COMPTES RENDUS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES

Mardi 18 octobre 2011

- Présidence de Mme Annie David, présidente -

Loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 - Audition de Mme Valérie Pécresse, ministre du budget, des comptes publics et de la réforme de l'Etat

Au cours d'une première séance tenue dans la matinée, la commission procède à l'audition de Mme Valérie Pécresse, ministre du budget, des comptes publics et de la réforme de l'Etat sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012.

Mme Valérie Pécresse, ministre du budget, des comptes publics et de la réforme de l'Etat. - Je salue votre nouvelle commission et félicite les nouveaux élus. J'adresse mes félicitations les plus vives à votre nouvelle présidente, Annie David, qui connaît parfaitement les questions que vous abordez. Je salue Muguette Dini, qui a assumé avec talent cette lourde charge, avec le soutien d'Alain Vasselle, et me réjouis de voir une femme lui succéder : la Haute assemblée demeure exemplaire dans ce domaine. Je suis sûre que ce point de continuité ne sera pas le seul. Car le Sénat, c'est un autre ton, une autre manière de légiférer, faite de recul, de respect et de responsabilité. Sans doute nos positions ne seront-elles pas toujours convergentes, mais je suis certaine que le Sénat continuera à apporter sa marque au travail parlementaire, quelle que soit la couleur du Gouvernement. Je souhaite également beaucoup de succès à votre nouveau rapporteur général, Yves Daudigny.

Le 24 août dernier, le Gouvernement a réaffirmé un choix clair : celui de tenir le cap de notre trajectoire de réduction des déficits publics, malgré la conjoncture, pour atteindre 5,7 % en 2011, 4,5 % en 2012 et 3 % en 2013, conformément à nos engagements européens.

Notre stratégie constante repose sur trois piliers : d'abord, la maîtrise des dépenses publiques par des réformes de fond ; ensuite, le soutien de la croissance, avec un investissement sans précédent dans l'innovation ; enfin, l'augmentation des recettes, par la réduction de niches fiscales et sociales, et des prélèvements ciblés.

Cette stratégie vaut aussi pour les administrations de sécurité sociale. Il faut mettre fin à la hausse incontrôlée des dépenses dont on prétend parfois, contre toute évidence, qu'elle serait le prix à payer pour préserver notre modèle social. Or un Etat qui protège, c'est d'abord un Etat solide, un Etat dont les bases financières sont saines. Notre système de protection sociale ne peut reposer sur un déficit permanent qui finira pas n'être plus tenable.

Nous agissons donc, en suivant une stratégie qui porte ses fruits. Ce PLFSS, c'est le budget du rétablissement : nous aurons deux ans d'avance sur nos objectifs de réduction des déficits. Il s'inscrit dans la continuité de l'effort historique de maîtrise des dépenses engagé depuis quatre ans, à commencer par la réforme des retraites, qui se traduit dès 2012 par 5,6 milliards d'économies.

Cet effort, nous allons le poursuivre et l'amplifier. Pour la deuxième année consécutive, nous respecterons l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam), ce qui n'avait jamais été fait depuis sa création en 1997. Ces résultats, nous les devons à des réformes structurelles : rénovation de la gouvernance des hôpitaux, création des agences régionales de santé (ARS), nouveaux modes de régulation des soins de ville, politique du médicament. Elles nous ont par exemple permis de réduire le déficit des hôpitaux de 475 millions d'euros en 2007 à 185 en 2010. Aujourd'hui, dix centres hospitalo-universitaires présentent des comptes à l'équilibre, contre deux en 2007.

Nous poursuivons cette politique de maîtrise des dépenses en limitant à nouveau l'Ondam à 2,8 % pour 2012. Cela suppose de réaliser 2,2 milliards d'euros d'économies par rapport à la tendance spontanée de progression des dépenses. Le comité d'alerte a jugé la construction de l'Ondam pour 2012 crédible. Nos efforts porteront en priorité sur les produits de santé et sur l'amélioration du fonctionnement de notre système de soins.

Nous avons démontré que l'on pouvait contenir la progression des dépenses de santé en maintenant un très haut niveau de soins et de protection. Nos médecins, nos hôpitaux font notre fierté. En France, toute personne, quels que soient ses moyens ou son origine, peut recevoir les soins les plus avancés, aussi coûteux soient-ils. C'est cette exception française que nous voulons préserver.

Le PLFSS transcrit une partie du plan anti-déficit annoncé le 24 août. Preuve de notre réactivité, nous avons immédiatement adapté les recettes aux nouvelles prévisions de croissance, afin de tenir nos objectifs. Les mesures annoncées par le Premier ministre se traduiront par 6 milliards d'euros supplémentaires pour la sécurité sociale. Après le collectif de septembre, PLF et PLFSS porteront la deuxième moitié de l'effort, à l'exception de l'augmentation des prix du tabac, qui est de niveau réglementaire.

En matière de recettes, nous restons fidèles à trois principes. Tout d'abord, la réduction des niches fiscales et sociales, pour 4 milliards environ. Nous mettons fin à des dérogations qui n'ont plus lieu d'être : à la suppression de l'exonération partielle sur la taxe sur les conventions d'assurance (TSCA), déjà adoptée, s'ajoutent des mesures relatives à la contribution sociale de solidarité des sociétés (C3S), au forfait social, aux cotisations dans les industries électriques et gazières ou bien encore à la CSG.

Deuxième principe : le recours, dans un esprit d'équité, à des prélèvements ciblés. Les grands groupes et les ménages aisés supporteront 82 % de l'effort prévu par le plan du 24 août. Nous demandons plus aux plus aisés, avec l'augmentation des prélèvements sociaux sur les revenus du patrimoine ou la réforme de l'abattement sur les plus-values immobilières. Ces mesures rééquilibrent les contributions respectives des revenus du patrimoine et du travail au financement de notre protection sociale, conformément à l'exigence de solidarité sur laquelle repose notre système. Depuis quatre ans, nous avons pu joindre les actes à la parole : pour preuve, la création du forfait social. Cette exigence d'équité est au coeur du PLFSS. La rétrospective sur cinq ans à laquelle j'ai procédé montre que grâce à vingt-cinq mesures, les plus gros revenus paieront 2 milliards de plus en 2012, réforme de l'ISF incluse.

Troisième principe, la fiscalité comportementale, avec l'augmentation des prix du tabac, la hausse de la fiscalité sur les alcools forts ou encore la taxe sur les boissons à sucre ajouté, qui figure dans le projet de loi de finances. C'est un choix que nous assumons pleinement. Les taxes sur les comportements à risque sont un outil efficace de prévention et de responsabilisation, y compris quand leur montant est faible. C'est en changeant les comportements que nous contribuerons, sur le long terme, à la maîtrise des dépenses de santé.

Cette politique produit des résultats. La réforme des retraites, le respect de l'Ondam et le dynamisme des recettes nous ont permis de ramener le déficit prévisionnel du régime général pour 2011 à 18,2 milliards, soit 5,7 milliards de moins qu'en 2010, 2,7 milliards de moins que les prévisions de la LFSS initiale. Nous ferons mieux encore en 2012. La loi de programmation des finances publiques fixait un objectif de 16,3 milliards en 2014 : nous le dépasserons dès 2012, en ramenant le déficit du régime général à 13,9 milliards. Le déficit de l'assurance maladie sera légèrement inférieur à 6 milliards, contre 11,6 milliards en 2010. Entre 2010 et 2012, nous serons parvenus à réduire de 40 % le déficit du régime général et à diviser par deux celui de la branche maladie.

La constance et le courage paient : ils nous ont permis de rompre avec la progression incontrôlée des dépenses. Il n'y a, à mes yeux, aucune autre stratégie crédible. Les recettes sont un complément, elles ne peuvent être le point de départ de la lutte contre les déficits. Le redressement des comptes sociaux que nous avons engagé est durable. Plutôt que d'augmenter massivement les recettes ou de dégrader la qualité des soins ou le niveau des prestations, nous avons préféré réformer en profondeur, pour assainir les fondations financières d'un système dont la qualité exceptionnelle bénéficie à tous. Le reste à charge pour les ménages a encore diminué, passant de 9,7 % en 2008 à 9,4 % en 2010. C'est l'un des taux les plus bas au monde, pour une qualité de soins parmi les plus élevées. C'est ce modèle que nous préservons, avec le PLFSS pour 2012.

Mme Annie David, présidente. - Vous avez évoqué trois piliers. Le recours à des recettes supplémentaires ? D'accord. La croissance ? A voir... La maîtrise des dépenses publiques ? Pas au détriment des patients !

M. Yves Daudigny, rapporteur général. - Le Gouvernement a revu à la baisse l'hypothèse de croissance qui sous-tend les projets de loi de financement et de finances pour 2012, la ramenant de 2,25 % à 1,75 %. Or, la dégradation de la conjoncture mondiale et les difficultés de la zone euro conduisent nombre d'économistes à tabler plutôt sur une hypothèse de 1,4 % ou 1,2 %, voire 1 %. Dans ces conditions, comment respecter les objectifs du PLFSS ? Allez-vous proposer de nouvelles mesures de recettes ou d'économies d'ici la fin de la discussion du PLFSS ? Les autres hypothèses retenues pour 2012 - progression de la masse salariale de 3,7 %, inflation de 1,7 % - sont également contestées. Le Gouvernement pourrait-il présenter des scénarios alternatifs, afin d'éclairer le Parlement sur les conditions du respect de la trajectoire du retour à l'équilibre ?

La loi de financement pour 2011 a organisé un transfert de dette sans précédent à la caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades) : avec 130 milliards, celle-ci a vu doubler la somme à rembourser. Mais les déficits continuent de s'accumuler. Pour la Cnav et le fonds de solidarité vieillesse (FSV), la question a été traitée l'année dernière, par une reprise organisée jusqu'en 2018. En revanche, rien n'a été prévu pour les branches maladie et famille. Qu'envisage le Gouvernement ?

Aucune solution pérenne n'est apportée au déficit structurel de la branche vieillesse du régime des exploitants agricoles. Une reprise de dette est certes envisagée pour 2009 et 2010, mais quid de 2011 et 2012 ? La nouvelle recette affectée au régime ne couvrira qu'un tiers du déficit prévu. Pourquoi n'a-t-on plus recours à la solidarité nationale qui assurait l'équilibre des comptes via une subvention budgétaire ?

Plusieurs études récentes, ainsi que le rapport de la Cour des comptes, témoignent de la difficulté qu'ont nombre de nos concitoyens à accéder à la couverture complémentaire. Le collectif de septembre a doublé le taux de la taxe sur les conventions d'assurance applicable aux contrats responsables. Les mutuelles assurent qu'elles devront augmenter leurs tarifs, reportant la charge sur les assurés. Or, selon le Gouvernement, il n'y a pas lieu d'augmenter les cotisations, les mutuelles disposant de réserves importantes... Avez-vous des éléments plus précis sur l'état des comptes des mutuelles ?

Le Gouvernement a annoncé une amélioration de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire. En quoi consistera-t-elle ? La Cour des comptes fait valoir que cette aide profite à peu d'assurés alors que certains salariés de grandes entreprises bénéficient d'effets d'aubaine grâce aux exonérations de charges dont sont assortis les contrats collectifs négociés par les entreprises. Ne faudrait-il pas revoir ces aides, à la fois coûteuses - 4,3 milliards - et insuffisamment ciblées sur les assurés qui en ont le plus besoin ?

Mme Valérie Pécresse, ministre. - Le Gouvernement a pris l'engagement intangible de réduire les déficits publics : il en va de la crédibilité de la France. Nous devons prouver que nous sommes sur le chemin du désendettement. Or on ne commence à se désendetter qu'en deçà de 3 % de déficit. Vu les chiffres alarmants du deuxième trimestre, le Premier ministre a décidé en août de ramener la perspective de croissance à 1,75 %. Il ne paraît pas nécessaire de la revoir à nouveau à la baisse. Quoique nous traversions une zone de turbulences, nous espérons que les questions de la Grèce et de la solidité de la zone euro trouveront leur solution lors du Conseil européen du 23 octobre, et que celui-ci sera suivi d'un rebond de croissance. Le PLF et le PLFSS tiennent toutefois avec une croissance de 1,5 %. Si celle-ci était moindre, nous prendrions toutes les mesures nécessaires pour tenir les soldes que nous vous présentons, et qui nous engagent.

La Cades a en effet repris la dette de la Cnav et du FSV jusqu'en 2018. Pour les branches maladie et famille, nous privilégions la réduction des déficits plutôt que leur reprise.

Le Gouvernement a beaucoup fait pour favoriser l'accès des ménages défavorisés à une couverture complémentaire. La CMU-c couvre désormais 4,3 millions de personnes. L'aide à la souscription d'une mutuelle complémentaire a été étendue aux ménages modestes au-dessus du seuil de la CMU-c, et concerne 680 000 personnes. Le plafond de ressources pour en bénéficier a été augmenté de 12 % entre 2010 et 2012. Il a doublé pour les seize à vingt-quatre ans, et augmenté de 100 euros par an pour les cinquante à cinquante-neuf ans. En tout, le nombre de bénéficiaires a augmenté de 70 % depuis 2005 !

Les Français seraient moins bien remboursés ? C'est faux ! La commission des comptes de la santé indique que le reste à charge a diminué entre 2008 et 2009, et encore en 2010.

Les mutuelles peuvent faire face à la suppression de l'avantage fiscal sur les contrats solidaires et responsables. La défiscalisation visait à encourager la souscription de tels contrats, qui ne tiennent pas compte de l'état de santé et ne remboursent pas la franchise d'un euro. Ils représentent aujourd'hui 90 % des contrats des assurances complémentaires : la défiscalisation n'est donc plus justifiée.

Quand l'Etat tient l'Ondam en deçà des 3 %, les mutuelles réalisent des économies substantielles. Entre 1997 et 2002, l'Ondam était fixé à un taux bas mais systématiquement dépassé, pour atteindre 5,5 %, ce qui entraînait une augmentation des dépenses des mutuelles. Aujourd'hui, nous faisons économiser 11 milliards d'euros à l'assurance maladie. En outre, l'augmentation des dépenses de l'assurance maladie est constituée à 80 % par les affections de longue durée (ALD), qui sont prises en charge à 100 % par la sécurité sociale : ce ne sont donc pas les mutuelles qui payent. Le ministre de la santé vous le redira : les mutuelles ont les moyens d'absorber le réalignement de la fiscalité. La GMF a d'ailleurs annoncé qu'elle n'augmenterait pas ses tarifs. L'esprit mutualiste, c'est de restituer les bénéfices, or certaines mutuelles les ont mis en réserve, bien au-delà des exigences prudentielles. Elles ne doivent pas répercuter la hausse de la TSCA sur leurs assurés.

Nous ne supprimons pas les aides fiscales à la signature par les entreprises de contrats de complémentaire-santé pour leurs salariés, car la plupart de ces contrats sont issus du dialogue social et s'inscrivent dans une politique salariale et professionnelle d'ensemble que nous ne voulons pas remettre en cause. Nous faisons porter l'effort sur l'acquisition de l'aide à la complémentaire pour les ménages modestes. Nous ferons un geste supplémentaire en la matière, que Xavier Bertrand vous détaillera.

Pour soulager la trésorerie de la MSA, nous reprenons la dette pour 2009-2010, et lui affectons 400 millions d'euros de recettes nouvelles dans le PLFSS. Cela doit lui permettre de se financer normalement pour les trois années à venir.

M. Ronan Kerdraon, rapporteur pour le secteur médico-social. - Votre optimisme, proche de l'autosatisfaction, n'est-il pas excessif, sachant que les économistes tablent sur une croissance de 1,4 % au plus ? Des économies, pourquoi pas, mais cela ne constitue pas une politique ! Vous ne proposez pas de réforme structurelle. Taxer les sodas - Coca-Cola ou, dans ma région, Breizh Cola -, ce n'est pas une politique contre l'obésité !

Votre politique en matière d'indemnités journalières ? Vous semblez considérer les malades comme des fraudeurs potentiels et stigmatisez les patients.

Le PLFSS consacre l'abandon de la grande réforme de la dépendance, pourtant promise par Nicolas Sarkozy, qui devait être l'alpha et l'oméga de la politique du médico-social ! Ce PLFSS se traduit par un recul des droits des patients et de l'accès aux soins : on se contente de faire des économies aux dépens des malades.

Enfin, j'ai interrogé les mutuelles de mon département : elles n'ont nullement les moyens de faire face à la hausse de la fiscalité et ce sont les mutualistes qui paieront !

Mme Laurence Cohen. - Il faut faire des économies, dites-vous, mais vous les faites sur le dos des malades ! Vous dites réaliser des efforts en direction des plus fragiles, or de plus en plus de personnes renoncent aux soins. En tant qu'orthophoniste, je parle en connaissance de cause. Avez-vous des chiffres précis sur ces renoncements aux soins ?

Le Gouvernement prône la convergence entre hôpital public et privé, sur la base de comparatifs de coûts. Or l'Igas démontre, dans un rapport de 2006, que ces comparatifs ne sont pas valables : on ne prend pas en compte le coût des urgences hospitalières, les tarifs des cliniques n'incluent pas les honoraires des médecins... Le rapport 2009 du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie évalue à 400 millions les dépassements d'honoraires dans les cliniques privées en 2007, contre 100 millions à l'hôpital public, et les cliniques n'intègrent pas le reste à charge supporté par les patients. La convergence, prévue pour 2018, ne vise-t-elle pas surtout à justifier la réduction des budgets des établissements publics de santé ? S'agit-il, comme le prétend la fédération hospitalière privée (FHP), qui intente une action contre l'Etat, d'un financement discriminatoire portant atteinte aux conditions d'un marché concurrentiel ?

Enfin, prévoir un Ondam de 2,8 %, n'est-ce pas obliger les établissements publics de santé à creuser leurs déficits ?

Mme Christiane Demontès, rapporteur pour l'assurance vieillesse. - Je souscris aux analyses de mes collègues. Nombre de nos concitoyens accèdent difficilement aux soins. Dans ma commune, de plus en plus de personnes n'ont pas de mutuelle.

Pour réduire les déficits, il faut réduire les dépenses, assurez-vous. C'est votre choix. Quant à nous, nous pensons qu'il faut aussi agir sur les recettes, via l'ISF et les niches fiscales et sociales. Vos mesures sont purement cosmétiques !

Le cadrage financier de la réforme des retraites reposait sur l'hypothèse d'une baisse du chômage, qui ne s'est pas vérifiée. Les déficits de la Cnav et du FSV ont été repris par la Cades, mais qu'en est-il de la caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales (CNRACL) ? Son déficit s'élèvera à 650 millions en 2012 alors qu'elle reverse 600 millions d'euros par an à l'Etat au titre des cotisations des fonctionnaires de l'Etat transférés aux collectivités. Comment financer ce déséquilibre ?

Les différents dispositifs d'épargne-retraite, qui coûtent 2,4 milliards aux finances publiques, créent un effet d'aubaine pour les foyers à revenus élevés. La Cour des comptes suggère de réduire l'incitation à l'épargne-retraite individuelle pour les hauts revenus et de la réorienter sur les plus modestes. Allez-vous suivre ses préconisations ?

M. Alain Milon. - La FHP dit clairement que la T2A a permis de réduire les déficit des hôpitaux sans toucher à la qualité des soins, et d'avoir une meilleure vision de l'équilibre budgétaire. Les déficits cumulés des hôpitaux ont été ramenés à 130 millions d'euros. Ce que craint la FHF, c'est la convergence intersectorielle, qui doit être mise en place d'ici 2018. Cette convergence vous semble-t-elle envisageable ?

Les missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac) servent souvent à combler les déficits des hôpitaux, au lieu d'être sanctuarisées.

Selon Yves Bur, rapporteur du PLFSS à l'Assemblée nationale, le coût des fraudes à la sécurité sociale et des doublons dans les hôpitaux s'élèverait à plusieurs milliards d'euros. Confirmez-vous ces chiffres ?

Enfin, si le projet de loi sur la dépendance a été abandonné, je rappelle que l'Ondam médico-social personnes âgées est élevé : 6,3 %.

M. Michel Vergoz. - A l'heure où l'on recherche des recettes nouvelles, le Gouvernement se montre pourtant fort dispendieux. L'exonération des heures supplémentaires, étendard du « travailler plus pour gagner plus », se révèle aussi coûteuse qu'inefficace. Allez-vous persévérer dans l'erreur ?

Mme Isabelle Pasquet, rapporteur pour la famille. - Madame la ministre, je m'interroge : la réduction du déficit, qui inspire ce PLFSS pour 2012 dans la droite ligne des déclarations du Premier ministre du 24 août dernier, doit-elle être un objectif en soi ? Je crains que l'on ne réponde plus aux besoins de nos concitoyens. Ensuite, pourquoi retenir des prévisions de croissance différentes de celles de la plupart des experts ? Vos explications ne m'ont pas convaincue. Enfin, permettez-moi de croire qu'il existe d'autres stratégies valables pour financer notre protection sociale. Vous ne proposez aucune mesure structurelle dans ce projet de loi quand il faudrait faire preuve de moins de timidité dans la recherche de recettes nouvelles. L'augmentation du forfait social, porté de 6 % à 8 %, est insuffisante. Nous proposerons, comme Marie-Anne Montchamp l'avait fait à l'Assemblée nationale il y a deux ans, qu'il soit mis au niveau des cotisations sur les salaires.

Mme Isabelle Debré. - Je reviens sur les doublons. En préparant mon rapport sur les mineurs étrangers isolés, j'avais constaté qu'une même personne pouvait faire l'objet de plusieurs tests d'âge par radiographies dans différents départements. La question n'est pas de dépenser plus ou de dépenser moins, mais de dépenser mieux. Il y va d'ailleurs de la santé publique : pourquoi multiplier les examens pour une même pathologie ? Peut-être le dossier médical personnel permettra-t-il de rationaliser les soins.

Mme Valérie Pécresse, ministre. - D'abord, les taxes comportementales, que M. Kerdraon a fortement critiquées : elles sont tout à fait cohérentes dans une logique de prévention. D'après les études de l'OMS, le lien entre tabac, alcool fort et cancer, de même qu'entre consommation régulière de sodas et diabète est avéré. Pour être à l'origine du plan recherche sur l'obésité, je veux rappeler que ces boissons viennent en « plus » du régime de base et qu'elles favorisent l'obésité, notamment chez l'enfant. Certes, ce n'est pas le seul produit dans ce cas. La taxe peut être élargie, travaillons-y ensemble. Cette taxe préventive n'a rien d'un gadget quand les pays du Nord et les Etats-Unis, pays qui voit son espérance de vie reculer pour la première fois du fait de l'obésité, l'ont adoptée. Au contraire, elle constitue un signal fort aux familles comme aux fabricants. Dans les années 2000, nous avons augmenté les prix du tabac et supprimé les produits sucrés dans les distributeurs automatiques des lycées. Continuons à prendre nos responsabilités ! J'y insiste car la commission des affaires sociales devrait être sensible à cet argument de santé publique.

Aucune réforme structurelle ? Faux ! Prenons la politique du médicament. La baisse de tarifs - 670 millions dans ce texte - est indispensable dans un pays où les médicaments sont trop chers et prescrits en trop grand nombre. Le contrat d'amélioration des pratiques individuelles permet de contrôler la pertinence des prescriptions des généralistes au regard des pathologies. Autres éléments structurels de la réforme, la convergence tarifaire et la réforme des hôpitaux.

L'harmonisation des indemnités journalières est une mesure de clarification qui pèsera essentiellement sur les entreprises. Quatre ou cinq modes de calculs selon qu'il s'agit de la maternité, d'une maladie ou d'un accident du travail, n'était-ce pas aberrant ?

Le report de la réforme de la dépendance ? Avec 1 700 milliards de dette, notre priorité est la réduction du déficit. Je veux le dire clairement à Mme Pasquet. Inutile de se renvoyer la responsabilité de la dette : d'après la Cour des comptes, 50 % sont liés à l'héritage de 2007, dont nous sommes tous comptables, 40 % à la crise, au plan de relance et aux stabilisateurs sociaux. Je l'affirme avec solennité devant vous : pas une maille du filet de protection sociale n'a été distendue durant la crise. Au contraire ! Depuis le début du quinquennat, nous avons augmenté les dépenses sociales de 37 % avec la création du RSA, la revalorisation de l'allocation pour adulte handicapé (AAH) et du minimum vieillesse de 25 % en cinq ans. Grâce à ces stabilisateurs sociaux, les Français ont moins souffert que les autres. Il faut le porter au crédit du Gouvernement qui a su faire des réformes courageuses, telle celle des retraites, pour sauvegarder notre système de protection sociale. Autre raison pour laquelle nous n'aurons pas de plan dépendance dès cette année : nous devons mener une réflexion en amont avec tous les acteurs - vous y reviendrez avec Roselyne Bachelot et Marie-Anne Montchamp. Pour autant, nous réalisons un effort considérable sur le secteur médico-social : son Ondam progresse de 4,2 % avec, entre autres, 600 millions supplémentaires pour le plan handicap, 50 millions pour l'aide à l'investissement et 140 millions pour la médicalisation des établissements accueillant les personnes âgées et handicapées, sans parler des ressources dégagées pour la création de cent nouvelles maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades Alzheimer (Maia).

J'en viens à la population renonçant à des soins. Désolée, madame Cohen, les chiffres de la commission des comptes de la santé sont différents des vôtres. Pour la troisième année consécutive, le reste-à-charge, qui est de 9,4 %, diminue pour la consommation de soins et de biens médicaux. Certes, il demeure élevé pour les soins optiques et dentaires, mais il est l'un des plus faibles au monde pour le transport sanitaire et les soins hospitaliers : 3 % seulement. Toujours d'après la même commission, le renoncement aux soins, qui touche 15,4 % de la population adulte, s'explique par un cumul des vulnérabilités : emploi précaire, logement précaire. La réponse n'est donc pas à chercher dans le seul champ sanitaire ; elle passe également par les politiques de lutte contre la pauvreté et l'exclusion et d'insertion par l'emploi. A cet égard, le RSA, que nous avons créé, permet aux personnes fragiles d'envisager plus sereinement des soins. Gardons à l'esprit que notre protection sociale est un filet, dont toutes les mailles sont importantes.

