- Mardi 18 octobre 2022
- Mercredi 19 octobre 2022
- Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 - Audition de M. Thomas Fatome, directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam)
- Projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale, portant mesures d'urgence relatives au fonctionnement du marché du travail en vue du plein emploi -Examen du rapport et du texte de la commission
- Proposition de loi créant une aide universelle d'urgence pour les victimes de violences conjugales - Examen des amendements au texte de la commission
- Proposition de loi visant à accompagner la mise en place de comités sociaux et économiques à La Poste - Examen des amendements au texte de la commission
- Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 - Audition de M. François Braun, ministre de la santé et de la prévention
Mardi 18 octobre 2022
- Présidence de Mme Catherine Deroche, présidente -
La réunion est ouverte à 14 h 00.
Proposition de loi visant à la consolidation et à la professionnalisation de la formation des internes en médecine générale afin de lutter contre « les déserts médicaux » - Examen des amendements au texte de la commission
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 9 rectifié tend à remplacer le dispositif prévu par la proposition de loi par une année de professionnalisation, hors troisième cycle, durant laquelle les étudiants de médecine générale exerceraient en autonomie progressive et supervisée par un maître de stage universitaire dans une zone sous-dense.
Inclure l'année supplémentaire dans le troisième cycle en augmentant sa durée à quatre ans permet toutefois de précipiter la soutenance de thèse des étudiants en médecine générale et de rendre applicable la phase de consolidation de l'internat au diplôme d'études spécialisées (DES) de médecine générale, qui est aujourd'hui le seul à en être dépourvu.
Les médecins et enseignants que nous avons auditionnés nous ont en outre indiqué qu'il était préférable de réaliser les stages en priorité en zone sous-dense, pour que le dispositif puisse s'appliquer même lorsque le nombre de maîtres de stage des universités est insuffisant. Je vous propose donc d'émettre un avis défavorable à cet amendement.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 9 rectifié.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - Les amendements nos 3 rectifié quater et 8 rectifié bis prévoient d'affecter les étudiants en priorité dans la région du centre hospitalier dont ils relèvent. Cette mesure soulève cependant plusieurs difficultés.
En effet, le nombre de maîtres de stage n'est pas toujours proportionné, localement, à la population des internes : dans ce cas, les internes doivent pouvoir exercer par exception dans une autre région. De plus, il faut veiller à n'exclure aucun territoire du dispositif.
L'amendement n° 3 rectifié quater prévoit aussi que les postes d'internes supplémentaires devront être attribués en priorité aux territoires concentrant les difficultés d'accès aux soins. Je crains que ces dispositions ne soient dépourvues de caractère normatif ou, dans le cas contraire, qu'elles ne complexifient la création de postes d'internes et freinent cette dynamique. Je vous propose donc d'émettre un avis favorable à l'amendement n° 3 rectifié quater sous réserve d'une rectification pour le rendre identique à l'amendement n° 8 rectifié bis, qui a déjà été modifié pour permettre des exceptions et n'exclure aucun territoire et pour lequel je vous propose un avis favorable.
Mme Frédérique Gerbaud. - Je rectifierai l'amendement en ce sens en vue de la séance publique.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 3 rectifié quater, sous réserve de rectification, et un avis favorable à l'amendement n° 8 rectifié bis.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 13 rectifié vise à permettre la définition d'un régime de rémunération propre aux étudiants de la quatrième année de troisième cycle de médecine générale. Avis favorable. Il est normal que ces conditions de rémunération puissent être adaptées au vu des contraintes spécifiques à ces étudiants.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 13 rectifié.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 14 rectifié sexies vise à ouvrir les fonctions de maître de stage aux médecins retraités n'exerçant plus, afin de faciliter le recrutement de maîtres de stage. Cela risquerait toutefois d'envoyer un mauvais signal aux internes. La réforme ne sera acceptée que si elle garantit un véritable accompagnement aux étudiants et améliore leur formation. J'inviterai son auteure à retirer l'amendement en séance, faute de quoi je propose un avis défavorable.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 14 rectifié sexies et, à défaut, y sera défavorable.
Article additionnel après l'article unique
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement n° 12 prévoit que le nombre de postes ouverts en troisième cycle de médecine générale ne pourra, au plus tard en 2025, représenter moins de 70 % du nombre de postes ouverts dans l'ensemble des spécialités. La médecine générale est déjà, de loin, la spécialité qui recrute le plus d'étudiants de médecine : 40 % des étudiants accédant au troisième cycle. En outre, son recrutement augmente : plus de 100 étudiants supplémentaires ont intégré la spécialité en 2022. Augmenter encore la part de la médecine générale risquerait d'affaiblir les autres spécialités telles que la médecine d'urgence, la réanimation ou la gynécologie obstétrique, qui ne sont pas moins nécessaires à l'accès aux soins de nos concitoyens. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 12.
Mme Corinne Imbert, rapporteure. - L'amendement no 4 rectifié nonies vise à permettre au directeur général de l'ARS de définir des zones prioritaires pour l'installation des médecins exerçant une activité libérale. Il porte sur les conditions d'exercice et d'installation des médecins diplômés, et non sur le contenu et la durée des études de médecine. Je vous propose, en conséquence, de le déclarer irrecevable au titre de l'article 45 de la Constitution. Il en va de même pour l'amendement n° 11 rectifié, qui vise à instaurer une obligation d'exercice en zone sous-dense de six mois pour les médecins qui souhaiteraient exercer à tout autre titre que ceux mentionnés à l'article L. 4131-6 du code de la santé publique, ainsi que pour l'amendement n° 10 rectifié, relatif à un conventionnement conditionnel en zone sur-dotée.
Les amendements nos 4 rectifié nonies, 11 rectifié et 10 rectifié sont déclarés irrecevables en application de l'article 45 de la Constitution.
TABLEAU DES AVIS
La réunion est close à 14 h 10.
Mercredi 19 octobre 2022
- Présidence de Mme Catherine Deroche, présidente -
La réunion est ouverte à 9 h 00.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 - Audition de M. Thomas Fatome, directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam)
Mme Catherine Deroche, présidente. - Nous entendons ce matin M. Thomas Fatome, directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam), sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 (PLFSS).
J'indique que cette audition fait l'objet d'une captation vidéo qui sera retransmise en direct sur le site du Sénat et disponible en vidéo à la demande.
Principale bénéficiaire des mesures en recettes, le solde de la branche maladie reste dégradé sans que se dessinent à ce stade les mesures du redressement radical que montre pourtant le projet de loi de programmation des finances publiques pour les années à venir. La branche reste l'un des enjeux majeurs pour les comptes sociaux.
M. Thomas Fatome, directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie. - Le déficit de l'assurance maladie reste à un niveau important - 6 milliards d'euros prévus pour 2023 -, mais il s'améliore très nettement par rapport aux déficits historiques des années 2020-2022. Cela est dû au ralentissement des dépenses liées au covid et au dynamisme des recettes. Ce dynamisme s'explique, d'une part, par l'inflation, qui entraîne une progression de la masse salariale, d'autre part, par un transfert de 2 milliards d'euros de la branche famille au titre de la prise en charge des indemnités journalières (IJ) de maternité post-accouchement. Je précise tout de suite que ce transfert financier n'entraîne de changement ni sur la gestion de ces IJ ni pour les assurées concernées.
Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 contient des mesures importantes en matière de prévention.
Dans la continuité des accords signés par la Cnam avec les pharmaciens et les infirmières, le texte prévoit une extension des compétences vaccinales et une généralisation du dispositif que nous appelons « Le labo sans ordo » qui permet de simplifier le dépistage de biologie pour certaines infections.
Il engage la mise en place des rendez-vous de
prévention aux âges clés de la vie
- c'est une
mesure importante de ce texte. L'assurance maladie s'impliquera dans ce
dispositif pour contribuer au succès de ces bilans de prévention,
notamment en mobilisant son réseau et ses systèmes d'information
pour « aller vers » les assurés concernés.
Dans un contexte marqué par des tensions sur les ressources humaines du système de santé et à la veille du lancement des négociations conventionnelles avec les médecins, le PLFSS contient des mesures de rénovation de la vie conventionnelle, notamment pour les accords pluriprofessionnels - c'est une question importante si nous voulons soutenir et mieux accompagner les structures d'exercice coordonné comme les maisons de santé pluridisciplinaires (MSP), les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) ou les équipes de soins. Un article concerne la création d'une quatrième année pour le diplôme d'études spécialisées de médecine générale - le Sénat en a déjà débattu. Et le texte prévoit également une simplification des aides à l'installation.
En ce qui concerne l'encadrement de la téléconsultation, il s'agit de donner un statut aux offreurs de téléconsultation et d'établir un cahier des charges. Le texte prévoit aussi l'encadrement de la prescription d'arrêts de travail pour supprimer le remboursement de ces prescriptions en téléconsultation, lorsque le médecin prescripteur n'est pas le médecin traitant.
Le PLFSS contient, comme chaque année, des mesures d'économies et de régulation tarifaire.
Au-delà de la très forte progression du chiffre d'affaires de la biologie médicale liée au covid, nous avons identifié une progression importante de la rentabilité de ce secteur à la faveur de la concentration qu'il a connu durant les dix dernières années. Nous avons donc proposé des ajustements tarifaires que le Gouvernement a repris dans le PLFSS avec un objectif d'économies de 250 millions d'euros en 2023.
Le PLFSS prévoit d'améliorer la transparence sur les forfaits techniques de radiologie, en particulier en ce qui concerne le bon usage des produits de contraste.
Des négociations sont en cours ou prévues avec les biologistes et les radiologues sur ces mesures de régulation.
En matière de lutte contre la fraude, l'assurance maladie a récemment présenté une stratégie renouvelée et des mesures sont inscrites dans le PLFSS pour 2023, afin notamment de prendre en compte l'évolution, à la faveur des innovations numériques et du développement des réseaux sociaux, de la fraude : prérogatives des agents de contrôle pour les cyberenquêtes, extension des procédures de déconventionnement d'urgence, augmentation des barèmes des pénalités financières, etc. Les débats à l'Assemblée nationale pourraient enrichir cette panoplie de mesures.
Le PLFSS contient des mesures relatives aux produits de santé, mais le Gouvernement a d'ores et déjà déposé des amendements à l'Assemblée nationale pour faire évoluer ses propositions en la matière. À ce stade, je veux donc simplement souligner le très grand dynamisme des dépenses liées aux médicaments et produits de santé : l'augmentation est supérieure à 7 % sur les premiers mois de l'année 2022 pour les médicaments remboursés en ville. Ce dynamisme justifie que nous nous penchions sur un mécanisme renforcé de régulation qui prenne en compte les enjeux d'investissement et d'accès aux innovations.
Dernier point de ce propos liminaire, le Gouvernement propose une mesure de simplification et d'amélioration de la couverture des arrêts de travail en cas de maternité, en prévoyant une obligation, d'abord pour les grandes entreprises, de subrogation par l'employeur pour le risque maternité. Cette mesure nous semble être de nature à améliorer la protection des femmes et des foyers concernés.
Mme Corinne Imbert, rapporteure pour la branche maladie. - Concernant la soutenabilité financière de l'assurance maladie, vous considériez vous-même l'an dernier que dix ans de déficits importants s'annonçaient pour la branche. Moins d'un an plus tard, sans que les besoins de santé aient baissé et alors que nous faisons face à un contexte inflationniste, la trajectoire s'améliore nettement. Derrière ce qui pourrait sembler une heureuse surprise, je reste sceptique et permettez-moi de m'interroger sur les raisons de ce rétablissement des comptes.
Est-ce à dire qu'il faut dès aujourd'hui anticiper des coupes dans les dépenses ? Si oui, lesquelles, alors que l'on sait les difficultés à réguler les dépenses de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) ? Faut-il y voir l'annonce de nouveaux transferts de ressources à la cohérence douteuse, comme le « remboursement » par la Caisse nationale des allocations familiales (Cnaf) de la prise en charge du congé maternité post-natal ?
En un mot, alors que la loi de programmation comme le PLFSS nous annoncent un Ondam en progression de 2,6 % à horizon 2027, cette trajectoire qui suppose une ambitieuse modération dans la dynamique des dépenses vous paraît-elle réellement tenable et crédible ?
L'article 22 du PLFSS prévoit de « rénover » les conditions des négociations conventionnelles. Il prévoit notamment d'ajouter à la liste des thèmes pouvant être abordés par toutes les conventions professionnelles la possibilité d'un conventionnement sélectif, fondé sur des critères pouvant tenir à la densité médicale. Le conventionnement sélectif est-il selon vous un outil pertinent pour lutter contre les difficultés d'accès aux soins ? Les conventions professionnelles sont-elles le bon véhicule pour ce type de mesures ?
Alors que les négociations pour une nouvelle convention médicale doivent aboutir au début de l'année prochaine, la Cour des comptes recommande d'augmenter la part des versements forfaitaires dans la rémunération des médecins libéraux. Celle-ci est encore, pour l'essentiel, fondée sur le paiement à l'acte. L'augmentation des rémunérations forfaitaires est-elle pertinente à votre sens et selon quelle proportion ? Ce sujet sera-t-il poussé par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) lors des négociations à venir ?
Concernant le médicament, qui est l'un des principaux piliers des économies attendues pour l'Ondam, le PLFSS porte un nouveau mécanisme de financement des thérapies innovantes. Il prévoit que l'assurance maladie assure en lieu et place des hôpitaux la gestion des flux financiers vers l'industriel et procède à un paiement à plusieurs échéances conditionné à des résultats cliniques en vie réelle. Ce dispositif vous paraît-il opérationnel ? L'étude d'impact du Gouvernement estime que le dispositif pourrait permettre d'économiser 100 millions d'euros dès 2024 : ce chiffrage vous paraît-il réaliste ?
Enfin, le PLFSS prévoit un recueil annuel d'informations relatives aux charges associées aux équipements matériels lourds d'imagerie médicale. Ce recueil doit faciliter l'actualisation régulière des tarifs des forfaits techniques compensant les charges. Pouvez-vous nous préciser les éléments à votre disposition suggérant que les tarifs des forfaits techniques sont surévalués au regard des coûts réels ? L'actualisation des forfaits techniques sera-t-elle faite sur le seul fondement des données récoltées ?
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Vous avez annoncé redoubler d'efforts dans la lutte contre la fraude, alors que la crise du covid a mobilisé vos agents sur d'autres missions que la chasse aux fraudeurs. Pouvez-vous nous donner des informations sur les moyens que vous allez mettre en place pour remplir vos objectifs, en particulier en termes de croisement de données ? Quels sont les chiffres réels de la fraude ? Sur laquelle en particulier allez-vous agir en priorité ?
M. Thomas Fatome. - Le déficit prévu pour 2023 se réduit effectivement nettement plus rapidement que dans les projections précédentes. Il me semble que trois raisons principales peuvent expliquer cette évolution.
Premièrement, la dynamique des recettes. En 2022 comme en 2023, la progression de la masse salariale devrait être supérieure à 5 % du fait de l'inflation, mais aussi, en tout cas pour 2022, du fait du dynamisme des créations d'emplois.
Deuxièmement, le choix du Gouvernement d'opérer un transfert financier de 2 milliards d'euros de la branche famille vers la branche maladie contribue à accélérer le redressement de cette dernière. Adopter une approche transversale des finances sociales me semble cohérent. Ce faisant, le Gouvernement s'inscrit dans la démarche adoptée depuis vingt ans.
Troisièmement, l'estimation des dépenses liées au covid s'élève à 1 milliard d'euros, dont 600 millions d'euros pour les vaccins et 400 millions d'euros pour les tests. Cette enveloppe n'est pas fermée et peut évoluer en fonction des besoins.
La trajectoire pluriannuelle de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) est exigeante. Elle suppose le renforcement des actions visant à une maîtrise des dépenses médicales, à la gestion du risque et à la lutte contre la fraude, entre autres.
Jusqu'à présent, les dispositions législatives en matière de démographie médicale étaient différentes selon les professions de santé. L'article 22 du PLFSS crée une base transversale permettant aux partenaires conventionnels d'agir en la matière. Le texte promeut un principe de responsabilité afin que les partenaires se saisissent du sujet de la répartition des professionnels sur l'ensemble du territoire. Il existe des différences fondamentales selon les métiers. Le nombre d'infirmiers libéraux a doublé en vingt ans et la hausse du nombre de masseurs-kinésithérapeutes s'élève à 50 %, ce qui entraîne des problèmes de répartition. La situation est différente pour les médecins : leur densité a diminué et tous les territoires font face à des tensions. La question de la création d'un éventuel mécanisme contraignant se pose différemment selon que les professions sont ou non en tension. Le ministre de la santé a pris des positions à ce sujet ; nous attendons les lignes directrices fixées par le Gouvernement.
Les rémunérations forfaitaires ont progressé significativement durant les quinze dernières années : elles représentent entre 10 % et 15 % du salaire des médecins généralistes. Toutefois, le double mouvement de revalorisation des actes et de renforcement du poids des forfaits dans les émoluments des médecins finit par créer des tensions sur l'enveloppe globale. Ce sujet, complexe, constituera l'un des éléments de discussion avec les médecins.
Le PLFSS vise à faire évoluer la rémunération des médicaments très innovants. Nous faisons face à une augmentation très significative des coûts de traitement unitaire et des demandes des laboratoires sur des médicaments à destination de populations ciblées. Ceux-ci s'élèvent parfois à plusieurs centaines de milliers d'euros par patient. Le Gouvernement prévoit des paiements à échéance différée : cette mesure participe de la maîtrise des coûts en vue d'atteindre une soutenabilité des dépenses.
Voilà quatre ans, nous avons mené des travaux en vue d'estimer le rapport entre le coût réel et les tarifs établis pour des actes d'imagerie médicale. À l'époque, nous avions considéré que des ajustements étaient nécessaires. Nous voulons désormais bâtir, en partenariat avec la profession, une évaluation approfondie afin de disposer d'une analyse plus fine de la réalité. Je pense notamment aux dépenses liées aux produits de contraste : celles-ci sont deux à quatre fois plus importantes que celles constatées dans les autres pays européens.
J'en viens à la lutte contre la fraude. Nous espérons recouvrer la somme de 500 millions d'euros à l'horizon 2024. C'est un objectif ambitieux, puisque le rendement historique de nos actions s'élevait à 290 millions d'euros avant la crise sanitaire. Nous menons actuellement plusieurs évaluations sur l'activité des médecins généralistes et des sociétés de transport sanitaire : les fraudes sont de l'ordre de 2 à 5 % des activités totales. Nous souhaitons mieux les détecter et mieux les contrôler, afin de les sanctionner plus efficacement. Les échanges de données constituent des leviers au service de cette stratégie.
M. Philippe Mouiller, rapporteur pour la branche autonomie. - Quel est votre avis sur le calendrier de la réforme des aides techniques ? Nous attendons une nomenclature à ce sujet. Or aucune mention à ce sujet ne figure dans le PLFSS.
L'Assemblée nationale a voté en faveur d'un encadrement des téléconsultations à domicile. Certes, je comprends les motivations de cette décision. Toutefois, certaines personnes sont dans l'incapacité de se déplacer.
Vous avez annoncé des mesures complémentaires en matière de lutte contre la fraude. Au printemps, nous avions débattu de la création de la carte Vitale biométrique et avions créé à cet effet une ligne budgétaire de 20 millions d'euros. Celle-ci existe toujours, mais son montant est nul. Faites-vous partie des responsables à l'origine de ce changement ?
M. Daniel Chasseing. - Le Sénat a voté hier la création d'une quatrième année de professionnalisation pour les médecins internes. Quel sera le montant de leur rémunération ? Il est inconcevable que ces médecins gagnent seulement 2 000 euros après dix ans d'étude.
Vous avez renoncé à créer un dispositif d'appel d'offres pour les médicaments. Je m'en réjouis : les pharmacies auraient souffert d'un afflux de produits fabriqués en Inde ou en Chine.
Vous avez diminué l'achat de médicaments de plus d'un milliard d'euros. Cela ne posera-t-il pas problème pour le financement de la recherche ?
S'ils veulent arrêter de fumer, les patients seront-ils remboursés en se présentant directement à la pharmacie, faute de pouvoir prendre rendez-vous chez un médecin ?
M. Bernard Jomier. - Les classes populaires sont les plus exposées à l'inflation qui touche notre pays. Qu'en est-il pour les établissements de santé ?
