I. Alinéa 2

Avant le mot :

ambulatoires

insérer les mots :

de soins

II. En conséquence, dans l'ensemble de la proposition de loi, procéder à la même insertion.

Il semble préférable de changer la dénomination de la société interprofessionnelle ambulatoire (SIA) en « société interprofessionnelle de soins ambulatoires » (SISA).

Alinéa 5

Rédiger comme suit cet alinéa :

« Art. L. 4041-1. - Des sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires peuvent être constituées entre des personnes physiques exerçant une profession de santé.

« Les sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires sont des sociétés civiles régies par les dispositions des chapitres I^er et II du titre IX du code civil et par les dispositions du présent titre.

Cet amendement a pour objet :

- de préciser que les associés des SISA devront être des personnes physiques ;

- d'indiquer à cet article la nature des SISA, qui seront des sociétés civiles, régies par les dispositions des chapitres I^er et II du chapitre IX du code civil, sous réserve des règles particulières prévues par les dispositions de l'article 1^er de la proposition de loi.

Alinéas 6 à 10

Remplacer ces cinq alinéas par quatre alinéas ainsi rédigés :

« Art. L. 4041-2. - La société interprofessionnelle de soins ambulatoires a pour objet :

« 1° La mise en commun de moyens pour faciliter l'exercice de l'activité de chacun de ses associés ;

« 2° L'exercice en commun, par ses associés, de certaines activités à finalité thérapeutique relevant de leurs professions respectives.

« Les activités mentionnées au précédent alinéa sont précisées par décret en Conseil d'Etat.

Cet amendement tend à limiter l'objet de cet article à la définition de l'objet social de la SISA, dont il a été proposé de préciser la forme juridique à l'article L. 4041-1 (nouveau).

Il paraît préférable de renvoyer à un décret en Conseil d'Etat la définition des activités qui pourront être exercées par la société. Il n'est en effet pas d'usage que l'objet des sociétés soit défini par voie réglementaire, et un décret en Conseil d'Etat, supérieur dans la hiérarchie des normes à un décret simple, semble préférable. Ce sont, d'ailleurs, des décrets en Conseil d'Etat qui ont été prévus pour appliquer aux différentes professions libérales les lois relatives aux sociétés d'exercice professionnel.

Alinéas 11 et 12

Remplacer ces deux alinéas par cinq alinéas ainsi rédigés :

« Art. L. 4041-3. - Peuvent seules être associées d'une société interprofessionnelle de soins ambulatoires des personnes remplissant toutes les conditions exigées par les lois et règlements en vigueur pour exercer une profession de santé et qui sont inscrites, le cas échéant, au tableau de l'ordre dont elles relèvent.

« Les sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires ne sont pas soumises aux formalités préalables exigées des personnes candidates à l'exercice individuel des professions de santé.

« Art. L. 4041-4 - Une société interprofessionnelle de soins ambulatoires doit compter parmi ses associés au moins deux médecins et un auxiliaire médical. 

« Le tribunal peut, à la demande de tout intéressé, prononcer la dissolution de la société si cette condition n'est pas remplie.

« Il peut accorder à la société un délai maximal de six mois pour régulariser la situation. Il ne peut prononcer la dissolution si, le jour où il statue sur le fond, cette régularisation a eu lieu.

Cet amendement a pour objet :

- d'alléger la rédaction des conditions de capacité professionnelle exigées des associés des SISA ;

- d'indiquer, s'ils relèvent d'un ordre professionnel, qu'ils doivent être inscrits au tableau de cet ordre ;

- de préciser que les SISA ne sont pas inscrites au tableau des ordres dont relèvent leurs associés ;

- de faire figurer à un article L. 4041-4 les dispositions de l'article L. 4041-3 de la proposition de loi relatives à la composition minimale d'une SISA, et de préciser les conséquences que peut avoir le non-respect de ce seuil.

Alinéa 13

Rédiger comme suit cet alinéa :

« Art. L. 4041-5. - Les statuts de la société sont établis par écrit. Un décret en Conseil d'Etat détermine les mentions figurant obligatoirement dans les statuts.

Amendement de forme, qui insère cet article après les articles relatifs à la composition de la société, et lui apporte une rectification rédactionnelle.

Alinéas 14 à 17

Remplacer ces quatre alinéas par deux alinéas ainsi rédigés :

« Art. L. 4041-6. - Les associés peuvent exercer hors de la société interprofessionnelle de soins ambulatoires toute activité professionnelle dont l'exercice en commun n'a pas été expressément prévu par les statuts.

« Les statuts déterminent les conditions dans lesquelles un associé peut exercer à titre personnel une activité dont ils prévoient l'exercice en commun.

Cet amendement renumérote cet article et en propose une nouvelle rédaction qui supprime l'interdiction d'exercer une activité industrielle ou commerciale dans le cadre de la SISA, ce qui va de soi puisqu'il s'agit d'une société civile dont les membres exercent des professions libérales.

