Après l'article 2 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le 2° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

«....° Au nom du principe d’équité territoriale, les zones prioritaires pour l’installation des médecins exerçant une activité libérale caractérisée par une offre médicale insuffisante ou des difficultés dans l’accès aux soins pour la spécialité concernée, afin de garantir aux populations un accès à ces professionnels de santé par voie terrestre dans un délai de transport inférieurs à trente minutes. »

Cet amendement vise à instaurer une obligation d'installation des nouveaux médecins prioritairement dans les zones sous denses.

Il donne ainsi compétence au directeur général de l'ARS en plus de la définition de ces zones, celle d'y prioriser l'installation des médecins libéraux afin de rendre effectif le droit à la santé pour tous quel que soit son lieu d'habitation

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Le code général de la fonction publique est ainsi modifié :

1° Au dernier alinéa de l'article L. 512-7, les mots : « , 7° et 8° » sont remplacés par les mots : « et 7° » ;

2° L'article L. 512-8 est complété par des 8° et 9° ainsi rédigés :

« 8° D'un médecin exerçant dans un cabinet libéral situé dans une zone mentionnée au 1° de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique, sous réserve qu'il ait changé de résidence professionnelle depuis moins de trois mois et participe à la mission de service public mentionnée à l'article L. 6314-1 du même code ;

« 9° D'une maison de santé mentionnée à l'article L. 6323-3 dudit code située dans une zone mentionnée au 1° de l'article L. 1434-4 du même code, sous réserve que plus de la moitié des médecins y exerçant participent à la mission de service public mentionnée à l'article L. 6314-1 du même code. » ;

3° Après le même article L. 512-8, il est inséré un article L. 512-8-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 512-8-1. – La mise à disposition prévue aux 8° et 9° de l'article L. 512-8 est prononcée pour une durée qui ne peut excéder trois mois, renouvelable deux fois. »

Cet amendement vise à ouvrir aux maisons de santé et cabinets libéraux en zones sous-denses le bénéfice de la mise à disposition de fonctionnaires territoriaux. 

Afin de réduire les inégalités en matière de santé et favoriser une meilleure répartition géographique des professionnels de santé, de nombreux dispositifs d’aide à l’installation ont été mis en place tels que le Contrat d’Aide à l’Installation des Médecins visant à financer les frais d’installation des médecins en zones sous-denses jusqu’à 60 000 euros ou encore l’aide à l’embauche d’assistants médicaux dans les cabinets libéraux, pouvant atteindre 36 000 euros par an en zones sous-denses. 

Ce dispositif d’amorçage viendrait alors en complément des aides à l’installation comme celles précédemment citées et proposées par la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) et les Agences Régionales de Santé (ARS)A 

Cette mise à disposition serait une exception au dispositif existant, aujourd’hui réservé à des entités de droit public, exerçant une mission de service public, ou – à titre expérimental et sur un champ restreint – des organismes sans but lucratif. Elle ne serait, en aucun cas, gracieuse ou définitive. La mise à disposition donne, en effet, lieu à un remboursement obligatoire du salaire du fonctionnaire ainsi que des cotisations associées par l’entité d’accueil, tel que défini par l’article L. 512-15 du code de la fonction publique. L’agent public mis à disposition continue alors à percevoir sa rémunération par son administration d’origine, avant que celle-ci ne soit remboursée par l’entité d’accueil. De plus, elle n’exonère pas les médecins du recrutement ultérieur de leur propre personnel. Elle est une aide temporaire et exceptionnelle limitée dans le temps à trois mois, renouvelables deux fois et conditionnée à une arrivée récente sur le territoire. Le fonctionnaire mis à disposition, riche de sa connaissance du territoire, de la patientèle et des professionnels de santé sur place, serait un atout indéniable pour faciliter l’arrivée du médecin et son intégration dans le territoire. 

Cette mise à disposition est ainsi un outil supplémentaire à destination des collectivités territoriales dans la lutte contre les déserts médicaux.

Cet article, ajouté à l’Assemblée nationale, reprend la proposition de loi relative aux outils de lutte contre la désertification médicale des collectivités du sénateur Dany Wattebled, adoptée le 8 mars dernier par la Commission des Affaires sociales avec un avis favorable du Gouvernement. Toutefois, ce texte n’avait pas été adopté en séance, contre l’avis du rapporteur. 

Après l’article 5 quater (Supprimé)

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le chapitre II du titre III du livre VI de la troisième partie du code de l’éducation est complété par un article L. 632-… ainsi rédigé :

« Art. L. 632-…. Sans préjudice des règles spécifiques prévues par le code de la santé publique et le présent code, les stages rendus obligatoires par les dispositions du présent chapitre peuvent se dérouler sur l’ensemble du territoire français. »

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Supprimer cet article.

Cet amendement sur les déserts médicaux impose sauf cas de force majeure prévus par décret, un préavis de six mois aux médecins, aux chirurgiens-dentistes et aux sage-femmes quittant leur lieu d’exercice. Il doit être supprimé dans la mesure où il est contraire au statut libéral et risque d’augmenter très fortement les crispations sur les territoires. En l’état, il est inapplicable. Seul des mesures incitatives doivent être envisagées.

Alinéa 2

Après la référence :

1°,

insérer la référence :

2°,

Alinéa 8, première phrase

Supprimer les mots :

dans un établissement public ou un établissement privé à but non lucratif de santé, social ou médico-social,

L’article 9 de la proposition de loi crée une autorisation provisoire d’exercice pour les praticiens à diplôme hors Union européenne (PADHUE) recrutés dans les établissements de santé.

Or, l’ensemble des métiers de la pharmacie rencontre des difficultés importantes de recrutement. Dans l’enquête annuelle sur les besoins en main-d’œuvre en 2023 réalisée par Pôle emploi, la pharmacie est le 2ème secteur où les plus fortes difficultés de recrutement sont signalées.

Les besoins de recrutement en pharmaciens sont également cruciaux pour les autres métiers (officine, distribution en gros, industrie). Le présent amendement prévoit donc de ne pas restreindre ce dispositif aux établissements de santé et ainsi de pouvoir étendre cette autorisation provisoire à d’autres métiers de la pharmacie (pharmaciens d’officine, des établissements pharmaceutiques de l’industrie et de la distribution en gros), à l’exclusion des biologistes médicaux exerçant dans des laboratoires privés afin d’éviter de créer une disparité avec les médecins biologistes de ville, qui ne pourraient pas bénéficier de ce dispositif.

Après l’article 10

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au dernier alinéa de l’article L. 4221-1, les mots : « à l’article L. 4221-2 » sont remplacés par les mots : « aux articles L. 4221-2 et L. 4221-4 » ;

2° L’article L. 4221-4 est ainsi modifié :

a) Après le mot : « pharmacien », la fin du premier alinéa est supprimée ;

b) Aux deuxième et dernier alinéas, les mots : « l’un de ces États » sont remplacés par les mots : « un État membre de l’Union européenne ou un autre État partie à l’accord sur l’Espace économique européen » ;

3° À l’article L. 4221-9, après les mots : « l’un de ces États » sont insérés les mots : « à l’exclusion de ceux prévus à l’article L. 4221-4 ».

Les métiers de la pharmacie rencontrent des difficultés importantes de recrutement. Dans l’enquête annuelle sur les besoins en main-d’œuvre en 2023 réalisée par Pôle emploi, la pharmacie est le 2ᵉ secteur où les plus fortes difficultés de recrutement sont signalées.

À ce jour, les pharmaciens non européens diplômés au sein d’un État membre de l’Union européenne doivent obligatoirement passer par le Centre National de Gestion pour obtenir une autorisation d’exercice au titre de l’article L. 4221-9 du code de la santé publique. En effet, cet article du code de la santé publique concerne tous les diplômes européens (conforme ou non à la directive 2005/36).

En 2009, l’ordonnance n° 2009-1586 a levé la condition de nationalité pour toutes personnes titulaires d’un diplôme français et partiellement pour les titulaires d’un diplôme européen conforme à la directive 2005/36 (c’est-à-dire pour les ressortissants européens ou assimilés).

Le présent amendement vise à supprimer la condition de nationalité pour la profession de pharmacien à tous titulaires d’un diplôme de pharmacien obtenu au sein de l’Union européenne conforme à la directive 2005/36 (diplôme dit à reconnaissance automatique), dont l’équivalence au diplôme français est donc réputée acquise.