En présentant le PLFSS, les ministres concernés ont indiqué qu'ils comptaient de nouveau s'inscrire dans la lignée de la trajectoire 2010-2018, marquée par un redressement des comptes grâce à une politique de l'offre. Or les mêmes soutiennent également qu'ils comptent abandonner cette logique de l'offre au profit d'une politique répondant aux besoins de santé. Comment analysez-vous ce paradoxe ?
La branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) est chroniquement excédentaire. Or les rapports prônant une politique de santé au travail plus affirmée se multiplient. La Cour des comptes a pointé les risques existant dans les établissements médico-sociaux à ce sujet. Comment surmonter cette difficulté ?
Mme Christine Bonfanti-Dossat. - Ma question fait écho à celle d'Élisabeth Doineau. L'article 44 du PLFSS permet aux directeurs des caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) de demander en cas d'erreur de facturation ou de fraude identifiée non seulement le remboursement des indus correspondant aux seules factures contrôlées, mais aussi celui des indus globaux, dont le calcul se fonde sur une extrapolation à l'ensemble des factures émises par les professionnels. Dès lors, doit-on considérer que l'erreur et la fraude sont traitées de la même manière ?
M. Thomas Fatome. - L'assurance maladie a été partie prenante de travaux sur les aides techniques, notamment les fauteuils roulants, auxquels participent les associations, les industriels et les prestataires. Nous sommes attentifs aux propositions des différents rapports sur le sujet.
Je ne commenterai pas les amendements déposés à l'Assemblée nationale sur la téléconsultation. L'assurance maladie n'est, ni de près ni de loin, à l'origine de ces propositions. Il faut certainement encadrer la téléconsultation, mais il ne faut pas non plus être trop restrictif. Nous considérons que la téléconsultation assistée à domicile peut être un plus. Des expérimentations ont été menées dans ce sens, avec des infirmières venant au domicile des patients, qui étaient concluantes. Il pourrait être intéressant de promouvoir une telle pratique.
Concernant la carte Vitale biométrique, l'assurance maladie n'a pas sollicité de crédits de l'État mais n'a pas non plus demandé que ces crédits lui soient retirés. Je me tiens à l'écart de cette affaire. Nous travaillons néanmoins à dématérialiser la carte Vitale, afin de permettre à ceux qui le veulent de pouvoir la mettre sur leur smartphone. C'est à la fois une simplification pour les assurés et une mesure utile de lutte contre la fraude. Cette dématérialisation comporte une part de biométrie au moment de l'enrôlement : pour mettre sa carte Vitale sur son smartphone, l'assuré doit en effet présenter une pièce d'identité et une captation biométrique. Mais cela ne peut être que volontaire : je suis bien conscient que beaucoup d'assurés - les personnes âgées, par exemple - n'accepteraient pas de ne plus avoir de carte Vitale physique dans leur poche... Le ministre de la santé et de la prévention a annoncé une mission de l'inspection générale des affaires sociales sur ce sujet.
Le ministre de la santé et la ministre de l'enseignement supérieur et de la recherche ont lancé une mission sur la quatrième année d'internat en médecine générale, afin d'en déterminer le calendrier, le contenu, le mode d'exercice et le type de rémunération. Pour cette dernière, j'en suis intimement convaincu, nous devrons trouver le moyen qu'elle soit attractive. L'assurance maladie est prête à faire cet investissement afin que cette année - la dernière d'apprentissage et la première d'exercice - soit une réussite.
Les pharmaciens seraient inquiets à propos du référencement ? Le Gouvernement a pourtant annoncé qu'il ne mettrait pas en oeuvre ce dispositif et que des travaux devaient être menés pour en évaluer la pertinence. Ce n'est pas une proposition de l'assurance maladie ; j'ai néanmoins eu l'occasion de rappeler aux pharmaciens qu'il n'y avait rien d'extraordinaire à ce que la puissance publique mette en oeuvre des procédures d'achat. Sans doute est-il nécessaire d'approfondir la discussion.
L'assurance maladie rembourse sur ordonnance les produits d'aide au sevrage tabagique. Nous en restons là pour l'instant.
Un milliard d'euros d'économies sur les prix des médicaments, cela peut sembler important, mais il faut considérer ce montant en ayant à l'idée le fort dynamisme de ces prix, notamment en 2022.
Nous n'avons pas mené d'étude approfondie sur la vulnérabilité des hôpitaux à l'inflation. Compte tenu de la structure de leurs coûts, liée en grande partie, hors masse salariale, à l'énergie et à d'autres achats affectés par l'inflation, ils sont certainement touchés. C'est la raison pour laquelle le Gouvernement a proposé un Ondam pour 2023 nettement plus élevé qu'avant la crise.
Votre question sur notre capacité à passer d'une stratégie de l'offre à une réponse aux besoins est difficile. Notre objectif est de garantir que les ressources de l'assurance maladie soient déterminées de manière qu'elles répondent le mieux aux besoins. La quête de l'évaluation des besoins est toutefois délicate, celle-ci ayant tendance à croître à l'infini. Derrière ce débat, il y a celui sur le mode de recours. Si j'ai besoin d'un soin avant 24 ou 48 heures, mon premier réflexe doit être d'appeler mon médecin traitant, puis d'appeler le 15 qui m'indique un professionnel - dans des conditions que nous devons organiser - et enfin, uniquement si tout cela ne fonctionne pas, d'aller aux urgences. Nous avons sans doute des progrès à faire dans ce domaine. Nous avons ainsi lancé une campagne sur l'insuffisance cardiaque, car nous voyons beaucoup de patients qui en sont affectés sans le savoir. S'ils sont pris en charge avant d'avoir un problème, ce sera mieux pour leur santé mais aussi pour le système de santé. Mieux relier des objectifs de santé publique avec les moyens pour les atteindre, c'est le sens de notre action.
Vous m'interrogez sur le sujet sensible de l'excédent de la branche AT-MP, sur lequel les partenaires sociaux ont commencé une négociation. Je ne ferai pas de commentaires particuliers, à part deux remarques : d'une part, l'importance de cet excédent montre elle-même qu'il n'est pas préempté pour équilibrer la branche maladie ; d'autre part, le montant du versement à la branche maladie n'est pas déterminé arbitrairement par le Gouvernement, mais par une instance indépendante dirigée par un magistrat de la Cour des comptes, qui évalue sur la base de travaux scientifiques la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles qui doit être compensée auprès de l'assurance maladie. Le Gouvernement a choisi de retenir le bas de la fourchette. Il n'y a donc pas de ponction indue de la branche AT-MP pour équilibrer la branche maladie. C'est un sujet qui ne fait pas consensus...
M. Bernard Jomier. - En effet !
Mme Frédérique Puissat. - C'est le moins que l'on puisse dire.
M. Thomas Fatome. - ...mais je n'ai pas connaissance de travaux scientifiques sérieux qui remettraient en cause la méthodologie retenue.
Notre responsabilité est d'assurer la gestion de cette branche dans le cadre fixé par la commission des accidents du travail et des maladies professionnelles. L'investissement dans la prévention et le soutien aux différents secteurs soumis à un niveau important de sinistres fait partie de nos priorités.
Nous voulons utiliser le dispositif d'échantillonnage de manière encadrée. Nous ne voulons pas traiter de la même façon les erreurs et les fraudes. Néanmoins, dès lors que nous observons des indus importants sur la base d'échantillons représentatifs - hors tarification hospitalière - il ne nous semble pas déraisonnable d'extrapoler.
M. Olivier Henno. - Basculer dans une carte Vitale nouvelle génération, ce n'est pas la même chose que dématérialiser. C'est un moyen pour lutter contre la fraude, et pas seulement celle des professionnels. Nous devrons nous doter d'une perspective sur cette question.
Concernant les actes redondants - préoccupation de Jean-Marie Vanlerenberghe, qui nous inspire toujours - pourriez-vous nous donner des chiffres et des perspectives, de même que sur le dossier médical partagé ?
Mme Laurence Rossignol. - Vous êtes le directeur du meilleur centre d'observation du comportement des médecins et des patients. La consommation des psychotropes, notamment des antidépresseurs, a beaucoup augmenté avec le covid, de même que les consultations en visio. Mon interrogation repose sur une base empirique - chacun de nous dispose en effet de capteurs directs dans la société. N'y aurait-il pas eu un peu trop souvent des premières prescriptions d'antidépresseurs en visio, dans des conditions douteuses du point de vue thérapeutique... ?
Mme Émilienne Poumirol. - La mesure phare que vous avez évoquée, l'augmentation de la prévention, prévoit la mise en place de trois consultations. Or il s'agit, selon moi, de consultations non de prévention mais de dépistage. C'est différent !
Je souhaite vous interroger sur la prévention, à laquelle sont consacrés 3 % à peine du budget de la sécurité sociale, le reste allant au curatif. Aujourd'hui, 90 % des pathologies chroniques sont liées à des facteurs extérieurs - malbouffe, alcool, tabac, pollution de l'air, de l'eau, etc. -, sur lesquels il faut agir. Les représentants de l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) que nous avons auditionnés ont insisté sur l'intérêt de l'activité physique adaptée (APA) pour lutter contre nombre de pathologies et pour favoriser la prévention. Par exemple, on observe un taux de récidive du cancer du sein inférieur de 40 %, chez les femmes qui font du sport. Or cette activité n'est pas remboursée dans le cadre de ladite pathologie. Allez-vous prendre des mesures à cet égard ?
Mme Annie Le Houerou. - Les cabines de téléconsultation fleurissent dans des supermarchés « qui vendent la santé au quotidien ». Comment entendez-vous encadrer ces pratiques peu vertueuses ? Je m'interroge sur de telles dérives...
M. Thomas Fatome. - Monsieur Henno, la carte Vitale biométrique fera l'objet d'une étude de l'inspection générale des affaires sociales (Igas), à laquelle nous contribuerons. Cette carte est protégée depuis une dizaine d'années par plusieurs dispositifs de sécurisation, parmi lesquels la puce électronique et la photo. Par ailleurs, chaque assuré social a une seule carte, même s'il change de régime ; s'il ne peut plus bénéficier de l'assurance maladie parce qu'il quitte le territoire, cela est répertorié sur la liste d'opposition électronique (LOE). Il ne suffit donc pas de brandir une carte pour être remboursé. Enfin, il n'existe pas de cartes Vitale surnuméraires qui circulent sur le territoire.
M. Philippe Mouiller. - On peut en acheter pour 40 euros sur le marché !
M. Thomas Fatome. - S'il y a un travail à mener sur la carte Vitale biométrique, nous y contribuerons.
Pour ce qui concerne les actes redondants, nous avons élaboré un programme d'actions en matière de bon usage - du médicament, des transports, des prescriptions d'arrêt de travail et des ressources du système de santé -, déployé des mesures relatives à la lutte contre l'antibiorésistance, et promu les médicaments biosimilaires. Les parcours de soins sont plus efficients, avec des économies à hauteur de 700 millions d'euros. Vous trouverez des chiffres détaillés dans le rapport annuel charges et produits publié au mois de juillet dernier.
S'agissant du dossier médical partagé (DMP), intégré à l'espace numérique de santé (ENS), aussi appelé « Mon espace santé », la première phase de déploiement est achevée. Conformément au cadre adopté par le Parlement, nous avons engagé, au printemps, le mécanisme dit « de l'opt-out » : tous les assurés se sont vu proposer d'ouvrir leur espace santé. Le ministre de la santé fera, je crois, dans les prochaines semaines un point plus détaillé sur cette montée en charge et sur les prochaines échéances. Nous travaillons, de notre côté, sur l'ouverture prochaine du catalogue d'applications qui sera relié à l'ENS et l'agenda santé. La première phase technique opérationnelle est donc un succès, avec 65 millions d'assurés disposant d'un espace santé numérique.
Madame Rossignol, sur le lien entre la téléconsultation et les prescriptions de psychotropes, nous n'avons pas mené de travaux approfondis. Cependant, nous pourrions les mener puisque nous disposons des éléments d'information y afférents, et transmettre à la commission les résultats. Les chiffres attestent d'une augmentation très forte, de l'ordre de 10 %, des prescriptions de psychotropes, y compris chez les jeunes, lors de la crise du covid ; je vous renvoie sur ce point à notre rapport annuel. Les téléconsultations constituent un recours quantitativement très limité, soit 3 % des consultations de médecine libérale, 2 % de celles des spécialistes et 4 % des généralistes. Il faut donc être prudent avant d'établir un lien entre les deux phénomènes. Pour autant, nous travaillons avec des professionnels de terrain, qui s'interrogent sur certaines prescriptions très lourdes délivrées lors de téléconsultations, même si nous ne voulons pas jeter l'opprobre sur cette pratique.
Madame Poumirol, les travaux scientifiques démontrent en effet l'intérêt de l'activité physique adaptée. Mais faut-il forcément prévoir un remboursement de l'assurance maladie pour promouvoir cette activité ? La question se pose.
Mme Émilienne Poumirol. - C'est un traitement !
M. Thomas Fatome. - Sur ce sujet, nos partenaires organismes complémentaires sont aussi partie prenante de plusieurs expériences, et nous travaillons sur des dispositifs expérimentaux prévus à l'article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017, notamment la prise en charge par l'assurance maladie de modalités de l'activité physique adaptée. Nous pourrons, dès l'année prochaine, partager avec vous des éléments d'évaluation à cet égard. Pour notre part, nous sommes favorables à la mise en oeuvre des différents leviers permettant de soutenir l'APA.
Madame Le Houerou, je vous rejoins : le supermarché n'est pas le bon endroit pour faire des téléconsultations. Mais il n'appartient pas à l'assurance maladie, qui n'en a pas le pouvoir, de réguler cette pratique. Un statut des offreurs de téléconsultations et un dialogue territorial avec les professionnels de santé sur ce sujet permettraient d'avancer sur cette question. Ainsi, dans les Yvelines, des médecins qui participent au service d'accès aux soins (SAS) construisent actuellement des systèmes de plateforme territoriale de téléconsultation garantissant des conditions de proximité et de connaissance du territoire.
L'assurance maladie est donc favorable au développement de téléconsultations qui s'inscrivent dans un parcours de soins, et dans un cahier des charges de qualité des prescriptions et de transparence.
Mme Nadia Sollogoub. - Vous avez dit que les dépenses liées au covid - vaccins et tests - s'élevaient à 1 milliard d'euros. Les patients atteints de covid long sont-ils pris en charge sur une autre enveloppe ? Leur nombre connaît-il une augmentation exponentielle ?
Pour ce qui concerne l'aide à l'installation, s'agit-il bien d'aide à la primo-installation ? On observe dans nos territoires des phénomènes de désinstallation. Peut-être faudrait-il, pour rassurer les élus, valoriser la stabilité des soignants plutôt que leurs déplacements ?
Quid des patients sans médecin traitant ? Dans la Nièvre, ils sont nombreux, de ce fait, à ne pas être intégrés dans un parcours de soins.
Pour ce qui concerne les effectifs de kinésithérapeutes et d'infirmières, vous avez dit que la dynamique était franchement positive puisque l'on en forme un nombre croissant. Il serait plus pertinent de connaître la différence entre ceux qui commencent à exercer et ceux qui arrêtent, lesquels sont de plus en nombreux.
M. René-Paul Savary. - Philippe Mouiller vient d'indiquer que l'on pouvait acheter des cartes Vitale sur internet. Avez-vous la possibilité de contrôler ces cartes ?
Le conventionnement sélectif des médecins, fondé sur des critères pouvant tenir à la densité médicale, est-il sur la table de la nouvelle négociation ? Ce serait tout à fait nouveau.
J'ai sous les yeux une feuille de remboursement de frais d'optique. Le régime obligatoire rembourse les montures à hauteur de 0,03 euro et les verres de 0,03 euro ! Ne serait-il pas temps de clarifier les choses ? Les frais d'instruction de la Cnam sont beaucoup plus élevés que les remboursements accordés... Cela révolte nos concitoyens !
Mme Annick Jacquemet. - Dans le département du Doubs, et peut-être ailleurs aussi, a été mise en place une filière de récupération et de recyclage d'aides techniques, qui sont donc vendues d'occasion. On sait que les fauteuils pour personnes handicapées, par exemple, coûtent cher. Qu'en est-il d'un éventuel remboursement par les caisses primaires d'assurance maladie (CPAM), ou au moins d'une participation ?
L'article 27 du PLFSS prévoit de réduire considérablement le remboursement des actes des laboratoires d'analyses biologiques. Les professionnels concernés préfèreraient rembourser une partie de la somme dont ils bénéficié, durant la crise du covid, du fait des nombreux tests qu'ils ont effectués...
Mme Laurence Cohen. - Des syndicats dénoncent, à juste titre, une proposition de transfert de charges à hauteur de 150 millions d'euros de l'assurance maladie vers les complémentaires santé ; en année pleine, cela représente 300 millions d'euros.
Vous connaissez l'attachement de mon groupe à la sécurité sociale ; nous avons d'ailleurs déposé une proposition de loi visant à instaurer le remboursement intégral des soins, le « 100 % Sécu ». Le transfert de charges prévu est, selon nous, très dangereux. Quelle est votre analyse, dont il n'avait pas été question jusqu'à présent, sur cette modification relative aux complémentaires santé ?
M. Thomas Fatome. - Madame Sollogoub, l'enveloppe prévisionnelle de dépenses pour le covid ne concerne que les vaccins et les tests. La prise en charge des cas de covid long est intégrée dans les prises en charge normales, ne fait donc pas l'objet d'une régulation et n'occasionne qu'un suivi limité.
Si un cas de covid long conduit à déclarer une affection longue durée (ALD), nous pouvons alors l'identifier en tant que tel. Mais ces cas occasionnant des pathologies d'intensités et de contenus très différents, il est difficile pour l'assurance maladie de suivre leur évolution. Pour autant, il n'existe aucun obstacle à leur prise en charge, pas plus qu'à celle des tests et des vaccinations tout au long de l'année 2023. Quand bien même l'enveloppe d'1 milliard d'euros serait dépassée, nous continuerions à rembourser, car il ne s'agit pas d'une enveloppe fermée.
S'agissant des aides à l'installation, l'évolution de ce dispositif fera l'objet d'un point d'étape avec les médecins dans le cadre de la négociation. Ce dispositif a été construit de façon à ce que ces aides puissent être accordées, dans certaines situations, pour des deuxième ou troisième installations, et pas uniquement dans le cas de primo-installations. Il serait, par exemple, aussi envisageable de favoriser des installations de médecins dans des zones particulièrement sous-denses.
Au sujet de la téléconsultation et des arrêts de travail, nous sommes extrêmement attentifs au maintien de l'accès aux soins et aux arrêts de travail pour les assurés, lorsqu'il est justifié, y compris dans les déserts médicaux. En 2021, 13 millions d'arrêts ont été prescrits, seulement 600 000 d'entre eux l'ont été dans le cadre de téléconsultations - il s'agit donc d'un phénomène marginal - et parmi eux uniquement 110 000 arrêts ont été prescrits par un autre médecin que le médecin traitant. Nous tenons à la disposition de la commission des affaires sociales les chiffres détaillés.
Le taux de recours à la téléconsultation en zones sous-denses est quasiment identique à celui des zones connaissant des densités normales, puisque les taux sont respectivement de 3,7 % et 3,6 %. La téléconsultation ne constitue donc pas un recours en cas de problème de densité médicale. Ainsi, en 2019, les assurés situés dans des zones de tension pouvaient bénéficier d'un arrêt de travail sans passer par la téléconsultation. La mesure portée par le Gouvernement, liée à une proposition de l'assurance maladie, ne change rien s'agissant de l'accès aux arrêts de travail en présentiel ; il est possible de consulter un médecin traitant, mais aussi tout autre médecin - en ville, à l'hôpital, en médico-social ou en centre de santé - qui pourra prescrire un arrêt si l'état du patient le justifie. Ainsi, bénéficier d'un arrêt de travail médicalement justifié ne me semble pas difficile dans notre pays, même si nous devons rester attentifs à cette question. La proportion d'arrêts de travail injustifiés - de 15 % à 20 %, d'après les contrôles effectués par l'assurance maladie - tendrait à montrer que le problème réside, au moins autant voire davantage, dans la justification de ces arrêts que dans les difficultés de prescription...
