COMPTES RENDUS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES

- Présidence de M. Philippe Mouiller, président -

La réunion est ouverte à 8 h 30.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 - Examen du rapport

M. Philippe Mouiller, président. - Mes chers collègues, nous examinons ce matin le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2025. L'exercice est en l'occurrence d'autant plus important que, comme vous le savez, l'Assemblée nationale n'a pas pu aller au bout de l'examen du texte.

En application de l'article 47-1 de la Constitution et de l'article L.O. 111-7 du code de la sécurité sociale, le Gouvernement a transmis au Sénat le texte qu'il avait initialement présenté, modifié par les amendements adoptés par l'Assemblée nationale et acceptés par lui.

Je vous rappelle que la procédure d'adoption de cette loi financière diffère de celle des lois ordinaires : c'est le texte transmis par le Gouvernement qui sera examiné en séance publique par le Sénat.

Nous procéderons tout d'abord à une discussion générale, avec, concrètement, une présentation, suivie d'un échange, de la rapporteure générale, puis de chaque rapporteur de branche. Nous nous prononcerons ensuite sur les amendements proposés par les rapporteurs. Les amendements que nous adopterons seront non pas intégrés au texte, mais défendus en séance par nos rapporteurs, au nom de la commission.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Nous voici donc réunis pour examiner le PLFSS pour 2025.

Les PLFSS existent depuis l'exercice 1997. Celui que nous examinons aujourd'hui est probablement celui dont les enjeux sont les plus forts, au regard notamment des sommes concernées. Je vous les présenterai en m'appuyant sur une série de diapositives. (Mme la rapporteure générale projette un diaporama.)

Tout d'abord, la situation des finances publiques, et des finances sociales en particulier, connaît une dégradation sans précédent - M. le Premier président de la Cour des comptes l'a souligné devant notre commission la semaine dernière - hors période de crise. En 2024, le déficit public serait de 6,1 points de PIB, pour une prévision de 4,4 points de PIB. Le déficit de la sécurité sociale serait de 18 milliards d'euros, pour une prévision en loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2024 de 10,5 milliards d'euros. Pour l'ensemble des administrations de sécurité sociale, il y aurait un déficit de 0,6 milliard d'euros, pour une prévision d'excédent de 17,3 milliards d'euros.

Ensuite, la discussion du PLF et du PLFSS se passe cet automne sous la surveillance de l'Union européenne et des marchés financiers.

Comme vous le savez, la France est à nouveau sous procédure de déficit excessif. Un autre fait nouveau, dont on ne parle quasiment pas dans la presse, est que le pacte de stabilité a été réformé au mois d'avril et que les programmes de stabilité n'existent désormais plus. Voilà quinze jours, nous avons débattu en séance du plan budgétaire et stratégique à moyen terme (PSMT). Bien que celui-ci soit valable quatre ans, il est possible de négocier un retour sous les trois points de PIB en sept ans, ce que le Gouvernement a l'intention d'obtenir. Cela implique que les pouvoirs publics envoient un message clair de maîtrise des comptes cet automne.

Pour ce qui est des marchés financiers, pour l'instant, la situation n'a rien de dramatique. Mais il faut tout de même souligner que la France emprunte aujourd'hui à des taux supérieurs à ceux du Portugal, analogues à ceux de l'Espagne et proches de ceux de l'Italie. En cas de nouvelle crise de la dette, nous serions en première ligne. Il faut en avoir conscience, aucun mécanisme n'est prévu au sein de la zone euro pour aider un État ayant perdu la confiance des investisseurs du fait d'une politique qui serait considérée comme irresponsable.

Après la dissolution, nous nous sommes demandé ce qui se passerait en cas de rejet du PLFSS. Nous nous sommes dit que, comme les PLFSS n'existent que depuis 1997, cela ne poserait probablement pas de problème majeur. Mais, en approfondissant le sujet, nous nous sommes rendu compte qu'une disposition organique prévoit que l'autorisation de la sécurité sociale de s'endetter ne peut figurer que dans une LFSS. Vous le savez, dans chaque LFSS, se trouve un article autorisant la sécurité sociale à emprunter - il s'agit, cette année, de l'article 13. Normalement, un tel article ne peut pas se trouver dans un autre texte.

Si le PLFSS n'était pas adopté, on peut supposer que le Gouvernement proposerait une loi ad hoc, prévoyant simplement l'autorisation d'emprunter, et que le Conseil constitutionnel ne la censurerait pas, au nom du « principe de continuité de la vie nationale », ou bien que la sécurité sociale emprunterait même sans avoir de base juridique pour cela. Mais ces solutions sont un peu acrobatiques, si je puis dire. Elles comportent des incertitudes juridiques. En tout état de cause, elles enverraient un mauvais message à nos créanciers.

J'en viens maintenant aux mesures de redressement prévues par le Gouvernement. Si les principaux chiffres qui vous sont présentés diffèrent d'un document à l'autre et peuvent a priori sembler contradictoires, il n'en est rien en réalité. Les chiffres du dossier de presse, qui sont les plus couramment cités, viennent d'un rapport annexé au projet de loi de finances (PLF), le rapport sur la situation et les perspectives des finances publiques (ou Resf). C'est sur cette base que l'on arrive à des mesures de 14,8 milliards d'euros. Selon les chiffres du PLFSS, en particulier ceux de son annexe 3, les mesures seraient de 12,4 milliards d'euros.

La principale différence tient au fait que les chiffres du dossier de presse concernent l'ensemble des administrations publiques (APU), donc notamment l'État, et prennent en compte les effets sur ses recettes fiscales. Par exemple, la mesure sur les retraites rapporte 3 milliards d'euros à la sécurité sociale et 1 milliard d'euros à l'État, soit 4 milliards d'euros au total, mais le montant figurant dans le dossier de presse est de seulement 3,6 milliards d'euros, parce que l'on estime que l'État perdra 0,4 milliard d'euros d'impôt sur le revenu.

Un élément pourrait a priori sembler relever du paradoxe : malgré l'importance des mesures, le déficit de la sécurité sociale ne baisserait que de 2 milliards d'euros. En effet, alors que le Gouvernement prévoit entre 10 milliards d'euros et 15 milliards d'euros de mesures de réduction du déficit, celui-ci passerait de 18 milliards d'euros cette année à 16 milliards d'euros l'année prochaine, soit une baisse de 2 milliards d'euros seulement.

Certains éléments dégradent le solde ; d'autres l'améliorent. L'augmentation du déficit vient du fait qu'en 2025, spontanément, les dépenses tendront à augmenter plus vite que le PIB, quand les recettes tendront à augmenter moins vite que le PIB. Certes, des mesures de réduction du déficit sont prévues, mais nous regrettons qu'elles ne soient pas un peu plus importantes... Les facteurs d'augmentation du déficit, si on les additionne, sont à peu près égaux au montant total des mesures de réduction du déficit. En fait, les mesures de redressement sont juste suffisantes pour faire un peu mieux que stabiliser la situation.

En 2025, les mesures de redressement ne compenseraient pas totalement les révisions défavorables de 2024 et des évolutions propres à 2025.

Comment sommes-nous passés du déficit prévu pour 2025 par la LFSS pour 2024, soit 15,4 milliards d'euros, au déficit prévu pour 2025 par le PLFSS pour 2025, soit 16 milliards d'euros ? En d'autres termes, pourquoi, malgré l'importance des mesures de redressement, le déficit pour 2025 est-il un peu plus important que ce qui était prévu par la LFSS pour 2024 ?

Le déficit 2024 devrait être supérieur de 7,6 milliards d'euros à la prévision. C'est lié, pour l'essentiel, au fait que les recettes de la branche maladie devraient être très inférieures aux prévisions. En effet, la branche maladie est la seule à percevoir de la TVA. Or les recettes de la TVA devraient être très inférieures aux prévisions en 2024, en raison notamment d'une croissance plus tirée par les exportations.

Il y a, certes, des mesures de redressement. Mais si l'on prend en compte la dégradation des prévisions propres à 2025, les effets négatifs l'emportent au total légèrement sur les effets positifs.

J'en viens maintenant aux prévisions de solde de la sécurité sociale qui figurent dans le PLFSS.

Le déficit a été ramené à 10,8 milliards d'euros en 2023. Avec un déficit de près de 20 milliards d'euros en 2022, on pourrait se dire que c'est encourageant. Mais considérons la programmation de la LFSS pour 2024 et du PLFSS pour 2025. Ce dernier, malgré l'importance des mesures de redressement qu'il comprend, ne prévoit pas d'amélioration par rapport à la trajectoire de la LFSS pour 2024, la nouvelle trajectoire étant même un peu plus dégradée, avec un déficit de près de 20 milliards d'euros en 2028.

On remarque que, par une curieuse coïncidence, peut-être aussi pour éviter d'afficher une dégradation par rapport à la LFSS pour 2024, le déficit prévu pour 2027, de 17,2 milliards d'euros, est exactement le même que celui de la LFSS pour 2024.

Jusqu'en 2019, avant la crise sanitaire, on était vraiment sur le chemin d'un retour à l'équilibre. Mais la crise sanitaire nous a emmenés vers les tréfonds du déficit. Nous avions pu remonter progressivement, avec un déficit de l'ordre de 11 milliards d'euros en 2023. Mais, cette année, alors que nous sommes hors crise sanitaire - certes, d'autres facteurs entrent en jeu -, le déficit est à 18 milliards d'euros. La prévision est très difficile à défendre. Malgré les mesures envisagées par le Gouvernement, que nos amendements visent à modifier, la trajectoire est toujours plus négative d'une année sur l'autre. Comment pourrons-nous prolonger la mission de la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades) et nous présenter devant les marchés financiers dans de bonnes conditions si nos déficits sont de plus en plus importants chaque année ?

J'en viens aux perspectives et aux mesures qu'il convient d'envisager ; certaines seront douloureuses.

Les projections que je viens d'exposer reflètent paradoxalement un certain optimisme. Si on retient des hypothèses plus « naturelles » pour l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) et la croissance du PIB, on parvient à un déficit de 30 milliards d'euros en 2028. Je vous indiquais des chiffres analogues voilà un an.

Mais il faut bien garder à l'esprit que les projections annexées aux LFSS ne sont pas de vraies programmations. Elles ne décrivent pas les intentions du Gouvernement. Celui-ci ne souhaite évidemment pas que le déficit soit d'encore 20 milliards d'euros en 2028 ; le ministre chargé du budget et des comptes publics l'a d'ailleurs indiqué quand nous l'avons auditionné. Les projections annexées aux LFSS prennent seulement en compte les mesures de la LFSS et les mesures réglementaires que le Gouvernement prévoit à ce moment-là. Mais elles ne prennent en compte, par construction, aucune mesure les années suivantes. Je vous proposerai d'ailleurs tout à l'heure un amendement au rapport annexé visant à préciser ce point.

En fait, le PSMT, qui remplace les programmes de stabilité, ne pourra pas être respecté sans mesures supplémentaires sur la sécurité sociale. Il n'évoque pas les administrations de sécurité sociale, mais on voit mal comment le Gouvernement pourrait le respecter sans réaliser chaque année des économies supplémentaires d'au moins 5 milliards d'euros sur la sécurité sociale. C'est moins que les 10 à 15 milliards d'euros de 2025, mais c'est tout de même très important.

Ce que je vous propose au travers de mon amendement n'est donc qu'une solution d'attente. Il faut évidemment fixer une trajectoire crédible de retour à l'équilibre. Celle-ci, nous le savons bien, ne pourra émaner que de réformes de fond, relatives, en particulier, à la santé ou à l'autonomie. En la matière, c'est bien dans cet esprit d'amorce d'une réforme plus globale qu'il conviendra d'analyser les propositions que nous formulerons.

C'est seulement à cette condition qu'il sera possible de réaliser de nouveaux transferts de dette à la Cades. Un tel transfert devra nécessairement être bientôt réalisé, afin que la dette sociale ne s'accumule pas à l'Urssaf Caisse nationale, ce qui, comme son directeur général l'a récemment souligné lors de son audition, serait dangereux. En effet, l'Urssaf Caisse nationale ne peut emprunter qu'à court terme, ce que l'article 13 du PLFSS ne remet pas en cause. Comme vous le savez, le transfert de dette sociale à la Cades pour des sommes significatives impliquera de repousser l'échéance d'amortissement de la dette sociale, actuellement fixée à 2033, ce qui nécessitera une disposition organique.

En coopération étroite avec le président de notre commission, les rapporteurs de branche et moi-même proposons un certain nombre de modifications, avec plusieurs fils rouges : d'abord, ne pas dégrader un solde déjà préoccupant, ce qui suppose, même si c'est difficile et douloureux, des efforts de tous ; ensuite, répartir cet effort de manière équitable entre les assurés, les actifs, les retraités, les employeurs et les acteurs de la sécurité sociale ; enfin, dans un cadre aussi contraint, préserver l'emploi, les petites retraites et soulager les finances tendues des établissements de santé, ainsi que des collectivités territoriales.

Toutes les mesures que nous proposons pour y parvenir ne sont pas législatives, et certaines mesures législatives sont financièrement irrecevables. Nous aurons donc parfois besoin de l'accord du Gouvernement, avec lequel nous avons eu de nombreuses discussions, qui ne sont d'ailleurs pas terminées.

Il nous semble indispensable de lâcher du lest sur la réforme des allégements de cotisation et sur le report de la revalorisation des retraites, selon un équilibre que nous vous détaillerons. Il faudrait en outre étaler la hausse de taux de la Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales (CNRACL) sur quatre ans au lieu de trois ans. Cela représente un moindre coût de 600 millions d'euros en 2025 pour les hôpitaux et les collectivités. Un amendement à l'annexe matérialisera cette volonté. Nous comptons aussi sur un geste du Gouvernement pour aider les Ehpad et les départements pour l'aide à domicile. La sagesse semble également impliquer de ne pas baisser de dix points le ticket modérateur sur les consultations médicales.

Toutes ces mesures représentent un coût de l'ordre de 3 milliards d'euros. Pour ne pas dégrader le solde, nous devons donc trouver 3 milliards d'euros de recettes ou de moindres dépenses. Plusieurs leviers sont mobilisés. Je pense notamment à la fiscalité comportementale, ainsi qu'à des ambitions renforcées en matière de lutte contre la fraude et les actes redondants.

Nous proposerons enfin d'instaurer une « contribution de solidarité par le travail », reposant sur sept heures de travail supplémentaires par an, dans une forme à définir librement par les acteurs de terrain ; il ne s'agit donc pas de supprimer un jour férié, comme on l'entend parfois. Cela permettra d'assurer le financement à long terme de la branche autonomie. Dans l'immédiat, cette ressource permettrait le financement du soutien aux Ehpad et aux départements, dont je vous ai parlé précédemment. Elle permettrait aussi de financer des dépenses nouvelles, comme la réforme de la prise en charge des fauteuils, annoncée par le Président de la République en début d'année.

J'aimerais à présent évoquer plus précisément l'article 6 du PLFSS, qui porte sur un sujet très compliqué, celui des allégements généraux de cotisations patronales. Le Gouvernement propose une réforme en deux étapes.

Selon le barème actuel, ce que l'on appelle le « bandeau famille », qui correspond à des allégements de cotisations famille, s'arrête à 3,5 Smic, quand le « bandeau maladie », qui correspond à des allégements de cotisations maladie, s'arrête à 2,5 Smic. Les allégements dégressifs, eux, s'arrêtent à 1,6 Smic.

Selon le barème proposé pour 2025 dans le PLFSS, le « bandeau famille » s'arrêterait à 3,2 Smic, contre 3,5 Smic aujourd'hui, quand le « bandeau maladie » s'arrêterait à 2,2 Smic, contre 2,5 Smic aujourd'hui. Pour un Smic, les allégements seraient inférieurs de deux points par rapport au barème actuel. Techniquement, il n'est pas trop compliqué pour les entreprises de passer du barème actuel à ce nouveau barème.

Selon le barème proposé pour 2026, qui fait suite au rapport Bozio-Wasmer, il y aurait une réduction en pente douce jusqu'à 3 Smic, ce qui ferait à la fois des gagnants et des perdants. Pour un Smic, les allégements seraient inférieurs de quatre points par rapport au barème actuel. Mais, autour de 1,5 Smic, le régime serait plus favorable qu'aujourd'hui.

Il y a des arbitrages à faire, dépendant de nos priorités.

Si l'on considère que seule importe la recherche d'économies, on peut se contenter de la rédaction actuelle de l'article 6. Je rappelle que les allégements généraux se sont envolés. Le total des allégements a atteint 80 milliards d'euros, dont 65 milliards d'euros pour la sécurité sociale.

Si l'on veut davantage inciter les entreprises à augmenter les salaires, l'article 6 va dans le bon sens, sans être la panacée. Comme les allégements diminuent un peu moins vite, les entreprises sont un peu plus incitées à augmenter les salaires. Il ne faut tout de même pas attendre des miracles, surtout à court terme, alors que le coût des salariés au Smic va augmenter.

Si l'on veut éviter des destructions nettes d'emploi - les économistes que nous avons auditionnés indiquent qu'il y en aura nécessairement -, on peut faire mieux. Il faudrait que, pour un Smic, le barème de 2026 soit aussi proche que possible du barème actuel. En effet, c'est surtout l'emploi proche du Smic qui est sensible au coût. Selon l'Observatoire français des conjonctures économiques (OFCE), la mesure contenue dans le PLFSS détruirait 50 000 emplois au bout de trois ans.

Mais si l'on veut faire le maximum pour préserver la compétitivité de l'industrie, dont les salaires sont plus élevés que dans le reste de l'économie, il faut maintenir les allégements aussi élevés que possible autour de 2 Smic.

Il n'est pas possible d'atteindre tous ces objectifs en même temps. Il faut faire des économies dans un esprit de justice, en veillant à ne pas détruire les emplois. Je rappelle combien la conjoncture est difficile ; songeons aux plans sociaux ou à la situation des petites entreprises.

Il y a donc forcément un arbitrage de nature politique à faire. La rédaction finale sera nécessairement le fruit d'un compromis. Nous devrons toutefois le voter, car il n'y a pas de proposition alternative. Aussi, vous proposerai-je des amendements tendant à protéger l'emploi, mais ne remettant évidemment pas en cause la nécessité de réaliser des économies.

Nous n'avons jamais été confrontés à de tels enjeux lors de l'examen d'un projet de loi de financement de la sécurité sociale. Les sommes sont impressionnantes. Surtout, le texte définitif devrait dans une large mesure être celui du Sénat.

Pour moi, comme, je le crois, pour chacun d'entre vous, ce qui compte avant tout, c'est de maintenir notre protection sociale au plus haut niveau. Mais nous perdons toute liberté d'action si nous avons un déficit chronique qui s'accentue chaque année. Il existe même un risque que des administrations ne puissent plus verser les pensions et les allocations. Nous devons donc être prudents et faire preuve de courage. Ce sera certainement douloureux. Mais le pire serait de ne pas avoir la volonté et le courage de faire des propositions à la hauteur des enjeux.

Mme Annie Le Houerou. - Madame la rapporteure générale, je vous remercie de cette présentation didactique. Mais ce PLFSS nous paraît très loin de répondre aux attentes de nos concitoyens. Vous l'avez souligné, il ne réduit pas les déficits ; il augmente très timidement les recettes et diminue drastiquement les dépenses, qui sont mises à la charge des malades. Nous refusons la vision politique qui consiste à laisser filer le déficit pour démontrer l'inefficacité de notre système de sécurité sociale, issu du Conseil national de la Résistance (CNR).

Depuis des années, les gouvernements successifs de M. Macron organisent la financiarisation de notre système de santé et la privatisation de notre protection sociale. Pour notre part, nous soutiendrons l'hôpital public et, plus généralement, les services publics. Nous souhaitons préserver notre modèle, ce qui implique d'assurer l'équilibre budgétaire des différentes branches de la sécurité sociale.

