- Jeudi 25 mars 2021
- Santé des étudiants - Audition de MM. Laurent Gerbaud, président de l'Association des directeurs des services de santé universitaire, Christophe Tzourio, professeur d'épidémiologie, directeur du centre Inserm U 1219 (Bordeaux), investigateur principal de l'étude i-Share, Vincent Beaugrand, directeur général de la Fondation Santé des étudiants de France, Pierre-Edouard Magnan, président du Réseau national des mutuelles étudiantes de proximité (EmeVia), et Abdoulaye Diarra, président de La mutuelle des étudiants (LMDE)
- Santé psychologique des étudiants - Audition de M. Mohammed Benlahsen, président de l'université Picardie-Jules Verne, du docteur Frédéric Atger, médecin chef de service, Bureau d'aide psychologique universitaire « BAPU Pascal » (Paris), du docteur Thierry Bigot, psychiatre, vice-président de RESPPET, de MM. Yannick Morvan, enseignant-chercheur, université Paris-Nanterre, Patrick Skehan, délégué général de l'association Nightline et Mmes Laurentine Véron et Fanny Sauvade, psychologues, fondatrices et codirectrices de l'association Apsytude
Jeudi 25 mars 2021
- Présidence de M. Pierre Ouzoulias, président -
La réunion est ouverte à 11 heures.
Santé des étudiants - Audition de MM. Laurent Gerbaud, président de l'Association des directeurs des services de santé universitaire, Christophe Tzourio, professeur d'épidémiologie, directeur du centre Inserm U 1219 (Bordeaux), investigateur principal de l'étude i-Share, Vincent Beaugrand, directeur général de la Fondation Santé des étudiants de France, Pierre-Edouard Magnan, président du Réseau national des mutuelles étudiantes de proximité (EmeVia), et Abdoulaye Diarra, président de La mutuelle des étudiants (LMDE)
M. Pierre Ouzoulias, président. - Les deux tables rondes d'aujourd'hui sont dédiées à la santé des étudiants. Ce sujet, qui sera abordé ce matin dans une perspective globale, a suscité un intérêt très fort.
Je précise que cette audition fait l'objet d'un enregistrement vidéo, qui sera disponible sur le site du Sénat.
Je rappelle que le Sénat a mis en place cette mission d'information, dont Laurent Lafon est le rapporteur, à l'initiative du groupe Union centriste. Les objectifs sont triples : dresser un état des lieux des conséquences de la crise sanitaire, qui se poursuit, sur les conditions de vie des étudiants ; réfléchir aux moyens de faire face à une crise future, en adaptant éventuellement des mesures qui ont montré leur efficacité ; enfin, parvenir à une compréhension systémique des difficultés de la prise en charge des étudiants par les acteurs publics ou privés.
Nous avons déjà entendu, dans le cadre des travaux de cette mission, de nombreux intervenants institutionnels, à commencer par la Commission Vie étudiante de la Conférence des présidents d'université (CPU), le Centre national des oeuvres universitaires et scolaires (Cnous), l'Observatoire national de la vie étudiante (OVE) et des associations étudiantes qui nous ont remonté un certain nombre de témoignages ayant montré la pertinence de la problématique d'aujourd'hui.
Nous recevons ce matin : M. Laurent Gerbaud, président de l'Association des directeurs des services de santé universitaire, qui ont été très sollicités depuis le début de la crise ; M. Christophe Tzourio, professeur d'épidémiologie et de santé publique à l'université de Bordeaux, principal investigateur de l'étude i-Share, destinée à étudier la santé d'une importante cohorte d'étudiants, notamment les déterminants précoces des maladies courantes qui surviennent plus tard dans la vie ; M. Vincent Beaugrand, directeur général de la Fondation Santé des étudiants de France, structure fondée en 1923 qui propose aux étudiants différents lieux d'accueil et d'accompagnement, dont les services sont extrêmement sollicités et continueront à l'être en raison du caractère chronique et des suites parfois très graves de la covid-19 ; M. Pierre-Edouard Magnan, président d'EmeVia, réseau qui rassemble onze mutuelles étudiantes ; enfin, M. Abdoulaye Diarra, président de La Mutuelle des étudiants (LMDE).
EmeVia et LMDE procèdent chaque année depuis 1999 à une enquête sur l'état de santé des étudiants. Ces données nous intéressent particulièrement.
Cette réunion est organisée en deux séquences : la première portera sur le bilan de l'état de santé des étudiants tel qu'il résulte des interventions de terrain ; au cours d'un second tour de table, vous serez invités à commenter les effets de la crise sanitaire sur la santé des étudiants et à formuler des préconisations afin d'en tirer des enseignements pour l'avenir.
M. Laurent Lafon, rapporteur. - Nous attendons beaucoup de cette table ronde, car la problématique de la santé a particulièrement émergé ces derniers mois avec la crise sanitaire. Nous avons besoin de bien cerner l'état de santé des étudiants et les éventuels phénomènes discriminants au sein des catégories très diverses d'étudiants, puis d'identifier les difficultés plus spécifiques aux étudiants. Nous avons aussi besoin de savoir si les organisations mises en place sont efficaces et si des améliorations peuvent y être apportées. Quel est votre point de vue sur les services de santé universitaire, dont le rôle est central au sein des établissements, et sur les passerelles visant à orienter les étudiants vers la médecine de ville ou la médecine hospitalière ? Enfin, la disparition du régime de sécurité sociale des étudiants est intervenue en 2019. Quels en sont les effets, positifs ou négatifs, pour l'organisation des services de santé, et, surtout, pour la couverture sociale des étudiants ?
M. Laurent Gerbaud, président de l'Association des directeurs des services de santé universitaire. - Compte tenu du délai qui m'est imparti, je laisserai à Christophe Tzourio le soin d'exposer le constat épidémiologique à partir de l'étude i-Share et des enquêtes des mutuelles étudiantes. J'axerai mon propos sur la description du paysage des services de santé universitaire.
Premièrement, quels que soient les indicateurs, un quart, un tiers, voire la moitié des étudiants ont affirmé ne pas aller bien. Leur situation est certes meilleure que celle des apprentis ou des jeunes travailleurs, mais ils sont nombreux à connaître d'importantes difficultés liées à une fragilisation sociale et à la précarité étudiante. Le problème dure depuis longtemps, et la crise l'a simplement amplifié.
Deuxièmement, le périmètre des services de santé universitaire, en termes de moyens et de locaux, est inchangé depuis une quarantaine d'années, tandis que le nombre d'étudiants a augmenté. Ces services sont extrêmement sous-dotés, ne répondent pas à toutes les catégories d'étudiants et leurs actions présentent une grande hétérogénéité. Je réunirai tous ces chiffres dans un rapport écrit, mais une enquête publiée le 6 octobre 2020 par le ministère de l'enseignement supérieur et la Conférence des présidents d'université décrit les facteurs, historiques et matériels comme l'instabilité des postes de médecins-directeurs, qui sont à l'origine de cette situation.
Les services de santé universitaire sont avant tout conçus pour les étudiants d'université, qui représentent environ 60 % de l'ensemble des étudiants inscrits en formation post-baccalauréat. Les ingénieurs et élèves des grandes écoles ou qui relèvent du ministère de l'agriculture ou de la culture peuvent avoir accès à un service de santé universitaire si une convention a été conclue avec un pôle régional d'enseignement supérieur ou un établissement public expérimental d'enseignement supérieur. Ils peuvent parfois bénéficier de services en interne, ou alors être totalement dépourvus de toute offre de soins spécifique. Le même problème se pose pour les étudiants en BTS, qui ne relèvent pas obligatoirement de la santé scolaire et sont dépendants des éventuelles conventions conclues avec les universités.
Troisièmement, les antennes universitaires comptant peu d'étudiants ne disposent pas toujours d'un service de santé universitaire, qui se limite alors à la présence d'une infirmière à temps partiel.
Selon le rapport de l'Observatoire national de la vie étudiante, sur les 60 % d'étudiants à l'université, seulement 27 % fréquenteront un service de santé universitaire. Cela doit être mis en parallèle avec le fait que les services de santé universitaire se trouvent actuellement totalement débordés du 10 septembre à la fin du mois d'avril. L'offre est évidemment insuffisante, mais il n'est aucunement question que ces services détiennent le monopole de la santé des étudiants. À supposer que l'offre en médecine soit suffisante - c'est toujours là où elle est défaillante que les services de santé universitaire ne parviennent pas à se développer -, elle est alors confrontée à un travail considérable pour intégrer des étudiants souffrant de maladies chroniques, d'affections psychologiques ou d'un handicap. On constate d'ailleurs une forte augmentation, au cours des dix dernières années, du nombre d'étudiants handicapés, grâce à l'amélioration de l'éducation inclusive.
Je prendrai l'exemple de la santé mentale. D'autres offres, les bureaux d'aide psychologique universitaire (BAPU), sont venues compléter les services de santé universitaire. Ils y sont parfois intégrés, comme à Toulon ou à Clermont-Ferrand et bientôt à Lyon, mais leurs moyens n'ont pas été beaucoup renforcés depuis la fin des années 1960, avec une réduction du nombre de lits ou de la capacité d'ouverture des centres médico-psychologiques et des maisons des adolescents. Les réseaux sont de plus en plus saturés.
Concernant les étudiants étrangers primo-arrivants, nous avons subi de plein fouet les conséquences de l'adoption de la loi du 7 mars 2016 relative au droit des étrangers en France, qui a supprimé l'obligation de visite médicale pour ces étudiants. Outre le rattrapage de vaccins, cette visite favorisait l'entrée rapide dans notre système de santé et d'assurance sociale. Nous avons dû gérer en urgence des demandes de couverture maladie universelle (CMU), d'aide à la complémentaire santé (ACS), jusqu'à la saturation des assistantes sociales des SSU ou des Crous.
Les services de santé universitaire se sont fortement adaptés au moment de la crise. Lors du premier confinement, ils ont tous maintenu leur activité, avec 89 % de l'activité en téléconsultation. Ils ont ensuite augmenté leur offre de soins de psychologues qui est passée à 156 % lorsqu'ils ne se sont pas heurtés à des refus liés à la maîtrise de la masse salariale, à des salaires trop faibles, ou encore à des manques de locaux. Mais dans certains cas, la présence du malade est indispensable, même en psychologie.
Les services de santé se sont donc beaucoup impliqués pour le traçage des étudiants. Ils ont développé un partenariat étroit avec les Crous pour qu'ils soient logés dans de bonnes conditions et ont participé au portage de repas, notamment aux étudiants handicapés, lors de la fermeture des restaurants universitaires.
Pour autant, la situation ne permet pas de répondre à tous les besoins, tant s'en faut. Les réseaux de prise en charge ambulatoire sont eux-mêmes saturés, et les étudiants, qui se trouvent souvent loin de chez eux durant de nombreux mois, connaissent des difficultés pour trouver un nouveau médecin traitant.
Pour conclure, la mise en place des 80 équivalents temps plein (ETP) de psychologues a souffert du décalage entre le temps administratif et le temps clinique. Quant à l'obtention du « chèque d'accompagnement psychologique », elle a été entravée, car les numéros des psychologues dans le répertoire Adeli sont faux à 40 % !
M. Christophe Tzourio, professeur d'épidémiologie, directeur du centre Inserm U 1219 (Bordeaux), investigateur principal de l'étude i-Share. - Je vous remercie de votre invitation à laquelle je regrette de ne pas avoir pu me rendre en présentiel. Je vous enverrai à l'issue de la table ronde les réponses écrites au questionnaire que vous m'avez adressé.
Quel est l'état de santé des étudiants ? On n'en sait rien, et cette première constatation sans nuances est déroutante pour un épidémiologiste comme moi. C'est la raison pour laquelle nous avons obtenu un financement au titre des programmes d'investissement d'avenir à l'issue d'un processus de sélection internationale très rigoureux. Lors d'une cérémonie au ministère de l'enseignement supérieur et de la recherche organisée autour des projets « Cohortes » qui avaient été retenus - une dizaine -, la ministre Valérie Pécresse s'est réjouie de pouvoir « enfin » connaître l'état de santé des étudiants ! Il est vrai que des enquêtes sont réalisées par les mutuelles ou par l'Observatoire de la vie étudiante ; néanmoins, les taux de participation sont souvent faibles, ce qui biaise les renseignements recueillis. I-Share n'échappe pas à la règle, avec un taux de participation de 30 %. Pour pouvoir donner des chiffres qui ne soient pas trop éloignés de la réalité, nous procédons, comme d'autres institutions, à un redressement d'échantillonnage.