Alinéas 18 et 19

Rédiger ainsi ces deux alinéas :

« Les statuts de la société interprofessionnelle de soins ambulatoires, ainsi que les avenants à ces statuts, sont transmis un mois au moins avant leur enregistrement, aux ordres professionnels aux tableaux desquels sont inscrits les associés.

Les conditions dans lesquelles les agences régionales de santé reçoivent communication des statuts de la société et de leurs modifications sont prévues par décret en Conseil d'Etat.

Les statuts des sociétés sont enregistrés, dans le mois qui précède leur immatriculation, auprès de la recette des impôts du domicile d'un associé ou du siège de la société : il ne paraît guère possible que cette formalité soit accomplie auprès des ARS, même s'il est sans nul doute très utile que celles-ci reçoivent communication des statuts des SISA et de leurs modifications.

Il ne serait par ailleurs pas concevable que le défaut de transmission aux ARS des avenants aux statuts des SISA soit sanctionné par la nullité de ces derniers : une telle sanction serait contraire à la liberté contractuelle.

En revanche, il paraît indispensable que les ordres professionnels dont relèvent les associés aient communication des statuts des SISA auxquels ils appartiennent et des avenants à ces statuts.

Alinéas 22 et 23

Rédiger ainsi ces deux alinéas :

« Art. L. 4042-1. - Les rémunérations versées en contrepartie de l'activité professionnelle des associés dont les statuts prévoient un exercice en commun constituent des recettes de la société et sont perçues par celle-ci.

« Par exception, lorsque ces activités sont exercées à titre personnel par un associé, les rémunérations afférentes ne constituent pas une recette de la société.

Cet amendement est essentiellement d'ordre rédactionnel.

En outre, il supprime le second alinéa de l'article, qui revient simplement à renvoyer aux statuts la détermination des modalités de répartition des bénéfices et des charges, en prévoyant, par défaut, qu'en l'absence de règle statutaire celles-ci seront réparties également.

Alinéa 30

A la fin de cet alinéa, remplacer les mots :

du code de la santé publique

Par les mots :

du présent code

Amendement rédactionnel.

Alinéa 31

Supprimer cet alinéa.

Cet amendement propose de supprimer le second alinéa de l'article L. 4043-1 (nouveau) du code de la santé publique, qui prévoit que les associés d'une SISA ne sont pas réputés pratiquer le compérage du seul fait de leur appartenance à cette société et de l'exercice en commun de certaines activités.

Cette disposition, qui malmène le principe de la présomption d'innocence en admettant la possibilité d'une « présomption de faute déontologique », pourrait de surcroît être interprétée a contrario comme justifiant de faire peser une telle « présomption de compérage » sur toutes les autres formes d'exercice sociétal ou d'exercice en groupe.

Alinéa 33

Supprimer la troisième phrase de cet alinéa.

Cet amendement, comme l'amendement suivant, a pour objet de limiter la portée des dispositions spécifiques de l'article L. 4043-2 au cas particulier des associés frappés d'une interdiction d'exercer, ce qui a tout son sens dans une société de professionnels.

La rédaction proposée ne règle pas, en effet, de façon satisfaisante le cas des héritiers ou ayants-droit d'associés décédés, en excluant la possibilité qu'un héritier ou un ayant-droit remplissant les conditions pour être associé de la SISA puisse en devenir membre, sous réserve naturellement des clauses statutaires d'agrément.

Il est donc proposé de renvoyer le cas des héritiers et ayants-droit à l'article 1870 du code civil, qui est applicable aux SISA et renvoie lui-même aux statuts de chaque société.

Alinéa 34

Supprimer cet alinéa.

Amendement de conséquence de l'amendement précédent.

Au surplus, cet alinéa semble établir une certaine confusion entre la situation de l'associé interdit d'exercice et celle des héritiers d'un associé décédé.

Le cas de l'associé interdit d'exercice est traité à l'alinéa 33 : il perd immédiatement sa qualité d'associé et ses parts sont rachetées.

Alinéa 2

Remplacer cet alinéa par trois alinéas ainsi rédigés :

« Art. L. 6323-3. - La maison de santé est une personne morale constituée entre des professionnels médicaux et des auxiliaires médicaux.

« Elle assure des activités de soins sans hébergement et peut participer à des actions de santé publique, de prévention et d'éducation pour la santé, dans le cadre du projet de santé qu'elle élabore et de conditions techniques de fonctionnement déterminées par décret en Conseil d'Etat.

« Le projet de santé est conforme aux orientations des schémas régionaux mentionnés à l'article L. 1434-2. Il est transmis à l'agence régionale de santé. »

Cet amendement tend à préciser la définition proposée par la proposition de loi des maisons de santé, et à prévoir que leurs règles de fonctionnement devront s'inscrire dans un cadre défini par décret en Conseil d'Etat, qui pourra notamment, comme le décret relatif aux centres de santé, énoncer des exigences de qualité et de sécurité des soins ainsi que le respect des droits des patients.