En ce qui concerne le solde des installations des infirmières libérales et des masseurs-kinésithérapeutes, une augmentation de l'ordre de 1 100 entre 2020 et 2021 et 2 100 entre 2019 et 2020 a été constatée et en moyenne sur les dix dernières années +3,5 % chaque année ; je rappelle que 30 000 infirmières sont formées chaque année, ce qui est un effort considérable. S'agissant des masseurs-kinésithérapeutes, le solde est de 3 700 installations nettes pour l'année dernière. Il existe donc une véritable dynamique d'installation, ce qui est positif puisque ce sont des professions dont nous avons besoin.
Monsieur Savary, s'agissant des cartes Vitale, nous avons demandé et obtenu, avec les autres caisses de sécurité sociale, des pouvoirs en matière de « cyber-enquêtes » qui nous permettront demain d'agir, dès lors qu'un trafic ou une proposition de vente de cartes Vitale sera identifié, et d'y mettre fin. À ce jour, nous devons recourir à des officiers de police judiciaire dans le cadre d'un processus assez lourd. Je le répète : l'année dernière, 1,6 million de contrôles individuels portant sur la réalité des droits à l'assurance maladie ont été réalisés, ce qui représente une charge extrêmement lourde pour les caisses. En effet, ces contrôles individuels interviennent après les échanges automatiques de fichiers avec l'Urssaf et les services du ministère de l'intérieur permettant de vérifier la régularité du séjour des personnes concernées. Nous notifions ainsi 300 000 fermetures de droits à la suite de ces contrôles individuels ciblés. Je le répète également : le montant financier des consommations de soins liées à ces fermetures de droits est limité puisqu'il s'élève à 70 millions d'euros, alors que d'autres types de fraudes représentent des enjeux financiers bien supérieurs, selon nos estimations. La vérification de la bonne utilisation de la carte vitale et des droits à l'assurance maladie font partie de notre plan de lutte contre la fraude au même titre que les contrôles portant sur les assurés, sur les professionnels de santé et sur les entreprises. Nous devons être vigilants sur l'ensemble du spectre.
En ce qui concerne le conventionnement sélectif, je n'ai pas beaucoup d'éléments à ajouter à mes propos précédents. Tout d'abord, le contexte de tension globale sur la ressource doit nous conduire à réfléchir de façon approfondie à ces mécanismes. Ensuite, le ministre et la ministre déléguée ont rappelé leur attachement à une responsabilité collective et à une mobilisation territoriale pour essayer de trouver des solutions. Aider les médecins traitants à gagner du temps médical, leur financer en grande partie le recours à des assistants médicaux, aider à la coopération avec d'autres professionnels de santé, cela fonctionne, j'en suis convaincu. En effet, un médecin traitant prend en charge en moyenne 1 000 patients ; or, l'expérience du recours à un assistant médical montre qu'il peut prendre en charge plus de patients sans travailler plus, mais dans des conditions différentes. Si demain, un médecin traitant pouvait prendre en charge 1 200 patients - car le défi est aussi quantitatif -, la question des déserts médicaux ne serait pour autant pas réglée, mais des réponses seraient apportées aux personnes dépourvues de médecin traitant. Je précise d'ailleurs que, parmi les six millions de personnes qui n'ont pas de médecin traitant, la moitié n'en a jamais eu, n'en cherche pas et n'en a peut-être pas besoin. En revanche, le sujet des 600 000 patients en affection de longue durée dépourvus de médecin traitant est très important.
À propos de l'optique, ce que vous décrivez est tout à fait normal. Dans le cadre de la réforme du 100 % santé, le système construit avec les systèmes de santé et les organismes complémentaires prévoit que l'assurance maladie concentre ses remboursements sur le panier A, qui propose aux assurés des montures ou des verres de qualité. On est sorti d'une situation où les remboursements portaient sur des tarifs non maîtrisés.
La différence d'un ou de trois centimes, qui peut paraître choquante, a trait à d'un simple sujet de traçabilité. Sans ce « code traceur », nous n'aurions pas d'informations sur ce qui ne relève pas du panier A, car à ce stade, la mise à disposition par les organismes complémentaires des données de santé n'est pas efficace et ne permet pas de les adjoindre aux données de l'assurance maladie obligatoire. Les professionnels l'ont bien compris et, selon le cahier des charges du 100 % santé, ils ont une obligation d'explication à l'égard du patient. Mettre l'argent de l'assurance maladie sur ce type de prise en charge n'a pas de sens.
M. René-Paul Savary. - Trouvez une autre solution et changez le code traceur !
M. Thomas Fatome. - Madame Jacquemet, s'agissant des aides techniques, nous avons échangé avec plusieurs acteurs, notamment APF France handicap, à propos des démarches sur lesquelles ils s'engagent dans les filières de recyclage. Je reviendrai vers vous pour savoir dans quelles conditions cette prise en charge pourrait s'effectuer. Ce sont des sujets sur lesquels nous travaillons avec le ministère de la santé, y compris en termes de sobriété.
Pour répondre à la question sur les laboratoires de biologie médicale, ce qui est proposé dans la loi de financement de la Sécurité sociale, est une négociation ; il ne s'agit pas d'une décision unilatérale. Nous avons engagé cette négociation puisque de nombreux contacts ont été pris avec les biologistes médicaux depuis plusieurs semaines et nous avons formellement engagé les discussions ce lundi avec eux afin de leur proposer un nouveau cadre pluriannuel. Nous sommes extrêmement attentifs au maintien d'un maillage territorial suffisant de laboratoires de biologie médicale et du niveau d'activité des petits laboratoires. Néanmoins, au vu de la rentabilité du secteur et quelle que soit la taille des laboratoires, il nous semble possible d'engager des baisses de tarifs en échange de garanties ; c'est le sens de la négociation engagée cette semaine.
Madame Cohen, en ce qui concerne le transfert de charges, le Gouvernement a indiqué que dans sa construction de l'Ondam, il avait retenu un transfert de dépenses vers les organismes complémentaires de 150 millions d'euros, montant qui n'est pas anodin mais qui reste d'une portée limitée. Vous connaissez bien le phénomène de concentration de la dépense de santé et d'augmentation des pathologies chroniques à l'oeuvre depuis plusieurs années et qui se traduit par une progression continue du taux de prise en charge de l'assurance maladie obligatoire ; c'est extrêmement sensible pour les dépenses de médicament, peut-être en raison des pathologies chroniques et de l'innovation. Ce transfert de charges sera réalisé en concertation avec les organismes complémentaires, puisque le ministre a installé, la semaine dernière, un comité chargé d'identifier les champs de dépenses concernés par ce transfert. Ce travail s'engagera dans les prochaines semaines.
Mme Catherine Deroche, présidente. - Je vous remercie.
Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.
Projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale, portant mesures d'urgence relatives au fonctionnement du marché du travail en vue du plein emploi -Examen du rapport et du texte de la commission
Mme Catherine Deroche, présidente. - Nous examinons le rapport de nos collègues Frédérique Puissat et Olivier Henno sur le projet de loi portant mesures d'urgence relatives au fonctionnement du marché du travail en vue du plein emploi.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - Après la loi sur le pouvoir d'achat, le Gouvernement nous présente un nouveau projet de loi « d'urgence ». Ce texte court, qui ne comptait initialement que cinq articles, et à l'ambition limitée - il s'agit, pour l'essentiel, de proroger les règles actuelles du régime d'assurance chômage -, soulève des questions profondes sur les objectifs, la gouvernance et le financement de ce régime.
La loi du 5 septembre 2018 pour la liberté de choisir son avenir professionnel a rénové la gouvernance de l'assurance chômage en renforçant le rôle de l'État tout en conservant le principe d'une gestion paritaire. Ainsi, préalablement à la négociation d'un accord relatif à l'assurance chômage, le Premier ministre transmet aux partenaires sociaux un document de cadrage, après concertation avec les organisations syndicales et patronales représentatives. Ce document précise les objectifs de la négociation en ce qui concerne la trajectoire financière, le délai dans lequel cette négociation doit aboutir et, le cas échéant, les objectifs d'évolution des règles du régime d'assurance chômage.
À titre transitoire, l'article 57 de la loi précitée avait prévu que, à compter de la publication de cette loi et après concertation avec les partenaires sociaux, le Gouvernement leur transmette un document de cadrage afin qu'ils négocient un accord sur l'assurance chômage dans un délai de quatre mois. Le Premier ministre a transmis un document de cadrage aux partenaires sociaux le 25 septembre 2018. De l'avis de l'ensemble des partenaires sociaux, ce document était si directif que les négociations ne pouvaient pas aboutir. À la suite de cet échec, le décret du 26 juillet 2019 a fixé les règles relatives au régime d'assurance chômage jusqu'au 1er novembre 2022. Alors que les règles d'indemnisation du chômage fixées par ce « décret de carence » cesseront d'être applicables après le 1er novembre 2022, aucun processus de négociation, assorti d'une lettre de cadrage, n'a été engagé pour définir de nouvelles règles.
Afin de donner une base légale et réglementaire à l'indemnisation des demandeurs d'emploi à compter de cette date, l'article 1er autorise le Gouvernement à prendre par décret en Conseil d'État les mesures d'application du régime d'assurance chômage jusqu'au 31 décembre 2023, ainsi qu'à prolonger l'application du « bonus-malus » sur les contributions d'assurance chômage jusqu'au 31 août 2024.
Ces dispositions sont justifiées par la nécessité de fixer, à très court terme, les règles d'indemnisation du chômage pour sécuriser le versement des allocations des demandeurs d'emploi. Attachés à la gestion paritaire de l'assurance chômage, nous considérons toutefois que ces mesures dérogatoires ne doivent être applicables que pour une durée proportionnée à la nécessité de l'urgence, d'autant que celle-ci résulte largement de l'abstention du Gouvernement.
Il n'est pas souhaitable que le Gouvernement s'écarte pour une durée excessive de la gouvernance prévue aujourd'hui par le code du travail sans que le législateur se prononce sur d'éventuelles évolutions du rôle des partenaires sociaux et de l'État dans la gestion du régime, après avoir engagé une concertation avec les organisations représentant les salariés et les employeurs. En conséquence, nous proposons d'avancer au 31 août 2023, au lieu du 31 décembre, la date limite d'application des mesures qui pourront être prises par décret en Conseil d'État, y compris pour l'application du « bonus-malus ». Cette date correspond en effet à la fin de la première période de modulation des contributions d'assurance chômage qui a débuté le 1er septembre dernier.
La période d'application de ce décret devra être utilisée pour engager des concertations destinées à faire évoluer la gouvernance de l'assurance chômage. En effet, les partenaires sociaux considèrent que le cadre posé par la loi de 2018 ne permet pas d'assurer une gouvernance satisfaisante du régime. Il convient de tirer les leçons de l'échec de cette réforme et d'engager une révision des modalités de détermination des règles d'indemnisation des chômeurs. À cette fin, l'amendement que nous vous présenterons abroge les dispositions du code du travail prévoyant la procédure de négociation d'un accord sur la base d'une lettre de cadrage.
En outre, nous proposons de fixer un cadre transitoire destiné, d'une part, à engager une concertation sur la gouvernance, qui devra déboucher sur une modification de la loi et, d'autre part, à conclure un accord sur l'assurance chômage négocié par les partenaires sociaux selon une procédure inspirée de l'article L. 1 du code du travail, faisant intervenir le Gouvernement par le biais d'un document d'orientation.
Parallèlement à cette restauration du paritarisme, nous considérons qu'il convient de renforcer le cadre législatif de l'indemnisation du chômage.
Dans un contexte de fortes tensions sur le marché du travail, qui ont atteint leur plus haut niveau depuis 2011, il paraît difficilement acceptable qu'un salarié ayant refusé une offre de contrat à durée indéterminée (CDI) à l'issue d'un contrat à durée déterminée (CDD) sur le même poste et avec la même rémunération puisse percevoir des allocations chômage. Nous proposons donc que le droit à l'allocation d'assurance ne soit pas ouvert à un demandeur d'emploi ayant refusé trois propositions de CDI à l'issue d'un CDD au cours des douze derniers mois. Cette exclusion, qui tient compte de la diversité des situations individuelles, ne s'appliquerait pas s'il s'avère que le demandeur d'emploi a été employé en CDI au cours de la même période. L'amendement que nous vous présenterons prévoit la transmission par les employeurs à Pôle emploi de toutes leurs propositions de poursuivre une relation de travail sous forme de CDI sur un emploi similaire, assorti d'une rémunération au moins équivalente, de la même classification et sans changement du lieu de travail.
Par ailleurs, si nous sommes favorables au principe de contracyclicité de l'indemnisation du chômage que le Gouvernement envisage d'instaurer par décret, nous considérons qu'il revient à la loi de poser un principe aussi substantiel. Nous vous proposerons ainsi d'inscrire dans le code du travail que les conditions d'activité antérieure et la durée des droits à l'allocation d'assurance chômage pourront être modulées en fonction d'indicateurs conjoncturels sur l'emploi et le fonctionnement du marché du travail. Il reviendra à la convention d'assurance chômage, conclue entre les partenaires sociaux, de fixer les paramètres de cette modulation.
L'article 2 apporte un aménagement ponctuel au mécanisme de « bonus-malus » sur les contributions d'assurance chômage, calculé en fonction du nombre de fins de contrat de travail occasionnant une inscription du salarié à Pôle emploi, lui aussi introduit par la loi de 2018, avec l'objectif affiché de lutter contre le recours excessif aux contrats courts. Le Sénat s'était opposé à ce dispositif, considérant que le critère des fins de contrat pourrait s'avérer pénalisant pour des activités caractérisées par une forte saisonnalité et que le mécanisme ne ciblait pas efficacement le phénomène de « permittence ».
Après plusieurs reports, le bonus-malus s'applique depuis le 1er septembre 2022 dans sept secteurs d'activité ayant un taux de séparation moyen d'au moins 150 %. Les entreprises de ces secteurs voient leur contribution modulée sur la base des fins de contrats enregistrées entre le 1er juillet 2021 et le 30 juin 2022. Pour cette première période, les entreprises les plus touchées par la crise sanitaire ont cependant été temporairement exclues du dispositif. Au total, 18 017 entreprises employant 1,3 million de salariés sont concernées par le bonus-malus entre le 1er septembre 2022 et le 31 août 2023. Parmi elles, 63 % bénéficient d'un bonus, soit un taux compris entre le plancher de 3 % et le taux générique de 4,05 %. À l'inverse, 36 % sont frappées d'un malus, soit une cotisation comprise entre 4,05 % et le plafond de 5,05 %.
L'article 2 permet la transmission par l'Urssaf de la liste des anciens salariés pris en compte pour le calcul du bonus-malus à l'employeur concerné. Bien que sa portée soit limitée, cette mesure, qui répond à une demande des employeurs et semble de nature à améliorer la transparence du dispositif, est bienvenue.
Nous vous proposons cependant de modifier plus substantiellement les paramètres du bonus-malus. En effet, tel qu'il a été conçu, le dispositif ne cible pas réellement les contrats courts, les CDD ne représentant que 2 % des fins de contrat prises en compte. Les Urssaf suggèrent que le bonus-malus ne s'applique pas aux secteurs qui ont le plus recours aux CDD courts, mais plutôt à ceux qui font fréquemment appel à l'intérim. Le dispositif est par ailleurs difficilement lisible par les entreprises qui, faute d'alternatives adaptées, ne sont pas réellement incitées à modifier leurs pratiques. Ainsi, nos auditions nous ont convaincus que le mécanisme souffre de nombreux biais.
Afin de recentrer le bonus-malus sur sa vocation première de lutte contre la « permittence », nous vous proposerons de limiter les fins de contrat prises en compte aux seuls CDD d'une durée inférieure ou égale à un mois, à l'exclusion des cas de remplacement de salariés absents. Seraient donc exclues du dispositif les fins de CDI et les fins de mission d'intérim.
En outre, la majoration des contributions patronales a pour effet d'alourdir la masse salariale des entreprises concernées et de rendre plus coûteux leurs recrutements. Afin d'atténuer les effets de la modulation pour les entreprises concernées, nous vous proposerons de limiter la modulation des contributions d'assurance chômage à plus ou moins 0,5 point, soit dans une fourchette comprise entre 3,55 % et 4,55 %, contre 3 % à 5,05 % actuellement. Ces évolutions s'appliqueraient à partir de la deuxième période de modulation, soit à compter du 1er septembre 2023. Elles devraient donc être prises en compte pour la période de comptabilisation qui a débuté le 1er juillet dernier.
Bien entendu, le bonus-malus, même recentré, n'épuise pas le sujet des contrats courts. D'une part, il serait souhaitable que la lutte contre les contrats précaires puisse également concerner le secteur public, qui en fait un usage immodéré. D'autre part, il importe de développer et de sécuriser les alternatives à la disposition des employeurs et des salariés.
Dans cette perspective, le projet de loi s'est enrichi à l'Assemblée nationale de dispositifs destinés à sécuriser les relations de travail et à offrir des alternatives aux contrats courts.
L'article 1er bis A prévoit que le salarié qui a abandonné volontairement son poste de travail, après avoir été mis en demeure de le reprendre, est présumé démissionnaire. Le salarié qui conteste la rupture de son contrat sur ce fondement pourra saisir le conseil de prud'hommes, qui devra statuer dans un délai d'un mois.
Rappelons que l'abandon de poste, qui n'est pas défini par le code du travail, correspond à une absence non autorisée du salarié à son poste de travail, qui peut être prolongée ou réitérée sans justification. Il n'est pas considéré comme une démission, mais il constitue une cause réelle et sérieuse de licenciement du salarié du fait de l'inexécution fautive du contrat de travail. Toutefois, certaines situations, considérées comme des motifs d'absence justifiée ou légitime, ne peuvent être qualifiées d'abandon de poste. C'est notamment le cas de l'exercice du droit de retrait, du droit de grève ou encore du fait pour un salarié de quitter son poste sans autorisation en raison de son état de santé.
Nous soutenons cette mesure, en ce qu'elle vise à limiter les perturbations engendrées par les abandons de poste dans les entreprises. Pourront être appliquées à ces salariés les règles d'indemnisation du chômage prévues en cas de démission. Il n'est pas souhaitable qu'un salarié licencié à l'issue d'un abandon de poste dispose d'une situation plus favorable en matière d'assurance chômage qu'un salarié qui démissionne.
Afin de sécuriser un régime qui n'existe pas aujourd'hui dans le code du travail, nous vous proposerons d'adopter cet article, en précisant que la mise en demeure visera à demander au salarié de reprendre son poste ou de justifier son absence dans un délai fixé par l'employeur, qui ne pourra être inférieur à un minimum fixé par décret en Conseil d'État. Le salarié sera présumé avoir démissionné à l'expiration de ce délai, à défaut de régularisation de sa situation.
Par ailleurs, l'article 2 bis prévoit la réactivation de l'expérimentation des CDD « multi-remplacements », déjà mise en place entre 2019 et 2020 par la loi de 2018, mais trop tardivement appliquée. Dans des secteurs définis par décret, les entreprises pourront recourir à un même CDD pour le remplacement de plusieurs salariés, de manière simultanée ou consécutive, ce que le code du travail ne permet pas.
Ce dispositif peut aider les entreprises à rendre plus vertueuses et efficientes leurs politiques de recrutement. Toutefois, pour éviter que l'expérimentation ne s'achève de nouveau avant d'avoir pu se déployer pleinement, nous vous proposerons de garantir qu'elle dure effectivement deux ans : au lieu de fixer le terme de l'expérimentation au 31 décembre 2024, cette durée débuterait à la date de publication du décret d'application.
Dans le même esprit, nous vous proposerons l'adoption d'un article additionnel tendant à supprimer la durée maximale de trente-six mois applicable aux missions d'intérim réalisées dans le cadre d'un contrat à durée indéterminée intérimaire.
Ce type de contrat peut être conclu entre le salarié et une entreprise de travail temporaire pour la réalisation de missions d'intérim successives. La réalisation des missions dans l'entreprise utilisatrice est soumise aux cas de recours habituels de l'intérim : remplacement d'un salarié, accroissement temporaire de l'activité de l'entreprise, emplois saisonniers, etc.
Alors que les contrats d'intérim sont limités à 18 mois, la durée des missions réalisées dans le cadre d'un CDI intérimaire est limitée à 36 mois. Le déplafonnement de cette durée limiterait le turnover des intérimaires au sein de l'entreprise utilisatrice et éviterait à l'entreprise de former régulièrement de nouveaux intérimaires. Elle répondrait aux besoins de main d'oeuvre aujourd'hui constatés sur le marché du travail et contribuerait à sécuriser les parcours professionnels des intérimaires et à limiter le recours aux contrats courts.