Nous estimons qu'une alternative est possible. Nous ne voulons pas que les déficits soient à la charge des malades, comme le prévoit votre majorité gouvernementale, alors que 80 milliards d'euros d'exonérations diverses ont été accordés aux plus aisés depuis 2017.

Face à un budget assez insincère et dangereux pour la pérennité de notre modèle, notre groupe proposera des recettes là où les exonérations ont démontré leur inefficacité, ce dont même les économistes les plus libéraux conviennent. Si nous jugeons positivement l'intention du gouvernement Barnier de réduire les allégements généraux, nous voulons aller plus loin et dégager au moins 8 milliards d'euros de recettes sur ces exonérations, pour les flécher vers les hôpitaux, mais aussi vers la branche autonomie. Nous agirons sur la fiscalité comportementale pour financer le reste à charge des patients, et nous supprimerons la hausse du ticket modérateur.

Nous démontrerons ainsi que notre groupe aborde l'examen du PLFSS avec sérieux et une volonté constructive de répondre aux besoins de santé des Français.

M. Bernard Jomier. - Alors que vous, majorité sénatoriale, alertez, comme nous, depuis plusieurs années sur la dérive des comptes sociaux, vous ne proposez aucune trajectoire de retour à l'équilibre. C'est une faute. En validant la trajectoire pluriannuelle du Gouvernement, vous validez un déficit public de 60 milliards d'euros sur quatre ans.

Il n'est plus tenable de faire supporter la dette par la Cades. Nous démontrerons, par une action sérieuse et crédible qui ne mettra pas en cause l'emploi dans notre pays, la possibilité d'un retour à l'équilibre en trois ans. La gauche sait ramener les finances sociales à l'équilibre : en 2018, nous étions proches de l'équilibre. Or, dans vos amendements, vous proposez seulement de vous en prendre au travail.

Mme Cathy Apourceau-Poly. - Exactement !

M. Bernard Jomier. - Supprimer un jour férié, comme vous l'envisagez, c'est faire perdre à ceux qui travaillent ce jour-là les majorations dont ils bénéficient.

Nous proposerons une trajectoire crédible de retour à l'équilibre en trois ans. Trois ans, c'est également le délai nécessaire pour mettre au point un nouveau mode d'adoption du budget santé. La logique actuelle de construction de l'Ondam nous conduit dans l'impasse.

M. Alain Milon. - Sur le diaporama de la rapporteure générale, il est fait référence à des « économies Ondam ». De quoi s'agit-il ?

M. Daniel Chasseing. - Je souscris aux analyses de Mme la rapporteure générale. Le Gouvernement fait, me semble-t-il, preuve de courage pour éviter la mise sous tutelle de notre pays. Il me paraît tout à fait acceptable d'essayer de ramener le déficit, aujourd'hui à 6,1 % du PIB, à 5 %.

Avec la désindexation des retraites, la diminution des exonérations de cotisations et la modération des dépenses, le déficit serait de 16 milliards d'euros en 2025. Alors qu'une trajectoire de redressement est engagée, remettre en cause la retraite à 64 ans relèverait de l'irresponsabilité, voire de la folie.

Il semble pertinent d'étaler la hausse du taux de la CNRACL sur quatre ans plutôt que trois ; les collectivités, les hôpitaux et les Ehpad sont en difficulté. La suppression de la taxe d'habitation et celle de la redevance ont diminué les recettes publiques de 25 milliards d'euros ; une telle somme aurait pu être mobilisée pour nos aînés. L'effort qui est aujourd'hui proposé en faveur de ces derniers représente une quarantaine de minutes de travail supplémentaire par mois, sachant que la dépendance va augmenter très rapidement. Ne nous plaçons pas dans une position de refus. La mesure envisagée sur les allégements détruira peut-être des emplois, mais elle n'en est pas moins nécessaire pour avoir des recettes.

Je soutiendrai le texte qui nous est présenté, afin d'éviter la mise sous tutelle de notre pays.

Mme Cathy Apourceau-Poly. - Le présent PLFSS n'a pas pu être adopté à l'Assemblée nationale, du fait de l'obstruction non pas de la gauche, mais du Gouvernement et de ses soutiens. Quel déni de démocratie quand des amendements majoritairement votés par les députés sont purement et simplement supprimés !

Ce PLFSS, qui prévoit pour 2025 un déficit de 16 milliards d'euros, dont 13,4 milliards d'euros pour la branche maladie et 3,1 milliards d'euros pour la branche vieillesse, ne répondra pas aux attentes de celles et ceux qui font tourner la France au quotidien, dans les hôpitaux ou comme aides à domicile. Pire : avec votre amendement tendant à les faire travailler sept heures de plus gratuitement, vous allez aggraver leur situation. Il est tout de même un peu osé de prétendre que nous n'aurions pas de coeur en nous opposant à une telle mesure, quand c'est l'augmentation totalement incontrôlée des exonérations de cotisations qui assèche les recettes de la sécurité sociale et entraîne l'étatisation de son budget.

Nous déposerons des amendements pour nous attaquer aux 88 milliards d'euros de baisses de cotisations, un chiffre en hausse de 10 % chaque année. Puisque vous cherchez de l'argent, nous allons vous en proposer, et même beaucoup : en prenant à celles et ceux qui vivent bien au détriment de celles et ceux qui vivent mal.

Mme Anne Souyris. - Le groupe Écologiste - Solidarité et Territoires cherchera également une alternative aux mesures envisagées dans ce PLFSS. Ce projet de budget ne permettra pas du tout de sauver la sécurité sociale telle que nous la connaissons. C'est un cautère sur une jambe de bois. N'allons-nous pas voir la fin de la sécurité sociale et, grâce à la financiarisation de santé, la prise en charge de notre sécurité sociale par les assurances d'ici à 2030 ?

Il faut, nous dites-vous, être réalistes. Certes, mais il faut aussi de la volonté politique. Y aurait-il un tel déficit si le Gouvernement ne faisait pas les poches de la sécurité sociale chaque fois qu'il veut aider les entreprises ?

Il y a donc des choix politiques à faire, en regardant les choses en face. Nous approuvons votre intention de revoir les allégements de cotisations sociales ; mais ce n'est évidemment pas suffisant.

Nous proposerons d'autres mesures sur les recettes. Notre objectif est de sauver la sécurité sociale. Car nous voyons bien que certains de nos Ehpad risquent de ne pas passer l'hiver. Qu'adviendra-t-il de nos aînés à court terme, à moyen terme et à long terme ?

Le PLFSS qui nous est présenté ne permet ni de sauver la situation ni de construire l'avenir. La question de la prévention en est totalement absente.

Enfin, j'insiste sur l'importance de la fiscalité comportementale. J'espère que nous pourrons avancer en la matière.

M. Olivier Henno. - Je salue le travail de Mme la rapporteure générale et ses propositions relatives aux urgences du moment qui retentissent d'un écho particulier dans les territoires : ses propositions relatives à la CNRACL, aux Ehpad, aux difficultés financières des départements. Je suis d'accord pour dire que 16 à 18 milliards d'euros de déficit pour la sécurité sociale, toutes branches confondues, ce n'est évidemment pas tenable. Il est vrai que notre système de protection sociale est en danger, car nous ne pouvons durablement reporter nos dépenses de santé sur les générations à venir et les leur faire supporter. Nous identifions ici une forme de fuite en avant, à la limite de la responsabilité. Les conditions mêmes de la préparation des budgets pour 2025 ne permettaient pas d'aborder ces questions de fond, mais il faudra s'y employer dans les prochains mois et les prochaines années. En effet, si nous continuons sur la pente d'une distribution continuelle et d'un financement par la dette, ce sont nos capacités d'investissement, partant notre capacité à aborder l'avenir, qui s'affaibliront.

Là où je diverge, c'est sur la question de savoir s'il s'agit d'un problème tenant aux recettes ou d'un problème relatif aux dépenses. Sur les recettes, il convient de ne pas oublier que les allégements, entrepris avec le crédit d'impôt pour la compétitivité et l'emploi (CICE), et la politique de l'offre ont permis une baisse du taux de chômage. À l'oublier, nous risquerions de connaître des lendemains difficiles sur le terrain de l'emploi. Je crois que le problème principal tient aux dépenses de santé et de retraite, et que la grande question devant nous est celle de leur régulation. Nous ne saurions longtemps dépenser 2 % de plus de notre PIB que tous les autres pays européens ou développés, sans en obtenir une satisfaction de nos concitoyens bien supérieure à celle qu'ils ont aujourd'hui. Il n'est pas non plus possible de maintenir des dépenses de santé ou des dépenses sociales qui augmentent chaque année beaucoup plus rapidement que notre PIB.

Bien sûr que, sur cette pente, notre système de protection sociale est menacé de mort ! Il l'est non en raison de notre niveau de recettes, mais à cause de dépenses sociales que nous n'arrivons pas à maîtriser. La question majeure est donc celle de leur régulation, sans laquelle aucun système ne peut tenir.

M. François Patriat. - La situation est tellement difficile et grave que penser que nous en sortirons par une attitude binaire consistant à dépenser toujours plus et, dans le même temps, à en faire invariablement supporter le poids aux plus riches m'apparaît totalement irréaliste. Nous n'en sortirons que par des économies et des efforts par le travail. Et si j'ai régulièrement vu des propositions de loi qui prévoyaient davantage de dépenses, je n'en ai jamais lu qui tendaient à un niveau de dépense moindre.

Sur les exonérations de charges, la France est le pays où le coût du travail est le plus élevé ; nul ne l'ignore. Considérer que réduire un peu le coût du travail permettra de créer de l'emploi me semble évident. Les exonérations ont certainement quelque utilité si l'on reconnaît qu'elles conduisent les employeurs à recruter davantage. Or on envisage, par exemple, une baisse des aides sur l'apprentissage. On ne peut dire tout et son contraire. Pour notre part, nous avons soutenu et nous soutiendrons encore une politique de l'offre, celle d'un partage des efforts, mais avec un niveau de prélèvement moindre sur les entreprises.

On ne peut cependant laisser dire que le dernier gouvernement n'a rien entrepris. Quel gouvernement a mis 19 milliards d'euros dans le Ségur de la santé ? Quel autre gouvernement a-t-il autant investi dans les maisons de santé, dont le nombre a été multiplié par huit ou dix depuis sept ans. J'en ai personnellement créé quinze en Bourgogne, quand il n'en existait pas dans les régions limitrophes.

Des économies, nous pouvons en réaliser à l'hôpital, pour un montant qui se chiffrerait peut-être en milliards. Je vous donne l'exemple des prothèses cardiaques. En France, leur coût est compris entre 11 000 et 14 000 euros, contre 5 900 euros en Allemagne, pour un modèle identique. Nous surpayons ces produits. Par ailleurs, nous identifions une multiplication des actes redondants ainsi que la possibilité de mieux gérer l'hôpital et son personnel administratif.

Madame la rapporteure générale, nous soutiendrons les mesures d'économies que vous proposez, y compris celles qui supposent de travailler un peu plus. La France est le pays d'Europe où l'on travaille le moins et où le coût du travail est le plus élevé. Ne pas en prendre conscience aujourd'hui est une aberration.

Mme Silvana Silvani. - Nous le savons, le mot d'ordre est de faire des économies. Le débat porte sur le poids respectif des dépenses et des recettes. C'est une façon d'aborder le sujet. Cependant, en dépit de nos divergences politiques, je n'ai aucun doute sur le fait que personne, ici, n'oublie que nous parlons de la santé, l'aspect peut-être le plus humain qui soit du budget. Et il s'agirait de réaliser des économies sur notre propre santé ? On ne peut y arriver qu'en déshumanisant le débat. C'est difficile. Le choix est politique, qui consiste à décréter la nécessité d'économies dans ce domaine.

Depuis longtemps, nous sommes chaque année, concernant le financement de la sécurité sociale, en dessous des besoins. Je rappelle que le précédent budget avait été rejeté à l'unanimité. Vous présentez des arguments, mais plutôt que de changer de posture, il s'agirait d'envisager de poursuivre dans la même voie, qui consiste à la fois à conserver et à réduire l'existant. Des débats presque analogues à ceux que nous tenons ont eu lieu l'année dernière ; nous n'allons pas dans le mur, nous y sommes déjà !

Je dirai un mot sur les exonérations et les allégements de charges. Nous ne sommes pas forcément d'accord sur leur utilité. Ont-ils agi sur le taux de chômage ? Peut-être, mais la smicardisation de la société, que les allégements ont renforcée, a également été dénoncée. Le refus de revenir sur ces allégements tend à l'entretenir. Nous sommes donc confrontés à des contradictions. À cet égard, la ministre de la santé semble réétudier certaines propositions du PLFSS.

Mme Émilienne Poumirol. - La ligne que nous défendrons est, vous l'avez compris, une ligne de responsabilité et celle du choix de sauver notre protection sociale, en proposant une trajectoire progressive, sans brutalité. L'intervention de M. Patriat me conduit cependant à réagir, en ce qu'il simplifie à l'excès nos positions en suggérant que, à gauche nous ne parlerions que d'augmenter les recettes, quand, à droite, il ne serait que question de diminuer les dépenses.

Nous n'en prenons pas moins, de notre côté, en considération le fait qu'il existe également un problème d'organisation générale de notre système de santé et que des problèmes concernent la pertinence des soins. Je constate surtout une financiarisation toujours plus marquée de notre système et des dépenses effectivement toujours plus incontrôlées. Des efforts sont indéniablement à faire sur ces dépenses, en particulier sous l'angle de la redondance de certains actes, lesquels sont liés à une financiarisation qui n'a d'autre but que celui d'augmenter les dividendes à reverser.

Notre vision n'est donc pas binaire. Elle ne consiste nullement à dire qu'il n'y a qu'un chemin à emprunter.

Mme Monique Lubin. - Certaines déclarations me surprennent. Avant les élections européennes et la dissolution, il n'y avait pas une séance de questions au Gouvernement, pas une discussion sur une proposition ou un projet de loi, sans qu'un ministre nous explique que tout allait désormais mieux. Aujourd'hui, j'entends que la situation n'est rien moins que catastrophique. Que s'est-il donc passé ?

M. François Patriat. - Les recettes ont diminué !

Mme Monique Lubin. - Il s'agirait donc d'une baisse de recettes que personne n'avait vu arriver ! Arrêtons avec cela !

J'entends aussi qu'il faut abaisser le niveau des dépenses. Je vous invite à exposer aux Français celles des dépenses auxquelles vous pensez ! Ce genre d'affirmation reste plus facile à soutenir entre nous que sur le terrain. Allez donc dire aux Français que nous allons diminuer les dépenses de l'hôpital, de retraite et de protection sociale ! Ce serait n'avoir décidément rien compris à ce qui s'est passé en juillet dernier dans ce pays. Et je me demande parfois si l'on est bien en prise ici avec la réalité...

Depuis 2017, l'addition des baisses fiscales successives représente un total de 500 milliards d'euros. Où désormais trouver un tel montant ? On vient maintenant nous expliquer qu'il faudra diminuer les dépenses. Mais pourquoi avoir d'abord rogné ainsi sur les recettes ? Le ruissellement attendu n'a jamais eu lieu. C'est plutôt un effet délétère que nous constatons aujourd'hui. Reviendra-t-il aux seuls salariés d'en supporter le coût ? Cela ne ferait qu'aggraver la situation politique dans notre pays, où les salariés comprennent qu'ils sont les « vaches à lait », quand à certains, en revanche, on ne demande jamais rien.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Je vous remercie de l'ensemble de vos contributions. Elles sont la promesse de riches échanges dans l'hémicycle, importants pour nos concitoyens.

Vous l'avez dit, il est ici question de politique : il s'agit de savoir comment on finance notre protection sociale ; et il est vrai qu'on ne résout pas la question avec le présent PLFSS. Ce n'est d'ailleurs pas aujourd'hui notre ambition, tant nous savons qu'il faudra entreprendre des réformes structurelles, dont certaines sont attendues de longue date et échappent au champ d'un texte financier.

Je suis d'accord pour dire qu'il nous manque une loi sur l'autonomie et le grand âge, afin de structurer notre système pour faire face au vieillissement de la population. De même, nous avons connu ces dernières années des difficultés dans le domaine de la santé, et je n'évoque pas le problème du déficit de l'assurance maladie. Nous faisons tous le même constat, celui du manque de professionnels de santé et d'un hôpital qui va mal.

Cependant, on nous envie à l'étranger la prise en charge de nos malades en France. Je rencontre parfois des familles qui, vivant à l'étranger, reviennent en France pendant les vacances pour se faire soigner. Pendant les jeux Olympiques, les athlètes ont unanimement salué la qualité de leur prise en charge. On le voit, nous sommes capables de l'excellence, mais nous n'avons pas suffisamment travaillé sur les aspects d'organisation ainsi que sur une véritable stratégie qui réponde à l'attente d'efficience de nos compatriotes.

Nous aurions dû nous interroger sur la vision que nous leur donnerions de notre système de santé. Nous nous en sommes tenus au quotidien, en réglant les problèmes de déficit dans l'urgence. Ce qu'il manque par exemple tout particulièrement dans ce PLFSS tient à la prévention. Le terme y a disparu, comme il a disparu de l'intitulé du portefeuille ministériel de la santé. Sans doute avons-nous les uns et les autres une part de responsabilité, car, à défaut pour les gouvernements successifs d'agir, rien ne nous empêche de formuler nos propres propositions pour l'avenir.

Madame Le Houerou, si notre vision politique diffère sensiblement, notre ambition, elle, est la même, à savoir répondre du mieux possible à l'ensemble des Français. Ce PLFSS prévoit un moindre déficit, mais sans mesures supplémentaires le déficit restera élevé. Je rappelle que nous n'avions jamais atteint un tel niveau d'efforts, de l'ordre de 10 à 15 milliards d'euros. Pensons donc au prochain PLFSS et faisons preuve d'imagination pour dresser le panorama de ce que pourrait être l'avenir. De toute évidence, les propositions des uns et des autres ne seront pas forcément les mêmes.

Je reviens par ailleurs sur l'idée d'insincérité. Jamais je n'aurais accepté de vous présenter un projet de budget que je considérerais comme insincère sans vous le dire. Même s'il ne plaît pas à l'ensemble des parlementaires et qu'il ne plaira pas à l'ensemble des Français, le PLFSS pour 2025 me semble sincère. Je m'en suis assurée auprès des ministères concernés.

Quant à la politique de prévention, elle suppose du moyen et du long terme. Ce PLFSS prévoit d'abord des mesures à effet rapide. Pour autant, la prévention n'est pas à négliger. Si l'on veut éviter une augmentation spontanée des dépenses de santé, il reste même impératif d'élaborer, dans les années à venir, une véritable politique dans ce domaine.

Monsieur Jomier, comme mon collègue Olivier Henno, rapporteur pour la branche famille, je pense en matière d'allégements de charges sociales au CICE. Il n'a pas donné lieu à une situation de créations d'emplois optimale. On estime en effet à environ 100 000 - et c'est une estimation haute - le nombre d'emplois que le dispositif a permis de créer. Tant à droite qu'à gauche de l'échiquier politique, des propositions ont été faites dans l'intention d'améliorer les choses ; les résultats n'ont cependant pas toujours été au rendez-vous.

Votre remarque selon laquelle nos propositions reposent sur le travail est fondée. Une remise en cause totale supposerait un débat d'envergure nationale. Les allégements généraux ont été conçus afin de permettre à des entreprises de créer de l'emploi et, surtout, afin de rendre compétitive l'économie française. Je rappelle que la Chine subventionne sans réserve sa production, à l'instar des États-Unis. Dans ce contexte, continuer à faire peser l'intégralité du système sur le travail nous exposerait à perdre notre industrie. Nous avons, en définitive, cherché une forme d'équilibre.