Il s’agit ici de permettre à des pharmaciens dont les compétences sont déjà reconnues, souvent installés dans l’Union Européenne, y compris en France, depuis plusieurs années et ne faisant pas partie des personnes dites assimilées (comme les conjoints ou partenaires de citoyens français n'ayant pas fait valoir leur droit à la libre circulation), de pouvoir s’inscrire directement au tableau de l’Ordre des pharmaciens. Une inscription au tableau de l’Ordre est toujours soumise à une vérification de la compétence du professionnel demandeur (diplômes, expérience professionnelle et niveau de langue). Cette simplification permettrait également d’alléger le travail du Centre national de gestion (un seul arrêté pris depuis 2009 en ce qui concerne le nombre de places).

En revanche, l’obtention d’autorisation d’exercice resterait valable pour les professionnels hors UE ne bénéficiant pas d’un diplôme européen à reconnaissance automatique.

Alinéa 2

Après le mot :

publique

insérer les mots :

, ou qui sont des lycées de secteur,

Cette mesure vise à favoriser la création d’option santé dans les lycées afin d’attirer dans les territoires de lycées qui ont une offre de soin insuffisante sur leur territoire de nouveaux talents. Or dans les départements ruraux, les zones les moins dotées ne sont pas systématiquement celles qui ont un lycée sur leur territoire.

 Aussi, le présent amendement permet d’élargir le territoire pris en compte pour l’ouverture de ces options aux territoires dont le lycée est celui dit « de secteur » afin que tous les territoires touchés puissent bénéficier de ce dispositif.

Après l'article 2 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° À l’article L. 162-2, après les mots : « le malade, », les mots : « la liberté d’installation du médecin, » sont supprimés ;

2° Après l’article L. 162-2-1, il est inséré un article L. 162-2-1-… ainsi rédigé :

« Art. L. 162-2-1…. – L’installation d’un médecin libéral en-dehors d’une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante, au sens du 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique, est subordonnée à une autorisation de l’agence régionale de santé. Seuls les médecins disposant de cette autorisation peuvent être conventionnés par l’assurance maladie.

« L’autorisation ne peut être accordée que si le demandeur assure la succession d’un professionnel libéral, relevant de la même spécialité médicale, qui cesse définitivement son activité dans la zone. Un décret en Conseil d’État précise selon quelles modalités le médecin libéral mettant fin à son activité désigne son successeur.

« En l’absence de successeur désigné, l’agence régionale de santé peut autoriser l’installation d’un médecin libéral qui en a fait la demande, selon des critères et une procédure définis par décret en Conseil d’État.

« À titre exceptionnel, en l’absence de cessation d’activité d’un confrère, le conventionnement peut être accordé, dans des conditions précisées par décret, à un médecin libéral qui fait état de raisons personnelles dûment justifiées, afin notamment de lui permettre de se rapprocher de son conjoint à la suite d’une mutation professionnelle ou d’une personne en situation de perte d’autonomie dont il est le proche aidant. »

Force est de constater que la fracture sanitaire se creuse entre les territoires. Les inégalités  géographique d'accès aux soins sont manifestes.

En effet, les déserts médicaux recouvrent aujourd'hui une commune sur trois, entre 9 et 12% de la population française est concernée.

Cet amendement tend à prévoir la création d’un dispositif de régulation de l’installation des médecins selon les besoins des territoires. En effet, il prévoit que l’installation des médecins soit subordonnée à une autorisation de l’agence régionale de santé (ARS), qui ne pourrait être accordée, dans les zones sur-dotées, qu’après la cessation d’activité d’un médecin exerçant dans la même spécialité.

Une dérogation est néanmoins prévue pour tenir compte de certaines situations personnelles ( rapprochement de conjoint...).

Après l’article 5

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 632-5 du code de l’éducation, il est inséré un article L. 632-5-… ainsi rédigé :

« Art. L. 632-5-…. – Le troisième cycle des études médicales est organisé dans des zones géographiques, dont les limites sont fixées par décret, comprenant au moins trois centres hospitaliers et universitaires. Sauf dérogation accordée par l’autorité administrative, les étudiants effectuent leurs études de troisième cycle dans la zone géographique où ils ont achevé leur deuxième cycle. »

Cet amendement tend à rétablir la régionalisation des concours d'internat. 

Depuis l’entrée en vigueur de la loi de modernisation sociale du 17 janvier 2002, le concours de l’internat est organisé à l’échelle nationale, selon des modalités précisées par décret en Conseil d’État. Initialement, ce concours était organisé dans sept inter-régions, avant d’être organisé dans une zone sud et une zone nord, dont les contours étaient définis par arrêté ministériel.

Il s'agit ici de rétablir une organisation par zones géographiques permettant ainsi d'améliorer la démographie médicale et de lutter contre la désertification médicale. 

Alinéas 3 et 16 à 25

Supprimer ces alinéas.

L'apport essentiel du Conseil Territorial de Santé est sa nature d'instance de démocratie participative en matière de santé publique. Il est donc essentiel de garder cette référence à la "démocratie sanitaire".

Supprimer cet article.

Cet article présente un caractère discriminatoire, en contradiction avec le code de l'éducation, en particulier son article D.613-2, et avec l'esprit de l'article L.1132-2 du code du travail car il interdit l'accès à un emploi à un professionnel régulièrement diplômé, au simple motif du caractère récent de ce diplôme, alors qu'il sanctionne plus de sept années d'apprentissage, en internat et externat. 

C'est un sujet particulièrement sensible dans un contexte où un quart des jeunes médecins ne souhaite pas s'installer dans un poste fixe à l'issue de leurs études, en raison de plusieurs facteurs, dont l'instabilité des conditions de l'installation (tarifs conventionnels insuffisants, modifications erratiques des conditions conventionnelles), de la recherche de bonnes conditions de vie pour de jeunes médecins avec une famille...

Après l'article 4

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 6122-7 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa, après le mot : « publique » sont insérés les mots : « , notamment lorsque la permanence des soins n’est pas assurée dans les conditions prévues par le schéma mentionné à l’article L. 1434-3. Des conditions particulières peuvent également être imposées pour répondre à des besoins spécifiques de la défense identifiés par ce même schéma » ;

2° Au troisième alinéa, les mots : « l’engagement de mettre » sont remplacés par les mots : « la mise » et après le mot : « et » sont insérés les mots : « l’effectivité de ».

Cet amendement vise à conférer au Directeur général de l’Agence régionale de santé (ARS) les moyens de conditionner la délivrance d’une autorisation d’activité de soins ou d’équipement matériel lourd à la participation de son titulaire à la permanence des soins, lorsque l’intérêt de la santé publique le justifie.

 Le Directeur général de l’ARS arrête, dans le cadre du schéma régional de santé, un volet dédié à l’organisation de la permanence des soins qui fixe pour chaque zone d’implantation des objectifs en nombre d'implantations par spécialité médicale et par modalité d'organisation (astreinte, garde, demi-garde…), avec un schéma cible du nombre de ligne de permanence des soins. Ce volet est opposable à l’ensemble des titulaires d’autorisations d’activités de soins et d’équipements matériels lourds ainsi qu’aux établissements et services qui viendraient à solliciter l’octroi de telles autorisations (article R6111-41 du Code de la santé publique).

 Dans ce cadre, l’article L6122-7 dispose que l’autorisation d’activité de soins peut être subordonnée à l’engagement du titulaire « de mettre en œuvre des mesures de coopération favorisant l’utilisation commune de moyens et la permanence des soins » répondant aux besoins spécifiques identifiés dans le schéma régional de santé.

 Cette rédaction limite cependant le pouvoir contraignant au Directeur général d’ARS aux dispositifs de coopération (troisième alinéa de l’article L6122-7 du Code de la santé publique), et mérite d’être clarifiée dans le cadre du meilleur partage de la permanence des soins entre les différents offreurs de soins pour tendre vers un objectif d’effectivité de la permanence des soins.

 Le présent amendement précise la rédaction de l’article L6122-7 du Code de la santé publique afin de permettre au Directeur général de l’ARS de conditionner la délivrance d’une autorisation de soins à la participation par son titulaire à la permanence des soins lorsque l’intérêt de la santé publique l’exige.