Alinéas 3 et 4

Supprimer ces alinéas.

Alinéas 5 à 7

Supprimer ces trois alinéas.

Ces deux alinéas proposent d'élargir les possibilités de communication des informations sur la santé des patients entre les professionnels pratiquant dans les maisons, centres, réseaux et pôles de santé, notamment en prévoyant que le patient pourrait être « réputé avoir confié » ces informations à tous les professionnels de santé qui le prendraient en charge.

Ces dispositions sont dangereuses pour le respect du secret médical et des droits des patients, et ne présentent aucune utilité, les textes en vigueur autorisant le partage des informations, à condition qu'il soit nécessaire à la continuité des soins ou au choix sanitaire, et que le patient ait été « dûment averti » et ne s'y soit pas opposé.

Ces dispositions pourraient également être interprétées comme dérogeant à l'obligation de consentement à l'hébergement et au traitement des données de santé prévue à l'article L. 1111-8 du code de la santé publique. Or, le Conseil constitutionnel a considéré en 2004 que ce consentement concourait à la protection de la vie privé et donc au respect de l'article II de la Déclaration des droits de l'homme et du citoyen.

Supprimer cet article.

Cet article revient sur les dispositions adoptées dans le cadre de la loi HPST à l'initiative de la commission, qui obligent les praticiens dentaires à informer leurs patients, de façon dissociée, du prix d'achat des dispositifs médicaux et de celui des prestations associées.

Or, ces dispositions correspondent à une réelle avancée dans le domaine de la transparence des tarifs de soins dentaires et du prix des prothèses, transparence que le rapport pour 2010 de la Cour des comptes sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale juge indispensable.

Le présent amendement a donc pour objet de le supprimer et d'en rester au texte en vigueur.

Rédiger ainsi cet article :

L'article L. 6323-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° La dernière phrase du dernier alinéa est supprimée ;

2° Il est complété par quatre alinéas ainsi rédigés :

« Ce décret prévoit également les conditions dans lesquelles, en cas de manquement compromettant la qualité et la sécurité des soins dans un centre de santé, le directeur général de l'agence régionale de santé peut :

« - enjoindre au gestionnaire du centre d'y mettre fin dans un délai déterminé ;

« - en cas d'urgence tenant à la sécurité des patients ou de non-respect de l'injonction, prononcer la suspension immédiate, totale ou partielle, de l'activité du centre, assortie d'une mise en demeure de prendre les mesures nécessaires ;

« - maintenir cette suspension jusqu'à ce que ces mesures aient pris effet. »

Le texte de la proposition de loi permet au directeur général de l'ARS de suspendre ou de fermer un centre de santé sans préciser pour quelles raisons. Par ailleurs, l'ARS, qui n'a pas compétence pour permettre l'ouverture d'un centre, ne peut pas non plus décider de le fermer.

Cet amendement a pour objet de donner au directeur général de l'ARS tous les moyens d'intervenir en cas de risque pour la qualité et la sécurité des soins. Il permet une « riposte graduée » en fonction de la gravité du risque et de la réactivité des responsables du centre ; il autorise la suspension de l'activité du centre jusqu'à la suppression du risque, ce qui peut avoir le même effet qu'une fermeture.

Supprimer cet article.

L'article 8 de la proposition de loi propose de supprimer tout droit de regard de l'Etat et de l'assurance maladie, associés dans le comité national de gestion du Ficqs, sur le financement par cette dernière de certaines dépenses des réseaux de santé, accordées sous forme d'aides forfaitaires aux professionnels de santé ou aux structures de gestion de ces réserves.

Ces aides, qui se traduisent par des dérogations aux règles concernant, par exemple, les frais couverts par l'assurance maladie, ou les conditions de la rémunération des médecins, pourraient ainsi être attribuées sur la seule décision des ARS.

Une telle mesure ne paraît pas favoriser le contrôle des dépenses de l'assurance maladie, ni assurer l'efficacité et l'équité des aides ainsi accordées.

En outre, elle ne présente aucune urgence, et mériterait d'être examinée dans le cadre d'une évaluation d'ensemble des mécanismes d'aides à l'organisation de l'offre de soins financés par l'assurance maladie et les fonds qu'elle alimente.

Il est donc proposé de la supprimer.

Alinéa 33

Dans cet alinéa, après les mots :

de répondre

supprimer les mots :

à des situations de tension dans le système sanitaire ou

Cet amendement a pour objet de supprimer une disposition qui pourrait permettre à l'Eprus, en dehors de toute crise sanitaire, de faire appel à des membres de la réserve sanitaire ou à des personnels mis à disposition par des établissements de santé pour « répondre à des situations de tension dans le système sanitaire », ce qui peut vouloir dire beaucoup de choses - y compris renforcer en saison les effectifs des centres hospitaliers dans les régions touristiques, voire remplacer des personnels indisponibles pour permettre à un service de « tourner ».