M. Olivier Henno, rapporteur. - Le projet de loi prévoit également de faciliter l'accès à la validation des acquis de l'expérience (VAE). Celle-ci constitue une troisième voie d'obtention d'un diplôme, d'un titre ou d'une certification professionnelle, aux côtés de la formation initiale et de la formation continue. Elle s'est progressivement ouverte à un large ensemble d'activités pouvant être prises en compte pour la validation des acquis : activité salariée, non salariée, bénévole, mandat syndical ou électif local, etc. La validation, prononcée par un jury, requiert une durée minimale d'activité d'un an, exercée de façon continue ou non.
Toute personne dont la candidature a été déclarée recevable peut bénéficier d'un accompagnement dans la préparation de son dossier et de son entretien avec le jury. Le parcours de VAE peut être financé par plusieurs acteurs : les régions, Pôle emploi, l'Association de gestion du fonds pour l'insertion professionnelle des personnes handicapées (Agefiph), l'employeur, ou l'actif lui-même, par son compte personnel de formation (CPF).
Le nombre de personnes s'engageant dans une démarche de VAE diminue depuis plusieurs années. Le nombre de candidats diminue également à chaque étape du parcours : entre le dépôt du dossier et son examen par un jury puis entre le passage devant le jury et l'obtention de la certification. Le taux d'obtention d'une certification complète des candidats ayant déposé un dossier s'est élevé à 39 % en 2019 puis à 43 % en 2020. Ce faible recours au dispositif, qui diminue même ces dernières années, s'explique par la complexité du parcours de VAE. La VAE est méconnue, peu valorisée et bénéficie très majoritairement à des personnes en emploi.
L'article 4 avait pour objet, dans sa version initiale, de rendre éligibles à la VAE les compétences acquises par les proches aidants et les aidants familiaux. Il prévoyait aussi de pouvoir comptabiliser, au titre de la durée minimale d'expérience requise, les périodes de mise en situation en milieu professionnel, de renforcer l'accompagnement des candidats dès la constitution de leur dossier et de donner la possibilité aux associations de transition professionnelle de financer les dépenses afférentes. Lors de la discussion à l'Assemblée nationale, cet article a été complété à l'initiative du Gouvernement afin d'instituer un service public de la VAE, dont la mission est d'orienter et d'accompagner tout demandeur. Il crée un groupement d'intérêt public (GIP) chargé de mettre en oeuvre au niveau national le service public de la VAE. Ce GIP doit contribuer à l'information des personnes et à leur orientation dans leur parcours, à la promotion de la VAE ainsi qu'à l'animation et à la cohérence des pratiques sur le territoire.
L'État, les régions, Pôle emploi, l'Agence nationale pour la formation professionnelle des adultes (Afpa), les opérateurs de compétences (Opco) et les associations de transition professionnelle (AT-Pro) seront membres de droit du GIP. Ces dispositions doivent permettre d'instituer un guichet unique et numérique pour les démarches des candidats à la VAE.
La reconnaissance de l'expérience est un puissant levier pour renforcer l'employabilité des personnes concernées, favoriser la progression et la diversification des carrières, répondre aux besoins du marché du travail.
Même si nous soutenons les mesures proposées, elles ne suffiront pas à assurer un réel développement de la VAE. Il appartiendra aux ministères certificateurs de déployer les moyens nécessaires au recrutement et à la mobilisation des jurys. L'objectif du Gouvernement d'atteindre 100 000 parcours de VAE par an est atteignable à condition que les acteurs de l'accompagnement soient soutenus, y compris financièrement, et que les démarches soient réellement simplifiées.
Dans la logique de la réforme engagée, nous vous proposerons de supprimer de la loi la liste des types d'activités et catégories de personnes éligibles à la VAE, afin de poser le principe selon lequel la VAE est ouverte à toute personne qui justifie d'une activité en rapport direct avec le contenu de la certification visée.
Une telle approche, qui s'exonère d'une logique catégorielle, serait plus conforme à l'évolution de la VAE unanimement souhaitée qui vise à en faciliter largement l'accès, à renforcer l'accompagnement des candidats et simplifier leurs démarches. Nous éviterons ainsi le risque d'exclure certaines personnes du dispositif alors que les compétences qu'elles auraient acquises pourraient leur permettre d'obtenir une certification.
Nous vous proposerons également de préciser les missions et la gouvernance du GIP : celui-ci devra tenir compte des besoins en qualifications selon les territoires. Notre amendement prévoit qu'il soit présidé par un président de conseil régional et qu'il comprenne, outre les membres de droit déjà prévus, France compétences et l'Agefiph.
Ce projet de loi sert également de véhicule à une sécurisation de la définition de l'électorat et de l'éligibilité aux élections professionnelles, rendue nécessaire et urgente par une décision du Conseil constitutionnel.
Sur le fondement des articles L. 2314-18 et L. 2314-19 du code du travail, la Cour de cassation juge de manière constante que ne peuvent ni exercer un mandat de représentation du personnel ni être électeurs à l'élection des représentants du personnel au comité social et économique (CSE) les salariés qui disposent d'une délégation écrite particulière d'autorité leur permettant d'être assimilés au chef d'entreprise et ceux qui représentent effectivement l'employeur devant les institutions représentatives du personnel.
Saisi d'une question prioritaire de constitutionnalité (QPC), le Conseil constitutionnel a jugé, le 19 novembre 2021, que l'article L. 2314-18 du code du travail, dans sa rédaction actuelle telle qu'interprétée par la Cour de cassation, portait une atteinte manifestement disproportionnée au principe de participation des travailleurs. Il l'a donc déclaré contraire à la Constitution et l'a abrogé avec effet au 31 octobre 2022.
Pour sécuriser juridiquement l'organisation des élections professionnelles prévues après cette date, l'article 3 rétablit l'article L. 2314-18 du code du travail à compter du 1er novembre. Afin d'en garantir une interprétation conforme à la Constitution par la Cour de cassation, il complète l'article L. 2314-19 relatif aux conditions d'éligibilité, en excluant explicitement les salariés déjà considérés comme non éligibles par la jurisprudence. Une distinction est ainsi introduite, s'agissant de ces salariés, entre électorat et éligibilité.
La rédaction proposée permettant de lever les difficultés juridiques, nous vous proposons donc d'adopter cet article sous réserve d'avancer la date de son entrée en vigueur au 31 octobre 2022, la date d'effet de la décision du Conseil constitutionnel.
Enfin, l'article 5 propose la ratification, sans modification, de vingt ordonnances portant mesures d'urgence en matière de droit du travail et d'emploi pour faire face à la crise sanitaire et à ses conséquences, ainsi que d'une ordonnance relative au recouvrement des contributions à la formation professionnelle.
La pratique de la ratification des ordonnances a enregistré un recul significatif au cours du quinquennat précédent, alors que 78 habilitations à légiférer par ordonnance ont été accordées en moyenne chaque année entre 2017 et 2022, contre une moyenne annuelle de 36 entre 2007 et 2012. La démarche engagée est donc suffisamment rare pour être soulignée.
Toutefois, nous nous interrogeons sur l'utilité de cet exercice qui aura essentiellement pour résultat de gonfler artificiellement des statistiques peu flatteuses. En effet, sur les 21 ordonnances qu'il est proposé de ratifier, 14 ne sont plus en vigueur et une quinzième - l'ordonnance du 2 mai 2020 adaptant temporairement les délais applicables pour la consultation et l'information du CSE afin de faire face à l'épidémie de covid-19 - a vu ses dispositions annulées par le Conseil d'État, qui a considéré qu'elles méconnaissaient le champ de l'habilitation donnée au Gouvernement par l'article 11 de la loi d'urgence du 23 mars 2020. Nous vous proposerons donc de limiter la liste de ratifications proposée aux six ordonnances dont les dispositions restent en vigueur.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - Pour conclure, le Gouvernement, qui semble vouloir nous habituer à des textes courts, nous habitue surtout à des intitulés décevants, ces « mesures d'urgence relatives au fonctionnement du marché du travail en vue du plein emploi » comportant peu de dispositions concrètes pour favoriser l'emploi.
Il n'en reste pas moins que, sur le terrain, les difficultés sont réelles et vécues par les employeurs de nombreux secteurs, comme le montre la récente étude de la direction de l'animation de la recherche, des études et des statistiques (Dares) sur les secteurs en tension. L'introduction d'une modulation automatique de l'indemnisation du chômage en fonction de la conjoncture semble donc pertinente, même si sa mise en oeuvre sera complexe.
Dans le même temps, alors que l'inflation demeure élevée, nous devons rester conscients des difficultés et des inquiétudes des Français, notamment des plus fragiles. Dans ce contexte, il convient de rappeler l'importance des corps intermédiaires pour faire évoluer notre protection sociale et le rôle essentiel d'amortisseurs sociaux que jouent les régimes assurantiels.
Nous vous invitons donc à adopter ce texte, sous réserve de l'adoption des amendements que nous venons d'évoquer.
Avant de commencer la discussion générale, il nous appartient de vous proposer un périmètre pour l'application des irrecevabilités au titre de l'article 45 de la Constitution. Nous considérons que ce projet de loi comprend des dispositions relatives à la détermination des règles du régime d'assurance chômage ; au traitement des données relatives à la modulation des contributions d'assurance chômage en fonction du nombre de fins de contrat de travail ; à la définition de l'électorat et de l'éligibilité aux élections professionnelles ; aux règles d'accès à la VAE et à l'accompagnement des bénéficiaires ; aux mesures d'urgence en matière de droit du travail et d'emploi pour faire face à l'épidémie de covid-19 et à ses conséquences économiques et sociales ; au recouvrement, à l'affectation et au contrôle des contributions des employeurs au titre du financement de la formation professionnelle et de l'apprentissage.
En revanche, nous estimons que ne présenteraient pas de lien, même indirect, avec le texte déposé des amendements relatifs au service public de l'emploi et aux dispositifs d'accompagnement vers l'emploi ; aux minima sociaux ; à la sécurité sociale et au régime des cotisations sociales ; à la rémunération, aux congés payés, à la durée du travail et aux jours de repos des salariés ; aux dispositifs de formation professionnelle, hors VAE ; au fonctionnement des instances représentatives du personnel, hors mesures d'urgence liées à la crise sanitaire ; à la santé au travail, hors mesures d'urgence liées à la crise sanitaire.
M. Philippe Mouiller. - Merci aux rapporteurs de nous présenter des propositions efficaces.
Nous sommes attachés au paritarisme. Certes, les négociations sont parfois compliquées, mais l'État ne doit intervenir que si les acteurs ne parviennent pas à se coordonner. Vos propositions à l'article 1er sont donc fondamentales.
Concernant le mécanisme du « bonus-malus », vous avez évoqué le mauvais fonctionnement des services publics, les premiers consommateurs de contrats de travail courts. Il est souhaitable que l'État s'impose à lui-même les règles qu'il prévoit de faire appliquer dans le secteur privé. J'observe que, dans le domaine du médico-social, les personnels n'ont parfois pas d'autre choix que d'accepter des contrats courts. Au-delà des évolutions proposées, disposez-vous d'un bilan sur l'efficacité de ce nouveau dispositif ?
Par ailleurs, nous partageons l'idée d'instaurer une modulation automatique de l'allocation d'assurance chômage en fonction de la conjoncture. Toutefois, d'un point de vue technique, quid de sa mise en oeuvre ?
Permettez-moi de formuler deux dernières remarques, dont une qui sort toutefois du périmètre retenu pour ce texte. Premièrement, j'aimerais savoir de quelle façon les aidants pourront accéder à la VAE. Deuxièmement, avez-vous des informations concernant l'extension de l'expérimentation des territoires zéro chômeur de longue durée (TZCLD) ?
Mme Michelle Meunier. - J'évoquerai uniquement la question de la VAE. Je partage les constats du rapporteur. Le sujet est de plus en plus prégnant dans le domaine du social et médico-social. Toutefois, ne faisons pas porter toute la responsabilité sur les jurys. Je veux pointer le risque de déporter l'organisation de la VAE du code de l'éducation vers le code du travail. J'y vois un risque de déqualification des bénéficiaires de la VAE, laquelle représente une troisième voie pour revaloriser leur emploi. Veillons à ne pas déréglementer, si je puis dire, la VAE.
Vous avez indiqué que la région et l'Agefiph notamment seraient parties prenantes, mais quid des départements ? J'attire votre attention sur la composition des jurys. Vous le savez, le dispositif ne fonctionne pas bien. Aujourd'hui, 7 000 personnes environ attendent la validation des acquis de leur expérience.
Mme Monique Lubin. - Merci pour la qualité de ce rapport. Nous partageons un premier constat, à savoir la reprise en main par le Gouvernement avec la fin annoncée du dialogue social. Indéniablement, le Gouvernement a laissé filer la période de transition, sans prévoir la suite. Le ministre nous a expliqué que cette situation était due à la campagne électorale, une explication quelque peu osée. Ce sera notre seul point d'accord.
Même si je reconnais le travail que vous avez réalisé, vous allez plus loin encore que le Gouvernement s'agissant du durcissement des mesures vis-à-vis des demandeurs d'emploi. Vous suggérez qu'un demandeur d'emploi ayant refusé trois propositions de CDI ne bénéficie pas de l'allocation d'assurance chômage. Je me demande d'ailleurs si ce cas de figure arrive très fréquemment. C'est là l'expression de la vox populi, mais nous ne disposons pas d'étude d'impact sur ce point. Un salarié peut avoir des raisons de refuser un CDI après un CDD. Ne faisons pas tomber le couperet de manière aussi radicale.
La mesure que vous proposez concernant l'abandon de poste m'interpelle. Pour ne pas être éloignée du monde de l'entreprise, je sais qu'un abandon de poste peut mettre l'employeur en difficulté. Mais, là encore, vos propositions sont abruptes, si je puis dire. Quel est l'impact d'une telle mesure ? Quid du salarié qui n'est plus rémunéré, mais que l'employeur ne licencie pas ? Quid du salarié qui subit des désagréments au travail, tels que le harcèlement moral ou sexuel, et qui n'a pas d'autre choix que de démissionner ?
Par ailleurs, vous allez très loin aussi en voulant déplafonner la durée de l'intérim, au-delà de 36 mois. Cette mesure ne revient-elle pas à contourner le CDI et à pénaliser les salariés et des demandeurs d'emploi ? Ce projet de loi est surtout fait pour les culpabiliser, au lieu de leur laisser le temps de trouver un emploi digne de leurs qualifications et de leur niveau de rémunération.
Mme Pascale Gruny. - Je veux revenir sur la mesure consistant à ne pas ouvrir l'allocation d'assurance chômage à un demandeur d'emploi ayant refusé 3 CDI à l'issue d'un CDD. Attendre trois refus de CDI, c'est trop ; nous déposerons un amendement en séance sur ce point. Pour ma part, je ne comprends pas qu'un salarié refuse un CDI à l'issue d'un CDD, sauf à accepter un CDI dans une autre entreprise. Je rappelle que l'entreprise s'investit en formant la personne qu'elle recrute en CDD.
L'abandon de poste n'est effectivement pas défini dans le code du travail. Pour ma part, j'assimile l'abandon de poste à de la fraude. D'ailleurs, j'observe que cette fraude existe des deux côtés de l'échiquier : le salarié à qui on a refusé une rupture conventionnelle ; l'employeur, par facilité, pour ne pas conclure une rupture conventionnelle. Qui plus est, je constate que ce mouvement s'est amplifié. J'approuve donc cette proposition.
Vous avez évoqué une modulation de l'allocation chômage en fonction de la conjoncture. En pratique, comment mettre en oeuvre ce dispositif ? Sur quelle durée ?
De même, pouvez-vous nous expliquer le mécanisme que vous proposez pour déplafonner la durée des missions intérimaires ?
Mme Jocelyne Guidez. - Il est souhaitable de mieux encadrer l'intérim. Certains personnels recrutés en CDI par des maisons d'accueil spécialisées (MAS) ou des hôpitaux notamment partent travailler en intérim parce qu'ils sont mieux payés. Il faut arrêter cette spirale.
En juin dernier, j'ai auditionné des associations des aidants sur la VAE. Elles craignent surtout de se retrouver enfermées dans le secteur médico-social.
Mme Raymonde Poncet Monge. - Avec l'instauration du bonus-malus, le Gouvernement a voulu rassurer le patronat en visant la neutralité du dispositif. Il souhaite certes pénaliser les employeurs qui usent et abusent des contrats courts, mais aussi les « permittents », ceux qui alternent contrats courts et chômage. Or il n'y a eu aucun bonus pour les salariés. Pour ma part, je suis favorable à l'idée de supprimer le bonus.
Le mécanisme s'applique dans les sept secteurs d'activité ciblés ayant un taux de séparation moyen d'au moins 150 %. Or certains secteurs ont à l'origine un taux de séparation supérieur à 300 %. Il suffit qu'une entreprise d'un tel secteur fasse un peu mieux pour avoir un bonus et donc bénéficier d'un taux de cotisation compris entre 3 % et 4,05 %. Une entreprise peut donc bénéficier d'un taux de 3 %, alors que son taux de séparation est largement supérieur à 150 %.
Mme Pascale Gruny. - C'est vrai.
Mme Raymonde Poncet Monge. - Et le taux de cotisation des entreprises qui ne font pas partie de ces sept secteurs est toujours de 4,05 %.
Au total, l'entreprise aura fait des économies sur le dos des salariés.
J'aborderai ensuite la question du refus d'un CDI à l'issue d'un CDD. Vous le savez, les employeurs embauchent massivement en CDD, en vue de prolonger la période d'essai - c'est la réalité. Or vous inversez la situation : le salarié à qui l'employeur n'a proposé au départ qu'un CDD et qui s'est engagé pour trois mois se retrouverait ainsi pénalisé. Le rapport de force est déséquilibré.
Vu la nature même de l'emploi saisonnier, il est logique que le taux de séparation des travailleurs saisonniers soit plus élevé. D'ailleurs, le travail saisonnier a souffert cette année de l'allongement de quatre à six mois de la durée d'affiliation reprise pour bénéficier l'assurance chômage. Revenons plutôt sur cette mesure si l'on veut améliorer le recrutement des saisonniers.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - Je remercie nos rapporteurs pour leurs propositions sur la gouvernance et le paritarisme. Nous devons veiller à ce que l'Unédic progresse dans la voie du paritarisme. J'approuve vos propositions.
L'Union des entreprises de proximité (U2P) émet des doutes sur la contracyclicité, car la moitié des demandeurs d'emploi ne sont pas indemnisés, et sur la pertinence d'un recours à des critères d'indemnisation nationaux, dans la mesure où la situation de l'emploi varie beaucoup d'un territoire à l'autre. Qu'en pensez-vous ?
Mme Corinne Imbert. - Vous proposez que le droit à l'allocation d'assurance ne soit pas ouvert à un demandeur d'emploi ayant refusé trois CDI à l'issue d'un CDD au cours des douze derniers mois. Je ne me prononcerai pas sur le fond, mais votre amendement prévoit la transmission par les employeurs à Pôle emploi de toutes leurs propositions de poursuivre une relation de travail sous forme de CDI sur un emploi similaire. Ne craignez-vous pas que les démarches à suivre ne soient dissuasives pour les employeurs ?
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - Le coeur de ce texte est la gouvernance de l'assurance chômage ; je ne peux donc que me réjouir si Monique Lubin nous rejoint sur ce point, c'est que nous sommes d'accord sur l'essentiel...
Mme Monique Lubin. - J'en doute !
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - Après l'échec de la loi de 2018, nous voulons simplement revenir au triptyque concertation-orientation-négociation qui figure à l'article L.1 du code du travail. Je crois que nous convergeons sur ce point, même si nos amendements peuvent diverger un peu.
Je ne suis pas sûre que l'instauration du bonus-malus ait réduit, comme le dit le ministre, le recours aux contrats courts. En réalité, la majorité des contrats pris en compte sont des contrats d'intérim. La question est de savoir si l'on veut tuer l'intérim. Je crois plutôt qu'il faut l'encadrer : ne pénalisons pas les entreprises qui en ont besoin pour faire face à des fluctuations d'activité. En revanche, il convient de lutter contre la « permittence ». C'est pourquoi nous proposons de recentrer le bonus-malus sur les CDD de moins d'un mois. Je précise que le système s'équilibrerait financièrement, le malus compensant le bonus. Nous avons auditionné les dirigeants d'une entreprise qui semble vertueuse quant au recours aux emplois courts : elle doit quand même acquitter une pénalité de 150 000 euros ! Afin d'atténuer les effets pour les entreprises, nous vous proposerons de limiter la marge de modulation des contributions d'assurance chômage à plus ou moins 0,5 point, soit dans une fourchette comprise entre 3,55 % et 4,55 %, contre 3 % à 5,05 % actuellement.
