COMPTES RENDUS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES

- Présidence de M. Philippe Mouiller, président -

La réunion est ouverte à 9 h 30.

L'intelligence artificielle et la santé - Audition de Mme Catherine Guettier, professeure et cheffe du service anatomie et cytologie pathologiques de l'hôpital Bicêtre, M. David Gruson, fondateur d'Ethik-IA, M. Luca Mollo, vice-président de l'Alliance pour la recherche et l'innovation des industries de santé (Ariis), vice-président et directeur médical du laboratoire Pfizer France, Mme Mélina Gilberg, responsable médecine fondée sur les faits (real-world evidence) du laboratoire Amgen, et M. Thomas Séjourné, manager de l'unité données de vie réelle du laboratoire Sanofi

M. Philippe Mouiller, président. - Nous accueillons aujourd'hui plusieurs invités pour échanger sous forme de table ronde sur le sujet de l'intelligence artificielle (IA) dans le secteur de la santé : Mme Catherine Guettier, professeure et cheffe du service anatomie et cytologie pathologiques de l'hôpital Bicêtre ; M. David Gruson, fondateur d'Ethik-IA ; M. Luca Mollo, vice-président de l'Alliance pour la recherche et l'innovation des industries de santé (Ariis), vice-président et directeur médical du laboratoire Pfizer France ; Mme Mélina Gilberg, responsable médecine fondée sur les faits (real-world evidence) du laboratoire Amgen ; M. Thomas Séjourné, manager de l'unité données de vie réelle du laboratoire Sanofi.

Je rappelle que la délégation à la prospective conduit actuellement une mission d'information sur l'intelligence artificielle et l'avenir du service public, notamment dans le secteur de la santé, et c'est à ce titre que nos collègues rapporteurs de cette mission, M. Christian Redon-Sarrazy et Mme Anne Ventalon, ont été invités à participer à cette table ronde, qui s'inscrit dans le cycle de leurs auditions.

La proposition de règlement européen sur l'intelligence artificielle, validée début février par la France, définit un système d'IA comme un logiciel développé au moyen d'une ou plusieurs techniques telles que l'apprentissage automatique, les approches statistiques et celles fondées sur la logique et les connaissances et qui peut, pour des objectifs définis par l'homme, générer des contenus, des prédictions, des recommandations ou des décisions influençant l'environnement avec lequel il interagit.

L'IA est un formidable outil d'accélération des progrès de la médecine et de transformation de notre système de santé. Bien loin des visions futuristes de science-fiction, l'IA irrigue déjà la pratique médicale et soignante, comme en témoignent l'utilisation de robots chirurgicaux capables d'opérer à distance, l'appui au diagnostic et l'aide à la décision médicale grâce à des algorithmes sophistiqués ou encore le développement de la médecine prédictive.

Les innovations dans le champ de l'IA contribuent à transformer notre système de santé, elles doivent être soutenues grâce à des programmes de recherche ambitieux. C'est l'une des ambitions du plan Innovation santé 2030.

Si l'IA dessine de grands espoirs pour la prise en charge des patients et le système de santé de demain, l'éthique doit rester au coeur de nos préoccupations, et c'est pourquoi nous avons souhaité donner toute sa place à cette question dans notre table ronde. La question de l'utilisation des données individuelles est notamment au coeur de ces enjeux.

Mme Catherine Guettier, professeure et cheffe du service anatomie et cytologie pathologiques de l'hôpital Bicêtre. - Professeure des universités et praticien hospitalier en anatomie et cytologie pathologiques - pour simplifier, je dirai « pathologie » -, je m'intéresse au développement de l'IA dans ma discipline. Mon service a été précurseur pour l'utilisation en pathologie d'un préalable indispensable à l'IA, le passage des lames de verre aux lames numériques.

La pathologie est une discipline médicale dont le rôle est pivot en cancérologie. Les pathologistes reçoivent des prélèvements tissulaires de patients - biopsies ou pièces opératoires - afin de réaliser le diagnostic de la maladie et des informations pronostiques qui aideront à prendre en charge ces patients. Cette discipline est l'une de celles, avec l'imagerie radiologique, pour lesquelles l'impact de l'IA sera fondamental.

Pour être examinés au microscope sous forme de coupes tissulaires très fines et colorées, les prélèvements tissulaires sont déposés sur des lames de verre. Il est indispensable de passer à la pathologie numérique pour appliquer des algorithmes d'IA sur les lames numériques, lesquelles donnent à voir le même contenu visuel que les lames de verre, mais sur des écrans d'ordinateur à haute résolution. Le passage à la pathologie numérique est lent, encore incomplet, mais inéluctable.

Pour ce qui concerne l'IA dans le domaine de la pathologie, on distingue deux grands types d'algorithmes : premièrement, les algorithmes d'aide au diagnostic, qui reproduisent les tâches du pathologiste de façon plus rapide et plus fiable ; deuxièmement, les algorithmes prédictifs, capables de prédire le pronostic de certaines tumeurs ou les anomalies moléculaires de tissus tumoraux sans même avoir fait d'analyse biologique.

Les meilleurs exemples d'algorithmes d'aide au diagnostic sont ceux qui permettent de dépister les foyers de cancer dans les biopsies de prostate. Lorsque le taux d'antigène prostatique spécifique (PSA) est élevé chez un homme, l'urologue effectue de nombreuses biopsies de la prostate, qui sont examinées par le pathologiste pour détecter tous les foyers et microfoyers de cancer : une tâche longue et fastidieuse, qui nécessite en moyenne 26 lames par patient. Le recours à ces algorithmes permet de gagner du temps - 20 à 30 secondes pour la lecture d'une lame - et d'augmenter la fiabilité diagnostique pour le dépistage des microfoyers. Le pathologiste reste maître du diagnostic : c'est lui qui valide les résultats de l'analyse fournie par l'algorithme.

S'agissant des algorithmes prédictifs, il existe un algorithme permettant de détecter les cancers du sein précoces, qui sont alors opérés d'emblée, de fournir une prédiction pronostique sur le risque de survenue de métastases cinq ans après la résection chirurgicale de la tumeur. Cette prédiction, qui repose sur l'analyse de la lame numérique, améliore le pronostic qui était fait jusqu'à présent à partir de facteurs cliniques et histopathologiques d'examen de la tumeur. Cela évite une chimiothérapie inutile à un grand nombre de patientes, ce qui est très important dans le contexte de désescalade thérapeutique que nous connaissons.

Sur la vidéo que je souhaite vous présenter (Une vidéo est projetée), le pathologiste échantillonne la pièce opératoire d'une tumorectomie et analyse toutes les lames numériques issues de cet échantillonnage. Vous voyez sur l'écran une tumeur du sein : l'algorithme prédictif est lancé en quelques secondes, dans l'environnement de routine du pathologiste. L'analyse est effectuée en quelques minutes et le résultat est immédiatement consultable sous forme d'un document ajouté au plateau de lames numériques ; une seule lame est examinée par l'algorithme. L'IA permet donc de pratiquer une pathologie de haute précision et personnalisée. Le gain de temps n'est pas négligeable pour les pathologistes, dans un contexte de pénurie majeure de ces professionnels.

Nous n'en sommes qu'au début de l'histoire, et l'utilisation de l'IA en pathologie se heurte à un certain nombre d'obstacles : techniques - il a ainsi fallu un an pour intégrer cet algorithme prédictif dans notre environnement de routine - ; réglementaires - règlement général sur la protection des données (RGPD) ; la question des clouds non souverains, privilégiés par les éditeurs d'algorithmes d'IA, qui veulent une extension mondiale de leurs produits - ; et financiers. Le passage à la pathologie numérique a un coût : il faut acheter des scanners de lames et des logiciels d'IA.

M. David Gruson, fondateur d'Ethik-IA. - Je salue la contribution majeure de la Haute Assemblée, en particulier celle du président Alain Milon. Une audition avait eu lieu ici sur ce sujet en 2018, dans le cadre des travaux sur la loi du 2 août 2021 relative à la bioéthique. Il s'agissait de faire passer le message suivant : il convient de disposer d'une régulation effective, éthique et positive, qui ne bloque pas les perspectives majeures que la professeure Guettier vient d'évoquer, c'est-à-dire la mobilisation de l'IA au service de l'amélioration de la qualité de la prise en charge des patients et le soutien à l'élaboration et au développement de ces outils en France et en Europe.

Ce message, porté par Ethik-IA dans le débat public depuis sept ans, se retrouve à l'article 17 de la loi relative à la bioéthique précitée, qui établit le principe d'une garantie humaine : l'acceptation d'un certain niveau de risque dans l'innovation, sous la stricte condition d'un contrôle humain effectif, traçable et proportionné, et d'une information des patients relative au recours à l'IA dans leur prise en charge. Cette idée a été adoptée par le Parlement européen à l'occasion du vote du règlement sur l'IA, qui incorpore le principe de garantie humaine à son article 14 pour les concepteurs de système, et à l'article 29 pour les utilisateurs, qu'ils soient établissements de santé ou professionnels libéraux.

Ce règlement européen a la couleur et la saveur du RGPD, mais pas complètement la structure : le cadre de droit opposable est très fort, des sanctions lourdes sont prévues pour les concepteurs et les utilisateurs en cas de non-respect ; il relève néanmoins de la régulation positive. Cet espace de régulation n'est pas distinct de celui du dispositif médical. La conformité au règlement européen et à la garantie humaine sera incorporée dans le marquage « CE » des dispositifs médicaux. Un concepteur européen, notamment français, a donc tout intérêt à investir tôt sur ces sujets de contrôle humain afin de pouvoir bénéficier d'un marquage dans le plus bref délai possible. L'investissement « au fil de l'eau » dans le contrôle humain de ces dispositifs permettra d'actualiser plus facilement le marquage des systèmes auto-apprenants.

Dès l'automne 2020, la Haute Autorité de santé (HAS) a intégré, dans sa grille d'aide à l'admission au remboursement par la sécurité sociale des dispositifs médicaux avec IA, la garantie humaine en tant que critère facilitant cette admission. Quant à la Commission nationale de l'informatique et des libertés (Cnil), elle a admis dans son volet santé les « bacs à sable » réglementaires et les méthodologies d'évaluation du risque.

Ce règlement européen est donc moins arithmétique que le RGPD : il reviendra aux concepteurs, en lien avec des représentants de professionnels et de patients, de concevoir eux-mêmes les modalités de garantie humaine sous le contrôle des autorités de régulation. Ethik-IA accompagne ainsi une dizaine d'écosystèmes dans les aires thérapeutiques suivantes : soins buccodentaires, radiologie, pharmacie, biologie. L'industrie pharmaceutique est l'un des domaines majeurs de percée du développement de l'IA ; une filière Intelligence artificielle & cancers a ainsi été structurée. Il convient à cet effet de déployer une méthodologie relative aux « collèges de garanties humaines », comme le recommandait dès 2018 le Comité consultatif national d'éthique (CCNE).

