COMPTES RENDUS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES

• Lundi 24 septembre 2012
  • Création des emplois d'avenir - Examen des amendements au texte de la commission
• Mardi 25 septembre 2012
  • Audition de M. François Toujas, candidat à la présidence de l'Etablissement français du sang (EFS)
  • Création des emplois d'avenir - Suite de l'examen des amendements au texte de la commission
• Mercredi 26 septembre 2012
  • Application des lois de financement de la sécurité sociale - Audition de MM. Didier Migaud, Premier président, Antoine Durrleman, président de la sixième chambre, Jean-Marie Bertrand, rapporteur général de la Cour, et Jean-Pierre Laboureix, conseiller-maître, rapporteur général du rapport annuel sur la sécurité sociale, de la Cour des comptes
  • Nomination d'un rapporteur
  • Création de la Haute Autorité de l'expertise scientifique et de l'alerte en matière de santé et d'environnement - Demande de saisine et nomination d'un rapporteur pour avis
  • Création des emplois d'avenir - Désignation de candidats à une éventuelle commission mixte paritaire
  • Organisme extraparlementaire - Désignation de candidats

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Lundi 24 septembre 2012

- Présidence de Mme Annie David, présidente -

Création des emplois d'avenir - Examen des amendements au texte de la commission

Mme Annie David, présidente. - Je vous propose de commencer par trois nouveaux amendements présentés par le rapporteur.

AMENDEMENTS DU RAPPORTEUR

Mme Annie David, présidente. - Nous examinons maintenant les amendements extérieurs. Claude Jeannerot, notre rapporteur, va les présenter.

AMENDEMENTS EXTÉRIEURS

Mme Catherine Procaccia. - L'amendement n° 6 rectifié étend le bénéfice des emplois d'avenir à tous les jeunes suivis par Pôle emploi et les missions locales. C'est une question de cohérence pour ce public précisément ciblé.

M. Claude Jeannerot, rapporteur. - Cet amendement est satisfait car tout jeune sans emploi, faiblement qualifié et rencontrant des difficultés particulières d'accès à l'emploi pourra être recruté en emploi d'avenir, quel que soit son lieu de résidence. Une priorité existe bien pour certains territoires, mais sans exclure le reste du pays.

Mme Catherine Procaccia. - Il ne serait pas inutile d'être plus précis dans la rédaction de l'article, car nous savons tous comment les lois sont parfois interprétées et appliquées par l'administration...

M. Claude Jeannerot, rapporteur. - Les amendements n^os 1 rectifié quater, 2 et 43 proposent que les organismes d'HLM puissent recruter des jeunes en emploi d'avenir. Cet amendement semble satisfait, car ils font partie des organismes de droit privé à but non lucratif déjà visés par le texte. Je suis prêt à interroger le Gouvernement en séance publique afin de confirmer cette analyse.

M. Hervé Marseille. - Le statut des offices publics de l'habitat (OPH) est hybride. Certains sont de droit public, d'autres de droit privé.

M. Jean-Pierre Godefroy. - Je suis favorable à ces amendements car le secteur du logement peut être source de création d'emplois, notamment avec les initiatives qui vont être prises en matière d'isolation thermique et de développement des emplois environnementaux qui y sont liés.

Mme Catherine Procaccia. - Cette extension me paraît justifiée car il faut que les emplois d'avenir bénéficient au plus grand nombre de jeunes possible.

M. Claude Jeannerot, rapporteur. - Les amendements n^os 16 rectifié bis et 42 proposent d'inclure dans la liste des employeurs les personnes morales de droit privé chargées de la gestion d'un service public. Il convient de demander l'avis du Gouvernement afin de s'assurer de la portée juridique de cette mesure. Il ne faudrait pas que de grandes entreprises commerciales puissent bénéficier largement des emplois d'avenir du fait de cette disposition.

M. Hervé Marseille. - Des sociétés d'économie mixte (Sem) peuvent aussi bien réaliser des opérations d'aménagement que gérer un parc de logements pour le compte d'une collectivité. On en revient à la problématique, abordée par un amendement précédent, des offices d'HLM.

M. Claude Jeannerot, rapporteur. - L'amendement n° 60 propose, d'une part, que le suivi professionnel et social du jeune en emploi d'avenir ait obligatoirement lieu pendant son temps de travail, d'autre part, que sa formation ne puisse être organisée en dehors de celui-ci. Je suis favorable à la première proposition, qui est conforme à l'esprit des emplois d'avenir. En revanche, la seconde, relative à la formation, introduirait une rigidité excessive : la formation doit pouvoir se dérouler, dans certaines situations, en dehors du temps de travail, notamment pour les jeunes qui travaillent à temps partiel.

Mme Catherine Procaccia. - Qu'entendez-vous par suivi social ? Quelles actions recouvre-t-il ?

M. Claude Jeannerot, rapporteur. - C'est le suivi organisé par Pôle emploi ou les missions locales.

Mme Catherine Procaccia. - Si un jeune trouve un emploi d'avenir aux horaires atypiques, le service public de l'emploi sera-t-il capable d'assurer son suivi pendant le temps de travail ?

Mme Annie David, présidente. - Les emplois d'avenir seront au moins à mi-temps. Les jeunes travailleront donc forcément pendant les horaires d'ouverture des organismes chargés de leur suivi. Cet amendement permettra d'éviter que des jeunes soient obligés de prendre une demi-journée de congé pour se rendre à la mission locale.

M. Hervé Marseille. - L'expression « suivi social » me trouble. Est-ce vraiment la mission de Pôle emploi ou des missions locales ?

M. Claude Jeannerot, rapporteur. - Les missions locales assurent le suivi global des jeunes, dans toutes ses dimensions : social, économique et professionnel. Le maintien dans l'emploi se fait bien souvent en résolvant des problèmes annexes de logement ou de transport.

M. Jean Desessard. - Je trouve cette terminologie très négative. Ces jeunes déjà dévalorisés et sans diplôme sont, en plus, astreints à un suivi social...

Mme Annie David, présidente. - Ce suivi social sera facultatif et s'inscrira dans le cadre plus global du suivi personnalisé dont fera l'objet tout bénéficiaire d'un emploi d'avenir. Le présent amendement prévoit simplement que celui-ci aura obligatoirement lieu sur le temps de travail.

M. Claude Jeannerot, rapporteur. - Contrairement à ce que craint Jean Desessard, cette disposition ne vise pas à stigmatiser le jeune. Au contraire, elle doit permettre d'apporter des réponses aux problèmes parfois graves qu'il peut rencontrer.

Je propose donc un avis favorable sur la première partie de l'amendement et un avis défavorable sur la seconde.

M. Dominique Watrin. - L'amendement présenté par mon groupe a pour objectif de faire en sorte que le plus grand nombre possible d'emplois d'avenir soient à temps plein. Il y a un important risque d'échec à proposer à des jeunes employés à mi-temps de se former en dehors de leur temps de travail. C'est pourquoi nous défendrons les deux parties de l'amendement en séance.

M. Claude Jeannerot, rapporteur. - L'amendement n° 33 rectifié propose qu'une allocation de formation soit versée aux jeunes en emploi d'avenir qui effectuent une formation en dehors de leur temps de travail. L'idée est intéressante mais les modalités envisagées peu claires, notamment l'articulation avec le droit individuel à la formation (Dif) auquel l'amendement fait référence.

M. Hervé Marseille. - Les revenus des titulaires d'un emploi d'avenir étant faibles, une allocation spécifique compenserait les frais supplémentaires que peut entraîner une formation, notamment en matière de transport.

M. Jean Desessard. - Voila une bonne idée !

Mme Annie David, présidente. - Un jeune en emploi d'avenir à temps partiel devra forcément faire face à des frais spécifiques pour se former.

M. Claude Jeannerot, rapporteur. - Demandons l'avis du Gouvernement sur cette question. Certains points restent à éclaircir, notamment celui de savoir qui financera l'allocation.

M. Claude Jeannerot, rapporteur. - L'amendement n° 59 vise à éviter que des emplois d'avenir puissent se succéder chez un même employeur, afin qu'on ne puisse abuser du dispositif. Toutefois, il ne faut pas oublier que l'emploi d'avenir peut constituer un tremplin vers un emploi durable : il est donc possible que son bénéficiaire décide d'y mettre un terme parce qu'il a trouvé ailleurs un emploi stable. Pourquoi empêcher, dans ce cas, l'employeur de recruter un autre jeune en emploi d'avenir ? Il s'agirait d'une rigidité supplémentaire. Faisons plutôt confiance aux prescripteurs des contrats aidés, qui sont les mieux à même de repérer d'éventuels abus.

M. Jean Desessard. - Quelle est votre position sur les propos du président de la SNCF, Guillaume Pepy, qui délocalise certaines activités en Pologne tout en se réjouissant de pouvoir recruter des médiateurs en touchant une aide de l'Etat.

M. Claude Jeannerot, rapporteur. - La question que vous posez ne concerne pas directement cet amendement mais plutôt l'hypothèse du remplacement par un emploi d'avenir d'un salarié licencié.

M. Jean-Pierre Godefroy. - Peut être faudrait-il une rédaction plus précise qui indiquerait qu'une succession d'emplois d'avenir n'est possible que si c'est le jeune qui est à l'origine de la rupture du contrat.

Mme Annie David, présidente. - Le service public de l'emploi doit être capable d'apprécier si l'emploi d'avenir s'est mal déroulé.

M. Claude Jeannerot, rapporteur. - Faisons confiance au prescripteur. S'il repère un abus, il n'acceptera pas d'accorder une nouvelle aide à l'employeur.

M. Hervé Marseille. - Vous accordez votre confiance au service public de l'emploi mais les préfets, dans le même temps, sollicitent les élus locaux pour les encourager à recruter des jeunes en emploi d'avenir. Je crains que ce soit la volonté de « faire du chiffre » qui prédomine.

M. Claude Jeannerot, rapporteur. - Si le système est trop rigide, l'objectif des 150 000 emplois d'avenir ne sera pas atteint.

M. Claude Jeannerot, rapporteur. - L'amendement n° 64 tend à faire bénéficier le jeune d'une indemnité de précarité à l'issue de son emploi d'avenir, si celui-ci a été conclu pour une durée déterminée.

Sur le principe, on ne peut que souhaiter une meilleure indemnisation des jeunes en emploi d'avenir. Toutefois, j'ai procédé à un rapide calcul qui montre que le coût de cette indemnité ne serait pas anodin : si un employeur emploie pendant trois ans un jeune rémunéré au Smic, le montant de l'indemnité, qui serait égal à 10 % du total des rémunérations versées, dépasserait 5 000 euros, ce qui augmenterait de 40 % le reste à charge pour l'employeur. Cette hausse risque de dissuader de nombreux employeurs d'avoir recours au dispositif. J'émets donc un avis défavorable sur cet amendement.

