Après l'article 10 quater (nouveau)

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« I. Après l’article L. 4152-9 du code de la santé publique, il est inséré un nouveau titre relatif à la profession de biologiste médical ainsi rédigé :

« Titre V Bis : Profession de biologiste médical

« Article L. 4154 – Les missions du biologiste médical sont les suivantes :

- Le biologiste médical assure la responsabilité des actes nécessaires à la prise en charge biologique du patient.

- Il assure la conduite et l’expertise médicale du diagnostic biologique.

- Il dirige et assure la responsabilité du laboratoire de biologie médicale.

- Il organise la prise en charge du patient au sein du laboratoire de biologie médicale.

- Il garantit la juste prescription et la pertinence des examens de biologie médicale.

- Il valide les résultats de biologie médicale et les interprète pour préciser et confirmer le diagnostic médical.

- Il assure une mission d’éducation thérapeutique du patient et conseil thérapeutique

- Il assure la permanence des soins et les urgences biologiques

II. Un décret en Conseil d'État fixe les conditions d'application du présent article. »

L'article L. 4321-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au dixième alinéa, après les mots : « aux articles L.1411-11-1, », est insérée la référence « L. 1434-12, » ;

2° Après le dixième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé : 

« Dans le cadre des structures prévues à l’article L. 1434-12, le dixième alinéa du présent article s’applique à la condition que les modalités de prise en charge et de coordination sans prescription médicale soient inscrites dans le projet de santé de la structure. »

Notre système de santé est à bout de souffle. Les frais de santé augmentent alors que les déserts médicaux s’accentuent, y compris à Paris. Les urgences hospitalières souffrent d’un encombrement permanent, insoutenable en période d’épidémies ou de crise. La Cour des Comptes estime que la réorientation de 3,6 millions de passages aux urgences vers une prise en charge en ville permettrait une économie de plus de 500 millions d'euros.

Aujourd’hui, il est urgent que l’État intervienne pour juguler cette situation et éviter au patient de subir une perte de chance due à l’attente de soins, induisant des coûts supplémentaires. Un nouveau contrat doit être construit dans lequel chaque acteur, dans le cadre de ses compétences et d'une prise en charge adaptée en fonction de la situation des patients dans les territoires, prendrait ses pleines responsabilités et serait jugé sur ses résultats.

L’accès direct s’avère ainsi un dispositif gagnant pour le patient qui reste maître de son parcours de soins, pour l'Assurance maladie avec les économies engendrées et pour le médecin traitant qui grâce au bilan-diagnostic kinésithérapique assure le suivi de son patient tout en ayant plus de temps médical disponible. En effet, le masseur-kinésithérapeute étant compétent pour établir un diagnostic différentiel, le parcours de soins est facilité tout en respectant la sécurité et la qualité des soins.

Cet amendement vise ainsi à rectifier une anomalie issue de la loi  "portant amélioration de l'accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé" (loi Rist), permettant à certaines professions comme les orthophonistes de pratiquer leur art en accès direct dans le cadre de leur engagement dans une CPTS, tout en l’empêchant pour les kinésithérapeutes.

L’avant-dernier paragraphe de l’article L. 4321-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :

« Le masseur-kinésithérapeute peut, sauf indication contraire du médecin, prescrire de l’activité physique adaptée. Il peut également renouveler et adapter, sauf indication contraire du médecin, les prescriptions médicales initiales d'activité physique adaptée, dans des conditions définies par décret. La prescription d’une activité physique adaptée par le masseur-kinésithérapeute ne fait pas l’objet d’un remboursement au titre des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale. »

Dans un contexte de vieillissement de la population et d’augmentation du nombre de personnes atteintes de maladies chroniques, l’amélioration de l’activité physique et la lutte contre la sédentarité sont un objectif majeur de santé publique. De plus, l’activité physique adaptée (APA) peut générer des économies non-négligeables en contribuant à la prévention des chutes, des maladies chroniques (diabète, cholestérol, lombalgie…) mais aussi à lutter contre la sédentarité et l’obésité.

A titre d’exemple, permettre aux kinésithérapeutes de prescrire de l’activité physique adaptée (APA) permettrait d’orienter en fin de soins certains patients vers une prise en charge adaptée, permettant de contribuer à leur bonne santé et de limiter les récidives de chute, responsables à elles seules de 2 milliards d’euros de dépenses publiques annuelles, dont 1,5 milliards pour l’Assurance maladie.

Cet amendement vise ainsi à rectifier une anomalie, celle de l’impossibilité pour les kinésithérapeutes, professionnels du mouvement et de la prévention de la perte d’autonomie, de prescrire de l’activité physique adaptée.

Après l'article 3

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans les douze mois suivant l’adoption de la présente loi, et après avoir consulté en lien avec l’union nationale des caisses d’assurance maladie les syndicats de professionnels de santé exerçant à titre libéral signataires des conventions mentionnées au I.- de l’article L.162-14-1 du code de la sécurité sociale, le gouvernement remet au parlement un rapport sur l’opportunité de fusionner les accords mentionnés à l’article L. 162-1-13 et au II.- de l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale.

La démocratie conventionnelle n’échappe pas aux crises qui bousculent de façon générale les corps intermédiaires et le monde syndical. Le système conventionnel, permettant à l’assurance maladie et aux syndicats de professionnels de santé de passer des accords concernant notamment la rémunération des libéraux et leurs conditions d’exercice, se trouve ainsi percuté par la montée d’individualismes qui trouvent dans des mouvements spontanés créés sur les réseaux sociaux une importante caisse de résonnance.

Le gouvernement semble, dans une tactique court-termiste, de plus en plus s’appuyer sur cette évolution pour prendre des mesures tarifaires ou organisationnelles par voie réglementaire. A moyen terme, cette manœuvre ne fera que renforcer le sentiment des professionnels de santé de faire face à des mesquineries bureaucratiques, et ainsi à les pousser vers des mouvements populistes non syndicaux avec lesquels toute négociation est d’ores et déjà impossible.

La rénovation du cadre conventionnel est donc nécessaire et urgente. Dans un contexte de refonte des périmètres des métiers et de montée en puissance des coopérations entre professionnels de santé, il est nécessaire de mener une réflexion sur la réforme des deux outils importants de la démocratie conventionnelle : l’accord cadre interprofessionnel (ACIP) et les accords interprofessionnels (ACI). La fusion entre ces deux outils, dont les périmètres respectifs sont mal compris, permettrait de clarifier les négociations conventionnelles pour les modes d’exercice interprofessionnels, accélérer le déploiement des dispositifs et structures de coordination et renforcer la place des syndicats de professionnels capables de trouver entre eux et avec l’assurance maladie des accords ambitieux pour la santé publique.

Cet amendement vise ainsi à mener une réflexion en lien avec l’assurance maladie et avec les syndicats de professionnels libéraux concernant l’éventuelle fusion de l’accord cadre interprofessionnel (ACIP) et les accords interprofessionnels (ACI). 

Après l'alinéa 4

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

Dans les douze mois qui suivent l’adoption de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur l’opportunité de structurer et déployer le métier de kinésithérapeute coordonnateur, notamment en EHPAD, ainsi que plus largement au sein d’établissements de santé et de structures d’exercice coordonné.

La création du statut de kinésithérapeute coordonnateur en EHPAD est préconisée par plusieurs rapports, notamment par celui sur la prévention de la perte d’autonomie effectué en 2023 au nom de la commission des affaires sociales du Sénat par M. le sénateur Bonne et Mme la sénatrice Meunier. 

Le bilan de l’impact de la crise sanitaire dans les EHPAD est édifiant : parmi les patients qui marchaient avant le confinement, le périmètre de marche moyen des résidents a diminué de près de 75%, le nombre de patients ayant désormais besoin d’une aide pour marcher a doublé, 25% des patients les plus fragiles ne marchent plus et le nombre de patients capables de se lever seuls d’une chaise a diminué de 60%. Les kinésithérapeutes ont retrouvé la plupart de leurs patients dans un état de dépendance indue (dépendance iatrogène évitable), parfois irréversible et en grande partie imputable à l’absence de soin de kinésithérapie.

Il est urgent de créer un statut de kinésithérapeute coordonnateur au sein de ces établissements, afin de prévenir la dépendance iatrogène évitable (DIE), d’évaluer de manière précoce et suivie les facteurs de risque d’un déclin fonctionnel, d’assurer un fonctionnement pluridisciplinaire de la prise en charge de la perte d’autonomie mais également de former les personnels de l’établissement afin, notamment, d’éviter la survenue de troubles musculosquelettiques.

Par ailleurs, le déploiement de l’hospitalisation à domicile (HAD), notamment dans le cadre de l’HAD en soins de suite et de réadaptation (HAD-SSR), compte-tenu de la complexité des patients, nécessite également une coordination accrue entre l’établissement et les kinésithérapeutes libéraux. Cette dernière pourrait être assurée par un kinésithérapeute coordonnateur, en lien avec le médecin ou l’infirmier coordonnateur de l’établissement.

Alinéa 16

Après les mots :

« de représentants des collectivités territoriales » 

Sont ajoutés les mots :

« et de leurs groupements ».

La proposition de loi renforce les prérogatives du Conseil territorial de santé pour construire une réponse collective « aux objectifs prioritaires d’accès aux soins, de continuité des soins du territoire, d’équilibre territorial de l’offre de soins et les besoins de couverture territoriale en permanence des soins ».

A ce titre, il est nécessaire d’intégrer de manière explicite les groupements de collectivités territoriales au sein du Conseil territorial de santé : par leurs compétences, les intercommunalités agissent de manière déterminante sur un grand nombre de déterminants de santé liées au cadre de vie (logement, nature en ville, pollution de l’air et de l’eau, lutte contre les nuisances sonores), à l’accès aux services publics (mobilité, gestion des déchets…), à la lutte contre les inégalités sociales et territoriales (politique de la ville, action sociale, fonds d’aide aux jeunes…), à l’adaptation de l’habitat aux enjeux du vieillissement.

