Alinéa 6

A la fin de cet alinéa, supprimer les mots :

titulaire d’une licence de pharmacie

Le texte adopté par l’Assemblée nationale réserve aux seuls pharmaciens titulaires d’une officine la possibilité d’être associé d’une Sisa.

Cette exclusion de tous les autres pharmaciens, en particulier des pharmaciens adjoints salariés, n’est pas justifiée, d’autant moins que les pharmaciens associés d’une Sisa le seront à titre personnel et participeront à son activité non pas en tant que dispensateurs de médicaments mais dans le cadre d’activités de prévention, d’éducation thérapeutique du patient et de coordination des soins.

Alinéa 11

A la fin de cet alinéa, supprimer les mots :

relevant de leurs professions respectives

Amendement rédactionnel.

Ce membre de phrase, mal inséré dans l’alinéa, est un reliquat du texte adopté par le Sénat, que rend superflu la description plus détaillée des activités exercées en commun au sein des Sisa introduite par l’Assemblée nationale et qui nuit à la lisibilité du texte.

Alinéa 13

Dans cet alinéa, supprimer les mots :

dont la licence délivrée par le directeur de l’agence régionale de santé territorialement compétente

Amendement de conséquence.

Alinéas 20 et 21

Remplacer ces alinéas par trois alinéas ainsi rédigés :

« Art. L. 4042-2. - Chaque associé répond sur l’ensemble de son patrimoine des actes professionnels qu’il accomplit dans le cadre des activités prévues par les statuts de la société.

« La société est solidairement responsable avec lui des conséquences dommageables de ces actes.

« La société et les associés contractent une assurance de responsabilité civile professionnelle. »

Cet amendement a pour objet de revenir, en ce qui concerne le régime de responsabilité civile professionnelle lié aux activités exercées en commun dans le cadre des Sisa, au texte du Sénat, qui lui-même reprenait la rédaction initiale de la proposition de loi.

Ce dispositif est identique à ceux prévus par la loi du 24 juillet 1966 pour les sociétés civiles professionnelles (art. 16) et par la loi du 31 décembre 1990 (art. 16) pour les sociétés d’exercice libéral.

Il paraît donc préférable de s’en tenir à cette formule éprouvée et adaptée à une société d’exercice professionnel.

Le texte adopté par l’Assemblée nationale est par ailleurs de portée incertaine et devrait de toute façon être modifié.

Alinéa 26

Supprimer cet alinéa.

Amendement de retour au texte du Sénat, qui avait estimé que cet alinéa était inutile et par ailleurs susceptible de jeter la suspicion, a contrario, sur les autres formes d’exercice en société ou en groupe des professions médicales.

Alinéa 27

Alinéa 27

Au début de la première phrase de cet alinéa, remplacer les mots :

Sous réserve des dispositions de l’article L. 4041-4

par les mots :

Sauf dispositions contraires des statuts

La référence à l’article L. 4041-4, qui définit un cas spécifique de dissolution d’une Sisa, est inutile.

En outre, elle change le sens de l’article, en ne laissant plus la liberté aux associés de prévoir dans les statuts, s’ils le souhaitent, que le décès, l’incapacité ou le retrait d’un associé entraîneront la dissolution de la société.

Cet amendement propose donc un retour au texte du Sénat, qui n’avait d’ailleurs pas modifié sur ce point la proposition de loi initiale.

Alinéa 3

I. - Après les mots :

d’éducation pour la santé

insérer les mots :

et à des actions sociales

II. - En conséquence, à la fin du même alinéa, supprimer les mots :

et à des actions sociales

Si l’on estime nécessaire que les professionnels exerçant dans les maisons de santé puissent participer à des actions sociales, celles-ci doivent être prévues dans le cadre de leur projet de santé et se conformer, au même titre que les actions en matière de santé publique, de prévention et d’éducation pour la santé, au « cahier des charges » prévu par le texte de l’Assemblée nationale.

Alinéa 4

Supprimer la seconde phrase de cet alinéa.

La portée juridique de la « signature » du projet de santé paraît incertaine.

Le premier alinéa indique les professionnels qui font partie de la maison de santé élaborent le projet de santé.

Cela semble suffisant pour considérer qu’ils y adhèrent.

S’ils veulent en faire un contrat ou l’inscrire dans leurs statuts, ils pourront naturellement le faire, mais la loi n’a pas à le prévoir.

Alinéas 5 à 9

Supprimer ces alinéas.

Cet amendement a pour objet de supprimer le II de cet article, qui propose une nouvelle rédaction des dispositions, supprimées par le Sénat en première lecture, tendant à définir un régime particulier de partage des informations concernant les patients d’un professionnel de santé exerçant en maison ou en centre de santé.

Cette nouvelle rédaction, qui propose d’insérer quatre alinéas nouveaux dans l’article du code de la santé publique relatif au secret médical, ne change rien au fait qu’il n’y a pas lieu de prévoir de règles différentes en matière de partage des informations selon que les soins de ville sont assurés par des professionnels de santé exerçant individuellement ou dans une structure.

L’article L. 1110-4, dans sa rédaction actuelle s’applique d’ailleurs aux maisons et centres de santé comme à « tout organisme participant à la prévention et aux soins ».

En outre, ces dispositions, qui font aussi référence aux règles en matière d’hébergement des données de santé, alourdissent le texte, et sont mal rédigées.

Cet amendement a donc pour objet de revenir à la position prise par le Sénat en première lecture.

Alinéa 11

Supprimer cet alinéa.

Amendement de conséquence.

Alinéa 2

Après les mots « Conseil d’Etat »

Rédiger ainsi la fin de cet article :

« pris après avis du Conseil de l’Ordre des médecins et de la Conférence des doyens des facultés de médecine et portant sur la durée, les conditions et les lieux d’exercice ainsi que sur les enseignements théoriques et pratiques devant être validés. »

L’article 3 bis AB tend à intégrer au troisième cycle des études de médecine une période d’autonomisation dans la pratique médicale. Il convient d’assurer la cohérence entre cette proposition et les possibilités d’exercice déjà offertes aux étudiants, mais aussi de prévenir toute dérive. Il paraît donc nécessaire de mieux encadrer les dispositions réglementaires prévues, notamment en demandant un avis explicit au Conseil de l’Ordre et à la Conférence des doyens ainsi qu’en prévoyant l’encadrement de la durée de l’exercice.

Rédiger ainsi cet article :

Après le quatrième alinéa de l’article L. 4131-2 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Lors du remplacement d’un médecin salarié, le directeur de l’établissement de santé respecte les obligations liées à la formation universitaire ainsi qu’à la formation pratique et théorique du remplaçant. »

Simplification dans la rédaction du code de la santé publique : le remplacement d’un médecin salarié est déjà possible à la lecture de l’article L. 4131-2 ; il n’est donc pas utile de créer un nouvel article. Il convient de ne conserver que les dispositions nécessaires.

Alinéa 1

Remplacer cet alinéa par cinq alinéas ainsi rédigés :

I. - Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 6161-5 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Sont présumés ne pas être liés par un contrat de travail avec l’établissements les auxiliaires médicaux intervenant dans les conditions prévues au présent article. »

2° L’article L. 6161-9 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Ils sont présumés ne pas être liés par un contrat de travail avec l’établissement qui a recours à eux dans les conditions prévues au présent article. »

Cet amendement tend à faire bénéficier les professionnels libéraux intervenant dans les établissements de santé privés à but non lucratif et dans les établissements assurant des soins à domicile (articles L. 6161-9 et L. 6161-5-1 du code de la santé publique) d’une présomption d’exercice non salarié, dans les mêmes conditions que celles prévues par le III de l’article pour les professionnels libéraux intervenant dans les Ehpad.

Alinéa 2

« III bis. Après le neuvième alinéa de l’article L. 242-1 du code de la sécurité sociale, il est ajouté un alinéa rédigé comme suit : 

« Sans préjudice du paiement des cotisations acquittées en application des articles L. 722-1 et suivants du présent code, les honoraires et les  revenus tirés des activités non salariés  réalisées dans des structures dont le financement inclut leur rémunération, perçus par les  professionnels de santé intervenant à titre libéral conformément aux conventions prévues aux  articles L. 162-5 et L. 162-9 du présent code, dans le cadre des établissements visés par  l’article L. 6111-1 du code de la santé publique et des établissements et services visés au I de  l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles, ne constituent pas des  rémunérations au sens du premier alinéa du présent article. »

Rédiger ainsi cet article :

L’article L. 6161-9 du code de la santé publique ne s’applique aux contrats d’exercice libéral conclus par les établissements relevant des b et c de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale avant la promulgation de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires qu’à compter du 1^er janvier 2012.

Clarification rédactionnelle de l’article adopté à l’Assemblée nationale.

Alinéa 6

Remplacer la date « 15 juillet 2011 » par « 30 septembre 2011 »

Cet article concerne la télétransmission des feuilles de soins. D’une part, il fixe une obligation de principe, d’autre part, il renvoie à la négociation conventionnelle la charge de définir les modalités de la sanction en cas de non-respect.

A défaut d’accord entre les parties avant le 15 juillet, c’est le directeur général de la Cnam qui devra déterminer ces modalités. Au regard du calendrier, il est nécessaire de décaler cette date au 30 septembre 2011.

Tel est l’objet de cet amendement.

Alinéa 2

Rédiger comme suit la deuxième phrase de cet alinéa :

Lorsque l’acte inclut la fourniture d’un dispositif médical sur mesure, l’information écrite délivrée gratuitement au patient comprend, de manière dissociée, le prix d’achat de l’appareil proposé et le montant des prestations de soins assurés par le praticien.

Cet amendement tend à rétablir, dans le texte de l’Assemblée nationale et dans une formulation plus simple, l’obligation de transparence prévue par l’article 57 de la loi HPST.

Il ne modifie pas les dispositions de ce texte relatives à la traçabilité et au lieu de fabrication du dispositif médical, qui risquent malheureusement de n’être pas appliquées en raison de leur incompatibilité avec la directive communautaire « dispositifs médicaux », ni celles relatives à l’élaboration d’un devis type, dont on parle depuis longtemps mais qui est toujours attendu.

Rédiger ainsi cet article :

«  Le livre III de la quatrième partie du même code est ainsi modifié :

1° À la fin de l’intitulé, les mots : « et ambulanciers » sont remplacés par les mots : « , ambulanciers et assistants dentaires » ;

2° Le titre IX est ainsi modifié :

a) À la fin de l’intitulé, les mots : « et ambulanciers » sont remplacés par les mots : « , ambulanciers et assistants dentaires » ;

b) Le chapitre IV devient le chapitre V et les articles L. 4394-1 à L. 4394-3 deviennent respectivement les articles L. 4395-1 à L. 4395-3 ;

c) Il est inséré, après le chapitre III, un chapitre IV ainsi rédigé :

« CHAPITRE IV

« Assistants dentaires

« Art. L. 4394-1. – La profession d’assistant dentaire consiste à assister le chirurgien-dentiste ou le médecin exerçant dans le champ de la chirurgie dentaire dans son activité professionnelle, sous sa responsabilité. Dans ce cadre, l’assistant dentaire contribue aux activités de prévention et d’éducation pour la santé dans le domaine bucco-dentaire.

« Art. L. 4394-2. – Peuvent exercer la profession d’assistant dentaire les personnes titulaires du titre de formation français permettant l’exercice de cette profession.

« Les modalités de la formation et notamment les conditions d’accès, le référentiel des compétences ainsi que les modalités de délivrance de ce titre sont fixés par arrêté du ministre chargé de la santé, après avis d’une commission consultative comprenant des représentants de l’État, et des partenaires sociaux représentant les chirurgiens-dentistes et les assistants dentaires, dont la composition est fixée par décret.

« Art. L. 4394-3. – Peuvent également exercer la profession d’assistant dentaire les personnes titulaires d’un certificat ou d’un titre dont la liste est fixée par un arrêté du ministre chargé de la santé, dès lors que la formation correspondante a débuté avant la date d’entrée en vigueur de l’arrêté mentionné au second alinéa de l’article L. 4394-2.

