-17 du code de la sécurité sociale, ainsi que des contrats définis aux articles L. 162-12-18 à L. 162-12-21 du même code.

Une évaluation annuelle de cette expérimentation est réalisée par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Cohérence.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Dès lors que nous avons donné une existence juridique aux maisons de santé -prématurément selon moi-, cet amendement est logique. Sagesse.

L'amendement n°458 est adopté.

L'article 31, modifié, est adopté.

Articles additionnels

Mme la présidente. - Amendement n°260, présenté par MM. Leclerc et Dériot.

Après l'article 31, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La section 2.2 du chapitre II du titre VI du livre I du code de la sécurité sociale est ainsi modifiée :

1° La première phrase du premier alinéa de l'article L. 162-12-17 est ainsi modifiée :

a) Après les mots : « bon usage des soins » sont insérés les mots : « ou de bon usage des médicaments » ;

b) Après la référence : « L. 162-14 » est insérée la référence : « , L. 162-16-1 » ;

2° Dans la première phrase du premier alinéa de l'article L. 162-12-18, après la référence « L. 162-14 » est insérée la référence : « , L. 162-16-1 » ;

3° Dans la première phrase du premier alinéa et dans le troisième alinéa de l'article L. 162-12-20, après la référence : « L. 162-14 » est insérée la référence : « , L. 162-16-1 ».

M. Dominique Leclerc. - Nous réparons un oubli : les pharmaciens ne figurent pas dans la liste des professionnels de santé habilités à conclure avec l'assurance maladie des accords de bon usage des médicaments, des contrats de bonne pratique ou des contrats de santé publique.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Favorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - L'année dernière, un amendement de M. Dériot a ouvert la possibilité d'accords interprofessionnels avec l'assurance maladie. Or, faute de concertation entre les professionnels concernés, ces dispositions n'ont pas été exploitées. J'ajoute que la convention régissant les relations entre l'assurance maladie et les pharmaciens a été récemment complétée par un avenant relatif à la délivrance des génériques et qui portait sur la dispense d'avance des frais. Le mécanisme de rémunération des pharmaciens poserait problème : ils ne sont pas payés à l'acte mais réalisent une marge. Faisons le bilan de ce qui existe, nous verrons ensuite...

M. Dominique Leclerc. - Il y a peut-être aujourd'hui trop d'obstacles pour aller plus loin.

L'amendement n°260 est retiré.

Mme la présidente. - Amendement n°150 rectifié, présenté par Mme Jarraud-Vergnolle et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 31, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Nonobstant la circonstance qu'il bénéficie d'une prise en charge au titre d'une des affections de longue durée visée au présent article, l'assuré social atteint par une pathologie chronique peut demander à disposer d'un plan personnalisé de prévention et de soins, faisant apparaître la coordination de ses soins et des actions de prévention, notamment en matière d'éducation ou d'accompagnement thérapeutique. Les modalités de mise en oeuvre de cette disposition sont fixées par décret en Conseil d'État ».

Mme Annie Jarraud-Vergnolle. - Toute personne touchée par une pathologie chronique, reconnue ou non comme affection de longue durée (ALD), devrait pouvoir demander le bénéfice d'un plan personnalisé de prévention et de soins.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Cela doit se faire dans le cadre du parcours de soins. Ou alors la réforme ne fonctionne pas ! Qu'en pense le Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - C'est un point capital. Mais des expérimentations ont été lancées depuis un an par les caisses d'assurance maladie. La MSA, par exemple, a généralisé les actions d'éducation thérapeutique pour les maladies cardiovasculaires, la CNAMTS va lancer un accompagnement des diabétiques, la HAS et l'ANAES vont publier des recommandations conjointes. Donnons-nous le temps d'évaluer tout cela et nous verrons l'an prochain. Retrait ou rejet.

L'amendement n°150 rectifié n'est pas adopté.

Article 31 bis

I. - L'article L. 161-35 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Les deux dernières phrases du premier alinéa sont remplacées par trois phrases ainsi rédigées :

« Les conventions mentionnées au I de l'article L. 162-14-1 fixent pour les professionnels concernés le montant de cette contribution forfaitaire en tenant compte notamment du volume de feuilles de soins papier ou autres documents papier servant à constater la délivrance aux assurés sociaux de soins, de produits ou de prestations remboursables et, le cas échéant, de l'ancienneté d'exercice des professionnels. Cette somme, assimilée pour son recouvrement à une cotisation de sécurité sociale, est versée à l'organisme qui fournit lesdits documents. À défaut de dispositions conventionnelles, le directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie mentionnée à l'article L. 182-2 fixe le montant de la contribution forfaitaire due. » ;

2° Le dernier alinéa est supprimé.