Elles assument également un rôle déterminant en matière de promotion de la santé et de prévention, et intègrent de plus en plus à leurs documents de planification, de mobilité et d’urbanisme les enjeux transversaux de santé globale.

Le présent amendement propose donc d’intégrer les groupements de collectivités au conseil territorial de santé.

Alinéa 16

Remplacer les mots :

« De représentants des collectivités territoriales du territoire »

Par les mots :

« Des collectivités territoriales et de leurs groupements du territoire qui le souhaitent et de leurs représentants ».

La présente proposition de loi prévoit que le conseil territorial de santé élabore le projet territorial de santé définissant « les objectifs prioritaires en matière d’accès aux soins, de permanence des soins et d’équilibre territorial de l’offre de soin, ainsi qu’en matière de prévention et d’amélioration de l’espérance de vie sans incapacité ».

Ces objectifs doivent par ailleurs prendre en compte les caractéristiques du territoire qu’elles soient démographiques, sociales, économiques, environnementales, sanitaires. Les collectivités territoriales et leurs groupements sont des acteurs centraux de la politique de santé de leur territoire. Au plus près des besoins de leurs habitants, elles ont une connaissance fine des contraintes et des leviers pouvant permettre d’orienter efficacement les objectifs en matière d’accès à la santé sur leur territoire.

Cet amendement a pour objectif de préciser que l’ensemble des collectivités territoriales qui le souhaitent peuvent faire partie du conseil territorial de santé, ainsi que les instances représentatives de l’ensemble des collectivités du territoire concerné.

Alinéa 28

La dernière phrase est ainsi complétée :

«, de santé de l’enfant et du jeune de 0 à 25 ans et de santé environnementale ».

Pour contribuer à une nouvelle gouvernance de santé publique centrée autour d’un objectif concret de santé globale, cet amendement propose que le conseil puisse partager des objectifs en matière de santé mentale, environnementale et de l’enfant, dans une démarche de santé globale.

Alinéa 32

Après les mots :

« offre de soin insuffisante »

Ajouter les mots :

« notamment au regard des besoins et des problématiques de santé identifiées sur le territoire ».

La présente proposition de loi prévoit que le conseil territorial de santé élabore le projet territorial de santé définissant « les objectifs prioritaires en matière d’accès aux soins, de permanence des soins et d’équilibre territorial de l’offre de soin, ainsi qu’en matière de prévention et d’amélioration de l’espérance de vie sans incapacité ».

Ces objectifs doivent par ailleurs prendre en compte les particulières difficultés de certains territoires « caractérisés par une offre de soin insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins ».

Cet amendement a pour objet de préciser que le caractère insuffisant de l’offre de soin doit tenir compte des besoins de santé identifiés sur un territoire par le conseil territorial de santé ainsi que par les problématiques particulières (sociales, économiques, environnementales, démographiques …) qui peuvent engendrer dans les années à venir un accroissement des besoins de santé.

Après l'article 1er

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 1434-1 du Code de la santé publique est ainsi modifié :

Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

Sur le territoire des métropoles relevant de l’article L5217-1 du code général des collectivités territoriales, des communautés urbaines relevant de l’article L5215-20 du code général des collectivités territoriales et des collectivités à statut particulier mentionnées aux articles L2512-1 et L3641-1 du code général des collectivités territoriales, le projet régional se décline sous la forme d’un projet métropolitain de santé, qui est co-élaboré par le directeur général de l’agence régionale de santé et le représentant de la collectivité ou du groupement mentionné à cet alinéa.

Afin de reconnaître la responsabilité populationnelle des grandes agglomérations et métropoles, le présent amendement prévoit que le projet régional de santé fait l’objet d’une déclinaison métropolitaine co-élaborée avec le directeur général de l’Agence régionale de santé.

Cette gouvernance rénovée, qui ambitionne de concrétiser l’ambition partagée d’une plus grande territoriale des politiques de santé, vise ainsi à reconnaître l’apport essentiel des grandes agglomérations et métropoles aux objectifs des stratégies régionales de santé, notamment en vue de permettre « la réduction des inégalités sociales et territoriales en matière de santé, […] l'amélioration de l'accès des personnes les plus démunies à la prévention et aux soins, […] le renforcement de la coordination, de la qualité, de la sécurité, de la continuité et de la pertinence des prises en charge sanitaires et médico-sociales ainsi que […] l'organisation des parcours de santé, notamment pour les personnes atteintes de maladies chroniques et les personnes en situation de handicap ou de perte d'autonomie ».

Cette gouvernance prendra également tout son sens pour anticiper et ouiller la gestion de crises futures puisque la stratégie régionale de santé vise également « à organiser la préparation du système de santé aux situations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du dispositif d'organisation de la réponse du système de santé en cas de situation sanitaire exceptionnelle « ORSAN » ». 

Alinéa 1

Il est inséré au début de l’article :

L’article L1434-12 du Code de la santé publique est ainsi modifié :

Le deuxième alinéa est complété par la phrase suivante :

« La communauté professionnelle territoriale de santé associe des représentants des collectivités et groupements dont le périmètre administratif est concerné »

Le présent amendement vise à associer systématiquement les élus locaux à la gouvernance des communautés professionnelles territoriales de santé. Dans la mesure où l’organisation et l’accès à l’offre de soins, mais aussi l’objectif partagé d’une permanence des soins effective dépende pour partie de politiques publiques territoriales et décentralisées (logement, mobilité, cadre de vie, petite enfance, éducation…), il semble essentiel que les élus locaux puissent être parties prenantes de la gouvernance des CPTS et activer encore plus efficacement leurs compétences propres, voire tisser de nouvelles formes de contractualisation en soutien aux professionnels.

Tel est l’objet du présent amendement.

Alinéa 1

Il est inséré au début de l’article :

L’article L1434-12 du Code de la santé publique est ainsi modifié :

Le troisième alinéa est ainsi complété par :

« , après avis des représentants des collectivités et de leurs groupements dont le périmètre administratif est concerné »

Le présent amendement vise à préciser que le projet de santé élaboré par la communauté professionnelle territoriale de santé est soumis pour avis aux élus locaux – communaux et intercommunaux – de son territoire d’exercice. L’enjeu est notamment d’assurer la cohérence la plus aboutie possible entre le projet de santé et les différents documents de planification du territoire (PLH, PLUi, SCOT…), et pouvoir construire des synergies renforcées de la prévention (urbanisme favorable à la santé et PLUi) jusqu’au soin (plans de mobilité, PLH, politique de la ville…).

Tel est l’objet du présent amendement.

Alinéa 1

Il est inséré au début de l’article :

L’article L1434-12 du Code de la santé publique est ainsi modifié :

Au quatrième alinéa, à la fin de la première phrase sont ajoutés les mots : « , après avis des représentants des collectivités et de leurs groupements dont le périmètre administratif est concerné »

Le présent amendement vise à renforcer les synergies entre élus locaux et acteurs de la communauté soignante, en articulant davantage le projet de territoire de la collectivité (qui peut se traduire dans ses documents de planification et d’urbanisme, ses schémas de mobilité, etc.) et le projet de santé porté par la communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS).

A cette fin, il prévoit un avis systématique des élus locaux concernés en amont de la définition du périmètre d’une CPTS. Dans la mesure où l’ensemble des politiques publiques portées par les communes et leurs groupements concourent à permettre la mise en œuvre concrète du projet de santé (logement, mobilité, action sociale, politique de la ville, éducation…) il est essentiel de permettre une forte interaction entre projet de territoire global et projet de santé.

A la fin de l’article est inséré :

Lorsque la communauté professionnelle territoriale de santé relève en tout ou partie de leur ressort territorial, le maire et le président de l’établissement public de coopération intercommunale à fiscalité propre concernés sont signataires de la convention mentionnée au I de l’article L1434-12-2 du code la santé publique.. ».

Cet amendement vise à rendre les élus locaux signataires des conventions conclues entre les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), l’Agence régionale de santé et la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) portant sur l'amélioration de l'accès aux soins, l'organisation de parcours de soins; le développement d'actions territoriales de prévention, le développement de la qualité et de la pertinence des soins, l’accompagnement des professionnels de santé sur leur territoire et la participation à la réponse aux crises sanitaires.

L’ensemble de ces objectifs nécessitent une articulation étroite avec le projet de territoire porté par les élus du bloc communal, afin que les synergies puissent être renforcées avec l’ensemble des compétences et prérogatives communales, intercommunales et métropolitaines (logement, mobilité, action sociale, prévention, petite enfance, éducation, etc.).

Sans imposer aux CPTS d’aligner leur périmètre sur celui des contrats locaux de santé, cet amendement renforce la cohérence territoriale par l’association systématique des élus à l’action stratégique des CPTS.

Rédiger ainsi cet article :

La section 2 du chapitre V du titre II du livre Ier de la cinquième partie du code de la santé publique est complétée par un article L. 5125-5-2 ainsi rédigé :

« Art. L. 5125-5-2. – Toute opération de restructuration du réseau officinal réalisée au sein d’une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins, au sens du 1° de l’article L. 1434‐4, à l’initiative d’un ou de plusieurs pharmaciens ou de sociétés de pharmaciens et donnant lieu à l’indemnisation de la cessation définitive d’activité d’une ou de plusieurs officines doit faire l’objet d’un avis préalable du directeur général de l’agence régionale de santé, après consultation des organisations syndicales représentatives de la profession, au sens de l’article L. 162-33 du code de la sécurité sociale, du conseil de l’ordre des pharmaciens territorialement compétent et du conseil territorial de santé.