Il ne faut pas transformer la réserve sanitaire en réserve d'intérimaires : c'est ce que souhaite éviter cet amendement.

Supprimer cet article.

Le consentement des patients à l'hébergement des données de santé les concernant (article L. 1111-8 du code de la santé publique) a été considéré en 2004 par le Conseil constitutionnel comme un élément du respect de la vie privée, et donc du respect de l'article II de la déclaration des droits de l'homme et du citoyen.

Cette interprétation doit être étendue à l'externalisation des dossiers « papier » des hôpitaux, à laquelle la loi HPST a étendu l'application de l'article L. 1111-8 du code de la santé publique et qu'elle a également subordonnée au consentement exprès des patients.

Il n'est donc pas possible de considérer que ce consentement puisse être « réputé accordé » pour toutes les données collectées par les établissements de santé jusqu'à l'entrée en vigueur de la proposition de loi.

C'est pourquoi il est proposé de supprimer cet article.

Rédiger ainsi cet article :

Les articles L. 162-12-18, L. 162-12-19 et L. 162-12-20 du code de la sécurité sociale sont ainsi rétablis :

« Art. L. 162-12-18. - Des contrats de bonne pratique sont définis à l'échelon national par les parties aux conventions et à l'accord national mentionnés aux articles L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9, L. 162-14, L. 162-32-1 et L. 322-5-2.

« Les professionnels conventionnés ou les centres de santé adhérant à l'accord national peuvent adhérer individuellement à un contrat de bonne pratique qui peut ouvrir droit, en contrepartie du respect des engagements qu'il prévoit, à un complément forfaitaire de rémunération et à la majoration de la participation prévue à l'article L. 162-14-1.

« Ces contrats peuvent prévoir que le complément de rémunération ou la majoration de la participation prévue à l'article L. 162-14-1 sont modulés en fonction de critères d'expérience, de qualité des pratiques ou d'engagements relatifs à la formation, au lieu d'installation et d'exercice du médecin.

« Ils précisent les objectifs d'évolution de la pratique des professionnels concernés et fixent les engagements pris par ces derniers.

« Ils comportent nécessairement des engagements relatifs :

« - à l'évaluation de la pratique du professionnel ; cette évaluation prend en compte l'application par le professionnel des références prévues à l'article L. 162-12-15 ;

« - aux modalités de suivi avec le service du contrôle médical de son activité et, s'agissant d'un professionnel habilité à prescrire, de ses pratiques de prescription ;

« - s'agissant des professions habilitées à prescrire, au niveau, à l'évolution et aux pratiques de prescription, dans le respect des conditions prévues à l'article L. 162-2-1, et en particulier à la prescription en dénomination commune ou à la prescription de médicaments génériques ;

« Ils peuvent en outre comporter d'autres engagements, portant notamment sur :

« - le niveau de l'activité du professionnel ;

« - sa participation aux programmes d'information destinés aux assurés et mis en place par les caisses d'assurance maladie ;

« - le cas échéant, sa collaboration aux différents services mis en place par les caisses d'assurance maladie à destination des assurés.

« Ils peuvent comporter des engagements spécifiques en matière de permanence des soins ou d'implantation ou de maintien dans les zones mentionnées à l'article L. 1434-7 du code de la santé publique où les besoins ne sont pas satisfaits.

« Ils prévoient les conditions dans lesquelles la caisse primaire d'assurance maladie peut, lorsque les engagements ne sont pas tenus, mettre fin à l'adhésion du professionnel ou du centre de santé, après que celui-ci a été en mesure de présenter ses observations.

« Si les contrats comportent des engagements relatifs à la sécurité, la qualité ou l'efficience des pratiques, ils ne peuvent être proposés à l'adhésion des professionnels de santé ou du centre de santé qu'après avoir reçu l'avis de la Haute Autorité de santé. Cet avis est rendu dans un délai maximum de deux mois à compter de la réception du texte par l'agence. A l'expiration de ce délai, l'avis est réputé favorable.

« Les contrats sont transmis dès leur entrée en vigueur par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

« Pour des motifs de santé publique ou de sécurité sanitaire, ou lorsque les effets constatés de ces contrats sont contraires aux objectifs poursuivis par les conventions ou l'accord national susmentionnés, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peuvent en suspendre l'application. Cette décision est notifiée aux parties signataires.

« Art. L. 162-12-19. - Des contrats de santé publique sont définis à l'échelon national par les parties à la ou les conventions et l'accord national mentionnés aux articles L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9, L. 162-14, L. 162-32-1 et L. 322-5-2.

« Les professionnels conventionnés ou les centres de santé adhérant à l'accord national peuvent adhérer individuellement à des contrats de santé publique qui peuvent ouvrir droit à une rémunération forfaitaire.