« Art. L. 4394-4. – L’autorité compétente peut, après avis d’une commission composée notamment de professionnels, autoriser individuellement à exercer la profession d’assistant dentaire les ressortissants d’un État membre de l’Union européenne ou d’un autre État partie à l’accord sur l’Espace économique européen qui ont suivi, avec succès, un cycle d’études secondaires et qui, sans posséder l’un des diplômes ou certificats mentionnés aux articles L. 4394-2 et L. 4394-3, sont titulaires :

« 1° D’un titre de formation délivré par un État, membre ou partie, et requis par l’autorité compétente d’un État, membre ou partie, qui réglemente l’accès à cette profession ou son exercice, et permettant d’exercer légalement ces fonctions dans cet État ;

« 2° Ou, lorsque les intéressés ont exercé dans un État, membre ou partie, qui ne réglemente pas l’accès à cette profession ou son exercice, d’un titre de formation délivré par un État, membre ou partie, attestant de la préparation à l’exercice de la profession, accompagné d’une attestation justifiant, dans cet État, de son exercice à temps plein pendant deux ans au cours des dix dernières années ou à temps partiel pendant une durée correspondante au cours de la même période. Cette condition n’est pas applicable lorsque la formation conduisant à cette profession est réglementée ;

« 3° Ou d’un titre de formation délivré par un État tiers et reconnu dans un État, membre ou partie, autre que la France, permettant d’y exercer légalement la profession.

« Dans ces cas, lorsque l’examen des qualifications professionnelles attestées par l’ensemble des titres de formation et de l’expérience professionnelle pertinente fait apparaître des différences substantielles au regard des qualifications requises pour l’accès et l’exercice de la profession en France, l’autorité compétente exige que l’intéressé se soumette à une mesure de compensation qui consiste, au choix du demandeur, en une épreuve d’aptitude ou en un stage d’adaptation.

« La délivrance de l’autorisation d’exercice permet au bénéficiaire d’exercer la profession dans les mêmes conditions que les personnes titulaires de l’un des diplômes ou certificats mentionnés aux articles L. 4394-2 et L. 4394-3.

« Art. L. 4394-5. – L’assistant dentaire peut faire usage de son titre de formation dans la langue de l’État qui le lui a délivré. Il est tenu de faire figurer le lieu et l’établissement où il l’a obtenu.

« Dans le cas où le titre de formation de l’État d’origine, membre ou partie, est susceptible d’être confondu avec un titre exigeant en France une formation complémentaire, l’autorité compétente peut décider que l’assistant dentaire fera état du titre de formation de l’État d’origine, membre ou partie, dans une forme appropriée qu’elle lui indique.

« L’intéressé porte le titre professionnel d’assistant dentaire.

« Art. L. 4394-6. – L’assistant dentaire, ressortissant d’un État membre de l’Union européenne ou d’un autre État partie à l’accord sur l’Espace économique européen, qui est établi et exerce légalement les activités d’assistant dentaire dans un État, membre ou partie, peut exécuter en France des actes professionnels de manière temporaire ou occasionnelle.

« Lorsque l’exercice ou la formation conduisant à la profession n’est pas réglementé dans l’État où il est établi, le prestataire de services doit justifier y avoir exercé pendant deux ans au moins au cours des dix années précédentes. L’exécution de cette activité est subordonnée à une déclaration préalable qui est accompagnée de pièces justificatives dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé.

« Le prestataire de services est soumis aux conditions d’exercice de la profession ainsi qu’aux règles professionnelles applicables en France.

« Les qualifications professionnelles du prestataire sont vérifiées par l’autorité compétente, après avis d’une commission composée notamment de professionnels, avant la première prestation de services. En cas de différence substantielle entre les qualifications du prestataire et la formation exigée en France, de nature à nuire à la santé publique, l’autorité compétente demande au prestataire d’apporter la preuve qu’il a acquis les connaissances et compétences manquantes, notamment au moyen de mesures de compensation.

« Le prestataire de services peut faire usage de son titre de formation dans la langue de l’État qui le lui a délivré. Il est tenu de faire figurer le lieu et l’établissement où il l’a obtenu.

« Dans le cas où le titre de formation de l’État d’origine, membre ou partie, est susceptible d’être confondu avec un titre exigeant en France une formation complémentaire, l’autorité compétente peut décider que l’intéressé fera état du titre de formation de l’État d’origine, membre ou partie, dans une forme appropriée qu’elle lui indique.

« La prestation de services est réalisée sous le titre professionnel de l’État d’établissement, de manière à éviter toute confusion avec le titre professionnel français. Toutefois, dans le cas où les qualifications ont été vérifiées, la prestation de services est réalisée sous le titre professionnel français.

« Art. L. 4394-7. – L’assistant dentaire, lors de la délivrance de l’autorisation d’exercice ou de la déclaration de prestation de services, doit posséder les connaissances linguistiques nécessaires à l’exercice de la profession et celles relatives aux systèmes de poids et mesures utilisés en France.

« Art. L. 4394-8. – Sont déterminés par décret en Conseil d’État :

« 1° La composition et le fonctionnement de la commission mentionnée à l’article L. 4394-4 et les conditions dans lesquelles l’intéressé est soumis à une mesure de compensation ;

« 2° Les modalités de vérification des qualifications professionnelles mentionnées à l’article L. 4394-6. » ;

d) Le chapitre V nouveau du même titre IX est complété par un article L. 4395-4 ainsi rédigé :

« Art. L. 4395-4. – L’usage sans droit de la qualité d’assistant dentaire ou d’un diplôme, certificat, ou autre titre légalement requis pour l’exercice de cette profession est puni comme le délit d’usurpation de titre prévu à l’article 433-17 du code pénal.

« Les personnes morales peuvent être déclarées pénalement responsables de ce délit dans les conditions prévues par l’article 121-2 du même code. Elles encourent les peines prévues pour le délit d’usurpation de titre aux articles 433-17 et 433-25 dudit code. »

Cet amendement n’introduit aucune modification au fond de l’article 6 bis relatif à la reconnaissance de la profession d’assistant dentaire, tel qu’adopté par l’Assemblée nationale, mais prévoit de consacrer à cette profession un chapitre propre au sein du code de la santé publique.

Pour le moment, les dispositions relatives aux assistants dentaires font l’objet d’un chapitre commun avec celles portant sur les ambulanciers.

Aucune nécessité ne justifiant de réunir les ambulanciers et les assistants dentaires au sein d’un même chapitre, l’amendement prévoit de créer, au sein du titre IX du livre III de la quatrième partie du code de la santé publique, un chapitre IV propre aux assistants dentaires, placé à la suite du chapitre III consacré aux ambulanciers.

« Art. L.4393-8. -
Après « responsabilité » ajouter « et son contrôle direct. »
« Art. L.4393-9. -
1er alinéa : après le mot « formation » ajouter le mot « professionnelle »
2ème alinéa : devant les mots « les modalités de formation », ajouter les mots« L’organisation du métier,»
Remplacer le mot « arrêté » par le mot « décret ».
Supprimer la phrase à partir de « après avis d’une commission… ».

Ces modifications visent à éviter toute dérive pouvant être préjudiciable à la Santé publique et aux patients. En effet, le chirurgien-dentiste doit conserver le contrôle de toute tâche exécutée au fauteuil par son assistante dentaire, comme il en est déjà le cas pour le pharmacien avec le préparateur en pharmacie, le radiologue avec le manipulateur radio, ou le biologiste avec le technicien de laboratoire.
Cette volonté de préserver la filière actuelle de formation en alternance (contrat de professionnalisation) permettra une formation en situation d’emploi adaptée aux besoins réels des cabinets dentaires (adéquation entre l’offre et la demande).

Enfin, c'est un décret, plutôt qu'un arrêté, qui permettra d’organiser le métier, au mieux des intérêts de chaque profession, celle des assistantes et celle des chirurgiens dentistes et ce après une nécessaire concertation entre les différents acteurs.

Alinéas 7 et 8

Supprimer ces alinéas

Sur proposition du Gouvernement, l’Assemblée nationale a décalé de 2014 à 2016 la date limite pour l’entrée en vigueur de la certification des comptes de certains hôpitaux.

C’est la loi HPST, adoptée en 2009, qui a fixé un délai de quatre ans, tout à fait suffisant, pour se préparer dans des conditions satisfaisantes à ce processus de certification que la commission des affaires sociales a constamment soutenu.

Décaler dès maintenant, de deux ans, l’entrée en vigueur de la certification ne serait pas un signal positif. Il sera toujours temps de le faire en 2012 ou en 2013.

Supprimer cet article.

L’article 7 ter A prévoit que le Gouvernement remet, chaque année, au Parlement un rapport sur les efforts engagés par les ARS en matière de recomposition de l’offre hospitalière.

Or, le Gouvernement a décidé la mise en place d’un observatoire des recompositions hospitalières et les informations sur ce thème seront naturellement disponibles dans les rapports d’activité des ARS.

Il est donc inutile de surcharger la proposition de loi d’une demande de rapport annuel.

Rédiger ainsi cet article :

I. - L’article 3 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière est ainsi modifié :

1° Dans le premier alinéa, les mots : « et à l’article L. 6143-7-2 du code de la santé publique » sont supprimés ;

2° A la fin du deuxième alinéa, le mot : « universitaires » est remplacé par le mot : « régionaux ».

II. - Le quatrième alinéa de l’article L. 6143-7-2 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Si le candidat choisi n’a pas la qualité de fonctionnaire, le directeur est nommé selon la procédure prévue à l’article 3 de la même loi. »

Clarification rédactionnelle de l’autorité de nomination des directeurs d’établissements publics de santé.

Alinéa 3

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

«Ils définissent les conditions dans lesquelles une partie de la dotation peut être affectée à l’activité de la fondation. »

Alinéas 4 et 5

Remplacer ces alinéas par deux alinéas ainsi rédigés :

2° Les deux derniers alinéas sont remplacés par deux alinéas ainsi rédigés :

« La fondation hospitalière est administrée par un conseil d’administration composé de représentants des établissements publics fondateurs. Les statuts peuvent en outre prévoir la présence de personnalités qualifiées. La fondation est soumise au contrôle du directeur général de l’agence régionale de santé.

« Un décret en Conseil d’Etat détermine les modalités d’application du présent article.

Cet amendement a pour objet de clarifier le régime des fondations hospitalières créées par la loi HPST, en le rapprochant des règles applicables aux fondations d’utilité publique, sur le modèle des fondations de coopération scientifique.

En première lecture, le Sénat avait supprimé cet article. L’Assemblée nationale a, elle, rétabli le texte de la proposition de loi initiale alors que celui-ci nous semblait présenter de sérieuses insuffisances juridiques. La présente rédaction vise donc à remédier à ces insuffisances.

Alinéa 2

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

La personne publique désignée par l’Etat et mentionnée au premier alinéa de l’article L. 6113-8 en publie, chaque année, une analyse nationale et comparative par région.

L’article 9 bis A prévoit que les ARS publient un bilan annuel, quantitatif et qualitatif, des séjours et de l’activité des établissements de santé.

Il est utile de prévoir que l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH) en publie chaque année une synthèse nationale comparative.

Tel est l’objet de cet amendement.

Alinéa 2

Après l’alinéa 2, insérer deux alinéas ainsi rédigés :

« Le Centre national de gestion établit, après consultation du fonctionnaire placé en recherche d’affectation, un projet personnalisé d’évolution professionnelle qui a pour objet de faciliter son affectation dans un établissement public de santé ou son accès à un autre emploi des secteurs public ou privé.

« Il garantit au fonctionnaire placé en recherche d’affectation un suivi individualisé et régulier ainsi qu’un appui dans ses démarches pour retrouver une affectation ou un emploi.

L’Assemblée nationale a souhaité transposer, dans la fonction publique hospitalière, une disposition de la loi de 2009 relative à la mobilité et aux parcours professionnels dans la fonction publique, à savoir la possibilité de placer d’office en disponibilité un fonctionnaire qui est en recherche d’affectation, lorsqu’il a refusé trois offres d’emploi public fermes et précises et correspondant à son projet personnalisé d’évolution professionnelle.

Par cohérence, il convient de compléter cet ajout par la définition de ce projet personnalisé d’évolution professionnelle et par la transposition d’une autre disposition de la loi de 2009 relative à la mobilité, à savoir la garantie apportée aux fonctionnaires placés en recherche d’affectation d’un suivi individualisé et régulier de leur situation.

