COMPTES RENDUS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES

Mercredi 9 juin 2021

- Présidence de Mme Catherine Deroche, présidente -

La réunion est ouverte à 9 h 35.

Prise en charge des addictions - Audition de M. Julien Morel d'Arleux, directeur de l'Observatoire français des drogues et des toxicomanies, et du docteur Jean-Michel Delile, psychiatre, président de la Fédération Addiction

Mme Catherine Deroche, présidente. - Mes chers collègues, chaque année, dans le cadre de la loi de finances, nous examinons les crédits de la mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives (Mildeca), sur le rapport de notre collègue Brigitte Micouleau, ce qui nous donne l'occasion de faire le point sur les addictions et la stratégie déployée par les pouvoirs publics dans ce domaine. Nos collègues Jean Sol et Victoire Jasmin, qui mènent actuellement des travaux sur la santé mentale dans le contexte de la crise sanitaire, se penchent également sur la question des addictions.

Notre objectif de ce matin est double : faire le point sur l'état des consommations, en volume et en tendance, mais aussi examiner la stratégie qui peut varier, bien sûr, en fonction des publics et des substances. Nous avons par ailleurs tous en tête les événements récents du quartier de Stalingrad à Paris et les ravages du crack au sein de certaines populations. Comment y faire face et accompagner ces personnes ? C'est aussi une question que nous vous posons ce matin, messieurs.

M. Julien Morel d'Arleux, directeur de l'Observatoire français des drogues et des toxicomanies. - L'Observatoire français des drogues et des toxicomanies (OFDT) possède désormais un recul de vingt-cinq ans sur les données de consommation de drogue et les addictions dans notre pays, mais aussi au niveau européen, puisque nous participons au Réseau européen d'information sur les drogues et les toxicomanies (Reitox). D'ailleurs, l'OFDT rend aujourd'hui même son rapport public annuel sur les drogues au sein de l'Union européenne.

Je n'ai pas aujourd'hui de chiffres nouveaux à vous communiquer, mais il est impossible en revanche de ne pas tenir compte de l'impact de la crise sanitaire sur la santé physique et mentale de nos concitoyens, et donc, aussi, sur les addictions.

Il faut distinguer à cet égard les effets du premier confinement, avec une mise à l'arrêt complète de notre société, mais pendant un temps limité, et les mesures prises depuis un an, qui ont permis de conserver une vie sociale limitée. Cette seconde période aura sans doute des effets plus durables sur nos modes de vie, lesquels ne pourront être mesurés que dans quelques années.

Aujourd'hui, les différents instituts de sondage mènent de nombreuses enquêtes : elles fournissent un état des lieux à l'instant t, mais ne permettent pas de faire des comparaisons sérieuses avec les études précédentes, faute d'identité des méthodes employées.

De même, Santé publique France publie chaque année un baromètre santé, réalisé à partir de plus de 20 000 appels téléphoniques, qui contient les données de consommation chez les adultes. La réalisation de celui de 2020 a toutefois été impactée par la crise et les données qu'il contient ne peuvent donc pas être strictement comparées à celles des années précédentes.

Notre brochure intitulée Drogues, Chiffres clés rappelle les grandes tendances et les niveaux d'usage dans notre pays. Un graphique récemment publié dans la revue Psychotropes dédiée aux 25 ans de l'OFDT retrace également les grandes évolutions des consommations de tabac, d'alcool et de cannabis depuis un quart de siècle.

Entre le début des années 1990 et aujourd'hui, le niveau de consommation quotidienne d'alcool a été divisé par 2,5 : 24 % des adultes en consommaient quotidiennement, contre un peu plus de 10 % aujourd'hui, un chiffre stable depuis dix ans. Les niveaux de consommation réguliers restent toutefois importants : 87 % des adultes en consomment régulièrement, et 40 % tous les mois.

Ce graphique montre aussi clairement les effets des politiques menées depuis trente ans pour lutter contre le tabagisme. Ces derniers sont particulièrement marqués au cours des cinq dernières années, grâce à une politique globale portant sur le prix, le marketing
- paquet neutre -, l'accès généralisé aux traitements de substitution nicotinique et l'interdiction de consommer dans les lieux publics intérieurs et de vendre aux mineurs. Un adulte sur quatre continue de fumer quotidiennement, ce qui reste un niveau élevé par rapport à nos voisins européens, mais l'accès au tabac chez les jeunes est en forte baisse. On a toutefois remarqué, lors du premier semestre 2020, une légère augmentation du niveau de consommation quotidienne de tabac.

Le cannabis connaît une diffusion très large depuis vingt ans. Un adulte sur deux a déjà expérimenté cette drogue, contre 12 % il y a vingt-cinq ans. Le niveau de consommation chez les adolescents est plutôt en baisse sur la période, même s'il reste élevé. En revanche, les adultes de 18 à 45 ans consomment davantage que leurs aînés : ils sont 11 % à le faire, contre 4 % voilà vingt-cinq ans. Soulignons par ailleurs que les produits consommés aujourd'hui sont plus fortement dosés en tétrahydrocannabinol (THC) que ceux qui étaient disponibles au début des années 1990.

M. Jean-Michel Delile, psychiatre, président de la Fédération Addiction. - La crise sanitaire a eu un impact majeur sur la santé mentale. Ce fut une période anxiogène pour tout le monde, qui laisse la place aujourd'hui à des angoisses sur la crise économique et sociale qui pourrait s'ensuivre.

Selon la vague 22 de l'enquête CoviPrev de Santé publique France, 20 % des Français signalent des éléments évoquant un syndrome dépressif - 10 points de plus qu'avant la crise -, 20 % un état anxieux - 7,5 points de plus -, et 9 % des idées suicidaires - 4 points de plus.

Pour la première fois depuis le début du confinement, nous assistons à une légère amélioration de ces indicateurs, à la faveur des vaccins et du retour des beaux jours.

Les personnes présentant des problèmes d'addiction, en particulier sévères, souffrent généralement de vulnérabilités psychologiques et sociales. L'usage de produits psychotropes leur permet d'anesthésier leurs souffrances, de tenir le coup. On le sait, c'est un facteur de risque majeur d'une transition vers l'abus et la dépendance.

