COMPTES RENDUS DES COMMISSIONS MIXTES PARITAIRES

COMMISSION MIXTE PARITAIRE

Mardi 27 octobre 2015

- Présidence de Mme Catherine Lemorton, députée, présidente.

La réunion est ouverte à 9 h 30.

Commission mixte paritaire sur le projet de loi relatif à la santé

Conformément au deuxième alinéa de l'article 45 de la Constitution et à la demande de M. le Premier ministre, une commission mixte paritaire chargée de proposer un texte sur les dispositions restant en discussion du projet de loi relatif à la santé s'est réunie à l'Assemblée nationale le mardi 27 octobre 2015.

La commission mixte paritaire procède d'abord à la désignation de son bureau, qui est ainsi constitué : Mme Catherine Lemorton, députée, présidente, et M. Alain Milon, sénateur, vice-président.

Puis ont été désignés : Mmes Bernadette Laclais, rapporteure pour l'Assemblée nationale, et Catherine Deroche, rapporteure pour le Sénat.

Mme Catherine Lemorton, députée, présidente. - Comme toutes les commissions mixtes paritaires, celle-ci a pour but d'essayer de dégager un texte commun entre nos deux assemblées.

Si le Sénat a adopté un certain nombre d'articles conformes, il me semble néanmoins qu'il existe des divergences sérieuses entre nos deux assemblées concernant par exemple le paquet neutre (article 5 decies), la généralisation du tiers-payant en ville (article 18) ou encore l'hôpital (article 26). Les interventions de nos rapporteures nous éclaireront sur la réalité de ces divergences.

Avant de leur céder la parole, je souhaiterais me féliciter du maintien du dispositif de l'article 9 relatif aux salles de consommation à moindre risque. Cette question avait notamment été abordée en 2011 dans le cadre de la mission d'information sur les toxicomanies. Il s'agit d'une mesure très attendue des réseaux de prise en charge même s'il faut reconnaître qu'elle peut être délicate à expliquer à nos concitoyens.

Je vais maintenant donner la parole à M. Milon, puis à Mme Deroche, afin que nous soit présentée la position du Sénat, puis Mme Laclais nous dira quelle est sa position.

M. Alain Milon, sénateur, vice-président. - Merci madame la présidente. Je vous propose d'écouter sans plus attendre les éclairages de nos rapporteures respectives.

Mme Catherine Deroche, sénatrice, rapporteure pour le Sénat. - Madame la présidente, monsieur le président, madame la rapporteure pour l'Assemblée nationale, mes chers collègues.

Le Sénat a abordé le projet de loi relatif à la santé dans un esprit qui n'était pas celui d'une opposition systématique. Nous avons reconnu d'emblée que le texte était attendu et qu'il comporte de nombreuses dispositions qui pouvaient être adoptées conformes ou moyennant quelques précisions. Je pense en particulier, dans le domaine de la prévention, à l'étiquetage nutritionnel, à la facilitation de l'accès aux tests rapides à orientation diagnostique (Trod) et aux autotests ou encore à beaucoup de dispositions permettant de renforcer la lutte contre le tabagisme même si nous n'avons pas suivi le Gouvernement sur l'instauration du paquet neutre. Sur ce point, à une très large majorité pluripartisane, 228 voix contre 16, le Sénat a préféré une stricte transposition de la directive européenne qui vise à porter à 65 % la surface consacrée aux avertissements sanitaires.

Je note également que, contre l'avis de la commission, le Sénat a adopté conformes d'autres dispositions, telles que celles prévues en matière d'IVG, dont les rapporteurs estimaient qu'elles n'avaient pas leur place dans ce projet de loi déjà très divers dans les sujets abordés.

Le Sénat a par ailleurs introduit dans le texte, à l'initiative du Gouvernement ou avec son accord, plusieurs dispositions nouvelles : l'utilisation du prélèvement salivaire pour le contrôle de l'usage des stupéfiants, la mise en oeuvre du plan personnalisé d'accompagnement du handicap, la réorganisation de la filière visuelle notamment.

Sur d'autres articles, les modifications adoptées par le Sénat sont destinées à améliorer les dispositifs et pourraient faire l'objet de rédactions communes. En matière de gouvernance, je pense en particulier aux groupements hospitaliers de territoire (GHT), à l'action de groupe ainsi qu'à l'accès aux données de santé.

