Mardi 21 octobre 2014
- Présidence de M. Alain Milon, président. -Loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 - Audition de M. Frédéric Van Roekeghem, directeur général de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés
La réunion est ouverte à 15 heures.
M. Alain Milon, président. - Nous avons le plaisir d'accueillir, dans le cadre des auditions préparatoires aux débats sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 (PLFSS), M. Frédéric Van Roekeghem, directeur général de la caisse nationale d'assurance maladie (Cnam). Comme chaque année, la branche maladie, du fait des enjeux financiers liés à son déficit, va concentrer une part importante des discussions, notamment sur les outils de maîtrise des dépenses. Près de la moitié des articles du projet de loi concernent directement l'assurance maladie.
C'est la dernière fois que nous auditionnons M. Van Roekeghem en tant que directeur général de la Cnam, puisqu'il quittera ses fonctions le 18 novembre.
M. Frédéric Van Roekeghem, directeur général de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés. - J'ai toujours eu plaisir, au cours des dix années que j'ai passées dans ces fonctions, à me présenter devant le Sénat, et en particulier devant cette commission : j'apprécie le sérieux de ses approches, son souci du travail collectif, et son habitude des compromis dans les décisions. C'est ainsi que l'on dégage des consensus intéressants.
Le budget de l'assurance maladie pour 2015 conserve un déficit élevé : 6,8 milliards d'euros. La totalité du déficit consolidé des administrations de sécurité sociale est cependant relativement limité - autour de 1 % - par rapport à la totalité de leurs charges et des risques garantis (vieillesse, maladie, famille, chômage). Néanmoins, dans une conjoncture de faibles recettes, un Ondam fixé à 2 % en moyenne pour les trois années à venir pose question. Son niveau ne peut dépendre uniquement de l'inflation, mais aussi des dépenses à financer. Après un fort choc économique en 2009 et une croissance quasi nulle depuis près de trois ans, le redressement de la branche est conditionné à la reprise économique, pour l'instant limitée. Les incertitudes sur la croissance nous obligent à être prudents dans notre pilotage des dépenses.
L'exécution de l'Ondam pour 2014 est tendue. Les analyses de la Cour des comptes doivent parfois être tempérées : nous n'avions pas prévu que les arrêts de travail connaîtraient une hausse si dynamique, 3 % sur les neuf premiers mois de l'année. S'y ajoute une augmentation des dépenses de soins de ville sous l'effet de l'introduction de nouveaux médicaments contre l'hépatite C. Pour les trois premiers trimestres de 2014, l'impact des nouveaux médicaments est net : une hausse de nos dépenses de médicaments de 3,6 %, contre 0 % ces dernières années.
Contrairement à ce que laisseraient penser les déclarations des syndicats de médecins, le coût des soins de médecine générale a augmenté de 3,4 %, alors que le nombre des consultations est en légère baisse : les généralistes ont donc largement profité de l'instauration en 2011 du nouveau forfait par patient.
Nous sommes sous tension quant aux dépenses : les remboursements de la médecine de ville progressent de 3,6 %, largement au-delà de l'Ondam voté, et ceux de la médecine hospitalière d'environ 2 % (1,7 % pour les établissements sanitaires publics). Le Gouvernement prendra des mesures de régulation afin de limiter ces dépenses.
Nous n'avons plus en 2014, contrairement à ce qui s'est passé les quatre dernières années, de marges de manoeuvre pour l'exécution de l'Ondam. Nous sommes en outre confrontés à la question du juste niveau du financement de l'innovation. Le nouveau traitement de l'hépatite C réduit les charges virales à un niveau indétectable dans 90 % des cas. Mais son prix, fixé librement par le laboratoire au moment de l'autorisation temporaire d'utilisation (ATU) - 19 000 euros par boîte - menace l'équilibre général de l'assurance maladie. Le traitement, d'environ 60 000 euros, pourrait en effet intéresser 40 000 à 70 000 patients. Il y a là un enjeu majeur pour le projet de loi de financement 2015. D'autres pays sont beaucoup plus durs : la Suède n'a pas encore pris de décision touchant le remboursement, et le Royaume-Uni réserve pour l'instant ce traitement à quelques centaines de patients. La France a, elle, une tradition d'accès aux soins très forte. Veillons à ce que cela ne se retourne pas contre notre système de santé, comme ce serait le cas si nous obtenions des conditions d'accès au marché moins favorables que nos voisins.
Il est regrettable que l'initiative prise par la ministre au niveau européen en vue d'une meilleure coordination n'ait pas davantage abouti, et en particulier que nos voisins allemands, tout en nous demandant de réduire nos déficits, n'aient pas souhaité s'associer fortement à cette initiative. Nos capacités de négociation avec le laboratoire américain auraient été bien meilleures, l'enjeu étant d'environ un milliard d'euros. La seule voie de régulation qui nous reste est donc celle du Parlement français, à moins que les discussions avec le Comité économique des produits de santé (CEPS) n'aboutissent.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - A la veille de votre départ, vous disposez, monsieur le directeur, d'une certaine liberté de parole. La Cour des comptes estime que l'Ondam 2015 est trop peu contraignant au regard de la faiblesse de l'inflation et de la croissance du PIB. Quelle est votre analyse ? Nous entendons parler, s'agissant de son mode d'élaboration, d'une « boîte noire » - peut-on savoir ce qu'il y a dedans ?
Comment l'assurance maladie envisage-t-elle la délégation de gestion des organismes complémentaires dans le cadre du tiers payant ? Le syndicat MG France préconise un forfait modulable prenant en compte le coût de l'installation dans les zones sous-denses. La mesure se substituerait aux contrats des praticiens territoriaux. Vous paraît-elle souhaitable ? Faut-il renforcer le rôle de la Cnam dans la négociation du prix des médicaments ? La lutte contre les actes inutiles est une source importante d'économies potentielles. Le Sénat y est très attaché : nous avons été les premiers à mettre l'accent sur ce point, capital puisqu'il concerne 28 % des actes. Comment la Cnam l'envisage-t-elle ? Les médecins-conseils pourraient-ils être mobilisés pour cet objectif ?
La Fédération hospitalière de France (FHF) mène campagne contre l'instauration de la transmission de factures individualisées par patient à l'assurance maladie dans le cadre du projet sur la facturation individuelle des établissements de santé (Fides). Les hôpitaux publics se verraient contraints, indiquent-ils, à d'importants recrutements (une quarantaine par exemple aux hôpitaux de Marseille) pour cette seule activité. Quels sont les avantages à attendre de Fides ? Sont-ils supérieurs aux coûts allégués par la FHF ?
Les avis rendus le 13 mars 2013 et le 6 mars 2014 par le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) recommandent de réorganiser l'offre publique de vaccination, en vue d'une meilleure maîtrise des coûts, en assurant la gratuité des vaccins et en créant une centrale unique d'achat des vaccins pour l'ensemble des structures publiques. L'article 34 du projet de loi de financement est très en-deçà de ces propositions. Quelles évolutions sont selon vous souhaitables ?
L'article 44 du projet, visant à réduire le recours aux produits de la liste en sus, est jugé à la fois très complexe, peu opérationnel et peu lisible par les fédérations hospitalières. Est-ce votre analyse ? Les économies attendues compenseront-elles les contraintes de gestion supplémentaires pour les établissements hospitaliers ?
M. Frédéric Van Roekeghem. - Il n'est envisageable ni pour la Cour des comptes ni pour l'assurance maladie de conserver un régime en déficit de 7 milliards d'euros. Il faudra évidemment que le Parlement s'interroge sur la répartition des ressources entre les organismes bénéficiant des prélèvements obligatoires et sur l'ensemble de l'architecture financière créée par la réforme de 1995 et les suivantes. Mais il s'agit pour l'instant de chercher où se trouvent les excédents et les déficits, et de nous soucier de la lisibilité de notre politique. Nos concitoyens ont-ils le sentiment de bénéficier des contreparties des efforts qui leur sont demandés ?
La situation des déficits n'est pas satisfaisante : le régime général de l'assurance maladie devrait en principe être à l'équilibre. Mais, dans le cadre des contraintes fixées par le Gouvernement - pas de déremboursements, pas de réduction de l'accès aux soins, pas de réduction des effectifs hospitaliers - un Ondam à 2 % est un objectif rigoureux, quoi qu'en dise la Cour des comptes. Il nécessite déjà des mesures de gestion fortes en 2014, et elles ne devront pas se relâcher en 2015. Pourquoi ? La dépense de santé croît en France pour des raisons objectives. La Cnam a fait, dans son rapport annuel, un effort de transparence pour expliquer l'affectation des dépenses. Il serait bon que le débat parlementaire sur l'exécution de la loi de financement soit l'occasion de reprendre cette question ex post : combien de pathologies a-t-on soignées ? Quelle a été l'évolution du coût des traitements ? Quels facteurs épidémiologiques justifient ces dépenses ? Douze millions de personnes en France souffrent de pathologies chroniques entraînant pour chacune une dépense moyenne de 5 000 euros, soit pour l'ensemble une somme équivalente environ à 50 % de nos dépenses. Neuf millions de personnes reçoivent des traitements médicamenteux réguliers se montant à 1 500 euros pour chacune, soit pour l'ensemble à 10 % de nos dépenses. Autrement dit, 60 % de nos dépenses sont affectées à 36 % de la population. La maternité concerne 1,4 million de personnes, soit 6 % de nos dépenses. Les hospitalisations ponctuelles représentent, pour 7,8 millions de personnes, 22 % de nos dépenses. Au total, 90 % des dépenses sont consacrées à 43 % de la population. Les soins courants ne représentent que 10 % du total, avec une dépense moyenne du régime général de 220 euros par personne. L'assurance maladie garantit un risque long (sur la durée de la vie) et dont l'apparition est très concentrée. Il s'accroît actuellement du fait de certains facteurs sous-jacents, comme le vieillissement de la population ou l'émergence de pathologies liées au mode de vie (les dépenses du diabète ont ainsi crû de 3 %).
En dépit de cette tendance, le travail accompli en commun avec le ministère des affaires sociales et de la santé a abouti depuis cinq ans au respect de l'Ondam, voire à une dépense moindre. L'objectif de 2 % fixé pour 2015 ne sera pas facile à respecter, compte tenu des contraintes politiques fixées. Pour faire plus, des décisions difficiles s'imposent. Il reste bien des marges de manoeuvre dans la régulation de la consommation et des prix des médicaments, mais la France a déjà fortement resserré son pilotage (prix et volume) ces dernières années. Les comparaisons internationales en termes de pourcentage de PIB ou de pouvoir d'achat en dollars sont d'ailleurs à relativiser. Nous avions préconisé d'ajuster le coût de certains traitements, ainsi que d'améliorer le mix produit en instaurant une entente préalable, assez administrative, j'en conviens, pour attirer l'attention des médecins sur la prescription de la rosuvastatine, par exemple, qui coûte chaque année très cher. Les autres pays - l'Allemagne, notamment - sont loin d'une telle dépense, parce que les contraintes budgétaires y sont mieux acceptées par les professionnels de santé.
Les plateaux techniques et les établissements de santé pourraient être mieux organisés, mais le sujet est difficile : l'hôpital est parfois le lieu où l'accès aux soins est le plus aisé, et le principal employeur de très nombreuses communes. Reste que les effectifs hospitaliers continuent de croître (à raison de 1 % à 1,3 %), ce qui affecte nécessairement le pilotage de l'Ondam. Faute de décision d'organisation, la mécanique financière instaurée en 1995 s'applique, efficacement du reste : mais on rabote uniformément, sans faire de choix, au risque d'une paupérisation et d'un moindre investissement dans ce qui fera la médecine de demain.
Si nous prenons un virage ambulatoire sans en tirer les conséquences en matière d'organisation hospitalière, nous continuerons à financer des moyens en ayant transféré les charges sur d'autres professionnels - par conséquent, sans tirer le bénéfice de ce transfert. Nous sommes en train d'initier un mouvement consensuel, incitant à ne recourir aux établissements de soin que lorsque cela s'impose. Nous n'avons pas encore réussi à stabiliser les effectifs hospitaliers, mais la démarche a commencé il y a un an seulement.
