- Mardi 19 mars 2024
- Proposition de loi visant à interdire les dispositifs électroniques de vapotage à usage unique - Désignation des candidats pour faire partie de la commission mixte paritaire
- Proposition de loi visant à garantir un mode de calcul juste et équitable des pensions de retraite de base des travailleurs non salariés des professions agricoles - Examen des amendements au texte de la commission
- Mercredi 20 mars 2024
- Audition de M. Jean-Urbain Hubau, directeur général, Mme Camille Vaziaga, directrice des affaires publiques, et M. Jonathan Favre, docteur et membre du comité médical, de Doctolib
- Gouvernance et situation financière de l'Unédic - Audition de M. Jean-Eudes Tesson, président, et Mme Patricia Ferrand, vice-présidente, de l'Unédic
Mardi 19 mars 2024
- Présidence de M. Philippe Mouiller, président -
La réunion est ouverte à 14 h 15.
Proposition de loi visant à interdire les dispositifs électroniques de vapotage à usage unique - Désignation des candidats pour faire partie de la commission mixte paritaire
M. Philippe Mouiller, président. - Nous devons désigner les candidats pour faire partie de la commission mixte paritaire chargée de proposer un texte sur les dispositions restant en discussion de la proposition de loi visant à interdire les dispositifs électroniques de vapotage à usage unique, adoptée par l'Assemblée nationale le 4 décembre 2023 et par le Sénat le 7 février 2024.
Cette commission mixte paritaire se réunira au Sénat le jeudi 21 mars à 10 h 30.
La commission soumet au Sénat la nomination de M. Philippe Mouiller, M. Khalifé Khalifé, Mmes Pascale Gruny, Jocelyne Guidez, Émilienne Poumirol, Corinne Féret et Nadège Havet comme membres titulaires, et de Mmes Florence Lassarade, Marie-Pierre Richer, M. Olivier Henno, Mmes Annie Le Houérou, Silvana Silvani, Corinne Bourcier et Anne Souyris comme membres suppléants de la commission mixte paritaire chargée de proposer un texte sur les dispositions restant en discussion de la proposition de loi visant à interdire les dispositifs électroniques de vapotage à usage unique.
Proposition de loi visant à garantir un mode de calcul juste et équitable des pensions de retraite de base des travailleurs non salariés des professions agricoles - Examen des amendements au texte de la commission
M. Philippe Mouiller, président. - Nous examinons les amendements de séance sur la proposition de loi visant à garantir un mode de calcul juste et équitable des pensions de retraite de base des travailleurs non salariés des professions agricoles. Nous sommes saisis d'un amendement et d'un sous-amendement.
EXAMEN DES AMENDEMENTS AU TEXTE DE LA COMMISSION
Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement n° 1 de Mme Lubin vise à fixer un objectif de réforme du système de retraite de base des non-salariés agricoles d'ici au 1er janvier 2030. Nous en convenons, les paramètres du régime actuel, qui sont très complexes, doivent être modifiés et le niveau des pensions amélioré. Toutefois, la faiblesse des pensions agricoles n'est pas principalement liée à l'architecture du régime en elle-même, mais au niveau des revenus agricoles. La réforme que nous proposons, quant à elle, permettrait d'augmenter les pensions, pour un gain pouvant aller jusqu'à 190 euros par mois.
Du reste, la réforme des 25 meilleures années prévue par la loi « Dive » autorise le Gouvernement à en définir les modalités d'application par décret. Compte tenu des atermoiements du Gouvernement en la matière, il ne me paraît pas opportun d'étendre l'habilitation qui lui est accordée pour lui permettre de réformer par décret le régime des non-salariés agricoles dans sa globalité, sans lui fixer le moindre cadre. En conséquence, mon avis est défavorable.
Par ailleurs, le sous-amendement n° 2 a pour objet de préciser que la réforme souhaitée par Mme Lubin devra notamment permettre de lutter contre le travail dissimulé et l'optimisation sociale dans la profession.
Je veux souligner que la tranche à 30 points, si elle peut parfois inciter à ce type de comportement, constitue l'un des piliers de la solidarité et de la redistribution au sein du régime.
De plus, ce sous-amendement revêt un caractère plus déclamatoire qu'opérationnel. C'est pourquoi j'y suis défavorable.
La commission émet un avis défavorable au sous-amendement n° 2, de même qu'à l'amendement n° 1.
TABLEAU DES AVIS
La réunion est close à 14 h 25.
Mercredi 20 mars 2024
- Présidence de M. Philippe Mouiller, président -
La réunion est ouverte à 9 h 30.
Audition de M. Jean-Urbain Hubau, directeur général, Mme Camille Vaziaga, directrice des affaires publiques, et M. Jonathan Favre, docteur et membre du comité médical, de Doctolib
M. Philippe Mouiller, président. - Nous recevons ce matin M. Jean-Urbain Hubau, directeur général, Mme Camille Vaziaga, directrice des affaires publiques, et M. Jonathan Favre, docteur et membre du comité médical de Doctolib.
J'indique que cette audition fait l'objet d'une captation vidéo retransmise en direct sur le site du Sénat et disponible en vidéo à la demande.
Fondée en 2013, Doctolib est souvent considérée comme la première « licorne » française, avec une valorisation de l'ordre de 6 milliards d'euros en 2023 et un effectif d'environ 2 500 employés.
Les activités de l'entreprise sont axées principalement sur la prise de rendez-vous en ligne, destinée aux patients et aux professionnels de santé, mais elles s'étendent désormais à des services comme des outils de messagerie sécurisée entre patients et soignants et peut-être demain à des outils d'assistance aux professionnels de santé fondés sur l'intelligence artificielle (IA). Ces activités se situent à la croisée de multiples enjeux suivis de près par la commission des affaires sociales - je pense par exemple à l'optimisation du temps médical ou à la sécurité des données de santé, sujets qui sont au coeur de nos préoccupations. Nous sommes donc heureux de pouvoir vous entendre ce matin.
Dans un premier temps, je vous propose de nous présenter, monsieur le directeur, l'histoire et le fonctionnement de l'entreprise.
M. Jean-Urbain Hubau, directeur général de Doctolib. - Je suis très heureux de vous présenter les activités de Doctolib, qui sont nombreuses, mais souvent méconnues. J'évoquerai nos activités les plus innovantes, qui se déploieront dans les mois et années à venir. Ensuite, M. Favre vous expliquera comment les médecins utilisent au quotidien nos solutions. Enfin, nous évoquerons l'entreprise sous le prisme du tiers de confiance, notamment en matière de sécurité des données.
Doctolib a été créée en 2013 à partir du postulat selon lequel la gestion du secrétariat des soignants était peu efficace et que l'accès aux soins, pour les patients, s'apparentait parfois à un chemin de croix. Le cofondateur, Stanislas Niox-Chateau, et ses collègues ont passé beaucoup de temps dans les cabinets médicaux, à Paris et en province, pour comprendre le fonctionnement du secrétariat et de l'agenda et pour rendre leur gestion plus efficace. Ainsi sont nées les deux missions de Doctolib : améliorer à la fois le quotidien des soignants et l'accès aux soins pour les patients.
La prise de rendez-vous en ligne est la partie émergée de l'iceberg : l'usage de la plateforme est massif, puisque 50 millions de patients l'utilisent activement, soit 80 % de la population française. Environ 15 millions de rendez-vous sont pris en ligne chaque mois, dont 50 % en dehors des heures d'ouverture des cabinets médicaux. Ce point est très important : il n'était pas possible, auparavant, de prendre rendez-vous ou d'en annuler un en dehors des heures d'ouverture du cabinet. Ainsi, chaque mois, 50 millions de rendez-vous sont pris sur la plateforme par les professionnels de santé et par leurs assistants-secrétaires.
Un hôpital sur deux et un professionnel de santé sur trois utilisent Doctolib, soit 150 000 professionnels de santé libéraux, et environ 300 000 personnels de santé, incluant notamment les assistants.
Pendant le covid-19, Doctolib a fourni une aide importante. Nous nous sommes dédiés à 100 % à l'aide à la vaccination et au dépistage, pendant les deux ans de la crise : plus de 80 millions de rendez-vous ont été pris, pour 50 millions de rendez-vous de vaccination ; nous avons équipé 1 500 centres de vaccination. Ce n'est que quelques mois avant le covid-19 que nous avons déployé la téléconsultation, nouvel outil destiné à aider les professionnels de santé à devenir plus efficaces au quotidien. Ainsi, nous avons heureusement pu équiper des professionnels qui, sans cela, n'auraient pas pu consulter pendant la crise. Ce déploiement a dû se faire en urgence : trois mois après avoir créé la plateforme, le niveau d'adhésion des professionnels à l'outil restait encore faible.
Cependant, la prise de rendez-vous n'est qu'une petite partie de notre activité. L'outil de prise de rendez-vous a évolué pour devenir un outil de gestion de la patientèle par le professionnel de santé. Sont désormais possibles les échanges de documents et de messages. Tous les mois, trois millions de documents sont échangés. La messagerie sécurisée entre praticiens et patients, lancée en novembre dernier, est déjà utilisée par 20 000 professionnels de santé au quotidien. Ces solutions permettent de gérer la patientèle sur le temps long. Elles ont permis un gain moyen de temps médical de 10 % ; pour ceux qui ont le mieux paramétré la solution, ce gain peut s'élever à 20 % de temps médical, soit deux consultations par jour, voire une journée d'exercice par semaine.
La téléconsultation est utilisée par un médecin généraliste sur deux et une consultation sur dix est une téléconsultation.
Depuis deux ans, nous avons aussi développé un logiciel métier, qui permet de gérer les consultations, les dossiers patients et de réaliser la facturation. Les logiciels existants étaient assez anciens et peu intuitifs. Notre nouvel outil est simple, intuitif, efficace ; il permet de gagner du temps.
Enfin, nous proposons un outil de gestion de coordination des soins entre professionnels de santé. Nous croyons beaucoup à cette coordination ; j'y reviendrai.
Doctolib est un outil inclusif, un outil de lien entre les patients et les professionnels de santé. Ce n'est pas une plateforme. Notre raison d'être est d'oeuvrer pour un monde en meilleure santé. Notre outil s'insère dans le cadre de la continuité des parcours de soin. Nous ne prônons ni un supermarché ni une surconsommation des soins. Ainsi, huit consultations sur dix sont recherchées via le nom du professionnel de santé ; huit téléconsultations sur dix sont réalisées dans le cadre du suivi du patient par le médecin traitant - il ne s'agit pas d'actes « sauvages » - ; enfin, le taux de rendez-vous non honorés est très faible, puisque nous rappelons aux patients de bien annuler les rendez-vous qu'ils ne peuvent honorer.
Nos solutions sont systématiquement coconstruites avec les professionnels de santé : elles sont faites par et pour eux. Ainsi, 50 % des plus de 75 ans ont un compte Doctolib ; 7,5 millions de Français de plus de 65 ans utilisent cet outil. Il ne s'agit pas d'un outil numérique destiné seulement aux jeunes, mais à l'ensemble de la population. De plus, 80 % d'utilisateurs vivent dans des zones non urbaines et 76 % des mineurs ont un compte. L'outil est aussi au service des aidants, puisqu'un compte sur deux a un compte rattaché - un parent pour un enfant, des enfants pour leurs parents.