Le Sénat a souhaité compléter le texte sur deux points essentiels : accorder une place aux professionnels de second recours dans l'organisation territoriale de soins, d'une part, et prévoir une négociation conventionnelle sur les conditions d'installation des médecins dans les zones sous-denses, d'autre part. Ces deux compléments reposent sur la volonté de construire, avec les professionnels de santé, une offre de qualité accessible à tous nos concitoyens, au lieu d'imposer à ces professionnels des mesures qu'ils rejettent.

Dans le même esprit, nous avons souhaité renforcer les pôles de santé mis en place par la loi portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST), plutôt que de bouleverser une organisation toute récente par de nouvelles structures telles que les communautés territoriales professionnelles de santé imaginées en cours d'examen de texte.

Le Sénat s'est également opposé à l'idée de renforcer les établissements de santé publics au détriment des établissements de santé privés car les réalités de terrain montrent leur complémentarité et, bien souvent, le travail qu'ils conduisent en commun. Nous ne sommes pas opposés au rétablissement d'une étiquette « service public » attachée aux établissements publics ou non lucratifs par l'article 26. Mais nous ne voyons aucune raison de pénaliser les établissements privés qui s'engagent à mener des missions de service public à tarif opposable.

J'en viens au point principal qui pour nous n'est pas acceptable. Il s'agit, chacun le sait, de la mise en place du tiers-payant obligatoire. La commission des affaires sociales estime que la mise en oeuvre de cette mesure est particulièrement complexe, qu'elle rompt avec les modalités d'exercice de la médecine libérale et qu'elle n'est pas véritablement nécessaire dès lors qu'elle s'applique déjà aux publics les plus fragiles et a été largement adoptée par les médecins pour les patients atteints d'affections de longue durée (ALD). Le dispositif apporte peu à nos concitoyens qui ont les moyens d'avancer leurs frais de santé et marque une défiance malvenue à l'égard des médecins. Dès lors que l'Assemblée nationale souhaite le maintien du tiers payant généralisé, il ne nous semble pas réaliste de chercher un accord sur le texte.

Je vous remercie.

Mme Bernadette Laclais, députée, rapporteure pour l'Assemblée nationale. - Madame la présidente, monsieur le président, madame la rapporteure pour le Sénat, mes chers collègues.

Très attendu, le projet de loi relatif à la modernisation de notre système de santé a pour ambition de définir les contours de la politique de santé pour les années à venir. La réduction des inégalités sociales et territoriales de santé en matière d'accès à la prévention et aux soins, comme l'adéquation aux besoins des patients, en constitue l'épine dorsale. Il reprend les trois axes prioritaires définis dans le rapport remis par M. Alain Cordier au nom du Comité des « sages » en juin 2013 : la prévention, la révolution du premier recours et le renforcement des droits des patients.

Sur les 262 articles composant le texte en navette - à comparer aux 58 articles du projet de loi initialement déposé - 182 restent encore en discussion. Un tiers d'entre eux correspond à des articles additionnels adoptés par le Sénat et qui n'ont donc pas été examinés par l'Assemblée nationale. Surtout, plusieurs des articles en discussion ont été supprimés voire profondément remaniés. La modification de ces articles clés constitue, à notre sens, un empêchement dirimant à la formulation d'un compromis.

Sur trois articles décisifs, le Sénat a choisi de s'écarter de la voie tracée par l'Assemblée nationale.

Je pense tout d'abord à l'article 5 decies relatif à la suppression du paquet neutre. Cette mesure figure parmi les mesures phares annoncées au titre du programme national de réduction du tabagisme. Elle est à nos yeux une disposition incontournable dans ce projet de loi santé.

Je regrette par ailleurs que le Sénat ne se soit pas inscrit dans la volonté d'une majorité des députés de favoriser l'égalité d'accès aux soins en approuvant l'article 18 relatif à la généralisation du tiers payant en ville. Cette mesure permet tout de même de lever une contrainte de trésorerie pour les patients et de faire régresser les situations de renoncement aux soins utiles ! Elle présente par ailleurs pour les médecins des garanties fortes sur les modalités d'application, de simplicité d'exécution et de paiement dans des délais réduits.