« La cessation définitive d’activité de l’officine ou des officines concernées est constatée dans les conditions prévues à l’article L. 5125-22 du présent code. Toutefois, la cessation définitive d’activité ne peut être constatée si les besoins en médicaments de la population ne sont plus satisfaits de manière optimale ou si elle entre en contradiction d’une autre manière avec les objectifs déterminés par le projet territorial de santé au sens de l’article L. 1434-10. »

Selon une position constante, la commission des affaires sociales n’est pas favorable aux dispositions législatives consistant à demander au Gouvernement de remettre un rapport au Parlement. Cet amendement propose donc de rétablir la rédaction de cet article issu du texte de la commission des Affaires sociales de l’Assemblée nationale. Eu égard au caractère urgent de la situation, nos travaux ne peuvent se satisfaire d’une demande de rapport, dont la portée ne peut qu’être limitée, si toutefois le rapport est déposé. 

Cette rédaction prévoit donc que les opérations de restructuration du réseau officinal doivent faire l’objet d’un avis préalable du directeur général de la Santé, lorsqu’elles sont réalisées en zones sous-denses et donnent lieu à une indemnisation de cessation définitive d’activité d’une ou plusieurs officines. Cet avis intervient après consultation des organisations syndicales représentatives de la profession, du conseil de l’ordre des pharmaciens territorialement compétent et du conseil territorial de santé.

Alinéa 1

Remplacer le terme « participent » par le terme « assurent » 

Cet amendement propose de renforcer le rétablissement de l’obligation à la permanence des soins en remplaçant le verbe participer par le verbe assurer. Ce changement sémantique permet d’affirmer dans la loi le caractère absolument essentiel de la permanence des soins et de rappeler qu’il est de la responsabilité collective des établissements de santé, des autres titulaires de l'autorisation sanitaire ainsi que des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des infirmiers diplômés d'Etat de faire en sorte que la permanence des soins ne s'interrompe pas.

Après l'article 2 (Supprimé)

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 4131-6-1. – Dans les zones mentionnées au 2° de l’article L. 1434-4, le conventionnement d’un médecin libéral en application de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale ne peut intervenir qu’en concomitance avec la cessation d’activité libérale d’un médecin exerçant dans des conditions équivalentes dans la même zone. Un décret en Conseil d’État fixe les modalités d’application du présent article. »

En 2021, six millions de Français vivent dans un désert médical. Ils doivent parcourir des distances inacceptables pour avoir accès à un médecin généraliste et patienter souvent des mois entiers pour consulter un spécialiste.

C’est pourquoi, le présent amendement vise à étendre aux médecins libéraux un dispositif de régulation à l’installation qui existe déjà pour plusieurs autres professionnels de santé (pharmacies, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, sages-femmes, chirurgiens-dentistes, orthophonistes).

Il prévoit que, dans des zones définies par les ARS en concertation avec les syndicats médicaux dans lesquelles existe un fort excédent en matière d’offre de soins, un nouveau médecin libéral ne peut s’installer en étant conventionné à l’assurance maladie que lorsqu’un médecin libéral de la même zone cesse son activité.

Le principe de la liberté d’installation demeure donc, mais le conventionnement n’est possible que de manière sélective pour les nouvelles installations dans les zones sur-dotées.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Après le mot : « détermine », la fin du premier alinéa de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique est ainsi rédigée : « annuellement par arrêté, après concertation avec le conseil territorial de santé mentionné à l’article L. 1434-10 : ».

Les zonages relatifs à l’offre de soin réalisés par les ARS permettent de définir les territoires les plus en difficultés. De ce travail dépend l'éligibilité à différentes aides financières, impactant l’attractivité des territoires concernés.
L’évolution de l’offre de soin est constante et particulièrement marquée par le vieillissement des professionnels avec de nombreux départs à la retraite, notamment chez les médecins comme le soulignent les dernières données de la DREES. Pourtant, le code de la santé publique ne prévoit actuellement aucune temporalité relative à la révision des zonages. 
Ainsi, si la dernière révision date de 2022 dans la majorité des territoires, la précédente datait de 2018. Cet intervalle de 4 ans ne reflète pas l’évolution rapide de la démographie des professionnels de santé et limite l’actualisation des aides au plus près des besoins. 

Cet amendement rétablit l’article 2 septies supprimé en séance publique à l’Assemblée nationale. La mesure proposée prévoit donc une actualisation annuelle des zonages, afin de pouvoir informer régulièrement les acteurs concernés de l’évolution de l’offre de soins sur leur territoire.

Alinéa 2

Supprimer les termes « , sauf opposition de leur part effectuée dans des conditions définies par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. »

Créées en 2016 par la loi de modernisation de notre système de santé, les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) constituent un dispositif souple à la main des professionnels pour répondre aux besoins de santé spécifiques d’un bassin de population.

Ces CPTS ont vocation à rassembler les « acteurs de santé » de leur territoire. En effet, elles se composent de professionnels des soins du premier et/ou du second recours, mais aussi hospitaliers, médico-sociaux et sociaux d’un même territoire. Ainsi contribuent-elles à une meilleure coordination de ces professionnels ainsi qu’à la structuration des parcours de santé des usagers, patients et résidents.

Aussi est-il essentiel que tous les acteurs de santé se regroupent et se coordonnent. À ce titre, cet amendement propose de rendre obligatoire l’adhésion à un CPTS. 

Après l'article 3

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – À titre expérimental et pour une durée de trois ans, dans des zones définies par les agences régionales de santé, en lien avec les conseils territoriaux de santé mentionnés à l’article L. 1434-10 du code de la santé publique, l’Etat peut organiser dans les pôles d'activités et de soins adaptés l’accueil des personnes non-résidentes de l’établissement ayant des troubles du comportement modérés consécutifs particulièrement d'une maladie neuro-dégénérative associée à un syndrome démentiel, qui altèrent néanmoins la qualité de vie de la personne et de ses proches aidants, après l’avis du médecin coordinateur. 

II. – Les modalités d’application de l’expérimentation sont définies par décret en Conseil d’État.

III. – Au plus tard six mois avant la fin de l’expérimentation, le Gouvernement remet au Parlement un bilan de cette expérimentation, qui porte notamment sur l’opportunité de la généralisation du dispositif.

Il est nécessaire d’ouvrir les EHPAD vers l’extérieur. L’accueil de jour permet aux personnes du territoire d’être accueillis souvent pour que l’aidant puisse souffler. Pour certaines personnes qui ont des troubles cognitifs, et après avis du médecin coordinateur, ils pourront être admis à certaines activités du PASA avec les pensionnaires de l’EHPAD. Cela va dans le sens du maintien à domicile et de l’ouverture de l’EHPAD sur le territoire.

L’article D312-155-0-1 du code de l’action sociale et des familles précisent simplement que le PASA « accueille en priorité les résidents de cet établissement ». Rien ne s’oppose alors à un accueil de jour des personnes non-résidentes. Cet amendement propose d’accélérer le mouvement en créant une expérimentation.

Alinéa 3

Compléter la première phrase par les mots « et du temps d’activité médicale des professionnels de santé ».

Le présent article introduit l’indicateur territorial de l’offre de soins (ITOS) comme outil aidant à apprécier la densité de l’offre de soins sur un territoire en fonction de critères démographiques, socio-économiques et sanitaires. Il est proposé que cet indicateur soit notamment l’un des outils permettant d’actualiser la définition des zonages relatifs aux médecins libéraux sur les territoires.

La démographie médicale est l’un des critères permettant d’apprécier l’offre de soin. Néanmoins, l’évolution des pratiques médicales implique de compléter la prise en compte du nombre de médecins par celle du temps effectif d’activité médicale pour pouvoir apprécier la capacité réelle d’absorption des besoins de soins. Le dernier rapport sur la démographie médicale du Conseil national de l’ordre des médecins (Cnom) rendu le 1er janvier 2023 indique par exemple que l’activité générale des médecins a été « considérablement modifiée depuis 2010. L’activité régulière continue de diminuer, passant de 76,5 % en 2010 à (…) 61,1 % en 2023. (…) L’activité intermittente est en augmentation passant de 3,8 % en 2010 à 5,1 % en 2023, caractérisée par une variation positive des effectifs actifs intermittents de +64,4 % sur cette même période ».

Le présent amendement a donc pour objet de préciser qu’il est nécessaire de compléter la prise en compte de la démographie médicale avec la prise en compte du temps effectif d’activité médicale pour construire l’ITOS.

Alinéa 32

Après les mots « offre de soins insuffisante » 

Insérer les mots « notamment une offre de soins sans dépassement d’honoraire ». 

La présente proposition de loi prévoit que le conseil territorial de santé élabore le projet territorial de santé définissant « les objectifs prioritaires en matière d’accès aux soins, de permanence des soins et d’équilibre territorial de l’offre de soin, ainsi qu’en matière de prévention et d’amélioration de l’espérance de vie sans incapacité ».

Ces objectifs doivent par ailleurs prendre en compte les particulières difficultés de certains territoires « caractérisés par une offre de soin insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins ». 

Les difficultés d’accès aux soins ont des causes nombreuses et des conséquences défavorables très importantes pour les personnes devant reporter ou renoncer à des soins. Si l’absence de médecins ou les délais de rendez-vous constituent des difficultés d’accès aux soins évidents, les difficultés financières d’accès aux soins sont également un motif récurrent de non-recours aux soins. La pratique de dépassements d’honoraires est susceptible d’entraîner un reste à chaque pour le patient et donc de constituer une barrière financière d’accès aux soins alors même que le nombre de praticiens installés sur le territoire semble correspondre aux besoins. Cela est particulièrement vrai dans les territoires où le coût de la vie est élevé ou pour certaines spécialités médicales.