L'U2P ne semblait pas opposée au principe de contracyclicité de l'indemnisation du chômage, mais l'organisation a peut-être changé d'avis au cours de la concertation qui a commencé le 17 octobre. Les partenaires sociaux sont consultés sur les paramètres susceptibles de faire l'objet d'une modulation, ainsi que sur les critères et les modalités de changement des règles. Quant à nous, nous aidons simplement le Gouvernement à tenir une promesse de campagne en inscrivant le principe de la contracyclicité dans le dur de la loi. Il est temps de passer des paroles aux actes !
Deux amendements ont été déposés sur l'expérimentation des territoires zéro chômeur de longue durée, mais ils sont irrecevables en application de l'article 45 de la Constitution. Sur le fond, le Gouvernement ne semble pas vouloir changer la procédure, mais nous pourrons interroger le ministre en séance.
Nous proposons que le droit à l'allocation d'assurance ne soit pas ouvert à un demandeur d'emploi ayant refusé trois propositions de CDI, dans différentes entreprises, à l'issue d'un CDD au cours des douze derniers mois. Faut-il aller plus loin en réduisant le nombre à un CDI refusé ? On peut en débattre. En tout cas, si chacun peut faire le choix de refuser un CDI, il ne doit pas pouvoir accéder dans ce cas à un système assurantiel déjà très endetté. Nous proposons aussi que les employeurs transmettent à Pôle emploi toutes leurs propositions de CDIà l'issue de CDD : certes, cette procédure est un peu lourde, mais sinon Pôle emploi n'a aucun moyen d'être informé.
L'abandon de poste n'est pas défini par le code du travail, c'est une notion jurisprudentielle. Est-il normal que celui qui abandonne son poste et « plante » son équipe puisse toucher les allocations chômage ? Faut-il traiter mieux l'abandon de poste que la démission ? Non ! La rédaction issue de l'Assemblée nationale me semble juste.
Notre amendement ne concerne pas l'intérim en tant que tel, mais le CDI intérimaire, dispositif récent qui permet de sécuriser l'intérimaire et de le rémunérer même lorsqu'il n'est pas en mission. Ce mécanisme permet d'effectuer une mission ponctuelle, dont la durée est limitée à 36 mois, et nullement d'occuper de manière pérenne un emploi permanent de l'entreprise. Les entreprises d'intérim veulent développer ces contrats. Un déplafonnement de leur durée me semblerait bienvenu.
M. Olivier Henno, rapporteur. - Nous avons voulu tenir le cap du paritarisme. Le Sénat y est attaché ; chacun se souvient de la loi de modernisation du dialogue social du 31 janvier 2007, dite loi Larcher. Alors que le modèle rhénan prévaut chez certains de nos voisins, nous devons d'autant plus veiller à préserver le paritarisme que nous savons qu'il y a un jacobin qui sommeille en tout responsable politique en France... On est ainsi souvent plus attaché au paritarisme quand on n'est pas au pouvoir que quand on y est.
En ce qui concerne l'abandon de poste ou les ruptures conventionnelles, il importe de lutter contre les abus. Nous voulons simplement remettre la démission à l'ordre du jour. L'assurance chômage est bien une assurance, non une protection ou une aide sociale, elle a un coût pour les salariés au travers des charges salariales ou patronales. Les efforts de régulation bénéficieront donc aussi aux salariés. Il est de notre responsabilité d'équilibrer le dispositif et d'ajuster ses avantages.
Nous devrons être vigilants sur la mise en oeuvre opérationnelle de la contracyclicité de l'indemnisation du chômage.
Nous saluons les mesures visant à rendre éligibles les proches aidants et les aidants familiaux à la VAE, mais l'architecture globale du système devait aussi être revue. En somme, l'Assemblée nationale, en adoptant un amendement du Gouvernement, a fait ce que nous aurions souhaité faire. Il était nécessaire de faciliter l'accès au dispositif, de créer un GIP, de simplifier les règles. Nous proposons d'aller plus loin en supprimant toute logique catégorielle : le critère ne serait plus le statut, mais l'activité exercée. Tel est l'esprit de nos amendements. C'est pourquoi je souscris à l'inscription du dispositif dans le code du travail. Dans certains pays, la VAE est reconnue comme une troisième voie, aux côtés de la formation initiale ou professionnelle, mais, en France, on observe des résistances. L'enjeu est d'aboutir à une certification tel qu'un diplôme d'enseignement supérieur sous le contrôle des universités.
Les départements n'ont pas la compétence en matière d'emploi et de formation. Il est donc préférable que les régions pour déclinent le dispositif sur les territoires, mais les départements pourront être associés sur certains points, pour développer la VAE dans les secteurs sociaux ou médico-sociaux par exemple. Le cadre n'est pas rigide.
EXAMEN DES ARTICLES
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - Notre commission souhaite non pas supprimer l'article 1er, mais le modifier. Avis défavorable aux amendements identiques de suppression COM-15 et COM-29.
Les amendements identiques COM-15 et COM-19 ne sont pas adoptés.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - L'amendement COM-17 vise à réécrire l'article 1er pour consacrer le principe de la définition paritaire des règles du régime d'assurance chômage. Toutefois, il ne supprime qu'une partie des dispositions issues de la réforme de 2018 sur la gouvernance du régime. Contrairement à notre amendement, il n'aurait pas pour conséquence de supprimer la lettre du cadrage du Gouvernement. Avis défavorable.
Mme Raymonde Poncet Monge. - J'ai déposé un autre amendement dans lequel je propose de supprimer la lettre de cadrage du Gouvernement.
L'amendement COM-17 n'est pas adopté.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - L'amendement COM-18 prévoit que les règles de l'assurance chômage ne peuvent être définies par décret qu'après négociation avec les partenaires sociaux et les associations représentatives de demandeurs d'emploi et de salariés enchaînant des contrats courts. Avis défavorable. Cet amendement met sur le même plan les organisations syndicales représentatives et les associations : elles ne peuvent pas jouer le même rôle dans une négociation sociale. De plus, cet amendement ne va pas aussi loin que nous dans la réécriture de l'article 1er.
L'amendement COM-18 n'est pas adopté.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - L'amendement COM-16 vise à supprimer le décret de carence en cas d'échec de la négociation d'un accord. Une nouvelle négociation devrait alors être engagée. Un accord resterait ainsi applicable même après son expiration, jusqu'à ce qu'un nouvel accord soit conclu.
Avis défavorable. Une telle procédure ne paraît pas opérante. Elle semble en outre inapplicable. Aucun accord n'a été conclu depuis 2018.
Mme Raymonde Poncet Monge. - Le Gouvernement prolonge pourtant de facto le régime existant pendant 18 mois !
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - Mais par le biais d'une loi !
L'amendement COM-16 n'est pas adopté.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - Avis défavorable pour les mêmes raisons à l'amendement COM-37.
L'amendement COM-37 n'est pas adopté.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - Les amendements identiques COM-22 et COM-40 prévoient que le décret qui déterminera temporairement les règles d'indemnisation devra être précédé d'une négociation, et non d'une concertation. Avis défavorable. Une négociation vise à parvenir à la conclusion d'un accord, elle n'est pas adaptée au recueil de l'avis des partenaires sociaux avant de prendre un décret. Je vous rejoins néanmoins sur la nécessité que les règles de l'assurance chômage soient définies par la négociation.
Les amendements identiques COM-22 et COM-40 ne sont pas adoptés.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - L'amendement COM-38 prévoit que le décret ne puisse prolonger que les règles déjà en vigueur. Celles-ci cesseraient de s'appliquer en cas de conclusion d'un nouvel accord. Avis défavorable. On ne peut pas exclure en effet que certaines évolutions soient nécessaires dès la rédaction de ce décret.
L'amendement COM-38 n'est pas adopté.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - L'amendement COM-39 vise à conditionner le décret à la transmission préalable au Parlement et aux partenaires sociaux du rapport élaboré par le Gouvernement sur la situation financière de l'assurance chômage. Cet amendement semble satisfait. Avis défavorable.
L'amendement COM-39 n'est pas adopté.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - L'amendement COM-41 prévoit qu'avant de prendre le décret prévu à l'article 1er, le Gouvernement remette au Parlement et aux partenaires sociaux une évaluation de la réforme de l'assurance chômage menée entre 2018 et 2021. Avis défavorable, comme à toute demande de rapport, sans compter que les effets de cette réforme, qui n'est pleinement entrée en vigueur qu'en 2021, ne sont encore que partiellement connus.
L'amendement COM-41 n'est pas adopté.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - Les auteurs de l'amendement COM-25 entendent exclure la possibilité de prendre par décret des mesures qui créeraient une différence de traitement entre les allocataires en fonction de leur lieu de travail ou de résidence. Avis défavorable.
L'amendement COM-25 n'est pas adopté.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - Si les mesures proposées à l'article 1er sont justifiées par la nécessité de fixer les règles d'indemnisation à appliquer à compter du 1er novembre, la gestion paritaire de l'assurance chômage doit prévaloir. Dès lors, le Gouvernement ne saurait s'écarter pour une durée excessive de la gouvernance prévue aujourd'hui par le code du travail sans que le législateur ne se prononce.
En conséquence, notre amendement COM-62 prévoit d'avancer au 31 août 2023 la date limite d'application des mesures qui pourront être prises par décret en Conseil d'État, y compris pour l'application du bonus-malus. Ce délai paraît proportionné aux nécessités de la situation et suffisant pour engager des concertations et des négociations avec les partenaires sociaux.
Nous proposons aussi de fixer un cadre transitoire destiné à engager une concertation sur la gouvernance, l'équilibre financier et les règles d'indemnisation de l'assurance chômage.
L'amendement COM-62 est adopté. En conséquence, les amendements COM-42 et COM-6 rectifié deviennent sans objet.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - L'amendement COM-43 vise à exclure la possibilité de fixer par le décret des règles relatives au bonus-malus qui auraient pour effet de réduire les recettes de l'Unédic. Le dispositif du bonus-malus est actuellement neutre financièrement et nous souhaitons le recentrer sur les contrats courts, en limitant la durée d'application des mesures par décret. Avis défavorable.
L'amendement COM-43 n'est pas adopté.
L'article 1er est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Article additionnel après l'article 1er
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - Les amendements COM-19 et COM-47 sont satisfaits par notre amendement COM-62. Avis défavorable.
Les amendements COM-19 et COM-47 ne sont pas adoptés.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - L'amendement COM-20 vise à supprimer le mécanisme de suivi financier de l'assurance chômage et à priver ainsi le Gouvernement de sa capacité d'imposer une négociation si le financement du régime s'écarte de la trajectoire fixée dans l'accord. Ce mécanisme créé en 2018, qui s'apparente à une forme de règle d'or, nous semble vertueux. Il nous paraît préférable de le maintenir et de laisser les partenaires sociaux se prononcer sur son intérêt dans le cadre d'une future évolution de la gouvernance du régime. Avis défavorable.
L'amendement COM-20 n'est pas adopté.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - Notre amendement COM-69 vise à supprimer le droit à l'allocation chômage après trois refus de CDI à l'issue d'un CDD sur le même poste et avec la même rémunération. Par ailleurs, nous voulons inscrire dans la loi le principe de contracyclicité de l'indemnisation du chômage.
L'amendement COM- 69 est adopté et devient article additionnel. En conséquence, l'amendement COM-7 rectifié devient sans objet.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - L'amendement COM-27 vise à supprimer toute possibilité de radiation des chômeurs de la liste des demandeurs d'emploi, y compris en cas de fausses déclarations, de refus d'élaborer le projet personnalisé d'accès à l'emploi ou encore d'absence aux rendez-vous. Nous sommes attachés aux droits des demandeurs d'emploi, mais aussi à leurs devoirs. Avis défavorable.
L'amendement COM-27 n'est pas adopté.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - Actuellement, le refus de deux offres raisonnables d'emploi sans motif légitime entraîne la radiation temporaire de la liste des demandeurs d'emploi ainsi que la suppression de l'indemnisation pour une durée déterminée, qui augmente en cas de récidive.
Les auteurs de l'amendement COM-61 souhaitent qu'un seul refus sans motif légitime d'une offre raisonnable d'emploi puisse entraîner la radiation. Quant à l'amendement COM-12 rectifié, il vise à réduire l'indemnisation d'un demandeur d'emploi après un seul refus d'offre raisonnable d'emploi. Si recourir à la notion d'offre raisonnable d'emploi constitue une piste intéressante, nous manquons de données de à ce sujet et le dispositif de ces amendements doit être amélioré. Avis défavorable : nous proposons de travailler avec les auteurs de ces amendements afin d'aboutir à une proposition plus aboutie en vue de la séance publique.
L'amendement COM-61 n'est pas adopté, non plus que l'amendement COM-12 rectifié.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - Il ne paraît pas souhaitable d'obliger les employeurs à transmettre systématiquement leurs offres d'emploi à Pôle emploi. S'il faut favoriser les coopérations entre Pôle emploi et les employeurs, une obligation généralisée semble assez contraignante et peu opérationnelle. Dans l'Isère, Pôle emploi rassemble déjà les offres d'une centaine d'employeurs. Avis défavorable à l'amendement COM-30.
L'amendement COM-30 n'est pas adopté.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - L'amendement COM-32 vise à instaurer un principe de réparation du préjudice causé au demandeur l'emploi ayant reçu des sommes indues. Il tend à inscrire dans le code du travail une jurisprudence de la Cour de cassation du 30 mai 2000, selon laquelle un demandeur d'emploi ayant perçu des allocations chômage indues du fait d'une négligence des Assedic, chargées à l'époque de les verser, peut se voir accorder par le juge une réparation égale au montant des allocations litigieuses. Même si le remboursement des indus peut effectivement causer du tort aux demandeurs d'emploi, il ne paraît pas utile d'inscrire cette jurisprudence dans le code du travail, car le principe de la responsabilité civile est d'application générale. L'article 1240 du code civil pose en effet le principe de la responsabilité du fait personnel : en d'autres termes, lorsque la faute d'une personne cause un préjudice à un tiers, le responsable doit indemniser la victime. Cet amendement est donc satisfait. Retrait sinon avis défavorable.
L'amendement COM-32 n'est pas adopté.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - L'amendement COM-33 prévoit que Pôle emploi verse automatiquement à leurs bénéficiaires le différentiel des allocations et aides qu'il aurait indûment minorées. Dire que les allocations qui sont dues doivent être complètement versées est une lapalissade ! Quant à l'automaticité proposée, elle suppose que Pôle emploi puisse anticiper ses propres erreurs ou celles des demandeurs d'emploi, ce qui ne paraît guère opérant... Avis défavorable.
L'amendement COM-33 n'est pas adopté.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - Les amendements COM-44 et COM-45 sont de portée déclaratoire ; ils visent à inscrire dans le code du travail un principe de solidarité face à la privation d'emploi. Leur dispositif est très général, et n'apporte ni ne retire aucune garantie aux demandeurs d'emploi. Avis défavorable.
Les amendements COM-44 et COM-45 ne sont pas adoptés.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - L'amendement COM-48 me semble satisfait par les procédures déjà existantes : les demandeurs d'emploi peuvent déjà adresser des réclamations à Pôle emploi. Des médiations sont possibles par l'intermédiaire des médiateurs régionaux de Pôle emploi. Des instances paritaires régionales veillent en outre à l'application des règles de l'assurance chômage. Des recours en justice sont également possibles. Pôle emploi n'est pas ce « monstre froid » que décrit l'objet de l'amendement. Avis défavorable.
L'amendement COM-48 n'est pas adopté.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - L'amendement COM-49 vise à créer un « Conseil non permanent d'orientation de l'assurance chômage ». Il ne nous semble pas souhaitable de créer la structure proposée pour plusieurs raisons : le recueil et le traitement de données est déjà assuré par la direction de l'animation de la recherche, des études et des statistiques (Dares) et l'Unédic ; les concertations et négociations en matière d'assurance chômage ont vocation à se tenir dans le cadre du paritarisme, et le Parlement peut être informé grâce à ses prérogatives d'évaluation et de contrôle ; enfin, il semble contradictoire de vouloir instituer à titre pérenne un conseil « non permanent ».
L'amendement COM-49 n'est pas adopté.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - Lorsqu'un agent public territorial qui a démissionné pour rejoindre le privé se retrouve sans emploi, il se tourne vers Pôle emploi pour être indemnisé. Dans certains cas, son dossier est instruit par les instances paritaires régionales, où les collectivités ne sont pas représentées. In fine, la collectivité territoriale se voit parfois contrainte de prendre en charge son indemnisation, car elle peut être assurée pour ses contractuels, mais non pour ses agents titulaires. L'amendement COM-73 vise donc à garantir un examen équitable des demandes d'indemnisation du chômage d'anciens agents territoriaux, notamment démissionnaires, lorsqu'il est demandé à la collectivité territoriale de les prendre en charge. Dans les cas particuliers relevant de la compétence de l'instance paritaire régionale de Pôle emploi, les collectivités concernées pourraient saisir le président du centre de gestion de la fonction publique territoriale, qui statuerait dans un délai de trois mois après avis de la commission administrative paritaire compétente. Avis favorable.
L'amendement COM-73 est adopté et devient article additionnel.
L'amendement COM-31 est déclaré irrecevable en application de l'article 45 de la Constitution.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - Les amendements identiques COM-50 et COM-28 visent à simplifier la procédure permettant d'augmenter le nombre de territoires retenus dans le cadre de l'expérimentation Territoires zéro chômeur de longue durée. Ils sont irrecevables en application de l'article 45 de la Constitution.
Mme Raymonde Poncet Monge. - Je suis surprise. Il suffit de lire le titre du texte : l'objectif est de prendre des mesures « en vue du plein emploi ». Ou alors, il faut déclarer irrecevable l'article sur la VAE !
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - L'article sur la VAE figure dans le projet de loi initial.
Mme Raymonde Poncet Monge. - Nos amendements ont un lien, indirect avec le texte !
L'amendement COM-50 est déclaré irrecevable en application de l'article 45 de la Constitution, de même que l'amendement COM-28.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - Nous sommes favorables à l'article 1er bis A qui crée une présomption de démission en cas d'abandon de poste. Avis défavorable à l'amendement de suppression COM-34.
L'amendement COM-34 n'est pas adopté.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - L'amendement COM-11 rectifié bis vise à préciser la procédure en cas d'abandon de poste. Avis défavorable. Notre amendement COM-67 est plus complet et précis.
L'amendement COM-11 rectifié bis n'est pas adopté.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - L'amendement COM-52 vise à conditionner la présomption de démission pour abandon de poste à la preuve d'une absence de faute de l'employeur et à une procédure contradictoire entre l'employeur, le salarié et le conseil de prud'hommes. Avis défavorable.
L'amendement COM-52 n'est pas adopté.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - Notre amendement COM-67 apporte des précisions à la procédure applicable à la présomption de démission pour abandon de poste créée par l'article 1er bis A. Il prévoit que le salarié sera mis en demeure de reprendre son poste ou de justifier son absence dans un délai fixé par l'employeur qui ne pourra être inférieur à un minimum fixé par décret en Conseil d'État. Il précise que le salarié sera présumé avoir démissionné à l'expiration de ce délai s'il ne régularise pas sa situation.
L'amendement COM-67 est adopté.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - Les auteurs de l'amendement COM-13 rectifié souhaitent qu'un abandon de poste soit considéré comme une rupture abusive du contrat ; en conséquence, le salarié aurait à payer des dommages et intérêts à l'employeur. Il me semble que cela va un petit peu trop loin. Avis défavorable.
L'amendement COM-13 rectifié n'est pas adopté.
L'article 1er bis A est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
L'article 1er bis A est adopté dans la rédaction issue des travaux de la réunion
Article 2
L'amendement de suppression COM-35 n'est pas adopté.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - Afin de recentrer le bonus-malus sur sa vocation première de lutte contre la « permittence », nous proposons avec l'amendement COM-63 de limiter les fins de contrat prises en compte aux CDD d'une durée inférieure ou égale à un mois, hors remplacement de salariés absents. Seraient donc exclues du dispositif les fins de CDI, quelle qu'en soit la cause, et les fins de mission d'intérim.