Il est faux de dire que l'Europe et la France seraient dans une situation de surrégulation. En effet, le président américain Joe Biden a publié le 30 octobre dernier un décret présidentiel sur ce sujet, lequel est au moins aussi contraignant que le règlement européen sur l'IA, et l'Agence de sécurité sanitaire américaine, la Food and Drug Administration (FDA), a repris dès 2021, dans une opinion de régulation, la notion de human oversight, la supervision humaine des systèmes. Notre pays ne suit donc pas une logique de surrégulation ; il a pris une longueur d'avance sur ce sujet, notamment grâce à votre assemblée.

Nous avons désormais besoin de la « supervision humaine » du Sénat pour empêcher les autorités ministérielles de produire trop de textes. Les concepteurs et créateurs d'innovation, qui ont un esprit légaliste, regardent le décret avant le règlement. Même si des décrets non nécessaires devaient être censurés quelques années plus tard par la Cour de justice de l'Union européenne (CJUE), ce seront des années perdues. Or nous ne pouvons pas nous le permettre dans un contexte de course effrénée à l'innovation. Il nous faut donc garder cette longueur d'avance et cet esprit de régulation positive.

M. Luca Mollo, vice-président de l'Alliance pour la recherche et l'innovation des industries de santé (Ariis), vice-président et directeur médical du laboratoire Pfizer France. - Médecin de formation, j'ai rejoint il y a 25 ans l'industrie pharmaceutique, après un passé de clinicien. L'Alliance pour la recherche et l'innovation des industries de santé (Ariis), dont je suis vice-président, fédère des acteurs industriels et publics des domaines du médicament, du dispositif médical, du diagnostic et du numérique. La filière Intelligence artificielle & cancers est ainsi issue des travaux de l'Ariis.

L'IA est pour nous, industriels de ce secteur, une source d'avancées scientifiques importantes, qui favorise le diagnostic, facilite la prise en charge des patients, permet de rationaliser les coûts. Nous y recourons pour sélectionner les profils des patients pouvant participer aux études cliniques. Aujourd'hui, pour 80 % des essais cliniques, nous ne parvenons pas à recruter à temps, faute d'identifier les profils qui remplissent les critères d'inclusion de nos protocoles. Nous utilisons d'ores et déjà la technologie du traitement du langage naturel (NLP), qui permet à notre industrie de détecter sur les réseaux sociaux des signaux faibles et des informations relatifs aux médicaments pouvant être utiles aux patients.

Notre mission est de développer des médicaments qui changent la vie des patients. Nous le faisons en trois phases : pré-clinique, clinique, post-autorisation. L'IA joue un rôle majeur pour identifier les molécules existantes et de potentiels médicaments-candidats. Ainsi, durant la crise du covid-19, Pfizer a pu identifier grâce à l'IA, dans un délai de quatre mois, une molécule antivirale, une antiprotéase pouvant être administrée sous forme orale ; en effet, les services hospitaliers étant engorgés durant cette période, nous ne voulions pas que ce médicament soit sous forme injectable. Dans ce cas précis, l'IA nous a permis de gagner 90 % de temps de développement.

L'IA permet aussi de rédiger des rapports. Nous manipulons à l'heure actuelle une quantité phénoménale de données. Avec l'IA, le temps de rédaction est réduit de moitié. Elle réduit également la durée - entre dix et quinze ans - et le coût - environ 2 milliards d'euros - nécessaires pour développer des médicaments, ce qui a un impact positif sur le système de santé et sur les patients.

L'aspect éthique de cette question nous tient à coeur, puisque notre préoccupation première est la situation des patients. Les industriels que je représente, qui travaillent avec l'IA depuis dix ans, ont la volonté de recourir à une IA responsable. À cet égard, les « bacs à sable » réglementaires sont très importants, parce qu'ils permettent de disposer d'un cadre stable, mais non contraignant, pour faire des expérimentations contrôlées par les autorités. C'est très utile pour les start-up qui travaillent dans le domaine de la prévention par exemple, car cela favorise l'innovation.

Il s'agit aussi de recueillir la confiance et l'adhésion : nous devons expliquer ce que nous faisons et montrer quel bénéfice les citoyens et la collectivité peuvent retirer de l'IA, utilisée de façon transparente.

Pour ce qui concerne la formation, les industriels, à défaut d'en être responsables, peuvent être des facilitateurs. Nous avons ainsi mis en place, en partenariat avec l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm), un programme de formation pour les étudiants des grandes écoles d'ingénieurs françaises, afin qu'ils se familiarisent avec les sciences biomédicales. Il serait bon d'intégrer l'IA dans les cursus de formation.

Il est essentiel que les autorités informent sur l'usage, l'exploitation et le partage des données, notamment au regard des libertés individuelles et du droit à la vie privée.

Mme Mélina Gilberg, responsable médecine fondée sur les faits (real-world evidence) du laboratoire Amgen. - Directrice associée au sein du laboratoire Amgen, je suis responsable de l'équipe chargée de l'économie de la santé et de la génération de données en vie réelle. Mathématicienne de formation, je m'intéresse à ces sujets depuis toujours. Je prends la parole devant vous au nom du comité stratégique de filière (CSF) « Intelligence artificielle et Santé », que nous avons renommé « Données santé ».

Le CSF est un forum tripartite dont l'objectif est d'instaurer un dialogue concret, performant et régulier entre l'État, les entreprises et les représentants des salariés, filière par filière. Il s'agit de mener des cas concrets, des cas d'usage, construits avec les industriels pour amorcer cette dynamique de filière. Les engagements sont réciproques entre l'État et les acteurs privés. Nous avons nommé notre filière « Données santé », car, si l'on ne donne pas de qualité, on ne pourra pas utiliser les algorithmes ou les outils les plus performants.

Au sein du CSF, nous travaillons avec la direction générale des entreprises (DGE), la direction générale de la recherche et de l'innovation (DGRI) et la délégation au numérique en santé (DNS) sur plusieurs grandes thématiques, notamment l'anticipation, la façon d'étoffer les données disponibles, le partage des données des industriels, l'acceptabilité des données de santé par les autorités, ainsi que les bases de données synthétiques et les patients virtuels.

Nous établissons également des comparaisons entre les différents pays, afin d'évaluer quelle est la place de la France en termes d'attractivité, notamment par rapport aux pays avancés dans ce domaine - Canada, Israël, États-Unis.

L'un de nos groupes de travail est dédié à l'adhésion de la société civile, et donc des patients, car sans confiance il ne saurait y avoir d'innovation.

La filière Intelligence artificielle & cancers est un exemple très réussi d'un cas d'usage émanant d'un comité stratégique de filière, en l'occurrence sur l'oncologie. Mais on peut se poser la question de la prochaine étape. L'oncologie a connu de nombreuses avancées spectaculaires ces dernières années, avec les thérapies ciblées et grâce aux plans cancer. Quel sera l'avenir de nouvelles filières ? On pense ainsi à celles des maladies neurodégénératives, des maladies cardiovasculaires ou des maladies rares, qui ont besoin de se structurer pour générer les données visant à répondre aux questions de recherche de demain.

M. Thomas Séjourné, manager de l'unité données de vie réelle du laboratoire Sanofi. - Responsable de l'unité de données en vie réelle de Sanofi-France, j'accompagne les porteurs de projets qui souhaitent accéder aux données de santé dans le cadre autorisé par la loi et la réglementation et participer activement à l'émulation de l'écosystème au travers de différents cercles de réflexion en vue de favoriser l'innovation nationale et l'émergence de nouvelles solutions pour les industriels et pour la pratique du soin en vie courante.

Depuis une décennie, l'IA a profondément révolutionné nos pratiques, par touches. Nous voyons apparaître depuis un an de nouveaux modèles beaucoup plus puissants qui nous permettent d'envisager une transformation plus profonde et intégrée de la prise en charge du patient, de la découverte fondamentale de molécules, des activités de mise sur le marché, de développement clinique, de pharmacovigilance et d'accompagnement dans la pratique du soin.

Sanofi est engagé dans cette transformation profonde afin de pouvoir répondre à l'évolution accélérée de notre écosystème et d'intégrer l'IA dans toutes les fonctions pour améliorer notre fonctionnement, mais aussi pour accélérer la mise à disposition de produits de santé pour des patients qui sont actuellement en échec thérapeutique. En effet, le développement pharmaceutique se focalise de plus en plus sur des populations cibles « de niche » ; on parle désormais de patients en deuxième ou troisième ligne de traitement et en échec thérapeutique pour lesquels aucune solution n'est disponible.

Cet enthousiasme, partagé par l'ensemble de l'écosystème, s'accompagne d'une réflexion profonde sur les nouveaux risques induits par la mise en oeuvre de ces nouveaux systèmes, ainsi que sur les responsabilités qu'ils impliquent pour les industriels et les praticiens de santé. L'IA doit être responsable, ne pas se focaliser uniquement sur le la méthode algorithmique, mais englober l'ensemble du cycle de développement, ce qui passe par les données de santé : celles-ci sont la base du modèle d'entraînement de toute IA.

Pour cela, il faut que les développeurs de l'IA soient responsables de leurs résultats et que l'IA soit transparente et explicable afin que l'on puisse justifier ses décisions. Elle doit être juste et éthique, robuste et sûre dans le temps et pour les populations, et écoresponsable ; en effet, le développement des systèmes d'IA et leur utilisation sont très consommateurs de ressources technologiques et énergétiques.

La maîtrise et l'optimisation en la matière sont donc importantes. Cela passe par une transformation profonde de nos organisations, avec la mise en place de gouvernances, de contrôles, de nouvelles technologies et des ressources nouvelles. Nous avons besoin de data scientists, de développeurs et d'ingénieurs, mais nous faisons face à un marché très concurrentiel. Il convient de prévoir des formations pour que chacun d'entre nous puisse maîtriser les tenants et les aboutissants des systèmes d'IA. On a vu le risque que représentait l'adoption profonde, très rapide et non questionnée de ChatGPT, par exemple.

L'écosystème doit devenir mature et se baser sur des données dont la qualité, la représentativité et l'exhaustivité permettront de répondre à tous les cas d'usage et d'apporter des solutions aux patients, aux praticiens et aux citoyens.

M. Christian Redon-Sarrazy, rapporteur de la mission d'information sur l'intelligence artificielle et l'avenir du service public de la délégation à la prospective. - La délégation sénatoriale à la prospective est spécifique au Sénat, puisque l'équivalent n'existe pas à l'Assemblée nationale. Elle produit plusieurs rapports chaque année. Lors de la présente session parlementaire, nous avons décidé de nous intéresser aux impacts de l'intelligence artificielle sur les services publics. Nos travaux portent sur cinq secteurs : éducation, environnement, finances publiques, territoires, santé.

La santé est un domaine majeur de développement de l'IA, laquelle révolutionne l'imagerie, la cancérologie, la recherche médicale et plus globalement la chaîne complexe qui va du diagnostic au traitement, en passant par la gestion du flux des patients et leur prise en charge médico-administrative.