Sur l'hôpital, le Sénat a préféré rétablir le texte issu de la loi HPST, avec la liste des 14 missions de service public non exhaustives, et en contradiction avec l'esprit du projet de loi. Aujourd'hui, 80 % des missions des activités de soins actuellement assumées par les établissements de santé, particulièrement les établissements publics, ne sont pas inclus dans le champ de l'actuel article L. 6112-1 du code de la santé publique. Pour cette raison, la rédaction de l'article 26, telle qu'issue du Sénat, ne nous paraît pas appropriée.

Pour d'autres articles, la rédaction adoptée par le Sénat remet en question des équilibres qui nous apparaissent mériter d'être confortés.

Le Gouvernement avait profondément remanié l'organisation territoriale de la santé en centrant le projet sur la coordination à l'initiative des acteurs libéraux d'une part et en transcrivant les orientations du Pacte Territoire Santé d'autre part. Le Sénat a revu le dispositif des communautés professionnelles territoriales de santé et a introduit un article sur le conventionnement sélectif. L'intention de notre majorité était plutôt cohérente en ce qu'elle impliquait des mécanismes incitatifs et laissait le soin aux acteurs s'organiser librement. Il nous semble donc que la rédaction des articles 12 bis et 12 quater A ne va pas de soi.

La suppression des structures locales de concertation, telles que les conseils territoriaux de santé prévus par l'article 38, nous semble vraiment regrettable et aller à l'encontre de la nécessaire concertation que les professionnels appellent de leurs voeux. La commission des affaires sociales avait travaillé à renforcer cet organisme et à le rendre opérationnel.

Je pense également à l'article 47 relatif à l'ouverture des données de santé. Les rapporteurs de l'Assemblée nationale et du Sénat partagent un objectif identique d'équilibre entre l'ouverture des données et la protection de la vie privée. Néanmoins, cet équilibre a été fragilisé par l'adoption de dispositions vidant l'open data de son contenu ou créant de nouvelles rigidités, par exemple en substituant au régime de déclaration préalable en cas d'urgence sanitaire pour accéder aux données du SNDS un régime d'autorisation.

En conclusion, mes chers collègues, nous sommes face à un texte qui, bien que considérablement enrichi par le travail parlementaire, demeure litigieux sur nombre de sujets.

C'est pourquoi je vous invite à constater dès à présent que notre commission est dans l'incapacité d'aboutir à une rédaction commune.

Mme Catherine Lemorton, députée, présidente. - Au vu de ce qu'ont déclaré nos rapporteures, je pense que les divergences entre nos deux assemblées rendent impossible l'élaboration d'un texte commun susceptible d'être adopté tant à l'Assemblée nationale qu'au Sénat. Avant de conclure à l'échec de la CMP, j'invite les membres de la commission qui le souhaitent à s'exprimer.

M. Arnaud Robinet, député. - Je souhaite tout d'abord saluer le travail effectué par nos collègues sénateurs, qui ont transformé un texte dogmatique en un texte pragmatique. Notre système de santé a certes besoin d'une réforme, mais celle qui nous est proposée par la ministre ne correspond ni aux attentes des professionnels de santé, ni à celles des patients.

Ce projet de loi, qui comportait initialement 56 articles, contre 210 articles à l'issue de la discussion à l'Assemblée nationale, présentait un degré d'impréparation important. Ses dispositions s'apparentent aux projets de loi portant diverses dispositions d'ordre social (DDOS), qui permettaient auparavant de toiletter le code de la santé publique et le code de la sécurité sociale, sans présenter de véritable stratégie pour notre système de santé.

Je souhaite insister sur trois points.

Tout d'abord, le texte issu des travaux de l'Assemblée nationale instaure une véritable étatisation de notre système de santé. Celui-ci repose aujourd'hui sur deux piliers : le service public et le système libéral. Le texte de l'Assemblée nationale renforce « l'hospitalo-centrisme », alors qu'il conviendrait de « déshospitaliser » la France, c'est-à-dire de redonner aux hôpitaux, en particulier aux centres hospitaliers universitaires (CHU), leurs véritables missions, notamment au moment où il leur est demandé de renforcer la partie ambulatoire
- je pense en particulier au CHU de Reims, où l'objectif est de 50 %. Il faut donc réformer la médecine de ville afin qu'elle puisse accueillir les patients qui sortiront plus tôt du système hospitalier.