II. - Les parties conventionnelles disposent d'un délai de douze mois à compter de la publication de la présente loi pour prendre les dispositions prévues au I.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Cet article a été introduit à l'Assemblée nationale mais il nous semble que le Gouvernement doit pouvoir procéder par arrêté, c'est la voie la plus rapide. Je précise aussi qu'on ne saurait exiger la télétransmission dans les zones mal desservies, dépourvues de haut débit...

L'amendement n°30 est adopté, le Gouvernement s'en étant remis à la sagesse. L'article 31 bis est en conséquence supprimé.

Article 32

I. - Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° L'article L. 162-12-2 est ainsi modifié :

a) Le 3° est complété par les mots : «, ainsi qu'à la zone d'exercice au sens du 2° de l'article L. 162-47 » ;

b) Après le 7°, il est inséré un 8° ainsi rédigé :

« 8° Les mesures d'adaptation, notamment incitatives, des dispositions de l'article L. 162-14-1 et des dispositions du présent article applicables aux infirmiers en fonction du niveau de l'offre en soins au sein de chaque région dans les zones au sens du 2° de l'article L. 162-47. Ces modalités sont définies après concertation des organisations les plus représentatives des étudiants et jeunes infirmiers. » ;

2° et 3° Supprimés ;

4° a) Le 1° de l'article L. 162-47 est ainsi rédigé :

« 1° Les orientations relatives à l'évolution de la répartition territoriale des professionnels de santé libéraux et des centres de santé mentionnés à l'article L. 6323-1 du code de la santé publique en tenant compte du schéma régional d'organisation sanitaire mentionné à l'article L. 6121-3 du code de la santé publique et du schéma d'organisation sanitaire et social mentionné à l'article L. 312-4 du code de l'action sociale et des familles ; »

b) Les 2°, 3°, 4° et 5° du même article deviennent respectivement les 3°, 4°, 5° et 6° du même article, et il est rétabli un 2° ainsi rédigé :

« 2° Des zones de recours aux soins ambulatoires qui sont déterminées en fonction de critères démographiques, géographiques, d'activité économique et d'existence d'infrastructures de transports. S'agissant des médecins, des zones différenciées sont définies pour les médecins généralistes ou spécialistes et, le cas échéant, selon qu'ils disposent ou non de l'autorisation de pratiquer des honoraires différents des tarifs fixés par la convention mentionnée à l'article L. 162-5. La décision délimitant ces zones est soumise à l'approbation du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Après avis des représentants dans la région des organisations syndicales représentatives des professionnels de santé concernés, la mission régionale de santé classe ces zones en fonction de la densité de professionnels. La classification par densité est déterminée en fonction de critères définis par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. La classification des zones est révisée tous les cinq ans ; ».

II. - 1. Le 4° de l'article L. 312-5-1 du code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigé :

« 4° L'articulation de l'offre sanitaire et de l'offre médico-sociale au niveau régional, pour tenir compte notamment des établissements mentionnés au 2° de l'article L. 6111-2 du code de la santé publique et également de la densité en infirmiers dans les zones mentionnées à l'article L. 162-47 du code de la sécurité sociale. »

2. Le présent II entre en vigueur à la même date que les stipulations conventionnelles prises en application du 8° de l'article L. 162-12-2 du code de la sécurité sociale.

Mme la présidente. - Amendement n°331, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC.

Dans le premier alinéa du a) du 4° du I de cet article, après le mot :

libéraux

insérer les mots :

, des maisons de santé pluridisciplinaires

M. François Autain. - Il ne faut pas exclure les maisons de santé de la réflexion sur la répartition territoriale de l'offre de soins primaires. Je rectifie ma rédaction en supprimant le terme « pluridisciplinaires ».

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Favorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Défavorable. (M. Autain s'étonne) Les maisons de santé sont un mode d'organisation pertinent, mais définir un statut est à mon sens prématuré ; la rédaction pourtant prudente de votre commission me semblait déjà aller trop loin ; vous vous avancez encore plus ! Enfin, je m'en remets à la sagesse du Sénat.