Doctolib est aujourd'hui le service préféré des Français pour améliorer leur quotidien et l'application la plus téléchargée en France, devant WhatsApp et ce, sans que nous ayons fait de la publicité auprès des patients - donc sans avoir acquis des bases de données « patients » -, mais simplement parce que les médecins sont au coeur du dispositif.
Nous sommes une société à mission depuis l'année dernière. Nous disposons d'un comité de mission, avec des indicateurs clairs. Notre entreprise sert l'intérêt général. Pendant le covid-19, nous avons réalisé un travail qui nous semblait important, pour aider les professionnels et tout le secteur de la santé à traverser la crise, mais cela a retardé de deux ans l'atteinte du point d'équilibre financier de Doctolib.
Nous prévoyons d'innover beaucoup pendant les deux années à venir. Nous innoverons plus en deux ans qu'au cours des dix dernières années.
Cela concerne l'intelligence artificielle, avec deux objectifs : améliorer la qualité des soins et gagner du temps médical. La médecine de ville doit notamment être au coeur de la révolution que représente l'intelligence artificielle en santé. Plus d'un million de patients sont vus par un médecin de ville tous les jours, contre 40 000 aux urgences. La médecine de ville représente la moitié du milliard de prescriptions réalisées chaque année.
Nous développons un assistant de consultation qui est en cours de test auprès de 200 médecins. Environ deux cents heures de consultation ont été enregistrées pour entraîner l'algorithme. Concrètement, au début de la consultation, le médecin peut décider d'enregistrer la consultation, avec le consentement du patient. À la fin de la consultation, l'intelligence artificielle résume la consultation et présente les symptômes, le diagnostic et l'ordonnance.
Voilà qui constitue un gain de temps majeur. Une consultation, traditionnellement, est retranscrite en seulement 150 caractères dactylographiés par le médecin. L'intelligence artificielle permet de disposer de trois fois plus de données, de manière structurée.
Contrairement aux idées reçues, cet outil humanise complètement la consultation. Le médecin est en relation avec son patient, et non plus avec son logiciel. Notre objectif est que le professionnel de santé ait beaucoup plus de temps de qualité avec son patient. L'un des testeurs nous a dit qu'il n'avait jamais autant regardé son patient dans les yeux que pendant ces consultations. On évite du temps de saisie dans le logiciel. Un professionnel de santé peut gagner environ cinq minutes sur une consultation de dix-sept minutes et ce, non pour raccourcir la consultation, mais pour expliquer le diagnostic et l'améliorer.
Cet outil est associé à des garanties éthiques fortes : il est 100 % à la main du médecin, il est associé au développement d'une charte éthique autour de l'intelligence artificielle et il est élaboré avec le collège de médecine générale et tous les professionnels de santé.
Nous travaillons sur trois sujets essentiels.
Le premier sujet est la coordination des soins, que les professionnels ne pratiquent pas ou peu, car ils manquent de temps et d'un outil simple et efficace. Nous développons donc un outil de collaboration entre professionnels de santé, à la fois au sein d'un même cabinet, entre cabinets au sein d'une communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS), au sein d'un hôpital et entre la médecine de ville et les hôpitaux, pour encourager une collaboration la plus générale possible. Nous équipons déjà 150 CPTS.
L'outil permet des échanges simples, efficaces et sécurisés. Il permet de faire de l'adressage, d'échanger sur des cas patients, par exemple entre un généraliste et un spécialiste, et de faire de la téléexpertise. Nous croyons beaucoup à cette coordination des soins. Nous avons amélioré l'outil existant, et nous prévoyons un relancement au mois de mai, pour un déploiement partout en France.
Le second sujet est la médecine continue. Nous souhaitons remettre la relation entre le patient et le médecin au coeur de la médecine de demain. La continuité du rendez-vous est essentielle ; or elle est difficile à assurer. La file active de patients pour un même médecin est souvent étoffée : la question est de savoir comment continuer à suivre des patients hors de la consultation. Nos fonctionnalités à venir permettront de mieux préparer la consultation et de simplifier les actes administratifs. L'outil permettra de suivre sur le temps long le patient et d'être plus efficace pendant la consultation.
Je donnerai deux exemples. Il est possible de récupérer un grand nombre d'éléments avant la consultation. Nous améliorons les outils de questionnaire et de pré-anamnèse. Le patient peut décrire à l'avance ses symptômes et donner des informations sur sa mutuelle et sa carte vitale. Sans perte de temps, la consultation peut donc se focaliser sur les symptômes, le diagnostic et l'explication du traitement.
Ensuite, pour le suivi, nous développons des outils pour que le médecin et le patient communiquent de manière plus structurée, via une messagerie sécurisée, dont l'activation reste à la main du praticien. Les échanges, aujourd'hui, se font de manière non sécurisée et souvent désordonnée, par WhatsApp, téléphone ou email. La messagerie sécurisée permet de regrouper l'intégralité des échanges.
Outre la médecine collaborative et la médecine continue, nous travaillons sur un dernier sujet : la médecine préventive. Les professionnels de santé ont vocation à faire de la prévention, mais ils le font peu, faute de temps et d'outils adéquats.
En la matière, nous travaillons dans deux directions.
Premièrement, en collaboration avec les acteurs, nous organisons des campagnes de prévention au sein de l'application Doctolib. Par exemple, en septembre dernier, avec l'Institut national du cancer (INCa) et la Ligue contre le cancer, nous avons déployé une campagne ciblée, à destination des parents d'enfants adolescents, en faveur de la vaccination contre les infections à papillomavirus humains (HPV) : en entrant dans l'application Doctolib, les patients ciblés voyaient s'afficher le texte de sensibilisation de la Haute Autorité de santé (HAS) ainsi qu'un bouton leur permettant de prendre un rendez-vous de vaccination chez leur médecin. Ce genre de campagne « en contexte » - l'information est transmise au moment même où les patients sont dans l'application Doctolib pour traiter leurs problèmes de santé - se révèle très efficace, car elle est liée à une action : ils peuvent prendre rendez-vous immédiatement.
Deuxièmement, nous aidons les professionnels de santé à faire eux-mêmes ce travail de prévention. À cet effet, nous avons développé un module qui leur permet de segmenter leur « base patient » et de lancer des campagnes ciblées, par exemple pour tous les patients de plus de 60 ans au moment de la vaccination contre la grippe saisonnière - ils peuvent le faire en un clic, en une minute. Nous travaillons en ce moment même à la création d'un « assistant prévention » afin de rendre tout cela beaucoup plus efficace.
Voilà une synthèse de ce que nous avons fait ces dix dernières années et de ce que nous avons prévu de faire dans les prochains mois et les prochaines années pour aider les soignants à être plus efficaces dans leur quotidien et pour améliorer l'accès aux soins des patients.
Jonathan Favre va vous donner des exemples concrets de la façon dont ces orientations sont traduites par - et pour - les médecins. Nous nous appuyons sur une communauté de plusieurs centaines de soignants qui nous aident à construire nos solutions et sur un comité médical qui valide nos stratégies.
M. Jonathan Favre, docteur et membre du comité médical de Doctolib. - Je vais prendre quelques minutes pour vous mettre en situation, en vous projetant dans un cabinet de médecine générale.
Je suis installé à Villeneuve-d'Ascq depuis 2016. J'ai été chef de clinique de médecine générale à la faculté de Lille pendant six ans et j'y suis actuellement maître de stage et chargé d'enseignement. Je travaille dans un cabinet de groupe avec de nombreux professionnels de santé. Mon activité est très diversifiée, car nous exerçons dans un quartier cosmopolite, marqué par un fort taux de précarité et par la présence d'une population importante d'étudiants étrangers ; nous suivons également des personnes âgées que nous nous efforçons de maintenir à leur domicile le plus longtemps possible.
J'ai à coeur de promouvoir des innovations d'organisation et de pratiques ; c'est pourquoi j'ai fait partie du bureau de ma CPTS lors de sa création. J'ai fait monter en compétences nos secrétaires, qui sont devenues assistantes médicales dès que la convention m'y a autorisé. En effet, grâce aux gains d'efficience liés à la prise de rendez-vous en ligne, à la numérisation des courriers, à la télétransmission des feuilles de soins, à la téléexpertise, ainsi que, bientôt, au développement des assistants vocaux téléphoniques, il est devenu possible de recentrer le travail des secrétaires sur des tâches à haute valeur ajoutée.
J'en viens à mon histoire avec Doctolib.
Quand j'étais jeune chef de clinique, je me suis installé en maison de santé à côté des urgences du centre hospitalier universitaire (CHU) de Lille. Nous faisions du « sans rendez-vous », mais les patients étaient très peu nombreux : il arrivait que je reçoive une personne par heure, alors même qu'il fallait désengorger les urgences. À l'époque, Doctolib commençait à se lancer, mais, à défaut de solution de prise de rendez-vous en ligne, nous n'étions pas visibles par les patients. Après deux ans, j'ai déménagé pour reprendre un cabinet. J'ai progressivement adopté les outils numériques, dont Doctolib, qui ont rendu mon exercice professionnel plus efficient.
Je vais maintenant vous raconter l'une de mes journées types avec Doctolib.
Je reçois en téléconsultation un jeune homme pour un mal de gorge ; j'identifie visuellement une angine. Je prescris la réalisation d'un test de recherche de bactérie pharyngée chez le pharmacien, test qui, s'il se révèle positif, permettra la délivrance d'un antibiotique. Puis je reçois, toujours en téléconsultation, un jeune diabétique qui est parti faire son stage de fin d'études à Grenoble. Il m'a transmis ses courbes de glycémie via son capteur en continu FreeStyle et nous discutons des optimisations possibles de son traitement. J'ai beaucoup de patients qui n'habitent plus là où j'exerce, mais me gardent comme médecin traitant ; je frôle d'ailleurs le seuil maximal des 20 % d'actes réalisés à distance.
À mon cabinet, je reçois ensuite une femme de cinquante ans pour un grain de beauté suspect. Je prends une photo avec mon dermatoscope numérique, je la transmets à un dermatologue en téléexpertise. Il me répond dans la journée et convoque la patiente pour lui retirer ledit grain de beauté : un rendez-vous est pris trois semaines après. J'ai ainsi économisé une consultation de dermatologie et accéléré l'accès aux soins.
Un rendez-vous vient d'être annulé ; en moins de quinze minutes, le trou est comblé par un patient qui avait été placé en file d'attente. Il s'agit d'un jeune étudiant étranger ; l'intelligence artificielle intégrée au logiciel me propose de mettre à jour ses vaccinations, mais son carnet de vaccination est resté dans son pays d'origine. Aucun problème : il pourra me l'envoyer par photo, à l'issue de la consultation, par le biais d'une messagerie sécurisée. Nos échanges seront ensuite intégrés dans son dossier en un clic.
Puis je reçois une patiente étrangère que je suis pour une dépression ; la consultation est longue et a lieu en anglais. C'est l'assistant IA qui synthétise la consultation en la traduisant de l'anglais au français. J'utilise la messagerie interne de Doctolib pour demander à mon assistante de lui faire passer un électrocardiogramme (ECG), car certains médicaments ont des effets secondaires cardiaques. Elle me répond immédiatement et fait entrer ma patiente dans son bureau ; l'IA analyse l'ECG, auquel j'ai directement accès depuis le dossier partagé.