Nous sommes tous victimes de l'idée bien ancrée selon laquelle, à vingt ans, on n'a pas de problèmes de santé. On a la vie devant soi... Ce n'est pas exact, car à cet âge, les problèmes de santé mentale sont très fréquents et évoluent dans le temps. Nos jeunes sont soumis à de très fortes pressions qui aboutissent à des troubles du sommeil, du stress ou, pour certains, des symptômes dépressifs. C'est aussi, avec l'éloignement du cocon familial, le début des addictions, qui servent parfois au lâcher-prise : binge drinking, consommation de cannabis ou de benzodiazépines - 20 % des étudiants en consomment régulièrement, ce qui explique en partie la surconsommation de ces produits dans la population française par rapport au reste du monde. C'est à cet âge qu'apparaissent les maladies psychiatriques, indépendamment du mal-être psychique, qui est courant. Le suicide est la deuxième cause de mortalité chez les jeunes, après les accidents de la circulation. Mais c'est aussi à cet âge que se mettent en place de nouvelles représentations sur le capital santé et le bien-être. Cette période est donc une occasion formidable pour la prévention et la promotion de la santé. Près de 20 % des étudiants affirment qu'ils sont en mauvaise santé, alors que la majorité d'entre eux n'ont pas de réel problème physique.
Étant également directeur scientifique du service de santé universitaire (SSU) à Bordeaux, je confirme la fragilité des SSU, avec une trop grande hétérogénéité et des services de prévention uniquement, qui ne proposent pas de soins.
La prévention est, bien sûr, un sujet important, surtout à un âge aussi décisif pour la promotion des comportements de santé. Elle permet de diminuer de façon considérable le recours aux soins. Les SSU sont des lieux intéressants pour cela, ils symbolisent la santé au niveau des campus. Les étudiants peuvent s'y rendre, avoir accès à des soins ou des certificats, et un dialogue peut s'instaurer avec le personnel sur les questions de promotion de la santé et de prévention.
M. Vincent Beaugrand, directeur général de la Fondation santé des étudiants de France. - La Fondation santé des étudiants de France a été créée en 1923 pour permettre à de jeunes étudiants de suivre leurs études quand ils étaient atteints de tuberculose. Naturellement, de nos jours l'offre a radicalement changé. Aujourd'hui, nous avons 13 établissements de santé, auxquels s'ajoutent 13 structures ambulatoires, prenant en charge les adolescents et les jeunes adultes. Nous intervenons en complément des acteurs universitaires et sanitaires.
L'offre de soins à l'attention des étudiants apparaît complexe, peu lisible et atomisée. Plusieurs facteurs peuvent expliquer ce constat. Certains facteurs sont liés aux jeunes eux-mêmes, avec une méconnaissance globale des problématiques de santé et, par exemple, comme dans une part importante de la population, une attitude de déni et une stigmatisation des soins psychiques. On observe également chez les jeunes une méconnaissance des structures de soins, et l'on retrouve des freins classiques liés à la question du coût, induisant des renoncements aux soins importants.
Il existe aussi des facteurs liés à l'offre, comme en témoignent le décalage entre les besoins et les moyens dans les SSU, ainsi que des difficultés rencontrées par les jeunes pour trouver un médecin traitant.
La sectorisation de la psychiatrie ne correspond pas aux besoins des étudiants, notamment quand le lieu de leur faculté diffère de leur domicile. Les structures intersectorielles comme les nôtres, qui interviennent dans la prise en charge de la santé mentale, sont saturées.
La « pair-aidance » est un outil très puissant, qui lui aussi nécessite des moyens ; il faut recruter des étudiants relais et ensuite les former, les accompagner, les superviser.
Je déplore le manque de lisibilité, l'isolement de certaines structures, ainsi que le lien compliqué entre deux mondes séparés - le monde universitaire et celui du soin. À l'enjeu du parcours de santé, important pour tous des Français, s'ajoute chez les étudiants le passage de l'enfance à l'âge adulte, avec des segmentations dans les prises en charge.
Tout cela rend l'accès aux soins difficile et inégalitaire. Le facteur social compte beaucoup, comme toujours lorsqu'il est question de santé, et plus particulièrement dans le cas des étudiants, touchés par une précarité importante. Cela provoque des retards de diagnostic, des chronicisations de pathologies pourtant évitables, des plongées dans les addictions, des risques suicidaires.
Investir en direction des jeunes, c'est la garantie d'un retour massif sur investissement pour notre système de santé. En intervenant tôt, on peut « changer le sillon ». Un problème de santé non traité peut avoir des conséquences graves, et la question de l'investissement à ces moments de la vie me paraît décisive.
M. Pierre-Édouard Magnan, président du Réseau national des mutuelles étudiantes de proximité (EmeVia). - La plupart des étudiants ne se perçoivent pas comme étant en mauvaise santé. Mais cela ne veut pas dire qu'ils ne connaissent pas de problèmes sanitaires et, si l'on ne traite pas ces problèmes à temps, surtout à un âge aussi crucial, les conséquences peuvent être lourdes et s'inscrire dans la durée.
La prévention et l'éducation à la santé sont des points essentiels. Dans ce domaine, la notion d'investissement est très importante. Je m'associe à tout ce qui a pu être dit concernant la santé mentale. Autre sujet important, lié lui aussi à la santé mentale : la question de la nutrition et des comportements alimentaires, avec beaucoup d'étudiants qui sautent des repas ou s'alimentent mal, en raison de problèmes psychiques ou à cause de la précarité.
J'alerte également sur le niveau de renoncement aux soins. D'après nos études, un tiers des étudiants déclarent renoncer à des soins. Au-delà des raisons économiques, la problématique de l'accessibilité et le manque d'information sont des facteurs importants. La situation se dégrade dans certains domaines ; en gynécologie, par exemple, plus d'un tiers des étudiantes ne consultent jamais.
Pour compléter sur un point qui concerne le secteur mutualiste, le reversement des étudiants dans le régime général a eu des conséquences négatives. Cela a provoqué une chute du taux de couverture complémentaire des étudiants - de 85 % à 65 % selon nos enquêtes -, avec des impacts dans l'accès aux soins. Cela a rendu plus délicate une partie des actions de prévention menée par nous - les mutuelles étudiantes - dans les universités et les lycées, et entraîné la disparition d'un interlocuteur dédié pour les étudiants.
M. Abdoulaye Diarra, président de La mutuelle des étudiants (LMDE). - La LMDE assure des étudiants et mène de nombreuses actions de santé ; nous avons été, par exemple, la première mutuelle à rembourser les protections périodiques des étudiantes.
La perception de la santé des étudiants est biaisée, car on la compare à des standards valables pour des personnes de 60 ou 70 ans. On ne tient pas compte des problématiques spécifiques liées au temps des études. Ce qui ressort beaucoup en ce moment, c'est le stress à l'approche des examens, après avoir suivi des cours à distance pendant six mois.
Nous avions des acteurs spécialisés et, avec la fin du régime étudiant de sécurité sociale, ces acteurs ont été écartés des établissements universitaires. Ils n'ont pas été remplacés dans l'accompagnement des étudiants. Désormais, les questions de santé passent à la trappe et, à la fin des années d'études, on observe une hausse de la consommation de santé, liée à un rattrapage de plusieurs années de non-recours aux soins.
Les problématiques de santé sont très différentes au sein de la population étudiante. Je souhaite évoquer le cas de l'étudiant « primo-entrant », qui a changé de ville et n'a eu, depuis six mois, aucun contact social. On a souvent une vision très parcellaire de la santé, alors que celle-ci concerne le bien-être à la fois physique, mental et social.
Nous sommes aujourd'hui confrontés à une problématique particulière, avec des étudiants en master qui ont validé leur année, sont amenés à poursuivre leurs études pour ne pas se retrouver au chômage et se trouvent en situation de détresse. Beaucoup de ces étudiants, qui subissent une forte pression sociale, font la queue devant les banques alimentaires.
M. Pierre Ouzoulias, président. -Je vous propose que notre temps d'échanges intervienne à l'issue du second tour de table. Je redonne donc la parole à nos intervenants, en leur demandant de nous éclairer sur la situation actuelle telle qu'ils l'éprouvent sur le terrain.
M. Laurent Gerbaud. - On ne bâtit pas sa maison sur du sable. Il faut vraiment se poser la question du non-investissement dans les SSU et les services Université-handicap. Ces services ont poussé leur adaptabilité au maximum, ils ne peuvent pas aller plus loin. La reconstruction des SSU doit se faire en lien avec l'ensemble des acteurs concernés par la santé des étudiants, c'est-à-dire les mutuelles étudiantes, mais aussi tous ceux qui contribuent à la sociabilité des universités, en incluant le sport et la culture.
Il faut avoir une vraie politique de santé des étudiants, en tenant compte de l'évolution des pratiques et des moyens. On a besoin de mieux connaître les pratiques et de développer massivement le dispositif des étudiants « relais-santé » qui doit être coordonné en fonction des objectifs de prévention.
M. Christophe Tzourio. - La crise a des effets considérables sur la santé mentale des jeunes adultes. À cet âge, en pleine construction du cerveau social, il est essentiel d'être en contact avec ses pairs. Il y a une grande cruauté à leur interdire de se rencontrer. Le problème, en tout cas, n'a pas été appréhendé.
Un autre problème important concerne les ressources financières. Selon l'étude i-Share, 40 % des étudiants exercent de petits boulots au cours de l'été ou durant l'année pour agrémenter leur quotidien. Ceci n'étant plus possible, beaucoup ont connu une baisse brutale de leurs moyens, rencontrant par exemple des difficultés pour payer leur chambre au Centre régional des oeuvres universitaires et scolaires (Crous).
Je ne comprends pas pourquoi des fonds n'ont pas été débloqués en urgence, au moins durant le temps de la pandémie, afin de permettre aux étudiants de vivre dans des conditions décentes. Il n'est pas trop tard, cela peut encore se faire.
Les SSU se sont réorganisés à toute allure, avec la mise en place de téléconsultations pour le traitement des problèmes de santé mentale et pour l'organisation, complexe, du dépistage. Les équipes travaillaient déjà beaucoup, cela crée beaucoup de tensions.
Les SSU sont découplés du système de santé, et la crise a rendu visible cette séparation. On a vu un certain nombre d'agences régionales de santé (ARS) donner des injonctions aux SSU sans bien les connaître. Dans beaucoup d'universités, cela s'est mal passé, avec des attentes et des demandes irréalistes. On doit réfléchir à une meilleure articulation, peut-être une gouvernance commune ; le ministère de la santé doit peut-être également apporter une contribution financière aux SSU.
De manière générale, la société n'a pas suffisamment prêté attention aux étudiants. Ils risquent de se révolter, par exemple en organisant des fêtes comme le carnaval à Marseille, dans lequel j'ai vu une sorte de geste politique.
M. Pierre Ouzoulias, président. - En tant que spécialiste de l'Antiquité, plutôt que de carnaval, je parlerai de Saturnales, quand les esclaves, pendant une journée, devenaient des maîtres...
M. Vincent Beaugrand. - Avec la crise, nous avons encore franchi une étape concernant la santé mentale. Dans nos établissements, arrivent massivement de jeunes victimes de troubles alimentaires, du type anorexie ou boulimie. Il ne faut pas oublier non plus les problèmes somatiques ; je pense à l'obésité, à l'hygiène bucco-dentaire, à des pathologies chroniques comme l'eczéma, l'asthme ou le diabète, aux problèmes de sommeil et d'addictions, à des sevrages plus difficiles, à des prises de risques sur le plan sexuel.
Tant que l'on ne rouvre pas les facultés, la situation restera compliquée. La précarisation des étudiants, avec des inégalités qui se creusent, est aussi un sujet de préoccupation.