M. Gérard Dériot. - Les maisons de santé rassemblent des professionnels indépendants. Elles n'ont pas la personnalité morale. Qui va les représenter ? L'amendement de M. Autain ne serait applicable que pour celles qui sont constituées, osons le mot, en kolkhoze... (Exclamations à gauche)

L'amendement n°331 rectifié est adopté.

L'amendement n°410 n'est pas soutenu.

Mme la présidente. - Amendement n°31, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Au début de la quatrième phrase du second alinéa du b) du 4° du I de cet article, après les mots :

Après avis

insérer les mots :

du conseil régional, des conseils généraux et

M. Alain Vasselle, rapporteur. - La répartition de l'offre de soins intéresse au plus haut point les collectivités locales, qui participent par ailleurs au financement de l'installation des médecins. Leur consultation est nécessaire.

L'amendement n°31, accepté par le Gouvernement, est adopté.

Mme la présidente. - Amendement n°32, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Dans le 2 du II de cet article, remplacer le mot :

stipulations

par le mot :

dispositions

L'amendement rédactionnel n°32, accepté par le Gouvernement, est adopté.

L'amendement n°177 est retiré.

L'article 32, modifié, est adopté.

L'amendement n°256 n'est pas défendu

L'article 32 bis est adopté

Article 33

L'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale est complété par un 20° ainsi rédigé :

« 20° Les mesures d'adaptation, notamment incitatives, des dispositions de l'article L. 162-14-1 et du présent article applicables aux médecins en fonction du niveau de l'offre en soins au sein de chaque région dans les zones au sens du 2° de l'article L. 162-47. Ces modalités sont définies après concertation des organisations les plus représentatives des étudiants en médecine, des internes, des chefs de clinique et des médecins récemment diplômés ou installés  avec l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. »

Mme la présidente. - Amendement n°33, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

I - Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Dans la première phrase du premier alinéa de l'article L. 162-1-7 du même code, les mots : « en centre de santé ou dans un établissement ou un service médicosocial, ainsi que, à compter du 1^er janvier 2005, d'un exercice salarié dans un établissement de santé » sont supprimés.

II - En conséquence, faire précéder cet article de la mention :

I. -

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Il s'agit de permettre le développement du statut de collaborateur salarié, afin de favoriser l'installation des médecins. C'est une réponse à la crise de la démographie médicale. Avec la féminisation du métier, de plus en plus de jeunes internes sont prêtes à exercer auprès d'un confrère.

Mme la présidente. - Amendement n°452, présenté par le Gouvernement.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Dans le premier alinéa de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, après les mots : « exercice salarié », sont insérés les mots : « auprès d'un autre professionnel de santé libéral, ou ».

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Le développement du statut de médecin collaborateur salarié est en effet une des réponses à la crise de la démographie médicale. Ce statut est effectif depuis la levée, en juin dernier, de l'interdiction de salariat entre confrères ; des mesures techniques s'imposent pour le faire entrer dans les faits, dont la négociation d'un avenant conventionnel et l'adaptation des feuilles de soins.

L'amendement du Gouvernement paraît mieux répondre à la question. J'invite la commission à s'y rallier.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - D'accord.

L'amendement n°33 est retiré.

L'amendement n°452 est adopté, ainsi que l'article 33, modifié.

Articles additionnels

Mme la présidente. - Amendement n°151 rectifié, présenté par M. Charasse et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

En annexe au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, et suite aux conclusions des états généraux sur la démographie médicale, le Gouvernement communiquera au Parlement un rapport sur la répartition des personnels de santé, département par département.

Ce rapport sera établi par une commission présidée par le Vice-président du Conseil d'Etat, comprenant notamment, des représentants du Gouvernement, du Parlement, des associations d'élus locaux, de la Cour des Comptes, des régimes obligatoires de Sécurité Sociale, et des professionnels de la santé.

M. Bernard Cazeau. - Il est défendu.

L'amendement n°151 rectifié, repoussé par la commission et le Gouvernement, n'est pas adopté.

Mme la présidente. - Amendement n°324 rectifié bis, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC.

Après l'article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le deuxième alinéa de l'article L. 631-1 du code de l'éducation est supprimé.