La Cour des comptes estime avec raison que l'Ondam est trop élevé pour réduire les déficits. Le premier problème auquel nous sommes cependant confrontés est celui d'une croissance atone. Pour le reste, des choix politiques extrêmement forts seraient nécessaires.
L'assurance maladie s'est efforcée de contribuer à l'équilibre d'ensemble du système : nous avons réduits nos effectifs de 16 000 équivalents temps plein sur 85 000 sur la période 2004-2014 et nous venons de prendre un nouvel engagement pour 4 500 emplois de moins, contribuant ainsi au financement de 20 000 postes d'infirmières et de 10 000 postes de kinésithérapeutes. Nous participons activement aux efforts ! Si l'efficience du système de soins est une chose, celle de sa gestion n'est pas une question taboue.
Dans le cadre de nos relations avec les organismes complémentaires, nous avons évoqué le coût de gestion global du système. C'est une réalité française : afin de réduire ce coût, il convient que l'ensemble des régimes s'associent pour atteindre un équilibre.
Quant à la délégation de gestion du tiers payant, le Gouvernement a donné la priorité à l'aide à la complémentaire santé (ACS), autrement dit au tiers payant social. Nous avons proposé de retenir la solution déjà appliquée pour la CMU complémentaire : dans l'appel d'offre prochain, une interface sera demandée afin que le contrat ACS apparaisse à la lecture de la carte Vitale, comme les médecins le demandent depuis longtemps. L'assurance maladie de base assurera alors le tiers payant pour la totalité, sauf pour les assurés souhaitant une intervention directe de leur organisme complémentaire. Nous recouvrerons ensuite la part complémentaire auprès de ces organismes en fonction des normes Noemie. La première étape concerne l'ACS : pour le reste, le schéma n'est pas définitivement arrêté.
Différents dispositifs ont été créés pour soutenir l'installation des praticiens dans les zones sous-denses : des aides conventionnelles d'abord, puis un système de praticiens territoriaux. MG France trouve ces solutions complexes et préfèrerait l'instauration de forfaits modulables en fonction des zones d'installation, système plus simple peut-être mais pas forcément moins coûteux. A vouloir éviter les remous, on donne toujours plus, et l'on prend le risque de cibler moins bien les zones... Les forfaits ne représentent aujourd'hui que 12 % de la rémunération, or il est nécessaire de garantir l'activité de ces praticiens territoriaux dans les premiers temps de leur installation. La proposition de MG France est néanmoins envisageable, sous la condition d'une bonne articulation entre le dispositif mis en oeuvre par le Gouvernement et la négociation conventionnelle.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Les médecins proposent d'augmenter le forfait, en réalité ?
M. Frédéric Van Roekeghem. - En quelque sorte. Si ce système de praticien territorial démontre son efficacité dans le temps, il sera toujours possible de le reprendre dans la voie conventionnelle pour le généraliser.
Quant à la négociation du prix des médicaments, l'équilibre actuel résulte de la loi de 2004, qui a fixé la composition du Comité économique des produits de santé (CEPS) : sur ses dix membres, trois représentent l'assurance maladie, un l'assurance maladie complémentaire et les six autres les différents ministères et directions de l'Etat, lequel nomme le président et le vice-président. Toucher à cet équilibre serait délicat, car il s'agit du pilotage d'une activité économique qui représente tout de même en France une trentaine de milliards d'euros. En tant que directeur général de la Cnam, je devrais m'y déclarer favorable mais, connaissant la dimension politique des questions qui touchent le médicament, je considère qu'il est de la responsabilité du pouvoir politique de prononcer l'arbitrage. Je puis cependant vous dire, sans manquer à mon devoir de discrétion, qu'il n'est pas rare que les représentants de l'assurance maladie votent contre les décisions finalement adoptées par le CEPS - position d'autant plus facile, me direz-vous, que leurs voix ne sont pas décisives. Nous faisons régulièrement des propositions d'évolution touchant non la composition du CEPS, fixée par la loi, mais d'autres mesures de régulation. Nous avons ainsi recommandé l'année dernière l'adoption d'un système plus régulier et automatisé de révision des prix, pour tenir compte du développement des génériques. Nous avions également suggéré un droit de veto, ou un vote à la majorité des deux tiers. Sur le fond, le mécanisme de l'ATU est très favorable au patient, puisqu'il favorise l'introduction rapide du médicament. L'expérience de cette année nous conduit toutefois à nous demander si ses modalités ne devraient pas évoluer, notamment par l'attribution au Gouvernement d'un droit d'opposition au prix proposé par le laboratoire.
Nous avons été interpellés par le Sénat et par la Fédération hospitalière de France sur la question de la pertinence des actes. Sujet plus complexe qu'il y paraît. Pour une intervention chirurgicale aussi simple que l'opération du canal carpien, par exemple, les recommandations médicales totalement positives ou totalement négatives ne concernent qu'une petite partie des cas. Reste une vaste zone intermédiaire. Nous étudions la possibilité de repérages et de mesures de la non-pertinence des actes chirurgicaux par comparaisons entre les établissements. Mais ce n'est pas en réprimant les pratiques atypiques extrêmes que l'on modifiera la moyenne. Nous envisageons la mise sous accord préalable de quelques procédures dans certains établissements. En 2008 et 2009, nous avons conduit des études interdépartementales sur le recours aux soins pour seize procédures majoritairement chirurgicales ; puis en 2012 et 2013, nous avons élaboré des indicateurs de ciblage des établissements atypiques, notamment pour la chirurgie du canal carpien, et validé ces méthodes de ciblage en examinant ensuite les dossiers des patients. Une vingtaine d'établissements ont ainsi été astreints à une demande d'accord préalable pour la chirurgie bariatrique et pour la chirurgie plastique et reconstructrice. Depuis 2012, avec les ARS, nous avons entrepris, sur la base de ces indicateurs de ciblage, des actions d'accompagnement pour les stents coronariens et la radiologie ; d'autres sont prévues pour 2015, notamment pour la cholécystectomie, la thyroïdectomie, l'amygdalectomie, les examens pré-anesthésiques et biologiques. La difficulté de ce contrôle tient au fait que les processus médicaux sont extrêmement éclatés : les opérations de la thyroïde non recommandées, par exemple, ne concernent que quelques milliers de patients. Ce n'est pas en les supprimant que l'on rétablira l'équilibre de l'assurance maladie. La diminution de la non-pertinence des actes dépend en réalité de la vigilance dans l'organisation de l'offre de soins. On ne remplace pas un bon management par un bon contrôle. La facturation à l'acte tendant à accroître le risque d'actes redondants ou inutiles, l'instauration de paiements globaux pour des séquences opératoires complètes pourrait être une solution.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - On nous signale souvent la redondance d'actes de biologie ou de radiologie entre la médecine de ville et la médecine hospitalière. N'est-ce pas facile à mesurer pour la Cnam ?
M. Frédéric Van Roekeghem. - Eh non ! Nous avons mis en place pour la médecine de ville un accord prix-volume qui neutralise le risque d'augmentation inconsidérée du nombre d'actes : si les biologistes multiplient les actes, ils devront baisser leurs prix. Quant aux redondances entre biologie de ville et biologie hospitalière, une bonne partie des analyses effectuées dans les établissements sont incluses dans le groupe homogène de séjour (GHS) et nous ne disposons pas de leur facturation. Nous n'avons donc pas la capacité d'identifier les doublons.
Notre système présente certainement encore des marges importantes d'optimisation. Mais cette entreprise peut se heurter soit à l'intérêt des offreurs, si ceux-ci facturent à l'acte, soit à des difficultés d'organisation interne des établissements publics. Il convient donc d'instaurer des modes de régulation qui associent les offreurs. Ainsi l'accord que nous avons passé avec les biologistes : il leur interdit de dépasser 0,25 % de croissance sur trois ans, ce qui ne s'est jamais produit dans le passé. Autre exemple, le GHS assurant la rémunération pour un épisode de soins hospitaliers, cela devrait inciter les hôpitaux à diminuer leurs coûts internes. Vous voyez que votre question touche à la fois le pilotage des tarifs, les tarifs unitaires visant à l'optimisation et le problème de la régulation, lequel est encore à traiter.
Quant à la facturation individuelle des établissements de santé (Fides), la Sénat a plusieurs fois demandé son instauration. L'assurance maladie y était traditionnellement favorable. Les établissements privés qui facturent individuellement n'ont pas davantage de dépenses administratives que les autres, et cette procédure garantit que les droits de la sécurité sociale sont bien respectés. Mais les hôpitaux publics ne maîtrisent pas la gestion administrative liée à la facturation individuelle. D'où, au départ, dans les établissements volontaires qui ont participé à l'expérimentation, de fortes proportions de rejet de leurs factures, que nous sommes graduellement parvenus à réduire. Le système de facturation des établissements ne tenait pas compte des droits des personnes, ni ne faisait le même usage de la carte Vitale que les médecins libéraux. Nous avons progressé et le taux de rejet est tombé à 2,5 %. Cela soulève un questionnement sur la rigueur de la facturation, l'application des règles et l'articulation entre l'administratif et le médical, source importante de productivité, comme l'ont montré les travaux de l'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (Anap).
Dans les cliniques privées, on sait dès le jour d'admission à quelle date le patient sortira. L'enchaînement des différentes tâches est mieux connu. Dans tous les pays qui ont mis en place des systèmes de prévention des hospitalisations ou des programmes d'accompagnement des patients ou de gestion des cas optimisée, l'hospitalisation est immédiatement signifiée au médecin généraliste et au système de protection sociale (en l'occurrence, les assureurs). Cela est fort utile pour l'efficience du système. Les avantages de la facturation individuelle l'emportent sur les inconvénients mis en avant, notamment la nécessité d'étoffer les services administratifs. Le renforcement du système de facturation des établissements publics ne serait pas une mauvaise chose : le nombre des impayés diminuerait. Il est faux de prétendre, également, que la transparence existe déjà grâce au programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI), car celui-ci est exploité de manière anonymisée. Même si l'effort est important pour les établissements de soins, la transparence est une bonne chose à terme, pour tout le monde.
Les collectivités territoriales obtiennent déjà des prix favorables pour les vaccins en passant des appels d'offre. Créer une centrale d'achats unique permettrait d'obtenir des gains d'échelle mais il faut respecter le droit de la concurrence.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Pourquoi ne pas prévoir une procédure d'appel d'offre ?
M. Frédéric Van Roekeghem. - Nous avions proposé il y a quelques années un système d'appel d'offre pour les génériques, comme il en existe dans d'autres pays. Mais sans doute faut-il penser aux conséquences économiques, lorsqu'il existe plusieurs producteurs de vaccins.
S'agissant de la liste en sus, quand un établissement de soins a le choix entre deux produits, l'un à l'intérieur du GHS et l'autre à l'extérieur, on ne peut lui reprocher de faire de l'optimisation et de facturer en sus du GHS. Le Gouvernement a cherché à mettre en place un mécanisme pour rendre le choix neutre. Nos systèmes d'information évolueront. Nous serons prêts en mars 2015 lorsque les nouveaux tarifs seront publiés.
L'article 44 introduit des mesures de désincitation, qui concernent dans un premier temps quelques GHS en cancérologie - là où coexistent des traitements inscrits sur la liste en sus et des alternatives dans le GHS. Il s'agit d'envoyer un signal tarifaire pour inciter les établissements à ne pas recourir à la liste en sus, laquelle croît de plus de 10 % par an, ce qui est un des facteurs de risque de dépassement de l'Ondam. Le Gouvernement cherche à réduire les effets d'aubaine. Aujourd'hui, lorsqu'il exploite les alternatives disponibles à l'intérieur du GHS, l'établissement vertueux est pénalisé. Il n'est pas illogique de chercher une neutralité en encourageant le choix du traitement le plus judicieux pour le patient et le moins coûteux pour la collectivité. N'est-ce pas le sens du code de déontologie médicale ?