En outre, la majoration des contributions patronales a pour effet d'alourdir la masse salariale des entreprises concernées et de rendre plus coûteux leurs recrutements. Notre amendement tend ainsi à plafonner la modulation des contributions d'assurance chômage à plus ou moins 0,5 point.
L'amendement COM-63 est adopté.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement COM-53 qui supprime la possibilité donnée aux Urssaf de communiquer aux employeurs concernés par le bonus-malus la liste des personnes prises en compte qui sont inscrites sur la liste des demandeurs d'emploi. Cela viderait le dispositif de sa substance : aucune donnée individuelle ne serait alors communicable, ce qui rendrait impossible tout recoupement par l'employeur.
L'amendement COM-53 n'est pas adopté.
L'article 2 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Article additionnel après l'article 2
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - Avis défavorable aux amendements identiques COM-21 et COM-56 qui visent à supprimer tout bonus sur les contributions d'assurance chômage pour ne conserver que le malus.
Les amendements identiques COM-21 et COM-56 ne sont pas adoptés.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - L'amendement COM-58 vise à garantir que les recettes générées par le bonus-malus sur les contributions d'assurance chômage soient au moins 1,5 fois supérieures aux pertes de recettes liées au dispositif. Il implique donc de rendre le malus supérieur au bonus. Nous avons souhaité au contraire limiter le bonus et le malus à 0,5 point. Avis défavorable.
L'amendement COM-58 n'est pas adopté.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - L'amendement COM-4 rectifié est satisfait par notre amendement COM-63. Avis défavorable.
L'amendement COM-4 rectifié n'est pas adopté.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - L'amendement COM-24 rectifié instaure un bonus sur les contributions d'assurance chômage en fonction du score obtenu par les entreprises à l'index sur l'égalité entre les femmes et les hommes. La modulation des contributions chômage n'est pas le bon instrument pour parvenir à l'égalité professionnelle. Avis défavorable.
L'amendement COM-24 rectifié n'est pas adopté.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - Même avis pour les mêmes raisons pour l'amendement COM-60 qui vise à majorer les contributions d'assurance chômage en cas de non-respect de contreparties climatiques et sociales.
L'amendement COM-60 n'est pas adopté.
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - L'amendement COM-8 rectifié vise à prolonger l'expérimentation du CDD « multi-remplacements » jusqu'au 31 décembre 2025 et à reporter son évaluation à juin 2026. Avis défavorable, car cet amendement serait satisfait par l'adoption de notre amendement COM-64 : nous souhaitons que l'expérimentation dure effectivement deux ans, un minimum pour pouvoir en apprécier les effets et envisager sa généralisation. Notre amendement prévoit en outre qu'un rapport d'évaluation soit remis au plus tard trois mois avant le terme de l'expérimentation, et non six mois après celui-ci.
L'amendement COM-8 rectifié n'est pas adopté.
L'amendement COM-64 est adopté.
L'article 2 bis est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Article additionnel après l'article 2 bis (nouveau)
Mme Frédérique Puissat, rapporteur. - Notre amendement COM-68 vise à déplafonner la durée des missions d'intérim réalisées dans le cadre d'un CDI intérimaire.
L'amendement COM-68 est adopté et devient article additionnel.
L'amendement COM-1 rectifié est déclaré irrecevable en application de l'article 45 de la Constitution.
Article 3
L'amendement rédactionnel COM-9 rectifié est adopté.
M. Olivier Henno, rapporteur. - Il convient d'avancer la date d'entrée en vigueur de cet article, relatif aux élections professionnelles et à la définition du corps électoral, au 31 octobre 2022, date d'effet de la décision du Conseil constitutionnel. C'est l'objet de l'amendement COM-65.
L'amendement COM-65 est adopté.
L'article 3 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Article additionnel après l'article 3
M. Olivier Henno, rapporteur. - L'amendement COM-14 vise à préciser les modalités d'organisation des élections professionnelles et de détermination de la représentativité des organisations syndicales dans les branches de l'enseignement privé à but non lucratif. Demande de retrait à ce stade, à défaut l'avis sera défavorable. L'amendement pourrait être redéposé en vue de la séance. Nous pourrons ainsi demander l'avis du Gouvernement sur cet amendement technique qui vise à répondre un problème très spécifique.
L'amendement COM-14 est retiré.
M. Olivier Henno, rapporteur. - L'amendement COM-74 tend à inscrire dans le code du travail le principe selon lequel toute personne est en droit de faire valider les acquis de son expérience.
L'amendement COM-74 est adopté.
L'amendement de coordination COM-71 est adopté.
M. Olivier Henno, rapporteur. - Avec l'amendement COM-75, nous voulons sortir d'une logique catégorielle en supprimant l'énumération des types d'activité et de personnes éligibles à la VAE.
L'amendement COM-75 est adopté.
M. Olivier Henno, rapporteur. - L'amendement COM-72 tend à préciser les missions et la gouvernance du groupement d'intérêt public sur la VAE. Il conviendra de prendre en compte les besoins en qualifications des territoires. Le GIP serait aussi présidé par un président de conseil régional.
L'amendement COM-72 est adopté.
M. Olivier Henno, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement COM-10 rectifié bis. Il ne semble pas opportun que les conseils départementaux soient membres du GIP, car ces collectivités n'ont pas de compétences en matière de formation professionnelle, d'orientation et d'emploi, à la différence des conseils régionaux, qui seront déjà membres de droit du GIP. Rien ne s'opposera toutefois à ce que le GIP associe les départements pour développer la VAE dans certains territoires ou dans certains secteurs, comme le médico-social.
L'amendement COM-10 rectifié bis n'est pas adopté.
M. Olivier Henno, rapporteur. - L'amendement COM-70 vise à simplifier le dispositif en supprimant les délais d'examen de la recevabilité.
L'amendement COM-70 est adopté.
M. Olivier Henno, rapporteur. - L'amendement COM-36 vise à rétablir des dispositions du code de l'éducation supprimées par l'article 4. Avis défavorable.
L'amendement COM-36 n'est pas adopté.
L'article 4 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
M. Olivier Henno, rapporteur. - L'amendement COM-51 vise à supprimer l'article. Nous jugeons préférable préférable de soumettre à la ratification les ordonnances qui sont encore en vigueur ; j'émets doc un avis défavorable.
L'amendement COM-51 n'est pas adopté.
M. Olivier Henno, rapporteur. - L'amendement COM-66 vise à supprimer la mention des ordonnances qui ne sont plus en vigueur, et de celle qui a été annulée par le Conseil d'État.
L'amendement COM-66 est adopté.
L'article 5 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Article additionnel après l'article 5
M. Olivier Henno, rapporteur. - Les amendements COM-23, COM-54, COM-55 et COM-57 ont pour objet d'introduire des demandes de rapport. Avis défavorable, conformément à la position habituelle de la commission sur les demandes de rapport.
Les amendements COM-23, COM-54, COM-55 et COM-57 ne sont pas adoptés.
Article 6 (nouveau)
L'article 6 est adopté sans modification.
Article 7 (nouveau)
L'article 7 est adopté sans modification.
M. Olivier Henno, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement COM-59, qui tend à modifier l'intitulé du projet de loi.
L'amendement COM-59 n'est pas adopté.
Le projet de loi est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
TABLEAU DES SORTS
Proposition de loi créant une aide universelle d'urgence pour les victimes de violences conjugales - Examen des amendements au texte de la commission
Mme Catherine Deroche, présidente. - Nous examinons à présent les amendements au texte de la commission sur la proposition de loi créant une aide universelle d'urgence pour les victimes de violences conjugales.
EXAMEN DE L'AMENDEMENT DE LA RAPPORTEURE
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - Le projet de loi d'orientation et de programmation du ministère de l'intérieur adopté par le Sénat prévoit de créer la fonction d'assistant d'enquête pour seconder les officiers et agents de police judiciaire dans l'exercice de certaines tâches procédurales. L'amendement n° 5 vise à permettre aux assistants d'enquête d'exercer les nouvelles missions que l'article 2 entend confier aux officiers ou agents de police judiciaire.
L'amendement n°5 est adopté.
EXAMEN DES AMENDEMENTS AU TEXTE DE LA COMMISSION
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - L'article 1er permet à la caisse d'allocations familiales (CAF) d'être subrogée dans les droits de la victime de se constituer partie civile au procès pénal si la victime renonce à exercer ce droit. L'amendement n° 1 vise à préciser le caractère explicite du renoncement de la victime.
Cette précision n'apparaît pas utile. En effet, la CAF exercera les droits de la victime de manière subsidiaire ; il est donc clair qu'elle informera expressément la victime de son action en justice et que celle-ci sera interrompue dès lors que la victime souhaitera se constituer partie civile elle-même. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1.
Article additionnel après l'article 2
Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - L'amendement n° 4 vise à demander au Gouvernement un rapport sur l'intérêt d'étendre aux caisses de la mutualité sociale agricole le versement de l'aide d'urgence. Avis défavorable, bien que le sujet soit important, car il s'agit d'une demande de rapport.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 4.
AMEMENDEMENT DE LA RAPPORTEURE
TABLEAU DES AVIS
La réunion est close à 12 h 25.
- Présidence de Mme Catherine Deroche, présidente -
La réunion est ouverte à 16 h 30.
Proposition de loi visant à accompagner la mise en place de comités sociaux et économiques à La Poste - Examen des amendements au texte de la commission
Mme Catherine Deroche, présidente. - Nous examinons à présent les amendements au texte de la commission sur la proposition de loi visant à accompagner la mise en place de comités sociaux et économiques à La Poste.
EXAMEN DES AMENDEMENTS DE LA RAPPORTEURE
Mme Brigitte Devésa, rapporteure. - L'amendement de coordination n° 6 vise à préciser les modalités de conclusion d'accords préélectoraux nécessaires à la mise en place des comités sociaux et économiques (CSE) à La Poste.
Mme Brigitte Devésa, rapporteure. - L'amendement de coordination n° 7 vise à corriger des références au code du travail afin de rendre applicables à La Poste les dispositions nécessaires à la mise en place des CSE et à l'organisation des élections professionnelles.
L'amendement n° 7 est adopté.
L'amendement rédactionnel n° 8 est adopté.
Mme Brigitte Devésa, rapporteure. - Les comités d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT) étant dotés de la personnalité morale, il est nécessaire de prévoir le transfert de leurs droits et obligations aux CSE qui leur succéderont. L'amendement n° 9 prévoit donc que l'ensemble des biens, droits et obligations, créances et dettes des CHSCT de La Poste seront transférés de plein droit et en pleine propriété aux CSE.
L'amendement n° 9 est adopté.
EXAMEN DES AMENDEMENTS AU TEXTE DE LA COMMISSION
Mme Brigitte Devésa, rapporteure. - L'amendement n° 1 vise à prolonger jusqu'au 31 décembre 2024 le mandat des membres des CHSCT et des comités techniques (CT). La commission ayant fixé la limite de cette prolongation au 31 octobre 2024, l'avis est défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 1.
Mme Brigitte Devésa, rapporteure. - L'amendement n° 2 tend à prévoir, pendant la première mandature des futurs CSE, la mise en place d'un « droit syndical de transition » pour les salariés dont le mandat a pris fin. La question de la valorisation des parcours des élus actuels qui perdront leur mandat étant à l'ordre du jour des négociations qui vont s'ouvrir à La Poste, l'avis est défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 2.
Mme Brigitte Devésa, rapporteure. - L'amendement n° 5 vise à prévoir la mise en place de commissions territoriales représentant les fonctionnaires de La Poste. Avis défavorable, car les fonctionnaires seront déjà représentés au sein de plusieurs instances, et qu'une multiplication de ces instances ne correspondrait pas à l'esprit de la réforme.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 5.
Mme Brigitte Devésa, rapporteure. - L'amendement n° 4 vise à imposer la mise en place d'un CSE dans chaque collectivité d'outre-mer. Or il revient à l'accord collectif de définir le périmètre des établissements distincts disposant d'un CSE. Dans les territoires où il ne pourra y avoir de CSE, des délégués de proximité pourront être mis en place. Demande de retrait, et à défaut avis défavorable.
La commission demande le retrait de l'amendement n° 4 et, à défaut, y sera défavorable.
Mme Brigitte Devésa, rapporteure. - L'amendement n° 3 vise à reporter au 31 décembre la date butoir pour la mise en place des CSE à La Poste. La commission a reporté cette date du 31 juillet au 31 octobre 2024, ce qui paraît raisonnable. Avis défavorable.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 3.
TABLEAU DES SORTS
TABLEAU DES AVIS
La réunion est close à 12 h 30.
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 - Audition de M. François Braun, ministre de la santé et de la prévention
Mme Catherine Deroche, présidente. - Nous entendons à présent M. François Braun, ministre de la santé et de la prévention sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023.
Le ministre délégué auprès du ministre de l'économie, des finances et de la souveraineté industrielle et numérique, chargé des comptes publics, M. Gabriel Attal, retenu à l'Assemblée nationale pour des raisons que chacun comprendra, est excusé. Nous l'entendrons la semaine prochaine, mardi 25 octobre à 8 h 30.
Je comprends que ce créneau n'est pas idéal, mais il serait pour le moins incongru que nous examinions le projet de loi de financement de la sécurité sociale sans avoir entendu le ministre chargé des comptes sociaux, alors que nous nous prononcerons également la semaine prochaine sur la loi de programmation des finances publiques.
J'indique que cette audition fait l'objet d'une captation vidéo qui sera retransmise en direct sur le site du Sénat et disponible en vidéo à la demande.
M. François Braun, ministre de la santé et de la prévention. - Je vais essayer de suppléer Gabriel Attal, si vous avez des questions concernant son champ d'activité.
L'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale est toujours un moment clé de notre démocratie sociale et solidaire. C'est un moment de dialogue avec les parlementaires.
Ce premier texte des finances sociales du quinquennat n'est pas un PLFSS comme les autres. C'est un PLFSS de sortie de crise, après deux ans de pandémie. Il pose surtout la première pierre d'une transformation du système de santé et traduit les engagements du Président de la République en la matière. Il s'agit de passer d'un système construit sur l'offre de soins à un système construit pour répondre aux besoins de santé de nos concitoyens.
Il s'agit d'abord d'un texte d'investissement et d'ambition pour la santé de nos concitoyens. Il s'attaque à trois priorités : l'accélération du virage préventif, la lutte contre toutes les inégalités d'accès à la santé et le soutien de nos hôpitaux.
Le moment est venu d'inscrire la prévention dans le quotidien des Français et de sortir des messages habituels de culpabilisation, en rendant la prévention aussi attractive que possible.
Nous proposons ainsi avec ce texte de mettre en place des rendez-vous de prévention, qui prendront la forme de bilans de santé aux âges clés de la vie. Je souhaite bien entendu que chacun puisse y avoir accès, surtout les publics les plus éloignés du système de santé. Ces consultations seront prises en charge à 100 % par l'assurance maladie. Elles seront suivies, si nécessaire, de parcours de santé.
De même, le Gouvernement s'engage dans ce PLFSS pour la santé sexuelle et la santé des femmes. Je pense aux infections sexuellement transmissibles, pour lesquelles le dépistage sans ordonnance et gratuit sera pris en charge à 100 % pour les moins de 26 ans.
Ce PLFSS prévoit également la délivrance gratuite de la contraception d'urgence à toutes les femmes, quel que soit leur âge, afin de faire tomber les barrières à l'accès de cette contraception.
Enfin, puisque la vaccination est une arme de premier plan en matière de prévention, nous proposons d'élargir la prescription et la réalisation de la vaccination aux pharmaciens, sages-femmes et infirmiers.
Deuxième orientation importante, la lutte sans merci contre toutes les inégalités d'accès à la santé, et principalement contre les déserts médicaux. Tout d'abord, nous concrétisons dans ce PLFSS l'engagement du Président de la République de créer une quatrième année d'internat en médecine générale.
Cette proposition du Gouvernement ne vise en aucun cas à envoyer des internes en médecine faire des stages dans des territoires pour boucher les trous sans encadrement. Elle vise au contraire à renforcer la formation de nos futurs médecins généralistes, pour permettre d'être plus autonomes et à même de gérer un cabinet médical.
Pour aider nos territoires sous-denses, nous souhaitons que ces internes viennent y effectuer des stages prioritairement, mais cela ne se fera en aucun cas au prix de la qualité de leur encadrement.
Pour inciter les jeunes professionnels de santé à s'installer dans les zones sous-dotées, ce PLFSS vise à renforcer l'impact des aides à l'installation, qui sont complexes, fragmentées et mal connues des professionnels.
Nous souhaitons également créer un cadre plus adapté pour les négociations conventionnelles, qui pourra nous permettent de mettre en place des engagements réciproques au service des Français dans tous les territoires, notamment les moins dotés.
Je souhaite favoriser le maintien en activité des médecins libéraux proches de la retraite et pouvoir mieux mobiliser les médecins retraités actifs, comme cela a été le cas pendant la crise sanitaire.
Troisième orientation, prendre soin de notre hôpital, que nous soutenons, face à l'inflation. Ce PLFSS fait le choix volontaire de ne pas faire porter aux hôpitaux de nouvelles économies et de les accompagner dans leur développement, comme dans la relance de leur activité après plus de deux ans de crise. Nous prenons ainsi en charge l'augmentation du point d'indice et l'inflation des charges que connaissent nos hôpitaux.
L'objectif national de dépenses d'assurance maladie pour l'hôpital, l'Ondam hospitalier, progresse ainsi de 4,1 %, soit un effort supérieur à 100 milliards d'euros, en augmentation de 3,6 milliards d'euros par rapport à l'Ondam hospitalier 2022 rectifié.
Ce PLFSS est aussi un texte de responsabilité, qui assume le renforcement de l'efficacité des dépenses. Ma conviction, c'est qu'il faut non seulement dépenser plus, mais aussi bien dépenser. Nous demanderons au secteur de la radiologie de renforcer la transparence et l'information sur le coût des équipements matériels. Nous demanderons également une contribution à la biologie, en ouvrant une négociation avec ce secteur, parallèlement à l'engagement d'une mission pour mieux préparer son avenir. Nous régulerons la trajectoire très dynamique des dépenses en matière de médicaments, tout en préservant nos capacités d'innovation, d'approvisionnement et de souveraineté.
Nous travaillons également avec les complémentaires santé sur de multiples chantiers, dont celui d'un partage équitable des remboursements dans le champ de la santé.
Nous redoublons d'efforts dans la lutte contre ceux qui ne jouent pas le jeu de la solidarité. Le PLFSS prévoit des mesures concrètes pour lutter contre tous les types d'abus et de fraude.
En définitive, ce PLFSS est un texte équilibré et ambitieux, avec un Ondam dynamique, au service de la santé de nos concitoyens.
Au cours de ces deux dernières années, nous avons fait le choix d'un investissement courageux, à la fois pour préserver l'activité de notre pays et la santé de nos concitoyens.
Je pense aussi aux engagements durables du Ségur de la santé, dans le champ tant des rémunérations que des investissements, à hauteur de 19 milliards d'euros.
En parallèle, il nous faut viser en responsabilité, le redressement des comptes sociaux. Cet effort ne se fera pas par des coupes budgétaires sur le dos de la santé de nos concitoyens. Nous réduirons nos dépenses en les rendant moins nécessaires par la prévention et plus efficaces par le renforcement de la qualité et de la pertinence de notre système de santé.
Mesdames les sénatrices, messieurs les sénateurs, ce PLFSS c'est un texte de détermination et d'engagement. Très clairement, il n'épuise pas toutes les réponses que nous devons à nos concitoyens et à nos soignants. Celles-ci ont vocation à être complétées par les négociations conventionnelles, par les propositions issues de la concertation des parties prenantes dans le cadre du Conseil national de la refondation en santé.
Je suis bien entendu à votre disposition pour répondre à vos questions.
Mme Corinne Imbert, rapporteure pour la branche maladie de la sécurité sociale. - Monsieur le ministre, en tant que rapporteure pour la branche maladie, j'ai à coeur de veiller à la soutenabilité financière de l'assurance maladie dans notre pays. L'an dernier, le directeur de la Cnam estimait que dix ans de déficits importants s'annonçaient pour cette branche. Cette année, de manière surprenante, la situation se rétablirait bien plus vite. Permettez-moi de m'interroger sur les raisons de ce rétablissement des comptes.
Faut-il anticiper des coupes dans les dépenses ? Si oui, lesquelles, alors que l'on sait les difficultés à réguler les dépenses de l'Ondam ?