S'agissant de la convergence tarifaire, nous sommes totalement conscients que l'hôpital public, parce qu'il accueille des malades plus défavorisés et des pathologies plus lourdes, subit un surcoût. Néanmoins, celui-ci peut être corrigé. L'écart entre public et privé se réduit si l'on réintègre la rémunération des médecins libéraux. Nous le chiffrons à 20 %. S'il faut laisser le temps aux acteurs, notamment publics, de s'adapter à cette politique, nous devons continuer de nous interroger : pourquoi certains actes coûtent-ils plus chers à l'hôpital ? La convergence tarifaire reste et doit rester un objectif fort de maîtrise des dépenses de santé.

La population couverte par une mutuelle, n'en déplaise à Mme Demontès, a progressé grâce aux aides développées depuis 2000 : d'après la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Dress), 94 % de la population souscrivait une assurance complémentaire en 2008, contre 92 % en 2006. J'ajoute que le Gouvernement négocie actuellement sur le secteur optionnel pour limiter les dépassements d'honoraires.

Un Ondam de 2,8 % seulement pour l'hôpital ? On ne peut pas à la fois déplorer l'insuffisant effort de réduction des déficits et un Ondam trop bas. Ce chiffre correspond surtout à 2 milliards de ressources supplémentaires. Les moyens de l'hôpital ne sont donc pas réduits. Même logique concernant le personnel : la fonction publique hospitalière n'est pas touchée par le non-remplacement d'un départ sur deux en retraite. Le personnel soignant à l'hôpital a progressé de 6 %.

Mme Demontès m'a posé une question technique sur la CNRACL : l'organisme reverse certes une cotisation à l'Etat pour les personnels transférés aux collectivités territoriales, mais en contrepartie, l'Etat acquitte les pensions de ces personnels. Ce régime bénéficie des mêmes mesures que les autres, notamment d'âge, qui amélioreront ses comptes en 2012.

Beaucoup s'interrogent sur les recettes. D'abord, la réforme de l'ISF est entièrement financée, à partir de l'an prochain, par les plus hauts patrimoines avec l'augmentation des droits sur les donations et les successions et du taux des tranches supérieures. Ensuite, les niches. Nous avons supprimé 11 milliards de niches l'an dernier, 10 milliards cette année. Il n'y pas de trésor caché dans la République, sinon nous l'aurions débusqué ! On ne peut pas aller plus loin sans que cela soit indolore pour l'emploi et le pouvoir d'achat.

Prenez les exonérations des heures supplémentaires qu'a évoquées M. Vergoz. Elles correspondent à 400 euros de plus pour neuf millions de Français dont le revenu moyen est de 1 500 euros par mois. Un plus qui n'est pas négligeable en temps de forte crise économique ! Dans la fonction publique, les exonérations d'heures supplémentaires bénéficient à 90 % aux enseignants, qui ne font pas précisément partie des plus aisés. Par parenthèse, ce dispositif ne concerne pas les cadres, qui sont au forfait jour. Enfin, la suppression de ce dispositif ne créera pas d'emplois. Au contraire, elle pourrait en détruire, expliquent les PME et les TPE, car les commandes ne pourront pas être honorées. Ne négligeons pas l'impact croissance ! Cependant, conscients de l'effet d'aubaine que ces exonérations peuvent représenter pour certains employeurs, nous les avons réintégrées dans les allégements Fillon.

Les niches restantes, d'après l'Inspection générale des finances, servent d'abord la cohésion sociale. Prime pour l'emploi, défiscalisation de l'AAH et allocations familiales, exonération de la taxe d'habitation pour les personnes âgées et handicapées, toutes ces mesures ont une justification sociale très forte. Autre cas de figure, les niches à fort impact sur l'emploi. Je pense aux mesures sur l'emploi à domicile, les travaux de rénovation dans la résidence principale, créée par Dominique Strauss-Kahn, à la baisse de la TVA dans la restauration qui a entraîné la création de 40 000 emplois ou encore à l'allégement de charges Fillon pour compenser les trente-cinq heures. Délocalisations assurées si nous supprimons cette dernière mesure !

La lutte contre tous les types de fraude, monsieur Milon, est une priorité depuis 2007. Celle-ci ne cesse de progresser : elle a atteint un volume de 272 millions en 2010, soit une hausse de 29 % par rapport à 2007. Et le travail dissimulé est la cause de 60 % des redressements opérés. La mise en place d'un répertoire commun entre les organismes de la sécurité sociale permettra de repérer les incohérences et les doublons.

A propos des doublons hospitaliers, nous ne disposons pas d'un chiffrage précis. Si la T2A est un outil formidable de gestion, elle ne nous exonère pas de la lutte contre les actes inutiles, en lien avec les fédérations hospitalières. Celle-ci passe par un contrôle accru. D'où le décret publié en septembre pour renforcer les compétences de l'Observatoire économique des établissements de santé.

La réduction du déficit, un objectif en soi ? Pour nous, madame Pasquet, c'est la seule solution pour préserver notre système de protection sociale. Précisons que l'effort porte sur la réduction, non des soins, mais du tarif des soins. Les compléments de recettes sont un point d'arrivée, non un point de départ. De fait, je ne crois pas au choc fiscal dans un pays qui est l'un des plus fiscalisés au monde. Celui-ci nous plongerait dans la récession et c'en serait terminé de notre modèle social. Il suffit de regarder la situation en Grèce, en Espagne et en Grande-Bretagne, pour comprendre ce qu'est un vrai plan de rigueur.

M. Dominique Watrin. - Si la mesure dite d'harmonisation des indemnités journalières représente une économie de 220 millions pour la sécurité sociale, elle entraîne forcément une perte de pouvoir d'achat pour les salariés. Les syndicats la chiffrent à 3 euros environ par jour pour un salaire mensuel d'environ 2 000 euros. Ce n'est pas négligeable !

Puisqu'il est question d'harmonisation, mieux vaudrait réfléchir à celle du prix des génériques qui est très élevé en France. Si nous les portions au niveau de la Grande-Bretagne, l'économie serait d'un milliard par an. L'Allemagne et les Pays-Bas confient à leur sécurité sociale le soin de passer directement des appels d'offres. Pourquoi ne pas adopter ce système ?

Mme Valérie Pécresse, ministre. - Les chiffres des syndicats sont comparables aux miens : 1,2 euro par jour pour un Smic, 2 euros pour 1,5 Smic et 2,62 euros pour un salaire mensuel de 3 000 euros. Néanmoins, 77 % des salariés sont couverts par des accords d'entreprise qui compensent le différentiel. Autrement dit, l'effort, qui n'est pas considérable, repose à 77 % sur les entreprises. Quant au prix des génériques, vous avez été entendu : Yves Bur a déposé un amendement à l'Assemblée nationale sur ce thème dont nous pourrons reparler au Sénat. D'emblée, rappelons que le PLFSS prévoit une baisse de 670 millions sur le prix des médicaments.

M. Gilbert Barbier. - Un chiffre circule sur les doublons hospitaliers : on parle de 10 milliards, voire 13. Ce n'est pas rien ! Comment a-t-il été calculé ?

Mme Valérie Pécresse, ministre. - Je vais poser directement la question à Yves Bur. Plutôt que des estimations à la louche, je préfère m'en remettre à l'Observatoire économique des établissements de santé. Le phénomène est difficile à cerner : le flou règne sur la notion d'acte inutile. En tout cas, ce chiffre a également touché la ministre du budget au coeur...

Loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 - Audition de M. Xavier Bertrand, ministre du travail, de l'emploi et de la santé

Au cours d'une seconde séance tenue dans l'après-midi, la commission procède à l'audition de M. Xavier Bertrand, ministre du travail, de l'emploi et de la santé, sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012.

M. Xavier Bertrand, ministre du travail, de l'emploi et de la santé. - C'est notre système de protection sociale qui a permis à la France de mieux résister que d'autres pays à la crise. Dans le cadre actuel de maîtrise de nos finances publiques, nous devons en préserver la pérennité, par une maîtrise responsable des dépenses, tout en maintenant un haut niveau de prise en charge. Avec le PLFSS 2012, le Gouvernement répond à une double exigence de maintien de la solidarité au sein de notre système de protection sociale et de garantie de sa pérennité à travers une gestion responsable de son financement. Cela concerne d'abord notre système de santé et l'assurance maladie. Je parlerai d'abord de la maîtrise des dépenses de santé avant d'évoquer les mesures de recettes.

En 2012, la croissance de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam) a été fixée à 2,8 %, ce qui représente 2,2 milliards d'économies par rapport à l'évolution tendancielle des dépenses. Cela nécessite un effort dans tous les champs de l'offre de soins.

Tout d'abord, dans le champ des soins de ville, les actions des caisses d'assurance maladie en matière de maîtrise médicalisée vont se poursuivre, pour produire 550 millions d'euros d'économies.

Concernant le médicament, dont j'assume qu'il s'agit du premier poste auquel des efforts sont demandés, la contribution de l'industrie des produits de santé sera renforcée pour 2012 à hauteur de 770 millions d'euros d'économies : outre le relèvement de certains prélèvements sur lesquels je reviendrai, nous allons en particulier accroître les baisses de prix à hauteur de 670 millions d'euros et favoriser la substitution des génériques pour 40 millions d'euros. Je l'ai dit, nous avons trop de médicaments, trop peu efficaces et trop chers. Une fois n'est pas coutume, je rejoins sur ce point le titre d'un quotidien, Le Parisien - Aujourd'hui en France, sur ce sujet.

Concernant les indemnités journalières (IJ), le PLFSS 2012 harmonisera leurs méthodes de calcul dans toutes les branches - maladie, AT-MP et maternité - en partant systématiquement du salaire net. Cette mesure simplifiera le travail des caisses et des entreprises et elle prépare aussi la déclaration sociale nominative (OSN) qui regroupera l'ensemble des données exigées d'un employeur par les caisses de sécurité sociale. Mais cela va également permettre de réaliser une économie d'environ 220 millions d'euros sur ce poste de dépenses. Depuis 1970, le rapport entre les IJ nettes et le salaire net a fortement augmenté car les prélèvements ont évolué plus rapidement sur les salaires. Je précise que la mesure proposée sera neutre sur les IJ maternité et AT-MP. Il s'agit en fait d'un effort partagé qui, j'en suis bien conscient, se traduira par un relèvement des cotisations pour certaines entreprises.

Pour l'hôpital, la maîtrise des dépenses passe par les contrats de performance conclus avec l'agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (Anap). Ils se poursuivront en 2012 et devraient permettre 150 millions d'euros d'économies. Cela passe aussi par la rationalisation des achats qui représentent, avec 18 milliards d'euros, le deuxième poste de dépenses après le personnel. Les efforts de mutualisation et d'optimisation des achats engagés en 2011 devraient permettre de gagner encore 145 millions d'euros en 2012.

Par ailleurs, le PLFSS 2012 instaurera un mécanisme d'incitation à la performance dans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (Cpom) sur la base de certains indicateurs de performance, comme le taux d'occupation des salles d'intervention, des salles de scanner ou d'IRM ou le taux de chirurgie ambulatoire.

Enfin, la convergence des tarifs des établissements publics et des établissements privés vers le niveau le plus bas se poursuivra pour la troisième année consécutive, pour un montant de 100 millions d'euros.

Nous maîtrisons les dépenses et, en même temps, l'augmentation de l'Ondam nous permet d'investir pour faire évoluer au mieux l'offre de soins.

Tout d'abord, le PLFSS 2012 propose la création du fonds d'intervention régionale, qui mutualise les crédits sanitaires dans la main des ARS pour les responsabiliser pleinement.

Les cycles conventionnels contribuent à renforcer la relation de confiance avec les professionnels de santé. La convention signée le 21 juillet dernier avec les médecins a généralisé la rémunération à la performance, ce qui consolidera l'amélioration des pratiques et nos objectifs de maîtrise médicalisée En outre, les expérimentations des nouveaux modes de rémunération seront prolongées de deux ans dans ce PLFSS. Ceux-ci permettent de créer une rémunération adaptée aux maisons de santé pluridisciplinaires.

Les négociations conventionnelles avec les pharmaciens libéraux vont débuter. Le PLFSS 2012 propose un cadre conventionnel qui permettra aux pharmaciens d'assumer pleinement leur rôle de professionnels de santé et de restructurer le réseau des officines.

Nous apportons aussi des recettes nouvelles. Les mesures de recettes présentées par le Premier ministre apporteront plus de 4 milliards d'euros à la branche maladie du régime général, dont 1,7 milliard via des mesures inscrites en PLFSS 2012, le reste ayant été adopté dans la loi de finances rectificative pour 2011. Ces mesures amélioreront le solde de la branche maladie du régime général : le déficit s'élèvera à 5,9 milliards d'euros en 2012, contre 12 milliards en tendanciel, soit deux fois moins, ce qui, malgré tout, est une bonne nouvelle pour notre système de santé. Comme l'a montré la commission des comptes de la santé, nous parvenons à maîtriser les dépenses de santé tout en maintenant un haut niveau de prise en charge.

Le reste à charge des ménages a diminué en 2010 pour la troisième année consécutive et représente 9,4 % de la consommation de soins et de biens médicaux. D'après l'OCDE, la France se trouve ainsi à la deuxième place derrière les Pays-Bas. Ce ne sont pas mes chiffres, je ne m'en glorifie pas : c'est simplement la réalité.

Par ailleurs, nous continuons à garantir l'accès aux soins pour les plus modestes. La CMU-c, qui bénéficie à plus de 4,2 millions de personnes, et l'aide au paiement d'une assurance complémentaire santé (ACS) ont prouvé qu'elles étaient des réponses pertinentes. Pour les assurés dont les ressources sont situées juste au-dessus du plafond, le Gouvernement s'est déjà engagé, dans la LFSS 2011, à faciliter l'accès aux plus modestes, en portant le plafond de ressources ouvrant droit à l'ACS à 130 % du plafond de la CMU-c au 1er janvier 2012. Cela permettra de passer de 532 000 à 760 000 bénéficiaires. Je suis d'ailleurs prêt à aller plus loin dans le débat parlementaire.

S'agissant des dépassements d'honoraires qui préoccupent légitimement nombre de patients et d'élus, j'ai toujours dit que, conformément aux engagements pris en 2009 par l'assurance maladie et les représentants de médecins libéraux, et réitérés par la convention médicale signée le 21 juillet dernier, je souhaite que le secteur optionnel soit mis en place dans les meilleurs délais. Je n'ai pas changé de position et je reste déterminé à ce que l'on trouve une solution. Le secteur optionnel constituera un outil d'encadrement des dépassements. Je privilégierai toujours le dialogue, qui est à mon sens la meilleure des voies. Mais si cela n'aboutissait pas, nous agirons. Je préfère la concertation mais je prendrai mes responsabilités.

A la suite des assises du médicament, le taux de la contribution sur le chiffre d'affaires de l'industrie pharmaceutique passera de 1 % à 1,6 %, pour un rendement supplémentaire de 150 millions qui ira au financement de la formation médicale continue de tous les médecins hospitaliers et libéraux.

Enfin, le financement de l'Afssaps sera augmenté de 40 millions d'euros et ne proviendra plus directement de l'industrie pharmaceutique mais de l'assurance maladie. La transparence est, à mon avis, le gage d'un maximum de qualité.

Cette exigence de responsabilité vaut également pour la branche vieillesse, dans la continuité de la réforme de 2010. Dix mois après la publication de la loi du 9 novembre 2010 portant réforme des retraites et plus de deux mois après son entrée en vigueur effective le 1er juillet dernier, les trois quarts des textes d'application ont été publiés. Le Gouvernement confirme l'objectif de retour à l'équilibre de l'ensemble des régimes de retraite de la branche vieillesse à l'horizon 2018. En 2012, le solde de la branche vieillesse du régime général sera nettement amélioré par rapport au solde tendanciel, soit un déficit prévisionnel de 5,8 milliards. Nous tiendrons l'engagement du Président de la République de revaloriser de 25 % le minimum vieillesse pour les personnes seules au cours du quinquennat. Par ailleurs, la réforme des retraites sera prolongée par des mesures du PLFSS 2012, la principale étant l'amélioration du solde du régime des exploitants agricoles, qui connaîtra un déficit cumulé de 3,8 milliards fin 2011. Pour réduire ce déficit, le Gouvernement prévoit deux volets : une reprise de dette par la Cades, sans allongement de son calendrier d'amortissement, et l'affectation de recettes nouvelles provenant du relèvement prévu du prix des boissons alcoolisées pour 2012 et d'une affectation de droits sur les bières et boissons non alcoolisées.

Quant à la branche AT-MP, si elle reste à l'équilibre c'est, vous le savez, parce que le taux de cotisation a été relevé de 0,1 % à partir de 2011. Cette branche assure le financement des dépenses des fonds spécialisés pour l'indemnisation des victimes de l'amiante dont le montant est reconduit à leur niveau des années précédentes. Vous savez aussi que cette branche contribue à la branche maladie au titre de la sous-déclaration des accidents du travail et maladies professionnelles. Cette contribution sera légèrement revalorisée dans la LFSS 2012, pour tenir compte du dernier rapport de la commission présidée par Noël Diricq. Nous voulons en même temps travailler sur la prévention des risques professionnels et prévenir la pénibilité.

Je terminerai en rappelant que pérenniser notre système de protection sociale, c'est aussi lutter contre la fraude aux prestations sociales et poursuivre les efforts engagés les années précédentes. Le PLFFS 2012 prévoit que les informations déclarées à Tracfin seront désormais transmises aux organismes de sécurité sociale lorsqu'elles ont trait au travail dissimulé. Par ailleurs, nous mettons en oeuvre le répertoire national commun de la protection sociale (RNCPS) - que l'on peut aussi appeler fichier des allocataires sociaux - qui comprend à la fois les données d'affiliation et les prestations servies aux assurés. Il sera pleinement opérationnel à la fin de l'année. Cela permettra d'avoir une photographie complète de la situation d'un assuré social : son régime, sa caisse d'affiliation et l'ensemble des prestations qui lui sont servies. Ce sera donc un outil très efficace pour lutter contre la fraude en repérant les incohérences et les doublons. Nous aurons ainsi une vision complète des prestations versées à l'ensemble des assurés sociaux.

Le dernier point concerne le contrôle des arrêts de travail des fonctionnaires ; l'expérimentation commencée l'an dernier sera prolongée de deux ans.

Telles sont les mesures que propose le Gouvernement pour préserver notre système de protection sociale. Je suis bien entendu à votre entière disposition pour répondre à vos questions.

M. Yves Daudigny, rapporteur général. - Le système de santé va mal et fait face à des difficultés croissantes. J'en veux pour preuve les chiffres de la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees) qui, sans qu'il soit même besoin d'utiliser d'autres sources fournissant des chiffres encore plus élevés, font ressortir que 15 % des Français renoncent à des soins pour des raisons financières et que 60 % des médecins spécialistes appartiennent au secteur 2, c'est-à-dire qu'ils pratiquent des dépassements d'honoraires qui constituent, à eux seuls, 17 % de leur revenu. Certes, il existe des mutuelles mais 6 % de nos concitoyens n'en ont pas et seulement 40 % des assurés sont remboursés de tout ou partie de ces dépassements. Enfin, et c'est un paradoxe, alors que nous n'avons jamais eu autant de médecins, certains territoires en manquent cruellement.

Dans l'attente du débat en séance publique sur le PLFSS, au cours duquel nous reviendrons sur toutes ces questions, je souhaite d'ores et déjà vous soumettre quatre questions.

Quand les ARS auront-elles élaboré le zonage prévu par la loi HPST, tant pour les zones sous-dotées que pour celles qui sont sur-dotées ?

La Cour des comptes n'exclut pas l'hypothèse de mesures plus contraignantes pour la répartition territoriale des médecins libéraux. Elle évoque notamment l'idée de moduler la participation de l'assurance maladie aux cotisations sociales des médecins selon leur lieu d'exercice. Que pensez-vous de cette proposition ? Depuis 2005, les infirmières ont elles-mêmes accepté, dans leur convention, des mesures plus contraignantes consistant à conditionner tout nouveau conventionnement dans une zone sur-dotée au départ d'un professionnel de cette zone. Pourquoi ne pas transposer cette idée aux médecins ?

En ce qui concerne les dépassements d'honoraires, vous avez indiqué que vous misiez sur la création d'un secteur optionnel qui ne concernera que les chirurgiens, les anesthésistes et les gynécologues. Qu'en sera-t-il des autres spécialités telles que la cardiologie, la rhumatologie ou la pédiatrie ?

Vous prévoyez que les médecins s'engagent à pratiquer 30 % d'actes au tarif opposable, dont ceux au bénéfice des assurés CMU-c pour lesquels les dépassements sont de toute façon interdits, ce qui limite la portée de ces 30 %. Il est aussi prévu que les médecins devront limiter le niveau des dépassements sur les autres actes. Or, la formulation retenue par la convention est peu claire. Peut-on savoir comment sera calculé le plafond du dépassement ?

Enfin, je ne peux pas ignorer la question centrale de l'hôpital. La Cour des comptes interpelle, là aussi, le Gouvernement. Si - ce que personne ne peut contester - les modes de gestion doivent constamment s'améliorer, il est indéniable que la situation sociale et financière des hôpitaux est sous tension. Dans ce contexte, le Gouvernement propose, dans ce PLFSS, d'imposer des sanctions financières si les hôpitaux ne respectent pas certains « indicateurs de performance ». Est-ce vraiment utile à un moment où le monde hospitalier est en plein mouvement ?

Plus généralement, il me semble indispensable de prendre le temps de la réflexion sur les modes de financement de l'hôpital et d'arrêter le processus de convergence qui est par ailleurs sérieusement critiqué par la Cour des comptes.

M. Xavier Bertrand, ministre. - Quand les zonages seront-ils établis ? Pour ce qui est des schémas régionaux d'organisation des soins (Sros), ce sera à la fin de l'année. Mais j'ai dit aux directeurs généraux des ARS que s'ils avaient besoin de quelques semaines supplémentaires, ils pourraient en disposer, l'essentiel étant de ne pas se limiter à des raisonnements trop administratifs. Lorsque l'on regarde les précédents zonages, on se dit parfois que si l'on avait voulu que cela échoue, on ne s'y serait pas pris autrement. A l'approche administrative qui consiste à coller aux limites territoriales, comme par exemple à celles des cantons, je préfère la prise en compte de la logique des bassins de vie.

Concernant les conditions d'installation, j'estime que le système des infirmières n'est pas transposable aux médecins. Le débat important du choix entre liberté ou coercition est récurrent. Ma réponse est simple : je suis pour la liberté. Je suis en effet intimement convaincu que l'on ne doit pas oublier que dans l'exercice libéral, il y a le mot « libéral ». Si tel n'était pas le cas, nous pourrions augmenter le numerus clausus autant que l'on voudrait, il n'y aurait de toutes façons plus de médecins. Ils se diraient en effet qu'après la liberté d'établissement, c'est à la liberté de prescription puis aux conditions de rémunération que l'on risquerait de s'attaquer. Si j'en suis intimement convaincu, c'est que j'en ai parlé non seulement à des médecins mais à des étudiants en médecine. En revanche, rien n'empêche que des contrats librement conclus entre les médecins et la région ou l'Etat ne leur permettent de bénéficier de conditions d'hébergement, d'installation et de rémunération optimales dans certains territoires. Monsieur le rapporteur général, vous connaissez bien la région qui comprend le moins de généralistes par habitant, c'est la nôtre, la région Picardie, et ceci est particulièrement sensible dans la Somme et dans l'Aisne. Or, l'ensemble des actions incitatives qui ont été engagées dans ces territoires commencent à porter leurs fruits même si, c'est vrai, ce n'est pas un revirement brutal. D'après les chiffres, qui ne sont pas les miens mais ceux du conseil national de l'Ordre des médecins, l'an dernier, pour la première fois, le nombre des installations de médecins en milieu rural a été supérieur à celui des départs. D'ailleurs, je crois que l'on assiste aussi à des évolutions politiques sur ce sujet. Par exemple, j'ai cru comprendre que le candidat socialiste était contre la coercition, ce qui ne semblait pas être le cas lors des primaires. On a un peu de mal à s'y retrouver, mais peu importe.

Sur le fond, je crois que l'on n'a jamais donné toutes ses chances à l'incitation en matière d'installation des médecins. C'est ce que je veux faire.

Les trois spécialités concernées par le secteur optionnel sont en fait celles qui contribuent à l'essentiel des dépassements.

Je constate que sur ces sujets, pendant des années, droite et gauche confondues n'osaient pas, par hypocrisie, toucher aux honoraires, laissaient glisser les dépassements et détournaient le regard. C'est le résultat de tout cela que nous avons à payer aujourd'hui. En tout cas, je crois au secteur optionnel et je souhaite vraiment qu'il soit mis en oeuvre.

On me dit que les mutuelles sont de mauvaise humeur. Elles pourraient l'être si nous avions retenu l'option, qui était sur la table, d'une baisse du ticket modérateur afin de diminuer les remboursements. Or, nous avons choisi de procéder à une augmentation des contributions sur les contrats d'assurance responsables. Pourquoi la GMF n'augmente-t-elle pas ses cotisations alors que d'autres mutuelles pratiquent des hausses allant jusqu'à plus de 8 % ? Si j'étais mutualiste, je m'intéresserais aux coûts de gestion de ma mutuelle. Le cliché des « gentilles mutuelles » victimes du méchant Gouvernement est dépassé. J'ai du mal à comprendre que des mutuelles répercutent systématiquement les augmentations sans que leurs assemblées générales ne les interrogent. En tout cas, entre l'intérêt des patients que je porte très haut et la mauvaise humeur des mutuelles, mon choix est fait. Je suis à la recherche de bonnes idées ; celle-là en était une et c'est un sujet sur lequel j'aurai avancé avant la fin de l'année.