C'est la pause déjeuner ; je réfléchis à l'organisation du cabinet. La Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam) me demande de prescrire moins de médicaments aux personnes âgées. Mon logiciel, dans lequel toutes les données de santé ont été codées, identifie les personnes polymédiquées et je demande à mon assistante d'organiser des entretiens pharmaceutiques avec le pharmacien de la maison de santé. La caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) me fournit par ailleurs la liste des patients qui sont en retard de vaccination ou de dépistage ; mon assistante les identifie facilement grâce au module de dépistage du logiciel, leur envoie des messages de rappel et leur propose, si nécessaire, des rendez-vous explicatifs. Bientôt, des messages de rappel seront automatiquement envoyés aux patients.
Nous expérimentons aussi les bilans de prévention aux âges clés de la vie. Nous avons affiché des QR codes d'information en salle d'attente, afin que les patients prennent rendez-vous. Doctolib leur permet de remplir un questionnaire en ligne avant la consultation, qui est effectuée par un infirmier du cabinet. Un protocole permet ensuite d'adresser le patient au médecin selon les préconisations issues de cette consultation.
Ces rendez-vous passés, certaines personnes se sont donné pour objectif de traiter leur obésité. Le logiciel permet de les identifier et la diététicienne les contacte depuis son cabinet pour leur proposer de participer à des groupes d'éducation thérapeutique avec la psychologue et l'éducateur physique.
Nous sommes au mois de novembre, c'est le moment de la vaccination. J'envoie un message groupé à tous mes patients de plus de 65 ans pour qu'ils prennent rendez-vous afin d'être vaccinés en pharmacie. Cela m'a pris dix secondes pour 500 personnes...
Le lendemain matin vient le temps de mes visites à domicile. J'ai le dossier de mes patients sur mon téléphone et mon électrocardiographe dans mon sac. L'un de mes patients est en soins palliatifs ; afin de mieux coordonner les soins autour de lui, je crée une discussion partagée, dans mon logiciel de messagerie sécurisée, avec infirmier, kinésithérapeute et médecin de soins palliatifs. Nous pouvons ainsi échanger instantanément au sujet du patient.
De retour à mon cabinet, j'accueille un bébé de deux mois atteint d'une éruption cutanée qui me fait suspecter un eczéma surinfecté. Je rassure les parents et leur donne accès à une conversation sécurisée sur Doctolib afin de pouvoir échanger avec eux après la consultation et suivre l'évolution des lésions par photo.
Au fur et à mesure de la journée, les résultats des analyses que j'ai prescrites arrivent dans mon logiciel. J'identifie notamment une infection urinaire chez une patiente à qui j'envoie immédiatement un message - une notification apparaît sur son téléphone.
Le soir, je suis de garde. Je me connecte à Doctolib, facture avec mon téléphone portable via mon lecteur Bluetooth de cartes Vitale ou grâce à la e-carte Vitale et tiens directement ma comptabilité ; je n'ai plus de tâches administratives à faire en rentrant de garde.
À la fin de ma journée, je n'ai plus à gérer les multiples demandes des patients me réclamant des doublons des courriers rédigés qu'ils ont égarés, car toutes mes ordonnances sont partagées dans l'application du patient et sur son dossier médical partagé (DMP).
Je ne suis pas toujours au cabinet : c'est désormais mercredi après-midi. Comme le logiciel est en ligne, je travaille depuis chez moi sur les protocoles de la maison de santé, lis les analyses de biologie de mes patients et réponds à ceux d'entre eux qui m'ont sollicité. J'en profite pour contribuer à l'activité de la communauté de Doctolib en suggérant des innovations et en « bêta-testant » certaines fonctionnalités. Il m'arrive de passer des entretiens, en visioconférence, avec les ingénieurs de Doctolib, afin d'optimiser leurs futures innovations.
Je vois chaque mois le logiciel s'améliorer, alors que certains de mes anciens logiciels conservaient les mêmes bugs pendant des années.
Doté de ces outils numériques, je suis plus efficace, j'ai moins de charge mentale, mes dossiers sont mieux renseignés, je suis plus disponible pour répondre à mes patients de la manière la plus optimisée possible, par messagerie, en visioconférence, où que je sois, mais en séparant complètement ma vie privée de ma vie professionnelle. Je ne partage plus avec mes patients par email ou sur WhatsApp.
C'est pour toutes ces raisons que je me suis investi dans le comité médical de Doctolib, qui compte treize praticiens de différentes professions et de différents territoires. Nous nous réunissons au moins une fois par mois pour discuter du numérique en santé dans ses diverses dimensions. À titre personnel, je me suis impliqué pour promouvoir une vision éthique du numérique en santé et la recherche en médecine générale via le codage des informations, l'objectif étant d'améliorer, in fine, la prise en charge des patients.
Nous sommes intervenus auprès de Doctolib dans le déploiement de certaines innovations, notamment la mise en place, pendant le confinement, de la téléconsultation, la création des centres de vaccination contre le covid-19, puis le lancement de la vaccination par les médecins généralistes en cabinet. Nous avons également participé aux auditions des différentes parties prenantes durant la polémique autour des soins non conventionnels, ce qui a abouti à la décision de ne plus référencer certains professionnels sur la plateforme, en accord avec la majorité des utilisateurs et avec les institutions.
Ma conviction est que les innovations inhérentes au développement du numérique en santé doivent être au coeur des réformes du système de santé, dans le respect du parcours de soins et en donnant toute leur place aux professionnels installés dans les territoires.
M. Alain Milon. - Je dois dire que ces exposés m'ont beaucoup inquiété : j'ai cru revivre, à vous écouter, un épisode vieux de quelques dizaines d'années, à savoir la création des centrales d'achat dans le secteur de la distribution, laquelle a provoqué, au bout du compte, la disparition des petits commerces et des petites exploitations agricoles. Je ne suis pas sûr que l'installation de Doctolib dans le paysage de la santé et sa croissance rapide ne conduisent pas en quelques années la médecine que nous aimons au même résultat.
À la suite d'alertes lancées par des internautes, Doctolib avait annoncé, en octobre 2022, le déréférencement de plus de 5 700 praticiens exerçant des professions non réglementées, naturopathes et magnétiseurs notamment. Comment le contrôle des professionnels inscrits sur la plateforme a-t-il été renforcé depuis lors ?
Alors que les dérives sectaires sont en plein essor dans le champ de la santé, Doctolib contrôle-t-il les praticiens exerçant des professions de santé réglementées ? Si la réponse est affirmative, quelle forme ce contrôle prend-il ? Existe-t-il, par exemple, une possibilité pour les patients de signaler auprès de Doctolib des professionnels de santé ayant des pratiques non conformes aux recommandations des autorités sanitaires ?
Mme Brigitte Micouleau. - Il apparaît beaucoup plus simple d'obtenir un rendez-vous auprès d'un professionnel dont les actes ne sont pas remboursés, tels que les ostéopathes : n'assiste-t-on pas, à cet égard, à un glissement de la plateforme Doctolib ?
Je vous fais part d'une expérience récente : j'avais urgemment besoin de consulter un rhumatologue et le premier rendez-vous disponible sur la plateforme, pour l'ensemble de la métropole de Toulouse, était à la fin du mois de juillet : j'ai dû me déplacer physiquement dans une clinique toulousaine pour prendre rendez-vous. Comment expliquer pareille situation ?
M. Bernard Jomier. - Je prolonge la question d'Alain Milon : Doctolib a réagi, lors de la récente polémique concernant les pratiques de soins non conventionnelles, en interpellant le Gouvernement, arguant de son incapacité à juger de la licéité des pratiques. Le ministère de la santé vous a-t-il répondu et, le cas échéant, quelles lignes directrices vous a-t-il données ?
Vous ne nous avez pas du tout parlé des données de santé et de leur utilisation, question essentielle s'il en est. Je veux en particulier vous alerter sur le partage de données systématiquement qui est proposé au médecin lorsqu'il utilise le logiciel Doctolib Médecin, et notamment le module de téléconsultation. Si le compte est géré par un tiers, c'est cette personne qui reçoit les documents médicaux, donc peut lire toutes les données de santé du patient, qui sont pourtant confidentielles. Or le partage des documents en fin de téléconsultation est systématique, quand l'alerte concernant ce partage, elle, n'est pas systématique. Le risque de divulgation du secret médical est patent... Chaque jour, des milliers de documents médicaux sont ainsi transmis à des tiers, sachant en outre que le médecin ne vérifie pas systématiquement l'adresse email - il n'est du reste pas fondé à procéder à un tel contrôle.
Quelles dispositions prenez-vous, en tant qu'acteur majeur - je suis d'accord avec Alain Milon : un peu trop de communication finit par nuire à la communication -, pour contrôler l'utilisation et la sécurité des données de santé, dont vous avez la responsabilité ?
Mme Céline Brulin. - Disposez-vous de données géographiques, territorialisées, par âge, par catégorie socioprofessionnelle sur vos utilisateurs ? On sait que nos concitoyens ne sont pas égaux devant l'utilisation du numérique. Vous avez évoqué les services que Doctolib propose aux professionnels ; comment se passe concrètement leur adhésion à un dispositif ou à un module ? J'imagine que l'utilisation de ces innovations n'est jamais totalement gratuite...
Vous avez dit que 3,4 % des rendez-vous n'étaient pas honorés ; je m'attendais à beaucoup plus, d'autant qu'il est plus facile de ne pas honorer un rendez-vous que l'on a pris derrière son écran que de faire faux bond à son médecin... Quid de la « taxe lapin » ?
M. Jean-Urbain Hubau. - Une crainte s'est exprimée quant à une éventuelle disparition des « petits » professionnels de santé ; mais c'est exactement le contraire que nous projetons : nos clients sont des médecins libéraux, qui exercent le plus souvent seuls ou dans de petits cabinets, plutôt que dans de gros centres de santé. L'immense majorité des utilisateurs de Doctolib sont des utilisateurs individuels.
Cela n'empêche pas qu'il y ait un mouvement vers la coordination des soins et les maisons de santé pluridisciplinaires, que nous n'avons pas nous-mêmes engagé, mais qui semble positif et que nous encourageons. Quoi qu'il en soit, à la base, c'est un outil qui permet aux professionnels de santé qui sont seuls, parfois isolés, d'exercer de manière plus efficace. Je ne vois donc pas de risque de concentration lié à Doctolib, bien au contraire.
En ce qui concerne le déréférencement de certains praticiens, nous avons eu à l'époque un débat sur les soins non réglementés. Je pense aux professionnels du bien-être : sophrologues, etc. Si nous avons décidé de les déréférencer, ce n'est pas parce que ce sont des charlatans - leurs pratiques sont même parfois recommandées par des hôpitaux -, mais c'est parce qu'il s'agit de professions non réglementées. Or notre plateforme se définit comme un tiers de confiance...
Quelle est la problématique récente en ce qui concerne les pratiques de soins non conventionnelles ? Certes, Doctolib vérifie que les professionnels de santé référencés sur le site ont des pratiques licites. Nos équipes opèrent donc bien une modération, mais il existe aussi des pratiques de soins non conventionnelles qui ne sont pas réglementées. C'est la raison pour laquelle nous avons fait appel aux pouvoirs publics pour établir de manière plus claire ce qui doit être accepté ou non. Je pense, par exemple, au reiki, qui est un soin énergétique assez répandu, apprécié des patients et parfois pratiqué dans les hôpitaux.