Je vous prie de bien vouloir excuser ma collègue Anne Ventalon, qui est occupée par d'autres travaux de commission.

Depuis la fin du mois de janvier dernier, nous avons procédé à une dizaine d'auditions et nous en avons programmé d'autres dans les prochaines semaines. Nous rendrons notre rapport le mois prochain. Nous souhaitons travailler rapidement, parce que le secteur de l'IA va lui-même très vite.

Nous vivons une formidable révolution porteuse de grandes améliorations en termes de rapidité, de fiabilité et de prise en charge, mais celle-ci s'accompagne de risques importants, notamment éthiques, qu'il convient de maîtriser. Sur cette question, nous avons besoin de travailler en synergie, de nous enrichir de nos auditions et travaux respectifs.

Ma première question s'adresse au monde de la recherche et de l'industrie pharmaceutique. L'IA permettant d'aller vers une personnalisation des traitements, le cadre juridique des autorisations de mise sur le marché (AMM), qui repose sur la preuve de la qualité, de la sécurité et de l'efficacité des médicaments testés sur des cas standards, ne risque-t-il pas d'être rapidement obsolète ? Faut-il inventer de nouvelles manières d'admettre sur le marché des traitements avec de nouvelles procédures, en prévoyant des mesures pour ne pas prendre de retard ?

Ma deuxième question s'adresse aux spécialistes de l'éthique. La machine risquant d'être très performante, et souvent davantage que l'humain, les médecins ou les professionnels de santé oseront-ils à l'avenir contester les recommandations de ces systèmes d'aide à la décision ? Auront-ils encore des marges de manoeuvre ou seront-ils de simples opérateurs de systèmes d'intelligence ? Comme il subsistera toujours une marge d'erreur, quid de la responsabilité de ces erreurs ?

Ma troisième question s'adresse à vous tous. Alors que nous nous targuons d'avoir l'un des meilleurs systèmes de santé au monde, la France se donne-t-elle les moyens de mettre en oeuvre efficacement les nouvelles technologies de l'IA, en termes de formation ou de budget ?

Mme Catherine Guettier. - Sur le risque pour les praticiens de devenir de simples opérateurs de l'IA, il est vrai que cet écueil peut être soulevé. Pour y répondre, il faut prendre conscience de l'enjeu de formation. Former les étudiants en médecine au moment où apparaissent les algorithmes d'IA est très important, car il leur faudra pouvoir critiquer les propositions des algorithmes. Nous y réfléchissons au sein des facultés de médecine.

Je vois plutôt l'IA comme un outil qui nous permettra de gagner du temps sur des tâches extrêmement longues et fastidieuses, comme les biopsies de prostate, par exemple. Mais, pour d'autres examens et dans d'autres disciplines, la réflexion humaine, le raisonnement médical, l'intégration de l'ensemble des éléments du dossier du patient demeurent pour l'instant uniquement à la main de l'humain ; ces questions ne peuvent être résolues par l'IA. Il n'en sera peut-être pas de même dans dix ans...

M. David Gruson. - Je veux saluer le rôle de l'Association nationale pour la formation permanente du personnel hospitalier (ANFH), qui a enclenché sur ces questions une démarche pilote de sensibilisation et d'accompagnement. Sur le terrain, le besoin se fait sentir de structurer rapidement une démarche d'ensemble pour la totalité du secteur, qui concernerait la gestion prévisionnelle des emplois et des compétences ainsi que la formation.

Pour ce qui concerne l'éthique appliquée, qui nous préoccupe plus particulièrement, nous travaillons sur l'accès aux soins dans les territoires sous-denses en démographie médicale et accompagnons des protocoles de garantie humaine de l'IA. À l'hôpital parisien Saint-Joseph, par exemple, il existe la nuit un système d'IA de reconnaissance d'images de fractures, utilisé sous la responsabilité médicale des urgentistes et hors de la présence de radiologues, mais sous le contrôle des radiologues de cet établissement. Nous extrapolons ce protocole dans une dizaine de territoires ruraux, en lien avec un partenaire de téléradiologie ; tel est le cas au sein du groupement hospitalier de territoire (GHT) du Rouergue, en Aveyron. Il s'agit de rétablir l'accès aux soins de spécialité.

Cela pourra être mis en place aussi pour les mammographies. À Decazeville, par exemple, un centre de radiologie d'exercice libéral a fermé ses portes ; l'hôpital a donc déployé un mammographe avec système d'IA, qui peut être utilisé en première lecture dans le temps réel de la prise en charge sous contrôle médical humain, et à distance avec un deuxième avis de radiologue formé à la mammographie. Cela peut révolutionner la prévention du cancer du sein, mais il faut une stratégie de transformation des pratiques et d'interrogation des mécaniques actuelles de première et deuxième lectures humaines.

En tant que législateurs, mesdames, messieurs les sénateurs, vous avez un rôle essentiel à jouer sur ces questions, notamment dans le cadre du prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS).

Pour certaines thématiques, il ne sera pas nécessaire de prévoir davantage d'argent public, car le déploiement de l'IA entraînera des gains d'efficience dans la prise en charge. Il conviendra de se référer à cet égard à ce qui a été fait pour favoriser la chirurgie ambulatoire. Par exemple, il existe une forfaitisation des séances de radiothérapie ; si le recours aux systèmes d'IA de contourage des rayons devenait courant, ce forfait pourrait évoluer budgétairement et les séances de radiothérapie n'incorporant pas l'IA sous garantie humaine ne seraient donc plus recommandées. Autant de sujets pour le PLFSS 2025 !

M. Luca Mollo. - Lorsqu'il y a un problème de santé publique majeur, la rapidité ne doit pas nuire à la sécurité, mais on peut améliorer les processus. Ainsi, un processus accéléré d'évaluation des données, presque en temps réel, comme le permet l'IA, peut bénéficier à toute la collectivité.

Lorsque l'on sait que le médicament est efficace et sûr pour les patients, on peut mettre en place un système visant à détecter les signaux faibles liés à la pharmacovigilance. La pharmacovigilance traditionnelle serait donc renforcée par l'IA. Des milliards de patients ont ainsi été traités avec les vaccins contre le covid-19 et le rapport bénéfice-risque est resté positif.

Il existe un autre problème de santé publique majeur : l'antibiorésistance, qui causera bientôt davantage de décès que le cancer. Pour traiter ces germes résistants de façon efficace, l'IA peut apporter une aide énorme en trouvant des mécanismes d'action, de nouvelles cibles thérapeutiques et de nouveaux médicaments actifs. Il faut s'intéresser aux besoins médicaux non couverts.

Mme Mélina Gilberg. - Pour ce qui concerne l'évaluation, il est nécessaire de proposer des modèles qui seraient, à l'instar des traitements, adaptés à chaque cas et de faire de la dentelle mathématique, comme cela se pratique en médecine.

S'agissant de la responsabilité en cas d'erreur, on sait que l'IA est le fruit d'une science probabiliste ; or il est compliqué de modéliser le vivant, et l'on peut donc se tromper. D'où la nécessité pour les chercheurs de s'entraîner : les bases de données disponibles sont d'excellents outils pour s'entraîner à trouver les bons algorithmes ; à défaut, on ne progressera pas.

La France est-elle à la hauteur en termes de nouvelles technologies ? L'année dernière, notre CSF avait préparé des cas d'usage qui ont été très bien suivis. Les représentants des start-up nous ont remerciés pour notre accompagnement, mais ils ont surtout déploré le manque d'argent. Il est difficile pour elles de trouver des financements et c'est bien dommage. Il faut trouver les moyens de répondre aux nécessaires ambitions.

M. Thomas Séjourné. - S'agissant de l'adaptation de la réglementation, il convient de repenser les méthodes d'évaluation. L'acceptabilité des données en vie réelle dans le cadre des soumissions est, pour un laboratoire, un enjeu stratégique et un pari. On peut développer une étude en vie réelle quasiment comparable à un essai clinique, mais le gold standard est l'essai clinique. Or il est de plus en plus difficile de conduire ces essais en France ou en Europe sur des populations extrêmement rares.

Renforcer l'acceptabilité des données en vie réelle pour aller, ensuite, vers l'IA est une première étape fondamentale. Mais il faudra prendre garde à la contamination de ces données par les données virtuelles. Des garde-fous sont à mettre en place et une réflexion est à mener. La France peut devenir pilote de l'évaluation européenne et internationale, afin de poser un cadre respectueux des enjeux de sécurité du médicament.

Il existe un risque que les soignants ne se transforment en simples exécutants. Il faut donc se former, prendre en charge les outils et assurer leur montée en puissance progressive. Sanofi a ainsi développé un outil permettant de se baser sur les signaux faibles en vie réelle pour détecter en amont un patient atteint d'une maladie rare et proposant au praticien de recommander son patient à un centre expert. Il s'agit de recommander un accompagnement ou une orientation au sein du système de soins. L'accompagnement complet de la décision viendra par la suite, grâce à la maturité qui aura été acquise.

La France a-t-elle les moyens de ses ambitions en termes d'IA ? À l'université de Paris-Saclay, le niveau est excellent, mais aussi à Nice, à Bordeaux, à Lille et à Strasbourg. Des projets ont été développés en un mois ! Retenir ces ressources et les orienter vers la fonction publique sera compliqué ; il faudra y consacrer des moyens.

Afin d'accompagner la transition vers l'IA, un travail doit être mené sur l'attractivité. On pourrait mener une réflexion sur les partenariats public-privé (PPP). Sanofi est ainsi mécène du Paris Saclay Cancer Cluster (PSCC) : c'est un investissement, du mécénat. Les mécanismes fiscaux incitatifs peuvent aussi être intéressants pour réduire la charge de la dépense publique.

M. Luca Mollo. - Les jumeaux numériques sont une solution que l'IA pourrait apporter : grâce à l'évaluation en temps réel des données et aux cohortes de données passées, il est possible, en faisant varier les paramètres, de prédire l'impact d'un nouveau médicament sur un patient donné.

Mme Florence Lassarade. - Je vous remercie de vos exposés passionnants. L'IA permet d'accélérer le temps de façon spectaculaire, mais c'est un ogre qui dévore des quantités de données. Dispose-t-on de suffisamment d'outils afin de garantir la sincérité des données ?

Je me tourne vers la mathématicienne. J'étais également en sixième en 1968. Nous apprenions déjà la théorie binaire et c'était l'époque des mathématiques modernes. Alors que nous manquons de professeurs de mathématiques et que les enseignants de l'école primaire sont de plus en plus recrutés dans les facultés littéraires, pensez-vous que le Français qui a la réputation d'être cartésien l'est toujours ? Sous l'effet des fake news ou des contenus manipulés par l'IA, la crédulité ne prend-elle pas le pas sur l'esprit cartésien français en raison de notre insuffisance d'éducation ? Vous formez des polytechniciens ou des centraliens à l'IA, mais ne faut-il pas agir en amont et sélectionner bien plus tôt les élèves qui sont, non pas les plus travailleurs, mais les plus intuitifs ?