« Ces contrats fixent les engagements des professionnels concernés et précisent les modalités d'actualisation de la rémunération forfaitaire qui leur est associée.

« Ils comportent nécessairement des engagements des professionnels relatifs à leur participation :

« 1° Soit à des actions destinées à renforcer la permanence et la coordination des soins ;

« 2° Soit à des actions de prévention.

« Ils prévoient les conditions dans lesquelles la caisse primaire d'assurance maladie peut, lorsque les engagements ne sont pas tenus, mettre fin à l'adhésion du professionnel ou du centre de santé, après que celui-ci a été en mesure de présenter ses observations.

« Si les contrats comportent des engagements relatifs à la sécurité, la qualité ou l'efficience des pratiques, ils ne peuvent être proposés à l'adhésion des professionnels de santé ou des centres de santé qu'après avoir reçu l'avis favorable de la Haute Autorité de santé. Cet avis est rendu dans un délai maximum de deux mois à compter de la réception du texte par l'agence. A  l'expiration de ce délai, l'avis est réputé favorable.

« Les contrats sont transmis dès leur entrée en vigueur par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

 « Pour des motifs de santé publique ou de sécurité sanitaire ou lorsque les effets constatés de ces contrats sont contraires aux objectifs poursuivis par les conventions et l'accord national susmentionnés, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peuvent en suspendre l'application. Cette décision est notifiée aux parties signataires.

 « Art. L. 162-12-20. - En l'absence de convention pour l'une des professions mentionnées à l'article L. 162-14-1, en l'absence d'accord national pour les centres de santé ou en l'absence d'accords de bon usage des soins, de contrats de bonne pratique ou de contrats de santé publique, les accords ou contrats mentionnés aux articles L. 162-12-17, L. 162-12-18 et L. 162-12-20 peuvent être fixés par arrêté pris sur proposition de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou, à défaut, à l'initiative des ministres compétents.

« Les syndicats représentatifs des professions concernées sont préalablement consultés, ainsi que la Haute Autorité de santé si les accords comportent des engagements relatifs à la sécurité, la qualité ou l'efficience des pratiques. »

L'article 5 de la proposition de loi entend rétablir les contrats de bonne pratique et de santé publique qui ont été abrogés par l'ordonnance de coordination d'HPST.

Pour des raisons d'intelligibilité du droit et parce que certaines références de la rédaction antérieure ne sont plus pertinentes (par exemple, la mention aux Urcam, supprimées par la loi HPST), il est préférable de procéder à une réécriture complète des articles correspondants.

Tel est l'objet de cet amendement qui a donc une visée principalement rédactionnelle.

Après l'article 9, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Après l'article L. 4113-6 du même code, il est inséré un article L. 4113-6-1 ainsi rédigé : 

« Art. L. 4113-6-1. - Au terme de chaque année civile, les entreprises mentionnées au premier alinéa de l'article L. 4113-6-1 sont tenues de déclarer tous les avantages directs ou indirects et les revenus dont ont bénéficié de leur part, pendant l'année écoulée, des membres des professions médicales, ainsi que les conventions mentionnées aux deuxième et troisième alinéas de l'article L. 4113-6 qui ont été conclues ou appliquées au cours de la même période.

« Ces informations sont mises à la disposition du public par les conseils nationaux des ordres concernés.

« Un décret en Conseil d'Etat détermine les conditions d'application du présent article. »

II. - Les dispositions de l'article L. 4113-6-1 du code de la santé publique entrent en vigueur un an après la publication du décret en Conseil d'Etat mentionné à son dernier alinéa, et au plus tard le 31 décembre 2012.

Le remarquable rapport de la commission de réflexion pour la prévention des conflits d'intérêt dans la vie publique, remis au Président de la République le 26 janvier dernier, montre bien que le problème des conflits d'intérêts ne se limite pas à la sphère de la santé publique.

Le présent amendement, qui s'inscrit dans le cadre des compétences de la commission et du texte qui nous est soumis, ne doit donc pas être compris comme une quelconque stigmatisation de l'expertise sanitaire française et encore moins du corps médical.

Il s'inscrit dans un triple contexte :

- les travaux, tout d'abord, de la commission d'enquête du Sénat sur la grippe H1N1, qui avait préconisé d'« organiser un fichier national des contrats passés entre l'industrie et les médecins tenu par le Conseil national de l'ordre » ;

- les dispositions, intégrées dans la loi américaine sur la protection de la santé, du « Physician Payments Sunshine Act » (loi assurant la transparence des rémunérations perçues par les médecins), qui cheminait depuis quelques années : ce texte impose désormais la déclaration annuelle par les laboratoires de chaque rémunération, revenu ou avantage en nature reçu par un médecin et d'une valeur unitaire supérieure à 10 dollars, ou dont la valeur cumulée annuelle dépasse 100 dollars ;

- les propos du ministre du travail, de l'emploi et de la santé lors de la conférence de presse tenue à l'occasion de la remise du rapport de l'Igas sur le Mediator : « Dans un premier temps, il faut que les choses soient claires : il faut que toutes les conventions passées entre tous les laboratoires, tous les médecins, tous les experts et toutes les sociétés savantes soient désormais publiques, consultables. Toutes sans exception. Vous connaissez le système américain du « Sunshine Act ». C'est la même logique qui s'imposera en France ».