On s'attendait donc logiquement, lors du premier confinement, à une augmentation de la consommation chez les personnes dépendantes qui pourrait les mettre en danger. Nous nous sommes donc efforcés de rester ouverts, et le secteur médico-social en addictologie en est fier. Les centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues (Caarud) sont restés ouverts, de même que les centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie (Csapa) résidentiels. Quant aux Csapa ambulatoires, ils ont poursuivi leur activité grâce à la visioconférence.

Au début du premier confinement, à Bordeaux, de nombreuses personnes de la rue se sont rendues dans les Caarud en recherche de besoins primaires, car ils ne pouvaient plus vivre de la manche et la plupart des centres de distribution alimentaire étaient fermés. Nous avons aussi assuré la poursuite des traitements de substitution, sans interruption, afin d'éviter un excès de décès par surdosage aux opioïdes.

La direction générale de la santé (DGS) a répondu immédiatement à nos demandes d'assouplissement de la réglementation relative à la prescription et la délivrance des produits de substitution. L'accès à ces traitements n'a donc pas diminué pendant le confinement, ce qui a permis de modérer l'excès de mortalité. Les chiffres ne sont pas consolidés, mais nous constatons une augmentation de l'ordre de 10 à 15 % des décès par overdose par rapport à l'année antérieure, contre des taux d'augmentation de 100 à 200 % parfois au Canada ou aux États-Unis.

On a aussi dû inventer des systèmes d'« aller vers », car on manquait d'espace pour permettre à tout le personnel d'exercer son activité dans les centres tout en respectant les règles de distanciation sociale. Cela a permis une meilleure intégration entre notre travail et celui des équipes sociales. Nous avons aussi élaboré avec la direction interministérielle à l'habitat et à l'accès au logement (Dihal) des notes d'orientation pour les centres d'hébergement d'urgence et les centres de desserrement, de manière à permettre une application plus ouverte de leurs règlements intérieurs dans une perspective de réduction des risques : exiger l'arrêt préalable de toute consommation d'alcool mettait de côté des gens incapables de s'abstenir, surtout dans cette période anxiogène.

Au total, on a donc réussi à tenir le coup, mais on partait de loin. Notre secteur est très particulier, en dehors des radars, soumis à des objectifs de dépenses spécifiques. Au début de la crise, nous avons été oubliés en matière d'équipements de protection, mais aussi de garde d'enfants. Tout cela a pu être corrigé : notre visibilité pendant la crise nous a permis de rentrer dans les clous des politiques de santé. Nous sommes aujourd'hui intégrés dans les circuits de distribution officiels de tests et de vaccins, nous pouvons jouer notre rôle auprès des populations précaires.

Pour faire face aux problèmes de précarité, l'important était de ne pas se cantonner à une offre technique de soins ; il fallait une approche globale, avec une offre d'hébergement adaptée, mais aussi des dispositifs de retour au travail.

Quant aux jeunes, dans un contexte général déjà anxiogène, ils ont payé un tribut particulièrement lourd : l'adolescence est la tranche d'âge où l'on a le plus besoin de contacts avec son groupe de pairs. La période de confinement a généré un isolement vis-à-vis des autres jeunes et de la communauté éducative, des craintes quant aux examens, à l'apprentissage, à l'avenir professionnel. Enfin, cet enfermement dans des espaces familiaux parfois très resserrés a causé une augmentation majeure des problèmes parmi les publics les plus vulnérables. Ainsi, les services pédopsychiatriques de Bordeaux ont connu une hausse de 70 % des demandes d'hospitalisation ! Cela a aussi entraîné parmi les jeunes une hausse des usages de cannabis, mais aussi des écrans et des jeux d'argent, ainsi qu'un arrêt de la diminution du tabagisme. On peut aussi relever l'arrêt des pratiques sportives et des phénomènes de prise de poids.

Selon une étude américaine, la diminution des déplacements a permis une réduction des admissions aux urgences. Cependant, la part relative des admissions liées aux addictions, aux tentatives de suicide, aux troubles du comportement et aux violences familiales a beaucoup augmenté : nous avons essayé de présenter à M. Véran l'importance de cette « syndémie », la spirale dangereuse de problèmes sanitaires et sociaux causée par l'épidémie, entre santé mentale et addictions : il faut mettre l'accent sur les personnes en situation de grande vulnérabilité sociale.

Mme Brigitte Micouleau. - L'Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) a récemment publié une évaluation scientifique qui a confirmé l'intérêt des salles de consommation à moindre risque (SCMR). Pouvez-vous nous exposer les conclusions de cette enquête et nous détailler les freins à l'ouverture de nouvelles salles ?

En France, 80 % des décès par surdose sont dus aux opioïdes. Un médicament, la naloxone, d'un usage aisé pour tous, peut servir d'antidote : des kits disponibles sans ordonnance en pharmacie, gratuitement à l'hôpital et dans les structures d'addictologie, permettent à chaque témoin d'une surdose d'agir dans l'attente des secours. Cela fonctionne-t-il ? Les usagers se sont-ils emparés de ces médicaments ? Peut-on estimer le nombre de décès évités grâce à ce médicament ?

Enfin, la mission d'information de l'Assemblée nationale sur le cannabis a rendu un rapport d'étape qui constate l'échec de la politique répressive menée depuis plus de cinquante ans. Quel est votre sentiment quant à ces conclusions ?

Mme Michelle Meunier. - Je veux vous interroger sur les addictions sans produit, sur lesquelles travaille l'Institut fédératif des addictions comportementales (IFAC) de Nantes. Une approche fondée sur les comportements semble intéressante pour ces addictions autour des écrans et des jeux en ligne. Qu'en pensez-vous ?

J'ai été contactée par des proches aidants de malades alcooliques, qui vivent souvent un enfer quotidien et ont l'impression de ne pas être entendus ni soutenus. Monsieur Delile, avez-vous eu l'occasion d'aborder cette question avec M. le ministre des solidarités et de la santé ?

Mme Corinne Imbert. - Je voudrais moi aussi savoir quel regard vous portez sur l'expérimentation des salles de consommation à moindre risque. Plus largement, disposez-vous d'un suivi du nombre de consultations suivies d'une prise en charge en addictologie et de la prescription de traitements de substitution ou de sevrage de substances psychoactives ? Les moyens dédiés à la prévention et à la réduction des risques se sont-ils avérés efficaces ? Comment les améliorer ? Enfin, les centres de prise en charge des addictions sont-ils en nombre suffisant et suffisamment accessibles sur l'ensemble du territoire ?

