Après l'article 4 quater (nouveau)

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au chapitre II du titre IV du livre préliminaire de la 4^ème partie du code de la santé Publique: Fonctionnement de la société (articles L4042-1 à L4042-3) , il est rajouté la disposition suivante :

L 4042-4

La responsabilité des associés ne peut être mise en cause que si la société a été préalablement et vainement poursuivie en justice. La responsabilité de chaque associé à l'égard des tiers est engagée dans la limite du montant de sa  ou de ses parts dans le capital de la société.

Dans une SISA les associés sont uniquement des personnes physiques. Elle n’est pas ouverte aux personnes morales (SEL, SCP, SCM).

Or, la SISA emprunte au droit commun des sociétés civiles son régime de responsabilité: article 1857 du code civil : "A l'égard des tiers, les associés répondent indéfiniment des dettes sociales à proportion de leur part dans le capital social à la date de l'exigibilité ou au jour de la cessation des paiements". Les associés sont donc personnellement responsables des dettes de la société, sans aucun mécanisme de protection.

A l’heure où les maisons de santé se développent sur l’ensemble du territoire français, où des nouvelles missions et prérogatives leur sont confiées, où les pouvoirs publics attendent qu’elles deviennent les acteurs centraux du premier recours, il est indispensable d’apporter aux professionnels qui acceptent de se regrouper les garanties patrimoniales minimums et donc de limiter leur responsabilité financière au montant de leur apport dans la société.

A défaut, le risque est de conduire à un désengagement progressif des professionnels face au poids financier que représentent la charge d’un bail, le salariat d’assistants médicaux, d’infirmiers ou de médecins, les équipements nécessaires aux actions menées par la société, etc. Aucun autre organisme professionnel de taille comparable n’exige de ses membres une responsabilité financière sur leur propre patrimoine.

Enfin, cette proposition est conforme aux vœux du président de la république qui, le 16 septembre 2021, annonçait pour les travailleurs indépendants vouloir « étendre l’insaisissabilité à l'ensemble du patrimoine personnel de l'entrepreneur individuel ».

Conformément à l’article 1845 du code civil, il est possible de déroger aux règles du droit commun des sociétés civiles dans le cadre de statut légal spécifique. Il est donc proposé de rajouter une disposition spécifique limitant la responsabilité aux dettes des professionnels au montant de leur apport dans la société ainsi que cela existe déjà dans certaines sociétés civiles spécifiques comme pour les sociétés civiles d’épargne forestière (article L214-89 Code Monétaire et Financier), ou encore pour les groupements agricoles d’exploitation en commun (Article L323-10).

Alinéa 2, deuxième phrase

Après les mots :

dans le dossier médical partagé de celui-ci

insérer les mots :

, lorsqu’il est ouvert.

La production et la transmission du compte-rendu de bilan orthophonique (CRBO) au médecin prescripteur est une obligation inscrite à la convention nationale des orthophonistes depuis 2003. Dès lors, les orthophonistes rédigent et transmettent systématiquement leur compte rendu de bilan au médecin prescripteur.

Pour autant, l’ensemble des patients ne disposent pas d’un Dossier médical Partagé ouvert. Cet amendement a donc pour but de rendre le dépôt sur le DMP obligatoire, uniquement si ce dernier est ouvert.

Alinéa 3
Supprimer cet alinéa.

Le fait de restreindre l’accès direct aux Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS) dont le projet de santé le spécifie crée une inégalité flagrante entre les territoires, du fait que le territoire est loin d’être entièrement rempli par des CPTS.
Par ailleurs, cela fait reposer sur les professionnels de terrain une responsabilité qui devrait être générale et décidée par le législateur. En effet, les CPTS ayant un projet de santé d’ores et déjà validé seront dans l’obligation de le modifier, ou l’accès direct aux orthophonistes deviendrait de jure caduque. Pour autant, la construction d’un projet de santé est une procédure qui nécessite un véritable travail de fond, pouvant se dérouler sur plusieurs mois, voire plusieurs années. Dès lors, une modification nécessaire afin d’inscrire l’accès direct aux orthophonistes au sein du projet de santé relève d’une procédure contraignante pour les professionnels de santé des CTPS, au gré des acteurs locaux.

Alinéa 2
A la première phrase, après les mots :
“ Par dérogation au cinquième alinéa “

supprimer les mots :
« dans les établissements de santé mentionnés à l’article L. 6111-1, dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux mentionnés aux articles L. 312-1 et L. 344-1 du code de l’action sociale et des familles et dans le cadre des structures d’exercice coordonné mentionnées aux articles L. 1411-11-1, L. 1434-12, L. 6323-1 et L. 6323-3 du présent code, »

La production et la transmission du compte-rendu de bilan orthophonique (CRBO) au médecin prescripteur est une obligation inscrite à la convention nationale des orthophonistes depuis 2003. Dès lors, les orthophonistes, qui rédigent et transmettent systématiquement leur compte rendu de bilan au médecin prescripteur, prouvent au quotidien leur implication dans la coordination.

Le fait de limiter l’accès direct aux professionnels s’inscrivant dans ces quatre formes d’exercice coordonné serait une source d’inégalité très forte pour les patients, dont les soins en orthophonie pourront ou pas être mis en œuvre librement en fonction de leur lieu de vie.

La production et la transmission du compte-rendu de bilan orthophonique (CRBO) au médecin prescripteur est une obligation inscrite à la convention nationale des orthophonistes depuis 2003. Dès lors, les orthophonistes rédigent et transmettent systématiquement leur compte rendu de bilan au médecin prescripteur.

Proposer de conditionner la prise en charge par le régime obligatoire de l'assurance maladie au versement dudit compte-rendu au Dossier Médical Partagé du patient constitue une mesure qui risque seulement d'entraver les remboursements des soins effectués en accès direct aux patients eux-mêmes.

Après l'article 1er bis (nouveau)

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I - Le titre préliminaire du livre III de la quatrième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° - Après l’article L. 4301-2, il est ajouté un article L.4301-3 ainsi rédigé :

« Article L. 4301-3 - I. Les infirmiers anesthésistes diplômés d’Etat relevant du titre Ier du présent livre peuvent exercer en pratique avancée, dans les conditions prévues à l’article L.4031-1.

« Un décret qui détermine les compétences en pratique avancé des infirmiers anesthésistes diplômés d’Etat est établi en conformité avec le décret fixant les conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé en ce qui concerne la pratique de l’anesthésie après concertation avec les représentants des infirmiers anesthésistes et des représentants des médecins anesthésistes réanimateurs ou des médecins urgentistes. »

2° - Au II du 2° de l’article L.4031-1, après les mots : «  dans les conditions mentionnées au III », sont insérés les mots : « ainsi que les détenteurs du diplôme d’Etat d’infirmier anesthésiste, du certificat d’aptitude aux fonctions d’infirmier spécialisé en anesthésie réanimation ou du certificat d’aptitude aux fonctions d’aide anesthésiste. »

II– La charge pour les organismes de sécurité sociale est compensée à due concurrence par la majoration de l’accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre Ier du livre III du code des impositions sur les biens et services.

III - La charge pour l’Etat est compensée à due concurrence par la création d’une taxe additionnelle à l’accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre Ier du livre III du code des impositions sur les biens et services.

Cet amendement a pour objet de favoriser et de structurer le déploiement de la pratique avancée en intégrant la profession réglementée des infirmiers anesthésistes dans le dispositif législatif existant, tout en tenant compte des évolutions amenées par cette proposition de loi et des prérogatives de cette profession.

Il s’agit donc d’attribuer un statut législatif spécifique aux Infirmiers Anesthésistes Diplômés d’État (IADE) au sein des Auxiliaires Médicaux en Pratique Avancée (AMPA).

La profession IADE, ancienne de plus de 70 ans et pionnière de l’exercice en autonomie supervisée, dont l’apport essentiel au système de santé est très largement démontré, a d’ores et déjà le niveau de qualification requis.

Le manque de valorisation compromet dangereusement cette profession qui souffre depuis de nombreuses années, du dissensus entre son activité réelle et son exclusion d’un statut juridique à la hauteur de ses compétences.

Cette reconnaissance statutaire est recommandée depuis plus d’un an par l’IGAS et avait été garantie par M. Veran, alors Ministre des Solidarités et de la Santé, s’engageant devant les instances médicales représentatives des professions de l’anesthésie :

➢  A l’obtention d’un statut en pratique avancée pour tous les IADE, différencié de celui des IPA ;

➢  Au maintien des décrets réglementaires (1994 et 2017) régissant la profession des IADE.

➢  Au maintien de la formation actuelle (hospitalo-universitaire).