Alinéas 2 et 3

Remplacer ces deux alinéas par trois alinéas ainsi rédigés :

« Art. L. 4113-6-1. - Au terme de chaque année civile, les entreprises mentionnées au premier alinéa de l’article L. 4113-6 sont tenues de déclarer tous les avantages directs ou indirects ou les rémunérations dont ont bénéficié de leur part, pendant l’année écoulée, des membres des professions médicales, ainsi que les conventions mentionnées aux deuxième et troisième alinéas du même article, et toutes conventions entrant dans le champ d’application de l’article L. 4113-9, qui ont été conclues ou appliquées au cours de la même période.

« Ces informations sont mises à la disposition du public par les conseils nationaux des ordres dont relèvent les professionnels concernés.

« Un décret en Conseil d’Etat détermine les conditions d’application du présent article. »

Cet amendement a pour objet, en la précisant, de revenir à la rédaction adoptée en première lecture par le Sénat pour l’article L. 4113-6-1 (nouveau) du code de la santé publique définissant des obligations de déclaration, par les entreprises pharmaceutiques ou assurant des prestations remboursées par la sécurité sociale, de leurs liens avec des professionnels de santé.

La portée du texte du Sénat est en effet plus large que celle du texte adopté par l’Assemblée nationale, qui se limite à prévoir que les conseils nationaux des ordres concernés mettent à la disposition du public des informations sur les conventions entre entreprises et professionnels médicaux déclarées en application des deuxième et troisième alinéas de l’article L. 4113-6 (conventions de recherche ou conventions « d’hospitalité »).

Alinéa 3

Après l’alinéa 3, insérer trois alinéas ainsi rédigés :

I bis A. - après l’article L. 4163-10 du même code, il est inséré un article L. 4163-11 ainsi rédigé :

« Art. L. 4163-11. - Le fait, pour toute personne tenue aux obligations de déclaration mentionnées au premier alinéa de l’article L. 4113-6-1, de s’abstenir de ces déclarations ou de faire des déclarations incomplètes ou mensongères, est puni des peines prévues pour le délit défini au premier alinéa de l’article L. 4163-2.

« Les personnes morales déclarées pénalement responsables, dans les conditions prévues par l’article 121-2 du code pénal, de l’infraction définie à l’alinéa précédent encourent, outre l’amende, suivant les modalités prévues par l’article 131-38 du code pénal, les peines prévues par les 2° à 6°, pour une durée de cinq ans au plus, et la peine prévue au 9° de l’article 131-39 du même code »

Cet amendement a pour objet de sanctionner pénalement le non-respect des obligations de déclaration prévues à l’article L. 4113-6-1 (nouveau).

Les peines prévues sont inspirées de celles encourues par les entreprises qui proposent ou procurent à des professionnels médicaux des avantages directs ou indirects en violation de l’article L. 4113-6 du code de la santé publique.

Rédiger ainsi cet article :

Après l’article L. 5121-10-2 du même code, il est inséré un article L. 5121-10-3 ainsi rédigé :

« Art. L. 5121-10-3. - Le titulaire d’un droit de propriété intellectuelle protégeant l’apparence et la texture des formes pharmaceutiques orales d’une spécialité de référence au sens de l’article L. 5121-1 ne peut interdire que les formes pharmaceutiques orales d’une spécialité générique susceptible d’être substituée à cette spécialité en application de l’article L. 5125-23 présentent une apparence et une texture identiques ou similaires. »

Cet amendement a pour objet de revenir à la rédaction de cet article adoptée par la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale, et qui reprenait celle adoptée dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010.

Supprimer cet article.

Cet article vise à imposer la réalisation d’essais cliniques contre les stratégies thérapies de référence pour que puisse être autorisé le remboursement d’un médicament. Cette mesure rejoint plusieurs propositions formulées pour réformer le système de mise sur le marché du médicament et il paraît plus adapté des les examiner au sein d’un projet de loi spécifique.

Supprimer cet article.

Cet article vise à mettre en place une liste des médicaments classés par l’amélioration qu’ils apportent au service médical rendu. Ici encore, cette mesure rejoint plusieurs propositions formulées pour réformer le système de mise sur le marché du médicament et il paraît plus adapté des les examiner au sein d’un projet de loi spécifique.

Alinéa 2

Rédiger comme suit cet alinéa :

« Art. L. 3232-5. - Ne peut utiliser le titre de nutritionniste qu’un médecin hospitalo-universitaire ayant été nommé en nutrition, un médecin détenteur d’un diplôme d’études spécialisées complémentaires de nutrition ou un médecin généraliste ou un médecin d’une autre spécialité dont la compétence dans les problématiques de nutrition est validée par une commission dont la composition et le fonctionnement sont fixés par décret. »

Amendement de précision sur les médecins habilités à utiliser le titre de nutritionniste.

Supprimer cet article.

L’Assemblée nationale a rétabli l’article 12 de la proposition de loi, supprimé par le Sénat en première lecture.

Cet article prévoit de « réputer accordé » le consentement des patients des établissements de santé pour l’hébergement de toutes les données de santé recueillies avant la date d’entrée en vigueur de la proposition de loi.

Il serait paradoxal qu’en cette « année des patients » on fasse bon marché de leurs droits à la protection de leurs données personnelles, qui est un droit de valeur constitutionnelle, simplement pour permettre aux établissements de santé de se débarrasser d’archives encombrantes, car telle est la raison de la mesure adoptée en 2009 pour l’hébergement des dossiers papiers (que les établissements doivent conserver pendant vingt ans).

En outre, cet article est très mal rédigé.

Supprimer cet article.

Cet article vise à permettre une expérimentation du dossier médical personnel sur clef USB. Cette expérimentation pose de nombreux problèmes pratiques, dont celui de la sécurisation des données. Il paraît donc difficile que les mesures réglementaires nécessaires à la mise en œuvre du dispositif puissent être prises avant la mise en place du DMP lui-même. Dès lors il paraît plus adéquat de laisser le DMP se mettre en place.

Rédiger ainsi cet article :

Après l’article L. 6122-14-1 du même code, il est inséré un article L. 6122-14-2 ainsi rédigé :

« Art. L. 6122-14-2. - Par dérogation aux dispositions de l’article L. 6122-1, dans un délai de deux ans à compter de la publication de la loi n°    du     modifiant certaines dispositions de la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, l’agence régionale de santé peut autoriser à titre expérimental la création de plateaux d’imagerie médicale mutualisés, impliquant au moins un établissement de santé, comportant plusieurs équipements matériels lourds d’imagerie diagnostique différents.

« L’expérimentation a pour objet d’organiser la collaboration entre les professionnels et de favoriser la substitution et la complémentarité entre les techniques d’imagerie médicale. Elle a également pour objectif d’améliorer la pertinence des examens d’imagerie.

« Les titulaires des autorisations contribuent à la permanence des soins en imagerie en établissement de santé.

« Les autorisations de plateaux d’imagerie médicale mutualisés accordées à titre expérimental par le directeur général de l’agence régionale de santé doivent être compatibles avec les orientations du schéma régional d’organisation des soins prévu à l’article L. 1434-7 et L. 1434-9 en ce qui concerne les implantations des équipements matériels lourds, la complémentarité de l’offre de soins et les coopérations.

« L’autorisation est accordée pour une durée de trois ans, après avis de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie, au vu des résultats d’un appel à projets lancé par l’agence régionale de santé.

Les titulaires des autorisations remettent à l’agence régionale de santé un rapport d’étape annuel et un rapport final qui comportent une évaluation médicale et économique.

« Au terme de la durée de trois ans, l’autorisation délivrée dans le cadre de l’expérimentation peut être retirée ou prorogée pour la poursuite de l’expérimentation pendant deux ans au plus. A cette issue, les équipements matériels lourds sont alors pleinement régis par les dispositions des articles L. 6122-1 à L. 6122-13.

L’autorisation peut être suspendue ou retirée dans les conditions prévues à l’article L. 6122-13.

« La décision d’autorisation prévue au présent article vaut autorisation pour les équipements matériels lourds inclus dans les plateaux techniques qui n’ont pas fait l’objet d’une autorisation préalable en vertu de l’article L. 6122-1. Il leur est fait application de l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale.

« Les conditions de mise en œuvre des dispositions du présent article sont précisées par voie réglementaire. »

L’Assemblée nationale a introduit cet article 14 C tendant à favoriser le développement de plateaux d’imagerie mutualisés entre différents acteurs, publics ou privés, pour répondre aux besoins de santé de la population.

Cependant, la rédaction ne précise pas suffisamment l’objet de l’expérimentation envisagée et encoure donc le risque d’une censure par le Conseil constitutionnel.

Or, chaque PLFSS est l’occasion de souligner les enjeux d’une meilleure organisation des ressources hospitalières et de ville en matière d’imagerie, sujet qui a par ailleurs fait l’objet d’un chapitre sévère dans le dernier rapport annuel de la Cour des comptes sur la sécurité sociale (septembre 2010).

Au prix d’une certaine lourdeur, cet amendement tend en conséquence à conforter et à sécuriser juridiquement le dispositif proposé.

Supprimer cet article.

Lors de l’adoption de la loi HPST, la consultation des communes sur les projets régionaux de santé a été considérée comme indispensable par le Sénat. A juste titre, car c’est au niveau des communes que se posent, par exemple, les problèmes de désertification médicale, de restructurations hospitalières, de manque de places dans les services et établissements médico-sociaux.

Il ne paraît pas souhaitable non plus d’inciter les ARS à ne pas respecter scrupuleusement les règles de procédure présidant à l’élaboration des PRS et des schémas d’organisation qui les traduisent, compte tenu de l’importance de ces documents pour tous nos concitoyens et pour l’ensemble des acteurs des secteurs sanitaire et médico-social.

Alinéas 1 et 2

Rédiger comme suit ces deux alinéas :

I. Le deuxième alinéa de l’article L. 313-1 du code de l’action sociale et des familles est supprimé.

Les autorisations d’une durée de trois ans, accordées conformément aux dispositions de cet alinéa à des centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie et à des centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques chez les usagers de drogues et qui sont en cours de validité à la date de la publication de la présente loi, sont prolongées dans la limite de la durée mentionnée au premier alinéa du même article du code de l’action sociale et des familles.

Cet amendement propose une nouvelle rédaction du I de cet article, qui a pour objectif de mettre fin au régime transitoire prévoyant une première autorisation pour trois ans des CSAPA et CAARUD, ce qui est une mesure très utile.

Cette rédaction évite d’introduire une nouvelle mesure transitoire dans l’article L. 313-1 du code de l’action sociale et des familles.

Il faut préciser que la suppression du deuxième alinéa de l’article L. 313-1 ne crée aucune ambigüité sur le fait que les CSAPA et CAARUD demeurent soumis au régime d’autorisation défini par l’article L. 313-1 du code de l’action sociale et des famille. Ils sont en effet mentionnés au 9° de l’article L. 312-1 du même code.

Alinéas 4 et 5

Supprimer ces deux alinéas.

Cet amendement a pour objet de supprimer les dispositions du III de cet article, qui tendent à permettre aux Ehpad privés à but non lucratif d’exercer, comme les établissements publics, une action directe contre les débiteurs alimentaires des personnes qu’ils accueillent.

Outre sa rédaction défectueuse, la mesure proposée ne pourrait en effet se justifier, comme celle concernant les établissements publics, par le principe du caractère subsidiaire de l’aide sociale publique.

Il ne convient donc pas d’autoriser les Ehpad privés à se substituer aux bénéficiaires de l’obligation alimentaire pour agir contre les personnes tenues à cette obligation.

En outre, une personne hébergée dans un établissement privé peut bénéficier de l’aide sociale, pour couvrir le coût de son hébergement, même, dans certains cas, si cet établissement n’est pas habilité à l’aide sociale. C’est au président du Conseil général qu’il appartient alors d’intenter une action subrogatoire contre ses débiteurs alimentaires, si elle n’exerce pas elle-même une action contre eux.

