COMPTES RENDUS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES

Mardi 28 juillet 2020

- Présidence de M. Alain Milon, président et M. Vincent Éblé, président de la commission des finances -

La réunion est ouverte à 13 h 30.

Audition de M. Éric Doligé, préalable à sa nomination par le Président du Sénat pour siéger au Haut Conseil des finances publiques (HCFP), en application de l'article 11 de la loi organique n° 2012-1403 du 17 décembre 2012 relative à la programmation et à la gouvernance des finances publiques

M. Vincent Éblé, président de la commission des finances. - Nous avons le plaisir d'entendre notre ancien collègue Éric Doligé, que le Président du Sénat envisage de nommer au Haut Conseil des finances publiques (HCFP). En effet, cette nomination ne peut avoir lieu qu'après une « audition publique conjointe » par la commission des affaires sociales et la commission des finances, en application de l'article 11 de la loi organique du 17 décembre 2012 relative à la programmation et à la gouvernance des finances publiques. Notre audition fait l'objet d'une captation vidéo et elle est retransmise sur le site internet du Sénat.

Le HCFP est un organisme indépendant chargé d'apprécier le réalisme des prévisions macroéconomiques du Gouvernement et de se prononcer sur la cohérence de la trajectoire budgétaire gouvernementale avec les objectifs pluriannuels de finances publiques et les engagements européens de la France. Ce Haut Conseil est composé de onze membres, dont deux sont nommés respectivement par le Président du Sénat et le Président de la commission des finances du Sénat ; j'avais ainsi procédé à la nomination d'Éric Heyer en février 2018. Il est placé auprès de la Cour des comptes et présidé par le Premier président de cette dernière. Nous avons d'ailleurs récemment entendu Pierre Moscovici venu nous présenter l'avis du Haut Conseil sur le troisième projet de loi de finances rectificative pour 2020.

S'agissant des conditions à remplir pour être nommé au HCFP, l'article 11 de la loi organique précitée fixe trois principales exigences : l'absence d'exercice de fonctions publiques électives, la compétence « dans le domaine des prévisions macroéconomiques et des finances publiques » et, enfin, l'indépendance, puisqu'il est interdit aux membres du HCFP de « solliciter ou recevoir aucune instruction du Gouvernement ou de toute autre personne publique ou privée ».

Je vous propose de commencer cette audition par un bref exposé liminaire de M. Doligé, au travers duquel il pourrait nous présenter sa candidature et nous exposer sa conception du rôle du HCFP.

Mais avant que M. Doligé ne s'exprime, je cède la parole à M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales.

M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales. - Merci de nous accueillir pour cette audition en commun.

En matière de finances publiques, la commission des affaires sociales est attentive à ce que le sujet soit bien traité pour l'ensemble de ce que l'on appelle les « administrations publiques » et pas uniquement pour ce qui concerne le budget de l'État. Les finances sociales sont trop souvent traitées un peu rapidement au cours des débats d'orientation des finances publiques ou des lois de programmation, voire des avis du HCFP sur les textes financiers de l'automne. Toutefois, la crise sanitaire et le niveau préoccupant des déficits et de la dette de la sécurité sociale et de l'assurance chômage a fait évoluer ce point.

Mes questions porteront sans surprise sur les finances sociales.

La réflexion sur les finances publiques est aujourd'hui segmentée entre plusieurs instances, dont les missions et la composition sont très différentes. À vos yeux, un rapprochement du HCFP et du Haut conseil du financement de la protection sociale (HCFiPS), que la loi du 3 aout 2018 visant à garantir la présence des parlementaires dans certains organismes extérieurs au Parlement a élevé au rang législatif, est-il une perspective souhaitable, ou bien chaque instance devrait-elle, selon vous, conserver sa spécificité ?

Nous avons beaucoup parlé de la règle d'or lors de l'examen du projet de loi relatif à la dette sociale : au regard des déficits de l'ensemble des administrations publiques, l'objectif de l'atteinte d'un équilibre des comptes sociaux garde-t-il, selon vous, une pertinence particulière ?

M. Vincent Éblé, président. - Je vais également poser quelques questions à M. Doligé.

Le Premier président de la Cour des comptes a récemment plaidé pour renforcer « le rôle d'analyse et de pédagogie » du HCFP et augmenter « le coût politique d'un manquement » aux engagements pris par le Gouvernement en matière budgétaire. Partagez-vous cette ambition ? Si oui, quels seraient selon vous les moyens susceptibles de renforcer la portée des avis du Haut conseil ?

Le HCFP est chargé de veiller au respect des engagements pris par le Gouvernement dans le cadre de la loi de programmation des finances publiques. Traditionnellement révisée tous les deux ans, cette dernière n'a pas été actualisée depuis son adoption à la fin de l'année 2017 et apparaît aujourd'hui obsolète. Plaidez-vous en faveur de l'adoption d'une nouvelle loi de programmation des finances publiques à la rentrée ou pensez-vous qu'il serait prématuré pour le Gouvernement de présenter ses objectifs pluriannuels en la matière, dans le contexte très incertain lié au covid-19 ?