M. Gilbert Barbier. - Il y a quelques années, s'agissant des dépenses liées à l'hospitalisation, vous vous plaigniez de vous « heurter à un mur ». Estimez-vous à présent l'avoir escaladé ? Il me semble, à moi, qu'il reste encore bien des mètres à franchir. Dès lors, ne pouvant peser sur l'hôpital, vous rabotez la médecine de ville. Mais certaines dépenses échappent à votre contrôle. Comment expliquer que l'explosion des dépenses liées aux transports sanitaires ne fasse pas l'objet d'un contrôle sérieux ? De même, vous parlez du prix des médicaments, mais vous ne soulignez pas la croissance exponentielle du prix des produits de santé, notamment des produits implantables comme les pacemakers. Chaque année le médicament est l'objet de toutes les attentions du Gouvernement. Or trois médicaments représentent à eux seuls 900 millions d'euros de chiffre d'affaires, alors que leur service médical rendu est très faible, voire nul. Parmi eux, un produit a le monopole du traitement de la dégénérescence maculaire liée à l'âge. Depuis trois ans nous ne cessons, avec le député M. Gérard Bapt, de demander pourquoi l'Avastin ne voit pas son autorisation de mise sur le marché (AMM) modifiée. Sans doute faut-il examiner les aspects capitalistiques des deux laboratoires qui produisent ces molécules... Pourquoi, en outre, tardons-nous à introduire la concurrence pour le traitement de l'hépatite C ? Un laboratoire est en position de monopole alors qu'une molécule voisine aussi efficace n'a toujours pas reçu d'ATU ni d'AMM.
Enfin, à quand l'open data pour la Cnam ?
M. Yves Daudigny. - Votre audition dans le cadre de l'étude du projet de loi de financement de la sécurité sociale est toujours un moment privilégié pour notre commission.
Les parcours de soins verront-ils le jour ? Ils constituent dans la stratégie nationale de santé un élément essentiel de la maîtrise des coûts. Si le concept est simple, la mise en oeuvre est très complexe. Quels sont les résultats obtenus en matière de maîtrise des dépassements d'honoraires, dans le prolongement de la négociation conventionnelle et de l'avenant n°8 ? Observe-t-on des effets d'aubaine ? Les médecins généralistes se plaignent d'une administration tatillonne et de la complexité des formalités. Dans le même temps, la Cour des comptes doute de la pertinence du paiement au forfait. Qu'en pensez-vous ? Enfin, notre regretté collègue René Teulade avait coutume de souligner la tension entre un système de médecine libérale et un financement socialisé. Les évolutions à venir - système des gardes, installation dans les zones désertifiées, etc. - seront-elles possibles sans conflit entre les pouvoirs publics et les médecins ?
Mme Catherine Procaccia. - Sur le départ, vous avez désormais une certaine liberté de parole... Il y a bientôt deux ans, avec M. Kerdraon, nous avions mené une mission sur la sécurité sociale étudiante. Nous vous avions demandé votre avis sur l'une de nos pistes : l'intégration du régime étudiant à la sécurité sociale. Vous aviez fait valoir votre devoir de réserve. Or l'administratrice provisoire de la LMDE, devant le refus de la MGEN du schéma d'adossement, a proposé comme plan alternatif la reprise de la gestion par la Cnam. Qu'en pensez-vous ? Nous discuterons une proposition de loi à ce sujet le 18 novembre.
M. Dominique Watrin. - Des exonérations de cotisations salariales sont prévues jusqu'à 1,3 Smic en 2015. Comment se feront les compensations pour l'assurance maladie ?
De nouvelles actions de prévention sont annoncées, comme en matière bucco-dentaire ou sur le cancer, mais cette préoccupation est moins sensible dans les programmes territoriaux de santé. Les acteurs sont nombreux. Les moyens des agences de prévention diminuent. Il manque un pilotage.
Enfin l'Igas a appelé à revoir le modèle économiques des centres de santé et débloquer des moyens nouveaux pour rémunérer les plus-values apportées par ces centres et pour fixer les professionnels de santé. Où en sommes-nous ? Cette piste est-elle toujours d'actualité ?
Mme Annie David. - L'an dernier, alors que l'Ondam était fixé à 2,4 %, niveau historiquement bas selon Mme Touraine, vous nous expliquiez que la crise et la faible croissance rendaient cet objectif difficile à atteindre et mettaient en péril le système. Aujourd'hui, à nouveau, vous évoquez la crise, la faible croissance, la rigueur du nouvel Ondam... Pourrons-nous encore longtemps baisser l'Ondam ? A force de faire des économies, ne risquons-nous pas de faire exploser notre système de protection sociale ? Ne convient-il pas de chercher des recettes nouvelles ?
Quelle part de la progression de 3 % des arrêts maladie est à mettre au compte des maladies professionnelles ? Dans quelle mesure la branche AT-MP rembourse-t-elle la branche maladie pour compenser ? En outre, les entreprises vont bénéficier de certaines exonérations sur leurs cotisations AT-MP, la compensation pour la branche devant incomber à l'Etat : comment la Cnam entend-elle maintenir l'incitation, pour les entreprises, à faire de la prévention ?
Enfin, il ne faut pas tant fustiger notre tradition d'accès aux soins en France que la procédure des AMM. Vous indiquiez qu'en France le médicament est un enjeu économique tout autant qu'un enjeu de santé publique. Comment les laboratoires sont-ils mis à contribution pour financer notre protection sociale ? L'assurance maladie est souvent opposée aux décisions du CEPS. Cela ne suffit pas à les infléchir, vous l'avez bien souligné. Or c'est elle qui rembourse les médicaments et sa voix devrait compter un peu plus.
Mme Catherine Génisson. - Vous pointez l'évolution des dépenses de médecine de ville alors que la Cour met l'accent sur l'évolution des dépenses de l'hôpital public. Comment expliquer cette distorsion ?
L'affaire concernant le traitement de l'hépatite C est choquante. Une solution consisterait en une régulation européenne. Il faut aussi accroître la concurrence ; certains laboratoires n'attendent qu'une ATU... Quelles initiatives le Gouvernement peut-il prendre ? Plutôt que de privilégier la prescription de ce traitement en phase avancée de la maladie, ne serait-il pas plus judicieux de l'appliquer dès le début de l'affection ?
Vous avez prôné la réorganisation des plateaux technique ou la montée en puissance de la chirurgie ambulatoire, mais vous avez indiqué aussi que l'on ne remplace pas un bon management par un bon contrôle. Ne faut-il pas revoir l'organisation de l'ensemble de notre système de santé plutôt qu'accroître sans fin les contrôles ? Enfin quel est le taux de réhospitalisation dans le cas de la chirurgie ambulatoire ?
M. Michel Amiel. - La Cnam est-elle favorable au maintien du paiement à l'acte ? L'annonce de la généralisation du tiers payant, le transfert de la vaccination aux pharmaciens (dans la lignée du rapport Berland, qui préconisait le transfert d'un certain nombre d'actes médicaux), ont mécontenté les médecins généralistes. Leurs revendications semblent se limiter à une revalorisation du prix de la consultation. Les dépenses de médecine de ville ont augmenté de 3,6 % quand le nombre des actes a diminué, ce qui pose la question de l'efficience du paiement forfaitaire. Nous sommes au milieu du gué : le paiement forfaitaire n'est pas généralisé tandis que le paiement à l'acte n'apparaît plus adapté. Quel est le point de vue de l'assurance maladie à l'égard de cette évolution vers un paiement forfaitaire ?
Mme Patricia Schillinger. - En juin 2015, 150 000 travailleurs frontaliers devront être affiliés en France, mais ils ne cotiseront qu'en 2016. Quel sera le déficit dans cet intervalle ?
M. Frédéric Van Roekeghem. - Nous avions prévus d'assurer 180 000 frontaliers, nous en sommes loin. Ceux-ci ont, très probablement, prolongé leur assurance jusqu'à la date prévue par la loi, donc le déficit sera moindre que prévu...
Aucun système de paiement n'est parfait. Le paiement à l'acte renforce la productivité mais incite à multiplier les actes inutiles tandis que le forfait décourage l'activité inutile mais est parfois moins favorable au consommateur de soins. En Suède, les centres de soins ferment à 17 heures ainsi que le samedi et le dimanche. Là-bas ce n'est visiblement pas un problème, mais en France les patients sont habitués à aller chez le médecin tard en soirée - d'ailleurs, la permanence des soins ne commence qu'à 20 heures. Il faut veiller à l'équilibre entre ces différentes formes de rémunération. Les syndicats de médecin sont très habiles. Ils se répartissent les priorités en fonction de leur sensibilité. Si les dépenses de ville ont augmenté de 3,4 % en dépit de la baisse du nombre des consultations, c'est parce que les forfaits ont augmenté, comme le forfait par patient : cinq euros par patient c'est peu, mais cumulativement cela représente 300 millions d'euros ! De plus, comme la population s'accroît et que le nombre des médecins baisse, le mécanisme s'auto-entretient... Pourtant, une autre revendication apparaît : « l'acte médical n'a pas augmenté depuis 2011 », dénoncent-ils, soulignant qu'une coupe de cheveux coûte 25 euros, une consultation chez le généraliste, 23 euros. Pourtant, si l'on prend en compte l'ensemble des avantages connexes, comme la rémunération par objectif et la prise en charge des cotisations sociales, le prix de l'acte médical s'élève plutôt à 30 euros qu'à 23 euros. L'inconvénient d'une combinaison des deux options - forfait pour rémunérer des missions, maintien du paiement à l'acte pour stimuler la productivité - c'est qu'elle risque d'entretenir deux types de revendications. Mais l'émergence d'objectifs de santé publique est une bonne chose.
Nous sommes d'accord avec la Cour des comptes : il existe des marges de productivité à l'hôpital. Mais cette année, contrairement aux années précédentes, la médecine de ville a progressé plus vite que l'Ondam. Il est vrai que celui-ci ne prenait pas en compte le traitement de l'hépatite C. La loi prévoit qu'en cas d'accord avec un laboratoire, celui-ci reverse une part des revenus perçus, ce qui se traduira in fine dans les comptes. Il n'en demeure pas moins qu'à fin septembre, nous avions dépensé 600 millions de plus que l'an dernier à ce titre. L'octroi des ATU pour d'autres médicaments n'est possible que si un besoin thérapeutique non couvert par une offre existante apparaît. Or des ATU ont déjà été délivrées. Nous sommes prisonniers des textes. Il appartient à l'ANSM de prendre position.
On ne réorganisera pas l'hôpital sans associer les professionnels. Les dépenses hospitalières, un « mur » ? Je suis aujourd'hui plus positif ! Nous avons progressé. Nous entretenons des contacts quotidiens avec les établissements hospitaliers. Dans le cadre du programme d'aide au retour à domicile des jeunes mères, nous avons conclu des accords avec les deux tiers des maternités. Nous expérimentons aussi un programme pour la chirurgie orthopédique. Nos conseillers d'assurance maladie orientent les patients hospitalisés vers une structure de soin en aval afin d'optimiser des épisodes de soins. Les établissements ne perçoivent pas toujours positivement notre action. Il est vrai que nous contrôlons en même temps la T2A, même si les ARS sont loin de suivre toutes nos propositions de sanctions.
Il en va de même avec les généralistes, avec lesquels nous entretenons tantôt des relations partenariales pour définir des actions de maîtrise médicalisées des dépense, et tantôt des relations plus tendues quand il s'agit de vérifier le respect des textes. Le conseil de la Cnam, qui comprend les syndicats, a d'ailleurs approuvé une résolution encourageant le développement de la contractualisation entre l'assurance maladie et les établissements de soins. Il ne s'agit pas d'instaurer une nouvelle forme de tutelle mais d'encourager la mise en place sur le terrain des organisations innovantes. Nous sommes un des seuls liens entre la ville et l'hôpital. Grâce à notre programme, 200 000 mères sont prises en charge en aval des maternités. Avant d'élaborer des parcours de soins ambitieux, travaillons plus modestement à définir ensemble des épisodes de soins ponctuels. Le reste viendra naturellement.
Avons-nous besoin de ressources nouvelles ? Il semble qu'il ne soit pas si simple de lever des impôts en ce moment. Nos concitoyens sont-ils prêts à consentir un effort supplémentaire ? Ils veulent savoir si leur argent est bien utilisé. Les gouvernements s'efforcent plutôt d'optimiser le système. Ce qui demeure à faire est cependant le plus compliqué.