Concernant ensuite la généralisation du tiers-payant, l'argument selon lequel il permettrait de favoriser l'accès aux soins de nos concitoyens les plus fragiles ne tient pas : ces derniers ont déjà accès au tiers payant. Surtout, le tiers payant généralisé met la médecine de ville sous la mainmise de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts). Il exigera un travail administratif beaucoup plus important de la part des professionnels de santé, alors que ces derniers demandent à bénéficier de davantage de temps pour se consacrer aux soins. Par ailleurs, cette réforme déresponsabilisera un grand nombre de nos concitoyens et renforcera la mainmise des mutuelles et des organismes d'assurance maladie complémentaire sur le financement de notre système de santé. La Cnamts se désengagera de plus en plus de certains remboursements. Ceci dit, il s'agit de la suite logique de la loi relative aux modalités de mise en oeuvre des conventions conclues entre les organismes d'assurance maladie complémentaire et les professionnels, établissements et services de santé. Le Gouvernement doit assumer sa volonté de développer les réseaux de soins, en donnant davantage de poids aux mutuelles et aux organismes d'assurance maladie complémentaire. Le contrat qui existe entre le médecin de ville et son patient, selon lequel ce dernier rémunère l'acte médical, va disparaître.

Concernant enfin le service public hospitalier, nous n'avons plus les moyens d'opposer le service public et le système privé. Nous devons trouver des complémentarités. Or, l'objectif de convergence tarifaire, instauré dans un souci de bonne gestion des deniers publics, a été abandonné. La ministre a stigmatisé les cliniques privées en les excluant du service public hospitalier dès lors qu'un praticien pratiquait des dépassements d'honoraires. C'est toute une profession qui a été stigmatisée, alors que les dépassements d'honoraires ne représentent qu'environ 5 à 8 % des honoraires et qu'ils sont concentrés dans deux régions, l'Ile-de-France et la région Provence-Alpes-Côte d'Azur (Paca). Les plus grands dépassements d'honoraires s'observent ainsi dans les centres hospitaliers universitaires, c'est-à-dire dans le secteur public. Je le dis d'autant plus librement que je suis moi-même hospitalo-universitaire.

Ce projet ne répond donc pas aux attentes des patients, puisqu'il place ces derniers sous la mainmise des mutuelles et des complémentaires. Il ne répond pas non plus aux attentes des professionnels de santé qui demandent aujourd'hui une réforme d'ensemble du système de santé, touchant aussi bien le système public que le système libéral.

Ce projet de loi se caractérise par son impréparation. L'impréparation du travail parlementaire, tout d'abord, avec, lors de la première lecture à l'Assemblée nationale, le dépôt d'amendements du Gouvernement quelques minutes avant la clôture du délai de dépôt, comme par exemple un amendement de six pages sur l'organisation de la santé mentale en France, qui n'avait pourtant pas sa place dans le texte. L'impréparation s'illustre également dans le manque de concertation avec les professionnels de santé, dont témoigne la très forte mobilisation - aussi bien publique que privée - dans quelques jours. Les internes se posent également de nombreuses questions, ayant de moins en moins envie de s'engager dans la médecine de ville ou libérale. Notre système de soins a pourtant besoin, afin de bien fonctionner, de pouvoir reposer sur ses deux piliers que sont la médecine de ville et la médecine hospitalière.

Mme Catherine Lemorton, députée, présidente. - Merci monsieur Robinet. J'espère simplement que le contrat unissant le patient à son médecin n'est pas purement financier. Le premier des contrats est, selon moi, d'être écouté et soigné. Je donne maintenant la parole à Mme Génisson.

Mme Catherine Génisson, sénatrice. - Merci madame la présidente. Je tiens à souligner que l'examen du projet de loi au Sénat a reposé sur des débats de fond, sans esprit polémique. Je tiens ainsi à remercier le président de la commission des affaires sociales du Sénat et les rapporteurs pour la qualité des débats. Nous avons recherché le pragmatisme et non le dogmatisme, permettant ainsi d'apporter des améliorations à ce texte.

Comme l'a souligné Mme la présidente, nos rapporteurs se sont beaucoup investis, en particulier s'agissant du maintien de l'expérimentation des salles de consommation à moindre risque, en dépit de la complexité du sujet. À l'inverse, nos rapporteurs n'ont pas été suivis sur d'autres sujets, comme par exemple la suppression du délai de réflexion en matière d'interruption volontaire de grossesse. Je tiens néanmoins à souligner la qualité des débats au Sénat et l'écoute attentive de la ministre.