Monsieur Milon, dans la diapositive que j'ai présentée, les économies de 4,9 milliards d'euros sur l'Ondam correspondant au montant figurant dans l'annexe à la future LFSS. Ce ne sont pas des économies que nous proposons nous-mêmes.

Monsieur Chasseing, merci de votre soutien. Je sais que la question du vieillissement de la population vous tient à coeur. La proposition, précédemment avancée dans un rapport de plusieurs de nos collègues, d'une contribution par le travail en vue de financer l'autonomie représente en effet un effort supplémentaire. Elle constitue une contribution de solidarité, comme l'a été cette journée instituée voilà quelque temps. Elle est celle que, à ce stade, nous retenons.

Madame Apourceau-Poly, ne laissons pas à penser que si nos propositions ne sont pas les vôtres elles sont inhumaines. Je réponds en même temps à Mme Silvani. Mon engagement politique, comme je le suppose pour la plupart d'entre vous, tient à ma décision d'aider les autres et d'apporter des solutions. Nous pouvons ensuite entretenir des visions politiques radicalement différentes, mais veillons néanmoins à nous respecter.

Madame Souyris, je soutiens totalement cette idée que vous avez exposée en matière de prévention. Par ailleurs, revenir à un déficit de la sécurité sociale qui soit supportable, qui nous permette d'avancer sereinement avec une véritable stratégie sur le plan, notamment, de la santé et sur celui de l'autonomie, prendra du temps. Le PLFSS autorise une petite avancée, je le concède, sur les allégements ; mais, dans la situation actuelle, j'invite à prendre garde de ne pas mettre les entreprises en trop grande difficulté.

Madame Silvani, nos amendements visent à protéger les salaires avoisinant le Smic. Pour une partie d'entre eux, ils correspondent à des emplois non délocalisables et sont souvent consacrés à l'aide à la personne. En dépit de dispositions spécifiques à l'aide à domicile, les entreprises concernées seraient touchées par la baisse de l'allégement proposée par le Gouvernement. Je veux les en protéger, comme les entreprises de propreté ou de gardiennage, dont les contrats ne sont pas toujours renégociables et dont les marges de profit sont des plus restreintes. Je ne vous proposerai donc pas de maintenir le choix du Gouvernement, car nous nous efforçons de préserver l'entreprise et, par elle, l'emploi de nos concitoyens.

Monsieur Henno, je partage vos propos sur la maîtrise des coûts et sur la régulation. Ne nous en tenons cependant pas uniquement aux recettes en plus et aux dépenses en moins ; j'aimerais que nous considérions progressivement aussi la possibilité de dépenses « en mieux ». J'ai toujours évoqué la qualité de la dépense : 1 euro dépensé doit être 1 euro utile. Nous voyons autour de nous l'exemple de dépenses qui nous paraissent exagérées. Si chacun, évidemment, doit se montrer responsable, nous sommes obligés de prévoir de la régulation. Sur les indemnités journalières (IJ), sur la consommation de soins et de médicaments, ne pas y procéder laisse le champ libre à certains de considérer la santé presque comme un produit de consommation.

Monsieur Patriat, les propositions d'exonérations de charges cherchent en effet à rendre le produit du travail dans notre pays plus compétitif par rapport aux enjeux internationaux qui prévalent. Nous voulons surtout rompre la dynamique des trois dernières années, au cours desquelles nous avons constaté une progression exponentielle du montant des allégements généraux, sans non plus supprimer par trop ces allégements.

Nous nous penchons tout spécialement sur la désmicardisation, car un nombre croissant de travailleurs - les économistes nous le disent - perçoivent le Smic. Celui-ci a en effet beaucoup augmenté avec l'inflation. La baisse, désormais constatée, de cette dernière devrait produire un étalement plus marqué des salaires. Il faut éviter ce qui, dans le système actuel, permet aux grosses entreprises d'opérer une forme d'optimisation sur le niveau de certains salaires.

Madame Poumirol, vous nous invitez à ne pas faire de caricatures, ni d'un côté ni de l'autre. J'en suis d'accord et nous tâcherons d'être à cet égard responsables. J'apprécie d'ailleurs que, au Sénat, nous nous écoutions et nous respections au-delà de nos divergences, de même que nous n'entretenons pas de visions binaires et savons manier les nuances.

Madame Lubin, vous avez exprimé votre point de vue sur les salariés qui seraient considérés comme des « vaches à lait ». Dans les propositions que traduisent nos amendements, nous essayons d'équilibrer l'effort à consentir sur l'ensemble des parties prenantes. Nous nous efforçons ainsi de préserver les petites retraites du report de l'indexation, de préserver en matière d'allégements généraux les salaires les plus bas, ou encore sur la CNRACL de préserver la situation budgétaire des départements et des hôpitaux. Je reconnais que nous n'avons pas trouvé de solution miracle et nos propositions réclament un effort de tous.

Mme Corinne Imbert, rapporteure pour la branche assurance maladie. - Nous avons tous des raisons d'être un peu déçus par ce PLFSS, mais ces raisons ne sont pas toutes les mêmes. Je rappellerai que le Gouvernement a disposé de peu de temps pour en élaborer le texte.

Si celui-ci contient des mesures d'économies nécessaires, son contenu reste toutefois insuffisant compte tenu de la situation financière dégradée de la branche et des attentes des Français en matière d'accès aux soins. Certains ont parlé de budget paramétrique... Le PLFSS n'est certes pas un projet de santé pour la France. Il gagnerait toutefois à traduire une vision politique plus affinée pour la santé publique.

Comme il est d'usage, je commencerai par un état de la situation financière de la branche maladie et par une revue de l'Ondam.

En 2024, le déficit de la branche devrait s'établir à 14,6 milliards d'euros, soit une dégradation de plus de 6 milliards d'euros par rapport à la prévision inscrite en LFSS pour 2024. Pour 2025, le Gouvernement fixe l'objectif de dépenses de la branche à 260,8 milliards d'euros et envisage un léger redressement de son déficit. Il suffit pourtant de regarder au-delà de 2025 pour constater que le solde de la branche maladie devrait continuer à se détériorer jusqu'en 2028, au moins, pour atteindre 14,9 milliards d'euros. Les mesures envisagées par le Gouvernement, discutables pour certaines d'entre elles - je pense notamment au relèvement du ticket modérateur -, ne suffiront donc pas à combler le besoin structurel de financement de la branche. C'est ainsi, une fois de plus, un horizon durable de déficits qui nous est présenté, et qui nous place collectivement en situation de grande fragilité, mais aussi devant nos responsabilités.

Alerter sur la soutenabilité des dépenses de la branche maladie est malheureusement devenu un exercice rhétorique trop fréquent ; anticiper le risque de dépassement de l'Ondam aussi.

En 2024, le dépassement constaté à hauteur de 1,2 milliard d'euros ne répond plus à un contexte de crise. Les dépenses liées à la gestion de la covid-19 sont devenues résiduelles, et c'est bien le dynamisme des dépenses de soins de ville qui explique, pour l'essentiel, ce nouveau dérapage. Concernant les établissements de santé, le secteur public connaît enfin une reprise d'activité soutenue en 2024, ce qui constitue un signal positif, malgré la poursuite de la dégradation de leur situation financière.

Pour 2025, les perspectives sont à peine plus réjouissantes. Le Haut Conseil des finances publiques (HCFP) a jugé globalement fragile le scénario macroéconomique retenu par le Gouvernement, et a relevé le caractère très optimiste des hypothèses de construction de l'Ondam. Celui-ci progresserait de 2,8 %, ce qui représente 7,8 milliards d'euros de dépenses supplémentaires par rapport à l'exécution 2024.

Quand on sait que l'Ondam a crû en moyenne de 4,5 % par an entre 2019 et 2025, et bondi de 64 milliards d'euros en six ans, cette projection impose un net ralentissement de la dépense, qui repose sur un effort d'économies sans précédent. Sont ainsi attendus 4,9 milliards d'euros de moindres dépenses, dont 1,2 milliard au titre des baisses de prix sur les médicaments, outre un quantum de 900 millions d'euros qui serait récupéré grâce à des mesures de maîtrise médicalisée des dépenses et de lutte contre la fraude.

Le risque de surestimation de ces économies, qui relèvent pour une large part de mesures de régulation et d'efficience, n'est pas tout à fait négligeable. Les soins de ville sont largement mis à contribution, mais les dépassements constatés chaque année démontrent la difficulté à contenir ces dépenses. Tenir la trajectoire de l'Ondam devrait donc s'avérer particulièrement ardu. Cette ambition exige, en tout cas, un pilotage resserré et un partenariat de confiance avec les professionnels de santé.

Permettez-moi à présent de m'arrêter quelques instants sur la situation des établissements de santé.

Dans les conditions actuelles, la répercussion sur les employeurs hospitaliers de la hausse des cotisations à la CNRACL n'apparaît pas soutenable. Les hôpitaux connaissent, depuis 2020, une dégradation préoccupante de leur situation financière. En 2023, leur déficit cumulé effleurait les 2 milliards d'euros, soit le triple du déficit d'avant-crise. En 2024, malgré la reprise d'activité, leur déficit continuera à s'aggraver. Cette situation a des impacts très concrets : allongement des délais de paiement des fournisseurs, freins au recrutement quand 70 % des dépenses d'un établissement relèvent de sa masse salariale, dégradation des principaux indicateurs financiers se traduisant par une moindre capacité à investir. C'est pourquoi, en responsabilité, nous appelons le Gouvernement à lisser la trajectoire d'augmentation des cotisations à la CNRACL sur une durée plus longue, compatible avec les besoins de financement des établissements. Cette situation me semble, par ailleurs, exiger une réflexion de fond sur le modèle et les conditions d'organisation de notre offre de soins dans les territoires.

Dans ce contexte budgétaire durablement dégradé, nous devons continuer à oeuvrer pour la santé des Français, tout en maîtrisant plus effectivement les dépenses de la branche. Les amendements que je vous soumettrai ce matin, destinés à améliorer le texte lacunaire qui nous est transmis, cherchent à ménager cet équilibre.

Commençons par les dispositions de ce texte destinées à mieux maîtriser les dépenses de santé.

Le Gouvernement souhaite, d'abord, renforcer les outils de régulation des dépenses dans deux secteurs où celles-ci se révèlent particulièrement dynamiques : la biologie et l'imagerie médicale. Pour cela, l'article 15 crée de nouveaux « accords de maîtrise des dépenses », destinés à permettre aux partenaires conventionnels d'établir une trajectoire négociée d'évolution des dépenses et des mesures correctrices afin de la faire respecter. Dans les cas où la conclusion de tels accords s'est révélée impossible, ou lorsque les mesures correctrices négociées apparaissent insuffisantes, le texte autorise l'assurance maladie ou le Gouvernement à baisser unilatéralement les tarifs applicables. Enfin, l'article 15 porte un objectif de 300 millions d'euros d'économies sur trois ans pour l'imagerie médicale, permises par un accord conclu avant le 30 avril prochain ou, à défaut, par des baisses unilatérales de tarifs.

Si la maîtrise des dépenses est nécessaire dans ces deux secteurs, je vous soumettrai plusieurs amendements visant à rappeler l'attachement de notre commission à l'exercice conventionnel. Parce que les baisses de tarifs unilatérales devraient demeurer exceptionnelles et, surtout, faire l'objet d'une autorisation systématique du Parlement, je vous proposerai de supprimer du texte les dispositions autorisant de manière pérenne le Gouvernement et l'assurance maladie à y recourir.

L'article 15 ter rejoint cet objectif de rationalisation des dépenses en avançant au 1^er octobre 2025 la date d'entrée en vigueur de la réforme du financement des actes de radiologie, qui permettra, dans un secteur sensible, d'assurer l'adéquation entre les modalités de financement et l'évolution des techniques médicales.

Le PLFSS qui nous est soumis porte également des dispositions visant à étendre aux actes et transports sanitaires la nouvelle procédure « d'accompagnement à la pertinence des prescriptions », introduite par la dernière LFSS pour les médicaments et dispositifs médicaux. L'article 16 prévoit de demander au professionnel de santé de confirmer, au moyen d'un document dédié, que sa prescription respecte les indications thérapeutiques remboursables et les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS). Si ce document n'est pas présenté, ou lorsqu'il révèle que les indications et recommandations ne sont pas suivies, le pharmacien ou le professionnel chargé d'exécuter la prescription doit avertir le patient que la prestation ne sera pas prise en charge.

Je vous proposerai d'entendre les inquiétudes des professionnels de santé, en recentrant la procédure sur les produits les plus coûteux ou présentant le plus grand risque de mésusage, et en supprimant les références aux recommandations de la HAS. Celles-ci étant dépourvues de caractère obligatoire, il n'apparaît pas souhaitable, en effet, d'en faire un critère suffisant pour refuser la prise en charge. En revanche, je vous soumettrai un amendement visant à lutter contre les actes inutiles et redondants. Celui-ci permettra d'utiliser cette procédure pour vérifier que le prescripteur a consulté, au préalable, le dossier médical partagé (DMP) du patient.

L'article 20 vise également à renforcer la pertinence des prescriptions : il permet de conditionner la prise en charge de dispositifs médicaux numériques à leur utilisation effective et d'instaurer une réévaluation régulière de l'efficacité de la prescription à l'aune des données d'utilisation. L'article vise en premier lieu les dispositifs de pression positive continue (PPC) pour l'apnée du sommeil : l'assurance maladie affecte chaque année 100 millions d'euros à la prise en charge de ces dispositifs dont le service rendu est incertain, voire inexistant, du fait d'une sous-observance. Dans une logique d'accompagnement du patient vers une stratégie thérapeutique plus adaptée, je proposerai que le prescripteur soit informé sans délai de toute suspension de prise en charge. Je vous soumettrai également un amendement visant à assurer qu'une sous-observance ponctuelle, par exemple pendant les vacances, ne puisse pas donner lieu à une interruption du remboursement.

L'article 17 tend à réformer les relations conventionnelles entre l'assurance maladie et les taxis, dans un contexte de forte dynamique de la dépense associée. Il est proposé de maintenir l'articulation actuelle entre une convention nationale et des conventions signées localement par chaque entreprise, tout en renforçant les prérogatives de la convention nationale, notamment en matière de régulation tarifaire et de contrôle du conventionnement. La convention nationale pourra notamment définir l'encadrement tarifaire des courses, modulable en fonction des territoires. Je vous proposerai que la convention-cadre puisse, en outre, prévoir des mécanismes d'intéressement destinés à valoriser la participation des entreprises de taxis aux efforts de maîtrise des dépenses et de lutte contre la fraude.

La régulation des dépenses d'intérim dans les établissements publics de santé, à l'article 18, devrait également contribuer à l'effort de maîtrise de la dépense. Cette mesure constitue pourtant un remède insuffisant face à une difficulté plus profonde. Le développement du recours à l'intérim est, en effet, symptomatique d'une démographie professionnelle sous tension et d'une moindre attractivité de l'exercice hospitalier. Si la mesure peut permettre de répondre à l'iniquité des situations des professionnels au sein des établissements, c'est d'abord en relevant les quotas de formation qu'il convient d'agir, en construisant des parcours de carrière qui fidélisent les professionnels et en partageant mieux la charge de la permanence des soins entre les secteurs public et privé.

Parce que nous nous devons d'être ambitieux sur le volet de la maîtrise des dépenses et de la lutte contre la fraude, je vous proposerai d'adopter plusieurs amendements portant articles additionnels pour enrichir la copie transmise par le Gouvernement.

Un premier amendement propose d'inciter les professionnels de santé, en ville comme à l'hôpital, à utiliser le DMP pour prévenir les actes redondants. La consultation et l'alimentation du DMP figureront, ainsi, parmi les critères de l'incitation financière à la qualité des établissements et pourront être valorisées, en ville, par les conventions professionnelles.

Pour contribuer à la maîtrise des dépenses, je travaille également à un amendement visant à faciliter la substitution des biosimilaires aux médicaments biologiques de référence prescrits et appelle le Gouvernement à le soutenir. Si la pénétration des biosimilaires demeure relativement faible en France, leur développement est souhaité par l'assurance maladie. Ils constituent un réservoir d'économies de plusieurs centaines de millions d'euros à terme.

Afin de limiter les fraudes aux prestations sociales, qui, on le sait, pèsent lourdement sur les dépenses de la branche, je vous soumettrai un amendement visant à renforcer la sécurisation de la carte vitale. Je souhaite que soit accélérée au 1^er juillet prochain la généralisation de l'application sécurisée « Carte vitale », aujourd'hui expérimentée dans 23 départements, en complément et non en remplacement de la carte physique. Afin d'accompagner le déploiement rapide de la réforme, je propose que soient créés des mécanismes conventionnels afin d'inciter financièrement les professionnels à accepter la carte vitale dématérialisée et sécurisée.

Je porterai sur le même thème un amendement prévoyant de renforcer les modalités de coopération entre l'assurance maladie obligatoire et les complémentaires santé en matière de lutte contre la fraude, le cadre actuel étant de l'aveu, de tous les acteurs, dysfonctionnel, car excessivement restrictif.

Le texte initial ne contenait, et c'est regrettable, aucune mesure relative à la prévention ni à l'accès aux soins, mais le texte transmis s'est enrichi, au cours du débat parlementaire, d'articles qui feront oeuvre utile pour améliorer l'état de santé de la population.

L'article 17 ter réforme ainsi le dispositif « M'T Dents », qui permet aux jeunes de 3 à 24 ans d'effectuer une consultation de prévention bucco-dentaire et de bénéficier des soins associés tous les trois ans, sans reste à charge. Dans le cadre de l'objectif « Génération sans carie » et conformément à la convention nationale des chirurgiens-dentistes, l'article 17 ter rendra ces consultations annuelles. Cette révision de la périodicité permettra, dès le plus jeune âge, d'inculquer les bonnes habitudes de suivi bucco-dentaire. Pour financer les dépenses nouvelles induites, l'article prévoit d'associer les complémentaires santé au dispositif.

Je partage le souci, inscrit dans la convention dentaire, que ces examens de prévention ne provoquent de reste à charge pour aucun jeune. Pour les assurés disposant d'une complémentaire santé, je vous proposerai d'inscrire ce point dans le cahier des charges du contrat solidaire et responsable, qui représente plus de 95 % du marché. Pour ceux qui n'en ont pas, j'invite le Gouvernement à maintenir, à titre dérogatoire, la prise en charge intégrale par la sécurité sociale.

L'article 17 quinquies tire les conséquences des récentes recommandations vaccinales de la HAS sur les infections invasives à méningocoques, des pathologies virulentes surtout chez les plus jeunes, et en recrudescence sur notre territoire. Il prévoit donc de coupler la campagne de vaccination contre ces pathologies avec celle contre le papillomavirus humain, déployée depuis l'automne 2023 en milieu scolaire chez les élèves de cinquième, en lui appliquant le même régime de prise en charge intégrale et de rémunération des professionnels. Cette solution, reposant sur la coadministration des deux vaccins, permettra de donner davantage de visibilité au dispositif, tout en profitant de gains d'efficience bienvenus.

L'inscription dans le droit commun de l'expérimentation « Handigynéco », à l'article 17 bis, constitue une déclinaison de la feuille de route en santé sexuelle. Cette mesure ciblée permettra d'améliorer l'accès aux soins gynécologiques des personnes en situation de handicap. Le Gouvernement a également souhaité porter une autre mesure dans le champ de la santé sexuelle, qui consiste à créer des centres de santé et de médiation en santé sexuelle, à l'article 17 quater. Ces centres ont fait l'objet d'une expérimentation, pendant plus de deux ans, qui s'est avérée probante en matière d'accès à l'offre pour les populations ciblées par la mesure. Les conditions d'organisation de ces centres soulèvent néanmoins un questionnement plus général sur la structuration de l'offre en santé sexuelle, en lien avec les centres gratuits d'information, de dépistage et de diagnostic (Cegidd), et sur les modèles des actions « d'aller vers », qui s'inscrivent ici dans une approche communautaire.