Cet amendement propose un premier pas dans cette direction.

Mais il convient aussi de noter que l'intérêt de la démarche proposée n'est pas seulement éthique.

En effet, les Etats américains qui appliquaient déjà des « Sunshine Acts » ont constaté qu'ils entraînaient une nette diminution des rémunérations et avantages offerts par les laboratoires : le Vermont, qui exige la publication des contrats entre médecins et laboratoires depuis 2002, a constaté que leur montant global a baissé régulièrement de 4 millions de dollars à 2,9 millions en cinq ans, tandis que le nombre des laboratoires déclarant des dépenses de ce genre croissait de 54 à 78.

Avant l'article 14, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Les articles L. 6133-7 et L. 6133-8 du code de la santé publique sont abrogés.

Lors de la discussion de la loi HPST, la commission des affaires sociales avait émis de sérieuses réserves sur la viabilité du groupement de coopération sanitaire (GCS) établissements de santé.

Comme le montraient, avant la loi HPST, les tentatives pour favoriser ou imposer la création de « GCS-établissements », l'entreprise se heurtait à de réelles difficultés.

En outre, elle risquait de favoriser des cas de « multiplication par scissiparité » des établissements de santé, ce qui n'allait pas dans le sens de la restructuration de l'offre de soins hospitaliers.

La commission avait soulevé tous les obstacles juridiques et pratiques auxquels pourraient se heurter les GCS érigés en établissements et en particulier :

- les conditions du transfert à ces établissements de moyens appartenant aux membres du GCS, ce qui pourrait s'avérer très délicat dans le cas de GCS « mixtes », constitués par des établissements publics et privés ;

- l'« appauvrissement » corrélatif des anciens membres du GCS, qui risqueraient de perdre en outre des activités essentielles à leur équilibre.

Les GCS établissements font un peu figure, il faut l'avouer, de « monstres juridiques », et inquiètent beaucoup certaines fédérations hospitalières.

Notre collègue Jean-Pierre Fourcade, lorsque nous l'avions entendu en tant que président du « comité de suivi » de la loi HPST, ne nous avait pas paru lui-même très séduit par cette formule.

Il semble donc préférable de la supprimer, et de laisser se développer sur le terrain des coopérations, d'ailleurs très fructueuses, dans le cadre des GCS de moyens.

Du reste, on observera que la proposition de loi donne l'exemple en supprimant les GCS établissements dans le secteur médico-social...

Alinéa 2

Remplacer la phrase :

Il est ajouté un avant dernier alinéa ainsi rédigé

par la phrase :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé

Après l'article L. 6112-3-1 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 6112-3-2 ainsi rédigé :

« Art L. 6112-3-2. - Pour sa participation à la mission de service public mentionnée au 1° de l'article L. 6112-1 dans un établissement de santé assurant cette mission, le médecin libéral qui exerce une spécialité médicale répertoriée dans le contrat mentionné au neuvième alinéa de l'article L. 6112-2 du présent code et selon les conditions fixées par ce contrat est indemnisé par l'établissement.

« Un arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé fixe les conditions de l'indemnisation forfaitaire. »

Cet amendement vise à prendre une mesure législative pour renvoyer à un arrêté la fixation des modalités d'indemnisation des professionnels de santé libéraux qui participent à la permanence des soins au sein des établissements de santé publics et privés.

En effet, pour les établissements ex-OQN (objectif quantifié national), la permanence des soins en établissement de santé (PDSES) était jusqu'à présent encadrée et financée dans le cadre de contrats de pratiques professionnelles (CPP) conclus entre l'assurance maladie et les professionnels de santé. Le contenu de ces contrats, ainsi que la rémunération afférente étaient fixés par la convention médicale.

La loi HPST a abrogé la base légale de ces contrats. La solution envisagée consiste à laisser aux ARS, dans le cadre des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM), le soin d'encadrer les modalités d'exercice de la permanence des soins en clinique et de déterminer la compensation financière (art. L. 6114-1 et L. 6112-2 du CSP).

L'arrêté prévu dans ce projet d'amendement fixera les conditions d'indemnisation des médecins libéraux pour leur participation à la permanence des soins dans ces établissements et permettra ainsi de garantir une harmonisation sur l'ensemble du territoire.