Sur l'hôpital, j'entends beaucoup de choses. En fait, l'hôpital est en train de diminuer ses déficits, même si le mouvement est progressif. Je vous rassure, je ne parlerai pas des trente-cinq heures à l'hôpital !

Il faut poursuivre les réformes. L'hôpital doit faire face à des enjeux de modernisation et de restructuration visant notamment à éviter les doublons. Pendant longtemps, on a laissé prospérer les activités sans se demander qui faisait quoi. Aujourd'hui nous disposons d'outils, tels que les communautés hospitalières de territoires ou les groupements de coopération sanitaires, qu'il faut utiliser lorsque cela a du sens. N'est-ce pas la moindre des choses que les hôpitaux soit soumis à des critères de performance quant à leur gestion, comme le sont par exemple les collectivités territoriales ? Au sein des conseils de surveillance des établissements, nul n'échappe à cette nécessité, que son président soit de droite, de gauche, du centre ou d'ailleurs. Plus qu'autre chose, ce sont les déficits qui sont menaçants. Bien entendu, ces critères doivent être adaptés aux spécificités de l'hôpital public et en particulier au fait que l'on y accueille tout le monde. Mais il existe d'importantes marges de progression s'agissant de la réalisation d'économies et ce, non pas sur le dos des patients, mais en faisant l'effort d'organiser les choses autrement. Si l'hôpital n'est pas un navire en perdition, il n'est non plus un hors-bord qui se manoeuvre facilement lorsque l'on cherche à le réorienter.

Quant aux relations entre le secteur public et le secteur privé, elles doivent être fondées sur la complémentarité et non sur la concurrence. Il faut laisser les guerres de religions derrière nous : la logique d'organisation n'est ni de gauche, ni de droite.

La parution d'un sondage sur le renoncement aux soins a fait couler beaucoup d'encre. En fait, les chiffres cités par ce sondage concernaient les soins dentaires et l'optique, domaines dans lesquels on diffère parfois certaines dépenses spécifiques comme la pause d'un bridge ou l'achat d'une monture de lunettes. Mais cela a toujours été le cas ! Et personne n'a jamais entendu quelqu'un refuser d'aller à l'hôpital pour des raisons financières ! Ce n'est pas ça, la France.

M. Bernard Cazeau. - Ça le devient.

M. Xavier Bertrand, ministre. - Je ne suis pas de ceux qui croient qu'il faille ouvrir un dispensaire tous les cinquante mètres.

Le fameux sondage ne traduit pas une dégradation mais il est certain qu'à force d'entendre répéter le contraire, nos concitoyens ont une réaction que je comprends. Je ne dis pas que tout va bien, mais on ne peut pas dire que tout va mal !

Mme Annie David, présidente. - Je souhaite la bienvenue dans notre commission à Jean-Pierre Caffet, rapporteur pour avis de la commission des finances.

M. Jean-Pierre Caffet, rapporteur pour avis de la commission des finances. - Le Gouvernement a annoncé que le déficit de la branche maladie serait ramené à l'équilibre en 2015, alors le PLFSS prévoit que celle-ci afficherait toujours, à cette date, un déficit de 2,5 milliards d'euros. Comment s'explique cette différence ? Ma seconde question concerne le dossier médical personnel (DMP). Serait-il possible de faire le point sur sa mise en place ? Dispose-t-on de suffisamment d'éléments pour envisager sa généralisation ? Concernera-t-il tous les médecins ou seulement certains ? Quant aux informations qu'il contient, sont-elles adaptées ?

M. Xavier Bertrand, ministre. - Concernant le retour à l'équilibre, il faudra continuer à tenir les dépenses, ce que nous faisons pour la deuxième année depuis la fixation d'un Ondam. Cela signifie aussi qu'il faudra, dans les années qui viennent, procéder à des mesures d'ajustements des dépenses et des recettes afin de tenir compte des effets tendanciels liés aux évolutions démographiques et au progrès technologique qui renchérit le coût de certains soins. La croissance économique n'est pas non plus sans incidence comme le montre l'effet de l'augmentation de la masse salariale sur la réduction du déficit. Par ailleurs, les efforts réalisés en matière de maîtrise médicalisée doivent continuer de porter leurs fruits car, de même qu'un traitement ne peut réussir sans les patients, on ne peut réussir de réforme sans les professionnels de santé.

Mme Catherine Génisson. - A propos du DMP, n'était-ce pas vous qui étiez ministre lors de sa mise en place ?

M. Xavier Bertrand, ministre. - Non, je n'étais pas ministre avant 2004.

M. Bernard Cazeau. - C'était Philippe Douste-Blazy.

M. Xavier Bertrand, ministre. - En tous cas, si l'on joue sur la qualité, on a une chance de faire des économies mais si, à l'inverse, on part de l'objectif d'économies, il y a peu de chance pour que l'on améliore la qualité. Le nombre de DMP aujourd'hui ouverts est de 30 000 et je suis en mesure de vous communiquer des informations précises région par région. Je ne vais pas tout ramener à la Picardie mais cette région a, par exemple, connu des développements intéressants. Quant aux informations qu'il contient, je vous confirme qu'elles sont bien adaptées, et ce grâce aux nombreuses expérimentations qui ont permis de préparer la mise en place du DMP.

Cela dit, j'ai le souvenir que les experts que j'ai consultés à l'époque, lorsque j'étais jeune secrétaire d'Etat, militaient pour la mise en place d'un système très complexe. On a voulu bâtir une cathédrale. Mon idée première plaidait en faveur de quelque chose de beaucoup plus simple, par exemple une clé USB cryptée remise au patient. Je regrette de ne pas avoir suivi cette voie : nous aurions peut-être aujourd'hui trois, voire trente, millions de DMP opérationnels au lieu de 30 000.

Mme Catherine Génisson. - Je vais me concentrer sur quelques questions car nous aurons le temps de poursuivre le débat dans l'hémicycle.

Vous nous avez fait plaisir sur le DMP, permettez de vous rendre la pareille en vous rappelant que Martine Aubry a reconnu que les trente-cinq heures à l'hôpital n'avaient pas été une réussite car elles avaient été mal appliquées. Mais j'insiste sur le fait que toute réforme doit intégrer le fait que l'hôpital public se trouve au centre de notre système de santé et qu'il est contraint d'assurer des urgences non programmées. L'hôpital ne fonctionnera bien que lorsque l'ensemble du système, en amont et en aval, sera bien organisé.

La convergence tarifaire - notre rapporteur général a rappelé ce que la Cour des comptes en pensait - consiste à comparer des choses qui ne sont par comparables. Ce n'est pas cohérent ! Je note d'ailleurs que la Cour ne peut pas contrôler les établissements privés comme elle le fait pour les établissements publics puisqu'il semble que c'est inconstitutionnel. La loi HPST permettra-t-elle de résoudre cette difficulté dans la mesure où elle énonce qu'entre les secteurs public et privé, les missions de service public sont partagées ? Vous avez annoncé que 100 millions d'euros d'économies pourraient être attendus de la convergence tarifaire. Dans quel secteur cela est-il envisagé ? Il est en effet important de ne pas perdre de vue l'existence d'effets de gamme, c'est à dire de la différence qui existe entre les établissements privés qui soignent très bien quelques affections et l'hôpital public qui est tenu de traiter tous les types de pathologies.

Concernant le fonds d'intervention régional, peut-on avoir plus de détails sur son mode d'intervention précisément ?

A propos de l'attractivité médicale des territoires, nous n'avons visiblement pas recueilli les mêmes informations de la part des jeunes médecins. Outre le fait qu'ils sont très attirés - trop peut-être - par la médecine salariée, certains veulent choisir leur lieu d'implantation. Mais les choses ont évolué grâce à l'accompagnement à l'installation qui a été proposé par certains conseils régionaux ou généraux. Alors que cela ne relevait pas de leurs compétences, ces collectivités ont offert aux médecins des maisons pluridisciplinaires dotées d'un environnement technique adapté, ce qui a permis une légère amélioration de la démographie médicale.

Enfin, à propos du reste à charge, j'ai bien entendu les chiffres que vous citiez et qui placent la France en deuxième position derrière les Pays-Bas. Mais sincèrement, dans les régions telles que la Picardie et le Nord-Pas-de-Calais, on rencontre, vous le savez bien, des situations difficiles et ça ne s'arrange pas. Je pense notamment aux personnes qui, bien que présentant certains symptômes, diffèrent leur consultation d'un médecin et laissent donc les choses s'aggraver. On diagnostique ainsi des cancers à un stade avancé, alors qu'ils auraient pu être pris en charge de façon plus précoce.

M. Jean-Pierre Godefroy, rapporteur pour la branche accidents du travail-maladies professionnelles. - A propos de la situation de la branche AT-MP, je rappelle que pour la première fois, la Cour des comptes a refusé, en juin dernier, de certifier ses comptes en raison des insuffisances du contrôle interne sur un certain nombre de points tels que les ressources tirées des cotisations des employeurs, la définition des bases assujetties et le taux de cotisation. De plus, en matière d'organisation, les difficultés sont multiples et portent sur la méconnaissance, par les victimes, de leurs droits et de l'origine professionnelle des affections, les pressions des employeurs pour éviter les déclarations, les problèmes d'enregistrement de ces dossiers par les professionnels de santé ou leur non-imputation par les établissements. Qu'envisagez-vous de faire pour réagir à cette situation, sachant qu'il existe vraisemblablement un phénomène de sous-évaluation et qu'une réforme permettrait donc de dégager des recettes nouvelles ?

Je ne reviendrai pas sur le fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (Fiva) et le fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante (Fcaata) puisque nous en reparlerons en séance publique, mais je voudrais juste noter que, sur ces sujets, aucune réforme structurelle n'est prévue. Qu'en est-il de la création d'une possibilité de voie d'accès individuelle à la préretraite amiante et d'une harmonisation qui permettrait d'améliorer la cohérence entre les régimes ?

M. Alain Milon. - S'agissant de la nouvelle agence nationale de sécurité du médicament appelée à se substituer à l'Afssaps dans le cadre de la réforme que vous avez annoncée, vous envisagez une augmentation de ses ressources. Tiendrez-vous compte des propositions de notre commission portant sur une taxation des produits cosmétiques ? Pour l'avenir, le financement de cette agence sera-t-il pérennisé malgré le contexte de restrictions budgétaires ?

Dans le cadre de cette même réforme, vous prévoyez le renforcement des missions d'évaluation médico-économique de la Haute Autorité de santé. Ne pensez-vous pas qu'il serait aussi utile de renforcer la coopération entre la commission de transparence de la HAS et le comité économique des produits de santé (Ceps) ?

Quant à l'activité constatée des hôpitaux, elle est conforme aux prévisions de l'exercice tarifaire 2011 qui prévoyait une hausse de 2,7 %. Dans ces conditions, le gel de l'enveloppe Migac qui pèse sur les établissements publics est-il toujours justifié ?

La baisse des tarifs 2011 met en difficulté les établissements qui ne peuvent pas compenser son effet sur leur chiffre d'affaires par une hausse de leur activité, d'où un risque d'aggravation des déficits. La T2A a donc des effets contraires à l'intérêt de la santé publique. Ne faudrait-il pas diminuer la part de financement par les ressources tarifaires et peut-être augmenter une ressource de type dotation globale ?

J'attire aussi votre attention sur la situation des cinq mille médecins retraités qui exercent encore, notamment dans des zones sous-dotées, et qui paient des cotisations sociales à fonds perdus.

Enfin, dans la mesure où les hôpitaux ont de plus de plus de difficultés à souscrire des crédits auprès des banques, ne faudrait-il pas envisager la création d'un fonds de mutualisation des financements comme cela est évoqué pour les collectivités territoriales ?

M. Jacky Le Menn. - Les travaux de la fédération hospitalière de France (FHF) réalisés encore récemment sous l'autorité de Jean Leonetti, et auparavant sous celle de l'actuel directeur général de l'ARS d'Ile-de-France, évaluaient l'augmentation des dépenses de l'Ondam hospitalier à 3,4 %, soit un niveau sensiblement supérieur à votre prévision de 2,7 %. Je pense que la différence s'explique notamment par la sous-évaluation des dépenses de personnel ou de celles liées aux transports et à l'énergie, pour lesquelles vous semblez prévoir une baisse. Or, je pense qu'il n'y pas d'économies à attendre sur ces postes. Tout cela est un mystère que vous allez sans doute élucider.

L'ensemble des hôpitaux publics est parfaitement conscient de l'exigence que vous résumez à travers le triptyque qualité-performance-efficience. Mais ce qui pose problème, c'est que celui-ci revient toujours à proposer des ajustements portant sur les seules dépenses de personnel. Or, je crois que nous arrivons maintenant à un point dur. L'« industrie » de santé présente une particularité essentielle, celle d'exiger, par définition, que le malade soit encadré par un minimum de personnes. Ces personnels constituent le facteur humain, le supplément d'âme indispensable au soin. Je vous rappelle cela au moment où l'on assiste à des mouvements dans nos hôpitaux, pas seulement à l'AP-HP, mais aussi en province. Il y a des limites aux efforts que l'on demande à l'hôpital public.

Par ailleurs, je pense que la convergence tarifaire ne parviendra pas à résoudre ces problèmes mais qu'elle risque au contraire de les aggraver. Certes, la loi HPST prévoit la création de nouvelles structures telles que le groupement de coopération sanitaire mais une difficulté demeure, tenant à la différence de logique qui subsiste entre les hôpitaux publics et les établissements privés. Les uns reçoivent tous les malades alors qu'on ne pourra pas empêcher les autres de raisonner en termes de profit pour leurs actionnaires, sans que cela soit péjoratif dans mes propos. Enfin, comme l'a évoqué Alain Milon, je confirme que le gel de l'enveloppe Migac s'avère de plus en plus pénalisant, notamment pour l'accomplissement des missions d'intérêt général. Comme j'ai pu le constater il y a quelques jours en tant que patient de base à l'hôpital, la colère gronde parmi les personnels qui se sentent de plus en plus coincés entre les différentes contraintes et ce au détriment de ces missions d'intérêt général. Et quand la colère gronde, les patients sont moins bien pris en charge. J'ai pu le constater aussi bien dans des services d'urgence, de radiologie que de chirurgie.

M. Gilbert Barbier. - Monsieur le ministre, avez-vous une idée prospective de l'évolution du numerus clausus dans les années à venir ? Nous avons entendu un certain nombre de propos sur un éventuel excès de médecins formés. Est-ce que vous les partagez ?

M. Xavier Bertrand, ministre. - Non, et je vais augmenter le numerus clausus.

M. Gilbert Barbier. - Le problème n'est-il pas surtout celui de la pénurie de médecins dans certaines spécialités telles que la gynécologie ? Comment rendre les perspectives plus attractives pour les jeunes dans ces spécialités ?

Vous avez parlé du secteur optionnel, ne concernera-t-il que les spécialistes du plateau technique ou s'étendra-t-il à d'autres ?

M. Xavier Bertrand, ministre.- Nous appliquerons tout l'accord de 2009, rien que l'accord de 2009.

M. Gilbert Barbier. - Par ailleurs, je m'inquiète de la paupérisation des personnels médicaux, notamment dans les hôpitaux généraux. Dans le cadre de la mission d'évaluation qui est aujourd'hui en sommeil, nous avons en effet constaté que dans un certain nombre de départements, il existe une vraie différence d'attractivité des établissements privés par rapport à ces hôpitaux publics. Compte tenu du petit nombre de spécialistes formés, il est vrai qu'il n'y a aucune comparaison possible pour apprécier les perspectives que leur offrent les cliniques privées par rapport à l'hôpital dans plusieurs spécialités, comme la chirurgie. Cela vaut pour les hôpitaux généraux mais aussi pour certains CHU. Quelles mesures envisagez-vous pour remédier à ce problème ?

Concernant les hôpitaux d'une façon générale, les établissements en déficit disposaient d'un plan de retour à l'équilibre (PRE). Est-il possible de savoir quels sont les hôpitaux qui ont respecté ce plan et lorsque ce n'est pas le cas, quelles sont les raisons qui ont conduit à ce non-respect ?

Sur le médicament, qui constitue bien entendu cette année une cible particulière, nous attendons les mesures concernant les génériques et je pense qu'il y aurait aussi une action particulière à mener à propos des conditionnements. Devra aussi être examinée la question des exportations de médicaments effectuées à partir des ordonnances nationales. Ne pourrait-on étudier les moyens d'éviter les pénuries que l'on a vu se produire de ce fait et qui ont affecté certaines spécialités ?

Dans le prolongement de l'intervention d'Alain Milon, je me demande si des produits de santé tels que les pace-makers participeront au financement de la future agence de sécurité du médicament, sachant que ces produits posent des problèmes de facturation particuliers qui se traduisent notamment par des prix exorbitants dès lors qu'ils offrent certaines fonctionnalités.

Enfin, comment allez-vous chiffrer la prise en charge par l'office national d'indemnisation des accidents médicaux (Oniam) de l'indemnisation des victimes du Mediator ?

Mme Isabelle Debré. - Je trouve regrettable de n'avoir prévu qu'une heure pour l'audition du principal ministre concerné par le PLFSS.

Mme Annie David, présidente. - Ma chère collègue, nous procédons à des auditions de membres du Gouvernement sur le PLFSS depuis ce matin et nous les poursuivons après cette audition. Il me semble en outre que le calendrier a été fixé en fonction des contraintes horaires du ministre.

M. Xavier Bertrand, ministre. - Je peux rester plus longtemps si vous le souhaitez.

Mme Isabelle Debré. - Je serai brève. Ma question portera sur le conditionnement des médicaments. Il n'est par exemple pas normal qu'une prescription pour vingt jours donne lieu à l'achat d'une boîte de médicaments valable pour un traitement de trente ou quarante jours.

M. Ronan Kerdraon, rapporteur pour le secteur médico-social. - Nous avons bien compris que limiter les dépenses publiques était la priorité du PLFSS. Il est certes nécessaire de juguler les déficits mais cela ne réduit pas les inégalités. Ainsi, la part des dépenses de santé prise en charge par l'assurance-maladie régresse au détriment des organismes complémentaires et des assurés, aujourd'hui remboursés à 55 %, voire à 50 %. Un tiers des Français renoncent à des soins, les étudiants étant particulièrement touchés. Que faites-vous pour eux ?

Réduire les déficits suppose de prévenir les risques. La taxe sur les sodas ne fait pas à elle seule une politique de prévention.

M. Xavier Bertrand, ministre. - Elle ne figure pas dans ce texte mais en loi de finances rectificative.

M. Ronan Kerdraon. - Que prévoyez-vous pour la médecine scolaire et la médecine du travail ? Quelle politique menez-vous contre la pauvreté et pour l'emploi ?

Mme Christiane Demontès, rapporteur pour la branche vieillesse. - Mes questions portent sur le départ à la retraite dès soixante ans pour les salariés dont l'emploi est pénible.

La loi impose des négociations, dont le décret d'application a limité le caractère obligatoire aux seules entreprises comptant plus de cinquante salariés, dont au moins la moitié est exposée à la pénibilité. Peut-on admettre des inégalités de traitement entre personnes soumises à un même risque selon qu'elles constituent, ou non, la majorité de l'effectif ? Quelles sont les perspectives d'accord ouvertes par les négociations, sachant que celles-ci devraient aboutir courant 2012 ?

Combien de salariés sont-ils concernés par la retraite à soixante ans, sachant que ceux atteints par une incapacité de 10 % à 20 % par exemple devront avoir subi un risque spécifique pendant au moins dix-sept ans ?

Sur proposition de notre commission des affaires sociales, le Sénat avait créé un comité scientifique chargé d'étudier les conséquences de la pénibilité sur l'espérance de vie, avec ou sans incapacité de travail. Pourquoi le décret d'application n'est-il pas encore paru ?

Enfin, le Gouvernement a voulu créer un comité de pilotage des régimes de retraites (Copilor), chargé de formuler un avis sur les conditions du retour des régimes à l'équilibre. Cette instance a été mise en place mais elle ne s'est pas encore prononcée. Va-t-elle valider les perspectives économiques et financières ?

Mme Samia Ghali. - Monsieur le ministre, il semble que nous n'habitions pas le même pays car sur le territoire que je connais, femmes et enfants se soignent de moins en moins. C'est un phénomène général, nullement spécifique à l'optique et aux soins dentaires, deux domaines où les difficultés sont hélas chroniques. Résultat : on régresse dans le dépistage du cancer. En outre, la malnutrition croissante des enfants provoque des carences alimentaires et les expose à des fragilités ultérieures.

Tout comme Mme Debré, je m'interroge sur le conditionnement des médicaments, qui permet aux laboratoires de s'en mettre plein les poches.

Mme Isabelle Debré. - Ce n'est pas ce que j'ai dit !

Mme Samia Ghali. - Peut-être veut-on épargner certains...

Mme Isabelle Debré. - Ne me faites pas dire ce que je n'ai pas dit !

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - La Cour des comptes a suggéré de moduler la participation de l'assurance-maladie au paiement des cotisations sociales des médecins en fonction de leur lieu d'exercice...

M. Xavier Bertrand, ministre. - Je n'y suis pas favorable, la situation des infirmières n'étant pas transposable aux médecins libéraux.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - Un petit événement a eu lieu récemment : une collectivité territoriale a embauché, comme salarié, un médecin pour travailler dans une maison de santé, où l'on n'avait aucun praticien depuis trop longtemps. Qu'en pensez-vous ?

Enfin, où en sont les coopérations hospitalières de territoire ?

M. Xavier Bertrand, ministre. - Madame Génisson, le problème des urgences se pose en amont et en aval de l'hôpital ; on ne peut le régler en se focalisant sur le seul hôpital ! Le « plan urgences » a amélioré la situation dans les hôpitaux ; les urgentistes ne demandent pas de personnel en plus, mais une infirmière chargée de trouver une solution en aval.

Mme Catherine Génisson. - Elle n'est pas là !

M. Xavier Bertrand, ministre. - Le métier n'existe pas. Il faut aussi mettre en place des liaisons informatisées avec les autres services hospitaliers, ne serait-ce que pour connaître les lits disponibles.

Au moment de la canicule, certaines personnes se trouvaient installées dans un couloir après avoir été vues par un médecin, faute de solution d'aval. J'observe à ce propos que la HAS s'oppose, pour des raisons de sécurité, à la séparation des patients par un rideau, alors que ce serait heureux pour leur dignité. On m'accuse déjà d'être interventionniste, je n'irai pas contre la HAS.

J'en viens à la convergence tarifaire. Nous poussons les feux pour les trente-cinq groupes homogènes déjà déterminés. Le secteur privé juge que nous n'en faisons pas assez, le secteur public estime que nous en faisons trop. Nous ne sommes donc pas loin d'une solution équilibrée...

Quant à l'intervention des collectivités territoriales, ce n'est pas la première fois qu'elles agissent en-dehors de leur domaine de compétence, même s'il est vrai que la région est le niveau légitime pour la formation. Certaines collectivités modifient leur plan local d'urbanisme pour lui donner une dimension sanitaire.

Des contrats d'engagement de service public sont déjà signés pour que les étudiants s'installent plus tard en zone sous-dotée, mais je souhaite vivement que les ARS en fassent plus.

Le renoncement aux soins n'a pas toujours une cause financière : il s'agit souvent d'une simple accessibilité. Il faut ainsi souvent plus de six mois pour obtenir un rendez-vous en ophtalmologie dans le Nord-Pas-de-Calais. Certains patients se rendent en Belgique. J'observe à ce propos que les personnes affiliées à la CMU-c sont mieux remboursées pour les soins dentaires que les autres assurés.

Mme Samia Ghali. - La situation la plus difficile concerne les assurés juste au-dessus du plafond de la CMU et de la CMU-c.

M. Xavier Bertrand, ministre. - Pour améliorer la situation, votez mon amendement sur les complémentaires santé !

Le dépistage insuffisant du cancer du sein n'est pas une question de financement.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - C'est avant tout une question de culture.

M. Xavier Bertrand, ministre. - En effet !

Monsieur Godefroy, vous connaissez mon engagement à propos de l'amiante. Nous prendrons des dispositions à la hauteur des responsabilités de l'Etat. J'ai beau être un homme politique à la peau tannée par l'expérience, personne n'aime être traité d'assassin.

Le financement de l'agence du médicament par l'assurance-maladie est sans doute préférable sur le plan des principes, mais je ne serai peut-être pas ministre de la santé jusqu'à la fin de mes jours : pour éviter qu'elle ne soit pénalisée lors des arbitrages entre Ségur et Bercy, j'ai proposé une évaluation de la loi sur le médicament.

Au sujet de l'endettement hospitalier, nous voulons qu'un accord-cadre aide les hôpitaux à sortir des emprunts à risque. Une mission sera conduite pour y voir plus clair.

A propos du cumul emploi-retraite, il est exact que les médecins en retraite qui poursuivent leur activité cotisent sans acquérir de droits supplémentaires, ce qui est la règle générale.

La tarification à l'activité (T2A) serait déséquilibrée sans les missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac). Malgré le caractère inflationniste de la T2A, je ne suis pas nostalgique du budget global.

Un rapport au Parlement sur la T2A répondra aux questions posées sur les plans de retour à l'équilibre (PRE).

J'ai réuni des représentants de toute la chaîne du médicament pour examiner les questions liées à l'exportation et l'approvisionnement. Nous sommes sortis du déni, nous ne pouvons accepter la répétition de certaines pénuries. La France est un pays attractif mais lorsqu'on y vient, c'est aussi avec des devoirs.