Avons-nous obtenu une réponse ? Camille Vaziaga a beaucoup discuté avec la mission interministérielle de vigilance et de lutte contre les dérives sectaires (Miviludes) et les différents ordres médicaux afin de créer un cadre un peu plus large sur ces pratiques. Le travail est en cours, mais nous sommes très sensibilisés à la question de la qualité des soins proposés sur la plateforme.
Mme Camille Vaziaga, directrice des affaires publiques de Doctolib. - À l'heure actuelle, le site ne référence que des professionnels de santé qui disposent d'un numéro dans le répertoire partagé des professionnels intervenant dans le système de santé ou dans le répertoire Adeli. Au terme de la consultation menée il y a un an, il avait été conclu que ce n'était pas à Doctolib de faire le tri parmi les pratiques non conventionnelles. Voilà pourquoi nous avons appelé les autorités à mettre en place un cadre légal : c'est un débat qui nous dépasse très largement.
Aujourd'hui, quand une pratique est illégale, le site opère bien une modération. Mais il existe une zone grise pour les pratiques qui ne sont pas encadrées. C'est là que nous en appelons à la Miviludes et aux différents ordres médicaux. Si les ordres dressent une liste claire des pratiques autorisées, alors nous aurons tous les éléments nécessaires pour faire de la modération. À défaut, ce sera impossible. On nous objecte qu'il est difficile d'établir des listes, que ce n'est pas parce que certaines pratiques sont mentionnées qu'elles sont sectaires, etc. Nous pensons au contraire que c'est faisable. Si l'on est capable de dire qu'un ostéopathe ne peut pas transpercer la peau de son patient et donc pratiquer l'acupuncture, on doit être capable de dire qu'il ne peut pas non plus dialoguer avec l'âme de celui-ci ! Nous en appelons donc à un cadre très clair pour effectuer cet important travail de modération.
M. Jean-Urbain Hubau. - En l'occurrence, nous avons beaucoup avancé sur le sujet. Cela évoluera encore dans les mois qui viennent, mais c'est un débat qui dépasse largement Doctolib.
Nous sommes en train de préparer un rapport sur les données d'accès aux soins, par type de spécialité, en fonction des régions. De facto, les temps d'attente sont très longs pour pouvoir consulter un rhumatologue, c'est l'une des professions où les délais sont les plus importants. L'idée - c'est le fondement même de Doctolib - est de trouver des solutions pour diminuer les temps d'accès aux soins. Pour autant, nous ne sommes pas en mesure non plus de régler l'intégralité du problème, nous essayons juste d'améliorer l'adéquation entre demande et offre de soins. Nous publierons bientôt les données de notre rapport, ce qui vous donnera un peu plus d'éléments de réponse en fonction des territoires, des spécialités et de la densité de population.
La protection des données est une question effectivement essentielle pour nous, Doctolib étant un tiers de confiance. Nos données sont hébergées chez Amazon Web Services (AWS) en France, à Paris, et en Allemagne, à Francfort. AWS est un fournisseur certifié « hébergement de données de santé » (HDS), qui bénéficie des normes de sécurité internationales les plus rigoureuses, notamment ISO 27701 et ISO 27001. Nous avons effectué de nombreux tests de pénétration, en particulier un test d'intrusion avec Bug Bounty, réalisé par des hackers éthiques, afin de tester la qualité de nos pare-feu et de notre sécurité.
En dehors du fait d'être hébergé chez un hyperscaler - le seul aujourd'hui à avoir la capacité d'héberger une aussi grosse quantité de prise de rendez-vous, etc. -, notre technologie de chiffrement nous permet de protéger nos données. La clé de chiffrement est chez Atos, nous sommes donc extrêmement précautionneux.
Par ailleurs, nous mettons fortement l'accent sur le respect de la vie privée. Les données sont celles des professionnels de santé et des patients. Nous ne vendons pas les données de nos utilisateurs. Nous proposons aux professionnels de santé un abonnement mensuel à nos logiciels. Les utilisateurs peuvent contrôler eux-mêmes leurs paramètres de sécurité et les définir au sein de l'application.
M. Philippe Mouiller, président. - Doctolib n'est pas hébergé sur Google ?
M. Jean-Urbain Hubau. - Le site est hébergé sur AWS, sur le serveur d'Amazon en Europe. Les données sont chiffrées par Atos. Nous sommes une entreprise française, mais aucun hébergeur français n'est en mesure aujourd'hui de nous offrir le niveau de sécurité et de qualité de service que nous proposons à nos utilisateurs. Nous l'avons bien vu pendant la vaccination pour le covid-19. L'accès à la santé est tellement essentiel que la qualité du service est ce qui prime pour nous.
En ce qui concerne la confidentialité des données et le partage des comptes entre parents et enfants, il m'est difficile de répondre dans le détail, mais tous ces cas sont prévus. Il doit normalement y avoir accord. Il en est de même pour la messagerie patient. Pour autant, le système n'est pas parfait : quelqu'un peut toujours utiliser une identification tierce pour avoir accès à un document qui n'est pas à lui. Le problème dépasse le simple cadre de Doctolib. Nous essayons simplement de sécuriser au maximum les données du patient sur notre plateforme.
Mme Camille Vaziaga. - Le médecin a complètement la main sur le partage des documents au moment de la consultation et à la fin de celle-ci. Veut-il partager les informations via Doctolib ou via le DMP afin que le patient les retrouve dans Mon espace santé ? Cela reste un choix.
M. Jonathan Favre. - La relation entre un compte et un autre apparaît clairement au moment du partage des documents ou lorsque l'on doit envoyer un message au patient.
M. Jean-Urbain Hubau. - J'étais l'autre jour dans une salle d'attente pour visiter un professionnel de santé. Une patiente m'a dit qu'il y avait un problème sur notre site : quand elle prend un rendez-vous pour son mari, le mail de confirmation qu'elle reçoit ne comporte pas le nom du professionnel de santé ! Mais c'est normal, car elle prend rendez-vous pour son mari : le nom du professionnel reste donc une donnée confidentielle.
Vous avez abordé la question de l'adhésion des professionnels de santé et des patients en fonction de leur âge, etc. Je l'ai souligné en introduction : 7,5 millions de patients de plus de 65 ans utilisent Doctolib et 80 % des utilisateurs ne sont pas situés en zones urbaines. Les utilisateurs types ne sont donc pas les jeunes. Mon père a 89 ans, il utilise Doctolib parce que c'est facile. Il en va de même pour les professionnels de santé, qui ont souvent plus de 60 ans. Notre logiciel est très simple et intuitif.
Quant aux rendez-vous non honorés, ils sont de l'ordre de 3,5 % à 4 % environ. La première cause de rendez-vous non honorés en France est l'oubli : Doctolib envoie donc des millions de SMS de rappel. La deuxième cause de ces rendez-vous non honorés est l'incapacité à joindre le professionnel de santé pour annuler son rendez-vous : le problème ne se pose plus sur notre plateforme où il est possible d'annuler un rendez-vous vingt-quatre heures sur vingt-quatre, sept jours sur sept. La troisième cause est l'incivilité. Nous essayons aussi d'améliorer ce point, notamment en rendant impossible la prise de rendez-vous multiples : si vous prenez rendez-vous avec deux dermatologues en même temps, le site vous demande de choisir. C'est certainement parce que nous agissons sur ces trois points qu'il y a moins de rendez-vous non honorés sur Doctolib que via d'autres canaux. Nous avons également développé un système de liste d'attente et de nombreuses autres fonctionnalités.
Mme Florence Lassarade. - Face aux DMP, difficile d'utilisation, votre plateforme ne risque-t-elle pas, de proposer un système de partage de données concurrent, libéral et sans contrôle ? J'étais pédiatre, une spécialité très clinique où il faut palper et ausculter. On peut faire le tri des patients par téléphone, mais comment examiner un enfant en téléconsultation ? Après avoir entendu votre façon de présenter le métier, quelle part clinique reste-t-il à cet art qu'est la médecine ? Quid de vos logiciels ? J'utilisais un très bon logiciel mis au point par les pédiatres : Infansoft. Travaillez-vous avec des professionnels de la spécialité pour proposer votre logiciel ou s'agit-il d'un standard distribué indifféremment à tous les spécialistes et généralistes ?
Mme Corinne Imbert. - 50 millions de patients utilisent Doctolib. Quelle est la part des patients régulièrement actifs ? Un hôpital sur deux utiliserait Doctolib. Quelle est la part des rendez-vous pris sans l'intervention des patients ?
Doctolib facilite la prise de rendez-vous pour les professionnels et les particuliers, sans priorisation par rapport à l'état de santé des patients. Comment votre application pourrait-elle améliorer cet aspect des choses ?
Vous développez une solution pour permettre aux patients de régler en ligne les consultations physiques et non plus seulement les téléconsultations. Êtes-vous en discussion avec l'assurance maladie et avec les organismes complémentaires pour le tiers payant ?
Au regard du nombre de rendez-vous pris grâce à votre application, quelles observations pouvez-vous faire sur la place du médecin traitant ? Est-il le plus consulté ou observez-vous un « tourisme » des patients auprès des différents professionnels ?
Vous avez développé une application de téléconsultation. Permet-elle l'accès directement à un spécialiste ? Cela pose la question du parcours médical et de l'orientation par le médecin traitant.
Vous avez largement répondu sur la question de la sécurisation des données. Pour autant, votre messagerie est utilisée par 20 000 professionnels de santé. Quand un professionnel de santé souhaite avoir recours à votre application, quelles conditions posez-vous pour qu'il utilise réellement votre messagerie sécurisée ?
Mme Annie Le Houerou. - Monsieur Hubau, vous avez partiellement répondu à ma question, qui portait sur la protection de la vie privée. Doctolib a reçu un Big Brother Award en juillet 2021 en raison de plusieurs atteintes à la vie privée, dont la mise à disposition de données de santé sans le consentement des intéressés. Recevriez-vous encore ce prix ? Quelles mesures avez-vous prises depuis ?
Les données de santé recueillies sur la plateforme sont-elles mises à disposition de la recherche ? Si oui, selon quelles modalités et pour quelle rémunération ?
Quelle est l'articulation entre le dossier médical partagé et Doctolib ? Je suppose que les professionnels de santé ne rentrent pas les données sur plusieurs plateformes.
Mme Patricia Demas. - Alors que 15 % des Français rencontrent des difficultés avec le numérique, quels sont les outils mis en place par Doctolib pour leur garantir l'accès aux soins ? Quelle est l'accessibilité de votre site aux personnes âgées ou à celles qui n'ont pas facilement accès à internet, ou n'en sont pas familières ?
Mme Nadia Sollogoub. - Je me pose aussi la question de l'articulation de Doctolib avec Mon espace santé, et avec le métier d'auxiliaire médicale. Quelles sont les missions qui lui sont laissées ? Empiète-t-on sur son champ de compétences ?
Monsieur Favre, dans la description de votre journée, je ne vois pas la petite mémé éloignée du numérique. Pourtant, elle fait partie du quotidien du médecin traitant.