Alinéa 3

Rédiger ainsi cet alinéa :

a) La seconde phrase est remplacée par deux phrases ainsi rédigées : « Les membres peuvent décider de doter le groupement hospitalier de territoire de la personnalité morale dans des conditions définies par décret en Conseil d’État. Dans cette hypothèse, le groupement hospitalier de territoire est une personne morale de droit public à statut particulier défini par décret en Conseil d’État. » ;

Le présent amendement vise à préciser la rédaction de la disposition relative à la création d’un droit d’option des GHT d’opter pour une personnalité morale.

Créés en 2016, les groupements hospitaliers de territoire (GHT) n’ont pas aujourd’hui de possibilité de se constituer en personnalité morale. A l’époque, le législateur considérait que la création et l’adhésion obligatoire à un GHT était une première étape suffisamment contraignante pour générer une recomposition de l’offre publique de soins.

Les GHT ont confirmé toute leur utilité depuis 2016, notamment à l’occasion de la crise sanitaire, comme l’a relevé le rapport du Sénat sur la situation de l’hôpital et le système de santé en France de mars 2022.

Sept ans après la création des GHT, il apparait nécessaire de les doter d’outils complémentaires pour simplifier de nombreuses procédures et renforcer l’organisation territoriale des soins.

L’article 6 de la proposition de loi crée ainsi un droit d’option permettant d’opter pour la personnalité morale, pour les GHT qui le souhaitent, afin de mieux répondre à leur mission.

Toutefois, il convient de préciser la rédaction en précisant la nature de la personnalité morale du GHT.

Une personnalité morale à statut particulier permettrait de préserver l’autonomie et la personnalité juridique propre des établissements parties aux GHT, tout en ouvrant la voie à des simplifications majeures (par exemple par la fin de certaines mises à disposition croisées de praticiens entre établissement) et à la mise en cohérence de certaines autorisations, aujourd’hui délivrées à l’échelle d’un établissement pour des activités de soins pourtant territorialisées et organisées dans le cadre du projet médico-soignant du GHT.

Le présent amendement vient donc préciser les dispositions relatives à la possibilité pour les GHT qui le souhaitent d’opter pour la personnalité morale, en indiquant qu’il s’agirait une personnalité morale de droit public à statut particulier amenée à être défini par décret en conseil d’État.

Après l'article 11

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Avant le 1^er mars 2024, puis tous les cinq ans, une loi de programmation pluriannuelle pour la santé détermine les orientations relatives à la politique de santé et la trajectoire des finances publiques en la matière, pour une période minimale de cinq ans.

Elle définit les objectifs de financement public nécessaire pour assurer notamment l’atteinte des objectifs prioritaires en matière d'accès aux soins, de recrutement des professionnels, ainsi que les moyens mis en œuvre par l'État pour atteindre ces objectifs.

La mise en place d’une planification pluriannuelle des dépenses et des grandes évolutions de notre système de santé fait désormais consensus parmi l’ensemble des acteurs de la Santé.

Alors que l’Assemblée nationale a voté à l’unanimité en faveur de l’établissement d’une loi de programmation pour le Grand Âge le 13 avril dernier, cet amendement vise à instaurer une loi de programmation pluriannuelle pour la Santé. Cette loi de programmation vise notamment identifier les moyens financiers et organisationnels nécessaires pour répondre aux objectifs prioritaires d’accès aux soins, de permanence des soins et d’équilibre territorial de l’offre de soins définis à l’article 1^er de la présente proposition de loi.

Depuis des années, bien avant la pandémie COVID, notre système de santé connaît une crise profonde. Cette crise concerne l’ensemble des acteurs de la santé, et particulièrement l’hôpital et les soins de ville. A titre d’exemple, le nombre d’admission aux urgences a doublé en 20 ans, alors que 50 % de nos concitoyens signalent avoir des difficultés pour accéder à un professionnel de santé. 

Si de nombreuses réformes et plans sont intervenus ces dernières années, les difficultés demeurent. Le vieillissement de la population et l’augmentation très importante de la prévalence des maladies chroniques, comme les conséquences de la crise COVID en termes de santé publique (3,3 millions de séjours d’hospitalisations en moins sur la période de mars 2020 à décembre 2022 par rapport à l’année de référence 2019) impliquent à la fois d’agir sans délai et d’anticiper les besoins de santé futurs.

Dans ce cadre, le pilotage annuel des dépenses de santé par l’Objectif National des Dépenses de l’Assurance Maladie (ONDAM) a montré toutes ses limites. Au cours des 20 dernières années, environ 10 milliards d’euros d’économies ont été demandés aux établissements de santé, soit l’équivalent de 10 % de l’ONDAM hospitalier. Ces économies ont souvent reposé sur une approche comptable (réduction des tarifs, évolution en-deçà des besoins des dotations en psychiatrie, etc.), sans approche stratégique d’ensemble.

Afin de favoriser leur engagement à l’échelle territoriale, les acteurs de la santé ont besoin de confiance et de visibilité sur le long terme. Ce sont des conditions sine qua non pour retrouver l’élan d’attractivité suffisant afin de faire face aux besoins de santé de demain. En ce sens, la loi de programmation pluriannuelle de Santé répond à plusieurs enjeux majeurs pour nos concitoyens :

- Elle donne de la clarté et une visibilité à l’ensemble des acteurs de la santé pour les 5 années de son application. Tout particulièrement, en fixant les objectifs financiers sur plusieurs années, elle permet une cohérence des budgets avec les besoins de santé de la population à l’échelle territoriale (investissement à l’hôpital, soutien à l’innovation et la promotion de la recherche, etc.). La nécessaire régulation des dépenses s’inscrit dans ce cadre pluriannuel par la prévention, la pertinence des soins et par la meilleure organisation de notre système de santé.

- Elle oriente les évolutions du système de santé vers la prévention en santé. Les objectifs de santé visés sont rendus explicites pour l’ensemble de nos concitoyens, et font l’objet d’un débat transparent, notamment sur en ce qui concerne l’engagement territorial des acteurs de la santé.

- Enfin, compte-tenu de l’évolution démographique et de l’augmentation des pathologies chroniques, elle permet de planifier et de préparer notre système de santé à la prise en charge de pathologies complexes et nouvelles, et d’orchestrer les chantiers nombreux et nécessaires pour assurer un accès aux soins de qualité sur l’ensemble du territoire national.

Tel est l’objet de cet amendement. La loi de programmation pluriannuelle pour la Santé, votée pour 5 ans, fixe les évolutions du système de santé et définit les Objectifs Nationaux de Dépenses de l’Assurance maladie, dans le respect de la Stratégie nationale de Santé et des objectifs nationaux de santé publique, qui en donnent les grands axes.

Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :

Dans un délai d’un an après la publication du décret pris en application du présent article, le Gouvernement remet au Parlement un rapport évaluant les effets des présentes dispositions. Ce rapport d’évaluation est assorti de propositions d’amélioration pour lutter contre le nomadisme des professionnels de santé et évalue, s’il y a lieu, l’opportunité de la mise en place d’une base de données nationale enregistrant notamment les professionnels de santé ayant bénéficié des aides visées au 1° de présent article.

Cet amendement se justifie par son texte même.

Après l'article 2 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Après le 20° de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, il est inséré un 20° bis ainsi rédigé :

« 20° bis Les conditions à remplir pour être conventionné, notamment celles relatives aux zones d’exercice définies par l’agence régionale de santé en application de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique ; ».

II. – Si dans les douze mois suivant la promulgation de la présente loi, aucune mesure de limitation d’accès au conventionnement n’a été instituée dans les conditions prévues au 20° bis de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue de la présente loi, l’accès des médecins au conventionnement prévu par l’article L. 162-5 du même code est régulé dans les conditions suivantes :

1° Le directeur général de l’agence régionale de santé détermine par arrêté, après concertation avec les représentants des médecins, les zones dans lesquelles le niveau de l’offre de soins est particulièrement élevé ;

2° Dans les zones mentionnées au 1° , un médecin ne peut accéder au conventionnement que concomitamment à la cessation d’activité d’un confrère exerçant dans la même zone. Est assimilé à une cessation d’activité le transfert de la résidence professionnelle du confrère vers une zone mentionnée au 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique.

III. – Le II cesse d’avoir effet à la date d’entrée en vigueur des mesures de limitation d’accès au conventionnement instituées dans les conditions prévues au 20° bis de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale.

IV. – Les modalités d’application du II sont fixées par décret en Conseil d’État.

En France, 11 % de la population ne dispose pas de médecin traitant. Cette situation alarmante nécessite des mesures immédiates pour garantir l'accès équitable aux soins pour tous les citoyens, indépendamment de leur lieu de résidence.