Selon le rapport d’examen de ladite proposition de loi, la catégorie d’IPA Spécialisés créée par son article premier vise à intégrer les IADE. Ce qui ne correspond pas à ces engagements gouvernementaux ni aux recommandations du dernier rapport de l’IGAS/IGESR reconnaissant l’exercice des IADE comme relevant de la pratique avancée, avec une formation et une diplomation spécifique devant être maintenues mais non transposables à la profession IPA.

Il convient donc de consacrer législativement aux IADE un statut unique et distinct de celui de la profession IPA, au sein du titre préliminaire du livre 3 partie 4 du CSP, par l’ajout de l’article L4301-3.

Cet amendement leur permettrait d’être reconnus comme une profession réglementée exerçant officiellement en pratique avancée, avec des modalités spécifiques dans leurs 4 domaines de compétences, ce qui est le cas depuis des années.

La modification de l’article L. 4301-1 du Code de la Santé Publique proposée par cet amendement est indispensable pour attribuer ce statut d’AMPA à l’ensemble des IADE actuellement en exercice et ainsi éviter une scission de la profession qui ne se justifie pas. Elle est unanimement rejetée par les infirmiers anesthésistes et par les Médecins Anesthésistes Réanimateurs (MAR), notamment en raison des difficultés d’organisation de l’offre de soins qu’elle créerait.

Les MAR soutiennent cette démarche de reconnaissance statutaire des IADE au sein de la pratique avancée, dans le respect des décrets de sécurité anesthésique (1994 et 2017), comme le précise cet amendement.

Cet amendement ne représente pas de charge financière supplémentaire ni pour l’État ni pour les organismes de sécurité sociale, au regard de :

-   L’absence de surcoût au titre de la formation des IADE déjà conforme au dispositif de la pratique avancée depuis 1973, bénéficiant d’une formation hospitalo-universitaire délivrant un grade master depuis 2014 ;

-  L’absence de surcoût au titre de la rémunération des IADE, équivalente à celle des AMPA au sein du corps spécifique Fonction Publique Hospitalière.

I. Avant l'article 4

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 4331-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Par dérogation au deuxième alinéa, dans le cadre des structures d’exercice coordonné mentionnées aux articles L. 1411-11-1, L. 1434-12, L. 6323-1 et L. 6323-3, et d’un exercice protocolisé, l’ergothérapeute pratique son art sans prescription médicale. Un bilan initial et un compte rendu des soins réalisés par l’ergothérapeute sont adressés au médecin traitant et reportés dans le dossier médical partagé. »

II. Les dépenses supplémentaires résultant pour les organismes de sécurité sociale du I ci-dessus sont compensées, à due concurrence, par la création d'une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Cet amendement vise à permettre un accès direct aux ergothérapeutes, c'est à dire sans prescription médicale. En raison du manque de médecins, notamment dans les zones rurales, il devient compliqué pour certains publics d'accéder à un médecin traitant et donc de bénéficier de cette prescription médicale. Cet amendement vise donc à simplifier le processus d'accès à cette profession essentielle.

I. Avant l'article 4

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article D4331-1-1 du code de la santé publique, alinéa 2 est ainsi modifié :

Suppression de la mention « prescrits par un médecin ».

II. Les dépenses supplémentaires résultant pour les organismes de sécurité sociale du I ci-dessus sont compensées, à due concurrence, par la création d'une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Cet amendement vise à permettre un accès direct aux ergothérapeutes, c'est à dire sans prescription médicale. En raison du manque de médecins, notamment dans les zones rurales, il devient compliqué pour certains publics d'accéder à un médecin traitant et donc de bénéficier de cette prescription médicale. Cet amendement vise donc à simplifier le processus d'accès à cette profession essentielle.

Après l'article 4

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 4331-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Par dérogation au deuxième alinéa, dans le cadre des structures d’exercice coordonné mentionnées aux articles L. 1411-11-1, L. 1434-12, L. 6323-1 et L. 6323-3, et d’un exercice protocolisé, l’ergothérapeute pratique son art sans prescription médicale. Un bilan initial et un compte rendu des soins réalisés par l’ergothérapeute sont adressés au médecin traitant et reportés dans le dossier médical partagé. »

Cet amendement a pour objet de faciliter l’accès aux soins d’ergothérapie en permettant leur accès direct, sans prescription médicale.

En effet, les interventions des ergothérapeutes sont actuellement soumises à prescription médicale et, faute de médecins, il est souvent difficile d’obtenir cette prescription, particulièrement pour les ergothérapeutes salariés dans les établissements et services médico-sociaux n’ayant pas de médecins au sein de leur structure (EHPAD, SSIA ou SAAD).

Alinéa 2, deuxième phrase

Après les mots :

dans le dossier médical partagé de celui-ci

insérer les mots :

, lorsqu’il est ouvert.

La production et la transmission du compte-rendu de bilan orthophonique (CRBO) au médecin prescripteur est une obligation inscrite à la convention nationale des orthophonistes depuis 2003. Dès lors, les orthophonistes rédigent et transmettent systématiquement leur compte rendu de bilan au médecin prescripteur.

Pour autant, l’ensemble des patients ne disposent pas d’un Dossier médical Partagé ouvert. Cet amendement a donc pour but de rendre le dépôt sur le DMP obligatoire, uniquement si ce dernier est ouvert.

Alinéa 3
Supprimer cet alinéa.

Le fait de restreindre l’accès direct aux Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS) dont le projet de santé le spécifie crée une inégalité flagrante entre les territoires, du fait que le territoire est loin d’être entièrement rempli par des CPTS.

Par ailleurs, cela fait reposer sur les professionnels de terrain une responsabilité qui devrait être générale et décidée par le législateur. En effet, les CPTS ayant un projet de santé d’ores et déjà validé seront dans l’obligation de le modifier, ou l’accès direct aux orthophonistes deviendrait de jure caduque. Pour autant, la construction d’un projet de santé est une procédure qui nécessite un véritable travail de fond, pouvant se dérouler sur plusieurs mois, voire plusieurs années. Dès lors, une modification nécessaire afin d’inscrire l’accès direct aux orthophonistes au sein du projet de santé relève d’une procédure contraignante pour les professionnels de santé des CTPS, au gré des acteurs locaux.

Alinéa 3

Après les mots :

“ Par dérogation au cinquième alinéa “

supprimer les mots  :

« dans les établissements de santé mentionnés à l’article L. 6111-1, dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux mentionnés aux articles L. 312-1 et L. 344-1 du code de l’action sociale et des familles et dans le cadre des structures d’exercice coordonné mentionnées aux articles L. 1411-11-1, L. 1434-12, L. 6323-1 et L. 6323-3 du présent code, »

La production et la transmission du compte-rendu de bilan orthophonique (CRBO) au médecin prescripteur est une obligation inscrite à la convention nationale des orthophonistes depuis 2003. Dès lors, les orthophonistes, qui rédigent et transmettent systématiquement leur compte rendu de bilan au médecin prescripteur, prouvent au quotidien leur implication dans la coordination.

Le fait de limiter l’accès direct aux professionnels s’inscrivant dans ces quatres formes d’exercice coordonné serait une source d’inégalité très forte pour les patients, dont les soins en orthophonie pourront ou pas être mis en œuvre librement en fonction de leur lieu de vie.

La production et la transmission du compte-rendu de bilan orthophonique (CRBO) au médecin prescripteur est une obligation inscrite à la convention nationale des orthophonistes depuis 2003. Dès lors, les orthophonistes rédigent et transmettent systématiquement leur compte rendu de bilan au médecin prescripteur.

 Proposer de conditionner la prise en charge par le régime obligatoire de l'assurance maladie au versement dudit compte-rendu au Dossier Médical Partagé du patient constitue une mesure qui risque seulement d'entraver les remboursements des soins effectués en accès direct aux patients eux-mêmes.

Supprimer cet article.

L’article 1^er étend le champ de compétences des infirmiers en pratique avancée (IPA) aux prescriptions de produits de santé et de prestations soumis à prescription médicale obligatoire.

Il permet également aux IPA de prendre en charge directement des patients, sans adressage préalable d’un médecin.

Le médecin doit rester celui qui réalise le diagnostic et définit la stratégie thérapeutique, car seule la formation de médecin le permet. La compétence du médecin est gage de la qualité et de la sécurité de l’ensemble du parcours du soin du patient parce qu’il a suivi une longue formation professionnalisante, qui lui permet d’être mieux placé pour poser un diagnostic et établir une prescription médicale.

Les infirmiers sont formés aux soins et non pas au diagnostic.

Les difficultés actuelles de notre système de santé ne doivent pas conduire à avoir une médecine à deux vitesses où l’on remplace le médecin par les infirmiers.