J'ignore pour l'instant combien de personnes, et pour quel montant, seront indemnisées par les laboratoires Servier.

Monsieur Le Menn, on peut réaliser des économies sur les achats hospitaliers.

M. Jacky Le Menn. - C'est déjà fait !

M. Xavier Bertrand, ministre. - Ne prétendez pas qu'il serait impossible d'économiser 150 millions sur 1 milliard !

Le non-remplacement d'un fonctionnaire sur deux partant à la retraite ne concerne pas la fonction publique hospitalière.

A propos des étudiants, le sujet des remises de gestion aboutira bientôt.

Sur la pénibilité, le premier accord vient d'être signé dans une entreprise comptant plus de cinquante salariés. Plusieurs milliers d'autres sont attendus pour 2012 car la montée en puissance est exponentielle, comme ce fut le cas au sujet des carrières longues après 2003.

Le Copilor a été mis en place courant juin ; des groupes de travail ont été formés en octobre pour élaborer des indicateurs de suivi.

Les maisons de santé et les communautés hospitalières de territoire se mettent en place. Il importe que les structures plus petites ne se sentent pas écrasées.

A propos des médicaments, je crois aux grands conditionnements. La dispensation à l'unité n'est pas une solution. Aujourd'hui, les efforts demandés concernent plus les officines que les laboratoires, alors que ceux qui délivrent les produits ne doivent pas se sentir pénalisés. La taille des boîtes est un sujet compliqué, car le marché est international, mais il est exact que nous n'avançons pas assez. Je suis heureux de constater que je ne suis pas le seul à m'intéresser au sujet.

Enfin, rien n'interdit à une collectivité territoriale d'embaucher un médecin pour faire fonctionner une maison de santé mais je suis persuadé que les sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (Sisa) et les nouveaux modes de rémunération suffiront à rendre ces structures attractives. Grâce aux maisons de santé pluridisciplinaires, le flux de médecins s'installant en zone rurale dépassera celui des départs. Comme un pétrolier, la démographie médicale ne change que lentement de cap.

Loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 - Audition de Mme Marie-Anne Montchamp, secrétaire d'Etat auprès de la ministre des solidarités et de la cohésion sociale

Mme Marie-Anne Montchamp, secrétaire d'Etat auprès de la ministre des solidarités et de la cohésion sociale. - Ces dernières années, notre politique s'est caractérisée par un effort constant de redressement des comptes sociaux, en dépit d'un contexte économique difficile. Cet effort a permis de dégager des marges de manoeuvre sur le plan financier, qui permettent aujourd'hui de mettre en oeuvre les priorités du Gouvernement.

Depuis 2007, l'effort de maîtrise des dépenses s'est appuyé sur deux démarches complémentaires : d'une part, la réforme des retraites de 2010, qui produit déjà ses premiers effets puisque l'ensemble des économies réalisées par les régimes de retraite devrait atteindre 5,6 milliards d'euros en 2012 ; d'autre part, une évolution plus modérée des dépenses d'assurance maladie, l'Ondam ayant été respecté en 2010 et en 2011.

Plutôt que de réduire les dépenses sociales, le Gouvernement a choisi d'augmenter les recettes, à hauteur de six milliards d'euros au total : la loi de finances rectificative pour 2011 prévoit déjà trois milliards de recettes supplémentaires ; le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 va apporter deux milliards supplémentaires ; enfin, le projet de loi de finances pour 2012 devrait encore accroître les recettes d'un milliard.

Le projet de loi de financement pour 2012 vise, avant tout, à protéger les Français. Si l'on considère la politique familiale, on constate que celle-ci n'est en aucun cas une variable d'ajustement face à la crise. Les moyens qui lui sont affectés équivalent à 5,1 % de la richesse nationale, contre 4,7 % en 2007. Elle permet d'aider les familles les plus fragiles et de soutenir leur niveau de vie.

L'assujettissement du congé de libre choix d'activité à la CSG est une mesure d'harmonisation avec les règles applicables aux autres revenus de remplacement qui va renforcer le caractère redistributif de la politique familiale. Une attention particulière est portée aux familles monoparentales, puisque deux mesures sont prévues à leur intention : un plafond spécifique de ressources va être créé, avec un montant plus élevé de 40 % pour les parents isolés, ce qui leur permettra de bénéficier du montant maximal du complément de mode de garde ; en outre, l'aide versée par les Caf va être améliorée en cas de versement partiel d'une pension alimentaire. Le coût cumulé de ces deux mesures est estimé à cinq millions d'euros par an, ce qui n'est pas spectaculaire mais devrait contribuer à améliorer la situation de personnes fragiles.

En ce qui concerne les personnes âgées et handicapées, elles vont bénéficier, l'an prochain, de la hausse de 4,2 % de l'Ondam médico-social, qui va permettre de financer plus de 500 millions de mesures nouvelles.

Près de 400 millions vont d'abord contribuer à améliorer la prise en charge des personnes âgées : 140 millions vont ainsi être affectés à la poursuite du programme de médicalisation des maisons pour personnes âgées et 50 millions à un plan d'investissement pour la rénovation des établissements. Le développement des structures intermédiaires de prise en charge va être favorisé, afin d'apporter une réponse adaptée aux personnes dont le degré de perte d'autonomie est modéré.

Pour les personnes handicapées, 186 millions vont être mobilisés afin de créer, dès l'an prochain, 51 000 places pour les enfants et les adultes. Par ailleurs, mes services vont notifier les enveloppes anticipées, à hauteur de 140 millions en 2011 et de 223 millions en 2012, afin de permettre l'achèvement du plan de création de places dans les établissements et services qui accueillent des personnes handicapées. Il est en effet indispensable d'assurer une continuité dans la mise en oeuvre de cette politique.

Le projet de loi de financement prolonge les orientations voulues par le Président de la République, qui s'est attaché à tenir un cap : protéger les plus fragiles. Sur la période 2007-2012, c'est plus de 4,7 milliards d'euros qui auront été apportés au secteur médico-social par les lois de financement successives, soit une augmentation des moyens de 40 %. L'effort en faveur des personnes âgées aura été encore plus important, avec un accroissement des moyens de près de 70 % pour accompagner le vieillissement de la population française.

Ces moyens nouveaux ont permis de mettre en oeuvre dans de bonnes conditions le plan de création de places pour les personnes âgées. Ce plan prévoit 90 500 places supplémentaires dans les établissements et services pour personnes âgées. Au 31 septembre 2010, soit deux ans avant la date prévue pour son achèvement, 87 % des financements avaient déjà été notifiés et 30 753 places installées, ce qui est considérable compte tenu des délais inévitables de réalisation.

Ces moyens ont aussi permis de financer le plan « Alzheimer », couvrant la période 2008-2012, qui a accéléré la modernisation de nos équipements. Environ cinq cents unités spécifiques sont désormais labellisées dans les Ehpad pour assurer un accompagnement adapté des personnes qui souffrent de cette maladie dégénérative. On recense aussi 1 400 projets de pôles d'activité et de soins adaptés (Pasa) ou d'unités d'hébergement renforcé (UHR) en phase d'instruction dans les ARS. L'attention portée à « l'aide aux aidants » fait aussi évoluer notre dispositif médico-social. Il faut rechercher des solutions souples qui leur garantissent un « droit au répit ». Ainsi, l'offre d'accueil de jour a plus que doublé entre 2007 et 2010, passant de 4 954 à 10 600 places, et 3 000 places d'hébergement temporaire ont été créées depuis quatre ans. On voit également apparaître des « plateformes de répit », qui diversifient encore la palette des réponses qu'il est possible de leur apporter.

Avec les maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades d'Alzheimer (Maia), la coordination des parcours est encouragée, en y associant les familles et les proches. En plus des quinze Maia expérimentales initialement prévues, quarante nouvelles maisons vont être installées en novembre et le projet de loi de financement permettra d'en créer une centaine d'autres en 2012. Passée la phase expérimentale, la montée en puissance est donc rapide.

En ce qui concerne le plan pluriannuel de création de places pour les personnes handicapées, lancé en juin 2008, je tiens à souligner que, à mi-parcours, la moitié des 51 400 places prévues avaient déjà été autorisées. Des actions complémentaires sont engagées, hors du champ médico-social, pour améliorer l'autonomie des personnes handicapées. Le projet de loi de financement contient ainsi une mesure très attendue : la majoration de 30 % du complément de mode de garde pour les couples ou les parents isolés qui bénéficient de l'allocation adulte handicapé (AAH) et qui ont un enfant à charge de moins de six ans.

La scolarisation des enfants handicapés est un autre axe important de la politique du Gouvernement, de même que la création de places dans les entreprises adaptées et dans les établissements et services d'aide par le travail (Esat). Les engagements pris par le Président de la République, le 8 juin dernier, lors de la Conférence nationale du handicap, trouvent leur traduction dans le projet de loi de finances pour 2012. La revalorisation, annoncée en 2008, de l'AAH est en cours de réalisation : l'effort financier atteint 2,3 milliards d'euros, ce qui permet d'améliorer le niveau de vie de nos compatriotes qui ne peuvent pas travailler du fait de leur handicap.

Pour remédier aux difficultés financières des associations d'aide à domicile, le Gouvernement a décidé de créer un fonds d'aide exceptionnelle, doté de 50 millions d'euros, afin d'accompagner leur restructuration. Ce fonds sera abondé par le budget de l'Etat et sa création sera donc débattue lors de l'examen du projet de loi de finances.

Dans un contexte difficile, nous avons souhaité, en conclusion, renforcer notre capacité d'intervention dans le champ social et médico-social en orientant par priorité les dépenses vers ceux qui sont les plus fragilisés.

Mme Annie David, présidente. - Plusieurs sénateurs souhaitent vous interroger, Madame la ministre, mais je sais que vous avez une contrainte d'agenda et je crains que vous n'ayez pas le temps de répondre à toutes les questions.

Mme Marie-Anne Montchamp, secrétaire d'Etat. - Je suis effectivement prise par le temps, ce dont je suis vraiment désolée. Si vous l'acceptez, je propose de faire parvenir une réponse écrite aux membres de la commission auxquels je n'aurai pas pu répondre aujourd'hui.

M. Ronan Kerdraon, rapporteur pour le secteur médico-social. - Après avoir beaucoup insisté sur l'urgence de la réponse à apporter à la question de la dépendance, le Gouvernement a purement et simplement ajourné une réforme pourtant annoncée pour la fin de l'année. Vous avez lancé au premier semestre un débat national sur la dépendance. Des groupes de travail ont remis fin juin leurs rapports. Quelles conclusions tirez-vous de ces travaux ?

Concernant l'évolution des crédits médico-sociaux, vous avez indiqué qu'en 2012, l'Ondam médico-social progresserait d'un peu plus de 4 % (6,3 % pour les personnes âgées ; 2,2 % pour les personnes handicapées). Mais les enveloppes attribuées aux établissements et services au titre des dépenses de soins sont établies sur la base d'un objectif global de dépense (OGD) qui comprend aussi des ressources propres de la CNSA et qui n'est pas soumis au vote du Parlement, ce qui avait d'ailleurs été critiqué dans un rapport conjoint de l'Igas et de l'Inspection générale des finances.

D'après les annexes au PLFSS, où figure le budget prévisionnel de la CNSA, l'OGD ne progresserait que de 3,4 % en 2012, dont 4,6 % pour les personnes âgées, ce qui est très inférieur au rythme de ces dernières années. Pouvez-vous confirmer ces chiffres ?

En 2011, 100 millions d'euros ont été mis en réserve, en début d'année, sur l'Ondam médico-social. Pouvez-vous préciser les critères au vu desquels le Gouvernement décidera, ou non, de débloquer ces crédits d'ici la fin de l'année ? Est-il envisagé de procéder à une mise en réserve du même type en 2012 ? Cette année, le secteur médico-social a été particulièrement pénalisé, puisqu'il a supporté 20 % des mises en réserve, alors qu'il représente à peine 10 % de l'Ondam. Il n'est pas souhaitable, à mes yeux, que cette situation se renouvelle en 2012.

Pouvez-vous ensuite nous donner des précisions sur l'article 37 du PLFSS qui permet des expérimentations en matière de tarification des établissements médico-sociaux. Par ailleurs, où en est-on de la réforme de la tarification des établissements dont le principe a été posé il y a trois ans ? Pourquoi le projet de décret préparé en début d'année n'a-t-il pas vu le jour ? Quelles sont les difficultés rencontrées ? Le Gouvernement entend-t-il toujours mettre en oeuvre cette nouvelle tarification à la ressource ?

La ministre Roselyne Bachelot-Narquin a annoncé un fonds spécial de 50 millions d'euros pour les services d'aide à domicile, qui sont en grande difficulté. Pouvez-vous donner des précisions sur l'origine de ces crédits ? Sont-ils inscrits dans le projet de loi de finances ?

En ce qui concerne le plan de solidarité « grand âge », l'ADF propose la prise en charge par l'assurance maladie, dans le cadre des conventions tripartites dites de « deuxième génération », des dépenses supplémentaires liées à l'amélioration de la médicalisation. Comptez-vous donner une suite favorable à cette demande ?

Au sujet du plan « Alzheimer », beaucoup d'annonces ont été faites, qui occultent le fait qu'une grande partie de ce plan est actuellement à la charge des conseils généraux. Comptez-vous préciser la responsabilité financière de l'assurance maladie en la matière et confier le pilotage d'ensemble à la CNSA ? Le plan est en effet financé par la contribution de solidarité à l'autonomie (CSA), ce qui se fait au détriment de la compensation aux conseils généraux du coût de l'allocation personnalisée à l'autonomie (Apa) et de l'allocation de prestation de compensation du handicap (APCH).

S'agissant du plan « handicap », j'observe que le programme national de création de places nouvelles prévoit de faire évoluer la répartition entre maisons d'accueil spécialisé (Mas) et foyer d'accueil médicalisé (Fam) : actuellement, on compte 80 % de places en Mas pour 20 % de places en Fam ; on passerait à 50 % de places en Mas et 50 % de places en Fam. J'estime qu'un tel changement poserait des problèmes aux départements, qui sont déjà confrontés à une situation financière tendue, et serait source de blocages.

Mme Marie-Anne Montchamp, secrétaire d'Etat. - Sur la question de la dépendance, des débats ont effectivement été organisés dans toute la France. Ils ont montré que le système actuel de prise en charge de la dépendance connaît des tensions, auxquelles le projet de loi de financement pour 2012 apporte de premières réponses. Mais des réformes de plus grande ampleur sont nécessaires pour faire face au choc du vieillissement. Notre système accorde une grande place à la dimension sanitaire de la perte d'autonomie mais néglige d'autres aspects, comme la prévention par exemple. Des solutions de logement appropriées doivent être trouvées, pour éviter un recours trop fréquent à l'hospitalisation. Il faut préparer ces évolutions à plus long terme, ce qui suppose de mener une politique dans la durée et sans à-coups. Il faut accroître l'autonomie des personnes âgées qui veulent rester dans leur environnement habituel, leur demande prioritaire portant sur le maintien du lien social. Il faut également y voir plus clair sur les dépenses : le rapport du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie montre par exemple que trois millions de journées sont consacrées à des dépassements de durée moyenne de séjour pour des personnes âgées hospitalisées dans des établissements où elles n'ont pas vraiment leur place. Il y a là des gaspillages auxquels il convient de mettre un terme, en réorientant notre système vers la prévention et en développant une offre alternative pour dépasser l'opposition binaire actuelle entre maintien à domicile et séjour en Ehpad.

Mme Isabelle Pasquet, rapporteur de la branche famille. - La loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 a prévu le transfert à la Cades de 0,28 point supplémentaire de CSG, qui était auparavant destiné à la branche famille. En contrepartie, trois nouvelles ressources ont été affectées à la branche : la taxe spéciale sur les contrats d'assurance maladie, la taxe exceptionnelle sur les réserves de capitalisation et le prélèvement de la CSG au fil de l'eau sur les contrats multi-supports d'assurance-vie. Or, ces nouvelles recettes présentent l'inconvénient de ne pas être suffisamment solides ni pérennes puisque l'une d'entre elles est une « mesure à un coup », à savoir la taxation des réserves de capitalisation, et que les prélèvements sociaux sur les contrats d'assurance vie multi-supports devraient peu à peu s'effriter. Comment le Gouvernement compte-t-il remédier à cette inquiétante perte de recettes pour la branche famille ? Celle-ci ne compromet-elle pas tout retour à l'équilibre à court et moyen terme ?

D'importantes disparités territoriales persistent en matière d'offre d'établissements et de services pour jeunes enfants. Ainsi, on remarque que la capacité d'accueil varie, en fonction des départements de la métropole, de vingt-quatre à soixante-douze places pour cent enfants de moins de trois ans. Le grand ouest de la France, Paris et les Hauts-de-Seine, la Bourgogne et la Haute-Loire présentent les taux de couverture les plus élevés. A l'inverse, le pourtour méditerranéen, l'Eure, les Ardennes, la Seine-Saint-Denis et le Val d'Oise ont les potentiels d'accueil les plus faibles. Quelles mesures le Gouvernement entend-t-il prendre pour lutter contre ces inégalités territoriales ?

Dans son rapport de septembre dernier, la Cour des comptes constate qu'une part désormais majeure de l'activité des caisses d'allocations familiales porte sur les prestations servies par la branche famille pour le compte de l'Etat et des départements. Ainsi, ces prestations (essentiellement l'allocation aux adultes handicapés et le revenu de solidarité active) représentent 45 % du volume total des prestations servies par les CAF.

N'y-a-t-il pas urgence à rétribuer les caisses à la mesure de l'effort que représente la gestion de ces prestations ?

M. Georges Labazée. - Quand on dresse le bilan des schémas départementaux en faveur des personnes âgées et du handicap pour la période 2005-2011, on constate que les dotations de la CNSA, via les ARS, ne couvrent qu'un tiers des besoins en matière de soins. Dans la perspective de la mise en oeuvre des schémas départementaux de l'autonomie, on peut craindre que l'équilibre entre l'apport des départements et les dotations de la CNSA soit encore plus difficile à trouver dans les années à venir. Les départements vivent mal les décisions inéquitables de l'Etat qui conduisent à augmenter encore les moyens dans des territoires déjà sur-dotés, en contradiction avec le programme interdépartemental d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie (Priac) élaboré en concertation avec l'ARS.

M. Dominique Watrin. - La ministre a insisté sur l'intérêt des structures intermédiaires. De ce point de vue, les foyers logement pour personnes âgées ont toute leur utilité. Ils se situent à mi-chemin entre le domicile et l'établissement médicalisé, pour un coût raisonnable, de l'ordre de 1 000 euros par mois dans mon département. Mais les bâtiments ont vieilli et les crédits manquent pour assurer d'indispensables mises aux normes. Aucune aide de l'Etat n'est prévue et, si le propriétaire décide de faire des travaux, cela a une incidence directe sur le coût des loyers, qui augmentent fortement. Quelles solutions le Gouvernement peut-il proposer pour préserver cette offre de logement et éviter que ces foyers ne ferment ?

M. Gilbert Barbier. - On crée des places pour accueillir des personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer dans de nombreux établissements et on constate qu'elles sont immédiatement occupées, ce qui m'amène à m'interroger sur les critères d'admission : dans la mesure où la dotation de financement n'est pas la même, on peut se demander si ces lits ne sont pas remplis automatiquement, sans avoir évalué précisément l'atteinte du patient par la maladie d'Alzheimer.

Je souhaite soulever également le problème du devenir des personnes handicapées mentales ayant travaillé en centre d'aide par le travail (CAT) lorsqu'elles atteignent l'âge de la retraite. Elles ont beaucoup du mal à trouver une maison de retraite qui accepte de les accueillir. Elles sont souvent mal acceptées et le montant de leur retraite est modeste.

Enfin, il semble qu'il y ait toujours des problèmes de placement des personnes qui sortent des instituts médico-éducatifs (IME), en dépit de l'amendement « Creton ». La ministre pourrait-elle nous aider à y voir plus clair en faisant un point de la situation ?

Mme Samia Ghali. - Je déplore vivement la baisse du nombre d'agréments accordés par l'Etat aux établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), ainsi qu'aux établissements d'hébergement pour personnes âgées (Ehpa). Les Ehpa sont des structures moins médicalisées qui permettent aux personnes âgées d'être ensemble et qui contribuent à la mixité sociale. Dans une société vieillissante comme la nôtre, la diminution du nombre d'agréments met en péril ces établissements.

M. Jacky Le Menn. - J'aurais aimé avoir l'éclairage de la ministre sur la question des unités de soins de longue durée (USLD). Il y a quelques années, une réforme a conduit à faire basculer des lits des USLD vers les Ehpad, ce qui a conduit à alourdir les dépenses à la charge des établissements et des conseils généraux, via l'aide sociale. En outre, il était nécessaire que les anciennes USLD comptent au moins trente pensionnaires pour pouvoir se constituer en USLD « redéfinies », ce qui a posé des problèmes de prise en charge et de financement à de nombreuses structures de petite taille qui accueillaient néanmoins des personnes souffrant de pathologies lourdes.

Concernant le problème de la tarification ternaire, qui distingue dépendance, soins et hébergement, je souligne la complexité de ce système, qui laisse, de surcroît, une part importante du coût de l'hébergement à la charge de la personne dépendante ou du département, via l'aide sociale. Une meilleure ventilation entre ces trois postes de dépenses doit être recherchée.

En matière d'aide à domicile, les 50 millions d'euros annoncés par le Gouvernement sont-ils à la hauteur des besoins des associations ? Le tarif horaire de la prise en charge est inférieur depuis des années au coût de revient supporté par ces associations.

Enfin, les conseils généraux regrettent l'abandon de la réforme de la dépendance, qui était pourtant un « objectif prioritaire » du Président de la République. Les conseils généraux ne pourront supporter indéfiniment de financer 72 % de l'Apa, alors qu'ils font face à d'autres charges importantes par ailleurs.

Mme Gisèle Printz. - Je souhaiterais d'abord avoir des précisions sur le complément de libre choix d'activité que la ministre a évoqué dans son intervention. En outre, les Caf vont-elles se substituer aux parents qui ne versent pas en totalité leur pension alimentaire ?

M. Yves Daudigny, rapporteur général. - Une part croissante du produit de la contribution de solidarité pour l'autonomie (CSA) finance des dispositifs - par exemple le plan « Alzheimer » ou les Maia - qui devraient en toute logique relever de l'assurance maladie. Cette évolution se fait au détriment de la compensation versée aux départements au titre de l'Apa et de l'APCH, ce qui les place dans uns situation financière difficile. Il serait cohérent que la CSA finance d'abord ces deux prestations.

Mme Annie David, présidente. - Nous transmettons ces questions à la ministre qui s'est engagée, à défaut de pouvoir trouver une autre date d'audition en commission compatible avec nos réunions, à y apporter des réponses écrites.

Mercredi 19 octobre 2011

- Présidence de Mme Annie David, présidente -

Loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 - Audition de M. Frédéric Van Roekeghem, directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnam)

La commission procède à l'audition de M. Frédéric Van Roekeghem, directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnam), sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012.

M. Frédéric Van Roekeghem, directeur général de la Cnam. - Je voudrais d'abord rappeler, avant d'évoquer le PLFSS, que la maîtrise des dépenses, bien que ce soit un sujet délicat, reste incontournable pour maintenir un haut niveau de protection sociale. La croissance de l'économie n'est pas suffisante face à l'évolution tendancielle des dépenses liées à l'augmentation des pathologies chroniques et lourdes. Il s'agit, au fond, de veiller à ce que les ressources disponibles soient convenablement utilisées.

Pour illustrer mon propos, j'aimerais vous présenter un exemple concret. La Cnam développe un nouveau service à destination des patients diabétiques, Sophia, qui permet l'accompagnement de 120 000 patients par des infirmières spécialisées. Celles-ci leur fournissent des conseils pratiques et les invitent à adopter des comportements sains afin d'éviter une aggravation de leur pathologie. Ce programme coûte environ 70 euros par patient inscrit, mais il permet d'éviter des complications néfastes pour les patients et pour le système de santé. Dans le cadre du PLFSS pour 2011, nous avons également lancé l'idée d'une meilleure utilisation des bandelettes d'autotest pour les diabétiques non insulino-dépendants. Tous nos voisins ont commencé à le faire. Elles coûtent quatre centimes pièce, soit 80 euros la boite de deux cents. Cela peut sembler anodin mais la dépense cumulée, de l'ordre de 300 millions d'euros, augmentait encore il y a quelques années de 10 % par an. Or, elles ne sont véritablement utiles qu'aux patients pour lesquels une variation de la glycémie justifie une surveillance accrue. Désormais, à la suite de lettres que la Cnam a envoyées aux assurés, la consommation de ces bandelettes baisse de 10 %. Le programme Sophia est donc financé uniquement grâce à une meilleure utilisation des ressources et au développement de la prévention.

Si on doit privilégier la maîtrise de la dépense, il ne sera pas possible de retrouver le chemin de l'équilibre sans recettes additionnelles, comme le montre le PLFSS pour 2012 qui prévoit, en ce qui concerne le régime général, un déficit de 0,3 % du PIB, à comparer avec 0,7 % en 2003, et qui nous apporte des recettes nouvelles dont j'ai bien compris que la nature faisait encore débat.

Dans ce contexte, la France se situe parmi les pays de l'OCDE qui, sur la période récente, ont le mieux maitrisé l'évolution de leurs dépenses de santé par habitant. Nous nous classons au deuxième rang, derrière l'Allemagne, grâce notamment à la vitalité de notre démographie, avec une progression nominale des dépenses courantes de 2004 à 2008 de 3,8 %. Nous avons même connu une baisse des dépenses entre 2008 et 2010.