M. Albéric de Montgolfier, rapporteur général. - Je me réjouis de retrouver M. Doligé dans cette commission qu'il connait bien et de la décision du Président du Sénat de le nommer à cette fonction car notre collègue a dirigé des entreprises, a été parlementaire et élu local pendant de nombreuses années. Et la question des finances publiques locales occupera le HCFP ces prochaines années.

Nous en sommes à un moment particulier avec un déficit budgétaire qui dépasse les 100 % du PIB : c'est le nouveau monde ! Les règles budgétaires sont-elles trop complexes, trop rigides ? Des améliorations doivent-elles intervenir alors que la dette est indolore ? Lorsque les circonstances le permettront, faudra-il en revenir à l'objectif de réduction de la dépense publique et de la dette ?

La biographie de M. Doligé, dont j'ai pu prendre connaissance, est impressionnante : nous avons besoin de lui au HCFP !

M. Éric Doligé, candidat au HCFP. - Merci de m'accueillir ici.

Vous m'avez demandé si je remplissais les conditions pour siéger au HCFP. Pour certaines, c'est le cas, pour d'autres, ce sera à vous d'en juger. Tout d'abord, je n'ai plus de fonctions publiques depuis que j'ai quitté le Sénat. Cela n'implique pas que je me sois désintéressé de la vie publique et notamment de celle du Sénat. Elle me concerne désormais en tant que citoyen.

J'ai acquis une certaine compétence en matière macroéconomique au fil de mes quarante années de vie publique élective, dont dix-sept ans à la commission des finances du Sénat. J'ai en outre passé vingt-cinq ans en entreprise et j'y suis retourné récemment.

Comme parlementaire, j'essayais d'être indépendant tout en me trouvant dans un cadre bien défini ; désormais, le fait de ne plus être élu me permet de retrouver une totale liberté de parole. Ne craignez pas que je reçoive des instructions de qui que ce soit : j'écouterai bien sûr les propos des uns et des autres, mais je ne recevrai jamais d'instruction.

Les organismes créés pour éclairer le Gouvernement et le Parlement ne doivent pas se substituer à eux. En revanche, ils apportent une vision concrète de la réalité, ce qui n'est pas toujours l'apanage de l'exécutif. Comme j'ai pu le constater lorsque j'ai été nommé au Conseil des prélèvements obligatoires (CPO), la collégialité est indispensable pour fournir un travail de qualité.

Le Premier président de la Cour des comptes préside également le HCFP et le CPO : les liens sont donc étroits d'autant que l'administration est commune aux trois organismes. Les rapports sont passionnants, mais on retrouve le même style mesuré dans l'expression. Selon moi, ces organismes gagneraient à s'ouvrir sur l'extérieur et à accueillir des membres qui ne sortent pas tous du même moule.

Plutôt que de rapprocher le HCFP et le HCFiPS, il faut privilégier les vues d'ensemble car les déficits de l'État, de la protection sociale et des collectivités s'additionnent et pèsent lourd. En revanche, les spécificités sociales font que l'existence du HCFiPS est tout à fait justifiée. Je suis par ailleurs bien évidement favorable au retour à l'équilibre des comptes. Si la règle d'or est difficilement atteignable aujourd'hui, des efforts seront nécessaires à l'avenir. N'oublions pas non plus de distinguer le fonctionnement de l'investissement : il me semble que les emprunts ne peuvent se justifier que s'ils servent à financer des dépenses d'investissement.

Les analyses du HCFP sont pertinentes, et elles reposent sur des études macroéconomiques réalisées par des organismes indépendants. Je ne suis pas certain que le Haut Conseil ait besoin de ses propres experts pour mener à bien ses travaux. En revanche, ses avis doivent être entendus, ce qui n'est pas toujours le cas, même si depuis quatre ou cinq ans, le Gouvernement semble leur apporter plus d'attention, puisqu'il s'écarte moins des trajectoires qu'il s'était fixé auparavant. Le HCFP se doit de donner des avis un peu plus tranchés pour rappeler au Gouvernement qu'il doit respecter les orientations fixées par l'Union européenne.

M. de Montgolfier m'a demandé s'il fallait simplifier les règles européennes : la Commission européenne y travaille mais nous devons également nous interroger pour savoir si les règles de 3 % de déficit et de 60 % d'endettement public par rapport au PIB sont encore d'actualité. Ce seuil me semble devoir être revu puisque quasiment aucun pays ne le respecte. En revanche, on ne peut accepter que des pays s'endettent pour combler leurs déficits de fonctionnement.