Le présent amendement a pour objet de préciser que l’appréciation de l’offre de soin sur un territoire doit tenir compte de la convention médicale des praticiens et en particulier celle de secteur 1.

Après l'article 3

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le II de l’article 1434-12-2 du code de la santé publique, ajouter un alinéa ainsi rédigé : « Lorsque la communauté professionnelle territoriale de santé relève en tout ou partie de leur ressort territorial, le maire et le président de l’établissement public de coopération intercommunale à fiscalité propre concernés sont signataires de la convention mentionnée au I.»

Cet amendement vise à rendre les élus locaux signataires des conventions conclues entre les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), l’Agence régionale de santé et la Caisse primaire d’assurance-maladie (CPAM) portant sur l'amélioration de l'accès aux soins, l'organisation de parcours de soins ; le développement d'actions territoriales de prévention, le développement de la qualité et de la pertinence des soins, l’accompagnement des professionnels de santé sur leur territoire et la participation à la réponse aux crises sanitaires.

L’ensemble de ces objectifs nécessitent une articulation étroite avec le projet de territoire porté par les élus du bloc communal, afin que les synergies puissent être renforcées avec l’ensemble des compétences et prérogatives communales, intercommunales et métropolitaines (logement, mobilité, action sociale, prévention, petite enfance, éducation, etc.).

Sans imposer aux CPTS d’aligner leur périmètre sur celui des contrats locaux de santé, cet amendement renforce la cohérence territoriale par l’association systématique des élus à l’action stratégique des CPTS.

Alinéa 36,

supprimer la seconde phrase

Cet amendement a pour objet la suppression pour les professionnels de santé siégeant au Conseil territorial de santé (CTS) de la mission de réduction des inégalités de densité démographique des professions de santé sur le territoire couvert par la CTS. Les problématiques d’équilibre territorial dans l’accès aux soins sont la conséquence de politiques de santé inadéquates ces dernières décennies, et ne sont pas la responsabilité des professionnels de santé, qui ne disposent d’ailleurs pas des moyens pour lutter efficacement contre ce problème. Le manque de professionnels de santé est le principal obstacle à l’accès aux soins aujourd’hui en France. La réduction des inégalités de densité démographique des différents praticiens ne pourra être effectuée sans mettre les moyens humains et financiers adéquats à une plus grande présence d’offreurs de soins dans tous les territoires. D’autres mesures à privilégier seraient : augmenter le nombre de places en études de médecines et à l’internat (en attente des effets du numerus apertus), encourager significativement les médecins libéraux à poursuivre leur carrière plus longtemps, rendre attractive la médecine libérale sur l’ensemble du territoire français.

Supprimer cet article.

Cet amendement vise à supprimer l’introduction dans la loi d’un préavis obligatoire de 6 mois avant cessation définitive d’activité pour les médecins, chirurgiens-dentistes et sage-femmes exerçant en libéral. Cette mesure contrevient au principe de l’exercice libéral qui, en contrepartie de l’absence des sécurités apportées au travail salarié, donne à l’entrepreneur un contrôle sur le choix de la fin de son exercice. Aucun autre corps de métier exerçant en libéral n’est soumis à un tel préavis. Si le besoin pour les collectivités de préparer le remplacement d’un professionnel de santé est compréhensible, la mise en place d’un préavis est très loin de la réalité de terrain. Dans la plupart des cas le médecin qui décide de quitter un territoire cherche un successeur depuis plusieurs années et souvent il repousse son départ en espérant trouver un successeur. En témoigne le 1/3 de médecins libéraux qui exercent encore à plus de 65 ans. Quand il est amené à quitter un territoire précipitamment il s’agit souvent d’une situation liée à un épuisement professionnel ou à une cause familiale. Cette mesure ignore les situations individuelles qui sont toujours plus complexes qu’une norme arbitraire. Les ARS ne disposent par ailleurs pas d’une réserve de professionnels de santé mobilisables pour remplacer les départs ; ce sont des circonstances qu’un préavis ne changera pas. Ce préavis créera des procédures administratives inutiles et lourdes, notamment à cause du contrôle qui y sera attaché. Il apparait préférable d’encourager un dialogue fluide avec l’URPS de la profession, l’ARS et les collectivités territoriales, en cas de départ ou de cessation d’activité, de façon à trouver collectivement une solution de terrain pour l’accès aux soins.

Supprimer cet article.

Cet amendement vise à supprimer l’adhésion obligatoire à une CPTS présente dans le texte. Le texte présente l’adhésion à une CPTS comme obligatoire pour tout professionnel de santé, avec possibilité de s’en retirer volontairement à tout moment. A ce jour, les CPTS n’ont pas fait la preuve de résultats depuis leur création en 2016. Le rapport Certain-Lautman-Gilardi sur « Le tour de France des CPTS » indiquait une couverture de 68 % seulement de la population en 2022 avec un bénéfice qui reste à démontrer. En effet, de nombreuses CPTS n’ayant attiré aucun sinon de rares médecins, la valeur clinique de la prise en charge des patients dans ce cadre de ces structures peut être contestée, car pouvant aboutir à une perte de chances pour le diagnostic et le traitement des pathologies. Il est aujourd’hui nécessaire d’évaluer l’impact des CPTS et leurs conséquences en matière de santé publique. Les professionnels de santé coopèrent nécessairement entre eux, sur leur territoire ou sur des espaces plus larges, avec des relations constantes, construites autour des patients et de leur parcours. Cette communication s’effectue de façon naturelle, volontaire et choisie, à l’opposé du modèle obligatoire proposé par les CPTS. Par ailleurs, ces structures imposent un temps administratif au détriment du temps de soin, sous forme de réunions, financées par l’argent public qui ne sert pas à l’acte médical ou paramédical. Les rémunérations sont par ailleurs soumises à des objectifs, variables de façon unilatérale, toujours plus contraignants, voire inatteignables pour les professionnels de santé dans la période de pénurie de soignants que nous vivons. Il est donc urgent de redonner de l’attractivité aux professions médicales et paramédicales, en diminuant le temps administratif et en revalorisant l’acte médical et paramédical. Nommer un nombre d’internes en rapport avec les besoins, permettre l’extension de stages en libéral, redonner une valeur à l’acte médical, et limiter le temps administratif et non médical, voici ce qui peut redonner de l’attractivité aux professions de santé et inverser la tendance démographique. Enfin, s’il est possible, à tout moment, de quitter une CPTS, qui a un statut d’association loi 1901 pour laquelle l’adhésion est volontaire par principe, se pose la question de l’intérêt d’une adhésion obligatoire. L’article en entier perd donc son sens et devrait être totalement supprimé.

Après l'article 10 bis (nouveau)

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code pénal est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa de l’article L. 433-3-1 est ainsi modifié :

Après les mots : « personne participant à l’exécution d’une mission de service public, », sont insérés les mots : « ou de tout professionnel de santé reconnu par le code de la santé publique, » ;

2° Le premier alinéa de l’article L. 433-5 est ainsi modifié : après les mots : « personne chargée d’une mission de service public, », sont insérés les mots : « ou à tout professionnel de santé reconnu par le code de santé publique, ».

Cet amendement vise à ajouter la mention des professionnels de santé reconnus par le Code de santé publique aux articles du Code pénal concernant les sanctions pour insultes, outrages, menaces, violences ou actes d’intimidation à l’encontre d’une personne chargée d’une mission de service publique ou participant à son exécution. Les violences et intimidations perpétrées à l’encontre des médecins sont de plus en plus nombreuses. Dans son 20e recensement annuel des violences faites aux médecins, le Conseil national de l’Ordre des médecins dénombre 1 244 agressions à l’encontre de médecins en exercice en 2022, soit une augmentation sur un an de +23%. Et il est plus que probable que ce chiffre soit largement sous-évalué. Par la nature de leur activité et de la tension qui l’entoure, les professionnels de santé sont plus susceptibles d’être victimes d’une agression ou une intimidation. C’est pourquoi le Code pénal devrait refléter cet état de fait et couvrir de la même manière, et des mêmes sanctions pénales, tout praticien, qu’il soit issu de la fonction publique hospitalière ou de l’exercice en libéral. Les médecins en particulier sont très exposés sur le cas des arrêts maladies exigés sous la menace. Il est important qu’ils puissent afficher dans leurs lieux d’exercice les sanctions encourues pour violence ou intimidation dans ce contexte. Il est nécessaire de se saisir de ce sujet au plus vite, car les violences sont facteurs d’abandons des professionnels de santé dans les territoires, en particulier dans ceux qui ont le plus besoin de praticiens. Or les tensions actuelles sur l’accès aux soins ne permettent pas d’ignorer ce phénomène.

Alinéa 2

Remplacer le mot :

indique

par les mots :

peut indiquer, sur décision de son médecin traitant,

Cet amendement vise à limiter la désignation d'un "infirmier référent" à des prises en charge spécifiques, vues avec et approuvées par le médecin traitant. Cet amendement supprime par la même occasion la désignation d'un infirmer référent par tout assuré ou ayant droit.

La notion d'"infirmier référent" introduite par l'article 3 bis D ne bénéficie pas d'une définition légale ou réglementaire suffisante et son appellation interroge quant à son rôle vis-à-vis du "médecin traitant".

La désignation universelle d'un professionnel de santé "référent" fait doublon avec la désignation d'un médecin traitant et crée une confusion qui réduit la coordination des soins et complexifie la répartition des tâches entre les professionnels de santé. La majeur partie des situations cliniques ne nécessite pas ni ne justifie une consultation infirmier.

Ce recours préalable peut dans certains cas exposer le patient à un retard de diagnostic et entrainer une perte de chances. Une telle mesure occasionnera un danger : il sera demandé aux patients de consulter en première intention l'infirmier référent, chargé de juger s'il est besoin de consulter un médecin, alors que ces deux professionnels ne font pas le même métier.