Mme Catherine Procaccia. - Un employeur qui devrait indemniser deux jeunes en emploi d'avenir devrait débourser plus de 10 000 euros, alors qu'il aurait pu utiliser cette somme pour procéder à un troisième recrutement...

M. Jean Desessard. - Cette indemnité ne pourrait-elle pas être mise à la charge de l'Etat ?

M. Claude Jeannerot, rapporteur. - Dans cette hypothèse, le paiement de l'indemnité s'imputerait sur l'enveloppe que l'Etat prévoit de consacrer aux emplois d'avenir, ce qui obligerait à revoir à la baisse le nombre de bénéficiaires.

M. Claude Jeannerot, rapporteur. - L'amendement n° 66 comporte deux parties distinctes. Il propose tout d'abord de faire référence aux « personnes dépendantes », en plus des « personnes handicapées », ce qui me paraît justifié dans la mesure où ces deux publics bénéficient d'interventions de même nature. En revanche, la deuxième partie pose, à mon avis, une difficulté puisqu'elle prévoit qu'un décret déterminera la formation préalable minimum obligatoire dispensée au bénéficiaire avant l'exercice de son activité professionnelle ; il serait complexe de rédiger un tel décret, puisque la formation requise varie selon le poste de travail occupé, et il n'est pas certain que tous les emplois d'avenir requièrent une formation préalable.

J'ajoute que l'amendement n° 27 présenté par notre collègue Serge Larcher propose lui aussi de mentionner dans le texte les personnes âgées dépendantes.

Mardi 25 septembre 2012

- Présidence de Mme Annie David, présidente, puis de M. Jacky Le Menn, vice-président -

Audition de M. François Toujas, candidat à la présidence de l'Etablissement français du sang (EFS)

Au cours d'une première réunion tenue dans la matinée, la commission procède à l'audition de M. François Toujas, candidat pressenti au poste de président de l'Etablissement français du sang.

Mme Annie David, présidente. - Nous entendons ce matin M. François Toujas, inspecteur général des affaires sociales, auquel le Gouvernement souhaite confier la présidence de l'Etablissement français du sang (EFS). Précision importante, cette audition découlant de la loi « Médicament » du 29 décembre 2011, et non de l'article 13 de la Constitution, notre commission ne se prononcera pas par un vote sur cette candidature. Nous avons déjà mis en oeuvre cette procédure à deux reprises et le ferons de nouveau le 10 octobre pour la future présidente du conseil d'administration de l'Agence nationale de la sécurité du médicament (ANSM).

Unique opérateur de la transfusion dans notre pays, l'EFS collecte, prépare et distribue les produits sanguins ; c'est dire le rôle essentiel qu'il joue dans notre organisation sanitaire sans parler de ses activités de recherche et thérapeutiques. Organisé autour de dix-sept établissements régionaux, il est engagé dans une restructuration de ses laboratoires de qualification des produits sanguins. M. Toujas, après un bref rappel de son parcours, exposera sa vision pour l'établissement.

M. François Toujas, candidat à la présidence de l'EFS. - Mon parcours professionnel, d'abord. J'ai cinquante-quatre ans, je suis né dans le Sud-Ouest, à Saint-André de Cubzac, et j'ai effectué l'ensemble de mes études à Bordeaux. Après avoir enseigné les sciences économiques et sociales durant une dizaine d'années, à la fin dans des lycées de la région parisienne, j'ai passé le concours de l'Ena au début des années 1990. A ma sortie de la promotion « Léon Gambetta », j'ai pu rejoindre, comme je l'avais souhaité, l'Inspection générale des affaires sociales (Igas). Parmi les diverses missions que l'on m'a alors confiées, j'en soulignerai une : le contrôle d'un centre régional de transfusion sanguine au moment où notre pays connaissait de sérieuses difficultés dans ce domaine. Après avoir été nommé adjoint au chef de service, j'ai effectué ma mobilité, obligatoire à l'Igas, au ministère du travail comme chef de la mission « Développement de la formation continue ». De retour à l'Igas à l'aube des années 2000, j'ai accompli, entre autres, une mission sur le droit des malades, qui a contribué à la préparation des travaux législatifs, une sur l'évaluation de la politique des chômeurs de longue durée et une autre sur le coût du régime obligatoire géré par les mutuelles. Ma carrière a pris ensuite un virage : de 2000 à 2011, j'ai dirigé des organismes mutualistes. Cela a été une aventure aussi passionnante que compliquée de reconstruire, en lien avec les élus des jeunes, une mutuelle étudiante sur les décombres de la Mutuelle nationale des étudiants de France (Mnef) après des années de...

Mme Colette Giudicelli. - ... malversations !

M. François Toujas. - ...de pratiques qu'il faut bien qualifier d'inacceptables. De 2005 à 2011, j'ai pris la direction de la Mutualité fonction publique services. Ces deux postes se ressemblent en ce qu'il fallait assurer le pilotage voire le redressement économique tout en resserrant les liens avec la tutelle - une condition, à mon sens, indispensable pour mener à bien une mission de service public et organiser le changement. J'ai travaillé avec des élus, d'abord des étudiants puis des fonctionnaires engagés dans le parcours mutualiste.

Enfin, j'ai mené l'an dernier, au nom de l'Igas, une mission sur l'évaluation des politiques françaises sur le générique dont les résultats viennent d'être transmis à la ministre.

Dans tous les cas, j'ai cherché à répondre à des questions que je considère primordiales : comment moderniser le service public dans le secteur social et sanitaire ; comment réinterroger les missions des organismes au vu des tutelles ; comment accompagner le nécessaire changement ?

Me voilà désormais, selon la formule consacrée, candidat pressenti à la présidence de l'EFS. Mon action s'inscrira évidemment dans le cadre du contrat d'objectifs et de moyens signé pour la période 2010-2014. Je devrai maintenir un très haut niveau de sécurité, que ce soit pour le donneur ou le receveur ; renforcer le pilotage pour finaliser l'établissement unique à partir des dix-sept centres actuels ; réfléchir à la refonte de la politique du don et améliorer le recrutement des donneurs ; développer l'effort de recherche pour le porter de 1,3 % à 2 % du chiffre d'affaires de l'établissement sans oublier l'effort accru d'efficience auquel s'est engagé l'EFS afin de réduire le coût unitaire transfusionnel.

Pour finir, quelques pistes de travail, même si l'exercice paraît un peu virtuel tant que je ne connaîtrai pas mieux le milieu assez complexe de la transfusion sanguine. Mes premières semaines seront consacrées à l'écoute et à l'observation : de l'EFS bien sûr, et aussi des fédérations de donneurs dont la mobilisation est indispensable afin d'apporter aux patients les produits sanguins dont ils ont besoin. Après quoi, il me faudra achever la marche de l'EFS vers l'établissement unique. Cela supposera de repenser les relations entre ce qu'il est convenu d'appeler le siège et les établissements régionaux : oui au pilotage par le premier à condition de dire clairement que les seconds, qui sont les opérateurs sur le terrain, maîtrisent la relation avec les donneurs. Autre objectif, que j'exprimerai sans nuance, conforter la pérennité et la solidité financière du centre. Celui-ci a adopté un plan d'investissement nécessaire et important. Encore faut-il vérifier qu'il en a les capacités financières. Enfin, je travaillerai à l'amélioration de la sécurité, pour le donneur comme pour le receveur, et à la fidélisation des donneurs. J'envisage notamment l'ouverture de sites de collectes fixes en compléments des sites mobiles que je voyais, petit, sillonner la campagne.

Mme Annie David, présidente. - Merci pour cet exposé synthétique. Vous nous avez parlé de financement, mais quelle est votre vision du don de sang qui est, en soi, très particulier en France ?

M. Jacky Le Menn. - Concrètement, que signifie « maintenir un très haut niveau de sécurité », alors qu'un projet de restructuration est prêt à sortir des cartons ? Quelles difficultés pressentez-vous ? Je pense au monde des donneurs, il a ses habitudes... Quant à la « pérennité et la solidité financière » de l'EFS, par quoi passe-t-elle selon vous ?

Mme Annie David, présidente. - Cet été, j'ai vu une campagne en faveur du don gratuit de sang en bord de plage. A votre avis, ce type d'action est-il à renouveler pour que ce geste devienne presque un automatisme ? Que pensez-vous de la gratuité du don ?

M. François Toujas. - Le don de sang ? La France a choisi de pratiquer le don éthique, c'est-à-dire un don volontaire et gratuit. Cette base, que nous avons l'absolue nécessité de consolider, fonde la mobilisation des associations de donneurs. Le don du sang, je l'ai dit à vos collègues députés, n'est pas un droit ; il est un acte de solidarité, dans la gratuité, au profit des receveurs. Des risques de contentieux sont néanmoins à craindre à cause de l'évolution de la législation européenne : certains produits, que la France classe parmi les produits sanguins labiles, sont considérés comme des médicaments ailleurs dans l'Union. Le choix de la gratuité, qui n'est pas celui de nos voisins britanniques ou espagnols, justifie le monopole de la collecte en France, tout au moins de la collecte civile. Comment le conforter ?

Cette réflexion n'est pas sans lien, monsieur Le Menn, avec la question du financement. A la suite des problèmes transfusionnels des années 1990, le législateur a décidé de séparer les activités de collecte de celles de fractionnement. Or le Laboratoire français du fractionnement et des biotechnologies, le LFB, est aujourd'hui en concurrence avec des firmes laboratoires pharmaceutiques tout en ayant pour mission d'assurer notre autosuffisance en « plasma matière première ». Dans ces conditions, que faire pour améliorer et soutenir la filière plasmatique française ? Je militerai pour que l'ensemble des acteurs, le ministère de la santé, l'EFS et ses partenaires, se penchent sur ce sujet éthique, médical et économique, car il mérite une mission d'évaluation.

La sécurité passe par le renouvellement des équipements, dont on sait le prix. D'où le plan d'investissement qu'a souscrit l'EFS. Je vérifierai, d'autres ont dû le faire avant moi, que l'établissement en a bien les capacités financières. Si ce n'est pas le cas, il faudra soit recourir à l'emprunt, soit revoir le prix du plasma qui est déterminé administrativement. Quant au projet de restructuration en cours, il vise au regroupement des plateaux de qualification biologique des dons sur quatre sites au lieu de quatorze en France métropolitaine. Nous en attendons une sécurité améliorée, une diffusion plus rapide de l'innovation et des économies non négligeables ; il faut le conduire à son terme. La première plateforme commune a été réalisée dans des conditions convenables à Montpellier. Un audit interne a souligné la nécessité d'accompagner les personnels et la longueur légitime des négociations sociales. Par conséquent, il conviendra de veiller à ce que la sécurité continue à être maîtrisée sur les nouveaux plateaux.