Plusieurs mesures adoptées par l'Assemblée nationale visent, par ailleurs, à améliorer l'accès des Français à des professionnels susceptibles de les prendre en charge.

Il nous est proposé, d'abord, de pérenniser la faculté des infirmiers de signer les certificats de décès, faisant actuellement l'objet d'une expérimentation. Nous avons soutenu, déjà, l'extension de cette expérimentation à l'ensemble du territoire national. D'après l'ordre, que nous avons entendu, il s'agit d'un franc succès. Je vous proposerai, en conséquence, de soutenir cette mesure en appelant le Gouvernement à engager les efforts de formation nécessaires.

Je vous inviterai également à adopter les dispositions supprimant la condition d'adressage dans le dispositif MonSoutienPsy. Celles-ci faciliteront l'accès des patients aux séances d'accompagnement psychologique prises en charge dans ce cadre. Là encore, des efforts devront toutefois être déployés pour convaincre les psychologues d'y participer et adapter le format des séances aux besoins constatés.

À l'article 15 bis, je vous proposerai de soutenir les dispositions visant à mieux encadrer l'activité des centres de soins non programmés. Si ces centres peuvent permettre d'améliorer sensiblement l'accès aux soins de premier recours, certains d'entre eux ont toutefois des pratiques tarifaires opportunistes ou une activité susceptible de déstabiliser localement celle des autres structures. Je vous soumettrai plusieurs amendements visant à préciser les conditions de cet encadrement directement dans la loi.

Je vous proposerai, en revanche, de supprimer l'article 17 septies, qui étend à vingt départements, contre six aujourd'hui, l'expérimentation de l'accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes en communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). Cette expérimentation a débuté il y a quelques mois seulement, et son périmètre résultait d'un équilibre trouvé en commission mixte paritaire, lors de l'examen de la loi de 2023 portant amélioration de l'accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé. Les CPTS, par ailleurs, n'offrent pas les mêmes garanties que d'autres structures en matière de coordination interprofessionnelle.

Enfin, comme chaque année, le PLFSS qui nous est transmis porte diverses mesures destinées à lutter contre les pénuries de médicaments, qui continuent de s'aggraver. Tel est l'objet de l'article 19. Je vous proposerai de soutenir la mesure, proposée par le Sénat l'année dernière, consistant à permettre au Gouvernement de rendre obligatoire le recours aux ordonnances conditionnelles non seulement en situation de rupture, mais également lorsqu'est identifié un risque de rupture ou une variation saisonnière de la demande. En revanche, je vous inviterai à supprimer les dispositions du texte qui étendent au même périmètre le recours à la dispensation à l'unité : cette mesure, refusée par les pharmaciens, n'est efficace ni dans le cas de traitements chroniques - par définition récurrents - ni dans celui des médicaments présentés sous forme pédiatrique ou injectable, qui concentrent pourtant une large part des difficultés d'approvisionnement.

En ce qui concerne la prise en charge, l'essentiel des mesures du PLFSS se situe précisément en dehors du texte, avec la proposition très controversée d'augmenter de 30 % à 40 % le ticket modérateur sur les actes des médecins et des sages-femmes. Cette évolution, qui relèverait du domaine réglementaire, pourrait dégager 1,1 milliard d'euros pour la branche maladie. Attachée à l'accès aux soins et à l'existence d'un système de sécurité sociale protecteur pour les malades, je ne puis soutenir totalement cette mesure, qui conduirait à une privatisation accrue du financement sur des actes pivots.

Toutefois, j'estime que, alors que la sécurité sociale rembourse une part toujours croissante des dépenses de santé, la question de la répartition de la charge avec les complémentaires santé ne doit pas être un sujet tabou. Celles-ci doivent prendre leur part, non pas uniquement sur la consultation du médecin, qui est au coeur de notre système de santé, mais sur d'autres postes de dépenses. Je salue donc la position de la ministre de la santé, qui s'est dite ouverte à étudier d'autres options ; je crois pouvoir affirmer que le Sénat se tient à sa disposition pour évoquer des mesures alternatives permettant un transfert de charges d'un niveau similaire.

Quelques mots, enfin, sur l'article 17 octies, qui prévoit une expérimentation de la prise en charge de tests visant à détecter la soumission chimique. Ces tests, dont le coût peut atteindre 1 000 euros, ne sont aujourd'hui remboursables qu'à condition qu'une plainte soit déposée. Cette solution n'est pas adaptée à la réalité de la situation des victimes potentielles, souvent en proie à une amnésie totale ou partielle. Les tests et également les analyses - je porterai un amendement en ce sens - devraient pouvoir être effectués et pris en charge en cas de doute, et les victimes orientées vers un dépôt de plainte, le cas échéant.

Vous l'avez compris, mes chers collègues, l'année 2025 constitue une première étape cruciale pour engager le redressement de nos comptes sociaux. La situation exige des choix politiques clairs et assumés, dans lesquels, j'en suis convaincue, le Sénat prendra sa part. Sur l'Ondam, il est impératif de décider la hausse des cotisations à la CNRACL sur une durée plus longue, sous peine d'asphyxier financièrement les établissements de santé au moment où se confirme la reprise d'activité, condition nécessaire au rééquilibrage progressif de leurs budgets.

Plus largement, le déséquilibre profond de la branche maladie appelle des mesures de soutien immédiates. À cet égard, nous appuyons la réflexion engagée autour d'une contribution de la branche autonomie pour participer au desserrement de la contrainte financière pesant sur la branche maladie. Je laisse le soin au rapporteur de la branche autonomie, Chantal Deseyne, de revenir sur ce point.

Avec ce PLFSS, le Gouvernement entend défendre un texte d'« action » et de « responsabilité ». Pour ce qui est de l'action, je crois que nous pouvons aller beaucoup plus loin, en travaillant sur la pertinence des soins et la responsabilisation du patient, en définissant des équilibres territoriaux pérennes entre la ville et l'hôpital, et en impulsant résolument une dynamique de prévention. S'agissant des responsabilités, le Sénat prendra les siennes pour participer au rétablissement de nos comptes sociaux, en contribuant à enrichir le débat et en étant force de proposition.

Mme Florence Lassarade. - Compte tenu du peu d'adhésion au vaccin contre le papillomavirus en milieu scolaire, la vaccination contre les méningocoques, dont on sait qu'il est nécessaire qu'une forte proportion de la population y ait recours pour qu'elle soit efficace, ne risque-t-elle pas de donner peu de résultats ? Pour le nourrisson, par exemple, la vaccination à 5 mois contre le méningocoque C a rencontré si peu de succès qu'il a fallu prévoir un rappel après l'âge d'un an. En définitive, est-ce dans le PLFSS que l'on doit aborder le sujet des vaccinations qui, outre le coût financier, représentent un enjeu d'abord humain ?

Mme Céline Brulin. - Il me semble déceler une contradiction dans le rapport qui nous a été présenté. En effet, si notre rapporteure conclut que l'année 2025 doit être une étape cruciale dans le redressement des comptes sociaux, elle a commencé son rapport en mettant en évidence le risque d'une surestimation des économies qui pourront être réalisées et de la difficulté à tenir la trajectoire de l'Ondam. Personne ne semble donc croire que les mesures proposées sont réellement de nature à redresser les comptes sociaux.

En revanche, si l'on considère la situation des établissements hospitaliers, et quel qu'en soit le type, chacun sait que la hausse des cotisations à la CNRACL, même lissée, ainsi que vous le suggérez, sur une durée de quatre ans au lieu de trois, ajoutée à l'inflation revient à faire obstacle à toute augmentation effective de leurs budgets, alors même qu'ils accumulent les déficits depuis plusieurs années. L'ampleur du phénomène actuel montre qu'il s'agit d'un problème structurel. Quant aux nombreuses mesures - elles peuvent apparaître légitimes - relatives à l'efficience, à la lutte contre la fraude, à la pertinence des prescriptions médicales ou à une meilleure dispensation des soins, elles ne me semblent pas à même de répondre aux difficultés que vivent de plus en plus les Français : ne pas trouver de médecin et faire face à des pénuries de médicaments.

Enfin, je n'ai pas bien compris la nature de votre position sur la hausse du ticket modérateur. Je garde à l'esprit qu'il s'agit d'une mesure d'ordre réglementaire, c'est-à-dire à la main du Gouvernement. Nous ne perdrons pas non plus de vue que l'an passé, nous avons examiné le PLFSS sans savoir si le Gouvernement déciderait, ou non, d'augmenter les franchises et les forfaits, ce qu'il a finalement fait. Pouvez-vous nous éclairer sur le sujet ? Cela paraît nécessaire au regard aussi bien du souci de transparence et de sincérité que nous partageons que de celui d'intéresser nos concitoyens à des débats dont les conséquences seront lourdes sur leur vie quotidienne.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - Je remercie la rapporteure d'avoir insisté sur l'utilisation du DMP. Nous verrons ce que les médecins en feront et ce que la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam) exigera d'eux. Cependant, il s'agit d'un outil indispensable, car trop d'actes redondants et non pertinents sont pratiqués. Il faut insister auprès de la ministre pour qu'il soit utilisé.

Avons-nous enfin l'estimation complète du montant des fraudes sociales à l'assurance maladie ? Il nous manquait toujours les chiffres concernant les établissements hospitaliers.

Mme Véronique Guillotin. - Je m'interroge sur les centres de santé sexuelle : ces structures sont-elles complémentaires de celles du planning familial ou s'agit-il d'une redondance ?

J'aimerais avoir des précisions sur les mesures liées au ticket modérateur, qui constituent l'un des points les plus crispants de ce texte.

Enfin, pourriez-vous donner quelques précisions techniques sur l'amendement relatif aux tests visant à détecter la soumission chimique ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Madame Lassarade, effectivement, la participation lors de la campagne de vaccination contre le papillomavirus au collège n'a pas été à la hauteur des espérances. En revanche, l'opération a eu un effet d'entraînement pour la médecine de ville et nous avons gagné 17 points de couverture vaccinale sur la tranche d'âge concernée. Nous pouvons espérer obtenir le même effet d'entraînement en introduisant la mesure permettant aux collégiens d'être vaccinés sans reste à charge et en milieu scolaire contre les infections invasives à méningocoques.

Madame Brulin, que faire si nous ne prenons pas de mesures, à part continuer de constater que le déficit se creuse ? Nous ne parvenons pas à nous remettre de la pandémie. Je le rappelais lors de mon intervention : entre 2019 et aujourd'hui, les dépenses de l'Ondam ont augmenté de 64 milliards d'euros. Pour autant, nous avons l'impression que ces montants ne seront jamais suffisants.

En ce qui concerne la pertinence des soins et les bonnes prescriptions, personne ne peut s'y opposer. Cette question renvoie chacun à sa responsabilité : le patient, les prescripteurs et les effecteurs. Je distingue ce sujet de celui de la difficulté d'accès aux soins, même si certaines mesures de lutte contre les redondances, grâce au DMP notamment, permettent aussi de libérer du temps médical.

Sur la question du ticket modérateur, qui intéressait Mme Brulin et Mme Guillotin, les discussions sont en cours avec le Gouvernement. D'un point de vue personnel, je n'étais pas favorable à une augmentation de 10 points du ticket modérateur sur les actes médicaux, mais je ne suis pas opposée à l'idée d'un transfert de charges aux complémentaires santé. Nous obtiendrons peut-être une solution intermédiaire. Cependant, la situation est telle qu'elle nous engage tous ; que faire après avoir dépensé tant de milliards supplémentaires pour l'Ondam ?

Monsieur Vanlerenberghe, je n'ai pas d'éléments supplémentaires sur la fraude dans les établissements hospitaliers.

En ce qui concerne les tests visant à détecter la soumission chimique, l'article vise à expérimenter une prise en charge par l'assurance maladie. Lors de leur audition, les responsables du Conseil national de l'ordre des médecins (Cnom) ont proposé d'inclure dans la prise en charge non seulement les tests, mais aussi des analyses complémentaires, effectuées par des laboratoires d'expertise toxicologique. Leur préconisation vise à faire en sorte que les tests et les analyses puissent avoir lieu avant le dépôt de plainte. L'amendement vise à suivre les recommandations du Cnom.

Enfin, le planning familial regroupe des structures associatives, qui peuvent être intégrées dans des structures hospitalières. Les centres de santé sexuelle visent certains publics, ceux de la population homosexuelle. À cet égard, je rappellerai l'objectif d'éradication du sida dans notre pays à l'horizon 2030 ; nous n'y sommes pas.

Mme Pascale Gruny, rapporteur pour la branche vieillesse. - Nous faisons face à une situation fortement dégradée des finances publiques, qui n'a pas été anticipée. Cette situation nous oblige et nous devons accompagner le Gouvernement dans ses efforts de redressement budgétaire, afin de ne pas laisser le déficit public s'aggraver davantage. Il y va de notre responsabilité envers les générations à venir.

Je suis particulièrement préoccupée par la tendance à l'augmentation du nombre de retraités, liée à l'arrivée à la retraite des baby-boomers, ainsi qu'à l'augmentation de l'espérance de vie.

Jusqu'en 2017, la branche vieillesse a été excédentaire de 2 milliards d'euros. Son déficit s'est depuis creusé et, selon les prévisions du Conseil d'orientation des retraites (COR), la part des dépenses de retraite dans le PIB s'établirait à 13,7 % en 2030, alors qu'elle s'élève à 13,4 % en 2023.

Hors Fonds de solidarité vieillesse (FSV), le déficit de la branche s'aggrave particulièrement cette année, s'élevant à 6,3 milliards d'euros, contre 2,6 milliards d'euros l'an passé. Cette augmentation tient principalement aux revalorisations de pensions de retraite versées par les régimes de base à la suite du choc inflationniste. Vous le savez, les retraites et les prestations d'assurance vieillesse sont revalorisées annuellement au 1^er janvier, pour prendre en compte l'inflation de l'année précédente. Ainsi, elles ont été revalorisées de 5,3 % au 1^er janvier 2024, ce qui a contribué à alourdir de 6,8 % les dépenses des régimes de base.

Face à cette dérive préoccupante du déficit de la branche, évalué à 13,6 milliards d'euros en 2027 dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024, le Gouvernement propose un certain nombre de mesures visant à contenir les dépenses.

La première mesure figure à l'article 23 et décale au 1^er juillet la date de revalorisation des pensions de retraite. Selon l'étude d'impact, cette mesure réduirait les dépenses de la branche vieillesse de 4 milliards d'euros et améliorerait son solde de 3 milliards d'euros. Elle aurait un double effet sur les pensions, qui seraient moins revalorisées en volume, mais également en valeur, compte tenu du contexte actuel de décélération de l'inflation. Selon les prévisions de la Commission des comptes de la sécurité sociale (CCSS), le coefficient de revalorisation appliqué en janvier 2025 serait de 2,3 %, contre 0,9 % pour juillet 2025.

Afin de préserver les plus faibles revenus, cette mesure ne s'appliquerait pas aux prestations non contributives que constituent le minimum vieillesse et l'allocation de solidarité aux personnes âgées, qui s'élève à 1 012,02 euros par mois pour une personne seule et à 1 571,16 euros par mois pour un couple.

Si l'effort contributif doit être partagé par tous, notre commission a toujours eu à coeur de préserver le pouvoir d'achat des retraités les plus modestes, et tel est l'objet de l'amendement que je présenterai. Je souhaite que toutes les retraites soient revalorisées au 1^er janvier 2025, à hauteur de la moitié de l'inflation, et que les pensions dont le montant est inférieur à celui du Smic - soit 1 490 euros brut - bénéficient d'une seconde revalorisation pérenne au 1^er juillet. Pour ces petites retraites, le manque à gagner issu de cette revalorisation moindre sera ensuite compensé par un versement unique qui interviendra en juillet. Cet ajustement permettrait de préserver le pouvoir d'achat des retraités les plus vulnérables, tout en respectant notre objectif de réduction des dépenses.

La deuxième mesure améliorera le solde de la branche vieillesse de 2,7 milliards d'euros. Elle figure à l'article 6 et consiste en une refonte des allégements généraux de cotisations patronales. J'y suis favorable, toujours dans un objectif de redressement.

La troisième mesure ne figure pas dans le PLFSS, car elle relève du niveau réglementaire. Il s'agit de la hausse, en 2025, 2026 et 2027, du taux de cotisation des employeurs à la CNRACL à hauteur de 4 points par an, soit 12 points au total. Nous avons reçu, avec Mme la rapporteure générale, le président du conseil d'administration de la CNRACL et vous avez été nombreux à suivre son audition. Comme il nous l'a justement expliqué, cette caisse a procédé à de nombreux recrutements dans les années 1980 et a longtemps profité d'un ratio démographique plus favorable que ceux des autres régimes. Or les personnels alors recrutés arrivent aujourd'hui à la retraite et le ratio démographique connaît une tendance à la baisse. Pour mémoire, il était de 1,4 en 2023 et serait de 0,8 en 2040, selon les prévisions. La situation de la CNRACL est aujourd'hui très préoccupante : sa dette financière représente son deuxième poste de dépenses puisque 144 millions d'euros sont consacrés aux frais financiers liés aux intérêts.

Cette hausse du taux de cotisation pèsera lourdement sur les finances publiques de nos collectivités et des hôpitaux, qui sont déjà exsangues. En 2023, 70 % des établissements hospitaliers étaient en situation de déséquilibre financier. Je souhaite aider la CNRACL à retrouver le chemin de l'équilibre et m'associe à l'amendement de Mme la rapporteure générale, qui vise à étaler cette hausse sur quatre années, au lieu de trois, et à augmenter de 3 points par an le taux de cotisation, au lieu de 4. Je forme également le voeu que la dette de la CNRACL puisse être rachetée à l'avenir par la Cades.

Parmi les mesures de redressement de la branche vieillesse, j'évoquerai enfin la réforme des retraites, qui produira son plein effet en 2032. Selon les prévisions, elle permettrait d'augmenter de 8 milliards d'euros le solde de la branche vieillesse des régimes obligatoires de base en 2028. Cette réforme était nécessaire, n'en déplaise à ses détracteurs. Je crains toutefois qu'elle ne soit pas la dernière, compte tenu de la hausse projetée du déficit de la branche vieillesse à l'horizon 2028.

Je vais désormais vous parler d'un autre sujet important porté par le PLFSS pour 2025, qu'est la réforme du mode de calcul de la retraite de base des non-salariés agricoles. La loi du 13 février 2023 visant à calculer la retraite de base des non-salariés agricoles en fonction des vingt-cinq années d'assurance les plus avantageuses, portée par le député Julien Dive et adoptée à l'unanimité par l'Assemblée nationale comme par le Sénat, prévoyait que le mode de calcul de la retraite de base des non-salariés agricoles soit réformé au 1^er janvier 2026. Un rapport a été rendu le 30 janvier dernier par l'inspection générale des affaires sociales (Igas) et le Conseil général de l'alimentation, de l'agriculture et des espaces ruraux (CGAAER), qui préconisait différents scenarii pour cette réforme.

La retraite de base des non-salariés agricoles est complexe : elle se compose d'une part de retraite forfaitaire, dont le montant est identique pour une même durée d'assurance, et d'une part de retraite proportionnelle, calculée selon un barème de points qui est particulièrement redistributif pour les faibles revenus. Ces deux parts avaient vocation à fusionner et les cotisations qui les financent à être refondues.