Il s'agit également d'investir dans les nombreux dispositifs évoqués, en mettant l'accent sur le repérage précoce, en développant la pair-aidance et, au-delà des SSU, en donnant des moyens aux professionnels des universités - les Crous, les professeurs, les formateurs pour les premiers secours de santé mentale...
Je n'oublie pas la prise en charge du soin. Le risque aujourd'hui, sur beaucoup de sujets, consiste à effectuer des repérages précoces sans être capable ensuite d'assurer la prise en charge. Pour cela, il faut des organisations adaptées.
Dernier point important : mieux articuler les dispositifs. Il faut rendre visible cette offre de soins pour les étudiants. Le lien entre la faculté, la ville et l'hôpital est aussi un enjeu de santé publique. Il y a une trop grande segmentation entre les acteurs institutionnels, avec les SSU, d'un côté, le ministère de la santé et les ARS, de l'autre, qui interviennent de manière non-coordonnée.
En conclusion, je souhaite insister sur la santé mentale. Nos professionnels sont de plus en plus inquiets. On atteint un tel niveau de saturation que beaucoup de prises en charge ne pourront pas être assurées. Cette question va être importante dans les prochains mois et aussi à plus long terme. Pour y répondre, il faudra sortir des modes d'organisation actuels, repenser les prises en charge, être capable d'offrir une offre graduée et organisée face à l'afflux.
M. Pierre-Édouard Magnan. - Il faut le redire : la question des moyens, notamment humains, pour accueillir, soigner et éduquer à la santé les étudiants est primordiale.
Au prétexte qu'ils sont jeunes et seraient, par conséquent, en bonne santé, les étudiants et les jeunes en général sont souvent la cinquième roue du carrosse des politiques de santé publique. À ce propos, je ne supporte plus d'entendre dans les discours publics que les jeunes sont « irresponsables » et qu'ils « tuent des vieux ». La jeunesse n'est pas un problème, elle est une chance !
Pour agir, il est nécessaire de rassembler les acteurs et de réfléchir à de nouvelles articulations. Il est indispensable de redonner aux étudiants des interlocuteurs qui les connaissent. C'était le rôle des mutuelles étudiantes ; des choses se font encore sur le terrain, mais nous avons perdu cette accessibilité aux lieux d'enseignement supérieur, cette sorte de label. Dans la délégation du régime étudiant, des missions étaient dédiées à la prévention, à l'éducation à la santé ; tout cela a disparu. Il convient de rétablir un réseau de proximité par et pour les étudiants.
De plus en plus, les problématiques de santé des étudiants correspondent à celles de la jeunesse, étant entendu que la jeunesse ne sépare pas les étudiants et les salariés d'une entreprise. On pourrait également évoquer le cas de ces jeunes gens qui ne sont pas au chômage, comme on peut l'entendre, mais cherchent leur premier emploi ; ou encore, le cas de ces jeunes travailleurs indépendants qui se trouvent à l'écart des circuits d'accompagnement propres au salariat.
Peut-être est-ce aujourd'hui l'occasion de réfléchir à un régime de sécurité sociale dédié aux jeunes. Quand je parle de régime, je n'entends pas la jeunesse comme un risque, au même titre que la vieillesse ou les accidents du travail ; mais la jeunesse correspond à une période de la vie avec des problématiques sanitaires et des modalités d'intervention spécifiques ; c'est à cette période que l'investissement doit être le plus conséquent.
M. Abdoulaye Diarra. - Le covid-19 est perçu comme un tsunami, avec, ensuite, un temps nécessaire à la reconstruction. En s'en tenant à la seule santé mentale, après avoir enfermé les jeunes aussi longtemps, la réparation prendra des années. Pendant cette période, les causes de stress et de souffrance des étudiants ont été multiples et risquent de se prolonger dans le temps. On a notamment fait peser sur les jeunes la santé de leurs parents. À cela s'ajoutent l'inquiétude liée aux examens, l'appréhension de l'insertion professionnelle et aussi la question écologique.
Si l'on ne réfléchit pas globalement au parcours de soins des jeunes, on ne pourra pas s'en sortir, car la problématique est trop large. Il faut prendre conscience de l'ampleur des difficultés. Pour la première fois, nous avons été submergés par les demandes des étudiants. Nous avons, par exemple, mis à disposition des psychologues gratuitement ; en moins d'une semaine, nous sommes arrivés à saturation.
Il s'agit enfin de revoir certains dispositifs ; je pense, par exemple, au « chèque santé mentale ». Ce dispositif ne fonctionne pas, avec seulement 754 psychologues à disposition des étudiants sur l'ensemble du territoire, soit 1 % de l'offre en France. On a besoin de réfléchir de façon coordonnée en vue d'une action globale.
M. Laurent Lafon, rapporteur. - Un SSU, dans une université, cela correspond à combien de médecins, d'infirmières, de psychologues ?
Entre un enseignement supérieur de masse, du type université, et un enseignement supérieur de plus petite taille, du type institut universitaire de technologie (IUT) ou grandes écoles, constatez-vous des différences du point de vue de la santé ?
Vous avez beaucoup insisté sur la nécessité de faire travailler les acteurs ensemble. Peut-on parler d'une spécificité étudiante, ou de problématiques liées à la jeunesse en général ? J'ai le sentiment que le sujet de la santé des jeunes doit être pris en charge en amont de l'entrée dans l'enseignement supérieur...
Mme Monique de Marco. - Il nous manque des chiffres pour bien comprendre les différences entre les structures.
Que pensez-vous des réponses apportées par le Gouvernement dans vos domaines ? Et qu'auriez-vous proposé à sa place ?
M. Pierre Ouzoulias, président. - Vous avez abordé la question des étrangers primo-arrivants, avec des spécificités de santé et dans l'accès à l'offre de soins. Certains étudiants originaires d'outre-mer sont confrontés à des problématiques similaires ; je pense aux étudiants de Polynésie qui arrivent dans l'hexagone avec des problèmes d'accès aux mutuelles. Plus globalement, par rapport à ces publics particuliers, peut-on imaginer des actions spécifiques ?
Qu'en est-il de la santé des étudiants effectuant des études de santé ? On pourrait penser qu'ils sont épargnés par tous les maux que vous avez décrits ; mais d'après ce que j'en sais, la situation est parfois pire pour eux.
Mme Laure Darcos. - Je vous remercie d'avoir évoqué les problèmes gynécologiques. Ma première question concerne les avortements de jeunes filles. J'avais voté, avec plusieurs collègues, l'allongement du délai légal d'accès à l'interruption volontaire de grossesse (IVG) de 12 à 14 semaines de grossesse. Auriez-vous des chiffres précis à nous communiquer sur le sujet ?
Récemment, dans une école d'architecture, un collectif de 90 étudiants s'est créé après le suicide d'un de leurs camarades ; une enquête est en cours. De manière générale, les SSU sont-ils sollicités lors de telles enquêtes pour apporter des précisions sur le contexte pédagogique ?
M. Laurent Gerbaud. - Sur la question des moyens, pour donner une idée, on recense un équivalent temps plein (ETP) de médecin pour 15 800 étudiants, une psychologue pour 29 000 étudiants et une infirmière pour 10 000 étudiants.
Je souscris à l'idée d'une prise en charge spécifique des jeunes.
Concernant l'outre-mer, la Nouvelle-Calédonie est un bon exemple, avec un fort accompagnement. Nous avons, en effet, constaté des problèmes de déracinement spécifiques à ces étudiants, notamment ceux en provenance de Mayotte ou de la Polynésie.
Deux points me semblent importants : garder les universités ouvertes et renforcer les aides sociales.
L'essentiel de la gynécologie est aujourd'hui assuré par des médecins généralistes. Par rapport aux besoins des étudiants, cela peut convenir.
Nous avons pris en charge des IVG sans constater d'augmentation de la demande étudiante. Pour information, certaines de ces étudiantes ont reçu une amende de 135 euros alors qu'elles n'avaient pas osé dire aux forces de police qu'il s'agissait d'une IVG.
Enfin, concernant les suicides, si l'acte ne se produit pas dans les locaux du Crous ou si l'université ne nous le signale pas, nous n'avons malheureusement aucun lien avec les services de prise en charge.
M. Christophe Tzourio. - La plupart des étudiants ne sont pas actuellement sur les campus. Si le suicide n'est pas commis sur le campus, on n'en entend pas parler et on ne peut même pas le comptabiliser.
De même, concernant les avortements, à part les étudiantes qui viennent dans les SSU pour ces questions, on ne sait pas ce qui se passe actuellement. Voilà typiquement le genre de question que l'on pourrait aborder dans un dispositif longitudinal tel que la cohorte i-Share. Or, le financement de cette cohorte a été suspendu.
Il fallait et il faudrait rouvrir les universités, qui ne doivent pas être, une nouvelle fois, la dernière roue du carrosse. Il s'agit de donner aux étudiants un calendrier très clair, avec des conditions d'ouverture. Certes, le virus circule parmi les jeunes, mais les études épidémiologiques montrent l'absence de contagion des étudiants à l'université. Les règles, à l'intérieur des campus, sont bien respectées. Se pose la question de la contamination dans les transports en commun ; le président de la région Nouvelle-Aquitaine a proposé de mettre des cars à disposition : on peut donc trouver des solutions.
La crise qui secoue le système de santé et les services universitaires a révélé aux yeux de tous des problèmes structurels que les acteurs de terrain n'ignorent pas. Cette crise doit être une opportunité pour agir. Je pense, notamment, aux aspects liés à la prévention et à la promotion de la santé qui doivent être évalués.
Je ne suis pas complètement pessimiste concernant la santé des étudiants. Mais il faut garder un lien avec eux et leur redonner des perspectives.
M. Pierre Ouzoulias, président. - Merci pour cette note d'espoir.
M. Vincent Beaugrand. - Je suis convaincu de la nécessité d'une approche « jeunesse ». Notre prise en charge, par exemple, concerne les adolescents et les jeunes adultes, entre 15 et 25 ans donc. L'enjeu, c'est le continuum sanitaire entre l'école, la faculté et le monde du travail, qui est difficile à obtenir.
La recherche sur les adolescents et les jeunes adultes, très porteuse en Amérique du Nord, est encore à développer en France. Parmi les professeurs des universités-praticiens hospitaliers (PU-PH) de pédiatrie, on trouve peu de pédiatres s'occupant des adolescents. La segmentation entre la psychiatrie et la pédopsychiatrie est également un problème. Il n'y a pas d'interface avec l'adolescent et le jeune adulte.
Concernant la différence entre les universités et les écoles de plus petite taille, les moyens sont différents en fonction des politiques sanitaires mises en place par les écoles.
Cela dépend souvent d'événements ponctuels : une soirée qui finit mal, avec un jeune qui meurt alcoolisé, et d'un coup, on fait des politiques de prévention des addictions ! Les jeunes en études de santé subissent une forte pression, et peuvent être victimes de harcèlement, y compris sexuel, autant voire plus que les autres.
M. Vincent Beaugrand. -On sait que le recrutement d'une classe de BTS est géographiquement beaucoup plus restreint que celui d'une grande université ou d'une grande école. L'impact positif de l'entourage familial joue sur la prise en charge : le médecin de famille peut continuer de suivre le jeune.
J'ai beaucoup insisté sur la prévention et l'éducation à la santé. Certains établissements sont d'ailleurs très actifs sur le sujet. La question sanitaire concerne tous les jeunes, et pas seulement les étudiants. Il faut intervenir dès le lycée. Les étudiants en santé ressemblent à ce qu'ils seront plus tard, c'est-à-dire aux médecins. Et l'on sait que, comme les cordonniers sont les plus mal chaussés, les médecins ne sont pas bien soignés, pour de nombreuses raisons. Des mutuelles ont étudié le sujet. Aller consulter un potentiel futur confrère est peut-être plus compliqué. En tous cas, ce n'est pas parce qu'on étudie la santé qu'on la possède ! Paradoxalement, c'est peut-être un endroit où il conviendrait d'intervenir fortement. De plus, dans ces études, le niveau de pression et de stress est considérable.