Si elle est subordonnée à la décision du médecin (traitant du patient ou spécialiste qui connaissent les nécessités d'un suivi infirmier selon les pathologies), la désignation d'un "infirmier référent" peut s'avérer intéressante dans le cadre d'une prise en charge spécifique, relevant d'une décision médicale. 

Alinéa 3

Avant les mots :

, les collectivités territoriales,

Insérer les mots :

, les unions régionales des professionnels de santé territorialement compétentes

Cet amendement vise à introduire les Unions Régionales des Professionnels de Santé (URPS) comme entités associés au guichet unique départemental d'accompagnement des professionnels de santé, constitué auprès de chaque Agence Régionale de Santé.

Les URPS, créées par la loi Hôpital, patient, Santé et Territoire de 2009, sont des associations loi 1901 rassemblant les professionnels de santé libéraux conventionnés d'un territoire. Créées au même moment que les ARS, elles ont pour mission de participer, entre autres, à " l'organisation de l'exercice professionnel, notamment en ce qui concerna la permanence des soins, la continuité des soins et les nouveaux modes d'exercices".

Les URPS sont donc non seulement structurellement compétentes pour participer aux guichets uniques d'accompagnement à l'installation des professionnels, mais pour certains d'entre elles, elles ont déjà activement mis en place et géré de tels guichets depuis plusieurs années. Certains URPS en partenariat avec l'ARS, les collectivités et la CPAM, mettent en place un dispositif aider et accueillir l'installation. Les URPS ont donc toute leur place dans la constitution de ces guichets uniques.

Alinéa 2

Remplacer le mot :

six

par le mot :

deux

Cet article introduit un préavis obligatoire de 6 mois avant cessation définitive d'activité pour les médecins, les chirurgiens-dentistes et les sages-femmes exerçant en libéral.

Même si ces professionnels ont un objectif de départ et que le successeur n'arrive pas, ils vont poursuivre leur activité pour ne pas laisser leurs patients. De plus, même s'ils annoncent 1 ou 2 mois avant l'arrivée d'un successeur, ce dernier peut finalement ne pas venir.

Cet amendement vise donc à abaisser le préavis obligatoire de cessation à 2 mois, ce qui est acceptable.

Après l'article 10 bis (nouveau)

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code pénal est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa de l’article L.433-3-1 est ainsi modifié :

Après les mots :

service public

Insérer les mots :

ou de professionnel de santé reconnu par le code de santé publique,

2° Le premier alinéa de l’article L.433-5 est ainsi modifié :

Après les mots :

service public

Insérer les mots :

ou de professionnel de santé reconnu par le code de santé publique,

Cet amendement vise à ajouter la mention des professionnels de santé reconnus par le Code de santé publique aux articles du Code pénal concernant les sanctions pour insultes, outrages, menaces, violences ou actes d’intimidation à l’encontre d’une personne chargée d’une mission de service publique ou participant à son exécution.

Les violences et intimidations perpétrés à l’encontre des médecins sont de plus en plus nombreuses. Dans son 20e recensement annuel des violences faites aux médecins, le Conseil national de l’Ordre des médecins dénombres 1244 agressions à l’encontre de médecins en exercice en 2022, soit une augmentation sur un an de plus de 23%. Et il est en plus probable que ce chiffre soit largement sous-évalué.

Par la nature de leur activité et de la tension qui l’entoure, les professionnels de santé sont plus susceptibles d’être victimes d’une agression ou d’intimidation. C’est pourquoi le Code pénal devrait refléter cet état de fait et de couvrir de la même manière, et des mêmes sanctions pénales, tout praticien, qu’il soit issu de la fonction publique hospitalière ou de l’exercice en libéral.

Les médecins en particulier sont très exposés au menace en cas de refus pour un certificat d’arrêt de travail ou pour une prescription médicale. Il est important qu’ils puissent afficher dans leurs lieux d’exercice les sanctions encourues pour violence ou intimidation dans ce contexte.

Il est nécessaire de se saisir de ce sujet au plus vite, car les violences sont facteurs d"abondons des professionnels de santé dans les territoires, en particulier dans ceux qui ont le plus besoin de praticiens. Or les tensions actuelles sur l’accès aux soins ne permettent pas d’ignorer ce phénomène.

Alinéa 3

Après la première occurrence du mot :

« officine »

Insérer les mots :

« d'une commune limitrophe ou la plus proche »

Cet amendement vise à rappeler, à l’article 2 nonies de la présente proposition de loi, et comme le prévoit l’article 95 de la loi du 7 décembre 2020 d’accélération et de simplification de l’action publique, que la reprise de l’antenne pharmaceutique en cas de cessation d’activité d’une officine doit se faire par le pharmacien situé dans une commune limitrophe ou la plus proche.

Remplacer les alinéas 7 à 9 par un alinéa ainsi rédigé ;

a) le I A est ainsi rédigé : "L'engagement de l'ensemble des acteurs de santé d'un territoire contribue collectivement à l'amélioration de l'état de santé de la population de ce territoire, ainsi qu'à la prise en charge optimale et à l'accès aux soins des patients de ce territoire ". 

Le projet de loi visant à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels prévoit la création d’une responsabilité des soignants sur l’état de santé de la population, l’accès aux soins, la permanence et la continuité des soins et la répartition de l’offre des soins sur le territoire.

Les soignants sont des opérateurs du système de santé, responsables de la santé de leurs patients.

Cet amendement s'attache à ne pas stigmatiser les professionnels de santé qui ne pourraient être tenus responsables d’explications multifactorielles qui ne peuvent toutes leur incomber.

Alinéa 3

Après les mots :

" leurs groupements " 

Insérer les mots :

", les Unions Régionales des Professionnels de Santé territorialement compétentes".

Le projet de loi visant à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels requiert d’accompagner de façon collégiale les professionnels de santé.

Cet amendement a pour objectif d’introduire les Unions Régionales des Professionnels de Santé comme organisations légitimes associées au guichet unique départemental d’accompagnement des professionnels de santé, constitué auprès de chaque Agence Régionale de Santé, eu égard à leur contribution à l'organisation de l'offre de soins régionale et à son évolution.

I- Alinéa 7 

Rédiger ainsi cet alinéa : 

a) Au second alinéa du I, après les mots : « du système de santé du territoire concerné » sont ajoutés les mots : « dont des représentants des conseils départementaux des ordres territorialement compétents » ;

II- Alinéas 8 à 25

Supprimer ces alinéas

L’article premier vise à renforcer la capacité d’action des acteurs locaux pour mieux faire vivre la démocratie en santé à l’échelle locale. Le cadre actuel souffre en effet d’une complexité excessive qui freine la dynamique d’une construction collective de l’offre de soins dans les territoires.

La dimension opérationnelle des conseils territoriaux de santé doit être préservée pour favoriser l’efficacité de leur action. De plus, il revient à la loi, qui doit être claire et concise, de fixer un cadre général, que le pouvoir réglementaire précise.

C’est pourquoi il est proposé de supprimer les alinéas huit et neuf, dont l’apport au texte en vigueur n’est pas démontré. Il est également proposé de supprimer les alinéas dix à vingt-cinq, qui détaillent la composition du conseil territorial de santé, pour préserver la rédaction actuelle centrée sur les acteurs de l’offre de soins, en la complétant de la participation des conseils départementaux des ordres professionnels.

Alinéas 27 et 28

Supprimer ces alinéas

Ces alinéas visent à préciser que le conseil territorial de santé élabore le projet territorial de santé, qu’il en assure le suivi, l’évaluation et la mise en œuvre avec l’agence régionale de santé. Ils précisent également les objectifs prioritaires poursuivis par le conseil territorial de santé.

Or la loi précise déjà que le conseil territorial de santé participe à l’élaboration du diagnostic territorial partagé et contribue à l'élaboration, à la mise en œuvre, au suivi et à l'évaluation du projet régional de santé.

L’ajout d’une nouvelle mission consistant à élaborer un projet territorial de santé conduit à superposer les périmètres d’action et génère un défaut de lisibilité préjudiciable à l’action.

C’est pourquoi il est proposé de supprimer ces alinéas.

Alinéa 30

1° Remplacer le mot :

et

par le signe :

,

2° Après le mot :

disponible

insérer les mots :

et sur l'organisation de la permanence des soins

L’alinéa trente prévoit que le directeur de l’agence régionale de santé doit présenter au conseil territorial de santé des observations sur l’état de santé de la population et sur la situation de l’offre de soins disponible sur le territoire.

Compte tenu de l’importance de la permanence des soins pour garantir l’accès aux soins et des difficultés particulières de son organisation dans un contexte de rareté de la ressource médicale, il est proposé de compléter la rédaction de cet alinéa par l’inscription de la permanence des soins dans les éléments qui devront faire l’objet d’observations du directeur de l’agence régionale de santé.

Alinéas 35 à 41

Supprimer ces alinéas

L’enjeu de l’article premier est de renforcer la capacité d’action des acteurs locaux.

Toutefois, le nouvel article L. 1434-10-1 que proposent de créer les alinéas 35 à 41 ne conduit pas à confier de nouveaux moyens d’actions aux professionnels de santé du territoire. Cet article ne présente pas d’apport réel pour la dynamique territoriale dès lors qu’il se borne à rappeler les objectifs prioritaires du conseil territorial de santé et les outils dont dispose déjà le directeur de l’agence régionale de santé pour organiser l’offre sur le territoire.

C’est pourquoi je vous propose de supprimer les alinéas 35 à 41.