Toutefois, nous avions défendu une solution alternative à celle qui est retenue ici, dans la proposition de loi pour améliorer les retraites agricoles déposée par le président Mouiller, dont j'avais été rapporteur et qui avait été adoptée par le Sénat le 19 mars dernier. Nous souhaitions que la retraite de base unifiée soit intégralement calculée sur un système par points, qui prendrait en compte les vingt-cinq meilleures années de points. Le Gouvernement propose ici un autre scénario, selon lequel la retraite de base unifiée serait calculée sur les vingt-cinq meilleures années de revenus, comme c'est le cas pour le régime général et les régimes alignés.

Cette approche a le mérite de faire converger les régimes de retraite et d'augmenter la pension des polypensionnés, qui représentent 85 % des non-salariés agricoles. Nous avions une inquiétude quant au sort des monopensionnés, qui bénéficiaient de l'effet redistributif du barème de points. Cependant, nous sommes rassurés par le relèvement du plafond d'écrêtement de la pension majorée de référence, qui passerait cette année même de 1 073 euros brut au niveau du minimum contributif, soit 1 387 euros brut. Cette population bénéficiera ainsi de l'effet de rattrapage des minima de pension. Enfin, si la hausse de cotisation engendrée par l'alignement des taux et de l'assiette minimale sur celui des travailleurs indépendants sera élevée pour les non-salariés agricoles exerçant leur activité à titre secondaire, ces derniers se verront ouvrir en contrepartie de nouveaux droits, et bénéficieront désormais des minima de pension.

Cette réforme, prévue aux articles 3 et 22, semble poursuivre notre objectif d'augmentation du niveau des pensions de retraite des non-salariés agricoles, tout en améliorant le financement de ce régime par des cotisations qui seront plus élevées. Je souhaite que nous l'adoptions, mais j'insisterai sur un point. Le Parlement a voté l'entrée en vigueur de cette réforme au 1^er janvier 2026, ce qui correspond à une attente forte du monde agricole. Or l'article 22 prévoit que les pensions liquidées entre le 1^er janvier 2026 et le 31 décembre 2027 seront calculées sur le droit actuellement en vigueur et qu'un recalcul sera effectué au 1^er janvier 2028, selon les nouvelles dispositions. Il s'agirait ainsi d'une application rétroactive au 1^er janvier 2026. Le Gouvernement indique désormais que le système informatique de la Mutualité sociale agricole (MSA) serait finalement en mesure de calculer les retraites selon les vingt-cinq meilleures années d'assurance au 1^er janvier 2026. Je souhaite que cet objectif soit tenu.

Le PLFSS est encore riche de mesures pour la branche vieillesse. La situation financière est fragile et je sais pouvoir compter sur votre sens des responsabilités. Néanmoins, nous garderons à coeur la protection de nos citoyens les plus vulnérables.

Je vous remercie.

Mme Monique Lubin. - Ainsi, la mesure annoncée par M. Wauquiez nous arrive par le biais de votre amendement. Je voudrais que tout le monde se rende bien compte qu'elle constitue une belle arnaque ! Si le Gouvernement avait respecté la règle, il aurait augmenté les retraites au 1^er janvier, à hauteur de l'inflation, soit environ 2 %. Cependant, il avait décidé de reporter l'augmentation au 1^er juillet, date à laquelle l'inflation serait moindre. Finalement, Laurent Wauquiez a annoncé qu'il avait trouvé un arrangement avec le Gouvernement - on ne sait pas trop à quel titre ! - et que les pensions seraient bien revalorisées au 1^er janvier, mais seulement à hauteur de la moitié de l'inflation. Pour tous les retraités qui perçoivent plus que le Smic, même très légèrement, la revalorisation s'arrêtera là. Les retraites augmenteront donc seulement d'environ 1 % et la prochaine revalorisation sera calculée sur cette base. Un petit rattrapage est prévu au mois de juillet pour les retraites inférieures au Smic.

Nous ne serons jamais d'accord sur les retraites, mais continuerons d'en débattre. Vous dites, madame le rapporteur, que nous avons un problème de dépenses. Cependant, nous considérons qu'il s'agit plutôt d'un problème de recettes. En effet, les dépenses sont connues. Le COR le dit bien, l'effet de masse de l'arrivée à la retraite des gens nés juste après la guerre est passé. Par ailleurs, nous connaissons les effets de l'allongement de la durée de la vie.

En ce qui concerne les non-salariés agricoles, nous sommes d'accord avec les mesures votées par le Sénat.

M. Daniel Chasseing. - L'espérance de vie des hommes atteint aujourd'hui 79 ans et celle des femmes 85 ans. En 1980, ces chiffres s'élevaient respectivement à 70 et 78 ans. De plus, nous comptions alors 4 millions de retraités, alors qu'ils étaient 17 millions en 2020 et qu'ils seront 21 millions en 2040.

La retraite à 64 ans doit s'accompagner d'un consensus avec les partenaires sociaux, pour mettre en place des retraites progressives et choisies, en tenant compte des carrières longues et pénibles. Le COR prévoit une dégradation des retraites. De plus, la réforme menée par François Hollande et Marisol Touraine prévoyait le passage à 43 années de cotisation ; il s'agissait non pas de punir les travailleurs, mais de répondre à une difficulté annoncée de paiement des retraites.

Selon l'article 23, la revalorisation des pensions devrait avoir lieu au 1^er juillet. J'ai rencontré des membres de syndicats de retraités, qui ne conçoivent pas que les retraites inférieures au Smic ne soient pas revalorisées en raison des difficultés rencontrées. L'amendement proposé va dans leur sens et je m'y associe.

La hausse du taux de cotisation à la CNRACL à hauteur de 12 points paraît compliquée pour les collectivités locales et les hôpitaux. Il serait bon de trouver une solution. Les hôpitaux sont en difficulté, mais je rappelle que nous avons augmenté d'environ 1 milliard d'euros les salaires, qui n'avaient pas augmenté depuis 2012.

Mme Corinne Bourcier. - La situation de notre système de protection sociale est grave et il faut avoir le courage de prendre des mesures d'économie, qui ne pourront satisfaire tout le monde. L'effort doit être partagé par tous : actifs et retraités. Avant, on prenait sa retraite bien plus tard, alors que l'espérance de vie était bien plus basse. Et puis la retraite a été fixée à 60 ans et nous avons connu une hausse de l'espérance de vie. Il était donc nécessaire de réformer. Nombre de retraités ont un niveau de vie assez confortable. Je ne suis pas favorable à ce que l'effort pèse sur les petites retraites, dont beaucoup de bénéficiaires connaissent déjà des difficultés. Je soutiendrai toutes les mesures qui visent à ne pas les impacter.

M. Alain Milon. - L'arnaque date du temps de M. Hollande, puisqu'il y avait alors une sous-indexation nette des retraites...

Mme Laurence Rossignol. - Il n'y avait pas d'inflation !

M. Alain Milon. - Du temps de M. Hollande, la durée de cotisation a été allongée à 43 ans. En conséquence, nos concitoyens partaient à la retraite à 63 ans et huit mois. La vraie arnaque est là, et elle a été soutenue par nos collègues de la gauche.

Mme Cathy Apourceau-Poly. - Je souscris à l'idée que l'effort doit être partagé par tous et nous proposerons des mesures visant à augmenter les recettes, pour nous assurer que ce soit bien le cas. Pour l'instant, les efforts sont surtout demandés aux salariés, aux retraités et aux personnes les plus fragilisées.

Nous vivons de plus en plus vieux, mais les gens veulent vieillir en restant en bonne santé. Malheureusement, l'ajout d'années de travail supplémentaires a un impact sur la santé, et je pense notamment à celles et ceux qui effectuent les métiers les plus pénibles.

Enfin, je rappelle que l'ensemble des retraités seront touchés par l'indexation proposée et qu'ils perdront tous du pouvoir d'achat.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - En ce qui concerne la revalorisation, je me réjouis qu'on ne touche pas aux petites retraites. D'ailleurs, je n'aurais pas vu d'inconvénient à ce que les retraites les plus élevées ne soient pas revalorisées. Il y avait des moyens de le faire, mais on a préféré un système un peu baroque. Je ne reviendrai pas sur l'escroquerie intellectuelle de M. Wauquiez : 2 % au 1^er juillet ou 1 % au 1^er janvier, puis en juillet, c'est la même chose.

Mme Lubin explique que nous avons un problème de recettes. Il existe trois grands régimes de retraite : celui du privé, celui du public et celui des libéraux. Le dernier est à l'équilibre et celui du privé pourrait l'être, notamment en rapprochant la complémentaire Agirc-Arrco, qui est très bien gérée, du régime de base. En ce qui concerne le régime des salariés du public, il n'y a pas de recettes. En effet, le système est largement déficitaire puisque nous comptons 30, voire 40 milliards d'euros de déficit de cotisations, que l'État finance avec de la dette. De plus, il n'est pas question d'allégements généraux, qui ne concernent que les entreprises. J'ignore donc où vous pouvez trouver des recettes pour le public, si ce n'est au travers de l'impôt.

Mme Silvana Silvani. - En ce qui concerne la revalorisation, je voudrais rappeler que les retraites ne sont pas des allocations. Les retraités ont travaillé et cotisé. Les mots « arnaque » et « escroquerie » ont été prononcés ; j'ajouterai que toucher aux retraites relève du vol.

Concernant la CNRACL et la proposition de Mme Gruny d'étaler les points supplémentaires, il s'agirait en fin de compte de la même somme. Cependant, je souscris à l'idée que la Cades entre en jeu. Mais pourquoi attendre ?

Enfin, j'en viens à la réforme des retraites, dont vous dites qu'elle devrait être effective en 2032. Nous commençons à entendre une petite musique, selon laquelle il faudrait de nouveau réformer, ce qui démontrerait que la réforme n'a pas produit les effets escomptés.

Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Madame Lubin, vous devriez être ravie puisque nous revenons à la date du 1^er janvier pour la revalorisation ! Par ailleurs, les retraites ont été revalorisées de 5,3 % l'an dernier, ce qui n'est pas arrivé pour la plupart des salaires. Il n'y a pas d'argent magique. La revalorisation aura lieu cette année au 1^er janvier et au 1^er juillet. Nous reviendrons ensuite à une revalorisation pérenne au 1^er juillet.

Concernant la démographie, nous comptons moins d'actifs et pouvons nous inquiéter pour les générations futures, car la natalité est en berne.

Monsieur Chasseing, nous avons réformé les retraites dans le cadre d'une LFSS. Nous avions des amendements sur des sujets tels que les retraites progressives ou les carrières longues, que nous n'avons pas pu faire passer, car les mesures n'étaient pas financées. Nous espérons pouvoir revenir sur ces sujets.

Monsieur Milon, vous évoquez la réforme de M. Hollande, mais nous pouvons aussi mentionner celle des 35 heures, qui a entraîné une baisse du temps de travail et du financement de la sécurité sociale ; nous ressentons toujours son incidence.

Quand j'ai commencé à travailler, la retraite était fixée à 65 ans et les gens n'étaient pas en très bonne santé quand ils arrêtaient de travailler. La prévention reste essentielle pour que les gens partent à la retraite en bonne santé.

En ce qui concerne l'intervention de la Cades pour la CNRACL, il faut voter une loi organique, ce qui explique que ce changement ne puisse advenir tout de suite.

M. Olivier Henno, rapporteur pour la branche famille. - Je ne citerai que deux chiffres pour commencer : 2,9 milliards d'euros - le montant de l'excédent de la branche famille en 2021 - et 0 - le montant de son solde en 2025. La disparition de l'excédent a eu lieu en quatre ans, alors même qu'aucune réforme structurelle d'ampleur n'a été mise en place pendant la période.

Même si les prévisions pluriannuelles de la branche laissent entrevoir un retour à l'excédent budgétaire dans les prochaines années, je m'interroge sur sa capacité à répondre aux nombreux défis auxquels elle devra faire face.

Pour 2025, l'objectif de dépenses de la branche famille est fixé à 59,7 milliards d'euros, ce qui représente une hausse de 3,1 %. Les recettes étant estimées à 59,7 milliards d'euros, le solde serait au strict équilibre. Pour rappel, la LFSS de 2024 prévoyait encore un excédent de 400 millions d'euros pour 2025.

Ce dynamisme des dépenses n'est pas tant la conséquence de nouvelles réformes ambitieuses que du financement nécessaire des dispositions prises lors des précédentes LFSS, parmi lesquelles l'extension du complément de libre choix du mode de garde (CMG) aux familles monoparentales, pour la garde de leur enfant de 6 à 12 ans, ainsi que des effets de l'indexation des prestations légales sur l'inflation. Dans le contexte budgétaire très contraint, je salue cet effort financier, même si je serai attentif à ce que les arbitrages réglementaires qui seront pris en 2025 permettent d'assurer les financements nécessaires à la mise en oeuvre de la réforme.

Ce dynamisme résulte aussi d'un effort conséquent quant aux prestations extralégales finançant les accueils collectifs. Le Fonds national d'action sociale (Fnas) de la branche augmenterait ainsi ses dépenses de 9,9 % en 2025, soit une augmentation de 700 millions d'euros, en lien avec la mise en place du service public de la petite enfance. Avec nos collègues Pascale Gruny et Laurent Burgoa, nous avons récemment entendu les représentants des associations d'élus communaux : tous ont souligné le travail essentiel mené par les caisses d'allocations familiales (CAF) dans les territoires, aussi bien en termes d'accompagnement que d'aide à l'investissement et de soutien à l'ingénierie de nos collectivités. Ce n'est pas forcément le cas du soutien de l'État, qui prévoit à ce stade une enveloppe de 86 millions d'euros, seulement pour compenser les nouvelles compétences obligatoires dévolues aux communes à compter du 1^er janvier 2025. D'aucuns estiment qu'il est nécessaire que cette enveloppe soit revue à la hausse, mais il s'agit d'une question que nous examinerons dans le cadre du projet de loi de finances.

J'en reviens à la trajectoire financière de la branche, qui n'est pas rassurante. Selon le Gouvernement, le solde de la branche sera en déficit de 500 millions d'euros en 2026 et en excédent de 200 millions d'euros à peine en 2027. Réduit artificiellement de 2 milliards d'euros en 2022, avec le transfert du financement des indemnités journalières du congé paternité et du congé maternité post-naissance, ce solde ne donne pas les marges de manoeuvre suffisantes pour les réformes attendues par les professionnels et les familles.

J'ai déjà eu l'occasion de dire notre déception à l'égard de ce PLFSS, qui ne comporte aucun article « famille », à l'exception de l'objectif de dépenses. J'ai tout de même souhaité déposer deux amendements portant articles additionnels, sur des sujets précis mais qui ne sont pas sans importance.

Afin de lutter contre les impayés toujours nombreux que rencontrent les assistantes maternelles, j'ai souhaité prévoir dans la loi la suspension immédiate du versement du CMG au foyer qui ne s'acquitte pas du salaire de l'assistante maternelle ou de la personne employée à domicile pour une garde d'enfant. Il s'agit également de rendre obligatoire, pour l'employeur, l'usage du dispositif d'intermédiation « Pajemploi + » en cas d'impayé, avant de pouvoir bénéficier à nouveau du CMG. Enfin, la désactivation de « Pajemploi + » ne pourrait se faire qu'après accord mutuel de l'employeur et de l'employé. Ces dispositions ont le même objet : sécuriser la profession d'assistante maternelle et renforcer son attractivité alors que, selon certaines projections, près de 40 % d'entre elles pourraient partir à la retraite d'ici à 2030.

Le second amendement prévoit que le Gouvernement fixe chaque année le plafond limitant le tarif horaire que les microcrèches peuvent pratiquer afin que les familles puissent bénéficier du CMG « structure ». Depuis 2016, ce plafond est fixé à 10 euros par heure pour les microcrèches dite « Paje », ce qui ne correspond pas à la réalité de l'évolution du coût de l'accueil en crèche, notamment du fait de l'inflation. Ce défaut d'actualisation peut également exercer une pression sur les prix, qui serait préjudiciable à la qualité de l'accueil en crèche. À titre de comparaison, dans son barème national des aides aux partenaires pour 2024, la Caisse nationale des allocations familiales (Cnaf) fixe le prix moyen horaire des crèches financées par la prestation de service unique à 11,70 euros de l'heure. Cette évolution ne remettrait pas en question les travaux en cours menés par le Gouvernement pour clarifier le périmètre de la tarification et notamment la question des « frais annexes », souvent facturés aux parents et non intégrés dans le tarif maximal, qui viennent alourdir le reste à charge des familles.

Enfin, j'interrogerai le Gouvernement en séance sur ses intentions concernant la réforme du tiers payant du CMG « structure », qui bénéficie aux familles recourant à une microcrèche ou à un prestataire de garde à domicile. Cette réforme a été adoptée dans la LFSS de 2019, pour une application initiale en 2022. Cependant, en 2022, le Gouvernement a demandé un premier report à 2024, arguant de difficultés techniques. L'an dernier, il nous a été demandé de différer à 2026 l'entrée en vigueur de cette réforme, sans étude d'impact ni précision supplémentaire. Or, lors de son audition devant notre commission, le directeur général de la Cnaf a indiqué que l'intention de la Caisse était « plutôt de ne pas mettre en oeuvre la réforme très complexe du CMG tiers payant ». Des explications sont nécessaires quant à l'application de cette réforme votée par le Parlement et attendue par les familles et les établissements d'accueil du jeune enfant.

Dans ce contexte, l'absence de mesures nouvelles doit être mise à profit pour entamer ou reprendre les travaux sur les réformes structurelles nécessaires à la relance de la natalité dans notre pays : mise en place du service public de la petite enfance, création d'un véritable congé de naissance, réforme du financement des établissements d'accueil du jeune enfant ou encore retour à l'universalité des allocations familiales. Les chantiers d'ampleur et les réformes attendues ne manquent pas.

La politique familiale n'est pas et ne doit pas être une simple variable d'ajustement des politiques sociales de notre pays. Bien qu'essentielles, les revalorisations automatiques de prestations légales et des efforts financiers de la Cnaf ne suffisent pas à faire une politique familiale. Il faut mettre en place un plan d'action en faveur de toutes les familles, y compris de celles des classes moyennes qui, comme le rappelle la Cour des comptes dans son rapport 2024 sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, sont exclues par les seuils de ressources des barèmes, sans disposer toutefois des ressources nécessaires pour satisfaire leur désir d'enfants.

En effet, concernant la natalité, notre pays se trouve sur une trajectoire inquiétante. En 2023, le nombre de naissances était inférieur de près de 20 % au niveau de 2010 et, l'indice conjoncturel de fécondité s'établissait à 1,68 enfant, ce qui ne s'était presque jamais vu depuis la Seconde Guerre mondiale. En 2020, une étude de l'Union nationale des associations familiales (Unaf) évaluait le « désir d'enfants » des Françaises et des Français à 2,39 enfants. Il est temps de mettre en oeuvre les conditions permettant de répondre à cette attente.

Mme Laurence Rossignol. - Je vous félicite, monsieur le rapporteur, d'avoir réussi à faire un rapport sur la branche famille de ce PLFSS, qui est sans ambition et muet. Cependant, elle résume et incarne le bilan des gouvernements qui se succèdent depuis l'élection d'Emmanuel Macron : ils ont réussi à rendre quasi déficitaire une branche famille excédentaire. C'est à l'image de ce qu'ils ont fait à la France.

Concernant la mise en place du CMG jusqu'à 12 ans pour les familles monoparentales, il nous faudra effectivement être vigilants. Il serait bien que le Gouvernement ne la retarde pas davantage en faisant traîner les décrets d'application.

Je suis perplexe quant au service public de la petite enfance. Les 86 millions d'euros prévus ne sont accompagnés d'aucune piste sérieuse, alors que nous avons découvert que la présence des structures privées à but lucratif pour l'accueil des jeunes enfants est délétère pour la qualité d'accueil. L'absence d'argent et la compétence obligatoire entraînent des délégations de service public (DSP) aux moins-disants, ce qui n'est pas acceptable pour l'accueil des jeunes enfants. Nous avons un désaccord profond sur la manière dont ce service public est envisagé par le Gouvernement et sur les moyens de financement prévus, qui ne sont pas suffisants.