M. François Autain. - Le Comité de la démographie médicale a été créé il y a trois ans ; mais ses membres n'ont jamais été nommés. Nous proposons de le supprimer, d'autant qu'il fait double emploi avec l'Observatoire national de la démographie des professions de santé.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Quel est l'avis du Gouvernement sur cet amendement d'appel un peu provocateur ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Il est vrai que la Cour des comptes a vivement commenté le brouillage institutionnel créé par la coexistence des deux organismes. On aurait pu hésiter devant une suppression aussi brutale si des personnalités éminentes avaient été nommées au Comité. Mais ce n'est pas le cas... Avis favorable (On s'en réjouit sur les bancs CRC)

L'amendement n°324 rectifié bis est adopté ; il devient article additionnel.

Mme la présidente. - Amendement n°127, présenté par Mme Cerisier-ben Guiga et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le deuxième alinéa du IV de l'article 83 de la loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale pour 2007 est remplacé par trois alinéas ainsi rédigés :

« Sont réputés avoir satisfait aux épreuves de vérification des connaissances mentionnées au deuxième alinéa du I de l'article L. 4111-2 du code de la santé publique :

« - Les personnes ayant bénéficié d'une formation en France équivalente au cursus du deuxième ou du troisième cycle des études médicales, et obtenu les diplômes du certificat de synthèse clinique et thérapeutique ou du diplôme interuniversitaire de spécialisation dans le cadre de conventions interuniversitaires, totalisant trois ans de fonctions au-delà de leur formation et justifiant de fonctions rémunérées au cours des deux années précédant la publication de la présente loi ;

« - Les personnes ayant satisfait aux épreuves mentionnées au premier alinéa du B du III de l'article 60 de la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle. »

Mme Monique Cerisier-ben Guiga. - Depuis près de quarante ans, la France ne forme pas autant de médecins qu'elle en a besoin. On a cru à tort qu'en diminuant l'offre on ferait baisser la demande. Certains services de nos hôpitaux fonctionnent aujourd'hui grâce à 3 000 praticiens étrangers faisant fonction d'interne et à 2 700 assistants attachés associés. Parmi ces derniers, dont beaucoup sont en France depuis plus de dix ans, 400 ont passé l'internat et leur diplôme de spécialité dans notre pays dans les mêmes conditions que leurs condisciples français. Mais ils sont interdits d'exercice, sauf à se soumettre à une procédure d'autorisation que bien peu de leurs confrères en activité pourraient passer avec succès. Les épreuves sont délirantes et très éloignées d'un exercice normal de la médecine et même de spécialités pointues.

En sont dispensés les titulaires du certificat correspondant à une vérification des connaissances sanctionnant la fin du deuxième cycle des études médicales ; mais certains praticiens ayant bénéficié d'une formation française pour une partie de leur cursus médical y restent soumis, notamment ceux qui sont titulaires du diplôme interuniversitaire de spécialisation (DIS) et du diplôme d'études spécialisées à titre étranger. Ils sont français pour la plupart, qu'ils soient nés Français à l'étranger, j'en connais, ou naturalisés. Un grand nombre d'entre eux dirigent même des services, ont des activités d'enseignement et de recherche, publient, participent à des colloques au nom de leur faculté. Mais ils n'ont pas le droit de s'inscrire à l'Ordre des médecins.

Il est temps de faire preuve de justice à leur égard et d'abandonner un malthusianisme contraire à nos intérêts.

L'opinion publique s'inquiète de la fuite des cerveaux français. Or il s'agit d'une mobilité naturelle, connue, des diplômés les plus qualifiés. Dans ce domaine, la France perd des deux côtés : les médecins qu'elle forme sont très recherchés par les laboratoires étrangers, et elle rejette parallèlement les médecins bien instruits, à la française, au Liban ou en Tunisie, par exemple.

Accorder cette dérogation aux médecins titulaires du diplôme universitaire de spécialité nous mettrait en conformité avec la jurisprudence européenne et avec les pratiques de nos voisins anglais, allemands et espagnols. (Applaudissements sur les bancs socialistes)

Mme la présidente. - Amendement n°330 rectifié, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC.