Vous nous interrogez sur les réponses du Gouvernement. Je ne suis pas encore Président de la République ! La situation est très compliquée à gérer. Le Gouvernement a estimé que les jeunes étaient plutôt en meilleure santé que les autres et qu'il y avait moins besoin d'intervenir. Sur la santé mentale, on voit que la situation se détériore dans l'ensemble de la population. Mais chez les jeunes, cela n'a pas été perçu, au début. Même si l'étudiant est « un jeune travailleur intellectuel », il n'est pas vu comme un travailleur, ni comme un producteur économique. Or les politiques publiques ont été ciblées sur le secteur purement économique. Quant aux étudiants, on s'est dit : « ils ne vont pas nous casser les pieds, ils vont étudier chez eux au lieu d'aller à la Fac, ce n'était pas bien grave ! ». C'était évidemment une erreur, et la réouverture des lieux d'enseignement supérieur est une priorité majeure, sous peine de briser une génération. Pensez à l'élève de terminale qui a passé son bac en juin 2020 et qui achève le deuxième tiers de sa première année d'enseignement supérieur : il part dans la vie avec un handicap massif dans son parcours de formation, son apprentissage de la santé et sa vie de citoyen, d'acteur économique et, plus généralement, dans sa vie personnelle.
M. Abdoulaye Diarra. - Ce qui caractérise la réponse du Gouvernement, c'est qu'il traite les étudiants comme des enfants, responsables de pas mal de choses. Il y a eu tout un débat public sur le fait que les jeunes se comportaient de manière irresponsable et portaient le virus. Ce débat s'est un peu calmé, parce qu'on s'est rendu compte que tout le monde pouvait l'attraper, même en respectant les gestes barrières. Je note qu'on ne se demande pas pourquoi une ministre a eu le covid-19, alors qu'on a tendance, quand un jeune le contracte, à dire qu'il a dû être irresponsable !
Surtout, les aides apportées montrent bien qu'on refuse d'aider directement les étudiants : elles sont toujours indirectes. Le cas typique est celui des repas au Crous pour un euro, alors qu'on sait très bien que tous les étudiants n'ont pas tous la possibilité d'aller au Crous. Je pense aussi au chèque de santé mentale : il faut que l'étudiant démontre qu'il a besoin d'aller voir un psychologue pour en avoir le droit ! Tout cela pèse très lourd sur le mental des étudiants, car cela donne le sentiment qu'on n'a pas confiance dans la capacité des jeunes à faire leurs propres choix et à parler de leurs propres questions de santé.
Prenons la question du sport, par exemple. Les jeunes sont enfermés dans leur résidence universitaire, ou chez leurs parents, depuis un an et demi. Certains ont la possibilité, par leur bagage culturel ou social, de faire du sport. Mais l'impact est très lourd, sur une génération de jeunes qui n'auront quasiment jamais fait de sport pendant un an et demi. Et ils ne vont pas tout rattraper à la fin de la crise sanitaire ! La question est aussi économique car il s'agit d'un coût non négligeable pour les étudiants : s'inscrire à une salle de sport à distance, par exemple, ou consulter un nutritionniste, cela coûte cher, et il n'y a aucune aide pour cela.
La prévention par les pairs est une idée en vogue. C'est bienvenu, mais cela témoigne d'une lacune. La multiplication des initiatives portées par des associations étudiantes ou des associations de jeunesse sur les questions de santé des jeunes témoigne du fait que les jeunes sont amenés à s'auto-organiser pour essayer de porter des actions sociales. On perçoit de plus en plus les jeunes comme étant les réceptacles de la santé - la fin du régime étudiant de sécurité sociale l'illustre bien - et non des acteurs de leur santé. On ne leur demande pas d'agir sur leur santé, on leur demande de prendre rendez-vous avec quelqu'un qui va leur expliquer comment leur santé fonctionne. Pourtant, le meilleur moyen de changer ses pratiques de santé, c'est d'en devenir acteur. L'État devrait investir dans tout ce qui permet à des jeunes d'être acteurs de leur santé. D'un point de vue économique, c'est rentable, puisque cela réduit leurs problèmes ultérieurs de santé. Surtout, cela en fait des citoyens, ayant conscience de toutes les problématiques de santé et pouvant faire eux-mêmes leurs propres choix.
Le remboursement par la sécurité sociale des consultations psychologiques pose problème. De nouveaux dispositifs permettent aux jeunes d'aller voir des psychologues et des professionnels de la santé mentale. En fait, le problème concerne l'ensemble de la population. Dès lors, pourquoi cibler les jeunes ? Cela peut leur donner l'impression qu'ils ont des problèmes, alors que ceux-ci relèvent de la vie de la société. Mieux vaudrait étendre ce remboursement à toute la population, pour ne pas donner aux jeunes le sentiment qu'ils sont un poids pour la société.
Oui, il y a une spécificité des jeunes, comportant en son sein une spécificité étudiante : stress des examens, éloignement du milieu familial... La question de la santé des jeunes doit être pensée de façon globale : entre le lycée et l'université, on ne devient pas quelqu'un de totalement différent du jour au lendemain. Les problématiques de santé qu'on observe à l'université commencent par de mauvais comportements au lycée.
Les sujets liés à la taille des établissements dépendent aussi des formations et des pratiques, qui varient. Dans un petit établissement, on a davantage de relations sociales, grâce à la concentration. Et, selon les formations, l'on n'a pas les mêmes moments de pression. Loin de moi les stéréotypes : ce n'est pas parce qu'on est étudiant en sociologie qu'on n'a pas des moments de stress important, par exemple lorsqu'il faut porter un dossier de recherche pour financer ses recherches.
M. Laurent Lafon, rapporteur. - Je ne me risquerai pas à faire une synthèse de tout ce que vous avez dit, mais cette table ronde confirme deux intuitions que nous avions au démarrage de cette mission. D'une part, les problématiques que vous avez très bien identifiées étaient antérieures à la crise de la covid-19, et on observe simplement leur amplification. C'est dire que ces problématiques continueront après la crise... C'est pourquoi nous considérons que les difficultés de la vie étudiante sur le plan de la santé, mais aussi sur les autres aspects, doivent être traitées de manière pérenne et non envisagées comme un phénomène cyclique qui serait lié à la crise. D'autre part, nous sommes très sensibles aux politiques publiques - diagnostic des problématiques spécifiques, mise en place d'organisations et de moyens adaptés, définition d'objectifs clairement identifiés - et j'ai à titre personnel le sentiment qu'en la matière, sur la santé de la jeunesse, on part d'assez loin ! Vous intervenez depuis de nombreuses années sur ce sujet, mais il me semble qu'il y a une page à écrire, en termes de politique publique, sur la question de la santé des jeunes, en tenant compte de la spécificité étudiante.
M. Christophe Tzourio. - Oui, il y a une page blanche, nos interventions l'ont constaté. Cela offre une extraordinaire opportunité de mobilisation générale ! La somme des problèmes que nous avons évoqués est considérable. Il faut que le Gouvernement s'en empare et décrète sur ce sujet une mobilisation générale, afin de promouvoir des objectifs globaux de santé durable, avec un continuum entre la prise en charge et tous les aspects de promotion et de prévention, et en intégrant les questions de développement durable, auxquelles les jeunes sont très sensibles. C'est une révolution, et il faut la construire avec les jeunes. Pour cela, il faut savoir leur parler, et aller vers eux. Cette crise nous en donne l'opportunité.
M. Pierre Ouzoulias, président. - Nous avons bien compris votre commande, et nous la porterons jusqu'au bout ! Merci à tous.
Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.
La réunion est close à 13 h 05.
- Présidence de M. Pierre Ouzoulias, président -
La réunion est ouverte à 14 h 30.
Santé psychologique des étudiants - Audition de M. Mohammed Benlahsen, président de l'université Picardie-Jules Verne, du docteur Frédéric Atger, médecin chef de service, Bureau d'aide psychologique universitaire « BAPU Pascal » (Paris), du docteur Thierry Bigot, psychiatre, vice-président de RESPPET, de MM. Yannick Morvan, enseignant-chercheur, université Paris-Nanterre, Patrick Skehan, délégué général de l'association Nightline et Mmes Laurentine Véron et Fanny Sauvade, psychologues, fondatrices et codirectrices de l'association Apsytude
M. Pierre Ouzoulias, président. - Notre audition est consacrée à la santé psychologique des étudiants. Elle fait l'objet d'un enregistrement vidéo disponible sur le site du Sénat. Public Sénat la diffuse en direct.
Je rappelle que cette mission d'information, dont le groupe Union centriste du Sénat a pris l'initiative, a désigné comme rapporteur Laurent Lafon, par ailleurs président de la commission de la culture.
Cette mission a trois objectifs : mesurer les conséquences de la pandémie sur la vie étudiante ; proposer des dispositions permettant aux établissements, à l'avenir, de faire plus facilement face à une éventuelle crise ; recenser et analyser les difficultés structurelles associées aux conditions de la vie étudiante.
Les personnes que nous entendons vont contribuer à notre réflexion, qui doit déboucher sur des recommandations pour améliorer la condition étudiante.
Jusqu'à présent, nous avons entendu nombre d'acteurs institutionnels (Crous, Cnous, Conférence des présidents d'université, etc.). Notre table ronde de ce matin, consacrée à la santé des étudiants dans une approche généraliste, nous a fait comprendre un certain nombre de problématiques. Nous abordons cet après-midi plus précisément la santé psychologique des étudiants.
Mohammed Benlahsen, vous êtes président de l'université Picardie-Jules Verne et vous avez fait procéder dans votre université à une enquête sur la santé psychologique, réalisée auprès de plus de 3 000 étudiants. Cette étude a révélé que 72 % des étudiants interrogés déclaraient avoir été en détresse psychologique pendant la crise sanitaire. Les jeunes femmes semblent avoir été davantage touchées que les jeunes hommes : 74 % pour les femmes, contre 59 % pour les hommes. 19 % des étudiants ont en outre eu des idées suicidaires - ce taux est extrêmement préoccupant. Cela représente 603 étudiants ! Vos commentaires et vos conclusions sont absolument pour notre travail.
Frédéric Atger, vous êtes médecin chef de service du bureau d'aide psychologique universitaire (BAPU) « Pascal », situé à Paris. Nous aurons besoin de votre témoignage d'acteur de terrain de la santé psychologique des étudiants, et surtout de leurs besoins en termes de suivi et d'accompagnement. Vous avez signé une tribune dans un grand quotidien, le 1er décembre 2020, pour attirer l'attention sur les moyens insuffisants des BAPU et, plus généralement, des services de santé universitaires. Vous nous confirmerez que leurs moyens n'ont malheureusement pas changé depuis 1970, alors que la démographie estudiantine a explosé. Vous avez de surcroît fait observer en octobre 2020, dans le même quotidien, que la file d'attente dans votre établissement dépassait 300 patients, pour leur permettre d'accéder à des services gratuits indispensables.
Vous êtes accompagné du docteur Thierry Bigot, psychiatre, vice-président du RESPPET (RÉseau de Soins Psychiatriques et Psychologiques pour les ÉTudiants), réseau créé en 2008 à l'initiative de professionnels engagés dans ces structures. L'objectif de ce réseau est de mieux structurer l'offre de soins psychologiques apportés aux étudiants.
Yannick Morvan, vous êtes psychologue, clinicien et maître de conférences à l'Université Paris-Nanterre - le rapporteur et moi avons tous deux été formés dans cette université - et membre du conseil scientifique de l'Observatoire de la vie étudiante (OVE).
Patrick Skehan, vous êtes délégué général et fondateur de l'association Nightline, créée en 2016 par des étudiants pour offrir une ligne d'écoute et de soutien, qui est disponible aussi la nuit.
Laurentine Véron et Fanny Sauvade, vous êtes psychologues, fondatrices et co-directrices de l'Association Apsytude.
Notre rapporteur va maintenant présenter l'esprit dans lequel nous travaillons, puis chacun d'entre vous pourra s'exprimer une dizaine de minutes.
Dans un second temps, je laisserai la parole à mes collègues sénatrices et sénateurs pour un échange de questions-réponses.