Par ailleurs, la majorité de cette assemblée est enfin dans la majorité gouvernementale. Depuis des années, je vous écoute, lors de nos débats, manifester de grandes appétences pour une vraie politique familiale, qui soit susceptible de faire remonter le taux de natalité. Je m'attendais donc à voir mise en oeuvre cette politique, mais je suis déçue, car le PLFSS ne comporte vraiment pas grand-chose en la matière.

Mme Silvana Silvani. - Nous constatons une absence totale de perspective et de projet pour la branche famille. De plus, les chiffres annoncés laissent présager que la branche sera confrontée, dès l'année prochaine, à la même problématique que les autres branches : il faudra se demander comment faire des économies pour résorber le déficit.

Néanmoins, les propositions formulées à la fin de votre intervention sont intéressantes, porteuses de développements et d'espoir ; il est dommage qu'il s'agisse seulement d'une perspective.

Je vous rejoins sur les 86 millions d'euros : rapportée à l'ensemble des communes à même de prendre en charge ces questions, la somme est dérisoire, presque insultante. Elle viendra aussi alourdir le budget des communes. Je regrette que l'accompagnement des communes ne soit pas évoqué dans le cadre de ce transfert de compétences, notamment en termes de formation des élus à la prise en charge, qui n'est pas anodine quand il s'agit de petite enfance. Je regrette aussi que nous n'ayons pas tiré les leçons des pratiques du secteur privé.

Vous l'avez signalé, il n'y a toujours rien sur le congé parental.

Enfin, je vous remercie d'avoir parlé des assistantes maternelles, de leurs conditions de travail et de leur rémunération. En général, les professionnels sont les grands absents du PLFSS.

M. Olivier Henno, rapporteur. - Madame Rossignol, la période 2012-2017 n'a pas été la plus féconde en matière de politique familiale, notamment pour les classes moyennes, en raison de la remise en cause de l'universalité des allocations familiales. De plus, ce PLFSS a été écrit en quinze jours et ne peut offrir une occasion de revisiter les chantiers qui en ont besoin.

Dans les années à venir, nous devrons mettre en oeuvre le service public de la petite enfance, qui est attendu par de nombreuses personnes souhaitant avoir des enfants et de nombreuses familles ; il s'agira d'un défi.

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour la branche autonomie. - En dépit d'un contexte budgétaire très contraint, ce PLFSS préserve la branche autonomie. L'objectif de dépenses pour 2025 s'élève à 42,4 milliards d'euros, soit une hausse de 6 % par rapport à l'année 2024. Cette trajectoire intègre une hausse de 4,7 %, à champ constant, du sous-objectif national de dépenses d'assurance maladie relatif aux établissements et services médico-sociaux. Au regard de l'évolution globale de l'Ondam fixée à 2,8 %, l'effort consenti en faveur de la branche autonomie n'est pas mince.

La hausse des dépenses devrait permettre de financer à la fois la montée en charge de mesures récentes et le déploiement de mesures nouvelles. Celles-ci n'ont pas de traduction dans le PLFSS, car elles relèvent du domaine réglementaire, mais le Gouvernement les a détaillées dans l'annexe 7.

Pour ce qui relève du sous-Ondam médico-social, l'objectif de dépenses augmente de 1,9 milliard d'euros, dont 1,2 milliard d'euros venant financer des mesures nouvelles.

Certaines mesures récentes devraient monter en charge. Je pense notamment aux revalorisations salariales sur les nuits, jours fériés et dimanches, et aux réformes portant sur le domicile - tarification des services de soins infirmiers, création de services autonomie et développement de solutions de répit pour les familles.

Par ailleurs, 380 millions d'euros seront fléchés vers le recrutement de 6 500 professionnels en Ehpad, et 270 millions d'euros vers le déploiement de 15 000 nouvelles solutions médico-sociales pour les personnes en situation de handicap. Des moyens seront également alloués au financement de l'expérimentation menée dans les Ehpad, à hauteur de 160 millions d'euros, concernant la fusion des sections soins et dépendance.

Enfin, 140 millions d'euros sont provisionnés afin de compenser la hausse de 4 points des cotisations versées par les employeurs territoriaux et hospitaliers à la CNRACL. Sur ce point, je partage l'inquiétude des employeurs publics. L'augmentation des cotisations versées par les établissements sociaux et médico-sociaux à la CNRACL, estimée à 375 millions d'euros, ne sera compensée qu'à hauteur de 40 %. Les établissements, à défaut de creuser encore davantage leur déficit, pourraient choisir de répercuter cette hausse sur de moindres recrutements.

En dehors du périmètre du sous-Ondam, d'autres mesures devraient participer à la hausse des dépenses de la branche autonomie.

D'une part, le Gouvernement compte mettre en place un fonds de 140 millions d'euros pour accompagner la transformation des établissements. Ces moyens seront alloués à la rénovation des Ehpad, au développement de l'habitat intermédiaire, au soutien à l'innovation, à l'appui à la transition écologique et aux Ehpad ultramarins. En revanche, le Gouvernement n'envisage pas, à ce stade, de reconduire le fonds d'urgence de 100 millions d'euros destiné aux établissements et services médico-sociaux en difficulté. Si nous pouvons concevoir que ce soutien doit demeurer exceptionnel, et que les efforts doivent se concentrer sur des mesures structurelles, nous devrons rester vigilants concernant la situation financière toujours très critique de nombreux établissements et services.

D'autre part, la hausse des dépenses accompagnera la montée en charge d'autres mesures récentes liées au renforcement de l'aide à domicile. Cela concerne notamment le tarif plancher applicable aux services d'aide à domicile, le déploiement de la dotation qualité et la mise en place d'un temps dédié au temps social.

Conformément à la loi sur le bien vieillir, la branche autonomie déploiera, dès 2025, une aide financière de 100 millions d'euros afin de permettre aux départements de soutenir la mobilité et le travail partenarial des aides à domicile.

Il convient d'admettre, après avoir dressé le détail des financements alloués à l'autonomie pour l'année 2025, qu'un effort est consenti. Pour autant, notre vigilance concernant les perspectives financières de la branche doit demeurer intacte. En effet, les prévisions du Gouvernement se dégradent. La dernière LFSS prévoyait, pour l'année 2025, un solde positif pour la branche autonomie. Cet excédent devait ensuite s'éroder progressivement pour atteindre l'équilibre en 2027. Le présent PLFSS est bien plus pessimiste : il anticipe un déficit de 400 millions d'euros dès 2025, puis une détérioration continue du solde pour atteindre moins 2,5 milliards d'euros en 2028. Dans le même temps, comme vous le savez, les établissements et les services médico-sociaux font face à d'importantes difficultés financières. Les départements, eux aussi, sont exsangues financièrement et leur politique sociale en pâtit.

Or, et ce constat est sans appel, la branche autonomie devra répondre, à très court terme, à des besoins de financement massifs et incompressibles. Je ne m'étendrai pas sur ces besoins que notre commission connaît déjà très bien.

Le vieillissement de la population produira ses effets les plus concrets d'ici à quelques années. Dès 2030, la génération du baby-boom passera la barre des 85 ans. Cela nous laisse peu de temps pour restructurer l'offre de services et d'hébergement, réussir le virage domiciliaire et faire naître des vocations pour répondre aux besoins de recrutement.

Dans le champ du handicap également, le secteur espère des réformes structurantes. Au-delà des enjeux de l'attractivité des métiers et de la réforme de l'aide à domicile, les attentes se concentrent en grande partie sur le remboursement intégral des fauteuils roulants, qui avait été annoncé par le précédent gouvernement. Sur ce point, les concertations sont toujours en cours, et le ministre des solidarités espère arriver à un accord avant la fin de l'année.

Face à cet état des lieux, il nous appartient de proposer des solutions. Nous devons faire oeuvre de pragmatisme. Sans ressources nouvelles, il ne sera pas possible de répondre aux besoins identifiés. J'estime que la mise en place d'une contribution de solidarité par le travail, se traduisant par sept heures annuelles de travail non rémunéré, serait une première solution. Sans peser sur le coût du travail, elle mettrait chaque travailleur à contribution pour une cause qui nous concerne tous. Cette mesure rapporterait près de 2,5 milliards d'euros à la branche autonomie. Contrairement à ce que j'ai pu lire ou entendre, la suppression d'un jour férié n'est pas envisagée. Il s'agit bien d'une contribution par le travail et, à mes yeux, cela répond à la définition de la solidarité : donner un peu de soi et de son temps.

Une partie de ces nouvelles recettes pourrait utilement abonder la branche maladie pour mener à bien la réforme de la prise en charge des fauteuils roulants. En effet, il semble justifié que la branche contribue au remboursement des aides techniques destinées aux personnes en situation de handicap, mais il appartiendra au Gouvernement d'en décider.

Si la mise en place de la contribution de solidarité par le travail venait à être adoptée par le Parlement, celle-ci n'épuiserait pas la question du financement. Nous devrons poursuivre notre réflexion, notamment sur la généralisation d'une assurance dépendance obligatoire, et ne s'interdire aucune piste.

J'en viens maintenant au contenu de ce PLFSS qui, en dehors de l'objectif de dépenses de la branche, ne présente qu'un seul article dans le champ de l'autonomie. L'article 21 propose d'ajuster les paramètres de l'expérimentation relative au financement des Ehpad et des unités de soins de longue durée (USLD). Pour rappel, il s'agit, dans les départements volontaires et pour une durée de quatre ans, de fusionner les sections de financement soins et dépendance sous l'égide des agences régionales de santé (ARS). Le Gouvernement propose d'augmenter le nombre de départements participants de 20 à 23, et de repousser la date limite de candidature afin de prendre en compte les dossiers déposés tardivement. Les modalités de la rétro-compensation de recettes versée par les départements à la sécurité sociale sont, par ailleurs, précisées.

L'année dernière, le Sénat s'était prononcé en faveur de cette expérimentation dans un double souci de simplification du régime de financement des Ehpad et de réduction des inégalités territoriales. La quasi-totalité des acteurs auditionnés dans le cadre de ce PLFSS ont renouvelé leur soutien à cette expérimentation, et appelé à une généralisation rapide.

La hausse du nombre de départements appelés à participer à l'expérimentation est donc une bonne nouvelle, même si quelques départements volontaires devront être écartés, le Gouvernement faisant état de 27 candidatures. Toutefois, cette réforme est très attendue par le secteur, déjà convaincu de son utilité, et il n'apparaît pas souhaitable de faire cohabiter deux systèmes de financement différents sur une aussi longue période, au risque d'accentuer les inégalités territoriales. Je propose donc d'adopter un amendement visant à réduire la durée de l'expérimentation de quatre à deux ans.

Si ce projet de loi est maigre en nouvelles mesures, nous pouvons lui donner une tout autre envergure en adoptant la contribution de solidarité par le travail. Par ailleurs, la question de l'autonomie occupera notre commission dans les prochains mois. Avec Marie-Pierre Richer et Corinne Féret, nous ferons le bilan de la loi de 2005 sur le handicap, ce qui nous donnera l'occasion de formuler des recommandations. Dans le domaine du grand âge, à défaut d'un projet de loi, notre commission saura être force de proposition pour permettre au pays d'affronter plus sereinement le défi du vieillissement.

Mme Corinne Féret. - Madame le rapporteur, nous ne faisons pas la même lecture de ce PLFFS. Le rapport souligne une augmentation des dépenses. Je rappelle que la plupart de ces dépenses sont prévues par la loi ; je pense notamment aux applications liées à la loi sur le bien vieillir. L'aide de 100 millions d'euros destinée aux départements concerne le volet mobilité et les salariés qui interviennent à domicile.

Si l'on applique la loi, un manque évident apparaît : l'article 10 de la loi sur le bien vieillir. Celui-ci indiquait que, d'ici au 31 décembre 2024, serait adoptée une loi de programmation permettant de financer la lutte contre le « mur du vieillissement » de la population ; rien, dans ce budget, ne va en ce sens.

Le recrutement de 6 500 personnes pour intervenir auprès des personnes âgées est très insuffisant. Je rappelle que, dans un premier temps, il était prévu de créer 50 000 emplois à l'horizon 2027 ; on a reporté l'échéance à 2030. Dans ce PLFSS, nous sommes très loin de l'engagement pris.

De la même façon, le fonds d'urgence attribué aux départements n'est pas renouvelé. Aucun financement n'est prévu pour accompagner les départements et les établissements accueillant des personnes en perte d'autonomie. Tout le monde sait que les Ehpad se trouvent actuellement en difficulté, mais il n'est rien proposé dans ce PLFSS.

La loi sur le grand âge n'apparaît pas non plus. Cela aurait pu être une loi-cadre posant un engagement du Parlement, mais rien n'est précisé sur le sujet.

Vous proposez la création d'une contribution de solidarité par le travail. Autrement dit, une journée travaillée gratuitement. Auparavant, il s'agissait de travailler plus pour gagner plus ; désormais, il s'agit de travailler plus pour gagner moins. À nos yeux, cette proposition est inacceptable. La solidarité ne consiste pas à demander un effort aux seuls salariés afin d'apporter une maigre obole. Pour les salariés, ce serait une deuxième journée de travail sans être rémunéré. Dans la mesure où il existe onze jours fériés dans l'année, pourquoi ne pas aller plus loin ? J'établis le lien avec les jours fériés, car il est apparemment trop délicat d'en supprimer.

Nous nous opposons à cette contribution. Nous dénonçons cette seule proposition de recettes nouvelles, alors que d'autres solutions existent. Dans ce débat, nous démontrerons que les salariés ne doivent pas être les seuls à contribuer au rééquilibrage des finances et à la préservation de la branche autonomie. Cela fait dix ans que l'on sort des rapports sur les moyens nécessaires pour répondre au vieillissement de la population, et nous sommes encore, en 2024, à constater que ceux-ci sont très insuffisants.

Mme Cathy Apourceau-Poly. - Chaque année, nous disons la même chose, et les choses s'aggravent. Nous avons eu récemment l'occasion d'évoquer tous ces sujets avec le ministre auditionné. Nous avons notamment insisté sur la nécessaire revalorisation des métiers et sur le virage domiciliaire à prendre. La grande loi attendue ne viendra certainement pas avec ce gouvernement.

Ce sont toujours les mêmes qui paient : les salariés, les retraités, les jeunes. Plutôt que de s'acharner encore une fois sur les salariés, je propose une journée sans dividendes ; comme cela, nous récupérerons de l'argent.

Vous n'avez pas fait le choix d'une journée fériée, car cela dérangerait trop de monde, notamment les travailleurs et les associations d'anciens combattants. Pour éviter cela, on choisit de faire payer les salariés. Au train où vont les choses, on prendra chaque année une nouvelle journée aux salariés. Tant que l'on ne s'attaque pas aux profits et aux dividendes, on ne s'en sortira pas.

M. Daniel Chasseing. - Pour rappel, le pouvoir d'achat ne se crée que par le travail.

Les crédits pour la branche autonomie augmentent de 6 %, avec, notamment, une revalorisation des salaires, un effort pour la rénovation des Ehpad, le renforcement de l'aide à domicile et le soutien à la mobilité. Ce dernier point est très important, les aides à domicile ayant souvent des difficultés à financer leurs indemnités kilométriques.

Le nombre de personnes de plus de 85 ans va doubler entre 2020 et 2040. Sur la même période, nous passerons de 480 000 à 650 000 personnes très dépendantes, concernées par les groupes iso-ressources (GIR) 1 et 2.

Depuis longtemps, nous attendons une loi sur le grand âge. En 2016, la loi relative à l'adaptation de la société au vieillissement (ASV) avait un contenu très faible. Ensuite, la loi sur le bien vieillir, plus étoffée, manquait de financements pour assurer la prise en charge des aînés et renforcer les personnels. Nous sommes encore aujourd'hui à 0,35 équivalent temps plein (ETP) par patient ; il faudrait au moins parvenir à 0,75. Cela correspond à près de 50 000 emplois.

Si la trajectoire est confirmée pour 2030, avec 6 500 emplois supplémentaires en Ehpad dès 2025, l'effort n'est pas négligeable.

Naturellement, les salaires doivent augmenter dans la mesure du possible. Mais, dans notre pays, il doit être possible de mettre en place une journée par an de solidarité, soit 40 minutes par mois, pour les aînés. Avec les 2,5 milliards d'euros qui entreraient alors dans les caisses, nous pourrions créer 30 ou 40 000 emplois. Au regard de l'état de nos finances, et après la suppression de la taxe d'habitation et de la redevance que je déplore, je suis favorable à cette journée supplémentaire de solidarité.

Mme Pascale Gruny. - Au sujet de cette journée de solidarité, nous n'avons pas le choix. Ou alors, il convient de passer à un régime assurantiel ; mais, si l'on devait s'y résoudre, tout le monde pourrait-il en bénéficier ? C'est la raison pour laquelle nous faisons appel à la solidarité. Il ne s'agit pas d'un jour férié. L'organisation de cette contribution solidaire doit être souple pour les entreprises.

Mme Chantal Deseyne, rapporteur. - Vous déplorez la suppression du fonds d'urgence, mais, par définition, un tel fonds n'a pas vocation à être pérennisé. Par ailleurs, la contribution solidaire permettrait précisément de venir en aide aux établissements en difficulté.

Vous déplorez également l'absence de mesures audacieuse, ce PLFSS pour la branche autonomie s'en tenant au financement de mesures déjà annoncées ; je partage, en partie, ce constat. Sur les 50 000 ETP annoncés, un recrutement de 6 500 est prévu en 2025. Il convient également de reconnaître les difficultés de recrutement, car les métiers ne sont pas attractifs et nous manquons de personnels formés. Il s'agit de monter en puissance sur ce sujet.

Une loi sur le grand âge et l'autonomie est nécessaire. Comme vous, je l'attends avec impatience. Je rappelle que Mme Delaunay déjà, puis Mme Buzyn l'ont annoncée, mais elle ne voit toujours pas le jour.

Je ne reviens pas sur la contribution de solidarité par le travail. Chacun a fait les commentaires qu'il jugeait utiles. Si j'étais cynique, je dirais que l'on pourrait également revenir aux 39 heures ; comme cela, il n'y aurait plus de problèmes.

Je partage les commentaires de M. Chasseing sur le renforcement du maintien à domicile et le soutien à la mobilité.

Dans le rapport, j'avais également évoqué la piste assurantielle. Le vieillissement de la population constitue un véritable défi. Nos taux de cotisations et d'imposition sont très élevés ; cela n'est plus supportable et il faut trouver d'autres dispositifs.

Mme Marie-Pierre Richer, rapporteure pour la branche accidents du travail et maladies professionnelles. - Ce PLFSS marque la fin d'une ère pour la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP). Après avoir réalisé des excédents sur onze des douze derniers exercices, la branche devrait boucler un budget à l'équilibre en 2025 avec un solde positif de 0,2 milliard d'euros, puis plonger, à partir de 2026, dans une situation légèrement, mais durablement déficitaire, avec un solde prévisionnel négatif de 0,4 milliard d'euros en 2026 ; 0,6 milliard d'euros en 2027 et 0,5 milliard d'euros en 2028.

Avec des écarts de trajectoire supérieurs à 1 milliard d'euros en 2026 et 2027, ces prévisions sont très loin de celles qui ont été adoptées dans la LFSS de 2024, qui anticipaient une poursuite de l'excédent structurel de la branche auquel nous nous étions habitués.

Comment expliquer cette dégradation soudaine des comptes de la branche ? Celle-ci résulte d'un effet ciseaux lié à la faible croissance, voire à la diminution des recettes pour ce qui concerne l'année 2026, conjuguée à une hausse des dépenses dynamique.