Nos débats ont permis de rétablir plusieurs mesures importantes du texte initial, comme par exemple l'article 1er. Nous avons regretté que l'article 2, qui associait Éducation nationale et prévention, n'ait pas été rétabli. Nous avons ajouté un article 2 bis AA consacré à la prévention partagée, considérant que les non spécialistes de la prévention - en particulier les publics cibles - pouvaient être des acteurs déterminants dans la mise en place de la prévention, concernant notamment le tabac et l'alcool.

Nous avons maintenu l'article 7 bis concernant l'absence de discrimination fondée sur l'orientation sexuelle en matière de don du sang et l'article 12 ter relatif au Pacte territoire santé.

Nous avons également ajouté des dispositions relatives aux tests lors de la conduite sous stupéfiant, aux perturbateurs endocriniens et au renforcement du rôle de l'université dans le développement professionnel continu. Nous avons également défini le cadre d'exercice des orthophonistes ainsi qu'une expérimentation en matière de filière visuelle.

Nous constatons toutefois plusieurs divergences.

Le paquet neutre, tout d'abord, constitue une mesure importante de prévention et de lutte contre le tabac, comme l'a rappelé Mme la rapporteure de l'Assemblée nationale. Nous avons tous indiqué que l'instauration du paquet neutre devait s'accompagner d'une harmonisation fiscale renforcée à l'échelle de l'Union européenne et devait prendre en compte les inquiétudes des buralistes. Ces derniers sont également des acteurs de la prévention et doivent pouvoir continuer à exister dans notre territoire, comme en témoigne notamment le rapport de notre collègue Frédéric Barbier à ce sujet. Je crois qu'un terrain d'entente aurait pu être trouvé entre les deux assemblées sur cette question.

Nous avons également d'autres points de divergence fondamentale, avec en premier lieu la question du tiers payant généralisé. Les arguments des médecins généralistes relatifs à l'application technique du dispositif doivent être entendus. La ministre nous a assuré la facilité administrative de la mise en place de cette réforme. Nous avons convenu que cette question du tiers payant généralisé soulevait plus largement la question de l'architecture de notre système de protection sociale. Ce débat se poursuivra probablement lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2016.

La question du droit à l'oubli, introduite à l'Assemblée nationale, a aussi donné lieu à des débats passionnants. Nous sommes allés plus loin sur cette question, contre l'avis de certains parlementaires de droite comme de gauche qui considéraient que le législateur n'avait qu'à prendre acte du progrès médical.

Enfin, nous pouvons regretter l'absence d'accord concernant la question du don d'organe abordée à l'Assemblée nationale. La ministre a indiqué que l'année 2016 devait être une année d'observation devant aboutir à des propositions concrètes au terme d'un long débat, à la fois professionnel et citoyen. Ces débats concernent en particulier la question de la prise en compte de l'avis des familles, face au silence actuel de la loi. Il y a donc un vide juridique s'agissant de la place que doit prendre ou non la famille.

Ainsi, je crois que le désaccord majeur sur l'instauration du tiers payant généralisé semble malheureusement devoir faire échouer notre commission mixte paritaire. Nous avons également été déçus que nos rapporteurs n'acceptent pas le concept de communauté territoriale professionnelle de santé, s'agissant de l'organisation de la médecine ambulatoire. Nous proposions pourtant d'indiquer très précisément l'organisation des soins primaires et secondaires et la place du médico-social.

Enfin, nous pouvons nous réjouir que l'Assemblée nationale ait rétabli le service public hospitalier. La loi HPST avait fait l'objet de longs débats. Il s'agit d'un sujet fondamental, très attendu par l'hôpital public, dès lors qu'il est précisé - comme l'a explicité la Ministre - que le service public hospitalier n'est pas l'apanage des seuls établissements publics mais des établissements de santé qui se soumettent aux règles d'application du système hospitalier public.

Ces éléments ont conduit le groupe socialiste au Sénat à s'abstenir lors du vote sur l'ensemble du texte. Bien que des enrichissements aient été apportés, nous ne pouvons pas cautionner le texte en l'état actuel.