M. Laurent Lafon, rapporteur. - Merci d'avoir accepté de participer à cette table ronde, qui est une étape importante de notre mission d'information. Nous avons souhaité dissocier la problématique de la santé mentale de celle de la santé en général, et organiser une table ronde dédiée à la santé psychologique, qui constitue un sujet spécifique dont nous avons vu l'importance depuis plusieurs mois.
Ce constat est assez largement partagé : cette problématique reste mal connue. Nous attendons beaucoup de vos réflexions.
Je tiens à rappeler le constat que la crise du covid-19 a fait émerger des problématiques déjà existantes, puis qu'elle les a amplifiées et inscrites dans le débat public. Implicitement, cela revient à dire que les problématiques de santé mentale des étudiants perdureront jusqu'à la fin de la crise et si des réponses n'y sont pas apportées, au-delà de la crise.
Trois grands champs de questions sont à l'étude, en phase avec le questionnaire qui vous a été transmis : un point sur l'état de santé psychologique des étudiants, les maux dont ils souffrent et leurs causes. De par vos expériences respectives, vous nous direz si cette situation existait déjà avant la crise, dans quelles proportions et avec quelles caractéristiques. Vous nous indiquerez aussi quelle organisation de l'offre de soins est mise en place ou devrait être mise en place pour les étudiants, dans les établissements d'enseignement supérieur, universitaires et autres, en lien avec le reste du réseau de santé, en ville ou à l'hôpital.
Des questions de repérage, de signalement et d'identification se posent aussi. Nous souhaitons savoir si les outils existants ou les organisations mises en place sont satisfaisantes pour identifier les étudiants en souffrance et pour les prendre en charge.
Nous tenons de surcroît à vous entendre sur les réponses apportées spécifiquement au cours des derniers mois par le Gouvernement, en particulier avec la distribution de « chèques psy ». De votre point de vue, cette disposition doit-elle être poursuivie et prolongée ?
Enfin, vous évoquerez l'aspect essentiel de la prévention. Vous nous ferez part de votre point de vue sur les dispositifs existants mais aussi sur les enseignements qui pourraient être tirés de la crise.
M. Mohammed Benlahsen, président de l'Université Picardie-Jules Verne. - Merci pour votre invitation. Il est important d'échanger sur une problématique qui me semble chronique. Je rejoins en outre M. le sénateur sur le fait que les problématiques existaient, mais leur impact n'était pas tout à fait mesuré.
Je commencerai par une présentation de l'université Picardie-Jules Verne, pour préciser le contexte de l'étude.
L'université se répartit sur six campus et compte 32 000 étudiants, dans l'ensemble des champs de formation.
En termes de sociologie, 54 % des étudiants sont boursiers. Un tiers des étudiants sont salariés, tandis qu'un tiers des étudiants du campus amiénois ne résident pas à Amiens. La ville d'Amiens compte 26 000 étudiants, ce qui représente un habitant sur cinq. Rapportée au coût d'un étudiant, l'université représente 180 millions d'euros d'activité pour la ville. Les étudiants sont le coeur battant de la ville.
Revenons à la problématique de la covid-19 et à l'étude sur la santé psychologique de nos étudiants. Cette étude a été menée par un étudiant de médecine en santé publique, en lien avec Santé Publique France. Avant le 14 janvier, dans le discours politique comme dans le monde économique, le mot « étudiant » était absent, ce qui a été très mal vécu. En premier lieu, la problématique principale mise en avant par les médias s'agissant de l'enseignement à distance a été celle de la triche. Déplacer le problème sur un autre sujet comme le bien-vivre a été difficile.
En outre, l'enquête a montré que les étudiants en Licence 3 et en Master 1 étaient les populations d'étudiants les plus affectées, c'est-à-dire ceux qui candidatent à l'entrée en Master et ceux qui postuleront à un emploi. En effet, leur stage, leur insertion ou la réussite d'un concours posent question. Ce n'est pas anodin, alors que les élèves de BTS et de classes préparatoires, qui visent parfois les mêmes concours, ont été autorisés à continuer en présentiel. Les groupes de parole qui ont été organisés ont confirmé un sentiment de déconsidération.
Quand la ministre de l'enseignement supérieur est venue nous rencontrer, j'ai fait état de la secousse que nous avons vécue collectivement, mais que nous avons ressentie individuellement. Ont alors été mis en exergue les inégalités existantes, la précarité étudiante ou encore la fracture numérique. Il existe encore des zones blanches, c'est-à-dire des zones sans accès à Internet, pas seulement dans les Hauts-de-France. À ce titre, le premier confinement nous a coûté 1 million d'euros, avec 700 ordinateurs et 500 clés 4G distribués. Tous les étudiants salariés ont été payés, dans le public comme à l'université, mais ce n'était pas suffisant. Aucune perspective n'a été donnée aux étudiants.
Un triptyque s'est posé avec cette crise : rompre la contagion, rompre l'isolement, puis pouvoir se projeter. Or aucune perspective n'a été donnée. Comme le président de l'université est décisionnaire, nous avons fermé l'université en février. Nous avons en outre décidé de stabiliser l'agenda à compter de février 2021. Certains ont alors pu confondre science et recherche, Colomb et Magellan, mais nous avons surtout tenu à produire un discours positif.
Nous avons donc commencé par stabiliser l'agenda et ouvrir des ateliers culturels, avec des artistes, bien évidemment dans le cadre de la loi, ainsi que des ateliers sportifs ou des concours artistiques pour créer du lien autrement, sans nous limiter à l'utile. De surcroît, quelle que soit l'issue de la crise, nous avons souligné que de la consolidation disciplinaire serait proposée à la rentrée. Nous les inscrirons en double compétence, plutôt que de les laisser en situation d'échec. Quant aux étudiants insérés dans l'emploi, nous leur offrirons, en accord avec l'entreprise, 20 % de leur temps pour de la consolidation des connaissances, en lien avec les syndicats patronaux, les territoires et les politiques. Ce discours ne sera toutefois pas suffisant. En aval, il faut aussi traiter la crise organique de l'université, de manière générale. L'université n'est pas perçue en France comme un moteur économique. Quand il a été question du plan de relance, l'université n'a pas été citée, alors qu'elle est un investissement pour l'avenir.
Au-delà du fait que l'université est un espace de lien entre les personnes et de création, les étudiants ont bien souligné qu'ils venaient aussi à l'université pour se structurer, faire des choix et accéder à l'autonomie par rapport à leur famille. Lors du premier confinement, je pensais que seuls des étudiants étrangers seraient présents en ville. Or ils n'étaient que 40 %. Il fallait se soucier aussi des 60 % restants.
En outre, l'évolution de la population étudiante n'a jamais été accompagnée d'une évolution des moyens. En moyenne, la croissance des effectifs a été de 20 % par an, pour une hausse des moyens de seulement 13 %. Sur dix ans, c'est une véritable catastrophe organisationnelle. Nous ne cessons de déplorer la dégradation de nos conditions de travail. Alors que compter plus d'étudiants est une bonne nouvelle, nous dégradons les conditions de leur travail. Les présidents d'université doivent choisir entre une mission d'enseignement ou de recherche.
Beaucoup affirment que le niveau a baissé. Les étudiants en ont conscience. Leur estime d'eux-mêmes est souvent faible. Notre rôle est de les « réenchanter » et de les mettre en condition de réussir.
M. le président a évoqué un taux de 19 % d'étudiants ayant eu des pensées suicidaires. Parmi ceux-ci, 66 % ont scénarisé leur suicide. Ils ont parlé de cordes, de se jeter sous les rails, etc. En arriver là est un échec pour un éducateur.
Non seulement il faut des moyens, mais aussi une prise de conscience collective, sociétale. De plus, peut-être faut-il adresser un nouveau message à nos jeunes. À l'heure actuelle, seuls des termes guerriers sont employés : « quoi qu'il en coûte », on envoie les jeunes « au front », etc. Que signifie ce « quoi qu'il en coûte ? » Qui est concerné ? C'est là que la politique commence, au sens noble du terme. De même, on parle de la dette, comme si les étudiants allaient à la fois faire la guerre et la payer ! Le discours politique doit trouver les formules justes. La situation est difficile pour tous, bien sûr.
Enfin, je tiens à évoquer la période d'après. Cette notion a fréquemment été évoquée. Trois points seront à noter dans cette période d'après : l'amnésie, la problématique de Saint-Augustin - chercher à rattraper le temps - et la cristallisation des certitudes. Il faut impérativement investir pour l'avenir.
J'en arrive à la question des « chèques psy ». En Ecosse, où l'on compte cinq fois moins d'étudiants, 80 postes de psychologues ont été débloqués. Dans le sud des Hauts-de-France, seuls six psychologues acceptent « les chèques psy ». Ce n'est pas une réussite ! Nous sommes bloqués par la tarification et diverses problématiques, les psychologues étant déjà très pris. Je pense en tout cas qu'il faudra repenser notre modèle pour l'après, en revoyant ce que nous annoncerons aux étudiants en septembre, à une date où ils n'auront pas vu de professeur depuis presque deux ans. De plus, je crains une troisième secousse à la rentrée, ainsi qu'une quatrième et une cinquième dans quatre ou cinq ans. C'est donc maintenant qu'il faut donner des perspectives pour l'avenir.
Dr Frédéric Atger, médecin chef de service du bureau d'aide psychologique universitaire « Pascal ». - Mesdames, messieurs les sénateurs, merci de nous recevoir. Nous avons l'opportunité de nous rencontrer aujourd'hui en présentiel mais je rappelle que les étudiants n'ont pas pu venir au BAPU pendant le premier confinement. Pendant trois mois, nous avons maintenu nos séances, mais à distance. Quand ils ont eu le choix de revenir, pendant le second confinement, 99 % sont revenus sur place. L'incarnation dans le soin nous apparaît donc essentielle. Je tenais à le souligner en introduction.
Il m'a été demandé d'évoquer l'action concrète du BAPU Pascal et de dresser un état des lieux, en tant qu'acteur de terrain, des difficultés psychologiques rencontrées par les étudiants. J'ai trouvé important d'intervenir avec le docteur Thierry Bigot, responsable de l'unité d'hospitalisation dédiée aux étudiants dans le service de psychiatrie de l'Hôtel-Dieu, à l'AP-HP. Acteurs de terrain, nous travaillons ensemble au quotidien, depuis de nombreuses années, dans le cadre du réseau de soins francilien RESPPET, qu'il évoquera. Il nous semble essentiel que vous connaissiez l'existence de ce réseau.
Je me ferai également le porte-parole d'une jeune association, née en 2018, qui fédère les 18 BAPU qui existent en France. Cette association regroupe tous les professionnels des BAPU, pour qu'ils partagent leurs expériences cliniques, leurs expériences institutionnelles et leurs rapports avec les autorités de tutelle.
Il est très frappant de noter, au-delà de la diversité des pratiques liée à l'histoire locale des institutions, notre convergence de cliniciens sur les fondamentaux de la prise en charge des étudiants en souffrance.
Le BAPU Pascal est le premier à avoir été créé, en 1956. Il a été fondé par une mutuelle étudiante, la MNEF, qui émanait elle-même d'un syndicat étudiant, l'UNEF, à l'issue des travaux d'un Comité national universitaire pour la santé mentale, auquel de multiples intervenants ont participé.
Depuis les années 70, les BAPU, mais aussi les services de santé universitaires (SSU), avec qui nous travaillons en étroite coordination, n'ont obtenu presque aucun moyen supplémentaire, alors que la population étudiante a été multipliée par huit au cours des cinquante dernières années.
Dans certaines grandes villes universitaires comme Nantes, Bordeaux, Toulouse ou Lyon, il n'y a pas de BAPU.
Le texte qui définit l'agrément des BAPU leur donne pour mission de proposer une aide psychologique gratuite afin de prévenir, dépister et traiter les étudiants qui souffrent de troubles mentaux ou de difficulté psychologiques.
L'aide gratuite est essentielle, car le coût des soins est reconnu comme un obstacle majeur pour que les étudiants y recourent. Les étudiants n'ont pas les moyens de payer une aide psychologique, puisqu'ils ne gagnent pas encore leur vie. S'ils exercent une activité rémunérée, c'est pour payer leurs études. Très souvent ils ne veulent pas s'adresser à leurs parents, cette démarche s'inscrivant dans un processus d'autonomisation.