Rédiger ainsi cet article :

Au 6° de l’article L. 322-3 du code de la sécurité sociale, après les mots : « lorsque le bénéficiaire est un enfant ou adolescent handicapé », sont insérés les mots : « , ou un enfant ou adolescent accueilli dans un centre médico-psycho-pédagogique ou un centre d’action médico-sociale précoce visé à l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles »

Faute de réglementation précise, la prise en charge des frais de transport des enfants accueillis dans les centres d’action médico-sociale précoce (CAMSP) et les centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP) est l’objet de pratiques variables de la part des caisses primaires d’assurance maladie, certaines refusant même de traiter les dossiers. Une telle situation conduit à des ruptures de prise en charge particulièrement préjudiciables aux enfants et à leurs familles.

L’article 16 bis A, introduit à l’Assemblée nationale, vise à résoudre ces difficultés en offrant un cadre juridique consolidé pour la prise en charge par l’assurance maladie des frais de transport vers les CAMSP et les CMPP. 

Sa rédaction présente néanmoins l’inconvénient de limiter le bénéfice de cette prise en charge aux seuls enfants ou adolescents handicapés. Or, les CMPP sont des structures médico-sociales qui suivent des enfants dont la majorité d’entre eux n’a pas le statut de personne handicapée. Cette différence de traitement entre enfants et adolescents reconnus comme  handicapés et ceux qui ne le sont pas, pour la  prise en charge financière des frais de transport, n’est pas justifiée.

C’est pourquoi le présent amendement vise à faire bénéficier l’ensemble des enfants ou adolescents accueillis en CAMSP et en CMPP du dispositif de prise en charge des frais de transport. 

Alinéa 2

Remplacer le mot :

supprimée

par les mots :

remplacée par une phrase ainsi rédigée : « En cas de situation pathologique, la sage-femme adresse la patiente au médecin traitant. »

Afin de bien préciser la répartition des compétences et des responsabilités entre les sages-femmes et les médecins, cet amendement ne remet pas en question le pouvoir des sages-femmes de prescrire des contraceptifs hormonaux (compétence ouverte à celles-ci par la loi HPST) et d’assurer le suivi gynécologique des femmes concernées, mais il prévoit explicitement qu’en cas de problème médical, la sage-femme doit adresser la patiente à son médecin traitant qui assure seul le suivi pathologique.

Alinéa 3

Après le mot :

pratiquer

insérer les mots :

sous la responsabilité d’un gynécologue-obstétricien

Cet amendement a pour objet d’inscrire la prescription de l’IVG médicamenteuse par une sage-femme en établissement de santé dans le cadre d’une prise en charge supervisée par un médecin.

Alinéa 4

Dans la seconde phrase de cet alinéa, remplacer les mots :

de la profession de pharmacien d’officine

par les mots :

de profession libérale de pharmaciens d’officine

Amendement de pure forme destiné à maintenir en navette le III de l’article, auquel les professionnels concernés sont très attachés, en attendant de voir si l’on peut trouver avec le Gouvernement et l’Assemblée nationale une solution pour le rendre plus opérationnel et éviter qu’il ne comporte des risques juridiques.

Alinéa 6

Dans cet alinéa, remplacer les mots :

de la profession de biologiste médical

par les mots :

de profession libérale de biologistes médicaux

Même objet que l’amendement précédent.

Dans cet article, supprimer les mots :

public ou privé

Amendement de simplification rédactionnelle

Supprimer cet article.

Selon l’article L. 6132-2 du code de la santé publique, les conventions constitutives des communautés hospitalières de territoire définissent, en tant que de besoin, les modalités de fixation des frais pour services rendus par les établissements entre eux.

L’article 20 ter apporte plusieurs modifications dont la portée n’est pas claire. Il prévoit que les conventions définissent « librement » les modalités de fixation des frais des « actes, prestations et services ». La terminologie retenue « actes et prestations » ouvre un champ beaucoup plus large que le droit actuel car elle englobe potentiellement les actes médicaux définis par des nomenclatures et classifications nationales, qui ne sauraient entrer dans le jeu de la libre fixation des prix, même entre établissements publics.

Il est plus sage d’en rester à la rédaction actuelle de l’article L. 6132-2 du code, qui n’emporte pas les mêmes risques.

Tel est l’objet de cet amendement.

Dans cet article, remplacer les mots :

à l’exception des

par les mots :

hormis les

Amendement rédactionnel

Alinéa 4

I- Après le 2° alinéa du 1° de l'article 20 quinquies est inséré un alinéa ainsi rédigé :

"Les conditions pour lesquelles la phase pré-analytique d'un examen de biologie médicale ne peut être réalisée dans un laboratoire de biologie médicale ou dans un établissement de santé sont définies par décret en Conseil d'Etat."

Amendement de clarification.

Actuellement, environ 5% des prélèvements sanguins seraient réalisés en cabinet permettant de répondre à des situations particulières, notamment en zones rurales, souvent éloignées des sites de laboratoires.

Cette possibilité doit persister. mais elle doit également être impérativement encadrée afin de ne pas donner lieu à un détournement de l'esprit de la réforme de la biologie médicale, notamment par des groupements financiers souhaitant se soustraire dans un but purement lucratif, aux différentes obligations légales relevant des laboratoires de biologie médicales. En effet, la création par ce biais de véritables "usines à pré-analytique" exonérées de la nécessité de présence d'un biologiste médical sur site (comprenant prélèvement, mais aussi aliquotage, centrifugation, ect...domaine exclusif du laboratoire et responsable de près de 80% des erreurs en biologie médicale), expose à une industrialisation massive de la profession avec un plateau technique analytique régional au centre d'une multitude d'antennes de prélèvement au sien desquels aucune présence médicale de biologiste ne serait plus assurée, la responsabilité de l'acte découlant à présent du professionnel exécutant (infirmières, ect...). Cette industrialisation se ferait au détriment de la prise en charge médicale que prodigue cette spécialité médicale aux patients, de même qu'à une destruction rapide du maillage teritorial des laboratoires d'analyses médicales.

Tout lieu réalisant le pré-analytique pour un laboratoire de biologie médicale doit impérativement répondre à la définition d'un de ses sites.

Par conséquent, et dans un souci d'égalité d'accès à des soins de qualité égale et prouvée en tout point du territoire français, il est indispensable de confier au pouvoir réglementaire le soin de préciser les critères "d'impossibilité de réaliser la phase pré-analytique dans un laboratoire de biologie médicale ou dans un établissement de santé" ou bien en d'autres termes, comment évaluer la carence de l'offre de biologie médicale sur un territoire de santé donné et le cas échéant, y remédier.

Alinéa 4

Après l'alinéa 4, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :

1° bis L’article L. 6211-13 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Lorsque la phase pré-analytique d’un examen de biologie médicale ne peut être réalisée dans un laboratoire de biologie médicale ou dans un établissement de santé, elle peut l’être, en tout lieu, par un professionnel de santé habilité à réaliser cette phase. Cette phase pré-analytique est réalisée sous la responsabilité du professionnel concerné qui doit se soumettre à une assurance qualité validée par une accréditation ou par une certification par un organisme agréé par la HAS en respectant les préconisations des biologistes médicaux. »

Alinéa 5

L'alinéa 5 est complété par une phrase ainsi rédigée :

" Les articles L. 6211-14 et L. 6211-17 du code de la santé publique sont abrogés."

Alinéa

L’article 20 quinquies (nouveau) dans son article L. 6211-13 ouvre la voie à toutes les interprétations possibles et est en contradiction avec les articles L. 6211-14 et L. 6211-17.

Il est nécessaire de clarifier la situation.

Que cette phase pré-analytique puisse être réalisée sous la responsabilité d’un professionnel de santé habilité à la réaliser  est tout à fait logique, mais le maintien des articles L. 6211-14 et L. 6211-17 est contradictoire. En effet ce maintien ne respecte pas l’indépendance du professionnel de santé concerné puisque celui-ci reste, dans ces conditions, sous le contrôle absolu du biologiste médical.

De plus la phrase « dans le respect de la procédure d’accréditation » qui figure dans la dernière version de l’article L. 6211-13 est ambigüe et incomplète. Elle ne précise pas de quelle façon le professionnel de santé doit respecter cette procédure et ne lui impose pas d’apporter la preuve de son respect comme cela est demandé au biologiste médical qui effectue la phase pré-analytique dans son site.

De la même manière qu’un biologiste médical doit accréditer ou certifier le site de prélèvement de son laboratoire pour la phase pré-analytique, un professionnel de santé habilité à réaliser cette phase pré-analytique, pour pouvoir être responsable et donc indépendant, doit garantir la qualité des prélèvements biologiques et leur acheminement vers le centre technique en se soumettant à une assurance qualité prouvée par une accréditation ou une certification afin de sécuriser cette phase pré-analytique.

Il ne peut pas y avoir des conditions de qualité prouvées différentes suivant le lieu du prélèvement.

C’est pour cela qu’il est impératif de préciser que le professionnel de santé qui procède à la phase pré-analytique doit se soumettre comme le biologiste médical à une assurance qualité prouvée.

Alinéa 5

Après le 2° de l'article L. 6223-5 du code de la santé publique est inséré un 3° ainsi rédigé :

3° "Une personne physique ou morale qui détient une fraction du capital social d'une société réalisant la phase pré-analytique d'un examen de biologie médicale dans les conditions mentionnées à l'article L. 6211-13 et ne répondant pas aux dispositions du chapitre II du titre du présent livre. "

Amendement de clarification.

Actuellement, environ 5% des prélèvements sanguins seraient réalisés en cabinet permettant de répondre à des situations particulières, notamment en zones rurales, souvent éloignées des sites de laboratoires.

Cette possibilité doit persister. mais elle doit également être impérativement encadrée afin de ne pas donner lieu à un détournement de l'esprit de la réforme de la biologie médicale, notamment par des groupements financiers souhaitant se soustraire dans un but purement lucratif, aux différentes obligations légales relevant des laboratoires de biologie médicales. En effet, la création par ce biais de véritables "usines à pré-analytique" exonérées de la nécessité de présence d'un biologiste médical sur site (comprenant prélèvement, mais aussi aliquotage, centrifugation, ect...domaine exclusif du laboratoire et responsable de près de 80% des erreurs en biologie médicale), expose à une industrialisation massive de la profession avec un plateau technique analytique régional au centre d'une multitude d'antennes de prélèvement au sien desquels aucune présence médicale de biologiste ne serait plus assurée, la responsabilité de l'acte découlant à présent du professionnel exécutant (infirmières, ect...). Cette industrialisation se ferait au détriment de la prise en charge médicale que prodigue cette spécialité médicale aux patients, de même qu'à une destruction rapide du maillage teritorial des laboratoires d'analyses médicales.

Tout lieu réalisant le pré-analytique pour un laboratoire de biologie médicale doit impérativement répondre à la définition d'un de ses sites.

Par conséquent, et dans un souci d'égalité d'accès à des soins de qualité égale et prouvée en tout point du territoire français, il est indispensable de confier au pouvoir réglementaire le soin de préciser les critères "d'impossibilité de réaliser la phase pré-analytique dans un laboratoire de biologie médicale ou dans un établissement de santé" ou bien en d'autres termes, comment évaluer la carence de l'offre de biologie médicale sur un territoire de santé donné et le cas échéant, y remédier.

Alinéa 18

Après l'alinéa 18, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

12° bis Après le 2° de l’article L. 6223-5 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« 3° Une personne physique ou morale qui détient directement ou indirectement une fraction du capital social d’une société réalisant la phase pré-analytique d’un examen de biologie médicale dans les conditions mentionnées à l’article L.6211-13 et ne répondant pas aux dispositions du chapitre II du titre 1er du présent livre ».

La possibilité donnée par l’article L6211-13 de réaliser la phase pré-analytique dans d’autres lieux que dans un laboratoire de biologie médicale, dans des conditions moins contraignantes, risque de susciter un peu partout l’ouverture de cabinets infirmiers appartenant aux biologistes médicaux et financés par eux à la place des sites de prélèvements des laboratoires de biologie médicale qui ont des obligations beaucoup plus astreignantes.

Cet amendement a pour objet d’interdire la possibilité pour des biologistes de détourner la réforme de la biologie qui impose des conditions strictes à respecter pour la phase pré-analytique c’est-à-dire présence du biologiste et accréditation du site, conditions qui sont très lourdes pour le biologiste et qui ne sont pas imposées actuellement dans le cabinet du professionnel de santé habilité à réaliser la phase pré-analytique.

Supprimer cet article.