M. Jean-Louis Touraine, député. - Madame la présidente, mes chers collègues, j'adhère aux améliorations apportées dans le texte et la confirmation de certaines dispositions, telles les salles de consommation à moindre risque. J'entends également les divergences de points de vue, à la fois entre sénateurs et entre députés. Je souhaite néanmoins rappeler plusieurs éléments sur lesquels nous pourrions nous accorder. Le taux de non recours aux soins pour des raisons financières demeure élevé dans notre pays. L'inégalité d'accès aux soins n'est donc pas uniquement territoriale aujourd'hui : elle demeure encore également financière. Bien que des mesures adoptées ces dernières années aient permis de réduire le taux de refus de 20 à 15 %, près d'un citoyen sur six refuse donc aujourd'hui encore des soins essentiels et ne consulte qu'à un stade avancé de la maladie. Le reste à charge, également, bien qu'il ait progressivement diminué, demeure encore trop important pour certains de nos concitoyens. Le cumul du reste à charge et de l'avance des frais constitue dès lors un obstacle à l'accès à la santé. Ce n'est d'ailleurs pas un hasard si tous les pays européens qui nous entourent ont déjà avancé sur cette question du tiers payant. Il serait dès lors difficile de considérer que la France, qui a été pionnière dans le domaine de la solidarité sociale, soit le dernier de tous les pays européens à adopter une mesure que les autres professionnels de santé, notamment les pharmaciens, ont déjà adoptée.

S'agissant de l'hôpital public et des établissements privés, nous nous accordons tous sur la nécessité de procéder à une clarification des missions de chacun et des conditions de leur exercice. Rappeler dans la loi les missions de l'hôpital public ne revient ni à injurier ni à menacer l'hospitalisation privée.

J'appelle ceux qui craignent l'étatisation de notre système de santé à le comparer avec celui de nos voisins, espagnols par exemple.

S'agissant du tiers-payant généralisé, je pense que nous pourrions tous convenir de son utilité sur le fond. Mais ses modalités doivent encore être travaillées, et des concertations seront nécessaires dans les prochaines années.

S'agissant de la prévention, si nous semblons tous d'accord sur la nécessité de poursuivre les efforts, il faut saisir les opportunités lorsqu'elles se présentent, en matière de lutte contre le tabagisme notamment ! La France détient le triste record du nombre de femmes enceintes qui fument. Emboîtons sans traîner le pas des pays qui ont instauré le paquet neutre ou s'apprêtent à le faire, en Australie ou en Europe, notamment en Irlande. Je partage bien sûr l'idée qu'il faut accompagner les buralistes dans ce contexte, afin qu'ils développent d'autres activités. Car, disons-le clairement, l'objectif à long terme assigné par l'Organisation mondiale de la santé, c'est bien la disparition de la vente de tabac.

S'agissant du prélèvement d'organes, nous devons prendre garde à ne pas prêter une oreille trop attentive au lobby de quelques sous-spécialités qui représentent au plus quelques douzaines de personnes. Ce sont environ 600 patients sur liste d'attente qui décèdent chaque année faute d'organes disponibles, et 600 autres qui ne sont plus opérables du fait de la dégradation de leur état de santé, dans l'attente d'un organe. Nous pouvons certes discuter des modalités permettant de faciliter le consentement au don, mais nous devons avancer vers cet objectif. Il est humiliant que la France, autrefois pionnière en la matière, soit désormais derrière la Belgique ou l'Espagne. Je rappelle que contrairement à ce qui se pratique en Grande-Bretagne ou en Israël, les personnes qui manifesteraient expressément leur refus de donner leurs organes ne seraient aucunement sanctionnées. Ce que nous souhaitons, c'est qu'à compter du 1er janvier 2017, tous les Français qui le souhaitent aient pu signaler leur refus de donner leurs organes au moment de leur décès. L'avis de la personne concernée compte à mes yeux bien plus que l'avis de sa famille, car il suffit qu'un seul membre du cercle des proches - même s'il n'est en réalité pas un proche - émette un avis négatif pour que le don soit empêché. Le taux de refus est actuellement de 40 % environ ; s'il diminuait de moitié, la pénurie d'organes disparaîtrait.

M. Jean-Pierre Door, député. - Je félicite le Sénat, qui a fait maigrir le texte obèse que l'Assemblée lui a transmis. Je le félicite d'autant plus qu'il a compris que ce texte n'est pas protecteur de la médecine libérale, et qu'il a su en tirer les conséquences en ne laissant pas subsister les articles 12 et 26 dans leur rédaction issue de l'Assemblée.