Cet amendement vise donc à supprimer cet article.

Supprimer cet article.

Cet article ouvre l’accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes.

Le médecin doit rester celui qui réalise le diagnostic et définit la stratégie thérapeutique, car seule la formation de médecin le permet. La compétence du médecin est gage de la qualité et de la sécurité de l’ensemble du parcours du soin du patient parce qu’il a suivi une longue formation professionnalisante, qui lui permet d’être mieux placé pour poser un diagnostic et établir une prescription médicale.

Les difficultés actuelles de notre système de santé ne doivent pas conduire à avoir une médecine à deux vitesses où l’on remplace le médecin par les masseurs-kinésithérapeutes.

Cet amendement vise donc à supprimer cet article.

Après l'article 4 quater (nouveau)

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I.- Le I de l’article L. 5125-4 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« L’ouverture par voie de transfert ou regroupement d’une officine peut être autorisée dans une commune de moins de 2 500 habitants si elle se trouve dans une zone géographique constituée d'un ensemble de communes contiguës dépourvues d’officine dont la totalité de la population est au moins égale à 3 500 habitants. » 

II.- 1. L’article L. 5125-6-1 du code de la santé publique est abrogé. 

2. Au premier alinéa de l’article L. 5125-3 du code de la santé publique, la référence : « L. 5125-6-2 » est remplacée par la référence : « L. 5125-4 ».

3. Le I de l’article L. 5125-4 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa, les mots : « ou dans les communes mentionnées à l'article L. 5125-6-1 du présent code » sont supprimés ;

2° Au deuxième alinéa, les mots : « , dans la commune nouvelle ou dans les communes mentionnées à l'article L. 5125-6-1 » sont remplacés par les mots : « ou dans la commune nouvelle ».

4. Au quatrième alinéa de l’article L. 5125-18 du code de la santé publique, les mots : « les organisations professionnelles mentionnées à l'article L. 5125-6-1&_160;» sont remplacés par les mots : « le conseil de l'Ordre des pharmaciens territorialement compétent et le représentant régional désigné par chaque syndicat représentatif de la profession au sens de l'article L. 162-33 du code de la sécurité sociale ».

5. Au deuxième alinéa de l’article L. 5125-20 du code de la santé publique, les mots : « ou de communes mentionnées à l'article L. 5125-6-1 » sont supprimés.

Cet amendement a pour objet de garantir un accès au médicament par la population de manière satisfaisante tout en gardant à l’esprit le besoin d’équilibre du maillage des officines de pharmacie.

La crise sanitaire que nous venons de traverser est venue confirmer que les pharmacies étaient le premier niveau d’accès aux soins. Elles soulagent le corps médical et ont une place centrale dans le quotidien des Français.

La loi n°2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé et l’ordonnance n° 2018-3 du 3 janvier 2018 sont venues réformer les conditions d’implantation des pharmacies sur le territoire métropolitain et ultramarin.

Depuis, l’ouverture d'une nouvelle pharmacie par voie de transfert ou de regroupement, peut être autorisée lorsque le nombre d'habitants recensés est au moins égal à 2 500 habitants. L’ordonnance prévoit de déroger au seuil de 2500 habitants dès lors que la demande de transfert ou de regroupement s’effectue sur un territoire au sein duquel l'accès au médicament pour la population n'est pas assuré de manière satisfaisante, dont les critères d'éligibilité devaient être définis par décret en Conseil d'État. 

Cependant, faute de publication des mesures réglementaires fixant les modalités de détermination des zones dans lesquelles l’accès au médicament pour la population n’est « pas assuré de manière satisfaisante », ces zones ne sont pas fixées et, par conséquent, les possibilités d’installation dérogatoires par exemple dans les communes de moins de 2 500 habitants, ne sont pas applicables. 

Face à la réalité de nos territoires ruraux, avec le contexte particulier de la France qui a 29 461 communes de moins de 2 000 habitants, il conviendrait d’adapter et de différencier l’implantation de pharmacies pour garantir un accès satisfaisant aux médicaments.

Compte tenu de cette situation, et dans un souci de garantir un accès au médicament par la population de manière satisfaisante tout en gardant à l’esprit le besoin d’équilibre du maillage officinal, il conviendrait de pouvoir assouplir les conditions de transfert ou de regroupement sur des territoires dont les communes limitrophes représentent ensemble une population de 3 500 habitants sachant que ce dispositif s’appliquerait pour des communes allant jusqu’à 2500 habitants.

Après l'article 2

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 4331-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

Par dérogation au deuxième alinéa, dans le cadre des structures d’exercice coordonné mentionnées aux articles L. 1411-11-1, L. 1434-12, L. 6323-1 et L. 6323-3, et d’un exercice protocolisé, l’ergothérapeute pratique son art sans prescription médicale. Un bilan initial et un compte rendu des soins réalisés par l’ergothérapeute sont adressés au médecin traitant et reportés dans le dossier médical partagé.

Cet amendement vise à faciliter le parcours de santé en ce qui concerne l’accès direct aux soins d’ergothérapie et l’acquisition d’une aide technique. Comme pour les autres rééducateurs, les interventions des ergothérapeutes sont actuellement soumises à prescription médicale. Toutefois, faute de médecins, il est souvent difficile d’obtenir cette prescription. Cette situation est très marquée en pratique libérale, mais encore plus pour les ergothérapeutes salariés dans les établissements et services médico-sociaux n’ayant pas de médecins au sein de la structure. Il s’agit notamment des EHPAD, SSIAD, SAAD.

Actuellement, bon nombre d’ergothérapeutes sont contraints d’intervenir sans prescription médicale tout en sachant qu’ils sont hors cadre réglementaire. Selon une étude menée par l’Association Nationale Française des Ergothérapeutes de janvier 2023, 35% des ergothérapeutes n’ont jamais ou que rarement des prescriptions médicales avant d’intervenir. Seulement 35% en ont systématiquement. Cette situation n’est plus tenable.

Après l'article 1er

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. Le titre préliminaire du livre III de la quatrième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au II du 2° de l’article L. 4301-1, après les mots : «.dans les conditions mentionnées au III », sont ajoutés les mots :

«, ainsi que les détenteurs du diplôme d’État d’infirmier anesthésiste, du certificat d’aptitude aux fonctions d’infirmier spécialisé en anesthésie réanimation ou du certificat d’aptitude aux fonctions d’aide anesthésiste. ».

2° Il est ajouté un article L. 4301-2 ainsi rédigé :

« Art L.4301-3.  - I. - Les infirmiers anesthésistes diplômés d’État relevant du titre Ier du présent livre peuvent exercer en pratique avancée, dans les conditions prévues à l’article L. 4301-1. 

« Le décret qui détermine les compétences en pratique avancée des infirmiers anesthésistes diplômés d’État est établi en conformité avec le décret fixant les conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé en ce qui concerne la pratique de l’anesthésie, après concertation des représentants des infirmiers anesthésistes et des représentants des médecins anesthésistes réanimateurs ou des médecins urgentistes. »

II. La charge pour les organismes de sécurité sociale est compensée à due concurrence par la majoration de l’accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre Ier du livre III du code des impositions sur les biens et services.

III. La charge pour l’État est compensée à due concurrence par la création d’une taxe additionnelle à l’accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre Ier du livre III du code des impositions sur les biens et services.

Cet amendement vise à attribuer un statut aux Infirmiers Anesthésistes Diplômés d’État (IADE) au sein des Auxiliaires Médicaux en Pratique Avancée (AMPA).

En effet, la présente proposition de loi crée deux types d’IPA (infirmiers en pratique avancée) : les IPA spécialisés et les IPA praticiens. Le rapport fait au nom de la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale précise que les infirmiers en pratique avancée spécialisés auraient « vocation à intégrer en priorité les infirmiers anesthésistes (IADE) mais aussi, dans un second temps et sous réserve d’ajustements permettant de les aligner sur les pré-requis de la pratique avancée, les autres spécialités infirmières – infirmiers puériculteurs (PUER) et infirmiers de bloc opératoire (IBODE) ». La profession I’IADE serait donc intégrée, selon le rapport, dans la catégorie d’IPA spécialisés créée par l’article 1^er de la présente proposition de loi.

Or, une reconnaissance statutaire est attendue par la profession qui souhaite l’obtention d’un statut en pratique avancée pour tous les IADE, qui soit différencié de celui des IPA, le maintien des décrets réglementaires (1994 et 2017) régissant la profession des IADE ainsi que le maintien de la formation actuelle (hospitalo-universitaire). En effet, l’exercice IADE relève de la pratique avancée, de manière spécifique, et doit être différencié de celui des IPA, leurs formations respectives n’étant pas « transposables » et le diplôme d’État des infirmiers anesthésistes devant être maintenu.