Les ristournes étant de nature purement mercantile, celles-ci sont par conséquent en totale violation du code de santé publique et du code de déontologie statuant que la médecine ne doit pas être exercée comme un commerce. D'autant que l'Ordonnance du 13 janvier 2011 consacre le caractère médical de la biologie, et que les structures exploitant les laboratoires de biologie médicale ont pour obligation législative de s'inscrire aux tableaux des Ordres Médicaux (des Médecins et des Phramaciens) et donc l'obligation de nature législative de respecter les deux codes de déontologie.

La "concurrence" entre structures médicales ne doit pas se faire en rognant les prix" afin de "remporter un appel d'offre" avant que "d'augmenter les volumes" au risque d'altérer profondément la prise en charge médicale prodiguée aux patients, mais bien plutôt dans le cadre réglementé des professions de santé, par la mise en oeuvre d'une prise en charge optimale au tarif négocié de la nomenclature médicale. La "concurrence" se faisant alors par le haut en proposant de meilleures prestations médicales, dans la démarche de qualité prouvée de l'accréditation. Si des ajustements tarifaires doivent être entrpris, ceux-ci doivent se faire dans le cadre des négociations conventionnelles et non dans le cadre de rabais accordés aux cliniques privées.

Par ailleurs, les économies réalisées par la sécurité sociale dans le cadre de l'institution des ristournes n'ont jamais donné lieu à un choffrage sérieux, et d'autres modèles montrent au contraire une eprste sèche pour l'assurance maladie.

Enfin, l'institution des ristournes placerait de facto la biologie médicale dans le cadre de la directive service de l'union européenne, et risque de faire renaître le contentieux qui vient de s'éteindre.

Alinéa 2

Rédiger comme suit cet alinéa :

« Art. L. 6211-21. - Sous réserve des coopérations dans le domaine de la biologie menées entre des établissements de santé dans le cadre de conventions, de groupements de coopération sanitaire ou de communautés hospitalières de territoire, et sous réserve des contrats de coopération mentionnés à l’article L. 6212-6, les examens de biologie médicale sont facturés au tarif de la nomenclature des actes de biologie médicale prise en application des articles L. 162-1-7 et L. 162-1-7-1 du code de la sécurité sociale »

Cet amendement a pour objet de limiter les exceptions à la facturation des examens de biologie médicale au tarif de la nomenclature aux coopérations entre les établissements de santé et aux contrats de coopération entre laboratoires de biologie médicale prévus à l’article L. 6212-6 du code de la santé publique.

Alinéa 3

Supprimer cet alinéa.

Cet amendement a pour objet de maintenir les dispositions de l’ordonnance du 13 janvier 2010 supprimant les « ristournes » accordées par les laboratoires de biologie médicale.

Supprimer cet article.

Cet article revient sur les dispositions de l’ordonnance relative à la biologie médicale qui ont programmé la fin de l’accès des vétérinaires au diplôme d’études spécialisé (DES) de biologie médicale et interdit l’accès aux fonctions de biologiste médical aux vétérinaires.

Il pose des problèmes de trois ordres :

- il est mal rédigé et il propose d’introduire dans l’article L. 6213-2 des dispositions contradictoires avec celles de cet article ;

- quant au fond, il est incompatible avec d’autres dispositions de l’ordonnance mettant fin à l’accès des vétérinaires au DES de biologie médicale, et il leur rouvre cet accès alors qu’il leur est par ailleurs désormais interdit d’exercer les fonctions de biologiste médical ;

- il créerait des difficultés pratiques : comment organiser l’accès des vétérinaires à une filière de formation dans laquelle peu de postes sont offerts, et dont le cursus comporte des stages cliniques ?

La vraie solution serait la mise en place d’une spécialisation de biologie vétérinaire. On pourrait imaginer aussi de développer des enseignements théoriques en biologie qui pourraient être ouverts aux étudiants en pharmacie, en médecine et aux élèves vétérinaires.

Mais la mesure proposée, qui paraît irréalisable, ne satisferait sans doute ni les vétérinaires, ni les étudiants en médecine.

Supprimer cet article.

Cet article tend à permettre le recrutement, en CHU et dans les établissements qui leur sont liés par convention, de professionnels de santé, professeurs des universités - praticiens hospitaliers et maîtres de conférence des universités-praticiens hospitaliers non titulaires du DES de biologie médicale - qui a été créé, il faut le rappeler, en 1984.

Il ne s’agit pas d’un problème d’organisation d’une période transitoire, pendant laquelle il faudrait trouver une solution pour quelques cas exceptionnels.

En fait, l’article 20 octies organise une « filière parallèle » pérenne de recrutement de responsables hospitaliers auxquels il serait seulement demandé de justifier d’un service de trois ans dans un laboratoire de biologie.

Elle crée chez les biologistes médicaux un sentiment très fort d’injustice, et de dévalorisation de leur formation, en même temps qu’elle les décourage d’envisager une carrière hospitalière.

Il semble que cette disposition s’inspire du souci de garder dans l’hôpital un certain nombre de compétences dans le domaine de la biologie spécialisée.

On n’y parviendra sans doute pas en leur offrant un poste de chef de service ou même de chef de pôle. On parviendrait en revanche très certainement à désorganiser le fonctionnement des services et des laboratoires hospitaliers, à se mettre en complète contradiction avec la réforme de la biologie médicale, à ne pas reconnaître la place qu’elle occupe désormais dans le parcours de soins.

Le Sénat a déjà rejeté, en novembre dernier, une disposition analogue, à laquelle s’opposent l’ensemble de la profession et les ordres concernés et il n’y a pas plus de raison d’accepter aujourd’hui cette dérogation qu’il n’y en avait il y a quelques mois.

Alinéa 2

La dernière phrase de l'article 20 octies est ainsi rédigée :

"Ne peut exercer une fonction hospitalière dans un domaine de spécialisation correspondant à la sous-section médicale ou à la sous-section pharmaceutique du Conseil national des universités, qu'un médecin dont les compétences dans ce domaine ont été reconnues par la commission mentionnée à l'arrêté du 30 juin 2004 portant règlement de qualification des médecins, ou le cas échéant un pharmacien dont les compétences dans ce domaine ont été reconnues par la commission mentionnée au décret n° 2010-1208 du 12 octobre 2010 relatif aux conditions de délivrance d'une qualification en biologie médicale par l'ordre des pharmaciens."

Amendement de clarification.

Cet amendement vise à ne permettre l'exercice hospitalier dans un sous domaine de la biologie médicale qu'à un professionnel de santé, régulièrement inscrit à l'Ordre, et en mesure de prouver sa compétence dans le sous domaine de la biologie dans lequel celui-ci doit être nommé devant son Ordre d'origine comme tous les practiciens de soins en ont l'obligation.

Cette validation des compétences médicales pour l'ecercice hospitalier comme libéral est et doit rester du domaine exclusif des Ordres médicaux.

La nomination universitaire reste quant àelle du domaine exclusif du Conseil national des universités.

Supprimer cet article.

Cet article, dont la rédaction est peu précise, tend à permettre une accréditation partielle des laboratoires.

C’est une question qui est traitée, de façon plus approfondie, dans l’article 20 decies.

Il ne paraît pas souhaitable que le même texte traite du même sujet à deux endroits différents, et de deux manières différentes, et il est donc préférable de supprimer cet article.

Lors du débat à l’Assemblée nationale, la commission avait d’ailleurs, pour cette raison, demandé son retrait.

Alinéa 2

Après l'alinéa 2, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

1° A Au 3° de l’article L. 6211-2,  après les mots : « l’interprétation contextuelle », il est inséré le mot :« éventuelle ».

Il n’est pas réaliste d’exiger l’interprétation contextuelle de tous les résultats d’analyse biologique.

En effet ne disposant pas toujours de l’ensemble des renseignements cliniques nécessaires et ne pouvant effectuer une consultation pour chaque patient, le biologiste médical n’est pas en mesure d’interpréter tous les résultats.

Cette interprétation est souhaitable chaque fois que possible mais le biologiste médical ne peut pas remplacer le médecin traitant qui a toute la connaissance du dossier.

Inscrire dans un texte de loi ce type d’obligation risque d’entraîner des conséquences médico-légales graves.

Alinéa 2

Après l'alinéa 2, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

1° B L’article L. 6211-9 du code de la santé publique est abrogé.

La réforme impose au biologiste médical de faire le tri dans la prescription du médecin prescripteur pour éliminer de sa propre initiative et obligatoirement les examens qui ne sont pas conformes aux recommandations de bonnes pratiques.

Non seulement cela n’est pas possible concrètement car le biologiste médical ne peut pas effectuer une consultation pour chaque patient sachant qu’il y a entre 50 et 100 patients par jour et par biologiste et qu’il lui faudrait un temps infini pour étudier un à un chaque patient et chaque dossier.

De plus sur le plan de la responsabilité médicale, supprimer des examens prescrits représente un risque pour la santé du patient car le médecin prescripteur est celui qui est le plus compétent pour estimer la pertinence des examens qu’il prescrit.

Enfin le biologiste médical ne peut pas être responsable de la prescription à la place du médecin prescripteur, chacun doit être responsable de ses propres actes et n’a pas à être le gendarme de la Sécurité Sociale en étant obligé, sous peine de lourdes sanctions financières, de modifier les prescriptions d’examens dans l’objectif de la plus stricte économie.

Alinéa 3

Rédiger ainsi cet alinéa :

1° L’article L. 6211-2 est ainsi rédigé :

Amendement de cohérence.

La disposition proposée a pour objet principal de supprimer la seconde phrase, inapplicable, de l’article L. 6211-2 du code de la santé publique, mais elle ne modifie que la première : il faut donc en modifier la rédaction.

Alinéa 14

Supprimer cet alinéa.

Simplification rédactionnelle. La modification proposée alourdit inutilement le texte, dont le sens est parfaitement clair.

Alinéa 16

Supprimer cet alinéa.

La modification proposée rend incohérente la rédaction de l’article L. 6222-2 et ne permettrait plus de définir les conditions dans lesquelles le directeur général de l’ARS peut s’opposer à l’installation de laboratoires ou de sites susceptibles de créer une offre excessive et de déstabiliser les laboratoires déjà installés sur un territoire de santé.

Alinéa 18

Au II de l'article 20 decies est inséré un 12° bis ainsi rédigé :

"12° bis Après l'article L. 6223-6, est inséré un article L. 6223-6-1 ainsi rédigé :

I. -" Art. L. 6223-6-1. - Afin de respecter les règles d'indépendance professionnelle reconnues aux médecins et aux pharmaciens dans le code de déontologie qui leur est applicable, la fraction du capital social détenue, directement ou indirectement, par des biologistes médicaux exerçant au sien du laboratoire de biologie médicale et possédant une fraction du capital social ne peut-être inférieure à un pourcentage déterminé par décret en Conseil d'Etat après avis de l'ordre des médecins et de l'ordre des pharmaciens.

"Pour satisfaire aux conditions fixées par le premier alinéa, la société peut décider d'augmenter son capital social du montant de la valeur nominale des parts ou actions nécessaires et de les vendre à un prix fixé, sauf accord entre les parties, dans les conditions prévues à l'article 1843-4 du code civil."

II. - Une société qui exploite un laboratoire de biologie médicale et qui ne satisfait pas aux dispositions de l'article L. 6223-6-1 du code de la santé publique dispose d'un an à compter de la publication de la présente loi pour se mettre en conformité avec la loi. A défaut, tout intéressé peut demander en justice la dissolution de la société. Le tribunal peut accorder à la société un délai maximal de six mois pour régulariser la situation. La dissolution ne peut-être prononcée si, au jour où il est statuté sur le fond, cette régularisation a eu lieu.

Amendement visant à faire disparaître le statut d'associé ultra-minoritaire dans le domaine de la santé, en transposant les règles de répartition éthique du capital social des officines de phramacie aux laboratoires de biologie médicale.

Depuis plusieurs années, des "biologistes financiers" de même que les chaînes de biologie détenues par des spéculateurs détournent la législation sur les SEL en ne proposant qu'une fraction infime des parts sociales (le plus souvent une seule) aux nouveaux entrants. Cette situation d'ultraminoritariat forcé place alors de fait le jeune praticien dans une position de subordination extrême vis-à-vis de "biologistes financiers" ou de financiers non professionnels, situation interdite par le code de déontologie.