Dès 2024, une baisse de 0,12 point des taux de cotisation a amputé les recettes de la branche AT-MP. Cette baisse, actée pendant la réforme des retraites, garantit la neutralité financière pour les employeurs d'une hausse miroir des cotisations pour la branche vieillesse, afin de participer au redressement des comptes de cette dernière. Ce procédé - le fameux « swap » de taux sur lequel j'ai déjà eu l'occasion de m'exprimer - a amputé de 800 millions d'euros les recettes de la branche en 2024 ; un second transfert, prévu pour 2026, la plongera dans le déficit.

Par ailleurs, les prévisions de croissance de la masse salariale du secteur privé ont été revues à la baisse, dans un contexte macroéconomique morne, marqué par une croissance ralentie. Cette moindre dynamique de la masse salariale, sur laquelle sont assises les cotisations, se traduit également par des baisses durables de recettes pour la branche.

Les dépenses, quant à elles, sont principalement portées par l'accroissement du poids des transferts. Elles sont également alimentées par des améliorations notables pour la réparation et une politique de prévention plus ambitieuse.

Les dépenses de prévention du régime général de la branche devraient augmenter de 65 % en 2024 ; il convient de s'en réjouir. Pour 2025 et les années suivantes, la poursuite de la montée en charge du fonds d'investissement dans la prévention de l'usure professionnelle (Fipu), à hauteur de 150 millions d'euros par an, et la progression des aides financières directes aux entreprises, portée par la nouvelle convention d'objectifs et de gestion (COG), avec 120 millions d'euros disponibles d'ici à 2028, contribueront à dessiner les ébauches d'un futur virage préventif pour la branche. On peut également se féliciter de la montée en charge des dépenses prévisionnelles du compte professionnel de prévention (C2P), doté de 9 millions d'euros supplémentaires en 2025 pour répondre aux enjeux de l'adaptation des parcours professionnels des salariés exposés à des facteurs de risque.

L'effort consenti est certes encore insuffisant par rapport à l'objectif de 7 % des dépenses investies pour la prévention, fixé par la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss), mais il s'agit tout de même d'un premier pas.

Désormais, il importe de mettre en oeuvre un véritable accompagnement ciblé des entreprises, dans une démarche « d'aller vers ». Cette stratégie a fait ses preuves, notamment avec le programme sur les « troubles musculosquelettiques (TMS) Pros », qui se traduit par une réduction sensible des sinistres pour les entreprises, et dont les résultats prometteurs doivent conduire à poursuivre le développement. Cette approche nécessite de procéder à de nombreux recrutements dans les services des caisses, ce qui suppose d'améliorer l'attractivité de ces métiers trop longtemps délaissés.

La réparation n'est pas oubliée avec l'article 24 du PLFSS et les revalorisations ambitieuses qu'il porte pour l'indemnisation des victimes d'incapacité permanente. Cet article 24 - seul article de lettres concernant la branche - vise à retranscrire une partie de l'accord national interprofessionnel (ANI) du 15 mai 2023 sur la branche AT-MP, précisé depuis par un relevé de décisions signé par l'ensemble des partenaires sociaux à l'exception de la CGT. Il constitue la version revue et corrigée de l'article 39 du dernier PLFSS, retiré du texte pour ses modalités de transposition jugées insuffisamment fidèles à l'esprit de l'ANI par les syndicats.

Lorsqu'un sinistre d'origine professionnelle provoque une incapacité permanente chez un assuré, celui-ci bénéficie d'une indemnisation par la branche AT-MP, qui prend la forme d'une indemnité en capital lorsque l'incapacité est inférieure à 10 %, et sinon d'une rente viagère. L'assuré bénéficie de ces prestations sans avoir à prouver la faute de son employeur, en contrepartie de quoi la réparation proposée présente un caractère forfaitaire et non intégral ; tel est le compromis social historique issu de la loi du 9 avril 1898.

La victime d'AT-MP peut toutefois percevoir, en cas de faute inexcusable de son employeur (FIE), une indemnisation intégrale des seuls postes de préjudice non déjà indemnisés par la branche AT-MP. Dans ce cas, une majoration de l'indemnité en capital ou de la rente servie par la branche est également prévue, aux frais de l'employeur fautif.

Depuis quinze ans, la question des postes de préjudices indemnisés par ces prestations suscite la controverse juridique. Ne couvrent-elles que les pertes de salaire encourues, c'est-à-dire le déficit professionnel ? Ou visent-elles également à réparer le déficit fonctionnel permanent, qui retrace la perte de potentiel physique et intellectuel subie ? La loi est restée silencieuse sur la question.

Alors que la Cour de cassation estimait, depuis 2009, que les prestations d'incapacité permanente de la branche revêtaient un caractère dual, couvrant à la fois le déficit professionnel et le déficit fonctionnel permanent, des arrêts du 20 janvier 2023 l'ont conduite à revenir sur sa position. Depuis, la rente et l'indemnité en capital sont réputées couvrir uniquement le déficit professionnel.

La solution retenue par la Cour de cassation n'a toutefois pas trouvé grâce aux yeux des partenaires sociaux, qui ont estimé que la fin du caractère dual des prestations d'incapacité permanente pouvait mettre en péril le compromis historique auquel ils sont unanimement attachés. En effet, en sortant le déficit fonctionnel permanent des postes de préjudice indemnisés par la rente, on le faisait rentrer dans les postes de préjudice pouvant être indemnisés intégralement par le juge en cas de FIE. Il en résultait une revalorisation considérable de l'indemnisation par voie contentieuse, parfois de l'ordre de la centaine de milliers d'euros, non accompagnée d'une amélioration de la réparation amiable. Cela a laissé craindre une judiciarisation du contentieux AT-MP. Ni les salariés ni les employeurs n'avaient intérêt à celle-ci, car elle aurait été associée à une réparation plus lente, incertaine et imprévisible.

Avec l'ANI du 15 mai 2023, les partenaires sociaux ont fait part de leur souhait, partagé par le récent rapport de la Mecss, que soit affirmé dans la loi le caractère dual des prestations d'incapacité permanente. L'article 24 en tire les conséquences, d'une manière qui apparaît globalement fidèle à l'intention des partenaires sociaux. Il revalorise l'indemnité en capital et la rente AT-MP en créant, en plus de leur montant actuel qui deviendra la part professionnelle de ces prestations, une nouvelle part fonctionnelle, conformément aux préconisations de notre rapport. Cette réforme, fruit de deux ans de travail des partenaires sociaux avec l'aide des pouvoirs publics, conduira à revaloriser l'indemnisation par la branche de l'ensemble des victimes d'AT-MP présentant une incapacité permanente.

L'effort financier associé pour la branche atteindra 500 millions d'euros à terme, soit deux fois plus que l'investissement prévu pour l'article 39, avec une montée en charge progressive. Il s'agit d'une évolution bienvenue alors que les études disponibles montrent l'insuffisance des prestations AT-MP, afin d'éviter une baisse considérable du niveau de vie des victimes. La consécration d'une part fonctionnelle à l'indemnité en capital, non prévue dans l'article 39, mais bien comprise dans l'article 24, apparaît, à ce titre, particulièrement judicieuse.

La part fonctionnelle des prestations sera définie en fonction d'un taux d'incapacité spécifique et distinct du taux d'incapacité permanente professionnelle, inspiré du barème du concours médical. Les médecins-conseils devront être formés à ce nouveau barème afin d'assurer son application uniforme. La part fonctionnelle de la rente sera déterminée comme le produit de ce taux et du pourcentage de la valeur d'un point d'incapacité, dépendant de l'âge de la victime et inspirée du barème Mornet.

Dans la mesure où le texte transmis prévoit que la part fonctionnelle de l'indemnité en capital soit déterminée de manière forfaitaire, je vous propose un amendement, soutenu par les partenaires sociaux, visant à aligner le mode de calcul sur celui de la part fonctionnelle de la rente, notamment afin que l'âge de la victime soit pris en compte. La définition des barèmes et des paramètres réglementaires de la réforme ainsi que la formation des médecins requerront un travail considérable, justifiant une date d'entrée en vigueur prévue au 1^er juin 2026.

Les victimes présentant un fort taux d'incapacité fonctionnelle pourront, en outre, convertir une partie de la part fonctionnelle de leur rente en capital. Cette évolution, plébiscitée par notre rapport, apparaît opportune puisqu'elle permettra aux victimes concernées de toucher une somme considérable à court terme, afin de réaliser les investissements nécessaires à l'adaptation de leur environnement de vie.

Il faut saluer la création de la commission des garanties, organe paritaire qui s'assurera de la conformité des paramètres réglementaires de la réforme à l'intention des partenaires sociaux. Cette commission s'inscrit dans le cadre d'une relation de confiance mutuelle entre les pouvoirs publics et les partenaires sociaux ; prévue pour une durée de quatre ans, je vous propose un amendement afin de la pérenniser. De manière à prendre en compte la demande légitime des associations de victimes de participer aux travaux sans remettre en cause le caractère paritaire de la gestion de la branche, je propose également que celles-ci puissent être entendues, au moins une fois par an, par la commission des garanties.

Toutefois, je regrette que l'article 24 ne réponde pas pleinement aux enjeux concernant les victimes de FIE, dont le niveau de réparation est perçu comme insuffisant par les experts juridiques. L'intégration du déficit fonctionnel permanent dans la rente implique pour elles qu'il ne soit plus possible d'en obtenir réparation intégrale en capital sur décision du juge. Même si leur réparation à long terme est majorée par l'augmentation de leur rente, leur indemnisation à court terme s'en trouve affaiblie.

Pour pallier ce problème, je vous soumets un amendement issu des recommandations du rapport, ouvrant droit à toutes les victimes de FIE de toucher en capital plutôt qu'en rente la majoration de la part fonctionnelle de leur réparation. Cette solution, neutre sur le plan actuariel pour la sécurité sociale, permettra que la réforme soit juste pour tous les assurés, y compris ceux victimes de FIE ; je pense notamment aux victimes de maladies professionnelles agressives comme des cancers, dont l'espérance de vie rend inadaptée la réparation par rente.

Je rappelle enfin ma volonté que soit apportée une transcription législative ou réglementaire à l'ensemble du contenu de l'ANI du 15 mai 2023, qui excède le sujet de la réparation et prévoit des progrès attendus sur l'aide humaine et la prévention.

La trajectoire de la branche AT-MP consent, pour les prochaines années, un effort considérable pour la réparation et la prévention. C'est la raison pour laquelle je vous invite à adopter l'article 28 fixant l'objectif de dépenses de la branche à 17 milliards d'euros pour 2025, ce qui devrait permettre à la branche de dégager un excédent de 0,2 milliard d'euros cette année.

J'en viens à la question épineuse des transferts, principaux responsables de la dégradation de la situation financière de la branche. Selon l'article 25 du PLFSS, ceux-ci devraient atteindre, au cumulé, 2,7 milliards d'euros en 2025, soit 639 millions d'euros supplémentaires par rapport à 2024. La branche versera, outre les transferts au fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (Fiva) et à la branche maladie, 453 millions d'euros au Fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante (Fcaata) et 125,2 millions d'euros à la branche vieillesse au titre du dispositif de retraite anticipée pour incapacité permanente - des montants en hausse, du fait principalement des conséquences de la réforme des retraites.

Le transfert à la branche maladie au titre de la sous-déclaration atteindra 1,6 milliard d'euros en 2025, soit 9 % des dépenses de la branche et 400 millions d'euros supplémentaires par rapport à 2024. Il continuera ensuite d'augmenter pour atteindre 2 milliards d'euros à l'horizon 2027. Il s'agit de la fourchette basse de la nouvelle estimation de la commission chargée d'évaluer le coût réel de la sous-déclaration, parue l'été dernier, qui chiffre désormais ce montant entre 2 et 3,7 milliards d'euros, contre 1,2 à 2,1 milliards d'euros dans le précédent rapport datant de 2021.

J'ai auditionné son président, qui m'a donné des garanties sur la sincérité de son mode de calcul, fondé sur les tarifs de la branche maladie et prenant en compte la sur-déclaration des AT-MP. La hausse des estimations repose principalement sur l'inflation des coûts de prise en charge et l'actualisation des données épidémiologiques. Dans les prochaines années, la branche fournira un effort notable en faveur de la prévention et de la réparation, à un niveau inédit depuis le retour aux excédents. Cela montre que la hausse prévisionnelle des transferts n'empêche pas la branche d'agir en parallèle sur ses vocations premières, à savoir la prévention et la réparation des AT-MP.

Par conséquent, cette année, je ne porterai pas d'amendement afin de diminuer le niveau du transfert au titre de la sous-déclaration. Toutefois, cette position devra être réévaluée si l'augmentation des transferts conduit effectivement la branche AT-MP à une situation déficitaire. La volatilité des estimations de la sous-déclaration, inhérente à l'exercice, reste en effet préoccupante pour justifier leur utilisation et aiguiller des décisions de politique publique. Je m'opposerai à toute augmentation des cotisations AT-MP si j'estime que celle-ci est rendue nécessaire par une situation déficitaire de la branche, provoquée par l'augmentation du transfert à la branche maladie.

Pour conclure, je souhaite évoquer la dotation au Fiva, qui enfle encore de 130 millions d'euros en 2025 pour atteindre désormais 465 millions d'euros ; la branche AT-MP aura doublé son effort en deux ans. Pendant ce temps, je regrette que l'État n'ait pas augmenté d'un centime sa dotation. Celle-ci est devenue anecdotique, à hauteur de 8 millions d'euros, soit 1,5 % des ressources publiques du fonds. Cette dotation ne permet pas, loin s'en faut, de couvrir les frais d'indemnisation des victimes environnementales ou non éligibles à une indemnité AT-MP de droit commun, que l'État est pourtant censé prendre en charge.

La hausse des transferts publics en faveur du Fiva est indispensable compte tenu de la situation financière du fonds ; c'est la raison pour laquelle je ne souhaite pas prendre le risque de le fragiliser en proposant un amendement qui réduirait la dotation de la branche AT-MP, et parie sur le fait que le Gouvernement prendra en responsabilité l'engagement d'augmenter en conséquence la dotation de l'État en projet de loi de finances. En séance publique, j'appellerai à nouveau le Gouvernement à rééquilibrer l'effort financier en faveur du Fiva, afin que l'État y prenne enfin sa juste part.

Mme Marion Canalès. - Par rapport à ses voisins européens, la France se singularise en matière d'AT-MP. Après la Lituanie, Malte et la Lettonie, elle arrive en quatrième position en termes de sinistralité, avec environ 5 décès pour 100 000 salariés. On a ainsi recensé 738 décès en 2022, contre 514 en 2016. La direction générale du travail (DGT) avait convenu qu'il était désormais très difficile de descendre en dessous du seuil de 650 décès.

En dépit de l'ampleur du phénomène du mal-travail et de la sinistralité, cette branche parvient chaque année à être excédentaire ; selon la rapporteure, il s'agit sans doute de l'une des dernières années. Le mal-travail entraîne un coût à la fois humain et économique ; ce dernier est évalué, à 3 ou 4 % du PIB.

Il convient également de relever la sous-déclaration des accidents du travail, évaluée auparavant entre 1 et 2 milliards d'euros par an, et désormais entre 2 et 3,7 milliards d'euros. En dépit de cette sous-déclaration, nous arrivons parmi les premiers pays d'Europe en termes de sinistralité. Un travail doit être mené sur le sujet.

Madame la rapporteure, vous vous opposez à l'augmentation des cotisations dans certains cas spécifiques. Mais, pour répondre à la pénibilité et aux accidents du travail dans le domaine de la sous-traitance, l'enjeu est de penser un cadre juridique qui responsabiliserait les donneurs d'ordre. L'étude de la direction de l'animation de la recherche, des études et des statistiques (Dares) montre la surexposition des salariés aux accidents du travail dans les entreprises de sous-traitance.

Dans ces entreprises, on dénombre beaucoup de femmes. Cela me conduit à évoquer le sujet des femmes et du travail. Dans son rapport d'information sur la santé des femmes au travail, la délégation aux droits des femmes avait noté une augmentation de 42 % des accidents du travail pour les femmes ces dernières années. La délégation avait également pointé, dans le tableau des maladies professionnelles, la sous-reconnaissance des pathologies affectant les femmes. Nous déplorons un manque de données et de statistiques fiables, et il conviendra à l'avenir de commettre des rapports sur ces sujets, en commençant déjà par donner un écho au rapport d'information de la délégation.

De nombreuses associations ont demandé à participer aux travaux de la commission des garanties. Un amendement prévoit des avancées. Mais ne pouvait-on pas les intégrer pleinement aux travaux de la commission, en leur donnant une voix consultative pour ne pas déstabiliser le système paritaire ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - J'ai reçu une proposition d'amendement de l'association nationale de défense des victimes de l'amiante (Andeva) concernant le remboursement en capital. L'association souhaite que, si la victime d'une faute inexcusable de l'employeur le demande, il puisse lui être versé, au lieu d'une rente, un forfait sous forme de capital. Elle souhaite que cette mesure soit inscrite dans la loi et ne s'applique pas seulement par décret. Madame la rapporteure, que pensez-vous de cette proposition ?

Mme Céline Brulin. - Je partage l'inquiétude de la rapporteure sur la trajectoire de la branche par rapport aux efforts importants que réclament la prévention et l'indemnisation des AT-MT. Je partage également son alerte concernant le financement du Fiva, avec une part de l'État qui s'amoindrit au fil du temps. Cette branche ne doit pas une variable d'ajustement pour pallier les difficultés des autres branches.

Vous avez évoqué la baisse des taux de cotisations des employeurs afin de compenser la hausse, inscrite dans la réforme des retraites, des cotisations pour la branche vieillesse. La première année, cette hausse des cotisations avait été compensée pour les collectivités. Est-ce toujours le cas ?

Pour faire lien avec la CNRACL, les employeurs publics seront confrontés à une hausse de 4 points, peut-être ramenée à 3 points, dans les prochaines années. Pour les employeurs privés, la hausse des cotisations pour la branche vieillesse a été compensée par une baisse des cotisations de la branche AT-MP. Cela vous semble-t-il logique que l'on augmente le coût du travail dans le secteur public alors que l'on cherche à la stabiliser, voire à le diminuer, dans le secteur privé ?

Mme Marie-Pierre Richer, rapporteure. - Madame Canalès, les données concernant la sinistralité européenne ne sont pas immédiatement comparables. En effet, la définition des sinistres varie selon les pays. La France est située à ce niveau, car la définition d'un sinistre professionnel est plus large que dans d'autres pays.

Il existe des AT-MP dissimulés, avec notamment des clauses d'intéressement en cas de baisse de la sinistralité. Il s'agit de combattre cette sous-déclaration et, au regard des auditions, tout le monde s'y emploie.

Concernant la sous-traitance, il est vrai qu'elle permet aux entreprises donneuses d'ordre de se décharger du risque AT-MP. Si le cadre actuel devait évoluer, il faudrait veiller à ménager un équilibre adéquat, qui ne conduirait pas à déresponsabiliser les sous-traitants. Le problème était plus marqué pour les entreprises d'intérim, mais un récent décret qui augmente la contribution à la branche des entreprises utilisatrices.

Je ne reviens pas sur le sujet, déjà évoqué, de la santé des femmes au travail. J'ai contribué, avec trois autres sénatrices, à un rapport sur le sujet. L'an dernier, vous aviez déjà proposé un amendement à ce sujet.

Les TMS commencent à être pris en compte dans le calcul du coût de la sous-déclaration. Cela peut expliquer l'augmentation de la fourchette, même si je reste perplexe sur le sujet.