I. Alinéa 1

Rédiger ainsi cet alinéa :

Les professionnels de santé ayant bénéficié des aides à l'installation et des exonérations relevant des catégories suivantes ne peuvent à nouveau être éligibles aux aides à l'installation et aux exonérations relevant de la même catégorie qu'à l'expiration d'un délai de dix ans :

II. Alinéa 2

Supprimer les mots :

et à l'article L. 1435-4-2 du code de la santé publique

III. Alinéa 3

Remplacer les mots :

à l'article 44 quindecies

par les mots :

aux articles 44 sexies, 44 octies A, 44 duodecies, 44 terdecies et 44 quindecies

IV. Alinéa 4

Rédiger ainsi cet alinéa :

... ° Les aides financières à l'installation au titre de la convention prévue à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale.

Cet amendement vise à préciser et à sécuriser la limitation à une fois tous les dix ans de l'octroi de certaines aides à l'installation et exonérations fiscales.

Il inclut dans le champ de l'article les exonérations d'impôt sur le revenu et sur les sociétés dans l'ensemble des zones à régime fiscal dérogatoire pour ces impôts, supprime la mention au contrat de début d'exercice - superflue puisqu'il ne peut être conclu qu'une fois, et apporte diverses précisions rédactionnelles.

Supprimer cet article.

Cet amendement vise à supprimer l'article 2 ter, le Sénat s'étant déjà prononcé en rejetant le dispositif très similaire porté par la proposition de loi relative aux outils de lutte contre la désertification médicale des collectivités (texte n° 102, 2022 - 2023).

Alinéa 4

1° Remplacer les mots : 

aux 7° ou

par le mot : 

au

2° Remplacer la seconde occurrence du mot : 

à 

par les mots :

auxquels s'applique

Cet amendement vise à supprimer une référence superflue et à apporter une précision rédactionnelle.

Supprimer cet article.

Cet article propose de créer un nouvel indicateur territorial de l’offre de soins pour objectiver les inégalités d’accès à une offre de soins sur un territoire. Cette objectivation devrait contribuer à mieux réguler l'organisation de l'offre.

Pourtant, il existe déjà une diversité d’indicateurs, tel que l’indicateur d’accessibilité potentielle localisée, qui permettent d’appréhender ces déséquilibres territoriaux de façon assez complète et précise. 

Outre le caractère superflu de ce nouvel indicateur, il n’apparaît pas opportun de faire peser la charge de son actualisation tous les deux ans sur les services de l’agence régionale de santé, qui ne disposent pas nécessairement des ressources humaines et de l’expertise technique pour y procéder.

Pour l’ensemble de ces raisons, je vous propose de supprimer cet article.

Après l'alinéa 2

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

... ° Le mot : « associées » est remplacé par le mot : « associés » ;

Amendement rédactionnel.

Alinéa 2

Remplacer le mot : 

six

par le mot : 

trois

Cet amendement vise à réduire le préavis applicable aux médecins, chirurgiens-dentistes et sages-femmes ayant l'intention de cesser définitivement leur activité dans le lieu où ils exercent de six à trois mois. 

En effet, un délai de six mois apparaît excessif et, dans de nombreuses situations, inapplicable en pratique (départs précipités pour suivre son conjoint, donner des soins à un proche, etc.). Ce délai apparaît, en outre, inadapté au cas des professionnels salariés, auxquels il imposerait de révéler leur intention de cesser leurs fonctions bien en amont de leur éventuelle démission. 

Supprimer cet article.

Conformément à la position constante de la commission des affaires sociales et considérant que les rapports au Parlement ne lui sont que rarement remis, cet amendement vise à supprimer l'article 2 nonies demandant au Gouvernement un rapport sur les conséquences de la concentration du réseau officinal. 

Rédiger ainsi cet article :

Le n du 2° du II de l’article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° La première phrase est ainsi modifiée :

a) Au début, les mots : « L’article L. 5125-4 » sont remplacés par les mots : « Les 2°, 3° et 4° de l’article L. 5125-1-1 A, le premier alinéa de l’article L. 5125-16, le deuxième alinéa de l’article L. 5125-17 et le troisième alinéa de l’article L. 5125-18 » ;

b) Les mots : « l’organisation de la dispensation de médicaments et produits pharmaceutiques par un pharmacien, à partir d'une officine d'une commune limitrophe ou la plus proche » sont remplacés par les mots : « la création d’une antenne par le ou les pharmaciens titulaires d’une officine d’une commune limitrophe ou de l’officine la plus proche »

2° Après la même première phrase, est insérée une phrase ainsi rédigée : « L’antenne fait partie de cette officine et relève de la même entité juridique. »

3° La dernière phrase est ainsi modifiée :

a) Après le mot : « ordre », insérer les mots : « des pharmaciens territorialement compétent »

b) Après le mot : « représentatifs », insérer les mots : « de la profession »

Cet amendement vise à restreindre le champ des dérogations permises par l'expérimentation des antennes d'officine à celles qui sont indispensables à la conduite de l'expérimentation. Considérant que les antennes relèvent de la même entité juridique que l'officine qui les a créées, le champ des dérogations prévues dans le texte transmis apparaissait inutilement large, incluant par exemple les règles entourant la propriété des officines. 

Par là, l'amendement vise à sécuriser l'expérimentation tout en évitant qu'elle ne puisse entraîner des dérives étrangères à son objet. 

Supprimer cet article.

Cet amendement vise à supprimer l'article 3 de la proposition de loi, visant à automatiser l'adhésion des professionnels de santé et centres de santé aux CPTS. 

Si la commission des affaires sociales du Sénat avait soutenu, en 2016, la création des CPTS, elle avait toutefois souligné que ce dispositif devrait demeurer "entièrement facultatif". 

Ces dispositions vont à l'encontre de ce principe, qui fonde pourtant les CPTS et contribue à nourrir les nombreuses initiatives locales observées ces dernières années. En contraignant inutilement les professionnels de santé, elles pourraient s'avérer contreproductives. 

Enfin, il apparaît inutile de préciser dans la loi que les professionnels sont libres de se retirer, à tout moment, de la CPTS à laquelle ils sont rattachés. Les CPTS étant constituées sous la forme d'associations, ce droit est d'ores et déjà protégé par la loi du 1er juillet 1901. 

Alinéas 3 et 4

Supprimer ces alinéas

Cet article propose de revaloriser le rôle du médecin coordonnateur. Pour cela, il confie la responsabilité de l'encadrement de l'équipe soignante et du suivi médical des résidents de la structure au médecin coordonnateur. Il ouvre également la possibilité aux résidents de désigner le médecin coordonnateur en tant que médecin traitant. 

Si la reconnaissance d'une mission de soin au médecin coordonnateur répond bien à la nécessité de médicaliser les structures de long séjour et à l’enjeu d’attractivité de l’exercice médical en Ehpad, la possibilité de faire du médecin coordonnateur un médecin traitant paraît présenter plus de risques que d’avantages.

D’une part, elle pourrait générer une surcharge d’activités pour le médecin coordonnateur, appelé à se partager entre de nombreuses responsabilités. D’autre part, elle pourrait conduire à un désengagement des médecins libéraux du suivi des résidents. Or, environ un tiers des Ehpad ne disposent pas d’un temps de médecin coordonnateur ou souffrent d’un déficit de temps de médecin coordonnateur.

En conséquence, je vous propose de supprimer les deux derniers alinéas relatifs à la possibilité de désigner le médecin coordonnateur comme médecin traitant du résident.

Alinéa 2

Remplacer le mot :

du

par les mots :

de deux fois le

Tout en restant fidèle à l'esprit de l'article 3 bis C, qui vise à mettre un terme au régime de responsabilité illimitée des associés en société interprofessionnelle de soins ambulatoires, cet amendement vise à ménager un meilleur équilibre entre la protection des créanciers et la sécurisation des associés en Sisa.

Il substitue au régime de responsabilité limitée au montant des apports que se propose de créer l'article 3 bis C, un régime de responsabilité limitée à deux fois le montant des apports.

Ce faisant, tout en sécurisant les associés en Sisa, cet amendement limite le caractère dérogatoire du régime de responsabilité qui y est applicable en l'alignant sur le régime le plus favorable au sein des sociétés civiles non immobilières, c'est-à-dire celui des sociétés civiles d'épargne forestière et des groupements agricoles d'exploitation en commun. Il laisse ainsi aux sociétés commerciales et immobilières le monopole de la responsabilité limitée aux apports, et n'ouvre pas la porte à l'importation de ce modèle dans les autres sociétés civiles, ce qui pourrait constituer un précédent aux effets délétères pour les créanciers.

Alinéa 2

Remplacer les mots : 

tout assuré ou ayant droit

par les mots : 

l'assuré ou l'ayant droit

et le mot : 

indique

par les mots : 

relevant d'une affection mentionnée au 3° de l'article L. 160-14 nécessitant des soins infirmiers peut déclarer

Cet amendement vise, d'une part, à préciser que la désignation d'un infirmier référent par l'assuré demeure, en toutes circonstances, une faculté. Il réserve, d'autre part, cette faculté aux patients relevant d'une affection de longue durée (ALD) nécessitant des soins infirmiers. 

Il apparaît préférable, en effet, de recentrer la mesure sur les patients ayant un besoin répété et durable de soins infirmiers. 

Après l'alinéa 2

Insérer un alinéa ainsi rédigé : 

Plusieurs infirmiers exerçant au sein d’un cabinet situé dans les mêmes locaux, au sein d’un même centre de santé mentionné à l’article L. 6323-1 du code de la santé publique ou au sein d’une même maison de santé mentionnée à l’article L. 6323-3 du même code peuvent être conjointement désignés infirmiers référents.

Le présent amendement vise à permettre aux assurés de désigner conjointement plusieurs infirmiers référents, lorsque ceux-ci exercent au sein d'un cabinet situé dans les mêmes locaux, d'un même centre de santé ou d'une même maison de santé. 