Après l'article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Les personnes ayant satisfait aux épreuves mentionnées au premier alinéa du B du III de l'article 60 de la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle et justifiant de fonctions rémunérées au cours des deux ans précédent la publication de la présente loi ainsi que les personnes ayant suivi une formation en France équivalente au cursus du deuxième ou troisième cycle des études médicales, totalisant trois ans de fonctions au-delà de leur formation et justifiant d'au moins une fonction rémunérée au cours des deux ans précédant la publication de la présente loi, sont réputées avoir satisfait aux épreuves de vérification des connaissances mentionnées au deuxième alinéa du I de l'article L. 4111-2 du code de la santé publique.

M. Guy Fischer. - Mme Cerisier-ben Guiga a rappelé les éléments d'un dossier d'actualité que nous évoquons depuis de nombreuses années. Il faut faire cesser une discrimination inacceptable, qui concerne 6 000 praticiens diplômés hors de l'Union européenne, sous-payés, occupant des postes précaires dans nos hôpitaux et privés du plein exercice de la médecine en France. Ils accomplissent pourtant des fonctions qui n'étaient plus assurées, tels l'accueil ou la permanence des soins. Ils ne peuvent travailler en clinique, sous prétexte de compétence, alors que c'est dans l'hôpital public que sont assurés les soins les plus lourds.

Regroupés au sein d'une association, ils ont demandé au ministre de la Santé de faire cesser cette discrimination, et j'ai reçu plusieurs fois leur délégation. Les titulaires du diplôme interuniversitaire de spécialité sont contraints de présenter le même examen que les médecins diplômés à l'étranger hors de l'Union européenne, alors qu'ils ont été formés en France, y exercent depuis plusieurs années et que leurs compétences ne sont plus à démontrer. Ils constituent le dernier recours pour assurer les gardes, les urgences et l'accueil des plus démunis dans les ZUP, comme aux Minguettes.

Ces médecins ont saisi la haute autorité de lutte contre les discriminations et pour l'égalité (Halde). Celle-ci, dans sa délibération du 27 février 2007, a invité son président à demander au ministre de la Santé de l'informer dans les quatre mois des mesures prises pour mettre fin à cette inégalité de traitement.

On voit ainsi qu'il y a ceux qui luttent contre les discriminations et ceux qui les maintiennent, tout en criant sur les toits qu'ils veulent des discriminations positives. Un de nos collègues voulait présenter un amendement qui a été retoqué sous le coup de l'article 40. C'est le retour de l'imprimatur !

M. Nicolas About, président de la commission. - Il faut respecter le principe d'égalité à l'égard des étudiants français !

M. Guy Fischer. - C'est un autre débat.

M. Nicolas About, président de la commission. - Vous voulez les remettre dans la rue ?

M. Guy Fischer. - Loin de moi !

M. Nicolas About, président de la commission. - Je retire ce que j'ai dit.

M. Guy Fischer. - Je ne souhaite pas opposer ces médecins à nos étudiants, mais faire avancer la situation. Et je ne vois pas en quoi la fin de cette discrimination affecterait les dépenses de l'État.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Mon avis portera également sur les amendements n^os128, 221 et 333.

M. Bernard Cazeau. - Ils n'ont pas encore été exposés !

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Faut-il toujours passer son temps à ressasser ?

Restons-en aux dispositions de l'article 83 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007. Mme Cerisier-ben Guiga souhaite élargir la liste des titres ouvrant à une dérogation aux épreuves de vérification des connaissances, extension que nous avons refusée l'an dernier car elle créerait une rupture d'égalité avec les étudiants français. (Mme Cerisier-ben Guiga s'exclame) Le texte adopté alors était équilibré, et la commission des affaires sociales ne voit aucun argument nouveau justifiant de le modifier.

L'exposé des motifs de l'amendement de Mme Cerisier-ben Guiga donne l'impression que nous aurions réservé un sort particulier aux titulaires du CSCT. Or ceux qui ont obtenu ce certificat avant le 10 juin 2004 ont vu reconnaître leurs acquis et ils peuvent exercer en France. Les autres doivent réussir les mêmes épreuves que les étudiants français. Si un étudiant a effectué une partie de sa formation en dehors du territoire national dans le cadre d'un diplôme interuniversitaire de spécialité, le principe d'égalité ne justifie pas non plus de le dispenser du concours.

Avis défavorable à l'amendement n°127.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je partage l'analyse de M. Vasselle.