Je ne vois pas dans le document que vous nous avez transmis d'éléments chiffrés comparant l'emprise des addictions chez les hommes et chez les femmes. Quel constat faites-vous concernant les addictions chez les femmes ? Je suis notamment frappée par les situations de femmes enceintes qui continuent de boire ou de fumer. Quelles propositions feriez-vous à ce sujet ?

M. Julien Morel d'Arleux. - Concernant l'évaluation des salles de consommation à moindre risque qu'a menée une équipe de l'Inserm, ce rapport très détaillé témoigne du travail de qualité accompli pour mettre en place cette expérimentation, puis pour en faire une première évaluation. Des moyens importants ont été mis en oeuvre et la rigueur scientifique de la méthode employée permet aujourd'hui de conforter les données issues d'autres pays européens. Il est logique que ce qui fonctionne dans des pays similaires fonctionne ici aussi ; il est maintenant démontré que cette démarche permet de réduire les risques pour les usages de drogues problématiques : il y a moins de surdosages, moins d'accidents liés à l'injection, moins d'infections au VIH ou au virus de l'hépatite C (VHC). Un travail quotidien d'accompagnement de ces usagers est requis.

Seule l'acceptabilité sociale de ces structures reste un sujet de tension. Une enquête menée sur plus de vingt ans montre une évolution des représentations des Français sur les drogues et une plus grande acceptation des mesures de réduction de risques. Quant à ces salles, si on présente bien leurs objectifs de protection des usagers de drogues, mais aussi de tranquillité publique accrue, près de 80 % des Français interrogés leur sont désormais favorables ; une majorité, certes plus réduite, de 52 % en soutiendrait même l'implantation dans leur quartier.

M. Delile vous répondra mieux que moi sur les kits de naloxone. Ces mesures sont aussi mises en oeuvre dans d'autres pays européens. Remarquons que la France est l'un des pays d'Europe où les usagers de drogues problématiques ont le meilleur accès aux traitements de substitution, comme en témoigne le tableau de bord annuel que nous publions sur ce sujet.

Les addictions comportementales sont un sujet nouveau pour l'OFDT. Nous avons repris il y a un an les missions de l'Observatoire des jeux sur les jeux d'argent et de hasard, première addiction sans produit en France. Nous réfléchissons aujourd'hui à d'autres addictions que nous pourrions suivre au sein du champ très large que couvre l'IFAC de Nantes, notamment les troubles de l'usage du jeu vidéo. On peut parler des addictions aux écrans, mais avouons que chacun d'entre nous a toujours un écran, voire plusieurs, à portée de main ! À quel moment l'usage de cet outil devient-il compensatoire, traduit-il des troubles ? Nous menons actuellement, à la demande de la Mildeca, une enquête exploratoire auprès des collégiens au sujet de leur usage des jeux vidéo, afin de cerner les évolutions qui ont pu avoir lieu lors du confinement ; ses résultats sont attendus d'ici au début de 2022. Notre collège scientifique a été renouvelé au début de 2021, dans la volonté d'augmenter nos travaux sur les addictions comportementales dans les prochaines années.

Enfin, le regard a changé sur la consommation de cannabis, en raison des évolutions des usages et de l'expérimentation dont il a fait l'objet. La mission d'information parlementaire a lancé une grande consultation ; les chiffres ainsi présentés devraient être confrontés à ceux qui sont issus d'autres sondages - nous sommes attentifs aux méthodes d'enquête et à leur comparabilité. Entre les résultats de notre première enquête menée en 1999, et ceux de l'enquête Eropp, présentés en 2018, on se rend compte combien la perception de la législation sur le cannabis a évolué.

Il y a trois ans, 45 % des adultes répondants se déclaraient favorables à une légalisation du cannabis, contre 51 % la semaine dernière. Le niveau reste comparable, mais, suivant que les répondants ont expérimenté ou non le cannabis, les chiffres sont différents. Ainsi, 29 % des non-expérimentateurs de cannabis et 65 % des expérimentateurs sont favorables à légalisation du cannabis.

Il y a là un effet de diffusion, bien connu des pays d'Amérique du Nord : au Canada, et dans certains États des États-Unis, ce sont les citoyens eux-mêmes qui ont demandé des changements de législation via des référendums d'initiative locale.

M. Jean-Michel Delile. - Le rapport de recherche sur les salles de consommation de l'Inserm est vraiment remarquable. Loin d'être randomisée, l'étude ainsi réalisée est contrôlée et confirme les bénéfices en termes de santé : réduction du nombre d'overdoses, prise en compte améliorée des problèmes infectieux, réduction relative de l'incidence du VIH et du VHC, etc.

Pour ma part, je ne me prononcerai pas sur les aspects médico-économiques, mais j'observe que les coûts générés sont tout à fait acceptables. Concernant les relations avec l'environnement, tout dépend de la proximité entre les consommateurs et les salles...

On peut constater, au travers de ce rapport, que les résultats ne sont pas à la hauteur des attentes dans le domaine de l'accès aux soins. Habituellement, les salles de consommation constituent un premier lieu de contact avec des usagers particulièrement éloignés des soins. Il est essentiel de saisir cette opportunité afin de leur offrir la possibilité d'aller vers des formes d'accompagnement et de soin plus globales, qui s'agisse de l'addiction ou de l'hébergement.

Contrairement aux expériences menées à l'étranger, les résultats, en France, sont moins enthousiasmants. Cela laisse une marge de progression : à l'avenir, il est indispensable que le développement des salles de consommation se fasse de manière beaucoup plus intégrée, par rapport au dispositif général de soin dans le domaine des addictions. En outre, cela permettrait d'envisager une solution pour réduire les atteintes à la tranquillité et combattre les nuisances de voisinage.

Excepté Paris, où les besoins sont massifs, il conviendrait d'adapter le niveau de réponse aux besoins locaux et d'envisager plusieurs dispositifs dispersés plutôt qu'un seul et grand dispositif de concentration.

Nous pourrions aussi autoriser certains Caarud à mettre en oeuvre des politiques d'aides à la réduction des risques liés aux injections, ainsi que des pratiques contrôlées. À Bordeaux, nous sommes favorables à un dispositif mobile qui, sans déranger les quartiers, propose une réponse allant au-devant des personnes - il a déjà fait ses preuves à Barcelone et au Danemark.