Pour l'instant, la France ne peut pas respecter les règles budgétaires en vigueur : attendons que la production reprenne à un niveau égal à ce qu'il était avant la crise avant d'imposer des carcans budgétaires. En revanche, la simplification des normes est indispensable car elle aide à la pédagogie : le public doit comprendre les objectifs du Gouvernement. Enfin, je ne suis pas certain qu'il faille imposer des règles identiques à tous les secteurs de l'économie, car certains d'entre eux n'arriveront pas à retrouver leur activité passée.

M. Charles Guené. - Je suis ravi de cette proposition de nomination. Chacun a pu mesurer le poids des collectivités locales dans la performance et la trajectoire de nos finances publiques. Depuis une dizaine d'années, avec la réforme de la taxe professionnelle et de la taxe d'habitation, on substitue des parts d'impôts nationaux à des impôts locaux et, demain, à la cotisation sur la valeur ajoutée des entreprises (CVAE) va se substituer aussi, en large part, une fraction de TVA. Bref, la course à l'autonomie fiscale est très largement derrière nous. Tout au plus pouvons-nous espérer la libre administration. Que pensez-vous, dans le contexte actuel, de cette orientation prise par nos finances locales ? Nous vivons dans un parlementarisme rationalisé, qui laisse beaucoup de pouvoir à l'État. Si, en plus de cela, les impôts sont tous nationaux, ne faudrait-il pas mettre en place une nouvelle gouvernance, de nature plus systémique ? Il conviendrait de la fonder sur une relation plus équilibrée entre collectivités locales, Parlement et État. Sinon, la trajectoire des collectivités locales s'inscrira dans celle des finances de l'État.

M. Yves Daudigny. - Est-il pertinent, dans la période actuelle, de distinguer la dette sociale - alors que les autres pays n'en ont pas, quand la France choisit d'amortir la sienne - de la dette globale ? Je me demande si cela a encore un sens, vu les masses en jeu : 2 650 milliards d'euros d'un côté, quelque 130 milliards d'euros de l'autre. Sans doute vaudrait-il mieux globaliser l'ensemble de la dette à traiter, tout en conservant l'objectif consensuel de ne pas la faire rembourser par nos enfants et petits-enfants - mais les circonstances actuelles sont exceptionnelles.

M. Marc Laménie. - Si nous autres parlementaires sommes plus ou moins familiers du HCFP, l'opinion publique connaît moins son rôle et ses missions, qu'il exerce parallèlement à la Cour des comptes. Pourtant, il publie nombre d'avis et formule des observations, dans plusieurs domaines. Quelles sont vos suggestions pour rendre sa communication plus claire, transparente et efficace ? De quels moyens humains dispose-t-il ?

M. Éric Doligé. - Les collectivités locales ont en effet perdu de leur indépendance au fil du temps. Les budgets ont été de plus en plus gérés par l'État, puisque c'est lui qui capte quasiment toutes les recettes et les redistribue - et il peut changer les règles quand il veut, ce qui accroît la dépendance. Pour ma part, je suis favorable à un maximum d'autonomie fiscale, et je m'inquiète de voir la perte de liberté des présidents de département et des maires. Dès lors qu'on a fixé aux collectivités territoriales des règles budgétaires assez strictes, je ne vois pas pourquoi on continue à vouloir les encadrer encore plus ! Cela explique peut-être les difficultés que nous observons dans leurs relations avec l'État. Elles se sentent ponctionnées toujours un peu plus, alors que nous savons tous que les déficits budgétaires ne se trouvent pas à leur niveau, puisqu'elles sont contraintes d'avoir un budget totalement équilibré en matière de fonctionnement et ne peuvent emprunter que pour l'investissement. De plus, les chambres régionales des comptes sont assez attentives dans leurs contrôles et, lorsqu'elles publient leurs analyses dans les médias, l'efficacité est redoutable - beaucoup plus que lorsque le HCFP rend un avis, ou même quand la Cour des comptes publie un rapport ...

Le montant de la dette sociale ne représente que 5 % environ de celui de la dette de l'État. On pourrait donc promouvoir une vision globale. Dans les périodes difficiles, on voit bien que, pour régler un certain nombre de problèmes de santé, il faut augmenter les déficits des comptes sociaux avant d'avoir pu faire des économies, ou même d'avoir trouvé des sources d'économies. C'est un choix national, qui impose au budget social d'augmenter son déficit. Il est donc toujours bon d'avoir l'oeil sur les deux dettes, car les deux budgets sont extrêmement importants. La dette sociale a atteint un niveau important. Si elle était noyée dans une dette globale, il serait plus difficile de prendre la mesure du déficit social. Or, celui-ci avait presque disparu, et il refait son apparition, sans doute pour un certain temps. Il est bon d'avoir deux analyses. De toute façon, les deux dettes sont regroupées au plan européen.