Le tiers-payant généralisé et le paquet neutre sont des « marqueurs de gauche », que le Gouvernement affiche comme des étendards. Je conteste pour ma part l'efficacité du paquet neutre en Australie : le tabagisme y a certes reculé de 3 %, mais le paquet de cigarettes y coûte plus de 12 euros, et je vous rappelle que l'Australie est une île, par construction moins susceptible d'être inondée de produits de contrebande. Nous apportons donc notre soutien à la suppression de cette mesure par le Sénat.

M. Yves Daudigny, sénateur. - S'agissant du tiers payant généralisé, je constate que la majorité sénatoriale a adopté une position idéologique qui trouve son origine dans les fondements de la médecine libérale. Or si la pratique de la médecine reste aujourd'hui libérale, il faut bien reconnaître que son financement est désormais essentiellement solidaire. Le tiers payant généralisé est une mesure de simplification, d'équité et de solidarité. Certes, les modalités techniques d'application sont importantes et sont à étudier de près mais c'est précisément ce travail que le Gouvernement a engagé. S'agissant des réseaux de soins tant décriés par certains de nos collègues députés, il faut être précis : je rappelle que le texte définitivement adopté exclut précisément les médecins du dispositif.

Concernant la crainte d'une charge de travail administratif trop lourde, au détriment du travail médical, l'on peut prévoir que le développement des pratiques collectives permettra précisément de dégager des marges de manoeuvre permettant l'embauche de personnels à même de prendre en charge ces contraintes administratives.

M. Bernard Accoyer, député. - Le tiers payant généralisé est imposé par le Gouvernement en contradiction avec le principe de concertation avec les professionnels concernés qui sont tous opposés à cette mesure. On sait que les problèmes techniques vont être extrêmement lourds et que la charge administrative pour les médecins sera insupportable. En outre, une telle mesure va déresponsabiliser le patient avec un effet inflationniste garanti sur les dépenses de santé. À terme, c'est donc notre système de santé dans son ensemble qui est menacé par cette mesure.

Mme Aline Archimbaud, sénatrice. - Concernant la généralisation du tiers payant, deux approches sont possibles : la première, idéologique, d'opposition absolue, qu'a adoptée la majorité sénatoriale ; la seconde, pragmatique, qui cherche à surmonter les difficultés techniques, réelles, de mise en oeuvre. C'est bien évidemment cette dernière qui a notre préférence.

Je souhaite me concentrer sur trois points précis. Le premier concerne l'article 4 ter issu d'un amendement adopté au Sénat qui vient détricoter la réglementation sur la publicité des produits alcoolisés ; c'est extrêmement regrettable.

Le second porte sur l'article 11 relatif à la protection contre l'amiante : le Sénat a adopté un amendement soutenu par l'ensemble des groupes et issu des travaux d'un groupe de travail sur les problèmes liés à l'amiante ; il vise à systématiser les remontées des rapports annuels d'activité des diagnostiqueurs afin que la direction générale de la santé puisse effectivement exploiter les données reçues. Cette avancée doit être conservée.

Le dernier sujet concerne l'article 18 ter A ajouté par le Sénat qui prévoit l'automaticité de l'ouverture et le renouvellement des droits à la CMU-c pour les allocataires du RSA socle. Cette mesure est attendue par de nombreux acteurs du secteur et doit être préservée.

M. Alain Milon, sénateur, vice-président. - Je vais revenir seulement sur quelques points de nos débats.

S'agissant de l'amendement sur les boissons alcoolisées, que vient d'évoquer Mme Archimbaud, je rappelle que l'article 4 ter reprend mot pour mot les termes de l'amendement du Gouvernement adopté par l'Assemblée nationale dans le projet de la loi pour la croissance, l'activité et l'égalité des chances économiques, puis retoqué par le Conseil constitutionnel. J'espère que l'Assemblée nationale reprendra cette disposition.

Pour le reste, je ne reviendrai pas sur le sujet du tiers payant puisque tout a été dit. Je voudrais seulement indiquer à M. Daudigny que suivant le camp dans lequel on est, le dogmatisme est en face.

Le problème de l'interruption volontaire de grossesse (IVG) n'a pas été abordé. L'Assemblée nationale a supprimé les sept jours de réflexion. Le Sénat s'est fondé, en commission puis en séance publique, sur un arrêt de la Cour de cassation disposant clairement qu'il incombe au chirurgien de laisser à son patient un délai de réflexion avant une intervention chirurgicale. Il n'est pas certain que la suppression par l'Assemblée nationale de tout délai de réflexion préalable à une IVG soit constitutionnellement possible.