Nous sommes évidemment favorables au développement et à la pérennisation des salles de consommation en France, en adaptant, si possible, leur mode de fonctionnement de telle sorte qu'elles soient encore mieux intégrées dans le dispositif général.

S'agissant des cas d'overdose, la plupart des décès sont bien liés à des intoxications aux opioïdes. Il s'agit d'opioïdes illégaux, comme l'héroïne, ou détournés de leur usage - traitements de substitution, morphine médicamenteuse, etc. -, et souvent commandés sur internet.

La naloxone constitue une réponse, mais elle n'est pas suffisamment utilisée. Les dispositifs intranasaux sont plus pratiques, surtout dans un contexte d'angoisse quand une overdose est en cours. Le premier médicament proposé était le Nalscue, mais, faute d'accord tarifaire entre les autorités de santé et la firme industrielle, sa commercialisation a été interrompue en France.

Un seul produit reste à disposition, le Prenoxad, qui s'administre par voie intramusculaire. Les conditions de mise sur le marché de la naloxone intranasale expliquent sans doute que les professionnels ne se la soient pas suffisamment appropriée... Il en est de même des usagers, qui se méfient des antagonistes des opiacés et ne sont pas très demandeurs de ce genre de substance... Il est donc nécessaire d'accomplir un travail de motivation auprès des usagers.

Une troisième forme de naloxone intranasale, le Nyxoid, devrait être mise sur le marché à l'automne, mais les discussions n'avancent pas beaucoup. Il y a urgence à diversifier les formes de présentation de la naloxone et de prescrire ou de remettre directement aux individus des formes intranasales, qui sont beaucoup plus acceptables.

La mission d'information de l'Assemblée nationale traduit l'évolution des représentations sur le cannabis récréatif, tant sur le plan international, du fait des actions de légalisation, que sur le plan national.

Actuellement, il est clair que l'usage du cannabis augmente chez les adultes. Nous faisons face à un phénomène de translation générationnelle : les consommateurs qui étaient jeunes voilà quinze ans sont devenus les consommateurs adultes d'aujourd'hui.

Le cannabis n'est pas une drogue qui entraîne systématiquement des effets délétères majeurs ; beaucoup d'usagers contrôlent leur consommation. C'est pourquoi le regard sur la consommation de cannabis est moins négatif qu'il ne pouvait l'être dans les années 1970 ou 1980. Néanmoins, de plus en plus de jeunes et d'adultes se sont rendu compte que la consommation de cannabis pouvait déclencher des problèmes. Aujourd'hui, on sait que la molécule THC peut avoir des effets délétères sur la santé et la concentration, entraîner des risques au volant et au travail, voire des comportements violents. C'est surtout chez les adolescents que le cannabis est redoutable, car il a des impacts durables en termes de neuro-développement.

La Fédération Addiction, en 1994, avait pris parti en faveur de légalisation du cannabis - elle maintient aujourd'hui cette position. Notre rôle, en tant qu'acteurs de la santé publique, est plutôt de tempérer l'enthousiasme des personnes naïves et de les protéger des pressions exercées par les lobbies. Ces derniers sont très importants sur le plan international ; beaucoup sont liés à l'industrie du tabac. Pour notre part, nous soutenons la légalisation du cannabis, avec un cadre de régulation très contrôlé. La prohibition serait néanmoins maintenue pour les jeunes, dans les espaces de consommation qui présentent des dangers.

Les addictions comportementales sont un problème émergent, sur lequel nous travaillons avec Jean-Luc Vénisse et l'IFAC. Elles se sont aggravées durant le confinement, en particulier chez les jeunes. Les écrans constituent un piège et sont un facteur d'isolement social croissant, surtout pour les jeunes présentant une certaine fragilité psychologique - vie familiale difficile, harcèlement, phobie sociale ou scolaire, etc. -, qui trouvent dans les écrans un espace autothérapeutique leur permettant de se livrer à des actions valorisantes ou de se faire des amis virtuels.

Toutes les études prospectives montrent que les écrans, comme la drogue, ont un effet aggravant du problème initial. À première vue, ils paraissent plutôt apaisants, mais à terme, ils contribuent à aggraver l'isolement social. Chez les garçons, les jeux vidéo isolent souvent ; chez les filles, ce sont les réseaux sociaux qui sont dépressogènes.

Les jeux vidéo sont désormais entrés dans le périmètre de l'OFDT, c'est une bonne chose. Nous devons être attentifs aux paris sportifs : c'est un domaine où se cumulent à la fois la vulnérabilité du jeu vidéo et celle du jeu d'argent. Les cas d'addiction ont explosé lors de la dernière coupe du monde de football en 2018 - voyez plutôt les effets qu'a pu entraîner la publicité Winamax ! Plus une personne est vulnérable socialement ou psychologiquement, plus elle risque de basculer dans cette addiction.

En matière d'aide aux malades alcooliques, l'accueil dans les hôpitaux ou en psychiatrie n'est pas vraiment bon en France. Actuellement, la tendance est plutôt de travailler avec l'environnement familial, qui a une part de responsabilité importante sinon dans l'éclosion du problème, du moins dans sa résolution.

Sur le plan local, comme national, nous travaillons en lien étroit avec des associations familiales. Nous avons élaboré des projets communs, tel qu'un guide de survie à l'adresse des parents des individus souffrant d'addiction. Nous nous efforçons également d'intégrer des pairs aidants à nos équipes. Mais nous partons de très loin, nous devons bouleverser les représentations. La famille était souvent jugée responsable du problème et était donc mise à l'écart, pensant que la « parentectomie » aurait de bons résultats. Or c'est l'inverse qui se produit. Il faut donc travailler dans des logiques de coopération sur des objectifs thérapeutiques.

Traditionnellement, ces dernières décennies, le modèle de traitement était le sevrage. Cet objectif remarquable était tellement ambitieux que beaucoup de patients pensaient ne pas pouvoir l'atteindre et ne contactaient donc pas nos structures. Une véritable révolution s'est opérée dans le champ des opiacés grâce aux traitements de substitution.