Oui, le HCFP est mal connu du grand public. Il est vrai que, pour lire ses avis, il faut être déjà rompu aux concepts des finances publiques et de l'économie. Déjà, la lecture des rapports de la Cour des comptes n'est pas toujours aisée. Heureusement, les médias en font la vulgarisation, au moins sur quelques points particuliers - ce qui n'a guère d'effet en général, mais nos concitoyens sont ainsi un peu au courant ! Le HCFP, comme tous les organismes, gagnerait à plus de transparence dans la rédaction de ses documents, de manière à les rendre plus intelligibles. Faut-il davantage de moyens humains ? À ce stade, je ne peux pas en juger. Si l'on demande plus au HCFP, peut-être faudra-t-il accroître ses effectifs. Pour l'heure, ses compétences sont étroitement limitées. Faut-il les élargir ? Il faut en tous cas que ses avis soient vraiment pris en considération. À lui de prendre davantage d'autorité. La plus grande ouverture qui se manifeste dans le choix de ses membres, avec la nomination de responsables issus du secteur privé, aidera peut-être à ce que ses recommandations pèsent, ce qui réduira les marges d'erreur ou d'incertitude du Gouvernement lorsqu'il élabore ses budgets. Cela dit, pour avoir auditionné avec vous, monsieur le président, et avec vos prédécesseurs, un certain nombre de ministres des finances, je sais bien que ceux-ci ont les moyens de faire évoluer leurs trajectoires au fil de l'exécution des budgets.

M. Vincent Éblé, président. - La nomination d'Éric Doligé relève de la capacité d'appréciation du Président Larcher. Le fait que nous ayons organisé cette audition conjointe ne nous donne pas le pouvoir de censurer ses choix. Il n'y aura donc pas de vote, contrairement aux auditions pour application de l'article 13 de la Constitution. Je vous remercie.

La réunion est close à 14 h 15.

Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

- Présidence de M. Alain Milon, président -

La réunion est ouverte à 18 heures.

Audition de M. François Toujas, en application de l'article L. 1451-1 du code de la santé publique, candidat à son renouvellement à la présidence du conseil d'administration de l'Établissement français du sang

M. Alain Milon, président. - Nous entendons cet après-midi, en application de l'article L. 1451-1 du code de la santé publique, M. François Toujas, candidat à son renouvellement à la présidence du conseil d'administration de l'Établissement français du sang (EFS).

M. Toujas a été nommé président de l'EFS le 17 octobre 2012 par décret du Président de la République. Il a été reconduit dans ses fonctions le 16 octobre 2017 pour un nouveau mandat d'une durée de trois ans et notre commission l'a entendu le 11 octobre 2017 préalablement à sa nomination.

Cette audition avait donné lieu à un premier bilan de la transformation de l'établissement et cinq priorités avaient été dessinées : construire la collecte de demain, introduire davantage de démocratie sanitaire, garantir les équilibres financiers de l'EFS, mettre l'EFS au coeur de la filière plasma en France et défendre, préserver et promouvoir le modèle éthique français de non-marchandisation du corps humain.

Je vous laisse la parole, monsieur Toujas, pour nous présenter votre bilan et tracer de nouvelles perspectives pour l'EFS.

M. François Toujas, candidat à son renouvellement à la présidence du conseil d'administration de l'Établissement français du sang. - Je dois d'abord dire mon émotion et ma fierté de me trouver devant votre commission pour la troisième fois.

L'EFS est un établissement public qui a le monopole de la collecte, de la préparation, de la qualification et de la distribution de produits sanguins labiles et, avec le laboratoire français du fractionnement et des biotechnologies (LFB), il participe à la collecte de plasma dit matière première destiné à fabriquer des médicaments dérivés du plasma. Nous sommes aussi un service public dans les territoires, puisque nous allons à la rencontre des donneurs, dont le nombre est d'environ 1,7 million chaque année. Nous collectons 3 millions de produits sanguins labiles par an grâce au déploiement de 40 000 collectes mobiles et sur 120 sites fixes. Nous disposons aussi de 160 sites d'immunohématologie et de délivrance au service des hôpitaux. Le chiffre d'affaires de l'EFS atteint environ un milliard d'euros et le nombre de collaborateurs approche dix mille.

Nous fêtons cette année les vingt ans de l'EFS. Je rappelle que l'établissement a été créé à la suite du scandale du sang contaminé. Les huit années que je viens de passer à la présidence de l'EFS ont été denses, exigeantes, enthousiasmantes, mais aussi difficiles. Nous n'avons pas été épargnés par les chocs externes : attentats terroristes de 2015-2016, crises arbovirales outre-mer et dans le sud de la France, cycle cyclonique majeur aux Antilles en 2017, épidémie du covid-19, etc.