La nécessaire indemnisation des médecins libéraux lorsqu'ils participent à la PDSES au sein des établissements ex-DG justifie également cet amendement. Si les conditions de versement de leurs honoraires (paiement à l'acte selon les tarifs fixées par la convention médicale) sont prévues par la loi HPST à l'article L. 6146-2 du CSP, les montants des forfaits de garde ou d'astreinte ne relèveront plus du champ conventionnel mais de l'arrêté prévu au présent amendement.

Au 1° du IV, du présent article,

Remplacer les mots :

des ministres chargés de la santé et de la sécurité civile

Par les mots :

du ministre chargé de la santé

Supprimer cet article.

L'article 9 revient sur le texte de la loi HPST qui créait les fondations hospitalières. Il vise notamment à affranchir explicitement ces fondations, dont l'objet est de concourir à des missions de recherche, des règles applicables aux fondations d'utilité publique. L'exposé des motifs de la proposition de loi en justifie la nécessité par le fait que la procédure de création des fondations d'utilité publique est trop complexe et son mode de gouvernance inadapté pour parvenir au but recherché.

Or, les dérogations proposées présentent elles aussi de nombreux inconvénients (notamment le fait que la majorité des membres du conseil d'administration doit revenir aux représentants des établissements publics de santé fondateurs) : risque de conflits d'intérêts, insuffisance des contrôles sur l'utilisation des fonds publics hospitaliers, etc.

De plus, les fondations de coopération scientifique, instituées par la loi du 18 avril 2006, permettent déjà de créer des fondations dans le domaine de la recherche hospitalière. Il apparait dès lors moins nécessaire de créer une nouvelle catégorie de fondation dans un cadre juridique aussi incertain.

L'amendement vise donc à supprimer l'article 9 et à s'en tenir au texte en vigueur de la loi HPST, sur la base duquel un décret d'application en Conseil d'Etat peut parfaitement être pris.

Alinéa 4

Remplacer les mots :

« du règlement sanitaire international mentionné à l'article L. 3115-1 »

par les mots :

« du deuxième alinéa de l'article L. 3115-2 et du b du 1° de l'article L. 3115-3 »

Cet amendement vise à préciser le champ d'application de la sanction pénale prévue à l'article L. 3116-5 du code de la santé publique pour les personnes qui ne respectent pas l'obligation de signalement d'événements sanitaires graves ou inhabituels.

En effet, contrairement à ce que semble indiquer le 2° de cet article, l'article L. 3115-1 du code de la santé publique ne vise pas explicitement le règlement sanitaire international de 2005 mais, d'une manière plus large, les divers règlements sanitaires de l'OMS, les arrangements internationaux, les lois et règlements  « intervenus ou à intervenir », ce qui n'est pas satisfaisant. Il est donc proposé de faire clairement référence aux cas dans lesquels il y a obligation de déclaration auprès des autorités sanitaires, en application des articles L. 3115-2 et L. 3115-3.

Supprimer cet article.

Cet article vise à transférer au directeur général de l'ARS d'Ile-de-France la responsabilité de fixer la dotation annuelle relative aux dépenses d'hospitalisation des activités de soins de l'Institution nationale des invalides, dotation aujourd'hui fixée par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

Une telle modification ne se justifie pas compte tenu de la spécificité des missions de l'Institution des invalides qui a une vocation nationale, comme cela a été récemment rappelé par les services du Premier ministre. Il parait donc préférable de s'en tenir au droit actuel, étant entendu que le caractère limitatif de cette dotation n'est pas modifié.

Après l’article 16, il est inséré un article additionnel ainsi rédigé :

Le premier alinéa de l’article L. 1434-7 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Il favorise le développement des modes de prise en charge alternatifs à l’hospitalisation et organise le développement des activités de dialyse à domicile. »

Cet amendement précise que le schéma régional d'organisation des soins doit favoriser le développement des modes de prise en charge alternatifs à l'hospitalisation et organiser celui des activités de dialyse à domicile. Il correspond aux articles 56 et 57 adoptés par l’Assemblée Nationale et le Sénat lors de l’examen de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011, mais censurés par le Conseil Constitutionnel comme cavaliers législatifs.

Cette orientation des schémas régionaux d’organisation des soins est bienvenue pour la qualité des soins comme pour leur efficience.

Il est donc proposé de réintroduire dans le code de la santé publique l’ancien article L. 6161-7 alinéa 3, supprimé par l’article 1^er, XX de la loi HPST, en adoptant une rédaction conforme aux évolutions de la législation.

En effet, il n’existe aucun cadre permettant de financer l’activité de consultations et d’actes externes et notamment dans le domaine de l'insuffisance rénale

Dans le domaine de la prévention et du suivi de l’insuffisance rénale chronique, cette situation est particulièrement dommageable  puisque 20% de l’ensemble des praticiens qualifiés en néphrologie exercent  en qualité de salariés au sein d’établissements de dialyse associatifs. Ces structures ne peuvent, en particulier, participer à des actions de dépistage et de suivi alors même que l’accès aux soins primaires dans le domaine de la néphrologie apparaît menacé dans de nombreux territoires en raison des évolutions de la démographie médicale.  Or, l’accès précoce à un suivi spécialisé est décisif pour prévenir la survenue et l’aggravation de l’Insuffisance Rénale Chronique. D’après une enquête épidémiologique  récente (EPIRAN), seuls 10% des patients concernés sont vus par un néphrologue dans l’année suivant le diagnostic d’Insuffisance Rénale Chronique.  