Pour ce qui concerne l'antibiorésistance, l'IA nous aidera peut-être. Néanmoins, la prescription généralisée d'antibiotiques, y compris pour les animaux, n'est-elle pas à l'origine du problème ? L'IA ne peut-elle pas servir à détecter les causes en amont ?

Mme Corinne Imbert. - J'étais heureuse d'entendre qu'il y avait encore une place pour le raisonnement médical. En effet, dans les couloirs de certains ministères, des personnes déclarent qu'il n'est pas nécessaire de former davantage de médecins, puisque nous disposerons demain de l'IA.

L'un de vous l'a souligné, l'IA nécessite de la confiance et de la transparence. Comment cela est-il possible selon vous ? Avez-vous rencontré des patients qui refusent qu'on s'occupe d'eux, parce que le médecin a recours à l'IA ? N'en fait-on pas trop en la matière, alors qu'il s'agit, pour l'essentiel, de poser le bon diagnostic et de prodiguer le bon traitement au patient ?

L'IA pourrait entraîner des gains de temps, prédire si le traitement envisagé donnerait de bons résultats et peut-être engendrer des économies pour la sécurité sociale. En effet, vous avez déclaré qu'il ne faudrait pas plus d'argent public, mais aurons-nous de l'argent en moins ? Il existe des crédits dédiés au soutien à la recherche au sein de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam). En tant que rapporteure de la branche maladie, je me demandais si vous aviez eu des échanges avec le ministère au sujet d'un sous-Ondam recherche destiné à l'IA ?

Selon des chercheurs de Google Research et Google DeepMind, l'Articulate Medical Intelligence Explorer (Amie) serait, dans certains cas, plus performante que les médecins en matière de diagnostic. Croyez-vous en une IA complètement autonome ?

Des projets comme le projet Astrid, qui est utilisé à l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris (AP-HP), à l'Assistance publique - Hôpitaux de Marseille (AP-HM), aux centres hospitaliers universitaires (CHU) de Brest et de Montpellier, peuvent-ils être généralisés dans l'ensemble des CHU ? Cela coûtera peut-être un peu plus cher.

M. Olivier Henno. - Je vous remercie de ces exposés à la fois passionnants et vertigineux. Cela ne me surprend pas en tant que joueur d'échecs : dans les années 1990 et 2000, nous pouvions battre l'IA assez facilement, alors que désormais même les grands maîtres ne le peuvent plus. Il n'est pas étonnant de se poser des questions assez voisines en matière de santé.

Comment voyez-vous l'organisation du temps médical ? Penser que l'IA n'aura aucun effet en la matière revient à se bander les yeux. Or il est nécessaire d'avoir une vision prospective.

Vous avez évoqué l'IA pour ce qui concerne les soins et le curatif. Nous avons l'ambition de faire basculer notre système de santé vers davantage de prévention. Comment l'IA peut-elle y contribuer ?

Mme Catherine Guettier. - Sur la qualité des données, dans le cadre de France 2030, des soutiens financiers importants ont été accordés aux entrepôts de données de santé, ce qui est important pour la qualité des données issues du secteur public.

La valorisation des données est un enjeu. En effet, certaines structures privées de santé cherchent à valoriser leurs données auprès de start-up ou de plus grands groupes qui travaillent sur l'IA.

Pour ce qui concerne le raisonnement médical, je crois encore à sa place. En matière éthique s'agissant de l'IA, il existe un mot-clé : l'explicabilité. Ainsi, l'algorithme prédictif fournira aux médecins les images histologiques sur lesquelles sa prédiction est fondée, ce qui permet le contrôle du médecin. C'est fondamental.

Sur la perception des patients, notre recul ne porte pas sur un temps long. Les patients sont avertis de l'utilisation de l'IA pour diagnostiquer leur pathologie et ils peuvent s'y opposer. Pour l'instant, nous n'avons aucun retour négatif de leur part pour ce qui concerne les aspects prédictifs en matière de cancer du sein. Certains patients peuvent craindre que l'IA devienne maître de leur santé et ne laisse plus de place au médecin.

En matière d'organisation du temps médical, l'IA permettra de gagner du temps - en tout cas dans ma discipline - pour des tâches extrêmement fastidieuses. Le médecin se recentrera sur des tâches plus complexes où ses capacités sont utiles pour aboutir à un diagnostic associant les différentes disciplines.

M. David Gruson. - Je n'ai pas dit qu'il ne fallait pas davantage d'argent public : il en faudra pour le soutien à l'innovation et à la recherche en santé publique. Toutefois, des solutions d'IA trouveront leur logique médico-économique dans l'organisation du temps médical. Les gains d'efficience pour le système et les fonctions support doivent être analysés.

Le temps médical est une question majeure. J'y ajoute celle de la conjonction des temps médicaux et paramédicaux. À titre d'exemple, dans la région de Lisbonne au Portugal, un système a été mis en place : les infirmiers libéraux disposent d'un outil de détection du cancer de la peau sur leur smartphone qui déclenche une consultation avec un dermatologue en cas d'alerte. La diffusion de ces applications invitera à repenser les frontières entre professionnels médicaux et paramédicaux, plus qu'elle ne mettra en danger un métier en particulier.

Je vous renvoie à une étude que nous avons réalisée en 2019 pour l'Institut Montaigne. En toute humilité, nous n'avions pas vu venir la révolution de l'intelligence artificielle générative, mais le modèle de cette étude reste valide pour ce qui concerne les effets de l'IA et de la robotisation sur les métiers de la santé. La ligne directrice était que la diffusion de ces technologies ne supprimerait pas telle ou telle spécialité médicale, mais se traduirait par des déplacements de fonctions entre spécialités et avec les professions médicales. En revanche, un modèle d'automatisation potentielle de certaines fonctions support du système de santé - fonctions administratives ou de gestion -, sans aucun lien avec les patients, avait été établi avec une fourchette basse estimée à 40 000 équivalents temps plein et une fourchette haute fixée à 80 000 équivalents temps plein.

Aujourd'hui, sous l'effet de l'intelligence artificielle générative, nos conclusions seraient identiques sur le fond, mais nous nous situerions au niveau de la fourchette haute. Aussi est-il impératif de disposer d'un plan de gestion prévisionnelle d'emplois et de compétences afin d'aider les professionnels à s'adapter aux évolutions de leurs métiers.

Sur les relations aux patients et l'accès aux données, les conditions de création de la confiance ont une importance majeure, c'est pourquoi les représentants des patients doivent participer aux travaux de méthodologie de supervision de l'IA. L'association de patients France Assos Santé y est favorable. Ce qui est vrai au niveau global doit l'être aussi intuitu personae. Aussi l'information du patient sur le recours à l'IA dans sa prise en charge est-elle un nouveau devoir pour les professionnels depuis la loi de bioéthique.

Sur l'accès aux données, nous ne pouvons plus nous permettre l'hystérésis. Thomas Séjourné l'a indiqué, le développement des outils d'intelligence artificielle générative à marche si rapide est aussi un gigantesque mouvement d'exfiltration de nos données de santé hors du champ d'application du RGPD. Si nous ne développons pas, en France, des outils de collecte et de traitement de données de santé dans des cadres de confiance dans l'année qui vient, nous perdrons la main sur notre système de santé.

Les débats sur le Health Data Hub voilà quelques mois paraissent aujourd'hui datés. Nous devons avancer. À titre personnel, il me semble que des questions juridiques doivent être mises en lumière. En tant que législateur, vous avez mis en place le dispositif dit d'opt out pour le dossier médical partagé, ce qui est une bonne chose. Un dispositif du même ordre est sans doute nécessaire, lorsqu'on se situe dans un cadre de confiance - reste encore à le définir - validé par la puissance publique pour l'accès aux données de santé et leur traitement. Il s'agit du même type de régime mis en place pour les prélèvements d'organes. Créer en 2024 des cadres d'accélération des traitements de données dans des environnements de confiance est un enjeu vital pour l'avenir de notre système de santé.

M. Luca Mollo. - Il est important de disposer de bases de données propres, crédibles et sécurisées.

Nous ne pouvons pas nous passer de la supervision humaine qui est fondamentale. Il est un peu tôt pour dire que l'IA remplacera l'humain.

À propos des antibiotiques, dans le domaine de la thérapeutique, un industriel ne dira jamais que l'innovation doit remplacer l'ancien. Tant que les anciens antibiotiques fonctionnent, il faut les prescrire. Sinon, cela entretiendrait l'antibiorésistance. En revanche, aujourd'hui, si nous n'avançons pas dans la recherche de nouveaux antibiotiques, nous serons bloqués. La gestion optimale des traitements est fondamentale. Le slogan « les antibiotiques, c'est pas automatique » est toujours valable.

Pour ce qui concerne le temps médical, l'IA peut beaucoup aider les cliniciens : aide à la décision, diagnostic assisté, médecine personnalisée, assurance que le médicament prescrit sera plus efficace, par exemple.

Le clinicien a besoin d'être aidé. À propos de « Mon espace santé », avez-vous consulté votre espace personnel ? L'IA pourrait agréger les données disponibles dans ces espaces. En effet, il est inutile d'attendre des patients qu'ils ajoutent leurs données à « Mon espace santé », mais l'IA peut le faire et le clinicien pourra les consulter. Cela peut engendrer des économies. Combien d'examens sont réalisés en double, parce que le médecin ignore que le patient a déjà passé un examen ?

La prévention est fondamentale. L'IA peut détecter des signaux avant l'apparition des symptômes et ainsi prédire le développement d'une pathologie. Elle peut aussi être utilisée pour prédire l'aggravation d'une pathologie. C'est une chance supplémentaire pour le patient de s'en sortir. C'est aussi un gain pour la sécurité sociale, car ce patient coûtera alors moins à la collectivité.

Mme Mélina Gilberg. - Je commence par répondre à Mme Lassarade quant à cet « ogre » que serait l'IA, susceptible de « dévorer » les données : en matière de sincérité et de qualité des données, les choses sont aujourd'hui bien cadrées et très réglementées. Quelle que soit la base de données utilisée, les études, notamment celles qui sont menées dans les laboratoires pharmaceutiques, sont toutes protocolisées, surveillées et validées par un comité scientifique : nous avons une obligation de publication et de valorisation des résultats.

Les Français sont-ils cartésiens ? C'est une question très vaste... J'ai confiance dans la nouvelle génération. Il faut apprendre à nos enfants les fondamentaux, donc les mathématiques, et développer leur capacité d'analyse et leur faculté à prendre du recul, afin d'en faire des citoyens intelligents et responsables capables de déceler les fake news. Il est surtout indispensable, dès le stade de l'apprentissage des techniques liées à l'IA, de les former aux risques.

Je profite aussi de cette intervention pour dire qu'il faut donner envie aux jeunes femmes de se tourner vers ces métiers.