La procédure permettant aux praticiens diplômés en dehors de l'Union européenne d'exercer en France est très récente, puisqu'elle date du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007. D'autre part, cette disposition avait fait l'objet d'un large consensus issu d'une concertation menée en 2006 avec l'ensemble des acteurs de la santé. La dérogation demandée par cet amendement pour les titulaires du diplôme interuniversitaire de spécialité n'avait alors pas été acceptée car une épreuve écrite préalable est nécessaire à l'exercice de toute activité médicale ou pharmaceutique sur notre territoire. Cela relève du bon sens. La disposition que vous proposez, madame Cerisier-ben Guiga, serait discriminante pour les médecins français. (Exclamations à gauche)

Mme Monique Cerisier-ben Guiga. - Il y a pourtant une rupture d'égalité lorsque l'on demande à ces médecins trentenaires, qui exercent leur activité, de passer le même examen que celui auquel des étudiants de 18 ans se consacrent à plein temps pendant deux ans !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - C'est ce que j'ai fait !

Mme Monique Cerisier-ben Guiga. - La grande faiblesse de la France est que tout s'y joue à 18 ans ! Elle rejette tous ceux qui n'ont pas passé par la bonne filière à cet âge. (Mme la ministre le conteste) C'est pourquoi les jeunes partent, et je les y encourage. (Protestations indignées à droite) Ils pourront réussir ailleurs car, chez nous, on bloque leur situation. (Applaudissements à gauche)

Mme Isabelle Debré. - On n'encourage pas les jeunes Français à partir quand on siège au Sénat !

M. Guy Fischer. - Parler de rupture d'égalité avec les étudiants français, c'est méconnaître la réalité de nos hôpitaux et de leur fonctionnement !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Les étudiants iront passer leur diplôme à l'étranger !

M. Guy Fischer. - Malgré les plans Hôpital 2007 et bientôt Hôpital 2012, nous nous battons pour préserver l'accès aux soins dans les grands quartiers populaires : il faut dix ans pour obtenir la création d'un hôpital ! La France devient de plus en plus inégalitaire, les plus démunis n'ont plus un véritable accès aux soins, leur état sanitaire se dégrade au fur et à mesure que progresse le désert médical.

Vous campez sur vos positions, en oubliant que ces médecins exercent depuis des années ! Nous reviendrons à la charge, car ce problème est au coeur des préoccupations des Français. (Applaudissements sur les bancs CRC)

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Gardons-nous de la caricature. Il n'y a pas d'un côté vous, qui connaissez le milieu de l'hôpital et de la santé, et, de l'autre, moi qui l'ignore ! (« Très bien ! » et applaudissements sur les bancs UMP) Nous ne demandons rien d'exorbitant aux médecins étrangers non-communautaires. Il est tout à fait légitime, pour garantir de bons soins à la population, de vérifier un niveau de connaissances.

Le désert médical est une autre question : les médecins étrangers s'installent massivement dans les zones sur-denses -plus encore que les médecins français ! Je tiens les statistiques à votre disposition. N'utilisez donc pas cet argument !

Mme Bernadette Dupont. - M. Fischer laisse entendre que l'on ne trouverait de médecins étrangers faisant fonction d'internes que dans les hôpitaux des quartiers défavorisés comme les Minguettes. C'est faux : ils sont dans tous les hôpitaux, et sont souvent de remarquables médecins. On peut peut-être revoir leur statut, mais ne dites pas qu'ils se trouvent seulement dans des hôpitaux de seconde zone ! (Protestations sur les bancs CRC)

M. Jean-Pierre Godefroy. - Selon Mme Dupont, certains hôpitaux seraient bien fréquentés et d'autres mal fréquentés ? Entendre cela au Sénat, c'est insupportable ! (Applaudissements à gauche)

Mme Bernadette Dupont. - M. Fischer a prétendu qu'il n'y avait d'internes étrangers que dans les quartiers très défavorisés. (Protestations sur les bancs CRC) Je me suis peut-être mal exprimée en parlant d'hôpitaux de seconde zone : je voulais dire qu'il y a des médecins étrangers dans tous les hôpitaux, y compris dans les quartiers dits favorisés.

A la demande du groupe socialiste, l'amendement n°127 est mis aux voix par scrutin public.

Mme la présidente. - Voici les résultats du scrutin n° 24 :

Le Sénat n'a pas adopté.