Sites fixes ou mobiles ? Bien que je vienne du Sud-Ouest, il m'arrive de me perdre aux alentours de l'île de Ré, où j'ai vu un centre mobile. N'étant pas encore nommé, je n'ai pas osé m'en approcher de trop près ; en revanche, j'en ai discuté avec mon médecin parisien. Très bien, m'a-t-il dit, à cela près qu'il n'y avait personne... Nous devons travailler davantage, en partenariat avec les collectivités territoriales et les élus, comme le fait la Croix-Rouge allemande, pour faire de la collecte de sang un événement citoyen.

Mme Isabelle Debré. - Les chercheurs tirent la sonnette d'alarme. Un grand laboratoire a annoncé arrêter un programme, qui était déjà très avancé, sur une molécule pour se réorienter vers l'esthétique. La raison avancée était simple : il ne parvenait pas à rentrer dans ses frais.

Vous voulez conforter les activités de recherche de l'EFS. Soit, je ne suis pas là pour en juger. Cela dit, aurez-vous les moyens de votre ambition ?

M. Alain Milon. - L'EFS, depuis sa création, est présidé par des professeurs de médecine. Or vous êtes issu de l'Ena. Faut-il voir dans votre prochaine nomination le signe d'une reprise en main des différentes agences par la haute administration ?

Mme Catherine Génisson. - Oui, le plasma est un sujet majeur. En cas de conflit d'intérêts dans le contexte européen, nous pourrions, en jouant l'exception culturelle, être précurseurs ?

En revanche, l'argument de la sécurité ne plaide pas forcément pour la mutualisation. Je viens d'une région, le Nord-Pas-de-Calais, qui a été moins touchée par l'épidémie de Sida, parce que nos deux centres de transfusion avaient refusé de prélever dans les centres pénitentiaires.

Le prélèvement de sang est un acte citoyen, c'est particulièrement évident dans les petites communes. Malheureusement, on y renonce parfois parce qu'il est onéreux.

M. Jean-Claude Leroy. - Le LFB détient le monopole sur les produits dérivés du sang. Ne conviendrait-il pas de le fusionner avec l'EFS pour atteindre une masse critique qui soit crédible au niveau européen voire mondial ?

Mme Annie David, présidente. - Comment imaginez-vous les liens de l'EFS avec l'Agence nationale de sécurité du médicament ?

M. François Toujas. - La recherche est absolument fondamentale, sachant qu'il existe un décalage entre les premiers résultats et la mise à disposition des patients des découvertes aussi importantes que celle, récente, de la fabrication de concentrés de globules rouges à partir de cellules souches. L'EFS dispose d'un bel outil : une vingtaine d'équipes de recherche, 150 médecins-chercheurs ; à nous de le valoriser. Si nos moyens sont limités, l'objectif de 2 % du chiffre d'affaires alloué à la recherche est un premier défi à relever, de même que le développement des partenariats institutionnels avec les CHU et les universités.

Ma nomination, une reprise en main par l'administration ? L'Etat ne s'est jamais désintéressé de l'EFS ; agir autrement eût d'ailleurs été coupable quand celui-ci a le monopole de la transfusion sanguine. Avec tout le respect que je vous dois, je crois que vous vous trompez ; depuis les années 2000, l'établissement voit se succéder à sa tête des professeurs de médecine et des gens issus de l'administration comme moi.

M. Alain Milon. - A la direction générale ?

M. François Toujas. - A la présidence.

M. Alain Milon. - Je ne dois me rappeler que des universitaires !

M. François Toujas. - Et l'alternance, pour un parlementaire, ne peut être chose foncièrement mauvaise, n'est-ce pas ? La vraie question n'est pas celle du profil ; la seule qui vaille est celle-ci : quelle est la capacité du candidat à mobiliser les énergies pour faire face aux enjeux d'aujourd'hui ? Cela dit, je donnerai au corps médical toute sa place ; mon second en fera évidemment partie.

Le Nord, que je connais bien, car ma mission au début des années 1990 portait sur le centre de Lille, a effectivement su éviter les graves difficultés transfusionnelles rencontrées ailleurs. La mutualisation peut justement être l'occasion de diffuser les bonnes pratiques.

Pour refaire du don un acte citoyen, il faudra trouver les moyens de mobiliser une France devenue très urbaine. Dans le monde rural et périurbain, les sites mobiles ont encore du succès. Qu'imaginer pour les grands centres urbains ? Peut-être des maisons du don comme à Lille ou encore à Paris.

Comme je l'ai rappelé, le LFB est issu de la séparation des activités de collecte et de fractionnement, voulue par le législateur à la fin des années 1990. Je serais néanmoins très favorable à une réflexion globale sur la filière plasma et sur les implications, y compris organisationnelles, d'une éventuelle évolution de la réglementation européenne qui pourrait requalifier en médicaments dérivés du sang certains produits sanguins.

Les liens avec l'ANSM, dont je connais bien les responsables, sont cruciaux pour l'hémovigilance.

Mme Marie-Thérèse Bruguière. - Elue de l'Hérault, je me réjouis que Montpellier accueille le premier laboratoire commun de qualification des produits sanguins. Avez-vous une idée des implantations des trois autres sites ?

M. François Toujas, candidat à la présidence de l'EFS. - Non seulement j'en ai une idée, mais je peux vous les citer : Lille, Angers et la banlieue d'Annecy.

Mme Annie David, présidente. - Merci de votre venue.

Création des emplois d'avenir - Suite de l'examen des amendements au texte de la commission

Mme Annie David, présidente. - Je vous propose d'examiner d'abord deux amendements présentés par notre rapporteur.

AMENDEMENTS DU RAPPORTEUR

Mme Annie David, présidente. - Nous en arrivons à l'examen des amendements extérieurs.

AMENDEMENTS EXTÉRIEURS

M. Claude Jeannerot, rapporteur. - L'amendement n° 11 rectifié propose d'exonérer d'impôt sur le revenu, dans la limite du Smic, la rémunération versée aux jeunes en emploi d'avenir. S'il est vrai qu'une telle exonération existe pour les apprentis, je ne crois pas utile d'introduire, dans le contexte actuel, une nouvelle « niche fiscale ». De plus, compte tenu du barème de l'impôt sur le revenu, je pense que peu de jeunes en emploi d'avenir seront de toute façon imposables, de sorte que cet amendement est déjà largement satisfait. Enfin, son adoption créerait une différence de traitement peu justifiée entre les emplois d'avenir et les autres contrats aidés.

Mme Isabelle Debré. - En repoussant cet amendement, on favorise les emplois d'avenir au détriment de l'apprentissage, qui n'est pas suffisamment mis en avant dans ce texte.

M. Claude Jeannerot, rapporteur. - Je ne comprends pas bien votre argument, dans la mesure où l'apprentissage va continuer à bénéficier d'une mesure de défiscalisation. Par ailleurs, l'emploi d'avenir peut être un moyen d'amener un jeune à se tourner vers l'apprentissage.

Mme Christiane Demontès. - Je rappelle que le projet de loi dont nous débattons ne concerne pas l'apprentissage mais l'accès à l'emploi des jeunes. On ne peut donc lui reprocher de ne pas suffisamment aborder cette question. En outre, je ne vois pas pourquoi on devrait accorder un régime fiscal dérogatoire aux jeunes en emploi d'avenir : des millions de nos concitoyens sont payés au Smic, il me paraît juste de leur appliquer les règles de droit commun.

M. Jean-Pierre Godefroy. - J'observe de plus que l'exonération pourrait bénéficier au jeune en emploi d'avenir mais aussi à ses parents, s'il est encore à leur charge.

M. Jean-François Husson. - Est-il envisagé de supprimer l'exonération applicable aux apprentis au nom de la lutte contre les « niches fiscales » ?

M. Claude Jeannerot, rapporteur. - Sur ce dernier point, je peux rassurer notre collègue : il n'y a aucun projet en ce sens. J'ajoute que nous ne sommes pas sur les mêmes niveaux de rémunération puisque les apprentis perçoivent un salaire inférieur au Smic.

Mme Isabelle Pasquet. - Les apprentis perçoivent en effet un salaire qui ne représente qu'une fraction du Smic et qui dépend de leur âge. Il s'agit donc d'une question différente de celle posée par les emplois d'avenir.

Mme Catherine Génisson. - L'argument d'Isabelle Debré est contreproductif : l'amendement tend à appliquer la même exonération aux emplois d'avenir et aux contrats d'apprentissage, ce qui n'aurait pas pour effet de promouvoir l'apprentissage ! C'est évidemment le résultat inverse qui serait obtenu si cet amendement était adopté.

M. Jean-Pierre Godefroy. - L'amendement n° 14 rectifié vise à prendre en compte les titulaires de contrats aidés pour le calcul des effectifs de l'entreprise.

Aujourd'hui, leur exclusion permet à certaines entreprises d'échapper à l'obligation de mettre en place des institutions représentatives du personnel (IRP) ou d'éviter la désignation d'un délégué syndical. Elle a également des conséquences sur le montant des cotisations versées à la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP). Leur prise en compte dans les effectifs serait donc une mesure de bon sens, d'autant plus justifiée que ces salariés restent parfois plusieurs années dans l'entreprise.

M. Claude Jeannerot, rapporteur. - On ne peut que partager la philosophie de cet amendement : nous souhaitons tous que les titulaires de contrats aidés soient considérés comme des salariés à part entière. Cependant, il faut veiller aux conséquences concrètes qu'entraînerait l'adoption d'un tel amendement, dans un contexte où le Gouvernement a engagé des discussions avec les partenaires sociaux sur la sécurisation des parcours professionnels. Je vous propose de solliciter l'avis du Gouvernement avant de prendre une position définitive.

Mme Isabelle Debré. - Même si l'objectif poursuivi par notre collègue est louable, on ne saurait sous-estimer l'impact des effets de seuil sur les entreprises. Une telle mesure ne peut être adoptée à la légère, sans en avoir évalué au préalable toutes les conséquences économiques et sociales. Je ne peux donc approuver aujourd'hui cet amendement.

M. René-Paul Savary. - J'aimerais avoir un éclaircissement : alors que les emplois d'avenir concernent surtout le secteur non marchand, l'amendement proposé vise, me semble-t-il, les entreprises privées. Par ailleurs, il ne me paraît pas cohérent, d'une part, de verser une aide aux employeurs qui recrutent des jeunes en emploi d'avenir, d'autre part, de leur imposer des charges supplémentaires.

Mme Laurence Cohen. - Cet amendement est très pertinent et n'entre pas en contradiction avec les discussions ouvertes par le Gouvernement sur la sécurisation des parcours. Au contraire, il peut constituer un point d'appui, de nature à garantir que les salariés d'une entreprise auront tous les mêmes droits.

Mme Isabelle Debré. - Je crois qu'il y a là une confusion : les salariés dans l'entreprise ont tous les mêmes droits, notre discussion porte seulement sur la question des seuils d'effectifs, dont le franchissement entraîne certaines obligations pour les entreprises.

M. Jean-Pierre Godefroy. - La position constante de mon groupe est de demander que les salariés en contrat unique d'insertion (CUI) soient pris en compte dans les effectifs de l'entreprise. Je rappelle, à l'intention de notre collègue René-Paul Savary, que les employeurs du secteur marchand pourront recruter des jeunes en emploi d'avenir, même si l'aide de l'Etat sera d'un montant plus faible. Quant aux associations ou aux mutuelles, elles sont soumises aux dispositions du code du travail et sont donc concernées par notre amendement.

De manière générale, il n'est pas acceptable que les jeunes recrutés en emploi d'avenir, qui ont souvent déjà été confrontés à des situations d'exclusion, ne puissent participer aux élections professionnelles ni être élus dans les institutions représentatives du personnel. L'exercice de la citoyenneté ne s'arrête pas aux portes de l'entreprise !

Mme Isabelle Debré. - Je pense, pour ma part, qu'il faut d'abord donner une formation à ces jeunes et attendre qu'ils acquièrent de l'expérience avant d'envisager de leur confier des responsabilités électives dans l'entreprise.

M. Claude Jeannerot, rapporteur. - Je confirme que la proposition de notre collègue Jean-Pierre Godefroy mérite d'être soutenue sur le principe, tout en partageant la prudence d'Isabelle Debré, qui nous invite à en mesurer l'impact. C'est pourquoi je vous propose d'interroger le Gouvernement. Il me paraît également nécessaire de connaître l'avis des partenaires sociaux.

J'aimerais apporter deux précisions. En premier lieu, je confirme que les entreprises privées pourront recruter des jeunes en emploi d'avenir, en signant un contrat initiative-emploi (CIE), et qu'elles recevront alors une aide de l'Etat à hauteur de 35 % de la rémunération versée, dans la limite du Smic. En second lieu, je tiens à souligner que les titulaires d'un contrat aidé, qu'il s'agisse d'un CIE dans le secteur marchand ou d'un contrat d'accompagnement dans l'emploi (CAE) dans le secteur non marchand, ont la qualité d'électeur et sont éligibles dans les institutions représentatives du personnel. Deux circulaires de la délégation générale à l'emploi et à la formation professionnelle (DGEFP) l'ont rappelé en 2005.

Au cours d'une deuxième réunion tenue dans l'après-midi, la commission achève l'examen des amendements sur le projet de loi n° 760 (2011-2012) portant création des emplois d'avenir dans le texte n° 769 (2011-2012) adopté par la commission le 18 septembre 2012.

Mme Annie David, présidente. - Nous avons réservé l'examen des amendements portant sur les emplois d'avenir professeur afin que notre collègue Françoise Cartron, rapporteure pour avis de la commission de la culture, de l'éducation et de la communication, puisse être présente parmi nous.

M. Claude Jeannerot, rapporteur. - Je précise que j'ai étudié ces amendements en lien avec notre collègue, ce qui m'a permis de bénéficier de son expertise en matière d'éducation.

Mme Françoise Cartron, rapporteure pour avis. - Nous avons effectivement travaillé ensemble sur ces amendements et je remercie la présidente de m'avoir invitée à participer à votre réunion.

AMENDEMENTS EXTÉRIEURS

Mercredi 26 septembre 2012

- Présidence de Mme Annie David, présidente -

Application des lois de financement de la sécurité sociale - Audition de MM. Didier Migaud, Premier président, Antoine Durrleman, président de la sixième chambre, Jean-Marie Bertrand, rapporteur général de la Cour, et Jean-Pierre Laboureix, conseiller-maître, rapporteur général du rapport annuel sur la sécurité sociale, de la Cour des comptes

Mme Annie David, présidente. - Nous accueillons M. Didier Migaud, Premier président de la Cour des comptes, venu nous présenter, comme chaque année, le rapport de la Cour sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, qui a été rendu public le 13 septembre dernier. Il est accompagné de MM. Antoine Durrleman, président de la sixième chambre, Jean-Marie Bertrand, rapporteur général de la Cour, et Jean-Pierre Laboureix, conseiller-maître, rapporteur général du rapport annuel sur la sécurité sociale. Cette audition constitue un rendez-vous important pour notre commission, puisqu'elle marque le début de nos travaux préalables à l'examen du PLFSS.

M. Didier Migaud, Premier président de la Cour des comptes. - C'est un grand honneur pour moi de vous présenter ce matin les travaux réalisés par la Cour des comptes sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale.

L'an dernier, la Cour avait constaté un déficit social historiquement sans précédent, aggravant une spirale de la dette dangereuse pour la pérennité même de notre protection sociale. Alors que le déficit des comptes sociaux est en soi une anomalie, la dette, ce poison de la sécurité sociale, continue de s'accroître. Eliminer les déficits sociaux reste un impératif urgent. Le Président de la République l'a fait sien devant la Cour le 7 septembre dernier.

La situation demeure extrêmement préoccupante car, malgré un redressement engagé en 2011, l'essentiel du chemin reste à faire. Le déficit calculé dans un périmètre large incluant tous les régimes obligatoires de base et le fonds de solidarité vieillesse (FSV) a amorcé un repli tout en restant exceptionnellement élevé (23,1 milliards d'euros) après avoir atteint le niveau sans précédent de 29,8 milliards en 2010.

Si l'on se limite au régime général et au FSV, le déficit a représenté 20,9 milliards d'euros en 2011, soit l % du PIB, contre 28 milliards en 2010, et plus du double de celui de 2007 et 2008, avant la crise économique. Les avis de la Cour sur la cohérence des tableaux d'équilibre et du tableau patrimonial attestent de l'état dégradé des comptes sociaux.

L'amorce d'amélioration en 2011 tient avant tout à une bonne tenue de la masse salariale et à l'apport de ressources nouvelles. Grâce à un pilotage plus fin et à un niveau de dépenses inférieur aux prévisions, le respect de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam) y a aussi contribué, pour la deuxième année consécutive et la troisième fois seulement depuis son institution.

Les déficits sociaux se maintiennent toutefois à un niveau considérable, celui du régime général en 2011 étant le troisième plus élevé de son histoire. L'impact de la crise n'en expliquant qu'un tiers, le reste, soit 0,6 point de PIB ou 12 milliards d'euros, présente un caractère structurel.

Aucun de nos voisins européens n'accepte un tel déséquilibre durable. Le besoin de financement de l'ensemble des administrations sociales représente en France 0,6 point de PIB en 2011, alors que la moyenne de la zone euro est nulle et que l'Allemagne est en excédent de 0,6 point.

Les déficits des régimes de sécurité sociale dépassant une nouvelle fois la capacité d'amortissement de la caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades) (11,2 milliards d'euros), la dette sociale a continué d'augmenter, et ses presque 150 milliards d'encours fin 2011 sont à comparer aux 60 milliards de dette sociale amortie par la Cades depuis sa création en 1996.

Pour 2012 et les années suivantes, la Cour a actualisé au 1^er septembre les prévisions de la commission des comptes de la sécurité sociale en date du 5 juillet en prenant en compte les mesures que vous avez adoptées cet été. Le rythme de réduction des déficits sociaux marque le pas ; le déficit 2012 du régime général devrait être supérieur aux objectifs de près d'un milliard d'euros.

Or, si le transfert à la Cades jusqu'en 2018 des déficits prévisionnels de l'assurance vieillesse et du FSV est déjà organisé et financé, tel n'est pas le cas de ceux des branches maladie et famille qui devraient dépasser 9 milliards en 2012. Une reprise de dette supplémentaire est donc inéluctable. Si, comme la Cour l'a préconisé, celui-ci était financé par un relèvement du taux de la CRDS, ce dernier passerait de 0,50 % à 0,56 % en 2013.

Sans nouvelle mesure de redressement, la spirale alarmante des déficits sociaux risque de se poursuivre au-delà de 2012. Sur la base d'hypothèses économiques prudentes, le déficit de l'assurance vieillesse et du FSV perdurerait après 2018 à un niveau de l'ordre de 9 milliards par an. La Cour met en évidence pour l'assurance maladie deux scénarios à prélèvements obligatoires constants : si l'on ramenait à 2,35 % la croissance annuelle de l'Ondam à partir de 2014, le retour à l'équilibre interviendrait en 2017, mais deux ans plus tard si ce taux demeurait à 2,7 %.

Les ressources de la branche famille diminuant progressivement, son déficit s'établirait à environ 2 milliards par an en l'absence de mesures nouvelles.

Sans efforts complémentaires, près de 60 milliards d'euros de dette sociale pourraient ainsi s'accumuler d'ici la fin de la décennie, en sus des 62 milliards d'euros que la loi a déjà prévus de transférer à la Cades entre 2011 et 2018. Le pays consacre chaque année plus de 15 milliards d'euros au service de la dette sociale, soit deux fois plus que le budget de l'Etat en faveur de la politique de la ville et du logement. Les taux d'intérêt, exceptionnellement bas, ne sauraient en aucune façon justifier une inflexion de la trajectoire de retour à l'équilibre des comptes sociaux, ni les tentations de différer les transferts de dettes, à financer, sous le contrôle du Conseil constitutionnel, par des ressources suffisantes.

Dans les dix-huit sujets qu'elle aborde, la Cour a examiné 80 milliards d'euros de recettes et 40 milliards d'euros de dépenses. Cela la conduit à adresser un deuxième message : les réformes de structure et d'organisation sont le gage le plus sûr d'un retour à l'équilibre durable des finances sociales.

La Cour a analysé le financement de la sécurité sociale par les impôts et taxes affectés qui constituent désormais le troisième pilier des ressources de la sécurité sociale, avec 12 % des recettes des régimes de base en 2011 contre 16 % pour la CSG. Ces recettes, qui ont fortement augmenté pour compenser les allègements de charges sociales, devraient atteindre 60 milliards d'euros en 2013.

Or, un mode de financement fondé plus d'une cinquantaine d'impôts est instable, peu lisible et peu responsabilisant. Compte tenu de l'évolution de leur assiette, ces impôts ne pourront apporter une contribution significative au retour à l'équilibre. Très complexe, la répartition de cette ressource entre les différentes branches est devenue une affaire d'experts.

La Cour appelle donc à une réflexion d'ensemble sur un financement cohérent, transparent et stable. Cela passe sans doute par une restructuration autour d'un nombre réduit de ces impôts et taxes affectés : augmentation de la fraction de TVA affectée à la sécurité sociale ; renforcement de la fiscalité environnementale et affectation de son produit à la protection sociale.

Une discussion générale unique des deux lois financières votées à l'automne suivie d'un examen commun des recettes serait utile. En tout état de cause, la stabilisation du dispositif de compensation des exonérations de charges sociales devrait désormais conduire à intégrer celles-ci dans le barème des cotisations sociales, ce qui mettrait fin à l'affichage d'un niveau de prélèvements sur les salaires supérieur à la réalité.

Dans la réforme des régimes spéciaux de retraite de la SNCF et de la RATP, on a privilégié l'aspect symbolique sur leur contribution à l'équilibre des finances publiques. L'objectif d'harmonisation avec la fonction publique a été en partie atteint, mais avec un décalage de mise en oeuvre de certains ajustements qui se prolongera jusqu'en 2022. Surtout, de nombreuses mesures de compensation ont entraîné des surcoûts élevés et créé des effets d'aubaine. Le bilan global de la réforme serait encore négatif pour la prochaine décennie et sans doute seulement légèrement positif pour les vingt ans qui viennent. Le rendez-vous de 2013 prévu par la loi sur les retraites éclairera plus largement la nécessité de nouvelles étapes pour favoriser une meilleure équité.

La Cour appelle ensuite à une amélioration de la fluidité du parcours de soins des patients bénéficiant de soins de suite et de réadaptation (SSR). Voilà un enjeu important mais encore méconnu, représentant 7,8 milliards d'euros de dépenses d'assurance maladie en 2012. Ces activités ont connu une expansion rapide mais sans véritable analyse des besoins, et les patients peuvent être confrontés à des blocages, à des délais et des orientations inadéquates et coûteuses. Près de 10 % à 20 % des places sont occupées par des patients qui devraient être pris en charge à domicile ou dans le secteur médico-social ou qui, au contraire, étaient sortis trop tôt d'un établissement de court séjour. Si l'amélioration rapide du fonctionnement de la filière doit être une priorité pour les agences régionales de santé, le passage en 2013 de ce secteur à une tarification à l'activité apparaît prématuré.

La Cour a étudié les conditions de mise en place des vingt-six agences régionales de santé (ARS). Créées en 2009 et installées rapidement dans des conditions satisfaisantes, elles ne disposent pas des marges de manoeuvre suffisantes. En dépit de la création récente du fonds d'intervention régional (Fir), elles n'ont un véritable pouvoir de décision que sur moins de 2 % des dépenses d'assurance maladie. Enfin, il est urgent de les doter des outils indispensables à l'exercice de leur mission (systèmes d'information, accès aux bases de données de l'assurance maladie).

La création du régime social des indépendants (RSI) en 2005 et l'instauration d'un interlocuteur social unique ont provoqué nombre de difficultés. Des assurés n'ont pas bénéficié du remboursement de leurs soins faute de carte vitale, plus de 20 000 n'ont été immatriculés qu'avec deux ans de retard et mi-2011, les droits à retraite n'étaient pas à jour pour 25 % à 40 % des comptes. La réforme a aussi entraîné des défauts d'encaissement de cotisations évalués au moins entre 1 et 1,5 milliard d'euros à fin 2010. Le rétablissement de la fonction de recouvrement est la première des priorités, surtout pour un régime structurellement déficitaire.

D'une manière plus générale, une plus grande responsabilisation des acteurs de la protection sociale est indispensable pour mobiliser plus encore des marges d'efficience. L'enquête sur les VSL (véhicules sanitaires légers) et les taxis révèle par exemple que cette dépense, qui a augmenté de 63 % en dix ans, équivaut désormais à la moitié des remboursements des consultations de médecins généralistes en ville. La très grande variabilité du recours à ces transports en témoigne, l'on pourrait dégager des économies substantielles en responsabilisant plus les acteurs : 0,3 trajet par habitant en 2010 dans l'Ain et en Savoie contre près d'un dans les Bouches-du-Rhône, la Somme ou la Creuse... Il faut un pilotage plus ferme et respectueux de la règle de l'établissement approprié le plus proche. La Cour recommande aussi de redéfinir certaines modalités de prise en charge parce que le dispositif actuel encourage un suréquipement considérable, en remplaçant les VSL par des taxis dont le nombre n'est pas plafonné. Le parc de véhicules de la Somme et de la Réunion est le double de ce qu'il devrait être. Nos propositions économiseraient 450 millions par an.

Une plus grande responsabilisation serait également de mise à propos des indemnités journalières (6,4 milliards d'euros en 2011). Celles-ci ont progressé de près de 50 % sur la dernière décennie. La Cour a relevé des différences très largement inexpliquées par exemple entre Paris (2,7 journées par salarié en 2010) et l'Ain ou le Var (13). La gestion des indemnités journalières mobilise près de 10 % des effectifs de l'assurance maladie, sans qu'à ce coût élevé corresponde une qualité de service satisfaisante : les délais de règlement aux assurés peuvent atteindre plusieurs centaines de jours. Mettre en place une régulation suppose une nouvelle politique de contrôle, un pilotage plus responsabilisant ainsi qu'un effort de simplification et de modernisation.

Enfin, la Cour estime qu'en matière de systèmes d'information, la branche famille, qui a versé près de 77 milliards d'euros de prestations en 2011 à plus de onze millions d'allocataires, présente des priorités stratégiques floues, des retards de modernisation et des insuffisances dans la gouvernance. La prochaine convention d'objectif et de gestion, qui lie la caisse nationale d'allocations familiales à l'Etat, devra y remédier.

Dernier message de la Cour : les efforts de redressement ne sont pas seulement indispensables pour préserver l'avenir de notre système de protection sociale, ils donnent aussi l'opportunité de le faire évoluer vers plus de justice et de solidarité, principes fondateurs de notre sécurité sociale.

La contribution de l'ordre national des médecins est trop limitée en matière de règles relatives aux honoraires. Les instances sont rarement saisies et les peines restent légères : sur soixante et une condamnations en quatre ans, il y a eu douze avertissements ou blâmes et une radiation. Face à cette situation, l'assurance maladie a dû développer ses propres procédures et il convient maintenant de rationaliser des dispositifs trop nombreux.

La prise en charge par l'assurance maladie de certaines cotisations sociales des professionnels libéraux de santé (2,2 milliards) représente environ 3 euros de revenu supplémentaire pour le médecin sur une consultation à 23 euros. En augmentation continue, elle devrait être beaucoup plus activement mise au service des objectifs prioritaires de l'assurance maladie, notamment par une modulation généralisée favorable aux médecins installés dans les zones médicalement les moins denses. Cette prise en charge pourrait aussi contribuer à la limitation des dépassements d'honoraires qui ont atteint près de 2,5 milliards d'euros en 2011.

Que l'on ne se méprenne pas sur le sens des considérations de la Cour sur les retraités ! Elle ne propose en rien de les toiser ou de les opposer artificiellement aux actifs. Son rapport commence, j'y insiste, par mettre en lumière la situation des personnes âgées les plus pauvres et notamment du million d'allocataires du minimum vieillesse. Ce nombre pourrait d'ailleurs augmenter sous l'effet de l'arrivée à l'âge de la retraite de générations ayant connu des carrières moins linéaires. La Cour formule des propositions fortes pour que le minimum vieillesse joue plus efficacement son rôle, notamment par une information plus active et plus précoce des personnes éligibles. Il est en outre impératif d'assurer un financement clair et soutenable de cette dépense de solidarité par un relèvement des ressources affectées au FSV.

Toutefois, malgré la persistance de situations individuelles préoccupantes, les retraités sont, contrairement à une idée reçue, dans une situation financière moyenne légèrement plus favorable que celle des actifs, notamment des plus jeunes. Cela résulte pour une part des nombreux dispositifs fiscaux et sociaux dérogatoires conçus pour égaliser leur niveau de vie et celui des actifs, et qui coûtent aujourd'hui près de 12 milliards d'euros.

Ces réflexions de la Cour s'inscrivent dans le cadre de ses travaux sur les niches sociales et fiscales. Dans un contexte où la contrainte sur les comptes publics exige une évaluation systématique des dispositifs dérogatoires, il est nécessaire de réexaminer cette accumulation de mécanismes dont l'objectif initial est désormais atteint. Loin de proposer leur suppression brutale et aveugle, la Cour recommande une démarche progressive. Nos propositions, qui n'ont pas vocation à être mises en oeuvre de façon cumulative, portent sur la CSG - les retraités bénéficient de taux allant de 0 % et 6,6 % contre 7,5 % pour les actifs - ou sur l'abattement de 10 % pour frais professionnels dont les retraités continuent de bénéficier. Sans en proposer la suppression, la Cour s'interroge en outre sur la majoration de 10 % des pensions des retraités ayant élevé au moins trois enfants. Car, si elle constitue une contrepartie légitime des conséquences de cette situation familiale sur le déroulement de la carrière, cette majoration bénéficie plus à ceux qui ont déjà les retraites les plus élevées. Dans le même esprit, la Cour évoque la mise sous condition de ressources de l'exonération de cotisations patronales accordées à tous les particuliers employeurs de plus de soixante-dix ans, quel que soit leur niveau de revenu.

Le nécessaire réexamen doit être mené avec le souci de préserver les retraités les plus fragiles. Il s'inscrit aussi dans le cadre du redéploiement de moyens des besoins sociaux tels que la perte d'autonomie des plus âgés et cela sans préjudice d'une éventuelle contribution à l'effort de retour à l'équilibre des comptes publics. La Cour fonde en effet son analyse sur des préoccupations de justice et de solidarité autant que financières.

Autre élément souvent cité en exemple de notre modèle social, la politique familiale. Les prestations familiales conditionnées par les ressources (13,3 milliards d'euros en 2010) contribuent-elles effectivement à réduire les inégalités de revenus entre les familles ? Non, leurs effets redistributifs se révèlent moins marqués que ceux des prestations dites universelles, comme les allocations familiales. Cela s'explique par des plafonds de ressources trop élevés pour la prestation d'accueil du jeune enfant (Paje) et par des modalités trop larges d'attribution du complément du mode de garde, qui n'est soumis à aucune condition de ressources et peut se cumuler avec des aides fiscales importantes : l'on verse un même montant de 171 euros par mois pour un enfant, que la famille dispose de 20 000 ou de 4 000 euros de revenu mensuel. Les montants en cause sont importants, puisque les 20 % de familles bénéficiant des niveaux de vie les plus élevés reçoivent plus de 2 milliards d'euros au titre du seul complément de mode de garde. La Cour recommande donc de soumettre cette prestation à une stricte condition de ressources.

Cette évolution vers plus de justice et de solidarité est d'autant plus nécessaire que les données récentes de l'Insee montrent que le taux de pauvreté est passé de 13,5 % en 2009 à 14,1 % en 2010, la progression étant toutefois de 2 % pour les enfants contre 0,3 % pour les retraités.

Au total, nous présentons soixante-douze recommandations. Je rappelle que 65 % de celles formulées dans les trois dernières éditions de ce rapport ont été totalement ou partiellement suivies d'effet.

La conviction de la Cour est que ce qui est déficitaire est précaire. Si le retour à l'équilibre des comptes ne peut se faire sans l'apport de ressources nouvelles, il ne produira d'effets durables que par davantage d'efficience à tous les niveaux. Cela passe par une démarche volontaire, méthodique, rigoureuse et attentive au juste partage des efforts. Plus vigoureusement elle sera engagée, plus rapidement l'équilibre sera rétabli et plus durablement notre sécurité sociale sera confortée, non seulement en termes financiers, mais aussi au regard de ses valeurs essentielles de solidarité.

M. Yves Daudigny, rapporteur général. - Merci pour la précision, la densité et le caractère pédagogique de votre exposé.

Ma première question porte sur le déficit. Vous avez formulé des hypothèses sur le montant de dette supplémentaire susceptible de s'accumuler de 2012 à 2020, sur le périmètre du régime général et du FSV : 60 milliards d'euros, ou 100 milliards suivant l'évolution de l'Ondam. La Cour a-t-elle réalisé des simulations sur l'incidence de la reprise de ces montants en termes d'augmentation de la CRDS ou d'allongement de la durée de vie de la Cades ?

Vous avez souligné la complexité, l'instabilité, le caractère peu responsabilisant des recettes de la sécurité sociale, dont la lecture est réservée à des spécialistes. Le FSV, par exemple, est financé par des taxes de douze origines différentes ! Vous proposez le recours aux taxes environnementales : s'agit-il d'affecter des recettes existantes ou d'en créer de nouvelles ? Quelles bases d'imposition viserait-on ? Cette fiscalité est-elle compatible avec le dynamisme des dépenses ? Autre ressource possible, une hausse de la part de CSG non déductible du revenu présenterait l'intérêt de renforcer la progressivité des prélèvements obligatoires : avez-vous réfléchi à cette piste ?

La Cour propose un examen commun des volets recettes du projet de loi de finances et du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Le projet de loi organique relatif à la programmation et à la gouvernance des finances publiques vous paraît-il suffisant pour assurer le pilotage pluriannuel des finances sociales ? Quelle devrait être l'articulation entre le futur Haut Conseil des finances publiques et le Comité d'alerte de l'assurance maladie ? Faut-il fusionner loi de finances et loi de financement de la sécurité sociale ? Comment sauvegarder la spécificité de la protection sociale ?

M. Didier Migaud, Premier président. - La Cour a indiqué que la reprise par la Cades du déficit 2012 des branches famille et maladie (9,5 milliards d'euros) nécessiterait de faire passer le taux de la CRDS de 0,5 % à 0,56 %. Nous n'avons pas fait d'estimation sur les 60 ou 100 milliards d'euros de dette sociale supplémentaire évoqués dans notre rapport. Ces calculs dépendent du rythme de reprise des déficits, annuel ou plus étalé, et du niveau des taux d'intérêt. Plus on se rapprochera du terme de vie de la Cades, plus la reprise des nouveaux déficits supposerait une augmentation importante de la CRDS. La reprise au fil de l'eau de quelque 60 milliards d'euros de déficit supplémentaire d'ici 2020 nécessiterait de doubler progressivement le taux de la CRDS. Autre possibilité : prolonger la durée de vie de la Cades de trois à quatre ans au-delà de 2025. Une telle solution supposerait un texte de niveau organique, et la vérification par le Conseil constitutionnel que le transfert de ressources à la Cades ne dégraderait pas l'équilibre financier de la sécurité sociale. En tout état de cause, repousser l'amortissement de la dette sociale, aujourd'hui estimé à 2024-2025, aggraverait cette anomalie qu'est le report sur les générations futures du poids des dépenses sociales d'aujourd'hui, alors que les besoins vont croître : ils auront nos problèmes en plus des leurs.

Le financement de la protection sociale fait l'objet d'un certain nombre d'échanges. Pour le FSV, il ne s'agit pas de trouver une recette miracle, mais de revoir le pilotage des recettes. L'Etat a choisi de réduire ses ressources dès que ses comptes étaient à l'équilibre ; or ses dépenses varient en fonction de la conjoncture économique. Le sous-financement actuel résulte des ponctions décidées en 2008, alors que le chômage est reparti à la hausse dès 2009.

Il pourrait y avoir une certaine logique à affecter à la sécurité sociale des taxes environnementales, à l'instar des taxes sur les tabacs et alcools, en raison de l'incidence sur la santé de la dégradation de l'environnement. La fiscalité environnementale est bien moins développée chez nous qu'en Allemagne, par exemple. Néanmoins, si des taxes environnementales peuvent faciliter la transition énergétique souhaitée par les pouvoirs publics, il serait probablement illusoire d'en attendre des recettes substantielles, à la hauteur des besoins actuels de financement de la sécurité sociale.

Pour redresser les comptes sociaux, il faut agir sur la dépense mais aussi sur les recettes : réduire les niches sociales, élargir l'assiette de la TVA ou de la CSG - que nous privilégions. Une enquête sur la CSG et la CRDS figure dans le programme de travail de la Cour ; elle sera remise en 2013.

Une discussion commune des volets recettes de la loi de finances et de la loi de financement offrirait au Parlement une vision complète des recettes de l'Etat et de la sécurité sociale, compte tenu du rôle croissant des impositions et taxes affectées au financement de la sécurité sociale. Le projet de loi organique prévoit le vote d'un tableau de synthèse retraçant l'état des prévisions de solde structurel et de solde effectif de l'ensemble des administrations publiques : c'est une première réponse. Les travaux parlementaires devront en préciser la portée. Le tableau de synthèse de la loi de finances pourrait ainsi être éventuellement modifié après l'adoption de la loi de financement. Le projet de loi organique devrait apporter un progrès dans le pilotage des finances publiques en fixant une trajectoire pluriannuelle de retour à l'équilibre. La Cour ne propose pas de fusionner PLF et PLFSS, mais d'organiser une discussion commune sur les recettes. Les acteurs publics sont nombreux, mais le contribuable est le même ! Davantage de transparence serait bienvenue.

M. Jean-Pierre Godefroy, rapporteur pour la branche AT-MP. - Vous n'avez guère abordé la branche AT-MP, sinon pour souligner que son solde négatif, particulièrement important, révèle un problème de financement. La Cour note que la branche doit assurer seule son équilibre financier. Le rapport que j'ai cosigné avec Mme Deroche propose quelques pistes... Ce principe exclut-il à vos yeux une reprise de dette ou un financement significatif de la branche par des impôts et taxes affectés ?

Le poids des litiges sur la législation AT-MP augmente de 45 millions d'euros cette année. L'année dernière, la Cour avait d'ailleurs refusé de certifier les comptes de la branche en raison de l'absence de provision. Ce contentieux est lié à l'activité de sociétés de conseil offrant des services d'optimisation des cotisations sociales, aux résultats desquels elles sont elles-mêmes intéressées. Ne serait-il pas souhaitable de réglementer ces activités ?

Mme Isabelle Pasquet, rapporteure pour la branche famille. - Le rapport parle peu du financement de la branche famille. Le sujet mérite pourtant d'être développé, vu les inquiétudes exprimées lors du dernier PLFSS sur l'affectation de certaines cotisations. Nous sommes en situation de crise, la pauvreté augmente, les besoins aussi. La Cour remarque que la branche a du mal à jouer son rôle de réduction des inégalités, et s'inquiète de l'efficacité des prestations, notamment celles qui ne sont pas soumises à condition de revenu. La complexification des prestations est telle que l'on a du mal à mesurer leur impact.

Vous suggérez d'abaisser le plafond de ressources pour être éligible à la Paje et d'en introduire un pour le complément de garde. La Cour a-t-elle réalisé des simulations sur le plafond qui lui paraîtrait souhaitable, et sur les marges de manoeuvre qui pourraient être ainsi dégagées et redéployées vers les familles les plus modestes ?

Mme Christiane Demontès, rapporteure pour la branche vieillesse. - Je remercie le Premier président pour la clarté de son exposé qui nous fournit des éléments de constat et d'analyse précieux. Le rapport relève que le FSV est financé par des taxes de douze origines différentes, avec une évolution erratique, des rendements inférieurs aux prévisions et une grande complexité de gestion. Comment la Cour envisage-t-elle les modalités de résorption des déficits ? Quelle serait la « bonne » recette fiscale pour le FSV ? Faut-il intégrer le FSV au périmètre des comptes vieillesse ?

Un mot sur les régimes spéciaux. Quelle appréciation portez-vous sur le déficit structurel de la caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales (CNRACL), sur la branche vieillesse du régime des exploitants agricoles et celle du régime des mines ? Quelles sont les recommandations de la Cour ?

Vous jugez la réforme des régimes spéciaux de la SNCF et de la RATP importante sur le plan symbolique mais désastreuse pour les équilibres budgétaires, et soulignez la difficulté d'en tirer un bilan à moyen et long terme. Que préconisez-vous pour le pilotage de ces régimes ?

L'analyse de la Cour sur les populations retraitées est très intéressante. Les retraités pauvres sont sans doute plus d'un million, car beaucoup ne demandent pas le minimum vieillesse auquel ils auraient pourtant droit. Simultanément, le niveau de vie moyen des retraités serait supérieur à celui des actifs, en particulier des jeunes. Cela doit nous conduire à nous interroger, si nous voulons un système de financement fondé sur la solidarité.

M. Ronan Kerdraon, rapporteur pour le secteur médico-social. - A mon tour de vous remercier pour votre clarté et votre pédagogie. Quel regard portez-vous sur les enveloppes gérées par les ARS, leur cloisonnement et leur décloisonnement ? Quid des différents plans de santé publique - plan Alzheimer, plan Grand Âge, etc. ? On observe souvent une distorsion entre les chiffres annoncés et ceux qui sont effectivement programmés. Enfin, que préconisez-vous pour le financement de la dépendance et de la perte d'autonomie ?