Il arrive souvent qu'un patient soit reçu successivement par plusieurs médecins qui ne communiquent guère entre eux. L'interopérabilité des différents systèmes d'information serait à cet égard une grande avancée : chaque professionnel de santé devrait pouvoir, en un clic, accéder à l'ensemble des renseignements dont il a besoin, via des « aspirateurs à données » - Marguerite Cazeneuve, directrice déléguée à la gestion et à l'organisation des soins de la Caisse nationale de l'assurance maladie, évoque régulièrement ce sujet.

Autre sujet : la pédagogie - quand on comprend les choses, on y adhère plus facilement. L'IA permet de faire de la data visualization, ou visualisation des données. Il arrive que l'on demande aux médecins et aux patients d'autoriser l'accès à leurs données pour lancer une étude dont le livrable est un rapport de 500 pages, illisible même pour nous, experts. La data visualization a précisément pour objet de mettre les données en images, donc de prouver aux patients que le partage de leurs données a permis aux médecins de mieux les connaître et de mieux les comprendre, d'améliorer la recherche et les stratégies thérapeutiques.

Quant à étendre certains projets, ceux qui ont été mis en oeuvre avec succès dans un CHU, à l'échelle nationale, c'est évidemment une excellente idée.

M. Thomas Séjourné. - En ce qui concerne la qualité des données, il existe d'ores et déjà des cadres d'évaluation non standardisés, mais généralement acceptés, en particulier celui qu'utilise l'Agence européenne des médicaments (EMA) dans le cadre de son entrepôt Darwin EU (Data Analysis and Real World Interrogation Network), qui s'articule autour de cinq axes majeurs : fiabilité, étendue, cohérence, temporalité et pertinence des données. Il est fondamental en effet de savoir à quelles questions peut répondre tel ou tel jeu de données et à quelles questions il ne peut pas répondre.

En France, on entend souvent dire qu'il y a des millions de données ; il est vrai que la granularité des données médico-économiques du système national des données de santé (SNDS) est en définitive assez limitée pour comprendre un patient : beaucoup d'informations sont manquantes. La vue n'est donc que partielle, par définition, car ce système a pour finalité le bon fonctionnement de la sécurité sociale, et reflète les données de la tarification à l'activité (T2A). On dispose par ailleurs d'études de cohortes et des registres des centres d'excellence académique, mais ceux-ci ont été constitués auprès d'une population définie et sur la base d'un protocole, c'est-à-dire de critères précis d'inclusion et d'exclusion : les données n'y sont pas validées en vie réelle. Le défi est bien celui de la qualité et de l'étendue des données ; des instances telles que le Health Data Hub, l'Agence de l'innovation en santé (AIS) ou la DNS sont très conscientes de l'importance de ce sujet.

On ne connaît pas les questions futures : on connaît seulement la matière qui est aujourd'hui disponible. Il faut donc étendre le champ de vision grâce au dossier médical partagé (DMP), qui nous permet de tendre vers l'exhaustivité. Nous avons, en France, des champions internationaux de la structuration des données : c'est une chance.

Aurons-nous besoin de davantage de médecins avec la généralisation du recours à l'IA ? La question mérite d'être débattue dans un contexte où la société française fait face à quatre grands vieillissements : le vieillissement de la population - or le besoin de soins croît de façon exponentielle avec l'âge - ; le vieillissement des professionnels de santé - les déserts médicaux s'étendent partout sur le territoire : à titre personnel, il m'a fallu six mois pour trouver un médecin généraliste et j'ai fini par avoir droit à un quart d'heure de consultation... - ; le vieillissement de nos infrastructures - la question clé, à cet égard, est celle de la transposabilité des outils d'IA dans des structures diverses qui sont organisées en petits royaumes, mais ne communiquent guère entre elles : il faut promouvoir les projets de territoire - ; le vieillissement des méthodes d'évaluation des patients - à l'heure actuelle, le médecin, confronté au seul ressenti de son patient, a-t-il toutes les clés pour prendre une décision ?

Pour combattre les refus de soins, il est crucial de répondre aux besoins d'explication et de compréhension quant à ce que peut et ne peut pas faire l'IA en matière d'amélioration du diagnostic et de gains médicaux, étant entendu que la responsabilité de la prise en charge du patient incombe ultimement au médecin.

Le jeu d'échecs est un très bon exemple : la première fois qu'une IA a battu un être humain, Deep Blue contre Kasparov, ce fut sur la base d'une erreur : on n'a jamais pu reproduire cette partie. À l'époque, l'IA a « sursaturé » et a fait un mouvement aléatoire qui a déstabilisé Kasparov. Quel enseignement doit-on en tirer ? L'IA s'est peut-être simplement trompée de façon heureuse... Quoi qu'il en soit, il faut désormais se lever très tôt pour battre une intelligence artificielle aux échecs.

Concernant la prévention, j'ai eu le bonheur de visiter récemment le Japon. J'y ai croisé un pharmacien qui avait travaillé à Levallois ; il m'a présenté un mode de prise en charge défini sur la base statistique de mon profil personnel : homme, 40 ans, sédentaire, employé de bureau, forme physique douteuse... Ce profil permet de déterminer un ensemble de risques auxquels je serai exposé, mettons, dans cinq ans, et en conséquence de commencer à préparer une série de rendez-vous et de tests de prévention : ainsi élabore-t-on un schéma de prise en charge préventive.

Je conclurai en précisant que je suis un fier représentant d'une génération qui cherche à repenser le monde de façon différente, sans être effrayée par la technologie nouvelle qu'est l'IA : il s'agit de la prendre pour ce qu'elle est, et non pour le fantasme qu'elle représente.

M. Jean-Luc Fichet. - L'IA envahit notre quotidien ; on voit bien à la fois quelles sont ses potentialités et ce qu'elle a de vertigineux et d'inquiétant.

Pour ce qui concerne la santé, on observe que les cabines de télémédecine se répandent dans nos communes ; la SNCF en a installé 600 dans les gares. On peut imaginer que, demain, l'IA s'empare de ces cabines et que les consultations s'y fassent auprès d'un spécialiste virtuel.

L'IA a tendance à progresser vers l'autonomie, jusqu'à créer ses propres paramètres - on le voit avec les algorithmes d'Uber : plus personne n'en a la maîtrise. Il y a donc de quoi nous montrer inquiets.

Mme Patricia Demas. - L'IA en santé a-t-elle vocation à être un outil d'aide à la décision ou un outil de décision ? Dans ce domaine comme dans d'autres, la question du périmètre est cruciale. Quid également de la transparence et de l'« explicabilité » des algorithmes ?

On entend beaucoup parler de cyberattaques ; quels garde-fous peut-on mettre en place pour garantir la sécurité des données et la confiance dans leur traitement ? Il ne faut pas négliger non plus les risques relatifs à la transmission des données entre les différents systèmes d'IA et à la communication des informations entre les établissements : comment garantir la sécurité du flux des données ?

Mme Cathy Apourceau-Poly. - Ce sujet passionnant nous donne au quotidien matière à nous interroger. Nos vies sont désormais régies par l'IA, qui est partout, et pas seulement en santé. Ma conviction est que l'IA est une bonne chose, une source de progrès pour la médecine, qu'il s'agisse de détecter des pathologies ou d'améliorer le traitement des malades.

Il nous faut malgré tout prendre garde aux risques de manipulation des données par des puissances étrangères et, à cet effet, veiller à la confidentialité de ces données qui sont massivement collectées ; nous avons tous entendu parler de ce qui s'est passé avec Microsoft. Il faut s'en donner les moyens - formation, financement... - en France.

Il y a l'IA, mais il y a également l'expertise humaine, qui est à mon sens irremplaçable. L'IA est parfois critiquée : j'ai feuilleté le livre de Jean-Emmanuel Bibault, 2041 : L'Odyssée de la médecine, sur l'émergence de l'IA en médecine ; il y souligne quelques risques liés à son utilisation. Il craint surtout que ces techniques ne profitent qu'à une poignée de privilégiés et que les inégalités de santé s'en trouvent aggravées. Qu'en pensez-vous ?

M. Daniel Chasseing. - Le déploiement de l'IA dans le champ de la médecine sera bénéfique aux patients - gain de temps, prise en charge anticipée, évaluation immédiate, prédiction, personnalisation du traitement -, même s'il restera toujours une place pour le raisonnement humain. Le recours à l'IA étant susceptible d'améliorer la précision des traitements et la connaissance des différentes options disponibles, ne pourra-t-on pas limiter davantage les contrôles effectués en aval des traitements ?

Mme Émilienne Poumirol. - C'est une véritable révolution que nous sommes en train de vivre, au point qu'il est parfois difficile de suivre... Vous dites qu'il restera longtemps une place pour les médecins, mais l'inquiétude demeure quant au facteur humain, côté médecin comme côté patient. Un cancer du sein, ce n'est jamais un cancer du sein « tout court » : c'est un cancer du sein chez une femme donnée qui a aussi d'autres pathologies, d'autres facteurs de risques. Le raisonnement médical ne doit pas procéder organe par organe, mais considérer le patient dans sa globalité ; or je crains que l'IA ait tendance à envisager les choses de façon ciblée.

L'on peut attendre de l'IA des gains de temps et des économies considérables, nous ont expliqué en substance les représentants de l'industrie pharmaceutique. Ces effets seront-ils répercutés sur le coût des médicaments innovants, qui est aujourd'hui exorbitant ?

M. David Gruson. - Le contrôle humain, très important, est obligatoire selon la loi de bioéthique, ainsi que dans le règlement européen sur l'IA, qui sera sanctionnable dans un an pour l'IA générative, dans deux ans pour l'IA en santé. Au moment où nous nous parlons se jouent les dernières étapes des négociations conventionnelles médicales. Dans ce cadre, la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF) a proposé de faire reconnaître le contrôle humain dans la convention.

Par ailleurs, les questions de cybersécurité sont majeures. Dans le contexte géopolitique dans lequel nous évoluons, l'IA en matière de santé constitue un terrain possible de conflictualité et d'instrumentalisation.

La question du risque d'inégalité potentielle d'accès à l'innovation est également un sujet majeur. Nous sommes à quelques mois de l'apparition d'une espèce de Netflix de l'IA en santé : un opérateur extraeuropéen proposera une plateforme offrant une batterie d'algorithmes de première ligne, qui seront accessibles moyennant quelques dizaines d'euros par mois, sans aucune intermédiation par des professionnels de santé. Une telle perspective sera probablement séduisante pour une partie de la population. Les effets pervers pourront être redoutables : risques médicaux, risques pour les patients, perte de repères et perte d'humanité, et risques pour le système de santé. En effet, si ce type d'outil n'est pas maîtrisé sur le territoire national, cela engendrera une perte de la maîtrise de la régulation du système.

Il y a donc urgence à se doter d'outils souverains de ce type, à savoir une plateforme souveraine française et européenne de distribution d'IA d'algorithmes de confiance et un système d'IA générative applicable au dossier médical personnel, pour permettre de produire des comptes rendus synthétiques.

Mme Catherine Guettier. - S'agissant de la prise en charge globale du patient, si je reprends l'exemple de l'algorithme prédictif dans le cancer du sein, l'IA n'est qu'un élément aidant le clinicien à mieux prendre en charge sa patiente.