Plutôt que se battre pour l'abstinence, avec les risques de développement du sida, nous nous sommes rendu compte qu'il valait mieux partir de la demande des personnes elles-mêmes - bénéficier de seringues propres, limiter les risques de contamination, etc. - et les aider à atteindre des objectifs plus ambitieux. Cette politique nous a permis de contacter bien plus de personnes, dans une ambiance pacifiée, et in fine de les aider à évoluer vers des traitements de substitution ou le sevrage.

Ces dernières années, cette tendance s'est développée pour l'alcool. Atteindre l'objectif cardinal de l'abstinence définitive était quelque chose que l'on apprenait à l'école depuis plus un siècle, ce qui conduisait à laisser de côté toutes les personnes qui ne s'y reconnaissaient pas.

Le paradigme a changé : il s'agit désormais de partir de la demande des individus souffrant d'une consommation excessive d'alcool. La plupart du temps, ces derniers ne demandent pas à arrêter complètement de boire, mais plutôt de revenir à l'état précédant leur addiction, c'est-à-dire à maîtriser de nouveau leur consommation.

De nouveaux médicaments ont été mis au point pour soutenir le sevrage, comme le Baclofène ; des techniques d'accompagnement psychosocial sont développées ; des programmes d'aide à la réduction des consommations, importés du Québec, sont mis en oeuvre via la Fédération Addiction - c'est le cas du programme Alcochoix.

Cette approche nous permet de prendre contact avec bien plus de personnes, au titre non pas d'un dressage vertical, mais d'une alliance thérapeutique.

Dans la pratique, il conviendrait de développer ce qu'avait prévu la loi de 2016 de modernisation de notre système de santé : développer les salles de consommation, un axe de produits et les actions de la Fédération Addiction en prison.

Pour autant, la réduction des risques ne suffit pas, nous devons aussi développer l'offre de soins. Il est important de ne pas enfermer les personnes dans des dispositifs cloisonnés de réduction des risques. Nous devons faciliter l'accès, pour ceux qui le souhaitent, à des dispositifs sociaux d'hébergement sans condition, où certains usages sont tolérés, ainsi qu'au travail alternatif payé à la journée (Tapaj) pour les jeunes, qui paraît plus adapté. Nous devons également garantir l'accès aux centres de soins classiques, avec une prise en compte psychosociale.

Les Csapa ne sont pas en nombre suffisant, bien évidemment, notamment parce que la diffusion générationnelle des drogues est aussi une diffusion géographique. Lorsque j'ai commencé à exercer en tant que psychiatre, les drogues illégales circulaient dans les grandes métropoles. Actuellement, cette diffusion s'est étendue au milieu rural et aux villes moyennes. Il faut donc diversifier les lieux d'intervention. La téléconsultation est sans doute une piste à suivre, les téléprescriptions doivent être facilitées, tout comme les consultations jeunes consommateurs, qui sont essentielles.

La problématique des usages addictifs chez les femmes s'est développée, souvent en écho avec des vulnérabilités psychologiques plus importantes. Les facteurs déclenchants sont souvent liés à des éléments de stress, de maltraitance, de violence et à un passé particulièrement lourd. Pour ces publics, il est important d'articuler des actions traitant l'addiction avec des actions d'aide à l'estime de soi, à la gestion des conflits. On note également des antécédents psychotraumatiques ; il convient donc de développer des systèmes d'aide spécifiques, comme l'EMDR - eye movement desensitization and reprocessing.

Il y a bien une particularité liée au genre dans le domaine des addictions, qui nécessite de dispenser aux intervenants psychosociaux une formation leur permettant de mieux connaître ces techniques d'intervention.

La Fédération Addiction travaille avec le Centre national de ressources et de résilience (CN2R) pour décliner des actions à l'échelon des centres régionaux de psychotraumatisme, qui sont gérés par les établissements psychiatriques. Une action sera lancée l'année prochaine en ce sens.

Mme Laurence Cohen. - J'ai été longtemps rapporteure de la Mildeca et ai alors travaillé sur la question des addictions. J'ai fait en sorte qu'en 2012 soit mise en place une charte Pour une autre politique des addictions, signée par 1 800 professionnels. On s'était tous mis d'accord sur la dépénalisation de l'usage du cannabis, à partir du constat que la politique adoptée par les pouvoirs publics n'apportait pas de résultats probants dans nos quartiers, quels qu'ils soient : ces trafics engendrent des violences qui pourrissent le quotidien des habitants. Quel est votre sentiment sur l'idée d'une dépénalisation ?

Le crack, plus communément appelé la drogue du pauvre, a défrayé récemment l'actualité. La Belgique a mis en place depuis 2018 une chambre de traitement du tribunal de première instance, qui se concentre non seulement sur les infractions commises, mais aussi sur les problèmes sous-jacents. Elle permet à la personne appréhendée d'être au coeur du dispositif et de s'inscrire dans un programme d'aide, ce dont le tribunal peut tenir compte au moment de fixer la sanction. Si elle ne participe pas assez, le juge a recours à l'arsenal classique des sanctions. Il s'agit bien de créer un partenariat.

Cela diminue le risque de récidive dans près de 80 % des cas. Dans près de 70 % des dossiers introduits devant cette chambre, ce programme d'aide a été mis en place et la moitié a eu des effets favorables. C'est donc intéressant. Quel est votre avis sur cette expérimentation ? L'exemple belge pourrait-il être repris par la France ?

M. Bernard Jomier. - On constate depuis plusieurs années un ciblage des fabricants d'alcool sur les jeunes. Comment y répondre ? Quelles sont vos réflexions et propositions en la matière ?

Sur le cannabis, il nous faut répondre à des questions de fond. Jusqu'où l'interdiction est-elle une bonne prévention ? En d'autres termes, à partir de quand n'est-elle plus une prévention ? Quand l'interdiction ne génère plus la rareté et l'indisponibilité d'un produit, sa pertinence s'estompe. Dans les pays qui ont changé de paradigme, a-t-on assisté à une modification des pratiques et chez quels publics ?