En dépit de récentes réformes, telles que la suppression du numerus clausus, il est considéré que les effets positifs de ces politiques ne se feront sentir qu'à long terme. Cette contrainte structurelle exige une action urgente pour remédier au manque alarmant de médecins dans certains territoires, un problème qui continuera de s'aggraver si des mesures adéquates ne sont pas prises.

En outre, les tendances démographiques, telles que le vieillissement de la population, mettent en évidence la nécessité de mettre en place des stratégies globales pour répondre aux besoins de santé croissants.

Par conséquent, l'amendement proposé vise à établir un cadre législatif assurant une répartition équilibrée des professionnels de santé sur l'ensemble du territoire national. Il s'agit donc d’encadrer l’installation des médecins dans les zones où l’offre de soins est déjà suffisante, afin de l’orienter vers les zones où l’offre est la moins dense, avec le concours des directeurs généraux des différentes agences régionales de santé.

Alinéa 4, première phrase

Après le mot :

groupements

insérer les mots :

, les unions régionales des professionnels de santé

Instituées par la loi au travers de l’article L. 4031-1 du code de la santé publique, les unions régionales des professionnels de santé rassemblent les représentants des professionnels de santé exerçant à titre libéral dans chaque région.

 À cette fin, elles ont pour notamment pour mission de participer à l’organisation de l’exercice professionnel.

Compte tenu de cette prérogative qui leur a été confiée par décret en Conseil d’État, il convient d’associer les unions régionales de professionnels de santé à la mise en œuvre du guichet unique départemental d’accompagnement des professionnels de santé qui comprend les instances territoriales compétentes des ordres professionnels concernés. 

 Cet amendement a été rédigé en concertation avec la confédération nationale des URPS - Médecins libéraux.

Alinéa 2

Après le mot :

santé

insérer les mots :

, à l’union régionale des professionnels de santé dont ils relèvent

Instituées par la loi au travers de l’article L. 4031-1 du code de la santé publique, les unions régionales des professionnels de santé rassemblent les représentants des professionnels de santé exerçant à titre libéral dans chaque région.

À cette fin, elles ont pour notamment pour mission de participer à l’organisation de l’exercice professionnel et de contribuer à l’organisation de l’offre de santé régionale.

Compte tenu de ces prérogatives qui leur ont été confiées par décret en Conseil d’État, il convient de permettre aux unions régionales des professionnels de santé d’être informées de la cessation définitive de l’activité des professionnels de santé qu’elles représentent.

Cette information contribuera aussi à éclairer les unions régionales des professionnels de santé dans la mise en œuvre de leurs prérogatives en matière d’analyse des soins de santé, de l’offre de soins et de l’organisation de la permanence et de continuité des soins.

Cet amendement a été rédigé en concertation avec la confédération nationale des URPS-Médecins libéraux.

I. – Alinéa 4, première phrase

Après la première occurrence du mot :

santé

insérer le mot :

volontaires

II. – Alinéa 5

Rédiger ainsi cet alinéa :

« La permanence des soins en établissement de santé est assurée par les établissements de santé, les autres titulaires d’une autorisation de soins ou les professionnels de santé dans leur lieu habituel d’exercice.

L’article L. 1435-5 du code de la santé publique confie à l’Agence régionale de santé territorialement compétente le soin d’organiser, avec les ordres professionnels concernés, la permanence des soins dans des conditions définies par décret en Conseil d’État.

Une organisation de la permanence des soins en établissement de santé efficace ne peut être fondée que sur le volontariat. Par ailleurs, afin de garantir la sécurité des soins, il est indispensable que les professionnels de santé participant à la permanence des soins en établissement de santé l’assurent dans une structure et avec les équipes avec lesquelles ils exercent habituellement.

Pour ne pas déstabiliser cette organisation ainsi que celle des établissements de santé, la permanence des soins en établissement de santé doit donc s’effectuer dans le lieu habituel d’exercice des professionnels de santé volontaires.

 Cet amendement a été rédigé en concertation avec la confédération nationale des URPS-Médecins libéraux.

Après l'article 4

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 6122-7 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa, après le mot : « publique » sont insérés les mots : « , notamment lorsque la permanence des soins n’est pas assurée dans les conditions prévues par le schéma mentionné à l’article L. 1434-3. Des conditions particulières peuvent également être imposées pour répondre à des besoins spécifiques de la défense identifiés par ce même schéma » ;

2° Au troisième alinéa, les mots : « l’engagement de mettre » sont remplacés par les mots : « la mise » et après le mot : « et » sont insérés les mots : « l’effectivité de ».

Cet amendement vise à conférer au Directeur général de l’Agence régionale de santé (ARS) les moyens de conditionner la délivrance d’une autorisation d’activité de soins ou d’équipement matériel lourd à la participation de son titulaire à la permanence des soins, lorsque l’intérêt de la santé publique le justifie.

Le Directeur général de l’ARS arrête, dans le cadre du schéma régional de santé, un volet dédié à l’organisation de la permanence des soins qui fixe pour chaque zone d’implantation des objectifs en nombre d'implantations par spécialité médicale et par modalité d'organisation (astreinte, garde, demi-garde…), avec un schéma cible du nombre de ligne de permanence des soins. Ce volet est opposable à l’ensemble des titulaires d’autorisations d’activités de soins et d’équipements matériels lourds ainsi qu’aux établissements et services qui viendraient à solliciter l’octroi de telles autorisations (article R6111-41 du Code de la santé publique).

Dans ce cadre, l’article L6122-7 dispose que l’autorisation d’activité de soins peut être subordonnée à l’engagement du titulaire « de mettre en œuvre des mesures de coopération favorisant l’utilisation commune de moyens et la permanence des soins » répondant aux besoins spécifiques identifiés dans le schéma régional de santé.

Cette rédaction limite cependant le pouvoir contraignant au Directeur général d’ARS aux dispositifs de coopération (troisième alinéa de l’article L6122-7 du Code de la santé publique), et mérite d’être clarifiée dans le cadre du meilleur partage de la permanence des soins entre les différents offreurs de soins pour tendre vers un objectif d’effectivité de la permanence des soins.

Le présent amendement précise la rédaction de l’article L6122-7 du Code de la santé publique afin de permettre au Directeur général de l’ARS de conditionner la délivrance d’une autorisation de soins à la participation par son titulaire à la permanence des soins lorsque l’intérêt de la santé publique l’exige.

Alinéa 3

Rédiger ainsi cet alinéa :

a) La seconde phrase est remplacée par deux phrases ainsi rédigées : « Les membres peuvent décider de doter le groupement hospitalier de territoire de la personnalité morale dans des conditions définies par décret en Conseil d’État. Dans cette hypothèse, le groupement hospitalier de territoire est une personne morale de droit public à statut particulier défini par décret en Conseil d’État. » ;

Le présent amendement vise à préciser la rédaction de la disposition relative à la création d’un droit d’option des GHT d’opter pour une personnalité morale. 

Créés en 2016, les groupements hospitaliers de territoire (GHT) n’ont pas aujourd’hui de possibilité de se constituer en personnalité morale. A l’époque, le législateur considérait que la création et l’adhésion obligatoire à un GHT était une première étape suffisamment contraignante pour générer une recomposition de l’offre publique de soins. 

Les GHT ont confirmé toute leur utilité depuis 2016, notamment à l’occasion de la crise sanitaire, comme l’a relevé le rapport du Sénat sur la situation de l’hôpital et le système de santé en France de mars 2022.

Sept ans après la création des GHT, il apparait nécessaire de les doter d’outils complémentaires pour simplifier de nombreuses procédures et renforcer l’organisation territoriale des soins.

L’article 6 de la proposition de loi crée ainsi un droit d’option permettant d’opter pour la personnalité morale, pour les GHT qui le souhaitent, afin de mieux répondre à leur mission.

Toutefois, il convient de préciser la rédaction en précisant la nature de la personnalité morale du GHT.

Une personnalité morale à statut particulier permettrait de préserver l’autonomie et la personnalité juridique propre des établissements parties aux GHT, tout en ouvrant la voie à des simplifications majeures (par exemple par la fin de certaines mises à disposition croisées de praticiens entre établissement) et à la mise en cohérence de certaines autorisations, aujourd’hui délivrées à l’échelle d’un établissement pour des activités de soins pourtant territorialisées et organisées dans le cadre du projet médico-soignant du GHT.