S'agissant de l'inégalité d'accès à l'IA, j'observe d'ores et déjà un système à deux vitesses, le système libéral ayant pris un peu d'avance en faisant payer l'IA directement aux patients.

M. Luca Mollo. - S'agissant du coût des médicaments, l'IA peut aider à réduire les coûts de développement des médicaments. En effet, à l'heure actuelle, pour arriver à un médicament mis à la disposition des patients, 100 000 molécules sont d'abord criblées. Seulement 100 de ces molécules sont testées, 10 deviennent candidates à un médicament et une seule arrive aux patients...

L'innovation passe malheureusement par des étapes difficiles. Certains médicaments arrivent en phase 2 ou en phase 3, avant d'être arrêtés, ce qui représente pour le laboratoire un coût exorbitant.

Par ailleurs, à l'heure actuelle, on ne tient pas compte de l'impact économique du médicament sur le système de santé. Prenons l'exemple des thérapies géniques, qui, demain, pourront guérir. Aujourd'hui, il faut trouver le bon modèle qui permettra d'alléger des prises en charge très lourdes. Or on ne prend pas en compte l'impact prospectif de la nouvelle thérapeutique et de l'innovation.

Vous avez également évoqué le fait que l'IA pourrait conduire à s'intéresser plus à l'organe qu'à la personne. Je pense l'inverse ! L'IA, en permettant d'avoir accès à toutes les données, sera utilisée au bénéfice du patient.

Enfin, les questions de sécurité constitueront une vraie problématique dans le futur, pour ce qui concerne les données de santé. Surtout, je le rappelle, l'interopérabilité est particulièrement importante, puisqu'il s'agit de faire communiquer entre elles différentes bases de données. À défaut, on perdra en qualité et en spécificité.

Mme Mélina Gilberg. - S'agissant de la cybersécurité, il faut bien sûr s'assurer que les données soient codées de bout en bout.

Il faudra également prévoir, pour se rassurer, des évaluations de l'impact positif ou moins positif de certains projets.

S'agissant des cabines de télémédecine, le fait d'avoir une intelligence émotionnelle, dans le cadre d'une relation humaine avec un médecin, suffit parfois à dessiner un chemin vers la guérison. Je n'ai donc pas d'inquiétude sur ce point : la relation avec le médecin restera primordiale.

M. Thomas Séjourné. - Pour ce qui concerne les risques liés à la cybersécurité en matière de données de santé, la France possède déjà un cadre très solide, grâce aux référentiels de sécurité du SNDS et à différentes normes, en particulier le SecNumCloud.

Toutefois, la recherche nationale est très limitée. On parle maintenant de recherche internationale, au niveau européen et multicentrique, afin d'avoir une véritable représentativité des patients. On ne peut donc pas établir des normes limitées à la France ; il convient d'établir un nouveau cadre.

Or, au niveau européen, quatre grands blocs se dessinent sur ces sujets : les innovateurs-conservateurs représentés par la France, l'Allemagne et le Benelux ; les Nordiques, dont le contrat social est très différent du nôtre ; les très grands innovateurs à l'est de l'Europe avec les pays baltes, l'Estonie et la Slovénie, qui possèdent de super bases données et renforcent leur attractivité ; et les pays du Sud, en particulier l'Espagne et l'Italie, qui transforment leur système de santé pour devenir hyper attractifs.

La question de l'inégalité dans l'accès aux soins est un risque qu'il ne faut pas négliger. Toutefois, l'IA peut aussi constituer un énorme facteur d'égalité du soin. Les cabines de téléconsultation, ces outils de pré-accompagnement, peuvent permettre aux patients d'accéder à un soin auquel ils n'ont plus accès à l'heure actuelle.

M. Philippe Mouiller, président. - Je clôture maintenant cette table ronde, en remerciant les différents intervenants, tous passionnants.

Cette audition a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

Proposition de loi visant à garantir un mode de calcul juste et équitable des pensions de retraite de base des travailleurs non salariés des professions agricoles - Examen du rapport et du texte de la commission

M. Philippe Mouiller, président. - Mes chers collègues, l'ordre du jour appelle à présent l'examen du rapport et du texte de la commission sur la proposition de loi visant à garantir un mode de calcul juste et équitable des pensions de retraite de base des travailleurs non-salariés des professions agricoles. Ce texte sera examiné en séance mardi 19 mars 2024.

Mme Pascale Gruny, rapporteur. - J'ai l'honneur de vous présenter aujourd'hui les dispositions de la proposition de loi que nous avons déposée avec notre collègue et président Philippe Mouiller, inscrite à l'ordre du jour des travaux du Sénat dans le cadre de l'espace réservé du groupe Les Républicains, et visant à garantir un mode de calcul juste et équitable des pensions de retraite de base des travailleurs non salariés des professions agricoles.

Je tiens tout d'abord à vous rappeler, aussi simplement que possible, les paramètres régissant le fonctionnement du régime de retraite de base des non-salariés agricoles, c'est-à-dire non seulement des chefs d'exploitation et d'entreprise agricole, mais aussi de leurs conjoints collaborateurs et aides familiaux.

Ces assurés bénéficient à la fois d'une pension de retraite forfaitaire, dont le montant est identique pour une carrière de même durée, quel que soit le montant des cotisations acquittées, et d'une pension de retraite proportionnelle. Contrairement à la pension servie par les régimes alignés, qui fonctionnent par annuités, c'est-à-dire par l'application au revenu annuel moyen des 25 meilleures années d'un taux variant en fonction de la durée d'assurance, la pension proportionnelle est calculée dans le cadre d'un système par points, en multipliant le nombre de points acquis au cours de l'ensemble de la carrière par la valeur de service du point.

La pension de base ainsi calculée peut être portée à 876 euros lorsque l'assuré bénéficie du taux plein. Au surplus, les assurés cotisent à un régime de retraite complémentaire, lequel garantit aux seuls chefs d'exploitation justifiant du taux plein et d'au moins 17,5 années accomplies dans le régime en cette qualité un niveau minimal de pension pouvant aller jusqu'à 85 % du Smic, lorsque l'exploitant a accompli une carrière complète en cette qualité.

Le régime des non-salariés agricoles partage néanmoins des caractéristiques essentielles avec les régimes alignés. Ils reposent tous, en effet, sur un âge légal de départ à la retraite, fixé à 64 ans à compter de la génération de 1968, sur une durée d'assurance requise pour l'obtention du taux plein fixée à 43 annuités à compter de la génération 1965, sur le plafonnement du montant de la pension à 50 % du plafond de la sécurité sociale, soit 1 932 euros par mois, ou encore sur l'indexation des pensions sur l'inflation.

En tout état de cause, les pensions agricoles demeurent les plus faibles de celles qui sont servies par un régime de base. D'après la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees), à la fin de l'année 2021, les retraités de droit direct affiliés à titre principal à ce régime percevaient une pension mensuelle moyenne de 840 euros, contre 1 530 euros pour l'ensemble des retraités de droit direct. Toutefois, ce constat masque de grandes disparités, notamment entre les polypensionnés, qui représentent près de 90 % des assurés du régime et qui percevaient, en moyenne, à la fin de l'année 2023, une pension globale, tous régimes confondus, de 1 453 euros par mois, tandis que celle des monopensionnés s'élevait à seulement 1 033 euros par mois.

Néanmoins, le régime présente des avantages par rapport aux régimes alignés, notamment du fait de son barème d'attribution de points de retraite proportionnelle, qui n'est pas purement proportionnel aux revenus, mais qui assure une véritable redistribution en faveur des assurés à bas revenus, pour lesquels le taux de remplacement est supérieur aux 50 % des régimes alignés.

Il n'est toutefois pas légitime que les affiliés de ces régimes bénéficient d'une pension calculée sur les seules 25 meilleures années, tandis que celle des non-salariés agricoles repose sur l'ensemble de leur carrière, d'autant que les revenus agricoles sont non seulement souvent modestes, mais aussi de plus en plus volatils, du fait des aléas climatiques.

C'est la raison pour laquelle des travaux de préfiguration d'une réforme du régime ont été conduits en 2012, dans le sillage de la réforme des retraites de 2010, par Yann-Gaël Amghar, alors membre de l'inspection générale des affaires sociales (Igas), devenu, depuis, conseiller social du Premier ministre. Il a logiquement été démontré, dans ce cadre, que la transition vers un régime par annuités favoriserait les assurés aux revenus situés en haut de l'échelle et désavantagerait ceux dont les revenus sont les plus faibles. Cependant, M. Amghar a identifié un scénario ne faisant pas de perdants, qui consiste à calculer la pension de base des non-salariés agricoles sur la base des 25 meilleures années, en conservant un régime par points.

Concrètement, il s'agirait d'attribuer aux assurés, pour chaque année de leur carrière, le nombre annuel moyen de points acquis au cours de leurs 25 années d'assurance les plus avantageuses. Une telle réforme aurait représenté un coût de l'ordre de 470 millions d'euros au terme d'une trentaine d'années de mise en oeuvre, pour un gain mensuel moyen de près de 50 euros.

Aucune suite n'ayant été donnée à cette étude et la situation de la paysannerie française empirant, la question a été réinscrite à l'agenda politique par notre collègue député Julien Dive, auteur d'une proposition de loi adoptée à l'unanimité en février 2023. Celle-ci a fixé un objectif de calcul des pensions de retraite agricoles sur la base des 25 meilleures années à compter du 1^er janvier 2026 et confié la définition des modalités de mise en oeuvre de cette réforme au pouvoir réglementaire.

Rapporteur de ce texte, je vous avais invité à l'adopter, étant parvenue à la conclusion, au terme de mes auditions, qu'une solution ne faisant pas de perdants existait et devait être envisagée par le Gouvernement. J'avais toutefois émis de sérieuses réserves quant à la délégation, à mes yeux excessive, d'une telle compétence au pouvoir réglementaire, sans droit de regard du Parlement. Il était néanmoins nécessaire d'adopter ce texte conforme à la version issue des travaux de l'Assemblée nationale, afin de permettre que les travaux préalables à la mise en oeuvre de la réforme soient amorcés au plus vite.

Malheureusement, et comme je le craignais, le rapport de préfiguration de cette dernière, dont la remise au Parlement était prévue par la loi dans un délai de trois mois et qui ne nous a finalement été communiqué qu'un an plus tard et après avoir été consulté par la presse, indique que le Gouvernement n'entend pas retenir le scénario pour lequel le législateur avait marqué sa préférence.

Éludant, pour ainsi dire, ce scénario, en se bornant à constater qu'il ne peut pas faire de perdants, le rapport se focalise sur trois autres pistes de réforme et en recommande tout particulièrement une, sur laquelle travaillerait actuellement le Gouvernement. Il s'agirait, en pratique, de liquider la partie de la carrière antérieure à 2016 sur la base des modalités de calcul actuelles, c'est-à-dire d'un régime par points, dans la mesure où la Mutualité sociale agricole (MSA) ne conserve pas l'historique des revenus au-delà des huit dernières années, puis la partie postérieure à 2015 dans le cadre d'un système par annuités. Ne serait retenu, pour le calcul de la deuxième fraction de la pension, qu'un nombre de meilleures années inférieur à 25, pour éviter une longue montée en charge. Ce nombre de meilleures années serait ainsi calculé au prorata de la durée de la partie de la carrière postérieure à 2016 par rapport à la durée totale de la carrière.