Beaucoup d'acteurs interviennent dans le domaine de la prévention. Dans la vaccination ou le dépistage du cancer du sein, nous stagnons semble-t-il. Mais attention aux comparaisons internationales : nous ne déclarons à l'OCDE que le dépistage organisé, ce qui nous pénalise de dix points. De même, il y a quelques années, nous avions déclaré 700 millions d'euros en trop au titre des frais de gestion... Sur la grille nous ne sommes pas très éloignés des autres pays - certains, néanmoins, réussissent mieux que nous. D'un point de vue économique, il n'est pas sûr que la prévention, nécessaire d'un point de vue médical, aboutisse à des économies. Avec l'allongement de la durée de la vie, les dépenses de santé ont tendance à croître. Il faut valoriser économiquement le surcroît d'espérance de vie. Symétriquement, pour le tabac, la Cour des comptes n'avait pas chiffré le coût en perte de vies humaines.
Nous négocions avec les centres de santé. D'un côté, l'Igas préconisait d'instiller une part « forfait de gestion » - une subvention diront certains - pour tenir compte de leurs spécificités. Mais si nous mettons en place de nouvelles rémunérations pour les uns, il faut le faire pour les autres : la rémunération sur objectifs de santé publique a été instaurée pour les libéraux et non pour les centres de santé. Il existe des revendications à ce sujet.
Avec les centres de santé, nous avançons sur le sujet de la rémunération pour coordination des soins ; la loi prévoit que les centres de santé sont partie prenante de l'accord interprofessionnel. En fonction des résultats de cette négociation, peut-être devrons-nous tenir compte des pistes de l'Igas. En effet, les négociations actuelles sont orientées vers les centres médicaux ou mixtes mais ignorent les centres dentaires ou les centres de soins infirmiers, ce qui nécessitera un accord spécifique. S'agissant des exonérations de cotisations, le Gouvernement s'est engagé à les compenser.
M. Dominique Watrin. - Par quels canaux ?
M. Frédéric Van Roekeghem. - La collecte des ressources relève de l'Urssaf et de l'Acoss. Tout est affaire d'affectation. Il est vrai que, les déficits étant très concentrés, il faut être attentif au respect par l'Etat de ses engagements.
Mme Procaccia, je ne pensais pas avoir manié la langue de bois sur la sécurité sociale étudiante... J'ai lu avec attention votre rapport. Si des régimes similaires existent dans d'autres pays européen, nous sommes les seuls à avoir donné une délégation à des mutuelles étudiantes. J'ai rencontré l'administratrice provisoire de La Mutuelle des étudiants (LMDE). Elle s'interroge sur les différentes options, après la mise sous surveillance. La situation est compliquée. Je pense quant à moi que les changements d'affiliation sont coûteux en termes administratifs et n'apportent pas grand bénéfice aux usagers. Cette complexité risque même de nuire à l'accès aux soins. Le Parlement est compétent pour proposer une évolution. La Cnam, comme elle l'a fait pour la mutuelle Intériale du ministère de l'intérieur, peut proposer à LMDE de travailler dans le cadre d'une délégation de gestion. A travers nos systèmes d'information nous assurons déjà la gestion de 2 millions d'assurés qui ne relèvent pas de notre caisse. Le personnel trouverait intérêt à rejoindre une organisation qui leur donnerait une visibilité sur leur carrière. Nous avons fait la preuve de notre capacité d'intégration. Si cela est jugé nécessaire, nous pouvons faire une offre de gestion informatique à LMDE, voire plus - sur le régime de base, s'entend.
La Cour des comptes a estimé qu'il était possible de faire des économies. Si nous reprenions le personnel, nous pourrions réaliser des gains de productivité, en élargissant éventuellement les compétences, tout en prenant l'engagement de ne pas remplacer les départs. Mais le sujet est politique et doit être traité en concertation avec les associations étudiantes. Cette solution ne serait pas aberrante économiquement, il reste à définir une voie acceptable. Ensuite, il serait juste que toutes les mutuelles étudiantes bénéficient de la même offre. Au ministère de l'intérieur, la Mutuelle générale de la police (MGP) a été la première à nous confier la liquidation des prestations de base ; Intériale a suivi. Il serait très simple d'affilier l'étudiant dès que l'université ou l'école lui délivre un numéro d'identifiant. L'inscription se ferait par internet dans la journée. Le développement de la technologie offre des moyens de résoudre les problèmes de manière collaborative. L'éclatement constitue un handicap. Mais le sujet est très sensible politiquement.
Sans doute sommes-nous insuffisamment ambitieux sur les parcours de soins mais nous cherchons d'abord à travailler sur la notion de parcours et à mettre en place des dispositifs de qualité et moins coûteux. Nous avons ainsi identifié onze situations médicales, comme la chirurgie orthopédique, la chirurgie ambulatoire, les sorties précoces de maternité etc. Le séjour à la maternité dure en moyenne en France 4,2 jours contre 3 jours dans les autres pays de l'OCDE et 1,7 jour au Canada. Nous pensions qu'il s'agissait d'une question d'organisation, nous découvrons que les autres pays sont plus durs que nous et que notre qualité d'offre est supérieure.
La réduction du séjour en maternité est subordonnée à l'amélioration de la qualité du suivi en aval et à la continuité de service. Nous cherchons à anticiper le test de Guthrie de 72 heures à 48 heures. Actuellement, 30 000 mères sortent avant trois jours. Le décret de 1988 autorise déjà les sages-femmes à avoir une activité en ville et à l'hôpital. Ainsi nous pouvons déplacer l'activité, réduire les coûts inutiles tout en accompagnant les mères. Il faut manier ensemble pilotage des tarifs et organisation sur le terrain, en articulant médecine de ville et hôpital. Certaines institutions ont le métier mais pas le pouvoir, d'autres le pouvoir mais pas le métier. Il faut trouver le passage...
Mme Catherine Génisson. - Les sages-femmes sont favorables à cette organisation : avec l'âge elles préfèrent suivre les patientes à domicile plutôt qu'à l'hôpital.
M. Frédéric Van Roekeghem. - Les syndicats de sages-femmes ont une organisation transversale, entre la ville et l'hôpital. Ils connaissent les avantages et les inconvénients de chaque système. Ne cédons pas aux dispositifs généraux. On ne prend pas en charge une personne âgée atteinte de Parkinson ou d'Alzheimer comme on le fait d'une personne qui a simplement des problèmes de motricité. Grâce à nos médecins-conseils nous avons une approche médicalisée des parcours de soins. Les professionnels de santé souhaitent qu'on les laisse faire. Pourquoi pas, à condition de nous démontrer que les résultats seront au rendez-vous.
Depuis 2011, fait nouveau, la croissance annuelle du montant des dépassements d'honoraires est inférieure à celle du montant des tarifs opposables. Leur croissance est de 2,4 % par an depuis 2011, contre 5,7 % en 2010-2011. Le taux des dépassements a baissé en deux ans de 55 % à 53,9 %, alors qu'il augmentait régulièrement auparavant. Cette tendance se confirme au premier semestre 2014. A l'hôpital, le taux de dépassement a baissé entre 2010 et 2013 de 76 % à 62 %. Cela s'explique par nos actions sur les dépassements tarifaires excessifs : peu de praticiens hospitaliers ont été sanctionnés, mais nous avons identifié ceux qui pratiquaient de forts dépassements et nous avons fait pression sur eux. Les directeurs des caisses les ont appelés individuellement et beaucoup ont, en réponse, pris des engagements.
Il est encore trop tôt pour évaluer le contrat d'accès aux soins qui a été mis en place en décembre 2013. Là aussi les dépassements diminuent, conséquence du relèvement du tarif opposable. Au total, nous n'avons pas résolu définitivement la question, mais les dépassements excessifs ont été corrigés.
Enfin nous nous préparons à l'open data. Le projet de loi sur la stratégie nationale de santé prévoit l'ouverture d'un certain nombre de données, notamment celles qui sont en ligne sur notre site Ameli.fr. Si nous avons répondu négativement aux demandes, c'est que la loi n'est pas votée et que ces données ont un caractère personnel. Elles concernent les tarifs, les annuaires de professionnels, consultables sur le service Ameli-direct et qui font régulièrement l'objet d'attaques informatiques. Nous réfléchissons aux moyens de les mettre à disposition. Ce n'est pas simple ; il faut une architecture technique permettant aux entreprises de les récupérer tout en respectant les contraintes de la Cnil. Nous attendons que le Parlement se prononce sur le champ et les limites de l'ouverture. Il n'aurait pas été responsable d'autoriser l'accès à des données de santé sans que la loi l'ait prévu et en ait encadré les conditions. Nos statistiques de dépenses sur les affections de longue durée sont déjà téléchargeables.
M. Gilbert Barbier. - Rien pour les hôpitaux...
M. Frédéric Van Roekeghem. - Il y a déjà le PMSI.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Certains réclament plus d'ouverture pour réaliser des études épidémiologiques.
M. Frédéric Van Roekeghem. - En raison de la puissance des outils des bases de données, on ne peut faire des études épidémiologiques qu'en manipulant des données qui seront indirectement nominatives. La loi doit traiter ce sujet. En croisant le PMSI, les bases du système national d'information inter-régimes (Sniiram) et celles de décès de l'Insee, nous avons réalisé des études intéressantes, comme celle sur le Médiator. Un traitement simple suffit cependant à rendre ces données nominatives. Il faut un cadre juridique pénalisant un usage non-conforme aux principes fondamentaux de notre Constitution : le respect du secret médical et de la vie privée.
M. Gilbert Barbier. - Cela vaut aussi pour le personnel médical ?
M. Frédéric Van Roekeghem. - Tous les Français sont égaux en droit. Nous mettons en ligne nos données après autorisation de la Cnil qui nous a imposé de porter d'abord ces données à la connaissance des professionnels concernés, pour qu'ils puissent y apporter des rectifications. La loi devra traiter du consentement des professionnels à la diffusion de données à caractère personnel. La Cnam appliquera la loi.
M. Alain Milon. - Merci. Nous vous souhaitons tout le succès dans vos nouvelles fonctions.
La réunion est levée à 17 h 15.
Mercredi 22 octobre 2014
- Présidence de M. Alain Milon, président. -Loi de financement de la sécurité sociale pour 2015- Audition de M. Jean-Louis Rey, directeur de l'agence centrale des organismes de sécurité sociale
La réunion est ouverte à 9 h 30.
M. Alain Milon, président. - Nous poursuivons nos travaux sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2015, avec l'audition de M. Jean-Louis Rey, directeur de l'agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss), qui est accompagné de M. Jean-Marie Guerra, directeur de la réglementation, du recouvrement et du service.
Notre commission souhaite connaître l'évolution des recettes de la sécurité sociale, les conditions de financement du déficit courant que l'Acoss assume tant qu'il n'est pas transféré à la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades), ainsi que des précisions sur certains dispositifs prévus dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS).
M. Jean-Louis Rey, directeur de l'Acoss. - S'agissant de l'évolution des recettes, l'Acoss saisit uniquement les mouvements de trésorerie, qui sont différents des évolutions comptables en droits constatés. En 2013, l'écart des encaissements entre nos prévisions et la réalisation était positif, de l'ordre de 0,7 milliard d'euros, mais recouvrait des mouvements variés et contradictoires. Ainsi, les cotisations sociales se sont rétractées de 2,3 milliards d'euros par rapport à nos prévisions car la masse salariale n'a augmenté que de 1,2 % au lieu des 2,3 % prévus. Nous avions également surestimé de 0,7 milliard d'euros les recettes issues du forfait social, qui avait été majoré de 20 % à l'été 2013. Notre agence perçoit également via la Direction générale des finances publiques (DGFIP), la contribution sociale généralisée (CSG) et les prélèvements sociaux sur le revenu du capital, qui ont été inférieurs de 600 millions d'euros aux prévisions initiales.
Les données sur 2014 doivent être maniées avec prudence car elles ne concernent que les flux de trésorerie des neuf premiers mois de l'année. Alors que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 prévoyait une évolution de la masse salariale de 2,2 %, le Gouvernement, comme l'Acoss, ont finalement revu à la baisse cette prévision, à 1,6 %. Cette prévision reste d'actualité, mais il nous reste encore un trimestre de cotisations à recouvrer. Les encaissements sociaux ont subi un recul depuis janvier de 2,9 milliards d'euros, dû essentiellement à une contraction de la masse salariale, tandis que les prélèvements sociaux sur les revenus de placement ont été revus à la hausse en matière de trésorerie. Il est très difficile à ce stade de tirer des conclusions de ces évolutions sur l'ensemble de l'année, mais il est probable que les prélèvements sociaux baissent du point de vue des droits enregistrés.