L'EFS a aussi su, durant cette période, faire face à des défis internes. Par exemple, le plasma sécurisé par solvant-détergent a été requalifié comme médicament à la suite d'une jurisprudence européenne, si bien qu'il est sorti du monopole des produits sanguins labiles. Nous avons aussi subi des variations fortes sur le plasma dit matière première demandé par le LFB pour construire la filière de médicaments dérivés du plasma. Dernier exemple, notre modèle économique qui était déjà fragile a été fortement déséquilibré par le changement de régime de TVA que nous avons connu en 2019.

Je suis très fier de vous dire que, malgré ces chocs, l'EFS a été et est au rendez-vous de ses missions, en particulier garantir en permanence pour l'ensemble de nos concitoyens l'autosuffisance en produits sanguins labiles. Jamais, sur le territoire de la République, les équipes soignantes n'ont manqué de sang, alors même que la question des pénuries devient de plus en plus prégnante dans notre système de santé. Cette autosuffisance est le premier élément de la sécurité transfusionnelle. Nous avons aussi amélioré cette dernière en généralisant la technique d'atténuation des pathogènes dans les plaquettes sanguines, ce qui permet de faire disparaître le risque bactérien.

Nous avons mené la modernisation du service public, notamment en ce qui concerne nos plateaux de qualification biologique des dons - ils étaient quatorze en 2012, ils sont maintenant quatre sur le territoire métropolitain. Nous avons renforcé le lien entre l'immunohématologie et la délivrance des produits sanguins aux équipes cliniques.

Vous le voyez, les chantiers de transformation et d'innovation ont été nombreux. Je voudrais aussi citer l'optimisation de la collecte dans une relation exigeante, mais constructive, avec les associations de donneurs de sang. Un autre dossier important a été la possibilité pour les infirmières de procéder aux entretiens préalables aux dons qui ne pouvaient auparavant être réalisés que par des médecins.

Nous avons aussi mené diverses transformations informatiques. Ainsi, nous avons réussi à créer une base nationale unique des donneurs de sang et nous avons fortement digitalisé notre communication.

Au total, l'EFS est maintenant plus intégré, puisqu'il comporte treize établissements régionaux - il y en avait dix-sept à mon arrivée -, dix en métropole, trois en outre-mer, et leurs organigrammes ont été harmonisés. L'ensemble de nos équipes a été fortement mobilisé sur l'ensemble des objectifs et chantiers que je viens de citer. Je suis fier de ce bilan.

Pourquoi suis-je candidat à un troisième mandat ? Tout d'abord, j'aime ce métier et je me sens bien à la tête de cet établissement. Ensuite, il nous reste des chantiers à mener et ils doivent être revus à l'aune de la crise épidémique que nous connaissons.

Le premier chantier est de participer au renforcement de la souveraineté sanitaire, question dont l'acuité s'est renforcée ces derniers mois.

Nous devons d'abord garantir l'autosuffisance en produits sanguins labiles ; ce n'est nullement un acquis et nous devons nous mobiliser en permanence pour atteindre cet objectif. Les conditions de cette continuité pendant les crises majeures, qu'elles soient climatiques, épidémiques ou liées à des événements comme des attentats, montrent qu'il s'agit d'un défi important.

Nous devons ensuite participer au renforcement de la filière française du plasma destiné au fractionnement. Aujourd'hui, la prise en charge des patients par des médicaments dérivés du plasma est encore dépendante d'un approvisionnement étranger : 80 % du plasma utilisé pour fabriquer des médicaments est collecté aux États-Unis dans des conditions éthiques différentes de celles que nous appliquons en France. Nous devons donc absolument améliorer la collecte en France de ce plasma. Un effort a déjà été fourni, puisque nous sommes passés de 660 000 litres collectés en 2013 à 900 000 litres aujourd'hui. C'est cependant insuffisant, car la croissance de la demande est très importante : en dix ans, la consommation française d'immunoglobuline est passée de 5 à 9 tonnes. Il faut savoir que le marché mondial croît chaque année entre 8 % et 12 %, ce qui montre d'ailleurs que les réflexions sur la diminution de la dépendance dans l'approvisionnement pourraient aussi être menées au niveau européen.

Le deuxième chantier est de continuer la modernisation de la collecte. C'est un service public de proximité ; il n'y a pas d'EFS sans collecte ! Nous avons déjà engagé plusieurs axes de modernisation, notamment la capacité pour des infirmières de mener l'entretien préalable au don - 20 % des entretiens sont aujourd'hui réalisés ainsi. En outre, nous allons déployer dès 2020 la téléassistance médicale durant la collecte qui permet de se passer de la présence physique du médecin. Ces deux innovations permettent de pallier le déficit en capacités médicales. Nous devons aussi améliorer le renouvellement des donneurs. Chaque année, environ 10 % des donneurs quittent notre fichier soit par limite d'âge, 70 ans, soit en raison de problèmes de santé. Nous devons donc fidéliser et rajeunir notre public.

Le troisième chantier est de réinterroger nos relations avec les associations et avec les bénévoles - sans les bénévoles, nous ne pourrions pas faire de collecte. Il faut que nous fassions perdurer cet engagement citoyen, y compris lorsque nous sommes amenés à supprimer certains lieux de collecte.

Le quatrième chantier concerne le modèle économique - il doit être rééquilibré. L'effort d'efficience de l'EFS a été important. Or l'efficience est à mon sens au coeur de l'éthique, puisque nous faisons appel à un don précieux - le sang est une partie du corps humain. Un plan de modernisation est en cours, mais le modèle économique actuel qui repose sur le fait que l'EFS doit dégager entre 40 et 50 millions d'euros par an pour investir n'est viable que si nous percevons des recettes nouvelles. Depuis cinq ans, le niveau de cession des produits sanguins labiles n'a pas été revalorisé. Se pose aussi la question du prix du plasma pour fractionnement que l'EFS vend aujourd'hui à un niveau très en deçà du cours mondial.

Le cinquième chantier concerne les valeurs de l'EFS qui doit être un service public moderne. Nos concitoyens exigent de plus en plus de transparence en termes de gouvernance, de procédures ou d'allocation des moyens et nous devons absolument faire des progrès en matière de démocratie sanitaire. Pour répondre à cette exigence, nous avons créé il y a trois ans des comités nationaux d'échanges qui réunissent notamment les associations de donneurs, celles de patients et les cliniciens.

Nous devons défendre le modèle et les valeurs de l'EFS, sur lesquels il existe un très large consensus, y compris au sein de la représentation nationale. Il nous faut aussi promouvoir dans d'autres pays ce modèle qui repose sur l'unicité de l'opérateur et sur certaines valeurs. C'est pourquoi nous développons des actions de coopération internationale avec des pays très différents comme le Liban, le Chili, le Brésil ou la Chine. Ces aspects sont très importants au moment où les directives européennes sur ces sujets pourraient être révisées.

Mme Catherine Deroche. - Que savons-nous aujourd'hui de la sécurité transfusionnelle liée à la covid-19 ? Comment vous êtes-vous organisé sur cette question ? Procédez-vous à des dépistages ?

Le principal client de l'EFS est le LFB. Olivier Véran, qui est aujourd'hui ministre, avait publié en 2013 un rapport sur la filière sang, dans lequel il indiquait que la baisse des parts de marché du LFB en France face à des concurrents dont les modalités de collecte étaient différentes avait de fait réduit les commandes de plasma à l'EFS. Cette situation fragilise naturellement les deux établissements. L'EFS pourrait-il vendre du plasma à d'autres laboratoires ?

Enfin, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 a exonéré l'EFS du versement de la taxe sur les salaires afin d'améliorer votre modèle économique. Quelle est aujourd'hui la situation financière de l'EFS ?

M. Bernard Jomier. - Lors de l'examen au Sénat du projet de loi relatif à la bioéthique, nous avons introduit une disposition pour abaisser à 17 ans la capacité de donner son sang. Cette seule mesure ne sera certainement pas suffisante pour améliorer sensiblement la collecte, mais qu'en pensez-vous ? Comment accompagner cette mesure pour qu'elle soit efficace ?

Par ailleurs, l'Assemblée nationale débat cette semaine en deuxième lecture de ce même projet de loi et a introduit en commission la suppression de la période d'abstinence de quatre mois pour les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes. Cette mesure fait débat entre les associations. Qu'en pensez-vous ?

Mme Michelle Meunier. - Je voulais également vous interroger sur ce dernier point. Comment trouver un équilibre entre les droits des personnes homosexuelles et la nécessaire prévention des risques sanitaires dans le don du sang ?

M. René-Paul Savary. - Avez-vous été sollicité pendant la crise du covid-19 sur l'intérêt des immunoglobulines dans le traitement contre ce virus ?

Mme Victoire Jasmin. - L'EFS ne fait plus de collecte en Guyane. Envisagez-vous de recommencer ?

Je voudrais également vous interroger sur le cas des patients atteints de drépanocytose : les praticiens que vous envoyez outre-mer sont-ils correctement informés sur cette question ? N'y aurait-il pas un intérêt à ce qu'ils travaillent en étroite collaboration avec les médecins installés outre-mer qui connaissent bien ce sujet ?

Enfin, travaillez-vous avec les comités d'entreprise pour améliorer la communication sur la collecte de sang et inciter les salariés au don ?

M. Jean Sol. - Le LFB connaît depuis quelques années des difficultés, car il perd des parts de marché face à des concurrents qui collectent du plasma dans des conditions éthiques différentes des nôtres - par exemple, aux États-Unis, la collecte a parfois lieu auprès de personnes vulnérables. Que pensez-vous du projet d'installation d'une usine du LFB à Arras ?

Mme Muriel Cabaret. - Le don du sang n'est pas anodin, c'est évidemment un engagement citoyen. Nous pourrions envisager de permettre aux salariés de s'absenter sur leur temps de travail pour donner leur sang. Qu'en pensez-vous ?

M. François Toujas. - En ce qui concerne la sécurité transfusionnelle liée au covid-19, nous avons été extrêmement précautionneux et nous avons travaillé avec les autorités sanitaires sur les connaissances scientifiques relatives à ce sujet. Nous avons aussi procédé à un certain nombre de tests et expériences et il n'existe aujourd'hui aucun cas connu de transmission du covid-19 par transfusion sanguine.

En ce qui concerne le LFB, je dois d'abord dire que je n'en suis pas le président et que je ne peux m'exprimer qu'au nom de l'EFS. Olivier Véran a effectivement écrit un rapport en 2013 sur ce sujet qui reste, pour partie, d'actualité. Nous devons faire des efforts sur ce dossier. Les produits fabriqués par le LFB sont des médicaments et ont donc un cadre juridique différent de celui des produits sanguins labiles qui font partie de notre monopole.

Les médicaments dérivés du plasma connaissent une croissance très importante, en partie liée au niveau de vie des pays - pour le dire crûment, ce sont des médicaments de pays riches. Il existe donc un enjeu mondial extrêmement important quant à l'accès à la matière première et nous connaissons une période très tendue de ce point de vue. Nous sommes aujourd'hui dépendants de la collecte nord-américaine, ce qui constitue, au-delà des enjeux éthiques, un risque. Nous devons donc accroître notre effort national et européen.

En 2012, l'EFS cédait 650 000 litres de plasma au LFB ; nous en sommes à 900 000 litres. Les deux tiers de cette collecte correspondent à du plasma issu du don de sang - nous séparons ensuite les globules rouges, les plaquettes et le plasma. Le tiers restant est collecté par plasmaphérèse, c'est-à-dire par circulation extracorporelle. Aujourd'hui, cette plasmaphérèse représente 300 000 litres contre 50 000 litres il y a encore quelques années. Cette progression est évidemment positive, mais elle n'est pas suffisante.

L'opération de plasmaphérèse est beaucoup plus coûteuse que la collecte totale de sang, ce qui crée un déficit pour l'EFS. En outre, les besoins en médicaments dérivés du plasma ne vont que croître à l'avenir. Nous sommes donc clairement devant de grandes difficultés. Il est nécessaire de moderniser l'appareil de production du LFB. La construction de l'usine d'Arras permettra à l'horizon de 2024 d'accroître sa capacité de fractionnement, ce qui est une bonne nouvelle. Pour autant, les besoins continueront d'augmenter très fortement. De ce fait, toutes les solutions permettant d'accroître la collecte doivent être recherchées, à condition cependant que le modèle économique soit équilibré.

Monsieur Jomier, j'ai tendance à dire que tout ce qui permet d'améliorer l'incitation des jeunes à donner leur sang est bon à prendre. Nous voyons d'ailleurs beaucoup de jeunes aujourd'hui lors des collectes. Pour autant, devons-nous élargir la collecte aux mineurs ? C'est évidemment intéressant, mais je suis réservé pour plusieurs raisons. Tout d'abord, le don du sang doit continuer de correspondre à une volonté et il nécessite de s'interroger sur ses pratiques, notamment sexuelles ; or un mineur a besoin de l'autorisation de ses parents. Ensuite, les médecins de l'EFS disent que le nombre des malaises vagaux s'accroît quand les donneurs sont jeunes - des alertes d'immunovigilance vont dans ce sens. Outre le problème que cela pose en termes de santé pour les personnes concernées, nous savons bien qu'un donneur qui fait un malaise a moins tendance à revenir qu'un autre. Dernier point, le don de sang pourrait entraîner des carences en fer pour les personnes de cet âge ; nous allons lancer une étude sur ce sujet.

S'agissant des homosexuels, toute mesure qui s'apparente à une dénonciation de la façon de vivre ou à une discrimination est évidemment condamnable. Il faut aussi savoir que les femmes homosexuelles ne se sont jamais vu interdire de donner leur sang. Du fait de la prévalence du sida dans la population des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes, le don du sang était interdit, mais des évolutions importantes ont eu lieu, puisque depuis la décision prise par Marisol Touraine en juillet 2016 le don est interdit pour les hommes ayant eu une relation sexuelle avec un homme dans les douze mois précédents - ce délai est récemment passé à quatre mois. Une autre décision a aligné les conditions sur celles en vigueur pour les hétérosexuels en ce qui concerne le don de plasma sécurisé.

Pour revenir à la question que vous m'avez posée, je vais moi-même poser une question : est-ce que le don du sang est un droit ? Je pense que non. Il existe uniquement un droit pour les malades de recevoir les produits sanguins les plus sécurisés possible, ce qui fait écho au scandale du sang contaminé et aux conditions de création de l'EFS - je l'ai évoqué en introduction. Le sujet principal qui a justifié cette création est la sécurité transfusionnelle et - cela fait partie de l'originalité du modèle français - ce n'est pas l'EFS qui fait les règles.

Peut-on aller plus loin dans l'ouverture du don du sang pour les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes ? Je pense que oui, à condition de démontrer que d'un point de vue épidémiologique le risque ne s'accroît pas. C'est d'ailleurs l'objet d'une étude qui est menée par Santé publique France et qui s'appelle Complidon. Aujourd'hui, le risque théorique de transmission du VIH au moment d'une transfusion est extrêmement faible, de l'ordre de 1 sur 6 millions de cas, et nous n'avons pas eu de cas avéré depuis 2005.

En tout cas, nous ne devons pas tant juger de l'ouverture du don sur des choix sexuels que sur des comportements à risques. Nous devons donc améliorer la détermination de ces comportements et la prise en charge individuelle. Donner son sang est un acte de solidarité et de générosité destiné à une ou plusieurs personnes ; il faut donc, en donnant son sang, que chacun s'interroge sur sa vie et sur les risques qu'il fait courir à ces personnes. Cela passe par la sexualité, mais aussi par les voyages. Chacun doit par exemple se demander, si ses voyages l'ont amené dans un pays qui connaît le paludisme, le zika ou une autre maladie de ce type.

Monsieur Savary, l'EFS ne produit pas de médicaments dérivés du plasma, mais il existe effectivement des projets pour collecter du plasma de personnes convalescentes du covid-19 pour fabriquer des immunoglobulines qui seraient le cas échéant efficaces contre le virus.

Madame Jasmin, aucun territoire de la République ne doit être exclu du don du sang, mais nous devons absolument vérifier les conditions épidémiologiques pour ne pas remettre en cause la sécurité des receveurs. Nous avons interrompu la collecte en Guyane en 2005 en raison de la progression de l'épidémie de Chagas en provenance du Brésil. Mayotte est dans la même situation que la Guyane. Fin janvier dernier, le directeur général de la santé a écrit à Santé publique France pour lui demander une étude sur la réalité épidémiologique de ces deux départements.

En ce qui concerne les personnes atteintes de drépanocytose, il faut savoir que l'Île-de-France a le nombre de malades le plus important de France. La République doit améliorer la collecte pour disposer de phénotypes qui correspondent à ces malades. Le conseil transfusionnel que peut donner l'EFS aux cliniciens est d'autant plus important qu'un drépanocytaire n'a souvent comme seule solution que de recourir à des transfusions pour continuer à vivre dans de bonnes conditions.

Au sujet des comités d'entreprise, nous développons déjà des actions de communication envers ces structures. J'ajoute, madame Cabaret, que certaines entreprises permettent à leurs salariés de s'absenter pour donner leur sang.

La situation financière de l'EFS est effectivement préoccupante, car nous avons découvert il y a deux ans que le régime de TVA que nous appliquions depuis vingt ans était contraire à la réglementation européenne, ce qui a entraîné un coût de 80 millions d'euros pour l'EFS. Nous avons travaillé avec les ministères concernés pour trouver des solutions, mais celles-ci ne permettent de couvrir que la moitié de cette somme et on nous a demandé de trouver le reste par nous-mêmes... Une subvention exceptionnelle de 40 millions nous a quand même été versée, mais elle est censée diminuer de 10 millions d'euros chaque année
- cette diminution n'a cependant pas eu lieu en 2020.

Je disais précédemment que l'efficience fait partie de l'éthique et je comprends que nous devions faire des économies - le plan actuel prévoit d'ailleurs un montant de 50 millions d'euros sur cinq ans -, mais nous ne pourrons pas rééquilibrer nos comptes sans une revalorisation des tarifs. J'ajoute que la période que nous venons de vivre a naturellement occasionné des coûts supplémentaires liés aux mesures que nous devons prendre pour lutter contre le covid-19.

Un dernier mot : l'engagement citoyen est absolument essentiel et j'ai été très touché de voir la mobilisation des donneurs de sang après les attentats, que ce soit à Paris, Nice ou Strasbourg. Le don est anonyme, mais c'est aussi un geste politique d'appartenance à une communauté nationale.

M. Alain Milon, président. - Je vous remercie.

Désignation d'un rapporteur

La commission désigne Mme Frédérique Puissat rapporteur sur la proposition de loi relative au renforcement de l'inclusion dans l'emploi par l'activité économique et à l'expérimentation « territoire zéro chômeur de longue durée » (A.N., XVe lég., n° 3109).

La réunion est close à 19 heures.