En août 2022, l’inspection générale des affaires sociales (IGAS) et l’inspection générale de l’éducation, du sport, et de la recherche (IGÉSR) ont publié un rapport conjoint - en tenant compte des orientations que le ministre de la santé a données lors de réunions avec les acteurs courant janvier 2022 - nommé « Concertation sur la pratique avancée infirmière ».  Les deux inspections générales appellent à « reconnaître en pratique avancée l’exercice des IADE » et à « finaliser, dans le nouveau cadre légal et sur la base de ces travaux et de cette concertation, le projet de décret relatif à l’exercice en pratique avancée infirmière (…) définissant, à côté du cadre d’exercice des IPA, le cadre d’exercice spécifique des infirmiers anesthésistes en pratique avancée ». La mission estime qu’il est nécessaire de procéder à « la reconnaissance en pratique avancée des IADE, mais sans opérer cette distinction entre IPA praticiennes et spécialisées, qui n’apparaît pas mature ».

Cet amendement se propose donc de consacrer, à l’ensemble des IADE, un statut unique, distinct de celui de la profession IPA, au sein du titre préliminaire de l’exercice en pratique avancée des Auxiliaires Médicaux. Cela leur permettrait d’être reconnus comme une profession réglementée unique exerçant officiellement en pratique avancée, dans leurs quatre domaines de compétences, ce qui est le cas depuis des années.

La modification de l’article L. 4301-1 du Code de la Santé Publique proposée par cet amendement vise à faire reconnaitre un statut d’AMPA (Auxiliaires Médicaux en Pratique Avancée) aux IADE actuellement en exercice et ainsi éviter une scission de la profession qui ne se justifie pas, générant des difficultés d’organisation de l’offre de soins. 

Les MAR (Médecins Anesthésistes Réanimateurs) soutiennent cette démarche de reconnaissance statutaire des IADE au sein de la pratique avancée dans le respect des décrets de sécurité anesthésique (1994 et 2017), tel que le mentionne cet amendement.

Cet amendement ne représente pas de charge financière supplémentaire ni pour l’État ni pour les organismes de sécurité sociale, au regard de :

- L’absence de surcoût au titre de la formation des IADE déjà conforme au dispositif de la pratique avancée depuis 1973, bénéficiant d’une formation hospitalo-universitaire délivrant un grade master depuis 2014 ;

- L’absence de surcoût au titre de la rémunération des IADE, équivalente à celle des AMPA au sein du corps spécifique Fonction Publique Hospitalière que les IADE souhaitent conserver.

A l’inverse, cette reconnaissance de la pratique des IADE, en sanctuarisant le binôme MAR/IADE, permet des évolutions favorables en termes d’économie par optimisation du temps médical sur la période péri-opératoire.

Supprimer cet article.

Alinéa 3

Supprimer cet alinéa.

Le fait de restreindre l’accès direct aux Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS) dont le projet de santé le spécifie crée une inégalité flagrante entre les territoires, du fait que le territoire est loin d’être entièrement couvert par des CPTS.

Par ailleurs, cela fait reposer sur les professionnels de terrain une responsabilité qui devrait être générale et décidée par le législateur. En effet, les CPTS ayant un projet de santé d’ores et déjà validé seront dans l’obligation de le modifier, ou l’accès direct aux orthophonistes deviendrait de jure caduque. Pour autant, la construction d’un projet de santé est une procédure qui nécessite un véritable travail de fond, pouvant se dérouler sur plusieurs mois, voire plusieurs années. Dès lors, une modification nécessaire afin d’inscrire l’accès direct aux orthophonistes au sein du projet de santé relève d’une procédure contraignante pour les professionnels de santé des CTPS, au gré des acteurs locaux.

Alinéa 2, deuxième phrase

Après les mots :

dans le dossier médical partagé de celui-ci

insérer les mots :

, lorsqu’il est ouvert.

La production et la transmission du compte-rendu de bilan orthophonique (CRBO) au médecin prescripteur est une obligation inscrite à la convention nationale des orthophonistes depuis 2003. Dès lors, les orthophonistes rédigent et transmettent systématiquement leur compte rendu de bilan au médecin prescripteur.

Pour autant, l’ensemble des patients ne disposent pas d’un Dossier Médical Partagé (DMP) ouvert.

Malgré l’évidence, et pour éviter tout contentieux éventuel, cet amendement a donc pour but de préciser que le dépôt sur le DMP est obligatoire, uniquement si ce dernier est ouvert.

Alinéa 2, première phrase

supprimer les mots  :

« dans les établissements de santé mentionnés à l’article L. 6111-1, dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux mentionnés aux articles L. 312-1 et L. 344-1 du code de l’action sociale et des familles et dans le cadre des structures d’exercice coordonné mentionnées aux articles L. 1411-11-1, L. 1434-12, L. 6323-1 et L. 6323-3 du présent code, »

La production et la transmission du compte-rendu de bilan orthophonique (CRBO) au médecin prescripteur est une obligation inscrite à la convention nationale des orthophonistes depuis 2003. Dès lors, les orthophonistes, qui rédigent et transmettent systématiquement leur compte rendu de bilan au médecin prescripteur, prouvent au quotidien leur implication dans la coordination.

Le fait de limiter l’accès direct aux professionnels s’inscrivant dans ces quatre formes d’exercice coordonné serait une source d’inégalité très forte pour les patients, dont les soins en orthophonie pourront ou pas être mis en œuvre librement en fonction de leur lieu de vie.

Alinéa 2, troisième phrase

Supprimer cette phrase.

La production et la transmission du compte-rendu de bilan orthophonique (CRBO) au médecin prescripteur est une obligation inscrite à la convention nationale des orthophonistes depuis 2003. Dès lors, les orthophonistes rédigent et transmettent systématiquement leur compte-rendu de bilan au médecin prescripteur.

Proposer de conditionner la prise en charge par le régime obligatoire de l'assurance maladie au versement dudit compte-rendu au Dossier Médical Partagé du patient constitue une mesure qui risque d'entraver les remboursements aux patients pour les soins effectués en accès direct.

Après l'article 4

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L?article L. 4331-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

 « Par dérogation au deuxième alinéa, dans le cadre des structures d?exercice coordonné mentionnées aux articles L. 1411-11-1, L. 1434-12, L. 6323-1 et L. 6323-3, et d?un exercice protocolisé, l?ergothérapeute pratique son art sans prescription médicale. Un bilan initial et un compte rendu des soins réalisés par l?ergothérapeute sont adressés au médecin traitant et reportés dans le dossier médical partagé. »

Cet amendement vient ajouter à la présente proposition de loi, des dispositions concernant les ergothérapeutes. Ces derniers voient, à l?heure actuelle, leurs interventions soumises à prescription médicale, situation devenue inadaptée lorsqu?on connait les difficultés d?accès à un médecin pour nombre de français. 11,1% de la population vit dans une commune ou l?accès à un médecin généraliste est limité et le nombre de médecins généralistes devraient baisser de 13% entre 2010 et 2025 alors même que notre population continue de vieillir.

Le métier d?ergothérapeute occupe un rôle central dans l?amélioration de la qualité de vie des personnes âgées et/ou en situation de handicap, c?est pourquoi il est crucial de permettre un accès direct aux soins d?ergothérapie et à l?acquisition d?une aide technique qu?ils dispensent et prescrivent.

Après l'article 4

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article D4331-1-1 du code de la santé publique, alinéa 2 est ainsi modifié :

Suppression de la mention « prescrits par un médecin ».

Cet amendement vise à ajouter à la présente proposition de loi, des dispositions concernant les ergothérapeutes. Leur permettre de dispenser leurs soins et de prescrire l?acquisition d?aide technique sans prescription médicale, c?est non seulement valoriser leur expertise mais c?est aussi faciliter le parcours des patients. En effet, il s?agit d?apporter des solutions à un système de santé aujourd?hui fragilisé quand plus de six millions de français n'ont pas de médecin traitant et plus de six-cent mille sont atteints d'affections longue durée.

Le métier d?ergothérapeute portant pour objectif l?amélioration de la qualité de vie des personnes âgées et/ou en situation de handicap, il est crucial d?assurer un accès direct à ces soins pour les patients qui en ont besoin.

Après l'alinéa 2

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° Le II de l'article L. 4301-1 est complété par les mots : « ou d’un diplôme équivalent figurant sur une liste fixée par arrêté du ministre chargé de la santé »

L'article 1^er propose, entre autres, de structurer la profession des infirmiers en pratique avancée (IPA), en créant une scission en deux types d'IPA : les IPA spécialisés et les IPA praticiens.