Quid de la concurrence ? N'y a-t-il que Doctolib sur le marché ?
M. Jean-Urbain Hubau. - Nous sommes un partenaire de l'État. Notre logiciel pour les professionnels de santé a été développé dans le cadre du Ségur du numérique, en intégrant toutes les fonctionnalités d'interaction avec le dossier médical partagé, pour alimenter Mon espace santé.
Nous ne sommes pas leaders des logiciels à destination des professionnels de santé, puisque nous avons commencé il y a deux ans, mais nous faisons partie de ceux qui alimentent le plus Mon espace santé parce que tout est prévu en ce sens, depuis le début.
Nous avons les mêmes objectifs que l'État : accès aux soins, préservation du parcours de soins, gain de temps médical, prévention.
Nous sommes une courroie de transmission. Tout est interfacé de manière fluide.
Nous dialoguons continuellement avec le ministère de la santé et la Cnam, notamment, dont nous sommes complémentaires, sur le numérique en santé. Cela fonctionne bien.
Nous sommes en train de développer un système de paiement en ligne des consultations physiques, avec le tiers payant, afin de faire gagner du temps aux professionnels de santé, en rendant l'acte de facturer indolore, transparent et fluide. Nous prévoyons la mise en service du paiement en ligne au deuxième trimestre 2024, et l'intégration du tiers payant à la fin de l'année.
Nous élaborons nos logiciels avec les professionnels de santé. Notre solution n'est pas fondée sur un principe d'uniformité. À ce jour, par exemple, nous ne proposons pas de logiciel aux ophtalmologistes, ni aux dentistes. En revanche, nous en proposons aux cardiologues ou aux dermatologues. Nous adaptons nos logiciels métier à chaque spécialité. Les professionnels peuvent les utiliser sans engagement. Notre premier indicateur de réussite, c'est la satisfaction de l'utilisateur. Notre indice de satisfaction, le Net Promoter Score (NPS), est de 50, quand celui des logiciels historiques est de - 30. Voyez la différence !
On a l'impression que les rendez-vous en ligne, c'est « la porte ouverte à toutes les fenêtres ». Mais ce n'est pas du tout le cas : 80 % des téléconsultations concernent un patient déjà suivi. Nous prônons le respect du parcours de soins. Huit rendez-vous sur dix sont pris après une recherche par le nom du praticien, ce qui signifie que le patient sait chez qui il veut aller. Si, en urgence, il peut être nécessaire de prendre rendez-vous avec un professionnel inconnu, l'image de n'importe qui allant chez n'importe qui est fausse.
Pourquoi ne dénombrons-nous que 20 000 utilisateurs de la messagerie ? Parce que nous l'avons lancée il y a trois mois seulement. Ceux qui ne l'utilisent pas communiquent par WhatsApp, par téléphone, par e-mail. Nous humanisons la relation et nous redonnons du temps de vie privée au professionnel de santé à la fin de sa journée, car il a pu répondre rapidement et n'a pas à traiter, le soir, cinquante sollicitations sur cinquante canaux différents. La messagerie est ouverte par le professionnel de santé selon ses propres conditions. Notre objectif est de l'aider à être plus efficace.
Nous sommes un petit acteur, certes très connu. Mais nous sommes cinq fois plus petits que les plus gros éditeurs de logiciels pour les professionnels de santé. Dans ce secteur très concurrentiel, nous faisons partie des nouveaux venus.
Mme Camille Vaziaga. - Nous connaissons l'appétit des grandes entreprises du numérique pour la santé. La France est l'un des rares pays dans lequel on ne peut pas prendre rendez-vous via Google avec son professionnel de santé.
Trois médecins sur quatre ont des avis sur Google, sans qu'il y ait vraiment de contrôle, pour savoir si la personne qui laisse un avis a vraiment été reçue en consultation par exemple.
Amazon a récemment racheté une des plus grandes pharmacies en ligne, et donc les données qu'elle a récoltées.
Nous sommes un nouvel entrant dans le secteur du logiciel médical, avec un enjeu de portabilité des données. Quelque 80 % des médecins ont peur de changer de logiciel parce que plus de la moitié d'entre eux perdent des données quand ils changent de logiciel, ce qui affecte la qualité de soins.
Nous représentons moins de 1 % du chiffre d'affaires des entreprises américaines du secteur.
Nous sommes français, intégrés à l'écosystème de santé. Nous dialoguons tous les jours avec les ordres professionnels et les syndicats. Nous travaillons avec la Cnam, en responsabilité, dans le respect du parcours de soins.
M. Jean-Urbain Hubau. - Quelque 7,5 millions de personnes de plus de 65 ans utilisent Doctolib. Ce n'est pas suffisant. L'accessibilité fait partie de nos préoccupations, notamment pour les malvoyants, car nous sommes une entreprise à mission. Par exemple, nous cherchons à simplifier la prise de rendez-vous par téléphone, pour être le plus inclusif possible.
Les abonnements des professionnels de santé à nos logiciels constituent quasiment 100 % de notre chiffre d'affaires, une petite partie provenant des campagnes de prévention menées sur Doctolib. Nous ne tirons aucun revenu des données de santé, puisque nous ne les exploitons pas. Elles sont la propriété des professionnels de santé et des patients. Nous pourrions travailler pour les mettre à disposition des chercheurs de manière anonymisée, mais, pour le moment, nous ne le faisons pas, car le sujet est très sensible et nous sommes très précautionneux.
M. Jonathan Favre. - Quand la téléconsultation a été mise en place pendant le covid-19, nous sommes entrés dans le domicile des patients, par la caméra. Le fait de rester disponibles et d'accéder à un lieu où ils se sentaient en sécurité a renforcé la relation médecin-patient. Ce lien a continué à se développer.
Grâce à la téléconsultation, je peux maintenir une relation avec mes patients qui ont déménagé, parfois dans des zones faiblement dotées en médecins. Un tiers des actes de médecine générale concernent des troubles psychiques. Les psychiatres réalisent 40 % de leurs actes en téléconsultation. C'est très utile pour les patients victimes d'agoraphobie, qui ont des difficultés à sortir de chez eux, ou pour ceux qui ont du mal à aborder certaines questions en face du médecin, relatives à la sexualité par exemple. La téléconsultation permet de maintenir la relation médecin-patient et de la faire évoluer au-delà du cabinet.
La messagerie sécurisée rassure et donne la possibilité de suivre l'évolution de la pathologie sans avoir à programmer une nouvelle consultation. Ainsi, pas besoin d'arrêt maladie ni de déplacement.
Je suis très attaché à la relation médecin-patient. Nous nous sommes rendu compte que l'assistant IA obligeait le médecin à mieux expliquer au patient. En effet, l'assistant écoute pour synthétiser la consultation et renseigner les données de santé récoltées. Pour cela, le médecin doit être explicite, parler fort, articuler, résumer, expliquer.
Mes étudiants se félicitent de ne plus avoir à taper de compte rendu à la fin de la consultation. Ils se sentent moins fatigués.
Mme Florence Lassarade. - Tout est enregistré par l'intelligence artificielle ?
M. Jonathan Favre. - Oui, elle enregistre et synthétise.
Je peux aussi envoyer un message à mon assistante pour lui demander d'effectuer des tâches supplémentaires, puisque je ne suis plus en train de taper mon texte.
Je réalise beaucoup de visites à domicile. Quand une personne âgée a besoin d'une prescription de transport, j'envoie, pendant la consultation, un message à mon assistante pour lui demander de faire un bon de transport et de le transmettre à l'ambulancier du patient. Cela évite à ce dernier d'avoir à contacter l'ambulancier tout en me déchargeant de tâches administratives.
M. Khalifé Khalifé. - Je tiens à saluer vos derniers partenariats avec les hôpitaux et tous les professionnels. La multiplication de vos partenariats ne favorise-t-elle le développement des cyberattaques ?
Vous avez évoqué des partenariats avec l'État. Avez-vous envisagé une gouvernance de type délégation de service public (DSP) ? Dans le cadre de ces partenariats, quelle est votre rémunération ?
Vous avez noué un partenariat avec le Centre de lutte contre le cancer de Dijon. Pouvez-vous nous donner davantage de détails ?
Enfin, quelle est votre contribution à la problématique des déserts médicaux ?
Mme Annick Petrus. - Avez-vous des projets d'expansion internationale et de collaboration avec d'autres systèmes de santé dans le monde ?
M. Olivier Henno. - Je crains moins l'effet de concentration que le risque de dépendance pour les professionnels de santé. Le site Booking.com, par exemple, a redonné du souffle aux hôteliers indépendants, mais, dans le même temps, a entraîné une dépendance.
Envisagez-vous de la publicité sur votre site ? Ou comptez-vous seulement sur le financement des praticiens de santé ? Combien cela coûte-t-il à un praticien de santé ? Enfin, projetez-vous de développer votre modèle en Europe ?
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Avec le développement du numérique et de l'intelligence artificielle, nous vivons un choc technologique qui change tous les métiers. Il ne faut pas le craindre, mais il nous incombe de fixer des règles pour en maîtriser les effets. Cela concerne aussi bien l'activité des médecins que la demande des patients.
Une mission d'information est actuellement en cours sur la fiscalité comportementale. Il me semble intéressant que nous travaillions ensemble, avec d'autres acteurs également, sur le sujet de la prévention. Les citoyens n'ont pas pris conscience de la nécessité de se maintenir en bonne santé. On observe encore trop de comportements excessifs liés à l'alcool, au tabac, au sucre. Nous avons des messages à faire passer ensemble.
Mme Anne-Sophie Romagny. - Les études montrent que l'intelligence artificielle fait moins d'erreurs que les humains, et c'est plutôt rassurant. Mon interrogation porte sur la responsabilité à l'heure de la hausse des procédures judiciaires à l'encontre des professionnels de santé. Je souhaite également connaître la place de l'intelligence artificielle dans les données des praticiens.
M. Jean-Urbain Hubau. - Concernant la cybersécurité, l'idée est d'être le moins vulnérable possible. Aucun système n'est sûr à 100 %. Nous investissons beaucoup dans la sécurité des données et dans l'infrastructure. Nous effectuons des tests, notamment avec des hackers éthiques, afin d'assurer la sécurité de nos systèmes.
Concernant les déserts médicaux, nous sommes persuadés que le numérique et le digital permettront de résoudre, au moins en partie, les problèmes de rencontre entre l'offre et la demande de soins. Des éléments peuvent aider, comme la téléconsultation ou encore la possibilité d'augmenter la file active de patients pour les médecins. De nombreux professionnels de santé utilisent Doctolib dans les déserts médicaux, car ils sont en surcharge de travail ; cela leur permet de gagner deux consultations par jour. Le gain d'efficacité pour les professionnels de santé et l'augmentation de la facilité d'accès pour les patients apportent des premières solutions. Mais le sujet des déserts médicaux appelle des réflexions plus larges, concernant notamment la mise en place de protocoles. L'étude que nous allons publier à ce sujet doit permettre de mieux cibler les prochains travaux à réaliser.
Nous sommes déjà présents dans d'autres pays : en Allemagne et en Italie. Mais nous restons prioritairement concentrés sur nos opérations en France. Notre objectif est d'aider la société, d'améliorer la qualité des soins et l'efficacité des professionnels de santé. Dans l'immédiat, nous n'avons pas d'autres projets d'expansion. À terme, ce sera sûrement une opportunité, dans la mesure où il existe peu d'acteurs comme Doctolib dans le monde.