La progression de l'Ondam a été fortement réduite. Il faut bien sûr s'interroger sur la limite jusqu'à laquelle cette réduction peut être supportable par rapport à la nécessité de couvrir les pathologies lourdes mais aussi sur les personnes qui n'ont besoin de recourir qu'à des soins courants. Je pense que nous sommes au maximum des mesures que nous pouvons prendre en matière de déremboursement des assurés qui ne souffrent pas d'une ALD. Lors de sa dernière réunion, la Commission des comptes de la santé a d'ailleurs estimé à 55 % le taux de prise en charge de ces personnes par les régimes obligatoires. Il faut préserver cette situation car aucun assureur privé ne se séparerait des assurés qui garantissent la pérennité du régime. L'assurance maladie repose sur une mutualisation entre les personnes en bonne santé et celles qui souffrent de pathologies lourdes comme le cancer ou la maladie d'Alzheimer.

Il faut donc accorder une attention particulière à la fixation du niveau de l'Ondam, de manière à ce que le taux de remboursement des soins courants ne diminue plus. Il me semble que cela soulèverait un problème constitutionnel car le Préambule de la Constitution de 1946 garantit à tous la protection de la santé.

L'an dernier, pour la deuxième année, l'Ondam des soins de ville a été respecté, alors qu'il était relativement bas. Nous avons même fait mieux que le respecter, puisque le niveau de dépense est inférieur de plusieurs centaines de millions d'euros à l'objectif. Cela nous permet de respecter l'objectif fixé pour cette année et nous laisse sereinement espérer le respect des prévisions pour 2012. Cette situation est notamment la conséquence de la baisse des tarifs d'imagerie et de biologie, de respectivement 9 % et 13 % entre 2007 et 2011. Je souligne le caractère novateur de cette approche qui, au-delà d'une baisse ponctuelle des tarifs qui avait déjà été pratiquée dans le passé, connait désormais un caractère régulier. Elle entraîne une restructuration des laboratoires de biologie à travers une grille tarifaire qui a pour objectif de préserver le réseau de collecte, indispensable aux assurés, en maintenant des coûts fixes tout en diminuant les coûts variables pour profiter de l'industrialisation de la biologie. Celle-ci offre ainsi une meilleure qualité et une plus grande sécurité dans les résultats d'analyse. Il s'agit d'un effort important, qui a abouti à des économies de 740 millions d'euros sur les quatre dernières années.

En ce qui concerne les médicaments génériques, la Cnam a publié une étude approfondie sur leur coût. En 2010, ils ont permis de réaliser une économie d'environ 1,3 milliard d'euros. Toutefois, les règles actuelles maintiennent le prix des génériques à un niveau trop élevé. S'il reste deux fois inférieur à celui pratiqué en Suisse, où le prix moyen par unité standard est de trente centimes, l'Allemagne (treize centimes), l'Espagne (dix centimes), le Royaume-Uni (sept centimes) et les Pays-Bas (cinq centimes) font mieux que nous. Il faut savoir qu'une variation d'un point équivaut à 130 millions d'euros. J'ai conscience qu'il est également nécessaire de préserver l'industrie pharmaceutique française, mais le secteur des génériques n'est peut être pas celui où elle est la plus compétitive et, dans le reste du monde, les Etats y font jouer la concurrence pour obtenir des tarifs plus bas.

Notre action ne porte pas seulement sur le prix des médicaments mais également sur les prescriptions et les volumes. L'écart entre la France et les pays européens comparables en la matière s'est fortement réduit ces dernières années sur les huit classes thérapeutiques principales étudiées par la Cnam. Bien que nous soyons historiquement un pays consommateur de produits de santé, des progrès importants ont été réalisés. Il faut toutefois mettre en oeuvre des actions de sensibilisation vigoureuses en direction des professionnels de santé sur le thème de la juste prescription. L'objectif à atteindre est une meilleure homogénéisation des prescriptions et un respect des référentiels. Sur ce point, et dans le cadre de la nouvelle convention médicale, le directeur général de la santé a pour la première fois autorisé la Cnam à instaurer, comme indicateur de prévention et de santé publique, un objectif de réduction de la prescription d'antibiotiques aux personnes d'âge adulte non atteintes de pathologies chroniques.

Les dépenses en matière d'arrêts de travail ont été maitrisées grâce à une augmentation importante des contrôles. Cette stratégie n'est toutefois pas durable et devra nécessairement évoluer vers des méthodes plus médicalisées, avec le développement, d'ores et déjà engagé, de référentiels. Dès cette année, une vingtaine de pathologies devraient faire l'objet de référentiels d'arrêts de travail. Ceux-ci permettent d'améliorer les actions de contrôle et d'engager un dialogue avec les professionnels sur des bases plus objectives que le simple décompte des journées. Je déplore d'ailleurs notre retard en matière d'élaboration de référentiels, que ce soit en matière d'arrêts de travail ou de prescriptions, qui s'explique notamment par le peu d'enthousiasme de la Haute autorité de santé (HAS) sur ces questions.

Pour assurer une meilleure maitrise de la dépense hospitalière, nous pensons que les personnels sont capables de modifier leur organisation lorsqu'ils le souhaitent, dès lors qu'on leur en donne les moyens. L'exemple de la chirurgie ambulatoire en est une bonne illustration ; elle a permis à la fois une amélioration de l'offre de soins et une progression de la part de marché du secteur public. L'hôpital est capable de se réorganiser ; il faut simplement trouver les leviers qui permettront d'enclencher une dynamique vertueuse.

Grâce à ces actions de maîtrise de la dépense, le PLFSS présente un Ondam inférieur à 3 % ce qui, il y a encore quelques années, n'était pas considéré comme crédible. Il faut mettre au crédit du Gouvernement et du Président de la République d'avoir eu un objectif ambitieux. Néanmoins, l'équilibre général n'est pas atteint. Selon nos évaluations, la moitié de notre déficit à la fin de l'année 2011 est imputable aux pertes de recette consécutives à la crise de 2009. L'autre moitié est un héritage des années passées qui n'a pas été apuré. Le PLFSS nous remet dans une situation plus favorable en ce qui concerne l'équilibre général, avec un peu moins de six milliards d'euros de déficit si la croissance et les recettes sont conformes aux prévisions. Le Gouvernement a d'ailleurs pris le risque de solliciter un avis indépendant et préalable à l'examen parlementaire du PLFSS, qui présente donc toutes les garanties de sincérité et de rigueur.

M. Yves Daudigny, rapporteur général. - Cette audition nous plonge au coeur des problématiques de ce PLFSS. Vos propos sur le médicament m'ont fait sourire, non pas parce que je ne les prends pas au sérieux, mais parce qu'ils diffèrent assez largement de ceux que j'ai entendus hier lorsque j'ai auditionné le Leem. Les représentants de l'industrie pharmaceutique ont très clairement exprimé leur sentiment d'être, selon leur propre expression, « stigmatisés », sanctionnés par diverses mesures de ce PLFSS qui menacent de porter atteinte à leur attractivité industrielle. Ils ont rappelé que ce secteur contribue positivement au solde de notre balance commerciale.

Je souhaite aborder cinq points spécifiques. Tout d'abord, en quoi la nouvelle convention médicale va-t-elle véritablement améliorer la répartition des médecins libéraux sur le territoire ? Voila bien une problématique essentielle. De son côté, la Cour des comptes estime qu'il faut aller plus loin et adopter des mesures plus contraignantes. Pourquoi aucune convention n'a mis en oeuvre la possibilité offerte par le code de la sécurité sociale depuis 2000 de moduler la participation de l'assurance maladie aux cotisations sociales des médecins en fonction de leur lieu d'exercice ? Ne pourrait-on transposer la limitation de conventionnement dans les zones sur-dotées que les infirmières ont accepté d'inscrire dans leur convention dès 2005 et qu'elles ont confirmée cet été ?

Sur un autre sujet, où en est le dossier du secteur optionnel ? Pensez-vous que sa création pourra réellement limiter les dépassements d'honoraires ?

Estimez-vous que l'instauration de la franchise sur les médicaments a atteint son but de responsabilisation des patients ?

Dans son rapport sur les charges et produits, la Cnam évoque à nouveau cette année l'intérêt du développement de la chirurgie ambulatoire. Où en sommes-nous ? Comment envisagez-vous la mise en place de « centres autonomes », disposant d'un statut juridique et sanitaire précis, intermédiaire entre cabinet médical et établissement de santé ?

Enfin, la Cour des comptes estime que des marges de progrès demeurent « considérables » en termes de gestion des organismes de sécurité sociale, notamment en ce qui concerne le personnel ou l'organisation du réseau. Or, selon la Cnam, les coûts de gestion de la branche maladie ont été réduits de 9,3 % entre 2003 et 2010 en euros constants. Que répondez-vous à la Cour ? Comment améliorer encore le fonctionnement des services informatiques ?

M. Frédéric Van Roekeghem. - En ce qui concerne la modulation des cotisations sociales, je tiens à rappeler que la Cnam prend en charge, pour les médecins du secteur 1, la totalité des cotisations patronales de maladie, d'allocations familiales et les deux tiers des cotisations de retraite complémentaire. La modulation à la hausse serait donc limitée et ne pourrait porter que sur leur part salariale, ce à quoi je ne suis personnellement pas favorable, bien que certains dispositifs de la politique de l'emploi le fassent déjà. Une partie des cotisations doit rester à la charge des professionnels. Cette modulation ne pourrait donc se faire qu'en diminuant la prise en charge des cotisations des médecins, ce qui, compte tenu de la situation de la médecine générale, semble complexe à réaliser : aujourd'hui, 93 % des généralistes et 60 % des spécialistes exercent en secteur 1. La seule possibilité serait d'envisager, comme nous l'avons fait, un rééquilibrage qui, d'un côté, augmenterait la valeur de l'acte et de l'autre, baisserait la prise en charge des cotisations pour la grande majorité des généralistes afin de dégager des marges de manoeuvre pour moduler la participation de l'assurance maladie selon le lieu d'exercice. Face à un sujet si complexe, je regrette que la Cour des comptes n'ait pas approfondi son analyse et tenu compte de cette situation dans ses préconisations.

De plus, la loi prévoit que la modulation se fait dans le cadre conventionnel. Des discussions ont bien eu lieu avec les syndicats lors des négociations de 2005 mais ils n'ont pas souhaité signer un tel accord. Il s'agit donc d'un sujet politiquement délicat, difficile à expliquer et qui pourrait être mal accueilli par les médecins en secteur 1. Les médecins de secteur 2 ne subiraient quant à eux aucune contrainte. C'est donc un dispositif séduisant en théorie mais dont la mise en oeuvre, dans le cadre actuel, se heurterait à de nombreuses difficultés.

Sur la limitation du conventionnement dans les zones sur-dotées, la mesure est évidemment transposable mais les modalités restent à définir. Tous les syndicats infirmiers ont signé l'accord qui la met en oeuvre. La Cnam a fortement encouragé sa signature car il y a une modification des conditions d'exercice des infirmiers dans les zones très dotées, comme le Sud de la France. Leur métier y évolue vers des soins de « nursing », d'accompagnement des personnes âgées. D'un point de vue macroéconomique, il y a un effet d'induction de l'offre à la demande et la concentration des infirmiers dans le Sud de la France a un impact financier important sur l'équilibre de la sécurité sociale. Réguler ces installations est une stratégie de long terme pour diminuer l'attractivité de certaines régions et aboutir à une meilleure répartition géographique de cette profession.

Je ne suis d'ailleurs pas certain que la régulation dans les zones sur-dotées permette de régler le problème des zones sous-dotées. Ce ne sont pas les mêmes personnes qui s'y installent. C'est pourquoi l'accord infirmier comporte deux volets : une désincitation à l'installation dans les zones déjà suffisamment dotées et une incitation à l'installation dans celles qui le sont moins. La direction de la sécurité sociale a réalisé un sondage auprès de jeunes médecins qui montre que les raisons pour lesquels ceux-ci s'installent dans des départements où il n'y a pas assez de médecins, comme la Corrèze, sont avant tout personnelles, liées à leur amour pour cet endroit, à l'accord de leur conjoint et à l'équilibre de vie qu'ils pourront y trouver. Les motivations ne sont pas financières, cet aspect est secondaire par rapport au cadre de vie. Les négociations conventionnelles avec les médecins étant plus difficiles qu'avec les autres professions de santé, la transposition de l'accord infirmier s'est révélée impossible. Néanmoins, un accord de même type est en cours de négociation avec les masseurs-kinésithérapeutes.

Le débat actuel sur le secteur optionnel soulève la question plus large du bien fondé de la dichotomie entre secteur 1 et secteur 2. Il y a un consensus assez large pour estimer que le secteur 2 a atteint ses limites et qu'il pose plusieurs problèmes : le reste à charge des assurés est trop élevé, ce qui crée une difficulté d'accessibilité dans les cliniques privées, dont je ne remets pas pour autant en cause la qualité. La question des différences tarifaires devra également être traitée. Le coût complet des soins dans les établissements privés, y compris les dépassements d'honoraires, est parfois inférieur au coût complet des soins, hors Migac, dans les établissements publics. Cette situation est étonnante, surtout lorsque les assurés n'ont pas, du fait de contraintes géographiques ou d'une orientation par le médecin traitant, le choix de leur établissement de soins.

Les dépassements d'honoraires constituent le problème principal. Une étude récente de la Cnam portant sur l'évolution du système sur une période longue nous a permis de montrer qu'il y avait, en 1985, 30 % des spécialistes et 22 % des généralistes qui étaient en secteur 2 ou secteur 1 avec dépassement permanent. Aujourd'hui, le taux de spécialistes en secteur 2 est passé à 41 % mais surtout le taux de dépassement a bondi puisqu'il est passé de 23 % à 54 %. A Paris, en chirurgie, le dernier décile en matière de dépassements se situe à 250 % du tarif de la sécurité sociale avec, dans certains établissements, des tarifs pouvant représenter plus de dix fois celui-ci, la HAS montrant par ailleurs que les indicateurs de qualité n'y sont pourtant pas forcément en adéquation avec les honoraires pratiqués.

Sur cette question des dépassements d'honoraires, il convient également de se demander si la société est prête à laisser monter les tarifs sans aucune limite. Est-ce raisonnable ? Force est de constater qu'il y a peu de propositions de réforme sur la table et que peu de gouvernements se sont sérieusement penchés sur ce problème. La raison en est son évidente complexité. Plus le temps passe, plus les écarts constatés dans les tarifs pratiqués s'accroissent, entre les régions, les départements et au niveau local du fait de l'absence de régulation. Pourtant, les chantres de la régulation critiquent le secteur optionnel en soutenant qu'il entraînerait un effet aubaine dans les départements où les tarifs sont les plus bas. Ils oublient que les tarifs de la sécurité sociale constituent eux-mêmes un effet d'aubaine pour les départements les plus pauvres et mutualisent, de fait, les revenus des professionnels de santé pour permettre aux assurés de ces départements d'accéder aux soins et d'y maintenir une offre médicale. Je trouve que les différents acteurs devraient prendre plus de recul dans ce débat sur le secteur optionnel.

C'est un élément de solution au problème des dépassements d'honoraires qui doit s'inscrire dans un cadre plus large. Cela fait plusieurs années que nous mettons le secteur 2 sous pression tarifaire. Avant mon arrivée à la Cnam, le président Spaeth avait introduit une majoration pour pratiques cliniques réservée aux praticiens du secteur 1. Le Conseil d'Etat l'avait d'ailleurs jugée conforme à la loi. En chirurgie, la politique de relèvement des tarifs s'est accompagnée de mesures destinées à limiter les écarts de revenus entre le secteur 1 et le secteur 2 en jouant sur les remboursements. Le secteur optionnel s'inscrit dans la continuité de ces initiatives et vise à convaincre les praticiens de cesser d'augmenter les dépassements à chaque fois que l'assurance maladie augmente le tarif des prestations. Ce secteur doit être construit sur la base du volontariat, mais à la condition expresse que les mutuelles y participent et garantissent l'accès des assurés aux établissements privés. Un accord s'était fait sur ce point, mais il a disparu. Peut être sera-t-il restauré plus tard. Toutefois, le secteur optionnel ne peut être attractif que pour les professionnels qui pratiquent aujourd'hui des dépassements raisonnables et devrait donc être accompagné de mesures de régulation des dépassements excessifs, par exemple en limitant la capacité des assureurs à les solvabiliser. En tout état de cause, il faut agir : l'inaction est la pire des situations. Le secteur optionnel a été proposé dès 1993 ; s'il avait été mis en place à cet époque, peut être n'en serions-nous pas là aujourd'hui. Chaque année perdue rend la réforme plus difficile. Je suis ouvert à d'éventuelles propositions alternatives, mais je n'en ai pour l'instant vu aucune de crédible.

Pour répondre à votre troisième question, concernant les franchises sur les médicaments, je ne suis pas sûr que le terme de responsabilisation soit particulièrement adapté. A l'origine, elles avaient été mises en place pour financer des investissements dans la prise en charge de pathologies lourdes, notamment la maladie d'Alzheimer. Elles ont pleinement atteint leur objectif de diminution des coûts, comme l'exemple de l'homéopathie l'illustre bien.

La France a réalisé d'importants progrès dans le domaine de la chirurgie ambulatoire. Grâce à des actions incitatives en direction des établissements et à un pilotage tarifaire adapté, nous sommes passés dans le public, entre 2006 et 2009 et sur les dix-sept gestes marqueurs considérés comme courants, d'un taux de 54 % à un taux de 69 %. Dans le privé, les chiffres sont de 62 % et 77 %. Néanmoins, le secteur public peut encore progresser au-delà de 70 %. Pour autant, les comparaisons internationales sont délicates car le champ de la chirurgie ambulatoire est souvent plus large à l'étranger qu'en France, où elle correspond à de la chirurgie « zéro jour ». De très nombreux pays ont mis en place des centres de soins plus légers pour traiter certains actes, par exemple dans le domaine de la cataracte. Si cela peut porter atteinte à la rentabilité de certains établissements, il convient tout de même d'étudier l'impact économique d'un tel dispositif. Mais force est de constater que les tarifs privés, s'ils sont trop bas sur certains actes, sont trop hauts sur d'autres, notamment la cataracte. Une réflexion sur le pilotage tarifaire des établissements de santé est nécessaire. La Cnam propose depuis plusieurs années de créer un cadre juridique approprié, au sein du code de la santé publique, pour des centres autonomes. La proposition est rejetée chaque année par le Gouvernement, ce que nous regrettons car cela pourrait renforcer l'offre de soins de proximité avec le bénéfice d'un encadrement légal et sanitaire clairement défini. Cette question mérite d'être examinée à l'aune des conséquences qui pourraient en découler pour certains établissements de santé et de l'accompagnement qu'il faudrait leur offrir pour adapter leur offre à cette nouvelle activité. D'ailleurs, une explication de l'immobilisme sur cette question est peut-être à chercher dans l'opposition de certaines branches de la fédération de l'hospitalisation privée (FHP).

Enfin, pour répondre à votre dernière question, la Cour des comptes est dans son rôle quand elle souligne que la gestion des organismes de sécurité sociale pourrait être améliorée. Je note néanmoins que les branches du régime général réalisent des gains de productivité, certes parfois modestes, et que la branche maladie est celle qui a supprimé le plus d'emplois, près de 10 000 sur 85 000 entre 2003 et 2009. Dans la récente convention d'objectifs et de moyens, nous nous sommes engagés à en supprimer encore 4 000.

Selon le Cour et l'Igas, en regardant les caisses les plus performantes et en appliquant leur ratio à toutes de manière uniforme, il est encore possible de réaliser d'importants gains en matière d'emploi. En y ajoutant les gains de productivité liés à l'informatisation, on pourrait même pousser la réflexion plus loin et, au final, ne plus garder que des ordinateurs ! Ce raisonnement est vicié car les gains de productivité actuels sont liés au déploiement de nouveaux outils informatiques qui eux-mêmes rendent possibles et supportables les suppressions de postes. Au sein de certaines caisses, la gestion des ressources humaines est désormais très fine, et les directeurs la suivent de très près. Les effectifs et les indicateurs de gestion font l'objet d'une surveillance rigoureuse. Même dans les caisses les moins productives, comme à Nanterre, des restructurations récentes ont permis d'améliorer grandement la gestion et d'engager une évolution très positive, dans un contexte de gel des embauches.

Cette course à la productivité doit connaître des limites : il est important de déterminer jusqu'où la poursuivre. Il pourrait être intéressant de développer des activités qui ont un effet de levier sur la dépense de santé pour accompagner la mutation de la Cnam. La dématérialisation massive de l'activité, liée au déploiement de la carte Vitale, a créé une rupture par rapport au fonctionnement traditionnel des caisses. Il convient donc de repositionner l'assurance maladie sur son rôle fondamental, celui d'assureur solidaire en santé. J'entends par là que le développement, dans lequel nous nous sommes engagés, de services dont l'objectif est d'améliorer le rapport qualité-prix du système, comme Sophia pour les patients diabétiques, doit se poursuivre. La Cnam développe également un service de retour à domicile après l'accouchement afin de répondre à l'insatisfaction, mise en lumière par plusieurs études de la Drees, des jeunes mères sur la façon dont elles sont prises en charge à domicile. Il doit aussi permettre de mettre un terme à des dérives observées dans certains établissements de santé qui raccourcissent au maximum les durées d'hospitalisation lors d'un accouchement mais programment aussitôt une hospitalisation à domicile. Il faut savoir supprimer des emplois lorsqu'ils ne sont pas utiles, s'ils ne produisent aucune valeur ajoutée pour les assurés, mais il ne faut pas tomber dans l'excès inverse d'un dogmatisme qui empêcherait toute initiative et gèlerait le développement de programmes qui auraient un effet bénéfique sur l'équilibre d'ensemble.

M. Gilbert Barbier. - Concernant les médicaments, pouvez-vous estimer le poids des short-liners et la fuite des médicaments vers l'étranger dans les prescriptions, du fait notamment des pénuries que nous avons connues récemment sur un certain nombre de médicaments ?

Dans un autre domaine, quelles sont les actions que vous menez en matière de contrôle des transports sanitaires ?

Vous n'avez pas non plus évoqué l'importante charge financière que représentent les ALD. Quelles sont les mesures prises pour contrôler cette dépense, et notamment le problème des ordonnances bizones ?

Sur le secteur optionnel, ne pensez-vous pas qu'il serait préférable de scinder le problème ? Il était initialement prévu de le réserver aux spécialistes du plateau technique, chirurgiens, obstétriciens, anesthésistes et radiologues, et vous savez comme moi que certains syndicats de spécialistes refusent de négocier sur ce sujet. Auditionné par notre commission, Xavier Bertrand s'est montré déterminé à agir, par la loi ou le règlement, si la situation restait bloquée. Avez-vous déjà des projets de textes allant dans ce sens ?

Enfin, question récurrente, procédez-vous à une évaluation comparative des dépenses des maisons de santé dont on sait que, dans certains secteurs, les pratiques sont inflationnistes ?

Mme Catherine Génisson. - Vous avez évoqué, en introduction de votre propos, l'utilisation souvent abusive des bandelettes autotest dans le traitement du diabète. Il est parfois plus facile pour certains de nos concitoyens d'utiliser les bandelettes que de respecter des règles hygiéno-diététiques. Néanmoins, savez-vous si votre politique restrictive en la matière n'a pas eu pour conséquence une activité accrue des services de diabétologie ? A ce sujet, on peut également penser que la T2A n'est pas adaptée à la prise en charge des patients atteints d'une maladie chronique, comme le diabète.

Vous avez mentionné le respect de l'Ondam de ville et insisté sur les génériques et la biologie. Laissez-moi vous dire que les biologistes sont très mécontents et subissent de plein fouet les conséquences des réformes en cours. S'ajoutant aux mesures tarifaires prises par l'assurance maladie, les dispositions de la loi HSPT les concernant ont pour conséquence la concentration du secteur dans un cadre de plus en plus monopolistique, au détriment d'une biologie de qualité et de proximité. Je tenais à souligner cette situation que je considère grave.

Vous avez indiqué la nécessité qu'il y ait des changements comportementaux à l'hôpital. L'hôpital public est pourtant l'institution qui a subi le plus de réformes depuis trente ans.

Je suis d'accord avec vous sur le fait qu'il y a beaucoup de progrès à faire dans le domaine de la chirurgie ambulatoire. Connaissez-vous le taux de réhospitalisation après ce type d'intervention ?

Je tiens également à rappeler, comme je l'ai fait au ministre de la santé hier, que l'hôpital seul ne peut pas tout mais qu'il est extrêmement dépendant de l'organisation du système de santé, en amont comme en aval.

Je vous remercie d'avoir longuement abordé le sujet des dépassements d'honoraires. Ils sont avant tout la cause d'une grande injustice sociale et d'inégalités dans l'accès aux soins.

Deux questions pour achever mon propos. Selon quelles modalités entendez-vous étendre le secteur optionnel ? Par ailleurs, estimez-vous que les remboursements de la sécurité sociale sont à un niveau adéquat, sachant qu'en chirurgie, par exemple, certaines spécialités sont de ce point de vue moins bien valorisées que d'autres ?

Mme Gisèle Printz. - Ma question porte sur la Carmi, la caisse de sécurité sociale des mineurs, qui doit être dissoute et intégrée dans la Cnam. Quelles vont être les conséquences de cette disparition ? Le remboursement des soins à 100 % pour les anciens mineurs et leurs familles va-t-il être maintenu ?

Mme Laurence Cohen. - Je constate que vous avez beaucoup parlé de gains de productivité concernant l'amélioration du fonctionnement des caisses de sécurité sociale. Cela pose un problème : il s'agit avant tout d'un prétexte pour supprimer des emplois. Dans de nombreuses villes, les conséquences pour les populations, notamment les plus fragiles, sont très importantes. Les maires, de gauche comme de droite, sont fortement opposés à ces fermetures de caisses qui dégradent la qualité du service rendu et portent atteinte au service public. Vous nous avez parlé, à la fin de vos propos, de solidarité. Je crois que l'utilisation des progrès technologiques, si elle peut être facteur de solidarité, ne peut se faire au détriment de la présence humaine et dans ces conditions peut nuire aux patients et aux personnels.

