COMPTES RENDUS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES

Mercredi 17 juillet 2019

Mercredi 17 juillet 2019

- Présidence de M. Alain Milon, président -

La réunion est ouverte à 9 h 05.

Audition de M. Thierry Breton, en vue du renouvellement de son poste de directeur général de l'Institut national du cancer (INCa)

M. Alain Milon, président. - Mes chers collègues, nous accueillons ce matin M. Thierry Breton, inspecteur général des affaires sociales, directeur général de l'Institut national du cancer depuis août 2014. M. Breton est candidat au renouvellement de ses fonctions et, en application de l'article L. 1451-1 du code de la santé publique, sa nomination doit être précédée de son audition par les commissions compétentes du Parlement.

Votre audition intervient à un moment charnière pour l'INCa. Le troisième plan cancer arrive à échéance cette année et, à la suite de l'adoption de la loi du 8 mars 2019 sur les cancers pédiatriques, l'INCa devra dessiner les grandes lignes d'une stratégie non plus quinquennale mais décennale de lutte contre le cancer.

Votre institut a publié en avril son dernier rapport d'évaluation du troisième plan cancer : il sera intéressant de vous entendre sur les grandes réussites de ce plan et le chemin qui reste à parcourir pour les dix prochaines années.

Dans la perspective du projet de loi sur la bioéthique, j'aimerais également vous entendre sur le développement de l'intelligence artificielle en cancérologie : la France investit-elle dans la mise au point d'outils algorithmiques au service de la médecine prédictive ? L'intelligence artificielle, dans le traitement de données génétiques comme d'images médicales, peut-elle aider à mieux prédire l'apparition ou le développement de cancers ? Quelles précautions, selon vous, nous faut-il observer face à ce nouvel outil en oncologie ?

Enfin, les dernières données d'incidence du cancer publiées par Santé publique France font apparaître des tendances en défaveur des femmes, notamment pour le cancer du poumon. Nous progressons certes dans le dépistage, donc dans la prévention secondaire, mais tout semble militer pour renforcer la prévention primaire des facteurs à haut risque oncogène : tabac, alcool, mais également alimentation, obésité ou le papillomavirus humain (HPV). Comment changer, selon vous, les mentalités dans notre pays pour réellement développer la prévention primaire ?

Je vous laisse la parole pour présenter les perspectives que vous envisagez pour l'INCa pour les prochaines années, avant que nos collègues ne vous adressent leurs questions.

M. Thierry Breton, directeur général de l'INCa. - Monsieur le président, mesdames et messieurs les sénateurs, merci de me consacrer un peu de temps dans le cadre de ma candidature à un deuxièmement mandat en tant que directeur général de l'INCa. Je suis honoré d'être aujourd'hui devant vous.

Je souhaitais vous rappeler quelques chiffres pour dire à quel point le cancer pèse lourdement sur la société française. Les derniers chiffres ne sont pas très bons : 382 000 nouveaux cas recensés en 2018, 157 000 décès, même si, grâce aux progrès thérapeutiques, 4 millions de personnes vivent en France avec un cancer ou ont eu un cancer.

Le cancer reste la maladie la plus redoutée. 96 % des Français le classent parmi les trois maladies les plus redoutées. C'est dire le poids, la crainte et l'impact psychologique qu'il représente.

L'INCa est une agence publique rattachée au ministère de la santé et de la recherche. Nous jouons un rôle d'expert dans toutes les dimensions des pathologies cancéreuses. L'originalité de l'INCa réside dans le développement d'une approche globale et dans la réponse qu'il apporte à tous les besoins des patients.

Notre deuxième mission, que nous considérons comme très importante, est de proposer un service à nos concitoyens. Bien que nous ne soyons pas une agence de proximité, mais une agence nationale, j'ai à coeur, depuis 2014, avec le président Ifrah, de faire en sorte que l'INCa apporte des services à nos concitoyens, en particulier ceux touchés par la maladie. Nous devons fournir un service et essayons de le faire. Nous continuerons à le développer.

Enfin, l'une de nos missions est la coordination des politiques de lutte contre le cancer. La loi du 8 mars 2019, ainsi que vous l'avez rappelé, monsieur le président, nous confie la mission de préparer la prochaine stratégie décennale de lutte contre les cancers et d'assurer la coordination de sa mise en oeuvre.

Les innovations ont été nombreuses, qu'il s'agisse de l'arrivée sur le marché des immunothérapies ou des nouveaux CAR-T. Les thérapeutiques sont plus précises, plus efficaces et fournissent des réponses plus adaptées à la situation particulière des patients grâce au progrès de la génomique. Il s'agit d'innovations médicamenteuses porteuses d'espoir, même s'il existe encore beaucoup de travail pour les mettre en oeuvre, et ce bien que des questions de prix puissent se poser.

Porteuses d'espoir, les évolutions en matière de radiothérapie le sont aussi, en particulier la radiothérapie à modulation d'intensité. Les techniques sont maintenant plus efficaces, moins délabrantes et affectent moins les tissus sains des patients.

Enfin, la chirurgie est plus efficace, plus rapide, plus conservatrice et intervient davantage en ambulatoire.

L'INCa a également pour ambition de développer une approche globale. Il nous faut en effet répondre à des questions qui ne sont pas uniquement thérapeutiques, mais aussi économiques, sociales, psychologiques, et considérer que le patient a des besoins multiples. C'est aussi une condition d'efficacité des traitements, qui participe du processus de rétablissement. C'est à la fois une chance supplémentaire d'aller vers la rémission, puis la guérison.

Le droit à l'oubli a par ailleurs constitué une avancée majeure ces dernières années. Il permet au patient de mener à bien un projet immobilier comme tout un chacun et de se réinsérer dans une vie normale. Il n'est plus nécessaire de déclarer son cancer lorsqu'on veut souscrire un crédit immobilier dix ans après la fin du protocole thérapeutique.

Pour certains autres cancers, les délais sont encore plus courts. Nous avons en effet mis en place une grille de référence qui comprend une douzaine de cancers pour lesquels les délais permettent de bénéficier du droit commun. C'est une avancée qui permet un retour à la vie normale.

Le cancer et le maintien dans l'emploi sont aussi des sujets importants. Environ un patient sur cinq perd son emploi dans les cinq ans, et sa rémunération subit un impact. Nous avons engagé un travail de mobilisation et d'accompagnement des entreprises et pris l'initiative de lancer une action sur cette question.

Pour une agence sanitaire et scientifique, nous sommes un peu « loin de nos bases », mais il était indispensable de mobiliser tout le monde et de faire appel à des gens compétents pour ce qui relève de l'organisation du travail ou de la gestion des ressources humaines.

Nous nous sommes associés à l'Association nationale des DRH, à l'Agence nationale d'amélioration des conditions de travail, et avons constitué un club d'entreprises avec lesquelles nous travaillons. Plus de quarante d'entre elles se sont engagées à accompagner leurs salariés.

Certaines autres manquent quelque peu de considération à l'égard de leurs salariés touchés par le cancer. La plupart sont en fait en difficulté pour traiter une question qui reste difficile à appréhender en entreprise. Notre propos est d'essayer de les faire travailler ensemble et de mettre à leur disposition des outils pour les aider à faire face à ces situations.

On observe par ailleurs une progression de la survie nette à cinq ans. Pour le cancer du sein, nous sommes ainsi passés entre 1993 et 2010 de 80 % à 87 % de survie, de 54 % à 63 % pour le cancer colorectal, de 59 % à 72 % pour le cancer du rein et de 81 % à 87 % pour les leucémies des enfants.

S'agissant du troisième plan cancer, qui touche à sa fin cette année, nous sommes aujourd'hui à 83 % de réalisation. Nous serons probablement à 90 % à la fin de l'année. Il faudra donc assurer la continuité du plan et mettre en oeuvre ce qui était prévu. En termes d'exécution budgétaire, nous serons vraisemblablement au-dessus de ce qu'avait annoncé le Président de République en 2014, pour un plan à 1,5 milliard d'euros. Nous sommes en train d'affiner notre estimation.

L'INCa rassemble aujourd'hui 150 personnes. Selon moi un avis assez largement partagé, cette agence a su prouver son efficacité et démontrer sa valeur ajoutée. Notre ambition est d'être aussi proche que possible des personnes pour lesquelles nous travaillons.

C'est la raison de la mise en place, au sein de l'INCa, de la réunion de concertation pluridisciplinaire, qui définit une stratégie thérapeutique, du dispositif d'annonce, et du parcours du patient, destiné à organiser les hôpitaux autour de la façon dont les patients doivent être accueillis et informés.