Pour ma part, je ne puis me résoudre à approuver cette proposition, qui me paraît contraire aux deux exigences posées par le législateur l'an dernier : une mise en oeuvre de la réforme dès 2026 et l'absence de perdants.

En effet, compte tenu de leur complexité, la MSA estime ne pas être en mesure d'intégrer ces paramètres à son système d'information dans les délais prévus par la loi. L'annonce, par le Premier ministre, du report de l'examen des modalités de la réforme au projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2025 réduit d'autant le délai accordé à la MSA dans cette perspective. Au reste, d'après le rapport remis au Parlement, ce scénario ferait, en 2040, 30 % de perdants pour seulement 20 % de gagnants, tandis que la pension de 50 % des assurés resterait inchangée par rapport au mode de calcul actuel. Au surplus, les pertes seraient principalement concentrées sur les assurés à bas revenus et à carrière courte, dans la mesure où ils ne bénéficient pas du taux plein et ne sont donc pas éligibles aux minima de pension, qui permettraient de couvrir les pertes liées à l'abandon du barème garantissant un taux de remplacement supérieur aux 50 % des régimes par annuités.

C'est la raison pour laquelle j'ai cosigné, avec plusieurs de nos collègues, la proposition de loi du président Mouiller que nous examinons aujourd'hui.

Son article 1^er abroge les dispositions de la loi Dive, qui confient au Gouvernement le soin de définir les paramètres de la réforme, pour que nous puissions les inscrire nous-mêmes directement dans la loi. Il s'agirait de calculer les pensions liquidées à compter du 1^er janvier 2026 sur la base des 25 meilleures années. En d'autres termes, serait attribué aux assurés, pour chaque année de leur carrière, un nombre de points correspondant au nombre annuel moyen de points acquis pendant leurs 25 meilleures années. Comme aujourd'hui, le nombre total de points serait multiplié par la valeur de service du point pour déterminer le montant de la pension. Par ailleurs, le texte prévoit la fusion de la pension de retraite forfaitaire et de la pension de retraite proportionnelle, à des fins de simplification.

Compte tenu des multiples réformes intervenues depuis 2012, à commencer par la création et les multiples revalorisations des minima de pension agricole prévues notamment par les lois Chassaigne, le coût de cette réforme serait sensiblement inférieur aux 472 millions d'euros projetés par M. Amghar : il devrait atteindre, d'après la MSA, un maximum compris entre 285 et 322 millions d'euros en 2046.

Ces paramètres, vous l'aurez compris, ne peuvent pas faire de perdants. Ils peuvent tout au plus faire des « non-gagnants », de l'aveu même du Gouvernement. Associés à la réforme de l'assiette sociale des travailleurs indépendants, que nous avons votée dans le PLFSS pour 2024 et qui permettra, à compter de 2027, d'augmenter les droits à pension des non-salariés agricoles à niveau global de prélèvements sociaux constant, ils constitueront une réponse rapide, concrète et efficace aux difficultés exprimées par nos agriculteurs. Dès lors, ils s'inscrivent pleinement dans la perspective que vous avez tracée vous-mêmes l'an dernier, en adoptant la loi Dive.

C'est la raison pour laquelle je vous propose naturellement d'adopter cette proposition de loi. Je vous inviterai toutefois à en supprimer les dispositions portant fusion de la retraite forfaitaire et de la retraite proportionnelle, dans la mesure où la MSA n'est pas à même d'évaluer avec précision les effets de cette unification et souhaite que le moins de paramètres possibles évoluent, afin de pouvoir garantir l'application de la réforme dès 2026.

Pour terminer, il me revient de vous proposer un périmètre pour l'application des irrecevabilités au titre de l'article 45 de la Constitution. Je considère que celui-ci inclut des dispositions relatives au mode de calcul des pensions de retraite de base des chefs d'exploitation ou d'entreprise agricole et de leurs conjoints collaborateurs et aides familiaux ; au mode de calcul des cotisations d'assurance vieillesse de ces travailleurs non salariés des professions agricoles ; et aux modalités d'attribution et de calcul des minima de pension du régime de retraite de base des travailleurs non-salariés des professions agricoles et de l'allocation de solidarité aux personnes âgées.

En revanche, j'estime que ne présenteraient pas de lien, même indirect, avec le texte déposé, des amendements relatifs aux paramètres applicables aux régimes de retraite autres que le régime de retraite de base des travailleurs non salariés des professions agricoles ; à la couverture des risques maladie, maternité, invalidité, décès, famille, accidents du travail et maladies professionnelles ; aux caractéristiques des différents statuts professionnels agricoles ; aux relations commerciales entre producteurs et distributeurs de denrées agricoles et à la rémunération des agriculteurs ; aux conditions de travail dans le secteur agricole ; à la fiscalité agricole et aux règles successorales ; au soutien à l'investissement dans le capital agricole ; à la protection des activités agricoles contre les risques naturels et les aléas climatiques ; et à la promotion de modes de production respectueux de l'environnement et de la santé humaine.

Il en est ainsi décidé.

M. Philippe Mouiller, président, auteur de la proposition de loi. - Je veux m'exprimer en tant qu'auteur de la proposition de loi. Mme le rapporteur avait déjà beaucoup travaillé sur le sujet l'an dernier, notamment lorsque nous avons examiné la loi Dive. Nous connaissions donc les différents scenarii envisageables, et cela nous a permis de réagir rapidement.

Ce texte a pour principal objet de mettre la pression sur le Gouvernement pour qu'il respecte l'engagement qu'il a pris il y a un an et qu'il a réitéré auprès du monde agricole voilà quelques semaines, alors même que tout est fait pour que cette réforme soit enterrée, ce à quoi contribue la complexité soulevée par le rapport remis au Parlement. Pour discuter en ce moment de cette question avec Matignon, je sais que c'est cette complexité qui explique le choix du statu quo. La réflexion sera peut-être menée dans le cadre de l'examen du prochain PLFSS.

Notre démarche a surtout pour vocation de réaffirmer l'option qui a été choisie par le Sénat au regard des travaux menés par Pascale Gruny et d'inscrire dans le dur la réforme attendue sur le principe, votée à l'unanimité par l'ensemble des parlementaires, consistant à retenir les 25 meilleures années de points.

Il s'agit d'une proposition d'appel. Elle pourra être appliquée par la MSA dès 2026. Elle n'est peut-être pas entièrement satisfaisante sur le fond, mais elle a le mérite, premièrement, de conforter la position du Sénat présentée et votée à l'unanimité il y a un an ; deuxièmement, d'aider le Gouvernement à respecter son engagement dans les délais impartis ; troisièmement, de réaffirmer le soutien du Sénat au monde agricole.

M. Xavier Iacovelli. - Merci, madame la rapporteure, pour la qualité de votre rapport, même si je n'y souscris pas complètement. Je partage, en revanche - cela fait l'unanimité notamment depuis l'examen de la proposition de loi de notre collègue député Julien Dive -, la nécessité de trouver une solution de calcul des pensions sur les 25 meilleures années. Nous sommes d'accord sur ce point.

J'entends qu'il s'agit d'une proposition de loi d'appel, afin de mettre la pression. Je peux en comprendre l'utilité politique après la crise agricole qui vient d'éclater, mais nous devons aussi dire la vérité.

Nous aurions aimé avoir connaissance du rapport de l'Igas qui a été remis à la commission à la fin du mois de janvier dernier. J'ai dû solliciter le Gouvernement pour le recevoir.

La mission de l'Igas estime que le mode de calcul retenu par la proposition de loi est inopérant. Telle que celle-ci est présentée, elle ne fait pas de perdants. Cependant, si elle n'est pas applicable, il n'y aura pas de gagnants !

Par ailleurs, la mission a creusé trois hypothèses retenues avec la Caisse nationale d'assurance vieillesse (Cnav) et la Caisse centrale de la Mutualité sociale agricole (CCMSA). Ces deux structures ont, en effet, testé plusieurs hypothèses pour dégager des projections statistiques jusqu'en 2100, ce qui les a conduites à converger vers l'une d'entre elles.

À la suite de ces analyses, la mission a classé les scenarii par ordre de priorité. Elle a classé le scénario n° 3, dit « type 4C », en proposition n° 1. De fait, il apparaît comme le plus pertinent, car, bien que faisant des gagnants et des perdants, le nombre de perdants est plus limité et les pertes qu'il occasionne pour les assurés concernés sont plus faibles que dans les autres scenarii.

En outre, à court et long termes, il provoque une augmentation de la pension moyenne. De plus, ce scénario est celui qui permet d'appliquer le plus rapidement la logique de sélection des meilleures années.

Nous sommes donc globalement assez favorables au principe retenu dans la proposition de loi, mais nous débattrons en séance de ses aspects techniques.

Mme Monique Lubin. - De même que nous avions bien évidemment voté la proposition de loi qui a été adoptée à l'unanimité l'an dernier, nous voterons également celle-là.

Madame la rapporteure, je regrette que vous ayez été obligée de surseoir à la fusion des deux composantes des pensions de retraite de base des non-salariés agricoles, qui constituait tout de même un bon début pour simplifier le régime, auquel personne ne comprend plus rien.

Je veux répéter ce que j'ai déjà dit et j'insisterai là-dessus en séance : la proposition de loi que nous avons votée, le rapport qui a été rendu un an plus tard, mais qui risque de rester lettre morte parce qu'aucune solution ne se dégage, la présente proposition de loi d'appel, tout démontre qu'il faut s'attaquer au régime de retraite des non-salariés agricoles pour en changer complètement l'architecture, voire la philosophie. Cela ne peut plus durer. Nous en venons à mettre des cataplasmes sur des jambes de bois. Nous en venons à voter des dispositions qui ne sont jamais complètement satisfaisantes. On le voit bien, si cette proposition de loi ne fait pas de perdants, elle n'est pas non plus empreinte d'une justice parfaite !

J'espère vraiment que c'est la dernière fois que nous sommes obligés de voter une proposition de loi telle que celle-ci et que nous serons tous d'accord pour demander au Gouvernement la mise en place d'une mission, qui devra aboutir dans un délai acceptable - nous le fixerons -, sur la refonte totale de ce régime.

Je sais bien que cela se fera dans la douleur avec les organisations syndicales agricoles, compte tenu des divergences de vues et d'intérêts. N'oublions pas que, si le régime de retraite agricole en est là aujourd'hui, c'est parce qu'il souffre d'un péché originel, que les agriculteurs ont commis ! Il faudra donc retravailler avec eux, ne pas avoir peur de dire clairement les choses, ni redouter les conséquences qui en découleront et ne satisferont pas tout le monde.