Pour ce qui est de prévenir, dépister et traiter, les BAPU assurent ces trois fonctions très importantes depuis qu'ils existent. Leur combinaison dans un même lieu est un formidable atout. La prévention et le dépistage ne sont pas l'apanage des BAPU. D'autres structures y participent, mais ce sont les seules structures publiques destinées aux étudiants qui permettent un traitement, ce qu'on appelle des structures d'aval.
Le BAPU Pascal accueille tous les étudiants, de milieux, d'âges, de pays différents, d'autant que nous disposons d'une antenne à la Cité internationale universitaire de Paris. Il est attaché à la clinique médico-universitaire Georges Heuyer et il fait partie de la Fondation santé des étudiants de France, ce qui constitue un avantage fort pour insérer les prises en charge dans un parcours de soin. L'arrivée récente d'un chef de clinique dans le dispositif s'inscrit dans une volonté de la fondation de développer un pôle ambulatoire hospitalo-universitaire pour les étudiants.
Le BAPU Pascal est ouvert aux étudiants quelles que soient leur demande et leur psychopathologie. Tous peuvent s'y rendre, quel que soit l'établissement dans lequel ils sont inscrits, public ou privé, mais aussi quel que soit leur domicile ou leur lieu de scolarisation.
La majorité des étudiants viennent au BAPU de leur propre initiative, après une recherche sur Internet ou par le bouche-à-oreille. C'est un point fondamental. Outre la gratuité, le fait qu'il soit en dehors de leur lieu d'étude facilite la démarche, car il assure la confidentialité et protège d'une stigmatisation réelle ou redoutée.
Parfois, quelques rencontres suffisent pour dénouer une situation. La durée de prise en charge ainsi que la fréquence des séances sont ajustées à chaque situation. En moyenne cette durée est d'un an, mais cela recouvre des réalités très différentes.
Les étudiants que nous rencontrons souffrent principalement de stress, de troubles du sommeil, d'anxiété, de dépression mais aussi d'isolement et de blocages dans leurs études. La problématique de l'isolement et du décrochage est devenue majeure et même catastrophique avec la crise sanitaire. Certains ont des idées suicidaires ou différents troubles de conduite.
Ces symptômes s'inscrivent toujours dans une histoire. Ils révèlent une fragilité, mise à jour par ce moment charnière, en particulier du point de vue de l'autonomie qu'est le temps des études. C'est pour cette raison qu'un grand nombre d'étudiants décompensent actuellement. Ceux qui n'auraient pas décompensé sans la crise sont exposés à un stress plus fort et décompensent. Les accueillir dans ce temps-là permet non seulement que la souffrance n'évolue pas vers un trouble, mais aussi qu'ils puissent faire des choix de vie qui leur permette de se trouver, leur évitant ainsi de devenir des adultes malheureux nécessitant un long parcours de soins.
Il n'y a que deux BAPU à Paris, le BAPU Pascal et le BAPU Luxembourg, qui est géré par la Croix Rouge. Ils assurent à eux deux 17 000 actes et accueillent 1 000 étudiants par an, avec seulement 13,5 équivalents temps plein (ETP) de cliniciens. Je ne citerai pas leur budget, qui est dérisoire, alors que près de 400 000 étudiants fréquentent les universités parisiennes et 600 000 les universités d'Ile-de-France, sachant que les BAPU parisiens reçoivent aussi bien des étudiants de Paris que des étudiants franciliens.
Les BAPU sont saturés depuis des années. Nous ne cessons de le répéter. Nous sommes constamment confrontés à des dilemmes éthiques pour gérer les files d'attente. Ce qui a été dit pendant la crise sanitaire à propos des services de réanimation, et qui est apparu insupportable, s'applique aussi pour nous depuis des années. Nous nous retrouvons régulièrement dans des discussions éthiques très compliquées, qui nous rendent moins disponibles pour notre travail.
Dr Thierry Bigot. - Tout d'abord, merci encore, mesdames et messieurs les sénateurs, d'auditionner des cliniciens de terrains, impliqués au quotidien dans la prise en charge de la souffrance psychologique et psychiatrique des étudiants. Comme vous l'a dit Frédéric Atger, c'est en tant que praticien hospitalier, responsable d'une unité d'hospitalisation dédiée aux étudiants dans le service de psychiatrie de l'Hôtel-Dieu, à l'AP-HP, mais aussi au titre de vice-président du réseau RESPPET que je m'adresse à vous.
Partant du constat que les différentes structures de soins « psy » pour les étudiants fonctionnaient trop souvent de manière indépendante les unes des autres et que, de ce fait, l'offre de soins apparaissait éclatée, sans la cohérence requise pour la prise en charge des difficultés psychologiques, le réseau associatif RESPPET s'est constitué en 2008. Il a eu pour objectif d'inclure tous les acteurs de la prise en charge des troubles psychiques proposée aux étudiants de Paris et d'Ile-de-France. Tous sont concernés, mais principalement les médecins généralistes (ils sont peu nombreux et même trop peu nombreux dans le réseau), les spécialistes libéraux (vis-à-vis de la problématique de paiement des soins), les services de médecine préventive universitaire et interuniversitaire, les structures de consultations spécialisées comme les BAPU ou les centres médico-psychologiques ou psychopédagogiques (CMPP). D'autres consultations spécialisées sont également concernées, comme le centre psychiatrique d'orientation et d'accueil de Sainte-Anne (CPOA), qui a ouvert un accueil pour les jeunes adultes. Y participent aussi des établissements d'hospitalisations psychiatriques recevant des étudiants, et des structures associatives privées comme la Fondation santé des étudiants de France.
Il s'est agi à l'époque de mettre en place un réseau de soins ouvert permettant de faire le lien entre les structures, par une meilleure connaissance mutuelle des fonctionnements de chacune d'entre elles et de favoriser une meilleure articulation des soins psychiques apportés aux étudiants : raccourcissement des délais de prise en charge, meilleure coordination, mise en place de projets thérapeutiques élaborés au cas par cas par différentes structures impliquées, etc. Le réseau est aussi d'un lieu d'échanges, de partage et de formation pour les psychologues, psychiatres, généralistes et assistants sociaux qui y participent.
Aujourd'hui, RESPPET est le seul réseau fonctionnel de ce type spécifiquement dédié à la santé psychique des étudiants. Il est ouvert à tous les acteurs de la prise en charge psychiatrique et psychologique des étudiants. Outre la poursuite des objectifs initiaux, son ambition est plurielle : mobiliser d'autres structures de soins jusqu'ici peu ou encore non impliquées dans le réseau, peut-être jusqu'au niveau national ; impliquer d'autres acteurs permettant un relais en libéral, tenant compte de la problématique financière des étudiants afin d'assurer une continuité de prise en charge ; favoriser le développement de projets et dispositifs innovants ; sensibiliser aux problématiques spécifiques des étudiants, autant le grand public que les acteurs du champ sanitaire ; promouvoir une prévention primaire, secondaire et tertiaire efficiente et spécialisée pour les étudiants, pour l'étendre au niveau national et la structurer en véritable réseau de soins avec des moyens pérennes.
Le grand public semble avoir découvert à l'occasion de la crise combien les étudiants étaient en souffrance. C'est pourtant un problème que nous connaissons depuis longtemps. De nombreux rapports en ont fait état, de très longue date. La médiatisation de la crise sanitaire a suscité une prise de conscience importante.
La structuration en véritable réseau de soins est compliquée, car nous sommes tous débordés en tant que cliniciens. Les soins cliniques représentent en effet 90 % de mon activité.
Mon implication dans ce réseau se situe en amont de sa création, quand je travaillais à l'hôpital Cochin, où j'étais responsable d'unité d'hospitalisation dans le service de psychiatrie. Une convention avait été signée entre le BAPU Luxembourg et le service de psychiatrie de l'hôpital Cochin, pour améliorer les liens et pour que le BAPU Luxembourg puisse hospitaliser plus facilement ses patients à Cochin. De la même façon, ces contacts visaient à faciliter la prise en charge psychothérapeutique de nos patients.
Mon implication est directement liée à ma pratique clinique auprès des étudiants reçus en consultation ou hospitalisés à l'Hôtel-Dieu. L'unité de l'Hôtel-Dieu est une unité ouverte, qui accueille des patients en service libre, donc volontaires pour leurs soins. Nous y recevons des patients adressés par des correspondants, par les membres du réseau ou encore via les urgences. Beaucoup de patients, et il y en a de plus en plus, nous sont adressés par les services d'urgence. Il s'agit pour la plupart d'étudiants en situation de décompensation psychique, au sens du passage d'un état stable à une rupture de l'équilibre (c'est le sens systémique de la crise), avec apparition de symptômes psychopathologiques, dont certains ont déjà été évoqués par Frédéric Atger : états anxieux aigus, troubles dépressifs de plus en plus majeurs, troubles des conduites alimentaires, troubles addictifs, désorganisation d'allure psychotique, idéations suicidaires ou mises en acte auto ou hétéroagressives.
Les raisons de ces décompensations sont spécifiques et nombreuses : des enjeux académiques, conjugués avec une vulnérabilité psychique personnelle propre à cet âge de la vie où se jouent l'autonomisation, la socialisation et la construction d'une des parties de notre identité, la partie professionnelle ; les renoncements nécessaires aux choix d'orientation, conjugués aux pressions académiques et/ou familiales ; un environnement d'étude souvent plus anonyme que dans le secondaire ; une éventuelle séparation du foyer familial, en raison de l'éloignement du lieu d'étude ou par désir d'autonomisation ; une paupérisation des étudiants ; la massification de l'enseignement supérieur ; une sélectivité accrue ; des idéaux de résultats parfois malmenés par la réalité, notamment dans les grandes écoles ; des difficultés d'insertion dans le monde professionnel, majorées dans la période actuelle.
Les effets de la pandémie - isolement social, sentiment d'enfermement, incertitudes sur l'avenir, précarité, téléenseignement, angoisse au regard des effets du virus, qui ne doivent pas être négligés - ont exacerbé cette réalité et parfois précipité les étudiants dans ces troubles psychiques et, pour certains, malheureusement, vers le suicide. Il y en a eu un certain nombre, tout comme il y a un certain nombre de tentatives de suicide. Actuellement, plus de 60 % des lits du service, qui en compte 27, sont occupés par des étudiants, ce qui va au-delà de l'unité dont j'ai la responsabilité. Une grande majorité d'entre eux sont hospitalisés pour des idéations ou des tentatives de suicide. Leur taux ne cesse de croître. À ce propos, la mise en place récente, dans le service, d'une cellule téléphonique de régulation de l'offre de soins en suicidologie permet d'aider les professionnels de santé, mais aussi la police, à l'évaluation et l'orientation des patients suicidaires ou suicidants, selon la disponibilité des structures ambulatoires et hospitalières.
Pour bon nombre des étudiants, il s'agit d'une première hospitalisation en psychiatrie, voire d'un premier contact avec la psychiatrie. Outre la prise en charge classique des troubles psychiatriques, le travail avec les étudiants présente des spécificités, tant sur le plan relationnel que dans la prise en compte de la temporalité des études, qui reste linéaire au regard de la temporalité psychique des sujets, qui est beaucoup plus compliquée. Certains étudiants se retrouvent pris en difficulté, car il est difficile d'avancer sur le plan psychique, alors que la temporalité des études continue à se dérouler.
Sur le plan relationnel, la demande de ces jeunes est souvent peu claire et multiple, concernant une réalité interne (mal-être intense) et externe. Elle s'exprime souvent difficilement par une verbalisation directe, car nombre d'entre eux sont encore au sortir de l'adolescence. Beaucoup répondent aux questions par de simples « je ne sais pas ». Ils peuvent s'exprimer sur le mode de l'agressivité, de la méfiance pour la psychiatrie, notamment pour des premiers contacts, ou sur celui d'une attente massive, avec une exigence de soutien inconditionnel et permanent, presque sur un modèle parental protecteur. Il nous faut alors trouver une bonne distance relationnelle, afin de rassurer et de contenir les angoisses d'un étudiant qui peut souvent se sentir vraiment perdu. C'est toute la difficulté lors des premiers entretiens de contact. Le premier contact avec un intervenant « psy » est en effet très important, car c'est là que se noueront la confiance, l'accroche relationnelle et la possibilité d'éviter de développer des troubles plus importants par la suite. C'est là toute la difficulté des « chèques psy », que nous pourrons évoquer lors du débat, qui proposent trois séances puis trois séances renouvelables. Or il semble difficile de fermer la porte aux patients quand une accroche relationnelle commence à se développer.