Le jeune praticien se retrouve alors à assumer seul la responsabilité médicale d'actes dont il n'a pas le contrôle (du fait de l'absence de droit de vote et ddes pressions financières exercées par les associés majoritairement en capital.) Ce statut cumule également les inconvénients du salariat, mais sans les mesures de protection prévues par le code du travail. La SEL initialement prévue afin de permettre le regroupement de praticiens avec une mise en commun de moyens tout en gardant son indépendance professionnelle et le caractère libéral de son activité, s'est transformée en une structure dédiée à détourner les honoraires des jeunes practiciens au profit de practiciens déjà en place (et n'exerçant pas le plus souvent) ou d'une piignée de tiers extérieurs à la profession.

Par ailleurs, la cour de justice européenne a donné raison à la France dans le contentieux qui l'opposait à la Commission Européenne (Affaire C89/09 - Arrêt du 16 décembre 2010), en statuant quant à la nécessité absolue, afin de préserver la santé publique et la sécurité sanitaire, de sanctuariser l'indépendance (et donc la possession du capital des SEL) des professionnels de santé.

Alinéa 19

Rédiger comme suit cet alinéa :

13° A la fin de l’article L. 6231-1, les mots « de l’organisation du contrôle national de qualité » sont remplacés par les mots « du contrôle de qualité prévu à l’article L. 6221-11. »

Amendement de simplification rédactionnelle.

Alinéa 30

Dans cet alinéa, remplacer les mots :

la section des assurances sociales compétente

par les mots :

la chambre disciplinaire de première instance

Amendement rectifiant une erreur matérielle : la formation disciplinaire de l’ordre compétente pour les fautes déontologiques est, pour les pharmaciens comme pour les médecins, la chambre disciplinaire de première instance, la section des assurances sociales relevant du code de la sécurité sociale.

Alinéa 34

Remplacer cet alinéa par trois alinéas ainsi rédigés :

« 2 Les interdictions prononcées par la chambre disciplinaire de première instance au titre du 4° ou du 5° de l’article L. 4234-6 sont, pour les sociétés exploitant un laboratoire de biologie médicale privé inscrites au tableau de l’ordre des pharmaciens :

« - une interdiction temporaire de pratiquer des examens de biologie médicale d’une durée maximale d’un an, avec ou sans sursis ;

« - une interdiction définitive de pratiquer des examens de biologie médicale ».

Amendement rédactionnel, destiné à clarifier ce texte, qui vise à adapter au cas particulier des laboratoires de biologie médicale relevant de l’Ordre des pharmaciens les sanctions correspondant à une interdiction d’exercice applicables aux pharmaciens : l’interdiction temporaire (4°) ou définitive (5°).

Alinéa 46

Après l'alinéa 46, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

3° L’article L. 162-13-4 du code de la sécurité sociale est supprimé.

Cet article supprime aux médecins biologistes libéraux et hospitaliers la possibilité de facturer, le cas échéant, des consultations ou des actes techniques non liés à l’exercice de la biologie médicale au sein d’un laboratoire de biologie médicale.

La biologie médicale exercée par des médecins biologistes est une spécialité médicale à part entière et reconnue comme telle non seulement en France mais également en Europe où elle fait l’objet d’une directive spécifique.

Le diplôme de médecin est le même pour tous les médecins.

Il n’est pas acceptable qu’à l’occasion de cette ordonnance les médecins biologistes libéraux et hospitaliers se voient retirer les possibilités de facturer des consultations ou des actes techniques alors que ce droit est reconnu à toutes les spécialités médicales et particulièrement aux confrères dont les conditions d’exercice se rapprochent le plus des leurs c’est-à-dire les spécialités à plateau technique comme les radiologues, ou les anatomo-pathologistes, qui peuvent facturer leurs consultations ou leurs actes techniques dans leur cabinet de radiologie ou d’anatomo-pathologie.

L’impact financier de cette mesure pour l’assurance maladie est négligeable.

Sa suppression présente un caractère vexatoire pour les médecins biologistes libéraux et hospitaliers qui entendent rester des médecins à part entière.

Enfin cette mesure est en totale contradiction avec l’objectif revendiqué de cette réforme qui est de renforcer la médicalisation de la biologie médicale en donnant aux biologistes un rôle médical. 

Alinéa 49

Dans cet alinéa, remplacer la date :

2018

par la date :

2020

Cet amendement tend à rétablir, en le repoussant à 2020, l’objectif d’accréditation à 100 % des laboratoires de biologie médicale.

Il ne remet pas en cause l’étape d’accréditation à 80 % en 2018 créée par l’Assemblée nationale.

Alinéa 60

A la fin de cet alinéa, remplacer la date :

2018

par la date :

2020

Amendement de conséquence de l’amendement fixant un objectif d’accréditation à 100 % des laboratoires en 2020.

Alinéa 68

Le 1° du VI de l'article 20 decies est supprimé.

Amendement visant à empêcher la création d'une "clause de grand-père" pour les personnes morales à risque de conflits d'intérêts (décrites dans le 1° de l'article L. 6223-5).

Toute participation directe ou indirecte des personnes décrites dans le 1° de l'article L.6223-5 est expresssément prohibée par la publication de l'Ordonnance N°2010-49 du 13 janvier 2010. Cette mesure prudentielle reprenant les mesures réglementaires antérieures à la publication de l'ordonnance vise à interdire aux société d'assurances et autres fonds de pension de détenir des parts ou actions dans les sociétés exploitant des laboratoires de biologie médicale afin de protéger les intérêts supérieurs des patients de tout conflit d'intérêt pouvant lui être préjudiciable.

Si certaine sociétés ont contourné des articles législatifs soumis à sanctions administratives, il convient qu'elles se mettent en conformités avec la loi et non qu'elles en soient exonérées.

Alinéas 69 et 70

Supprimer ces alinéas.

Amendement de cohérence avec l’amendement de suppression de l’article 20 septies.

Supprimé l’alinéa n°70

L’ordonnance n° 2010-49 du 13 janvier 2010 relative à la biologie médicale a mis un terme à la faculté pour les vétérinaires d’accéder aux fonctions de biologiste médical (Article L. 6213-1 L. 6213-2 du code de la santé publique).

Elle supprime également (point IV de l’article 9), à partir du 31 octobre 2011, la faculté pour les vétérinaires d’accéder à la formation de spécialisation en biologie médicale. Elle prévoyait, en contrepartie, la création d’une formation de « biologie vétérinaire » distincte qui ne pourra être mise en place dans les délais.

Il est important de rappeler que la stratégie mondiale de gestion des risques de maladies infectieuses développée conjointement par l'Organisation des Nations Unies pour l'alimentation et l'agriculture (FAO), l'Organisation mondiale pour la santé des animaux (OIE) et l'Organisation mondiale de la santé (OMS) met en avant la nécessité de collaborations étendues entre les différentes disciplines de santé.

L’accès à ces formations communes aux professions vétérinaires et médicales est par ailleurs prévu de manière générique à l’article L.671-2 du code de l’éducation.

De plus aujourd’hui on recherche a regrouper les différentes spécialisations médicales dans un pôle unique de santé ou la présence des vétérinaires apparaît indispensable à un moment ou les dernières épizooties humaines étaient toutes des zoonoses c'est-à-dire des maladies communes à l’animal et à l’homme et transmise par les animaux à l’homme.

De nombreux laboratoires de biologie médicale se sont spécialisés dans le contrôle des denrées alimentaires humaines, spécialité pour laquelle les vétérinaires sont dument formés et employés dans de très nombreuses industries agroalimentaires (boucherie, charcuterie, laiterie, fromagerie…).

Enfin pour conclusion nous citerons volontiers un passage d’une déclaration conjointe du Président Pierre JOLY et du Secrétaire perpétuel Raymond ARDAILLOU de l’Académie Nationale de médecine le 16 juin 2011 et donc d’une parfaite actualité :

«  …La place qu’occupe la médecin vétérinaire dans la maîtrise de la santé publique a été reconnue, au plan national (USA et plusieurs pays européens dont la France) au plan européen ( EASAC, FEAM) et au plan mondial ( OMS, FAO,OIE,UNICEF, Banque Mondiale …)

Ce constat, rappelé à l’occasion de l’Année mondiale vétérinaire, conduit l’Académie nationale de médecine de France à se prononcer en faveur d’une plus grande collaboration entre les deux médecines. Elle souligne l’intérêt qu’il y aurait à favoriser l’établissement de passerelles à différents niveaux du cursus entre les formations universitaires médicales et vétérinaires. Elle préconise le rétablissement d’enseignements sur les zoonoses dans les UFR médicales. Elle plaide en faveur de regroupements au sein d’équipes de recherche mixtes de médecins et de vétérinaires, comme cela a déjà été initié au sein de plusieurs organisations étrangères… »

Pour tous ces motifs, il apparaît opportun de modifier l’ordonnance précitée pour permettre, comme précédemment, l’accès des vétérinaires au DES de biologie médicale et leur permettre aussi d’exercer la fonction de biologiste médical.

Alinéa 12

Après l'alinéa 12, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

6° bis L'intitulé du chapitre 1^er  du titre II du livre II de la sixième partie est complété par : les mots : « ou Certification » et le premier alinéa de l’article L. 6221-1 du code de la santé publique est complété par les mots : « ou certification par un organisme agréé par la HAS ».

L’ordonnance du 13 janvier 2010 impose une accréditation obligatoire par un organisme unique, le COFRAC, selon la norme 15189.

La récente création de la section Santé Humaine au sein du COFRAC n’apportera aucune spécificité médicale car cette norme est un tout et on ne peut rien y changer. Elle s’impose obligatoirement partout en Europe telle qu’elle est écrite.

Cette accréditation est totalement inadaptée à un exercice médical, elle oblige à des procédures de type industriel sans fin et est disproportionnée par rapport aux besoins réels. Elle sera très difficile voire impossible à mettre en place pour la totalité des laboratoires privés et hospitaliers.

Cette accréditation qui n’est obligatoire nulle part en Europe aboutira à la disparition de l’offre de soins dans de nombreuses régions notamment rurales renforçant ainsi la désertification médicale de ces territoires et remettra en cause l’accès à des soins de proximité pour tous posant ainsi un véritable problème de santé publique.

De plus les procédures de l’accréditation sont tellement compliquées, longues et prenantes qu’elles monopolisent complètement l’emploi du temps du biologiste médical ; pendant qu’il s’occupe des procédures, il n’a plus le temps de s’occuper des patients ce qui est en totale contradiction avec la médicalisation revendiquée de cette réforme.

Sur le plan financier il s’avère que cette accréditation a un coût exorbitant et inabordable pour tous les laboratoires alors qu’il n’avait pas été évalué au moment de l’élaboration de cette ordonnance.

Une analyse chiffrée rigoureuse et incontestable montre que le coût moyen annuel lissé sur cinq ans s’élève à un minimum de 410.000.000 d’euros (quatre cent dix millions d’euros) près d’un demi milliard d’euros par an pour l’ensemble des laboratoires mono ou multi-sites privés et hospitaliers. Dépenser un tel budget alors que tant de besoins en terme de santé publique ne sont pas satisfaits, notamment à l’hôpital qui cherche désespérément des économies à réaliser pour pouvoir continuer d’assumer sa mission de service public, est totalement déraisonnable.

Enfin cette accréditation donne au COFRAC non seulement un monopole mais en plus un pouvoir absolu, en lui confiant la mission de contrôler la réglementation à la place de l’administration alors que normalement ce contrôle relève des prérogatives de l’état. 

S’il est normal d’être favorable à l’amélioration de la qualité, sachant que le niveau de la qualité de la biologie exercée jusqu’à présent est déjà remarquable et reconnu partout en Europe, les moyens nécessaires pour l’atteindre doivent être réalistes et proportionnés.

Il est proposé une alternative à l’accréditation et au monopole du COFRAC en donnant la possibilité de prouver la qualité également par une certification par un organisme agréé par la HAS, autorité incontestable.

Cela permettrait de pouvoir choisir une démarche plus abordable techniquement et financièrement tout en garantissant un niveau d’exigence très largement suffisant pour le patient.

Les biologistes médicaux seraient ainsi libres de choisir la certification ou/et l’accréditation de leur laboratoire comme partout en Europe.

Supprimer cet article.

Cet article vise à l’application outre-mer de plusieurs dispositions de la loi HPST et de la proposition de loi que nous examinons. Afin de permettre une meilleure lisibilité il est proposé de le déplacer à la fin du texte.

Supprimer cet article.

Cet article est un « cavalier » et justifierait par ailleurs un examen très approfondi.

Il soulève en effet beaucoup d’interrogations :

- son libellé est très large ;

- l’arrêt de la Cour de cassation n’interdit nullement le conventionnement ;

- la modulation des prestations pose un véritable problème de liberté de choix du praticien ou de l’établissement de santé.

Supprimer cet article.

L'article 22 nouveau donne la possibilité aux mutuelles et unions d'assurances d'instaurer des différences dans le niveau des prestations lorsque l'assuré choisit de recourir à un professionnel de santé, un établissement de santé ou un service de santé membre d'un réseau de soins ou avec lequel les mutuelles, unions ou fédérations ont conclu un contrat comportant des obligations en matière d'offre de soins.

En permettant une modulation des prestations prises en charge en fonction du recours ou non à un professionnel appartenant à un réseau mis en place par la mutuelle, l'article 22 tel qu'adopté permettrait donc à une mutuelle d'imposer à l'assuré le choix de son prestataire de santé.

Il risquerait, à terme, d'entraîner une concentration de l'activité de soin dans des réseaux privatifs mutualistes créant ainsi une distorsion de concurrence avec les professionnels de
santé de ville, et vidant les territoires de proximité au profit de regroupements, d'autant plus que la plupart des mutuelles ne souhaitent pas étendre leur réseau à de nouveaux praticiens.

En conséquence, le présent amendement propose de supprimer cet article qui va, en outre, à l'encontre de notre système de santé basé sur des principes d'équité, de qualité et de libre choix.

Supprimer cet article.

L'article 22 (nouveau) introduit par l'Assemblée nationale donne la possibilité aux mutuelles de mieux rembourser leurs adhérents lorsqu'ils font appel à un prestataire de santé (professionnels de santé, établissement ou service de santé) membres d'un réseau de soins avec lequel elles ont conclu un contrat. Le dispositif prévu par l'article tend à imposer aux assurés tel ou tel professionnel ou établissement, ce qui va à l'encontre du libre choix des patients. Par ailleurs, il annihile toute concurrence avec les professionnels non membres desdits réseaux.

Le présent amendement vise donc à supprimer l'article.

Supprimer cet article.

L’arrêt de la Cour de Cassation n’interdit pas aux mutuelles de contracter avec des prestataires de soin.

Ce conventionnement peut avoir dans son principe des avantages pour l’adhérent à qui il peut assurer des tarifs plus avantageux comme pour les praticiens dont il peut élargir la clientèle, mais il faut naturellement que l’on puisse avoir toute garantie sur le contrôle de la qualité des prestations.

Cette mesure qui ouvre très largement la possibilité de modulation des prestations et la gamme des risques qu’elle pourrait concerner mérite une réflexion approfondie. Il parait impossible de prendre dans l’immédiat une telle décision.

Il serait donc à tous égards préférable que la proposition de loi déposée à l’Assemblée nationale de laquelle a été extraite cet article suive son cours normal.

Alinéa 2

Après les mots :

" ont conclu un contrat"

Insérer les mots :

" négocié avec les organisations syndicales représentatives au plan national des professionnel de santé, comportant des obligations ..."

Cet article tend à compléter le Code de la mutualité en faveur du remboursement différencié des mutuelles, en autorisant ces dernières à moduler leurs prestations lorsque l’assuré a recours à un réseau de soins avec lequel elles ont contracté.

Cette disposition met ainsi sur un pied d’égalité les 3 familles de complémentaires en matière de santé et permet une couverture harmonieuse de l’offre de soins sur le territoire, les contrats doivent passer par la négociation avec les organisations syndicales représentatives au plan national des professionnels de santé.

Rédiger ainsi cet article :

Après l’article L 6321-2 du Code de la santé publique, insérer un article L.6321-3 ainsi rédigé :

«Tout conventionnement entre les professionnels de santé, les établissements de santé ou les services de santé d’une part, et, une mutuelle, une entreprise régie par le code des assurances, une institution de prévoyance ou leur gestionnaire de réseaux, d’autre part, constitue un réseau d’offre de soins. Les dispositions contractuelles des réseaux d’offre de soins sont négociées avec les organisations syndicales représentatives au plan national des professionnels de santé.
Un décret en Conseil d’Etat fixe les conditions d'application du présent article. »

Cet amendement précise que les conditions d’application seront définies par décret. Cet encadrement par un décret, plutôt que par une charte, permet de préserver la liberté de choix du patient et la qualité des prestations fournies.

Rédiger ainsi cet article :

"Les principes auxquels doit obéir tout conventionnement souscrit entre les professionnels de santé, les établissements de santé ou les services de santé et une mutuelle, une entreprise régie par le code des assurances, une institution de prévoyance ou leur gestionnaire de réseaux, sont fixés dans le cadre des négociations tripartites entre l'Union nationale des caisses d’assurance maladie, l'Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire et les représentants des professionnels de santé concernés, visés par les différentes dispositions conventionnelles prévues par le code de la sécurité sociale.

L'Autorité de la concurrence, ainsi que les commissions paritaires de suivi de l’accord, de la convention ou de l’avenant prévus aux articles L. 162-1-13, L. 162-12-17, L. 162-12-18, L. 162-12-20, L. 162-14-1, L. 162-16-1, L. 162-32-1, L. 165-6 et L. 322-5-1 du code de la sécurité sociale, remettent tous les trois ans aux commissions des affaires sociales du Parlement un rapport relatif aux réseaux de soins agréés ».

 L’article 22 de la présente proposition de loi vise à compléter le Code de la mutualité en faveur du remboursement différencié des mutuelles, en autorisant ces dernières à moduler leurs prestations lorsque l’assuré a recours à un réseau de soins avec lequel elles ont contracté.

Cette disposition met ainsi sur un pied d’égalité les trois familles de complémentaires santé, les assureurs et instituts de prévoyance ayant déjà cette faculté, et l’utilisant de manière prégnante, notamment sur les champs d’activité de soins où leur participation financière est majoritaire.

Sans encadrement spécifique, cette disposition et, plus largement, ces systèmes pourraient conduire à l’avènement d’un système de santé régulé par les « financeurs » privés, c'est-à-dire à un système de soins à plusieurs vitesses, dont les conséquences seront une détérioration du système de santé à la française, pourtant loué par la communauté internationale. Nous pouvons craindre la disparition de l’indépendance des professionnels de santé, et la détérioration de la santé des Français, au profit d’intérêts économiques d’envergure.

Conscients de ces dangers, les députés ont donc adopté l’article 22 bis, qui vise à encadrer cette pratique afin de préserver notamment la liberté de choix du patient et la qualité des prestations fournies.

Si un tel encadrement est vivement souhaitable, il ne peut l’être qu’à la condition que les professionnels de santé et les organismes payeurs, (régimes obligatoires et complémentaires) puissent travailler ensemble sur la détermination de ces règles afin de garantir à la fois la liberté de choix du patient et la qualité des produits de santé délivrés.

La délivrance d’équipement, ou de prestation de soins ne doit en effet pas être régie/encadrée sans l’avis des professionnels de santé concernés, qui demeurent les plus à même de déterminer pour leur patient les dispositions les plus appropriées à leurs besoins de santé.

Or, l’article 22 bis tel qu’adopté par l’Assemblée nationale, prévoit que la rédaction des règles soit déléguée à l’UNOCAM au moyen d’une Charte, ce qui positionne de fait l’UNOCAM en juge et partie.

De plus, il place l’autorité de la concurrence comme seul organisme de contrôle, alors même que son champ d’activité est exclusivement axé sur les règles du droit de la concurrence et de la consommation. Il est donc essentiel que le contrôle puisse également s’exercer au regard des règles relatives à l’accès aux soins, et aux grands principes de santé publique.

C’est pourquoi cet amendement prévoit que la détermination des règles d’encadrement soit déléguée au cadre conventionnel auquel sont soumis tous les professionnels de santé dont les actes produits ou prestations font l’objet d’un remboursement. Pour rappel, ce cadre conventionnel est désormais tripartite (UNCAM/UNOCAM et Professionnels de santé). Depuis la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, la validité de ces conventions est même conditionnée à la signature de l’UNOCAM pour les produits ou prestations dont la prise en charge par les régimes obligatoires est minoritaire (soit l’optique, l’audioprothèse et le dentaire).

De même, afin de favoriser un contrôle large (droit de la concurrence mais aussi droit de la santé et de la sécurité sociale) sur ces pratiques, il est indispensable d’adosser les commissions paritaires (UNCAM, UNOCAM, Professionnels de santé) mises en place pour le suivi de ces conventions, à l’autorité de la concurrence.

Il en va de l’égal accès de tous aux soins de qualité, en tous points du territoire.

Alinéa 1

Rédiger comme suit cet alinéa :

Un décret en Conseil d’Etat fixe les règles de tout conventionnement souscrit entre les professionnels de santé, les établissements de santé ou les services de santé, et une mutuelle, une entreprise régie par le code des assurances, une institution de prévoyance ou leur gestionnaire de réseaux.

Le texte adopté par le premier alinéa de cet article prévoit que l’Unocam, l’union nationale des organismes d’assurance complémentaire, fixe les principes auxquels obéiront les conventions passées entre ces organismes et des professionnels, services ou établissements de santé.

Il paraît singulier que ce soit une des parties à ces contrats qui en fixe les principes.

Il semble donc préférable que l’encadrement de ces contrats soit prévu par l’Etat, responsable de la politique de la santé publique. Ce décret devrait aussi organiser la participation à l’élaboration de ces contrats de toutes les parties intéressées.

Supprimer cet article.

Cet article modifie la composition du Conseil supérieur de la mutualité pour prévoir qu’il est composé de membres désignés et non plus élus.

Il n’a aucun lien avec la proposition de loi.

Alinéa 1

Après les mots :

de mutualisation assurantiel

rédiger ainsi la fin de cet alinéa :

à adhésion obligatoire pour les professionnels de santé exerçant à titre libéral et mentionnés à l’article L. 1142-1 du code de la santé publique pour les risques encourus au titre de leur responsabilité civile professionnelle, dont la nature justifie le groupement des capacités de couverture, sans possibilité d’action récursoire contre le professionnel de santé concerné.

Cet amendement tend à préciser que le dispositif de mutualisation proposé pour permettre aux professionnels libéraux d’être couverts en cas de dépassement de leur couverture d’assurance sera à adhésion obligatoire, afin de mutualiser le risque entre l’ensemble des professionnels libéraux.

Alinéa 1

Après cet alinéa, insérer deux alinéas ainsi rédigés :

A compter de la création du dispositif mentionné au premier alinéa et au plus tard le 1^er janvier 2013, l’article L. 1142-21-1 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Art. L. 1142-21-1.- Lorsqu’un médecin régi, au moment des faits, par la convention nationale mentionnée à l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale ou le règlement arbitral mentionné à l’article L. 162-14-2 du même code et exerçant, dans un établissement de santé, une spécialité chirurgicale, obstétricale ou d’anesthésie-réanimation, ou lorsqu’une sage-femme, régie au moment des faits par la convention nationale mentionnée à l’article L. 162-9 du même code, et exerçant dans un établissement de santé, est condamné par une juridiction à réparer les dommages subis par la victime à l’occasion d’un acte lié à la naissance et que le délai de validité de la couverture d’assurance du médecin ou de la sage-femme garantie par le cinquième alinéa de l’article L. 251-2 du code des assurances est expiré, l’office national d’indemnisation des accidents médicaux institué à l’article L.1142-22 est substitué au professionnel concerné. »

En 2009, le législateur a inséré dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale un dispositif prévoyant une intervention de l’office national d’indemnisation des accidents médicaux (Oniam) en cas de dépassement de la couverture d’assurance de certains professionnels libéraux avec possibilité pour l’Oniam de se retourner contre le professionnel concerné.

Lorsque le nouveau mécanisme de mutualisation prévu par la proposition de loi entrera en vigueur, cette intervention de l’Oniam, et notamment l’action récursoire, ne présenteront plus d’intérêt dans les cas d’épuisement de la couverture d’assurance.

En revanche, ce dispositif pourra continuer à s’appliquer en cas d’expiration du délai de validité de la couverture d’assurance du professionnel. L’amendement propose une nouvelle rédaction du dispositif de 2010 pour prendre en compte cette évolution.

À la fin du I

Insérer le paragraphe suivant

L’office institué à l'article L. 1142-22 du code de la santé publique ne peut exiger le remboursement des sommes versées en cas d’épuisement de la couverture d'assurance du praticien prévue à l'article L. 1142-2 du code de la santé publique ou en cas d’expiration du délai de validité de la couverture d'assurance du médecin garantie par le cinquième alinéa de l'article L. 251-2 du code des assurances. La perte de recettes pour l'office résultant de ce non remboursement est compensée par l’affectation à cet office du produit de la majoration à due concurrence des droits visés aux articles 575 et 575 A du code général des impôts. 

L’article 24 de la proposition de loi prévoit de régler le problème des « trous » d’assurance de la RCP médicale par la création d’un dispositif de mutualisation assurantiel qui n’aurait pas d’action récursoire contre les praticiens. Cependant, il est prévu que la création de ce dispositif puisse être différée jusqu’à 2013. Compte tenu du caractère lointain de l’échéance et de l’inquiétude légitime des praticiens concernant un problème qui dure depuis huit ans déjà, il convient de prévoir que, dans l’attente de la création effective du dispositif de mutualisation assurantiel, l’ONIAM ne peut plus obtenir remboursement des sommes pour lesquelles le praticien ne pouvait s’assurer. Comme l’abandon de l’action récursoire de l’ONIAM constitue potentiellement pour ce dernier une perte de ressource, il convient, conformément à l’article 40 de la Constitution, d’affecter une nouvelle recette à l’ONIAM. Tel est l'objet de la présente proposition d’amendement, qu'il vous est demandé d'adopter.

Alinéa 8

Après les mots :

basée sur un taux d’intérêt

rédiger ainsi la fin de cet alinéa :

révisé au moins une fois par an. La table de conversion est actualisée tous les trois ans suivant les dernières évaluations statistiques de l’espérance de vie publiées par l’Institut national de la statistique et des études économiques. » ;

La rédaction des dispositions relatives à la table de conversion des rentes en capital laisse penser que le taux d’intérêt est révisé tous les trois ans. Or, si la table ne peut être actualisée que tous les trois ans pour tenir compte des statistiques de l’espérance de vie, le taux d’intérêt doit, pour sa part, être révisé beaucoup plus régulièrement. L’amendement prévoit donc une révision au moins une fois par an.

Alinéa 13

Supprimer cet alinéa.

L’article 24 prévoit la mise en place d’un barème médical unique pour l’indemnisation des préjudices corporels. Ce barème doit être fixé par voie réglementaire sur proposition d’une commission.

Le texte proposé prévoit que le décret fixant le barème médical unique est publié au plus tard deux ans après la promulgation de la loi. Il s’agit d’une injonction au Gouvernement dépourvue de toute sanction.

En conséquence, le présent amendement tend à supprimer cette disposition.

Alinéa 14

Rédiger comme suit cet alinéa :

Une commission ad hoc élabore une proposition pour le barème médical unique visé à l’article 45-2 de la loi n° 85-677 du 5 juillet 1985 précitée. Cette commission comprend notamment des médecins exerçant les fonctions d’expert judiciaire, des médecins assistant des victimes et des médecins prêtant habituellement leur concours à des assureurs, des représentants des associations de victimes agréées, un conseiller d’Etat et un conseiller à la Cour de cassation.

Les dispositions relatives à la création d’un barème médical unique sont reprises d’une proposition de loi adoptée en février 2010 par l’Assemblée nationale à l’initiative de Guy Lefrand et plusieurs de ses collègues. Toutefois, la rédaction proposée pour la composition de la commission chargée d’établir un projet de barème n’est pas conforme au texte adopté par l’Assemblée nationale et est ambiguë car elle laisse penser que les médecins participant aux travaux de la commission devront à la fois être experts auprès des tribunaux, assister des victimes et prêter leur concours à des assureurs.

Il faut au contraire que chacune de ces catégories soient représentées. En outre, il est utile d’élargir la composition de cette commission à des non-médecins. L’amendement a pour objet de prévoir une composition proche de celle choisie par l’Assemblée nationale dans la proposition de loi qu’elle a adoptée.

Alinéa 17

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Ce rapport porte également sur l’opportunité et les modalités de mise en œuvre d’un référentiel national indicatif de postes de préjudices corporels.

L’article 24 prévoit le dépôt d’un rapport sur l’opportunité et les modalités de mise en œuvre d’une base de données en matière de préjudices corporels.

Il conviendrait que ce rapport porte également sur l’opportunité et les modalités de mise en œuvre d’un référentiel national indicatif, qui permettrait une plus grande homogénéité des évaluations des préjudices sur le territoire national. Le référentiel n’aurait qu’une valeur indicative et ne s’imposerait pas au juge.

Au premier alinéa de l’article 1414-3-3 du code de la santé publique, est ajouté un 6° ainsi rédigé :

6° D’analyser, après avoir supprimé toutes les données relatives à l’identité des personnes physiques et morales concernées, les expertises médicales qui lui sont obligatoirement transmises par les médecins et établissements dont la responsabilité civile ou administrative a été mise en cause devant les juridictions ou devant une commission régionale de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, mentionnée à l’article L 1142-14 du code de la santé publique.

Afin d’améliorer la sécurité des soins, il est nécessaire que la Haute Autorité de Santé (HAS) soit en mesure d’analyser non plus seulement, comme l’article 1414-3-3 du code de la santé publique (CSP) le prévoit déjà, les « événements considérés comme porteurs de risques médicaux » mais aussi et surtout les expertises médicales qui ont conduit à la reconnaissance ou à l’exonération de la responsabilité civile ou administrative de praticiens ou d’établissements de santé, par une juridiction ou devant une commission régionale de conciliation et d’indemnisation (CRCI, art. L 1142-14 CSP), pour des dommages dont des patients s’étaient plaints. Pour cela, les médecins et établissements concernés par ces plaintes doivent être tenus de transmettre les expertises médicales à la HAS qui doit les analyser après les avoir « anonymisées » afin de garantir la protection de la vie privée des personnes concernées par ces expertises. Cette réforme rend nécessaire la modification de l’article 1414-3-3 CSP précité. 

L’aliéna 1 de l’article L 252-1 du code des assurances est ainsi modifié :

Toute personne assujettie à l'obligation d'assurance prévue à l'article L. 1142-2 du code de la santé publique qui, ayant sollicité la souscription d'un contrat auprès d'une entreprise d'assurance couvrant en France les risques de responsabilité civile mentionnée au même article, se voit opposer deux refus ou ne se voit proposer que des contrats dont la prime est supérieure au seuil maximum pour sa spécialité de l’aide annuelle prévue à l’article D. 185-1 du code de la sécurité sociale, peut saisir un bureau central de tarification dont les conditions de constitution et les règles de fonctionnement sont fixées par décret en Conseil d'Etat.

La loi fait obligation à tout médecin de souscrire une assurance couvrant sa responsabilité civile, faute sinon pour lui de ne pouvoir exercer. Dans l’hypothèse où il se heurte à deux refus de contrat de la part des assureurs qu’il a sollicités, le médecin peut saisir le bureau central de tarification (BCT) afin que celui-ci fixe « le montant de la prime moyennant laquelle l'entreprise d'assurance intéressée est tenue de garantir le risque qui lui a été proposé. ». Or, il est devenu fréquent qu’un médecin se heurte non pas à des refus d’assurance mais à des demandes de primes extrêmement élevées et sans rapport avec la sinistralité qu’il a pu connaître dans le passé. Et dans l’état actuel du droit, le médecin ne peut saisir le BCT alors qu’il ne peut souscrire une assurance dont la prime est excessive. Ce médecin est alors contraint de renoncer à pratiquer une partie de son activité pour conserver la possibilité de travailler. C’est le cas chaque année d’obstétriciens qui renoncent à pratiquer des accouchements pour ne plus faire que de la gynécologie médicale. Pour corriger cette situation, il convient de permettre la saisine du BCT par le médecin lorsque la prime d’assurance qui lui est demandée dépasse un seuil déterminé en référence au seuil maximum pris en compte par l’assurance maladie pour le calcul de l’aide qu’elle verse aux praticiens exerçant certaines spécialités à risque. Le BCT pourra ainsi apprécier si le montant très élevé de la prime d’assurance proposée au médecin était justifié par la pratique de celui-ci ou s’il était en fait abusif.  

Alinéas 3 à 7

Supprimer ces alinéas.

Cet article vise à mettre en place un dépistage systématique des troubles de l’audition chez les nouveaux nés avant l’âge de trois mois. L’amendement proposé propose de supprimer des disposition qui relèvent du pouvoir règlementaire.

Alinéa 4

Remplacer la référence :

« L. 4393-8 »

Par la référence :

« L. 4394-1 »

Amendement de coordination avec l’amendement déposé à l’article 6 bis.

Alinéa 7

Après la référence :

L. 6112-1

insérer les mots :

ou d’un établissement de santé privé ayant passé une convention avec une ou plusieurs écoles de sages-femmes en vue de l’accueil d’étudiants

Pour faire face aux difficultés rencontrées par les lauréats de la procédure d’autorisation d’exercice des sages-femmes à trouver des stages, le présent amendement étend aux établissements privés la possibilité d’y effectuer l’année de fonctions hospitalières.

Rédiger ainsi cet article :

A l’article L162-26-1 du Code de la sécurité sociale après le mot « publique », ajouter les mots « et dans des cas exceptionnels » et après le mot « peuvent » ajouter « après l’avis conforme de la conférence médicale d'établissement ».

Rédiger ainsi cet article :

A l’article L162-1-15 du Code de la sécurité sociale :

-       Au 2° après le mot « travail » jouté le mot « injustifiés ».

-       Au 3°, après le mot « prescriptions » ajouté le mot « injustifiés ».

-       Au 4°, après le mot « ambulance », ajouté le mot « injustifiés ».

-       Au 5°, après les mots « prescriptions », ajoutés les mots « injustifiés.»

Rédiger ainsi cet article :

L’article 44 de la loi de financement de la sécurité sociale n°2007-1786 du 19 décembre 2007 est modifiée comme suit :

Le 1° du I de l’article 44 est supprimé.

Le 2° devient 1°.

Le 3° devient 2°.

Le 4° devient 3°.

Les deux premières phrases de l’alinéa suivant le 4° devenu le 3° sont supprimées. La dernière phrase de cet alinéa est remplacée par la phrase suivante :

« Les modalités de mise en œuvre de ces expérimentations sont définies par les conventions mentionnées aux article L.162-14-1, L.162-16-1, L.162-32-1 et L.322-5 du code de la sécurité sociale, ou le cas échéant, par le règlement arbitral visé à l’article L.162-14-2 du code de la sécurité sociale. Elles peuvent également faire l’objet de dispositions communes au sein de l’accord cadre conclu entre l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et l'Union nationale des professionnels de santé mentionné à l’article L.162-1-13 du code de la sécurité sociale. ».

La 2^ème phrase de l’alinéa suivant est supprimée.

Dans le dernier alinéa du I après le mot « réalisée » la fin de la phrase est supprimée et remplacée par les termes suivants : « par les parties conventionnelles ».

Rédiger ainsi cet article :

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. -  Les articles 10 et 11 sont applicables à Wallis-et-Futuna.

II. -  Le 1° de l’article 11 est applicable en Nouvelle-Calédonie et en Polynésie française.

III. - Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Le chapitre I^er du titre II du livre IV de la deuxième partie est complété par un article L. 2421-5 ainsi rédigé :

« Art. L. 2421-5. – L’article L. 2132-2-2 est applicable à Wallis-et-Futuna. »

2° L'article L. 3822-4 est ainsi rédigé :

« Art.  L. 3822-4 - Les articles L. 3511-1, à l'exception des mots : «, au sens du troisième alinéa (2°) de l'article 564 decies du code général des impôts», L. 3511-2 et L. 3511-2-1 sont applicables à Wallis-et-Futuna. »

Rétablissement du texte de l’article 21.