M. Didier Migaud, Premier président. - La Cour ne traite pas de toutes les branches de manière exhaustive chaque année, elle choisit d'insister sur l'une ou sur l'autre. La branche AT-MP est financée quasi intégralement par les cotisations sociales à la charge exclusive des employeurs, et a vocation à être équilibrée par les seuls ajustements de cotisations, comme le prévoyait d'ailleurs la loi de financement pour 2012. Le prochain projet de loi de financement devra faire de même, en tenant compte des causes du déséquilibre : déformation de l'activité sectorielle et mauvaise appréciation des litiges notamment. Un financement extérieur déresponsabiliserait les employeurs et fragiliserait un système de nature assurantielle, qui est aussi un outil de prévention.

La Cour ne s'est pas penchée sur le poids des litiges sur le financement de la branche. L'intervention des cabinets que vous citez doit cependant pousser les caisses d'assurance retraite et de la santé au travail (Carsat) et les Unions de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d'allocations familiales (Urssaf) à être plus vigilantes.

M. Antoine Durrleman, président de la sixième chambre. - Nous reviendrons sur la question des litiges dans le cadre de la campagne de certification de l'exercice 2012. On n'avait pu opérer une estimation financière en 2011. C'est pour nous un point de particulière vigilance.

M. Didier Migaud, Premier président. - S'agissant de la branche famille, la Cour a regardé le complément de garde et fait quelques suggestions. L'importance des sommes dont bénéficient les familles des déciles les plus élevés atteste qu'il y a bien des marges de manoeuvre, mais nous n'avons pas réalisé de simulations ; il faudrait vous adresser à la Cnaf. L'Assemblée nationale nous a commandé pour mars 2013 un rapport sur le financement de la branche famille : ce sera l'occasion de remettre le sujet à plat.

Il n'y a pas de « bonne » recette fiscale pour le FSV. La loi de finances rectificative du 16 août dernier apportera dès 2013 1,2 milliard d'euros supplémentaires au fonds grâce à l'affectation de six points supplémentaires de forfait social. C'est un progrès, mais qui ne suffira pas à assurer l'équilibre. Nous attendons les propositions du Haut Conseil du financement de la sécurité sociale.

Sur les régimes spéciaux, les difficultés repérées dans les estimations fournies par les caisses de la SNCF et de la RATP tiennent à la fragilité des hypothèses retenues sur l'évolution des effectifs, le salaire moyen et le comportement des agents. Les résultats retracés ont notablement varié. Il faut que les deux caisses prennent mieux en compte l'évolution des paramètres, élaborent un jeu d'hypothèses et s'échangent leurs prévisions. Le rapport retrace l'ampleur de l'effort budgétaire de l'Etat en faveur de ces deux régimes : 4 milliards d'euros pour 2013, auxquels il faut ajouter le coût salarial des mesures d'accompagnement de la réforme. Le soutien public demeurera important : 2,8 milliards d'euros en 2030. Le rendez-vous de 2013 devrait conduire à de nouvelles étapes pour une meilleure équité du système de retraite. La réforme a certes fait baisser le coût, mais il reste important.

La CNRACL devrait enregistrer un déficit de 750 millions d'euros en 2012, soit deux fois plus qu'en 2011. Cela traduit la détérioration tendancielle des ratios démographiques du régime : le nombre de pensionnés augmente de 4 % par an, celui des cotisants de 1 %. Malgré l'augmentation progressive du taux de cotisation salariale depuis 2011, les effets de la réforme de 2010 et la baisse des charges de compensation démographique, le déficit pourrait s'élever à 850 millions en 2013, ce qui épuiserait les réserves financières du régime. Dès lors, se pose la question du taux de cotisation employeur des collectivités territoriales et des établissements publics hospitaliers, nettement inférieur à celui de la fonction publique d'Etat.

Le déficit du régime des mines, de 155 millions d'euros en 2011, est structurel. Les modalités de retour à l'équilibre ne sont pas définies à ce jour.

Il faut donner aux ARS plus de possibilités d'agir, franchir une étape supplémentaire. Les enveloppes sont insuffisamment fongibles ; il est absurde que les ARS ne puissent agir quand il y a des économies à la clé ! Il convient de déconcentrer les décisions.

La Cour s'est penchée sur le plan Grand Âge l'an dernier ; le rapport public annuel 2012 traite du plan Alzheimer. La Cour a également publié des rapports thématiques sur la psychiatrie et le plan Cancer.

M. Antoine Durrleman, président de la sixième chambre. - Nous travaillons sur le plan de lutte contre le tabac.

Mme Gisèle Printz. - Et l'alcool ?

M. Antoine Durrleman, président de la sixième chambre. - Non, mais nous poursuivons notre étude sur le plan Alzheimer.

M. Gilbert Barbier. - Le déficit consolidé des établissements publics hospitaliers est inchangé depuis 2010, à 493 millions d'euros. Il serait préjudiciable que des dotations forfaitaires viennent compenser des insuffisances de gains d'efficience, dites-vous. La mise en oeuvre des actions indispensables aux restructurations semble stagner. Est-ce dû à un blocage des ARS. Quid des 140 plateaux techniques jugés insuffisants voire dangereux ?

Je m'interroge sur le surcoût pour la sécurité sociale du secteur privé à l'hôpital public. Le patient est remboursé en fonction du tarif opposable et paye les dépassements d'honoraire, souvent importants. Or, au moment de la facturation, l'hôpital public ne défalque pas les honoraires médicaux dans le remboursement T2A. En outre, le praticien reverse en général 30 % de ses honoraires à l'établissement. La Cour a-t-elle analysé les effets de ce mécanisme de financement, qui est loin d'être négligeable ?

M. René Teulade. - A mon tour de saluer la clarté de l'exposé. Une remarque de fond d'abord : comment équilibrer un système qui repose sur deux démarches inconciliables, des prescriptions libérales et des prestations socialisées ? S'agissant de la médecine rurale ensuite, les maisons de santé sont-elles la seule solution ? La profession se féminise, les clientèles ne se vendent plus comme autrefois, on le sait. A-t-on définitivement abandonné l'idée de financer les études des futurs médecins en échange d'un engagement à exercer en milieu rural ? C'était ce qu'avait décidé l'éducation nationale en 1947 : les études dans les écoles normales étaient payées, les futurs enseignants s'engageant en contrepartie à servir l'Etat pendant dix ans.

M. Michel Vergoz. - Vous suggérez que la stagnation du nombre d'allocataires du minimum vieillesse découlerait de l'insuffisante information des intéressés. J'en prends acte. L'obligation faite aux héritiers des allocataires de l'allocation de solidarité aux personnes âgées (Aspa) de rembourser les sommes versées au nom de la solidarité nationale ne dissuade-t-elle pas de demander cette prestation ? Le seuil de 39 000 euros est dérisoire : le plus petit héritage est gelé ! Je trouve le sort des retraités pauvres indécent. Les personnes âgées qui entendent parler de projets de fiscaliser certaines retraites doivent être sacrément déboussolées !

Mme Chantal Jouanno. - Je salue la qualité du rapport. Evitons en effet de transférer aux générations futures nos dettes financières et écologiques.

Un mot sur la proposition de discussion commune des volets recettes du PLFSS et du PLF. Vous préconisez d'abord de mettre l'accent sur la maîtrise des dépenses - difficile donc de déconnecter les deux... En fait, il faudrait examiner les dépenses avant les recettes !

Il faut d'abord consentir un effort sur les dépenses avant d'envisager de nouvelles recettes, dites-vous. Avez-vous évalué le partage de l'effort entre dépenses et recettes, et identifié les secteurs dans lesquels les dépenses peuvent être réduites ? Beaucoup sont contraintes...

Dans votre prochain rapport sur la CSG, vous étudierez sans doute une éventuelle fusion entre la CSG et l'impôt sur le revenu. Allez-vous intégrer dans votre réflexion la question de la dépendance ?

M. Bruno Gilles. - Je connais bien la question des transports de patients, en tant qu'élu des Bouches-du-Rhône et pour l'avoir étudiée lorsque j'étais député. Premier point : le pilotage local est mal partagé entre l'ARS et les caisses primaires. Il est aberrant que les ARS n'aient pas accès au fichier informatique ! Deuxième point : le libre choix du transporteur. Pourquoi ne pas rembourser le transport sur une base forfaitaire, en retenant le moins onéreux ? Cela ferait faire bien des économies ! Troisième point : les facturations mal contrôlées. Des Bouches-du-Rhône au Val d'Oise, il n'y a qu'un pas : dans ce dernier département, la caisse primaire d'assurance maladie aurait consacré 2 767 heures à examiner 2 023 factures : 1 heure 20 par facture ! Difficile dans ces conditions de généraliser les contrôles et de renforcer leur efficacité ! D'autant qu'ils se soldent généralement par une simple petite lettre de rappel...

Mme Catherine Génisson. - Merci pour la qualité et la clarté implacable de ce rapport. L'année dernière, vous aviez mis l'accent sur l'hôpital. L'hôpital privé aussi a une large part dans l'organisation de l'offre de soins : l'article 1^er de la loi HPST ne vous permet-il pas de mener une analyse plus globale du secteur hospitalier ?

Peut-on établir des corrélations entre le nombre de transports et la difficulté de l'organisation de la permanence de soins ? Souvent, les patients demandent une ambulance pour une simple consultation à l'hôpital... Vous avez évoqué des médecins prescripteurs impénitents du transport. L'importance du nomadisme médical surprend, alors que chacun a en principe un médecin traitant référent.

En 2011, les indemnités journalières étaient très importantes. Ont-elles diminué en 2012, sachant que l'augmentation du chômage s'accompagne d'une baisse de l'absentéisme ?

Enfin, quelles sont les conséquences de la mise en place du système optionnel ?

M. Jacky Le Menn. - Les activités de soins de suite et de réadaptation représentent 10 % de l'Ondam, 7 milliards d'euros. Dans le rapport que nous avons rendu, Alain Milon et moi, en juillet dernier, nous estimons prématuré de les soumettre à la T2A dès 2013 car le secteur ne maîtrise pas le parcours de soins des patients, ni en amont, ni en aval. Les dysfonctionnements risquent de rendre la prise en charge inopérante, dites-vous ! L'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (Atih) travaille sur la question. Ne faudrait-il pas lancer une expérimentation dans la logique de parcours de soins ? Il faut revoir un système qui est à la fois coûteux et complexe.

M. Gérard Roche. - Les dépenses de transport sont liées à la surconsommation, au nomadisme médical, lequel résulte parfois de la non-disponibilité des médecins référents ainsi qu'au comportement de certains praticiens. Le rapport aurait pu insister davantage sur la surconsommation de médicaments, sans parler des 28 % d'actes injustifiés dans certains établissements !