Par ailleurs, il nous faut aussi prendre en compte la question des études, qui envahit souvent le discours et qui peut servir d'écran pour masquer le mal-être. Il faut arriver à prendre en compte cette question, en permettant aux étudiants de se dégager de la culpabilité qui y est associée, sans perdre de vue la possible participation des étudiants durant leur hospitalisation aux étapes clés des études, pour des choix de filières, pour des rendus importants ou pour certains examens si l'étudiant s'en sent capable. Dans certains cas, un travail de deuil d'une filière d'étude sera nécessaire, tout en accompagnant sur tous les plans, tant psychologiques que sociaux, la construction vers une autre filière. Durant ce temps hospitalier, la poursuite d'une éventuelle psychothérapie est souvent favorisée.
Je terminerai en soulignant une nouvelle fois l'importance du travail en réseau, non pas un réseau qui se décrète, mais un réseau qui se construit au fil du temps, avec tous les acteurs de terrain.
Lorsqu'un étudiant décompense ou présente un risque majeur de décompensation, il est important d'agir rapidement mais sans précipitation.
Pour conclure, nous souhaitons vous faire part d'un certain nombre de points, que nous avons récemment publiés dans une tribune. Nous tenons à souligner l'importance du travail en réseau et à rappeler que des structures existent, mais leur lisibilité reste imparfaite. Je pense d'ailleurs qu'il incomberait aux agences régionales de santé (ARS) de recenser toutes les structures de soins, pour éviter de s'en tenir à déplorer la diversité des structures, qui ne sont pas nécessairement pléthoriques. C'est fondamental, alors que les moyens actuels apportés aux structures restent très insuffisants.
M. Pierre Ouzoulias, président. - Votre exposé nous a permis de mesurer de façon très concrète ce qu'est votre activité, vis-à-vis d'un public qui demeure difficile à cerner.
Mme Laurentine Véron, psychologue, fondatrice et codirectrice de l'association Apsytude. - Merci de nous donner l'opportunité d'intervenir en tant que cliniciennes, pour présenter notre travail de terrain auprès des étudiants.
Nous sommes psychologues de formation. Nous avons créé il y a onze ans l'association Apsytude pour favoriser le bien-être étudiant, tant dans leur vie personnelle que dans leurs études. Nous l'avons créée suite à notre diplomation en psychologie, sur le constat du mal-être étudiant prégnant, que les enquêtes sur la santé mentale montraient déjà, avec notamment la prévalence de certains troubles : anxiété, dépression, états de crise suicidaire, addictions, etc.
L'association a été bâtie en complémentarité des services de santé universitaires et des BAPU, sachant que l'offre d'accompagnement psychologique pouvait être limitée dans certains territoires. Notre association a été créée à Lyon, où il ne se trouvait pas de BAPU - c'est d'ailleurs toujours le cas. Heureusement, nous pouvons compter sur les services de santé universitaires, bien que 40 % des étudiants n'y avaient pas accès. Notre objectif, en créant Apsytude, était de couvrir à la fois la prévention, la promotion de la santé mentale et la prise en charge, même quand il n'y a pas de difficultés installées ou chroniques. La structure se devait en outre d'être déstigmatisante, pour faciliter l'accès à la consultation.
L'association est présente dans plus de quarante villes de France, avec une ouverture à tous les étudiants éligibles à nos actions, notamment grâce à des interventions distancielles et grâce, récemment, à un soutien de la Fondation de France.
Les interventions sont proposées par des psychologues cliniciens et financées par des partenaires, essentiellement des établissements d'enseignement supérieur et des résidences universitaires, des Crous ou des résidences privées.
Mme Fanny Sauvade, psychologue, fondatrice et codirectrice de l'association Apsytude. - Je vais vous présenter des chiffres de 2021, qui restent partiels.
Les demandes de rendez-vous ont crû de 27 % par rapport à 2020.
Les crises suicidaires, qui sont filtrées au niveau du secrétariat pour pouvoir être orientées, ont crû de 71 % depuis 2020, sans parler des situations en consultation.
Les acteurs ont su se mobiliser autour des étudiants, notamment les établissements d'enseignement supérieur. Tous les partenariats ont été étendus entre 2020 et 2021 : leur progression est de 142 %, ce qui correspond à des demandes de partenariat avec des structures avec lesquelles nous ne collaborions pas encore.
Nous intervenons dans différents champs d'action, couvrant tout le continuum qui va de la prévention de la souffrance à la promotion de la santé mentale, au développement des compétences psychosociales qui permettent de prévenir la souffrance, en passant par la prise en charge. Nous organisons notamment des speed meetings, des stands de sensibilisation visant à aller à la rencontre des étudiants de façon informelle, pour lever les freins à la rencontre d'un professionnel de santé mentale. Il peut en effet être difficile de solliciter le soin quand on se sent mal et d'identifier les acteurs susceptibles d'aider. De plus, nous proposons des ateliers de groupe qui portent sur des thématiques très ciblées - sommeil, stress, relaxation, méthodologie de projets - pour mieux outiller les étudiants, tout en bénéficiant de l'apport du groupe et du lien social, l'isolement étant une problématique étudiante importante.
Mme Laurentine Véron. - Au-delà de ces actions de prévention, nous avons constitué un champ de consultations et d'accompagnement psychologique, qui nous appelons « Happsy Hours », d'abord en présentiel et sur les lieux de vie et d'étude, à des horaires adaptés. En résidence universitaire, nous intervenons en soirée. Ainsi, nous pouvons éviter de passer par un lieu de soins étiqueté comme tel, même s'il en est aussi proposé, tout en assurant l'accessibilité financière et géographique à l'information.
Nous proposons aussi depuis six ans des vidéoconsultations. Cette démarche répond notamment à des problématiques comme la mobilité étudiante, qui peut conduire à des ruptures dans les parcours de soins.
Certains étudiants ont en outre des emplois du temps chargés en raison notamment de parcours en alternance ou de « petits jobs » et les horaires souples autorisés par le distanciel permettent de répondre à ces contraintes, mais aussi d'éviter les freins d'accès, comme le handicap physique ou psychique. La continuité des prises en charge engagées pendant l'année a de surcroît pu être assurée par ces consultations à distance. Par expérience, nous savons que de telles prises en charge sont aussi efficaces, ce que confirme la littérature en la matière.
Mme Fanny Sauvade. - Je citerai ensuite l'action « Porte t'apporte », qui est un programme validé par des travaux recherche. Il a montré que ces interventions sur plus de 4 500 étudiants ont été efficaces pour réduire de façon significative la dépression, la détresse et le risque suicidaire. Cette recherche a donc montré des résultats très spécifiques et très corrélés au public étudiant, qui est particulièrement à risque de développer ces troubles. Le coeur des interventions est mené par des étudiants formés de façon conséquente et étroitement encadrés tout le long de leur intervention, en porte-à-porte. La prévention passe aussi beaucoup par les pairs, mais cela suppose de les former et de les accompagner.
Nous avons tenu dès le départ à intégrer les professionnels, qui sont le premier contact des étudiants. Des modules de formation sont donc proposés aux professionnels, qui peuvent se retrouver confrontés au mal-être et sans être outillés pour les conseiller ou les orienter. Nous proposons ainsi des formations sur le mal-être, les traumas, le suicide, etc.
Mme Laurentine Véron. - Ces actions s'inscrivent en articulation avec les autres acteurs médico-sociaux, dans tous nos territoires, les problématiques des étudiants pouvant être complexes.
Comme de nouveaux comportements de santé apparaissent, notamment la recherche sur Internet pour s'orienter, nous avons conçu le site Apsytude comme un outil de prévention. Il propose ainsi, comme première aide, des articles sur les difficultés que rencontrent les étudiants et diverses ressources. Une partie dédiée à l'évaluation permet aussi d'évaluer son mal-être en ligne, avant une orientation vers les aides adaptées.
Mme Fanny Sauvade. - Nous communiquons aussi sur les réseaux sociaux.
Mme Laurentine Véron. - Un grand nombre de nos psychologues intervenants sont formés à l'intervention d'urgence, ce pour quoi nos partenaires nous sollicitent couramment, face à un événement potentiellement traumatique.
Mme Fanny Sauvade. - La crise a mis en avant des problématiques qui existent depuis toujours. En termes de temporalité, les confinements et les phases de la crise sont très en phase avec les problématiques étudiantes. Ainsi, par exemple, la période de mars connaît habituellement une chute des demandes, après les premiers examens. En temps normal, à cette époque de l'année, les étudiants ont pu se constituer un premier réseau social. En revanche, le second confinement est survenu en début d'année universitaire, alors que les étudiants n'étaient pas ou peu en présentiel, et qui plus est pendant une période difficile, entre la Toussaint et Noël, sachant que la baisse du nombre d'heures de soleil entraîne généralement une hausse des demandes et du risque suicidaire.
En outre, nous avons vu apparaître une forme de détresse réactionnelle, de la part d'étudiants qui auraient bien fonctionné sans la crise sanitaire.
Nous n'avons pas vu apparaître d'énormes problématiques nouvelles, mais des expressions de détresse plus nombreuses. De plus, de nombreuses inversions du rythme jour-nuit sont apparues, en lien avec l'isolement des étudiants, qui est très prégnant et contraste avec l'image que l'on peut avoir du rythme étudiant, notamment pour les 35 % d'étudiants étrangers. Cette précarité s'est associée à une précarité financière, avec une perte des jobs étudiants ou des alternances.
Nous avons de surcroît vu apparaître depuis 2018 le phénomène de solastalgie, ou éco-anxiété, le lien entre covid-19 et environnement ayant été rapidement montré.
De même, des difficultés apparaissent vis-à-vis du projet professionnel des étudiants ou de leur perte de motivation. Beaucoup se demandent s'ils arriveront à se motiver pour passer leurs partiels ou s'ils pourront obtenir leur diplôme, et si celui-ci aura une valeur. Leur insertion sur un marché du travail déjà bien altéré suscite de nombreuses interrogations.
M. Yannick Morvan, enseignant-chercheur, Université Paris-Nanterre. - Mesdames, messieurs les sénateurs, je vous remercie pour cette audition. Je rappellerai quelques chiffres en préambule. Les étudiants sont une population qui compte : 2,7 millions de personnes sont en situation d'études en France. Ils représentent d'après l'Institut national de la statistique et des études économiques (Insee) deux tiers de la classe d'âge entre 18 et 20 ans et un tiers de la classe d'âge entre 21 et 24 ans.
Pour situer les enjeux de santé mentale, la feuille de route « santé mentale et psychiatrie » rappelle le coût économique et social élevé de la santé mentale : 109 milliards d'euros par an. On peut rappeler aussi que les troubles psychiques sont invalidants. Ils occupent le septième rang en France des troubles invalidants et le quatrième rang dans le monde. Une étude portant sur l'ensemble de la population du Danemark montre que 15 % de la population totale a déjà présenté un trouble à l'âge de 18 ans, et ce sont des troubles qui démarrent tôt. Une étude américaine réalisée en 2005 nous indique que 75 % des troubles débutent avant l'âge de 24 ans. Ces chiffres permettent de situer les enjeux, en termes de santé mentale étudiante.
De quels indicateurs disposions-nous avant la crise ? Peu d'indicateurs fiables sont disponibles, car il existe peu d'indicateurs à l'échelle nationale ou d'échantillons représentatifs, et peu de données fines, avec des questions de croisement de données, notamment de données académiques, par exemple autour de la question de l'impact de la santé mentale sur les trajectoires de vie. De même, l'impact des conditions sociales mérite d'être suivi. Le rapport récemment rendu sur la politique publique de la donnée met en avant ce point. En tant que membre du collège scientifique de l'Observatoire de la vie étudiante (OVE), il me semble déterminant de pouvoir travailler avec les autres organismes et de croiser les données, bien sûr dans le respect du règlement général sur la protection des données (RGPD), des droits et des personnes, pour pouvoir décloisonner l'information et obtenir une donnée fine, afin de renseigner la politique publique et aider au mieux les étudiants.