Le présent amendement vient donc préciser les dispositions relatives à la possibilité pour les GHT qui le souhaitent d’opter pour la personnalité morale, en indiquant qu’il s’agirait une personnalité morale de droit public à statut particulier amenée à être défini par décret en conseil d’Etat.

Après l'article 11

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Avant le 1^er mars 2024, puis tous les cinq ans, une loi de programmation pluriannuelle pour la santé détermine les orientations relatives à la politique de santé et la trajectoire des finances publiques en la matière, pour une période minimale de cinq ans.

Elle définit les objectifs de financement public nécessaire pour assurer notamment l’atteinte des objectifs prioritaires en matière d'accès aux soins, de recrutement des professionnels, ainsi que les moyens mis en œuvre par l'État pour atteindre ces objectifs.

La mise en place d’une planification pluriannuelle des dépenses et des grandes évolutions de notre système de santé fait désormais consensus parmi l’ensemble des acteurs de la Santé.

Alors que l’Assemblée nationale a voté à l’unanimité en faveur de l’établissement d’une loi de programmation pour le Grand Âge le 13 avril dernier, cet amendement vise à instaurer une loi de programmation pluriannuelle pour la Santé. Cette loi de programmation vise notamment identifier les moyens financiers et organisationnels nécessaires pour répondre aux objectifs prioritaires d'accès aux soins, de permanence des soins et d'équilibre territorial de l'offre de soins définis à l’article 1^er de la présente proposition de loi.

Depuis des années, bien avant la pandémie COVID, notre système de santé connaît une crise profonde. Cette crise concerne l’ensemble des acteurs de la santé, et particulièrement l’hôpital et les soins de ville. A titre d’exemple, le nombre d’admission aux urgences a doublé en 20 ans, alors que 50% de nos concitoyens signalent avoir des difficultés pour accéder à un professionnel de santé. 

Si de nombreuses réformes et plans sont intervenus ces dernières années, les difficultés demeurent. Le vieillissement de la population et l’augmentation très importante de la prévalence des maladies chroniques, comme les conséquences de la crise COVID en termes de santé publique (3,3 millions de séjours d’hospitalisations en moins sur la période de mars 2020 à décembre 2022 par rapport à l’année de référence 2019) impliquent à la fois d’agir sans délai et d’anticiper les besoins de santé futurs.

Dans ce cadre, le pilotage annuel des dépenses de santé par l’Objectif National des Dépenses de l’Assurance Maladie (ONDAM) a montré toutes ses limites. Au cours des 20 dernières années, environ 10 milliards d’euros d’économies ont été demandés aux établissements de santé, soit l’équivalent de 10% de l’ONDAM hospitalier. Ces économies ont souvent reposé sur une approche comptable (réduction des tarifs, évolution en-deçà des besoins des dotations en psychiatrie, etc.), sans approche stratégique d’ensemble.

Afin de favoriser leur engagement à l’échelle territoriale, les acteurs de la santé ont besoin de confiance et de visibilité sur le long terme. Ce sont des conditions sine qua non pour retrouver l’élan d’attractivité suffisant afin de faire face aux besoins de santé de demain. En ce sens, la loi de programmation pluriannuelle de Santé répond à plusieurs enjeux majeurs pour nos concitoyens :

- Elle donne de la clarté et une visibilité à l’ensemble des acteurs de la santé pour les 5 années de son application. Tout particulièrement, en fixant les objectifs financiers sur plusieurs années, elle permet une cohérence des budgets avec les besoins de santé de la population à l’échelle territoriale (investissement à l’hôpital, soutien à l’innovation et la promotion de la recherche, etc.). La nécessaire régulation des dépenses s’inscrit dans ce cadre pluriannuel par la prévention, la pertinence des soins et par la meilleure organisation de notre système de santé.

- Elle oriente les évolutions du système de santé vers la prévention en santé. Les objectifs de santé visés sont rendus explicites pour l’ensemble de nos concitoyens, et font l’objet d’un débat transparent, notamment sur en ce qui concerne l’engagement territorial des acteurs de la santé. 

- Enfin, compte-tenu de l’évolution démographique et de l’augmentation des pathologies chroniques, elle permet de planifier et de préparer notre système de santé à la prise en charge de pathologies complexes et nouvelles, et d’orchestrer les chantiers nombreux et nécessaires pour assurer un accès aux soins de qualité sur l’ensemble du territoire national.

Tel est l’objet de cet amendement. La loi de programmation pluriannuelle pour la Santé, votée pour 5 ans, fixe les évolutions du système de santé et définit les Objectifs Nationaux de Dépenses de l’Assurance maladie, dans le respect de la Stratégie nationale de Santé et des objectifs nationaux de santé publique, qui en donnent les grands axes.

Après l’article 1^er

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Après le 11° de l’article L. 1411-1, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« …° L’amélioration de l’espérance de vie sans incapacité. » ;

2° Après l’article L. 1411-5-3, il est inséré un article L. 1411-5-… ainsi rédigé :

« Art. L. 1411-5-…. – Il est fixé comme objectif de santé publique de faire progresser de deux années l’espérance de vie sans incapacité des français à échéance 2030.

« Afin de mesurer l’efficacité des politiques publiques en faveur de l’amélioration de l’état de santé de la population, le Gouvernement remet chaque année au Parlement un rapport sur l’espérance de vie sans incapacité. Ce rapport favorise notamment une comparaison avec l’ensemble des pays de l’Union européenne. »

L'espérance de vie sans incapacité, aussi appelée espérance de vie en bonne santé, est moins élevée en moyenne en France que dans de nombreux pays comparables (63,9 ans en moyenne en 2020), puisqu’elle est non seulement dépassée par les pays scandinaves (ex Suède à 72,8 ans) mais également par l’Italie (67,2 ans), l’Espagne (66,3 ans) et la Grèce (65 ans), nous invite à agir fortement dans ce domaine, à la fois pour « donner plus de vie aux années » de nos concitoyens mais aussi pour participer à la nécessaire maitrise des dépenses de santé et d’autonomie.

Ce contexte appelle à faire de l’espérance de vie en bonne santé un objectif central des politiques publiques, à l'égal de l’évolution du PIB ou du taux de chômage.

Il existe sur ce point un indicateur - l’espérance de vie sans incapacité - permettant de comparer à l’échelle européenne l’évolution de cet indicateur.

Dans ce cadre, la loi peut prévoir :

- une présentation annuelle au parlement fondée sur les comparaisons internationales,

- la fixation d'un objectif chiffré d'augmentation de l’espérance de vie en bonne santé : objectif de + 2 ans d'ici 2030.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

La section 2 du chapitre V du titre II du livre Ier de la cinquième partie du code de la santé publique est complétée par un article L. 5125-5-... ainsi rédigé :

« Art. L. 5125-5-.... – Toute opération de restructuration du réseau officinal réalisée au sein d’une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins, au sens du 1° de l’article L. 1434‐4, à l’initiative d’un ou de plusieurs pharmaciens ou de sociétés de pharmaciens et donnant lieu à l’indemnisation de la cessation définitive d’activité d’une ou de plusieurs officines doit faire l’objet d’un avis préalable du directeur général de l’agence régionale de santé, après consultation des organisations syndicales représentatives de la profession, au sens de l’article L. 162-33 du code de la sécurité sociale, du conseil de l’ordre des pharmaciens territorialement compétent et du conseil territorial de santé.

« La cessation définitive d’activité de l’officine ou des officines concernées est constatée dans les conditions prévues à l’article L. 5125-22 du présent code. Toutefois, la cessation définitive d’activité ne peut être constatée si les besoins en médicaments de la population ne sont plus satisfaits de manière optimale ou si elle entre en contradiction d’une autre manière avec les objectifs déterminés par le projet territorial de santé au sens de l’article L. 1434-10. »

Selon une position constante, la commission des affaires sociales n’est pas favorable aux dispositions législatives consistant à demander au Gouvernement de remettre un rapport au Parlement. Aussi a-t-elle souhaité supprimer cet article. Eu égard au caractère urgent de la situation, nos travaux ne peuvent se satisfaire d’une demande de rapport, dont la portée ne peut qu’être limitée, si toutefois le rapport est déposé. Aussi, cet amendement propose-t-il de rétablir la rédaction de cet article issu du texte de la commission des Affaires sociales de l’Assemblée nationale.