Pour ce qui concerne le transfert à la Cades des déficits du régime général, l'ensemble des déficits de l'année 2012 a été repris, un déficit non repris de 9,7 milliards d'euros a été constaté en 2013, dont 6,5 milliards d'euros sont issus de la caisse nationale d'assurance maladie, le solde provenant de la caisse nationale d'allocations familiales (Cnaf). En 2014, le déficit non repris s'élèvera à 10,2 milliards d'euros (7,3 milliards d'euros pour la Cnam, 2,9 milliards pour la Cnaf). Au total, le déficit non repris devrait s'élever à 19,9 milliards d'euros. En 2015, le déficit devrait être de 13,4 milliards d'euros, si bien que le déficit non repris atteindrait 33,3 milliards d'euros, avant la reprise de dette partielle par la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades) de 10 milliards d'euros.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Pourriez-vous faire un point sur le déficit du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) ?
Quelles sont les conséquences de l'intégration financière de la Mutualité sociale agricole (MSA) et du régime social des indépendants (RSI), notamment en termes de gestion de la trésorerie ? Pourquoi un plafond de recours à des ressources non permanentes est-il encore prévu pour la Caisse centrale de la Mutualité sociale agricole (CCMSA) ?
Quel est l'état d'avancement du déploiement de la nouvelle organisation de l'interlocuteur social unique (ISU) ? Quel calendrier prévoyez-vous pour la reprise des procédures de contrôle ?
Comment fonctionnera concrètement le mécanisme prévu à l'article 14 du projet de loi relatif aux caisses de congés payés ? Les entreprises sont-elles en mesure de procéder au calcul des cotisations dues ? Quel sera le statut des sommes versées dans ce cadre et comment seront-t-elles gérées ?
Quel est l'état d'avancement de la déclaration sociale nominative (DSN) ?
Le taux de couverture du fichier des Unions de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d'allocations familiales (Urssaf) par l'activité de contrôle est inférieur à l'objectif, en raison notamment de la régionalisation : pensez-vous que l'indicateur pourra reprendre sa progression ? De plus, quels pouvoirs juridiques font défaut aux agents des Urssaf par rapport à ceux de la DGFIP ?
Enfin, la dette sociale devant être portée la Cades, l'Acoss ne devrait gérer que les flux de trésorerie, or la situation risque d'être dangereuse pour l'agence quand les taux d'intérêt augmenteront...
M. Jean-Louis Rey. - Les déficits 2013 et 2014 du FSV ont été repris par la Cades.
S'agissant du dispositif d'intégration financière au régime général, je rappelle qu'il a d'abord concerné la branche maladie du régime des exploitants agricoles, suite à la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009. Il a été étendu cette année aux branches maladie et vieillesse du régime des travailleurs indépendants. L'objectif est d'enregistrer dans les comptes de la Cnam et de la caisse nationale d'assurance vieillesse (Cnav) le solde des produits et des charges de chacune de ces branches. La branche maladie des non-salariés agricoles devrait être excédentaire en 2014 (78 millions d'euros) : le dispositif est donc favorable au régime général qui va récolter cette somme. En revanche, un déficit de 1,1 milliard d'euros est prévu en 2015 pour la branche maladie du régime des travailleurs indépendants et 1,4 milliard pour la branche vieillesse. La Cnam et la Cnav bénéficieront d'une partie de la contribution sociale de solidarité des sociétés (C3S) pour financer ce déficit, le dispositif d'intégration financière sera donc neutre pour elles. L'article 21 du PLFSS vient modifier le dispositif issu de l'article 3 de la loi de financement rectificative adoptée cet été. Nous sommes actuellement en train de proposer des conventions aux caisses de RSI, grâce auxquelles nous ferons des avances financières avant de procéder aux régularisations. Il s'agit d'opérations de « back office », de rationalisation financière, afin que l'Acoss soit le seul gestionnaire de trésorerie. Cette intégration est totalement neutre pour les ressortissants de ce régime, ainsi que pour leurs gestionnaires, qui conservent toute leur autonomie de décision.
Concernant l'article 19 du PLFSS pour 2015, je rappelle que le plafond des avances à la CCMSA est fixé à 3,9 milliards d'euros. La surface financière de celle-ci n'est pas suffisante pour obtenir des taux d'intérêt à un niveau très favorable, alors que l'Acoss emprunte actuellement 25 milliards d'euros en moyenne par jour à un taux inférieur à 0,1 %. L'Acoss pourra intervenir au profit de la CCMSA si besoin pour lui prêter une partie de ces 3,9 milliards. Pour mémoire, nos besoins de financement sont assurés pour 10 % environ par la Caisse des dépôts et consignations, pour 40 % par des billets de trésorerie sur la place financière de Paris, pour 40 % par des emprunts sur le marché international, et enfin par des dépôts de différents organismes, qui sont malheureusement de moins en moins importants.
Le déploiement de l'interlocuteur social unique (ISU) est en bonne voie. Les choses évoluent vite, la crise née en 2008 est en train d'être résolue, si bien que les observations de la Cour des comptes et de votre commission sur le régime social des indépendants sont, en un sens, déjà dépassées. Une convention a été signée à l'été 2013 entre le réseau des Urssaf et les représentants du RSI, afin notamment de dédier et nommer des agents spécialisés, définir les procédures de recouvrement forcé et attribuer des locaux de travail. La mise en oeuvre de l'ISU concerne toutes les régions, y compris l'outre-mer. Le déploiement du dispositif a débuté en janvier dernier pour un premier groupe de six régions, dont l'Ile-de-France où il est achevé ; il a commencé le 1er juillet 2014 pour un deuxième groupe de dix régions et sera achevé le 1er juillet 2015 pour le dernier groupe. Nous améliorons sans cesse le dispositif, tandis que le nombre de réclamations est en baisse constante, pour atteindre un ratio similaire à celui observé dans le régime général. J'ajoute que nous traitons ces réclamations dans des délais satisfaisants et que 90 % des appels téléphoniques trouvent une réponse. Nous devons cependant poursuivre nos efforts sur deux sujets : le recouvrement forcé qui n'est pas encore totalement mis en place, afin de garantir nos créances, et le déploiement de dispositifs de contrôle interne de maîtrise des risques. Aujourd'hui, il n'y a plus d'alerte particulière sur l'ISU.
J'en viens à la déclaration sociale nominative (DSN), qui constitue une petite révolution dans le monde social. Ce projet prévoit la transmission unique, mensuelle et dématérialisée des données issues de la paie qui remplacera diverses déclarations. L'agence constitue avec la Cnav l'un des deux grands opérateurs du projet qui est piloté par la direction de la sécurité sociale et elle est d'ailleurs concernée en tant qu'employeur. La première des trois étapes de ce projet vise à remplacer l'attestation de salaire pour le versement des indemnités journalières, l'attestation employeur destinée à Pôle emploi et la déclaration de mouvements de main d'oeuvre. Mais cette première étape n'est pas apparue suffisamment attractive aux yeux des entreprises en termes de simplification. En outre, le projet pâtit d'un manque de mobilisation des éditeurs de logiciel de paie, y compris parmi les plus importants. Dans ce secteur d'activité morcelé, seuls 15 éditeurs sur 40 sont prêts. On est parfois en face d'un paradoxe : certaines entreprises veulent recourir à la DSN, mais leur éditeur de logiciel de paie n'est pas prêt à franchir le pas. La deuxième étape, qui consiste notamment à remplacer la déclaration unique des cotisations sociales (DUCS), sera ouverte en février prochain, mais sera précédée d'un test en grandeur réelle dès le 3 novembre avec soixante-quinze entreprises. La troisième étape concerne l'intégration de la déclaration annuelle des données sociales (DADS). Le 1er mai 2015, 16 500 entreprises, représentant plus de deux millions de cotisations par an, vont entrer obligatoirement dans le dispositif de la DSN. Le réseau des Urssaf va informer chacune d'elles pour qu'elles abordent sereinement cette date-butoir. Certaines entreprises ont pris les devants : je pense par exemple à la Société générale qui a totalement refondu son logiciel de paie pour tenir compte de la DSN, ou à la SNCF et à RFF qui s'apprêtent à élaborer un logiciel commun de paie dans le même esprit.
Mme Pascale Gruny. - Au vu de mon expérience de directrice administrative et financière dans une société, je souhaite abonder dans le sens de M. Rey. Les éditeurs de logiciel de paie ne s'adaptent pas assez vite à ce nouveau cadre juridique. Certes, les agents des Urssaf et des CPAM sont mobilisés mais ils ne peuvent pas connaître concrètement les difficultés auxquelles sont confrontés les gestionnaires de paie. Je regrette également que les élus ne se soient pas suffisamment mobilisés sur cette question, alors que la déclaration sociale nominative est très utile pour les entreprises.
M. Jean-Louis Rey. - Les experts comptables, initialement réservés sur le projet de DSN, en sont désormais d'ardents défenseurs. Certaines régions comme la Picardie ou la Lorraine, sont plus en retard que d'autres. Les quelque 14 000 agents des Urssaf doivent pouvoir s'appuyer sur des relais forts comme les éditeurs, les experts comptables, ou encore les organisations patronales.
M. Jean-Marie Guerra, directeur de la réglementation, du recouvrement et du service de l'Acoss. - L'article 14 du PLFSS pour 2015 prévoit de mettre en place, pour les sommes versées par les employeurs affiliés à des caisses de congés payés, une retenue à la source des cotisations de sécurité sociale, de la contribution sociale généralisée, de la contribution pour le remboursement de la dette sociale et de la contribution sociale pour l'autonomie. Il appartiendra aux employeurs de verser les cotisations alors que les indemnités de congés payés sont versées par les caisses. Je rappelle que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 avait déjà mis en place le versement direct auprès de l'Urssaf du versement transport et de la cotisation au fonds national d'aide au logement pour cette même catégorie d'employeur. Il y avait en effet une réelle difficulté pour les caisses de congés payés à connaître la situation précise des salariés pour calculer le montant du versement transport. Il est vrai que la réforme proposée dans le présent PLFSS, couplée au projet de déclaration sociale nominative, va un peu compliquer les choses, c'est pourquoi nous devons stabiliser les différentes procédures.
On observe depuis quelques années une tendance à la baisse du taux de couverture des entreprises contrôlées par les inspecteurs Urssaf, mais la durée des contrôles augmente. Nous devons constamment trouver un équilibre entre une présence au niveau territorial et des contrôles à grands enjeux financiers. L'impact de la régionalisation ne peut pas être nié, mais je voudrais rappeler que nos inspecteurs doivent également contrôler certaines obligations liées au code du travail, comme la négociation salariale annuelle ou la négociation d'accords d'entreprises sur les seniors, ce qui mécaniquement fait baisser le taux de couverture.
Enfin, lors des opérations de lutte contre le travail illégal, nous constatons que nos inspecteurs Urssaf sont désavantagés par rapport à leurs homologues de l'administration fiscale pour deux raisons : d'une part, en cas de flagrance sociale, il faut passer devant le juge de l'exécution pour obtenir des mesures conservatoires, ce qui rallonge les délais ; d'autre part, la procédure d'opposition à tiers détenteur en matière sociale comporte certains freins auxquels souhaite remédier le PLFSS en matière de travail dissimulé.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - La Cour des comptes relève que vous ne disposez pas de moyens de contrôle sur les organismes de retraite complémentaire.