Cet amendement vise à reconnaitre aux Infirmiers Anesthésistes Diplômés d'État (IADE) le statut d?Auxiliaires Médicaux en Pratique Avancée (AMPA), distinct de celui des IPA. En effet la structuration de la profession offerte par la proposition de loi dans son article premier initial, viendrait scinder la profession d?Infirmiers Anesthésistes Diplômés d'État, et ce, sans justification et en portant préjudice à l'organisation des soins. Il s?agit alors de pérenniser l?exercice de cette profession, pratiqué depuis longtemps, qui répond à un haut niveau de compétences, en assurant sa reconnaissance comme profession réglementée unique exerçant officiellement en pratique avancée.

Après l'article 4 undecies (nouveau)

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au titre II du livre III de la sixième partie du code de la santé publique, insérer un chapitre ainsi rédigé :

« Chapitre Ier A : Prestataires de santé à domicile

Article L. 6320-1

Les prestataires de santé à domicile assurent, dans les conditions prévues au présent code, des services permettant le maintien ou le retour à leur domicile de personnes malades ou présentant une incapacité ou un handicap.

Ils interviennent soit sur prescription médicale, soit pour le compte et à la demande d’établissements d’hospitalisation à domicile ou de pharmacies d’officine.

Article L. 6320-2

Les missions des prestataires de santé à domicile comprennent :

1° l’accompagnement des patients ainsi que leur formation, celle de leur entourage et le cas échéant d’autres professionnels intervenant à leur domicile, à l’utilisation optimale des dispositifs et matériels médicaux fournis, afin de favoriser la qualité des soins, l’observance des traitements et de prévenir le développement ou l'aggravation de maladies, d’incapacités ou de handicaps ;

2° le cas échéant, la mise en place d’un télésuivi au moyen de dispositifs et de matériels médicaux connectés, afin de favoriser une utilisation optimale de ces dispositifs ou matériels, ainsi que de permettre le suivi à visée préventive ou post-thérapeutique et la surveillance de l’état des patients prévus par l’article L. 6316-1du même code ;

3° le cas échéant, la coordination des soins et des services directement liés à la mise à disposition de dispositifs et matériels médicaux au domicile des patients, en lien avec le médecin prescripteur, les établissements de santé et les professionnels de santé libéraux éventuellement concernés par le parcours de soins du patient ;

4° en tant que de besoin, des soins strictement liés à la mise en place et à l’utilisation des matériels et dispositifs médicaux mentionnés au 1°, notamment dans le cadre de la formation de professionnels de santé libéraux intervenant au domicile des patients. Dans ce cas, le soin est effectué par un professionnel de santé appartenant au personnel salarié du prestataire de santé à domicile et disposant d'un diplôme, titre ou certificat l’autorisant à exercer en France et de toutes les qualifications requises pour ce soin.

Ils peuvent également, dans le cadre de ces missions, assurer la fourniture d’équipements mentionnés à l’article L. 5232-3 du même code. »

Cet amendement vise à mieux encadrer la pratique de la profession de prestataire de santé à domicile (PSAD), également connue sous le nom de prestataire de services et distributeur de matériel (PSDM).

Cette profession regroupe des intervenants qui accompagnent et favorisent le maintien à domicile de près de deux millions de patients atteints de pathologies diverses – insuffisants respiratoires sous oxygène ou atteints d’apnées du sommeil, diabétiques, malades sous perfusion, avec une poche digestive ou urinaire et utilisateurs de sondes – ainsi que des personnes dépendantes ou en situation de handicap.

Les PSAD sont restés, depuis plusieurs années, dans un angle mort des politiques de santé, ce dont témoigne l’absence de définition législative ou réglementaire d’une profession qui est pourtant celle de 32 000 personnes en France.

Or, s’il est indispensable de mieux garantir la qualité et les bonnes pratiques dans cette profession par une certification externe – la HAS finalise en ce moment même ce référentiel, il importe de définir enfin la profession de prestataire de santé à domicile.

En effet, l’article L.5232-3 du Code de la santé publique ne saurait constituer une définition de l’activité des PSAD. Inséré dans la 5ème partie (Produits de santé) du Code de la santé publique, au livre II relatif aux dispositifs médicaux, il précise essentiellement que les PSAD « doivent disposer de personnels titulaires d'un diplôme, d'une validation d'acquis d'expérience professionnelle ou d'une équivalence attestant d'une formation à la délivrance de ces matériels ou de ces services et respecter des conditions d'exercice et règles de bonne pratique».

Cet article est à l’évidence insuffisant pour un secteur en plein essor.

Le présent amendement consiste donc à définir, en cohérence avec les objectifs gouvernementaux sur le virage domiciliaire, la profession et les missions des PSAD au sein de la sixième partie du Code de la santé publique, relative aux établissements et services de santé, et clarifier ainsi l’exercice d’activités qui excèdent désormais largement la livraison et l’installation de matériel au domicile des patients.

Rédiger ainsi cet article :

I. Le chapitre IV du titre VI du livre III de la quatrième partie du code de la santé publique est complété par un article L. 4364-8 ainsi rédigé : « Art. L. 4364-8. – Les personnes exerçant les professions mentionnées aux 1°, 2° et 5° de l’article L. 4364-1 peuvent prescrire des orthèses plantaires, sauf avis contraire du médecin traitant. »

II. La perte de recettes pour les organismes de sécurité sociale est compensée à due concurrence par la majoration de l’accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre Ier du livre III du code des impositions sur les biens et services.

La présente proposition de loi vise à améliorer l’accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé. Elle s’inscrit donc dans le cadre de la refondation de notre système de santé, bouleversé par la crise sanitaire. Cette dernière a démontré la nécessité de coopération entre professionnels et de permanence des soins pour tous les Français.

Lors de l’examen de la proposition de loi en première lecture à l’Assemblée nationale, un amendement adopté, avec le soutien du Gouvernement, a permis d’ouvrir le droit aux podo-orthésistes, aux orthoprothésistes et aux orthopédistes-orthésistes de renouveler des prescriptions médicales initiales d’orthèses plantaires datant de moins de trois ans, sur le modèle de la délégation de tâche accordée aux pédicures-podologues en 2009.

Or dans le même temps, un autre amendement a été voté en première lecture pour étendre la compétence de la prescription initiale à ces mêmes pédicures-podologues. 

Afin de permettre le rétablissement de l’équité des capacités de prescription entre les différentes professions ayant une formation et des compétences similaires en matière d’appareillage en orthèses plantaires, cet amendement vise à élargir aux podo-orthésistes, aux orthoprothésistes et aux orthopédistes-orthésistes la capacité de prescription initiale et de renouvellement des orthèses plantaires, sauf avis contraire du médecin.

Cette clarification permettra de simplifier et de fluidifier le parcours de soins du patient tout en optimisant le temps médical des soignants.

Alinéa 5

A l’article  1

supprimer dans l’alinéa 5 les mots suivants

«, qui comprennent notamment la possibilité de bénéficier de dispenses d’enseignements au regard du parcours et des certifications, des titres et des diplômes obtenus.

Il est paradoxal qu’au moment où on élargit les compétences des IPA sans avoir le retour d’expérimentations en cours ni le début d’une évaluation, on choisisse en même temps de diminuer leur temps de formation.

Alinéa 7

A l’article 1 supprimer l’alinéa 7

Les modalités de prise en charge des patients doivent être définies au plus près des patients par les professionnels de santé concernés

Alinéa 8

A l’article 1 alinéa 8 supprimer les mots « sans adressage du médecin » et les remplacer par les mots « dans les conditions prévues à l’article L 4301-2 II »

L’exercice de l’IPA est toujours coordonné par un médecin et protocolisé. Les termes « sans adressage du médecin » créent une confusion.

Après l'article 4 undecies (nouveau)

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au titre II du livre III de la sixième partie du code de la santé publique, insérer un chapitre ainsi rédigé :

« Chapitre Ier A : Prestataires de santé à domicile

Article L. 6320-1

Les prestataires de santé à domicile assurent, dans les conditions prévues au présent code, des services permettant le maintien ou le retour à leur domicile de personnes malades ou présentant une incapacité ou un handicap.

Ils interviennent soit sur prescription médicale, soit pour le compte et à la demande d’établissements d’hospitalisation à domicile ou de pharmacies d’officine.