M. Jean-Luc Mélenchon. - Je souhaite rappeler quelques règles relatives au déroulement des scrutins publics. Premièrement, il n'est pas interdit de saluer le scrutateur : il suffit de faire le geste simple de prendre la main qu'il vous tend. Deuxièmement, il est interdit de mettre soi-même les bulletins dans l'urne. Troisièmement, il est interdit de voter pour les non-inscrits sans délégation écrite. Mme Bernadette Dupont s'est rendue, sans doute involontairement, coupable de ces trois manquements. (Exclamations à droite et approbations à gauche)

Mme Bernadette Dupont. - J'en suis désolée, et je me le tiens pour dit. Nous avons l'autorisation pour le prochain scrutin.

A la demande du groupe CRC, l'amendement n°330 rectifié est mis aux voix

par scrutin public.

présidence de M. Roland du Luart,vice-président

M. le Président. - Voici les résultats du scrutin :

Le Sénat n'a pas adopté.

Amendement n°128, présenté par Mme Cerisier-ben Guiga et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Les citoyens français, résidents permanents à l'étranger, qui ont obtenu leur diplôme de médecine dans leur pays de résidence, sont autorisés à préparer leur spécialisation en qualité de Faisant fonction d'interne (FFI) partout en France comme leurs condisciples étrangers.

Mme Monique Cerisier-ben Guiga. - Quand va-t-on admettre que le monde est désormais globalisé, que les migrations touchent 170 millions de personnes ? Cela concerne aussi des Français, depuis plus d'un siècle.

De jeunes Français issus de familles durablement établies dans un pays étranger y font leurs études supérieures, en particulier en médecine, et ils croient pouvoir les poursuivre et faire leur spécialité en France, comme ils voient leurs amis chiliens, argentins ou sénégalais le faire. Or, cela leur est interdit précisément du fait de leur nationalité française !

Des contentieux sont en cours, la Halde est saisie, mais le Parlement s'honorerait en mettant fin à cette aberration. (Applaudissements à gauche)

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Il doit y avoir une erreur d'interprétation...

Les jeunes Français qui sont établis à l'étranger et qui ont mené leurs études à l'étranger sont dans la même situation que les étrangers pour effectuer leur spécialité. Ils doivent passer des épreuves de vérification des connaissances pour s'installer en France. Il n'y a aucune inégalité, du fait du parallélisme des formes. Défavorable à l'amendement.

Mme Monique Cerisier-ben Guiga. - Ce n'est pas cela du tout !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - La disposition envisagée ne relève pas du niveau législatif. Mais je ne vais pas me défausser sur cet argument de forme.

Les étrangers inscrits en FFI ne peuvent préparer que des spécialités reconnues dans leur pays d'origine car ils ne pourront exercer sur le territoire de l'Union européenne dans les mêmes conditions que les citoyens communautaires. Une réflexion est engagée à ce niveau et c'est dans ce cadre global que la question posée pourra trouver réponse. Je souhaite donc le retrait de cet amendement.

M. le Président. - Les sigles atteignent leurs limites : FFI...

M. Nicolas About, président de la commission. - C'est classique en médecine.

Mme Monique Cerisier-ben Guiga. - Il ne s'agit pas pour ces jeunes Français d'exercer en France mais d'y préparer une spécialité dans des conditions plus prestigieuses que dans leur pays de résidence -où ils ont bien l'intention de retourner ensuite. C'est cela qu'ils ne peuvent pas faire, parce qu'ils sont Français. Si, d'aventure, ils parviennent à passer au travers du filet à l'entrée, ils sont exclus dès qu'on les découvre Français. Je ne demande pas pour eux des facilités spécifiques, mais un traitement sur un pied d'égalité.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je comprends que vous posez un vrai problème : ces étudiants se trouvent dans un no man's land juridique, puisqu'ils ne peuvent ni préparer le DES français ni être traités comme les étudiants étrangers. Mais vous comprendrez que je ne puis discuter cette affaire sans consulter la ministre de l'enseignement supérieur. Je prends note de votre observation qui me paraît justifiée. Retirez votre amendement et je parlerai à Mme Pécresse.

Mme Monique Cerisier-ben Guiga. - Le ministère délivre bien une attestation, mais elle ne donne aucun droit d'aucune sorte. Elle est juste bonne à être accrochée dans la salle d'attente.