Sur les salles de consommation à moindre risque, les sondages des riverains ont une signification très aléatoire. Évidemment, personne ne veut d'une salle de shoot près de chez soi ! J'étais adjoint à Paris quand a été ouverte la première salle. Celle-ci a été installée là où étaient rassemblés les usagers de drogue : les riverains trouvaient tous les matins des seringues devant chez eux. Dans ce quartier, les usagers de drogues sont pour la plupart passés de la rue à la salle. Au-delà des positions idéologiques, on constate que, dans la centaine de salles ouvertes dans le monde, en six mois, 70 % à 80 % de seringues en moins sont ramassées dans la rue. Le débat a ressurgi à l'occasion de la situation de la place Stalingrad à Paris. Le grand problème, c'est que l'on est au bout de la problématique de santé mentale et de psychiatrie pour les usagers de crack. Pour ces publics, on est face à une carence de dispositif et à une absence de réponse.

Le chef de l'État a annoncé des Assises de la santé mentale et de la psychiatrie, qui doivent se tenir avant la fin de mois, mais je n'arrive pas à connaître la date précise. M. Delile a cosigné une lettre ouverte, car la fédération qu'il préside n'y est même pas associée. Pourtant, les addictions sont au coeur de cette problématique. En savez-vous plus ?

Mme Jocelyne Guidez. - La cigarette électronique peut-elle être considérée comme un traitement de substitution qui permet une réduction de la consommation de tabac, à l'instar des substituts nicotiniques, alors même que certains non-fumeurs se mettent à consommer ce produit, pensant qu'il n'est pas dangereux ?

Mme Catherine Deroche, présidente. - On pourrait poser la question pour le tabac chauffé !

Mme Annick Jacquemet. - À moyen et à long terme, quel est le pourcentage de guérisons et de rechutes après une cure de désintoxication, qu'il s'agisse d'alcool ou de stupéfiants ?

S'agissant des enfants, en dessous de quel âge les jeux vidéo sont-ils totalement déconseillés ?

On parle depuis longtemps de zéro verre d'alcool pour les femmes enceintes. Ce n'était pas la consigne il y a trente ans. Pourquoi un tel revirement ? Les substances ont-elles changé ? La recherche a-t-elle abouti à des résultats inconnus jusqu'à présent ? Il me semble que le balancier part aujourd'hui assez loin dans l'autre sens. Avez-vous une explication sur cette nouvelle façon d'appréhender la grossesse ?

Mme Frédérique Puissat. - Plutôt qu'une question, je souhaite adresser une demande à Mme la présidente.

Je n'ai jamais visité de salles de consommation, mais je sais que la commission des affaires sociales s'était prononcée plutôt favorablement au moment de leur expérimentation. Néanmoins, le témoignage des habitants de Strasbourg à proximité d'une salle dans un article du Figaro paru ce matin fait froid dans le dos ! On a un peu le sentiment d'avoir sacrifié la vie sociale d'une partie de nos concitoyens à un enjeu de bénéfice-santé ou de bénéfice-coût.

Dans la mesure où le Gouvernement souhaite pérenniser ce dispositif, aurons-nous l'occasion d'en reparler ? Les élus de territoire doivent avoir un avis sur ce type d'implantation, qui peut poser un certain nombre de difficultés, surtout quand des décisions nationales s'arriment à des réalités locales, ce qui peut parfois créer des fractures.

Mme Catherine Deroche, présidente. - Demande entendue !

M. Alain Milon. - Je précise que le Sénat a voté la création des salles de consommation, sur ma proposition, puisque j'étais le rapporteur de ce texte. Cela m'a d'ailleurs valu de me faire traiter de docteur Mengele par les élus FN du Vaucluse.

Messieurs, je vous remercie de l'énorme énergie que vous dépensez pour lutter contre toutes les addictions et contre certains types de drogues avec un succès malheureusement extrêmement minime.

Le ministre de l'intérieur répète régulièrement que le marché parallèle des drogues illicites représente quelques milliards d'euros de dépenses par an, dont l'économie française ne voit pas la couleur. Avez-vous mené une étude sur la possible suppression de l'argent liquide afin d'éliminer ces marchés parallèles ?

Mme Catherine Deroche, présidente. - Lors de l'examen du projet de loi Touraine, nous avions en effet été favorables à la création de salles de shoot, à condition que celles-ci soient adossées à un établissement hospitalier, afin qu'une démarche de soins soit possible.

Mme Chantal Deseyne. - Quid de la programmation d'ouverture de salles de consommation à moindre risque ? On a parlé de Marseille et de Bordeaux. Où en sont ces projets ?

Mme Catherine Procaccia. - Aujourd'hui, on prône une interdiction totale des écrans avant l'âge de trois ans. Des études ont-elles été menées sur les enfants de moins de trois ans ? Le fait de mettre un enfant de moins de trois ans devant un écran provoque-t-il réellement des addictions ?

M. Julien Morel d'Arleux. - Je me tiens à la disposition de votre commission pour répondre aux questions auxquelles je n'aurais pas répondu ou pour fournir toutes les études qui ont été faites.

Sur les salles de consommation, j'invite votre commission à entendre l'équipe de l'Inserm qui a très récemment rendu une étude sur ce sujet, ainsi que la Mildeca.

Ces salles, à l'étranger comme en France, sont implantées dans des lieux où les usagers de drogues sont déjà présents. Les décisions d'implantation sont prises après un long échange entre les services de l'État, les pouvoirs locaux et l'ensemble des acteurs de terrain. Je n'ai pas d'information sur l'ouverture de telles salles à Bordeaux, à Marseille ou à Lille. En revanche, je sais que des collectifs d'associations et de citoyens sont mobilisés, l'acceptabilité de ces lieux faisant toujours débat.

Dans les lieux où les usages de drogue sont réguliers et potentiellement problématiques en termes sanitaires et de tranquillité publique, ces salles ont eu un effet positif de réduction des risques.

Sur le crack, nous avons fait un bilan avec l'Inserm sur la situation en Île-de-France ces trois dernières années. Des moyens énormes ont été mis en oeuvre
- accompagnement médico-social, solutions d'hébergement, plan crack de la Ville de Paris -, mais la crise sanitaire a impacté le travail des professionnels de terrain et des services de l'État à l'échelon local. La situation est apparue paroxysmique ces dernières semaines.

La difficulté principale est d'articuler réduction des risques et accès à d'autres niveaux de soins et, pour les usagers de crack, accès à des espaces de repos et d'hébergement éloignés des espaces de consommation. Il est ressorti de l'enquête sur les trajectoires auprès des professionnels et des usagers de crack qu'il fallait modifier notre regard : il y a une demande d'hébergement individualisé de la part de ces usagers. De même, la salle d'inhalation de la salle de consommation de Paris est collective ; or, il y a aussi un besoin de consommation individuelle.