Il vise, ainsi, à répondre aux situations dans lesquelles un patient est suivi par plusieurs infirmiers exerçant au sein d'une même structure. 

I. - Alinéa 4

Rédiger ainsi cet alinéa : 

Pour les ayants droit âgés de moins de seize ans, l’un au moins des deux parents ou le titulaire de l’autorité parentale peut déclarer à l’organisme gestionnaire de régime de base d’assurance maladie le nom de l’infirmier référent qu’il a choisi, avec l’accord de celui-ci.

II. - Alinéa 5

Rédiger ainsi cet alinéa : 

Les modalités d’application du présent article sont définies par voie réglementaire.

Amendement rédactionnel. 

Remplacer le mot :

médecine

par le mot :

santé

L’article 3 bis propose d’intégrer les professionnels de la médecine scolaire aux communautés professionnelles territoriales de santé pour décloisonner leur action et pour renforcer la pluridisciplinarité des communautés professionnelles territoriales de santé.

L’ensemble des personnels de la santé scolaire participent aux actions de prévention et de promotion de la santé, en particulier les médecins, les infirmiers et les psychologues. Toutefois, alors que les services de santé scolaire comptent environ 20 300 équivalents temps plein, les effectifs de médecins scolaires ne cessent de se réduire et s’élèvent désormais à environ 960 équivalents temps plein.

En conséquence, l’enjeu porte moins sur l’intégration des médecins scolaires que de l’ensemble des professionnels de la santé scolaire au sein des communautés professionnelles territoriales de santé.

C’est pourquoi je vous soumets cet amendement, qui propose une rédaction plus inclusive en remplaçant les professionnels de la médecine scolaire par ceux de la santé scolaire.

Alinéas 3 à 5

Remplacer ces alinéas par quatre alinéas ainsi rédigés : 

« Art. L. 6111-1-3. – Les établissements de santé et les autres titulaires de l'autorisation mentionnée à l'article L. 6122-1 sont responsables collectivement de la permanence des soins en établissement de santé ou au sein des autres titulaires de cette autorisation.

« Ils peuvent, ainsi que les professionnels de santé exerçant en leur sein, être appelés par le directeur général de l'agence régionale de santé à assurer celle-ci ou à y contribuer. Le directeur général de l'agence régionale de santé assure la cohérence de l'organisation de la permanence des soins mentionnée au premier alinéa au regard des impératifs de qualité et de sécurité des soins.

« L'activité des professionnels de santé extérieurs à un établissement de santé ou à un autre titulaire participant à la permanence des soins au sein de cet établissement ou de cet autre titulaire est couverte par le régime de la responsabilité qui s'applique aux agents dudit établissement ou titulaire.

« Les modalités et les conditions d'application du présent article sont définies par décret. Celui-ci précise les modalités de désignation des établissements de santé et des autres titulaires ainsi que les conditions d'engagement et de répartition dans le fonctionnement de la permanence des soins territorialisée entre les établissements de santé, les autres titulaires et les professionnels de santé. » ;

L'article 4 entend "rééquilibrer" la participation à la permanence des soins en établissements de santé. 

Alors que la rédaction de cet article a soulevé différentes inquiétudes, le présent amendement entend en proposer une nouvelle formulation visant à :

- offrir une gradation du processus, en posant le principe d'une responsabilité des établissements eux-mêmes avant l'appel à une participation à la PDSES adressé tant aux établissements qu'aux professionnels qui y exercent ;

- prévoir que l'organisation de la PDSES se fait de manière strictement proportionnée aux besoins de santé du territoire, en appelant également le DG de l'ARS à veiller à ce que l'organisation des établissements et la répartition des lignes de gardes et astreintes ne soit pas de nature à générer de lignes en surnombre et préserver ainsi du temps médical.

Alinéas 6 et 7

Supprimer ces alinéas

Les coopérations au sein des GHT sont mises en oeuvre selon les contextes locaux et l'organisation propre aux établissements membres. Il paraît prématuré à ce stade de prévoir explicitement la compétence des GHT comme organisateur de la permanence des soins en établissements. Cette disposition pourrait en outre réduire l'acceptabilité des nouvelles organisations et coopérations attendues.

C'est pourquoi le présent amendement supprime la mission nouvelle d'organisation et de mise en oeuvre de la permanence des soins confiée aux GHT.

Supprimer cet article.

Cet amendement vise à supprimer l'article 4 bis de la proposition de loi. Ce dernier vise à modifier des dispositions relatives à la permanence des soins entrées en vigueur il y a moins de six mois. Ces dernières n'ayant pas encore produit tous leurs effets sur l'organisation de la permanence des soins et les modalités de participation des professionnels de santé, les modifier dès à présent apparaît précipité. 

De plus, l'effet juridique des dispositions portées par l'article 4 bis sur l'organisation de la permanence des soins apparaît très incertain. 

Alinéa 4

Remplacer cet alinéa par trois alinéas ainsi rédigés : 

2° À la première phrase du troisième alinéa et à l'avant-dernier alinéa, les mots : « le centre national de gestion » sont remplacés par les mots : « l'autorité administrative désignée en application du premier alinéa du présent article » ; 

3° À la troisième phrase du cinquième alinéa, les mots : « le Centre national de gestion » sont remplacés par les mots : « l'autorité administrative désignée en application du premier alinéa du présent article » ; 

4° Au sixième alinéa, les mots : « le Centre national de gestion » sont remplacés par les mots : « la même autorité administrative ».

Amendement de précision rédactionnelle. 

Alinéa 1

Remplacer les mots :

en priorité, puis des capacités de formation

par les mots : 

, dans la limite des capacités de formation

Cet amendement vise à préciser que les objectifs pluriannuels d'admission en deuxième cycle des études de médecine, de pharmacie, d'odontologie et de maïeutique sont fixés en tenant compte des besoins de santé du territoire, dans la seule limite des capacités de formation. 

Supprimer cet article.

Cet amendement vise à supprimer l'article 5 ter de la proposition de loi, qui apparaît largement satisfait par le droit en vigueur. De plus, l'effet de cet article sur le nombre et la répartition des places offertes en formations de santé apparaît incertain. 

Supprimer cet article.

Cet amendement vise à supprimer l'article 5 quater de la proposition de loi. Cet article, qui vise à préciser que les stages en zone sous-dense offerts aux étudiants de quatrième année du troisième cycle de médecine générale sont pourvus en premier, apparaît inadapté aux conditions dans lesquelles les stages sont aujourd'hui répartis. 

Par ailleurs, la loi prévoit déjà que ces stages devront être réalisés en priorité en zone sous-dense. 

Enfin, les dispositions créant cette quatrième année sont récentes. Toutes les mesures réglementaires d'application n'étant pas encore prises, légiférer à nouveau sur ce point apparaît précipité. 

Alinéa 2

Après les mots :

l’étudiant mentionné

insérer les mots :

au 1° et

Cet article, qui vise à responsabiliser l’ensemble des acteurs de la formation des étudiants du troisième cycle des études de médecine, d’odontologie et de pharmacie, exclut dans sa rédaction actuelle les étudiants du deuxième cycle des études de médecine.

L’attention portée à la sécurité et à la santé physique et mentale des étudiants doit être la même pour tous les étudiants, quelle que soit leur avancée dans le cursus. Or les dispositions actuelles relatives à la santé au travail des étudiants de deuxième cycle sont très succinctes. De plus, ils réalisent aussi des stages en dehors du centre hospitalier universitaire de rattachement.

Pour cette raison, le présent amendement a pour objet d’intégrer les étudiants de deuxième cycle à cet article.

Après l'alinéa 5

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

...) L'article L. 6132-7 est complété par un alinéa ainsi rédigé : 

« 10° Les conditions dans lesquelles un groupement hospitalier de territoire, sur demande conjointe de l'ensemble des établissements parties et accord du directeur général de l'agence régionale de santé, peut être doté de la personnalité morale, ainsi que les modalités de conciliation des prérogatives respectives du groupement et des établissements parties. »

L'article 4 ouvre un droit d'option aux groupements hospitaliers de territoire, en vue de leur permettre de se voir dotés de la personnalité morale. 

Cependant, les modalités appellent à être précisées, tant sur des aspects de procédure que concernant des préoccupations juridiques, afin d'assurer la bonne mise en oeuvre de cette faculté et le respect des prérogatives des établissements parties, alors que différentes personnalités morales risquent d'être mises en conflit sur des compétences partagées.

I- Alinéas 7 et 8

Rédiger ainsi ces alinéas : 

a) Après le 8°, il est inséré un 9° ainsi rédigé : 

« 9° Le plan pluriannuel d’investissement. » ;

II- Alinéa 9

Supprimer cet alinéa

III- Alinéa 11

après le mot : 

dépenses

insérer les mots :

, le plan global de financement pluriannuel

IV- Alinéas 12 et 13

Remplacer ces alinéas par cinq alinéas ainsi rédigés :

a ter) Après le quatorzième alinéa, sont insérés quatre alinéas ainsi rédigés :

« Le conseil de surveillance se voit présenter annuellement :

« - les observations du directeur général de l’agence régionale de santé sur l’état de santé de la population du territoire et sur l’offre de soins disponible sur ce dernier ;

« -les actions universitaires, d’enseignement et de recherche menées par le centre hospitalier universitaire avec lequel l’établissement a conclu une convention au titre de l’article L. 6142-5 ;

« - le bilan des actions mises en œuvre par l’établissement pour améliorer l’accès aux soins et la gradation des soins, en lien avec la politique du groupement hospitalier de territoire.» ;

V- Alinéas 14 et 15 

Supprimer ces alinéas

VI- Alinéa 21

avant les mots : 

, après avis

insérer les mots :

et le plan global de financement pluriannuel

VII- en conséquence, supprimer les alinéas 22 et 23

L'article 6 prévoit différentes modifications des missions du conseil de surveillance et améliore son information et son intervention sur les éléments stratégiques de gestion de l'hôpital. 