Cette rédaction prévoit donc que les opérations de restructuration du réseau officinal doivent faire l’objet d’un avis préalable du directeur général de la Santé, lorsqu’elles sont réalisées en zones sous-denses et donnent lieu à une indemnisation de cessation définitive d’activité d’une ou plusieurs officines. Cet avis intervient après consultation des organisations syndicales représentatives de la profession, du conseil de l’ordre des pharmaciens territorialement compétent et du conseil territorial de santé.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Au second alinéa de l'article L. 1110-4-1 du code de la santé publique, après les mots : « d'État », sont insérés les mots : « assurent et ».

Cet amendement propose de rétablir cet article supprimé en commission. Il s’agit de rétablir de l’obligation à la permanence des soins en précisant qu’il est de la responsabilité collective des établissements de santé, des autres titulaires de l'autorisation sanitaire ainsi que des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des infirmiers diplômés d'Etat d’assurer la permanence des soins. Autrement dit, cet amendement permet d’affirmer dans la loi le caractère absolument essentiel de la permanence des soins afin qu’elle ne s'interrompe pas. 

Après l'article 2 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-… ainsi rédigé :

« Art. L. 4131-6-…. – Dans les zones mentionnées au 2° de l’article L. 1434-4, le conventionnement d’un médecin libéral en application de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale ne peut intervenir qu’en concomitance avec la cessation d’activité libérale d’un médecin exerçant dans des conditions équivalentes dans la même zone. Un décret en Conseil d’État fixe les modalités d’application du présent article. »

En 2021, six millions de Français vivent dans un désert médical. Ils doivent parcourir des distances inacceptables pour avoir accès à un médecin généraliste et patienter souvent des mois entiers pour consulter un spécialiste.

C’est pourquoi, le présent amendement vise à étendre aux médecins libéraux un dispositif de régulation à l’installation qui existe déjà pour plusieurs autres professionnels de santé (pharmacies, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, sages-femmes, chirurgiens-dentistes, orthophonistes).

Il prévoit que, dans des zones définies par les ARS en concertation avec les syndicats médicaux dans lesquelles existe un fort excédent en matière d’offre de soins, un nouveau médecin libéral ne peut s’installer en étant conventionné à l’assurance maladie que lorsqu’un médecin libéral de la même zone cesse son activité.

Le principe de la liberté d’installation demeure donc, mais le conventionnement n’est possible que de manière sélective pour les nouvelles installations dans les zones sur-dotées.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Après le mot : « détermine », la fin du premier alinéa de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique est ainsi rédigée : « annuellement par arrêté, après concertation avec le conseil territorial de santé mentionné à l’article L. 1434-10 : ».

Les zonages relatifs à l’offre de soin réalisés par les ARS permettent de définir les territoires les plus en difficultés. De ce travail dépend l'éligibilité à différentes aides financières, impactant l’attractivité des territoires concernés.L’évolution de l’offre de soin est constante et particulièrement marquée par le vieillissement des professionnels avec de nombreux départs à la retraite, notamment chez les médecins comme le soulignent les dernières données de la DREES. Pourtant, le code de la santé publique ne prévoit actuellement aucune temporalité relative à la révision des zonages. Ainsi, si la dernière révision date de 2022 dans la majorité des territoires, la précédente datait de 2018. Cet intervalle de 4 ans ne reflète pas l’évolution rapide de la démographie des professionnels de santé et limite l’actualisation des aides au plus près des besoins. 

Cet amendement rétablit l’article 2 septies supprimé en séance publique à l’Assemblée nationale. La mesure proposée prévoit donc une actualisation annuelle des zonages, afin de pouvoir informer régulièrement les acteurs concernés de l’évolution de l’offre de soins sur leur territoire.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Après l'article L. 1434-12-2 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 1434-12-... ainsi rédigé :

« Art. L. 1434-12-.... – Lorsque la communauté professionnelle territoriale de santé a conclu la convention mentionnée au I de l'article L. 1434-12-2, l'ensemble des professionnels de santé relevant d'une des conventions mentionnées aux articles L. 162-14-1 et L. 162-16-1 du code de la sécurité sociale et les centres de santé relevant de l'accord mentionné à l'article L. 162-32-1 du même code en deviennent membres, sauf opposition de leur part effectuée dans des conditions définies par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Ces mêmes professionnels de santé peuvent à tout moment se retirer de la communauté professionnelle territoriale de santé à laquelle ils ont été rattachés. »

Créées en 2016 par la loi de modernisation de notre système de santé, les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) constituent un dispositif souple à la main des professionnels pour répondre aux besoins de santé spécifiques d’un bassin de population.

Ces CPTS ont vocation à rassembler les « acteurs de santé » de leur territoire. En effet, elles se composent de professionnels des soins du premier et/ou du second recours mais aussi hospitaliers, médico-sociaux et sociaux d’un même territoire. Ainsi contribuent-elles à une meilleure coordination de ces professionnels ainsi qu’à la structuration des parcours de santé des usagers, patients et résidents.

Aussi est-il essentiel que tous les acteurs de santé se regroupe et se coordonnent. A ce titre, cet amendement propose de rétablir l’article 3 rendant automatique l’adhésion à un CPTS, sauf opposition de leur part.  

Après l’article 3

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le II de l’article L. 1434-12-2 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsque la communauté professionnelle territoriale de santé relève en tout ou partie de leur ressort territorial, le maire et le président de l’établissement public de coopération intercommunale à fiscalité propre concernés sont signataires de la convention mentionnée au I. »

Cet amendement vise à rendre les élus locaux signataires des conventions conclues entre les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), l’Agence régionale de santé et la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) portant sur l'amélioration de l'accès aux soins, l'organisation de parcours de soins; le développement d'actions territoriales de prévention, le développement de la qualité et de la pertinence des soins, l’accompagnement des professionnels de santé sur leur territoire et la participation à la réponse aux crises sanitaires.

L’ensemble de ces objectifs nécessitent une articulation étroite avec le projet de territoire porté par les élus du bloc communal, afin que les synergies puissent être renforcées avec l’ensemble des compétences et prérogatives communales, intercommunales et métropolitaines (logement, mobilité, action sociale, prévention, petite enfance, éducation, etc.).

Sans imposer aux CPTS d’aligner leur périmètre sur celui des contrats locaux de santé, cet amendement renforce la cohérence territoriale par l’association systématique des élus à l’action stratégique des CPTS.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Au second alinéa de l'article L. 1110-4-1 du code de la santé publique, après les mots : « d'État », sont insérés les mots : « participent et ».

Cet amendement de repli propose de rétablir l’article 4 bis dans sa rédaction issue de l’Assemblée nationale. Le verbe participer est alors préféré au verbe assurer. Le caractère essentiel de la permanence des soins reste toutefois affirmé. 

Après l'article 2 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Il est remis au Parlement un rapport sur le fonctionnement du Centre national de gestion dans les six mois de la publication de la présente loi.

un question écrite portant sur les dysfonctionnement du CNG étant resté sans réponse ,un rapport au Parlement sera le bienvenu

Les zones rurales manquent de personnels soignants et le personnel soignant étranger est indispensable au bon fonctionnement des établissements de santé en permettant un accès aux soins élargi pour de nombreux Français. L'Orne, territoire rural, ne fait pas exception au constat de désertification médicale. Malgré les efforts des parlementaires et du conseil départemental, la situation reste très préoccupante. C'est dans ce contexte difficile que des dysfonctionnements ont été constatés au sein du Centre National de Gestion . Ainsi, les procédures d'accréditation de certains diplômes étrangers, notamment pour les assistants pharmaciens, demandent un nombre important de démarches administratives gérées par le conseil national de gestion, qui est en charge de ces questions. Or son fonctionnement semble particulièrement opaque : il est notamment injoignable par téléphone, ne dispose pas d'un organigramme qui permettrait de joindre un responsable ou d'avoir un interlocuteur en présentiel, rien n'est indiqué quant aux sessions qui sont tenues, notamment aucun agenda n'est accessible aux élus. Ces dysfonctionnements assez difficilement compréhensibles prolongent, sans aucun motif, le temps d'accréditation des diplômes et retardent donc l'accès régulier de personnels de santé indispensables aux territoires ruraux totalement dépourvus. 