M. Henri de Raincourt. - C'est déjà cela !

M. Nicolas About, président de la commission. - On dit tout et son contraire. Français, ils peuvent être FFI.

Mme Monique Cerisier-ben Guiga. - Non.

M. Nicolas About, président de la commission. - Cela dit, j'estime qu'ils doivent avoir le droit de faire la même spécialité que les étrangers ; on pourrait donc écrire que ce diplôme de spécialité est « réservé à ceux qui ont obtenu leur diplôme à l'étranger ». Cela ne leur donnera pas le droit d'exercer en France mais la discrimination que vous dites cessera.

Mme Monique Cerisier-ben Guiga. - J'en prends acte et demande à madame la ministre de bien vouloir régler cette affaire par la voie réglementaire.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je me sens en accord avec la proposition de M. About mais ne puis rien décider sans consultation avec ma collègue de l'enseignement supérieur.

M. Nicolas About, président de la commission. - Un Français qui a le même diplôme qu'un étranger doit pouvoir suivre une spécialité comme lui. (On se félicite d'être enfin compris sur les bancs socialistes)

L'amendement n°128 est retiré.

M. le président. - Amendement n°221, présenté par Mme Cerisier-ben Guiga et les membres du groupe socialiste.

Après l'article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La dernière phrase du premier alinéa du I bis de l'article L. 4111-2 du code de la santé publique est supprimée.

Mme Monique Cerisier-ben Guiga. - Je propose de mettre fin à une véritable discrimination. S'il est ressortissant de l'Union européenne, un médecin non-français qui est titulaire d'un diplôme de son pays peut exercer en France, mais s'il est de nationalité extra-européenne, il sera soumis à des quotas fixés par arrêté du ministre de la santé : c'est une discrimination fondée sur la nationalité.

M. Henri de Raincourt. - C'est normal !

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Votre interprétation est-elle juste ? Nous pensons qu'il n'y a pas rupture d'égalité, car les Français sont eux aussi soumis à un numerus clausus pour leur installation. Le texte adopté l'an dernier était équilibré. Mais la ministre va nous éclairer.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Pas de confusion entre, d'une part, l'obtention du diplôme et, de l'autre, la régulation des flux migratoires venant dans l'Union européenne. Les principes sont clairs : les diplômes sont reconnus entre les pays de l'Union européenne et la libre circulation au sein de l'espace communautaire ne vaut que pour les ressortissants communautaires. Les non-Européens titulaires d'un diplôme européen ne sont pas assujettis à une vérification de leurs connaissances mais ils restent soumis à des quotas. Il s'agit d'un outil de régulation des flux qui n'est nullement contraire aux prescriptions de la Cour européenne de justice ou de la Halde. Avis défavorable.

Mme Monique Cerisier-ben Guiga. - Nous ne sommes pas dans une situation d'abondance qui appellerait des quotas, mais de pénurie médicale : essayez-donc de vous faire faire une radio dans un hôpital de Bretagne...

M. Guy Fischer. - Ou un week-end de la Toussaint...

Mme Monique Cerisier-ben Guiga. - Et c'est sans doute la même chose dans l'Aveyron. Nous devrions former plus de médecins et nous ouvrir. Vous allez accepter sans problème des praticiens de Roumanie ou de Bulgarie moins bien formés que des médecins formés en Tunisie ou au Liban...

Mme Marie-Thérèse Hermange. - Ou de Suisse...

Mme Monique Cerisier-ben Guiga. - ...et qui, eux, sont francophones. Ces attitudes malthusiennes sont datées et ne correspondent plus aux besoins de la France. En 2025, le ratio du nombre de médecins pour le nombre d'habitants sera désastreux.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Épargnez-moi l'argument de M. Fischer. Nous n'avons pas un problème quantitatif, nous sommes même le pays de l'OCDE qui compte le plus de médecins. En revanche, nous avons un problème de répartition. Or les médecins étrangers vont eux aussi de préférence s'installer dans les zones les plus denses. Je suis pour une immigration régulée, pas vous, mais vous ne pouvez pas pour autant présenter les médecins étrangers comme une réponse à notre problème.

M. François Autain. - Sauf dans les hôpitaux...

L'amendement n°221 n'est pas adopté.

La séance est suspendue à midi quarante.

présidence de M. Christian Poncelet

La séance reprend à 15 heures.