Sur la légalisation du cannabis, je vous invite à vous reporter au rapport de l'OFDT sur les expériences menées outre-Atlantique. Avec le soutien du Fonds de lutte contre les addictions, nous participons au programme Astracan, un projet de recherche sur la mise en oeuvre comparée des politiques de régulation du cannabis dans trois États des États-Unis et dans trois provinces canadiennes. Aux États-Unis, il s'agit de légaliser le cannabis dit « récréatif », sur le fondement de lois qui ne sont pas comparables entre les États. Au Canada, une loi fédérale votée en 2018 est déclinée de manière très différente selon les provinces.

Il faut être clair sur ce que l'on attend de la légalisation et de sa mise en oeuvre pour pouvoir en mesurer les effets. Cela peut paraître une lapalissade, mais il n'y aura pas de changement que l'on n'aura pas attendu et souhaité au départ !

Outre-Atlantique, l'interdiction de vente aux mineurs est contrôlée très strictement, quels que soient les produits. Depuis la légalisation, il n'y a pas eu de hausse de la consommation chez les mineurs. En revanche, la consommation des adultes est en hausse dans tous les États concernés. Dès lors que des produits sont légalisés, que l'on peut en faire la publicité, des gens les essaient et en consomment, alors que ce n'était pas le cas préalablement. Ce n'est pas là un biais de déclaration. On voit bien qu'une diffusion du produit se fait.

Certains États sont dans une logique de santé publique très forte et contrôlent très strictement la mise à disposition du produit, sa qualité, les capacités de distribution. Dans ces États, les hausses sont plutôt contrôlées et les effets non désirés plutôt restreints. D'autres États, comme le Colorado, ont une approche très libérale, très « marché-orientée », du cannabis. Toutes sortes de produits cosmétiques et comestibles, très fortement dosés en cannabis, à inhaler ou à fumer, sont mis en vente. On a vu les effets dès le départ sur le nombre d'accidents de la route ou sur les urgences médicales.

Nous avons mis des rapports intermédiaires en ligne l'année dernière, le deuxième volet de l'enquête sera disponible dans le courant de l'année 2022. Nous allons également publier au début du mois de juillet un bilan détaillé de la loi portugaise sur la dépénalisation de l'usage de produits stupéfiants, laquelle a prévu une orientation des usagers vers des commissions médico-sociales.

Mme Catherine Deroche, présidente. - Vos études évaluent-elles le risque de passage vers des drogues plus dures, ce risque étant parfois considéré comme un obstacle à la légalisation ?

M. Julien Morel d'Arleux. - Cette théorie, que l'on appelle la théorie de l'escalade, a été étudiée dans les années 1970. Les travaux ont démontré qu'il n'y a pas de lien de causalité entre le fait d'avoir consommé un jour du tabac, de l'alcool ou du cannabis, et le fait de prendre d'autres substances. Les niveaux de diffusion des produits ne sont pas les mêmes. Il y a parmi les usagers d'héroïne et de cocaïne des gens qui ont effectivement consommé auparavant d'autres produits, mais ce qu'il faut, c'est faire de la prévention et retarder l'âge d'entrée dans les consommations et les usages.

La règle des 3-6-9-12 ans pour les écrans permet d'envoyer des messages les plus clairs possible et de développer des réflexes de santé publique, de fixer un cap. Cela ne signifie pas qu'un enfant qui regarde la télévision avant l'âge de 3 ans deviendra un consommateur d'héroïne quand il sera grand !

Les politiques de santé publique ont des effets positifs. En vingt ans, on a retardé de quinze mois l'âge de l'initiation à la cigarette chez les adolescents en France, celui-ci étant passé de 13 ans à 14 ans et demi. Plus les usages sont tardifs, moins il y a de risques d'usage problématique.

M. Jean-Michel Delile. - En tant que soignant, je ne suis pas déprimé : nous aidons et nous soignons énormément de gens. Leur évolution est généralement favorable, mais elle est longue. On ne le dit pas assez, mais les actions de prévention commencent à porter leurs fruits, ce qui est un élément de satisfaction, notamment chez les jeunes. Le retard de l'expérimentation du produit, la diminution de la prévalence tabagique et des usages d'alcool chez les jeunes sont les signes d'une évolution.

Nous sommes évidemment favorables à la dépénalisation de toutes les drogues, quasiment depuis toujours. Nous ne pensons pas que faire de la consommation de drogues un délit pénal ait une quelconque efficacité, bien au contraire. C'est une source de stigmatisation, de mise à l'écart. Certaines interdictions sont certainement nécessaires, mais il ne faut pas en faire des délits.

Il faut évidemment lutter contre les trafics et les violences qui se multiplient dans certaines villes, mais sans se concentrer uniquement sur une réponse répressive et policière. Une articulation est nécessaire entre des actions de prévention et de soin et une politique globale. Il est illusoire d'imaginer éradiquer des phénomènes sociaux ou comportementaux uniquement par une réponse policière.

Le plan crack, qui est un plan global, n'a pas véritablement été mis en oeuvre pour les raisons évoquées. Les usagers de crack sont des gens extrêmement marginaux, désinsérés socialement, chez qui la prévalence de troubles mentaux caractérisés est très importante. Ce public appelle de toute évidence des politiques globales, intégrant des dimensions à la fois médicales, psychiatriques et addictologiques, mais également sociales, en matière d'hébergement et de travail.

À cet égard, je salue le fait que les salles de consommation soient adossées, comme à Paris et à Strasbourg, à des hôpitaux. C'est utile en cas d'overdose ou d'incident aigu. En revanche, un effort reste à faire s'agissant de l'adossement à des circuits sociaux addictifs et de santé mentale. Il faut arriver à faire travailler ensemble des structures qui n'en ont pas l'habitude. Il faut pousser les différents acteurs - ARS, directions départementales de la cohésion sociale - à réellement décloisonner leurs pratiques afin qu'ils soutiennent la mise en place d'équipes intégrées. C'est ce que nous essayons de faire actuellement, à la suite du Ségur de la santé.