M. Jean-Louis Rey. - Il faut distinguer deux types de contrôles : ceux qui portent sur les cotisations destinées aux organismes de retraite complémentaire et ceux qui visent à garantir que ces mêmes organismes prélèvent bien la CSG et la CRDS sur les prestations qu'ils versent. Sur ce second point, nous vérifions régulièrement si les systèmes informatiques sont bien paramétrés pour que ces prélèvements sociaux soient correctement recouvrés. Nous le ferons en particulier après l'entrée en vigueur des modifications relatives à la CSG contenues dans le PLFSS pour 2015. Sur le premier point en revanche, à savoir les cotisations au profit de l'ARCCO et de l'AGIRC, leur contrôle est confié par la loi aux Urssaf depuis 2007 mais le décret d'application nécessaire n'a jamais vu le jour. Cela tient à l'ampleur des moyens qu'il faudrait dégager ; la mise en oeuvre de ce dispositif aurait pour conséquence d'augmenter le temps de contrôle de 30 % par rapport à la situation existante.
Le sujet a été longuement discuté avec la tutelle dans le cadre de la négociation de la convention d'objectifs et de gestion (COG) 2014-2017. Le gouvernement ne souhaite pas attribuer de moyens supplémentaires pour permettre ce contrôle qui nécessiterait la création de 300 postes d'inspecteurs supplémentaires, soit une augmentation de 20 % des effectifs actuels. Nous sommes toutefois convenus de lancer en fin de période, à l'horizon 2017, des expérimentations sur des échantillons réduits d'entreprises et d'organismes.
J'ajoute qu'un tel contrôle serait sans doute très rentable. En 2013, 130 millions d'euros ont été recouvrés dans le cadre du contrôle des cotisations d'assurance chômage que nous réalisons depuis 2011.
M. Jean-Noël Cardoux. - Si le rapport sénatorial sur le RSI est dépassé, c'est parce qu'il a vu le jour ! Si nous n'en avions pas pris l'initiative, je suis persuadé que la situation n'aurait pas changé aussi rapidement. Avec Jean-Pierre Godefroy, nous nous sommes rendu compte que la situation évoluait presque instantanément en fonction des auditions que nous menions. Je ne partagerais toutefois pas votre optimisme sur le degré de résolution des réclamations. En effet, nous faisons encore aujourd'hui l'objet de nombreuses sollicitations. Je note cependant que lorsque nous les leur transmettons, les services du RSI traitent ces réclamations en temps réel.
A titre personnel, je peux témoigner du fait que pour l'assujetti de base, répondre à des réclamations infondées relatives à une absence de déclaration relève du parcours du combattant.
Plus généralement, je pense que les chiffres provisoires que vous nous avez donnés sur les rentrées de recettes vont se détériorer. Je vous pose donc la même question que celle que j'ai adressée à la Cour des comptes : ne devra-t-on pas opérer un nouveau transfert de dette à la Cades dans la période qui vient, en particulier si les taux d'intérêt remontent dans les prochains mois ? Avez-vous réalisé des projections à ce sujet ? En cas de remontée brutale des taux d'intérêt, sera-t-il envisagé de transférer à nouveau une partie de la dette à la Cades et quel serait alors le calendrier d'extinction de la caisse dont le terme a été plusieurs fois reporté ?
M. Jean-Louis Rey. - S'agissant du rapport sénatorial sur le RSI, je suis ravi que les parlementaires se soient saisis du sujet car avant cela nous n'avions sur la table que le rapport de la Cour des comptes qui comportait des données de fin 2010 et qui commençait donc à être complément déphasé par rapport à la réalité.
M. Jean-Pierre Godefroy. - La branche AT-MP a renoué avec les excédents depuis l'exercice 2013. Sa dette, portée par l'Acoss, s'élève cependant à environ 1,4 milliard d'euros. Pourriez-vous nous donner des informations plus détaillées à ce sujet ?
M. Yves Daudigny. - Si nous voulons éviter le report du remboursement de la dette sociale, il faut attribuer les financements nécessaires à la Cades afin que celle-ci puisse prendre en charge les déficits transférés. Il faudrait pour cela augmenter le taux de la CRDS de 0,07 point par tranche de 10 milliards d'euros selon les calculs de la caisse. Or aucun gouvernement ne s'est résolu à augmenter la CRDS depuis que celle-ci existe. Vous avez peu de difficultés pour vous financer à court terme actuellement, ce qui ne rend pas forcément nécessaire un transfert de gestion de la dette aujourd'hui, mais nous sommes dépendants de l'évolution des taux d'intérêt. Quel est votre avis ?
S'agissant du montant de la fraude sociale, la Cour des comptes évoque une fourchette comprise entre 17 et 21 milliards d'euros, qu'elle attribue principalement au travail au noir. La fourchette serait même de 21 à 25 milliards d'euros en incluant l'assurance chômage et les retraites complémentaires. Quels moyens peut-on mobiliser pour remédier à cette situation ?
Mme Nicole Bricq. - En ce qui concerne l'intégration financière du RSI au régime général, vous avez indiqué qu'elle serait neutre du fait d'un transfert de C3S. Mais celle-ci va diminuer progressivement puis disparaître. Comment le régime général financera-t-il alors le déficit du RSI ?
S'agissant de la dette, l'Agence France Trésor (AFT) va émettre 188 milliards d'euros sur les marchés. Je souhaitais savoir si les 25 milliards d'euros que vous évoquiez tout à l'heure sont compris ou non dans cette somme.
Par ailleurs, les relations avec la Caisse des dépôts et consignations n'étaient pas faciles à l'époque où je siégeais à sa commission de surveillance. La situation a-t-elle évolué entre temps ?
Sur les DSN, on a observé une certaine impréparation avec les entreprises. Travaillez-vous avec le Conseil national de la simplification ?
M. Olivier Cadic. - En tant qu'élu des Français de l'étranger et entrepreneur au Royaume-Uni, je peux dire que les entrepreneurs britanniques qui veulent venir en France se posent la question des charges sociales qu'ils auront à y payer. Pourrait-on envisager l'existence en France sur la fiche de paie des salariés d'un seul taux qui couvrirait toutes les cotisations sociales comme cela existe aujourd'hui au Royaume-Uni ? Cela permettrait également aux salariés français de comprendre ce qu'ils paient.
Mme Annie David. - En France, la fiche de paie permet de détailler les contributions en fonction des risques.
Quel est l'historique de l'accumulation des 33,3 milliards d'euros de déficits cumulés ?
La mesure prévue à l'article 14 du PLFSS a un coût et ne permettra plus d'économies postérieurement à son entrée en vigueur. Les caisses de congés payés du secteur du bâtiment risquent d'être mises en péril. Je m'interroge donc sur le bien-fondé de cette mesure.
Je souhaitais également savoir ce qu'attend l'Acoss de l'entrée en vigueur de la DSN.
La mise en place de l'interlocuteur social unique (ISU) ne concerne-t-elle que le RSI ?
Mme Catherine Génisson. - Les différents taux figurant sur la fiche de paie des salariés correspondent à autant de politiques sociales différentes.
M. Jean-Louis Rey. - A l'heure actuelle, la réalisation d'une nouvelle opération de reprise de dette par la Cades, qui nécessiterait l'augmentation d'un prélèvement, serait une erreur à la fois financière et économique. A la date d'aujourd'hui en effet, le financement de la dette par l'Acoss a un coût nettement inférieur à celui de la Cades. De plus, on peut s'interroger sur l'opportunité d'une augmentation de 0,1 ou de 0,2 point de la CRDS dans le contexte actuel de faible évolution du pouvoir d'achat.
Nous pensons que si les taux d'intérêt évoluent début 2015, ils le feront très lentement. Nous sommes loin de la situation dramatique connue en 2008 où les taux d'intérêt ont atteint le niveau de 4,5 %, conduisant le régime général à devoir payer 800 millions d'euros de charges d'intérêt. Par comparaison, nous allons payer en 2014 entre 25 et 30 millions d'euros d'intérêt alors que nous empruntons l'équivalent de 25 milliards d'euros tous les jours.
En ce qui concerne la dette de 1,4 milliard d'euros de la branche AT-MP, je ne peux vous répondre en détail mais vous rappellerais que la branche a été en excédent de 600 millions d'euros en 2013 après un déficit de 200 millions d'euros en 2012, et que donc la dette s'est constituée très antérieurement. En tout état de cause, la dynamique actuelle est celle d'une diminution de la dette. La logique de la branche AT-MP est qu'elle résorbe elle-même ses déficits.
Le sujet de la fraude sociale m'oppose violemment à la Cour des comptes. Celle-ci a instrumentalisé l'Acoss dans cette affaire. Comme nous l'indiquons dans notre réponse publiée dans le rapport de la Cour, nous critiquons sa méthodologie. Je reproche en outre à la Cour de ne pas avoir mis son estimation en regard des effectifs salariés : cette simple opération permettrait de voir que si l'estimation de la Cour était exacte, cela signifierait qu'1 150 000 personnes travailleraient clandestinement à temps plein en France pendant toute l'année. Or nous comptons 17 millions de salariés ! Le chiffre avancé ne peut donc être que très largement surestimé. Cela pose problème car la Cour semble bénéficier d'un argument d'autorité dans l'opinion publique. Le jour où la Cour des comptes a publié ce chiffre, j'ai d'ailleurs été assailli par la presse.
M. Jean-Marie Guerra. - La même relativisation peut être faite pour les travailleurs indépendants qui sont plus de 3,3 millions et qui cotisent à hauteur de 20 milliards d'euros. Si le chiffre de la Cour correspondait à la réalité, nous serions dans une situation où le nombre de travailleurs indépendants qui ne cotisent pas serait le même que celui des travailleurs indépendants qui cotisent, ce qui est difficilement crédible.
M. Jean-Louis Rey. - En réponse à Nicole Bricq, je précise qu'en effet la C3S ne pourra être qu'une ressource temporaire et qu'il faudra mobiliser une nouvelle recette lorsqu'elle aura disparu. J'imagine que le gouvernement se saisira de la TVA qui est une recette partagée entre l'Etat et la sécurité sociale.
Mme Nicole Bricq. - Le déficit des branches maladie et vieillisse du RSI est-il de nature structurelle ?
M. Jean-Louis Rey. - Oui, il s'agit d'un déficit structurel qui risque de durer.
Les opérations d'emprunt de l'AFT (185 milliards d'euros) et celles de l'Acoss (25 milliards d'euros) sont distinctes.
S'agissant des relations avec la Caisse des dépôts et consignations (CDC), elles ne sont pas des meilleures. La CDC disposait jusqu'à une période récente du monopole des prêts de trésorerie de l'Acoss. Nous avons mis fin à cette situation il y a quelques années pour aller sur le marché. Celui-ci proposait des conditions tarifaires plus intéressantes. L'année dernière, la CDC a participé à hauteur de 9 % à notre financement de trésorerie, ce qui correspond à un choix davantage politique que technique. Nous sommes en train de négocier avec la caisse la prochaine COG qui nous liera à elle pour une durée de quatre ans. Deux sujets doivent y être traités : celui des prêts qu'elle nous fournit pour financer notre trésorerie et celui des conditions dans lesquelles nous devons rémunérer la gestion du compte du régime général dont s'occupe la CDC. Les discussions sont difficiles ; elles devront être conclues d'ici la fin de l'année.
La DSN est un chantier ouvert depuis 2010 dans le cadre très participatif du groupement d'intérêt public (Gip) « modernisation des déclarations sociales » qui rassemble l'ensemble du monde de l'entreprise et des organismes sociaux. Au sein du Gip, une commission a réalisé un travail approfondi associant étroitement les entrepreneurs, au plus près du terrain. Je rappelle par ailleurs que la DSN a un cadre législatif, la loi dite « Warsmann » de 2012.
Monsieur Cadic, je reste sceptique quant à la possibilité d'avoir un taux unique de cotisation sociale dans notre pays. L'organisation de notre système de protection sociale est plutôt balkanique. Le rôle des partenaires sociaux est une donne importante qui est inconnue du Royaume-Uni. En revanche, je ne peux vous laisser dire qu'il est impossible d'indiquer à un chef d'entreprise étranger souhaitant installer une filiale en France quel serait le niveau des charges salariales. Les paramètres sont suffisamment stables et connus. En amont, l'affichage constitue cependant assurément un sujet.
Madame David, la DSN fera trois gagnants : les entreprises qui verront disparaître trente déclarations au profit d'une seule ; les salariés auxquels nous garantirons un meilleur report et suivi des droits ; les organismes de protection sociale qui seront en mesure d'affiner les procédures de contrôle et de gestion en croisant les déclarations des salariés et celles des employeurs.