Ma seconde question porte sur la convention nationale dentaire. De nombreux patients renoncent aux soins, et aux soins dentaires en particulier. Cette convention, qui date des années soixante-dix, est dépassée. Le faible taux de remboursement empêche certaines personnes de se soigner. Que comptez-vous faire pour remédier à cette situation ? La négociation prévue sur ce sujet, récemment repoussée, aura-t-elle lieu ?

Dans le domaine du médicament, il me parait important de réfléchir à des solutions alternatives. Il faudrait envisager un remboursement à 100 % des médicaments reconnus comme fiables, mais cela passe par la création d'un pôle public du médicament et la sauvegarde du réseau des pharmacies de quartier. Quelle est votre position sur ces propositions ? Quels sont les réflexions de la Cnam à ce sujet ?

Enfin, les franchises et les dépassements d'honoraires ne sont pas, comme vous venez de nous le montrer, la solution pour améliorer la situation financière de la sécurité sociale. Il est indispensable, pour revenir aux valeurs de solidarité chères à la Libération, de les supprimer.

Mme Catherine Deroche. - Ma question sur les dépassements d'honoraires risque de paraître un peu iconoclaste. Avez-vous réfléchi à un retour, pour les médecins dont les dépassements sont très importants, à une sorte de secteur 3 comme il en existait autrefois ?

Mme Chantal Jouanno. - La prévention a peu été évoquée durant cette audition. Pourtant, un rapport récent de la HAS a mis en lumière la diminution importante des dépenses d'hospitalisation qu'il serait possible d'atteindre grâce à de meilleures pratiques en matière de prévention, notamment par la prescription d'activités physiques adaptées à chaque patient. Cette idée n'est pas nouvelle : il y a déjà plusieurs années, il avait été envisagé que les médecins puissent les prescrire. Dans quelle mesure cela pourrait-il être pris en charge par la sécurité sociale ? Quel est votre avis sur la question ?

M. René-Paul Savary. - J'ai deux questions, une liée à ma profession de médecin généraliste et l'autre à ma qualité de président de conseil général et sénateur.

Comment peut-on encore accepter qu'en milieu hospitalier les ordonnances bizones ne soient pas respectées, alors que les conséquences financières sont importantes pour la sécurité sociale ?

J'aimerais également obtenir des chiffres concernant la répartition de la prise en charge des transports sanitaires, ceux assurés par les services départementaux d'incendie et de secours (Sdis) étant imputés sur les contingents des départements mais n'étant pas remboursés au même niveau que les prestations offertes par les ambulanciers privés, qui parfois sont organisés mais ne sont pas sollicités par les centres 15 ou 18. Je souhaite des éclaircissements sur le financement de ces transports sanitaires car ils représentent une charge importante pour les départements. Il convient donc de clarifier cette situation.

M. René Teulade. - Vous ne semblez pas convaincu par l'efficacité des franchises. Je partage depuis longtemps cette opinion, car je pars de l'idée simple qu'on ne choisit pas d'être malade. Je tiens à vous rappeler que Raymond Barre avait tenté d'instaurer, en 1979, un ticket modérateur d'ordre public. La loi fut votée, mais une forte opposition l'a contraint à faire marche arrière et les décrets d'application ne furent jamais publiés. Le Président de la République avait en effet reçu sept millions de cartes postales demandant le retrait de cette mesure !

Notre système repose sur une dichotomie entre prescription libérale et prestations socialisées qu'il n'a jamais été possible d'équilibrer. Le problème de fond est celui de la responsabilisation des acteurs, la franchise n'étant pas la bonne méthode. Il faut privilégier avant tout l'information du grand public.

Un autre point m'inquiète. Que pensez-vous des méthodes de certaines complémentaires qui s'apparentent à un système de bonus-malus, diminuant les cotisations de ceux qui sont en bonne santé sur une longue période mais augmentant, en contrepartie, celles de ceux qui n'ont pas la chance d'être dans une telle situation ? Il s'agit, selon moi, d'une remise en cause fondamentale de notre conception de la solidarité intergénérationnelle et je n'en vois pas l'efficacité.

M. Jean-Louis Lorrain. - Quels sont vos relations avec des partenaires extérieurs qui, bien que ne dépendant pas de la Cnam, peuvent être à l'origine d'importantes économies ? Je pense ici à la coordination entre le secteur médico-social et l'hôpital. Je suis persuadé qu'il est possible d'améliorer l'accueil des personnes âgées et de mieux préparer leur sortie des établissements de santé. Cela permettrait d'éviter, avec le développement du maintien à domicile, de nombreuses réhospitalisations.

L'aide aux aidants ne semble pas, au premier abord, faire partie du champ de compétence de la Cnam. Pourtant, sans une politique globale de soutien à ces personnes dévouées, souvent des membres de la famille proche, elles vont accumuler les arrêts maladie. Le problème du conjoint non malade doit aussi être abordé, car sa présence assure un équilibre auprès de la personne dont il prend soin. L'hospitalisation de l'aidant laisse la personne invalide ou dépendante dans une situation de grande précarité et sa prise en charge par des établissements spécialisés devient alors souvent nécessaire. Il est fondamental de mieux mobiliser et coordonner les différents acteurs, c'est pourquoi je souhaite vous interroger sur les rapports que la Cnam entretient avec la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) et sur les moyens de les amplifier, dans le respect bien évidemment des compétences de chacun.

M. Ronan Kerdraon. - Mme Jouanno a souligné le rôle de la prévention. Je pense que ce thème n'est pas complètement couvert si on omet d'évoquer la médecine scolaire et la médecine du travail. J'aimerais avoir votre point de vue sur ces deux secteurs bien malmenés.

Je souhaiterais également connaître votre position sur l'état sanitaire de la population étudiante. Les étudiants constituent l'exemple-type d'une population qui éprouve de très grandes difficultés à se soigner, et qui bien souvent renonce aux soins.

Enfin, que pensez-vous de l'abandon en rase campagne du projet gouvernemental de réforme de la dépendance ?

M. Frédéric Van Roekeghem. - Je vais avant tout répondre aux questions qui portent directement sur le champ de compétence de la Cnam. La réforme de la dépendance le dépasse et je n'ai rien à rajouter à ce que le Premier ministre a d'ores et déjà dit sur le sujet.

A propos de l'état sanitaire de la population étudiante, c'est un fait que les jeunes adultes ne deviennent pas immédiatement, après avoir quitté le foyer parental, acteurs de leur propre santé. Ce phénomène est illustré par la baisse de la vaccination grippale des jeunes atteints de pathologies pour lesquelles elle est recommandée, comme l'asthme. Il n'est donc pas étonnant de constater une dégradation de leur état de santé, concomitante à l'apparition d'addictions. Une action proactive est nécessaire pour mieux protéger cette population, mais la Cnam ne couvre pas les étudiants, leur sécurité sociale étant du ressort de leurs mutuelles. Ce système me semble d'ailleurs devoir être revu, car il est sous tension financière très forte. Il faut aussi s'interroger sur les contraintes administratives qui pèsent sur les jeunes, avec une inscription annuelle qui n'a pas d'équivalent dans le régime général et dont l'utilité ne me semble pas évidente pour la grande majorité des étudiants. Les dérives de la concurrence dans le cadre d'un régime obligatoire sont aussi à souligner et sont une source de coûts supplémentaires pour ces mutuelles. Les masses financières en jeu sont très importantes, les étudiants cotisant chaque année à hauteur de 160 millions d'euros. Pourtant, l'équilibre n'est pas atteint, la LMDE étant notamment fortement soutenue par la MGEN. Il pourrait donc être opportun, dans un futur proche, d'ouvrir un débat sur le sujet.

En ce qui concerne les relations avec le secteur médico-social, la Cnam est très favorable à une stratégie qui permette aux personnes de rester chez elles le plus longtemps possible, ce qui correspond d'ailleurs souvent à leur demande. Il faut aussi améliorer leur accompagnement en sortie d'hospitalisation. La Cnam et la CNSA coopèrent d'ailleurs quotidiennement au sein des ARS, ce qui devrait faciliter la coordination entre l'hôpital et le médico-social. Le législateur n'a pas souhaité que ce soit au niveau national que l'assurance maladie et la CNSA se rejoignent, j'en prends acte. Pour des raisons historiques, la Cnam a choisi de travailler essentiellement sur l'amélioration du lien médecine de ville - hôpital. Nous développons un programme visant à faciliter le retour à domicile des personnes âgées ayant subi une intervention chirurgicale orthopédique. De nombreux autres pays l'ont fait avant nous et sont dotés de personnels ayant la fonction de « hospital discharger », c'est-à-dire que leur rôle consiste à faciliter la sortie de l'hôpital des patients et à s'assurer de leur bonne prise en charge à domicile.

L'idée de bonus-malus ne correspond pas du tout à l'esprit de la sécurité sociale mais répond plutôt à une logique de modulation des tarifs selon la consommation avec une franchise. Toutefois, on ne peut pas tout à fait dire que le ticket modérateur d'ordre public n'existe pas. Les contrats responsables, qui ne prennent en charge ni la contribution forfaitaire d'un euro sur chaque consultation ni la franchise, sont l'équivalent d'un tel mécanisme, dans le respect de la liberté d'assurance. Supprimer ces deux dispositifs aurait un coût d'environ 1,5 milliard d'euros, ce qui est donc difficilement envisageable dans la situation budgétaire actuelle.

Pour revenir sur la prévention, je tiens à rappeler qu'une grande partie se joue en dehors du système de soins et de l'assurance maladie, comme le plan national nutrition santé (PNNS) ou le développement de l'activité physique dès le plus jeune âge. La Cnam ne réalise des actions de prévention que si celle-ci apporte une valeur ajoutée réelle. La question de l'activité physique se pose dans la prévention d'un certain nombre de maladies, comme le diabète, et pourrait faire l'objet d'actions ciblées, financées par des sortes de « vouchers », des bons utilisables librement par l'assuré. Sur ce dossier, la caisse du Mans a développé un programme intitulé « Santé active ». Nous menons actuellement une réflexion sur son éventuelle généralisation et il fait désormais l'objet d'une expérimentation dans le ressort de plusieurs autres caisses sous la direction d'un coordinateur national. Il comporte notamment un volet nutrition qui offrirait aux assurés une formation sur internet et des conseils en la matière.

Nous avons déployé, en liaison avec les ARS et le ministère de la santé, un programme afin de mieux maîtriser la prescription de transports sanitaires à l'hôpital. Malgré une coopération efficace avec plusieurs dizaines d'établissements, la FHF refuse d'y participer.

En ce qui concerne les Sdis, je reconnais que leur activité constitue une zone d'ombre que j'ai moi-même tenté d'éclaircir. Il est très difficile d'évaluer clairement ce qui est facturé à la sécurité sociale, entre la carence des ambulanciers privés et l'intervention des Sdis. J'ai entendu dire que les préfets bouclent parfois les budgets de ces services dans des conditions discutables. Il y a une volonté gouvernementale, dans le cadre de ce PLFSS, de réaliser des expérimentations qui permettraient de clarifier cette situation, notamment en créant des enveloppes uniques pour la permanence des soins sur lesquelles s'imputeraient les dépenses de transport issues des centres 15 et celles des Sdis.

Pour répondre à la question portant sur le secteur 3, il faut savoir que dans certains pays, en Angleterre par exemple, il y a un déconventionnement automatique des professionnels de santé qui pratiquent des tarifs supérieurs à un certain niveau. La Cnam avait proposé une expérimentation concernant l'orthodontie des jeunes enfants. A Paris, les tarifs pour un semestre dépassent fréquemment les 1 000 euros...

Mme Isabelle Debré. - C'est de la folie maintenant !

M. Frédéric Van Roekeghem. - Est-ce vraiment raisonnable ? Je pense qu'une régulation est nécessaire. Nous avions proposé que soient fixés, en concertation avec les complémentaires et les orthodontistes, les tarifs de la sécurité sociale et une limite au-delà de laquelle les praticiens ne seraient plus remboursés. La loi l'aurait établie à un niveau équivalant à trois fois le tarif de la sécurité sociale, niveau qui correspond, selon le Conseil d'État, à la limite du tact et de la mesure autorisés pour la fixation des honoraires par le code de la santé publique. La situation actuelle n'est pas satisfaisante et a des conséquences néfastes aussi bien sur l'accès aux soins que sur l'organisation de la profession. Le Gouvernement n'a pas repris cette proposition.

Dans le secteur de la biologie, la réforme de la tarification, avec le passage d'un tarif à l'acte à un tarif fixe au prélèvement associé à une part variable, est destinée à éviter que la baisse tarifaire ne porte atteinte à la pratique de proximité de cette profession. Toutefois, l'activité des biologistes change. Ils sont nombreux à se regrouper pour le « back-office », les fonctions support, tout en préservant des lieux d'accueil du public indépendants. La modernisation de la Cnam se fait selon des modalités identiques. Le réseau de proximité est adapté et recentré sur l'accueil des assurés et le « back-office » est réduit grâce à la dématérialisation des procédures.

L'intégration du régime de sécurité sociale des mineurs dans la Cnam comporte deux volets. En ce qui concerne la partie assurantielle, c'est-à-dire la prise en charge à 100 % des soins, le Gouvernement a assuré qu'elle serait maintenue. Pour les Carmi et leurs établissements de soins, un transfert devrait être réalisé vers d'autres acteurs. Dans l'Est, une partie sera reprise par Hospitalor et l'autre rejoindra les Unions pour la gestion des établissements de l'assurance maladie (Ugecam). Les négociations avec le nouveau directeur du régime minier sur les conditions des transferts et de la reprise de gestion prévue dans le décret de fusion ont débuté mais sont encore dans leur phase préliminaire. L'objectif est d'améliorer la gestion des établissements tout en prenant en compte leur importance dans l'offre de soins sur leurs territoires.

Mme Annie David, présidente. - Nous avons dépassé le temps imparti pour cette audition et l'ordre du jour de la commission est encore chargé mais il reste encore plusieurs questions de mes collègues, notamment Gilbert Barbier et Laurence Cohen, qui restent sans réponse. Pourriez-vous, monsieur le directeur général, nous transmettre vos réponses par écrit ?

M. Frédéric Van Roekeghem. - Bien sûr. Pour répondre rapidement à M. Barbier sur le secteur optionnel, il n'est pas envisagé de l'étendre aux autres spécialités. Sa mise en place doit se faire dans le cadre d'une expérimentation d'une durée de trois ans et qui doit ensuite donner lieu à une évaluation, préalable indispensable à une éventuelle généralisation.

Renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé - Examen du rapport et du texte de la commission

La commission procède à l'examen du rapport de M. Bernard Cazeau sur le projet de loi n° 5 (2011-2012), adopté par l'Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, relatif au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé.

EXAMEN DU RAPPORT

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Notre mission commune d'information a intitulé son rapport « La réforme du médicament, enfin » pour regretter que les préconisations, formulées par le Sénat dès 2006 en matière de sécurité sanitaire, n'aient pas été prises au sérieux avant l'affaire du Mediator. La majorité de l'époque n'avait pas jugé bon d'ajouter un point d'interrogation. Pourtant, à considérer le projet de loi qui nous est soumis, nos doutes quant à la volonté du Gouvernement de mener une réforme ambitieuse étaient pleinement justifiés. D'abord, la rédaction imprécise, le renvoi fréquent à des textes réglementaires et la transposition d'une directive communautaire ne facilitent pas la compréhension de ce texte. Ensuite, il ne concerne qu'une partie du cadre législatif du médicament, sans apporter de véritables innovations.

Le titre premier du projet de loi, « Transparence des liens d'intérêt », recoupe, en partie, le projet de loi « Sauvé ». Ce dernier texte, qui porte le nom du président de la commission chargée d'élaborer un rapport sur la prévention des conflits d'intérêts, a été déposé quatre jours avant le nôtre. Cette dichotomie, qui se justifierait par la spécificité du secteur sanitaire, est gênante. De fait, le projet de loi « Sauvé » vise les directeurs d'hôpitaux ou les praticiens hospitaliers. Surtout, il prévoit la création d'une autorité de la déontologie de la vie publique qui couvrira aussi le secteur sanitaire.

L'article 1er impose une déclaration publique d'intérêts aux membres des organes consultatifs placés auprès des ministres, aux dirigeants et aux membres des organes collégiaux de tous les organismes compétents en matière de sécurité sanitaire ou de produits de santé. Cette disposition n'ajoute presque rien au droit en vigueur puisque la plupart des autorités sanitaires pratiquaient déjà un régime de déclaration d'intérêts. Qui plus est, ce regroupement, dont on attend plus de lisibilité, peut aussi bien produire un effet inverse à celui recherché étant donné, entre autres, la diversité des organismes visés, des comités de protection des personnes, à l'institut de radioprotection et de sécurité nucléaire en passant par l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps).

S'il est difficile de remédier à tous ces inconvénients dans les délais impartis, il faut, au moins, revoir la définition des liens d'intérêts, prévoir la déclaration des liens noués au cours des cinq années précédentes et interdire tout lien d'intérêts pour le président de la Haute Autorité de santé (HAS) et le directeur général de l'Afssaps. Je propose également d'étendre les compétences de la commission de déontologie créée par la loi Sapin aux personnels des conseils et agences sanitaires sans attendre qu'elle devienne l'autorité de déontologie de la vie publique prévue le projet de loi Sauvé. A mon sens, celle-ci doit, dès à présent, exercer un rôle de conseil. J'aurais voulu faire davantage, mais nous sommes tenus par l'article 40 de la Constitution...

S'agissant de la publicité des débats des instances d'expertise, mieux vaut prévoir des procès-verbaux précisant le détail des votes et des opinions dissidentes diffusés en ligne, en plus des enregistrements audiovisuels qui s'avèrent difficiles à visionner dès que la réunion dure un peu. Afin d'éviter une invocation abusive des secrets protégés par la loi, confions à la commission d'accès aux documents administratifs (Cada) le soin de contrôler l'application de ces dispositions.

Pourquoi renvoyer à une charte approuvée par décret l'encadrement de l'expertise sanitaire ? Outre que la définition des notions de lien d'intérêts et de conflit d'intérêts doit relever du législateur, la mesure est dépourvue de portée normative. Supprimons-la.

Enfin, pour prévenir tout biais intellectuel et le risque avéré de pensée de groupe, au-delà même des conflits d'intérêts, je souhaite ouvrir les instances d'expertise à des médecins généralistes et à des experts en sciences humaines.

L'article 2 traite du Sunshine Act à la française. En fait de sunshine, il s'agit plutôt de sunset ! Des modifications substantielles sont nécessaires. L'innovation consistant à autoriser les étudiants se destinant aux professions de santé à passer des conventions avec les laboratoires ou à les faire bénéficier de prestations d'hospitalité n'est pas souhaitable. Je proposerai que toute relation avec les entreprises passe par les organismes de formation.

Enfin, l'article 3 prévoit des dispositions pénales pour non-respect des obligations énoncées aux articles 1er et 2.

Nous en arrivons au titre II, consacré à l'Afssaps. Aux termes de l'article 4, celle-ci s'appellera désormais l'agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), un changement cosmétique qui pose difficulté. Elle pourra désormais demander des essais contre comparateurs actifs et contre placebo, prononcer des sanctions financières et disposera d'un droit d'accès aux informations qu'elle juge « nécessaires à sa mission ».

L'article 5 prévoit les règles de publicité du travail de l'agence et élargit son conseil d'administration aux acteurs du système de santé et aux parlementaires - l'Assemblée nationale a voulu trois sénateurs et trois députés. Cette réforme est intéressante sous réserve que le conseil d'administration puisse réellement suivre l'activité de police sanitaire et que l'on garantisse l'indépendance des associations représentées en son sein.

L'article 5 bis, introduit par l'Assemblée nationale, confie à la HAS le soin de créer un portail public sur les maladies et leur traitement. Le but est d'apporter une information gratuite et de qualité face aux forums qui se multiplient sur internet. Pour prévenir son détournement, je propose que nous ajoutions une information sur le bon usage des produits de santé.

Le titre III procède à la transposition de la directive européenne de décembre 2010 relative à la pharmacovigilance. Les articles 6 à 9 entendent renforcer la mission de pharmacovigilance de la nouvelle agence, mais seulement après l'autorisation de mise sur le marché. Impossible de réformer la mise sur le marché quand celle-ci dépend à 80 % du droit communautaire : toute mesure contraire aux normes européennes serait automatiquement écartée par le juge. Le ministre de la santé s'est engagé à faire évoluer la législation communautaire ; nous en rediscuterons en séance.

En revanche, un dispositif très intéressant a été inséré à l'initiative des députés socialistes : l'article 9 bis, qui impose les essais comparatifs, non pour la mise sur le marché puisque cela est impossible, mais pour le remboursement des médicaments. Sachant qu'un médicament non remboursé intéresse moins les laboratoires, cet article est fondamental ; reste à renforcer sa rigueur juridique.

Les articles 10 à 13 encadrent les conditions de prescription. J'insisterai sur l'article 11 qui autorise l'agence à proposer des recommandations temporaires d'utilisation (RTU) lorsque cela est utile pour la santé publique. Les prescriptions hors du cadre de l'autorisation de mise sur le marché sont nécessaires et répandues. Prenons un des cas les plus connus : l'aspirine, qui est indiqué comme antalgique, est prescrit dans le traitement des maladies cardio-vasculaires. En revanche, le patient doit savoir si le médicament lui sera ou non remboursé ; cette information doit lui être délivrée.

Les articles 14 à 16 concernent l'accès au médicament et, surtout, les autorisations temporaires d'utilisation (ATU). Contrairement aux RTU, celles-ci consistent à autoriser un patient à prendre un traitement avant son autorisation formelle : ce fut le cas, en son temps, de la trithérapie. Mais cette procédure dérogatoire ne doit pas être l'occasion pour les laboratoires de contourner les procédures. Les évolutions contenues dans le texte de loi sont perfectibles ; nous devrons notamment débattre de la question du prix des médicaments sous le régime d'ATU.

L'article 19 invente la visite médicale collective dans les établissements de santé. Cette innovation ne me semble pas très réaliste : comment réunir des médecins en amphithéâtre pour une présentation groupée des produits ? Ce système ne fonctionnera jamais dans les petits hôpitaux. De plus, les députés ont restreint la portée du texte en excluant certains produits du champ de la visite collective. Revenons sur ces dispositions et confions à la HAS l'évaluation de ce dispositif expérimental. En d'autres termes, nous n'avons pas résolu le problème de l'encadrement de la visite médicale....

Enfin, l'article 21 rend obligatoire la certification des logiciels d'aide à la prescription et à la délivrance de médicaments. Cela va dans le bon sens : ces logiciels qu'utilisent les médecins sont privés, et parfois créés par des laboratoires qui en profitent pour se mettre en avant. C'est la loi du commerce !

Le titre IV aligne, dans la mesure du possible, le régime juridique des dispositifs médicaux sur celui des médicaments. Par dispositif médical, on entend les prothèses de hanche, les pacemakers, les lunettes, les appareils auditifs ou encore les fauteuils roulants. Je garde en mémoire cet avertissement qu'on m'a lancé en audition : « le prochain Mediator sera un dispositif médical ». Je vous soumettrai donc un amendement demandant à la HAS de dresser le bilan sur leur encadrement.

Enfin les articles 27 à 34 sont des dispositions hétérogènes : habilitation du Gouvernement à prendre des ordonnances, dates d'entrée en vigueur, protection des lanceurs d'alerte, insertion de dispositions précédemment censurées par le Conseil constitutionnel. Je proposerai d'y voir plus clair dans cet ensemble hétéroclite.

Pour conclure, la réforme du système de sécurité sanitaire n'a que trop tardé. Ce projet de loi en propose une version a minima, qui nous interdit de créer un véritable statut de l'expertise publique en raison de l'article 40. Néanmoins, nous pouvons faire preuve d'une attitude plutôt positive à l'égard de ce texte que nous chercherons à améliorer, après les députés. Considérons-le comme une première étape vers un système de sécurité sanitaire qui réponde, enfin, à l'attente des Français !

M. Jacky Le Menn. - Je félicite Bernard Cazeau pour ce premier rapport. Ce texte, s'il comporte des avancées, est effectivement en retrait par rapport aux conclusions de notre mission sur le Mediator. Il n'apporte pas de remèdes aux dysfonctionnements du système du médicament dont nous avons eu vent tout au long des auditions. Certes, nous sommes tenus par le droit communautaire. Mais que cela ne nous empêche pas d'être ambitieux ! Le Gouvernement s'est montré trop timide concernant la mise sur le marché alors qu'il est possible, comme le montre l'article 9 bis, de jongler avec les règles européennes. Avec les améliorations apportées à l'Assemblée nationale et les amendements du rapporteur, nous pouvons écrire un bon texte. Quel dommage que le Gouvernement n'ait pas tenu compte du rapport de notre mission ! Il y avait matière dans ce texte, adopté à l'unanimité, à nourrir substantiellement ce projet de loi.

Mme Isabelle Pasquet. - A mon tour de féliciter Bernard Cazeau pour ce premier rapport sur un sujet assez technique. Après le scandale du bisphénol A, du Vioxx et du Mediator, les parlementaires investissent de plus en plus le champ de la sécurité sanitaire jusqu'alors réservé aux experts. Ce projet de loi peut-il prévenir un nouveau scandale ? Malgré les améliorations apportées par les députés, le texte reste insuffisant. L'importance de la question des conflits d'intérêts, après les affaires du Mediator et celle du vaccin de la grippe A, n'est plus à démontrer. Or, la déclaration publique d'intérêts ne suffira pas à la résoudre. Il faut interdire à toute personne entretenant un lien d'intérêts, direct ou indirect, avec l'industrie pharmaceutique de participer aux décisions. Mettons fin aux cadeaux et prestations d'hospitalité. S'agissant des essais comparatifs, le texte les rend obligatoires pour l'obtention du remboursement. Je m'en réjouis : les cotisations sociales n'ont pas à subventionner l'industrie pharmaceutique mais à financer les seuls produits dans l'intérêt réel du patient. Enfin, le débat sur la visite médicale n'est pas clos.