Faut-il y voir l'annonce de nouveaux transferts de ressources à la cohérence douteuse, comme le « remboursement » par la CNAF, la Caisse nationale des allocations familiales, de la prise en charge du congé maternité postnatal ?
Enfin, je constate que le programme 379 de la mission « Santé » du PLF prévoit un remboursement de 1,9 milliard d'euros à l'assurance maladie, au titre du plan de relance européen, après un transfert de TVA revendiqué sur 2021 au même motif. Pourtant, il n'y en a aucune trace dans le PLFSS...
Ma deuxième question porte encore sur la trajectoire financière, au regard du projet de loi de programmation des finances publiques actuellement en débat. Le projet prévoit une mise en réserve, à nouveau, d'au moins 0,3 % des crédits de l'Ondam. On le sait, la commission d'enquête sur l'hôpital l'a souligné, l'Ondam de ville n'est jamais régulé et l'Ondam hospitalier éponge les dépassements des autres sous-objectifs. Ma question est donc simple : les plus de 700 millions d'euros de mise en réserve seront-ils comme toujours le seul fait des établissements de santé ou bien des mécanismes de régulation seront-ils mis en oeuvre sur les autres postes de dépenses ?
Monsieur le ministre, je constate que ce PLFSS ne contient pas de mesure sur l'hôpital. Surtout, aucune ne concerne son financement. Quid du nouveau modèle de financement qui devait être engagé avec une dotation populationnelle, alors que l'expérimentation prévue n'a pu être lancée et sera caduque en 2023 ? Quid de la « sortie » de la garantie de financement pour les établissements de santé, alors que les hôpitaux publics n'ont pas retrouvé leur niveau d'activité de 2019, en raison de la crise du Covid, mais aussi de déprogrammations subies, faute de personnels ?
S'agissant du médicament, où allons-nous ?
Enfin, monsieur le ministre, ma dernière question est un rappel non pas au règlement, mais à la Constitution. En effet, son article 34 définit le domaine de la loi, qui est votée par le Parlement. Or, depuis deux ans, les ministres de la santé se permettent de larges dérogations aux dispositions du code de la sécurité sociale. Comptez-vous inscrire dans ce PLFSS la validation législative des prolongations de la garantie de financement des établissements de santé et de la prise en charge intégrale des téléconsultations ?
Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Le projet de loi de programmation des finances publiques pour 2023-2027 prévoit à partir de 2025 un taux de progression de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) à 2,7 %, puis 2,6 % par la suite. Comment comptez-vous parvenir à une telle modération dans la progression des dépenses, dans un contexte d'inflation forte et de besoins importants dans le domaine de la santé ?
Cela fait plusieurs années que le Gouvernement se sert dans la poche de l'assurance maladie pour financer ses agences sanitaires - voire le ministère de la santé par fonds de concours ! - sans repasser devant le Parlement. Nous avons voulu l'an passé, avec la révision de la loi organique sur la loi de financement de la sécurité sociale, mettre de l'ordre dans tout cela : dans une démocratie, l'argent public est dépensé sur autorisation du Parlement.
J'en viens donc à ma question relative à ce PLFSS. Je constate que la provision pour dépenses liées au covid est annoncée à 1 milliard d'euros, ce qui est optimiste quand on sait qu'en 2021, ce sont 7,1 milliards d'euros qui ont été dépensés rien que pour les tests !
Je constate surtout que la dotation à Santé publique France s'élève à 211,96 millions d'euros. Un montant très précis, mais très éloigné de ce qui figure dans le rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale (CCSS) sur les charges prévisionnelles de la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam) pour 2023, avec un financement de Santé publique France par l'assurance maladie à hauteur de 616 millions d'euros. Faut-il comprendre que nous allons encore une fois avoir une « dotation exceptionnelle » complémentaire par arrêté sitôt la dotation votée en LFSS ?
Il semble qu'à la suite de la mobilisation des industriels et de l'intervention de votre collègue ministre de l'industrie, le Gouvernement a déposé lundi à l'Assemblée nationale des amendements au PLFSS visant à revenir sur deux des mesures les plus emblématiques relatives aux médicaments. Quel sera l'impact financier de ces revirements sur les finances de l'assurance maladie ? Quelle est la « moindre économie » estimée ?
Enfin, en tant que rapporteure générale, j'ai la charge du suivi de la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades), qui porte 13 des 19 milliards d'euros d'investissements à destination de l'hôpital. Or rien ne figure dans ce PLFSS à ce sujet, puisque le Gouvernement s'obstine à considérer que ces dépenses, qui sont censées transiter par la Cnam, ne relèvent ni de l'Ondam ni de la branche maladie. Combien de contrats ont été signés sur le rétablissement des capacités de financement des établissements en matière d'investissements structurants ? En clair, combien d'établissements sont concernés et selon quel calendrier verront-ils ces investissements concrétisés ?
M. François Braun, ministre. - Ce PLFSS porte une ambition forte pour la santé, avec un Ondam à 3,7 %. Le sous-Ondam « établissements de santé » est en hausse de 4,1 % afin d'absorber l'inflation et la hausse du point d'indice, mais aussi de soutenir des revalorisations dans le secteur privé non-lucratif. Le sous-Ondam « de ville » permet le financement des conventions en cours de négociation avec les médecins libéraux, les masseurs-kinésithérapeutes et les chirurgiens-dentistes.
Chaque acteur du système contribuera à sa juste valeur à l'équilibre : 1,1 milliard d'euros sur les produits de santé, 250 millions sur la biologie, 150 millions sur la radiologie, 150 millions sur les organismes complémentaires, 200 millions sur la fraude et 720 millions sur les actions de maîtrise médicalisée des dépenses.
Le dynamisme de cet Ondam 2023 dans le cadre pluriannuel n'est pas un traitement de choc ponctuel que nous ne compenserons par une austérité dans les années suivantes. Cet Ondam de refondation et de transformation s'inscrit dans une trajectoire pluriannuelle tenant compte de l'engagement pris par la France vis-à-vis de l'Europe de réduire son déficit à moins de 3 % de son PIB d'ici à 2027.
L'évolution pour 2024, 2025 et 2026 reste dynamique afin d'assurer la transformation de notre système de santé et son adaptation au vieillissement démographique tout en continuant de mettre l'accent sur la prévention, source d'économies, et de poursuivre la lutte contre la désertification médicale.
Cet effort particulier au bénéfice de l'Ondam sera renouvelé en 2024 et en 2025 à un niveau certes moins élevé mais suffisant pour soutenir les réformes d'organisation de notre système de santé et renforcer l'attractivité des métiers. Ce niveau d'Ondam devrait permettre de faire face aux effets de l'inflation - le Haut Conseil des finances publiques estime que nos hypothèses macroéconomiques sont réalistes.
L'Ondam « de ville » restera également dynamique en 2024 et 2025 pour porter les réformes qui seront issues du volet santé du Conseil national de la refondation (CNR), en particulier des mesures visant à lutter contre les déserts médicaux comme la future convention médicale.
Cette ambition est partagée avec les acteurs du système de santé, et elle passe par une répartition des efforts dans une logique de droits et de devoirs.
J'en viens à la provision prévue en 2023 au titre du covid. Les derniers chiffres montrent que nous assistons plutôt à un rebond de la dernière vague du même variant qu'à une nouvelle vague : le taux de reproduction du virus dit « R », qui chute depuis trois semaines, n'est plus qu'à 1,07, et le taux d'incidence est stable autour de 550 pour 100 000.
Nous souhaitons mettre l'accent sur la double vaccination pour les personnes les plus fragiles, c'est pourquoi 600 millions d'euros ont été provisionnés au titre de la vaccination pour l'année prochaine, et 400 millions pour les tests de dépistage.
Ces provisions reposent sur des estimations, que la survenue d'un nouveau variant pourrait nécessairement perturber. Malheureusement, nous ne pouvons pas anticiper cela.
Le secteur des médicaments progresse de 6 % par an. Dans le cadre du conseil stratégique des industries de santé, le Président de la République s'est engagé à une progression annuelle de 2,4 %. Nous avons respecté cet engagement sur la période 2018-2021 et nous le respecterons dans les années à venir. Nous allons même au-delà, puisque la progression est de 2,8 % et que nous allouons cette année 800 millions d'euros supplémentaires aux industries du médicament.
Dans le cadre de France 2030, nous avons pris des mesures pour garantir l'accès aux médicaments innovants. À la logique du « payer pour voir », nous avons substitué la logique du « voir pour payer » au travers d'une adaptation du financement des médicaments, tout en garantissant l'accès aux médicaments génériques.
Nous ne faisons donc pas d'économie particulière sur le secteur des médicaments, même si plusieurs dispositions évoluent.
Nous remettrons un rapport au Parlement sur le référencement périodique d'ici à l'été 2023. Nous nous donnons ainsi le temps d'évaluer les bénéfices et les risques de ce dispositif.
S'agissant de la clause de sauvegarde, notre objectif était d'éviter l'effet rabot que ce dispositif peut entraîner lorsqu'il s'applique de manière uniforme aux laboratoires qui mettent sur le marché des produits excessivement chers comme aux fabricants de génériques.
Nous avons donc négocié avec les acteurs de l'industrie du médicament une modification de la répartition de la clause de sauvegarde afin de faire dépendre celle-ci, non plus seulement du chiffre d'affaires, mais aussi, à hauteur de 30 %, de l'évolution de celui-ci par rapport à l'année précédente.
La dette sociale a vocation à être remboursée pour ne pas faire peser sur les générations futures le poids des prestations actuelles. La loi du 7 août 2020 relative à la dette sociale et à l'autonomie a créé la cinquième branche et prévu le transfert de la dette de la sécurité sociale à la Cades à hauteur de 136 milliards d'euros, reprenant ainsi le déficit cumulé depuis 2020 du fait de la crise sanitaire, mais également un tiers de la dette hospitalière.
La reprise de dette a été immédiatement mise en oeuvre à hauteur de 20 milliards en 2020, puis de 40 milliards en 2021, et elle sera de 40 milliards en 2022. En 2023, il n'y aura pas de transfert supplémentaire. L'article 13 du PLFSS fixe l'objectif d'amortissement de la dette sociale par la Cades à 17,7 milliards d'euros.
Je rappelle que le transfert de dette initial se répartissait comme suit : 31 milliards au titre des déficits antérieurs à 2020, 92 milliards au titre des déficits futurs 2020-2023 et 13 milliards de dette hospitalière.
Afin de faire face à cette nouvelle reprise, l'horizon d'amortissement de la Cades est prolongé jusqu'à 2033.
Le financement populationnel ne concerne pour l'heure que les services d'urgences, avec une part de financement à l'acte et une part dépendant de la qualité et de la pertinence des soins. Nous souhaitons effectivement développer ce type de financement. Des discussions en ce sens sont en cours avec les acteurs de la psychiatrie et des soins de suite et de réadaptation (SSR).
Plus largement, je souhaite mener une réflexion sur le financement global, non pas seulement de l'hôpital, mais de notre système de santé. En parallèle du CNR, je souhaite constituer deux groupes de travail avant la fin de l'année, le premier sur la gouvernance du système de santé et le second sur le financement de notre système de santé. J'estime qu'il est temps d'explorer un certain nombre de pistes.
Enfin, la garantie de financement prendra fin au 1er janvier 2023. Nous travaillons à un dispositif qui permettrait de soutenir les établissements fragiles au-delà de cette échéance, mais nous parions surtout sur la reprise d'activité de ces établissements après la perte d'activité due au covid.
Mme Catherine Procaccia. - L'article 8 du PLFSS crée une catégorie fiscale spécifique pour le tabac à chauffer. J'avais interrogé votre prédécesseur sur l'évaluation des substituts au tabac - je rappelle que parmi les 15 millions de fumeurs, beaucoup ne souhaitent pas arrêter de fumer. Le Haut Conseil de la santé publique et l'Organisation mondiale de la santé (OMS) avaient appelé une telle évaluation de leurs voeux. Pour l'heure, nous ne disposons que d'une étude de l'Institut Pasteur datant de 2020, qui indique que le tabac à chauffer paraît moins nocif que la cigarette sans le démontrer.
Le programme national de lutte contre le tabac que vous allez relancer inclura-t-il enfin une évaluation scientifique sur le tabac à chauffer ?
Mme Marie-Pierre Richer. - Si l'on peut se réjouir que la loi de finances rectificative pour 2022 ait acté la conversion de la prime Ségur en complément de traitement indiciaire pour l'ensemble des personnels soignants de protection maternelle et infantile (PMI) et de santé sexuelle, je déplore que les 1 700 médecins y exerçant en aient été exclus. Ces derniers percevront de ce fait une rémunération bien inférieure à celle d'autres cadres d'exercice de la médecine salariée.
L'augmentation de la mortalité infantile, l'aggravation des maltraitances chez les nourrissons, l'augmentation de la prévalence de troubles divers nous rappellent pourtant l'importance du repérage médical précoce effectué par les PMI.
De plus, les médecins des PMI pâtiront d'une double iniquité : la première liée au caractère aléatoire de l'octroi de la prime Ségur selon la décision de chaque exécutif départemental, et la seconde vis-à-vis des autres personnels soignants de la PMI qui bénéficieront de celle-ci.
Dans la région Centre-Val de Loire, le nombre de médecins de PMI a chuté de 24 % entre 2010 et 2019, et je suppose qu'il en est de même pour les autres régions.
Monsieur le ministre, il est indispensable que la prime Ségur soit convertie en complément de traitement indiciaire pour l'ensemble des médecins concernés, dont ceux des PMI et de santé sexuelle. Cette disposition peut-elle figurer au PLFSS ?
Mme Jocelyne Guidez. - Les dépenses liées au grand âge pourraient augmenter de plus de 9 milliards d'euros d'ici 2030. Selon les projections démographiques, en 2040, 15 % de la population aura plus de 75 ans. Depuis la création de la cinquième branche en 2020, rien ne semble pourtant avancer.
La politique de l'autonomie inclut aussi le handicap. Le collectif Handicaps évalue entre 10 et 12 milliards d'euros les financements supplémentaires nécessaires à la prise en compte des besoins des personnes en situation de handicap. Par ailleurs, la contractualisation des accompagnants des élèves en situation de handicap (AESH) serait bienvenue et permettrait d'accroître leur nombre.
Ma seconde question porte sur les inégalités de traitement liées au Ségur de la santé, mais je vous ai adressé un courrier à ce sujet et attends donc votre réponse...
Mme Christine Bonfanti-Dossat. - Je regrette que votre projet de PLFSS n'évoque pas les infirmiers anesthésistes diplômés d'État (IADE) qui se battent à juste titre pour que leur profession soit intégrée au code de la santé publique sous le statut d'auxiliaires médicaux en pratique avancée.
Au Sénat, plusieurs collègues déplorent comme moi la non-reconnaissance de cette profession et de ses spécificités en matière de formation comme d'autonomie d'exercice, laquelle devrait être assimilée, selon le syndicat national des infirmiers anesthésistes, à de la pratique avancée.
Monsieur le ministre, quelles dispositions le Gouvernement compte-t-il prendre pour améliorer la reconnaissance statutaire de la profession d'IADE tout en promouvant le développement des infirmiers en pratique avancée (IPA) de médecine d'urgence ?
Par ailleurs, l'article 25 du PLFSS est une nouvelle tentative louable pour combattre le mercenariat de l'intérim médical. En 2017, un plafond de rémunération a été fixé à 1 170 euros par tranche de 24 heures. Or nos hôpitaux en tension permanente se sont vus imposer par les intérimaires des niveaux de rémunération très supérieurs à ceux qu'autorise la loi.
La loi visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification, dite loi Rist, devait rendre ce plafond de rémunération effectif, mais votre prédécesseur avait finalement reculé au moment de son application.
Monsieur le ministre, comptez-vous faire respecter la loi encadrant les rémunérations des intérimaires ? Comment peut-on redonner de l'attractivité aux carrières au sein de l'hôpital public ?
Mme Florence Lassarade. - Pour rebondir sur les propos de Marie-Pierre Richer, je rappellerai que notre pays a reculé au 25e rang en matière de mortalité infantile, et que la cause n'en est pas connue. Est-ce dû à la baisse du nombre de spécialistes, aux violences intrafamiliales ? Nous ne le savons pas. J'espère que le prochain PLFSS proposera des mesures relatives à ce sujet préoccupant.
Par ailleurs, nous savons que les jeunes médecins s'installent auprès d'autres spécialistes. Comptez-vous consacrer un volet à la formation et à la rémunération des spécialistes ?
Enfin, vous évoquez une augmentation des coûts liés aux médicaments de 6 % par an. Est-ce le prix du médicament ou la consommation qui augmente ? Que fait-on pour diminuer la consommation, notamment de psychotropes dont nous sommes de gros consommateurs ?
Mme Catherine Deroche, présidente. - Il faut lutter contre les mésusages dont font l'objet les antalgiques. Des études montrent que du fait de leur génome, certaines personnes sont moins sensibles, voire totalement insensibles aux antalgiques. Il y a un gros travail à mener sur la surconsommation de ces médicaments, n'en déplaise aux pharmaciens...
M. François Braun, ministre. - Le tabac tue 70 000 personnes chaque année dans notre pays. S'il est vrai que les 15 millions de fumeurs ne souhaitent pas arrêter, 2 millions ont arrêté du fait de l'augmentation du prix du tabac.
Des études menées aux États-Unis ont montré que le tabac à chauffer, qui bénéficie d'une image moins négative, amène beaucoup de jeunes vers la consommation de tabac.
Je ne dispose pas aujourd'hui d'une évaluation nationale sur les dangers du tabac à chauffer, mais je retiens cette idée.
Paradoxalement, du fait de l'inflation, il revient moins cher d'acheter un paquet de cigarettes qu'il y a un an. Nous souhaitons donc indexer le prix du paquet de cigarettes sur l'inflation.
Par ailleurs, nous souhaitons progressivement taxer les autres formes de tabac comme le tabac à chauffer et le tabac à rouler au même titre que le tabac.
S'agissant des médecins de PMI, je rappelle que les médecins hospitaliers n'ont pas bénéficié du Ségur. En tout état de cause, il faudra compenser la chute d'effectifs que vous soulignez, car la PMI, tout comme la médecine du travail qui est en déshérence, est un acteur essentiel de la prévention.
À titre personnel, je suis favorable à la création d'une spécialité en santé publique de l'enfant, la question étant alors de savoir si celle-ci doit être confiée à des IPA ou à des puéricultrices, dont la formation, qui va être prolongée, pourrait comporter un module sur la santé publique afin de leur permettre d'intervenir en PMI. J'aurais pour ma part tendance à préférer cette seconde possibilité.
Les IADE sont certes infirmières spécialisées, mais leur formation ne correspond pas à celle des IPA, qui comprend une année de tronc commun et une année de spécialisation. Nous allons ouvrir des discussions avec les IADE car à défaut de leur donner le statut d'IPA, il paraît justifié de reconnaître leur spécialisation au grade de master.
Le vieillissement de la population entraînera un déséquilibre de nos comptes sociaux auquel il nous faut remédier. Ce PLFSS prévoit 50 000 recrutements dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées et dépendantes et l'ajout de deux heures d'aide humaine pour la participation à la vie sociale par semaine. Ces mesures fortes s'ajoutent aux mesures prises dans le cadre de la loi de finances pour 2022.
L'intérim est une bonne chose dès lors qu'il est utilisé à bon escient, c'est-à-dire pour remplacer ponctuellement des personnes en arrêt maladie ou en congé maternité. En revanche, je dénonce l'intérim que j'appelle cannibale qui augmente ses tarifs à la veille d'un remplacement. D'un point de vue éthique, je ne peux pas accepter qu'un médecin gagne en une nuit deux fois ce que gagne une infirmière en un mois.
Ce PLFSS comporte une mesure visant à lutter contre l'entrée en intérim à la fin des études. Il s'agit d'ailleurs d'une mesure de sécurité pour nos concitoyens, car l'intérim est un exercice difficile qui nécessite une expérience que n'ont pas les jeunes diplômés.
En ce qui concerne la loi Rist, les mesures de limitation de la rémunération de l'intérim seront appliquées au printemps prochain. En effet, dans l'hypothèse probable d'une grève des intérimaires, il faut laisser aux établissements le temps de s'organiser.
Je ne dispose pas à ce stade d'explication relative à l'augmentation de la mortalité infantile, mais c'est un sujet que nous investiguons, de même que les difficultés médico-psychologiques des jeunes enfants, en particulier des jeunes filles de 10 à 14 ans. L'Observatoire national du suicide nous a communiqué à leur sujet des chiffres alarmants.