Comment préserver l'accès aux soins dans le monde rural ? Le conventionnement ne devrait être accordé que dans les zones où l'on manque de médecins, et pas dans les zones surdenses !

M. René-Paul Savary. - Exactement !

M. Didier Migaud, Premier président. - Je laisserai M. Durrleman répondre sur l'hôpital. La Cour des comptes n'a pas compétence sur les établissements qui fonctionnent avec des prix de journée. Un élargissement de son champ aurait quelque base et donnerait une vision plus globale.

Monsieur Teulade, d'accord sur la question de fond ! Il faut responsabiliser les acteurs, échanger, dialoguer. L'année dernière, nous avions traité du médicament : mode de fixation des prix, surconsommation, etc. La prescription de médicaments est plus importante en France que dans des pays comparables, l'utilisation de génériques moindre. En alignant notre consommation de médicaments sur l'Allemagne, nous économiserions 5 milliards d'euros. Que je sache, les Allemands ne sont pas en moins bonne santé que les Français...

Le rapport annuel 2011 s'est penché sur la médecine rurale. Les maisons de santé constituent une réponse utile dans certains secteurs. Il faut prendre des mesures complémentaires pour que les médecins puissent rester là où ils ont été formés ; nous invitons les pouvoirs publics à imaginer des dispositifs plus efficaces.

Une enquête est en cours sur le médecin traitant, et sera rendue début 2013. Nous verrons si le parcours de soins est respecté.

M. Vergoz a évoqué les retraités pauvres. Les intéressés susceptibles de bénéficier des prestations existantes n'ont pas toujours les informations nécessaires, d'autant que les pouvoirs publics communiquent peu sur ces dispositifs. La récupération sur succession peut en effet avoir un effet dissuasif ; il faudrait d'ailleurs déplafonner le dispositif. Au législateur de faire la part de ce qui relève de la solidarité et de l'effort des familles.

Madame Jouanno, le Conseil constitutionnel avait annulé une loi de finances parce que la partie dépenses avait été examinée avant que la partie recettes n'ait été votée ! La règle veut qu'on approuve les recettes avant de voter les dépenses. Prévoir une discussion commune sur l'ensemble des impositions n'empêche pas la maîtrise de la dépense publique. Nous pouvons dépenser moins en conservant la même qualité de service public. La France fait partie des pays qui dépensent le plus, sans que l'action publique y soit la plus efficiente pour autant. Tous les rapports de la Cour identifient des pistes d'économies, sur l'hôpital, le médicament, etc.

Nos travaux sur la CSG ne concerneront que ce prélèvement et non sa fusion avec l'impôt sur le revenu.

Nous avons cité les Bouches-du-Rhône, monsieur Gilles, car on n'y a donné aucune suite aux abus constatés en matière de transport des patients. Ce n'est probablement pas le seul département dans ce cas, mais si l'on ne sanctionne pas les abus, on les encourage.

Sur les soins de suite et de réadaptation (SSR), la question posée est celle du décloisonnement des enveloppes. En dépassant les rigidités, on rendrait un service plus efficace et à un meilleur coût.

Monsieur Roche, le rapport va dans le sens de votre préoccupation, mais nous sommes moins abrupts.

M. Antoine Durrleman, président de la sixième chambre. - Les premières informations dont nous disposons font apparaître une stagnation du déficit des hôpitaux en 2011. La moitié des établissements étant à l'équilibre voire en excédent, l'essentiel de ce déficit tient aux plus grands centres hospitaliers universitaires. Comme nous l'avions indiqué l'an dernier, ils ont réagi avec retard à la nécessité de se réorganiser et nous ne sommes pas étonnés que le redressement prenne du temps, en particulier à l'Assistance publique-hôpitaux de Paris, aux Hospices civils de Lyon et à l'Assistance publique-hôpitaux de Marseille. Nous y reviendrons au cours des prochains mois.

Nous avions déjà indiqué l'an dernier, à propos de la prise en compte des honoraires libéraux dans la tarification à l'activité, que l'analyse tarifaire devait se faire à périmètre identique pour les établissements publics comme pour les établissements privés, même si dans les hôpitaux publics, ces activités se concentrent sur quelques établissements.

C'est au sujet des SSR que la Cour a, pour la première fois, usé de la possibilité, que vous lui aviez ouverte par une loi de financement de la sécurité sociale récente, de procéder à une analyse comparative entre les établissements publics et privés, qu'ils aient ou non un but lucratif. Si nous ne pouvons pas aller dans les comptes de ces derniers, nous recueillons toutefois des éléments d'appréciation de la place occupée par chaque secteur.

Nous devons progresser vers la prise en compte de l'ensemble du parcours de soins et non plus de simples segments de la chaîne. Ce décloisonnement d'enveloppes aujourd'hui imperméables requiert une véritable révolution mentale.

Notre rapport a eu un premier effet sur les transports : la ministre nous a répondu qu'elle prendrait rapidement un décret confiant aux directeurs généraux des ARS le pilotage de l'ensemble du système des transports sanitaires, ce qui était l'une de nos préconisations. En outre, la concurrence entre modes de transport étant à l'origine de multiples dysfonctionnements, une meilleure régulation passe par l'instauration d'une tarification unique pour les taxis et les véhicules sanitaires légers. En effet leurs tarifs diffèrent alors qu'ils rendent les mêmes services. Ces dépenses ne sont pas sans lien avec les inégalités dans l'accès au système de soins. Des déplacements plus fréquents sont bien entendu nécessaires là où les plateaux techniques sont éloignés. Toutefois, dans la mesure où ces corrélations ne sont pas établies, l'importance de cette dépense justifie une analyse plus précise. Au demeurant, cette question est particulière à la France, des pays comme l'Allemagne ou la Suisse réservant quasiment la prise en charge aux patients devant voyager allongés.

Les chiffres les plus récents traduisent un infléchissement des dépenses d'indemnités journalières car, en période de chômage élevé, un certain nombre de salariés hésitent à entrer en arrêt de travail de peur de perdre leur emploi. Ce n'est pas exactement le mode de régulation que nous recommandons.

M. René-Paul Savary. - Je suis frappé par l'absence, de la part des différents acteurs, d'un souci de modernisation ou d'utilisation des technologies de l'information. En milieu rural, nous avons mis en place des transports à la demande, mais personne ne s'est posé la question de leur comparaison avec les modes de transport habituels. On réfléchit toujours à la façon d'adapter les transports à la consultation médicale, alors que l'on pourrait faire l'inverse dans certains cas de consultations régulières. Les centres hospitaliers pourraient tenir compte des transports en fixant les consultations des spécialistes, car il n'est pas rare que deux voisins se croisent dans les couloirs d'un centre hospitalier, où ils sont venus séparément...

Autre sujet, les arrêts de travail. La sécurité sociale a mis en place un système de déclaration d'arrêt de travail en ligne qui conseille, pour chaque pathologie, une durée d'arrêt basée sur les moyennes observées. Cela incite à se caler sur la moyenne. En développant l'information, on dégage des économies.

Mme Annie David, présidente. - Merci de vous concentrer sur le rapport de la Cour des comptes.

M. René-Paul Savary. - Toutes ces propositions, qui portent aussi sur la tarification de la télémédecine, vont dans le sens des travaux de la Cour. Il faut inciter à une prise de conscience collective, et la Cour des comptes à un rôle à y jouer.

M. Didier Migaud, Premier président. - Oui, nous espérons contribuer à vous éclairer, même si c'est à vous qu'il revient de décider Une enquête est en cours sur la télémédecine. Nous pourrons vous en dire plus dans les mois qui viennent.

Mme Annie David, présidente. - Vous nous en avez déjà beaucoup dit, et je vous remercie d'avoir répondu à toutes les questions.

Nomination d'un rapporteur

La commission nomme M. Gérard Roche en qualité de rapporteur sur la proposition de loi n° 391 (2011-2012) tendant à élargir la contribution de solidarité pour l'autonomie aux travailleurs non salariés et aux retraités et à compenser aux départements la moitié de leurs dépenses d'allocation personnalisée d'autonomie.

Création de la Haute Autorité de l'expertise scientifique et de l'alerte en matière de santé et d'environnement - Demande de saisine et nomination d'un rapporteur pour avis

La commission décide de se saisir pour avis de la proposition de loi n° 747 (2011-2012) relative à la création de la Haute Autorité de l'expertise scientifique et de l'alerte en matière de santé et d'environnement, dont la commission du développement durable, des infrastructures, de l'équipement et de l'aménagement du territoire est saisie au fond.

Elle nomme Mme Aline Archimbaud rapporteure pour avis de cette proposition de loi.

Création des emplois d'avenir - Désignation de candidats à une éventuelle commission mixte paritaire

La commission procède à la désignation des candidats appelés à faire partie d'une éventuelle commission mixte paritaire chargée de proposer un texte sur les dispositions restant en discussion du projet de loi portant création des emplois d'avenir.

Sont désignés comme candidats titulaires : Mme Annie David, M. Claude Jeannerot, Mme Christiane Demontès, M. Ronan Kerdraon, Mmes Catherine Procaccia et Chantal Jouanno, M. Hervé Marseille et comme candidats suppléants : M. Gilbert Barbier, Mme Françoise Cartron, M. Jean Desessard, Mme Colette Giudicelli, MM. Jean-Pierre Godefroy, Gérard Roche et René-Paul Savary.

Organisme extraparlementaire - Désignation de candidats

Mme Annie David, présidente. - M. le Président du Sénat nous a fait savoir que nous devions désigner trois représentants supplémentaires de notre assemblée au conseil d'orientation de l'Agence de la biomédecine, outre Jean-Louis Lorrain qui siège déjà dans cette instance. Les désignations dans les organismes extraparlementaires devant, depuis 2009, respecter le principe de représentation proportionnelle, deux de ces trois postes doivent revenir au groupe socialiste et un au groupe UMP.

Le groupe socialiste m'avait transmis les candidatures de Bernard Cazeau et de Ronan Kerdraon, et le groupe UMP celle d'Alain Milon. Le groupe RDSE m'a également fait connaître la candidature de Gilbert Barbier et le groupe socialiste vient de m'indiquer que Ronan Kerdraon renonçait à sa candidature afin que Gilbert Barbier siège dans cet organisme. Qu'il en soit remercié.

MM. Hervé Marseille et René-Paul Savary. - Très bien !

Mme Annie David, présidente. - Je vous propose donc les candidatures de Gilbert Barbier, Bernard Cazeau et Alain Milon.

Il en est ainsi décidé.