Concernant le risque de dépendance, il est difficile de répondre. Les professionnels de santé sont libres de choisir Doctolib, et cela sans engagement. De notre côté, nous faisons en sorte qu'il soit simple à la fois d'utiliser et de quitter Doctolib. Si vous êtes un professionnel de santé et que vous disposez d'une base de patients, nous pouvons réaliser un « export » intégral dans la journée, avec toutes les données sécurisées. De nombreux professionnels de santé voudraient utiliser Doctolib, mais ils ne le font pas de peur que leur éditeur de logiciel ne suive pas.
Notre réflexion porte sur le gain de temps et la qualité de vie des professionnels de santé, afin qu'ils reçoivent davantage de patients, dans de meilleures conditions et dans un cadre de soins plus efficace. Nous n'avons pas une vision financière du système. Notre prix est fixé à 149 euros par mois pour un professionnel de santé. Tout est clair, rien n'est caché.
Nous n'envisageons pas de publicité sur le site. Notre chiffre d'affaires provient, quasiment à 100 %, des abonnements facturés aux professionnels de santé. En revanche, nous sommes prêts à nous engager sur le sujet essentiel de la prévention. Je suis favorable à l'idée que l'on travaille de concert avec les acteurs publics : Santé publique France, l'INCa, le ministère... On peut faire beaucoup plus en matière de prévention. Nous sommes ainsi très en retard sur le sujet de la vaccination HPV par rapport à d'autres pays européens.
Je partage votre avis, madame Romagny, sur la nécessité de maîtriser le système et les règles. Nous travaillons dans un environnement déjà très réglementé, et nous sommes particulièrement précautionneux sur des sujets aussi sensibles que l'utilisation des données. Ce n'est d'ailleurs pas toujours facile, notamment pour ce qui relève de l'innovation.
Le sujet de l'intelligence artificielle et des procédures judiciaires recouvre une dimension éthique, avec un certain nombre de procédures et d'éléments à prendre en considération. De notre côté, nous apportons une aide surtout administrative ; nous proposons de graver la consultation et de la synthétiser. Il ne s'agit pas encore de proposer une aide au diagnostic ou des recommandations ; à terme, cela pourra être le cas, à condition que la procédure soit bien encadrée. Aujourd'hui, nous aidons les gens à être plus efficaces dans leur quotidien, en facilitant des tâches humaines sans valeur ajoutée.
Nous développons actuellement un assistant personnel, véritable outil d'aide à la navigation qui permettra de gagner du temps et donc de la qualité de vie. Notre objectif, encore une fois, est de rendre plus efficaces les professionnels de santé, tout en améliorant la qualité des soins pour les patients.
Mme Camille Vaziaga. - Nous sommes très fiers d'avoir noué un partenariat avec le centre de lutte contre le cancer de Dijon. Avec eux, nous travaillons sur la prise de rendez-vous en ligne, la téléconsultation, et nous expérimentons également tout ce qui concerne la pré-admission, afin de préparer l'arrivée du patient et son orientation à l'hôpital.
M. Philippe Mouiller, président. - Merci à nos interlocuteurs pour ce temps d'échanges. Nous serons sans doute amenés à nous revoir.
Cette audition a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.
Gouvernance et situation financière de l'Unédic - Audition de M. Jean-Eudes Tesson, président, et Mme Patricia Ferrand, vice-présidente, de l'Unédic
M. Philippe Mouiller, président. - Nous recevons M. Jean-Eudes Tesson et Mme Patricia Ferrand, respectivement président et vice-présidente de l'Unédic. Cette audition fait l'objet d'une captation vidéo retransmise en direct sur le site du Sénat et disponible en vidéo à la demande. Elle s'inscrit dans le cadre de nos contacts réguliers avec le gestionnaire du régime d'assurance chômage, acteur clef de notre système social.
Elle intervient, cependant, à un moment important à plusieurs égards pour l'Unédic. D'un point de vue financier, la conjoncture économique montre des signes de faiblesse, et la dernière loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) a limité la compensation des exonérations de cotisations pour l'assurance chômage.
Un autre point concerne la gouvernance. Le 28 novembre dernier, les organisations représentatives des salariés et des employeurs ont signé la nouvelle convention d'assurance chômage, qui n'a toujours pas été agréée par le Premier ministre. Vous pourrez nous dire si, à votre connaissance, cet agrément devrait être donné au cours des prochaines semaines et si, plus généralement, les orientations des partenaires sociaux en matière d'assurance chômage vous semblent respectées.
Avant d'en venir aux questions, je vous laisse prononcer un propos liminaire qui vous permettra d'aborder ces différents sujets sur lesquels votre éclairage est attendu.
M. Jean-Eudes Tesson, président de l'Unédic. - En préambule, je précise que les finances ne sont qu'un moyen au service d'une raison d'être. Quand on parle d'assurance chômage, le mot « assurance » est important, car nous couvrons des risques. Par le biais de cotisations, nous apportons un revenu de remplacement à ceux qui perdent involontairement leur emploi - j'insiste sur le terme « involontaire ». La raison d'être de l'Unédic est donc celle d'un dispositif d'assurance et non de solidarité, même si, au fil des décennies, on a voulu nous faire jouer ce rôle. Nous n'avons pas choisi qu'une partie de l'activité de notre organisation relève de la solidarité.
En 1958, le général de Gaulle a confié aux partenaires sociaux la responsabilité du régime. Contrairement à ce qu'a pu dire récemment un ministre, les demandeurs d'emploi sont des actifs. En outre, 100 % de nos recettes sont financées par le travail ; pour les cotisations patronales, le financement est direct ; pour la partie liée à la contribution sociale généralisée (CSG), si le financement est indirect, celui-ci reste indexé sur l'activité.
Ce lien avec le travail nous donne une légitimité pour gérer le régime. Par ailleurs, les partenaires sociaux négocient des règles d'assurance chômage en adéquation avec la situation économique du pays. En vertu de leurs responsabilités, les partenaires sociaux votent la stratégie financière de l'Unédic. Celle-ci repose sur des prévisions publiées et échangées avec différents partenaires, qui elles-mêmes s'appuient sur d'autres prévisions, des hypothèses concernant le PIB ou le nombre de demandeurs d'emploi ; c'est ainsi que nous appréhendons nos futures dépenses. Mais il y a ce que l'on appelle un double effet cliquet : quand la conjoncture est bonne, nos recettes augmentent, mais nos dépenses baissent. L'amplitude est donc assez large.
En juin dernier, les prévisions nous permettaient d'envisager l'avenir avec sérénité. Grâce à nos excédents, nous pouvions faire face à nos échéances de remboursement. Et puis, l'État a annoncé que nous ferions 7 milliards d'euros d'excédents en 2023, au lieu des 4 milliards d'euros prévus ; mais il s'agissait sans doute de projections et non de prévisions, ou alors le Gouvernement a considéré que, n'ayant pas réussi à faire les poches de l'Agirc-Arrco, il allait se rattraper avec l'Unédic.
Nous ignorons l'intention du Gouvernement. Est-ce une vengeance, après la résistance des partenaires sociaux ? Est-ce un moyen détourné de récupérer 12 milliards d'euros ? Toujours est-il qu'en décembre 2023, nous avons dû faire un chèque de 2 milliards d'euros, car ces mesures sont rétroactives. Ce chèque a ramené notre excédent à 1,6 milliard d'euros en 2023 ; et il convient également de prévoir, pour 2024, 2 milliards d'euros de prélèvement.
Notre marge de manoeuvre se réduit, et une simple évolution de conjoncture peut désormais avoir des conséquences importantes. Nous n'avons plus les moyens de faire face au remboursement de notre dette et nous allons devoir réemprunter en 2024. En plus de subir cette situation, le contexte dans lequel nous évoluons reste, comme va vous l'expliquer Patricia Ferrand, très incertain.
Mme Patricia Ferrand, vice-présidente de l'Unédic. - Aujourd'hui, sur un peu moins de 6 millions de demandeurs d'emploi, 2,6 millions sont indemnisés par l'assurance chômage et 3,7 millions sont couverts. La moitié des travailleurs indemnisés travaillent tous les mois. Quand on stigmatise les chômeurs en leur reprochant de ne pas chercher d'emploi, il convient d'avoir ce chiffre en tête. Des personnes peuvent être couvertes par le régime sans être indemnisées, car elles bénéficient déjà d'un salaire lié, par exemple, à un contrat court. L'allocation moyenne nette d'un demandeur d'emploi s'élève à 1 033 euros. Et selon les derniers chiffres, 95 % des demandeurs d'emploi touchent moins de 1 000 euros par mois.
Le contexte actuel est très incertain. L'automne dernier, les partenaires sociaux ont négocié un accord dont l'agrément est, à ce stade, suspendu. Selon le Gouvernement, cet accord ne répondait pas à l'ensemble des orientations fixées dans la lettre de cadrage. Les partenaires sociaux ont notamment conditionné l'évolution de la filière seniors à la négociation en cours sur l'emploi des seniors ; avant d'évoquer la question du chômage et de la réduction des droits, il s'agit de savoir comment soutenir l'emploi des seniors.
Les prises de parole, depuis la suspension de l'agrément, accentuent l'incertitude. On entend parler d'une nouvelle lettre de cadrage et d'une relance des négociations. La situation n'est pas simple et l'on se trouve actuellement au milieu du gué.
M. Jean-Eudes Tesson. - Un assureur dédommage des sinistres, et un bon assureur fait de la prévention. La prévention du chômage est l'affaire de tous ; de France Travail, mais aussi des entreprises et de leurs salariés. L'Unédic ne s'oppose pas à un financement de la prévention qui permette d'améliorer l'accompagnement des demandeurs d'emploi et d'aider les entreprises à satisfaire leurs besoins en matière de recrutement. Si on nous avait proposé d'envisager, compte tenu des excédents à venir, certains investissements, nous y aurions été favorables. Aujourd'hui, sachant la manière dont cela s'est passé, la défiance règne. Sur le papier, le dispositif France Travail est remarquable ; tout dépend maintenant de la mise en oeuvre et des moyens. Si les missions de France Compétences relèvent de la prévention du chômage, elles n'entrent pas, à mon sens, dans les prérogatives de l'Unédic.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur pour avis de la mission « Travail et emploi ». - Monsieur le président, vous n'y allez pas avec le dos de la cuillère, et je pense que vous avez raison. Dans le passé, l'Unédic n'a pas assez communiqué sur les difficultés de la gestion paritaire, ou encore sur la nature de la dette ; il est bien que, désormais, vous communiquiez mieux et fort. Dans ma région dauphinoise, nous avons un adage : « Qui sait ne parle pas, qui parle trop ne sait pas. » Un ministre a récemment trop parlé sur l'Unédic ; il a tenu des propos inquiétants pour vous, pour nous et pour le paritarisme dans notre pays.
Ma première question porte sur l'aspect financier. Vous aviez évoqué une possibilité de désendettement de l'Unédic. La dette s'élevait à 60 milliards d'euros en 2022 et vous comptiez l'abaisser à 32 milliards d'euros en 2026. Envisagez-vous une nouvelle projection ?