Concernant la commission des garanties, je propose un amendement afin que, au moins une fois par an, les associations soient entendues. Je rappelle que cette commission découle de la commission AT-MP, laquelle n'est composée que de partenaires sociaux Intégrons à la commission des garanties les associations de victimes, même avec voix consultative, serait donc curieux.

Enfin, pour répondre à M. Vanlerenberghe, même si cela ne va pas aussi loin que le souhaiteraient les associations, je propose un amendement afin de pouvoir indemniser en capital les victimes de FIE, sur option.

EXAMEN DES ARTICLES

Article 2

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'amendement n°  118 prévoit de soutenir les établissements de santé en majorant le sous-objectif relatif aux établissements de santé à hauteur de 200 millions d'euros. De ce fait, il minore les cinquième et sixième sous-objectifs, à hauteur de 100 millions d'euros chacun, ce qui permet de rehausser le montant global de l'Ondam.

L'amendement n° 118 est adopté.

Article 4

L'amendement n°  119 est adopté.

Article 5 quater

L'amendement n°  120 est adopté.

Article 6

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'amendement n°  121 prévoit, dans le cas du barème proposé pour 2025, de maintenir les allégements actuels au niveau du Smic et d'aller jusqu'à 2,1 Smic - au lieu de 2,2 - pour le bandeau maladie, et jusqu'à 3,1 Smic - au lieu de 3,2 - pour le bandeau famille.

L'amendement n° 121 est adopté.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'amendement n°  122 vise à modifier le barème proposé pour 2026, là encore afin de protéger l'emploi. Il supprime la réduction des allégements au niveau du Smic ; il était prévu 2 points de baisse des allégements en 2025 et 2 points supplémentaires en 2026. En contrepartie, il prévoit la sortie du dispositif à 2,05 Smic.

L'amendement n° 122 est adopté.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Sur la question essentielle des allégements généraux, l'amendement n°  123 concerne la mise en place d'un comité de suivi. Dès l'année prochaine, il conviendra de se réunir avec l'ensemble des acteurs concernés.

L'amendement n° 123 est adopté.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Nous voulons protéger les dispositifs qui concernent les territoires ultramarins, ainsi que ceux qui sont liés aux travailleurs occasionnels-demandeurs d'emploi (TO-DE), tous deux aujourd'hui en crise. L'amendement n°  124 prévoit de conserver des allégements pour ces dispositifs.

L'amendement n° 124 est adopté.

Après l'article 7

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'amendement n°  125 prévoit de renforcer le financement de la branche autonomie. En échange du bénéfice de ces heures de travail non rémunérées, une contribution de solidarité pour l'autonomie, dont le taux sera porté de 0,3 % à 0,6 %, sera demandée aux employeurs.

L'amendement n° 125 est adopté.

Article 7 bis

Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n°  126 concerne le certificat de vie. Il s'agit de généraliser l'utilisation de données biométriques. Sont concernées les personnes qui vivent à l'étranger et perçoivent des pensions de retraite. À défaut de fournir des éléments biométriques, elles pourront réaliser un certificat au consulat français de leur lieu de résidence.

L'amendement n° 126 est adopté.

Article 8

L'amendement de correction n°  127 est adopté.

Article 9

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'amendement n°  128 vise à reporter l'entrée en vigueur de la réforme de l'assiette de la clause de sauvegarde.

L'amendement n° 128 est adopté.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Par l'amendement n°  129, il est proposé de plafonner la clause de sauvegarde pesant sur les médicaments génériques, les spécialités de référence soumises à un tarif forfaitaire de responsabilité et les spécialités de référence matures et peu onéreuses à 2 % du chiffre d'affaires réalisé par l'entreprise au titre de ces spécialités.

L'amendement n° 129 est adopté.

Après l'article 9

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'amendement n°  130 reprend une demande formulée à l'origine par le groupe Écologiste - Solidarité et Territoires que nous soutenons, car elle tend à améliorer l'information du Parlement. Il s'agit d'imposer au Comité économique des produits de santé (CEPS) de remettre un rapport d'activité relatif à l'année précédente ou, à défaut, un rapport d'activité provisoire avant le 30 septembre.

L'amendement n° 130 est adopté.

Article 9 bis

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'amendement n°  131 vise à rehausser le tarif de la première tranche fiscale applicable aux boissons à sucres ajoutés. Il s'inscrit dans la continuité des propositions que nous avons formulées avec Cathy Apourceau-Poly dans notre rapport d'information sur la fiscalité comportementale remis au printemps dernier. Les taxes sur les boissons sucrées sont aujourd'hui illisibles en France.

L'amendement n° 131 est adopté.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'amendement n°  132 a le même objectif, mais porte sur la dernière tranche du nouveau barème proposé.

L'amendement n° 132 est adopté.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Je tenais à ce que l'augmentation des taxes sur les boissons sucrées s'accompagne d'une augmentation de la taxe sur les boissons contenant des édulcorants. Nous le savons aujourd'hui : un certain nombre de ces produits sont cancérigènes, d'où cet amendement n°  133.

L'amendement n° 133 est adopté.

Après l'article 9 bis

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'amendement n°  134 vise à renforcer la fiscalité sur les casinos, les paris sportifs, les jeux de cercle et les jeux de cercle en ligne, afin de prévenir le risque du jeu excessif et pathologique. Le monde hippique et son économie de territoire sont exclus du dispositif pour être préservés.

L'amendement n° 134 est adopté.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'amendement n°  135 s'inscrit également dans la continuité de notre rapport sur les addictions. Il est proposé d'augmenter un peu plus vite que prévu le prix du paquet de cigarettes.

L'amendement n° 135 est adopté.

Article 9 quater

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Si la commission soutient l'objectif de lutter contre les publicités excessives, elle demande au Gouvernement de mieux cibler la mesure. Le secteur des audioprothèses n'est pas le seul concerné - celui des lunettes l'est également - et il ne paraît pas pertinent de taxer l'ensemble des acteurs, d'où l'amendement de suppression n°  136.

L'amendement n° 136 est adopté.

Article 14

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Selon la pratique, l'annexe au PLFSS est une simple prévision, sur la base des mesures en vigueur ou prévues. Pourtant, elle est généralement considérée comme une programmation, ce qui, dans le cas présent, n'est manifestement pas le cas.

Par l'amendement n°  137, il est proposé d'indiquer explicitement que l'annexe ne tient pas lieu de programmation. Le financement de la dette sociale impliquera de réaliser à brève échéance de nouveaux transferts de dette à la Cades, ce qui ne sera possible qu'après avoir adopté une trajectoire explicite de retour à l'équilibre.

M. Philippe Mouiller, président. - Les annexes sont en effet un moyen de donner une orientation au Gouvernement sans lui imposer de trajectoire, ce qui serait anticonstitutionnel.

L'amendement n° 137 est adopté.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - L'amendement n°  138 tend à étaler sur quatre ans au lieu de trois la hausse de 12 points des cotisations à la CNRACL dues par les employeurs.

L'amendement n° 138 est adopté.

Article 15

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Par l'amendement n°  139, il s'agit d'inclure dans les accords de maîtrise des dépenses des objectifs quantitatifs et qualitatifs en matière de répartition territoriale de l'offre de soins et de protection de l'indépendance des professionnels de santé. Cette proposition figurait dans le rapport d'information relatif à la financiarisation de l'offre de soins, que nous avions remis avec Olivier Henno et Bernard Jomier.

L'amendement n° 139 est adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  140 tend à compléter la liste des éléments fixés par les accords de maîtrise des dépenses créés par le présent article.

L'amendement n° 140 est adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  141 vise à supprimer les dispositions qui autorisent, d'une part, le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et, d'autre part, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, à procéder unilatéralement à des baisses de tarifs.

L'amendement n° 141 est adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  142 tend à allonger le délai dans lequel l'assurance maladie et les syndicats de médecins peuvent valablement conclure un accord de maîtrise des dépenses dans le champ de l'imagerie permettant de réaliser au moins 300 millions d'euros d'économies sur les trois ans à venir.

L'amendement n° 142 est adopté.

Article 15 bis

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  143 vise à définir directement dans la loi, sans renvoyer cette question au décret, les soins non programmés.

L'amendement n° 143 est adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  144 tend à renforcer l'encadrement des structures de soins non programmés prévu par cet article.

L'amendement n° 144 est adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  145 prévoit qu'un décret devra préciser les conditions dans lesquelles les professionnels exerçant dans une structure de soins non programmés sont tenus de participer au service d'accès aux soins (SAS) et à la permanence des soins ambulatoires (PDSA).

L'amendement n° 145 est adopté.

Article 15 quinquies

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  146 a pour objet de mieux intégrer dans le cadre de l'examen d'une vraie loi « infirmiers » la demande de rapport relatif à l'application de l'extension de la compétence vaccinale notamment pour les infirmiers et à la valorisation des actes infirmiers. Une fois n'est pas coutume, notez-le, nous maintenons cette demande de rapport !

M. Philippe Mouiller, président. - Dans la mesure où la demande émane du Gouvernement, on peut en effet imaginer qu'elle sera suivie d'effet !

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Nous soutenons l'esprit de cet article. Je souhaite que ce rapport soit utile et qu'il ne soit pas utilisé comme un prétexte pour reculer une nouvelle fois l'examen d'une loi spécifique à la profession d'infirmier. C'est pourquoi nous avançons la date de trois mois.

L'amendement n° 146 est adopté.

Article 16

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  147 vise à mieux encadrer le périmètre de la nouvelle procédure d'accompagnement à la pertinence des prescriptions portée par cet article.

L'amendement n° 147 est adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  148 vise à permettre au Gouvernement d'utiliser la procédure d'accompagnement à la pertinence des prescriptions pour vérifier si le prescripteur a consulté le dossier médical partagé du patient préalablement à la prescription.

L'amendement n° 148 est adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Par l'amendement n°  149, il est proposé de supprimer de l'article 16 les références aux recommandations de la HAS, qui demeurent dépourvues en elles-mêmes de caractère contraignant. Les recommandations internationales ou des sociétés savantes contribuent également à éclairer les professionnels.

L'amendement n° 149 est adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  150 tend à préciser que l'assurance maladie doit mettre à la disposition du prescripteur un téléservice dédié permettant de vérifier si sa prescription s'inscrit ou non dans les indications thérapeutiques remboursables. Afin de ne pas réduire le temps médical, ce téléservice devra être aussi simple que possible. 

L'amendement n° 150 est adopté.

Après l'article 16

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  151 a pour objet d'instaurer une « taxe lapin », c'est-à-dire sur les rendez-vous non honorés chez un professionnel de santé.

L'amendement n° 151 est adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  152 tend à favoriser l'utilisation du dossier médical partagé, en ville comme à l'hôpital. 

L'amendement n° 152 est adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Afin de s'assurer du versement à bon droit des prestations maladie, l'amendement n°  153 vise à sécuriser la carte vitale, sous forme matérielle comme immatérielle.

L'amendement n° 153 est adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  154 tend à améliorer la coordination et la coopération entre l'assurance maladie et les organismes complémentaires d'assurance maladie en matière de lutte contre la fraude.

L'amendement n° 154 est adopté.

Article 16 bis

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  155 a pour objet la généralisation de la signature des certificats de décès par les infirmières volontaires. Il prévoit que les frais relatifs à l'examen nécessaire à l'établissement du certificat de décès sont, par dérogation, pris en charge par l'assurance maladie ou la branche autonomie dans des conditions fixées par arrêté. 

L'amendement n° 155 est adopté.

Article 16 ter

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  156 supprime en partie une demande de rapport.

L'amendement n° 156 est adopté.

Article 17

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  157 vise à insérer les dispositions relatives au conventionnement des taxis dans un article distinct du code de la sécurité sociale. 

L'amendement n° 157 est adopté.

L'amendement rédactionnel n°  158 est adopté, de même que l'amendement rédactionnel n°  159.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Mon amendement n°  160 prévoit que des aides à l'équipement puissent être versées aux entreprises de taxis en vue de l'acquisition d'outils de géolocalisation. Le but est de lutter contre la fraude.

Mme Marie-Claude Lermytte. - Qui paiera ces GPS ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Ce ne sont pas des GPS, mais de petits boîtiers.

M. Philippe Mouiller, président. - Il s'agit d'objets spécifiquement conçus pour contrôler le kilométrage des courses, afin d'éviter les abus.

L'amendement n° 160 est adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  161 vise à permettre à la convention-cadre nationale de définir des dispositifs de rémunération et d'intéressement incitant les entreprises de taxis à contribuer aux efforts de maîtrise des dépenses, de développement des transports partagés et de lutte contre la fraude.

L'amendement n° 161 est adopté.

Article 17 bis

L'amendement rédactionnel n°  162 est adopté.

Article 17 ter

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  163 tend à expliciter que la dispense intégrale d'avance de frais prévue au titre de l'examen de prévention bucco-dentaire et des soins associés couvre à la fois la part prise en charge par l'assurance maladie et celle qui est prise en charge par l'assurance complémentaire. 

L'amendement n° 163 est adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  164 prévoit une prise en charge intégrale du ticket modérateur sur les examens de prévention bucco-dentaire dans le cadre du contrat solidaire et responsable.

L'amendement n° 164 est adopté.

Article 17 quater

L'amendement rédactionnel n°  165 est adopté.

Article 17 sexies

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  166 tend à corriger une erreur matérielle.

L'amendement n° 166 est adopté.

Article 17 septies

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  167 a pour objet de supprimer l'article 17 septies. Celui-ci revient en effet sur l'accord trouvé en commission mixte paritaire lors de l'examen de la proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels. Il s'agit de l'accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes en CPTS : cet article étend l'expérimentation à vingt départements. L'expérimentation a débuté au mois d'août 2024. Il est un peu tôt pour en modifier les critères. De plus, les CPTS ne sont pas des espaces d'exercice coordonné entre professionnels de santé partageant une patientèle commune, contrairement aux équipes de soins primaires, aux maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) ou aux centres de santé.

L'amendement n° 167 est adopté.

Article 17 octies

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  168 vise à étendre le champ de l'expérimentation de la prise en charge par la sécurité sociale aux tests et analyses réalisés afin de détecter une soumission chimique, plutôt qu'aux seuls tests effectués en ce sens.

L'amendement n° 168 est adopté.

Article 17 nonies

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  169 a pour objet de supprimer l'article 17 nonies.

L'amendement n° 169 est adopté.

Article 18

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  170 vise à préciser la rédaction de cet article, notamment sur le différentiel qui devrait exister entre le coût d'un personnel intérimaire et celui d'un personnel permanent. Il concerne l'encadrement de l'intérim dans les professions non médicales.

L'amendement n° 170 est adopté.

Article 19

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  171 tend à préciser le régime applicable aux stocks de médicaments. Certains industriels sont actuellement tentés de ne pas les libérer en cas de pénurie, pour ne pas être pénalisés.

L'amendement n° 171 est adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  172 vise à permettre au directeur général de l'Agence nationale de sécurité des médicaments et des produits de santé (ANSM) de soumettre à des exigences renforcées de formalisation les plans de gestion des pénuries (PGP) des médicaments d'intérêt thérapeutique majeur (MITM) qui font régulièrement l'objet de tensions d'approvisionnement. La commission d'enquête sénatoriale avait relevé l'hétérogénéité des PGP produits par les exploitants. 

L'amendement n° 172 est adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  173 prévoit d'étendre aux situations de risque de rupture de stock de médicaments ou de variation saisonnière de la demande la faculté du ministre de rendre obligatoire le recours à l'ordonnance conditionnelle, mais de laisser inchangé, en revanche, le périmètre dans lequel il peut rendre obligatoire la dispensation à l'unité. 

L'amendement n° 173 est adopté.

Article 20

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  174 a pour objet de réécrire le dispositif de subordination de la prise en charge à l'utilisation effective de certains dispositifs médicaux numériques, en en reprenant la substance, mais en apportant des modifications de fond.

L'amendement n° 174 est adopté.

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  175 vise à conférer au dispositif de l'article 20 tout son caractère opérationnel.

L'amendement n° 175 est adopté.

Article 21

Mme Chantal Deseyne, rapporteur. - L'amendement n°  176 tend à réduire la durée de l'expérimentation relative à la fusion des sections soins et dépendance.

L'amendement n° 176 est adopté.

Article 22

L'amendement rédactionnel n°  177 est adopté.

Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n°  178 a pour objet d'apporter une précision sur l'aide familial agricole, qui ne peut conserver ce statut plus de cinq ans.

L'amendement n° 178 est adopté.

Article 23

Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n°  194 tend à modifier la revalorisation des retraites prévue le 1^er janvier prochain, comme cela a été évoqué lors de la discussion générale.

L'amendement n° 194 est adopté.

Article 24

Les amendements de coordination n°  179 et n°  181 sont adoptés.

L'amendement rédactionnel n°  180 est adopté.

Mme Marie-Pierre Richer, rapporteure. - L'amendement n°  182 a pour objet d'aligner les modalités de calcul de la part fonctionnelle de l'indemnité en capital sur celle qui est prévue pour la part fonctionnelle de la rente AT-MP.

L'amendement n° 182 est adopté.

L'amendement de coordination juridique n°  183 est adopté, de même que l'amendement rédactionnel n°  184.

Mme Marie-Pierre Richer, rapporteure. - Conformément à la volonté des partenaires sociaux, l'amendement n°  185 vise à expliciter que la volonté du législateur est de laisser inchangée la règle du taux utile.

L'amendement n° 185 est adopté, de même que les amendements de coordination juridique n°  186 et n°  187.

Mme Marie-Pierre Richer, rapporteure. - L'amendement n°  188 vise à transposer dans le droit la recommandation n° 13 du récent rapport de la Mecss intitulé Branche AT-MP : vers un juste équilibre entre réparation et prévention des risques professionnels en prévoyant que les victimes d'un AT-MP avec faute inexcusable de l'employeur puissent, sur option, convertir partiellement la part fonctionnelle de leur rente en capital. Cette évolution est particulièrement attendue.

L'amendement n° 188 est adopté.

Mme Marie-Pierre Richer, rapporteure. - L'amendement n°  189 tend à permettre aux associations nationales de victimes d'être entendues au moins une fois par an par la commission des garanties.

L'amendement n° 189 est adopté.

Mme Marie-Pierre Richer, rapporteure. - L'amendement n°  190 vise à pérenniser la commission des garanties, dont la durée de vie était initialement fixée à quatre ans.

L'amendement n° 190 est adopté.

Après l'article 24

M. Olivier Henno, rapporteur. - L'amendement n°  191 prévoit la suspension du versement du complément de libre choix du mode de garde en cas de défaut de paiement du salaire dû à l'assistante maternelle ou à l'employée à domicile.

L'amendement n° 191 est adopté.

M. Olivier Henno, rapporteur. - Par l'amendement n°  192, il est proposé que le Gouvernement fixe chaque année le plafond tarifaire que les micro-crèches peuvent pratiquer pour que les familles puissent bénéficier du complément de libre choix du mode de garde.

L'amendement n° 192 est adopté.

Article 25

Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n°  193 s'inscrit dans la continuité du rapport d'information réalisé par Élisabeth Doineau et Annie Le Houerou pour le compte de la Mecss sur les organismes et fonds financés par les régimes obligatoires de base (Offrob). Il vise, d'une part, à fixer le principe de la détermination par la LFSS du montant des dotations de la branche maladie à l'ensemble des fonds et organismes qu'elle subventionne et, d'autre part, à fixer formellement cette dotation pour 2025 à Santé publique France, l'Agence de biomédecine, l'ANSM et la HAS.

L'amendement n° 193 est adopté.

La commission propose au Sénat d'adopter le projet de loi de financement de la sécurité sociale, sous réserve de l'adoption de ses amendements.

TABLEAU DES AMENDEMENTS ADOPTÉS PAR LA COMMISSION

La réunion est close à 12 h 50.