L'exemple belge des chambres de traitement est tout à fait intéressant. Nous avons également fait un travail sur ce sujet, en partenariat avec la justice. Pour notre part, nous sommes tout à fait favorables à la mise en place de dispositifs adaptés. Lorsque l'on demande à des gens qui avaient un problème de dépendance ce qui les a poussés à vouloir le résoudre, ils invoquent leurs responsabilités vis-à-vis de leurs proches, mais aussi le fait d'avoir été confrontés à un rappel d'interdit par la justice. Il faut donc faire en sorte que ce rappel soit bénéfique. Le souci permanent de la médecine de faire en sorte que le remède ne soit pas pire que le mal devrait aussi être celui de l'appareil judiciaire.

Bernard Jomier a évoqué le ciblage des jeunes. Sur ce sujet également, il faut s'inspirer de ce qui se fait aux États-Unis, où les lois sont appliquées rigoureusement. En France, les règles sont moyennement appliquées. Il faut également tenir compte de l'évolution du mode de consommation des jeunes. La consommation quotidienne - le vin de table - de nos grands-parents est clairement en voie d'extinction. La consommation des jeunes aujourd'hui est proche de celle des Anglo-Saxons : ils recherchent l'ivresse avec des alcools forts ou de la bière, c'est une consommation de psychotropes. Aujourd'hui, ce n'est plus la société qui pousse tout le monde à boire de l'alcool. La pression est juvénile et renforcée par la publicité.

Il faut donc compléter les actions à l'intention du grand public par des actions beaucoup plus ciblées sur les jeunes. Il faut promouvoir et développer les consultations pour les jeunes consommateurs afin que ceux d'entre eux qui font des ivresses répétées puissent y être reçus et bénéficier d'une évaluation psychologique et sociale. Il faut développer à leur intention des campagnes de prévention plus ludiques, qui soient axées non pas sur l'abstinence, car cela n'a aucun sens pour eux, mais sur la réduction de la consommation.

Jusqu'où l'interdiction peut-elle être préventive ? Dans un monde qui honnit le principe d'autorité, je pense qu'elle peut l'être lorsqu'elle est fondée sur des éléments rationnels et pragmatiques. Sachant que l'usage du cannabis chez les jeunes, surtout avant l'âge de 15 ans, a des effets délétères sur le fonctionnement cognitif et sur le risque de développer un trouble psychotique, il est logique d'invoquer ces données pour justifier le maintien d'un interdit. Il en va de même pour les risques au travail, au volant, etc.

Nous suivons les expériences américaines de très près. Quand on dérégule complètement, quand on tolère des teneurs en THC très élevées, qu'on mène une politique de prix bas, le marché noir est fortement contrarié - même s'il s'adapte, car il a des capacités de résilience importantes -, mais on obtient de bons résultats économiques. En revanche, on a de mauvais résultats en santé publique : augmentation des passages aux urgences, des accidents de la route, des usages chez les adultes.

S'agissant de la consommation de cannabis par les jeunes, l'interdiction, mieux respectée qu'en France, demeure aux États-Unis. Dans les États de la côte Est et dans certains États du Canada, plus sensibles aux enjeux de santé publique, des règles plus contraignantes sont appliquées et, en conséquence, la légalisation a un impact plus faible sur les recettes économiques. Le marché noir y reste actif.

D'aucuns m'ont interrogé sur le lien entre consommation de crack, santé mentale et précarité. J'ai le regret de vous indiquer que nous ne sommes pas conviés aux Assises de la santé mentale et de la psychiatrie. Avec les familles, nous nous en sommes étonnés. Pourquoi n'inviter que la psychiatrie publique alors que la santé mentale comporte également une dimension sociale et médico-sociale ? Je n'ai, hélas, aucune information...

Oui, le temps passé par les jeunes enfants devant des écrans augmente. Si le risque addictif demeure faible, celui d'altération cognitive apparaît réel chez les enfants de moins de trois ans, comme l'indique une récente étude de l'Inserm.

Je ne dispose pas d'élément précis sur l'ouverture prochaine de nouvelles SCMR, mais il semblerait que de tels projets soient envisagés à Marseille et à Strasbourg.

Quid de la cigarette électronique comme traitement de substitution ? Plusieurs études montrent qu'elle peut aider certains usagers, parfois aidés d'un patch, au sevrage - un lien plus ou moins ténu existe entre réduction des risques et soin chez les consommateurs. Pour autant, le bénéfice de la cigarette électronique réside davantage dans la réduction des risques sanitaires liés à la consommation de tabac. J'émettrai toutefois un bémol : chez les jeunes - nous le voyons aux États-Unis -, la vaporisation de tabac et de cannabis constitue souvent une porte d'entrée vers la consommation. Il convient donc de rester vigilant.

Le tabac et l'alcool - les statistiques le prouvent - représentent un danger pour les femmes enceintes en ce qu'ils portent, pour le foetus, un risque de naissance prématurée, d'intoxication aiguë et de développement insuffisant. Une consommation nulle ne constitue certes pas un objectif nécessaire - les pratiques de nos mères et de nos grands-mères et leurs conséquences sur notre santé le montrent -, mais elle représente un message plus facile à comprendre et à partager.

La suppression des plus gros billets peut être une bonne piste pour lutter contre le trafic de drogue, mais ce n'est guère mon domaine d'expertise.

Mme Catherine Deroche, présidente. - De quel recul disposez-vous sur la consommation de tabac à chauffer ? Ni le ministère de la santé ni l'Institut national du cancer (INCa) n'ont donné d'avis sur ce produit.

M. Jean-Michel Delile. - Si le risque pulmonaire est moindre, le risque cardio-vasculaire et celui d'addiction demeurent. Le consensus conduit donc à assimiler, en matière de réglementation, le tabac à chauffer au tabac classique.

Mme Catherine Deroche, présidente. - Je vous remercie tous deux pour cet échange très intéressant, ainsi que Brigitte Micouleau qui l'a organisé. Nous essaierons prochainement d'entendre des représentants de l'Inserm sur le sujet.

Proposition de loi relative à la protection sociale globale - Examen des amendements de séance

Mme Catherine Deroche, présidente. - Aucun amendement n'a été déposé sur la proposition de loi relative à la protection sociale globale, débattu cet après-midi en séance publique.

La réunion est close à 11 heures 25.