Rétablir cet article dans la rédaction suivante : 

L’article L. 632-2 du code de l’éducation est ainsi modifié : 

1° La deuxième phrase du premier alinéa du II est complétée par les mots : « , qui sont systématiquement les premières à être pourvues » ;

2° Le III est complété par un alinéa ainsi rédigé : 

« …° Les modalités d’attribution des stages afin que les stages situés dans les zones mentionnées au 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique soient les premiers à être pourvus. »

L'amélioration de l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels passe tant par des mesures applicables pour les professionnels déjà en poste mais aussi pour les professionnels à en devenir. Les zones dans lesquelles il existe des déserts médicaux ne doivent pas être oubliées. Afin d'encourager une éventuelle future installation dans ces zones mais surtout afin de pouvoir aider les habitants victimes de ces déserts médicaux qui n'arrivent pas ou plus à se soigner, il est nécessaire de faire en sorte que les stages puissent s'y faire de manière prioritaire.

Ainsi, cet amendement vise à ce que les stages effectués au cours de la nouvelle 10ème année des études de médecine générale le soient prioritairement dans les déserts médicaux. 

Après l'article 2 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Après l’article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-... ainsi rédigé :

« Art. L. 4131-6-.... – A titre expérimental et pour une durée de trois ans, le directeur général de l’agence régionale de santé détermine par arrêté, après concertation avec les organisations syndicales représentatives des médecins, les zones dans lesquelles est constaté un fort excédent en matière d’offre de soins. Dans ces zones, le conventionnement à l’assurance maladie d’un médecin libéral ne peut intervenir qu’en concomitance avec la cessation d’activité libérale d’un médecin exerçant dans la même zone. 

« Un décret, pris après avis du Conseil national de l’ordre des médecins, fixe les conditions d’application du présent article. » 

II. – En l’absence de convention conclue dans les conditions prévues au 21° de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, le I du présent article entre en vigueur le 1^er janvier 2025. 

Six mois avant la fin de l’expérimentation prévue au même I, un comité composé de députés, de sénateurs, de représentants des collectivités territoriales, des administrations compétentes de l’État et des ordres des professions de santé concernées procède à l’évaluation de la mise en œuvre du présent article et propose les mesures d’adaptation qu’il juge nécessaires. Le rapport établi par ce comité est transmis au Gouvernement ainsi qu’au Parlement.

Cet amendement a pour objet l'extension du conventionnement sélectif des médecins à titre expérimental pendant trois ans dans les zones sous-dotées. 

La voie du conventionnement sélectif permettrait une régulation de l'installation des médecins car elle présente de nombreux avantages :

Des précédents existent et ont montré leur efficacité. Des professions médicales ou paramédicales sont déjà soumises à une obligation d'installation dans des zones insuffisamment desservies, par le biais du conventionnement : la convention nationale de la profession avec l'assurance maladie est habilitée à subordonner le conventionnement d'un professionnel à son installation dans une zone tendue. Selon la formule désormais consacrée, la convention nationale détermine " les conditions à remplir pour être conventionné, notamment celles relatives aux zones d'exercice définies par l'agence régionale de santé en application de l'article L.1434-4 du code de la santé publique ". Cette obligation d'installation en zone tendue, sous peine de non conventionnement, concerne les sages-femmes et les chirurgiens-dentistes (article L. 162-9, 8°, du code de la sécurité sociale), les infirmiers (article L. 162-12-2, 3°, du code de la sécurité sociale) et les masseurs-kinésithérapeutes (article L. 162-12-9, 3°, du code de la sécurité sociale) ;La régulation s'oppose moins frontalement à la liberté d'installation des médecins et est présentée comme une troisième voie équilibrée entre l'incitation et la coercition. Le conventionnement d'un médecin à l'assurance maladie ne serait autorisé que dans le cas d'un départ d'un autre médecin (principe " une arrivée pour un départ "). Cette mesure permettrait de renforcer l'accès aux soins dans tous les territoires, en réorientant progressivement les installations de médecins vers les zones intermédiaires et les zones sous-denses. Les médecins resteraient théoriquement libres de choisir où s'installer, mais en pratique la menace de non-conventionnement les conduirait à s'installer dans les zones sous-dotées.

Une expérimentation de ce conventionnement sélectif par un comité d'évaluation sera menée sur une période de trois ans dans ces zones dites sur-dotées. Ce dispositif expérimental et temporaire de conventionnement sélectif s'appliquerait à tout médecin souhaitant s'installer dans une zone sur-dotée (quelle que soit l'ancienneté de son diplôme). Afin d'optimiser ses chances d'adoption, il ne s'appliquera qu'en cas d'inertie persistante des partenaires sociaux au 1er janvier 2025. Une évaluation est prévue à l'issue des trois ans. 

Ainsi, cet amendement vise à étendre le conventionnement sélectif des médecins à titre expérimental pendant trois ans dans les zones sous-dotées. 

Après l'article 2 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le 20° de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« … Dans les zones définies au 2° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique par les agences régionales de santé en concertation avec les organisations syndicales représentatives des médecins au plan national dans lesquelles est constaté un excédent en matière d’offre de soins, les conditions du conventionnement à l’assurance maladie de tout nouveau médecin libéral sous réserve de la cessation d’activité libérale concomitante d’un médecin exerçant dans la même zone. Un décret en Conseil d’État fixe les modalités d’application du présent alinéa ; ».

Cet amendement du groupe Socialiste Ecologiste et Républicain vise à étendre aux médecins libéraux un dispositif de régulation à l'installation qui existe déjà pour plusieurs autres professionnels de santé (pharmacies, infirmiers, masseurs-kinésithérapeute, sages-femmes, chirurgiens-dentistes, orthophonistes).

Il prévoit que, dans des zones définies par les ARS en concertation avec les syndicats médicaux dans lesquelles existent un excédent en matière d’offre de soins, un nouveau médecin libéral ne peut s’installer en étant conventionné à l'assurance-maladie que lorsqu'un médecin libéral de la même zone cesse son activité.

Le principe de la liberté d’installation demeure donc, mais le conventionnement n’est possible que de manière sélective pour les nouvelles installations dans les zones sur-dotées.

L’adoption d’un tel principe de conventionnement sélectif des médecins libéraux permettrait de compléter utilement les dispositifs d’incitation à l’installation dans les zones sous-dotées.

Pour lutter plus efficacement contre la désertification médicale, il est impératif de mobiliser l’ensemble des solutions possibles, en particulier lorsqu'elles ont fait leurs preuves pour d’autres professions de santé, tel est l'objet de cet amendement. 

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 1411-11 est complété par trois alinéas ainsi rédigés :

« Un indicateur territorial de l’offre de soins évalue la densité de l’offre de soins des territoires, pondérée par leur situation démographique, sanitaire, économique et sociale. Il prend en compte les évolutions anticipées de l’offre de soins résultant de la démographie des professions de santé et les professions de santé auxquelles la population a le plus fréquemment recours. Il prend également en compte le repérage des besoins réels de la population et le temps médical conventionné disponible sur le territoire. L’indicateur est mis à jour tous les deux ans, après une première actualisation dans un délai d’un an à compter de la promulgation de la loi n°  du  visant à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels, par l’agence régionale de santé, en cohérence avec les territoires de santé et en lien avec les communautés professionnelles territoriales de santé. L’indicateur est un outil d’aide à l’élaboration des documents d’orientation de la politique de soins, notamment du projet régional de santé.

« Cet indicateur est élaboré pour les professions médicales mentionnées aux livres I^er et II de la quatrième partie. La méthodologie, la liste des spécialités ou des groupes de spécialités médicales et les professions de santé concernées sont déterminées par arrêté du ministre chargé de la santé.

« Dans la définition des objectifs prioritaires en matière d’accès aux soins, de permanence des soins et d’équilibre territorial de l’offre de soins, le conseil territorial de santé se fonde sur l’indicateur mentionné au présent article. » ;

2° L’article L. 1434-4 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, les mots : « par arrêté, » sont remplacés par les mots : « tous les deux ans par arrêté, en se fondant sur l’indicateur mentionné à l’article L. 1411-11 du présent code et » ;

b et c) (Supprimés).

Cet amendement vise à rétablir l’article 2 quinquies tel qu’adopté à l’Assemblée nationale en ajoutant à l’indicateur territorial de l’offre de soins un impératif de repérage des besoins réels de la population et le temps  médical conventionné disponible sur le territoire.