Nous avions proposé de faire évoluer la rédaction pour prévoir qu'un délai de réflexion soit simplement proposé, mais le Gouvernement a refusé cette rédaction. Je le regrette, car cela aurait permis de trouver un terrain d'entente entre la majorité et l'opposition sur ce sujet.

En ce qui concerne les propos extrêmement intéressants du professeur Touraine sur les greffes, on constate, monsieur le professeur, qu'avec une même loi, il y a des endroits en France où les taux de refus de dons d'organes sont de 40 à 45 % et d'autres où ils sont bien moindres.

Le constat du Sénat est qu'il est très probablement nécessaire de mieux former les professionnels de santé pour entrer en contact avec les familles, et de mieux informer la population sur ces pratiques.

Lors du vote de la loi relative à la bioéthique - M. Touraine s'en souvient puisque nous avions assisté ensemble à la commission mixte paritaire -, nous avions prévu qu'elle serait révisée au bout de sept ans. Nous pourrons revenir sur ce sujet lors de la révision, et dans le cadre d'une concertation nationale qui, malheureusement, n'a pas eu lieu dans le cadre de ce projet de loi de santé.

Mme Catherine Lemorton, députée, présidente. - Merci Monsieur le Président. Je souhaiterais revenir un instant sur l'amendement concernant les boissons alcoolisées. Les lois relatives à la santé sont toujours le rendez-vous des corporatismes et donnent lieu à des pressions venues de toutes parts- Mme Roselyne Bachelot l'a vécu, Mme Marisol Touraine l'a vécu à son tour, et nous l'avons nous-même subi.

Mais écoutons les réseaux de lutte contre les addictions et les personnes qui prennent en charge les addictions dans notre pays, qui sont très opposées à cet amendement. L'alcool n'est-il pas une drogue déstructurante ? Toute ouverture, si minime soit-elle, sur les symboles de l'alcool, revient à déconstruire un travail de long terme.

Ne pensez pas que l'addiction à l'alcool n'advient qu'avec les alcools forts chez nos jeunes ; la consommation de vin quotidienne, banalisée, contribue aussi à cette addiction. Je ne prétends pas qu'il ne faut plus boire de vin, mais prenons garde : le travail de lutte contre cette addiction prend des années.

Banaliser le vin, c'est banaliser la consommation d'alcool. Dans le débat que nous aurons dans l'hémicycle, j'aimerais que l'on évite d'entendre, comme cela a été dit, que le vin n'est pas de l'alcool, que la bière n'est pas de l'alcool, que la bière est un « don de Dieu »... Stop. Nous avons même entendu à propos des tests d'alcoolémie sur la route que l'on dose de l'éthanol et non de l'alcool. Or, éthanol et alcool, c'est la même chose.

Des groupes de collégiens et de lycéens visitaient l'Assemblée nationale au moment de ces échanges dans l'hémicycle : leurs enseignants étaient atterrés par le niveau des échanges. Atterrés, car ils savent que certains de leurs élèves s'alcoolisent massivement le samedi soir, et pas seulement en buvant de la bière, du gin ou de la vodka. Je suis originaire, comme beaucoup d'entre nous, d'une région viticole, du Sud-Ouest en l'occurrence. Nous savons que ce sont des bouteilles de vin qui se trouvent dans les voitures des jeunes le samedi soir. Et lorsque j'entends dans l'hémicycle que lorsqu'un jeune a 1,5 gramme d'alcool dans le sang, il reste à déterminer s'il s'agit d'un vin du terroir ou de vodka, l'effet est le même.

Enfin sur le tiers payant généralisé, permettez-moi de rappeler que les pharmacies le pratiquent depuis longtemps. Les infirmiers et infirmières- auxquels je tiens à apporter le soutien de l'Assemblée nationale suite au traitement lapidaire, voire inacceptable dont ils ont fait l'objet dans le récent rapport de la Cour des comptes - pratiquent également le tiers payant, y compris pour des déplacements à six euros. D'autres professions le pratiquent également.

Pour en revenir à des considérations plus globales, il me semble clair, après toutes ces interventions, que nous ne pourrons nous accorder sur un texte commun.

La commission mixte paritaire constate qu'elle ne peut parvenir à élaborer un texte commun sur les dispositions restant en discussion du projet de loi relatif à la santé.

La réunion est levée à 10 h 30.