Article L. 6320-2

Les missions des prestataires de santé à domicile comprennent :

1° l’accompagnement des patients ainsi que leur formation, celle de leur entourage et le cas échéant d’autres professionnels intervenant à leur domicile, à l’utilisation optimale des dispositifs et matériels médicaux fournis, afin de favoriser la qualité des soins, l’observance des traitements et de prévenir le développement ou l'aggravation de maladies, d’incapacités ou de handicaps ;

2° le cas échéant, la mise en place d’un télésuivi au moyen de dispositifs et de matériels médicaux connectés, afin de favoriser une utilisation optimale de ces dispositifs ou matériels, ainsi que de permettre le suivi à visée préventive ou post-thérapeutique et la surveillance de l’état des patients prévus par l’article L. 6316-1du même code ;

3° le cas échéant, la coordination des soins et des services directement liés à la mise à disposition de dispositifs et matériels médicaux au domicile des patients, en lien avec le médecin prescripteur, les établissements de santé et les professionnels de santé libéraux éventuellement concernés par le parcours de soins du patient ;

4° en tant que de besoin, des soins strictement liés à la mise en place et à l’utilisation des matériels et dispositifs médicaux mentionnés au 1°, notamment dans le cadre de la formation de professionnels de santé libéraux intervenant au domicile des patients. Dans ce cas, le soin est effectué par un professionnel de santé appartenant au personnel salarié du prestataire de santé à domicile et disposant d'un diplôme, titre ou certificat l’autorisant à exercer en France et de toutes les qualifications requises pour ce soin.

Ils peuvent également, dans le cadre de ces missions, assurer la fourniture d’équipements mentionnés à l’article L. 5232-3 du même code. »

Lors de la première lecture de la présente proposition de loi à l’Assemblée nationale, des dispositions relatives au statut de diverses professions ont été intégrées afin de tenir compte des exigences croissantes de professionnalisation de ces métiers et de leur participation renforcée à l’organisation du système de soins.

Ces apports importants concernent notamment les préparateurs en pharmacie et les assistants de régulation médicale.

Le présent amendement vise, dans l’esprit de cette proposition de loi visant à favoriser l’accès aux soins, à mieux encadrer la pratique d’une autre profession, celle de prestataire de santé à domicile (PSAD), également connue sous le nom de prestataire de services et distributeur de matériel (PSDM).

Cette profession regroupe des intervenants qui accompagnent et favorisent le maintien à domicile de près de deux millions de patients atteints de pathologies diverses – insuffisants respiratoires sous oxygène ou atteints d’apnées du sommeil, diabétiques, malades sous perfusion, avec une poche digestive ou urinaire et utilisateurs de sondes – ainsi que des personnes dépendantes ou en situation de handicap.

Les PSAD sont restés, depuis plusieurs années, dans un angle mort des politiques de santé, ce dont témoigne l’absence de définition législative ou réglementaire d’une profession qui est pourtant celle de 32 000 personnes en France.

Or, s’il est indispensable de mieux garantir la qualité et les bonnes pratiques dans cette profession par une certification externe – la HAS finalise en ce moment même ce référentiel, il importe de définir enfin la profession de prestataire de santé à domicile.

En effet, l’article L.5232-3 du Code de la santé publique ne saurait constituer une définition de l’activité des PSAD. Inséré dans la 5ème partie (Produits de santé) du Code de la santé publique, au livre II relatif aux dispositifs médicaux, il précise essentiellement que les PSAD « doivent disposer de personnels titulaires d'un diplôme, d'une validation d'acquis d'expérience professionnelle ou d'une équivalence attestant d'une formation à la délivrance de ces matériels ou de ces services et respecter des conditions d'exercice et règles de bonne pratique ».

Cet article est à l’évidence insuffisant pour un secteur en plein essor. Le présent amendement consiste donc à définir, en cohérence avec les objectifs gouvernementaux sur le virage domiciliaire, la profession et les missions des PSAD au sein de la sixième partie du Code de la santé publique, relative aux établissements et services de santé, et clarifier ainsi l’exercice d’activités qui excèdent désormais largement la livraison et l’installation de matériel au domicile des patients.

Après l'article 2

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

A l'alinéa 2 de l’article D4331-1-1 du code de la santé publique les mots

prescrits par un médecin

sont supprimés

Cet amendement vise à faciliter le parcours de santé en ce qui concerne l’accès direct aux soins d’ergothérapie et l’acquisition d’une aide technique. Comme pour les autres rééducateurs, les interventions des ergothérapeutes sont actuellement soumises à prescription médicale. Toutefois, faute de médecins, il est souvent difficile d’obtenir cette prescription. Cette situation est très marquée en pratique libérale, mais encore plus pour les ergothérapeutes salariés dans les établissements et services médico-sociaux n’ayant pas de médecins au sein de la structure. Il s’agit notamment des EHPAD, SSIAD, SAAD.

Actuellement, les personnes qui souhaitent bénéficier de conseils d’ergothérapeutes en vue d’acquérir une aide technique (AT) vont consulter un ergothérapeute sans prescription médicale. Désormais, ils doivent consulter un médecin ce qui ne fluidifie pas le parcours de soins. 

En outre, les centres d’informations et de conseils en aide technique et les équipes locales d'accompagnement sur les aides techniques ne disposent pas de médecins au sein de leurs équipes complexifiant l'accès aux ergothérapeutes et le parcours d’acquisition des aides techniques.

Après l'article 1er bis (nouveau)

Insérer une division additionnelle ainsi rédigée :

Cet alinéa vise à permettre aux ergothérapeutes de disposer des droits équivalents en  pratique avancée. 

Supprimer cet article.

L’article L5125-23-1 en vigueur permet à un pharmacien de renouveler la délivrance du traitement d’une ordonnance médicale pour le mois suivant la validité de celle-ci.

Or, EN quatre mois, une affection chronique peut évoluer :

-       rarement dans le sens de l’amélioration ; mais dans cette issue favorable, la dose  des traitements doit être revue, sous peine de faire pencher la balance bénéfice-risque du médicament vers une toxicité qui n’est plus compensée par les avantages thérapeutiques attendus, voire pour certaines substances (morphiniques, benzodiazepines, ...) faire apparaître des effets indésirables potentiellement graves ;

-       dans le sens d’une aggravation, imprévisible précisément, parfois sans symptôme fonctionnel amenant à consulter, et nécessitant une adaptation posologique, voire un changement de thérapeutique que seul le médecin est à même de décider à partir de son examen clinique ;

-       dans le cas de troubles de santé intercurrents à dépister car pouvant interférer sur la maladie ou l’effet des traitements, qui seraient à revoir dans les meilleurs délais, pour rééquilibrer ces médicaments ou encore tenir compte de nouvelles indications thérapeutiques du fait de cette évolution de santé.

Seul le médecin suivant un patient chronique peut se permettre de décider en conscience, compte tenu des données cliniques qu’il est seul à connaître, de la durée durant laquelle le traitement peut être prescrit sans réévaluation de cette prescription. Il le fait savoir au pharmacien en mentionnant cette durée sur l’ordonnance. Il est de la responsabilité du patient lui-même d’anticiper cette échéance. Au pharmacien de rappeler au patient l’importance de la réévaluation de ce traitement par son médecin. La loi en vigueur laisse au patient un mois pour remédier à cet oubli. Augmenter ce délai sans avis médical clinique ferait courir un surcroit de risque pour le patient.

I. Alinéas 1 à 2

Supprimer ces alinéas.

II. Alinéa 4

Rédiger ainsi cet alinéa :

« Art. L. 4301-2. – Les infirmiers relevant du titre I^er du présent livre peuvent exercer en pratique avancée, dans les conditions prévues à l’article L. 4301-1, uniquement avec adressage préalable par un médecin. »

III. Alinéas 5 à 9

Supprimer ces alinéas.

Notre système de santé est en grande difficulté et notre pays manque de médecins, phénomène qui ne devrait s’améliorer que dans plusieurs années. S’il faut évidemment trouver des solutions pour améliorer à court terme l’accès aux soins des Français, nous ne pensons pas que l’accès direct aux infirmiers en pratique avancée (IPA) en soit une.

Certes, la création de cette profession par la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé a constitué une avancée, notamment dans la prise en charge des maladies chroniques. Les IPA peuvent assurer le suivi des patients qui leur sont confiés par un médecin pour certaines pathologies, permettant d’augmenter le temps médical de ce dernier.

Toutefois, remplacer, en première intention, un médecin par un infirmier ne saurait être une solution au manque de médecins dont souffrent certains Français. Quand bien même les IPA bénéficient d’une formation approfondie, sanctionnée par l’obtention d’un master, elle ne peut cependant pas remplacer celle d’un médecin qui doit garder la compétence du diagnostic. Nous pensons que médecins et IPA doivent travailler ensemble, en synergie et par délégation.