Le groupe CRC, vous l'aurez compris, est très réservé sur ce texte. Pour autant, nous présenterons des amendements dans le but d'apporter plus de transparence et de renforcer la sécurité sanitaire.

M. Bruno Gilles. - Pour avoir été visiteur médical en hôpital et en ville, puis responsable régional durant une vingtaine d'années, je connais bien le secteur. L'article 19, au-delà des problèmes qu'il pose pour l'emploi - la France compte 18 000 visiteurs, dont 4 000 visiteurs hospitaliers -, est techniquement inapplicable : imagine-t-on que l'on va réunir des médecins de différentes spécialités dans un même amphithéâtre pour une présentation groupée des produits ? Trouvons une porte de sortie : oui à l'encadrement, car il ne faut pas laisser faire tout et n'importe quoi, mais ne supprimons pas la profession. A mon sens, il faut au moins conserver le texte de l'Assemblée nationale et prévoir de maintenir la visite individuelle pour les médicaments de réserve hospitalière, les prescriptions hospitalières et les prescriptions d'initiative hospitalière.

M. Jean-Louis Lorrain. - Monsieur le rapporteur, je m'attendais au pire ! Malgré quelques adjectifs qualificatifs tels que le mot « hétéroclite » qui marque votre appartenance à l'opposition, votre rapport est intéressant. Nous y apporterons une réponse argumentée en séance.

En attendant, je m'interroge. Toujours plus de transparence ? A force, on finit par ne plus voir la vitre et s'y heurter... Le Sunshine Act est une dynamique tout à fait respectable : les Etats-Unis, mais aussi les Anglais et les Espagnols l'ont adoptée.

La nouvelle agence relèverait seulement de la cosmétique ? Son directeur général et les techniciens ont l'enthousiasme, la volonté d'agir, ils veulent bien faire, ils ont envie de se servir de la loi pour modifier les comportements !

Avec la transposition de la directive de décembre 2010, nous avons l'occasion de revoir notre rapport à l'Europe. Notre système de pharmacovigilance était certes tardif, mais très performant. En revanche, notre système de pharmaco-épidémiologie était très pauvre. D'une manière générale, il faut davantage de coordination, de dialogue entre les différents acteurs du système du médicament. C'est un élément essentiel pour renforcer la sécurité sanitaire.

Enfin, la visite médicale collective n'est effectivement peut-être pas adaptée. S'agissant de la publicité des travaux de l'agence, que faire lorsqu'elle croule sous les dossiers ? Les dispositifs médicaux sont une question importante : évitons des dérives telles qu'un joueur de tennis vantant les mérites d'une prothèse de genou...

Pour conclure, ce texte, parce qu'il est technique, nécessite des renvois au décret et au règlement. Je note que les députés socialistes ne l'ont pas vu d'un si mauvais oeil. Comme vous, j'ai en revanche des doutes sur les ajouts de dernière minute à l'Assemblée nationale.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - Monsieur le rapporteur, j'approuve vos réserves. On regrette souvent le manque de réactivité du Gouvernement ; en l'occurrence, nous aurions préféré qu'il soit moins rapide et tienne compte des soixante-cinq préconisations de notre mission sur le Mediator. Quid de la place et de l'information du ministre ? Quid de l'interdiction totale des liens d'intérêts pour les présidents de commission et l'encadrement des instances d'expertise ? Concernant la mise sur le marché, soyons clairs : il faut contourner la directive européenne. Autre réforme : la formation du prix du médicament si peu lisible, si complexe actuellement. Le poids des laboratoires dans la formation continue des médecins n'est pas abordé dans le rapport ; peut-être faudrait-il y remédier. Si la visite collective paraît singulière, la supprimer reviendrait à renoncer à tout encadrement. Trouvons la bonne formule. Enfin, mettons l'assurance maladie, qui dispose aujourd'hui de capacités de détection, au coeur du système de pharmacovigilance. Nous sommes plutôt favorables à ce texte. A nous de réparer ses insuffisances.

M. Gilbert Barbier. - Merci de ce rapport. A ma grande surprise, vous êtes finalement plutôt favorable à ce texte qui ne tient pas assez compte, j'en conviens, des conclusions de notre mission.

Je souligne la multiplicité des intervenants, entre l'Afssaps, la commission de la transparence et le comité économique des produits de santé (Ceps). L'autonomie de ce dernier nous ayant étonnés, je souhaite qu'il soit réformé.

Il me semble bon que cette agence soit financée non via l'AMM, mais grâce à une taxe pesant sur les laboratoires, même s'ils n'en sont pas d'accord...

A propos des experts, quel crédit pourrait-on accorder à une personne n'ayant jamais expérimenté de médicament ? Il faut surtout garantir la sincérité des déclarations.

Sur un autre plan, je ne vois pas l'intérêt de faire siéger des parlementaires au conseil d'administration.

En définitive, la transparence accrue est une bonne chose mais je regrette le caractère précipité du débat parlementaire.

M. Ronan Kerdraon. - Notre rapporteur mérite l'hommage qui lui a été rendu ce matin car sa tâche n'était pas facile.

Pour rétablir la confiance ébranlée des patients potentiels, il fallait certes tirer les leçons du Mediator et du Vioxx, mais la réactivité quelque peu excessive face au Mediator explique les insuffisances du texte, qui a cependant le mérite d'exister.

Il me semble nécessaire de conduire une réflexion approfondie sur le rôle des 18 000 à 20 000 visiteurs médicaux, qui ont pour mission de commercialiser un produit et vanter ses vertus thérapeutiques. Nous devons également nous pencher sur les progrès thérapeutiques procurés par les nouveaux médicaments. Enfin, notre réflexion devra inclure la pharmacovigilance.

Mme Annie David, présidente. - J'ajoute mes félicitations au rapporteur pour la rapidité de son travail. Le texte dont nous discutons est attendu par de nombreuses personnes que l'affaire du Mediator a ébranlées. Il est nécessaire qu'une loi éclaire le monde obscur du médicament.

La transparence est nécessaire, tout comme l'élimination des conflits d'intérêts. Il faudra débattre de la question des visiteurs médicaux. En ce domaine, le dispositif proposé semble complexe. Faut-il conserver cette profession ? Pourquoi pas. Mais comment éviter alors un lobbying en faveur de médicaments au service rendu insuffisant ?

M. Alain Milon. - Qu'est-ce qu'un service médical rendu suffisant ?

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Le défi à relever tient en peu de mots : les délais sont brefs, les auditions sont donc limitées, mais nous avons beaucoup travaillé. Nombre de mes amendements répondent à vos interrogations.

Après celui de l'Igas, le rapport sénatorial a proposé de mettre fin aux visiteurs médicaux. L'effectif de cette profession m'avait conduit à formuler des réserves, mais il reste à trouver une solution. Le ministre n'en a pas ; celles auxquelles je pense ne sont pas encore parvenues à maturité.

Monsieur Lorrain, je ne suis là ni pour défendre le Gouvernement, ni pour établir un rapport dénué de fondement, mais je ne peux que constater que les mesures finales du texte sont hétéroclites, d'autant que ce projet de loi en recouvre partiellement un autre qui viendra ultérieurement. Changer le nom de l'Afssaps est une mesure cosmétique, à moins qu'elle ne soit purement psychologique, mais nos concitoyens attendent surtout des changements d'attitude et de comportements.

Monsieur Vanlerenberghe, il me semble que lorsqu'il a élaboré son projet, le ministre a négligé les préconisations de notre rapport sénatorial. J'ai donc repris certaines de nos suggestions dans mes amendements.

Monsieur Barbier, l'ancien directeur du Ceps cédait aux laboratoires dans certains domaines pour obtenir des contreparties dans d'autres, mais son successeur n'a pas la même disposition d'esprit. Je note enfin moi aussi l'enthousiasme du nouveau directeur de l'Afssaps et sa volonté de changement. Avec sa verve marseillaise, il ferait au demeurant un excellent visiteur médical.

M. Alain Milon. - C'est déjà un excellent médecin !

EXAMEN DES AMENDEMENTS

Article additionnel avant l'article 1er

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - L'amendement n° 1 concerne les nouvelles associations agréées de patients. Si l'on menait la logique à son terme, l'amendement tomberait sous le coup de l'article 40.

Mme Isabelle Debré. - Il n'y a donc pas lieu de le discuter.

Mme Annie David, présidente. - L'article 40 de me semble pas applicable puisque l'amendement ne sollicite pas explicitement les deniers publics.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Ne nous voilons pas la face : si le financement n'est pas privé, il est public.

M. Jean-Louis Lorrain. - Nous nous abstiendrons sur tous les amendements du rapporteur car leur analyse et leur discussion supposent un travail de fond à conduire à tête reposée.

M. Alain Milon. - L'amendement n° 1 ne laisse en effet qu'une alternative : tout financement privé conduit au conflit d'intérêts ; l'appel au financement public déclenche l'article 40.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Les laboratoires peuvent aussi financer une association en sous-main.

Mme Laurence Cohen. - Je ne comprends pas qu'on évoque l'éventuelle application de l'article 40 contre un amendement qui reprend une conclusion figurant dans le rapport de l'Igas.

Mme Annie David, présidente. - Dès lors qu'une suggestion de l'Igas est susceptible d'accroître la dépense publique, c'est au Gouvernement qu'il revient de la reprendre, pas au Parlement. Ceci étant, en l'espèce, je ne suis pas certaine que l'article 40 s'applique.

Mme Isabelle Pasquet. - Nous allons retirer l'amendement aujourd'hui, quitte à le redéposer en séance.

L'amendement n° 1 est retiré.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Amendement n° 3 : accroître les missions du service central de prévention de la corruption (SCPC) augmenterait ses charges. Mieux vaut s'en remettre à la commission de déontologie. Seriez-vous disposés à le retirer ?

Mme Isabelle Pasquet. - Nous nous interrogeons sur l'indépendance d'une commission n'ayant rendu qu'un seul avis négatif. Par ailleurs, cette instance dispose-t-elle aujourd'hui des moyens qui font défaut au SCPC ?

L'amendement n° 3 est retiré.

Article 1er

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Amendement n° 5 : la meilleure solution consiste à créer un corps d'experts indépendants mais comment appliquer cet amendement du jour au lendemain?

Mme Isabelle Pasquet. - Il faut une discussion en séance publique sur ce point.

Mme Aline Archimbaud. - La qualité de notre travail est entravée par la brièveté des délais qui nous sont accordés. J'invite les auteurs des amendements que la commission ne peut intégrer dans son texte à les représenter en séance publique.

L'amendement n° 5 est retiré.

Mme Isabelle Debré. - Il sera manifestement impossible d'examiner ce matin les 134 amendements déposés. Est-il prévu de tenir une autre réunion de commission ?

Mme Annie David, présidente. - Nous prolongerons notre réunion jusqu'à 13 heures. Le cas échéant, la commission se réunira cet après-midi, voire mardi.

Mme Isabelle Debré. - Il n'est pas possible de nous réunir mardi pour établir le texte de la commission qui sera discuté mercredi en séance publique !

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Mon amendement n° 108 clarifie la déclaration publique d'intérêts.

L'amendement n° 108 est adopté.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - L'amendement n° 8 sera satisfait par l'amendement n° 115, que je présenterai, sur la centralisation des déclarations publiques d'intérêts.

L'amendement n° 8 est retiré.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Mon amendement n° 109 s'inspire des conclusions de la mission d'information sénatoriale sur le Mediator.

L'amendement n° 109 est adopté.

M. Alain Milon. - Nous sommes hélas contraints de partir. Au demeurant, nous vous avons indiqué que les membres de mon groupe s'abstenaient sur l'ensemble des amendements.

L'amendement rédactionnel n° 110 est adopté.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Amendement n° 15 : je suis très partagé. Les groupes de travail sont caractérisés par des discussions très libres. La publicité des débats pourrait porter atteint à cette spontanéité. Mieux vaut retirer cet amendement.

Mme Isabelle Pasquet. - Soit, mais nous le redéposerons en séance car il aborde un vrai sujet.

M. Dominique Watrin. - L'amendement est justifié par le fait que les groupes décisionnels se réfèrent aux groupes de travail.

Mme Christiane Demontès. - Je partage la crainte formulée par le rapporteur car les groupes de travail débroussaillent les dossiers.

Mme Annie David, présidente. - Il faudrait peut-être en modifier la rédaction, pour viser les instances décisionnelles.

L'amendement n° 15 est retiré.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Amendement n° 12 : ce dispositif est large au point de rendre publiques même des décisions purement administratives. Ce ne serait guère conciliable avec le fonctionnement normal de l'institution.

L'amendement n° 12 est retiré.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - L'amendement n° 10 est satisfait par le n° 110. En outre, la notion de confidentialité commerciale est trop floue. Enfin, il est inutile de mentionner le respect des secrets protégés, qui s'impose déjà.

L'amendement n° 10 est retiré.

L'amendement rédactionnel n° 111 est adopté.

L'amendement n° 18 est retiré.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - L'alinéa 17, que l'amendement n° 112 tend à supprimer, insère dans le code de la santé publique un article L. 1451-4 renvoyant à un décret en Conseil d'Etat la fixation des conditions dans lesquelles une commission éthique mise en place dans chaque agence contrôlerait la véracité des informations délivrées dans la déclaration d'intérêt.

Outre qu'il est très mal rédigé, cet alinéa souffre d'une faible portée juridique. Il n'est pas de nature législative. Enfin, la commission éthique instituée n'a pas les caractéristiques de la « cellule de veille déontologique » dont la mission sénatoriale avait préconisé la création dans les instances d'expertise.

Par ailleurs, les organismes du secteur sanitaire ne pouvant pas tous assurer de suivi déontologique, ni contrôler les déclarations publiques d'intérêts, je proposerai par amendement qu'ils puissent s'appuyer sur la future autorité de la déontologie de la vie publique.

L'amendement n° 112 est adopté.

L'amendement n° 21 devient sans objet.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - En supprimant l'alinéa 22, l'amendement n° 113 écarte la création d'une charte de l'expertise sanitaire, disposition qui s'analyse comme un catalogue d'intentions destiné à masquer l'absence d'expertise indépendante.

L'amendement n° 113 est adopté.

En conséquence, l'amendement n° 25 devient sans objet.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - L'amendement n° 28 me paraît irréaliste.

Mme Isabelle Pasquet. - Nous le redéposerons en séance.

L'amendement n° 28 est retiré.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Amendement n° 114 : la commission d'enquête sénatoriale souhaitait ouvrir l'expertise sanitaire aux médecins généralistes et à des représentants des sciences humaines.

Mme Christiane Demontès. - Il est bon que ce ne soient pas toujours les mêmes qui décident en vase clos.

L'amendement n° 114 est adopté.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - L'amendement n° 115 précise les compétences dévolues à la nouvelle autorité de la déontologie de vie publique, qui doit succéder à la commission de déontologie créée par la loi Sapin du 29 juin 1993.

Je propose en outre que les déclarations publiques d'intérêts soient communiquées à cette nouvelle autorité, dont le rôle pédagogique pourrait être joué dès à présent par l'actuelle commission de déontologie.

L'amendement n° 115 est adopté.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Amendement n° 116 : l'intervention de la commission d'accès aux documents administratifs (Cada) permettrait de concilier la transparence des débats et le respect des secrets protégés par la loi.

L'amendement n° 116 est adopté.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Je propose de rectifier l'amendement n° 109 en y intégrant le président de l'institut national du cancer et le directeur général de l'Inserm visés par l'amendement n° 31.

L'amendement n° 31 rectifié est adopté.

L'amendement n° 109 rectifié est adopté.

La commission adopte l'article 1er dans la rédaction issue de ses travaux.

Article additionnel après l'article 1er

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Amendement n° 34 : je vois bien l'intérêt d'un appel à candidatures mais le dispositif proposé est complexe. Au demeurant, l'amendement est déjà satisfait pour ce qui est du président de la HAS.

Mme Christiane Demontès. - Notre groupe est plutôt favorable à la transparence. Je propose de rectifier l'amendement pour supprimer la première partie concernant la HAS et conserver la seconde.

M. Bernard Cazeau, président. - Le président de la HAS préside aussi ses instances internes, qu'il s'agisse du conseil d'administration ou du conseil scientifique. Ces larges compétences ont pour but de rendre le poste attractif pour des médecins.

Mme Annie David, présidente - Je propose d'adopter l'amendement, quitte à le modifier, voire à le retirer, en séance.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Le débat sera identique.

Mme Christiane Demontès. - Non car le ministre répondra.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Pourquoi ne pas le présenter comme amendement extérieur ?

Mme Annie David, présidente. - Autant l'inclure dans le texte dès lors que la commission y est favorable.

L'amendement n° 34 rectifié est adopté et devient article additionnel.

Article 2

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - A l'instar du « sunshine act », l'amendement n° 117 fixe à un an la périodicité des informations sur les liens d'intérêts, en précisant que les conventions devront être publiées.

L'amendement n° 117 est adopté.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Amendement n° 118 : pour éviter toute ambiguïté, il faut que le financement des activités de recherche dans la préparation d'un diplôme passe par les organismes de formation.

L'amendement n° 118 est adopté.

L'amendement rédactionnel n° 119 est adopté.

L'amendement n° 37, auquel le rapporteur a donné un avis favorable, est adopté.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Amendement n° 120 : pour ne pas neutraliser le « sunshine act » à la française, il importe de connaître les rémunérations versées.

L'amendement n° 120 est adopté.

L'amendement n° 39, auquel le rapporteur a donné un avis favorable, est adopté.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Amendement n° 121 : les liens d'intérêts doivent être consultables sur internet.

L'amendement n° 121 est adopté.

L'amendement n° 40 est retiré.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Amendement n° 43 : nous retrouvons la multiplication des tâches confiées au SCPC. Avis défavorable

L'amendement n° 43 est retiré.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Amendement n° 72 : je ne suis pas sûr qu'il faille multiplier les contrôles. Avis défavorable.

L'amendement n° 72 est rejeté.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Amendement n° 122 : il s'agit d'interdire aux laboratoires de distribuer directement des subventions aux étudiants en médecine.

L'amendement n° 122 est adopté.

L'amendement n° 45 est retiré.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Amendement n° 73 : je suis réservé sur l'intervention des instances ordinales.

L'amendement n° 73 est rejeté.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Je suis favorable à l'amendement n° 74 qui tend à combler une lacune du dispositif anti-cadeaux.

L'amendement n° 74 est adopté.

La commission adopte l'article 2 dans la rédaction issue de ses travaux.

L'article 2 bis est adopté sans modification.

Article 3

L'amendement de coordination n° 123 est adopté.

L'amendement n° 48, auquel le rapporteur a donné un avis favorable, est adopté.

L'amendement n° 124 est adopté.

L'amendement n° 51, auquel le rapporteur a donné un avis favorable, est adopté.

La commission adopte l'article 3 dans la rédaction issue de ses travaux.

Article 4

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Amendement n° 125 : quitte à changer la dénomination de l'Afssaps, choisissons un intitulé simple et qui indique que le médicament est un produit de santé.

L'amendement n° 125 est adopté.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Amendement n° 4 : il me semble que le financement de l'agence doit être traité dans la loi de financement de la sécurité sociale.

Mme Aline Archimbaud. - Mais nous pouvons prendre dès aujourd'hui une position de principe sur ses sources de financement.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - L'utilisation de l'adverbe « intégralement » interdit les dons et legs. Je crains que cette formulation ne soit pas la plus opérationnelle.

Mme Aline Archimbaud. - Elle traite néanmoins d'une question de fond.

Mme Annie David, présidente. - Je vous propose de retirer cet amendement et d'en revoir la rédaction d'ici la séance publique.

L'amendement n° 4 est retiré.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Le dispositif de l'amendement n° 6 est flou. Il serait préférable de le retirer et d'aborder à nouveau la question en séance.

Mme Isabelle Pasquet. - Soit.

L'amendement n° 6 est retiré.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Amendement n° 126 : il faut garantir que la future agence pourra demander la réalisation d'essais cliniques avec des comparateurs actifs et pas uniquement avec des placebos.

L'amendement n° 126 est adopté.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Amendement n° 54 : on ne peut accepter cette modification des AMM, dont 80 % relèvent du niveau européen. En revanche, nous pourrons demander au ministre d'intervenir pour renforcer le cadre communautaire.

L'amendement n° 54 est retiré.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - L'amendement n° 58 est satisfait.

L'amendement n° 58 devient sans objet.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - L'amendement n° 60 pose des difficultés rédactionnelles.

L'amendement n° 60 est retiré.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Amendement n° 62 : mieux vaut supprimer le I de l'article 13 que l'alinéa 41, qui sanctionne le non-respect des conventions.

L'amendement n° 62 est retiré.

L'amendement de coordination n° 92 est adopté.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Amendement n° 64 : je comprends la préoccupation de ses auteurs mais la réforme du code pénal intervenue en 1992 exclut les seules peines minimales.

M. Dominique Watrin. - Il existe pourtant bien des peines plancher ! Ici, la pénalité financière serait au minimum fixée à 10 % du chiffre d'affaires.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - La règle veut que le juge fixe une amende dans la limite d'un maximum légal, soit 500 000 euros dans le cas présent.

Mme Aline Archimbaud. - Je ne vois pas où se situe l'impossibilité juridique d'établir une peine plancher égale à 10 % du chiffre d'affaires.

Mme Annie David, présidente. - On peut en effet concevoir que le juge fixera l'amende entre 10 % du chiffre d'affaires au minimum et 500 000 euros au maximum.

Mme Christiane Demontès. - Concrètement, si le chiffre d'affaires du laboratoire atteint 6 millions d'euros, l'amende sera de 500 000 euros.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Mais l'amendement n° 64 se borne à fixer une peine minimale. L'absence de maximum serait source d'inconstitutionnalité.

Mme Aline Archimbaud. - D'où vient la limite de 500 000 euros ?

Mme Annie David, présidente. - Elle figure dans la version initiale du texte.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Peut-être peut-on imaginer de conserver la borne de 500 000 euros, tout en introduisant un minimum égal à 10 % du chiffre d'affaires.

Mme Annie David, présidente. - On peut aussi augmenter le plafond si on le juge insuffisant.

Mme Christiane Demontès. - Pourquoi ne pas le porter à un million d'euros ?

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Parce que cette somme serait fixée au hasard.

Mme Christiane Demontès. - La limite de 500 000 euros ne l'est-elle pas tout autant ?

Mme Annie David, présidente. - Si le Gouvernement veut rétablir le plafond de 500 000 euros, il devra le justifier. En attendant, je vous propose de rectifier l'amendement pour conserver le plancher et porter le plafond à un million d'euros.

Mme Christiane Demontès. - Et en plus, nous fournissons des recettes supplémentaires au Gouvernement !

L'amendement n° 64 rectifié est adopté.

La commission adopte l'article 4 dans la rédaction issue de ses travaux.

Article additionnel après l'article 4

L'amendement n° 9 est adopté et devient article additionnel.

L'article 4 bis est adopté sans modification.

Article 5

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Amendement n° 13 : le conseil d'administration de la nouvelle agence comprendra un représentant de l'assurance maladie parce que c'est la Cnam qui détient l'ensemble des données permettant les études de pharmaco-épidémiologie. Cet argument justifierait le retrait de l'amendement.

L'amendement n° 13 est retiré.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Même raisonnement pour l'amendement n° 16.

L'amendement n° 16 est retiré.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Amendement n° 82 : pour garantir la neutralité du futur conseil d'administration de l'agence, seuls y siégeront les représentants d'associations d'usagers ne recevant aucun avantage de l'industrie pharmaceutique.

L'amendement n° 82 est adopté.

L'amendement n° 19, auquel le rapporteur a donné un avis favorable, est adopté.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Amendement n° 22 : favorable sur le fond, mais je ne peux approuver sa rédaction.

L'amendement n° 22 est retiré.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Grâce à l'amendement n° 83, le conseil d'administration aura un droit de regard sur le programme de travail de l'agence.

L'amendement n° 83 est adopté.

L'amendement rédactionnel n° 127 est adopté.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - L'amendement n° 24 est satisfait par l'amendement n° 110 à l'article 1er.

L'amendement n° 24 devient sans objet.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - L'amendement n° 33 est satisfait par l'amendement n° 127.

L'amendement n° 33 devient sans objet.

L'amendement n° 30 est retiré.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - L'amendement n° 27 est peu précis.

Mme Annie David, présidente. - Pourtant, il précise le dispositif !

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - La référence à l'article L. 5311-1, relatif aux missions de l'agence, est trop vague.

L'amendement n° 27 est retiré.

La commission adopte l'article 5 dans la rédaction issue de ses travaux.

Article 5 bis

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Amendement n° 84 : la base publique de référence constituée par la HAS permettra de favoriser le bon usage des produits de santé.

L'amendement n° 84 est adopté.

L'amendement n° 35, auquel le rapporteur a donné un avis favorable, est adopté.

La commission adopte l'article 5 bis dans la rédaction issue de ses travaux.

Article 6

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Amendement n° 49 : il ne me semble pas bienvenu de remplacer la formulation de l'AMM, « autorisation de mise sur le marché », qui est connue de tous, par une « autorisation d'utilisation ».

Mme Annie David, présidente. - Selon nous, l'intérêt du patient prime : nous voulions l'affirmer plutôt que de mettre en avant l'aspect commercial et financier qu'évoque la notion de mise sur le marché.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - C'est pourtant bien la réalité des choses que de parler de la mise du produit sur le marché.