Il existe peu d'études longitudinales. C'est un point important, qui permettrait de vérifier si la situation s'est aggravée. Hormis la cohorte I-Share, source de données importante, on trouve les données de l'OVE. L'Observatoire de la vie étudiante s'efforce en effet de mettre en place un suivi longitudinal : l'enquête « vie d'étudiant confiné » relève de cette méthode.
Avant la crise, en 2016, la première enquête « santé des étudiants » réalisée par l'OVE s'est calquée sur l'enquête du baromètre « santé des Français », pour disposer d'éléments de comparaison entre la population étudiante et la population générale. J'ai préparé quelques enseignements chiffrés de cette enquête, sachant que la situation était déjà difficile à l'époque. 15 % des étudiants présentaient alors un épisode dépressif majeur, contre 10 % de la population générale. Dans l'enquête « santé des Français », 13 % des répondants en situation d'études déclaraient déjà un épisode dépressif majeur. Cette donnée s'est donc confirmée. Par ailleurs, le recours aux soins dans l'année des étudiants qui présentaient des troubles dépressifs était de seulement 53 %, contre 68 % dans le baromètre « santé des Français ». Surtout, le recours aux professionnels de santé mentale ou à des thérapies adéquates, c'est-à-dire soit médicamenteuses de type antidépresseurs, soit des psychothérapies, était seulement présent pour un quart d'entre eux. Le recours aux soins était donc déjà très faible en 2016. Pour ce qui est de l'idéation suicidaire, elle atteignait déjà 8,4 %, contre 4,7 % en population générale, à l'époque.
Un certain nombre d'études ont été produites depuis la crise. Il faut les saluer, notamment l'étude menée en Picardie ou les études de l'Université de Lorraine. Or les indicateurs en santé mentale restent complexes, parce qu'il en existe de nombreux, tout comme il existe beaucoup d'outils, ce qui est compliqué à gérer pour un décideur politique. Sur le seul sujet de la dépression, l'information varie fortement. Il est en effet indiqué que 16 % à 43 % des étudiants souffrent de dépression. Cette variabilité s'explique par l'usage de méthodes et d'outils de mesure différents, avec des taux de participation et des seuils différents pour apprécier la définition d'un trouble psychologique. La situation peut donc être difficile à appréhender, ce qui ne signifie pas que les troubles ne sont pas réels. L'ensemble des indicateurs pointent ainsi une augmentation des difficultés psychiques des étudiants en général, mais aussi de la population dans son ensemble.
Comment traduire ces données en termes interventionnels ? Je rejoins les collègues qui sont intervenus. Ce sont certes des données importantes, mais ce sont des données moyennes, qui recouvrent des situations extrêmement hétérogènes. Ces données ne sont qu'une photographie à un instant T de situations dynamiques, ce qui conduit à modéliser les troubles comme des systèmes complexes, en équilibre. Ces phénomènes sont à la fois complexes et multifactoriels, avec une intrication de composantes environnementales, sociales, économiques, académiques, interpersonnelles, intra-individuelles, biologiques, cognitives et narratives. J'insiste sur ce point, car il a beaucoup été question du suicide. Il est extrêmement important, dans le contexte actuel d'inquiétudes vis-à-vis de l'avenir et de situations d'isolement, de rappeler l'importance de programmes comme le programme « Papageno ». Il faut rappeler des histoires positives. La situation est certes difficile et les étudiants en souffrent, mais il y a un avenir, une sortie de crise possibles, à condition que l'on reçoive de l'aide. Il faut insister sur cet élément.
Comme l'a constaté l'OVE, la crise présente des effets sur les conditions de vie et d'études. La vision de l'avenir est assombrie en termes d'insertion professionnelle. Un coup d'arrêt a en outre été porté à certaines activités rémunérées, ce qui a induit des difficultés financières perçues comme plus importantes, tout comme la détresse psychologique qui a augmenté de 20 % à 30 %. Je précise que les chiffres diffèrent, parce que les seuils, les méthodologies et les taux de réponse diffèrent. Il faut aussi citer le non-recours aux médecins lorsque les étudiants en avaient besoin, plus particulièrement ceux qui étaient en détresse.
Quelles interventions pour les étudiants ? L'une des clés soulevées dans la littérature spécialisée porte sur les stratégies de prévention, qui visent à sensibiliser et détecter tôt pour intervenir tôt. Elles permettent d'éviter la situation de transition vers un trouble, les systèmes étant complexes et en équilibre instable. Il faut éviter que la situation se déstabilise dans une situation pathologique, car il faut parfois déployer beaucoup plus d'efforts ou d'énergie pour revenir à un système antérieur.
Les études nous aident à identifier des facteurs de risque, dans des populations cibles sur lesquelles il convient d'intervenir, sachant que les stratégies restent globales. Il faut ensuite les décliner de manière individuelle. Il ne s'agit pas seulement d'identifier les catégories susceptibles d'être en souffrance - les étudiants en lettres et sciences humaines, en troisième année ou en première année -, mais de leur proposer quelque chose. Communiquer et sensibiliser sont des étapes déterminantes, mais il faut aussi proposer une réponse rapide, qui ne soit pas apportée après trois à six mois d'attente. De plus, une fois la sensibilisation effectuée, le travail ne fait que débuter.
L'évaluation clinique par des professionnels apparaît donc nécessaire, pour pouvoir distinguer les situations et les degrés de sévérité, qui varient dans le temps. Il faut proposer une réponse graduée, adaptée, rapide et surtout soutenue dans la durée, parce que les systèmes et les situations des étudiants évoluent.
Les professionnels ont besoin d'un temps dédié maximal auprès de ces personnes. Les cliniciens ont besoin de temps et de soutien pour organiser la prise en charge et la chaîne de soins. Pour cela, les niveaux d'intervention doivent être coordonnés. Le rôle essentiel des acteurs associatifs a été noté. Je pense en particulier à Nightline, à Apsytude, aux premiers secours en santé mentale ou aux étudiants relais. Surtout, il faut faciliter les parcours entre prévention, évaluation, prise en charge et suivi, autour des différents acteurs, des différentes structures et des différentes tutelles.
Un article récent relatif à une modélisation en Australie a mis en avant la multiplicité des programmes, avec une amélioration du lien social, autour de systèmes qui permettent de coordonner les soins à l'aide de technologies et de systèmes d'information. Grâce à un suivi au long cours des personnes après leur crise, d'actions de réduction des difficultés sociales durant l'enfance, d'une augmentation des programmes d'emploi et des aides sociales pour les étudiants, ce modèle a montré que les comportements suicidaires pouvaient être réduits d'à peu près 30%.
Quelles solutions pour les étudiants ? Rappelons que le rapport de la Cour des comptes sur les parcours dans l'organisation des soins de psychiatrie a posé comme constat principal que l'offre de soins était diverse, peu graduée et insuffisamment coordonnée, et que les moyens spécialisés, extrêmement importants et gratuits sont souvent asphyxiés, faute d'être concentrés sur des publics prioritaires et, évidemment, faute de moyens.
Les solutions sont nombreuses. Nous avons parlé du « chèque psy », qui va dans le bon sens. Encore faut-il cependant qu'il s'articule de manière cohérente avec les dispositifs existants et qu'il vienne en interaction avec ceux-ci, car l'empilement de dispositifs n'est pas satisfaisant. Face aux besoins qui sont réels, ce chèque est sans doute insuffisant. La plupart des données de la littérature nous apprennent qu'une vingtaine de séances seraient nécessaires. C'est tout de même un dispositif intéressant, qu'il faut ensuite coordonner et organiser.
La logique de territoire ne doit pas non plus être négligée. L'exemple du réseau RESPPET apparaît à ce titre tout à fait excellent. Où ailleurs qu'au Sénat peut-on parler des territoires ? Il faut donner les moyens nécessaires à ces réseaux qui se mettent en place, non seulement pour fonctionner, mais aussi pour répondre à des situations extrêmement hétérogènes. Or la logique du réseau RESPPET en région parisienne ne serait peut-être pas la même sur un autre territoire. Tout dépend des situations sur le terrain, dont l'hétérogénéité requiert des moyens de coordination et d'organisation, au niveau des projets territoriaux de santé mentale (PTSM), c'est une évidence. Sur ce point, peut-être la fiche action du PTSM de Paris sur les étudiants mériterait-elle d'être reproduite ailleurs.
Je tiens aussi à souligner le rôle central et pivot de la médecine préventive universitaire dans la coordination. Pour tenir ce rôle, elle a besoin de moyens et d'outils. Or bien des services de médecine universitaire ne disposent même pas d'outils numériques d'organisation de leurs missions. Il faut pouvoir faciliter le plus possible le fonctionnement des services, par exemple par des aménagements d'études. Ces aménagements d'études, nécessaires et utiles dans le cadre de la compensation du handicap, occupent une place importante des consultations et il faut les soutenir. Or les aménagements d'études ont augmenté ces dernières années. Toute la chaîne organisationnelle du soin ou de la prise en charge des compensations académiques doit être facilitée pour les services, afin qu'ils puissent consacrer du temps aux étudiants.
Sur un plan national, il me semble important de développer des systèmes de prévention et de s'appuyer sur le numérique. L'Agence du numérique en santé s'y consacre, par un travail très intéressant. Il faut développer les outils. De plus en plus de systèmes se développent à l'aide de smartphones, pour identifier, répondre plus rapidement ou favoriser l'orientation. Là encore, il faut que ces solutions s'inscrivent dans des organisations réelles. Une simple application, en tant que telle, ne sert à rien si elle n'est pas suivie d'une action ou de l'intervention d'un professionnel en aval. Je suis d'accord avec le fait que les visioconférences fonctionnent. La littérature nous confirme que les prises en charge numériques fonctionnent aussi bien, mais il faut qu'un humain soit présent derrière. Si les systèmes sont totalement automatisés, par exemple autour de fiches pratiques que l'étudiant doit suivre, alors l'acceptabilité est moindre et le système devient moins efficace. Un projet a été financé pour un chercheur qui a reçu des fonds européens dans le cadre des ERC Starting Grant. Il utilise ces technologies via un smartphone, sur la base de modélisations complexes, pour prédire la transition et intervenir au plus tôt.
M. Patrick Skehan, délégué général de l'association Nightline. - Je commencerai par introduire notre association, puis j'évoquerai une étude qui pourrait vous intéresser.
Nightline est une association étudiante qui travaille sur la question de la santé mentale étudiante depuis 2016, avec le soutien d'une équipe de salariés et de professionnels de la communication et de santé mentale. Notre projet phare est un service d'écoute, par et pour les étudiants, qui se décline sur le territoire. Nous sommes actuellement présents à Paris, Lyon, Lille, Saclay et Toulouse à compter d'avril.
Les étudiants qui proposent ce service d'écoute sont formés, sélectionnés et soutenus, dans un cadre éthique très rigoureux, développé depuis une cinquantaine d'années dans les pays anglo-saxons, pour s'assurer que les étudiants qui s'impliquent dans la démarche le font de façon saine. Nous faisons passer deux messages clés : vous serez mis en relation avec un autre étudiant et il n'y a pas de mauvaise raison de nous appeler, même si c'est pour parler du film que vous venez de voir au cinéma. Il faut qu'il soit possible et facile de parler, dès le début de la détresse, le plus tôt possible, pour que cette expression aide à trouver une solution. Nous jouons aussi un rôle important d'orientation vers des services professionnels. Nous avons en effet constaté que les étudiants qui nous contactent ont parfois du mal à trouver les bons professionnels, car ils ne connaissent pas les réseaux. Nous jouons alors un rôle de tremplin, pour environ 10 % des personnes qui nous appellent.
Nous proposons aussi des actions de prévention
co-construite avec les étudiants. Elles passent par le site
soutien-etudiant.info,
http: