COMPTES RENDUS DE LA CE ÉVALUATION DES POLITIQUES PUBLIQUES FACE AUX PANDEMIES

Mercredi 15 juillet 2020

- Présidence de M. Alain Milon, président -

La réunion est ouverte à 16 h 30.

Table ronde avec des professionnels de santé libéraux d'Île-de-France

M. Alain Milon, président. - Nous poursuivons nos travaux sur la gestion de la crise sanitaire avec l'audition de professionnels de santé libéraux en Île-de-France. Nous avons souhaité entendre ces témoignages de terrain avant de procéder à l'audition de l'ARS Île-de-France et nous recevons le docteur Pascal Biltz, médecin généraliste à Paris 19e, M. Thomas Le Ba, infirmier, président de la communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) de Paris'10e, le docteur Sabrina Kadri, médecin généraliste à Paris 10e, Mme Velyane Padoly, infirmière libérale en Seine-Saint-Denis, le docteur Yohann Saynac, médecin généraliste, président de la CPTS de Pantin, le docteur Cédric Sétrouk, pharmacien d'officine en Seine-Saint-Denis, et le docteur Vanessa Viomesnil, médecin généraliste au sein de la CPTS de Paris 18e.

En dépit d'une gradation dans la prise en charge des patients présentée par Santé publique France qui part de la médecine de ville pour aller jusqu'à l'hôpital pour les cas les plus graves, la prise en charge en ville a semblé très largement absente du dispositif, au moins dans les premiers temps de la crise : craintes des patients et des professionnels, difficultés d'équipements... La part de ces différents facteurs reste à établir précisément. Sur les territoires où les professionnels ont l'habitude de travailler ensemble, il semble que la médecine de ville ait été plus présente et mieux à même de remplir son rôle de premier recours. Quels enseignements devons-nous en tirer ?

Mesdames, messieurs, avant de permettre à nos rapporteurs et aux autres membres de la commission de vous poser des questions, je propose à celles et ceux qui le veulent de dire en quelques mots la manière dont ils ont vécu cette crise et les éléments marquants qu'ils en retirent.

Avant cela, je rappelle qu'un faux témoignage devant notre commission d'enquête est puni de cinq ans d'emprisonnement et de 75 000 euros d'amende. Vous êtes appelés à prêter serment. J'invite chacune et chacun d'entre vous à prêter serment de dire toute la vérité, rien que la vérité, à lever la main droite et dire : « Je le jure. »

Conformément à la procédure applicable aux commissions d'enquête, MM. Pascal Biltz, Thomas Le Ba, Yohann Saynac et Cédric Sétrouk et Mmes Sabrina Kadri, Velyane Padoly et Vanessa Viomesnil prêtent serment.

M. Thomas Le Ba, infirmier, président de la communauté professionnelle territoriale de santé de Paris 10e. - La politique qui a été menée a finalement conduit à « débrancher » les professionnels de santé de premier recours, ce qui a entraîné une sorte d'arrêt des soins, en tout cas des ruptures dans la prise en charge des patients, notamment pour les malades chroniques. La France compte environ 12,4 millions de personnes qui souffrent d'une maladie chronique, ce qui montre bien le nombre de personnes fragiles qui ont pu souffrir d'un décalage dans la prise en charge.

M. Yohann Saynac, médecin généraliste, président de la communauté professionnelle territoriale de santé de Pantin. - Je souhaite tout d'abord vous remercier d'écouter notre analyse de terrain. Je voudrais insister sur le fait que le secteur des soins primaires a été absent de cette crise, ce qui nous a collectivement privés d'un atout. Nous devons en tirer les conséquences pour l'avenir. J'ai d'ailleurs des craintes pour la suite : nous constatons déjà une réémergence du virus - légère, à ce stade - et j'ai le sentiment que nous ne sommes pas prêts à affronter correctement une nouvelle vague de contamination.

Autre élément que je souhaite mentionner à ce stade, nous avons connu des problèmes d'approvisionnement en matériel. C'est une question qui nous a beaucoup occupés - je pense que nous en reparlerons.

Mme Vanessa Viomesnil, médecin généraliste au sein de la communauté professionnelle territoriale de santé de Paris 18e. - Tout d'abord, je vous remercie de nous recevoir et d'écouter la parole de professionnels de terrain qui ont été au plus proche des patients durant cette crise. Je rejoins les observations qui viennent d'être faites, notamment en ce qui concerne la prise en charge et la continuité des soins des patients chroniques. Nous regrettons aussi d'avoir dû être les absents de cette crise.

M. Cédric Sétrouk, pharmacien d'officine en Seine-Saint-Denis. - Pour moi, les éléments marquants sont la rupture que nous avons connue dans la chaîne de soins et les défauts d'approvisionnement en matériel, y compris en produits basiques. Je prends un exemple : il est encore difficile de se fournir en thermomètres classiques, ce qui est tout de même inadmissible.

M. Pascal Biltz, médecin généraliste à Paris 19e. - Je rejoins ce qui vient d'être dit, nous avons été extrêmement seuls et nous nous sommes battus seuls. La communication qui a été faite auprès des patients - dans un premier temps, « Évitez les cabinets médicaux ! », ensuite, « Allez vous faire soigner ! » - n'a pas aidé à la compréhension de la situation...

Au début du confinement, nous n'avions pas le matériel de protection nécessaire ; dans ma maison de santé, nous avions d'abord décidé de ne pas ouvrir, si nous ne disposions pas de masques FFP2, puis des patients nous en ont fourni et nous nous sommes adaptés, en réorganisant nos horaires.

J'ai les plus grandes inquiétudes pour la rentrée, parce qu'une deuxième vague arrive à bas bruit et que nous n'avons pas tiré assez d'enseignements de la première.

M. Bernard Jomier, rapporteur. - Notre commission d'enquête vise à analyser les dysfonctionnements constatés durant cette crise. C'est pourquoi votre audition est importante pour nous. Beaucoup de choses ont correctement fonctionné et certains dysfonctionnements étaient consécutifs à la nouveauté et à la brutalité de l'épidémie, mais nous devons identifier ceux que nous aurions pu éviter.

Vous avez évoqué l'absence de la chaîne de soins primaires dans la gestion de l'épidémie, mais il me semble que vous parliez surtout des patients non-covid. Quel aurait pu être le rôle des professionnels de santé de premier recours dans la prise en charge des patients covid ? Comment auriez-vous pu être utiles dans la gestion de cette crise ?

Je souhaiterais aussi savoir si vous étiez déjà en alerte avant le confinement et à quel moment vous avez reçu des informations des autorités sanitaires. Quels ont été vos liens avec l'Agence régionale de santé (ARS) et avec l'assurance maladie durant cette période ? Avez-vous reçu un appui ou des instructions de leur part pour la prise en charge de vos patients ?

Le 26 février 2020, le ministre des solidarités et de la santé annonçait au Sénat que des kits de protection seraient fournis dans les jours qui suivaient aux professionnels de santé libéraux. Quand avez-vous reçu ces kits ? En avez-vous reçu en quantité suffisante ?

M. Pascal Biltz. - Tout est arrivé trop tard, y compris les équipements de protection individuelle ! Nous avons reçu les premiers éléments vers la fin du mois de mars et au départ nous avons fonctionné avec du matériel qui nous a été fourni par certains patients. À un moment, il a aussi fallu que nous allions chercher le matériel au siège de l'ARS à Aubervilliers. Les pharmacies d'officine n'étaient pas approvisionnées, ce qui compliquait évidemment la situation. Nous n'avions aucune recommandation, que ce soit sur les aspects sanitaires ou d'organisation, nous n'avions pas d'équipements de protection individuelle, nous n'avions rien et nous étions complètement seuls ! Nous nous sommes débrouillés et avons échangé entre nous via des webinaires, notamment grâce au professeur Pialoux qui est le responsable du service de maladies infectieuses et tropicales de l'hôpital Tenon.

Finalement, nous ne nous sommes pas si mal débrouillés que cela ! Nous avons dépisté des malades et nous les avons isolés à domicile, en les suivant toutes les vingt-quatre ou quarante-huit heures par téléphone ou en vidéo. Nous aurions pu faire beaucoup mieux quantitativement et qualitativement, mais pour cela il aurait fallu avoir des tests... L'insuffisance des tests PCR a été très longtemps criante.

Les professionnels de santé avaient un accès direct au 15, mais le temps d'attente était de trente ou quarante-cinq minutes au départ, même si la situation s'est ensuite améliorée. Nos interlocuteurs n'en savaient pas forcément plus que nous, si bien que nous nous sommes fiés à notre expérience clinique de terrain. Nous avons aussi créé des groupes de discussion WhatsApp qui nous ont notamment permis d'échanger nos expériences et d'identifier des signes cliniques qui n'avaient pas encore été rendus publics comme la perte du goût et de l'odorat ou des vascularites.

En tout cas, aucune parole scientifique ne nous a été apportée durant cette période, à l'exception des controverses que vous connaissez. Je dois dire que ces controverses ont été un véritable poison. Certaines thérapies étaient quasiment présentées comme miraculeuses, mais nous ne savions pas sur quel pied danser devant nos patients.

M. Yohann Saynac. - Je pense que nous avions compris durant le mois de février que la France serait exposée à cette épidémie, mais nous n'en mesurions pas la gravité. Nous n'avions pas identifié à quel point elle allait déstabiliser notre système de santé.

La place des soins primaires dans le dispositif n'a tout simplement pas été pensée. Tout s'est organisé sans nous ! Or la covid est une maladie de médecine générale : elle est bénigne dans l'immense majorité des cas - les gens ont un syndrome grippal - et les formes graves restent assez marginales. Il fallait donc orienter au maximum les patients vers leur médecin traitant qui est équipé pour cela et qui travaille avec des infirmières, si le patient nécessite une surveillance à domicile. Demander aux malades d'appeler le 15 a tout simplement saturé le numéro d'urgence, y compris pour les appels des médecins et les pathologies autres qu'infectieuses.

La place de la médecine générale, des soins infirmiers et des pharmacies d'officine est en amont et en aval de l'hôpital. Dans cette crise, aucune de ces deux places n'a été respectée. C'est le cas pour les sorties de l'hôpital : souvent, le relais avec les médecins traitants ne s'est pas déroulé correctement.

En ce qui concerne les liens avec les institutions sanitaires, je dois dire qu'en Seine-Saint-Denis nous avons remarquablement bien travaillé avec l'assurance maladie, où l'interlocuteur que nous connaissons habituellement en matière d'organisation territoriale des soins a été très utile comme relais et source d'informations.

En ce qui concerne le matériel, j'ai passé des commandes de masques FFP2 en février, mais elles ont été réquisitionnées... Je pensais que les pharmacies pourraient nous fournir, mais cela n'a pas été le cas. Nous avons reçu les premiers masques FFPT2 fin mars. Nous avons reçu des masques chirurgicaux début mars, mais en nombre très insuffisant pour travailler dans des conditions correctes, c'est-à-dire se protéger soi-même et fournir ses patients. En deux jours, nous les avions tous utilisés et la dotation suivante est arrivée deux semaines plus tard...

Mme Sabrina Kadri, médecin généraliste à Paris 10e. - Nous avions naturellement une réserve d'équipements, mais elle a vite disparu, ce qui est logique en période de pandémie. Le véritable problème, c'est donc le réapprovisionnement. Il y a d'ailleurs certaines commandes, comme des lunettes ou des surblouses, que nous n'avons toujours pas reçues en raison de ruptures de stock.

En ce qui concerne les informations que nous recevions, nous avions souvent le sentiment d'un décalage de deux ou trois semaines : grâce aux différents liens que nous avions sur le territoire, notamment avec les hôpitaux, nous avions deux ou trois semaines d'avance par rapport à la population.

Sur le rôle de la médecine de ville, il est vrai qu'elle ne peut pas tout régler, mais nous nous sommes rendus disponibles. Les infirmiers se sont consacrés à cette crise, en arrêtant par exemple les visites à domicile des patients qu'ils suivaient habituellement et en privilégiant la télésurveillance. Au départ, ils ont été peu sollicités, puis des protocoles ont été mis en place.

Je rejoins ce qui vient d'être dit sur les sorties d'hospitalisation. Nous n'étions pas au courant, ce qui est dommage, car plusieurs infirmiers s'étaient rendus disponibles pour des visites à domicile et alors même que le système Prado de l'assurance maladie ne réussissait pas à trouver des professionnels de santé pour ces patients. C'était plutôt frustrant !

Mme Sylvie Vermeillet, rapporteure. - Avez-vous des exemples précis de ruptures de soins pour des pathologies chroniques ?

M. Thomas Le Ba. - Nous avons assisté à une véritable désertion des cabinets et ce fut la même chose pour les urgences hospitalières - il n'y avait plus ni infarctus, ni accident vasculaire cérébral, ni diabète, ni pancréatite, ni occlusion intestinale... Et cette désertion dure encore, même si elle est moins criante. Beaucoup de paramédicaux n'ont pas retrouvé une activité complète. Les patients ont fait le tri entre ce qui leur semblait prioritaire et le reste - par exemple, l'éducation thérapeutique n'existe quasiment plus.

Or le lien de confiance est très difficile à restaurer. Notre équipe d'infirmiers suivait des patients depuis des années - c'est dire le lien de confiance extrêmement fort que nous avions réussi à construire -, mais certains ne souhaitent plus que nous venions par peur que nous introduisions le virus chez eux. Cela va poser des problèmes dans la durée.

Mme Vanessa Viomesnil. - Le premier message des autorités demandant aux patients de ne pas se rendre chez leur médecin traitant a eu un effet délétère. Les patients n'appelaient même plus le 15 ! Souvent, ils croyaient que les cabinets étaient fermés et, de fait, ils se sont terrés chez eux, si vous me permettez cette expression. Heureusement qu'ils pouvaient renouveler leurs traitements liés à une maladie chronique directement en pharmacie ; cela leur permettait de continuer leur traitement, même s'ils ne venaient pas nous voir. Nous n'avons pas vu certains de ces patients depuis plus de quatre mois.

Il est vrai que nous avons été écartés de la gestion initiale de l'épidémie, alors même que nous étions présents et que nous nous sommes adaptés et organisés pour faire face. Je le redis, nous étions présents, mais pas visibles.

M. Pascal Biltz. - Je peux vous citer un exemple concret des conséquences sur les malades chroniques ou aigus de la manière dont cette crise a été gérée. Un patient est arrivé dans notre maison de santé durant le confinement avec tous les symptômes d'un infarctus ; lorsque nous avons appelé le 15, il s'est tout simplement enfui ! Il ne voulait absolument pas aller à l'hôpital de peur d'attraper le covid. Les choses se sont arrangées ensuite, parce que nous avions ses coordonnées.

Pour les patients qui sont en suivi psychiatrique, cette période a été une véritable catastrophe : l'épidémie en elle-même a déjà sur eux un effet anxiogène, ils se sont terrés chez eux, pour reprendre cette expression, et ont souvent arrêté leur traitement. Nous les récupérons dans un état épouvantable et éprouvons les plus grandes difficultés à retrouver le lien de confiance que nous avions avec eux - ils ne croient plus personne. Ce lien a été démoli, et pas par nous !

M. Yohann Saynac. - Il faut être honnête : début mars, nous nous demandions, si nous devions continuer d'accueillir des patients dans nos cabinets. Nous avons d'ailleurs posé la question à des infectiologues et la réponse n'était pas du tout claire. Nous ne savions pas ce qui était le plus risqué : les accueillir ou reporter des soins. Le problème finalement, c'est l'évolution du discours, parce que les patients ne peuvent pas s'adapter à un changement brutal de communication. Il faut bien comprendre que beaucoup de gens ont eu très peur et qu'ils mettent du temps à revenir ; nous devons donc rester attentifs à la question du renoncement aux soins.

Pour citer un exemple de conséquence inquiétante, j'ai en tête le cas d'un patient qui a des problèmes d'addictologie à l'alcool et qui s'est remis à boire durant le confinement.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - À propos des manifestations cliniques du covid - vous avez dit que vous aviez par exemple constaté assez tôt des pertes de goût et d'odorat -, vous a-t-on demandé à un moment de remonter les informations que vous constatiez sur le terrain ? Avez-vous reçu des consignes claires à ce sujet ?

Que faisiez-vous quand l'état de santé d'un patient âgé à domicile s'aggravait ? Avez-vous des patients qui n'ont pas pu être hospitalisés ?

Est-ce que le manque d'équipements de protection que vous avez décrit a été un frein pour le suivi des malades non-covid, en particulier les malades chroniques ?

Est-ce que le fait d'exercer en communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) a été un atout dans cette crise ?

Quel rôle ont joué les ordres professionnels durant cette période ?

Ma question suivante concerne les pharmaciens d'officine. Dans mon département, on disait que les pharmacies disposaient d'équipements de protection, mais que l'ARS les réservait de manière exclusive aux praticiens hospitaliers. Était-ce la même chose en Île-de-France ?

Enfin, vous nous dites que nous ne sommes pas prêts pour une deuxième vague. En quoi ? Pouvez-vous être plus précis sur ce point ?

M. Cédric Sétrouk. - J'ai pu distribuer des masques sans compter à partir de mi-mai, soit après le déconfinement, mais encore aujourd'hui je compte les masques FFP2 sur les doigts de la main, je n'en ai clairement pas en nombre suffisant pour fournir les médecins généralistes et les dentistes de mon secteur. Au début, nous ne disposions de masques qu'au compte-goutte, soit une ou deux boîtes par semaine, ce qui était très pénible à vivre, puisque nous devions opérer des choix évidemment compliqués.

M. Pascal Biltz. - Nous n'avons jamais reçu de demandes pour faire remonter les informations que nous constations sur le terrain, notamment en termes de signes cliniques. On ne nous a rien demandé.

En ce qui concerne le matériel médical, je voudrais ajouter que notre fournisseur habituel a multiplié le prix des masques FFP2 par dix au début du confinement... En tout cas, nous n'avions pas de masques FFP2 au départ et il a fallu attendre que trois médecins et une secrétaire de notre maison de santé soient atteints par le covid pour en recevoir. Nous n'avions que des masques chirurgicaux et nous avons adapté notre organisation, par exemple en recevant les patients avec de la fièvre uniquement l'après-midi.

M. Thomas Le Ba. - Les CPTS sont à des niveaux très hétérogènes de développement. Pour autant, une étude de l'École des hautes études de santé publique a montré que l'exercice pluriprofessionnel, qu'il se pratique en maison ou centre de santé ou en CPTS, a permis aux professionnels de premier recours de mieux résister à la crise. La pluridisciplinarité a été un atout. Dans les CPTS, nous avons pu discuter et réfléchir ensemble, ce qui nous a permis d'anticiper et de nous adapter, et les structures mises en place depuis un certain temps ont pu aider les plus récentes. Ces différentes formes d'entraide ont été très importantes.

Les CPTS sont des communautés inclusives qui disposent de plusieurs cordes à leurs arcs et coopèrent avec l'ensemble des acteurs de santé ; un médecin seul dans son cabinet ne peut plus répondre, même avec la meilleure volonté du monde, aux problèmes de santé publique qui sont naturellement complexes. Aujourd'hui, les questions de santé ne sont pas seulement médicales, elles doivent s'ouvrir à une diversité de réponses.

Une crise comme celle que nous connaissons met en exergue ce qui fonctionne bien et exacerbe ce qui fonctionne mal et monter une CPTS n'est pas un exercice facile, parce que nous y passons beaucoup d'heures et que nous ne sommes pas beaucoup aidés, au moins dans les premiers temps. Pour autant, cela vaut le coup, car nous devons absolument faire évoluer notre système de santé qui souffre notamment d'hospitalo-centrisme - il n'est d'ailleurs pas étonnant au regard de l'organisation de notre système que les professionnels du premier recours n'aient pas été davantage mobilisés durant cette crise.

En tout cas, nous avons passé beaucoup de temps à nous informer, à réfléchir ensemble, à mettre en place de nouvelles procédures, comme la téléconsultation, etc. Nous avons fourni un gros travail et il est dommage de ne pas nous avoir sollicités davantage pour gérer cette crise.

Les CPTS permettent d'apporter des réponses concrètes à l'échelle d'un territoire, elles doivent se développer et devenir plus matures.

M. Thomas Le Ba. - L'approche territoriale des CPTS a un autre intérêt : elles peuvent nouer des contacts avec les autres acteurs locaux, par exemple les entreprises, les équipes territoriales de santé, les ateliers santé ville ou les centres d'action sociale, pour mieux évaluer les risques ou recevoir des dotations spécifiques en matériel durant des crises graves. La CPTS peut aussi être un lieu de stockage de matériel identifié par tous.

Je voulais ajouter que les maires ont joué un rôle très important dans cette crise. Ils ont été très réactifs. À Paris, nous avons par exemple reçu une dotation de 5 000 masques en tout début de crise.

Un dernier mot, nous devons aussi construire ces dispositifs avec les associations d'usagers qui sont des relais fantastiques en période de crise, notamment en ce qui concerne l'éducation thérapeutique.

M. Yohann Saynac. - Nous avons entamé le processus de construction de la CPTS de Pantin il y a environ un an et demi ; nous avions donc mis en place des outils de communication et commencé à travailler ensemble avant le début de la crise. Les CPTS permettent d'avoir une connaissance plus fine du territoire. Or ce qui m'inquiète pour la suite de l'épidémie, c'est que les acteurs du système de santé - ARS, assurance maladie... - ont encore une connaissance trop grossière, insuffisante, du territoire. L'un des enjeux est donc de construire des partenariats avec les acteurs de terrain.

En ce qui concerne les tests, je pense qu'on surestime énormément la capacité d'en réaliser. Dans ma ville, le dispositif est déjà sous tension, les délais se sont rallongés et il a par exemple fallu plusieurs jours pour tester les enfants d'une crèche.

Pour répondre à ces défis, il faut construire des partenariats, mieux connaître le territoire et organiser les remontées d'informations du terrain. De ce point de vue, les CPTS sont des interlocuteurs sérieux qui peuvent faciliter le dialogue entre les différents acteurs. À Pantin par exemple, nous avions anticipé des scénarios plus sombres et nous avons discuté avec la municipalité de la mise à disposition d'un local pour héberger les personnes en grande difficulté. Je fais une parenthèse, le fait que les élections aient eu lieu au moment de la crise ne nous a pas aidés.

Mme Vanessa Viomesnil. - En ce qui concerne les remontées d'informations, il est vrai que les autorités sanitaires ne nous en ont pas demandé, mais elles ont quand même eu lieu par d'autres canaux comme la Haute Autorité de santé ou le collège de la médecine générale.

Les CPTS sont un très bon outil, les gens apprennent à se connaître, à travailler ensemble et à mutualiser les équipements, mais il faut absolument les simplifier d'un point de vue administratif. Ils sont chronophages ! Je vous donne un exemple : nous avons organisé des dépistages dans la rue sous des barnums, les représentants de l'ARS étaient là ; pourtant, nous devons fournir un nombre incalculable de papiers pour justifier de cette opération.

En ce qui concerne le matériel, il y a eu une formidable chaîne de solidarité : des patients, des commerçants, etc. nous ont apporté des masques ou des tabliers. La mairie nous a fourni 5 000 masques que nous avons pu distribuer sans distinguo à tous les professionnels, même ceux qui étaient isolés et extérieurs à la CPTS. La CPTS a donc permis de fédérer et d'aider tous les confrères ; c'est certainement cette entraide qui a permis de tenir aussi longtemps.

Mme Sabrina Kadri. - Au début de la crise, la CPTS du 10e naissait tout juste et ne recevait aucun financement, si bien que le poste de coordinateur, essentiel dans une telle structure, n'était pas encore pourvu. Le coordinateur d'une maison de santé installée sur notre territoire s'est tout de suite rendu disponible pour nous aider - il fallait réorganiser le cabinet, mettre en place la téléconsultation, animer de nombreuses réunions, s'informer, diffuser l'information, etc.

M. Roger Karoutchi. - Je vous remercie pour vos témoignages. En ce qui concerne les Hauts-de-Seine, toutes les communes du département, quelle que soit leur couleur politique, ont acheté des masques et ont constitué des stocks pour l'avenir. Je dois dire que l'absence de l'État en la matière est terrible. Vous nous dites que vous n'avez pas été vraiment associés au dispositif. Est-ce que l'organisation sera différente en cas de deuxième vague ou connaîtrons-nous la même situation ? Dans le second cas, nous serions très loin de ce que disent le Président de la République et le ministre des solidarités et de la santé... Enfin, quel traitement donnez-vous à vos patients atteints de covid-19 ?

M. Pascal Biltz. - Il n'y a pas de traitement. Nous donnons du paracétamol et nous surveillons l'évolution de l'état clinique du patient. Pour cela, nous le rappelons toutes les vingt-quatre ou quarante-huit heures. Aucune information n'existe sur un traitement qui fonctionne à un stade ou à un autre de la maladie. Des patients nous ont évidemment demandé de l'hydroxychloroquine, mais d'une part nous n'avons pas le droit d'en prescrire, d'autre part, à la suite d'échanges avec des équipes hospitalières qui en ont prescrit, je suis assez peu persuadé de l'efficacité de ce traitement. Il semble que son efficacité soit très minime, voire nulle.

M. Yohann Saynac. - S'agissant de votre première question, l'organisation n'a pas évolué, les équipes sont très fatiguées et il ne faudrait pas que nous nous retrouvions avec les mêmes problèmes dans quelques mois. Je ne veux pas désigner l'ARS comme le seul coupable - ce serait trop simpliste. Elle n'avait certainement pas toutes les ressources nécessaires, notamment humaines, pour gérer une telle crise et tout coordonner. En tout cas, il faut désigner correctement les échelons compétents, ce qui n'a pas toujours été le cas. Je prends l'exemple des tests : il faut absolument un lien étroit avec le territoire pour être efficace en la matière et savoir précisément qui peut faire quoi.

La polémique autour de l'hydroxychloroquine a été délétère. Elle a été très médiatique, mais m'a finalement posé assez peu de problèmes dans ma pratique quotidienne. Les gens ont bien compris qu'il s'agissait d'une querelle entre mandarins ! La crise était-elle catastrophique au point d'abandonner les canons de la recherche médicale ? En tant que médecin généraliste, je pense que la gravité de la maladie ne résidait pas tant dans l'infection elle-même que dans ses conséquences sur la saturation du système de santé.

M. Roger Karoutchi. - Je ne suis pas particulièrement partisan de ce traitement - je ne suis évidemment pas un spécialiste de ce sujet et je préfèrerais que les scientifiques ne viennent pas sur les plateaux de télévision pour inquiéter encore plus les gens... -, mais dire à un patient qu'on ne lui donne que du paracétamol peut tout de même être un choc pour lui d'un point de vue psychologique, alors que cette maladie peut être mortelle.

M. Yohann Saynac. - Beaucoup de pathologies, par exemple certaines formes de diabète, sont déjà traitées par autre chose qu'un médicament - l'hygiène de vie, le sport... Pour le covid, le traitement consiste principalement à assurer une surveillance quotidienne de l'état clinique ; nous n'avions pas autre chose.

Mme Vanessa Viomesnil. - En plus de prescrire du paracétamol en cas de symptôme fiévreux, nous expliquons les choses, nous parlons d'éducation thérapeutique, nous prévoyons une surveillance renforcée, etc. Je vous rappelle que pour une grippe il n'y a pas de suivi quotidien du patient.

M. Pascal Biltz. - Pour les pathologies virales, les antibiotiques n'ont pas d'intérêt. Elles se traitent souvent avec paracétamol, une éducation thérapeutique et une surveillance adaptée, éventuellement grâce à la visite à domicile d'une infirmière. Le « choc » éventuel lié à l'absence de traitement est atténué par le fait que nos patients nous font confiance. Les patients ne se sentaient pas seuls.

M. Alain Milon, président. - Dans le rapport que j'ai publié en 2010 au nom de la commission d'enquête sur le H1N1, je concluais qu'il fallait mettre en réserve des masques et des tenues et inclure les libéraux dans le système. Ces recommandations sont toujours d'actualité !

M. Jean-François Rapin. - À partir de quel moment avez-vous ressenti le besoin de disposer d'un matériel de protection ? À partir du début du confinement ou avant, en lien avec les informations que nous recevions d'Italie ou d'ailleurs ?

Considérez-vous que les informations fournies par les ARS et les unions régionales des professionnels de santé (URPS) étaient suffisantes pour travailler correctement ? Est-ce que le dispositif de formation médicale continue a été à la hauteur de la situation ? Globalement, estimez-vous avoir disposé d'informations médicales suffisantes sur le covid-19 ?

Au début de l'épidémie, les autorités sanitaires ont fixé un protocole : en cas de suspicion de covid-19, il fallait appeler le 15. L'avez-vous fait ? Le niveau d'information fourni par le 15 était-il différent de celui dont vous disposiez déjà ?

Hier, le Président de la République disait que nous pratiquions 350 000 tests par semaine et que la demande n'était pas supérieure à cela. Vos patients vous demandent-ils d'être testés ?

J'ajoute une remarque : de nombreux praticiens ont mis en place des procédures de téléconsultation, ce qui me semble plutôt positif.

M. Pascal Biltz. - Nous prescrivons un test PCR en cas de fièvre non expliquée, mais je dois dire que c'est actuellement très compliqué, parce que les laboratoires sont embolisés par des demandes de tests liés à des voyages. Il n'existe aujourd'hui aucune gradation dans l'urgence de la demande de test et nous avons le plus grand mal à trouver des places pour nos patients symptomatiques.

Mme Sabrina Kadri. - Lundi dernier, j'avais besoin de faire pratiquer un test pour un enfant de dix ans atteint d'une fièvre non expliquée ; la première date possible était le jeudi suivant, ce qui est beaucoup trop long dans de telles circonstances. Il n'y a effectivement pas de gradation de l'urgence pour l'accès au test. En outre, les files d'attente très importantes dissuadent et découragent les patients, même ceux qui sont symptomatiques. Nous semblons déjà être à flux tendus, alors que l'épidémie montre des signes de redémarrage. Il est frustrant de dépenser autant d'énergie pour arriver à cette situation et il est certain que nous allons au-devant de graves problèmes.

En ce qui concerne la formation médicale continue, nous avons reçu des propositions, mais nous avons surtout fonctionné grâce aux webinaires que nous connaissions, notamment ceux qui étaient organisés avec les hôpitaux de notre territoire. Je souligne d'ailleurs l'importance du rôle des médecins qui partagent leur temps entre l'hôpital et la ville ; ce type de postes doit être pérennisé. En tout cas, il faut savoir que tout cela prend énormément de temps et s'ajoute à l'hypervigilance permanente que nous subissons, y compris lorsque nous rentrons à la maison - nous devons faire attention à tout, tout le temps.

S'agissant du matériel, nous avons ressenti le besoin de nous équiper avant le confinement, à peu près à la mi-février. Un médecin de notre CPTS parle chinois, si bien que nous avons une patientèle d'origine chinoise très importante qui nous a très tôt fait part de certaines inquiétudes.

M. Cédric Sétrouk. - Je rejoins les propos de ma consoeur. Pantin et Aubervilliers comptent une population chinoise importante. Mes clients chinois rapportaient là-bas des masques français, car il n'y avait plus de masques en Chine, et personne ne s'en est inquiété. On a laissé passer cette histoire comme si de rien n'était ! On s'est dit que ce virus allait s'arrêter aux frontières, comme pour Tchernobyl et d'autres histoires du même type. C'était une grosse erreur.

M. Yohann Saynac. - Sur la question du matériel, je rejoins mes collègues. Les choses sont venues progressivement. Au début, en février, je n'étais pas terrorisé par la situation. J'avais passé une commande qui a été annulée - j'imagine qu'elle a été réquisitionnée -, et je me suis dit que l'État allait pallier la carence de nos fournisseurs et que nous avions de toute façon un stock. D'après les URPS et les ARS, la France disposait de millions et de millions de masques : nous n'avions donc pas à craindre de rupture. J'ai eu ces informations jusqu'à très tardivement. Au début du mois de mars, quand on a réellement commencé à alerter, en demandant la livraison de matériel, la communication était encore très floue. On nous répondait : « Oui, ça va arriver, vous allez être livré, etc. ».

Ce n'est pas l'information des professionnels qui a manqué, puisque nous ne connaissions pas encore cette maladie il y a six mois. Ce qui a été précieux, c'est d'organiser des espaces de dialogue, peu importe la forme qu'ils prenaient : avec les conseils de l'ordre, les URPS, les ARS, les caisses primaires d'assurance maladie ou entre professionnels. Il était précieux d'échanger nos expériences sur ce qui a marché et ce qui n'a pas marché, comment on faisait ailleurs...

Il est important de favoriser la communication horizontale et de ne pas imaginer que, d'un côté, des têtes pensantes organisent tout et, de l'autre, des « effecteurs » n'ont pas d'avis sur la question. Les différents niveaux doivent communiquent entre eux.

S'agissant des contacts que nous avions avec le 15, les opérateurs n'avaient pas plus d'informations que nous. Nous les alertions en cas de situations inquiétantes, quand nous souhaitions faire hospitaliser des patients. J'ai connu une semaine très difficile, pendant laquelle il n'y avait quasiment plus de places d'hospitalisation. Il a fallu garder à domicile des patients très « limites », alors que l'on souhaitait les hospitaliser. Pendant cette période, qui a été assez courte, nous nous sommes posé de nombreuses questions, par exemple celle des soins palliatifs. Face à des situations où des patients âgés « non réanimatoires » devaient décéder à domicile, comment les accompagner concrètement ? Ce sont des situations qu'il va falloir organiser pour la suite.

M. Bernard Jomier, rapporteur. - Quand vous êtes-vous posé cette question ?

M. Yohann Saynac. - Autour du 20 mars. Nous avions un groupe de travail sur les sorties d'hospitalisation.

Mme Vanessa Viomesnil. - S'agissant des dispositifs de formation médicale continue, en plus de ce que nous avions mis en place, les syndicats médicaux ou d'autres professions ont été très alertes et ont fait beaucoup de formations.

Faites-vous allusion aux tests PCR, monsieur le sénateur ?

M. Jean-François Rapin. - Oui.

Mme Vanessa Viomesnil. - Je rejoins les propos de mes collègues : les laboratoires sont saturés. Un problème n'a pas été évoqué, celui des contrats passés par les employeurs pour tester leurs salariés : ils contribuent à « noyer » les capacités de dépistage des laboratoires. C'est la situation que nous rencontrons dans le XVIIIe arrondissement.

M. Damien Regnard. - Je veux vous faire part d'une anecdote personnelle. Mon fils de 25 ans devait fournir un test PCR pour se faire opérer aujourd'hui du ménisque dans un hôpital parisien. Nous sommes passés par la mairie, par les laboratoires, par les médecins ; il a fallu se battre pendant dix jours pour réussir à faire ce test...

Je vous remercie et vous témoigne mon respect pour votre engagement et votre travail. Le fameux Ségur de la santé avait à l'origine pour but de remettre à plat l'ensemble de notre système de santé. Vous êtes partie intégrante de ce dispositif de santé en tant que professionnels libéraux. Considérez-vous que le Ségur a permis cette remise à plat et qu'il a permis d'intégrer l'ensemble des opérateurs de santé - privés et publics -, ce qui est nécessaire pour faire face à une seconde vague ou à une autre pandémie ?

Le professeur Perronne a publié il y a quelques semaines un livre intitulé Y a-t-il une erreur qu'ils n'ont pas commise ? Que répondez-vous à cette question ?

À quel moment dans la chaîne de commandement ou, pour employer une expression anglaise, dans la supply chain, y a-t-il eu une rupture, une défaillance, qui vous a empêché de travailler normalement ?

M. Alain Milon, président. - Comme la commission d'enquête porte essentiellement sur la crise de la covid, je vous demanderai de répondre brièvement en ce qui concerne le Ségur de la santé.

M. Thomas Le Ba. - Sur le Ségur, les collègues hospitaliers jugeront des résultats de ce grand raout, mais il est tout de même dommage que celui-ci soit cantonné à un problème de rémunération à l'hôpital. Certes, cette question est tout à fait cruciale et nous devons recentrer l'hôpital sur ses fonctions les plus honorables, mais il faut circonscrire les périmètres d'action respectifs de l'hôpital et des professionnels de premier recours. Tant que l'on évitera ce débat, on ne modifiera pas au fond notre système de soins.

Quand le système de santé commencera-t-il à faire autre chose que du curatif ? Il faudrait se mettre à faire enfin du préventif !

Les CPTS peuvent servir à développer l'éducation thérapeutique. La médecine générale est une spécialité. Quand les infirmières libérales - je préfère le terme d'infirmières de soins primaires - seront-elles reconnues comme une spécialité à part entière ? Il est dommage que l'on sollicite aussi peu les professionnels que nous avons sur le terrain. Nous sommes certes bien occupés, mais il y a de nombreuses missions que nous n'effectuons pas.

M. Pascal Biltz. - En tant que médecin généraliste, je suis assez déçu du Ségur de la santé. Je n'ai jamais cru que l'on pourrait remettre à plat et refondre complètement le système de santé, en tirant des enseignements de ce qui s'est produit, en sept semaines. Mais après tout pourquoi pas ? On peut toujours rêver !

Il est fondamental de revaloriser les salaires des personnels hospitaliers, scandaleusement sous-payés. Je suis très content pour eux, mais je ne vois rien d'autre que cela pour l'instant. J'attendais beaucoup d'autres choses par rapport à ce qui avait été annoncé au départ.

Nous avons été extrêmement réactifs sur le terrain et agiles, nous avons mis en place des dispositifs avec les hôpitaux publics et des systèmes d'enseignement avec des webinaires. Bref, nous avons fait énormément sur le terrain, et nous avons montré que la ville et l'hôpital pouvaient travailler de manière extrêmement rapide et réactive ensemble, en étant des partenaires ayant chacun leur importance dans la prise en charge des patients. J'attendais que le Ségur de la santé institutionnalise ou pérennise un certain nombre de dispositifs qui ont été mis en oeuvre pendant le premier pic d'épidémie de la covid. Mais, pour l'instant, je ne vois rien venir.

M. Martin Lévrier. - Merci à toutes et à tous de vos témoignages passionnants qui montrent combien vous êtes impliqués sur le terrain.

Je reviens sur les masques, les petits matériels et le stock. Hier, aviez-vous des stocks, soit dans les CPTS, soit dans vos cabinets ? Aujourd'hui, quelle serait la logique la plus intéressante : constituer des stocks ou attendre que l'État distribue, dans sa grande mansuétude, des masques ?

Autre point qui me paraît très important dans cette crise : le très fort développement de la télémédecine. Est-ce un palliatif ou un outil d'avenir ? Dans le deuxième cas, comment l'insérer dans le lien médecine de ville-médecine d'hôpital ?

Vous avez évoqué les nombreuses analyses et constatations que vous aviez faites bien avant les annonces des spécialistes. Vous vous étiez, par exemple, rendu compte que les patients pouvaient perdre l'odorat ou le goût. À qui auriez-vous pu, ou dû, faire remonter ces informations ? Quel rôle a ou pourrait avoir le conseil de l'ordre dans ce genre de crise ?

Vous avez aussi parlé du lien de confiance qui s'était perdu avec les médecins. Qu'est-ce qui aurait permis d'éviter d'en arriver là ? Que faut-il faire aujourd'hui pour le retrouver ?

M. Yohann Saynac. - Dans ma CPTS, nous avons suffisamment de stock pour tenir pendant deux mois sans soutien. Mais se pose la question du lieu de stockage du matériel. On connaît les problèmes de foncier en région parisienne. C'est d'ailleurs une difficulté à laquelle je suis actuellement confronté : j'ai pu obtenir des surblouses, mais il faut bien les conserver quelque part.

La télémédecine nous a permis de gérer un certain nombre de situations dans un contexte où nous ne recevions plus de patients au cabinet : elle a donc été un outil précieux pendant cette crise. Néanmoins, il ne faut pas faire l'économie d'une réflexion sur les limites de l'outil. De fait, la télémédecine exclut les patients très âgés, ceux qui ne parlent pas bien français et les plus précaires. Si l'on devait l'utiliser davantage, il faudrait penser notamment à prévoir un accompagnement des personnes âgées en matière numérique.

On ne peut pas comparer une téléconsultation et une consultation physique : lors d'une consultation physique, on traite deux ou trois problèmes. Un patient vient par exemple nous voir pour une lecture de bilan et on diagnostique finalement un syndrome dépressif qui évolue depuis des mois. Ce serait beaucoup plus difficile en téléconsultation, où l'on résout plutôt un seul problème - on ne se lance pas dans une démarche holistique.

Mme Vanessa Viomesnil. - La téléconsultation a été un très bon outil pendant la crise. Simplement, il faut des garde-fous. On a assisté au développement de nombreuses plateformes qui ne proposent que de la téléconsultation. De mon point de vue, ce n'est pas une bonne idée. À un moment, nous devons voir les patients. Il faut donc bien encadrer la téléconsultation, qu'elle soit faite pour des patients dont nous sommes le médecin traitant et qu'elle ne dure pas ad vitam aeternam : elle pourrait être prise en charge intégralement si les patients ont été vus, par exemple, durant les trois ou six derniers mois.

Des collègues m'ont raconté que certains de leurs patients avaient eu recours des téléconsultations via des plateformes, mais que le médecin leur avait conseillé, au final, soit d'appeler SOS Médecins, soit de se rendre chez leur médecin traitant... Il faut vraiment connaître ses patients pour proposer des téléconsultations. Mais ce très bel outil nous a permis de protéger nos patients pendant la crise.

Sur le lien de confiance, il n'a pas été perdu pour tout le monde, mais nous devons avoir, peut-être au travers des médias, un discours travaillé avec les professionnels de santé pour inviter les personnes à revenir vers leur médecin traitant. Lorsqu'on a dit de but en blanc aux patients de retourner vers leur médecin traitant, cela a créé au sein des cabinets un afflux de malades qui n'étaient pas forcément triés comme pendant la crise. Certains de mes patients viennent de recevoir une invitation à faire le vaccin contre la grippe... Cela a été un motif de consultation pendant les deux dernières semaines, alors que ce n'est pourtant pas du tout la période ! Je ne sais pas si c'est dû à un bug informatique. Mais, en général, les patients sont contents de nous retrouver et les choses se passent plutôt bien.

Mme Sabrina Kadri. - Au début, nous avions un stock de masques, mais il n'était pas suffisant au vu de la crise. Il fallait que nous nous protégions, alors que nous n'avions pas, la plupart du temps, de masques FFP2 et que nous protégions aussi les patients, à qui il fallait fournir des masques. Une boîte de masques part très vite !

Aujourd'hui, si nous avons des masques, c'est grâce au circuit de dotation qui passe par les pharmacies, accessible aux médecins, aux infirmiers, mais aussi à d'autres paramédicaux, ce qui n'était pas le cas au départ.

Dans le circuit de distribution, la CPTS peut avoir un rôle intéressant. Quand nous avons reçu les 5 000 masques de la mairie, nous avions les coordonnées de certains acteurs de terrain et réciproquement. Ceux-ci pouvaient nous appeler quand ils étaient en détresse ; par exemple, nous sommes allés porter des masques aux centres médico-psychologiques (CMP) du secteur.

Au début, nous étions très inquiets pour les aides à domicile, qui n'avaient pas de protections, alors qu'elles devaient absolument rendre visite aux personnes âgées pour le portage de repas, l'aide aux courses, etc. Sinon, nous risquions une rupture totale du lien avec ces personnes. Nous avons pu, dans la mesure du possible, leur proposer notre aide pour la distribution de masques. Il est intéressant qu'une structure puisse centraliser la distribution.

La téléconsultation a été utile et les patients étaient très demandeurs. Je ne l'utilisais pas du tout avant, parce que je n'étais pas convaincue. Le suis-je davantage maintenant ? Cet outil a beaucoup de limites.

Pour les téléconsultations liées à la covid, je me suis plusieurs fois posé la question de la discordance entre la description du patient et l'examen clinique que j'aurais fait. Certains, par exemple, pensaient respirer correctement, alors que la prise de leur taux de saturation aurait montré une dégradation. Je me serais peut-être aperçu de leur état, si j'avais vu certains patients en présentiel.

En dehors de la covid, il faut vraiment des indications bien précises pour les rendez-vous en téléconsultation. Pour un patient que j'ai vu il y a trois jours et qui veut me parler de ses résultats d'analyse, cela ne me dérange pas. Mais nous sommes parfois l'un des rares contacts de certaines personnes. Je sais qu'il existe aussi des télécabines, dotées d'outils de diagnostic : cet autre système peut être intéressant, surtout en province.

La téléconsultation n'a pas d'intérêt pour un nouveau patient. Nous y avons eu exceptionnellement recours pour la covid, parce qu'il fallait bien prendre en charge les malades qui n'avaient plus accès à leur médecin habituel. Quand on reçoit une personne, on sent mieux les choses : en allant la chercher dans la salle d'attente, on voit déjà la manière dont elle se déplace et comment elle se comporte. Cette valeur ajoutée qu'est l'observation du patient depuis la salle d'attente jusqu'à son départ du cabinet fait partie de notre métier.

La téléconsultation peut servir, entre autres, pour tout ce que nous faisions avant par téléphone. Les médecins ont un travail très chronophage, quand les patients ont laissé de nombreux messages pendant la journée de consultation, par exemple pour avoir des renseignements sur des résultats d'analyses. La téléconsultation, plus courte, plus concise, a sa place pour les patients que l'on connaît bien et qui ont été vus récemment.

Mme Laurence Cohen. - Merci pour toutes vos réponses.

J'aimerais avoir davantage d'éléments sur la complémentarité entre médecine de ville et médecine hospitalière. D'un côté, les services hospitaliers étaient saturés ; de l'autre, vous étiez laissés à la marge, alors même que votre bonne volonté, votre disponibilité et vos compétences auraient pu être mises à profit. Cette situation a entraîné une surcharge hospitalière et une fatigue - le mot est faible - des équipes.

Les conséquences ont été immédiates et perdurent : nous ne sommes pas arrivés au bout, par exemple, des renoncements aux soins. Dans le cadre des auditions menées sur les enjeux sanitaires liés à la lutte contre la crise, nous avons entendu des chirurgiens-dentistes : ils n'ont pas du tout pu intervenir, car ils ne disposaient d'aucune protection.

Comment pouvons-nous faire des propositions sur la base de votre expertise ? Un certain nombre d'ARS font un diagnostic qui reste assez éloigné du terrain et qui est davantage « administratif ».

Face au manque de matériels de protection et à la saturation de l'hôpital, la seule solution était le confinement. Mais en cas de seconde vague ou de reprise de l'épidémie, si l'on ne prend pas en compte votre expertise, nous allons encore connaître un certain nombre de problèmes. Comment essayer d'y remédier tout de suite ?

M. Biltz a indiqué que personne ne vous avait demandé un retour d'expérience. Mais sans état des lieux, on ne peut pas développer une politique différente ! Ne faut-il pas tirer le signal d'alarme pour le futur ?

Plusieurs d'entre vous ont évoqué la structuration avec les CPTS, les maisons de santé, les centres de santé... Madame Padoly, travaillez-vous dans le cadre d'une structure collective ou seule ? Quid des infirmières qui ne sont pas dans une maison de santé ?

Sur les tests, je suis très préoccupée par la saturation des laboratoires qui conduit à des temps d'intervention très longs. S'il y a des cas avérés dans des crèches, il faut tester de jeunes enfants : on m'a indiqué que des familles avaient dû faire deux fois le test PCR à leurs enfants de deux ou trois ans pour obtenir le résultat.

Mme Velyane Padoly, infirmière libérale en Seine-Saint-Denis. - Je travaille au sein d'une maison de santé : j'ai donc pu être le relais des médecins auprès de patients symptomatiques qui ne nécessitaient pas d'hospitalisation, mais qui avaient besoin d'une surveillance accrue. Je voyais ces patients 7 jours sur 7, car la personne avec laquelle je travaille ne souhaitait pas, en raison du manque de matériel, intervenir auprès des malades pour ne pas mettre sa vie et celle des membres de sa famille en danger.

Je faisais beaucoup de soutien psychologique, car de nombreux patients se sont sentis abandonnés par les services hospitaliers : alors qu'ils avaient des symptômes, ils avaient été renvoyés à leur domicile, car leur état de santé n'était pas assez inquiétant pour nécessiter une hospitalisation. Ces patients étaient perdus et avaient peur ; mon intervention a permis de les rassurer, ainsi que leurs familles.

Les patients qui avaient été recensés ont été répartis entre les cabinets libéraux. Les tournées étaient scindées : des infirmiers étaient dédiés aux patients covid, d'autres allaient voir les patients chroniques.

Mme Annie Guillemot. - Aviez-vous des protections ?

Mme Velyane Padoly. - La maison de santé nous a fourni des protections au début, ainsi que la ville de Pantin. Ensuite, nous sommes passés par les officines.

Mme Annie Guillemot. - Comment avez-vous vécu ces visites à domicile ?

Mme Velyane Padoly. - C'était difficile psychologiquement, car j'étais la seule à venir voir ces patients. Ceux-ci recevaient des appels quotidiens des différentes structures mises en place, mais le fait de voir une personne les a beaucoup rassurés.

Par exemple, un de mes patients était un père qui vivait seul avec sa fille adolescente, laquelle m'attendait avec impatience. Au début de la pathologie, celui-ci passait la moitié de la journée à dormir : elle s'inquiétait, mais elle n'osait pas entrer dans la chambre par crainte d'être contaminée. Si son père ne se levait pas pour prendre le plateau qu'elle avait déposé le matin, elle avait peur de ce qui pouvait s'être passé derrière la porte...

Mme Annie Guillemot. - Aviez-vous des surblouses ?

Mme Velyane Padoly. - En ce qui concerne le matériel, le début de crise a été difficile : j'ai dû me rendre dans dix officines avant d'en trouver une qui m'a donné une dizaine de masques. Après, les choses ont été plus simples.

Pour les surblouses, j'ai pu me fournir auprès de la CPTS. En début de crise, j'avais des surblouses faites en tissu wax. Des patients nous en ont aussi confectionné.

M. Pascal Biltz. - Que faut-il faire demain ? C'est une grande question. Je vous répondrai qu'il faut partir de ce qui a marché et le structurer. Ce qui a marché à Paris s'est fait à l'échelle des arrondissements, qui est la bonne maille. Les arrondissements qui ont des CPTS ont travaillé avec eux ; pour ceux qui n'en ont pas, comme dans le XIXe, nous avions des pseudo-CPTS. Il faut mettre autour de la table les professionnels de santé, l'équipe municipale et les établissements de santé - publics, privés d'intérêt collectif et privés - afin de voir comment mettre en place des dispositifs qui peuvent monter en puissance en fonction de l'ampleur de la vague épidémique.

Dans le XIXe, nous avons monté un centre covid à la Fondation Rothschild avec des espaces de consultation réservés aux patients suspectés d'être contaminés pour les habitants de l'arrondissement qui n'avaient pas de médecin généraliste - ils sont 45 000 sur 186 000, ce qui est important - ou dont le médecin généraliste n'était pas disponible, soit parce qu'il avait fermé son cabinet, soit parce qu'il était malade. Nous avons également mis en place un drive covid devant la Fondation Rothschild avec des laboratoires d'analyse de ville.

Il faut agir au niveau de la bonne maille, avec les acteurs qui ont su travailler ensemble de manière agile, efficace, tout en structurant un dispositif qui peut monter en puissance en fonction de ce qui se passe sur le terrain.

M. Thomas Le Ba. - La CPAM finance le dispositif Prado qui intervient en aval des sorties hospitalières et qui fonctionne très bien. Cela fait des années que nous demandons que ce dispositif soit articulé avec les professionnels concernés, mais nous attendons toujours la réponse... Pendant la crise, nous avons envoyé de nombreux mails d'interpellation. Nous avons demandé une expérimentation - le détachement d'un agent administratif qui aurait été inclus dans la ligne de régulation territoriale qui avait été mise en place. L'idée était de travailler ensemble. Là aussi, on attend toujours la réponse.

La situation est très compliquée, car chaque administration veut faire son petit bout de chemin. On m'a répondu que j'entrais dans une polémique. Mais ce n'est pas le cas : j'exprime un point de vue, on discute, je peux me tromper - cela m'arrive souvent. Il ne sert à rien de décréter qu'on fait des communautés, si on ne se réunit pas et qu'on ne parle pas tous ensemble ! Pendant combien de temps la CPAM va-t-elle continuer de payer avec l'argent public - en tant que professionnels, nous avons à coeur que cet argent soit bien utilisé - le dispositif des CPTS sans l'articuler avec les professionnels ? Nous risquons de créer des doublons.

M. Alain Milon, président. - C'est vrai !

M. Thomas Le Ba. - Demander une petite expérimentation pendant une crise, justement pour ne pas tomber dans ce piège, c'est déjà polémiquer...

M. Yohann Saynac. - Il est évident que la crise a révélé certaines failles de notre système de santé, mais nous avons aussi quelque peu dévié de notre mode de fonctionnement habituel. Normalement, le médecin généraliste est le gate keeper, la porte d'entrée dans le système de santé. Or, pendant cette crise, on a « shunté » complètement la ville : tout s'est polarisé sur les centres 15 et l'hôpital, de façon anarchique.

J'ai fait partie d'un groupe de travail sur les relations ville-hôpital autour de la question des sorties d'hospitalisation. Nous ne nous sommes pas disputés sur le fond du sujet, mais cela n'a pas marché dans les faits. Il faut essayer de comprendre pourquoi, en pratique, il est difficile de faire « prendre la mayonnaise ». Je ne suis pas certain que le problème du lien ville-hôpital sera réglé dans les prochains mois, mais il faut y travailler.

Comment mieux collaborer ? Si l'on devait faire face à une seconde vague, il faudrait axer la communication sur le parcours du patient qui doit être lisible. Même pour nous, les professionnels, cela n'a pas été le cas pendant très longtemps. Il faut dire au patient suspecté d'être infecté à qui s'adresser, dans quel délai, etc. Les professionnels doivent avoir les mêmes schémas en tête.

Enfin, il faut continuer d'accompagner les territoires. Je rejoins l'avis de mon collègue : dans notre territoire, la population est de 55 000 habitants, c'est une échelle humaine qui a bien fonctionné.

Pour rebondir sur les propos de Mme Padoly, il ne faut pas oublier que nous ne sommes pas passés loin de la catastrophe. Si le confinement n'avait pas fonctionné et si nous n'avions pas constaté une diminution des cas, les équipes n'auraient plus été capables de continuer. Les personnels étaient épuisés, car tout le monde n'a pas travaillé pendant la crise, pour toute une série de raisons - des personnes étaient à risque, d'autres ont eu peur, etc. De grandes responsabilités ont reposé sur peu d'épaules. De nombreux professionnels ont vécu des situations semblables à celles qu'elle a évoquées.

L'intérêt d'associer les professionnels, c'est que cela permet de mieux les « embarquer » par la suite. Si l'on rédige des recommandations, sans se demander comment les appliquer concrètement, cela ne fonctionne pas. Associer les professionnels permet de reconnaître leur expertise. Ce simple geste permet de mieux faire accepter les décisions qui seront ensuite actées.

Mme Muriel Jourda. - L'un d'entre vous a évoqué une semaine pendant laquelle il a été difficile de faire hospitaliser des patients. Je voudrais recouper cette observation avec une question de Mme Deroche restée sans réponse : comment avez-vous pu prendre en charge les patients âgés, dont la situation s'aggravait à domicile ? Avez-vous pu les faire hospitaliser ?

M. Thomas Le Ba. - Il me semble qu'il n'y a pas eu de difficulté majeure à faire hospitaliser des patients âgés. Pour ce qui est du Xe arrondissement, je ne peux pas vous donner d'informations sur ce qui s'est passé dans les Ehpad. Nous n'avons pas vraiment eu de communication avec eux. Nous avons proposé notre aide à l'un des Ehpad privés, mais il ne nous a pas sollicités. S'agissant des Ehpad communaux, c'est la ville qui gérait la situation.

M. Pascal Biltz. - Nous n'avons pas eu de difficulté à faire hospitaliser des patients âgés.

M. Alain Milon, président. - Nous en saurons plus demain, lorsque nous entendrons le colonel Allione, président de la Fédération nationale des sapeurs-pompiers de France.

M. Yohann Saynac. - Je rejoins mes collègues : en pratique, je n'ai pas été confronté à des situations qui posaient problème. Mais la communication avec les Ehpad était effectivement assez faible. Il serait intéressant de comprendre pourquoi.

À titre personnel, je n'ai pas eu de cas de conscience, mais il est évident que les critères d'hospitalisation ont été réduits durant la semaine où il n'y avait plus de place disponible.

Mme Victoire Jasmin. - Vous êtes plusieurs à avoir dit qu'il n'y a pas eu beaucoup de relations entre la ville et l'hôpital. Or, depuis la loi HPST, il devrait en principe y avoir des échanges. Les relations entre les médecins hospitaliers et les médecins de ville devraient être resserrées, dans la mesure où les premiers doivent transmettre aux seconds les dossiers des patients pour assurer un suivi continu.

Par ailleurs, les infirmières en pratique avancée (IPA) pourraient-elles être, en cas de pandémie, des personnes ressources importantes dans la chaîne de soins ?

Enfin, je veux évoquer la démocratie sanitaire. Vous avez remercié les élus, en particulier les maires, qui se sont beaucoup impliqués. Mais aux côtés des ARS, il y a les membres de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie. Si les ARS avaient fait appel à ces conférences régionales qui comprennent différents acteurs déjà clairement identifiés, que ce soit pour le social, le médico-social, la santé et le sanitaire, auriez-vous eu les soutiens nécessaires pour mieux appréhender cette pandémie ?

M. Thomas Le Ba. - Il faut pondérer les choses. Nous ne pouvons pas dire qu'on aurait pu tout faire : nous aurions pu faire certaines choses.

Entre la ville et l'hôpital, des liens existent. Les postes de médecins ville-hôpital sont des dispositifs extrêmement précieux : un médecin qui exerce à la fois dans une structure de ville et à l'hôpital est une passerelle formidable. Les financements de ces postes ne sont malheureusement pas toujours pérennes.

En dehors de l'hospitalo-centrisme, ce sont les relations avec les administrations de l'AP-HP qui ont été difficiles. Pour développer le projet Covisan dans le cadre du déconfinement, il a fallu quasiment un mois ! Les intervenants étaient multiples : la préfecture, le siège de l'AP-HP, les AP-HP locales, la CPAM, la CNAM, la mairie. Tout le monde se regardait en chien de faïence, en se demandant qui allait piloter le dispositif. Personne ne voulait s'en occuper et les choses ont fini par se faire, car la situation pressait.

En revanche, le travail sur le terrain a été admirable. Les rapports ville-hôpital existent, mais il est vrai qu'il faut dépasser des clivages et qu'il reste beaucoup à construire.

M. Pascal Biltz. - Madame la sénatrice, vous évoquez l'ARS, mais l'ARS d'Île-de-France a été complètement dépassée ! On avait en tout et pour tout, pour l'ensemble de Paris, un seul interlocuteur.

M. Alain Milon, président. - M. Rousseau va justement être entendu dans quelques minutes par la commission d'enquête.

M. Pascal Biltz. - Il a fait son travail aussi bien qu'il a pu, mais une personne seule ne peut pas gérer les demandes qui viennent d'une vingtaine d'arrondissements. C'est absolument impossible ! Si en plus la personne est à un échelon assez peu décisionnaire...

À chaque fois que l'on faisait une demande, on nous répondait : « je vais voir », « il faut que j'en parle »... Avec l'ARS, on est passé par des montagnes russes : c'était oui, non, peut-être, oui, puis finalement non, et puis peut-être, etc.

Les choses ont été très compliquées. Une grande partie des problèmes que nous avons eus sur le terrain vient de nos relations extrêmement difficiles avec l'ARS. Tant pis pour M. Rousseau qui sera entendu juste après !

M. Yohann Saynac. - Sur le lien ville-hôpital, le problème est culturel. De nombreuses années seront nécessaires pour apprendre à travailler ensemble, se faire confiance, se respecter. Mais nous avons - j'en suis sûr - un peu avancé pendant cette crise.

S'agissant des infirmières en pratique avancée, la crise soulève aussi la question des identités professionnelles et de la délégation de tâches. Les infirmières dites Asalee, qui font l'éducation thérapeutique des malades chroniques, ont appelé ces patients pendant la crise : c'est un exemple de bonne coopération entre le médecin traitant et l'infirmière de santé publique.

Les IPA pourraient avoir un rôle de coordination, toujours autour du patient, avec son cercle de soignants habituels et en coordination avec le médecin traitant ; sinon, cela ne fonctionne pas.

Un petit point sur la démocratie sanitaire : de nombreuses associations ont été créées pendant la crise pour distribuer des colis ou faire de la médiation en santé. Il serait intéressant de les associer dans nos gouvernances d'associations locales pour qu'elles puissent être également des relais, des leviers, sur lesquels s'appuyer, notamment pour faire passer l'information médicale.

Mme Angèle Préville. - La maladie avait déjà circulé dans d'autres pays et nous avions des informations. Avez-vous disposé rapidement d'une liste des symptômes ? Cela vous a-t-il permis d'identifier rapidement les personnes atteintes par ce virus ? Existe-t-il une instance officielle qui devrait statuer sur ce point ? À mon sens, c'est dès le mois de février que vous auriez dû être informés sur les symptômes possibles. Au cas où surviendraient d'autres maladies virales, peut-être plus graves, estimez-vous que la méthode actuelle a été efficace ? La propagation de la maladie est accélérée, si l'on n'arrive pas à détecter les malades...

Mme Sabrina Kadri. - Nous avons connu les symptômes au fur et à mesure de la pratique, notamment des médecins spécialistes - ORL, dermatologues... - que les médecins généralistes n'hésitaient pas à interroger. On est presque arrivé à un point où tout pouvait être lié à la covid-19, tant ce virus semblait pouvoir mimer d'autres maladies, voire en faire décompenser. Surtout, ce sont les échanges entre nous qui nous ont alertés, plusieurs semaines avant qu'on informe la population. Par exemple, on a cru un moment que les personnes les plus vulnérables étaient celles atteintes de certaines pathologies chroniques, ou les plus âgées, ce qui a fait que de nombreux jeunes ne se sont pas sentis concernés. Puis nous avons appris que la réanimation de l'hôpital d'à côté avait vu deux trentenaires décéder à la suite de problèmes d'embolie pulmonaire... Et nous avons réagi rapidement.

Nous avons aussi songé au cas des personnes confinées à domicile, très fatiguées, alitées : il fallait faire attention aux facteurs de risque, de thrombose par exemple. Nous avons donc créé un protocole pour renforcer la vigilance au-delà de la prescription classique alliant repos, paracétamol et hydratation.

En tous cas, il est capital que les informations soient centralisées.

Mme Angèle Préville. - Estimez-vous normal que les choses se soient passées comme cela ? La maladie avait déjà circulé en Chine, en Italie, quelques semaines avant chez nous : vous auriez pu avoir toutes ces informations à l'avance.

Mme Sabrina Kadri. - Certes. Je me suis rendu compte a posteriori que des patients que j'avais vus fin décembre avaient en fait contracté la covid-19. Certains m'ont rappelé pour me le dire.

M. Alain Milon, président. - Souvenons-nous que certains virologues français du sud de la France, et même des virologues allemands, disaient que c'était une grippette...

M. Pascal Biltz. - Nous sommes passés d'une absence totale d'informations à un maximum d'informations qui nous arrivaient de partout.

M. Alain Milon, président. - Et contradictoires !

M. Pascal Biltz. - Nous recevions douze courriels par jour d'instances différentes... Après des journées déjà bien occupées, il fallait en plus que le soir, si on en avait le courage, nous lisions douze courriels nous donnant de nouvelles informations sur la pathologie. Ce n'est pas possible de fonctionner ainsi. En Grande-Bretagne, le National Health Service (NHS) a donné très rapidement des consignes claires, précises, qui émanaient d'une seule autorité scientifique. Du coup, les médecins généralistes britanniques, eux, ont pu travailler beaucoup plus vite et avec des consignes claires.

M. Alain Milon, président. - Peut-être parce que M. Johnson a contracté la maladie ! Merci à tous.

Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

Audition commune de M. Martin Hirsch, directeur général de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), Mme Valérie Pécresse, présidente de la région Île-de-France et M. Aurélien Rousseau, directeur de l'Agence régionale de santé (ARS) d'Île-de-France

M. Alain Milon, président. - La région Île-de-France a été très fortement touchée par l'épidémie, avec un temps de décalage par rapport à la région Grand Est, dont nous verrons s'il a pu être mis à profit. Nous nous interrogeons sur les outils d'alerte et de veille qui étaient en place au moment du déclenchement de la crise et la façon dont l'épidémie a été prise en charge par la suite. Qui a piloté la crise dans la région ? Tous les acteurs disponibles ont-ils été sollicités à hauteur de leurs capacités, qu'il s'agisse de la médecine de ville ou des cliniques privées ? Comment les Ehpad, qui accueillent des personnes vulnérables, ont-ils été pris en considération ? La réponse apportée en Île-de-France a-t-elle été adaptée en temps utile à la situation sur place ? Quels enseignements en avez-vous tirés pour le cas où une autre crise devrait survenir ? Sommes-nous mieux armés aujourd'hui ? Alors que la région compte une trentaine de foyers épidémiques, pourrons-nous les garder sous contrôle ?

Je rappelle qu'un faux témoignage devant notre commission d'enquête est puni de cinq ans d'emprisonnement et de 75 000 euros d'amende. Vous êtes appelés à prêter serment. J'invite chacune et chacun d'entre vous à prêter serment de dire toute la vérité, rien que la vérité, à lever la main droite et dire : « Je le jure. »

Conformément à la procédure applicable aux commissions d'enquête, M. Martin Hirsch, Mme Valérie Pécresse et M. Aurélien Rousseau prêtent serment.

Mme Valérie Pécresse, présidente de la région Île-de-France. - Merci de me donner la parole en premier - honneur aux femmes ! Pourtant, l'ARS a sans doute été plus en première ligne que l'exécutif régional.

La situation de la région Île-de-France, durant cette crise, a été singulière, à la fois par l'ampleur de la crise sanitaire que nous avons connue et par les réponses, nécessairement pragmatiques, que nous avons dû y apporter. Très vite, l'État s'est trouvé dans l'obligation de gérer une situation de pénurie à de nombreux niveaux : stocks de masques, de gel hydro- alcoolique, de tests, de respirateurs, ou lits de réanimation. Nous avions aussi besoin de lits de soins de suite, nous avions besoin d'héberger les sans-abris... Bref, nous avions des besoins inédits dans tous les domaines.

La région a pris toute sa part dans la lutte contre la pandémie et a mis en place un plan massif pour soutenir l'ensemble du système de santé et aider ses acteurs. Dès que l'interdiction de commander a été levée pour les acteurs publics, nous nous sommes immédiatement impliqués dans la commande de masques grâce à l'aide des Franco-Chinois d'Île-de-France qui ont permis de sécuriser des filières d'approvisionnement, en production et en transport, dans un marché international très tendu. Nous avons ainsi distribué en Île-de-France près de 25 millions de masques pendant toute la crise, dont 10 millions ont été commandés avant le 30 mars : nous avons reçu nos premières livraisons avant la fin du mois, en huit jours !

Les masques ont été distribués en bonne intelligence avec l'ARS, en commençant, pour les premiers 2,5 millions de masques livrés, par les hôpitaux et les Ehpad. Nous en avons distribué aussi aux pharmacies directement pour les malades qui avaient des ordonnances, puis aux collectivités territoriales, notamment les mairies et les départements, par millions, pour que tous les agents au contact du public puissent en être équipés. Nous en avons donné, enfin, aux associations humanitaires, aux commerçants, aux TPE-PME, aux opérateurs de transports, à tous ceux qui assuraient au quotidien la vie de la région.

Ces distributions étaient rendues possibles grâce à un maillage de terrain assuré par nos élus régionaux et par les maires, avec lesquels nous travaillons quotidiennement. Dans cette gestion quotidienne de crise, nous avons travaillé en étroite collaboration avec l'ARS, la préfecture de région, mais aussi l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris (AP-HP) avec qui nous étions en contact régulier et à laquelle il faut reconnaître la volonté réelle d'informer et d'agir tout au long de la crise malgré quelques dysfonctionnements, sur lesquels je vais revenir et qui impliqueront que nous tirions des leçons pour la suite.

Nous assumons, à la région, d'avoir pu faire bouger certaines lignes, par exemple lorsque nous avons distribué 3,6 millions de masques aux 3 600 pharmacies franciliennes à raison de 1 000 par pharmacie afin que les Franciliens à risques de santé puissent se faire donner gratuitement des masques par ordonnance. Alors que la doctrine des autorités de santé a été lente à évoluer et malgré les tergiversations de l'Ordre national des pharmaciens, l'ARS a été facilitatrice et nous a aidés à déployer ces masques en pharmacie.

Si nous avons réussi à unir nos forces et à surmonter la crise, cela a davantage tenu à des liens personnels que nous avions su nouer depuis plusieurs années qu'à une réelle association de l'échelon régional au plan institutionnel. L'échelon régional n'était pas inclus dans le processus d'élaboration et de prise de décision durant les premières semaines de crise, en tous cas du point de vue institutionnel.

La région a plaidé sans cesse pour la régionalisation du traitement de la crise, compte tenu du fait que l'Île-de-France, comme le Grand Est, les Hauts-de-France ou la Bourgogne-Franche-Comté, était beaucoup plus impactée que d'autres régions et aussi du fait que nous nous étions donné des moyens nouveaux pour agir. Ce n'est qu'à l'approche du déconfinement que le Premier ministre nous a finalement donné gain de cause, en validant totalement notre stratégie de relance des transports - masque obligatoire, attestation d'employeur et filtrage - qui a permis le déconfinement dans de bonnes conditions dans des transports en commun qui devaient convoyer un million de personnes en pleine pandémie. Mais cette régionalisation n'est intervenue qu'à la fin de l'épisode et on a eu le sentiment que l'État y résistait à chaque étape.

Quelle a été la mobilisation de la région et de ses services ? Nous sommes sortis de notre zone de confort et nous nous sommes transformés en véritable plateforme logistique, en nous appuyant sur des agents volontaires pour distribuer aux élus locaux et à tous les partenaires qui en avaient besoin, associatifs ou entreprises, des masques, 14 000 litres de gel hydro-alcoolique, 380 000 blouses, des gants, des tests sérologiques, dont 70 000 ont déjà été distribués aux collectivités pour le personnel soignant. La création par la région d'une centrale d'achat a permis à 8 000 partenaires publics et privés de se fournir en masques et autres produits de protection.

Nous avons créé des boucles WhatsApp de maires qui ont réuni plus de 500 participants et permettaient de s'informer régulièrement et d'interagir en direct avec les élus locaux sur leurs besoins d'action régionale. Je tiens à souligner que cela a été fait dans un esprit totalement républicain, puisque tous les maires ont été nos partenaires, quelle que soit leur couleur ou leur étiquette politique, dans une période compliquée, avec des maires élus, des maires anciennement élus...

Nous sommes venus en soutien des personnels soignants. Nous avons fourni près de 8 millions de masques aux professionnels de santé, si on compte les pharmacies. Nous avons donné une aide individuelle régionale exceptionnelle à compter du 12 mars pour les étudiants en soins infirmiers et les aides-soignants volontaires, aux côtés des équipes médicales, pour accueillir le flux des malades. C'est une idée qui revient à Martin Hirsch et à Aurélien Rousseau qui ont voulu faire revenir les étudiants en soins infirmiers à l'hôpital pour accroître encore les effectifs. Nous avons demandé à Muriel Pénicaud, ministre du travail, de pouvoir les rémunérer. Cela n'a pas été sans peine, mais nous avons réussi à attribuer 18 000 aides à 15 000 étudiants infirmiers et 3 000 aides-soignants en formation pour un montant de 42 millions d'euros et un reste à charge pour la région d'au moins 5 millions d'euros.

Dès le 18 mars, nous avons mis à disposition les 9 200 lits d'internat des lycées franciliens pour permettre au personnel soignant d'être logé à proximité de son lieu de travail. Nous avons créé un fonds d'équipement d'urgence de 10 millions d'euros destiné à accompagner les professionnels de santé de tous types pour faire face à leurs dépenses exceptionnelles. Ce fonds a été élargi à toutes les professions de santé conventionnées avec l'assurance maladie, y compris les pharmaciens, les dentistes et les kinésithérapeutes.

Nous avons mis nos personnels du centre régional anti-sida à disposition de l'ARS. Nous avons mis vingt voitures de la région à la disposition de l'AP-HP et réservé 22 lignes de bus pour les soignants. Nous avons renforcé huit lignes de transport à la demande vers les hôpitaux de grande couronne. Nous avons offert 800 séjours de répit dans les centres de loisirs à nos soignants. Nous avons soutenu financièrement le développement de la plateforme Covidom lancée par l'AP-HP qui a été gratuitement mise à la disposition des médecins et des établissements de santé franciliens pour assurer le suivi des patients à domicile. Nous avons soutenu la plateforme de l'association Soins aux professionnels de santé, qui veillait au bien-être des personnels soignants, notamment à leur bien-être psychique, et permettait gratuitement à tout professionnel de santé d'échanger au téléphone avec des interlocuteurs formés qui apportent un soutien immédiat et luttent contre des situations de stress aggravé.

Nous avons monté une conciergerie solidaire pour répondre aux besoins urgents des internes en médecine franciliens qui étaient parfois dans des situations assez complexes en ce qui concerne le logement ou le transport.

Pour faciliter l'accès aux différentes mesures prises par la région, nous avons mis en place un numéro d'appel régional unique le 19 mars qui avait pour mission de rediriger tous les appels vers les quatre cellules d'urgence concernant la santé, les acteurs économiques, les acteurs associatifs et la culture. Les cellules étaient aussi joignables par courriel. Au total, nous avons répondu à 40 000 appels et courriels durant la crise.

Pour protéger la population, nous avons distribué des masques aux usagers des transports en commun dans les gares ; ces distributions étaient assurées par les élus régionaux, en lien avec les maires et les équipes municipales, pour initier au port du masque. Nous avons d'ailleurs très tôt demandé que le port du masque soit obligatoire dans les transports. Ces distributions gratuites ont permis de lancer le mouvement, alors que les masques n'étaient pas encore disponibles dans le commerce. Elles ont été complétées par l'achat de masques en tissu par Île-de-France Mobilités, que je préside, pour chaque abonné au Pass Navigo et par des distributions de masques sur les marchés, notamment en direction des personnes âgées.

Nous avons aussi cherché à mettre à l'abri les plus démunis et les sans domicile fixe dans les locaux de la région, au sein du Creps, des internats des lycées ou des centres de loisirs. Cette action a permis de réduire le risque de propagation du virus. Nous avons organisé des distributions alimentaires et acheté les surplus agricoles à nos agriculteurs afin de lutter contre la précarité croissante de nombreuses familles et des étudiants qui n'avaient plus de ressources. Au total, 44 distributions ont eu lieu dans 44 villes, 50 000 personnes ont été servies et 80 tonnes de denrées ont été distribuées. Nous avons aussi assuré la continuité pédagogique pour les lycéens, en faisant monter en puissance notre environnement numérique de travail - sa fréquentation quotidienne a été multipliée par dix. Nous avions déjà distribué gratuitement, en septembre 2019, 200 000 tablettes et ordinateurs à 50 % des lycéens, les autres privilégiant le papier. Nous avons traité les demandes ultérieures qui nous ont été adressées par les établissements pour résoudre la fracture numérique et nous avons distribué pendant le confinement près de 4 000 ordinateurs et tablettes supplémentaires, sur demande, aux familles.

Enfin, nous avons oeuvré pour maintenir un service de transport sur toutes les lignes pour qu'aucune ligne ne ferme. Cela n'a pas été facile, car, faute de personnel, les opérateurs avaient envie d'en fermer certaines. Nous nous sommes battus pour qu'elles ne ferment pas et qu'un service public de transport reste accessible à tous. Ainsi, même au plus fort de la crise, 500 000 voyageurs circulaient quotidiennement dans les transports franciliens, soit 10 % du nombre habituel.

Je tire trois enseignements de la crise. Premier enseignement : lorsque l'État a voulu faire tout, tout seul, cela n'a pas marché. Par exemple, le régime de réquisition initialement en place pour les masques, a déstabilisé l'approvisionnement et a retardé l'action des régions. Pourtant, la proximité de la région avec les acteurs de terrain, notamment les entreprises franco-chinoises installées en Île-de-France, lui a permis d'être plus agile et au plus près des besoins. L'État a tardé avant de comprendre combien cette aide pouvait être utile et d'accepter de se reposer sur les capacités d'intervention régionales, comme il l'a fait par la suite avec la distribution des masques dans les gares qui nous a été entièrement sous-traitée. Nos distributions gratuites ont rendu acceptable pour les voyageurs le port obligatoire du masque, malgré le coût que cela a représenté. Je tiens toutefois à remercier le préfet de région et le directeur de l'ARS, parce que, au-delà d'un seuil de commandes de cinq millions de masques, l'État pouvait tout réquisitionner. Or nous en avons commandé et distribué plus de 25 millions. L'État n'a pas réquisitionné les 20 millions supplémentaires, car nous avions su travailler en bonne intelligence, établir ensemble la liste des publics prioritaires et donner à l'ARS les premiers 2,5 millions de masques qui nous ont été livrés et qui ont été envoyés aux hôpitaux, aux Ehpad et aux personnels soignants.

Deuxième enseignement, l'uniformité dans la gestion de la crise sanitaire n'était pas adaptée. Certaines régions, comme l'Île-de-France ou le Grand Est, ont été touchées beaucoup plus sévèrement que les autres.

Là encore, la doctrine sur les masques est révélatrice : l'uniformité a conduit le Gouvernement à n'autoriser en Île-de-France aucune distribution de masques ni aux opérateurs de transport, ni aux forces de l'ordre, ni aux personnels pénitentiaires qui étaient pourtant en première ligne, faute de pouvoir garantir la même distribution sur tout le territoire. Cela a placé la région dans une situation très délicate, humainement et politiquement : nous avions les masques et les agents de l'État venaient nous les demander. Nous avons même fourni des masques à la direction régionale des finances publiques. Il aura fallu finalement trois décès à cause de la covid-19 parmi les agents des sociétés de transport, dont l'origine n'est pas connue et n'est peut-être pas liée à leur activité professionnelle, mais qui ont suscité un profond émoi au sein de ces entreprises, avec le risque d'un droit de retrait massif et d'une paralysie des transports, pour que le Gouvernement nous écoute enfin et autorise les opérateurs à doter leurs agents de masques que nous avons d'ailleurs en partie fournis, parce que certains des opérateurs, notamment les lignes de bus privées, n'en avaient pas. Il fallait aussi penser à tous les sous-traitants, aux agents d'entretien et aux agents de sécurité qui devaient eux aussi être équipés. La région a donc fourni les masques nécessaires. J'ai plaidé durant toute la crise pour la différenciation régionale qui, finalement, n'a été décidée qu'au moment du déconfinement. Pour l'avenir, cette régionalisation, cette territorialisation, permettrait de maîtriser beaucoup plus efficacement l'épidémie et de limiter les dommages économiques.

Troisième enseignement, l'excès de bureaucratie et l'inadaptation de la norme au temps d'urgence ont constitué un frein, alors que la réalité de terrain rendait nécessaire plus de réactivité. La région a fait preuve d'agilité, développant largement le télétravail, alors que beaucoup d'administrations de l'État n'étaient pas en mesure de le faire, ce qui nous a d'ailleurs bloqué dans certaines démarches, y compris dans les mandatements. Nous avons aussi accéléré nos procédures de commandes et créé une plateforme d'achats, alors que l'État semblait prisonnier de rigidités.

La région n'a jamais été associée à la stratégie des tests. Nous avions pourtant proposé à l'ARS de fournir des tests PCR que nous avions sécurisés, en lien avec le laboratoire Biomérieux, et de participer au dispositif Covisan - le comité du tourisme avait réservé près de 7 000 chambres d'hôtel. Après une première réunion très constructive organisée par l'ARS et la préfecture de région, l'État a choisi - je ne sais pas à quel niveau - de ne pas associer les régions à Covisan. De même, l'État a tardé à définir une doctrine claire sur l'homologation des tests sérologiques, leur mode d'emploi, leur diffusion, alors même que la région avait pris la précaution, pour ne pas perdre de temps, de commander des tests à l'étranger, déjà homologués dans de grands pays, avant de commander des tests à des entreprises françaises, une fois la validation obtenue. Or l'arrêté du ministère de la santé que nous attendions depuis des semaines autorisant les professionnels de santé à effectuer des tests sérologiques vient juste de paraître. Pendant tout ce temps, les collectivités devaient trouver un laboratoire pour réaliser ces tests sérologiques, ce qui a été source de blocage. Pourtant, les tests sérologiques sont semblables à ceux que l'on utilise pour dépister le VIH. Il a aussi fallu attendre plusieurs semaines pour obtenir l'autorisation d'utiliser les crédits du Pacte régional pour l'investissement dans les compétences pour revaloriser les rémunérations des étudiants en soins infirmiers et des aides-soignants qui se sont portés volontaires pour apporter un renfort aux hôpitaux.

Tout cela plaide donc pour un nouvel acte de décentralisation et une plus grande implication de l'échelon régional dans la santé. C'est un enjeu d'efficacité, et non politique, pour que le système de santé soit plus en adéquation avec les besoins des territoires. Il devient indispensable de revoir la gouvernance des ARS et d'en confier la présidence aux présidents de région, afin d'assurer la cohérence avec les autres politiques régionales. La formation des professionnels de santé est déjà une compétence régionale, comme l'aménagement du territoire ou la politique de recherche. La région Île-de-France qui est déjà fortement impliquée dans la lutte contre les déserts médicaux, la télémédecine ou dans diverses expérimentations, comme celle des équipes d'infirmiers en première ligne, y est prête.

M. Aurélien Rousseau, directeur de l'ARS d'Île-de-France. - Je vous remercie de l'occasion qui nous est donnée de présenter, avec le maximum de transparence et, j'espère, le maximum de lucidité, l'action qui a été la nôtre. Avant de commencer, permettez-moi d'avoir une pensée pour toutes les victimes de cette épidémie ; je voudrais aussi rendre hommage aux équipes de l'agence et aux 90 agents qui ont été touchés par la covid-19. Je pense en particulier à Pierre Housieaux qui avait, dès les premiers jours, participé à la cellule de crise et qui est décédé le 29 mars. Je pense aussi à la centaine de personnes venues en renfort des administrations de l'État, du conseil régional d'Île-de-France, de la Ville de Paris, des armées, de la brigade des sapeurs-pompiers de Paris, mais aussi d'acteurs privés.

Cette crise a été longue. Les commentateurs ont parfois tendance à compresser le temps et à oublier certaines étapes, qui ont pourtant été longues et cruciales. Certaines des certitudes d'aujourd'hui ont été, pendant très longtemps, des incertitudes. Attention à ne pas projeter des acquis récents sur une période, où tout le monde avançait à tâtons. Une chose est de savoir si toutes les éventualités avaient été prévues ou si toutes les situations avaient été planifiées - c'est le rôle de votre commission d'enquête -, une autre est de savoir si nous avons su nous adapter et faire face à l'imprévu, en nous transformant, en sortant des sentiers battus.

Cette crise dure depuis bientôt six mois. À la mi-janvier, nous avons été alertés sur l'existence d'un nouveau coronavirus. Le 20 janvier, j'ai indiqué à mes équipes que nous allions devoir nous préparer à une alerte sanitaire ; le 22 janvier, avec l'accord du préfet de région, j'ai présenté devant le comité de l'administration régionale les données que nous avions sur cette épidémie, sa contagiosité, ses modes de transmission, sa létalité, mais à cette date, nous ne savions pas grand-chose. Le 24 janvier, les deux premiers patients ont été pris en charge à l'hôpital Bichat.

Dès le 23 janvier, nous avons commencé à définir, avec l'AP-HP, une stratégie globale de montée en charge du système de santé, en associant les patrons des services d'infectiologie et de virologie et des services les plus concernés par l'épidémie. L'AP-HP représente la moitié des lits d'hospitalisation publique en Île-de-France.

Le 26 janvier à 4 heures et demi du matin, nous avons mis en place le premier accueil médicalisé aux aéroports pour les avions en provenance de Chine et, le même jour, j'ai décidé de mobiliser l'intégralité des médecins de l'agence sur cette épidémie.

Au cours du mois de février, le dispositif est monté en puissance. Le 12 février, nous avons déclenché le premier niveau du plan d'organisation de la réponse du système de santé en situations sanitaires exceptionnelles (Orsan). On a pris les premiers contacts, notamment avec l'Association des maires d'Île-de-France, pour diffuser de l'information au cours de la semaine du 20 février. Le 5 mars, le premier centre covid+ pour personnes précaires a été ouvert. Le 12 mars, j'ai demandé aux établissements de déprogrammer l'intégralité des activités de chirurgie, mais aussi de médecine. Le 28 mars, alors que la vague commençait à monter fortement, j'ai demandé aux acteurs privés de monter 1 000 lits de réanimation complémentaires. Le 27 mars, j'ai demandé l'engagement d'évacuations sanitaires - 285 patients franciliens seront ainsi évacués. Nous avons atteint le pic de l'épidémie le 8 avril avec 333 patients admis en réanimation. Début avril, nous avons lancé une campagne de tests de l'intégralité des résidents et des personnels en Ehpad.

Les équipes travaillent encore sur la trentaine de clusters actifs dans la région. Nous poursuivons notre stratégie de dépistage renforcé. Nous avons ainsi mené plus d'une centaine d'opérations d'installation de barnums dans les villes, où le virus a beaucoup circulé, avec l'obsession de ne pas avoir d'angle mort. Avec l'assurance maladie, nous avons envoyé plus de 1,4 million de bons pour se faire tester. Nous continuons à développer les tests dans les aéroports. Nous nous assurons que les établissements sanitaires et médico-sociaux soient prêts à faire face à une nouvelle résurgence de l'épidémie. Pour cela, nous procédons à des retours d'expérience avec tous nos partenaires afin de pouvoir nous adapter et nous améliorer dans les semaines et mois à venir. Les équipes se préparent à une possible nouvelle vague et à l'apparition de clusters critiques qui constitueraient le point de départ de ces nouvelles vagues.

L'ARS d'Île-de-France compte un peu moins de 1 100 agents, dont la moitié dans les délégations départementales de l'agence. Malgré le confinement, 400 personnes ont continué à travailler en présentiel. La gestion de crise ne constitue pas une nouveauté pour les ARS, qui sont d'ailleurs nées, en partie, du constat de l'échec du pilotage de certaines crises antérieures, comme celle du SRAS. Plus récemment, elles ont dû intervenir pour assurer le suivi et la gestion des impacts sanitaires des manifestations des gilets jaunes ou les conséquences sanitaires de l'incendie de Notre-Dame de Paris. Nos procédures étaient donc éprouvées au début de la crise et les acteurs se connaissaient. Notre dispositif de gestion de crise existait, mais la crise a été marquée par son amplitude, la complexité des questions auxquelles nous étions confrontés et le caractère inédit de certaines d'entre elles, comme la pénurie simultanée d'équipements de protection et de médicaments critiques partout dans le monde. Ces éléments ont mis à l'épreuve la robustesse de notre dispositif, mais nous possédions déjà d'une culture de gestion de crise.

Notre mode d'intervention a été conçu dès le départ comme très différencié. L'ARS, selon les textes, exerce la tutelle du système de santé : selon les sujets, nous avons tantôt exercé une mission de pilotage, de régulation, de coordination, de soutien pour assurer la transparence de l'information, ou de relais pour assurer l'adaptation de certaines normes aux situations locales. Nous avons, dans tous les cas, constamment échangé avec les acteurs.

J'en viens à nos missions. La première est la veille sanitaire que nous assurons déjà régulièrement sur la tuberculose, la méningite ou la rougeole. Dans ce cadre, nous cherchons à tracer, identifier, isoler les personnes atteintes et à circonscrire les clusters. Nous avons ainsi pris en charge les premiers clusters dans le Val-d'Oise. À la fin du mois de février, on comptait plus de 300 nouveaux cas chaque jour. L'enjeu pour nous était alors de ralentir la progression du virus pour gagner du temps et préparer le système de santé. Nous n'avions aucun doute que la phase 3 de l'épidémie allait arriver. Nous avons simultanément dû assurer la montée en puissance du système de santé, notamment des capacités de réanimation, en appui, mais aussi en orientation. Notre stratégie consistait à développer nos capacités de réanimation à partir des plateaux de soins critiques existants, en les mettant à niveau. J'ai aussi décidé de mobiliser, dès le départ, la totalité des capacités d'hospitalisation de l'Île-de-France, y compris privées. Grâce à cela, l'âge moyen des patients en réanimation est resté stable durant la crise - 61 ans -, comme en 2018 ou 2019. Les critères de prise en charge des patients n'ont pas changé.

Notre troisième mission est de protéger les plus fragiles et de projeter du soin pour les personnes âgées dépendantes grâce à nos fonctions de tutelles simultanées du système de santé et du système médico-social, même si nous partageons cette responsabilité avec les conseils départementaux. En nous appuyant sur les établissements de santé ou les professionnels libéraux, nous avons pu projeter du soin dans les Ehpad pour ne pas laisser les résidents isolés sans réponse. Notre mission est aussi de mettre à l'abri les publics précaires et d'aller vers eux. Avec le préfet de région, nous avons conduit une action déterminée pour protéger ces publics et inventer de nouveaux dispositifs. Depuis le 11 mai, nous systématisons le triptyque « tester, tracer, isoler » pour essayer de détecter les cas, en allant vers ceux qui sont le plus éloignés de l'accès aux soins.

La mise en oeuvre de notre politique était guidée par quelques grands principes. Il fallait d'abord assurer la complémentarité entre tous les acteurs. Dès le 25 janvier, nous avons demandé aux services de soins de suite et de réadaptation de libérer des lits pour accueillir des malades qui étaient hospitalisés dans les services de l'hôpital Bichat. Nous avions chaque jour une conférence téléphonique avec les directeurs d'établissement et les médecins directeurs médicaux de crise des établissements, qu'ils soient publics ou privés, relevant ou non de l'AP-HP, pour partager l'information et répartir les tâches. Nous sommes parvenus à partager les informations et la stratégie : 40 % des lits de réanimation de la région ont été tenus par l'AP-HP, 30 % par le secteur public hors AP-HP, 17 % par le secteur privé, 11 % par le secteur privé non lucratif et 3 % par le service de santé des armées.

Nous voulions aussi associer le sanitaire, le médico-social et les professionnels de ville : au total, 264 centres covid+ ont été installés dans la région.

Nous avons aussi bénéficié de l'expérience des autres régions, car l'Île-de-France a été touchée plus tardivement, et nous avons utilisé ces semaines pour analyser ce qui se passait dans le Grand Est ou en Italie par le biais des réanimateurs qui étaient en lien permanent avec leurs collègues italiens.

Il ne s'agissait pas que d'une crise hospitalière ; elle rendait nécessaire la mobilisation des professionnels de ville. Le 15 avait pour fonction d'orienter les malades avec comme objectif d'éviter que les salles d'attente des médecins ne deviennent des lieux de contamination. Un autre sujet était évidemment le manque d'équipements de protection individuelle qui a retardé la mobilisation des libéraux : dès le 10 mars, nous avons instauré une conférence téléphonique quotidienne avec les représentants de l'Union régionale des professionnels de santé libéraux et l'ordre des médecins, mais on se heurtait toujours à la question de ces équipements de protection individuelle.

L'ARS ne se concevait pas comme un acteur exclusif, mais a travaillé en lien quotidien avec le préfet de région et le préfet de police, avec les collectivités - nous échangions tous les jours avec Mme Valérie Pécresse, Mme Anne Hidalgo ou les présidents de conseils départementaux. Je n'ai pas hésité à demander l'appui des collectivités, quand c'était nécessaire : le Centre régional d'information et de prévention du sida et pour la santé des jeunes d'Île-de-France (Crips) nous a ainsi aidés à constituer des équipes mobiles pour aller vers les publics précaires.

Nous avons été amenés à sortir très régulièrement de nos compétences, par exemple le 17 mars pour créer une application Renforts-Covid qui avait pour objectif de mettre en correspondance les volontaires et les établissements : 30 000 personnes se sont inscrites et la plateforme a permis l'affectation de 16 000 volontaires dans les établissements de santé ou médico-sociaux et de 3 000 renforts dans les Ehpad. Nous n'avions évidemment aucune compétence pour faire cela ; une startup nous a aidés à créer l'application gratuitement.

Nous avons aussi lancé la plateforme MaPUI pour avoir connaissance, en temps réel, des stocks de molécules critiques et de médicaments dans tous les établissements publics et privés. Grâce à cette application, l'hôpital privé d'Antony a, pendant quelques jours, envoyé son curare au centre hospitalier de Pontoise. Le dispositif a ensuite été généralisé au niveau national.

Nous avons dû adapter en permanence l'organisation de l'agence, qui, comme la région Île-de-France, s'est transformée aussi en plateforme logistique avec un appui majeur des armées : nous avons constitué, à partir de dons, un stock tampon de masques et nous avons distribué plus de 9,5 millions de masques, notamment aux établissements médico-sociaux. Nous avons dû construire une cellule funéraire pour prendre en charge les corps. De même, 150 agents travaillent sur le tracing.

Il a aussi fallu différencier nos interventions selon les départements : chaque département a eu son approche pour venir en soutien des Ehpad, en fonction de la réalité locale, de l'engagement des professionnels libéraux, etc. J'avais fixé à mes équipes une obligation de résultat et non une obligation de moyens ou de méthode.

Nous avons dû apprendre à communiquer et à donner les informations sur ce que l'on savait et sur ce qu'on ne le savait pas. Nous avons été amenés à nous adapter sans cesse en fonction des données disponibles - je pense en particulier à nos efforts pour comprendre la surmortalité en Seine-Saint-Denis. Cette crise aura été pionnière en la matière.

Pour conclure, je vous livrerai quelques convictions. Le fait de disposer d'une compétence large sur différents acteurs a été un atout. Nous n'aurions pas pu activer 29 filières gériatriques, mettre en place une plateforme téléphonique fonctionnant en permanence, envoyer 3 000 personnes en renfort dans les Ehpad, si nous n'avions pas eu des compétences dans la santé, le médico-social, la médecine de ville et la prévention. Dire cela ne rime pas avec l'expression d'un égoïsme institutionnel ou la défense d'un pré carré, car cette crise montre l'impérieuse nécessité de ne pas s'enfermer dans des jeux de rôles ou dans des postures. Pendant des semaines, nous avons fait le point chaque jour sur la crise avec le préfet de police et le préfet de région. Nous nous répartissions les rôles. Sans cela, nous n'aurions pas pu faire face. Nos concitoyens n'auraient pas accepté que l'État, au sens large, ne parle pas d'une seule voix.

Nous devons aussi être capables de différencier nos politiques de santé selon les territoires et d'impliquer les collectivités territoriales dans ce travail sur le diagnostic : tous les territoires n'ont pas les mêmes besoins et nos outils de différenciation sont encore trop frustes. Toutefois, si nous n'avions pas eu une approche régionale très ferme, par exemple sur la régulation des lits de réanimation, les inégalités d'un département à l'autre auraient été encore plus fortes. Les pistes pour parvenir à cette meilleure différenciation sont nombreuses ; Valérie Pécresse en a évoqué certaines. En tout cas, nous n'avancerons sur les chantiers principaux qu'en cultivant cette dynamique collective.

Cette crise a aussi révélé les inégalités en matière de santé. Nous devons donc nous atteler à renforcer nos politiques de prévention et de santé publique. Réduire les écarts de mortalité entre les départements constitue, pour moi, un chantier majeur.

Enfin, la crise nous a contraints, avec une intensité inédite, à manier l'incertitude. Pour une administration, il n'est jamais facile de reconnaître ce que l'on sait et ce que l'on ne sait pas. Derrière l'affirmation, en apparence simple, qu'il faut faire preuve de transparence, force est de constater que cet effort ne suffit pas à lever la suspicion d'une partie de la population. Nos concitoyens ne comprennent pas toujours que des questions restent sans réponse. Le chantier est immense pour apprivoiser cette culture de l'incertitude et savoir nous adapter en temps réel aux données dont nous disposons.

M. Martin Hirsch, directeur général de l'AP-HP. - L'une des particularités de la crise a été le temps particulièrement long qu'il a fallu aux experts pour converger vers une analyse commune de la crise. Ce n'est que le 12 ou 13 mars qu'ils considèrent que l'on risque d'avoir 100 000 patients en réanimation si l'on ne fait rien. Au début, les experts considéraient qu'il fallait plutôt cerner le virus, isoler les clusters, mais ils n'envisageaient pas à quel point la crise allait mettre notre système de soins sous tension. La prise de conscience a été très lente. Le 29 février, Aurélien Rousseau, moi-même et d'autres responsables avons réuni les experts pour leur demander, s'il ne fallait pas changer de doctrine et se préparer à un autre scénario.

Le 1er mars, nous avons décidé de mettre en place un système commun entre l'hôpital et la ville pour pouvoir suivre des patients n'ayant pas besoin d'être hospitalisés à domicile avec leur médecin traitant en lien avec des médecins hospitaliers - c'est l'application Covidom qui bénéficiera à 70 000 patients. Pour mémoire, à l'AP-HP, nous avons accueilli 15 000 patients en réanimation et, dans l'ensemble des hôpitaux d'Île-de-France, le chiffre doit avoisiner les 30 000 patients. Un médecin généraliste sur deux a participé à ce dispositif qui constitue une innovation majeure, susceptible de changer considérablement les modalités de suivi des patients entre la médecine de ville et l'hôpital. En tout cas, elle a tout changé dans la crise. Une enquête a été faite sur 10 000 patients suivis sur Covidom : 40 % d'entre eux répondent que, sans l'application, ils seraient allés aux urgences.

On peut parler des masques, des blouses, des surblouses, des gants, des respirateurs, mais le problème majeur a été celui du personnel. Je reconnais que l'AP-HP est entrée dans cette crise dans les pires conditions, avec un manque d'infirmières, de personnels paramédicaux, de manipulateurs radio, etc. Ces difficultés s'aggravaient depuis dix-huit mois, si bien que des lits de soins critiques étaient fermés faute de personnel. La question avait été soulevée depuis un certain temps, mais elle était sans réponse à ce stade.

Nous avons donc dû bousculer toutes les organisations de travail : moins de congés, moins de repos, des journées plus longues, des journées qui s'enchaînaient, etc. Permettez-moi à cet égard de rendre hommage aux personnels et à leurs représentants.

Nous avons aussi fait appel à des renforts grâce à une infrastructure considérable : des milliers de professionnels sont venus dans les hôpitaux. Il faudra réfléchir à la manière de faire encore mieux appel à de telles réserves - internes, externes, régionales, extra-régionales - dans les situations de crise.

Dans les années qui viennent, les hôpitaux auront besoin de s'adapter pour faire face à des épidémies ou à d'autres catastrophes, qu'elles soient prévisibles ou imprévisibles. Le fonctionnement ne sera pas toujours le même toute l'année.

Pendant cette crise, de nombreux professionnels n'ont pas joué leur rôle habituel : des élèves infirmiers ou des élèves médecins sont devenus infirmiers ou préleveurs, quand des médecins devenaient infirmiers, etc. Cela peut être vu comme un dysfonctionnement ou comme une capacité d'adaptation que l'on peut désormais prévoir, organiser, reconnaître et mieux prendre en compte.

Les difficultés rencontrées en matière d'approvisionnement ont déjà été évoquées. Nous avons réalisé que notre pays ou notre continent ne pouvait pas, en deux ou trois semaines, se mettre à fabriquer massivement des masques. Notre dépendance à l'égard de l'extérieur est l'un des facteurs sur lequel nous pourrions agir. Nous devrions être capables de monter un système, dans lequel l'industrie européenne peut basculer vers une production européenne.

Les données ont été fondamentales pour gérer cette crise : la question de notre souveraineté européenne en matière de données est donc majeure. Si un conflit diplomatique ou commercial devait bloquer nos données dans un cloud, nous serions dans une bien mauvaise posture !

Permettez-moi de revenir sur le programme Covisan évoqué par la présidente de la région. Dès le lendemain du premier pic - le 9 avril -, notre préoccupation a été d'éviter le pic suivant. Il a fallu renouer avec une tactique assez claire : casser les chaînes de contamination, repérer les personnes contaminantes et les isoler. Ce travail s'est mis en place dès le 9 avril et s'est concrétisé dès la semaine suivante avec la médecine de ville et la médecine hospitalière, sous l'égide de l'ARS et de la préfecture et en associant les différentes collectivités. Madame la présidente de région, l'État ne vous a pas sortie de Covisan, mais a basculé vers un autre dispositif piloté par l'assurance maladie : Covisan persiste avec ses différents partenaires et permet de mettre en place, là où l'ARS le demande, des équipes de préleveurs. Il s'agit d'une force de frappe d'un millier de personnes prêtes à aller prélever et à donner un coup de main aux autres acteurs, lorsque cela est nécessaire. C'est une initiative très importante et c'est la démonstration qu'en période de crise, l'hôpital n'est pas une institution qui attend que les patients viennent à elle, mais qu'il est un opérateur qui va au-devant des questions de santé publique.

Nous avons vécu une coopération exemplaire avec les autres établissements de santé, publics comme privés. Cela s'est traduit très concrètement par l'ouverture de lits de soins critiques et leur régulation 24 heures sur 24, y compris lorsqu'il a été choisi de laisser quelques lits disponibles dans les établissements de référence. Les évacuations sanitaires n'ont pas été faites à la place des opérateurs de la région ; elles n'ont pas été décidées au moment où nous étions saturés, mais au moment où nous prévoyions la possibilité d'une saturation. Cela nous a permis d'accueillir tous les patients et de passer ce pic.

M. Bernard Jomier, rapporteur. - Je vous remercie tous les trois.

J'ai peu de questions pour vous, madame la présidente de région, car vous n'aviez pas de responsabilités institutionnelles, mais vous vous êtes mobilisée pour faire face au mieux à cette crise qui touchait les habitants de votre région, comme partout sur le territoire. Dans une tribune, vous avez exposé les réflexions que vous menez avec vos homologues sur la place des régions dans l'organisation de notre système de santé. Vous avez été ministre, notamment du budget. Lors d'auditions à l'Assemblée nationale, d'anciens ministres de la santé ont évoqué la question budgétaire pour justifier leurs décisions d'achat de masques. La place de la santé dans l'appareil d'État et la décision publique est-elle la bonne ? Quelles éventuelles modifications suggéreriez-vous ?

Monsieur le directeur général, je salue le rôle de l'AP-HP et des hôpitaux en général. Nous avons tous constaté leur engagement et nous sommes tous conscients de tout ce qui a bien fonctionné, mais nous recherchons les marges de progression. La table ronde précédente a fait apparaître une certaine mise à l'écart de la médecine de ville, au moins en début de crise - comme cela avait été le cas avec la crise de la grippe H1N1, pour d'autres raisons. D'après les personnes auditionnées, le lien avec l'AP-HP était compliqué, avec une multitude d'interlocuteurs, et la transition en sortie d'hôpital vers la médecine générale était complexe.

Monsieur le directeur de l'ARS, le code de la santé publique prévoit que le préfet est pilote dans les crises sanitaires, même si, bien entendu, l'ARS a un rôle fondamental. L'ARS est-elle organisée de manière adéquate à l'échelle des territoires ? Avec 50 % de ses effectifs au siège et 50 % dans les délégations territoriales, l'organisation des ARS n'est-elle pas insuffisamment territorialisée ?

En début d'épidémie, nous avons connu une phase d'incertitude. Puis, fin février, nous avons commencé à avoir un certain nombre d'éléments sur la maladie. Vous l'avez rappelé, l'épidémie présente des caractéristiques sociales, territoriales et populationnelles. Cette découverte date probablement de la fin du mois de mars. Mais ce n'est que fin avril qu'une politique adaptée, allant vers les populations les plus touchées, a été mise en place : pourquoi ce décalage ? Par manque de tests ? En raison de l'envahissement par la question hospitalière ? Les ARS ne sont-elles pas encore trop prisonnières de leur histoire et des anciennes agences régionales de l'hospitalisation ? En effet, elles ont été très actives sur le volet hospitalier, mais ont été beaucoup plus en difficulté, avec toutefois une grande hétérogénéité selon les territoires, pour animer la partie ambulatoire, ainsi que le lien avec les élus locaux et les acteurs non hospitaliers.

Vous nous avez dit que vous aviez préparé une stratégie fin janvier : quelle était la place des acteurs de ville à ce moment-là ? Vous avez reconnu qu'au 10 mars vous n'aviez pas les moyens de protéger les professionnels de ville et vous avez donc décidé de ne pas les mettre en première ligne. Cela a le mérite de donner une explication claire à la non-sollicitation immédiate de la médecine de ville, au-delà de la question un peu technocratique des trois phases de lutte contre une épidémie.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Au fil des auditions, il est apparu que, dans toutes les régions, la proximité a été un facteur majeur, à la fois pour les professionnels de santé des territoires qui ont apprécié d'avoir un dialogue avec les délégations territoriales, mais aussi avec les préfets et les collectivités locales.

Existe-t-il des différenciations territoriales au sein du périmètre géographique de l'ARS ? Lors de l'audition consacrée à la région Grand Est, l'ARS est apparue mal formatée pour assurer des tâches logistiques : c'est là que le bât a blessé et que les ARS sont apparues peu réactives, notamment sur la question des équipements de protection individuelle. Le fameux triptyque « tester-isoler-tracer » n'a été mis en place que depuis peu, hormis dans certains clusters. D'autres pays l'ont développé à une plus grande échelle, ce qui a permis de meilleurs résultats.

Monsieur Hirsch, pouvez-vous nous préciser ce que vous entendez par « experts » ? Nous avons entendu tellement d'experts à la télévision, que l'on ne sait plus qui est réellement expert !

Comment la régulation a-t-elle été conduite ? Au départ, il était prévu qu'il y aurait des hôpitaux de première, de deuxième et de troisième ligne. Cette organisation ne s'est-elle pas révélée quelque peu illusoire ? Les patients ont-ils été orientés vers certains établissements en fonction de leur état de gravité ? Quelle a été la place de l'AP-HP par rapport aux autres établissements ?

Les essais menés à l'AP-HP sur des protocoles de soins ont-ils été proposés à d'autres établissements ? Dans quelle proportion ?

Dans l'hypothèse d'une résurgence du virus, faut-il poursuivre notre stratégie de maintien à domicile ou en Ehpad ou au contraire la réviser afin de rapprocher rapidement les patients de structures hospitalières dès les premiers signes cliniques ou biologiques de dégradation de leur état de santé, notamment au stade de l'orage cytokinique ?

Mme Sylvie Vermeillet, rapporteure. - Je remercie nos trois intervenants. Je salue l'engagement et l'effort de l'Île-de-France qui a montré son agilité. Je salue aussi, madame la présidente de région, votre combat pour les transports franciliens.

Monsieur Hirsch, vous semblez considérer l'application Covidom comme fondamentale, voire providentielle. Pourtant, lors de la table ronde précédente, aucun médecin généraliste ne nous a parlé de cette application.

Lors de la prochaine crise et dans l'hypothèse où nous aurions des stocks de matériel suffisants pour les protéger, envisagez-vous d'associer d'abord les médecins généralistes, sans envoyer les patients directement à l'hôpital ? Ma question s'adresse également à M. Aurélien Rousseau. Par ailleurs, quels ont été vos liens avec Santé publique France et quelle a été sa réponse à vos besoins ? De quel stock de tests disposez-vous et quelle est votre capacité à répondre aux besoins ? Comment sont associés les laboratoires, publics ou privés ? Comment se fait-il que vous n'ayez pas réquisitionné les masques commandés par la région Île-de-France, alors que l'État a réquisitionné ceux qui avaient été commandés par la région Bourgogne-Franche-Comté, qui pourtant ne dépassaient pas les 5 millions ? Pourquoi cette différence ?

Mme Valérie Pécresse. - Parce que nous avons spontanément donné à l'État les deux premiers millions et demi : ils n'ont pas eu besoin de les prendre !

Monsieur Jomier, le sujet est financier, mais il concerne aussi les moyens humains. J'ai toujours été contre les numerus clausus et leur levée aura impact positif sur notre système de santé, quand les nouveaux médecins seront formés. Ce malthusianisme dans les formations des personnels médicaux et paramédicaux est compliqué à gérer en Île-de-France, car nos professionnels ont le même salaire que s'ils étaient installés en Corrèze, alors que le coût de la vie n'est pas le même - nous nous battons pour les garder !

Sur la question financière, il y a à la fois un sous-financement des investissements hospitaliers et du gaspillage. C'était également le cas dans les universités françaises, lorsque j'étais ministre. L'organisation du système génère du gaspillage, alors même qu'il y a peu d'argent. C'est le cas des transports sanitaires qui devraient être gérés par l'autorité organisatrice des transports afin de faire de la mutualisation et donc de générer des économies pour l'assurance maladie. C'est aussi le cas des urgences qui, grâce au développement de la télémédecine, ne devraient plus constituer le premier recours systématique de bien des patients. Ce ne sont que deux petits exemples ; il y en a beaucoup d'autres. Le système de santé doit être mieux financé et mieux organisé.

M. Aurélien Rousseau. - Il n'y a aucun doute que la gestion de la crise sanitaire relevait de la responsabilité du préfet de zone et du préfet de département. Le code de la santé publique prévoit que les moyens de l'ARS sont mis à la disposition du préfet. Cette crise a été pendant longtemps une crise essentiellement sanitaire. Les compétences propres de l'Agence ont été mobilisées. Il ne me semble pas que la répartition des compétences ait été un obstacle à la rapidité de notre réaction.

Cette crise va nécessairement réinterroger nos organisations. Jusqu'à présent, en Île-de-France, les délégations départementales de l'ARS étaient des miroirs du siège, avec les mêmes départements. Or il est apparu que la gestion des lits de réanimation a été gérée au siège, tandis que l'installation de barnums avec les collectivités ou le contact quotidien avec les 700 Ehpad de la région doive être assuré au niveau des délégations. Mais on se tromperait, si l'on pensait que la prise en compte des territoires relève des seules délégations : les équipes du siège doivent aussi prendre en compte cette dimension dans leurs décisions. La culture de l'agence doit encore évoluer.

La covid-19 a été une chambre d'écho « au carré » des inégalités : elle touchait plus fortement les personnes obèses et les personnes diabétiques, maladies dont la prévalence est encore plus forte dans les quartiers populaires. Nous le réalisons petit à petit. Le 22 mars, en pleine crise, j'ai commandé une étude sur la surmortalité à l'observatoire régional de santé, car j'étais inquiet d'éventuelles inégalités dans la prise en charge à l'hôpital. Cette étude a mis en lumière un renoncement aux soins : les gens sont arrivés plus tard à l'hôpital, certains sont morts aux urgences, sans même atteindre le service de réanimation. Alors que les premiers résultats de cette étude me sont remis à la toute fin du mois de mars, dès le 4 avril, le Président de la République fait un déplacement dans une maison de santé pluriprofessionnelle de Pantin pour parler du renoncement aux soins et de l'accès aux maisons de santé pluriprofessionnelles, car le renoncement aux soins dans les quartiers populaires a un effet « au carré » sur le taux de mortalité. Ces éléments populationnels ont été confirmés par des données internationales en provenance notamment de Grande-Bretagne et des États-Unis, qui évoquent ces données de manière beaucoup plus directe et prennent moins de précautions que nous.

Il n'y a pas eu de volonté de mettre les libéraux de côté. L'Agence a certes un coeur hospitalier et heureusement ! Car notre défi premier a été de faire monter en puissance le système de santé. Nous avons été concentrés sur ce défi.

Permettez-moi de préciser l'un de mes propos précédents : le sujet des équipements de protection a pesé sur nos relations avec les médecins généralistes. Nous avons très vite développé des protocoles pour une prise en charge dans les cabinets de ville, mais au départ, nous ne disposions que du stock stratégique de l'État que beaucoup considéraient comme insuffisant ; dès que nous - ou la région - avons eu un stock complémentaire, nous avons renforcé les dotations en direction des médecins libéraux. Avec les représentants des médecins libéraux et les élus locaux, nous avons ouvert 264 centres covid+ qui permettaient d'orienter le patient vers un centre dédié. Mais au pic de l'épidémie, ces centres n'accueillaient qu'une trentaine de patients par jour en moyenne - c'est peu. A posteriori, nous aurions peut-être dû organiser une prise en charge dans les cabinets. Mais ces centres nous ont néanmoins été très utiles pour projeter des équipes vers les Ehpad, ainsi que pour les équipes chargées des prélèvements.

Nous avons collectivement sous-estimé l'effet du renoncement aux soins, y compris vers les médecins dont le cabinet était resté ouvert. La communication que nous avons mise en place lorsque nous avons constaté la baisse de 65 % des consultations chez les spécialistes a eu beaucoup moins d'impact que celle que nous avions martelé au cours des premières semaines sur le recours au 15. C'est un sujet sur lequel nous devrons retravailler.

Les centres covid+ ont été insuffisamment sollicités, mais ils ont permis de mobiliser les acteurs, notamment les élus locaux. À partir du 10 mars, nous avons organisé un point quotidien avec les médecins libéraux ; c'est ainsi que nous avons mis en place un protocole pour organiser la prise en charge des sorties d'hospitalisation. J'espère que ce travail fructifiera et que nous pourrons capitaliser dessus.

Nous avons constaté des différences entre départements, notamment sur les gradients socio-économiques ; les départements les plus proches de l'Oise ont été plus touchés, en raison des clusters de l'Oise ; en revanche, tous les départements de la région ont été touchés par les effets du cluster majeur de Mulhouse, avec le retour des communautés en Île-de-France. À partir du 1er mars, le virus circule activement dans tous les départements de la région et nous activons alors les dispositifs qui relèvent de la phase épidémique.

Heureusement que nous avions une régulation régionale de la réanimation ! Lorsque nous sommes passés en orange, alors que les autres régions étaient en vert, nous étions encore au-dessus des 40 % de lits de réanimation occupés. Mon obsession a toujours été que chaque département ne gère pas ses propres lits. Nous avions aussi 17 % ou 18 % des lits de réanimation qui relevaient de l'hospitalisation privée. Nous nous sommes posé la question d'ouvrir des lits dans tous les établissements ou de rapatrier les respirateurs et les personnels. Des équipes de l'ARS sont allées voir les équipements sur place. Finalement, le taux de mortalité en réanimation a été le même partout dans la région.

Nous avons géré les afflux de patients par phase : d'abord dans les établissements de santé de référence, puis dans les établissements privés, afin de conserver le plus longtemps possible des marges de manoeuvre à l'AP-HP pour faire face à la dernière vague.

Nous avons insuffisamment communiqué, notamment en Île-de-France, parce que pendant une semaine il y a eu un effet « drôle de guerre ». J'avais prescrit la déprogrammation, mais les établissements privés ne voyaient pas de malades. L'interrogation a duré une semaine ; ensuite, toutes les capacités privées ont été saturées. Même de grands groupes comme Ramsay ont fait comme le public, à savoir faire venir des soignants et du matériel du reste de la région. Nous ne l'avons pas cité, mais 500 soignants sont venus en renfort du reste de la France durant la semaine du 1er avril.

Je ne me prononce pas globalement sur les ARS quant à la préparation à la gestion de crise. Les compétences et les savoir-faire sur le papier sont éprouvés par les événements. À Paris, de nombreux événements nous ont conduits à vérifier cela. Depuis deux ans que je suis directeur général de l'ARS, j'ai dû activer la cellule de crise à plusieurs reprises, pilotée avec le préfet de police et le préfet de région. Il y avait des équipes, elles étaient prêtes.

Il y a eu un choix d'allouer directement les équipements de protection individuelle du national aux établissements sanitaires et médico-sociaux par le biais des groupements hospitaliers de territoire (GHT). Les ARS étaient chargées de vérifier ces éléments d'allocation. À partir du 10 mars, nous avons mis en place une cellule avec un référent par GHT pour vérifier que nous n'avions pas oublié un Ehpad ou que nous ne nous étions pas trompés de destination. Très vite, en complément de la politique nationale, sur les modalités de distribution logistique, mais aussi sur les catégories de soignants visés, nous avons mis en place un dispositif pour lequel nous avons fait appel aux dons pour constituer un stock tampon. Ces dons sont venus de grandes entreprises et de collectivités territoriales, comme la région Île-de-France et la ville de Paris, qui a aussi beaucoup aidé l'AP-HP. Nous avons projeté ces ressources dans les Ehpad ou pour des publics qui n'étaient pas identifiés par la circulaire nationale - je pense notamment aux personnes à la rue et aux publics précaires à Paris. Ces dons nous ont permis de doubler la dotation aux Ehpad. La région était totalement transparente avec nous sur les commandes, sur ce qu'elle recevait et les difficultés à les recevoir. Cela a parfois été un film à rebondissements... Dès lors que nous étions « alignés », la région a complété les dotations de l'État, tout en respectant la priorisation fixée par l'État - je n'avais aucune raison de solliciter quelque réquisition que ce soit.

Nous avons aussi travaillé avec beaucoup de transparence avec le national : si nous n'avions pas été appuyés, notamment sur les évacuations sanitaires, nous n'aurions jamais pu faire des opérations de l'ampleur de celles que nous avons décidées le 27 mars. Ce jour-là, il y avait 1 125 patients détectés positifs à la covid en réanimation. Les capacités n'étaient pas saturées, mais avec un solde de 150 admissions supplémentaires par jour, nous savions que nous risquions la saturation cinq ou six jours après. Nous avons donc demandé des évacuations sanitaires vendredi 27 mars. Les premières sont intervenues le 28 et le 29 mars, et beaucoup plus le mardi et le mercredi, alors que nous étions en limite de capacité.

La politique « tester, tracer, isoler » a été mise en place dès le départ. Peut-être que je me trompe, mais durant toutes ces semaines de janvier et de février, notamment dès le 24 janvier, madame Deroche, nous avions deux patients touristes chinois résidant dans un Airbnb des Hauts-de-Seine. Le soir même, les médecins de veille de l'Agence étaient au pied de leur lit pour reconstituer tout leur parcours : ils étaient allés chez Louis Vuitton, sur un bateau-mouche, au Bon marché, au Louvre... Nous avons fait une typologie pour savoir quel était le degré de risque et contacté des dizaines et des dizaines de personnes pour les interroger sur la nature de leurs relations avec ces personnes, faire livrer des kits de masques et de gel hydro-alcoolique à domicile. Nous avons fait cela durant tout le mois de février. Je crois que cela a contribué à ralentir la progression de l'épidémie. Nous avons été en saturation sur cette politique au début du mois de mars, notamment quand nous avons été percutés par l'effet Mulhouse, avec de nombreux cas. Mais nous avons été capables de traiter les clusters de l'Oise et du Val-d'Oise.

En Île-de-France, la cellule d'intervention en région (CIRE) de Santé publique France, localisée à l'ARS, a de bonnes relations avec nous. Nous avions beaucoup travaillé ensemble sur les impacts sanitaires de Notre-Dame de Paris. Il y avait des réflexes. Il est certain que la structuration des systèmes d'information pour la remontée d'informations pour le nombre de cas positifs à la covid en Ehpad nous a demandé de mettre en place des dispositifs de contrôle. Cela s'est plutôt bien passé. En mars, j'ai décidé avant le national de mettre en place un système d'information pour faire remonter la situation et les besoins des Ehpad. Cela ne marchait pas très bien par téléphone. Un dispositif national a été mis en place le 27 mars, mais nous avons maintenu le nôtre durant quelques semaines, car il permettait la remontée des besoins, ce qui me semblait utile. Globalement, la relation était de qualité, même si nous n'étions pas dans la même fonction.

Il y a actuellement 538 lieux de prélèvement en Île-de-France, laboratoires habilités à faire des tests PCR. Nous sommes dans une phase de forte tension avec la conjonction de plusieurs phénomènes : l'augmentation du nombre de tests, avec les bons de l'assurance maladie, les départs en vacances pour lesquels il est demandé un test, la reprise de l'activité chirurgicale, où un test est demandé, et le départ en vacances du personnel de laboratoire.

Nous veillons à maintenir cette capacité. La semaine dernière, il y a eu une avancée importante avec l'autorisation des techniciens de laboratoire à faire les prélèvements, de même que nous avions obtenu, plusieurs semaines avant, que les étudiants en médecine puissent le faire.

Tous les deux jours, je tiens une conférence téléphonique avec les patrons de laboratoire. Nous devrons être extrêmement mobilisés pour que les personnes symptomatiques aient accès aux tests et que les laboratoires continuent de prioriser les tests PCR. Il y a eu, là aussi, un petit effet « drôle de guerre » : on les a beaucoup sollicités et le décollage des tests n'est survenu que quelques jours ou quelques semaines après. C'est maintenant qu'il faut être à la hauteur de cette mission de santé publique ; tous les jours, le nombre de tests augmente. Je compléterai tout cela en répondant à vos questions écrites. Actuellement, l'Île-de-France effectue plus de tests par habitant que la moyenne nationale et j'espère que nous irons encore plus loin, sans forfanterie aucune, car les plus gros risques sont ici en raison de la densité de la population. Nous devrons être encore plus proactifs.

M. Martin Hirsch. - Sur les relations avec les médecins de ville, le diagnostic n'est pas que cela n'a pas bien fonctionné pendant cette période, mais que cela ne fonctionnait pas très bien avant. Cela a bien fonctionné pendant la crise. Ce n'est pas simplement vu de l'AP-HP. Contrairement aux habitudes, on n'a pas d'abord défini des dispositifs, puis demandé aux médecins de ville s'ils voulaient monter à bord. Dès la décision de créer Covidom le 1er ou le 2 mars, nous avons eu le président de l'URPS au téléphone pour savoir s'il voulait participer à la conception du dispositif. Même chose pour Covisan. Dès le départ, les deux grands programmes majeurs ont été conçus avec les représentants de la médecine de ville. Un médecin généraliste sur deux en Île-de-France était impliqué dans Covidom ; 84 % d'entre eux recommanderaient ce dispositif.

Lorsqu'après la première vague nous avons reçu les membres du directoire de l'URPS, nous leur avons demandé comment faire pour continuer dans les mêmes conditions et ne pas retomber dans les travers précédents. La crise a permis aux différents acteurs de travailler comme jamais ils ne l'ont fait ensemble auparavant.

Lorsque j'évoque les experts, je ne parle pas du Conseil scientifique, créé la deuxième semaine de mars, mais des spécialistes du coronavirus consultés en janvier et février. Ils nous appelaient à être extrêmement vigilants, à isoler les malades, mais ils n'ont pas extrapolé la situation chinoise, en nous disant qu'il faudrait multiplier par trois le nombre de lits en réanimation... Ils imaginaient qu'on pourrait avoir quelque chose de circonscrit, et non ce qui s'est passé sur la planète entière. Ce n'est pas une mise en cause de leur expertise. Parfois, dans certaines crises, vous pouvez enquêter sur les raisons pour lesquelles les pouvoirs publics n'ont pas écouté les experts. Mais ici, experts et pouvoirs publics ont partagé les incertitudes. Je n'ai pas vu se préciser précocement le scénario vécu...

Sur la régulation, le directeur général de l'ARS vous a répondu en grande partie. L'utilisation des lits et des activités a été faite le mieux possible. Dans nos lits de réanimation, un peu plus de 10 % des patients avaient besoin d'une assistance circulatoire extérieure, signe de grande gravité. C'est peu le cas dans d'autres établissements en Île-de-France ou ailleurs, où ce taux est plutôt de 1 % ou 2 %. Vous pourrez vérifier cela par la grande cohorte des réanimations qui a été mise en place.

Les essais cliniques ne se sont pas arrêtés aux frontières de l'AP-HP. Ils ont souvent été étendus aux hôpitaux hors Assistance publique d'Île-de-France, à la médecine de ville parfois, et il y a également un plan national.

M. Roger Karoutchi. - Je remercie Valérie Pécresse, parce que les communes des Hauts-de-Seine se sont lancées, fin mars, début avril, dans la bataille homérique pour acheter des masques, du gel hydro-alcoolique et des équipements, alors qu'elles ne sont pas équipées pour cela. La plupart sont passées par la centrale d'achat de la région pour sécuriser leurs achats. C'est très bien de la part de Valérie Pécresse de l'avoir fait, mais est-ce normal ? En période de crise, l'État aurait dû avoir un système ultraperformant de commande ; il ne l'avait pas ! On nous a annoncé que l'État avait commandé 1,2 milliard de masques, mais où sont-ils ? Depuis qu'ils ont été commandés, soit ils sont venus à dos de yack, soit ils ne sont jamais arrivés... Actuellement, lorsqu'on demande au ministère de la santé, on est bien loin du milliard de masques. Nous avons aussi entendu en visioconférence Jean Rottner. Heureusement que les collectivités se sont impliquées dans cette crise, car au début c'était très préoccupant et anxiogène.

Pendant toute la période du confinement, la communication sur la gestion de la crise a été catastrophique. Confiné dans un appartement, inquiet perpétuel, mieux valait que je n'écoute pas les médias, sous peine de devenir dépressif... Peut-être qu'à votre niveau, vous estimiez agir au jour le jour et faire au mieux, mais l'opinion publique était tétanisée.

Tout à l'heure, les médecins et infirmiers nous ont tous dit que les relations structurelles avec les administrations de santé ont été catastrophiques. Ne faut-il pas trouver une autre forme d'organisation ? N'y a-t-il pas trop de strates, de structures de santé par rapport à ce dont on a besoin pour être rassuré ? Ne faudrait-il pas un monsieur ou madame crise sanitaire dans chaque région ou département ?

J'étais régulièrement en audioconférence avec le préfet des Hauts-de-Seine. Il était accompagné des représentants de toutes les administrations. Théoriquement représentant de l'autorité, il passait son temps à donner la parole aux uns et aux autres qui ne disaient pas tous la même chose. Résultat, à la fin de la réunion, les parlementaires en savaient moins qu'au début et étaient plus inquiets...

Certes, c'est difficile, et une pandémie comme celle-là ne se prévoit pas. C'est un choc. Mais nous avons quand même eu l'impression d'un manque de psychologie par rapport à la population au regard de ses inquiétudes et d'un déficit de prise en compte de l'aspect strictement humain, personnel.

Certes, M. Hirsch a rappelé l'évolution des traitements dans les hôpitaux. Mais les médias nous disaient : il y a 30 000 morts et il n'y a pas de traitement. Trouvez les moyens de redonner un peu de sérénité ! Si vous voulez une reprise, que les gens recommencent à vivre - tout en faisant attention -, il faut retrouver au moins un peu de confiance.

J'ai posé la question, mais on ne sait pas combien exactement il y a de lits de réanimation en Île-de-France, quel est le stock de médicaments... Le Président de la République affirme qu'il y a 10 millions de tests en réserve. C'est un chiffre qui semble impressionnant, mais il n'est pas grand-chose en cas de deuxième vague : il sera épuisé en un à deux mois...

Est-on réellement mieux préparé aujourd'hui qu'il y a quatre mois en cas de seconde vague ? Les critiques des uns et des autres sur le fonctionnement et la structuration de la gestion de la crise ont-elles eu des effets ? Les gens pourront-ils se dire : « certes, la pandémie est là, mais nous avons le sentiment que c'est traité » ?

Mme Angèle Préville. - Madame Pécresse, quelle action avez-vous prévue pour équiper les lycéens et résorber la fracture numérique ? Réinterrogez-vous vos politiques ? Vous nous avez indiqué que les masques étaient là, mais qu'une distribution n'était pas possible ; durant combien de temps, pourquoi et à cause de quels freins ?

Monsieur Rousseau, nous pouvions imaginer qu'il y aurait des soucis dans les Ehpad, car les personnes étaient confinées, tandis que le personnel entrait et sortait. Y a-t-il eu des clusters dans les Ehpad d'Île-de-France ? Combien y a-t-il eu de décès, en pourcentage ? Dans les Ehpad où des tests ont été réalisés, quel était le pourcentage de tests positifs ?

Vous avez mentionné la culture de l'incertitude. Le discours a-t-il fait en sorte que les Français puissent avoir une culture de l'incertitude ?

Monsieur Hirsch, je partage vos propos sur les données de santé. Comment faire comprendre qu'il y a des risques à mettre des données de santé dans un cloud ?

Mme Victoire Jasmin. - Madame Pécresse, vous avez évoqué ce que vous avez mis en oeuvre dans votre champ de compétences, mais je crois que tout ne s'est pas très bien passé... J'ai l'impression, en vous entendant, vous et le directeur de l'ARS, que chacun avait ses compétences et que tout s'est bien passé. Mais un des vice-présidents de la région, M. Patrick Karam, a démissionné justement, parce qu'il y avait des difficultés et qu'il ne voulait être ni responsable ni coupable. Il y a eu un hic, car il y avait probablement une centralisation des différents services et particulièrement de l'État. Pouvez-vous nous en dire davantage ?

Monsieur Hirsch, on a vu se développer plusieurs applications pour les données. Chacun a essayé de faire au mieux. Comment allez-vous récupérer l'intégralité des données ? Dans le cadre du big data, vous avez la possibilité d'avoir toutes les données qui concernent les patients ou les pathologies, vous aviez déjà des dispositifs assez opérationnels. Comment allez-vous réussir à mettre dans vos bases de données les informations recueillies durant la crise de la covid ?

Mme Laurence Cohen. - L'investissement des collectivités a été fondamental, compte tenu des manques de l'État. Madame Pécresse, vous mettez en avant le rôle de la région et prônez la régionalisation et la différenciation territoriale. Plus on est proche des populations, mieux c'est. Je suis pour aller encore plus près des citoyens, dans les départements, et synchroniser avec la région, peut-être sous forme d'assemblées régionales.

En période de crise, ne faut-il pas avoir une organisation exceptionnelle, avec un seul pilote sur le terrain, une cellule de crise qui centralise les choses ?

Monsieur Rousseau, vous avez évoqué l'évacuation des patients qui a permis de ne pas saturer les services. Mais ces évacuations ont été jugées, y compris par des professionnels de santé, comme n'étant pas la meilleure solution, car pouvant aboutir à des pertes de chances. Avez-vous un bilan plus précis sur ces évacuations ?

Nous constatons, partout sur le territoire, que les laboratoires sont saturés et n'arrivent pas à faire face et à donner les résultats en temps voulu. Les temps d'attente sont très longs. Comment réagissez-vous à cela ? Êtes-vous en mesure d'organiser les choses pour ne pas rester sur cet état de fait ?

Êtes-vous en mesure d'avoir les masques FFP2 commandés ? Peuvent-ils être stockés en Île-de-France ?

Monsieur Hirsch, vous nous avez donné des éléments, mais est-ce que vous prévoyez de revoir la politique de l'AP-HP sur la fermeture des lits ? Le problème numéro un était le manque de personnel, mais il existe aussi une politique de fermeture de lits, remise en cause par le personnel soignant en lutte.

M. Martin Lévrier. - Merci, madame la présidente et messieurs, de votre implication durant toute la crise. Vous étiez au four et au moulin...

Madame Pécresse, je n'ai rien contre la décentralisation ou la déconcentration, mais il peut y avoir derrière un problème de communication, un sentiment de concurrence, au lieu d'une nécessaire complémentarité en cas de crise. Comme le disait M. Karoutchi, les Français étaient terriblement inquiets, voire angoissés. L'État avait commandé un milliard de masques, l'Île-de-France 25 millions, soit moins de 1 % du volume de l'État. C'est très bien, mais il y a eu ce risque de concurrence, alors qu'il est très important de travailler en complémentarité. On nous dit tous les jours que le Gouvernement ne fait rien, alors que les collectivités font beaucoup. C'est vrai que les collectivités font beaucoup, mais comment trouver ce bon équilibre pour éviter des conflits qui n'ont pas lieu d'être en temps de crise ?

L'État dit qu'il peut faire 700 000 tests par semaine ; or on en est à 320 000 aujourd'hui. Selon les médecins, les patients attendent très longtemps pour faire ces tests. C'est inquiétant, alors que le tracing est essentiel.

Les hôpitaux nous ont dit qu'ils s'en sont sortis, car ils ont travaillé ensemble et qu'on les a laissés en paix. Ils ont été totalement libres de s'organiser, certes avec l'accord de l'ARS, mais cela allait très vite. Avez-vous eu le sentiment qu'il fallait améliorer les relations avec les hôpitaux et faire plus confiance au terrain ou cela n'a-t-il rien à voir ?

Entre l'ARS et l'AP-HP, ce sont deux monstres qui travaillent ensemble. Mais si vous travaillez mal ensemble, que se passera-t-il ? Le nombre de lits relève plus de l'ARS que de l'AP-HP. Que faites-vous pour que cela se passe bien ?

Mme Annie Delmont-Koropoulis. - Il y a eu un gros travail d'organisation et de communication. Nous avons déjà beaucoup travaillé sur la mise en réseau des hôpitaux publics et privés et ceux de l'AP-HP. Cela a bien marché durant cette crise, car tout le monde s'est entraidé. J'ai demandé que nous auditionnions le directeur général de l'hôpital Avicenne, M. Pascal de Wilde, et le Pr Emmanuel Martinod, chef du service de chirurgie thoracique, qui ont fait un travail de coordination remarquable.

Beaucoup de choses importantes ont été faites, comme l'ouverture en urgence des centres d'accueil dédiés au dépistage. Je remercie la région, l'ARS d'Île-de-France et son antenne de Seine-Saint-Denis qui ont largement répondu présents. Les deux centres covid sur Aulnay-sous-Bois ont bien tourné et ont permis de prendre en charge une grosse partie de la population qui n'avait pas de médecin traitant.

Les médecins et infirmiers salariés qui se sont mobilisés dans ces centres m'ont fait part, monsieur Rousseau, de difficultés de portage salarial pour leur rémunération. Pouvez-vous les rassurer ?

En ce qui concerne les tests PCR, il faut les réaliser de façon massive, systématique et réitérée. Nous pourrons ainsi confiner les gens qui sont atteints du covid. C'est le seul moyen dont nous disposons actuellement pour réussir à gérer cette crise.

Concernant les tests sérologiques rapides, de nombreux professionnels de santé ont dénoncé leur manque de fiabilité - il y a eu beaucoup de faux négatifs. Dans ces conditions, est-il pertinent de les mettre à disposition en pharmacie ?

Je suis médecin dans le secteur médico-social et une question me tient particulièrement à coeur, celle de l'admission en réanimation des résidents lourdement handicapés des établissements sociaux et des Ehpad. J'ai été témoin de cas particulièrement choquants ; c'est une question éthique de première importance. Des directives ne pourraient-elles pas être adoptées afin que de telles dérives ne se reproduisent pas ?

Mme Valérie Pécresse. - Sur la fracture numérique, madame Préville, nous avions proposé en septembre 2019 aux équipes pédagogiques d'équiper les lycées d'Île-de-France en tout numérique. La moitié des lycées avait répondu oui. Compte tenu de ce que nous avons constaté au printemps, nous distribuerons ces équipements à tous les lycées l'année prochaine. Ainsi, chaque collégien qui rentrera au lycée aura droit à une tablette ou à un ordinateur, sauf si ses parents le refusent - ils peuvent considérer qu'ils ont déjà des équipements ou qu'ils ne veulent pas d'ordinateur chez eux. Les équipes pédagogiques ne pourront pas refuser sous peine de mettre à mal la continuité pédagogique, ce qui n'est pas acceptable. Nous serons donc à un taux d'équipement de 100 % et cela coûtera ce qu'il faut !

Pour les étudiants qui entrent à l'université, nous avons préparé un fonds d'aide à l'équipement informatique. C'est un point particulièrement important compte tenu de l'appauvrissement des étudiants et au moment où ils n'ont plus de petits boulots pour leur apporter des ressources complémentaires.

Il a fallu attendre entre deux et trois semaines entre le moment où nous avons reçu des masques et celui où nous avons pu les distribuer, notamment aux agents de police, de transport ou de sécurité. Nous avons reçu notre première livraison le 28 mars - un million -, puis une commande importante le 2 avril - cinq millions. Les premiers masques ont d'abord été donnés aux soignants, dans les Ehpad et à l'ARS ; nous les avons donc donnés à l'État qui n'en avait pas - il n'y a donc pas eu, monsieur Lévrier, de concurrence. Nous les avons ensuite donnés aux communes qui n'en avaient pas non plus à cette époque. En fait, nous avons été livrés plus rapidement.

J'ajoute que les entreprises de transport n'en disposaient pas non plus. M. Farandou, président de la SNCF, Mme Guillouard, présidente de la RATP, et moi-même avons plaidé auprès de l'État pour que leurs agents soient également équipés. Ce n'est qu'au bout de quelques semaines, lorsque des agents ont été malades, que nous avons obtenu gain de cause.

Pour la police, l'affaire a été encore plus rocambolesque, puisque nous n'avions d'abord pas le droit de les donner et que le ministère de l'intérieur a finalement accepté que nous en donnions aux syndicats de policiers, pas aux agents directement... C'est donc ce que nous avons fait !

Monsieur Lévrier, j'ai à l'époque proposé à l'État de créer un fonds commun de masques entre l'État et la région, mais c'était évidemment à la condition que les masques de la région ne soient distribués qu'en Île-de-France. J'avais aussi proposé qu'on adopte une doctrine de déploiement prioritaire, les masques devant être distribués dans les régions les plus touchées par la maladie, mais l'État n'a pas accepté de mettre en place une telle doctrine.

Mme Jasmin m'a demandé pourquoi Patrick Karam avait démissionné. Nous avons eu un désaccord. Patrick Karam a joué un rôle extrêmement important dans l'approvisionnement de la région Île-de-France en masques, notamment parce qu'en tant que vice-président chargé de la citoyenneté il avait noué des liens étroits avec les Franco-Chinois de la région, mais il était choqué par le fait que nous n'ayons pas le droit de les distribuer librement. Il souhaitait aussi que les tests soient réalisés en masse sans délai. Il a alors attaqué en justice les directeurs généraux de l'ARS et de l'AP-HP, ce qui n'était pas la voie que j'avais choisie, et il a été débouté. Je n'étais pas favorable à ce que nous nous divisions durant cette crise ; je pensais au contraire que nous devions nous serrer les coudes, même si nous ne comprenions pas pleinement la stratégie de l'État. Patrick Karam a voulu, avec la fougue que vous lui connaissez, porter ces questions sur la place publique ; nous étions en désaccord sur ce point et sur la stratégie à adopter. Ce désaccord est désormais derrière nous, puisqu'il est récemment redevenu vice-président de la région Île-de-France.

Madame Cohen, je crois que les départements ont un grand rôle à jouer dans la gestion de notre système, mais l'Île-de-France a une particularité dont il faut tenir compte et qui rend difficile de « départementaliser » l'ARS : l'existence d'un acteur surpuissant, l'AP-HP, qui représente la moitié du système hospitalier francilien. Or cinq millions d'habitants vivent en grande couronne. C'est pourquoi la gestion de l'aménagement médical du territoire et de l'offre de soins doit se faire au niveau régional en lien avec l'AP-HP et en prenant en compte de manière forte les quartiers populaires et les territoires ruraux. Je ne vois pas comment donner à des départements d'Île-de-France comme l'Essonne ou la Seine-et-Marne le pouvoir de gérer un système hospitalier qui est aujourd'hui très déséquilibré et très centralisé autour de l'AP-HP. L'échelon régional est aussi le plus adapté pour assurer la péréquation entre les territoires.

Monsieur Lévrier, je crois que je vous ai répondu. Pour moi, il n'y a pas eu de concurrence, y compris en ce qui concerne la distribution des masques dans les transports en commun, puisque l'État n'en avait pas, au moins au départ. D'ailleurs, si l'État en avait eu, je n'aurais pas eu besoin d'en commander et de dépenser l'argent du contribuable... J'ajoute que cette politique a été décidée à l'unanimité des groupes politiques du conseil régional.

Madame Delmont-Koropoulis et monsieur Karoutchi, je vous remercie de vos gentilles paroles. Je laisserai naturellement les professionnels répondre sur la question des tests, mais je pense qu'il y a une complémentarité très utile entre les tests PCR et sérologiques - ils n'ont pas le même usage. Les tests sérologiques validés par la Haute Autorité de santé sont évidemment fiables.

M. Aurélien Rousseau. - Monsieur Karoutchi, je ne considère pas que tout était sous contrôle pendant la crise. J'ai été directeur adjoint du cabinet du Premier ministre pendant les attentats de 2015 et j'ai eu beaucoup moins peur à l'époque que durant cette épidémie. Tout n'a pas été sous contrôle, mais nous nous sommes battus sur tous les fronts. La bagarre n'a pas toujours porté ses fruits, mais je le redis nous nous sommes battus sur tout.

Je retiens de votre intervention deux questions de fond.

Tout d'abord, être attentif à la psychologie et à la communication. Nous sommes parfois soumis à des injonctions contradictoires. Nos concitoyens aimeraient qu'on leur dise que tout va bien, que tout est sous contrôle, qu'on « sait ». Or, dans une crise aussi longue et profonde, il faut savoir dire, justement, qu'on ne sait pas tout. Je crois d'ailleurs que ce type de crise va se reproduire, notamment dans le domaine environnemental. Pour autant, je comprends que ce soit un facteur d'angoisse, en particulier pendant un confinement, c'est-à-dire à un moment où on est isolé. J'étais très soucieux de ne pas dire des choses qui se révèleraient fausses quelques semaines ou mois après. C'est ce qui a motivé mes différentes interventions dans les médias. Autant vous dire que j'aurais moi aussi préféré savoir !

Ensuite, sur votre deuxième question, sommes-nous mieux préparés aujourd'hui qu'hier ? J'ai tendance à vous répondre oui, sans beaucoup d'hésitation. Nous n'allons pas nécessairement reproduire tout ce qui a été fait ; nous amenderons naturellement certains éléments de notre stratégie. J'ai entendu une partie de votre audition précédente qui rassemblait des professionnels de santé libéraux et j'en retire des enseignements : par exemple, j'avais l'impression que nos contacts, quotidiens, avec les ordres et les URPS permettaient de transmettre des informations, ce qui n'a manifestement pas été le cas, et nous en sommes naturellement responsables.

Par ailleurs, je pense que nous sommes mieux armés en ce qui concerne les masques et sur nos connaissances vis-à-vis de ce virus et de cette maladie. Il existe encore de nombreuses incertitudes : durée de protection par les anticorps, immunité croisée, contamination du foetus, etc. Nous apprenons chaque jour des choses, ce qui nous enseigne la modestie.

Nous avons aussi éprouvé les dispositifs que nous avions construits dans l'urgence, puis adaptés en cours de route, même si nous devrons faire attention au fait que les personnels sont fatigués et ont beaucoup souffert. Je vous assure que je n'ai pas hâte d'une deuxième vague pour qu'elle confirme ma démonstration, mais je crois vraiment que nous serons mieux préparés. Nous sommes encore dans la crise et il peut être rude d'entendre toutes les critiques, mais nous essayons de nous adapter et de tirer les enseignements de ce qui s'est passé - encore une fois, votre audition précédente est importante de ce point de vue.

Je reviens aux autres questions. Il y a en effet eu des clusters dans des Ehpad. En Île-de-France, nous avons constaté 4 600 décès en Ehpad et 7 500 à l'hôpital. Les situations ont été très différentes selon les établissements : 90 % des sept cents Ehpad de la région ont eu des cas de covid ; dans certains, nous avons perdu le contrôle et le nombre de décès a été élevé, ce qui explique le nombre total de décès, mais globalement la mortalité a été relativement faible. Je pourrai vous donner des réponses plus précises par écrit, si vous le souhaitez.

Pour répondre à Mme Cohen, certains ont dit que les évacuations sanitaires ont occasionné des pertes de chances. Je ne partage pas du tout cette analyse ! Nous avons réalisé 265 évaluations sanitaires ; 39 personnes sont décédées, soit un taux de mortalité de 15 %, tandis qu'en réanimation, le taux de mortalité moyen en Île-de-France a été de 32 %. Il est normal que le nombre de décès parmi les personnes évacuées ait été plus faible, car si elles ont été évacuées, c'est qu'elles étaient transportables. Toutefois, les 39 cas ont été déclarés comme « événements indésirables graves » pour que nous comprenions pourquoi les personnes sont décédées.

Surtout, si ces personnes ont été évacuées, c'est parce qu'elles ne pouvaient pas être hospitalisées ailleurs qu'en réanimation. Dans la nuit du 30 mars au 1er avril, on comptait 2 615 patients en réanimation atteints de covid en Île-de-France. Si l'alternative était de choisir entre ces évacuations et faire attendre des patients dans des lits sans respirateur ni médicaments, j'assume tout à fait la décision de procéder à des évacuations sanitaires. J'en ai fait la demande le 27 mars, car je savais que, dès la semaine suivante, nous risquions de ne plus avoir de lits. J'ai pris cette décision en conscience avec l'accord des familles. Certaines ont refusé. La mortalité est terrible, c'est un fait, mais on ne peut pas dire que les évacuations ont mis en danger la vie de certaines personnes. Cette décision était lourde à prendre et j'ai attendu le dernier moment, en consultant les médecins, notamment le directeur médical de crise de l'AP-HP.

Les temps d'attente pour les tests sont aujourd'hui notre priorité. L'enjeu est notamment de tester les personnes symptomatiques, car on sait que ces personnes ont le risque de contagiosité le plus fort. On travaille avec les laboratoires pour les identifier.

En ce qui concerne l'organisation, les soignants et les directeurs considèrent que cette période était « agréable », car tout allait vite - je préfère cent fois ces conditions d'exercice à celles qui sont les miennes au quotidien s'agissant de la vitesse d'exécution. Une quinzaine de recours a été déposée contre les décisions que j'ai prises, notamment pour ouvrir des lits de réanimation. Le fait que la contrainte financière n'ait jamais été un sujet dans la crise a libéré tout le monde. Tout a été fait pour le soin.

Cette crise a été très administrée. Je sais, comme Martin Hirsch, où l'on a trouvé les cent derniers respirateurs pour atteindre le chiffre de 2 600, car nous avons dû aller les chercher... De même, lorsque nous donnions les autorisations de réanimation, on vérifiait au préalable le taux de mortalité pour s'assurer qu'il ne serait pas de 100 %. En tout cas, la crise a été administrée différemment, y compris au sein des établissements et parmi les médecins, chez lesquels il existait une adhésion collective.

Vous avez évoqué la contrainte financière. Il m'appartient, en raison de mes fonctions, de la faire appliquer, mais je me réjouis si les enveloppes votées par le Parlement se desserrent.

Je ne suis pas en mesure de répondre sur le portage salarial dans l'immédiat.

La moyenne d'âge des patients n'a pas changé pendant la crise et est restée stable par rapport aux années précédentes. Cela signifie que les critères d'hospitalisation n'ont pas été modifiés et sont restés ceux déterminés par les sociétés savantes. En Italie, en revanche, la moyenne d'âge est tombée à 45 ans, contre 61 ans. Au pic de la crise, on comptait 14 000 patients hospitalisés atteints du covid-19 en Île-de-France. Leur moyenne d'âge était de 69 ans ; 28 % avaient plus de 80 ans, 8 % plus de 90 ans. L'hôpital n'a pas tourné le dos aux Ehpad. Les critères d'hospitalisation n'ont pas changé, mais nous avions réfléchi au scénario à appliquer, si le nombre de personnes envoyées en réanimation passait de 3 000 à 5 000. Dans ces cas-là, effectivement, on aurait dû privilégier les personnes avec le plus de chances de sortir de réanimation. Heureusement, nous n'avons pas eu à appliquer ces critères que les sociétés savantes avaient commencé à définir, au cas où la vague nous aurait submergés. Les digues ont tenu bon...

Les tests sérologiques sont un outil indispensable. Sans eux, nous n'aurions pas pu savoir s'il s'agissait de contaminations récentes ou anciennes, lorsque l'on a détecté de nombreux cas positifs aux tests PCR à Sarcelles. Certes, le délai pour valider ces tests a été important, mais il faut reconnaître que les inconnues, par exemple sur les anticorps, étaient nombreuses et beaucoup restent d'ailleurs d'actualité. Nous utilisons systématiquement ces tests pour vérifier l'historique de la contamination.

M. Martin Hirsch. - Madame Préville, oui, il est imprudent de confier les données de santé à n'importe qui ! Oui, il est important de confier ces données au système sécurisé qui permet aux acteurs de santé de s'occuper des patients.

Madame Jasmin, les dispositifs que l'on a mis en place l'ont été selon les mêmes critères que pour les autres applications que nous développons à l'AP-HP afin que les données recueillies avec le consentement des patients soient intégrées dans la base des données de santé.

Madame Cohen, il ne faut pas s'appuyer uniquement sur cette crise pour prendre des décisions sur les fermetures de lits. Il serait ainsi dangereux de fermer des lits en Aquitaine ou en Bretagne au prétexte que ces régions ont accueilli, même au plus fort de la crise, beaucoup moins de patients que leur capacité de lits de réanimation ne le permettait. Il n'est pas automatique non plus que le nombre de lits de réanimation en Île-de-France dépende de ce que l'on a observé au cours de cette crise. On pourrait peut-être se demander quel aurait été l'effet d'un confinement décidé quelques jours plus tôt sur le nombre de patients en réanimation. Cela dit, nous revoyons tous nos projets à l'aune de cette crise, mais sur la base d'un raisonnement médical et non strictement mécanique, en tenant compte de l'évolution des conditions de prise en charge, etc. Le nombre de lits à l'hôpital Nord du Grand Paris sera très certainement différent de celui prévu initialement.

Monsieur Karoutchi, on peut dire que les équipes ont exceptionnellement réagi pour être à la hauteur des défis, dans des conditions exceptionnellement difficiles et que la reconnaissance de la nation qui s'est exprimée encore hier n'est pas usurpée. Cela ne signifie pas pour autant que tout était sous contrôle. J'ai d'ailleurs expliqué dans mon propos liminaire que nul n'avait prévu ce qui s'est passé.

Vous prétendez que vous n'êtes pas courageux, mais je vous sais téméraire... Si vous avez été tétanisé par ce que vous avez vu à la télévision, ce n'est peut-être pas une mauvaise chose. Il s'est en effet produit quelque chose de remarquable : des dispositions très restrictives, mais indispensables, ont été appliquées. Ce n'était pas la peur de la sanction, mais la prise de conscience du danger. Les Français voyaient les hésitations et les contradictions des experts, parfois les mêmes à quelques jours d'intervalle, et la plupart ne croyaient pas, à juste titre, au remède miracle. Finalement, la peur a été le début de la sagesse.

Il est certainement possible de faire mieux, y compris sur le plan de la communication. Je ne recommanderai pas, toutefois, à votre commission d'interdire aux professeurs de médecine d'aller sur les plateaux de télévision, mais un conseil de modération serait peut-être utile, car ces paroles ont un impact très fort. La collégialité est précieuse. Les propos ne sont pas les mêmes, lorsqu'un individu s'exprime en son nom ou lorsqu'une personne restitue les avis d'un collège d'experts après qu'ils ont débattu. S'il est utile que des voix dissonantes s'expriment, il faut veiller à une responsabilité dans l'expression, qui est la même que dans l'exercice médical.

M. Aurélien Rousseau. - Le 6 avril, j'ai décidé de lancer une campagne de tests systématiques dans tous les Ehpad de la région pour tester 60 000 résidents et 40 000 personnels. En trois semaines, l'intégralité des Ehpad a été testée. Cela nous a permis de détecter et d'isoler des personnes asymptomatiques et, inversement, de sortir de l'isolement des personnes atteintes d'autres pathologies pulmonaires. On a pu aussi identifier la proportion de personnels asymptomatiques qui s'élevait à 5 %.

M. Alain Milon, président. - Je vous remercie.

Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

La réunion est close à 21 h 15.

Jeudi 16 juillet 2020

- Présidence de M. Alain Milon, président -

La réunion est ouverte à 13 h 30.

Audition commune du colonel Grégory Allione, président de la Fédération nationale des sapeurs-pompiers de France (FNSPF), des docteurs François Dolveck, directeur des urgences du Centre hospitalier de Melun - Marc Jacquet, et Christophe Prudhomme, porte-parole de l'Association des médecins urgentistes de France (AMUF)

M. Alain Milon, président. - Nous poursuivons nos travaux sur la gestion de la crise sanitaire avec l'audition commune du colonel Grégory Allione, président de la Fédération nationale des sapeurs-pompiers de France (FNSPF), qui est en visioconférence, du docteur François Dolveck, directeur des urgences du Centre hospitalier de Melun - Marc Jacquet, et du docteur Christophe Prudhomme, porte-parole de l'association des médecins urgentistes de France (AMUF).

J'ai souhaité cette parenthèse dans la série d'auditions que nous menons actuellement sur la gestion de la crise dans différents territoires à la suite de la diffusion dans la presse, au cours du week-end des 4 et 5 juillet, de citations d'un document de retour d'expérience sur la gestion de la crise sanitaire émanant de la FNSPF.

Ce document, dont nous avons eu communication de la synthèse sous une forme provisoire et dont nous demandons la version définitive, dresse un constat très sévère : « les événements ont été administrés, plus que gérés par la santé, conduisant à privilégier le contrôle sur la prise d'initiatives et de responsabilités des acteurs de terrain. » Il évoque une « crise de leadership et de communication », tout en relevant que « la coopération entre les sapeurs-pompiers et les acteurs de santé s'est organisée globalement de manière satisfaisante au niveau local ». Il considère enfin que « trop souvent, la doctrine a semblé devoir s'adapter aux moyens ».

Cette synthèse comporte également trois affirmations graves : il y aurait eu des « pressions sur les territoires en tension pour abaisser le niveau de protection de leurs agents » ; « des requérants non-covid en situation d'urgence vitale n'ont jamais eu de réponse du 15 à leurs appels et sont morts dans l'indifférence générale » ; les évacuations par TGV seraient de « pures opérations de communication ».

Sur ces trois affirmations, nous attendons des données précises et des explications.

Nous avons également demandé au docteur François Dolveck de nous faire part de son expérience personnelle de cette crise et au docteur Christophe Prudhomme de nous exposer les remontées des médecins urgentistes, au regard de la synthèse faite par les sapeurs-pompiers, mais pas uniquement.

Je vais maintenant, conformément à la procédure applicable aux commissions d'enquête, vous demander de prêter serment. Je rappelle que tout témoignage mensonger devant une commission d'enquête parlementaire est puni de cinq ans d'emprisonnement et de 75 000 euros d'amende.

Conformément à la procédure applicable aux commissions d'enquête, MM. Grégory Allione, François Dolveck et Christophe Prudhomme prêtent serment.

M. Alain Milon, président. - Je vous laisse la parole pour une présentation d'une dizaine de minutes environ, avant de passer aux questions des rapporteurs, puis des autres membres de notre commission d'enquête.

M. Grégory Allione, président de la Fédération nationale des sapeurs-pompiers de France (FNSPF). - Monsieur le président, je souhaiterais savoir s'il est possible que nous intervenions à trois voix, puisque le document que vous avez évoqué est un travail collégial.

M. Alain Milon, président. - Vos collègues pourront intervenir en réponse aux questions des commissaires après les interventions liminaires, à condition qu'ils prêtent serment.

M. Grégory Allione. - Interviendront donc à mes côtés le contrôleur général Marc Vermeulen et le médecin-colonel Patrick Hertgen.

Le document qui a été exploité par la presse est un document de travail : certains termes et affirmations sont erronés, et nous avons souhaité les corriger. Il devait faire part de remontées de terrain et n'avait pas vocation à être distribué. Nous plaidons non coupables de cette diffusion ; en revanche, nous sommes responsables. La publication de ce document de travail a été assez perturbante. À qui pouvait-elle nuire ? Certainement au directeur général de la sécurité civile et de la gestion des crises (DGSCGC), au ministre de l'intérieur et à la FNSPF, et nous trouvons cela très regrettable.

Lorsque les sapeurs-pompiers font remonter des éléments, ils suivent la voie hiérarchique. C'est aussi ce qui a été fait aussi pour cette synthèse, qui est dorénavant finale. Notre hiérarchie, c'est le directeur général de la sécurité civile et le ministre de l'intérieur. Avec ce document, nous voulions partager ce que nous avions ressenti et mettre en exergue certains éléments. Lorsque l'on fait un retour d'expérience, comme on a l'habitude de le faire pour chacune de nos opérations, on ne met pas en cause des personnes ; ce sont les systèmes ou les modes opératoires que nous questionnons.

Les acteurs de santé, de sécurité et de protection civile sont des personnes formidables : ils ont oeuvré durant la crise avec toute leur énergie, en mettant le mouchoir sur beaucoup de choses, notamment le temps familial et le temps professionnel. Néanmoins, un certain nombre d'éléments, factuels ou relevant du domaine du ressenti, montrent que les canons habituels de la gestion de crise n'ont pas été respectés : je pense aux principes figurant dans le plan Pandémie grippale de 2011.

Une crise sanitaire est typiquement une crise de protection civile, impliquant plusieurs ministères, multisectorielle. On peut s'interroger sur le choix qui a été fait de confier au ministère de la santé le pilotage de la crise, notamment dans les premiers temps. C'est la raison pour laquelle nous nous demandons pourquoi le plan de 2011 n'a pas été purement et simplement respecté, et pourquoi la gestion de cette crise n'a pas été confiée au ministère de l'intérieur.

Le premier principe de la gestion de crise, c'est le commandement unique. Durant les événements, nous avons vu qu'il y avait plusieurs décideurs de crise. Certains ministères avaient leur propre cellule de crise : cela nous interpelle en termes de doctrine de conduite des opérations.

Les directeurs des opérations de secours que sont les maires, les préfets, les préfets de zone n'ont, eux, pas eu la main sur la gestion de crise, alors qu'ils sont les interlocuteurs privilégiés des différents acteurs de la résolution de problématiques au quotidien : les forces de police, la santé, l'ensemble des acteurs et des associations agréées de sécurité civile, la médecine et l'offre de soin des territoires.

Tous ces acteurs assurent la résilience du territoire. Qu'il s'agisse d'une pandémie, comme la grippe H1N1, d'inondations, de feux d'espaces naturels ou de tout autre sinistre, par exemple Lubrizol, ils répondent à chaque fois à l'unisson, sous un seul commandement, sous une seule direction des opérations de secours.

Nous avons eu l'impression que la crise avait été administrée plus que gérée, conduisant à privilégier des initiatives locales. De notre point de vue, il n'est pas possible de gérer une crise comme on gérerait un établissement public ou une administration. La gestion de crise exige des fondamentaux et la prise de décision dans l'urgence, ce que savent faire les militaires, les gendarmes, les policiers, les sapeurs-pompiers, et les urgentistes qui sont avec nous sur le terrain. C'est parfois beaucoup plus difficile pour celles et ceux qui sont en administration centrale ou ailleurs, parce que leurs paradigmes habituels ne sont pas ceux de la gestion de crise. Pour reprendre un terme employé par le Président de la République, cette crise s'est révélée être une « guerre » contre la covid-19. En temps de guerre, les paradigmes sont totalement différents de ceux du quotidien.

Bon nombre d'acteurs de terrain - médecins de ville, infirmiers libéraux et autres acteurs de la sécurité - partagent notre ressenti, qui est décrit dans la synthèse finale. Les élus locaux des territoires ont eu aussi parfois ce sentiment. Les situations ont été très hétérogènes, et les difficultés vécues très différemment selon la personnalité des différents acteurs et décideurs.

La participation des sapeurs-pompiers n'a pas été à la hauteur de ce que nous faisons au quotidien. De notre point de vue - l'idée est non pas de faire du corporatisme, mais de mettre en exergue ce qui se passe au quotidien -, les sapeurs-pompiers sont des acteurs de la santé du territoire. Ce sont celles et ceux qui, avec 7 000 casernes et 250 000 personnels, qu'ils soient militaires à Paris et Marseille, professionnels, volontaires - c'est le cas de 80 % des sapeurs-pompiers -, assurent la santé dans les territoires avec leurs ambulances. Aujourd'hui, les soldats du feu sont devenus des soldats de la santé : ils effectuent plus de 4,16 millions d'interventions au bénéfice de la santé et du secours d'urgence aux personnes dans tous nos territoires.

Pour autant, nous avons eu le sentiment que c'était : « tout sauf les pompiers ». Heureusement, grâce au travail mené quotidiennement par les sapeurs-pompiers avec les urgentistes, ce mot d'ordre, plutôt lancé au niveau national, n'a pas été entendu ou exécuté. C'est la raison pour laquelle nous avons effectué des actions complémentaires qui ont permis de réagir avec pragmatisme et proximité.

Les sapeurs-pompiers ont réalisé plus de 100 000 interventions au bénéfice et au profit de nos concitoyens ; et près de 50 % des transports héliportés ont été effectués par les hélicoptères de la sécurité civile. Nous avons renforcé les centres d'appels et le tri à l'arrivée dans les hôpitaux, avec les passages covid et non-covid. Nous avons organisé des campagnes de tests dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), dans les collèges et dans toutes les entités, qui ont permis ensuite de relancer l'activité économique de notre pays.

À la demande des agences régionales de santé (ARS) ou de leur propre initiative quand les élus locaux ou les préfets les ont mis en avant, les sapeurs-pompiers ont pu faire en sorte que la lutte contre la covid puisse se faire avec leur aide. Ils ne réclament pas plus que cela en termes de reconnaissance. Puisque 84 % de leurs missions concernent le secours d'urgence aux personnes, pourquoi ne pas avoir davantage sollicité les pompiers en temps de guerre ? Pourquoi les avoir mis de côté ? Leur force, c'est l'engagement citoyen. Ce sont des personnes volontaires, disponibles, compétentes en matière de secours d'urgence au quotidien : il y a des médecins, des infirmiers, des personnes capables de faire énormément de choses. Or il n'a été fait appel à eux que par moments, et de manière très hétérogène.

La gestion locale de la crise doit sa réussite à quatre facteurs.

Le premier est le lien inaltérable entre les territoires et les sapeurs-pompiers.

Le deuxième est la robustesse, l'agilité et la capacité de réponse opérationnelle des services départementaux d'incendie et de secours (SDIS), qui sont des établissements publics. On peut dire que la départementalisation est une véritable réussite au bout de vingt ans. Les SDIS sont animés et dirigés par la direction générale de la sécurité civile.

Le troisième est le caractère hybride de notre organisation, avec des pompiers professionnels et des pompiers volontaires. Il est d'ailleurs important de rappeler l'utilité du volontariat.

Le quatrième, enfin, est le lien inaltérable, que personne ne pourra attaquer ou remettre en question, entre les rouges et les blancs, même si certains parlent de guerre entre nous. Les rouges ne souhaitent pas la guerre avec les blancs, pour une seule et unique raison : nous travaillons régulièrement sur le terrain ensemble. En revanche, des systèmes doivent être revisités. Des paradigmes de la fin des années 1980 nous ont permis d'assurer le secours d'urgence aux personnes pendant dix à vingt ans. Mais notre société a changé, et nous devons faire évoluer nos systèmes de réponse à l'urgence.

Une refonte en profondeur du système de santé, fondé sur une territorialité particulière, doit être menée, avec une attribution claire de la gestion de crise au ministère de l'intérieur.

Monsieur le président, vous avez évoqué les TGV. Des colonnes de renfort de sapeurs-pompiers étaient prêtes, avec des ambulances et des médecins, l'arme au pied, comme vous pourrez les voir tout au long de l'été lorsque les camions descendront dans le sud de la France pour lutter contre les feux d'espaces naturels. Pourtant, les personnels ont été renvoyés chez eux. Quelque temps après, nous avons entendu parler des TGV, qui ont fait l'objet de belles opérations de communication. L'idée est intéressante. Lorsque les attentats de 2015 ont frappé notre pays, on aurait pu évacuer des victimes vers d'autres centres hospitaliers. Mais pourquoi ne pas avoir utilisé les ressources qui étaient mobilisées ? Pourquoi ne pas avoir davantage recouru aux cliniques privées ?

Nous avons alerté sur la situation dans les Ehpad. La plupart des SDIS ont accompagné les phases de tests dans les Ehpad, afin de permettre aux soignants, aux accompagnants et aux patients d'être pris en compte.

Je veux évoquer la refondation du traitement de l'alerte. Duran la crise, on disait qu'il fallait toujours appeler le 15. Si on avait dit qu'il fallait toujours appeler le 18, ce numéro aurait été saturé de la même manière que le 15. Nous ne disons pas que le 18 aurait apporté une meilleure réponse que le 15. En revanche, nous réclamons un travail interservices au quotidien, avec des plateformes départementales de réception des appels d'urgence pour traiter l'accident cardiaque dans des délais qui permettent de sauver la plupart de nos concitoyens. Aujourd'hui, nous mettons la grippe, le conseil médical, l'accident cardiaque et l'accident de la route dans les mêmes tuyaux. Nous souhaitons un numéro d'appel d'urgence unique, le 112, comme dans la plupart des pays européens, avec des centres départementaux d'appels d'urgence, et un service d'accès aux soins doté d'un numéro dédié, qui est déjà testé dans trois régions, le 116 117.

Il faut faire de l'urgent d'un côté, du non-urgent et du conseil médical de l'autre. Pour cela, nous devons avoir des centres départementaux d'appels d'urgence dans lesquels l'ensemble des services de réponse à l'urgence doivent travailler ensemble.

Nous devons avoir une véritable ambition pour la protection civile. Pour cela, deux hypothèses se présentent à nous.

Première hypothèse, on peut conforter le Livre blanc de 2008. Depuis 2011, la DGSCGC a fait l'objet d'une refondation. La sécurité civile représente 5 milliards d'euros, en grande partie affectés aux SDIS. Nous devons renouveler des machines, notamment des hélicoptères de sécurité civile. S'agissant des avions bombardiers d'eau, des investissements sont en cours. Il faut accompagner les territoires dans les investissements lourds, répondre à la pandémie et à d'autres enjeux de sécurité et de protection civile.

Deuxième hypothèse, on peut avoir davantage d'ambition, comme d'autres pays européens. Certains pays ont choisi soit de positionner la protection civile auprès du Premier ministre, soit de dédier un véritable ministère à la gestion des crises, aux urgences et à la protection civile.

La réorganisation doit s'appuyer sur quatre piliers essentiels.

Le premier, c'est l'unicité de commandement. Au quotidien, les forces de police, les forces militaires et les sapeurs-pompiers ont un seul chef. Nous y répondons, ce qui évite la cacophonie.

Le deuxième, c'est la résilience de la population. La Fédération nationale et bon nombre d'acteurs, notamment ceux qui sont à vos côtés - le docteur Dolveck, qui travaille en Seine-et-Marne, et Christophe Prudhomme, pour la plaque parisienne -, savent que, lorsqu'elle est préparée, formée aux gestes qui sauvent, habituée à répondre à des situations d'urgence, la population nous accompagne, nous aide, nous protège, en permettant une bonne alerte et en adoptant les bons gestes face à une situation de crise.

Le troisième élément, c'est le renforcement du volontariat. Il faut des sapeurs-pompiers professionnels, des sapeurs-pompiers militaires, mais il faut aussi des sapeurs-pompiers volontaires dans tous nos territoires. Un plan est en cours de développement par le ministère de l'intérieur : il faut lui redonner un nouveau souffle. La directive sur l'engagement citoyen et civique, qui avait été engagée par le précédent ministre et à laquelle le Sénat était favorable, doit être portée au niveau européen. Nous avons besoin aujourd'hui pour la réponse au quotidien, mais aussi pour les situations exceptionnelles, d'avoir des citoyens engagés qui assurent la résilience de nos territoires. Les sapeurs-pompiers sont les premiers maillons de cette résilience.

Le quatrième élément, c'est la consolidation de nos services de santé, composé de professionnels et de volontaires dans les hôpitaux, qui viennent servir les SDIS, qui permettent le suivi médical de nos personnels, et qui concourent à l'aide médicale d'urgence. Ils interviennent dans les situations gravissimes, telles que les attentats, les feux de forêt, l'épidémie de covid-19. Ils permettent la régulation médicale, pour que le SAMU soit toujours plus efficace avec les sapeurs-pompiers.

Je terminerai par un point qui nous tient à coeur et que j'ai déjà évoqué : la dichotomie entre l'appel d'urgence et l'appel du non-urgent. Quand nous ferons cette séparation, comme d'autres pays l'ont fait depuis des décennies, nous arriverons non seulement à répondre beaucoup mieux à nos concitoyens, mais également à faire travailler nos services d'urgence tous ensemble. C'est la volonté de la Fédération nationale, et des sapeurs-pompiers de France de manière générale.

Monsieur le président, vous êtes d'un département du sud : lorsqu'il y a un feu de forêt dans votre territoire, ce sont les sapeurs-pompiers qui sont à la lutte. De très nombreux services agissent sous l'autorité d'une seule personne - le préfet -, pour trouver la cause du sinistre et éviter le plus possible les conséquences néfastes.

M. Alain Milon, président. - Dans ma ville, un feu a brûlé 4 hectares de végétation il y a deux jours.

M. Christophe Prudhomme, porte-parole de l'Association des médecins urgentistes de France. - La situation décrite par le colonel Allione est la résultante de l'absence de prise de décision et d'une situation connue depuis très longtemps. Deux services publics ayant vocation à travailler ensemble ne le font pas ; leur collaboration repose davantage sur les individus que sur une doctrine et une stratégie nationales. Cette guerre entre les rouges et les blancs a été une réalité, et elle le reste.

Dans une des plus grandes métropoles mondiales qu'est Paris, la situation est catastrophique : il n'y a aucune interconnexion entre les deux systèmes informatiques. Quand on appelle le 18 ou le 15, l'adresse est enregistrée dans un système informatique et l'opérateur, qu'il s'agisse d'un pompier ou d'un assistant de régulation médicale, prend son téléphone pour retransmettre par phonie l'adresse à son collègue afin d'organiser la chaîne des secours. Or chaque minute compte en cas d'arrêt cardiaque. Indépendamment du fait que notre population pratique peu les gestes de secourisme, la France a de très mauvais résultats en matière de prise en charge des arrêts cardiaques.

Lorsque deux systèmes sont sous pression financière - les pompiers, avec les conseils départementaux qui connaissent des difficultés budgétaires, et l'hôpital - et ne collaborent pas, on se retrouve dans une situation de crise.

Pour reprendre rapidement le fil des événements, j'étais de garde quand la ministre de la santé, Agnès Buzyn, a annoncé au Journal de 20 heures qu'il fallait appeler le 15 en cas de doute sur une éventuelle infection. Une heure après, notre standard a explosé... C'était une catastrophe. Un responsable politique prend une décision sans s'assurer qu'elle puisse être mise en oeuvre par son administration !

Nous n'étions pas préparés parce que nous avons passé notre temps à faire des projets sans les mettre en oeuvre. À la suite de la grippe H1N1 et des attentats, il était prévu que nos standards puissent augmenter leurs capacités en actionnant un simple bouton.

Je travaille dans la Seine-Saint-Denis, l'un des départements qui ont été le plus impactés. Nous avions 60 lignes : si le nombre d'appels augmente, nous sommes saturés. Il a fallu un temps certain avant que nous puissions augmenter la capacité de notre autocommutateur (autocom) et pour recevoir tous les appels.

Je mets maintenant ma casquette de syndicaliste. Le mouvement des urgences et des SAMU réclame du personnel supplémentaire. On peut avoir un bon autocom, mais il faut des personnes pour décrocher ! Nous n'avons pu effectuer une montée en charge que de manière très progressive, car il fallait mettre en oeuvre, à la fois, des moyens techniques et des moyens humains. Pendant toute une période, des personnes appelaient, pour une inquiétude liée au coronavirus, un infarctus ou un arrêt cardiaque, et les délais de décrochage étaient de 30 minutes. Des appels n'aboutissaient pas parce que les lignes étaient saturées.

On peut envisager de nouveaux numéros de téléphone, mais, entre le moment où on prend une décision et celui où on l'applique, il peut se passer du temps, en particulier dans notre pays... Aujourd'hui, les moyens informatiques nous permettent d'avoir une interconnexion. Dans certains départements, que le citoyen appelle le 15 ou le 18, c'est transparent, parce que les gens travaillent ensemble. Il existe même des centres de régulation en commun, sans qu'il soit nécessaire d'être physiquement en commun. Avec le même système informatique, on sait où sont les moyens des pompiers et ceux des SAMU, et on les utilise au mieux. Pour la chaîne de survie, il faut utiliser le maillage du territoire assuré par les pompiers - des secouristes professionnels qui arrivent avec de l'oxygène, leurs techniques, un défibrillateur - et celui moins dense du SAMU, qui met 10 à 15 minutes de plus pour arriver, voire, dans certaines zones du territoire, un peu plus longtemps.

Il y a urgence aujourd'hui à travailler ensemble, mais nous avons un problème de doctrine. Celle du ministère de la santé et d'une partie des médecins qui sont à la tête des SAMU est en contradiction totale avec ce que nous défendons. Quel est le bon territoire pour travailler ensemble, sachant qu'il y a trois interlocuteurs - la ville, l'hôpital et les pompiers ? C'est le département, et non la région.

Or, aujourd'hui, le ministère de la santé ferme des SAMU départementaux, avec l'aide des médecins, pour se concentrer sur les plateformes de régulation régionale. Nous ne sommes déjà pas en capacité de décrocher au niveau du département ; à une échelle plus grande, on assistera forcément à des dysfonctionnements.

Le SAMU de la Nièvre a fermé en octobre 2018. En plein Ségur de la santé, le directeur général de l'ARS de Bourgogne-Franche-Comté se déplace à Auxerre pour annoncer que le plan de fermeture des SAMU reste d'actualité, avec comme objectif 2022-2023, contre l'avis des élus locaux, des personnels - toutes catégories confondues - et des pompiers départementaux. C'est un problème politique au sens noble du terme : comment peut-on vivre dans les territoires ? De quels services publics avons-nous besoin ? Comme chaque euro est compté, il faut essayer de collaborer pour obtenir des gains d'efficience.

Nous sommes aujourd'hui dans une situation de crise grave. L'hôpital continue à fonctionner de son côté, et les services d'incendie et de secours, avec leurs multiples missions, de l'autre. Comme l'a dit le colonel Allione, leur activité principale au quotidien, c'est non pas les feux, mais bien le secours aux personnes. Nous devons avoir une stratégie qui soit clairement énoncée, avec un maillage du territoire. Il n'est pas sérieux de sous-traiter à des boîtes privées, ce qui nous coûte très cher, les hélicoptères de la sécurité civile, et que le maillage du territoire ait de nombreux « trous dans la raquette ».

L'Allemagne a un système héliporté. On trace un cercle autour du rayon d'action de l'hélicoptère et on vérifie si tout le territoire est couvert. En France, entre la sécurité civile et le SAMU, nous n'avons jamais pu réaliser une telle carte.

En tant que syndicaliste, je suis très heureux d'avoir été invité par votre commission d'enquête. Nous avons beaucoup souffert pendant cette crise. Nous demandons des moyens, ce qui englobe des méthodes d'organisation pour nous aider à mieux travailler. Il faut éviter les impasses qui conduisent des personnels à baisser les bras, car ils ne veulent pas continuer à travailler dans ces conditions.

Un plan doit être élaboré d'urgence, avec des mesures immédiates, et d'autres à moyen et long termes. À long terme, il s'agira peut-être du numéro unique 112, qui a des avantages et des inconvénients. Je veux apporter un bémol aux propos du colonel Allione : une personne qui appelle ne sait pas ce qui est urgent. C'est la raison pour laquelle il faut faire le tri. Nous devons mutualiser nos moyens. Les systèmes de téléphonie modernes permettent de le faire très rapidement, même si nous ne sommes pas physiquement au même endroit.

En tant que sénateurs, vous représentez les territoires : je vous demande de stopper ce qui est contenu dans la réforme « Ma santé 2022 », c'est-à-dire la régionalisation des SAMU, la concentration des moyens dans les métropoles et la désertification des territoires.

Je reprends ma casquette de médecin pour attirer votre attention sur un point : quand une personne est à plus de 30 minutes d'un service d'urgence et de l'arrivée d'un véhicule du SAMU, le principe constitutionnel d'égalité de traitement de tout citoyen, quel que soit son lieu de résidence sur le territoire, n'est pas respecté.

C'est une des raisons pour laquelle on assiste à une certaine défiance envers la politique, notamment avec les « gilets jaunes » et les mouvements sociaux. Une partie de la population, qui comprend les personnels de santé travaillant dans les hôpitaux de proximité, se sent complètement abandonnée face à cette politique de rouleau compresseur, qui les déçoit beaucoup.

Or, aujourd'hui, nous manquons de professionnels de santé pour faire fonctionner le système. Gardons ceux qui sont en poste et donnons espoir aux jeunes que demain sera meilleur qu'hier et aujourd'hui.

M. François Dolveck, directeur des urgences du Centre hospitalier de Melun - Marc Jacquet. - Merci pour cette invitation. Je vous présenterai les choses du point de vue d'un directeur de SAMU et d'un chef de service des urgences. Je suis également conseiller médical auprès du GCS Sesan d'Île-de-France, qui déploie tous les systèmes d'information de santé régionaux, et directeur médical de la première école d'assistants de régulation médicale de la région d'Île-de-France auprès de l'Assistance publique.

Nous avons vite compris la nature de cette crise. L'ARS assurait le pilotage avec des réunions quotidiennes auprès des directeurs d'établissements auxquels étaient associés les présidents de commission médicale d'établissement (CME). Du côté des SAMU, nous avions une réunion journalière des huit SAMU afin de nous coordonner, de mettre en place les moyens dont nous disposions et, surtout, de bénéficier de l'expérience de chacun. Dans chaque établissement, une cellule de crise a été mise en place. En tant qu'opérateur local, j'estime que cette organisation était claire et qu'elle nous a permis de mettre en oeuvre un certain nombre de solutions, que j'évoquerai plus tard.

Nous avons fait face à une crise tout à fait inhabituelle, avec des volumes de prise en charge, que ce soit téléphonique ou de patients à l'hôpital en réanimation, qui ont surpris tout le monde. Comme le faisait remarquer le colonel Allione, que ce soit le standard du SAMU ou des pompiers, les volumes étaient tels qu'il a bien fallu s'adapter. Ce n'est pas la couleur du standard téléphonique qui était en jeu ; nous devions nous organiser et mettre en oeuvre des innovations techniques, ce qui a été fait.

Pour la partie que je représente, le SAMU, nous avons été en quelques jours en capacité d'absorber un volume d'appels qui, dans certains départements, étaient multipliés par dix - dans mon département, par sept. Nous avons « upgradé » nos autocoms et mobilisé très largement nos personnels. À titre d'exemple, 90 personnes - médecins, assistants de régulation médicale (ARM) et autres personnels - travaillent au SAMU ; nous avons eu recours à de l'aide extérieure, et plus de 250 personnes se sont mobilisées. Au lieu d'être à 15 en salle de régulation, nous étions entre 45 et 50. Tous ces personnels ont été intégrés en moins d'une semaine. Imaginez le défi et les prouesses organisationnelles qu'il a fallu déployer !

La solidarité a été très importante. Nous avons eu la chance d'avoir des outils techniques qui nous ont permis de disposer en temps réel du nombre de places disponibles en réanimation dans toute la région. Au moment le plus dur de la crise, il ne restait plus que 14 lits de réanimation dans la région. Les évacuations qui ont eu lieu vers la province ont soulagé les services de plus de 250 lits, ce qui n'est pas rien. Il aurait fallu faire encore des efforts locaux pour augmenter les capacités, lesquelles étaient déjà extrêmement élevées : elles ont été multipliées par quatre ou cinq selon les établissements. L'hôpital de Melun, qui a 20 places de réanimation, a pris plus de 110 patients en charge et s'est retrouvé à la cinquième ou sixième place des établissements qui ont accueilli le plus de malades.

Les Ehpad ont été un sujet majeur de discussion pendant la crise. De nombreux établissements et acteurs de santé ont mis en place des organisations très innovantes. Dans mon établissement, nous avons constaté, en nous rendant dans les établissements, que les patients pouvaient décéder de la covid évidemment, mais également de l'isolement et du confinement. On connaît les problèmes d'effectifs des Ehpad auxquels s'est ajouté le fait que de nombreux personnels et médecins de ces établissements étaient malades, ce qui a pu conduire à une forme de « déshérence ».

Une initiative a été prise, celle de constituer des groupes multidisciplinaires gériatres-urgentistes-hygiénistes-infectiologues-secouristes qui se sont déplacés dans toutes les Ehpad, ce qui a brutalement fait baisser la mortalité, en apportant des soins simples, habituels, pour des problématiques de pneumopathie ou de réhydratation liée au confinement. Nous sommes revenus à des taux de mortalité équivalents à une période normale. La rupture a été nette : le nombre de morts par jour dans les 27 Ehpad dont nous nous occupions est passé de 47 à 5, à partir du moment où nous sommes intervenus.

Chaque établissement a essayé de mettre en place à l'échelle de son département des mesures de ce type, et chacun a pu le faire à la hauteur de ses moyens.

C'est évidemment en temps de crise qu'on améliore les relations avec ses partenaires. En Seine-et-Marne, les relations avec les associatifs étaient historiquement inexistantes ; elles ont été reconstruites durant la crise, et sont bonnes.

Il y a eu aussi une mobilisation intéressante des ambulances privées. Les interactions avec les sapeurs-pompiers sont réelles au quotidien. Les quatre départements de la grande couronne parisienne sont interfacés avec les sapeurs-pompiers - et les trois départements de la petite couronne sont en cours : nous transférons les dossiers informatiquement pour récupérer les informations, et cela fonctionne bien. Cela n'a pas empêché d'avoir des officiers sapeurs-pompiers, à ma demande, qui sont venus en régulation du SAMU pour faciliter le lien : le lien informatique est une chose, le lien organisationnel et présentiel est autre chose, mais les deux étaient possibles. Je n'ai pas été le seul à le faire. Les sapeurs-pompiers participaient au tri à l'entrée des établissements. Les relations sont polymorphes d'un département à l'autre, donc je ne ferai pas de généralité. Dans certains départements, les collaborations ont été efficaces, dans d'autres elles ont été plus difficiles.

L'enjeu médical par rapport à la régulation est très fort. La régulation sert à avoir une entrée commune pour tous les patients ayant une nécessité de soins, notamment non programmés. Elle sert à trier et à essayer de faire rentrer au mieux le patient dans un parcours de soins. Ces métiers se sont développés depuis 20 à 30 ans. - actuellement, onze écoles d'ARM ont ouvert sur tout le territoire, dont une à Paris. Les trente premières secondes sont fondamentales pour pouvoir faire ce tri, essayer de bien faire rentrer les patients dans les bons parcours de prise en charge. C'est ce qui a été fait pendant cette crise. Nous avons eu des armées de « décrocheurs », qui ont été formées et ont été mises en place. Ils peuvent réadresser l'appel en fonction des besoins : arrêt cardiaque, accident, covid... Cette idée du sas a fonctionné et a permis d'absorber des volumes d'appel quatre à sept fois plus importants.

Autre élément intéressant : le SAMU et le téléphone ne sont qu'un hub dans les services de santé. Nous nous sommes organisés pour faire venir des infectiologues et des gériatres en régulation. La régulation est multidisciplinaire, et ne repose pas uniquement sur des urgentistes. Cette pluridisciplinarité se fait dans un contexte de santé.

Il nous a fallu quelques jours pour passer de 1 500 à 7 000 appels par jour. Néanmoins, cette organisation n'a pas conduit à un système dégradé. Nos taux d'appels ne nous satisfaisaient pas, et nous y travaillions depuis de longues années. Or nous avons atteint le 100 % de taux de décrochage, et 0 % de perte d'appel. Nous nous sommes adaptés avec des renforts, et avons atteint un niveau de service jamais obtenu auparavant.

Nous demandons donc de conserver ces moyens pour avoir cette efficacité. Tous mes collègues des autres SAMU vous le diront : les renforts et l'organisation à l'hôpital ont été fondamentaux pour traiter les volumes de patients.

Nous avons eu des échanges avec l'ensemble de nos partenaires dans cette crise de santé. Les SAMU ne sont pas seuls au monde et ne voudront jamais l'être, mais si cette expérience permettait de consolider les effectifs pour rendre le service actuel, nous tirerions un grand bénéfice de la situation. Cela correspond, au maximum, à 10 à 20 % d'effectifs supplémentaires, pour un service de très grande qualité.

M. Alain Milon, président. - Je vous remercie. Je demande à M. le contrôleur général Marc Vermeulen, conseiller du président de la FNSPF chargée de la doctrine opérationnelle, et au médecin-colonel Patrick Hertgen, vice-président chargé du secours d'urgence aux personnes et du service de santé et de secours médical, de prêter serment.

Conformément à la procédure applicable aux commissions d'enquête, MM. Marc Vermeulen et Patrick Hertgen prêtent serment.

Mme Sylvie Vermeillet, rapporteure. - Monsieur Prudhomme, j'ai bien suivi les épisodes en Bourgogne Franche-Comté avec l'ARS et je partage totalement vos propos, de même que je partage le constat de l'inégalité de l'accès aux soins sur le territoire. Je suis élue du Jura, où l'on nous ferme des maternités : les femmes ont le droit de faire deux heures de route - lorsqu'il n'y a pas de neige - pour aller accoucher. Les enfants ont le droit de naître au bord de la route... Vous avez parlé d'organisation insatisfaisante, de saturation des standards, et des problèmes que cela pose en cas d'arrêt cardiaque. Vous évoquiez que, durant toute une période, le délai de décrochage était de 30 minutes. Pouvez-vous caractériser cette période ? Avez-vous une idée du nombre de victimes que cette désorganisation a provoqué ? Nous avons entendu parler de pertes de chances et de dysfonctionnements, mais avez-vous connaissance du nombre de victimes que cela a généré ?

Colonel Allione, vous dites avoir la perception d'avoir été mis de côté. Comment cela s'est-il caractérisé ? Est-ce juste une impression ou y a-t-il eu une directive pour mettre de côté les sapeurs-pompiers ?

- Présidence de M. René-Paul Savary, vice-président -

M. Christophe Prudhomme. - J'ai évoqué l'intervention de Mme Buzyn le 24 janvier. Nous avions renforcé le personnel, mais nous n'avons eu les outils techniques, les autocom, pour avoir des lignes supplémentaires, que le 13 mars. Heureusement, le pic d'appels s'est un peu tassé après le 24 janvier. Mais fin février et début mars, le nombre d'appels a très fortement augmenté. Nous avons eu les deux autres barrettes d'autocom le 24 mars. Nous avons multiplié le personnel disponible, mais sans matériel supplémentaire, du 24 janvier au 13 mars : étudiants en médecine, collègues médecins ayant vu leur service fermer comme des biologistes et radiologues ont aidé à la régulation. Le délai était très long pour une raison simple : à la suite de la grippe H1-N1 et des attentats, il était prévu que nous ayons ces barrettes d'autocom et que nous puissions les activer en moins de 24 heures. Or elles n'étaient toujours pas installées. Il a fallu du temps pour trouver les techniciens, leur faire percer des trous pour passer les câbles, etc.

Nous ne savons pas combien de personnes sont mortes de la covid, nous connaissons juste la surmortalité globale, comme pour la grippe traditionnelle. Certaines personnes sont restées à domicile, avec des formes peu graves au téléphone, ont eu des formes graves ensuite. Au téléphone, on limitait les hospitalisations car on avait des problèmes de capacité d'accueil. Ces personnes ont fait des complications thrombo-emboliques et sont mortes d'embolies pulmonaires. Cela nécessite de réaliser des études, mais il est clair que la prise en charge des patients n'a pas été optimale. Nous ne pouvons pas encore chiffrer cette perte de chance. Il faudra faire la part des choses sur la surmortalité.

Bien sûr, nous nous sommes organisés et nous avons fait le maximum. Mais il ne faut pas rosir les choses : si l'on veut être préparé pour l'hiver prochain, il faut dire les choses, même si parfois il y a des maladresses ou des noms d'oiseaux qui volent. Ces problèmes existent depuis très longtemps, et aucun gouvernement, quelle que soit sa couleur politique, n'a eu le courage de traiter ce dossier. Les deux services publics les plus appréciés des Français - les sapeurs-pompiers et les services d'urgences et de SAMU - ne travaillent pas ensemble. Oui, il y a des endroits où nous travaillons ensemble, mais d'une manière générale, il n'y a pas de doctrine claire qui permette qu'à l'échelle nationale tout aille bien. Cela ne peut pas reposer que sur des individus, c'est de la responsabilité du politique.

M. Grégory Allione. - J'entends les propos du chef du service du SAMU en Seine-et-Marne. Certes, tout a pu se faire, mais tout s'est fait au pied levé, de manière artisanale et non anticipée ni planifiée.

Je connais la formation exigeante des ARM, des gens de grande valeur qui répondent au quotidien à la détresse de nos concitoyens. Nous sommes étonnés qu'en quelques minutes on ait formé de nombreux collègues.

Nous avons un document chiffré, et je suppose que le chef du SAMU de Seine-et-Marne en a aussi. Nous avons des relevés de délais de réponse. Selon les médecins, il faut répondre à l'appel dans les 30 secondes pour pouvoir avoir énormément de chances de sauver une personne d'un arrêt cardiaque. Or durant cette période, les délais étaient bien supérieurs. En Autriche, au Danemark, lorsque l'urgent a été séparé du non-urgent, la crise de la covid n'a pas eu d'impact sur la prise d'appels. C'est un sujet non seulement de personnel - que je ne connais pas, car je ne suis pas dans un centre hospitalier ou de traitement de l'alerte des SAMU -, mais aussi organisationnel.

Madame Vermeillet, un membre éminent de notre comité exécutif vient du Jura. Je suis opposé à la régionalisation des SAMU, à une organisation régionale de la réponse aux urgences, car la proximité et la réactivité sont les conditions du succès, pour assurer la sécurité de nos concitoyens.

Le « tout sauf les pompiers » est une perception, mais je vous donnerai trois exemples pour l'étayer. Sur la plaque parisienne, il est arrivé des hélicoptères de l'armée et de la sécurité civile. Il y avait des ambulances des sapeurs-pompiers. Or, à un moment donné, on leur a refusé l'accès pour ces transferts-là. Cela a duré quelques jours, avant d'être corrigé par la suite. On peut retrouver des images sur les réseaux sociaux, certains s'en amusent d'ailleurs. Oui, à certains moments, les ambulances rouges n'étaient pas autorisées à aller sur les tarmacs pour récupérer les patients pour des transports interhospitaliers, alors que c'est ce que l'on nous demande régulièrement, même lorsque nous avons à traiter de l'urgence et que les ambulanciers privés pourraient être justement activés sur ces interventions.

Deuxième exemple, à Besançon, un hélicoptère de la sécurité civile armé par un collègue médecin sapeur-pompier a dû débarquer ce dernier pour permettre à un collègue du SAMU de monter. L'ordre est arrivé de Paris...

Troisième exemple, des colonnes de véhicules de secours et d'assistance aux victimes (VSAV) avaient été préparées par le Sud-Est. Elles ont été démontées pour laisser d'autres vecteurs faire du transfert de patients... Voilà ce qui nous fait avoir ce sentiment. Je n'ai pas la preuve qu'il y a eu un mot d'ordre, et heureusement il y a eu des gens intelligents qui ont permis d'outrepasser ce sentiment. Mais connaissant certains individus, oui, nous suspectons des mots d'ordre.

- Présidence de M. Alain Milon, président -

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Comment êtes-vous montés en charge pour le personnel intégré à la régulation ? Lors d'un débat début mars, je m'étais interrogée sur la décision de tout orienter vers le 15, et sur sa capacité à répondre aux appels.

Hier, les médecins généralistes et les infirmiers se sont plaints de ne pas avoir été intégrés plus tôt au dispositif, en raison de ce déport sur le 15 au début, avant qu'on ne fasse marche arrière. Il y avait aussi le fait qu'ils étaient sous-équipés, peut-être une crainte des patients. Que pensez-vous de la place de la médecine de ville dans le dispositif ?

Qu'en est-il de la rupture de soins ? Lors d'une audition précédente devant la commission des affaires sociales, vous nous aviez dit qu'il semblerait qu'il y ait des chiffres d'arrêts cardiaques supérieurs à la normale en région parisienne. Avez-vous ces statistiques sur des ruptures de soins, ou l'impossibilité de joindre les services d'urgence ? Sentez-vous une reprise de l'activité en milieu hospitaliser pour pallier ces difficultés liées à la rupture de soins ?

En Île-de-France, aviez-vous une gradation dans l'orientation des patients par rapport aux établissements hospitaliers, AP-HP ou autres, en fonction des capacités de ces établissements à recevoir les malades selon la gravité du cas ? Certains services sont plus spécialisés que d'autres. Comment était faite cette orientation ?

Les directeurs de l'ARS d'Île-de-France et de l'AP-HP hier nous ont dit qu'ils avaient un plan en cas d'énorme surcharge, et qu'ils auraient peut-être réduit les critères d'admission en urgence et en réanimation, mais qu'ils ne l'ont jamais fait, car le point de rupture n'aurait pas été atteint. Le confirmez-vous ?

Les médecins de ville nous ont dit qu'ils avaient un standard dédié réservé aux professionnels pour demander des hospitalisations, mais avec des temps d'attente parfois considérables, de 40 ou 45 minutes.

Colonel, dans votre note, vous dites que les préfets semblent avoir été relégués au second rang dans la gestion de la crise, en raison d'une absence de dialogue avec les ARS, et que la gestion de la crise n'a pas été homogène jusqu'au 2 avril, lorsqu'il a fallu préparer le déconfinement. C'est un peu comme lorsque nous faisons des textes de loi : nous n'utilisons pas certains termes, car nous devons être précis. Nous avons entendu cela sur le terrain, avant même la commission d'enquête : les liens entre ARS, directions départementales et préfet fonctionnaient parfois très bien ; dans d'autres départements, ces structures étaient totalement séparées et il n'y avait pas de coordination, ce qui a été préjudiciable à l'efficacité de la prise en charge. Pouvez-vous être plus précis en nous citant des cas ? Il faut que nous puissions avoir une vision, département par département, sur la manière dont les choses se sont passées, si nous voulons remédier aux difficultés.

M. Christophe Prudhomme. - Nous avons bricolé. Nos jeunes étudiants se sont mobilisés, ils ont beaucoup appris, en ont été satisfaits. C'était une expérience, mais elle s'est faite aussi sur le dos des patients, malgré la formation et l'encadrement. Nous avons propulsé en première ligne, brutalement, des gens de bonne volonté, plus ou moins jeunes. Ainsi, nos collègues biologistes affectés en régulation étaient d'abord un peu inquiets. Puis ils se sont rendu compte que c'était beaucoup de bon sens parce qu'il y avait un tri des appels. Ils prenaient les appels peu graves, et ils bénéficiaient de nombreux conseils. Ils ont donc repris confiance.

La centralisation par les ARS est une catastrophe au niveau régional : la médecine de ville n'a pas été utilisée. Actuellement, dans mon département, il y a un foyer de covid à Saint-Ouen. C'est l'ARS qui veut tout organiser. J'étais de garde au SAMU, en salle de régulation à Bobigny, au moment du problème, et personne ne nous a prévenus ! Alors qu'il existe un « bruit de fond » avec de nouveaux malades, dont quelques-uns en réanimation, il faut s'appuyer sur nos collègues de la ville, et non sur un système administratif centralisé. Il faut leur donner les moyens de faire les tests et les dépistages. Ce sont eux qui connaissent les familles qui sont dans les quartiers. Je suis assez direct : dans les ARS, ils remplissent un tableau Excel, mais une fois étudié, l'épidémie est déjà passée à un stade plus avancé... Cela nous a mis en colère. Sur la gradation de l'orientation des patients, je vous le dis clairement : vous avez entendu M. Rousseau et M. Hirsch, mon directeur général. Ils n'étaient pas sur le terrain. Nous étions en rupture : nous avons retardé la prise en charge de patients. Or tout retard à la prise en charge entraîne une surmortalité. Nous n'avions pas la capacité de mettre les patients immédiatement en réanimation, donc on les amenait dans les services d'urgence, en attendant de voir comment ils évoluaient, alors qu'ils auraient été beaucoup mieux dans un lit de réanimation.

Ensuite, on nous a imposé de manière autoritaire les TGV sanitaires. Il fallait le faire dans le Grand Est, mais l'Île-de-France est une des plus grandes métropoles mondiales ; nous avions des locaux vides dans les hôpitaux. Il aurait été intéressant de discuter avec nous de la stratégie : faut-il faire des TGV sanitaires, ou plutôt transférer du personnel et du matériel dans des locaux qu'on peut aménager très rapidement, que ce soit à l'Hôtel-Dieu, ou à l'hôpital Jean-Verdier dans mon département ? L'Assistance publique a voulu accélérer l'ouverture d'un nouveau bâtiment à l'hôpital Henri Mondor, mais c'était trop tard, il n'a pas servi. Durant une situation de crise, il faut faire confiance aux professionnels sur le terrain. Nous nous sommes organisés entre nous, avec les collègues de la ville et les pompiers localement. Nous savions ce que nous avions à faire.

Je m'inscris en faux avec un élément du rapport de la Fédération des sapeurs-pompiers. Nous avons utilisé les moyens du secteur privé à but lucratif. Le problème de ce secteur, n'en déplaise au président de la Fédération de l'hospitalisation privée (FHF), M. Lamine Gharbi, c'est qu'ils ont fait le choix de concentrer leur activité sur l'ambulatoire. Il y avait donc très peu de lits de réanimation, et ceux-ci ont été vite pleins. Nos collègues ont ouvert des lits dans leurs salles de réveil ou leurs blocs opératoires, mais dans un environnement et avec des techniques souvent limités. Ils ont donc été utilisés pour des malades intermédiaires.

J'insiste sur le manque d'anticipation en raison d'une chaîne de décision très longue. Les ARS sont très loin du terrain, et les délégations territoriales ont très peu de pouvoir de décision et de moyens. Bien sûr, certains délégués territoriaux nous ont beaucoup aidés parce qu'ils étaient débrouillards, mais le mode de fonctionnement et d'organisation des ARS fait que tout remonte vers le directeur général, qui décide de tout, alors qu'il est très loin du terrain. Nous avons toujours été en retard d'un TGV, toujours été en difficulté.

Nous sommes inquiets pour la suite des événements. Il y a quinze jours, j'ai reçu une note de l'équipe d'hygiène de mon établissement m'indiquant que, alors que nous sommes en période d'activité normale, il y a des tensions sur les gants. On nous indique donc que les gants doivent être utilisés pour tel type de gestes, et pour le reste, on se lave les mains... Fin janvier, l'équipe opérationnelle d'hygiène expliquait que les soignants devaient porter systématiquement les masques FFP2. Un mois après, on nous disait que le masque chirurgical suffisait... Cela nous a fortement irrités. Il ne faut pas rosir la situation ; nous avons fait des choses fantastiques, certes, mais l'hôpital n'a pas tenu, contrairement à ce que certains collègues en responsabilité disent. Notre pays a eu une mortalité aussi élevée parce que nous avons toujours été en retard pour mener cette bataille.

M. François Dolveck. - Nos renforts sont constitués bien évidemment de personnels médicaux et de santé. Des professionnels de ville sont venus - médecins, quelques dentistes, des infirmiers, kinés, sages-femmes, etc. - avec une formation complète. Nous avons aussi eu recours à des étudiants en médecine ou d'instituts de formation en soins infirmiers (IFSI). Avant la crise, j'avais justement discuté avec mon directeur de département de la possibilité de constituer une sorte de réserve opérationnelle pour faire face aux épidémies de grippe. Ce n'était pas la bonne épidémie, mais nous avions commencé à réfléchir à ce sujet... Nous allons continuer à le faire pour former toutes ces personnes. Il a fallu du compagnonnage, et bien évidemment, nous n'avons pas transformé des étudiants en médecine ni des élèves infirmiers en ARM. Nous leur avons fait faire des tâches tout à fait spécifiques. Un encadrant pouvait en avoir quatre sous sa responsabilité, ce qui permettait de démultiplier les actions. Bien sûr, on ne peut pas créer des ARM en claquant des doigts, je partage la vision du colonel. En revanche, nous sommes capables de monter en charge en divisant les tâches pour répondre aux besoins. L'important serait de pouvoir maintenir cette réserve opérationnelle pour faire face à des situations de tension, qui reviennent très régulièrement. Si nous pouvions maintenir cette réserve opérationnelle en la faisant participer un peu à nos activités tout au long de l'année, cela nous permettrait de monter en charge encore plus vite que cette fois-ci.

Je n'ai pas grand-chose à dire sur les cliniques. Elles ont participé et sont montées en charge. En raison de pratiques qui n'étaient pas quotidiennes, nous avons essayé de mettre les patients aux bons endroits : nous n'allions pas prendre de risques ni pour les équipes médicales ni pour les patients. Mais ils ont été présents.

Sur la médecine de ville, je parlerai de mon département, la Seine-et-Marne, le plus pauvre de France en couverture sanitaire libérale, et pourtant le plus grand département d'Île-de-France, étendu sur 52 % de sa superficie. Nous avons travaillé avec les médecins libéraux et ils ont beaucoup donné, mais ce travail n'était pas simple. Dans le contexte actuel, les médecins libéraux se réorganisent, avec des dispositifs d'appui à la coordination et des organisations comme les Unions régionales des professionnels de santé (URPS). Cela a été difficile pour eux comme pour nous de nouer des interactions. Nous avons mis un peu de temps à trouver des interlocuteurs. Espérons que leur structuration nous aidera dans les prochains mois pour avancer collectivement.

Nous n'avons pas de chiffres sur les arrêts cardiaques, à voir dans les mois et années à venir... Nous avons le sentiment que les patients qui se sont présentés aux urgences après le confinement, qui avaient des maladies chroniques, étaient dans un état plus grave qu'avant la crise, car certains ajustements de traitement ont été faits moins facilement. Mais on parle de ressenti, et je suis très prudent.

L'activité a repris au même niveau qu'avant la crise : nous avons le même niveau de passage et les mêmes profils. Nous avons désormais des outils prédictifs assez intéressants qui ont été développés dans la région. Quelques indicateurs de tendance comme le taux de dyspnée - des difficultés respiratoires -nous aident à prévoir une augmentation des hospitalisations et leur durée ; nous pouvons ainsi anticiper et avoir un peu de prédictibilité sur notre organisation.

Pour le tri, nous avons fait notre métier de SAMU. Nous avons utilisé les plateaux techniques, et mis les patients les plus graves dans des unités de grosse réanimation spécialisées, et les patients intermédiaires allaient dans des lits de réanimation avec un plateau technique moins important. Nous essayions bien évidemment d'avoir cette lucidité pour ne pas laisser échapper des problèmes d'infarctus ou de vessie qui continuent à arriver. Tout cela n'a pas été facile, mais nous avons réussi à le faire dans des conditions pas trop mauvaises.

La prise en charge a évolué durant la crise : les traitements ont évolué, de même que le recours à des techniques invasives comme l'intubation. Actuellement, on sait que nous avons intérêt à retenir un peu, au bénéfice des patients. Comparer certaines périodes durant la crise est un jeu un peu dangereux, car il faut regarder en détail, en fonction des connaissances connues à tel ou tel moment.

Sur les préfets, je laisserai mon collègue répondre. Dans mon département, nous avions un point quotidien avec le préfet et l'ARS, et les choses étaient suivies. La mise en place de renforts de l'éducation nationale, des territoires, des protections maternelles et infantiles (PMI) a été organisée en lien avec l'ARS et la préfecture. Cela a mis un certain temps, mais nous a rendu de vrais services. On peut sûrement améliorer le dispositif.

M. Grégory Allione. - Je proposerai également à M. Vermeulen de répondre sur les associations agréées de sécurité civile et au médecin-colonel Hertgen d'intervenir sur la médecine de ville.

M. Dolveck a raison : les gens ont été formidables, ils ont donné le meilleur d'eux-mêmes, mais doit-on pour autant tomber dans l'autosatisfaction, ou doit-on se poser la question d'un fonctionnement qui aurait pu être anticipé, préparé, afin de faire les choses dans la simplicité et la sérénité ? Un plan Pandémie avait été rédigé ; il n'a pas été suivi. Comparons ce plan à la réalité, cela permettra de voir les différences entre l'objectif fixé et ce qu'on a dû réaliser sur le terrain.

Oui, il nous a semblé avoir été écartés et les préfets n'ont probablement pas joué le rôle qu'ils auraient dû et pu jouer - c'est une perception, d'où le terme « semble ». Le Sénat, c'est la chambre des territoires. Les sapeurs-pompiers sont sur les territoires, issus du territoire, et ils répondent aux territoires au quotidien. Lorsqu'ils ne sont pas sollicités, c'est que le préfet n'en a pas la directive ou n'en a pas la capacité. Vous comprenez ce que je veux dire. Mon collègue du SAMU fait chaque fois référence à son département ; j'ai tenté de ne pas le faire, car nous portons la voix de nos collègues à l'échelle nationale. Je suis dans un département où le siège de la préfecture correspond exactement au siège du délégué territorial de l'ARS, qui a un passé dans l'administration territoriale de l'État. Ce département n'est donc pas l'exemple de ce que nous portons dans notre rapport, car cela s'est formidablement bien passé, dans l'ensemble. Mais ce n'est pas la réalité de ce qui s'est passé dans d'autres départements, car certains délégués territoriaux de l'ARS n'étaient pas préparés à gérer la crise parce que le préfet n'avait pas de consignes particulières et que c'était le ministère de la santé qui gérait... La crise a été vécue différemment, avec des implications individuelles différentes. Mais la gestion de crise doit-elle répondre à des capacités individuelles et relationnelles ou être programmée et planifiée ? Au quotidien, notre personnel travaille régulièrement, planifie, répète les fondamentaux pour pouvoir être très performant lorsque la situation l'exige.

M. le contrôleur général Marc Vermeulen, conseiller du président de la FNSPF, chargé de la doctrine opérationnelle. - Il n'y a pas de guerre entre les sapeurs-pompiers et les associations agréées de sécurité civile ; ce sont des bénévoles, avec lesquels nous avons l'habitude de travailler. Souvent, il y a une porosité avec les bénévoles des associations de sécurité civile, qui sont également parfois sapeurs-pompiers volontaires chez nous.

Cela a été dit : il y a eu plusieurs phases dans cette crise de la covid-19. Juste avant le confinement, une explosion de la sollicitation a amené les sapeurs-pompiers, comme d'autres acteurs, à augmenter leurs capacités opérationnelles pour répondre à cette sollicitation et aux besoins de la population. Puis il y a eu les effets de la covid et du confinement qui ont modifié, de manière très importante, la mobilisation des SDIS. Comme notre activité est essentiellement liée à l'activité humaine, nous n'intervenions plus sur des accidents de circulation, nous ne faisions plus d'opérations diverses, nous avons diminué notre activité contre l'incendie et les sollicitations classiques pour secours aux personnes se sont réduites. Lorsqu'au niveau de la fédération, on voit que les associations de sécurité civile ont été employées au moment où il y avait une réduction de l'activité dans les services d'incendie et de secours, nous nous interrogeons : pourquoi avoir empêché des bénévoles de respecter le confinement et les avoir exposés au virus, alors même que nous avions des effectifs disponibles dans les centres de secours, du fait de la diminution de la sollicitation ?

Si l'on va plus loin, et cela a été dit, on ne connaissait pas les conséquences de la covid-19 sur nos effectifs. Nous aurions très bien pu avoir des effectifs malades, et à partir de là, nous nous serions potentiellement privés d'une réserve qui aurait pu nous suppléer, le cas échéant, ou si arrivait une seconde vague. Je ne fais pas de procès d'intention sur le fait d'utiliser ces associations en lieu et place des sapeurs-pompiers, mais si dans tous les départements, des points avaient été réalisés sous l'égide du préfet, les sapeurs-pompiers auraient pu dire qu'ils avaient des disponibilités. On aurait alors pu voir les choses autrement.

M. le médecin-colonel Patrick Hertgen, vice-président chargé du secours d'urgence aux personnes et du service de santé et de secours médical. - J'apporterai un complément sur la surmortalité en raison d'arrêts cardiaques. Je n'ai, pas plus que M. Dolveck, de réponse objective sur les chiffres. Mais nous observons que dès lors qu'on construit un système de gestion des appels d'urgence , qui depuis des décennies - les années 1980 - entend recevoir des appels d'extrême urgence et de situations vitales, et que dans le même temps on prend le même numéro, le 15, pour des motifs liés à des chiffres d'activité, on s'attend à recevoir de plus en plus de sollicitations pour des demandes de soins non programmés et on s'expose à une saturation de la réponse. On peut s'autosatisfaire en se disant qu'on s'est débrouillés, et je ne doute pas que tous les sapeurs-pompiers et les professionnels de santé ont travaillé du mieux qu'ils ont pu, de toutes leurs forces, avec la plus grande conviction. Je suis à la fois sapeur-pompier et médecin, j'ai ces deux qualités et refuse de les opposer dos à dos.

Mais le système qui amène au 15 à la fois des urgences vitales et une demande de soins conduit à sa surcharge. Et c'est ce que nous avons observé tous les jours, tous les ans, en temps normal. Les délais de décrochage du 15 sont le plus souvent incompatibles avec le traitement d'une détresse immédiate. Pour une telle détresse immédiate, il faudrait décrocher au maximum dans les 30 secondes : c'est l'American Health Association qui l'indique pour la prise en charge de l'arrêt cardiaque. Un bon système, c'est décrocher en 15 secondes ; la pire performance acceptable, c'est 30 secondes. Si on prétend recevoir des appels pour les urgences immédiates ou vitales, typiquement pour l'arrêt cardiaque ou d'autres détresses immédiates, on se met en capacité de tenir ces performances. Soit on prétend faire un travail beaucoup plus large d'accès aux soins, et alors il faut avoir d'autres prétentions. Mais on ne peut pas faire les deux à la fois. Cela a été démontré. Nous avons observé des délais moyens extrêmement élevés, comme un délai maximum d'attente de 12 minutes et 40 secondes à Paris durant le mois de mars. Nous ne prétendons pas que les personnes s'amusent à laisser sonner, mais le système a conduit à cela. Ce système a été construit par des personnes qui étaient déjà aux affaires dans les années 1980. La doctrine des SAMU en France est conduite par d'éminentes personnalités, aux affaires depuis 40 ans. Il ne faut pas s'étonner qu'aujourd'hui nous ayons un système obsolète ou une concentration de la doctrine qui reste figée dans les années 1980 pour des motifs qui tiennent à une volonté d'entre-soi plutôt qu'à une volonté de travailler ensemble. Partout où il y a eu des plateformes communes, où les moyens ont pu être mutualisés, les performances étaient meilleures.

On entend souvent dire qu'on ne peut pas donner aux citoyens la responsabilité de qualifier la gravité de leur situation, et que les conduire à choisir, ce serait les exposer au risque de passer à côté d'un infarctus avec une douleur atypique ou de l'accident vasculaire cérébral avec un signe qui semblerait bénin. Il est tout à fait faux d'affirmer que ce serait une perte de chance. Le professionnel de santé connaît son métier et saura réorienter si quelque chose de suspect l'intrigue. C'est fait tous les jours par les standards de SOS Médecins et bien d'autres.

Je ne sais pas dénombrer la surmortalité, mais il y a eu des délais totalement incompatibles avec la prétention à recevoir des appels pour des urgences immédiates, et non pas un jour ou deux, mais durant plusieurs semaines. Il y a une forte responsabilité non pas de ceux qui ont décroché en mars ou en avril, mais de ceux qui, depuis des décennies, maintiennent ce système, je pense, en toute connaissance de cause, pour des raisons d'entre-soi.

M. Bernard Jomier, rapporteur. - Je suis perplexe car j'ai entendu le colonel Allione refuser une guerre entre rouges et blancs, mais qu'est-ce que serait une guerre en entendant vos propos - l'apocalypse ?

Le président Milon vous a posé des questions précises. Votre réponse, c'est qu'il s'agissait d'un document de travail qui n'était pas validé. Pourriez-vous préciser si vos constats ont été faits par des pompiers, oui ou non ? Il faut revenir aux faits avant de refaire une construction politique qui va jusqu'au ministère. La population a le droit d'avoir des réponses à des questions simples.

Messieurs Dolveck et Prudhomme, avez-vous été appelés pour prendre en charge des personnes âgées en Ehpad ayant des symptômes de covid et qui nécessitaient une hospitalisation, et qui n'auraient pas été hospitalisés ? M. Dolveck a donné un chiffre terrible de la mortalité dans ces établissements, qui a été réduit après l'intervention du SAMU. Ces interventions ont-elles eu lieu sur instruction ou sont-ce des initiatives locales ?

À votre connaissance, en France, en mars et avril, est-on mort, oui ou non, d'un défaut de soins ?

Lors d'auditions précédentes, nous nous sommes interrogés sur d'éventuelles pénuries de médicaments. Avez-vous eu connaissance de cas de réduction de l'usage des médicaments en réanimation, par exemple où l'on n'aurait pas utilisé des sédatifs en continu, mais seulement lors de la mobilisation des patients ? Y a-t-il eu, oui ou non, des pénuries de pousse-seringues qui auraient conduit à mélanger différents produits dans ceux-ci ?

Est-ce que des personnes qui auraient été admises en réanimation, hors période de cette pandémie, ne l'ont pas été ?

M. Grégory Allione. - Je ne me permettrai pas de répondre sur la réanimation ou les médicaments, n'étant pas en capacité de le faire.

M. Alain Milon, président. - Les docteurs Prudhomme et Dolveck y répondront.

M. Grégory Allione. - Les sapeurs-pompiers et la fédération ont publié un rapport dans lequel nous avons vérifié toutes les remontées de terrain. C'est exactement ce que nous percevons, ce que nous savons et avons constaté. Si demain vous me demandez à quel endroit il y a eu pression sur la diminution du niveau de sécurité, tel taux de réponse aux appels ou telle intervention, je pourrai vous répondre. J'ai cité trois exemples factuels.

Dans le pré-rapport, nous indiquions qu'il y aurait pu y avoir moins de morts si les délais de réponse avaient étaient autres. Mais cela, même nos collègues médecins ne peuvent pas le mesurer. Ce n'est pas les petits sapeurs-pompiers que nous sommes qui pourront vous le donner, avec beaucoup d'humilité.

Nous avons voulu faire un retour d'expérience, car nous avons constaté qu'il y avait eu des manquements au respect de tout ce qui avait été programmé et écrit. Tout cela a été occulté. Nous souhaitons justement tout mettre en oeuvre pour mieux répondre à nos concitoyens.

Je vais répondre sur les Ehpad. Lorsqu'on est en situation de crise ou de guerre, c'est à peu près toutes les 7 secondes ce que nous vivons. Je ne souhaitais pas utiliser cette métaphore, mais quand un chef d'agrès de fourgon pompe-tonne se retrouve devant une façade où il y a le feu dans deux appartements, et que dans l'un vous avez une personne de 30 ans avec son enfant dans les bras, dans l'autre une personne âgée, et que vous n'avez qu'un seul vecteur aérien, où est-il marqué qu'il doive disposer l'échelle à tel ou tel endroit ? Qui sauver en premier ? Or c'est le travail de nos chefs d'agrès au quotidien... C'est la même chose pour les Ehpad. En temps de guerre, nos officiers et sous-officiers répondent à des situations tactiques dramatiques. Mais la position n'est écrite dans aucun livre. Devant le juge, régulièrement, nous répondons aussi de nos actes. C'est cela, une situation de crise ou de guerre.

M. Alain Milon, président. - Je vais reprendre les phrases que j'ai citées tout à l'heure pour essayer d'avoir des réponses plus précises de votre part aux questions de M. Jomier et aux miennes.

Vous avez écrit qu'il y aurait eu des « pressions sur les territoires en tension pour abaisser le niveau de protection de leurs agents » ; que des « requérants non-covid en situation d'urgence vitale n'ont jamais eu de réponse du 15 à leurs appels et sont morts dans l'indifférence générale » ; et que les évacuations par TGV seraient de « pures opérations de communication ». Cela n'a pas seulement été dit, mais écrit dans un rapport. Contestez-vous ces écrits, ou les assumez-vous ? Les assumer, cela veut dire que les personnes accusées pourront se défendre. La réponse que vous avez faite à Bernard Jomier ne me satisfait pas, personnellement.

M. Grégory Allione. - Je vous ai répondu de manière très claire. J'ai l'impression que vous voulez que j'assume ces écrits, ce qui ne sera pas le cas, car ils ne figurent pas dans la version finale. Le document de travail a permis à 250 000 personnes de s'exprimer, notamment au travers de l'ensemble des commissions que nous avons. Je ne peux pas assumer un travail dont la rédaction est perfectible. En revanche, oui, il y a eu pression dans les territoires. Oui, il y aurait pu avoir des morts. Mais mes collègues médecins n'ont pas pu y répondre, je n'aurai pas l'outrecuidance de prétendre y répondre.

Sur les opérations de communication et notamment les TGV, je me suis exprimé de manière exhaustive et précise. Oui, il y a eu certainement une volonté de communiquer sur ces opérations de transferts de malades, alors qu'il y avait certainement d'autres possibilités plus habituelles et opérationnelles, mais moins glitter, comme on dit en communication...

M. Christophe Prudhomme. - Effectivement, la première version du rapport était assez agressive ; des précisions ont été apportées.

Je partage complètement ce qui a été dit sur les opérations d'évacuation par TGV. C'était une opération de communication. Il s'agit de mon travail au quotidien : lorsque vous voulez transférer un malade avec des pousse-seringues une première fois dans une ambulance, puis dans un TGV - qui n'est même pas un TGV sanitaire -, c'est du bricolage... Mieux aurait valu organiser des convois d'ambulances. Si effectivement la stratégie était de poursuivre ces évacuations, j'ai clairement affirmé, avec le soutien d'un certain nombre d'élus locaux, dont la Ville de Paris, qu'il y avait une autre possibilité, à savoir de réarmer des locaux hospitaliers existants. J'ai même affirmé aux sénateurs qui m'ont interrogé, il y a quelque temps avec mon collègue, Gérald Kierzek, que Martin Hirsch a menti lorsqu'il avait prétendu qu'on ne pouvait pas utiliser les locaux de l'Hôtel-Dieu, parce que les fluides n'auraient plus été fonctionnels. J'ai demandé à des collègues d'aller vérifier. Ces fluides étaient toujours disponibles.

M. Bernard Jomier, rapporteur. - Ce n'était pas ma question, et vous avez déjà abordé ce point. Il serait temps de répondre directement.

M. Christophe Prudhomme. - D'accord. Mais il y a, lors d'un transfert vers un lit de réanimation, un risque lié au retard de prise en charge.

Des retards, je l'ai dit et je le répète, il y en a eu, lorsque nous devions prendre en charge un patient et que nous étions en difficulté pour trouver un lit de réanimation, en dépit de la mise en place d'une cellule dédiée. Le fait que ledit patient doive s'arrêter dans un service d'urgence en attendant que la place soit libre en réanimation, laquelle pouvait se trouver à 50 kilomètres de distance, a entraîné des risques pour ce malade. Statistiquement - des données françaises et internationales ont été publiées sur ce sujet, notamment une étude pilotée par le CHU de Poitiers -, on sait que tout retard de prise en charge en réanimation d'un patient nécessitant ce type de technicité représente une surmortalité de 30 %. Il faut être clair, nous avons travaillé en mode dégradé en faisant ce que nous pouvions.

Pour ce qui concerne les Ehpad, nous nous sommes arrêtés au fil de l'eau. Mais initialement, il y avait peu de places en réanimation. Nous avons donc eu tendance, en observant le rapport bénéfice/risque, à laisser un certain nombre de personnes dans ces établissements qui disposent d'oxygène et peuvent faire des prescriptions, plutôt que de les transférer à l'hôpital. Nous étions en effet en surcharge.

Ensuite, comme l'a dit mon collègue, heureusement qu'un certain nombre de collègues médecins de ville et hospitaliers se sont rendus dans les Ehpad ! Grâce à eux, la médicalisation n'y a jamais été meilleure. C'était fantastique : des médecins examinaient les patients et faisaient de la vraie médecine. Il était ainsi décidé, lorsqu'il existait des directives anticipées et parce que c'était le choix de la famille, de soulager tel patient et de le laisser en Ehpad ; tel autre était envoyé en réanimation... Voilà comment nous avons travaillé. Mais, dans un premier temps, nous avons dû freiner la prise en charge des patients en Ehpad parce que nous n'avions pas assez de lits de réanimation. Ce retard à la prise en charge est grevé d'une surmortalité.

S'agissant des médicaments, vous avez pu lire les directives adressées nationalement. Sur les sédatifs, nous étions en difficulté ; nous les avons donc remplacés par d'autres médicaments, certes moins maniables, mais cela n'a pas entraîné une dégradation catastrophique de la prise en charge. Nous avons essayé de faire comme nous pouvions, en bricolant avec les moyens du bord.

Nous étions à la limite pour les respirateurs. Un respirateur de secours d'urgence ou disponible dans les véhicules du SAMU, que l'on utilise pour ventiler un patient, n'est pas un respirateur de réanimation idéal lorsque les poumons sont très dégradés.

Je ferai une petite incise, à propos d'une autre opération médiatique. Dans mon service, nous mettons aujourd'hui au rebut les respirateurs qui ont été construits pour servir de matériel de secours, car ils sont obsolètes. On a beaucoup communiqué en disant qu'on allait fabriquer 10 000 respirateurs ; or ceux-ci ne sont pas faits pour équiper des lits de réanimation...

Lors d'un retour d'expérience, il peut y avoir controverse sur un certain nombre d'éléments et on peut ne pas être d'accord. Mais il faut avoir la volonté d'aller jusqu'au bout de la controverse pour, à un moment donné, trancher. Je ne dis pas que j'ai raison sur tout ; je suis pour que l'on mette sur la table l'ensemble des dysfonctionnements qui se sont produits pendant cette période, afin que l'on puisse s'améliorer par la suite.

Je terminerai sur le problème des lits de réanimation. Monsieur Jomier, chaque hiver dans mon SAMU d'Île-de-France, j'ai du mal à trouver des places de réanimation pour les personnes âgées qui viennent des Ehpad. Cela ne se produit pas seulement durant la crise ! Des collègues réanimateurs me disent : « Cette personne de 85 ans, mets-la aux urgences et puis on verra. » Quant à moi, en tant que médecin, je considère qu'au regard de son dossier et d'une analyse de la situation, il faut la placer en réanimation, même si l'on doit voir par la suite comment évoluera son état. Or nous n'avons pas suffisamment de lits de réanimation ! Nous sommes donc obligés, chaque hiver, de mettre en attente dans les services d'urgence des patients qui, parfois, partent en réanimation deux, trois ou vingt-quatre heures plus tard. Entretemps, leur état s'est dégradé : cela s'appelle une perte de chance.

M. François Dolveck. - Les questions sont nombreuses. Je vais reprendre deux points évoqués auparavant.

L'exemple cité, dans lequel un choix a été effectué entre une personne jeune et une personne âgée, me met assez mal à l'aise. L'organisation a été mise en place au vu des connaissances médicales qui existaient à un moment donné. Or nous avons tous pu constater que ces connaissances avaient évolué au fur et à mesure du temps.

C'est vrai, on nous a tous expliqué au début de la crise que la mortalité était quasiment de 100 % pour les patients âgés atteints de la covid. Je ne ferai pas de commentaires sur cet aspect-là. Nous avons donc appliqué, collectivement, ce qu'on nous disait. Dans le mode de fonctionnement normal et quotidien - aujourd'hui, ce matin, cette nuit comme demain -, un tri est fait pour déterminer quels patients doivent aller en réanimation. Au vu de nos connaissances de la maladie, nous avons tous fait collectivement, avec l'immense bienveillance dont nous pouvions faire preuve, un tri d'accès en réanimation.

L'état de nos connaissances a changé brutalement, en raison des visites que nous-mêmes et certains collègues médecins de ville avons effectuées dans les Ehpad. Lorsque vous expliquez à une équipe d'urgentistes : « Cet après-midi, il faut arrêter la médecine d'urgence et le SMUR, et faire des visites en Ephad parce qu'il se passe des choses que l'on ne comprend pas », il y a des réactions de surprise, et il faut accompagner ces équipes. Le retour que nous avons eu était le suivant : « On est très étonnés parce que cela ne s'y passe pas tout à fait comme on l'avait prévu. » Il a donc fallu s'adapter. Ce constat ayant été partagé, nous avons écrit des recommandations, au début locales, qui sont devenues régionales puisque nous les avons transmises à l'ARS et à l'ensemble des partenaires. Cela s'est fait selon un process assez vertueux de prise en charge.

Il n'y a jamais eu, à ma connaissance, de décision de refus au motif que « ce n'était pas possible ». Lorsque nous étions amenés à dire à un patient qu'on ne l'enverrait pas en réanimation et qu'on allait plutôt le laisser dans son Ehpad, en l'accompagnant pour qu'il aille mieux, nous le faisions au vu de la connaissance scientifique dont nous disposions à ce moment-là, et de ce qui était considéré collectivement comme étant la meilleure solution. J'insiste sur cette démarche parce qu'elle est vraiment importante et permet de répondre, certes longuement, à la question posée.

Un changement étant intervenu dans l'état des connaissances, nos pratiques ont changé et nous avons envoyé aux urgences et accepté en réanimation davantage de patients. Y a-t-il eu un décalage entre deux périodes ? La réponse est oui. Ce décalage était-il lié à un changement d'avis de notre part ? La réponse est non. Simplement, les niveaux de connaissances n'étaient pas les mêmes.

Concernant la pénurie de matériel, je suis un mauvais expert. On en a beaucoup parlé : oui, nous avons manqué globalement de respirateurs et il n'a pas été simple d'en obtenir. Oui, nous avons demandé à des sociétés installées à proximité des hôpitaux et disposant d'imprimantes 3D de nous fabriquer des raccords, notamment, et cela fut assez compliqué. Avons-nous utilisé toutes les drogues auxquelles nous avons recours habituellement, au quotidien, pour tous les patients ? La réponse est non. Nous avons utilisé des drogues anesthésiques qui permettaient d'obtenir des sédations de qualité.

Est-ce que nous étions proches des limites acceptables ? Oui, sûrement ! Néanmoins, les réserves opérationnelles, localisées dans quelques établissements de la région, étaient disponibles pour les services de réanimation et les SAMU ; elles ont été mises à notre disposition, mais n'ont pas été touchées.

Les nombres des morts et des arrêts cardiaques sont deux sujets différents. Le fait qu'il y ait davantage d'arrêts cardiaques est un sujet, le fait qu'il y ait eu des morts par déficit de prise en charge en est un autre. Je préfère le dire, parce que ce n'est pas la même discussion.

Je me permets de terminer mon propos en disant que je suis un peu choqué de points de vue qui ont été exprimés vis-à-vis de certains de mes collègues. Je vis certainement un quotidien d'une autre nature - je crois que nous ne devons pas personnaliser les difficultés, quand nous évoquons la gestion de cette crise nationale.

Mme Laurence Cohen. - Je remercie les uns et les autres pour leur franchise. En ce qui me concerne, je n'ai pas noté de personnalisation particulière dans les remarques ou les critiques qui ont été faites. Je suis membre d'une commission d'enquête et il est normal que nous approfondissions nos questions au fur et à mesure de nos auditions. En tout cas, cette table ronde est moins « ronronnante » que celle d'hier avec les directeurs généraux de l'AP-HP et de l'ARS d'Île-de-France - il n'y avait aucun esprit critique, aucune remise en cause !

J'ai d'ailleurs apprécié ce qui a été dit à l'instant sur les transferts ; j'ai moi-même posé une question hier sur le risque de perte de chance qu'ils pouvaient entraîner dans certaines situations et je me suis fait tancer pour avoir osé poser une telle question, alors que c'est évidemment une question très importante pour l'avenir. Nous devons éviter que des erreurs ne soient commises - tel est aussi notre rôle. Chaque région a connu des réalités différentes, mais il existait des solutions alternatives, le docteur Prudhomme en a parlé, comme la possibilité d'utiliser d'autres locaux pour accueillir des patients.

Vous avez beaucoup parlé les uns et les autres des tensions qui existaient à l'hôpital en termes de personnels et de lits, notamment en réanimation. Pour tirer les enseignements de ce que nous avons vécu et faire face aux tensions qui ne manqueraient pas de réapparaître en cas de rebond de la pandémie, rebond que je ne souhaite évidemment pas, ne faudrait-il pas anticiper et rouvrir des lits ? J'ai posé cette question hier à M. Hirsch qui m'a répondu de manière moins agressive que d'habitude que cela pouvait s'envisager d'un point de vue médical - en ce qui me concerne, je trouve que ce type de question devrait toujours s'envisager d'un point de vue médical, pas d'un point de vue comptable... Qu'en pensez-vous ?

Ensuite, vous avez parlé, docteur Dolveck, des groupes multidisciplinaires qui sont intervenus dans les Ehpad. C'est effectivement une réponse intéressante. Ne pourrions-nous pas élargir cette idée en dehors de tout contexte de crise ? Lorsqu'un établissement ou un service est fermé, on nous avance souvent l'argument du manque de personnel et de la nécessité de « fédérer les énergies ». Des équipes multidisciplinaires comme celles qui sont intervenues dans les Ehpad durant la crise ne pourraient-elles pas pallier ce fameux manque de personnel dans l'attente de l'embauche de nouveaux agents, ce qui éviterait des fermetures d'hôpital ou de service ? En tout cas, il me semble que cela pourrait améliorer les choses.

Ma troisième question s'adresse plutôt au colonel Allione, qui a parlé d'un commandement unique. Jusque-là, nous avons plutôt eu l'impression que, durant la crise, soit il n'y avait pas de pilote dans l'avion, soit il y en avait trop ! Du coup, l'avion a eu du mal à prendre son envol... Vous avez pris comme référence la crise de 2011, c'est-à-dire un commandement sous l'autorité du ministre de l'intérieur, donc du Premier ministre. Pouvez-vous préciser votre pensée sur ce sujet ?

Mme Angèle Préville. - Beaucoup de personnes âgées vivent seules chez elles et n'ont peut-être pas compris correctement les consignes. Est-ce que les sapeurs-pompiers ont reçu des appels de leur part durant la crise, lorsqu'elles ressentaient des symptômes ou se sentaient en situation de détresse ? Il me semble que nous n'avons pas mesuré cet aspect du problème.

En ce qui concerne le numéro d'appel unique pour les urgences, je partage ce qui a été dit. J'ai d'ailleurs déposé une question écrite à ce sujet.

J'aimerais avoir des précisions concernant les Ehpad. Vous nous avez indiqué que le taux de mortalité avait été élevé dans certaines circonstances, jusqu'à 47 décès par jour d'après ce que vous nous avez dit. Au bout de combien de temps interveniez-vous ? N'aurait-il pas été possible d'anticiper davantage ? Tout le monde pouvait imaginer dès le début de l'épidémie et sans être un professionnel qu'il y aurait un problème dans les Ehpad en raison du nombre de personnes fragiles qu'ils hébergent. Ces structures nécessitent donc évidemment une vigilance particulière.

Est-ce que quelque chose dans une doctrine quelconque dit qu'on ne peut plus rien faire pour une personne de plus de 85 ans ? Il faut tenir compte du fait que la population vieillit et qu'elle vieillit en meilleure santé qu'auparavant. Certaines personnes âgées ou très âgées sont toujours en pleine forme ! Ne faudrait-il pas modifier notre regard et nos attitudes à l'aune de ces évolutions ?

Qui plus est, nombre de personnes âgées ont survécu à l'épidémie - il me semble même qu'une centenaire a survécu au covid. Dans mon département, le Lot, il y a eu un cluster : la moitié des occupants d'une résidence autonomie a été testée positive au covid ; malheureusement, certains sont décédés, mais une majorité a survécu. Je crois vraiment que nous devons nous interroger globalement sur la manière dont la société considère les personnes âgées.

Mme Victoire Jasmin. - Il semble, d'après ce que vous avez indiqué, que pour les crises sanitaires les postes de commandement opérationnel ne sont pas coordonnés. Faudrait-il hiérarchiser différemment les postes de commandement pour les crises sanitaires ?

Concernant les plans de continuité d'activité (PCA), avez-vous des plans différents ? Sont-ils partagés ? Comment rendre ces dispositifs plus pertinents et efficients ? Chacun sait qu'il peut exister des discordances et des incohérences à certains moments entre les différents services engagés dans la gestion d'une crise.

Enfin, faut-il selon vous modifier la loi de modernisation de la sécurité civile ? Pour le moment, les crises sanitaires ne sont pas forcément incluses dans cette loi. Comment faciliter les prises de décision ? Cette loi est l'une des seules qui évoquent l'importance des voisins. Or c'est un aspect qui s'est révélé important dans cette crise.

Mme Michelle Meunier. - À force d'utiliser des termes guerriers, on en vient souvent à des crispations. Vous nous avez dit qu'il n'y avait pas de guerre entre les blancs et les rouges. Heureusement, parce qu'elle serait sûrement terrible !

Monsieur Dolveck, votre service serait revenu à un niveau quasi normal d'activité. Avez-vous aussi retrouvé les difficultés de fonctionnement que vous connaissiez auparavant ?

Monsieur Prudhomme, avez-vous déjà eu l'occasion d'évoquer tous vos griefs sur l'organisation et la régionalisation avant cette audition ? Je dois d'ailleurs dire que je les partage largement.

Enfin, colonel, que va devenir le document sur le retour d'expérience dont vous nous avez parlé ?

M. Arnaud Bazin. - Madame Cohen, il ne faut pas s'étonner que certaines auditions soient ronronnantes, comme vous dites, puisque, selon le Président de la République lui-même, notre pays n'a pas à rougir de la façon dont la crise a été gérée... Fermez le ban !

Sur le fond, j'ai été très surpris quand j'ai entendu la déléguée départementale de l'ARS nous dire que le fait qu'une personne soit en Ehpad justifiait qu'elle ne soit jamais envoyée en réanimation du fait d'un rapport bénéfice-risque systématiquement défavorable. Je voulais vous demander votre sentiment sur ce point. Surtout, je voudrais savoir qui édicte une telle doctrine et qui prend concrètement la décision dans un cas précis. Quelle est la chaîne de décision, que ce soit lorsque les pompiers interviennent au domicile d'une personne âgée ou dans un service d'urgence à l'hôpital ? La doctrine a-t-elle évolué en la matière ?

M. René-Paul Savary. - On voit bien qu'il y a eu des retards en début de crise, comblés par la bonne volonté des uns et des autres. J'ai deux questions.

Premièrement, forts de cette expérience, estimez-vous que nous sommes prêts en cas de rebond du virus, qui continue à être bien présent ? Deuxièmement, que pensez-vous de l'annonce du Président de la République de rendre le masque obligatoire le 1er août prochain ?

M. Christophe Prudhomme. - Concernant les Ehpad, comme l'a dit mon collègue Dolveck, il n'y a pas de doctrine prédéfinie. On a couru après la crise et notre stratégie a évolué, en particulier eu égard à la question de la disponibilité des lits de réanimation. Dans la première période de la crise, on a intubé tout le monde. Et ensuite, on s'est rendu compte qu'il y avait d'autres techniques qui nous permettaient de retarder, voire de se passer de l'intubation, qui a des conséquences et qui peut générer des séquelles importantes. On a découvert cette maladie au fil du temps.

Dans les Ehpad, il y a eu un énorme retard, mais qui était prévisible. Depuis deux ans, les personnels des Ephad réclament du personnel supplémentaire. Les personnes qui sont en Ehpad aujourd'hui ne relèvent pas de l'hébergement. Ce sont des personnes qui sont pour la plupart en fin de vie : après être restées chez elles, elles passent les deux dernières années de leur vie en Ehpad, et la grande majorité d'entre elles nécessitent des soins.

Dans mon établissement, qui fait partie de l'AP-HP, avec un nombre de lits de gériatrie très important - on est d'ailleurs en train de les fermer, ce qui est dommage -, les services de longs séjours, peut-être moins confortables en termes d'hébergement et d'hôtellerie, ont eu à déplorer très peu de décès parce qu'ils étaient très médicalisés. Au contraire, dans les Ehpad, fortement sous-médicalisés - on dénonce depuis des années cette sous-médicalisation -, la mortalité a été effroyable.

Quand on a pu médicaliser - en bricolant : en Seine-et-Marne, les équipes du SAMU se sont rendues sur place ; chez nous, les équipes de médecins de ville ont travaillé en lien avec le SAMU -, on a pu prendre en charge ces personnes de manière adaptée médicalement. J'y insiste, ce n'est pas l'âge qui compte. Une personne de 90 ans à domicile, qui a un bon état général et peu de pathologies chroniques, doit être prise en charge comme une personne de 50 ans si un seul organe, comme le poumon ou le coeur, est atteint, car on sait que le pronostic est le même. C'est l'addition des pathologies qui fait que le pronostic est mauvais. Si l'on est polypathologique à 50 ans, le pronostic peut être très mauvais, alors qu'une personne de 80 ans qui a un peu d'hypertension et peut-être un peu de cholestérol rentrera chez elle, en cas d'infarctus, rapidement après avoir été traitée. Ce n'est donc pas l'âge qui compte.

Ce qui est difficile pour nous, médecins, c'est que chaque cas est particulier. Il n'y a pas de doctrine unique, on doit discuter. Le fait qu'on n'ait eu ni le temps ni les moyens de discuter a rendu la chose plus compliquée. Quand on n'a pas d'interlocuteur en Ehpad ni de collègue médecin, comment discuter du cas d'un patient, dont le dossier était souvent vide ? Il était difficile d'apprécier la situation avec une aide-soignante au téléphone. Comment, dans ces cas-là, prendre la bonne décision, sachant que chaque cas est particulier ? C'est ce qui nous a posé problème. La sous-médicalisation des Ehpad et la carence de la présence médicale et paramédicale en début d'épidémie ont entraîné cette surmortalité, qui a été absente dans d'autres pays menant d'autres stratégies. Certains collègues ont pu ne pas vouloir traiter des personnes de 85 ans, mais ce sont des cas individuels, après discussion. On essaie toujours de faire au mieux. On ne se laisse pas imposer des doctrines en vertu desquelles on prendrait toujours le même chemin en allant du point A au point B.

En ce qui concerne les personnes âgées seules, c'est un vrai problème. La téléconsultation avec une personne de 85 ans s'avère un peu compliquée. Et si ces personnes âgées sont à domicile, c'est qu'elles ne vont pas si mal que cela. Et se pose aussi un problème culturel : elles appellent plus tardivement parce qu'elles ne veulent pas déranger. Et quand elles le font, c'est souvent déjà parfois trop tard, et c'est dommage.

Vous m'avez interrogé sur le retour à la normale et à notre capacité future. Oui, l'activité redevient normale, mais avec moins de lits et moins de personnels. On ne pourra donc pas tenir, et c'est là une grande insatisfaction eu égard au Ségur de la santé. Bien sûr, les quelques avantages financiers au regard des salaires de mes collègues sont toujours bons à prendre, mais il n'y a rien sur les effectifs ni sur l'organisation, dont les lits de réanimation.

De plus, on connaît aujourd'hui une polémique entre deux catégories de médecins : les anesthésistes-réanimateurs et les réanimateurs médicaux. Il y a une guerre de pouvoir entre eux : les premiers font maintenant beaucoup d'anesthésies et peu de réanimation alors qu'existe une nouvelle spécialité, les réanimateurs médicaux.

Les anesthésistes-réanimateurs disent qu'ils ont réussi à mettre en place des réanimations éphémères et qu'il n'y a pas besoin d'augmenter le nombre de lits de réanimation : en cas de crise, ils rouvriront les lits de réanimation, comme cela s'est fait. Sauf que la prise en charge n'a pas été optimale.

La situation est la suivante : la population est vieillissante, le nombre de lits de médecine a diminué, le nombre de lits de réanimation n'a pas, à proprement parler, diminué, mais on ferme des unités de réanimation et on concentre les lits dans les grosses unités, ce qui pose problème quand il faut doubler le nombre de lits dans une unité : moins il y a d'unités, moins on peut doubler le nombre de lits. Dans certaines régions, comme la région Provence-Alpes-Côte d'Azur (PACA), on ferme toutes les petites unités de réanimation des hôpitaux de proximité, mais, pour autant, on ne peut pas concentrer tous les malades à Marseille, indépendamment de la polémique sur cette ville.

Le nombre de lits de réanimation a très peu évolué au cours ces vingt dernières années, alors que la population vieillit. En outre, les techniques de réanimation font qu'on prend en charge des personnes de plus en plus âgées, avec de bons résultats. Aujourd'hui, le nombre de lits de réanimation est sous-dimensionné en comparaison avec un certain nombre de pays étrangers. Par ailleurs, il ne faut pas laisser les anesthésistes-réanimateurs et les réanimateurs médicaux se faire la guerre entre eux.

J'ai entendu parler de la réhabilitation du Plan. Oui, il faut programmer : quels sont les besoins ? On consulte les experts et les médecins, on prend les décisions et on se donne les moyens.

Une polémique a porté sur le nombre de lits des réanimation en Allemagne, qui serait trois, quatre ou cinq fois supérieur. Rapporté à la population, il y avait trois fois plus de lits qu'en France. Cela leur a permis de ne pas vivre la crise comme nous, en particulier comme dans le Grand Est ou en Île-de-France, et d'éviter les problèmes de tension pour trouver des lits. En somme, le nombre de lits permet de soulager le personnel.

Il est clair que le dimensionnement du système de soins est important. C'est sur ce point que portent les fortes critiques de l'ensemble du personnel, en particulier à l'égard des ARS. Un hôpital ne peut pas fonctionner à flux tendus, puisqu'il est confronté à des crises, qu'il s'agisse de la grippe saisonnière ou les coups de chaud estival. Il faut une marge de manoeuvre de 20 % de lits libres dans un hôpital - des publications en témoignent. Si on ne les a pas, on ne respire pas correctement. On ne sait pas, d'une année ou d'une saison à l'autre, quels seront les besoins. Avant même la crise de la covid, nos collègues réanimateurs pédiatriques avaient tiré la sonnette d'alarme : nous avions été obligés de transférer des jeunes enfants d'Île-de-France en province, ce qui est catastrophique pour les familles. Il importe de faire le point sur cette question, et, malheureusement, pour l'instant, le Ségur de la santé ne l'a pas abordée.

Être prêt, c'est être psychologiquement prêt. Aujourd'hui, je peux vous dire que, de l'aide-soignant au médecin, mes collègues ne vont pas bien. Les médailles et le défilé, s'ils sont un plus, sont valorisants, mais s'ils sont substitutifs aux besoins qui ont été fortement exprimés, ils sont de nature à créer de la déception. Et la déception diminue la capacité de mobilisation.

M. François Dolveck. - Pour répondre à la question posée au sujet des équipes multidisciplinaires, il s'agit d'une voie de travail et d'orientation extrêmement intéressante. Des expérimentations entre des établissements référents et de plus petits établissements sont en cours ; on essaye d'avoir des conventions et des collaborations de ce type. Ces essais sont en nombre probablement insuffisant pour avoir une meilleure visibilité de la manière dont on va pouvoir s'occuper d'établissements en difficulté. Toutefois, dans les endroits où cela est mis en oeuvre, les résultats sont plutôt prometteurs.

Quand on entre dans ce type de démarche, on a envie d'avoir un cadre, une valorisation - je ne parle pas ici que d'argent, une valorisation des équipes - pour pouvoir mettre les choses en place et les conforter. J'adhère donc à cette démarche qui reste encore aujourd'hui un peu balbutiante.

Qui déclenche les visites dans les Ehpad. La problématique est simple : c'est le nombre de décès. Lorsqu'on a vu que le nombre de décès augmentait, on a réagi. Globalement, c'est ce que tout le monde a fait.

Quant aux stratégies de prise en charge pour les personnes âgées, elles dépendaient de l'état de santé réel du patient, qui n'est pas forcément lié à l'âge. Et ce sont les sociétés savantes qui travaillent sur un certain nombre d'indicateurs, de codifications, d'éléments objectifs, qui ne sont pas seulement liés à l'âge, qui sont les référentiels. Cela permet normalement d'avoir une stratégie de prise en charge et d'acceptation du patient âgé assez homogène sur le territoire. Comme l'expliquait mon collègue Christophe Prudhomme, les chemins pour aller du point A au point B sont parfois variés, mais il n'empêche que les recommandations des sociétés savantes nous permettent d'avoir des éléments assez homogènes.

Concernant la hiérarchisation des postes de commandement, la question est entière. Selon mon ressenti, la structuration nous a permis, à l'échelle du département, d'avoir une réaction coordonnée avec un poste de commandement, qui était à la préfecture, et des éléments de recommandation et d'organisation en provenance de l'ARS. Je ne veux pas faire le béni-oui-oui, mais je n'ai assisté à aucune forme d'opposition entre les deux circuits, mais plutôt à une vraie complémentarité. En tout cas, pour ce qui me concerne, j'ai constaté cette organisation a été vraiment bénéfique.

Le retour au fonctionnement habituel dans les Ehpad constitue, bien évidemment, la grande inquiétude. La situation a conduit à des embauches de docteurs, ce qui a entraîné une petite dynamique. Je vous le rappelle, on est le département le plus pauvre de France en professionnels de santé, donc avec des ressources limitées. On reste loin du compte, bien évidemment, et la situation a mis en évidence les tensions qu'on peut connaître dans les Ehpad, dans les services d'urgence et dans les SAMU. Sans dresser un auto-satisfecit, j'essaie d'être le plus objectif possible. On connaissait nos fragilités dès avant la crise et les organisations qui ont été mises en place nous ont donné des vraies pistes pour avoir l'action la plus fonctionnelle possible.

Comment décide-t-on de toute la chaîne de prise en charge de nos patients ? Ce sont des décisions médicales, quels que soient le vecteur et l'acteur de terrain sur place. Que ce soit un VSAV des sapeurs-pompiers, une ambulance privée ou une équipe médicale, il y a toujours un lien avec la régulation médicale qui, au regard des éléments qui lui sont donnés et de sa connaissance, va prendre une décision médicale, qui doit être accompagnée. La décision peut être de rester en Ehpad si l'on dispose de l'accompagnement nécessaire à la prise en charge correspondant au référentiel et à la qualité de confort qu'on peut donner au patient. Si ce n'est pas le cas, il sera hospitalisé, et la décision sera prise de concert avec le réanimateur pour savoir si le patient doit aller en réanimation ou pas. C'est toute une chaîne de décision qui est utilisée, bien évidemment dans la crise du Covid, mais aussi en fait dans notre quotidien. En somme, on se repose sur des modes de fonctionnement du quotidien.

L'état de préparation pour la suite ?

Je rejoins mon collègue, la période du déconfinement a été dure. Les équipes se sont vraiment trouvées dans une situation difficile. Il faut récupérer, remettre les esprits à l'endroit, et je crois que les professionnels, comme la population, ont eu peur. J'ai le sentiment que nous sommes dans une phase de récupération - la crise n'est pas tout à fait finie, mais on essaie d'avancer le mieux possible. On a connu des situations de tension alors que la charge d'activité n'était pas si grande, parce que les équipes avaient vraiment été mises à rude épreuve. Je crois que c'est naturel et j'espère que les équipes auront récupéré si une deuxième vague apparaissait.

L'autre point sur lequel je souhaitais rebondir, c'est celui de la préparation. Évidemment, on n'avait pas tout prévu dans le détail pour cette crise. Évidemment, on s'est fait déborder du fait des gros volumes d'activité, mais on a réagi. Nous partageons ces positions. Néanmoins, il n'y avait pas non plus d'impréparation - ce n'est pas vrai. Des plans blancs sont écrits, des plans de continuité d'activité existent, des exercices sont faits, des mises en situation sont menées. Certes, les équipes n'ont pas été à la hauteur de ce qu'on a vécu - on n'avait pas deviné une telle situation. Elles avaient été préparées et prévenues, mais on ne connaissait pas les limites de cette montée en charge. On a essayé d'y faire face de la façon la plus adaptée possible.

Arrivera-t-on à répondre encore mieux à la deuxième phase ? Je l'espère, mais elle peut ne pas ressembler à la première, ce qui peut nous réserver encore quelques surprises, notamment avec des effets qui ne sont pas que des pics, mais peut-être des augmentations d'activité en plateau par exemple. On verra alors quelle sera notre capacité d'adaptation. Plus ce sera long, plus ce sera difficile dans la mesure où nos volumes de personnels et de professionnels sont limités - et ils ont déjà donné. En tout cas, je pense que l'on pourra être un petit peu plus réactifs. Nul ne peut prédire combien de temps cela durera.

Enfin, pour la question du masque, je suis content que cette décision ait été prise et je me réserverai bien de faire tout commentaire sur les dates.

M. Grégory Allione. - En réponse à Mme Cohen, le ministère de l'intérieur dispose des outils de gestion, avec un centre interministériel de crise qui réunit l'ensemble des ministères et qui permet de faire des propositions au Premier ministre. Il peut être un outil intéressant, avec des forces à disposition. Ce commandement unique nous a manqué. Alors que la cellule interministérielle de crise avait été ouverte le 17 mars, le ministère de la santé a conservé son centre de crise qui venait à la cellule interministérielle de crise une fois par semaine donner quelques éléments. Il aurait été plus intéressant que tout le monde travaille ensemble.

Même si cela s'est bien passé dans le 77, il n'en a pas été de même dans tous les départements. Si le centre opérationnel départemental, sous l'autorité du préfet, avait pu être déclenché dans l'ensemble des départements, cela se serait bien passé.

En réponse à Mme Préville, la question des personnes seules a été notre inquiétude au quotidien. En Haute-Savoie, une plateforme unique reçoit l'ensemble des appels de détresse : appels d'urgence, demandes de soins, détresse sociale de nos anciens, etc. Tout se passe bien : les blancs, les rouges, les acteurs sociaux, tout le monde répond aux sollicitations. Cela vaudrait la peine de faire un retour d'expérience sur cette plateforme. C'est une mutualisation de proximité entre des acteurs qui travaillent ensemble au quotidien.

Lors de la canicule, en 2003, mon prédécesseur avait déjà souligné que le nombre de morts en Ehpad avait conduit les services publics à réagir. En 2020, le nombre de morts a, de nouveau, constitué un élément déclencheur de la réaction des services publics. N'attendons pas qu'il y ait des morts : il faut anticiper et réagir avant !

En réponse à Mme Jasmin, des plans existent, comme le plan Pandémie grippale de 2011, qui aurait pu permettre de gérer cette crise. Le covid-19 n'était certes pas une simple grippette, mais ce plan aurait pu permettre de gérer cette situation de crise de bien meilleure manière.

Chaque service a élaboré son plan de continuité d'activité : malheureusement, nous travaillons tous en tuyaux d'orgue et ne partageons pas nos plans qui sont pourtant en interaction opérationnelle.

Nous appelons à une nouvelle ambition en protection civile. À la suite des travaux d'un groupe d'étude de l'Assemblée nationale, une proposition de loi est en cours d'examen. On ne parle de sécurité civile qu'à l'occasion de drames, alors que la protection civile est un sujet du quotidien. Le citoyen doit d'abord être acteur de sa propre résilience : c'est un élément central.

En réponse à Mme Meunier, il n'y a pas de volonté de guerre entre les rouges et les blancs, même si notre langage est parfois viril. Médecins, sapeurs-pompiers, nous sommes tous engagés pour la protection et la vie de nos concitoyens. Il y a de l'engagement, donc certainement un peu de passion, mais pas de guerre. N'oublions pas que les blancs et les rouges ont sauvé des vies !

La semaine prochaine, je remettrai au ministre de l'intérieur la synthèse de nos retours d'expérience. Ce document a vocation à faire évoluer les choses. Nous n'avons pas de langue de bois. Nous avons l'habitude de pratiquer le retour d'expérience dans nos SDIS : cela permet d'améliorer notre réponse au quotidien.

En réponse à M. Bazin, nous sommes convaincus que la régulation est une richesse, mais elle doit être opportune et concerner les cas qui nécessitent un apport médical avec un plateau technique adapté - environ 5 % des cas. Elle ne doit pas être bloquante.

En réponse à M. Savary, tous les SDIS de France ont travaillé avec des méthodes de commandement quasi militaires. Nous avons mis en place des cellules de coordination et de suivi dans nos SDIS respectifs ; sous l'autorité des préfets, nous avons anticipé une situation de rebond de l'épidémie ; nous avons construit nos stocks stratégiques d'équipements individuels. Mais si la crise est gérée comme en mars, nous bricolerons à nouveau des systèmes non performants, fondés sur la bonne volonté des acteurs. Or nous pourrions être prêts si nous appliquions le plan Pandémie grippale rédigé par nos prédécesseurs : il n'est pas à mettre au rebut. Nous avons connu la grippe H1N1 ; la grippe saisonnière doit aussi être prise en compte, car elle fait chaque année des victimes et met les centres hospitaliers sous tension.

Sur le sujet du port obligatoire du masque, je ne commenterai pas la date retenue. Les sapeurs-pompiers utilisent le masque pour toute intervention sanitaire dans presque tous les départements et imposent le port du masque dans les casernes. La résilience de la population et de la réponse à la crise passera par le port du masque.

M. Damien Regnard. - Je souhaite réagir à ce que je viens d'entendre concernant les plans. La ligne Maginot était un plan, cela n'a pas empêché qu'elle soit franchie. Il faut un plan qui définit une hiérarchisation et des priorités et que l'on adapte ensuite selon la nature du risque, qu'il soit épidémiologique, bactériologique ou nucléaire. C'est l'approche de la Federal Emergency Management Agency (FEMA) aux États-Unis, avec laquelle j'ai travaillé sur plusieurs plans. On doit surtout définir une structure et la chaine de commandement et ensuite l'adapter à la situation.

J'ai ensuite une question plus généraliste. J'ai beaucoup fréquenté l'aéroport de Paris Charles de Gaulle. Même si les contrôles s'améliorent, les aéroports sont de véritables passoires. Avez-vous eu des interventions et des cas d'urgence sur des zones aéroportuaires ? Quel est votre point de vue sur la passoire que représente l'aéroport de Roissy ?

Enfin, je vous poserai la question qui est le titre de l'ouvrage du professeur Christian Perronne : Y a-t-il une erreur qu'ils n'ont pas commise ?

M. Christophe Prudhomme. - Il n'y a pas de contrôle systématique des passagers à leur arrivée dans les aéroports, ce qui pose problème, notamment à Marseille, et il n'y a pas d'organisation de la traçabilité des passagers. Malgré le port du masque, il y a des situations de promiscuité qui posent problème, par exemple dans les transports en commun. Sur le port du masque, nous avons le même problème que pour la gestion de la crise en général : il faut faire dans la dentelle. Il y a des clusters dans des abattoirs, ou dans de grands entrepôts de colis. Nous savons dorénavant que ce sont des zones à risque donc il faut s'adapter en sachant où sont les foyers potentiels. Or, on se focalise sur ce qui est le plus médiatique comme les écoles mais ce n'est pas le plus préoccupant médicalement. Au moment où l'on a rouvert les écoles, les médias se sont focalisés sur les symptômes de la maladie de Kawasaki, alors qu'en nombre de personnes concernées, c'est très faible. Il faut s'adapter à chaque type de situation et de population car il faut convaincre que le port du masque est utile, notamment chez les plus jeunes. On aurait besoin de dire qu'il n'y a pas de vérité absolue et de mieux orienter les messages selon les modes de vies et les populations.

M. Grégory Allione. - M. Regnard a évoqué l'agence américaine FEMA. Je voulais préciser que plusieurs cadres de la sécurité civile française sont formés à l'incident command system (ICS). Le directeur général de la sécurité civile a projeté une équipe en Australie pour aller voir comment cela fonctionne. La plupart des SDIS ont des cadres formés aux techniques de management de crise. Ces techniques permettent d'anticiper et d'adapter les plans à la situation tactique qui se présente. Il n'y a rien d'écrit en gestion de crise. Il y a des fondamentaux et il faut s'adapter.

M. Alain Milon, président. - Je vous remercie.

Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

La réunion est close à 16 h 25.