Les jeunes médecins s'installent au même endroit que d'autres spécialistes, mais pas seulement : ils s'installent dans des territoires où ils peuvent tout simplement exercer. Ce PLFSS comporte des engagements sur ce point.
Enfin, la maîtrise médicalisée des dépenses, à laquelle nous consacrons 700 millions d'euros, vise à s'assurer de la pertinence et de l'efficience des médicaments prescrits, car je vous rejoins sur le constat de mésusage des médicaments.
Le livre Maman, ne me laisse pas m'endormir, qui a inspiré un téléfilm diffusé hier soir sur la télévision belge, est un témoignage remarquable sur les dangers qu'emporte la consommation de benzodiazépines et d'opioïdes. Je m'attaquerai fermement à ce problème de santé publique.
Mme Michelle Meunier. - Je suis un peu déçue par votre réponse à la question de Marie-Pierre Richer. Les médecins de PMI sont en première ligne sur la prévention. Votre cabinet négocie actuellement avec le syndicat national des médecins de PMI. Quelle mesure ce PLFSS peut-il prévoir pour ces professionnels ?
Par ailleurs, il est prévu - mais peut-être n'avez-vous pas été associé à cette décision - que les titres restaurants permettent désormais d'acheter des confiseries et de l'alcool. Ne voyez-vous pas une contradiction avec les messages de santé publique relatifs à la nocivité du sucre et de l'alcool ? J'y suis d'autant plus sensible que j'ai été la corapporteure d'un rapport d'information sur la prévention de l'obésité en juin dernier.
Enfin, on parle trop peu des proches aidants de malades alcooliques, qui sont souvent en souffrance et parfois victimes. Une sensibilisation sur ce sujet serait la bienvenue.
M. Daniel Chasseing. - Vous avez indiqué que vous aviez mené une concertation avec les laboratoires et sûrement avec les pharmaciens qui s'inquiétaient des mesures envisagées, notamment sur les référencements de médicaments. Il est bon que ce point soit réglé.
Je me réjouis également que l'Ondam hospitalier soit fixé à 4 %, contre 2 % entre 2012 et 2017 et 2,5 % entre 2017 et 2022. Cela permettra d'investir.
Vous avez indiqué votre souhait de mobiliser les médecins retraités. Ces derniers doivent pour cela s'inscrire à la caisse autonome de retraite des médecins de France (Carmf), ce que beaucoup refusent, ou se contenter de leur inscription à l'Urssaf, mais ils ne peuvent dans ce cas dépasser 19 000 euros de chiffre d'affaires. Envisagez-vous d'augmenter ce plafond ?
Ma seconde question porte sur les étudiants en quatrième année d'internat. Il me paraît urgent d'entamer des discussions avec leurs représentants afin de les assurer que s'ils acceptent de s'installer dans une zone sous-dotée, ils pourront effectuer dix consultations par jour à raison de cinq jours par semaine. La réforme que nous proposons n'a rien de méprisant, et il n'est pas question qu'ils continuent de percevoir un salaire de seulement 1 500 à 2 000 euros par mois.
Mme Monique Lubin. - Je souhaite vous interpeller au sujet des bannis du Ségur.
Nous recevons de très nombreuses saisines de la part de nos administrés qui nous font part de leur colère et de leur incompréhension du fait de ne pas bénéficier du Ségur, alors même qu'ils ont été en première ligne durant la crise de la covid.
Ce sont des salariés des établissements médico-sociaux, des professionnels dans le secteur privé et associatif ou encore des membres de la fonction hospitalière publique.
Ils témoignent de leur démobilisation, alors que leurs efforts ne sont pas reconnus et qu'ils ne sont pas traités, pour des raisons qui leur échappent, de la même manière que leurs collègues. La solidarité au sein des équipes de ces métiers souvent très durs s'en trouve amoindrie.
Un ouvrier principal deuxième classe m'interroge par exemple pour savoir si le sort de sa catégorie professionnelle est toujours en cours de négociation. Travaillant au sein d'un établissement ou service d'aide par le travail (ESAT), il est moniteur d'atelier en blanchisserie selon sa fiche de poste mais ouvrier principal sur son contrat. À ce titre, il n'a pas droit au Ségur. Pourtant, dès le début du covid, les travailleurs handicapés ne travaillant plus, ce sont les moniteurs qui ont traité tout le linge des Ephad et des hôpitaux arrivant dans leur structure.
Une cadre administratif au sein d'un institut médico-éducatif accueillant des autistes sévères m'indique qu'elle envisage de quitter un secteur qu'elle juge discriminant après 30 ans de bons et loyaux services. En effet, les filières administratives et logistiques sont exclues de la prime Ségur, alors qu'elles sont essentielles au bon fonctionnement des établissements et qu'elles ont été présentes depuis le début de la crise sanitaire.
Le groupe national des établissements et services publics sociaux et médico-sociaux n'a cessé de demander l'application du complément de traitement indiciaire issu du Ségur de la santé à tous les agents de la fonction publique hospitalière sans exception. Il m'alerte notamment sur la crise du recrutement qui touche tout le secteur, et signale que si la dernière extension du complément de traitement indiciaire à la filière des métiers de l'accompagnement a constitué une indispensable avancée, celle-ci est loin d'être suffisante. En effet, les agents des filières administratives de direction technique et logistique demeurent encore exclus dans certaines structures du handicap non rattachées aux établissements de santé ainsi que dans les établissements de protection de l'enfance.
Monsieur le ministre, prendrez-vous en compte toutes ces demandes ?
Mme Corinne Féret. - Les budgets de fonctionnement et d'investissement des hôpitaux publics pâtissent de l'inflation.
L'augmentation des prix de l'énergie, mais aussi du coût de l'alimentation affecte directement ces établissements. Pouvez-vous préciser les mesures qui, dans ce PLFSS, permettront d'atténuer les effets de l'inflation pour les hôpitaux publics ? L'Ondam hospitalier sera-t-il augmenté en conséquence ?
Par ailleurs, de nombreux établissements ont bénéficié des investissements du Ségur. C'est notamment le cas de plusieurs établissements dans le Calvados. Toutefois, l'augmentation des prix des matières premières compromet la poursuite de ces projets. Prévoyez-vous une aide spécifique dans le PLFSS pour permettre à ces établissements de financer l'augmentation du coût des travaux ?
Mme Victoire Jasmin. - Monsieur le ministre, vous n'avez pas évoqué la santé mentale. Dans le rapport que j'ai rédigé avec Jean Sol sur ce sujet, nous formulions un certain nombre de préconisations. Comptez-vous mettre en place les projets territoriaux de santé mentale ?
L'accréditation et la certification, mais aussi les systèmes de back up et les équipements permettant d'assurer la suppléance qui sont nécessaires pour garantir la continuité et la qualité des soins génèrent des surcoûts pour les laboratoires de biologie médicale. Dans les outre-mer, c'est un sujet qu'il est urgent de prendre en compte, monsieur le ministre.
Au niveau national, il convient également de prendre en compte l'inflation des coûts de tous les dispositifs médicaux, des réactifs et des consommables.
Enfin, un amendement a été adopté par l'Assemblée nationale sur les cures thermales. S'il me semble nécessaire de mener une évaluation afin de retravailler les modalités de prise en charge, j'estime que ce serait une erreur de ne plus les rembourser.
M. René-Paul Savary. - Je vois deux sources potentielles d'économies, monsieur le ministre.
La première est l'allongement de la liste des biosimilaires. L'envisagez-vous ?
La seconde serait de revoir la directive européenne pour porter la durée des deux premiers cycles d'études médicales à cinq ans au lieu de six.
Par ailleurs, pouvez-vous préciser ce que serait un conventionnement sélectif assis sur des critères relatifs à la densité médicale ? La confusion d'hier entre concertation et coercition n'était-elle donc pas un lapsus ?
Mme Colette Mélot. - La présence des professionnels de santé dans les territoires est une des préoccupations les plus importantes des Français.
Pour y remédier, il conviendrait de délocaliser davantage les formations au plus près des besoins des habitants. En effet, les jeunes qui sortent du système scolaire et les personnes en recherche d'emploi, qui pourraient accepter des emplois dans les Ehpad ou dans d'autres établissements, n'en ont pas la possibilité faute de formation.
C'est tout aussi vrai des formations universitaires car, bien souvent, les étudiants s'installent à proximité de leur lieu de formation.
Je sais bien que tout cela est connu, mais il me paraît important d'y insister.
M. Jean Sol. - Quelque six millions, soit 11 % de nos concitoyens n'ont pas de médecin traitant. Envisagez-vous d'augmenter le nombre d'assistants médicaux ? Qu'en est-il du stock des 2 400 dossiers qui n'ont a priori pas été traités ? Pouvez-vous me confirmer les propos de Mme Agnès Firmin Le Bodo, qui a indiqué que vous alliez accélérer les choses ?
Après des années d'inertie, envisagez-vous de relancer le dossier médical partagé (DMP) ? Certains jeunes médecins le réclament.
Enfin, vous indiquiez que le nombre de suicides de jeunes était en augmentation, monsieur le ministre. Or je n'ai rien vu dans ce PLFSS concernant la santé mentale. Pouvez-vous nous donner un peu d'espoir ?
M. Alain Milon. - Je constate que comme vos prédécesseurs, vous faites une confusion dommageable entre projet de loi de financement de la sécurité sociale et loi relative à l'organisation de la santé sur le territoire national.
Vous avez déposé à l'Assemblée nationale un amendement relatif à la permanence des soins. Dans la rédaction que vous proposez, celle-ci incomberait collectivement à l'ensemble des établissements ainsi qu'aux professionnels de santé, médecins, chirurgiens-dentistes, infirmières et sages-femmes.
Envisagez-vous de revenir sur les arrêtés pris par M. Mattei supprimant l'obligation de garde pour les médecins libéraux ? Si les cliniques privées étaient soumises à cette obligation, celle-ci s'exercerait-elle dans le cadre du tarif opposable ?
De nombreux actes médicaux sont désormais délégués à d'autres professionnels de santé que les médecins. Croyez-vous au parcours de soins, monsieur le ministre et, si oui, qui en est selon vous le pilier ? Autrement dit, à quel professionnel doit-on s'adresser en première intention ?
Mme Annick Jacquemet. - Vous avez annoncé la création de 150 000 emplois dans les Ehpad, mais seulement 3 000 sont budgétés cette année. Comment parvenir à 150 000 à raison de 3 000 par an ?
La Mutualité française propose de faire financer le grand âge par les assurances. Qu'en pensez-vous ?
Enfin, les laboratoires de biologie indépendants s'inquiètent des 250 millions d'euros d'économie qu'on leur demande. Ils craignent que cela ne les fragilise par rapport aux grands groupes. Plutôt qu'une diminution des actes de base, ils préféreraient que ces 250 millions soient reportés sur les actes liés au covid.
Mme Véronique Guillotin. - L'article 22 du PLFSS vise l'actualisation, la clarification et l'harmonisation des conventionnements passé entre l'assurance maladie et les professionnels de santé. S'agit-il de conventionnements sélectifs ?
L'article 23 comporte des dispositions relatives aux zones sous-denses. S'agit-il des zones d'actions complémentaires (ZAC) et des zones d'intervention prioritaires (ZIP) ? Si oui, la cartographie en est-elle figée au moment où elle est communiquée par l'agence régionale de santé (ARS) ?
Que signifie l'adverbe « prioritairement » dans ce même article ? Ne faudrait-il pas ajouter à ces zones sous-denses les territoires où l'on trouve des dynamiques de santé ? Le terme « sous-dense » est en effet stigmatisant, alors qu'il recouvre une réalité qui n'est pas toujours si noire.
Enfin, la supervision qui est mentionnée sera-t-elle effectuée par un maître de stage universitaire ? Si oui, comment faire pour que ces derniers soient en nombre suffisant pour que l'article 23 puisse être appliqué dans de bonnes conditions ?
Mme Catherine Deroche, présidente. - Olivier Henno m'a prié de vous demander si le transfert de charges de la branche famille vers la branche santé était une mesure conjoncturelle ou durable.
Je vous poserai pour ma part une question sur le référentiel des actes innovants hors nomenclature (RIHN). Comment la réforme de ce référentiel proposée dans le PLFSS sera-t-elle financée ?
M. François Braun, ministre. - Concernant les médecins retraités, nous soutenons l'exonération de la cotisation retraite pour les médecins qui cumulent emploi et retraite. Ce dispositif a montré son efficacité pendant la crise covid.
La quatrième année de formation des étudiants de médecine générale a été réclamée par les étudiants eux-mêmes. Lorsque je les ai rencontrés il y a 6 mois, ils m'ont indiqué qu'ils souhaitaient être formés à gérer un cabinet médical et bénéficier d'une formation plus poussée en gynécologie obstétrique et en pédiatrie.
C'est une année de docteur junior, comme il en existe pour les 43 autres spécialités, durant laquelle les jeunes professionnels sont en responsabilité et assurent des actes. Les docteurs juniors doivent être thésés. C'est un point important, car les étudiants en médecine générale retardent souvent leur thèse, et partant leur installation.
Durant cette année d'étude, les étudiants de quatrième année sont sous la supervision d'un maître de stage universitaire. Nous avons actuellement 13 000 maîtres de stage universitaire, et nous en aurons 14 000 l'année prochaine.
Le recrutement de maîtres de stage supplémentaires est l'un des enjeux de la mission que j'ai nommée avec Sylvie Retailleau, ministre de l'enseignement supérieur et de la recherche. Quatre professionnels reconnus nous feront des propositions sur le reengineering de l'ensemble du diplôme d'études spécialisées (DES) de médecine générale en 4 ans.
Cette mission nous fera également des propositions concernant la priorisation dans les zones sous-denses.
Je précise que les docteurs juniors sont rémunérés 2 500 euros, auxquels s'ajoutent les gardes, et ce quelle que soit leur spécialité.
Le Ségur de la santé représente 9 milliards d'euros d'investissements, 50 % de plus que les deux derniers plans Hôpital, qui remontent à 2007 et à 2012, additionnés. Cela comprend 6,5 milliards d'euros pour transformer l'offre de soins, 1,5 milliard d'euros pour les investissements courants et 1 milliard d'euros de réserve.
Mon administration travaille pour analyser les effets de l'inflation sur le coût des projets, par famille d'achats, selon une méthode partagée avec les fédérations : 738 millions d'euros ont été prévus dans l'Ondam pour 2022 pour y faire face.
Pas moins de 850 millions d'euros sont investis au titre du Ségur en Normandie, dont 400 millions d'euros pour la reconstruction du CHU de Caen. Dans cette même région, on peut aussi citer les centres hospitaliers de Bayeux, de Lisieux et le centre hospitalier de la Côte fleurie.
Les oubliés du Ségur ne relèvent plus de l'hôpital : il s'agit désormais surtout du personnel du champ médico-social et administratif, sujet suivi par Jean-Christophe Combe dans le cadre des travaux du CNR sur l'autonomie et le grand âge.
La santé mentale est un problème majeur, déjà relevé lors des assises de la santé mentale en 2021. Nous allons en dresser le bilan. Beaucoup a déjà été fait, même si cela reste insuffisant : le 3114, numéro national de prévention du suicide, fonctionne particulièrement bien, de même que les fils santé jeunes. Le dispositif MonPsy, avec 8 séances remboursées à 65 %, a mobilisé 2 000 psychologues pour 31 000 patients et 95 000 séances, pour un coût de deux millions d'euros. Davantage d'infirmiers de pratique avancée (IPA) en psychiatrie et en santé mentale sont formés, et il faut encore accentuer le mouvement. Nous devons malheureusement faire avec les troupes dont nous disposons aujourd'hui, ce qui alimente les réflexions sur le partage des compétences.
La biologie médicale est à l'origine de 70 % des diagnostics médicaux et le chiffre d'affaires du secteur augmente rapidement, de 23 % cette année. Le covid ayant donné lieu à une prise en charge à 100 %, il est logique que le secteur participe de façon équilibrée aux mesures globales d'économies.
Nous discutons avec les biologistes pour prendre des mesures d'innovation et de sécurisation des petits laboratoires : il faut préserver le petit nombre qui existe encore face aux rachats par des grands groupes. Les surcoûts en outre-mer, auxquels je prête une attention particulière, sont bien sûr pris en compte.
Le biosimilaire n'est pas un médicament générique. Des expérimentations sont en cours sur cette piste de travail qui nous semble pertinente, mais elles restent sans conclusions aujourd'hui.
Mme Catherine Deroche, présidente. - Cela fait des années que la question se pose...
M. François Braun, ministre. - La problématique des biosimilaires est complexe et les équilibres à trouver sont délicats.
Le thermalisme est important pour de nombreux territoires ; nous avons trouvé un bon équilibre : remboursement du transport sous conditions de ressources ; prise en charge des cures sur la base d'une prescription médicale et pour des pathologies strictement définies comme la rhumatologie et la rééducation fonctionnelle. Le mécanisme est donc encadré.
L'article 22 n'est pas un conventionnement sélectif. Il s'inscrit plutôt dans ma stratégie globale, qui est de faire confiance aux territoires : ce sont eux qui sont confrontés aux problèmes, et c'est là que nous trouverons les solutions. La permanence des soins évoquée par Alain Milon a été supprimée. Après en avoir discuté avec les syndicats de médecins et d'infirmiers, je fais le pari d'une responsabilité collective à l'échelle du territoire. L'été a démontré l'efficacité de la téléconsultation aidée avec une infirmière, ou de la mise à disposition d'infirmières libérales pour la couverture de nuit des Ehpad. Le CNR « Santé » a pour objectif de laisser les professionnels trouver des solutions adaptées à leurs territoires.
La formation au plus près des territoires fonctionne mieux. Avec le ministre de l'éducation nationale, nous vous reparlerons des parcours d'excellence, car la meilleure chance pour qu'un jeune médecin s'installe en zone sous dense est qu'il en soit lui-même issu - nous parlons d'une proportion de sept sur dix. Je vous présenterai ultérieurement mes idées pour dépasser ce plafond de verre.
Oui, la médecine générale est devenue une spécialité. C'était nécessaire et cela justifie le passage de 7 à 10 ans de la durée des études. Un raccourcissement des deux premiers cycles des études médicales n'est pas pertinent, car ils sont déjà en cours de réforme. On me dit souvent que l'enseignement par simulation permettrait de diminuer la durée des études dans la mesure où l'on acquiert les gestes plus rapidement : cela ne me semble pas souhaitable. Un éventuel gain de temps serait mieux employé à redonner son côté humaniste à la médecine.
Depuis plusieurs années, la part des organismes complémentaires diminue face à celle de la sécurité sociale, notamment à cause des pathologies chroniques et des affections de longue durée. Nous sommes en discussion avec eux pour examiner la façon dont ils peuvent participer à la prise en charge de la prévention.
Nutriscore, chèque alimentaire et prévention, avec en particulier la notion de sport santé, sont nos axes de lutte contre l'obésité, qui évitent une prévention culpabilisante. L'organisation de la Coupe du monde de rugby en 2023 et celle des jeux Olympiques en 2024 sont d'excellentes occasions de faire de notre pays un formidable terrain de sport pour tous.
Je me suis engagé devant le CNR « Santé » à porter le nombre des assistants médicaux à 10 000 d'ici à la fin du quinquennat : ils sont précieux pour libérer du temps médical, car chacun représente 10 % de clientèle supplémentaire pour les médecins.
Nous avons 2 400 praticiens à diplôme hors Union européenne, dont 1 300 seront intégrés dès la fin de cette année, avec 70 commissions de qualification. Le problème ne provient pas que de la direction générale de l'offre de soins, mais aussi des spécialistes au sein du Conseil de l'ordre, car ils doivent participer aux commissions. Nous allons repousser l'échéance du 31 décembre 2022 au 30 avril 2023 pour épurer ce stock de 1 100 dossiers, sachant que les futurs dossiers seront examinés selon une nouvelle procédure.
Le DMP évolue vers « Mon espace santé », dont la promotion continue.
Enfin, nous sommes prêts à aborder le tournant du référentiel des actes innovants hors nomenclature, en accélérant l'évolution de la liste des actes innovants. Nos discussions avec les biologistes se poursuivent.
Mme Catherine Deroche. - Je vous remercie, monsieur le ministre. Nous vous entendrons de nouveau très bientôt.
La réunion est close à 18 h 15.
Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.