S'agissant de l'article 14 du PLFSS pour 2015, relatif aux caisses de congés payés, le dispositif proposé n'est certes pas d'une totale clarté. On rationalise un processus de gestion, mais je ne pense pas qu'il soit de nature à mettre en péril la pérennité de ces caisses.
Enfin, l'ISU, qui implique l'association des Urssaf et des caisses du RSI, n'existe que pour les artisans et les commerçants, à l'exclusion notamment des professions libérales.
Loi de programmation des finances publiques pour les années 2014 à 2019 - Examen du rapport pour avis
M. Alain Milon, président. - Nous examinons à présent le rapport de Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général, sur le projet de loi de programmation des finances publiques pour les années 2014 à 2019.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Le Parlement examine un projet de loi de programmation des finances publiques pour la quatrième fois depuis 2008.
A chaque fois, notre commission s'est saisie pour avis en raison de la part que prennent les finances sociales au sein des finances publiques : en 2013, les dépenses des administrations de sécurité sociale représentent 27 % du PIB, 46,5 % des dépenses publiques, 53,6 % des prélèvements obligatoires et un solde de - 10,1 milliards d'euros.
Selon la Constitution, les lois de programmation définissent les orientations pluriannuelles des finances publiques. Elles n'ont toutefois pas de portée juridique supérieure aux lois de finances et aux lois de financement de la sécurité sociale. Elles concernent l'ensemble des administrations publiques : Etat, sécurité sociale, collectivités locales et, pour l'ensemble de ces administrations publiques, elles définissent une trajectoire financière fixe sur une période donnée.
Elles sont aussi désormais l'outil de vérification, pour le Parlement, de la trajectoire sur laquelle notre pays s'est engagé en ratifiant le traité sur la stabilité, la coordination et la gouvernance au sein de l'Union économique et monétaire, signé à Bruxelles, le 2 mars 2012 et qui est entré en vigueur le 1er janvier 2013.
Comme les lois précédentes, le projet de loi comprend une partie « programmatique », qui définit les objectifs jusqu'à l'année 2019 et une partie « législative », relative aux règles de pilotage et de gouvernance des finances publiques.
J'aborderai tout d'abord la partie programmatique.
J'ai parlé de trajectoire fixe et d'une première loi de programmation en 2008 : en 6 ans, nous examinons ainsi la quatrième loi de programmation des finances publiques couvrant une période de 5 ans.
La loi organique de décembre 2012 prévoit que, lorsque des écarts importants sont constatés en loi de règlement, le Gouvernement doit proposer des mesures de correction pour retourner à la trajectoire de solde structurel définie en loi de programmation.
Aujourd'hui, de tels écarts ayant été constatés, voici la mesure de correction qui nous est proposée : une nouvelle programmation. Faute de corriger les écarts, nous rectifions la trajectoire.
Par rapport à la loi de programmation actuellement en vigueur qui prévoit une limitation du déficit public à 3 % du PIB en 2013 et un solde structurel ramené à 0,5 % du PIB dès 2015, et même au programme de stabilité adopté au printemps dernier et aux textes financiers de l'été, le texte qui nous est soumis marque une révision très forte des hypothèses macroéconomiques et des objectifs de soldes publics, reportés de deux ans.
Pour ce qui concerne la trajectoire financière, l'objectif est d'atteindre un solde effectif de - 2,8 % du PIB en 2017 et un solde structurel de - 0,4 % du PIB en 2017.
Le projet de loi de programmation repose sur la formulation d'hypothèses macro-économiques. Les prévisions pour l'année 2015 sont par construction les mêmes que celles du projet de loi de finances et du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Au-delà, il s'agit d'hypothèses d'évolution. J'ai examiné les variables qui intéressent particulièrement les finances sociales que sont, comme vous le savez, la croissance du PIB et l'évolution de la masse salariale du secteur privé. L'hypothèse de travail du projet de loi de programmation est celle d'une croissance de 1,9 % en moyenne à compter de 2016, avec une progression annuelle de 4 % de la masse salariale privée. Ce sont effectivement les niveaux de croissance de la masse salariale observés avant la crise, sur la période 1998-2007. J'observe simplement que, pour une hypothèse de croissance plus élevée, le gouvernement avait retenu le même taux d'évolution de la masse salariale au cours de la précédente programmation. Saisi de ces hypothèses macroéconomiques, le Haut Conseil des finances publiques a qualifié de réalistes les prévisions pour l'année 2015 et d'optimistes les hypothèses pour la période qui suit, soulignant tous les aléas qui entouraient leur réalisation. Je crois que nous pouvons partager ce constat.
Quel est notre point d'entrée en programmation ? Le déficit des administrations de sécurité sociale a atteint, en 2013, 0,5 point de PIB, soit 10,1 milliards d'euros. Je rappelle à la commission que ce solde comprend des administrations de sécurité sociale qui, par nature, sont en excédent. Soit parce qu'elles ont vocation à couvrir des engagements futurs, comme le fonds de réserve des retraites, soit parce qu'elles sont chargées d'amortir la dette, comme la Cades. Hors Cades et FRR, le solde est de - 20,6 milliards d'euros, soit 1 point de PIB et 3,65 % des dépenses.
Le déficit social n'est bien sûr pas comparable ni en volume, ni en part de la richesse nationale avec celui de l'Etat, mais la nature des dépenses n'est pas non plus la même. J'ajoute aussi que l'équilibre de la sécurité sociale n'est pas hors de portée : l'exercice 2008 a ainsi révélé un excédent de 0,7 point de PIB.
Par rapport à ce point d'entrée, le projet de loi vise un redressement du solde des administrations de sécurité sociale très significatif sur la période de la programmation. L'équilibre des comptes sociaux serait retrouvé en 2016, avec un excédent de 0,3 point de PIB en 2017.
Là où l'effort était réparti sur toute la période de programmation dans la loi précédente, il est désormais plutôt concentré et accéléré en fin de période. Après une forte augmentation des recettes, en 2012, 2013 et 2014, le Gouvernement table sur une stabilisation et même une décrue sur la période en valeur relative par rapport à la richesse nationale. Un croisement des courbes de recettes et de dépenses interviendrait ainsi en 2016 à la faveur d'une trajectoire assez spectaculaire de réduction des dépenses en point de PIB (- 0,5 point en 3 ans). Sur la période de programmation, les dépenses sociales n'évolueraient que de 1,75 % par an en moyenne. Je rappelle que depuis 2008, les dépenses des administrations de sécurité sociale ont progressé de 86,7 milliards d'euros, soit une augmentation de 3,3 % par an en moyenne - même si l'on observe un ralentissement à 2,33 % entre 2012 et 2013.
Les dépenses continueraient à croître mais selon un rythme plus lent : 0,8 % en 2015, 2,1 % en 2016 ; 2,3 % en 2017.
Le principal instrument de pilotage est l'Ondam (30 % des dépenses), dont le niveau est fixé à 182,3 milliards d'euros en 2015 et à 189,5 milliards d'euros en 2017, soit une progression de 2 % en moyenne et une augmentation de 3,8 milliards d'euros chaque année en moyenne.
Si l'on regarde la trajectoire financière dans le détail, nous passerions d'un déficit social de 10,1 milliards d'euros en 2013 à un excédent à horizon 2017 de 6,5 milliards d'euros pour l'ensemble des administrations de sécurité sociale.
Il existe, comme vous le savez, trois ensembles au sein des administrations de sécurité sociale, avec une situation financière très différente.
Le fonds de réserve des retraites et la Cades sont en excédent structurel. L'excédent du fonds de réserve des retraites et de la Cades représenterait 10,9 milliards d'euros en 2014, et s'établirait en fin de période de programmation, en 2017, à 12,6 milliards d'euros. Il réduit de moitié le déficit des administrations de sécurité sociale en 2014 et serait largement responsable de leur excédent en 2017. Cet excédent est d'abord celui de la Cades, qui permet de financer l'amortissement de la dette sociale.
Deuxièmement, les régimes obligatoires de base de la sécurité sociale, qui nous occuperont dans le cadre de l'examen prochain du projet de loi de financement de la sécurité sociale, présentent des objectifs de réduction des déficits, sans retour à l'équilibre à échéance 2017, sauf pour la branche « accidents du travail », d'ores et déjà en excédent. Le déficit des régimes obligatoires de base et du FSV passerait de 15,6 milliards d'euros en 2014 à 6,1 milliards d'euros en 2017.
Trois des quatre risques resteraient en déficit alors que la branche AT-MP pourrait financer ses déficits passés. Le FSV verrait son déficit se réduire de plus de 50 %.
Seule la branche vieillesse connaîtrait une dégradation de son solde en fin de période pour des raisons démographiques.
Pour ce qui concerne le régime général de la sécurité sociale, les évolutions sont comparables.
On observe une réduction très forte du déficit de la branche maladie en fin de période, une amélioration significative du déficit de la branche famille et une consolidation des excédents de la branche AT-MP. Le solde de la branche vieillesse ne se dégrade pas aussi significativement en fin de période.
Enfin, nouveauté de la loi de programmation, des projections sont présentées pour les régimes d'assurance-chômage et de retraites complémentaires.
Le solde des régimes complémentaires de retraite se redresse de 2,5 milliards d'euros entre 2014 et 2017 tandis que celui de l'assurance-chômage s'améliore de 2,2 milliards. Les régimes de retraite complémentaires seraient à l'équilibre tandis que le régime d'assurance chômage aurait un besoin de financement de 1,8 milliard d'euros. L'amélioration du solde de l'assurance chômage est cohérente avec les prévisions de croissance, l'Unédic représentant la principale contribution à l'évolution du solde conjoncturel.
L'évolution des autres administrations de sécurité sociale hors champ du PLFSS n'est pas détaillée (elle comprend des organismes aussi divers que l'Ircantec, ou la Caisse de retraite de l'Opéra pour n'en citer que ces exemples) et continue à représenter l'angle mort de la vision du Parlement.
Résultant des déficits cumulés, la dette sociale continue de connaître une dynamique inquiétante.
Le projet de loi de programmation n'apporte pas de précisions sur une éventuelle reprise des déficits sociaux par la Cades autres que ceux déjà prévus au titre des lois de financement de la sécurité sociale pour 2011 et pour 2014.
La dette sociale représentait 10 points de PIB en 2013. Même si elle ne représente qu'un un peu plus de 10 % de la dette de l'Etat, elle continue de s'alourdir sous l'effet des déficits cumulés.
Le projet de loi de programmation prévoit une stabilisation en 2015 puis une réduction de la part dans le PIB à partir de 2016. La dette sociale devrait représenter 9,4 % du PIB en 2017.
Une part importante de cette dette reste à l'Acoss en trésorerie (plus de 40 milliards d'euros de dette courante à la fin de l'année 2015). Si les taux d'intérêt à court terme sont peu élevés aujourd'hui, ce qui réduit l'écart de taux entre l'Acoss et la Cades, une brutale remontée serait catastrophique, obligeant la Cades à reprendre cette dette à court terme dans de mauvaises conditions.
Même si nous considérons que les taux sont « intéressants », parfois même négatifs, gardons à l'esprit que l'amortissement de 96 milliards de dette aura coûté à la Cades plus de 44 milliards d'euros cumulés, soit un ratio de 46 % entre les intérêts payés et la dette amortie.
J'en viens à la deuxième partie du texte, qui porte sur des mesures de pilotage des finances publiques et de bonne gouvernance.
Comme dans les lois de programmation précédentes, on trouve le principe d'un meilleur pilotage des niches fiscales et sociales, l'obligation d'une évaluation régulière de celles-ci et une règle de sécurisation des recettes. En dépenses, on peut souligner le mécanisme, nouveau, des revues de dépenses, que je vous propose, par un amendement, de détailler pour ce qui concerne le périmètre des lois de financement de la sécurité sociale, et la reconduction des procédures mise en réserve des dépenses d'assurance maladie que nous pourrions, également par un amendement, renforcer.
Pour ce qui concerne particulièrement les administrations de sécurité sociale, le Gouvernement propose de renforcer le contrôle des ARS sur les établissements de santé soumis à un plan de redressement. L'approbation de leurs prévisions de recettes et de dépenses devra faire l'objet d'une décision expresse qui ne pourra être positive si l'évolution des effectifs est incompatible avec celle de l'activité.