Cet amendement propose plusieurs clarifications rédactionnelles et assure la cohérence de ce qui doit effectivement être soumis à l'approbation, à l'avis et à la seule information du conseil de surveillance des établissements publics de santé.

Supprimer cet article.

Si la redéfinition du périmètre de certains groupements hospitaliers de territoire apparaît nécessaire, le droit commun le permet déjà. 

Cet article, qui entend prévoir une modalité simplifiée de création de nouveau GHT par scission d'une partie, risque en réalité de complexifier les procédures ou de générer des incohérences dans les conditions de constitution des GHT. 

C'est pourquoi le présent amendement propose une suppression de cet article et le maintien du droit applicable. 

Rédiger ainsi cet article :

2° Le septième alinéa est ainsi rédigé :

« Peuvent participer aux réunions du conseil de surveillance, avec voix consultative, les députés élus dans les circonscriptions où sont situés les établissements de l'établissement public de santé ainsi que les sénateurs élus dans le département où est situé le siège de l'établissement principal de l'établissement public de santé.» ;

3° Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« II.- Par dérogation au I du présent article, la composition du conseil de surveillance des établissements publics de santé nationaux est fixée par voie réglementaire. Elle comprend, avec voix délibérative, une représentation de l’Assemblée nationale et du Sénat désignée chaque assemblée. »

L'article 6 bis B prévoit la présence des parlementaires au sein des conseils de surveillance des établissements de santé nationaux. 

Le 3° entend apporter une clarification rédactionnelle supprimant la mention de certains établissements. 

Le 2° répond à un problème opérationnel posé par le mode de désignation des sénateurs au conseil de surveillance des hôpitaux publics. En effet, les impératifs de représentation des équilibres politiques, conjugués au nombre d'établissements et à leur répartition territoriale sont aujourd'hui inapplicables. Il est proposé une participation volontaire des parlementaires, préservant la voix consultative qui leur était octroyée, sans mécanisme de désignation particulier.

Rédiger ainsi cet article :

Sous réserve des décisions passées en force de chose jugée, sont validés l'inscription sur la liste d’aptitude et les titularisations, au 1er janvier 2021, des trente-neuf élèves-directeurs ayant suivi la formation initiale dispensée après l’admission au concours ouvert au titre de l’année 2018 pour le recrutement des directeurs d’établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux ainsi que les certificats d’aptitude aux fonctions de directeur d’établissement ou de service d’intervention sociale délivrés aux intéressés, en tant que leur légalité serait remise en cause sur le fondement de la méconnaissance par le jury du concours externe d’accès au cycle de formation des élèves-directeurs d’établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux ouvert au titre de l’année 2018 de l'article 7 de l'arrêté du 26 décembre 2007 relatif au programme et aux modalités des concours d’admission au cycle de formation des élèves-directeurs d’établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux, de l'irrégularité de la délibération du 28 novembre 2018 du jury susmentionné fixant la liste des candidats admis au concours externe de D3S ou de celle de l'arrêté du 11 février 2019 établissant la liste des élèves-directeurs et élèves-directrices d’établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux à l’École des hautes études en santé publique à compter du 1er janvier 2019.

Amendement rédactionnel visant à sécuriser la conformité de la mesure de validation au regard de la jurisprudence du Conseil constitutionnel.

Alinéas 2 et 9

Après le mot :

minimale

rédiger ainsi la fin de cet alinéa :

au cours des douze derniers mois. Cette durée est appréciée dans des conditions déterminées par décret en Conseil d’État qui tiennent compte des conditions préalables d’exercice de son activité par le professionnel.

L'article 7 entend interdire l'intérim en début de carrière. 

Or, si l'exercice par le biais de mise à disposition temporaire est de nature à obérer la qualité des soins faute d'intégration régulière suffisante dans un service, l'argument vaut à tout moment de la carrière.

C'est pourquoi, comme proposé lors du PLFSS 2023, cet amendement entend plafonner l'exercice en contrats de mise à disposition temporaire pour l'ensemble des professionnels. Il permet de distinguer le début de carrière, afin, après celui-ci, non pas d'interdire l'intérim mais uniquement empêcher un exercice exclusif sur ce mode de contrats.

Alinéas 5 et 12

Remplacer les mots :

Ce décret

par les mots :

Un décret en Conseil d'Etat

Amendement rédactionnel

Après l'alinéa 8

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Art. L. 6115-….  En vue de garantir la continuité des soins à l’échelle du territoire, les établissements de santé signalent à l'agence régionale de santé tout risque identifié concernant leur capacité à assurer l’intégralité de leur activité programmée et remplir leurs obligations de permanence des soins. Ils indiquent les effectifs médicaux et paramédicaux susceptibles de permettre le maintien de ces activités.

Les difficultés de recrutement des établissements de santé grèvent de manière régulière les capacités des établissements à assurer leur activité programmée. Pour autant, le niveau des déprogrammations et les besoins en personnels médicaux et non médicaux sont insuffisamment documentés. 

Afin de renforcer les capacités de pilotage des ARS, le présent amendement prévoit la transmission par les établissements de données régulières en situation de tension sur leur activité due à des fragilités de personnels anticipées.

Alinéas 4 et 5

Supprimer les mots :

juridictions financières et aux

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 a largement renforcé les pouvoirs de contrôle des juridictions financières sur les établissements sanitaires et médico-sociaux. 

La rédaction du présent article risque d'apporter une confusion susceptible d'affaiblir les pouvoirs de contrôle de la Cour des comptes et des chambres régionales, quand l'intention de la disposition est satisfaite par le droit de communication dont dispose la Cour. 

En cohérence, il est proposé de clarifier ces dispositions et supprimer la mention des juridictions financières.

I. - Après l'alinéa 4

Insérer un alinéa ainsi rédigé : 

« Pour les professions de chirurgien-dentiste et de sage-femme, la commission mentionnée au premier alinéa est nationale. 

II. - Alinéa 7

Après les mots : 

après avis d'une commission

insérer le mot : 

nationale

Cet amendement vise à préciser que, pour les professions de chirurgien-dentiste, de sage-femme et de pharmacien, la commission chargée d'émettre un avis sur les demandes d'attestation provisoire d'exercice est nationale. 

Pour ces deux professions, le nombre de candidats susceptibles de bénéficier de ces dispositions ne justifie pas la création de commissions régionales. Par ailleurs, une commission nationale apporte de meilleures garanties dans l'équité de traitement des candidats. 

Supprimer cet article.

Cet amendement vise à supprimer l'article 10 de la proposition de loi. Ces dispositions, touchant aux conditions de séjour des praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue), étaient initialement incluses dans le projet de loi pour contrôler l'immigration, améliorer l'intégration et ont été examinées par la commission des lois. 

I. - Alinéa 2

Remplacer les mots : 

il est inséré le mot : « nationale »

par les mots : 

sont insérés les mots : « nationale, majoritairement composée de professionnels de santé et »

II. - Alinéa 19

Après les mots : 

avis d'une commission nationale

insérer les mots : 

, majoritairement composée de professionnels de santé et

Le présent amendement vise à préciser que les commissions nationales d'autorisation d'exercice doivent être majoritairement composées de professionnels de santé. 

La présence majoritaire des professionnels de santé au sein de la commission a été fréquemment citée, durant les auditions, parmi les garanties nécessaires à la procédure d'autorisation d'exercice. Il apparaît souhaitable de l'inscrire dans la loi. 

Alinéa 9

1° Remplacer les mots :

une commission régionale comprenant des professionnels de santé décide de la réalisation d'un stage complémentaire et émet un avis sur l'aptitude du lauréat candidat à exercer. La commission mentionnée au premier alinéa peut décider

par les mots : 

la commission mentionnée au premier alinéa émet un avis sur la poursuite du parcours de consolidation des compétences et peut décider de

2° En conséquence, remplacer le mot : 

trois

par le mot : 

deux

Cet amendement vise à confier entièrement la compétence de modulation du parcours de consolidation des compétences (PCC) des Padhue médecins à la commission nationale d'autorisation d'exercice. Ce faisant, il rapproche la procédure applicable aux médecins de celles applicables aux autres professions médicales. 

La coexistence d'une commission régionale et d'une commission nationale, partageant une même compétence de modulation des PCC, est susceptible d'induire des lourdeurs administratives. 

Par ailleurs, la commission nationale apporte de meilleures garanties en matière d'égalité de traitement des candidats à l'autorisation d'exercice. 

Supprimer cet article.

Le présent article prévoit une demande de rapport sur les modes de recrutement des professionnels de santé. 

Il revient aux commissions des affaires sociales du Parlement de saisir les administrations compétentes et les établissements de santé sans qu'une disposition législative n'ait à prévoir la remise d'un rapport. En cohérence avec la position constante de la commission, le présent amendement propose de supprimer cet article.

Supprimer cet article.

Considérant la position constante de la commission s’agissant des demandes de rapport, il est proposé de supprimer cet article.

I- Alinéa 1

Remplacer la mention :

I. - 

par la mention :

I.- A.-

II-Alinéa 2

Faire précéder l'alinéa de la mention : 

B.- 

et remplacer deux fois les mots :

au premier alinéa 

par les mots :

au A

III- Alinéa 3

Après le mot :

dépôt

insérer les mots :

prévue au premier alinéa du présent B

IV- Alinéa 6 

Remplacer les mots :

jusqu'au 1er juin 2023

par les mots : 

deux mois après la publication de la présente loi

Clarification rédactionnelle et coordinations rendues nécessaires par les délais d'examen de la proposition de loi.