L'amendement n° 49 est retiré.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Amendement n° 47 : nous avons déjà débattu des conditions de l'AMM, dont 80 % sont délivrées au niveau européen.

L'amendement n° 47 est retiré.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Amendement n° 53 : les dispositions du projet de loi permettent une réévaluation de l'AMM à tout moment. L'amendement comporte un alourdissement des procédures risquant d'entraver le travail de l'agence : il est inutile de renouveler tous les cinq ans l'AMM de l'aspirine. En revanche, les produits dangereux ne doivent pas échapper à tout contrôle pendant cinq années.

M. Dominique Watrin. - Cette proposition figurait dans notre rapport.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Elle est quelque peu maximaliste...

Mme Annie David, présidente. - Elle avait été adoptée à l'unanimité !

Mme Isabelle Pasquet. - Nous représenterons cet amendement en séance.

L'amendement n° 53 est retiré.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Même raisonnement pour l'amendement n° 56.

L'amendement n° 56 est retiré.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Amendement n° 59 : je ne suis pas certain que l'harmonisation proposée favorise un examen plus strict du rapport bénéfices-risques.

L'amendement n° 59 est retiré.

L'amendement rédactionnel n° 128 est adopté.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - L'amendement n° 63 est satisfait.

L'amendement n° 63 devient sans objet.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Je m'interroge sur la portée pratique de l'amendement n° 66.

L'amendement n° 66 est retiré.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Intéressant sur le fond, l'amendement n° 68 pose des difficultés rédactionnelles.

L'amendement n° 68 est retiré.

La commission adopte l'article 6 dans la rédaction issue de ses travaux.

L'article 6 bis est adopté sans modification.

Article 7

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Outre qu'il est sans doute incompatible avec le droit communautaire, l'amendement n° 69 limiterait considérablement le nombre de médicaments disponibles.

Le Ceps estime que les nouveaux médicaments n'améliorant pas le service rendu sont habituellement moins chers que les spécialités déjà disponibles, dont les prix tendent alors à diminuer.

Mme Annie David, présidente. - Encore faut-il avoir conduit des essais comparatifs complets...

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Si on raisonne à service rendu comparable et à risque identique. Il faut revoir la rédaction de cet amendement.

Mme Annie David, présidente. - L'amendement peut en tout cas permettre d'ouvrir le débat en séance.

L'amendement n° 69 est retiré.

L'amendement rédactionnel n° 129 est adopté.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Amendement n° 70 : il faudrait préciser les cas d'application.

L'amendement n° 70 est retiré.

La commission adopte l'article 7 dans la rédaction issue de ses travaux.

Article 8

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - L'amendement n° 85 supprime des dispositions déclaratoires et redondantes.

L'amendement n° 85 est adopté.

L'amendement n° 2 est retiré.

La commission adopte l'article 8 dans la rédaction issue de ses travaux.

L'article 9 est adopté sans modification.

Article 9 bis

L'amendement rédactionnel n° 130 est adopté.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Je suggère le retrait de l'amendement n° 7 au profit de l'amendement n° 130.

L'amendement n° 7 est retiré.

L'amendement n° 130 est adopté.

L'amendement n° 11 est retiré.

La commission adopte l'article 9 bis dans la rédaction issue de ses travaux.

Les articles 10 et 10 bis sont adoptés sans modification.

Article 11

L'amendement n° 86 est adopté.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - L'amendement n° 75 apporte une précision utile.

L'amendement n° 75 est adopté.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Amendement n° 87 : il importe que les patients ne découvrent pas après coup que le médicament acheté n'est pas remboursé.

L'amendement n° 87 est adopté.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Je crains que l'amendement n° 14 ne facilite la vie des laboratoires en reportant sur l'agence la constitution - qui plus est gratuite ! - du dossier tendant à modifier l'AMM.

L'amendement n° 14 est retiré.

La commission adopte l'article 11 dans la rédaction issue de ses travaux.

Article 12

L'amendement n° 17, auquel le rapporteur a donné un avis favorable, est adopté.

La commission adopte l'article 12 dans la rédaction issue de ses travaux.

Article additionnel après l'article 12

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - L'amendement n° 29 pose une vraie question mais qui relève du domaine réglementaire. Nous interrogerons donc le ministre en séance.

L'amendement n° 29 est retiré.

Article 13

L'amendement n° 32, auquel le rapporteur a donné un avis favorable, est adopté.

La commission adopte l'article 13 dans la rédaction issue de ses travaux.

L'article 14 est adopté sans modification.

Article 14 bis

L'amendement n° 131 de précision est adopté.

La commission adopte l'article 14 bis dans la rédaction issue de ses travaux.

Article additionnel après l'article 14 bis

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - L'amendement n° 71 est un cavalier : avis défavorable.

L'amendement n° 71 est rejeté.

Article 15

L'amendement n° 20, auquel le rapporteur a donné un avis favorable, est adopté.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - L'amendement n° 93 précise qu'une ATU nominative, c'est-à-dire destinée à un seul patient souffrant d'une maladie rare, sera recevable seulement si son titulaire a déposé une demande d'ATU pour une cohorte de malades ou une demande d'AMM. Par cohorte, on entend un groupe de malades affectés par la même maladie.

L'amendement n° 93 est adopté.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - L'amendement n° 23 est satisfait par le n° 93.

L'amendement n° 23 devient sans objet.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Demande de retrait de l'amendement n° 26 : il ne faut pas confondre les RTU, visées à l'article 11, et les ATU qui donnent lieu à une AMM.

L'amendement n° 26 est retiré.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - L'amendement n° 94 maintient la possibilité de subordonner l'octroi d'une ATU à la conclusion d'un protocole.

L'amendement n° 94 est adopté.

La commission adopte l'article 15 dans la rédaction issue de ses travaux.

Article additionnel après l'article 15

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - L'amendement n° 36 vise à rendre gratuits les médicaments bénéficiant d'une ATU de cohorte, comme en Allemagne. J'y vois un inconvénient majeur : le laboratoire, refusant la fourniture de médicaments à titre non onéreux, pourrait priver les malades de soins.

Mme Annie David, présidente. - Au contraire, la gratuité poussera les laboratoires à demander une AMM.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Nous en débattrons en séance.

L'amendement n° 36 est retiré.

Article 16

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - La crainte du groupe CRC est infondée : le texte n'étend pas l'ATU à la médecine de ville. Retrait de l'amendement de suppression n° 38 ?

L'amendement n° 38 est retiré.

L'article 16 est adopté sans modification.

Article 17

L'amendement n° 76 est rejeté.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - L'amendement n° 95 supprime des dispositions redondantes avec l'article 32.

L'amendement n° 95 est adopté.

La commission adopte l'article 17 dans la rédaction issue de ses travaux.

Article 18

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Les vaccins ne doivent pas faire l'objet de campagnes publicitaires. D'où l'amendement n° 96.

L'amendement n° 96 est adopté.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - L'amendement n° 41 est satisfait par le n° 96.

L'amendement n° 41 devient sans objet.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - L'avis est défavorable aux amendements nos 79 et 80 de Gilbert Barbier.

Les amendements nos 79 et 80 sont rejetés.

L'amendement n° 97 de coordination est adopté.

La commission adopte l'article 18 dans la rédaction issue de ses travaux.

Article 19

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Par l'amendement n° 98, nous revenons sur l'exclusion de certains médicaments du champ de la visite médicale votée par les députés, ce qui réduit la portée de l'expérimentation.

L'amendement n° 98 est adopté.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - C'est à la HAS qu'il revient d'évaluer le principe expérimental de la visite collective. D'où l'amendement n° 99.

L'amendement n° 99 est adopté.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - L'amendement n° 100 autorise le Ceps à fixer des objectifs d'évolution des pratiques produit par produit.

L'amendement n° 100 est adopté.

L'amendement n° 42 de coordination, auquel le rapporteur a donné un avis favorable, est adopté.

La commission adopte l'article 19 dans la rédaction issue de ses travaux.

Article additionnel après l'article 20

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - L'amendement n° 44 trouverait mieux sa place dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale. Pour autant, j'y suis favorable sur le fond.

L'amendement n° 44 est adopté et devient un article additionnel.

Article 21

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - L'amendement n° 101 est de forme.

L'amendement n° 101 est adopté.

La commission adopte l'article 21 dans la rédaction issue de ses travaux.

Article 22

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - L'amendement n° 102 précise le champ des études qui entreront dans la compétence du GIP.

L'amendement n° 102 est adopté.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - L'amendement n° 103 précise la composition du GIP.

L'amendement n° 103 est adopté.

L'amendement n° 104 de coordination est adopté.

La commission adopte l'article 22 dans la rédaction issue de ses travaux.

L'article 23 est adopté sans modification.

Article 24

L'amendement n° 46 de coordination, auquel le rapporteur a donné un avis favorable, est adopté.

L'amendement n° 105 de cohérence est adopté.

La commission adopte l'article 24 dans la rédaction issue de ses travaux.

L'article 25 est adopté sans modification.

Article 26

L'amendement n° 50 de coordination, auquel le rapporteur a donné un avis favorable, est adopté.

La commission adopte l'article 26 dans la rédaction issue de ses travaux.

Article 27

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - L'amendement n° 88 propose de supprimer l'article 27 : par principe, je refuse les demandes d'habilitation à légiférer par ordonnance. Le Parlement n'a pas à se dessaisir.

Les amendements de suppression nos 88 et 52 sont adoptés et l'article 27 est supprimé.

Article 28

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Même logique qu'à l'article précédent.

Les amendements de suppression nos 89 et 55 sont adoptés et l'article 28 est supprimé.

Article 29

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - L'objet de l'amendement n° 135 est d'éviter le recours à une ordonnance de l'article 38 en précisant les conditions d'application de ce texte à Wallis-et-Futuna, à la Nouvelle-Calédonie et à la Polynésie française.

L'amendement n° 135 est adopté.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - L'amendement n° 57 est satisfait.

L'amendement n° 57 devient sans objet.

La commission adopte l'article 29 dans la rédaction issue de ses travaux.

Article 30

L'amendement n° 132 de coordination est adopté.

L'amendement n° 77 est rejeté.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - L'amendement n° 133 ménage un délai avant l'application de l'article 9 bis.

L'amendement n° 133 est adopté.

L'amendement n° 78 est rejeté.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Par l'amendement n° 134, nous demandons un rapport à la HAS sur la sécurité des dispositifs médicaux.

L'amendement n° 134 est adopté.

La commission adopte l'article 30 dans la rédaction issue de ses travaux.

Articles additionnels après l'article 30

L'amendement n° 61, auquel le rapporteur a donné un avis favorable, est adopté et devient article additionnel.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Je suis plutôt favorable à l'amendement n° 65 mais il présente un problème de rédaction. Retrait ?

L'amendement n° 65 est retiré.

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - Un rapport sur les visiteurs médicaux pour le 30 juin 2012 ? Avec les élections présidentielle et législatives, la date est mal choisie. Mieux vaut la décaler au 1er janvier 2013. Sous réserve de cette modification, l'avis est favorable à l'amendement n° 67.

Mme Isabelle Pasquet. - Nous acceptons la rectification.

L'amendement n° 67 rectifié est adopté et devient article additionnel.

Article 31

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - L'amendement n° 90 reprend une disposition de la proposition de loi Fourcade censurée par le Conseil constitutionnel.

L'amendement n° 90 est adopté.

La commission adopte l'article 31 dans la rédaction issue de ses travaux.

Article 32

M. Bernard Cazeau, rapporteur. - L'amendement n° 106 vise à rassembler les dispositions relatives aux lanceurs d'alerte au sein de cet article.

L'amendement n° 106 est adopté.

L'amendement n° 107 rédactionnel est adopté.

La commission adopte l'article 32 dans la rédaction issue de ses travaux.

Article 34

L'amendement de suppression n° 91 est adopté et l'article 34 est supprimé.

La commission adopte l'ensemble du projet de loi dans la rédaction issue de ses travaux.

Article additionnel avant l'article 1er

Auteur

N°

Objet

Sort de l'amendement

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

1

Agrément des seules associations d'usagers n'ayant pas de lien avec l'industrie

Retiré

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

3

Centralisation des informations relatives aux conflits d'intérêts par le service central de prévention de la corruption (SCPC)

Retiré

Article 1er
Règles déontologiques et expertise sanitaire

Auteur

N°

Objet

Sort de l'amendement

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

2

Interdiction de tous liens d'intérêts depuis trois ans pour les membres et dirigeants des autorités sanitaires

Retiré

Rapporteur

108

Clarification de la définition de la déclaration publique d'intérêt

Adopté

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

8

Centralisation des déclarations publiques d'intérêts par le SCPC

Retiré

Rapporteur

109

Interdiction de liens d'intérêts pendant trois ans avant leur mandat et pendant celui-ci pour le président de la HAS et le directeur général de l'Afssaps

Adopté

Rapporteur

110

Précision des modalités de publicité des débats

Adopté

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

15

Publicité des groupes de travail

Retiré

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

12

Publicité de tous les débats pendant une décision administrative

Retiré

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

10

Suppression de la restriction de la publicité du fait du secret industriel et commercial

Retiré

Rapporteur

111

Publicité des avantages accordés aux organismes de formation

Adopté

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

18

Compétence du SCPC

Retiré

Rapporteur

112

Suppression du contrôle des déclarations par des commissions éthiques

Adopté

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

21

Compétence du SCPC

Satisfait

Rapporteur

113

Suppression du contrôle des déclarations par des commissions éthiques

Adopté

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

25

Détermination des moyens de résoudre des conflits d'intérêts par la charte

Satisfait

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

28

Interdiction de tout lien d'intérêts aux experts externes

Retiré

Rapporteur

114

Présence de médecins généralistes et de représentants des sciences sociales au sein des collèges d'experts

Adopté

Rapporteur

115

Compétence de la commission de déontologie créée par la loi Sapin pour centraliser les déclarations publiques d'intérêts

Adopté

Rapporteur

116

Contrôle de la Cada en cas de contestation de la publicité des propos tenus lors des débats

Adopté

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

31

Interdiction au dirigeant des autorités sanitaires d'avoir pendant trois ans après la fin de leurs fonctions des activités sources de conflits d'intérêts

Adopté

Article additionnel après l'article 1er

Auteur

N°

Objet

Sort de l'amendement

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

34

Appel à candidature pour les postes de direction de la HAS et de l'INCa

Adopté

Article 2
Obligation de publication des avantages consentis par les entreprises
au profit des acteurs du champ des produits de santé

Auteur

N°

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

117

Publication annuelle du contenu des conventions avec l'industrie

Adopté

Rapporteur

118

Publication des avantages perçus par les organismes de formation initiale des professionnels de santé

Adopté

Rapporteur

119

Précision rédactionnelle

Adopté

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

37

Suppression d'un seuil plancher pour les déclarations

Adopté

Rapporteur

120

Obligation de publication des rémunérations

Adopté

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

39

Publicité des avantages accordés au personnel politique

Adopté

Rapporteur

121

Diffusion gratuite sur un site unique et facilement consultable des informations relatives aux avantages

Adopté

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

40

Publication du contenu des conventions passées avec l'industrie

Satisfait

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

43

Compétence du SCPC pour contrôler les déclarations

Retiré

Barbier

72

Participation des ordres professionnels

Rejeté

Rapporteur

122

Interdiction des liens entre étudiants et industrie

Adopté

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

45

Publication des données par le SCPC

Retiré

Barbier

73

Soumission des conventions aux conseils des ordres compétents

Rejeté

Barbier

74

Obligation pour l'entreprise d'informer l'Ordre de la mise en oeuvre des conventions

Adopté

Article 3
Dispositions pénales

Auteur

N°

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

123

Amendement de cohérence

Adopté

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

48

Sanction de toute omission de déclaration par les entreprises

Adopté

Rapporteur

124

Amendement de conséquence

Adopté

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

51

Amendement de cohérence

Adopté

Article 4
Création et prérogatives de l'agence nationale de sécurité des produits de santé

Auteur

N°

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

125

Dénomination de l'agence

Adopté

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

4

Financement intégralement public de l'agence

Retiré

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

6

Contrôle des autorités nationales sur les fonds destinés à la pharmacovigilance

Retiré

Rapporteur

126

Obligation de conduire les essais comparatifs contre des comparateurs actifs

Adopté

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

54

Essais comparatifs pré-AMM

Retiré

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

58

Sanction des informations erronées sur les risques

Retiré

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

60

Sanction de l'absence de signalisation d'un usage hors AMM

Retiré

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

62

Suppression de la sanction relative au non-respect des conventions de régulation de l'usage hors AMM

Retiré

Rapporteur

92

Coordination

Adopté

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

64

Montant des amendes prononcées par l'agence

Adopté

Article additionnel après l'article 4

Auteur

N°

Objet

Sort de l'amendement

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

9

Missions de l'observatoire national des prescriptions

Adopté

Article 5
Coordinations

Auteur

N°

Objet

Sort de l'amendement

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

13

Suppression de la participation de la Cnam au conseil d'administration de l'agence

Retiré

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

16

Participation des mutuelles au conseil d'administration

Retiré

Rapporteur

82

Représentation des associations d'usagers ne recevant pas de subventions de l'industrie

Adopté

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

19

Représentation des associations de victimes des accidents médicamenteux

Adopté

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

22

Appel à candidature et limitation de la durée du mandat pour le poste de directeur général

Retiré

Rapporteur

83

Compétences du conseil d'administration

Adopté

Rapporteur

127

Simplification rédactionnelle

Adopté

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

24

Publication d'un relevé nominatif des votes

Satisfait

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

33

Suppression de la mention du secret industriel et commercial

Satisfait

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

30

Coordination

Retiré

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

27

Coordination

Retiré

Article 5 bis
Base de données mise en oeuvre par la Haute Autorité de santé

Auteur

N°

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

84

Information sur le bon usage des produits de santé

Adopté

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

35

Gratuité d'accès à la base d'information publique

Adopté

Article 6
Réalisation d'études après l'autorisation de mise sur le marché

Auteur

N°

Objet

Sort de l'amendement

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

49

Changement de nom de l'AMM

Retiré

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

47

Essais comparatifs pré-AMM

Retiré

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

53

Renouvellement quinquennal de l'AMM

Retiré

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

56

Renouvellement quinquennal de l'AMM

Retiré

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

59

Harmonisation rédactionnelle

Retiré

Rapporteur

128

Simplification

Adopté

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

63

Amendement rédactionnel

Retiré

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

66

Suivi spécifique des médicaments causant un effet indésirable grave

Retiré

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

68

Mise en place d'études de sécurité dans les cas d'usage hors AMM

Retiré

Article 7
Conditions de suspension, de retrait ou de modification de l'autorisation de mise sur le marché

Auteur

N°

Objet

Sort de l'amendement

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

69

Mise sur le marché des seuls médicaments apportant un progrès thérapeutique

Retiré

Rapporteur

129

Rectification d'une erreur matérielle

Adopté

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

70

Etude spécifique en cas de retrait d'un médicament

Retiré

Article 8
Obligations du titulaire de l'autorisation de mise sur le marché

Auteur

N°

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

85

Suppression de dispositions redondantes

Adopté

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

2

Sanction pour non-information d'un retrait

Retiré

Article 9 bis
Conditions de fixation du service médical rendu des médicaments

Auteur

N°

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

130

Nouvelle rédaction

Adopté

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

7

Nouvelle rédaction

Retiré

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

11

Nouvelle rédaction

Retiré

Article 11
Encadrement des prescriptions en dehors des indications de l'autorisation de mise sur le marché

Auteur

N°

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

86

Suppression d'une redondance

Adopté

Barbier

75

Information du patient par le premier prescripteur

Adopté

Rapporteur

87

Information du patient sur les conditions de remboursement

Adopté

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

14

Possibilité de modification d'office de l'AMM

Retiré

Article 12
Prescription en dénomination commune

Auteur

N°

Objet

Sort de l'amendement

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

17

Obligation de prescription en dénomination commune internationale

Adopté

Article additionnel après l'article 12

Auteur

N°

Objet

Sort de l'amendement

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

29

Mention manuscrite du caractère non substituable d'un médicament

Retiré

Article 13
Contrôle et sanction des prescriptions hors autorisation de mise sur le marché
par le comité économique des produits de santé

Auteur

N°

Objet

Sort de l'amendement

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

32

Possibilité pour le comité économique des produits de santé (Ceps) de prononcer des baisses de prix

Adopté

Article 14 bis
Accès du Conseil national de l'ordre des pharmaciens aux données contenues dans le dossier pharmaceutique

Auteur

N°

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

131

Amendement rédactionnel

Adopté

Article additionnel après l'article 14 bis

Auteur

N°

Objet

Sort de l'amendement

Couderc

71

Accès des pharmaciens aux dossiers pharmaceutiques

Rejeté

Article 15
Modification des procédures d'octroi des autorisations temporaires d'utilisation nominative

Auteur

N°

Objet

Sort de l'amendement

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

20

Limitation de la durée des ATU

Adopté

Rapporteur

93

Encadrement de la procédure de demande d'ATU nominative

Adopté

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

23

Encadrement de la procédure de demande d'ATU nominative

Satisfait

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

26

Restrictions à la procédure dérogatoire de demande d'ATU nominative

Retiré

Rapporteur

94

Possibilité de conclure un protocole d'utilisation thérapeutique pour les ATU nominatives obtenues par la procédure dérogatoire

Adopté

Article additionnel après l'article 15

Auteur

N°

Objet

Sort de l'amendement

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

36

Gratuité des ATU de cohorte

Retiré

Article 16
Prise en charge des produits prescrits hors autorisation de mise sur le marché par l'assurance maladie

Auteur

N°

Objet

Sort de l'amendement

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

38

Amendement de suppression

Retiré

Article 17
Dispositions relatives à la pharmacovigilance

Auteur

N°

Objet

Sort de l'amendement

Barbier

76

Règles de signalement par un professionnel de santé des effets indésirables d'un produit de santé

Rejeté

Rapporteur

95

Suppression de dispositions redondantes avec l'article 32

Adopté

Article 18
Réglementation de la publicité pour les médicaments à usage humain

Auteur

N°

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

96

Interdiction des campagnes publicitaires menées auprès du public pour des vaccins

Adopté

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

41

Interdiction des campagnes publicitaires menées auprès du public pour des vaccins

Satisfait

Barbier

79

Conditions de délivrance des visas pour les publicités destinées aux professionnels de santé

Rejeté

Barbier

80

Délais de délivrance des visas pour les publicités destinées aux professionnels de santé

Rejeté

Rapporteur

97

Coordination

Adopté

Article 19
Encadrement de la visite médicale

Auteur

N°

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

98

Champ de l'expérimentation de la visite médicale collective

Adopté

Rapporteur

99

Évaluation de l'expérimentation par la HAS

Adopté

Rapporteur

100

Étendue des pouvoirs du Ceps

Adopté

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

42

Pouvoir de sanction du Ceps

Adopté

Article additionnel après l'article 20

Auteur

N°

Objet

Sort de l'amendement

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

44

Taxe sur les dépenses promotionnelles des laboratoires pharmaceutiques

Adopté

Article 21
Certification des logiciels d'aide à la prescription et à la dispensation

Auteur

N°

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

101

Amendement rédactionnel

Adopté

Article 22
Groupement d'intérêt public compétent en matière d'études de santé publique

Auteur

N°

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

102

Champ de compétence du GIP

Adopté

Rapporteur

103

Composition du GIP

Adopté

Rapporteur

104

Coordination

Adopté

Article 24
Conformité des dispositifs médicaux aux spécifications requises pour pouvoir être remboursés

Auteur

N°

Objet

Sort de l'amendement

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

46

Pouvoir de sanction du Ceps

Adopté

Rapporteur

105

Amendement rédactionnel

Adopté

Article 26
Evaluation de certains dispositifs médicaux

Auteur

N°

Objet

Sort de l'amendement

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

50

Pouvoir de sanction des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale

Adopté

Article 27
Habilitation du Gouvernement à prendre par ordonnance les mesures nécessaires
à la transposition d'une directive « médicaments »

Auteur

N°

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

88

Amendement de suppression

Adopté

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

52

Amendement de suppression

Adopté

Article 28
Habilitation du Gouvernement à prendre par ordonnance les mesures nécessaires pour harmoniser
les sanctions pénales et administratives avec les dispositions de la présente loi

Auteur

N°

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

89

Amendement de suppression

Adopté

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

55

Amendement de suppression

Adopté

Article 29
Habilitation du Gouvernement à prendre par ordonnance des dispositions relatives
à la mise en cohérence du droit métropolitain avec le droit de l'Outre-mer

Auteur

N°

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

135

Application directe de la loi outre-mer

Adopté

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

57

Amendement de suppression

Satisfait

Article 30
Dispositions transitoires

Auteur

N°

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

132

Date d'entrée en vigueur des dispositions de l'article 2

Adopté

Barbier

77

Date d'entrée en vigueur des dispositions de l'article 2

Rejeté

Rapporteur

133

Date d'entrée en vigueur de l'article 9 bis

Adopté

Barbier

78

Date d'entrée en vigueur de l'article 9 bis

Rejeté

Rapporteur

134

Rapport sur les dispositifs médicaux

Adopté

Article additionnel après l'article 30

Auteur

N°

Objet

Sort de l'amendement

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

61

Décisions d'inscription au remboursement des médicaments par la HAS

Adopté

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

65

Application du principe de précaution aux médicaments

Retiré

Pasquet, Cohen, David, Watrin et Fischer

67

Rapport sur les visiteurs médicaux

Adopté

Article 31
Apparence et texture des médicaments génériques

Auteur

N°

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

90

Apparence des médicaments génériques

Adopté

Article 32
Protection des lanceurs d'alerte

Auteur

N°

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

106

Amendement rédactionnel

Adopté

Rapporteur

107

Amendement rédactionnel

Adopté

Article 34
Contrôle des exportations parallèles de médicaments

Auteur

N°

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

91

Amendement de suppression

Adopté