Ma deuxième question concerne la gouvernance. Le ministre de l'économie, des finances et de la souveraineté industrielle et numérique considère que l'Unédic doit être gérée par l'État. Pensez-vous que l'État puisse faire mieux que l'actuelle gestion paritaire ? Je suis inquiète : depuis 2019, aucune règle n'a été fixée par les partenaires sociaux et nous enchaînons les lettres de cadrage et les mesures législatives et réglementaires transitoires. Comment peut-on redonner la main aux partenaires sociaux pour fixer les règles de l'assurance chômage ? Comment faire le tri entre ce qui relève de l'assurantiel et ce qui relève du système de solidarité ?
Il s'agit de mettre en place quelque chose de plus déterminant qu'une simple réforme d'ajustement. Nous avons vocation à porter un certain nombre de propositions, d'autant qu'aucune loi Travail n'apparaît au calendrier cette année parlementaire.
M. Jean-Eudes Tesson. - Dans la mesure où le PIB a évolué, nous avons été amenés à corriger nos prévisions de juin et septembre dernier, passant de 4,1 à 3,6 milliards d'euros, hors prélèvements. Cela ne remet pas en cause les perspectives pour les prochaines années. Entre 2024 et 2027, nous tablons désormais sur 20 milliards d'euros d'excédents, au lieu des 32 milliards d'euros initialement prévus.
Sur les 60 milliards d'euros de dette, il faut compter les 18,4 milliards d'euros liés aux mesures prises par le Gouvernement lors de la pandémie ; il nous a été demandé de les rembourser. Nous avons intégré cela, pensant faire du portage de cette dette en attendant que celle-ci soit reprise ; il n'en a pas été le cas, alors même que cela aurait sensiblement réduit notre dette.
Aujourd'hui, cette trajectoire correspond à des prévisions. Nous restons prudents, notamment concernant la croissance du PIB, dont le taux ne cesse de fluctuer. Une des missions de l'Unédic, au-delà du versement des indemnités, consiste à assurer la pérennité du régime. Notre organisation est-elle aujourd'hui en capacité d'assurer cette mission ? Si l'on nous laisse faire, je réponds oui ; mais si l'on accroît nos charges tout en nous retirant des recettes, cela est plus difficile.
On compte aujourd'hui, pour l'ensemble de la protection sociale, 900 milliards d'euros de recettes, 850 milliards d'euros de dépenses, 40 milliards d'euros de frais de gestion et de frais financiers, et environ 11 milliards d'euros d'excédents. Cela veut dire qu'en dehors de la sécurité sociale, tout le reste, en grande partie géré par les partenaires sociaux, créé des excédents. Quand on nous confie des dispositifs à gérer, nous en sommes capables. C'est tout le sens de la démocratie sociale de savoir chercher le consensus ou le compromis, comme ce fut le cas lors de la récente négociation sur les règles de l'assurance chômage.
Il faut que nous soyons reconnus pour ce que nous faisons et éviter que l'on nous tire le tapis sous les pieds comme cela se passe sans cesse depuis des décennies. Sans doute pensent-ils que c'est le sens de l'histoire que l'État prenne petit à petit le contrôle de la protection sociale dans notre pays. Celle-ci est une vraie richesse, elle correspond au tiers du PIB et représente 13 000 euros par Français et par an en moyenne.
Mme Patricia Ferrand. - L'État peut-il faire mieux ? Tout dépend de ce qu'il veut faire en matière de protection des personnes et de couverture des risques. Dans la loi, la définition des règles revient encore aux partenaires sociaux. Plusieurs sujets se posent. Le premier concerne la couverture du risque chômage ; souhaite-t-on une couverture de droit minimale, avec des excédents que l'on peut ensuite réinvestir ailleurs ? Les excédents dont nous parlons aujourd'hui sont le résultat de la baisse drastique des droits des demandeurs d'emploi.
Nous sommes, j'y insiste, au milieu du gué. Depuis 2019, l'État impose des lettres de cadrage avec des attentes impossibles à tenir. Pour l'ensemble des organisations, la situation n'est pas satisfaisante. Au-delà de l'assurance chômage, le sujet recouvre la question de la protection sociale, mais aussi celle du paritarisme et de la place de la démocratie sociale dans notre pays. Nous serions capables, entre partenaires sociaux, de réfléchir avec le Gouvernement à ce que pourrait signifier une nouvelle gouvernance, en respectant les responsabilités de chacun, mais sans être contraint par le schéma actuel.
Mme Pascale Gruny, rapporteur du projet de loi relatif au plein emploi. -Prochainement, l'Unédic risque de s'appeler France Chômage ou quelque chose d'approchant, et cela voudra tout dire. Depuis les récentes réformes en matière d'emploi et de formation professionnelle, je suis notamment inquiète pour l'avenir de France Compétences.
Le vrai sujet est la situation budgétaire actuelle de la France. Le Gouvernement cherche de l'argent. Le paritarisme doit rester au coeur de l'Unédic, qui - je l'espère - gardera son nom. Vous dites très poliment que l'État dispose de toutes les compétences pour gérer ; mais, de plus en plus, il démontre son incompétence.
Au sujet de la convention entre France Travail et l'Unédic, le dialogue se révèle compliqué. Quels points risquent d'évoluer par rapport à la précédente convention ? Le Gouvernement prévoit de ponctionner plus de 11 % des recettes pour financer France Travail. Cette hausse est-elle illimitée ?
Enfin, je m'interroge sur la place de l'Unédic dans la nouvelle gouvernance du service public de l'emploi, avec la création du Réseau pour l'emploi. La création de comités pour l'emploi au niveau national et territorial vous paraît-elle satisfaisante ?
Vous avez parlé de prudence concernant la gestion ; il s'agit de principes comptables obligatoires, appliqués dans toutes les entreprises.
Mme Monique Lubin. - Vous avez rappelé, dans vos propos liminaires, les objectifs de l'assurance chômage. Il est bon de rappeler l'histoire et ensuite de donner les chiffres du nombre de demandeurs d'emploi indemnisés et du montant moyen d'indemnisation. Nous entendons trop de choses fausses, y compris au Sénat, sur ce sujet.
Si j'ai bien compris, le Gouvernement décide comment il ponctionne les caisses de l'Unédic. À quelle période êtes-vous avertis ? Jusqu'à quand cela va-t-il perdurer ? Et quels sont les arguments avancés par l'État, à part celui d'améliorer ses propres comptes ?
Je souhaite avoir des précisions sur la dernière lettre de cadrage. Vous avez évoqué certaines raisons qui n'ont pas permis à l'accord trouvé par les partenaires sociaux d'aboutir. Que souhaite le Gouvernement en matière d'emploi des seniors ? Qu'est-ce qui achoppe avec les partenaires sociaux sur ce sujet ?
Si l'accord n'est pas trouvé, quelles seront les conséquences ? Vous avez évoqué une nouvelle lettre de cadrage. Le Gouvernement peut-il mettre fin aux négociations du jour au lendemain ?
- Présidence de M. Jean Sol, vice-président -
M. Jean-Eudes Tesson. - Au-delà de la gestion des finances, l'utilisation des recettes est importante. Si l'on ne contrôle pas cette question, il existe des risques de dérive. Sur les 900 milliards de recettes de la protection sociale, une baisse de 1 % des dépenses équivaut à 9 milliards d'euros.
Pour l'emploi et le chômage, c'est la même chose. Des dispositifs existent, il est facile de les financer ; ce qui importe, c'est la mise en oeuvre de ces dispositifs sur le terrain.
La démocratie sociale, pour ce qui concerne l'assurance chômage, n'intéresse pas seulement l'Unédic, mais aussi les instances paritaires en région. Des centaines de mandatés ont notamment pour mission d'instruire des recours. Par ailleurs, ce sont de bons observateurs de la situation de l'emploi. Ce lien précieux entre l'Unédic et ces instances paritaires régionales (IPR) nous permet d'être informés sur les éventuelles améliorations à apporter aux dispositifs. Nous poussons France Travail à mieux mobiliser ces ressources. Sur le papier, encore une fois, France Travail est un outil formidable...
Mme Pascale Gruny, rapporteur du projet de loi relatif au plein emploi. - Il s'agit du Réseau pour l'emploi, France Travail n'étant que l'opérateur.
M. Jean-Eudes Tesson. - Vous avez raison. Ce réseau est, en tout cas, une excellente idée.
Lors d'une récente audition à l'Assemblée nationale, nous nous interrogions sur la manière dont le dispositif pourrait être mis en oeuvre dans les territoires. Je m'étais risqué à une proposition : organiser des séances d'intelligence collective regroupant tous les acteurs de l'emploi et de la formation, afin de voir comment améliorer les choses sur un territoire précis. Une expérimentation de ce type est actuellement en cours.
Je crois beaucoup à cette idée de coconstruction rassemblant les acteurs politiques, ceux de la démocratie sociale, des membres de l'administration et tous ceux qui concourent à l'amélioration de l'emploi dans notre pays. Il s'agit de veiller à ce que la mise en oeuvre, avec souvent beaucoup d'argent à la clef, ne soit pas hors sol ; elle doit s'ancrer dans les territoires et correspondre aux réalités économiques.
Vous avez évoqué le sujet des ponctions. Les seuls prélèvements officiels concernent la non-compensation des exonérations. Au-delà des montants, il existait une règle. Depuis la mise en place des exonérations, voilà plusieurs décennies, les compensations n'étaient pas systématiques : il restait à l'Urssaf à peu près 4 milliards d'euros par an d'exonérations non compensées. Mais toutes les autres exonérations, soit plusieurs dizaines de milliards d'euros, étaient compensées par l'État. Cela était valable pour tous les organismes de sécurité sociale et pour l'Unédic. Toutefois, ce que nous pensions être une règle d'or ne l'est plus aujourd'hui. Le principe est tout aussi anormal que le montant.
On ne sait pas à quoi s'attendre : après le premier coup de canif, il peut y en avoir un deuxième. Nous sommes vigilants, mais nous ne pouvons que communiquer sur cette réalité susceptible de toucher d'autres branches de la protection sociale.
Avec 11 % de ses recettes, l'Unédic finance 80 % du fonctionnement de France Travail, le reste incombant à l'État. Si les recettes augmentent, le montant augmente également. Nous ne sommes pas opposés à une réflexion sur la vocation de France Travail. Nous pourrions avancer que celui qui paye, s'il ne décide pas, peut au moins participer à la décision et évaluer. Il est important que France Travail rende compte de la façon dont il utilise cet argent. Je vois cela comme du reporting opérationnel, afin de savoir si les dispositifs que nous finançons sont adaptés.
Mme Patricia Ferrand. - Dans la lettre de cadrage reçue à la fin du mois d'août dernier, on trouvait des hypothèses de croissance très optimistes, des règles plus incitatives au retour à l'emploi et une volonté de désendetter le régime. La question des ponctions est arrivée plus tard. Le principe de ces ponctions a été intégré dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS), et les montants ont été définis par arrêté à la fin du mois de décembre, après l'accord que nous avions signé dans l'intention de répondre aux objectifs fixés dans la lettre de cadrage.