Seul le médecin est apte à faire un diagnostic après 10 années d’études en séméiologie, physiologie, pathologies et grâce à son expérience dans les services hospitaliers dont trois voire quatre années d’internat. En face de cela, un master en pratique avancée suffirait-il pour exercer la médecine ? Une collaboration étroite est indispensable. Cependant, c’est le médecin qui, en fonction des rendez-vous, doit décider quels patients peuvent être confiés à l’IPA. En cas d’anomalies des constantes retrouvées par l’IPA, le médecin présent à proximité pourra intervenir et prescrire éventuellement des examens complémentaires ou une modification du traitement. Or, en cas d’accès direct à l’IPA, et donc avec possible absence du médecin, le patient devra revenir en consultation, ce qui risque d’entrainer une perte de temps et une confusion.

La médecine doit rester la prise en charge de la santé des patients par des médecins compétents, qualifiés et dévoués, avec le concours des paramédicaux.

Alinéa 2

Après les mots :

« examens complémentaires »

Insérer les mots :

«, avec l’avis du médecin traitant, »

Le médecin traitant doit conserver la prescription d’examens complémentaires et si besoin la consultation d’un spécialiste. Cela est bien indiqué dans l’article 4 duodecies de la loi Douste-Blazy qui impose l’adressage à tout médecin spécialiste par un médecin généraliste.

Alinéa 4

Après les mots :

« infirmiers diplômés d’État »,

Insérer les mots :

« sous délégation d’un médecin »

La permanence des soins pèse aujourd’hui beaucoup sur les hôpitaux.

L’article 4 ter rétablit l’obligation (supprimée il y a 20 ans) pour tous les médecins, tant en établissement de santé qu’en ville, de participer à cette permanence.

Afin d’améliorer la réponse aux besoins de soins non programmés, il vise également à étendre la responsabilité de la permanence des soins à d’autres professionnels de santé: chirurgiens-dentistes, sages-femmes et infirmiers diplômés d’État. Cependant, la responsabilité d’un médecin ne peut être engagée que s’il adresse lui-même des patients à un infirmier, et non si un infirmier voit des patients en dehors de la délégation d’un médecin.

Après l'article 3

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le 2° bis de l’article L. 162-5 du code de la santé publique, il est inséré un 2° … ainsi rédigé :

« 2 … les modalités et les conditions d’indemnisation du médecin au titre d’un rendez-vous non honoré par l’assuré social et les conditions dans lesquelles les sommes ainsi versées sont mises à la charge de ce dernier.

Cet amendement propose de mettre en place une indemnisation du médecin à la charge du patient fautif en cas de rendez-vous médical non-honoré. Les conditions et les modalités de ce dispositif devront être déterminées dans le cadre de la convention médicale.

Réduire la proportion de rendez-vous annulés au dernier moment ou auxquels les patients ne se présentent pas, sans raison légitime, permettrait de redonner du temps médical utile aux médecins.

Après l'article 3

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 4331‐1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Par dérogation au deuxième alinéa, dans le cadre des structures d’exercice coordonné mentionnées aux articles L. 1411‐11‐1, L. 1434‐12, L. 6323‐1 et L. 6323‐3, et d’un exercice protocolisé, l’ergothérapeute pratique son art sans prescription médicale. Un bilan initial et un compte rendu des soins réalisés par l’ergothérapeute sont adressés au médecin traitant et reportés dans le dossier médical partagé. »

La proposition d’amendement vise à permettre l’accès direct aux ergothérapeutes. Les interventions des ergothérapeutes, comme pour les autres rééducateurs, sont actuellement soumises à prescription médicale. Toutefois, faute de médecins, il est souvent difficile d’obtenir cette prescription. Cette situation est très marquée en pratique libérale, mais encore plus pour les ergothérapeutes salariés dans les établissements et services médico-sociaux n’ayant pas de médecins au sein de la structure. Il s’agit notamment des EHPAD, SSIAD, SAAD... Actuellement, bon nombre d’ergothérapeutes sont contraints d’intervenir sans prescription médicale tout en sachant qu’ils sont hors cadre réglementaire. Selon une étude menée par l’ANFE en janvier 2023, 35% des ergothérapeutes n’ont jamais ou que rarement des prescriptions médicales avant d’intervenir. Seulement 35% en ont systématiquement. 

Après l'article 3

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Alinéa 2

Remplacer les mots « et définis par un décret en Conseil d’État, pris après avis de la Haute Autorité de Santé » par « listés par un décret en Conseil d’État, pris après avis de la Haute Autorité de Santé »

Amendement rédactionnel visant à clarifier que les habilitations données concernant les prestations médicales obligatoires seront bien listées par décret en Conseil d'État après avis de la Haute Autorité de Santé.

Après l’alinéa 3, insérer trois alinéas ainsi rédigés :

II. – Après le deuxième alinéa de l’article L. 5125-23-1 du code de la santé publique, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :

« Le pharmacien ayant bénéficié d’une formation sur le sevrage tabagique et qui exerce en coordination avec une maison de santé pluridisciplinaire, peut prescrire les produits mentionnés à l’article L. 5121-2 du code de la santé publique. Le médecin traitant du patient en est informé par le dossier médical partagé.

Le pharmacien, dans le cadre d’une médecin coordonnée, peut prendre en charge le traitement d’une cystite simple, avec prescription de traitement et éventuellement d’un ECBU, suivant les recommandations de la Haute Autorité de Santé. Le médecin traitant du patient en est informé par le dossier médical partagé. »

Le pharmacien doit pouvoir prescrire des produits présentés comme supprimant l'envie de fumer ou réduisant l'accoutumance au tabac, à condition d’avoir bénéficié d’une formation dédiée au sevrage tabagique et d’en informer le médecin traitant via le dossier médical partagé. Il doit également pouvoir prendre en charge un patient souffrant d’une cystite simple, avec prescription de traitement et éventuellement d’un ECBU.

Alinéa 2

Remplacer cet alinéa par trois alinéas ainsi rédigés

1° L'article L. 4301-1 est ainsi modifié :

a) Au sixième alinéa, après le mot : « médecine » sont insérés les mots : « , de la Haute Autorité de santé » ;

b) Au dixième alinéa, les mots « non soumis à prescription médicale obligatoire » sont remplacés par les mots « et prestations soumis ou non à prescription médicale obligatoire ».

Le présent amendement réécrit les dispositions autorisant les auxiliaires médicaux en pratique avancée à primo-prescrire des produits et prestations à prescription médicale obligatoire, pour en simplifier l'application et mieux encadrer la définition des produits et prestations concernés.

Il en résulte que les primo-prescriptions de produits et prestations à prescription médicale obligatoire ne pourront être autorisées, pour une profession en pratique avancée, que par décret en Conseil d’État pris après avis de l'Académie nationale de médecine, de la Haute Autorité de santé et des représentants des professionnels de santé concernés.

Après l'alinéa 2

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° Le II de l'article L. 4301-1 est complété par les mots : « ou d’un diplôme équivalent figurant sur une liste fixée par arrêté du ministre chargé de la santé »

Le présent amendement vise à permettre l'accession à la pratique avancée des auxiliaires médicaux disposant d'un diplôme non universitaire équivalent. Il vise notamment à permettre, conformément à une recommandation de l'IGAS, l'accession des infirmières anesthésistes diplômées d’État à la pratique avancée.

I. - Alinéa 4

Après les mots :

prévues à l'article L. 4301-1

supprimer la fin de cet alinéa.

II. - Alinéa 5

Supprimer cet alinéa.

Le présent amendement vise à supprimer la distinction entre IPA spécialisés et IPA praticiens, portée par la proposition de loi. Une telle distinction, inspirée d'exemples étrangers, apparaît inadaptée au modèle français, hybride, de pratique avancée infirmière. Elle est rejetée par les principales organisations d'IPA au motif qu'elle risquerait de diviser la profession, de réduire sa lisibilité et de décourager l'exercice mixte.

L'amendement supprime également les dispositions prévoyant l'intervention d'un décret déterminant les compétences des IPA spécialisés et praticiens, ainsi que les modalités de validation des acquis de l'expérience, l'intervention de tels décrets étant déjà permise par l'article L. 4301-1 du code de la santé publique.

I. - Alinéa 6

Supprimer la référence :

L. 1434-12,

II. - Alinéa 7

Supprimer cet alinéa.

Afin de s'assurer que les IPA exercent leur activité en lien étroit avec des médecins, le présent amendement vise à supprimer la référence aux communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) parmi les structures d'exercice coordonné ouvrant droit à l'accès direct, afin de privilégier les formes plus intégrées de coopération que sont les maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP), les centres de santé et les équipes de soins primaires et spécialisés.