Le Gouvernement se propose également de remettre un rapport au Parlement sur l'évolution des dépenses de personnel des hôpitaux en détaillant les mesures catégorielles. Je vous propose d'enrichir ce rapport d'éléments sur les autres déterminants de la dépense hospitalière et de détailler leur impact sur l'Ondam.
Dans un second article spécifique, le Gouvernement se propose encore une fois de remettre un rapport au Parlement, dans un texte qui compte de nombreux rapports et bilan. Il s'agit cette fois d'un rapport sur l'assurance-chômage qui interviendrait dans le cadre d'un mécanisme « à double détente ».
Dans un premier temps, l'Unédic transmettrait au Gouvernement et au Parlement ses perspectives financières triennales, avant le 31 mars. Sur cette base, le Gouvernement transmettrait à son tour au Parlement et aux partenaires sociaux gestionnaires de l'Unédic, un rapport sur la situation financière de l'assurance-chômage mais cette fois avant le 31 décembre.
Autant les déterminants de la dépense hospitalière sont mal connus, autant les données sur la situation financière de l'Unédic, qui publie ses chiffres trois fois par an, ne font pas défaut. Au demeurant, rien n'empêche le Gouvernement de faire connaître son analyse de la situation financière de l'assurance-chômage, en l'absence de rapport.
C'est pourquoi je vous propose de supprimer ce rapport au profit de l'apport d'informations sur plusieurs points qui font actuellement défaut au Parlement en général et à notre commission en particulier.
Tout d'abord, nous avons besoin, PLFSS après PLFSS et pas seulement lors de la loi de programmation, d'une décomposition du solde structurel des différentes administrations publiques, y compris, donc, des administrations de sécurité sociale. Il s'agit là d'un élément essentiel du pilotage des finances publiques.
Au sein même des administrations de sécurité sociale, comme je le disais précédemment, subsistent des angles morts pour la vision du Parlement. C'est pourquoi je souhaite que nous puissions bénéficier du détail des dépenses, des recettes, du solde et de la dette de l'ensemble des administrations de sécurité sociale.
Toujours sur cette question de l'information du Parlement et dans la continuité du rapport qui nous a été remis par la Cour des comptes sur les relations conventionnelles entre l'assurance maladie et les professions libérales de santé, je vous propose un amendement prévoyant que notre commission soit informée des orientations de ces négociations.
Enfin, je vous propose un amendement prévoyant que le bilan de la loi de programmation et la justification des écarts soient détaillés par sous-secteurs des administrations publiques.
Sous le bénéfice de toutes ces observations, il me semble que la programmation pluriannuelle proposée par le Gouvernement repose sur des hypothèses trop optimistes qui en assurent le bouclage et font peser des incertitudes très fortes et des aléas trop importants sur son exécution. Les recettes ne seront vraisemblablement pas au rendez-vous. Malgré ces hypothèses, les objectifs de retour à l'équilibre sont repoussés sans que les mesures fortes qui seraient nécessaires à un véritable redressement soient identifiées. Je considère en revanche que la partie relative au pilotage comporte des avancées intéressantes qui vont dans le sens d'une gestion plus rigoureuse et que nous pourrions enrichir. J'invite donc notre commission à formuler un avis défavorable sur la partie programmatique du projet de loi et favorable sur la partie relative au pilotage des finances publiques, assortie des amendements proposés.
M. Gérard Roche. - Je pense pour ma part que la première partie de ce texte manque de sincérité. Une prévision de croissance de 1,9 % me paraît en effet peu crédible. Or, si la croissance est moindre que ne le prévoit le Gouvernement, les recettes n'atteindront pas non plus les niveaux espérés et certaines dépenses progresseront plus qu'attendu, comme par exemple les prises en charge de cotisations au titre des périodes de chômage par le Fonds de solidarité vieillesse (FSV).
La deuxième partie, en revanche, contient des mesures qui vont dans le bon sens, même si elles me paraissent homéopathiques dans le contexte d'urgence que nous connaissons actuellement. Je suis en effet persuadé que notre modèle social ne pourra pas être sauvé sans des recettes pérennes qui passent selon moi par une fiscalisation accrue des ressources de la protection sociale. Son financement par des cotisations qui pèsent sur le travail est un véritable boulet pour la compétitivité de notre économie et je crois que la mise en place d'une TVA sociale assortie d'un nouvel allègement de charges serait la bienvenue.
M. Jean-Pierre Caffet. - Le débat relatif à l'optimisme des prévisions de croissance du Gouvernement est un débat classique, qui revient chaque année. Je voudrais faire deux remarques sur ce sujet.
Tout d'abord, le Gouvernement a revu nettement à la baisse sa prévision de croissance potentielle qu'il estimait jusqu'ici à 1,5 % et qu'il évalue désormais à 1 % en 2014, 1,1 % en 2015 et un peu mieux par la suite. Ces estimations sont conformes aux prévisions des économistes.
En ce qui concerne les prévisions de croissance du PIB effectif, vous posez, monsieur le rapporteur général, la question de la crédibilité des hypothèses formulées pour les années 2016 et suivantes. J'estime pour ma part que les politiques mises en oeuvre pour rétablir la compétitivité de notre économie, avec notamment le CICE et le Pacte de responsabilité et de solidarité, finiront par porter leurs fruits. Les politiques de l'offre mettent toujours du temps à produire leurs effets mais un rapport récent de l'OCDE a montré qu'elles permettraient d'obtenir des gains en termes de points de PIB tout à fait significatifs dans les années à venir. Une prévision de croissance de 1,7 % en 2016 me paraît donc raisonnablement optimiste. Je voudrais enfin souligner que si la croissance devait durablement stagner à 1 % par an, nous basculerions dans un tout autre monde, que nous n'avons pas connu depuis de nombreuses décennies. Dans un tel cas de figure, le type de mesures que nous avons l'habitude d'utiliser deviendraient insuffisantes.
Mme Nicole Bricq. - Je partage totalement l'analyse de Jean-Pierre Caffet. Permettez-moi d'abord de rappeler qu'il s'agit ici d'une nouvelle loi de programmation et non de la rectification d'une loi de programmation précédente. Je voudrais aussi préciser que le Haut Conseil des finances publiques n'a pas qualifié les prévisions de croissance du Gouvernement de « trop optimistes » mais seulement d'« optimistes ». Je souhaiterais enfin souligner que les prévisions de croissance des précédentes lois de programmation ne se sont pas réalisées...
La politique budgétaire du Gouvernement est crédible et je suis absolument convaincue que l'Union européenne ne sanctionnera pas la France. Personne n'y a intérêt, et l'Allemagne, notre principal partenaire économique, moins que quiconque !
La France a perdu en compétitivité depuis au moins quinze ans et ce n'est pas une loi qui règlera à elle seule les problèmes économiques de la France à moyen et long terme. Des réformes structurelles sont indispensables mais elles ne pourront être mises en oeuvre que si toutes les parties prenantes les acceptent. Si ce n'est pas le cas, la France poursuivra son décrochage dans un monde en profonde mutation.
Mme Catherine Deroche. - Nous ne pourrons pas voter en faveur de ce texte beaucoup trop optimiste. Nos concitoyens n'en peuvent plus des fausses promesses et ce n'est pas avec de mauvais diagnostics que nous appliquerons les bons remèdes. Un langage de vérité est plus que jamais nécessaire.
M. René-Paul Savary. - La ministre des affaires sociales nous disait la semaine dernière que la hausse des dépenses sociales était inexorable, compte tenu du vieillissement de notre population et du coût de l'innovation en matière de santé. Dans le même temps, le Premier président de la Cour des comptes, nous a expliqué qu'un retour à l'équilibre était envisageable à condition de réaliser des réformes structurelles. Or, ces réformes structurelles, nous ne les voyons pas venir ! Bien au contraire, c'est à une nouvelle hausse des dépenses que nous allons assister avec la refondation annoncée des services hospitaliers et la généralisation du tiers payant dans le cadre de la future loi santé. Ce n'est pas de cette façon qu'un retour à l'équilibre sera possible et nous souhaitons alerter le Gouvernement sur ce point en rendant un avis défavorable sur ce texte.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - A monsieur Roche, je répondrai qu'alléger le coût du travail est une préoccupation que beaucoup parmi nous partagent.
A monsieur Caffet et à madame Bricq, je voudrais dire que, naturellement, des hypothèses sont des hypothèses et que je ne remets pas en cause la sincérité du Gouvernement. Je crois seulement qu'il est nécessaire de se référer aux données qui émanent des organismes indépendants au niveau national comme international. Lorsque le Haut Conseil des finances publiques estime que les hypothèses de croissance contenues dans ce projet de loi sont « optimistes », nous devons lui prêter une oreille attentive. En tout état de cause, je crois que nous sommes tous d'accord pour dire que la visibilité sur la fin de la période 2014-2019 est en réalité très faible aujourd'hui. Ma seule exigence est de faire en sorte que l'avis de notre commission puisse être pleinement éclairé et rendu en toute objectivité.
Je voudrais enfin redire que si je suis défavorable à la partie programmation de ce projet de loi, que je trouve trop optimiste, les propositions de pilotage contenues dans sa deuxième partie me paraissent excellentes et je crois que nous aurions tort de ne pas les approuver.
M. Alain Milon, président. - Nous passons à présent à l'examen des amendements proposés par notre rapporteur général.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Cet amendement propose d'augmenter de 0,3 à 0,5 % le pourcentage de mise en réserve de l'Ondam afin de renforcer cet outil de régulation dans un contexte de moindre augmentation des dépenses d'assurance maladie.
M. René-Paul Savary. - L'Ondam n'est-il pas sous-consommé avec un pourcentage de mise en réserve de 0,3 % ?
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Il s'agit d'une mesure de régulation, d'une démarche prudentielle.
M. Jean-Pierre Caffet. - Comme nous considérons que les hypothèses de croissance du Gouvernement sont raisonnablement optimistes, nous ne voterons pas pour cet amendement. Un pourcentage de mise en réserve de l'Ondam de 0,3 % nous paraît suffisant.
L'amendement n° 1 est adopté.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Cet amendement propose de distinguer, parmi les revues de dépenses, celles qui relèvent du champ des lois de financement de la sécurité sociale afin qu'elles soient détaillées lors de la présentation du PLFSS.
L'amendement n° 2 est adopté.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Cet amendement est un amendement de coordination.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Cet amendement vise une meilleure information du Parlement sur les charges des établissements hospitaliers, en particulier les dépenses de personnel, comme le prévoyait déjà l'article 26, mais également les autres types de dépenses.
M. René-Paul Savary. - Il pourrait être pertinent de disposer des mêmes données pour les établissements médico-sociaux.
M. Gérard Roche. - Je voudrais rappeler que les personnels de nos hôpitaux sont excellents et assurent la permanence des soins. Il convient de le rappeler lorsqu'on évoque le montant des dépenses de personnel.
Mme Laurence Cohen. - Nous partageons tout à fait l'avis de monsieur Roche sur ce point.
L'amendement n° 4 est adopté.
Article additionnel avant l'article 27
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Cet amendement vise à améliorer l'information du Parlement sur la décomposition du solde des administrations de sécurité sociale ainsi que sur les perspectives financières des régimes qui, sans entrer dans le champ des lois de financement de la sécurité sociale, sont pris en compte dans le solde des administrations publiques.
L'amendement n° 5 est adopté.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Cet amendement vise à supprimer l'article 27. Il est loisible au Gouvernement de produire un rapport sur l'analyse de la situation financière de l'assurance chômage, sans qu'une disposition législative figurant dans le code du travail ne soit nécessaire.
L'amendement n° 6 est adopté.
Article additionnel après l'article 27
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Le présent amendement propose de mettre en place une information du Parlement sur les orientations retenues dans le mandat de négociation avec les professions de santé confié à l'assurance maladie et sur l'impact financier des mesures conventionnelles.
L'amendement n° 7 est adopté.
M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Cet amendement permettrait de détailler la contribution de chacun des sous-secteurs des administrations publiques aux écarts éventuels constatés.
L'amendement n° 8 est adopté.
AMENDEMENTS DU RAPPORTEUR GÉNÉRAL
La réunion est levée à 12 heures 15.