Au départ, cela ne devait être que pour 2024. Puis il a été mentionné un effet rétroactif pour 2023 ; désormais, l'arrêté précise jusqu'en 2026... Nous arrivons à un montant total de 12 milliards d'euros. Au-delà de ce qui est voté par le Parlement, des décisions arrivent au fil de l'eau, parfois en contradiction avec le cadre posé.
Les mesures négociées dans la convention portent notamment sur un renforcement des droits pour les primo-demandeurs d'emploi et les saisonniers, à savoir des personnes en situation de fragilité sur le marché du travail. Des mesures visent à plafonner les droits pour les créateurs d'entreprises, la règle actuelle permettant une optimisation du système. Enfin, des mesures concernent la filière seniors, conditionnées aux négociations actuelles sur l'emploi des seniors : si les partenaires sociaux parviennent à se mettre d'accord, les signataires de la convention de novembre 2023 valideront un report de deux ans de la filière seniors
Les prises de paroles du Gouvernement concernant l'emploi des seniors sont multiples. Plusieurs hypothèses sont aujourd'hui sur la table. Si la négociation aboutit à un accord, on peut imaginer que certaines mesures seront reprises par le Gouvernement.
Il existe une loi, l'État ne peut pas reprendre la main du jour au lendemain. Il peut réaliser une nouvelle lettre de cadrage, notamment après un rapport au Parlement qui, à ma connaissance, n'a pas existé ces dernières années. Au-delà des prises de parole publiques, il y a aujourd'hui des règles à respecter.
M. Jean-Eudes Tesson. - Afin de rembourser notre dette, nous sommes obligés de réemprunter à des taux élevés. Aux 12 milliards d'euros évoqués par Patricia Ferrand s'ajoute le coût financier de cette ponction, à savoir 1 milliard d'euros.
La situation des créateurs d'entreprise illustre certains abus ou effets d'aubaine. Ils bénéficient de l'assurance chômage et, après avoir créé leur entreprise, plutôt que de se verser une rémunération, ils se versent, dès le début ou plus tard, des dividendes. Un tel détournement du dispositif est légal, mais pas normal.
Des efforts doivent être fournis en matière de lutte contre la fraude. Cela doit se traduire par des actions de prévention et d'information. Il s'agit de prévenir les gens des risques qu'ils encourent. Je pense, par exemple, aux personnes ne déclarant pas avoir atteint l'âge légal de départ à la retraite et bénéficiant de l'allocation chômage, qui vont se retrouver avec un indu. Il existe de nombreux leviers pour améliorer le fonctionnement des dispositifs, en y ajoutant de la justice, de la logique et du bon sens.
M. Daniel Chasseing. - Le général de Gaulle a créé le paritarisme dans notre pays en 1945, et je déplore le sentiment actuel de défiance qui affaiblit la démocratie sociale. Les partenaires sociaux doivent être confortés dans leurs prérogatives. Non seulement ils sont responsables, mais ils veulent la pérennité des régimes.
La prévention du chômage, comme vous l'avez évoqué, est l'affaire de tous. Dans la mesure où vous décidez du budget nécessaire pour rembourser les dettes et indemniser les chômeurs, pouvez-vous participer à ces actions de prévention ? Je pense notamment à la question de l'apprentissage et à l'emploi des seniors, qui peut s'orienter vers une retraite progressive ou des emplois à temps partiel.
M. Jean-Eudes Tesson. - Nous souhaitons participer à ces actions de prévention, car nous avons des idées. Nous ne sommes pas en situation de plein emploi et les entreprises peinent à recruter. C'est le résultat de plusieurs décennies où l'on a été incapable de faire coïncider les formations avec les besoins des entreprises, d'autant que ces besoins évoluent très vite. Aujourd'hui, il existe un outil comme l'intelligence artificielle. Le marché de l'emploi est complexe, sensible à de nombreux paramètres liés à la géopolitique, l'économie ou le climat. Il est difficile de comprendre ce qui se passe et de prévoir ce qui va se passer. L'intelligence artificielle, appliquée à l'emploi, à la formation et à la lutte contre le chômage, doit pouvoir nous aider. Des start-up prennent des initiatives dans ce domaine ; il convient de les écouter.
L'intelligence artificielle ne doit pas nous affranchir de nos propres responsabilités, mais il s'agit d'une vraie piste. Dans la lutte contre la fraude à l'Urssaf, l'intelligence artificielle a réalisé des miracles. Aujourd'hui, les algorithmes donnent une liste d'entreprises à contrôler et, en appuyant sur cette liste, les inspecteurs font mouche. Si elle permet cela, on peut imaginer que l'intelligence artificielle puisse également améliorer la situation de l'emploi.
Mme Patricia Ferrand. - Le moment actuel est paradoxal. Alors que la situation de l'emploi est plutôt favorable, les entreprises connaissent de réelles difficultés de recrutement. La formation est un point à améliorer, mais ce n'est pas simple. Si l'intelligence artificielle peut nous aider à mieux anticiper les besoins des entreprises, cela me semble tout à fait intéressant.
Le dialogue social est un autre levier, peut-être plus traditionnel, pour répondre à cette situation paradoxale. Dans certains secteurs, les conditions de travail sont compliquées. Le quart des missions d'intérim ne dépassent pas la journée, et les contrats courts, de moins d'un mois, sont toujours aussi importants. La question du plein emploi à n'importe quel prix doit se poser.
Avec le Réseau pour l'emploi et l'opérateur France Travail, nous allons également mieux prendre en charge les questions de mobilité, de freins périphériques liés à la garde d'enfants, de lutte contre l'illettrisme... De nombreux demandeurs d'emploi ont à la fois besoin de compétences supérieures et d'aide pour retrouver un emploi.
M. Olivier Henno. - Le groupe Union Centriste est très attaché au paritarisme. Depuis 1958, il n'y a pas de dialogue social sans gestion paritaire et la gestion de l'Unédic relève de la responsabilité des partenaires sociaux.
Ces derniers jours, Eurostat a publié des statistiques sur la dépense sociale. Notre pays dépense plus que la moyenne - 59 % du PIB, contre 50 % pour les autres pays européens - en matière de santé, de retraite et d'éducation. Cela pose des questions sur l'organisation de notre système, car le degré de satisfaction des citoyens français ne correspond pas à ce niveau de dépense. Concernant le chômage, les dépenses s'élèvent à 1,7 % du PIB. Ce niveau est-il convenable ? Pourrait-il évoluer ?
Mon autre interrogation porte sur la dimension contracyclique des droits à l'assurance chômage. Après avoir entendu vos chiffres, si nous devions adopter une politique contracyclique, en aurions-nous les capacités financières ?
Mme Cathy Apourceau-Poly. - À la suite des déclarations du ministre Bruno Le Maire, le groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste - Kanaky est très inquiet. Le ministre a indiqué qu'il souhaitait une « reprise en main » ; cela veut dire qu'il remet en cause le paritarisme qui existe depuis plus de soixante ans dans notre pays. Derrière ce discours, on entend en effet quelque chose de l'ordre de la vengeance : ce qui n'a pu être ponctionné à l'Agirc-Arrco le sera à l'Unédic.
Nous avons connu une très violente réforme de l'assurance chômage. Des gens se sont retrouvés dans des situations de précarité et de pauvreté alarmantes. La question du chômage agite de nombreux fantasmes. Parmi les chiffres cités, j'ai retenu les 2,6 millions de demandeurs d'emploi qui travaillent tous les jours ; on ne peut plus dire, en entendant cela, que ces gens profitent du système.
Dans mon département, j'ai été alertée sur le cas de personnes âgées de 60 ou 61 ans qui travaillent deux ou trois jours par semaine sans complément et qui doivent payer leurs frais de déplacement ; ces gens sont les perdants du système.
M. Jean-Eudes Tesson. - J'ai beaucoup de respect pour les élus, ceux du Parlement comme ceux des petites communes. Quand on parle de démocratie sociale et de paritarisme, cela ne concerne pas seulement nos organisations, mais aussi des milliers de personnes engagées bénévolement dans de nombreux organismes. Dans le groupe de protection sociale AG2R La Mondiale, par exemple, on trouve 1 000 administrateurs venant du monde économique. Défendre le paritarisme, cela implique de reconnaître ces engagements-là.
Vous avez évoqué le pourcentage du PIB consacré à l'assurance chômage. Le bon niveau, dans l'absolu, c'est 0 % ; cela signifierait que nous n'avons pas de chômage. Ce pourcentage dépend de la conjoncture. Les règles fixent les conditions dans lesquelles nous indemnisons ; cependant, si moins de personnes bénéficient de ces indemnités, le pourcentage du PIB va baisser. L'objectif est de pouvoir indemniser ceux qui seront encore demandeurs d'emploi avec un taux de chômage de 4 % à 5 %, comme cela existe dans certains départements français.
Un bon niveau de règles consiste à faire en sorte qu'il ne soit pas plus intéressant d'être au chômage que d'occuper un emploi. Le chômage n'est pas un choix, mais il existe des abus. La rupture conventionnelle, qui a par ailleurs beaucoup de vertus, entraîne notamment certaines dérives. Souvent, la stigmatisation des demandeurs d'emploi provient des fraudeurs. La lutte contre la fraude doit cibler ceux qui ont délibérément fait le choix de la fraude.
Concernant les recettes de la protection sociale, les Français ont oublié la contrepartie du travail qui implique, à parts égales, un salaire net et une protection sociale. Cela appelle également des droits et des devoirs. Tout le monde doit pouvoir exercer son devoir de travailler. Notre organisation a soutenu les règles décidées par le Gouvernement, car elles permettent d'éviter les comportements déviants. L'objectif est que notre économie fonctionne bien, que les entreprises trouvent de bons employés, que les personnes qui veulent travailler travaillent et que celles qui ne veulent pas travailler assument de ne pas travailler.
Mme Patricia Ferrand. - Les dernières prévisions de l'Unédic pour 2027 tablent sur une dépense correspondant à 1,3 % du PIB. Au regard de la conjoncture économique, et après les réformes décidées par le Gouvernement, la trajectoire est revue à la baisse.
Vous avez évoqué le sujet de la contracyclicité. Dès lors que le taux de chômage dépasse les 9 %, la règle prévoit que l'on allonge la durée des droits - nous en sommes loin. Par ailleurs, ce taux n'est pas le même selon les territoires. Dans la période actuelle, avec l'existence de poches de sous-emplois dans certains territoires, des personnes subissent davantage que d'autres. Le risque est que ces personnes connaissent un décrochage.
Cet engagement que je respecte beaucoup chez les élus, on le retrouve dans la société civile, notamment dans les organisations syndicales. Vous disiez, monsieur le sénateur, qu'il n'existe pas de dialogue social sans gestion paritaire ; je dirais, de mon côté, qu'il n'existe pas de gestion paritaire sans dialogue social. C'est la volonté de trouver collectivement des solutions qui permet des avancées sociales. Si la gouvernance devait être modifiée, naturellement nous ne serions pas favorables à une étatisation. Nous avons la volonté de conserver un espace de négociation, qui nous semble essentiel pour la vitalité et la cohésion sociale de notre pays.
M. Jean Sol, président. - Je remercie nos interlocuteurs pour ces échanges.
M. Jean-Eudes Tesson. - J'espère que nous ne serons pas les derniers président et vice-président de l'Unédic que vous recevrez...
La réunion est close à 12 h 30.
Cette audition a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.