Alinéa 9

Après les mots :

financement de la sécurité sociale pour 2022

rédiger ainsi la fin de cet alinéa :

et l'article 40 de la loi n° 2022-1616 du 23 décembre 2022 de financement de la sécurité sociale pour 2023 sont abrogés.

Le texte transmis abroge l'article 76 de la LFSS pour 2022 prévoyant une expérimentation de la primo-prescription des IPA, rendue inutile par les présentes dispositions, mais laisse subsister l'article 40 de la LFSS pour 2023 qui prévoyait une expérimentation de l'accès direct aux IPA. Le présent amendement vise à réparer cet oubli en abrogeant également cette seconde expérimentation, que les dispositions de la présente loi rendront caduque.

Alinéa 2, deuxième phrase

Après les mots :

des produits de santé autorisés est définie

rédiger ainsi la fin de cette phrase :

par un arrêté, pris après avis de la Haute Autorité de santé.

Cet amendement vise à encadrer la prescription, par les infirmiers, d'examens complémentaires et de produits de santé dans le cadre de la prise en charge des plaies, en prévoyant que l'arrêté fixant la liste des prescriptions doit être pris après avis de la Haute Autorité de santé.

Alinéa 5

Supprimer cet alinéa.

Après l'article 3

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le 2° bis de l’article L. 162-5 du code de la santé publique, il est inséré un 2° … ainsi rédigé :

« 2 … les modalités et les conditions d’indemnisation du médecin au titre d’un rendez-vous non honoré par l’assuré social et les conditions dans lesquelles les sommes ainsi versées sont mises à la charge de ce dernier.

Cet amendement propose de mettre en place une indemnisation du médecin à la charge du patient fautif en cas de rendez-vous médical non-honoré. Les conditions et les modalités de ce dispositif devront être déterminées dans le cadre de la convention médicale.

Réduire la proportion de rendez-vous annulés au dernier moment ou auxquels les patients ne se présentent pas, sans raison légitime, permettrait de redonner du temps médical utile aux médecins.

I. - Alinéa 2

Supprimer la référence :

L. 1434-12,

II. - Alinéa 3

Supprimer cet alinéa.

Alinéa 2, première phrase

Remplacer le mot :

dix

par le mot :

cinq

Afin de mieux encadrer le dispositif, le présent amendement ramène le nombre maximal de séances de masso-kinésithérapie autorisées en accès direct, en l'absence de diagnostic médical préalable, à cinq.

I. - Alinéa 4

Supprimer cet alinéa.

II. - Après l'alinéa 8

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

...° Il est ajouté un 11° ainsi rédigé :

« 11° Les mesures que les partenaires conventionnels jugent appropriées pour garantir la prise en charge des patients atteints d'une affection de longue durée et l'orientation de l'activité des masseurs-kinésithérapeutes vers les priorités de santé publique. »

Le présent amendement supprime la disposition prévoyant que les masseurs-kinésithérapeutes prennent en charge "en priorité" les patients atteints d'une affection de longue durée (ALD), peu opérationnelle. Il confie aux partenaires conventionnels le soin de définir les mesures, notamment incitatives, propres à orienter l'activité des masseurs-kinésithérapeutes vers les priorités de santé publique et la prise en charge des patients souffrant d'une ALD.

Alinéa 5

Compléter cet alinéa par les mots :

, dans les conditions fixées par un décret, pris après avis de la Haute Autorité de santé et de l'Académie nationale de médecine.

Le présent amendement vise à encadrer la prescription, par les masseurs-kinésithérapeutes, d'activités physiques adaptées (APA) en prévoyant que celle-ci est réalisée dans les conditions prévues par un décret pris après avis de la Haute Autorité de santé et de l'Académie de médecine. La Haute Autorité de santé recommande une évaluation médicale minimale du patient avant prescription, comprenant notamment une évaluation du risque cardio-vasculaire et une estimation des autres risques médicaux liés à la pratique d'une APA.

I. - Alinéa 2

Supprimer la référence :

L. 1434-12,

II. - Alinéa 3

Supprimer cet alinéa.

Rédiger ainsi le début de cet article :

Le premier alinéa de l’article L. 4393-8 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Il peut, sous condition d’avoir obtenu à cette fin un titre de formation, une autorisation ou un certificat de qualification définis par voie règlementaire, contribuer aux actes d’imagerie… (le reste sans changement)

Cet amendement vise à conditionner l’exercice des nouvelles compétences des assistants dentaires de niveau II, prévues par le présent article, à l’obtention d’un certificat de qualification spécifique. 

Afin de permettre aux assistants dentaires de contribuer aux soins, la commission paritaire nationale de l’emploi et de la formation professionnelle des cabinets dentaires a déjà conçu un projet de maquette de formation dédiée à cette fin.

Alinéa 3

1° Remplacer le mot :

et

par le mot :

ou

2° Après le mot :

peut

rédiger ainsi la fin de cet alinéa :

, sur un même site d’exercice de l’art dentaire, excéder le nombre de chirurgiens-dentistes ou de médecins exerçant dans le champ de la chirurgie dentaire effectivement présents. » ;

Le présent article limite le nombre d'assistants dentaires de niveau II au nombre de chirurgiens-dentistes et de médecins travaillant dans la structure, quel que soit le mode d'exercice.

Cet amendement vise à renforcer cet encadrement : en précisant que les médecins doivent s'entendre comme étant ceux exerçant dans le champ de la chirurgie dentaire (stomatologue) ; en appliquant le ratio à un même site d'exercice ; en limitant le nombre d'assistants médicaux au nombre effectif de praticiens présents.

Il a donc comme objectif d'interdire, à tout moment, la situation dans laquelle un chirurgien-dentiste ou un stomatologue aurait davantage qu'un seul assistant dentaire sous sa responsabilité et son contrôle effectif.

Alinéa 4 et 5

Supprimer ces alinéas.

Cet amendement entend supprimer les dispositions introduites en commission à l’Assemblée nationale, lesquelles visent à limiter le nombre d’assistants médicaux dans les centres de santé ayant une activité ophtalmologique.

Cette mesure d’encadrement du régime applicable aux centres de santé trouve davantage sa place dans la proposition de loi visant à améliorer l'encadrement des centres de santé examinée simultanément au Sénat.

Alinéas 2 à 4

Supprimer ces alinéas.

Le présent amendement supprime les dispositions créant, au sein du code de la santé publique, un nouvel article proclamant que les médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et infirmiers sont "responsables collectivement" de la permanence des soins. Le Gouvernement lui-même ayant reconnu que celui-ci serait sans incidence sur le fonctionnement de la permanence, et notamment sur le principe du volontariat, ces dispositions apparaissent inutilement inquiétantes et dénuées d'effet.

Il laisse, en revanche, perdurer les dispositions permettant à l'ensemble de ces professions de participer à la permanence des soins ambulatoires, souhaitables pour améliorer l'accès aux soins non programmés des patients dans les heures de fermeture des cabinets.

Supprimer cet article.

Considérant que le périmètre des conventions médicales permet d'ores et déjà de rémunérer l'engagement des médecins en faveur de l'accès aux soins, et que l'examen de ces dispositions interfère inutilement avec les négociations conventionnelles en cours, le présent amendement vise à supprimer l'article 4 quater de la proposition de loi incluant dans le périmètre des conventions médicale la valorisation de l'engagement territorial des médecins.

I. - Au début de cet article

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

Le chapitre II du titre VI du livre III de la quatrième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

II. - Alinéa 1

Supprimer les mots :

du code de la santé publique

III. - Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :

...° À la première phrase du 3° de l’article L. 4362-11, les mots : « et troisième » sont remplacés par les mots : « à quatrième ».

Cet amendement de coordination précise que les conditions de l'adaptation des prescriptions initiales de verres et de lentilles par les opticiens-lunetiers doivent être déterminées par décret.

Supprimer cet article.

Le présent article demande un rapport sur l’opportunité de supprimer l’obligation d’adressage par un médecin généraliste pour bénéficier de la prise en charge d’une consultation d’un médecin spécialiste.

Par cette demande de rapport, déjà peu vertueuse sur la forme, le législateur serait loin de témoigner sa confiance aux médecins généralistes.

Cet amendement propose donc de supprimer cet article.

Alinéa 1

Après les mots :

dépistage du

insérer les mots :

cancer du

Amendement rédactionnel

Après l'alinéa 2

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° Le II de l'article L. 4301-1 est complété par les mots : « ou d’un diplôme équivalent figurant sur une liste fixée par arrêté du ministre chargé de la santé »

Cet amendement a pour objet de favoriser et de structurer le déploiement de la pratique avancée en intégrant la profession réglementée des infirmiers anesthésistes dans le dispositif
législatif existant, tout en tenant compte des évolutions amenées par cette PPL et des prérogatives de cette profession.