Mme Anne Souyris. - Merci, monsieur le président, d'avoir présenté une telle proposition de loi. Il est très important que les agriculteurs soient écoutés, qu'une égalité de traitement soit assurée et qu'un regard très spécifique soit porté sur leur retraite.

Quels sont les profils des 1 % à 6 % de perdants du texte proposé ? À quelle hauteur perdraient-ils ?

Quid des effets de ce texte sur les non-salariés aux plus petits revenus ?

Dans quelle mesure les données du rapport Amghar, sur lequel s'appuie ce texte, sont-elles à ce jour et permettent-elles d'estimer les effets de son application ?

Enfin, qu'en est-il des conjoints des agriculteurs - généralement, des femmes -, qui, je le crains, sont encore bien loin de l'égalité de traitement ?

M. Daniel Chasseing. - Je vous félicite, monsieur le président, madame la rapporteure, pour cette proposition de loi.

La pension des agriculteurs est en moyenne de 840 euros. Il sera difficile pour la MSA d'intégrer rapidement de nouveaux paramètres pour le calcul de la retraite. Nous savons que 50 % des agriculteurs partiront à la retraite dans les dix années à venir. Or nous sommes tous d'accord sur l'objectif de parvenir à la souveraineté agricole. Pour cela, il faut améliorer les revenus des agriculteurs, par l'application de la loi pour l'équilibre des relations commerciales dans le secteur agricole et alimentaire et une alimentation saine, durable et accessible à tous (Égalim), et prévoir une pension décente pour ceux qui vont partir à la retraite, ce qui sera le cas avec la prise en compte des 25 meilleures années.

Mme Frédérique Puissat. - Je remercie notre rapporteure et le président pour cette proposition de loi. La prise de parole de M. Iacovelli me pousse à intervenir : je suis surprise par ses propos, par lesquels il a en quelque sorte reproché à la commission de ne pas avoir transmis des documents. Mais pourquoi en est-on arrivé là ? C'est parce que nous attendons des projets de loi, et pas que sur les retraites agricoles ! Je rappelle que la réforme des retraites s'est faite via un projet de loi de financement de la sécurité sociale, ce qui a limité notre droit d'amendement, et que le texte portant diverses mesures relatives au grand âge et à l'autonomie était une proposition de loi.

M. Xavier Iacovelli. - Quel est le rapport ?

Mme Frédérique Puissat. - Aujourd'hui, c'est encore une proposition de loi que nous examinons. À chaque fois, il faut attendre que les crises se manifestent dans la rue : les « gilets jaunes », les agriculteurs... Notre commission a le sentiment de n'apporter que des bouts de solution aux sujets de fond sur lesquels nous travaillons. Les propositions de loi ne sont pas la solution à tous les enjeux ! Sur le sujet qui nous intéresse, nous voulons un projet de loi, avec une étude d'impact et un engagement financier du Gouvernement.

Monsieur Iacovelli, vous faites partie de la majorité gouvernementale, et votre intervention n'était pas appropriée.

M. Xavier Iacovelli. - Le rapport vient de l'Igas !

Mme Frédérique Puissat. - Je remercie la rapporteure et le président de s'être substitués au Gouvernement avec le faible outil dont nous, parlementaires, disposons. (Applaudissements sur des travées du groupe Les Républicains.)

Mme Cathy Apourceau-Poly. - J'entends parler du sujet qui nous occupe depuis que je suis arrivée au Sénat en 2018 ! Gouvernement après gouvernement, nous avons attendu des projets de loi agricoles, notamment sur les retraites... en vain ! Nous n'avons eu qu'une multitude de propositions de loi, qui, cumulées, ne font pas une grande loi. Dans le département dont je suis l'élue, on dit qu'un pauvre plus un pauvre, cela ne fait pas un riche. Les propositions de loi s'additionnent, et nous en en perdons notre latin.

Nous examinons aujourd'hui une proposition de loi d'appel : comme l'a dit le président, nous voulons forcer le Gouvernement à travailler à une loi globale, car les retraites des agriculteurs sont trop basses. La majorité sénatoriale avait refusé le texte que nous avions proposé sur l'individualisation du calcul de l'allocation aux adultes handicapés (AAH) au prétexte que la réforme aurait entraîné des perdants... Un dispositif avait été prévu à l'époque pour permettre, en quelque sorte, un droit d'option. Pourquoi ne pas proposer une mesure similaire dans la proposition de loi puisqu'il est indiqué dans l'exposé des motifs qu'il y aurait 6 % de perdants ? Il faut trouver une solution pour toutes et tous.

Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Monsieur Iacovelli, je vous indique que, lors de mes multiples réunions avec des membres des cabinets ministériels, ma proposition de loi n'a jamais été évoquée : seuls sont abordés les autres scénarii.

En ce qui concerne le rapport, il a fallu littéralement aller le chercher en recourant aux prérogatives accordées par la loi organique aux rapporteurs de la commission ! Il est maintenant à la disposition de chacun d'entre vous. Le scénario qui y est le plus étudié n'est pas applicable avant au moins 2028 ; il nécessite de lourds investissements, notamment en ce qui concerne le système d'information de la MSA, et donc des moyens supplémentaires.

Plutôt que de parler d'une proposition de loi « d'appel », je dirai qu'il s'agit d'une première marche, dont la MSA a besoin. Par ailleurs, notre texte porte le seul scénario pouvant être mis en oeuvre dès 2026.

Madame Lubin, vous avez regretté que je vous propose de supprimer les dispositions prévoyant la fusion de la retraite forfaitaire et de la retraite proportionnelle - j'insiste, pour le moment, la MSA n'est pas capable d'en évacuer les effets. Il est envisageable d'y procéder dans un second temps.

Sur la remise à plat de ce régime de retraite, je suis d'accord avec vous. Jusqu'à présent, je suivais le dossier de loin ; je constate maintenant que les paramètres sont vraiment extrêmement compliqués. Nous n'avons fait qu'ajouter des rustines pour parvenir à des minima de pension corrects pour les agriculteurs. J'espère tout comme vous que c'est la dernière fois que nous serons obligés de voter une telle proposition de loi.

La proposition de loi est soutenue par la MSA et la profession agricole. Nous l'avons déposée en réponse à la crise agricole.

Madame Apourceau-Poly, les 6 % de perdants sont ceux qui perdraient au scénario envisagé dans le rapport Amghar de 2012, du fait du plafonnement de la durée de cotisation prise en compte à la durée requise pour le taux plein. Les assurés travaillant au-delà de cette dernière ne bénéficieraient plus que d'une surcote et non plus d'un supplément de points. Notre proposition ne fait pas de perdants.

Madame Souyris, les perdants du scénario 4C seraient majoritairement les assurés ayant de bas revenus et des carrières courtes, ainsi que ceux qui ne bénéficient pas des minima de pension car leurs pensions tous régimes dépassent les seuils d'écrêtement et ceux qui travaillent au-delà de la durée requise pour le taux plein.

Dans ce scénario, le taux de perdants serait de 30 % à l'horizon 2040 sur le champ des pensions agricoles. Le rapport ne documente pas avec précision les montants de pertes enregistrés par ces assurés.

Quant aux conjoints, ils touchent souvent des revenus très bas et ne justifient que de carrières courtes. Ils perdraient donc à la réforme du Gouvernement. Ce sont souvent des femmes, qui ont parfois pu travailler sans être déclarées. Leurs pensions sont donc très faibles, de leur fait ou de celui du chef d'exploitation dans certains cas. Un certain nombre de parlementaires ont encore reçu des demandes en ce sens lors de l'examen du dernier PLFSS.

Le droit d'option, évoqué par Cathy Apourceau-Poly, est une possibilité envisageable, mais cela revient à entériner le fait que les plus favorisés bénéficieront de la réforme, tandis que, pour les autres, ce sera le statu quo.

Mme Cathy Apourceau-Poly. - Je ne comprends pas bien l'argument. L'absence de gain supplémentaire pour certains avec votre proposition est aussi un statu quo.

Mme Pascale Gruny, rapporteur. - Dans notre proposition, il n'y a pas de perdants : les 6 % que vous avez évoqués sont ceux du scénario proposé en 2012 par M. Amghar dans son rapport. La plupart des assurés y gagneraient, à l'exception de ceux qui bénéficient de minima de pension et dont la pension après réforme resterait inférieure à ces minima ; ils continueront donc à en bénéficier.

Mme Cathy Apourceau-Poly. - Certes, mais pour certains, je le redis, il n'y aura pas de changement.

EXAMEN DES ARTICLES

Article 1^er

Mme Pascale Gruny, rapporteur. - L'amendement COM-1 vise à supprimer les dispositions qui prévoient l'unification de la retraite forfaitaire et de la retraite proportionnelle des non-salariés agricoles.

Au cours de nos travaux, la MSA nous a informés que les contraintes engendrées par une telle unification ne lui permettaient pas de garantir l'entrée en vigueur de la réforme dès 2026, ce que nous souhaitons.

L'amendement COM-1 est adopté.

L'article 1^er est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 2

L'article 2 est adopté sans modification.

La proposition de loi est adoptée dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Projet de loi ratifiant l'ordonnance n° 2023-285 du 19 avril 2023 portant extension et adaptation à la Polynésie française, à la Nouvelle-Calédonie et aux îles Wallis et Futuna de diverses dispositions législatives relatives à la santé - Examen des amendements au texte de la commission

M. Philippe Mouiller, président. - Je constate qu'aucun amendement de séance n'a été déposé sur le projet de loi ratifiant l'ordonnance n° 2023-285 du 19 avril 2023 portant extension et adaptation à la Polynésie française, à la Nouvelle-Calédonie et aux îles Wallis et Futuna de diverses dispositions législatives relatives à la santé.

Proposition de loi d'abrogation de la réforme des retraites portant l'âge légal de départ à 64 ans - Désignation d'un rapporteur

La commission désigne Mme Marion Canalès rapporteure sur la proposition de loi n° 360 (2023-2024) d'abrogation de la réforme des retraites portant l'âge légal de départ à 64 ans présentée par Mme Monique Lubin et plusieurs de ses collègues.

Proposition de loi tendant à préserver l'accès aux pharmacies dans les communes rurales - Désignation d'un rapporteur

La commission désigne Mme Guylène Pantel rapporteure sur la proposition de loi n° 355 (2023-2024) tendant à préserver l'accès aux pharmacies dans les communes rurales présentée par Mme Maryse Carrère et plusieurs de ses collègues.

Communication

M. Philippe Mouiller, président. - Une délégation de membres de la commission se déplacera au Danemark en avril prochain dans le cadre de nos travaux sur la prise en charge de la dépendance et l'accès aux soins.

Cette délégation se compose, outre moi-même de Mmes Florence Lassarade et Laurence Muller-Bronn pour le groupe Les Républicains, de Mme Corinne Féret pour le groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, de Mme Anne-Sophie Romagny pour le groupe Union centriste et de Mme Solanges Nadille pour le groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants.

La réunion est close à 12 h 15.