Du point de vue de la gestion, nous sommes revenus à l'équilibre financier cette année, après quelques années de déficit. Nous avons assaini notre gestion et renforcé l'indépendance de notre expertise. Notre métier est de produire de l'expertise. Nous le faisons avec les meilleurs experts non-salariés. Ces procédures ont été saluées par la Commission nationale de déontologie et des alertes en santé publique.

Nous avons également contribué à l'effort de réduction des dépenses publiques et des effectifs. Le nombre de postes a été réduit d'une quinzaine depuis 2014. Nous étions 187 au moment de la création de l'INCa. Nous sommes maintenant 150. Il s'agit d'une agence à taille humaine, où tous les collaborateurs sont très impliqués et concernés par la question que nous traitons. Nos équipes sont dévouées à notre mission, qui est de rendre service aux gens pour qui nous travaillons.

Nous disposons de quelques indicateurs et d'une analyse raisonnée, mais extrêmement vigilante concernant les années qui viennent. Le nombre de cancers augmente très significativement. Il a crû entre 1990 et 2018 de 65 % pour les hommes et de 93 % pour les femmes. C'est la traduction de l'évolution démographique de notre population, puisqu'il s'agit principalement d'une maladie du vieillissement. Malheureusement, on assiste aussi à l'augmentation d'un certain nombre de facteurs de risque.

Chez les femmes, 45 % des cancers sont liés à l'évolution des facteurs de risque, dont la consommation de tabac. En matière de cancer du poumon, on observe que la situation des femmes se dégrade et ne suit pas la même tendance que celle des hommes. La mortalité a en effet crû dans la même période de 6 % chez les hommes et de 26 % chez les femmes.

Le cancer est une maladie qui reste redoutée, même si les progrès thérapeutiques sont porteurs d'espoir. C'est une maladie difficile à assimiler, à laquelle il est compliqué de faire face. Son impact physique et psychologique reste très fort, et dépasse largement la question du patient, puisqu'elle touche aussi les proches et s'avère très anxiogène. Personne n'en sort totalement indemne. L'INCa considère qu'il s'agit d'une maladie qui provoque une rupture biographique au sens où elle a un effet très important qui marque durablement la vie.

Les parcours de santé et les parcours de soins restent difficiles, malgré tout ce qui a été engagé. Ce sont des sujets qu'on connaît depuis de longues années, mais qui restent prégnants. Il est également difficile d'organiser une relation au patient qui tienne compte de la situation particulière dans laquelle il se trouve. Toute l'information autour du diagnostic est un sujet sur lequel il nous faut travailler. Ce sont en effet des moments délicats, et l'information est parfois délivrée de manière un peu brusque. C'est une question sur laquelle nous aimerions travailler dans les prochaines années.

Par ailleurs, environ deux tiers des patients conservent des séquelles cinq ans après le diagnostic. Celles-ci peuvent être plus ou moins importantes, physiques, psychologiques, mais traduisent l'impact durable de la maladie.

On ne peut que regretter le fait qu'on ne parvienne pas à guérir certains cancers, avec des taux de survie nette à cinq ans inférieurs à 20 %. Il en va ainsi du cancer du pancréas, du cancer du poumon, du cancer du sein triple-négatifs, ou du glioblastome du tronc cérébral de l'enfant.

L'INCa a décidé de communiquer sur le fait que 40 % des cancers pourraient être évités en respectant un comportement protecteur. Environ 160 000 nouveaux cas pourraient être prévenus chaque année. C'est considérable. Le tabac représente 68 000 nouveaux cas de cancer par an et 45 000 décès, l'alcool 28 000 nouveaux cas et 16 000 décès, le surpoids et l'obésité 18 000 nouveaux cas. Autant dire que les indicateurs plaident pour renforcer notre effort en ce sens.

Compte tenu de ces éléments, comment améliorer la santé de nos concitoyens ? Nous considérons que c'est ce qui doit guider notre action. Notre propos n'est pas seulement de penser aux patients de demain, mais aussi à ceux d'aujourd'hui. Nous devons continuer à améliorer tout ce qui a été mis en place et qui apporte des réponses à des besoins d'aujourd'hui, quand bien même les réponses sont imparfaites.

Nous devons continuer à faire vivre l'ensemble des outils, des dispositifs, des financements et des actions mis en place à travers les trois plans cancer, qui permettent d'accompagner les patients, les médecins, les chercheurs, la population, dans une logique d'amélioration continue de la qualité. C'est la responsabilité de l'INCa de faire vivre cet héritage.

Néanmoins, le président Ifrah et moi-même pensons qu'une impulsion publique supplémentaire centrée sur quelques objectifs déterminants est nécessaire, faute de quoi il ne se passera pas grand-chose. Nous avons donc identifié des solutions permettant d'améliorer la santé de nos concitoyens et continuons à travailler en ce sens.

La première solution est la prévention. C'est un enjeu majeur. 40 % des cancers sont évitables. Ce chiffre est maintenant admis par nos concitoyens. Nous devons changer de stratégie et adopter une démarche complète plus forte. Le message doit être répété sans cesse. Toutes les agences sont en effet confrontées à la même difficulté : nous avons du mal à nous singulariser par rapport au flot d'informations que reçoivent nos concitoyens. L'industrie alcoolière est par exemple très présente dans les campagnes d'affichage.

Nous devons communiquer et continuer à donner à chacun l'information nécessaire pour que tout le monde puisse agir en connaissance de cause. Nous nous sommes départis depuis quelques années d'une position hygiéniste ou moralisatrice. Notre propos est d'apporter à chacune et chacun les informations que fournit la science sur l'impact du tabac, de l'alcool car, contrairement à ce qu'on peut penser, le niveau d'information en la matière est imprécis. Beaucoup de confusion règne encore sur les facteurs de risque.

Cet effort de communication doit être répété chaque année. Il doit être aussi complété par des interventions de proximité car il faut, pour accompagner les changements de comportements, proposer à nos concitoyens un message de santé publique, des actions pour les aider à changer de comportement, comme le sevrage tabagique destiné aux jeunes dans les collèges ou les CFA, ou l'opération Mois sans tabac, de Santé publique France. On sait que la communication et l'intervention ne suffisent pas, mais les deux peuvent nous permettre d'atteindre cet objectif.

Enfin, le dernier volet est réglementaire, fiscal et économique. Il doit nous permettre de gagner du terrain sur le champ de la prévention, où les progrès sont très modérés.

À titre d'exemple, nous considérons que ce qu'a fait la sécurité routière est intéressant. Dans les années 1970, on déplorait 12 000 décès par an au titre des accidents de la route. Nous en sommes aujourd'hui à 4 000. Cette stratégie s'est poursuivie de nombreuses années et a produit peu à peu ses effets. C'est ce vers quoi nous voulons aller.

En matière de dépistage, à commercer par le cancer du sein, nous avons réalisé un effort très important pour donner aux femmes une information équilibrée et neutre. Nous avons rappelé les bénéfices et les limites du dépistage. C'est une démarche qu'on observe dans les principaux pays occidentaux. Nous devons entretenir le lien avec les femmes pour augmenter la participation à ce programme de dépistage, qu'on voudrait supérieure à 50 %.

Nous sommes en situation d'échec s'agissant du dépistage du cancer colorectal, sans doute du fait d'une pratique mal intégrée chez les personnes de 50 ans à 74 ans. C'est aussi un sujet d'organisation. Avec 30 % de participation, nous sommes très en deçà de ce qu'on espère, soit environ 60 %. Il nous faut rendre le test plus facilement accessible pour cela.

Le cancer colorectal représente 16 000 décès par an, plus que le nombre de morts sur la route en 1970. C'est pour nous une priorité. Nous essayons de développer de nouvelles modalités pour rendre le test plus accessible à la population concernée. Notre objectif est de faire en sorte que ce test entre dans la routine. Lorsqu'il est dépisté suffisamment tôt, le cancer colorectal est guéri neuf fois sur dix. Le test est fiable. Même s'il est un peu particulier, il est facile à pratiquer et très efficace.

Pour ce qui est du cancer de la prostate, nous avons pointé, avec la Haute autorité de santé (HAS), l'assurance maladie et le Collège de la médecine générale, les limites et les risques de la surutilisation du dosage PSA. Nous devons, comme nous l'avons fait pour les femmes, parler aux hommes afin de leur donner toutes les informations sur ce dépistage via le PSA et les conséquences qu'on peut en tirer. Ce dosage est d'une efficacité très modérée et se traduit parfois par un surdiagnostic, un surtraitement, des séquelles très importantes et des opérations qu'on aurait pu éviter.

Ce dépistage concerne 50 000 nouveaux cas et 8 000 morts par an. Nous devons aussi renforcer nos actions de recherche, voir si nous pouvons identifier de nouveaux biomarqueurs et mieux connaître l'évolution de la maladie pour bien traiter les hommes qui sont malheureusement touchés.

Les séquelles, qu'elles soient physiques ou psychologiques, demeurent un point noir. Notre objectif est d'en réduire l'impact, même si nous sommes très heureux de constater que la survie nette progresse. Nous devons travailler sur la désescalade thérapeutique, étudier si les traitements aujourd'hui dispensés peuvent être raccourcis et les doses réduites pour éviter les effets secondaires.

Il nous faut aussi repérer les séquelles plus tôt afin de les réduire, voire les supprimer. C'est le cas de l'insuffisance rénale. Repérée tôt, elle peut être traitée.

Ceci concerne également la question de l'emploi. Nous allons devoir redoubler de moyens et d'engagements pour mobiliser l'entreprise. Nous ne pourrons avancer sans cela. Nous devrions démultiplier notre mobilisation pour mieux accompagner les salariés et les maintenir dans l'emploi, toujours dans une logique globale, économique, sociale. Le travail, l'inscription dans une communauté professionnelle participent du rétablissement et évitent la désocialisation. C'est un point essentiel sur lequel nous allons travailler.

Il faut aussi prendre en compte le champ de l'incurable. Que dire à ces patients dont les perspectives sont si sombres ? Les progrès sont très lents. Nous devons, en matière de cancer du poumon, de cancer du pancréas, de cancer du sein triple-négatifs, consentir un effort de recherche accru. Ce n'est pas qu'une question de moyens, c'est aussi une question d'organisation. Il nous faut envisager la recherche de manière différente, la structurer. C'est la mission de l'INCa pour les années à venir.

Les recherches sur les cancers que j'ai cités sont très risquées. Il n'est pas certain d'obtenir des résultats positifs. Les équipes ne s'y engagent pas volontiers étant donné les conditions de financement. Nous devons faire en sorte que davantage d'équipes s'y intéressent, les accompagner dans la durée et faire venir de jeunes chercheurs.

Nous devons aussi penser des modèles d'essais cliniques différents. Aujourd'hui, ceux-ci répondent assez bien à des situations générales, mais ils sont longs. Or nous souhaitons des essais cliniques plus rapides, basés sur un nombre de patients plus réduit, afin d'enregistrer davantage de progrès.

Nous sommes une agence moderne, très réactive. Les collaborateurs de l'INCa sont des femmes et des hommes de qualité, des experts très impliqués et très concernés par les sujets sur lesquels nous travaillons et par l'idée de rendre un service à l'ensemble de nos concitoyens - familles, médecins, chercheurs, etc. Vous pouvez compter sur notre agence dans les années à venir pour faire avancer de façon déterminée la politique de lutte contre le cancer.

Ceci doit s'accompagner d'une mobilisation collective - agents, acteurs, population. Il nous faudra de l'audace, de la force, de l'esprit d'innovation et, sans doute, quelques moyens pour espérer améliorer la santé de nos concitoyens, qui est le seul objectif qui nous anime.

M. Alain Milon, président. - Merci de ce propos particulièrement intéressant.

La parole est aux commissaires.

M. Yves Daudigny. - Monsieur le directeur général, quel bilan tirez-vous du programme AcSé permettant aux patients enfants et adultes en échec thérapeutique un accès sécurisé à des thérapies ciblées innovantes pour des indications ne figurant pas dans l'autorisation de mise sur le marché (AMM) ? Avez-vous par ailleurs rencontré des difficultés avec l'Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) concernant la question de l'extension des indications des autorisations temporaires d'utilisation (ATU) ?

En second lieu, la loi de 2011 sur la sécurité sanitaire du médicament a fortement renforcé la lutte contre les conflits d'intérêts dans le domaine sanitaire. Les collaborations avec les instituts et laboratoires sont néanmoins nécessaires pour se tenir au fait des innovations en matière de cancérologie, sans pour autant être disqualifiantes en termes de conflit d'intérêts.

Des responsables d'instituts de cancérologie, comme Gustave Roussy ou Curie, nous ont ainsi indiqué que l'interdiction absolue de tout lien de collaboration antérieure pèse de plus en plus sur la qualité de l'examen des demandes d'autorisations d'essais cliniques par les comités de protection des personnes (CPP) et l'Agence de sécurité du médicament.

Dans ces conditions, les avis sont parfois rendus par des personnalités ne disposant d'aucune expertise sur les innovations en question avec, nous a-t-on dit, des résultats surprenants et pénalisants pour notre pays en termes d'attractivité. Quelle est votre analyse à cet égard ?

Mme Catherine Deroche. - Monsieur le directeur général, je veux saluer le travail de l'INCa et dire combien vous êtes pour les parlementaires un partenaire incontournable et très à l'écoute. Je souhaite que cette collaboration puisse se poursuivre.

Vous avez évoqué les missions de coordination. On sait combien il est important d'avoir une agence comme la vôtre, notamment auprès des associations de patients, de plus en plus présentes, mais il est sûrement nécessaire de renforcer la communication, notamment par rapport à votre mission de service, qui est assez peu connue du grand public.

Vous avez dit que vous aviez réalisé 90 % du dernier plan cancer. Sur quoi portent les 10 % restants ?

Vous avez affirmé que les moyens de l'INCa avaient été diminués. Vous souhaitez néanmoins accélérer l'action de l'Institut. Êtes-vous « à l'os » en termes de moyens ? Il est important pour nous de le savoir, alors que nous allons bientôt étudier le PLF.

Vous avez évoqué le dépistage du cancer colorectal et du cancer de la prostate. Pourquoi fonctionne-t-il mieux dans d'autres pays, en particulier concernant le cancer colorectal ? Existe-t-il d'autres nations européennes où le taux de dépistage est meilleur ?

Concernant le cancer du poumon, le directeur de Gustave Roussy, lors des Universités de pharmaceutique, a évoqué un dépistage recourant à un scanner très rapide permettant de déceler des tumeurs précoces, qu'il présentait comme une révolution. L'INCa travaille-t-il sur ce sujet ?

En matière de cancer du col de l'utérus, la vaccination contre le papillomavirus est assez réduite en France et mériterait d'être développée, chez les jeunes filles, mais aussi chez les jeunes garçons.

S'agissant des questions d'Yves Daudigny, on a l'impression que l'évaluation de la HAS est, selon les équipes soignantes, parfois déconnectée de la réalité et qu'il existe une forme d'inégalité territoriale par rapport aux médicaments inscrits en « liste en sus » ou aux tests compagnons - même si la CPAM nous a dit hier qu'elle progressait dans l'évaluation du référentiel des actes innovants hors nomenclature (RIHN).

Concernant la loi bioéthique, on a travaillé l'an passé sur les analyses génétiques sur personne décédée. La ministre a trouvé que le texte était bon, mais a souhaité inscrire ce sujet dans la loi bioéthique. Reste-t-il selon vous des barrières réglementaires par rapport à l'oncogénétique ?

Enfin, on a l'impression que les registres des cancers régionaux sont difficilement financés. Ne faudrait-il pas les prendre en compte au plan national, étant donné leur intérêt non négligeable ?

Mme Michelle Meunier. - Monsieur le directeur général, comment faire pour que les progrès médicaux comme l'immunothérapie ne bénéficient pas seulement à certains ? Existe-t-il des pistes sur lesquelles travailler - autres que financières ?

La question du retour à l'emploi est le thème de réflexion choisi par le groupe d'études sur le cancer animé par Catherine Deroche. L'INCa peut-il avoir une action sur les questions de formation et de sensibilisation à cette question ?

Enfin, le cancer des ovaires, qu'on appelle le « tueur silencieux », fait encore beaucoup de ravages et se détecte trop tard. Y a-t-il des pistes dans les domaines du dépistage, de la prévention ou des soins ?

Mme Corinne Féret. - Monsieur le directeur général, quelle est la proportion des cancers pédiatriques dans le total général ? Qu'en est-il des innovations médicamenteuses s'agissant du cancer des enfants ?

Par ailleurs, vous avez indiqué que vous souhaitiez faire davantage en direction des patients. Il faudrait aussi pouvoir travailler en lien avec les collectivités locales. Je suis sénatrice du Calvados : depuis de nombreuses années, ce département s'est emparé du sujet et a engagé une campagne de dépistage du cancer du sein totalement prise en charge. Dès l'âge de 50 ans, toutes les femmes du Calvados reçoivent un courrier pour les inciter au dépistage. Cet exemple n'est pas unique, mais il peut constituer un complément dans le cadre de l'action de l'INCa.

M. René-Paul Savary. - Monsieur le directeur général, mes questions portent sur les cancers liés au tabac, notamment par rapport à nos enfants, et plus particulièrement les filles. Ne faut-il pas privilégier la diminution des risques ? Le vapotage et le tabac à chauffer réduisent considérablement l'effet cancérigène du tabac consumé, même s'il reste une accoutumance par le biais de la nicotine. N'est-ce pas là un moindre risque ? Ne faut-il pas changer de stratégie ? Certains pays l'ont fait. Qu'en pensez-vous ?

Mme Corinne Imbert. - Monsieur le directeur général, vous avez évoqué des essais cliniques plus rapides. L'INCa, dans le dernier rapport sur le troisième plan Cancer, fait mention de deux circuits courts mis en place depuis octobre 2018, destinés à permettre un accès plus rapide des patients aux traitements innovants. Combien concrètement d'essais cliniques ont-ils pu être concrètement autorisés dans ce cadre ? Si l'ANSM s'est mise en ordre de marche en matière d'accès rapide aux essais de phase I, en est-il de même pour les comités de protection des personnes ?

Quelle est par ailleurs la position de l'INCa sur les infections à papillomavirus humain ? On attend toujours l'évaluation de la HAS en matière de vaccination des garçons.

Plusieurs régions ont créé des annuaires interrégionaux des essais cliniques en cancérologie, afin de faciliter l'accès des professionnels de santé et des patients à l'information. L'INCa a-t-il pour sa part progressé sur l'exhaustivité de sa base de données recensant l'ensemble des essais cliniques en cancérologie ?

Ne faudrait-il pas rendre cette base de données accessible sur le portail de l'assurance maladie, afin de faciliter le recrutement de patients partout sur le territoire et de mieux orienter les cliniciens ?

Cette base de données ne pourrait-elle pas être mise en interface avec les données du programme de médicalisation des systèmes d'information ?

Mme Jocelyne Guidez. - Monsieur le directeur général, vous n'avez pas parlé du cancer pédiatrique, sujet à propos duquel j'ai réalisé un rapport.

J'aimerais surtout aborder la question des séquelles. Savez-vous ce qui va être mis en place pour y remédier ? J'ai entendu dire que le traitement de certains cancers de l'adulte, comme le cancer du poumon, pourrait servir aux enfants, mais que ce n'est aujourd'hui pas possible. Quelles en sont les raisons ?

M. Alain Milon, président. - Monsieur le directeur général, vous avez la parole.

M. Thierry Breton. - S'agissant de la recherche clinique, nous tirons un bilan très positif de la mise en oeuvre d'AcSé. Les relations que nous avons avec l'ANSM à ce sujet sont très bonnes. Ces essais sont pour nous très importants, car ils s'adressent à des patients sur lesquels aucun traitement n'a eu d'efficacité.

De mémoire, on compte un peu moins d'une dizaine d'essais dans le cadre d'AcSé. Ils sont pour nous une source de connaissances et permettent de déterminer l'efficacité ou l'inefficacité d'une molécule.

Ces essais sont conduits avec les meilleurs experts du moment, en particulier dans les CHU et les centres de lutte contre le cancer (CLCC). Certains essais sont consacrés aux enfants, comme AcSé-ESMART, conduit en partenariat avec Imagine for Margo, Gustave Roussy et la fondation ARC. Chaque établissement y a investi un million d'euros en 2016. Ceci permet aujourd'hui de traiter un peu moins de 150 enfants en situation d'échec thérapeutique et de leur proposer des molécules qui ne leur sont pas initialement destinées.

Du fait de l'évolution des thérapeutiques et de la médecine de précision, certaines molécules traitent aujourd'hui des dysfonctionnements de la cellule qui peuvent se retrouver dans le cancer du poumon ou d'autres cancers.

Malheureusement, les laboratoires ne déposent pas tout de suite d'AMM concernant toutes les indications et se préoccupent peu de la question des enfants. En fait, la question du développement de médicaments pour les enfants atteints de cancer passe par une évolution du règlement européen. La France a été porteuse de ce règlement en 2007. Il s'agissait d'inciter les industriels à proposer des dossiers d'AMM avec des indications concernant les enfants. Cela a plus ou moins bien fonctionné, pour diverses raisons.

Il faut faire évoluer cette réglementation pour faire en sorte que des indications concernant les enfants soient présentes dans les AMM, surtout compte tenu des évolutions de la science et du fait que les médicaments s'adressent à des mécanismes biologiques qui se retrouvent dans les différents cancers.

S'agissant de l'indépendance de l'expertise, il ne faut jamais oublier la question de la qualité. Les deux objectifs sont indissociables et l'indépendance n'est pas un gage de celle-ci. On l'a dit à la Cour des comptes en 2016.

Toutefois, la qualité de l'expertise incombe à chacun de nous. Si la stratégie déployée sur l'ensemble du territoire n'est pas la bonne, c'est autant de perte de chances et d'efficacité pour les patients.

L'organisation de l'INCa, saluée par notre déontologue et par la Commission nationale de la déontologie et des alertes en santé publique, nous permet de travailler en recourant, selon des modalités adaptées, aux meilleurs experts du moment, dans un cadre indépendant. Si nous nous rendons compte qu'un expert a des liens d'intérêt très marqués, nous proposons de l'associer pour écouter ce qu'il a à dire. Si on a encore un doute, on procède à une relecture nationale par le biais d'une centaine de relecteurs.

Nous considérons, grâce à ces garanties, que nous pouvons répondre aux deux objectifs qui nous sont imposés, qui sont tout à fait normaux. Nous devons aussi - et nous y sommes favorables - rendre compte de manière transparente de la façon dont nous produisons l'expertise, mais la transparence va de pair avec la qualité, et nous considérons que notre organisation permet de répondre à cette question.

Je ne me prononcerai pas sur la situation de nos homologues des autres agences. Je ne la connais pas suffisamment pour la commenter.

Je n'ai pas abordé la question du cancer de l'utérus parce que le programme est en cours de généralisation. On est dans une phase positive. La question de la vaccination est un sujet majeur. L'INCa promeut ardemment la vaccination. La HAS a émis une recommandation pour la vaccination des jeunes femmes à partir de 30 ans. Nous sommes aussi très favorables à la vaccination des garçons. C'est une question que nous avons déposée, avec la HAS, sur le bureau de nos décideurs et de la ministre. Nous pensons que c'est une mesure importante en termes de santé publique.

Pour ce qui est du cancer colorectal, les exemples européens démontrent des taux de participation bien plus importants, bien que le test soit tout aussi particulier. De mémoire, les Pays-Bas ont un taux de participation compris entre 60 % et 65 %. Le test est distribué directement. Il est envoyé ou peut être commandé sur Internet. On n'est pas obligé de passer par un médecin généraliste.

Aujourd'hui, quand on a cinquante ans et qu'on n'est pas malade, on ne va pas chez le médecin. Il faut donc que l'on puisse trouver le test ailleurs - en pharmacie, sur Internet, etc. Il va nous falloir, à l'instar de nos homologues européens, proposer plusieurs canaux de distribution.

Quant à la question de la génétique, l'INCa a organisé des consultations d'oncogénétique. La part héréditaire des cancers représente entre 5 % et 10 % des cas. Environ 80 000 consultations sont délivrées par an dans ce domaine. Elles permettent, à partir d'un cas index de cancer, d'identifier éventuellement la présence d'un risque aggravé parmi d'autres membres de la famille et d'engager un suivi particulier. Ce peut être le cas pour quelques mutations présentes dans le cancer du sein et de l'ovaire. Nous accompagnons la montée en puissance de ce dispositif avec le ministère de la santé.

Nous utilisons également la caractérisation génétique du génome des tumeurs, dans le cadre de la médecine de précision. Il s'agit d'identifier les caractéristiques propres de la tumeur pour déterminer le traitement le plus efficace.

Vingt-huit plateformes de génétique moléculaire analysent 90 000 échantillons par an pour permettre à des équipes de définir le bon protocole thérapeutique. Le plan de France médecine génomique vise à doter la France d'une infrastructure de soins et de recherche sur cette question.

Quant au RIHN, qui connaît un goulet d'étranglement, il est censé financer les innovations et permettre de l'évaluer durant deux, trois, quatre ans. S'il s'agit bien d'une innovation, celle-ci est renvoyée au droit commun, inscrite à la nomenclature et prise en charge comme d'autres tests. S'il ne s'agit pas d'une innovation, elle n'est pas financée. Nous travaillons avec le ministère de la santé et l'assurance maladie pour faire en sorte que les évaluations se fassent, ce qui n'est pas le cas pour l'instant.

L'autre sujet en la matière concerne l'évaluation des actes. Les tarifs sont parfois très élevés en matière de RIHN. Leur valeur réelle est sans doute surestimée. En outre, le fait que le système soit fondé sur la déclaration engendre malheureusement une vision imprécise de l'ensemble.

Le dépistage et la mobilisation des collectivités locales constituent une très bonne initiative. Cela existe dans un certain nombre de départements. Au niveau local, nous nous appuyons sur les agences régionales de santé (ARS) et sur les centres de coordination des dépistages.

En matière de dépistage du cancer du poumon, une étude, qui n'est pas encore publiée, l'étude Nelson, a fait l'objet d'une communication publique il y a quelques mois. L'INCa travaille avec la HAS sur l'évaluation de cette technique. Elle est intéressante, mais comporte des effets secondaires très importants, car elle conduit à un geste invasif et délabrant. L'efficacité de ce qui est proposé doit bien être évaluée pour ne pas provoquer de conséquences graves. La technique utilisée est celle du scanner spiralé à faible dose - ou à rayon mou. On a l'équipement pour le faire. Elle permet d'identifier uniquement les cas de cancer avérés.

Il ne faut donc engager ce geste médical à bon escient. Ce sera tout l'enjeu du dépistage du cancer du poumon dans les années à venir.

Mme Catherine Deroche. - Cela permet un dépistage rapide, mais les images peuvent correspondre à la pollution de l'air ou à d'autres réactions. Il faut donc éviter les faux positifs. Cela pourrait toutefois constituer un bon moyen de dépister un cancer chez un gros fumeur, à un stade précoce par exemple.

M. Thierry Breton. - Peut-être faudra-t-il intégrer une démarche ciblée sur des risques aggravés.

Le suivi à long terme des enfants est bien entendu un sujet majeur. Son organisation n'est pas facile à traiter. Le taux de survie des enfants est important. L'efficacité thérapeutique leur permet de rester en vie, mais la surveillance est particulière et doit être adaptée. Nous travaillons sur cette question, que nous proposerons d'intégrer dans notre future stratégie.

Les registres sont financés par l'INCa à hauteur de 5 millions d'euros par an. Santé publique France apporte de son côté un million d'euros par an. Les registres couvrent aujourd'hui 20 % de la population. Ils n'ont pas vocation à en couvrir l'intégralité. Ils le font cependant pour les enfants. Nous sommes ainsi en mesure de produire des mesures d'incidences, de mortalité, et de suivi des pathologies très efficaces.

En matière de retour à l'emploi, la question de la formation est très importante. L'INCa instruit des formateurs. Nous avons mis à la disposition des entreprises nos outils de prévention et avons défini une démarche d'accompagnement des salariés portant notamment sur l'organisation, la capacité à réunir les managers de proximité, les ressources humaines, la médecine du travail, etc.

Nous dispensons une formation aux managers de proximité. Deux sessions ont été jusqu'à maintenant. Elles ont été proposées aux entreprises membres de notre club, afin de les familiariser avec les éléments saillants de cette question et les placer en situation.

Nous travaillons également, à travers une opération intitulée Les mots dans l'entreprise, qui porte sur la façon d'aborder le sujet. Nous cherchons à développer des outils à destination des entreprises. Nous les mettons gratuitement à leur disposition.

Enfin, s'agissant de la question de la stratégie en matière de tabac, le sevrage tabagique inclut aujourd'hui le vapotage. Le vapotage - je le distingue du tabac à chauffer - doit encore faire l'objet de recherches pour apprécier sa nocivité, mais il compte déjà parmi les outils de sevrage.

Aux États-Unis, on a observé que le vapotage engendrait une addiction en forte croissance. Ce revers de la médaille est inquiétant et appelle notre vigilance. Nous sommes hostiles depuis le début à une trop forte promotion du vapotage. Ce qui se passe nous donne en partie raison. Il faut néanmoins continue à travailler sur cette question.

Le tabac à chauffer est un sujet différent. On dispose d'encore moins d'informations sur sa nocivité. Il existe un lobby américain assez puissant sur ces questions. C'est aussi un sujet d'inquiétude des autorités sanitaires américaines. L'intention clairement affichée est de surfer sur la vague du vapotage pour promouvoir un produit dont l'absence de nocivité n'est pas reconnue.

En matière de sevrage, je rappelle que les patchs sont pris en charge...

M. René-Paul Savary. - Ce n'est pas suffisant, notamment pour les femmes. Le risque par rapport au tabac à chauffer ne mérite-t-il pas d'être pris ? Tout comme le vapotage, il est visiblement moins toxique que le tabac consumé. On n'y arrive pas avec les seules méthodes traditionnelles. Ce sont des réalités de terrain.

M. Thierry Breton. - J'entends bien, mais l'absence de nocivité du tabac à chauffer n'est pas encore reconnue. Il faut considérer le signal émis par les autorités sanitaires américaines comme sérieux. Il nous faut un peu plus d'éléments.

Par ailleurs, on compte 1,6 million de fumeurs quotidiens en moins depuis 2018. Il faut l'intégrer dans la stratégie de prévention. C'est notre ambition. La première action est de rappeler les risques et le sens de ce qui est fait. Il faut aussi qu'on fasse savoir que les cancers du sein peuvent être liés à l'alcool ou à la consommation de tabac, puis étudier tous les outils qui peuvent être proposés pour accompagner et réduire le risque jusqu'au sevrage.

Je rappelle que la particularité du tabac est d'être dangereux dès la première cigarette.

Enfin, s'agissant des moyens, nous avons fait un gros effort. Celui-ci est demandé à l'ensemble des autorités publiques par nos concitoyens. Nous l'accomplissons du mieux que nous pouvons. C'est beaucoup de travail pour faire en sorte que cet effort ne conduise pas à moins bien remplir nos missions. Nous sommes très attachés à la qualité de notre travail. Nous sommes porteurs d'une ambition et d'un projet. Nous avons l'esprit d'innovation, ainsi qu'un peu d'audace. Il nous faudra donc des forces et de moyens pour mener à bien nos projets.

Nous arrivons selon moi à remplir nos missions correctement avec les effectifs qui nous sont proposés. Si nous voulons donner une impulsion supplémentaire, nous aurons besoin d'autres moyens, mais nous essayons d'abord de convaincre nos autorités du bien-fondé de ce que nous proposons et de la nécessité d'agir en faveur de nos concitoyens dans le sens que nous proposons.

Emploi des seniors - Communication

M. Alain Milon, président. - Notre commission a demandé à nos collègues Monique Lubin et René-Paul Savary d'établir un diagnostic et une évaluation de l'emploi des seniors dans notre pays et tout particulièrement des dispositifs existants sur les fins de carrière. Ces travaux s'inscrivent dans la perspective de la réforme des retraites. Le Haut-commissaire, Jean-Paul Delevoye, ayant décalé l'annonce de ses propositions à demain, jeudi 18 juillet, nos collègues ont demandé à présenter leurs conclusions à la rentrée, le mercredi 25 septembre. J'ai accepté d'autant plus volontiers que la ministre du Travail, Muriel Pénicaud, a annoncé l'ouverture de négociations sur l'emploi des séniors dans le cadre de la réforme de l'assurance chômage. Je leur laisse donc la parole pour une communication d'étape.

M. René-Paul Savary, rapporteur. - En effet, le report de la publication de nos recommandations à la rentrée va nous permettre de tenir compte du cadre proposé demain par les préconisations du Haut-commissaire. Quelles seront les pistes en matière d'âge ou de solidarité et particulièrement de prise en compte des périodes d'inactivité dans un futur système à la logique contributive renforcée ? Les dispositifs de transition emploi-retraite seront-ils maintenus, intensifiés ? Les difficultés d'entrée dans l'emploi des jeunes, encore évoquées lors de la dernière réunion du Conseil d'orientation des retraites, seront-elles prises en compte ?

Nous pourrions multiplier les exemples de questions que nous avons à l'esprit ce matin. Elles montrent bien que notre réflexion sur l'emploi des seniors ne peut faire fi du cadre qui sera proposé demain car il augure le profil économique des retraités de demain.

Elles soulignent toutefois l'acuité de cet enjeu tant l'allongement de la durée d'activité me paraît à l'avenir inéluctable, non seulement pour assurer l'équilibre financier du système mais aussi servir des pensions d'un bon niveau. Il faut donc trouver les solutions pour que cet allongement de la durée d'activité se fasse dans l'emploi. Telle est l'ambition de notre mission d'information.

Constatons, en préambule, que le maintien dans l'emploi des seniors est un objectif récent des politiques de l'emploi. Face à la montée du chômage de masse dès les années 1960, les politiques publiques ont d'abord visé à inciter les actifs les plus âgés à sortir du marché du travail dans une logique de partage du travail entre les générations. Le premier dispositif public de préretraite a été créé en 1963 et la garantie de ressources, instaurée par les partenaires sociaux entre 1972 et 1982, a permis à de nombreux salariés licenciés après 60 ans d'attendre l'âge d'obtention du taux plein, fixé alors à 65 ans, sans travailler. L'abaissement de cet âge du taux plein à 60 ans par l'ordonnance « Mauroy » de 1982 et la création de la dispense de recherche d'emploi en 1984 pour les demandeurs d'emploi de plus de 57 ans ont participé de cet accompagnement social du chômage des seniors. Parallèlement, les dispositifs de préretraite d'entreprise ont connu un grand succès, difficile à quantifier mais qui a contribué à réduire le taux d'emploi des seniors.

En 1975, le taux d'emploi des 55-74 ans était de près de 40 %. Il a ensuite diminué jusqu'au début des années 2000 pour atteindre 20 %.

La réforme des retraites de 2003 inverse cette logique. Elle porte l'objectif explicite du maintien et de l'accroissement de l'emploi des seniors et créé en ce sens le dispositif de la surcote rendant incitative la prolongation de l'activité au-delà de l'âge du taux plein. Elle donne également le coup d'envoi à la suppression progressive de l'ensemble des dispositifs de préretraite, en fermant certains dispositifs publics et en commençant à taxer les préretraites d'entreprise. Par la suite, l'âge effectif de la retraite sera repoussé par le recul de l'âge minimum d'ouverture des droits (réforme de 2010) ou la prolongation de la durée d'activité pour le taux plein (réforme de 2014). La dispense de recherche d'emploi sera également supprimée à compter du 1^er janvier 2012.

Ces évolutions expliquent la remontée du taux d'activité des seniors, qui mesure sur une population donnée les personnes occupées ou à la recherche d'un emploi, depuis le début des années 2000. En 2000, le taux d'activité des 55-64 ans était de 31,7 %. En 2018, il est de 56 %. Au niveau du taux d'emploi et pour reprendre la tranche des 55-74 ans, ce taux est passé de 40 % en 1975, à moins de 20 % en 2000 et est remonté à plus de 30 % en 2016. La reprise de l'emploi des seniors est donc engagée depuis une vingtaine d'années.

Mme Monique Lubin, rapporteure. - Venons-en aux niveaux et conditions d'emploi des seniors aujourd'hui.

Une précision s'impose sur l'usage du terme « senior ». Cette notion renvoie à des bornes d'âge qui sont éminemment subjectives. Je rappelle qu'en matière de sport, on est senior à partir de 18 ans. Dans le monde de l'entreprise, il arrive que l'on passe de « junior » à « senior », au bout de quelques années. A l'inverse, dans le langage courant, le terme de senior est parfois une litote évitant de parler de personne âgée.

Les politiques publiques fixent des bornes d'âge qui diffèrent d'un dispositif à l'autre et qui ne correspondent pas nécessairement au ressenti des intéressés. Les règles d'assurance chômage fixent par exemple des bornes à 53 ou 55 ans pour les durées maximales d'indemnisation tandis que la non-dégressivité des indemnités chômage s'appliquerait pour les plus de 57 ans. L'envoi des documents du droit à l'information retraite devient annuel à partir de 55 ans. En matière d'emploi, lorsqu'une entreprise signe un contrat de professionnalisation, elle bénéficie d'une aide de l'État lorsque le salarié a plus de 45 ans. L'âge de 45 ans a souvent été cité, au cours de nos auditions, comme l'âge à partir duquel les salariés disent ressentir les premières difficultés dans les entreprises.

Nous reviendrons dans nos propositions sur l'usage de ce terme et la nécessité de le dépasser mais je souhaitais faire cette précision pour souligner notre facilité de langage, depuis le début de cette intervention, à parler des seniors alors qu'ils ne forment pas un bloc homogène !

Le taux d'activité des 55-64 ans est donc en 2018 de 56 %. Ce taux cache un écart important entre le taux d'activité des 55-59 ans (77 %) et celui des 60-64 ans (33,5 %). Une analyse plus fine par âge montre une chute rapide de ce taux après l'âge de 60 ans. À partir de 62 ans, les retraités sont majoritaires dans chaque génération. Le taux d'emploi des 55-59 ans était de 48,1 % en 2000 mais atteint, en 2018, 72,1 %, soit un taux qui se rapproche de celui des 25-49 ans (80 %, stable depuis 30 ans). En revanche, même s'il a progressé de 20 points depuis 2000, le taux d'emploi des 60-64 ans n'est que de 31 % aujourd'hui.

Si la France se compare favorablement à ses voisins européens en ce qui concerne les taux d'activité et d'emploi des 55-59 ans, des écarts importants demeurent pour la tranche des 60-64 ans. Dans l'UE, le taux d'emploi moyen de cette tranche d'âge est de 42 %, soit 10 points de plus que la France. En Allemagne, ce taux est de 60 %, soit le double du nôtre. Les règles de l'assurance vieillesse, qui autorisent des départs plus tôt, sont évidemment la principale explication de ces différences. Nous y reviendrons.

Lorsqu'ils sont en emploi, les travailleurs seniors bénéficient d'une situation relativement plus favorable que le reste de la population active. Ils sont plus fréquemment en contrat à durée indéterminée (93 % des 55-64 ans contre 88 % des moins de 50 ans) et bénéficient de salaires plus élevés en moyenne. Leurs conditions de travail semblent également meilleures. Les travailleurs seniors sont moins exposés à des facteurs de pénibilité et moins souvent victimes d'accidents du travail. En revanche, lorsqu'ils surviennent, les accidents sont plus graves. De même, le rapport Oustric-Bérard-Seillier a mis en évidence que la durée moyenne des arrêts de travail progresse avec l'âge, cette tendance s'accentuant nettement à partir de 60 ans. S'ils travaillent plus souvent à temps partiel (31 % des 60-64 ans contre 16 % pour les 25-49 ans), les seniors semblent moins le subir : seul un quart des 55-64 ans travaillant à temps partiel souhaiterait travailler davantage contre un tiers des 25-49 ans.

Néanmoins, lorsqu'ils sont au chômage, les seniors connaissent des difficultés spécifiques pour retrouver un emploi. Les statistiques de pôle emploi montrent que les perspectives de reprise d'emploi diminuent fortement avec l'âge. Il en résulte un taux plus important de chômage de longue durée. Près de 60 % des demandeurs d'emploi de plus de 50 ans le sont depuis plus d'un an et près de 40 % depuis plus de deux ans. Enfin, si, comme nous l'avons dit, les salariés âgés sont plus fréquemment que la moyenne en CDI, la prédominance des embauches en contrats temporaire est plus marquée pour les seniors que pour le reste de la population. Une partie des chômeurs âgés, qui ne recherche plus activement un emploi, échappe à la définition du chômage retenue par l'Insee. Cet effet d'éviction contribue à expliquer un taux de chômage plus faible que pour l'ensemble des actifs. Ce taux est en effet de 6,6 % pour les plus de 55 ans, contre 8,8 % pour l'ensemble de la population active.

Ces difficultés posent la question des transitions entre l'emploi et la retraite. À 60 et 61 ans, environ 30 % des personnes ne sont ni en emploi, ni à la retraite. Parmi elles, 7 % sont au chômage et 22 % sont inactives, qu'elles soient en arrêt maladie, en invalidité, en pré-retraite ou dans le halo du chômage. Ainsi, plus de la moitié de la génération née en 1946, et qui a eu 67 ans en 2013, a connu une période de chômage ou d'inactivité entre l'emploi et la retraite.

Que retenir de ces chiffres ? Que la question de l'emploi des seniors se concentre aujourd'hui principalement sur la tranche d'âge des 60-64 ans. À cet âge la perte d'un emploi se révèle souvent irrémédiable et conduit à des fins de carrières marquées par la précarité. Les nombreuses auditions que nous avons menées nous conduisent même à penser que les difficultés de maintien ou d'insertion dans l'emploi tendent à se poser de plus en plus tôt.

M. René-Paul Savary, rapporteur. - La faiblesse du taux d'emploi tient à la fois des règles d'assurance vieillesse et des difficultés que ces actifs rencontrent sur le marché du travail. S'agissant des règles d'assurance vieillesse, les exemples étrangers montrent une corrélation entre le taux d'emploi des seniors et l'âge effectif moyen de départ à la retraite. Plus ce dernier est élevé, plus le taux d'emploi des seniors est important.

La France se caractérise par un âge moyen effectif de départ à la retraite relativement faible. En 2016, d'après l'OCDE, l'âge effectif s'élevait en France à 61,5 ans contre 65 ans pour les principaux pays de l'organisation voire 66 ans aux États-Unis ou 67 ans en Norvège.

Deux facteurs expliquent cette faiblesse de l'âge de départ à la retraite en France. Le premier concerne le poids important, dans notre système de retraite, des dispositifs de cessation anticipée d'activité qui font baisser l'âge moyen de départ. Dans les années 1980 et 1990, environ 10 % des 55-64 ans bénéficiaient d'un de ces dispositifs (préretraite, dispense de recherche d'emploi essentiellement). À partir de 2003, les premières mesures de retraite anticipée - c'est la réforme des retraites de 2003 qui créé le dispositif de retraite anticipée pour carrière longue (RACL) - ont pris le relais de l'extinction progressive des préretraites. L'élargissement important des conditions d'accès à la retraite anticipée pour carrière longue en 2012 permet en 2017 et 2018 à un retraité sur quatre de partir avant l'âge légal de 62 ans. L'impact sur l'âge moyen de départ à la retraite est significatif. Dans le régime général, l'âge moyen de départ à la retraite est de 62,6 ans alors qu'il serait de 63,1 ans sans le dispositif de RACL.

Le second facteur expliquant l'importance de l'âge moyen de départ à la retraite sur le taux d'emploi des seniors tient dans le caractère prescripteur des bornes d'âges du système de retraite, décalées par les différentes réformes depuis 1993. Parmi les motivations pour le départ à la retraite citées par les Français, l'atteinte de l'âge minimum légal ou de l'âge du taux plein demeure l'un des principaux motifs avancés. 80 % des assurés partent aujourd'hui encore sans surcote, ni décote, ce qui signifie que les Français ne se sont pas saisis des instruments permettant une plus grande liberté de choix dans l'âge de départ et continuent de partir dès l'obtention du taux plein. Le caractère de « norme sociale » de ce dernier est un facteur à ne pas perdre de vue alors que le Gouvernement envisage un système dans lequel il pourrait ne plus y en avoir.

Le rapport fera également le point sur les deux autres dispositifs de transition emploi-retraite que sont le cumul emploi-retraite et la retraite progressive. Sur le cumul, je note simplement que sur les 500 000 assurés en bénéficiant, une part importante est constituée de retraités partis de façon anticipée. Cela donne à réfléchir sur l'objectif du dispositif RACL. La retraite progressive demeure elle un dispositif confidentiel (15 000 bénéficiaires) malgré la possibilité, ouverte par la réforme des retraites de 2014, de partir à la retraite en temps partiel dès 60 ans.

S'agissant des freins à l'emploi pour les actifs âgés, ils sont de plusieurs ordres et un récent rapport de France stratégie les a bien analysés. France stratégie note premièrement que notre pays « est particulièrement touché par la défiance vis-à-vis des seniors, en particulier chez les managers ». Or, cette défiance apparaît tout à fait infondée. Les études disponibles ne permettent pas de conclure à une réelle baisse de la productivité individuelle, l'expérience constituant d'ailleurs une qualité professionnelle non négligeable. En outre, malgré la perspective d'un départ à la retraite plus ou moins proche, les salariés âgés sont souvent bien plus stables que les salariés les plus jeunes qui ont aujourd'hui tendance à rester de moins en moins longtemps sur un poste. Il est toutefois vrai que l'accès à la formation professionnelle, nécessaire pour actualiser ses compétences professionnelles ou pour préparer une reconversion, décroît avec l'âge. Cela peut résulter d'un effet d'horizon, décourageant les salariés, mais également de formations au contenu ou au format inadapté aux attentes et besoins des salariés âgés. Il convient ici de noter que le moindre recours à la formation professionnelle concerne aussi bien les salariés que les demandeurs d'emploi.

France stratégie estime en revanche que l'état de santé ne saurait expliquer qu'une « petite fraction » de la baisse des taux d'emploi avec l'âge.

Des freins extérieurs au marché du travail interviennent également. La situation familiale peut pousser des salariés à arrêter leur activité pour suivre un conjoint parti à la retraite ou s'occuper de petits enfants ou de parents âgés.

Les règles de l'assurance chômage peuvent également avoir un impact négatif sur l'emploi des seniors. Les demandeurs d'emploi approchant de l'âge de la retraite bénéficient en effet d'une durée d'indemnisations plus longue voire d'un maintien des droits jusqu'à l'âge du taux plein. Ces règles peuvent inciter les employeurs et les salariés à construire des stratégies faisant reposer sur l'assurance chômage un arrêt anticipé d'activité, recréant d'une certaine manière la « pré-retraite » Unédic que les pouvoirs publics avaient cherché à éliminer en supprimant la dispense de recherche d'emploi.

Mme Monique Lubin, rapporteure. - Ce contexte impose d'agir sur les freins à l'emploi qui sont observés. Il nous semble donc qu'il faut créer les conditions de l'emploi des seniors en commençant par rejeter ce terme de senior qui est d'autant plus discriminant aux yeux des recruteurs qu'il est intériorisé par les intéressés.

Il appartient tout d'abord aux entreprises de faire évoluer leurs politiques de recrutement et de management et de considérer les salariés âgés comme des salariés comme les autres. On ne peut pas, comme le font les organisations d'employeurs, demander un report de l'âge de la retraite et dans le même temps ne pas recruter de salariés de 45, 50 ou 55 ans ou les pousser vers la sortie. Il convient deuxièmement d'anticiper les difficultés qui peuvent intervenir en fin de carrière, notamment pour les salariés occupant des postes pénibles. Cela passe certainement par la formation mais également par l'intégration de cette question dans le suivi des travailleurs. Il n'est pas acceptable qu'un salarié exerce pendant quinze ans un métier pénible, au point de devenir inapte, sans que l'éventualité d'une reconversion vers un poste moins exposé ne soit jamais envisagée. Troisièmement, il est possible d'adapter l'emploi au vieillissement de la population active, en modifiant les organisations productives, par exemples en développant le télétravail.

La quinzaine d'auditions que nous avons menée depuis six mois nous permet donc de retenir des pistes de travail. Au regard des annonces qui seront faites sur la réforme des retraites, nous nous proposons de travailler sur ces pistes afin de vous proposer des préconisations plus abouties au mois de septembre. Enfin la place et l'articulation des dispositifs de cumul emploi-retraite et de retraite progressive devront être repensées dans le cadre de la réforme annoncée.

Mme Laurence Cohen. - Nous sommes en plein suspense dans l'attente des propositions du Haut-commissaire pour la réforme des retraites. Pensez-vous que le recul de l'âge de la retraite soit retenu ? Je sais que la majorité sénatoriale y est favorable et le rapporteur également. Pourtant il y a un paradoxe entre d'une part, l'injonction à l'allongement de la durée d'activité justifiée par la hausse de l'espérance de vie et d'autre part, la persistance d'un taux de chômage élevé en particulier chez les jeunes qui inciterait au contraire à libérer des emplois en faisant partir les actifs à la retraite. Votre rapport s'intéressera-t-il à ce paradoxe ?

M. Philippe Mouiller. - Avez-vous travaillé sur la satisfaction et la qualité de vie au travail ?

M. René-Paul Savary, rapporteur. - Les familles aujourd'hui doivent répondre à un défi démographique majeur : la cohabitation en leur sein de quatre générations. Notre modèle de protection sociale a été créé en 1945. Je note au passage que le régime général devait être à l'origine universel. L'existence de régimes de retraite parfois anciens, que l'on songe au régime des marins créé par Colbert, et qui lui étaient antérieurs a fait primer des intérêts catégoriels sur l'objectif d'universalité. De plus à cette époque, le rapport entre durée de vie et durée de vie au travail étaient totalement différents. La durée de la carrière était de 50 ans, on commençait à travailler beaucoup plus tôt, pour une retraite de 15 ans maximum. Aujourd'hui, la vie active est en moyenne de 38 ans pour une espérance de vie à la retraite de 26 ans. Demain, le Cor estime qu'à règles inchangées, la durée de la vie à la retraite pour les générations nées dans les années 1990 pourrait atteindre 32 ans. L'allongement de la durée d'activité me semble donc être l'option la plus crédible pour répondre à ce défi démographique et social, car notre rapport au travail évolue. Tous les pays européens l'ont fait.

S'agissant du paradoxe apparent évoqué par Mme Cohen, je ne peux qu'être d'accord et c'est précisément l'objet de la mission. Notre rapport montre que les politiques publiques ont changé d'objectif en matière d'emploi des seniors : d'incitatives à la sortie du marché du travail, elles sont passées à un objectif de maintien dans l'emploi. La raison me paraît simple : le travail créé de la croissance économique qui génère de l'emploi y compris pour les plus jeunes. L'allongement de la durée d'activité doit donc être envisagée en prenant des mesures qui permettent le maintien des seniors en emploi et qui agissent sur les conditions de travail. Lors de notre déplacement en Suède et au Danemark l'année dernière, j'ai été frappé par l'importance de la problématique du bien-être au travail. En Allemagne également, des accords prévoient dans l'industrie que les emplois pénibles sont occupés pendant un certain temps avant qu'un autre emploi soit proposé aux salariés concernés. En France, c'est la logique de la compensation qui prime.

Il faut aussi s'interroger sur le fait qu'une personne sur deux à la retraite a connu une période de chômage ou d'inactivité entre le dernier emploi et la retraite. Certains dispositifs comme la retraite progressive me semblent pouvoir être une réponse appropriée à la question des transitions emploi-retraite. Nous nous sommes également interrogés avec ma collègue sur le cumul emploi-retraite et la possibilité qu'il soit créateur de droits. Cette question est importante mais n'est pas la solution pour que les seniors au chômage retrouvent un emploi.

Mme Monique Lubin, rapporteure. - Nous avons eu plusieurs points de discussion avec René-Paul Savary en particulier sur la nécessité de continuer à travailler après 60 ans. J'ai insisté pour que notre travail porte sur l'emploi des actifs jusqu'à l'âge légal ou du taux plein. Le problème réside en effet dans ce chiffre selon lequel la moitié des personnes partant à la retraite connait une situation d'inactivité ou de chômage. Ces travailleurs seniors, sans emploi quelques années avant la retraite, sont dans des situations de grande précarité. Alors que le patronat est très favorable au recul de l'âge de la retraite, il ne me semble pas aussi décidé à organiser un plan pour l'emploi des seniors. Les entreprises reconnaissent que le problème de l'emploi des seniors se pose dès 45 ans mais elles prévoient très rarement un plan d'attaque. Je différencie les grandes des plus petites entreprises. L'U2P nous a expliqué que le manque de main d'oeuvre qualifiée était le principal problème des artisans qui souhaitent garder leurs salariés. Il s'agit toutefois de secteurs dans lesquels les métiers sont les plus pénibles. Nous devons donc tout faire pour éviter que les seniors vivent des minima sociaux avant d'être éligibles à la retraite.

M. René-Paul Savary, rapporteur. - Les entreprises misent sur les jeunes car elles estiment que leur retour sur investissement sera plus fort. Or, lors de nos auditions, certains nous ont dit que cette idée se heurtait désormais à la mobilité des jeunes. Les seniors de 55 ans peuvent offrir des garanties de stabilité plus forte qu'un jeune sortant de l'école.

Je souhaite aussi que l'on réfléchisse sur le passage brutal que représente la transition travail-retraite. C'est aujourd'hui le jour et la nuit ! La prévention des maladies neurodégénératives et de la perte d'autonomie nous conduirait plutôt à inciter à la conservation d'une activité professionnelle réduite et avec des contraintes moindres.

M. Alain Milon, président. - L'influence de l'environnement sur le psychisme de la personne âgée était mon sujet de thèse de médecine. La retraite était, à l'époque de mes études, à 65 ans et lorsqu'elles arrivaient à cet âge, les personnes âgées cessaient toute activité. La mortalité des 65-70 ans était alors plus forte en France qu'en URSS, où l'âge de départ à la retraite était à 70 ans. L'inactivité entraîne la mort. On a donc incité les retraités à être plus actifs en s'investissant dans des associations notamment et cela a conduit à baisser la mortalité des personnes âgées.

Mme Monique Lubin, rapporteure. - Le bien-être au travail n'est pas encore suffisamment au centre des préoccupations. Lors de son audition, la représentante de l'Agence nationale des conditions de travail a expliqué que son réseau était insuffisamment sollicité par les entreprises.

Mme Martine Berthet. - La piste de la transmission des compétences, à travers des dispositifs comme le mécénat de compétences, me semble devoir être empruntée.

Mme Véronique Guillotin. - Je souscris à vos propos sur l'inactivité et il faut souligner le rôle très important joué par les retraités dans les associations. Ils y occupent parfois de véritables temps pleins. Ces activités ne peuvent-elles pas compter pour créer de nouveaux droits à la retraite ?

M. René-Paul Savary, rapporteur. - L'expérience des seniors mérite d'être prise en compte et la borne de 45 ans, évoquée lors des auditions, n'est pas acceptable. Dans le futur système, le caractère contributif devrait être renforcé mais cela n'exclura pas des dispositifs de solidarité. Les dépenses de solidarité représentent 20 % des 316 milliards d'euros de dépenses du système de retraite. On peut donc tout à fait imaginer la prise en compte en plus des périodes d'activité associatives pour l'ouverture de futurs droits. J'attire toutefois votre attention : si l'on reste dans l'épure budgétaire et que le niveau de dépenses de solidarité n'augmente pas, les nouveaux droits créés diminueront les droits actuels liés à la solidarité. On peut toujours donner plus ! Je constate d'ailleurs que toutes les propositions formulées par nos collègues députés sont coûteuses. Mais qui paye ? Quels dispositifs remettre en cause ? Nous nous orienterons sur des propositions qui respectent le cadre budgétaire fixé.

Mme Monique Lubin, rapporteure. - Tous les organismes auditionnés ont confirmé qu'en perdant son emploi à 55 ans, les chances d'en retrouver un autre sont minimes. Perdre son emploi à 55 ans, c'est être condamné à la précarité. Ils ont aussi souligné les difficultés de recrutement à partir de 45 ans. Ces barrières d'âge sont terribles. J'en appelle à la prise de conscience et à un partage des responsabilités.

Mme Nadine Grelet-Certenais. - Qu'en est-il de la robotisation de certaines professions sur la prise en compte de la pénibilité ? Des recherches sont en cours, la prévention des troubles musculo-squelettiques avance. Mais certains métiers ne sont pas « robotisables ». Je pense en particulier au secteur des soins à domicile. Comment valoriser ces métiers ?

Mme Marie-Pierre Richer. - Y a-t-il une différence entre les femmes et les hommes pour les personnes seniors mises au chômage ?

Mme Monique Lubin, rapporteure. - Non pas concernant le chômage mais les femmes sont évidemment plus touchées que les hommes par la précarité.

M. René-Paul Savary, rapporteur. - La question de la prévention des discriminations hommes-femmes inspire certains dispositifs de label qui souhaitent valoriser les entreprises qui sont sensibles à l'enjeu de l'emploi des seniors. On est d'accord également avec Monique Lubin pour éviter de créer de nouveaux dispositifs avec des barrières d'âge qui créent de nouvelles discriminations. Sur la robotisation, je mène actuellement une mission avec ma collègue Marie Mercier, dans le cadre de la délégation sénatoriale à la prospective, sur la robotisation. Vous seriez surpris précisément du rôle que jouent d'ores et déjà les robots dans le secteur de la prise en charge des personnes âgées. Ils sont appréciés par les professionnels et les résidents des établissements d'accueil.

M. Alain Milon, président. - Rendez-vous en septembre pour prendre connaissance de vos préconisations.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 - Désignation des rapporteurs

La commission désigne les rapporteurs suivants sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020.

Sont désignés :

- Mme Catherine Deroche, rapporteur pour l'assurance maladie ;

- M. Bernard Bonne, rapporteur pour le secteur médico-social ;

- M. Gérard Dériot, rapporteur pour les accidents du travail et maladies professionnelles ;

- M. René-Paul Savary, rapporteur pour l'assurance vieillesse ;

- Mme Élisabeth Doineau, rapporteur pour la famille.

Projet de loi de finances pour 2020 - Désignation des rapporteurs pour avis

La commission désigne les rapporteurs pour avis suivants sur le projet de loi de finances pour 2020.

Sont désignés :

- M. Bruno Gilles, pour la mission Anciens combattants, mémoire et liens avec la Nation ;

- M. Jean-Marie Morisset, pour la mission Égalité des territoires et logement - Hébergement et logement des personnes vulnérables ;

- Mme Chantal Deseyne, pour la mission Direction de l'action du Gouvernement - Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives (Mildeca) ;

- Mme Nassimah Dindar, pour la mission Outre-mer ;

- M. René-Paul Savary, pour la mission Régimes sociaux et de retraite - compte d'affectation spéciale « pensions » ;

- Mme Corinne Imbert, pour la mission Santé ;

- M. Philippe Mouiller, pour la mission Solidarité, insertion et égalité des chances ;

- M. Michel Forissier, pour la mission Travail et emploi.

Questions diverses

La commission désigne Mme Michelle Meunier rapporteur sur l'obligation de signalement des violences commises sur les mineurs par les professionnels astreints à un secret.

La réunion est close à 11 h 30.