Cette mesure peut aussi permettre à des praticiens qui connaissent bien l’activité de dialyse en hors centre, beaucoup plus économe des crédits de l’assurance-maladie tant en différentiel de coût des séances qu’en coût de transports, d’orienter les patients vers ces modalités au tout début de leur parcours de soins, par définition de longue durée.

.

Après l’article 16, il est inséré un article additionnel ainsi rédigé :

I. Après l’alinéa 6° de l’article L322-3 du Code de la Sécurité Sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

 « Lorsque l’assuré est un mineur qui requiert des soins et un accompagnement par une structure visée à l'article L312-1 3° du CASF, ou par une structure de type "Centre Médico-Psycho-Pédagogique" rattachée à l'article L312-1 2° du CASF, pour les frais couverts au titre du 2° de l’article L321-1 ».

 II. La perte de recettes pour la sécurité sociale est compensée à due concurrence par la création d'une taxe additionnelle aux droits visés aux articles 575 et 575 A du Code Général des Impôts."

Pour des raisons d'équité, il convient d'intégrer les frais de transport des enfants accueillis en CAMSP et en CMPP dans les dépenses d’exploitation de ces structures, sur le modèle de ce qui existe pour les frais de transport des adultes accueillis en MAS et FAM.

Après l’article 16, il est inséré un article additionnel ainsi rédigé :

Au chapitre premier du titre V du livre IV du Code de l’action sociale et des familles, il est créé un article L. 451-1-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 451-1-1 –  Les travailleurs sociaux concourent à la formation des élèves et étudiants travailleurs sociaux dans les conditions visées à la section III du Titre cinquième du Livre quatrième du code de l’action sociale et des familles.

« A ce titre, ils participent à la formation initiale des étudiants et élèves travailleurs sociaux, et peuvent les accueillir, pour des stages à finalité pédagogique, dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux visés à l’article L. 312-1,. »

« Les stagiaires peuvent bénéficier de l'indemnisation de contraintes liées à l'accomplissement de leurs stages, à l'exclusion de toute autre rémunération ou gratification prévue par des dispositions légales et réglementaires.»

La formation des étudiants et élèves travailleurs sociaux comporte des enseignements magistraux et des temps de stages professionnels sur leurs futurs lieux d’exercice professionnel. A ce titre, les travailleurs sociaux participent à la formation des élèves et étudiants travailleurs sociaux dans le cadre de ces stages pratiques.

Ainsi, pour ces étudiants et élèves travailleurs sociaux, les stages obligatoires conditionnent l’accès à la profession à laquelle ils se préparent et toute difficulté pouvant y faire obstacle doit être levée. Aussi, cet amendement prévoit que les stages liés à un cursus pédagogique intégré à la formation des travailleurs sociaux n'emportent versement d'aucune forme de rémunération ou de gratification, à l'exclusion des indemnités justifiées par les contraintes relatives à ces stages.

Après l’article 16, il est inséré un article additionnel ainsi rédigé :

 I -Après l’alinéa 1^er de l’article L.314-10 du code de l’action sociale et des familles (CASF) il est inséré un alinéa rédigé de la manière suivante :

 « Les établissements sociaux et médico-sociaux privés non lucratifs sont assimilés aux établissements et services sociaux et médico-sociaux publics en ce qui concerne la saisine direct du juge aux affaires familiales telle que prévue au dernier alinéa de l’article L. 315-16 du présent code. »

Pour permettre aux établissements et services sociaux médico-sociaux de percevoir des résidents, de leurs débiteurs et plus largement de leurs obligés alimentaires les montants financiers dus au titre de leur prise en charge en établissements et services sociaux et médico-sociaux, le législateur a introduit par l’article 56 de la Loi n°2007-290 du 5 mars 2007, un droit de saisine direct du juge aux affaires familiales en un alinéa 7 à l’article L. 315-16 du code susmentionné.

Parce que ces dispositions ont été introduites dans le chapitre V consacré aux établissements et services sociaux et médico-sociaux publics du livre troisième du Code de l’Action sociale et des familles, les établissements et services privés non lucratifs ne peuvent se prévaloir de ce droit.

Le présent amendement vise donc à élargir cette faculté aux établissements et services privés non lucratifs pour mettre fin à cette rupture d’égalité dans le droit d’accès au juge.

Pour que le professionnel de santé puisse communiquer à son patient toutes ces informations, il est nécessaire que le fabriquant des dispositifs médicaux sur mesure les lui ai préalablement communiquées.