Alinéa 4

Après le mot :

groupements

insérer les mots :

, les représentants des étudiants en santé et des jeunes professionnels

La généralisation des guichets uniques départementaux d’accompagnement des professionnels, actée dans le PLFSS 2023, était une demande forte des représentants des internes en médecine générale et des jeunes médecins généralistes depuis plusieurs années. Pleinement engagés dans cette mesure essentielle, ils ont d’ailleurs publié un ensemble de 10 recommandations début 2023 afin que ces structures répondent aux attentes des professionnels ciblés. Il en ressort un besoin crucial d’associer systématiquement les associations et syndicats représentatifs afin de garantir la construction d’un outil adapté aux besoins des jeunes professionnels. C’est pourquoi cet amendement vise à sanctuariser la place des représentants des étudiants et jeunes professionnels au sein des guichets uniques.

Amendement travaillé avec Réajir

Rédiger ainsi cet article :

Le 3° de l’article L. 1432-1 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« 3° Un guichet unique départemental d’accompagnement des professionnels de santé géré par les instances départementales et l’agence régional de santé, auquel sont associées les instances territorialement compétentes des ordres professionnels concernés, les collectivités territoriales, leurs groupements et la caisse primaire d’assurance maladie. Il assiste les professionnels de santé dans l’ensemble de leurs démarches administratives, notamment celles effectuées dans le cadre de leur installation ou de leur remplacement. »

Cet amendement vise à préciser que le guichet unique départemental est cogéré par les instances départementales et l’agence régional de santé.

Après l'article 3 

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 1411-11-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° La seconde phrase du premier alinéa est complété par les mots : « , d’une maison de santé ou d’une convention entre professionnels de santé de soins de premier recours dont au moins un médecin généraliste de premier recours » ;

2° Après le deuxième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« À compter du 1^er janvier 2026, l’exercice libéral de la médecine générale de premier recours est organisé sous la forme d’équipes de soins primaires. »

Cet amendement du Groupe Socialiste Ecologiste et Républicain vise à mettre en place une organisation coordonnée du parcours de soins de premiers recours.

Cette mesure a pour objectif de faciliter, pour chaque patient, dans chaque territoire, grâce au gain de temps médical et à la coordination entre les professionnels, une prise en charge par une équipe de soins primaires de proximité.

L'exercice coordonné dans des équipes de soins primaires pourra prendre la forme d'une convention d'équipe de soins primaires, d'une maison de santé pluri-professionnelle ou d'un centre de santé.

Cette nouvelle organisation de soins coordonnée centrée sur la répartition des actes entre le médecin traitant et les autres professionnels de santé au travers d'un protocole dûment établit par l'équipe, permettra de dégager du temps médical en priorité pour les patients sans médecin traitant et/ou en ALD à ce jour.

L'équipe de soins sera coordonnée par un médecin généraliste et devra être la plus inclusive possible associant, le cas échéant, des spécialistes de second recours dont le rôle dans le parcours de soin est lui aussi important. Cette équipe soignante devra également être renforcée par des assistants médicaux et des infirmières de pratique avancée.

Cette coordination optimisée entre les professionnels de santé doit permettre une prise en charge plus adaptée des patients et en particulier la prise en charge de nouveaux patients n'ayant pas de médecin traitant référent (6 millions aujourd'hui en France).

Rédiger ainsi cet article :

I. – Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 6111-1-3 est ainsi rédigé :

« Art. L. 6111-1-3. – Les établissements de santé et les autres titulaires de l’autorisation mentionnée à l’article L. 6122-1 ainsi que les professionnels de santé exerçant en leur sein sont dans l’obligation d’assurer la permanence des soins.

« La permanence des soins en établissement de santé est assurée par les établissements de santé, les autres titulaires d’une autorisation de soins ou les professionnels de santé dans leur lieu habituel d’exercice.

« Les modalités et les conditions d’application du présent article, notamment les modalités de désignation des établissements de santé et des autres titulaires ainsi que les conditions d’engagement et de répartition dans le fonctionnement de la permanence des soins territorialisée entre les établissements de santé, les autres titulaires et les professionnels de santé, sont définies par voie réglementaire. » ;

2° Le I de l’article L. 6132-3 est complété par un 6° ainsi rédigé :

« 6° L’organisation et la mise en œuvre de la permanence des soins en établissement de santé mentionnée à l’article L. 6111-1-3. »

II. – L’article L. 6111-1-3 du code de la santé publique, dans sa rédaction résultant de la présente loi, s’applique à compter de son entrée en vigueur, nonobstant toute clause contractuelle contraire.

Cet amendement vise à rendre obligatoire la permanence des soins au sein des établissements de santé privés, tout en précisant qu’elle ne doit pas donner lieu à une obligation pour les professionnels de santé d’effectuer ladite permanence des soins dans un établissement où ils ne seraient pas salariés.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

La première phrase du premier alinéa de l’article L. 6314-1 du code de la santé publique est remplacée par deux phrases ainsi rédigées :

« La mission de service public de permanence des soins est assurée, en collaboration avec les établissements de santé et en concertation avec les professionnels de santé, le cas échant regroupés sous la forme d’une communauté professionnelle territoriale de santé, par les médecins mentionnés à l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, âgés de moins de cinquante-cinq ans, dans le cadre de leur activité libérale, et aux articles L. 162-5-10 et L. 162-32-1 du même code, dans les conditions définies à l’article L. 1435-5 du présent code, de manière obligatoire si la continuité du service public l’exige. Un décret en Conseil d’État fixe les modalités d’application du présent alinéa. »

Cet amendement du groupe Socialiste Ecologiste et Républicain vise à rétablir l’obligation de garde pour les médecins libéraux selon des modalités fixées contractuellement avec l’agence régionale de santé, limitée aux médecins âgés de moins de cinquante-cinq ans.

Depuis 2002 et la décision du ministre Jean-François Mattei de supprimer l’obligation de garde des médecins libéraux, on observe une érosion de la permanence des soins.

Le volontariat n’est plus suffisant pour répondre à la demande de permanence des soins sur le territoire, cela est particulièrement avéré dans les déserts médicaux. La revalorisation du prix de consultation na pas fait ses preuves et aujourd'hui l’engorgement des urgences est directement lié à un manque de gardes de la part de la médecine libérale.

Les maisons médicales de garde ont été une première réponse apportée au besoin de permanence des soins, mais il convient aujourd'hui de revenir sur l’erreur de 2002 et de rendre obligatoire la permanence des soins pour la médecine de ville.

La continuité du service public en matière de permanence des soins relève des agences régionales de santé. Il convient qu'elle soit assurée de manière prioritaire par les établissements publics de santé, mais également par les médecins libéraux, lorsque l’offre de soins du territoire de santé l’exige, notamment dans des disciplines comme l’ophtalmologie ou la radiologie.

En complément d'une meilleure répartition des médecins libéraux sur le territoire, il est donc proposé de rendre obligatoire la participation à la permanence des soins pour les professionnels libéraux. Cette mission sera assurée en collaboration avec les établissements de santé et en concertation avec les professionnels regroupés, le cas échéant, sous la forme d'une communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS).

Remplacer les mots :

, dans la limite

par les mots :

en priorité, puis des

Cet amendement vise à rétablir la rédaction initiale de cet article tel qu’adopté à l’Assemblée Nationale.

 En effet, cet amendement a pour ambition de rendre effectif la suppression du numerus clausus.  La priorité doit être donnée aux besoins de santé des territoires  et non plus aux capacités de formation pour fixer le nombre d’étudiants en deuxième et troisième années de premier cycle des formations de santé.

Il convient de donner les moyens aux universités de former davantage de médecins afin de répondre à l’enjeu de santé publique dans notre pays.

Aujourd’hui, le nombre de médecins ne permet plus de répondre aux besoins en santé de la population en hausse et son vieillissement croissant. Selon un rapport sénatorial de mars 2022, reprenant des données actualisées en octobre 2021, 30,2 % de la population française vit dans un désert médical.

Par ailleurs, le manque d’étudiants (dû notamment au numerus clausus remplacé dernièrement par un numerus apertus) reste insuffisant. Nous avons certes supprimé la limitation du nombre d'étudiants en médecine, mais la capacité d’accueil des universités reste limitée. Les effectifs ont augmenté d’environ 15% en France mais cela reste insatisfaisant.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante : 

Le premier alinéa du II de l’article L. 632-2 du code de l’éducation est remplacé par dix alinéas ainsi rédigés :

« II. – Le troisième cycle de médecine générale est suivi d’une année de professionnalisation lors de laquelle les étudiants exercent des fonctions de prévention, de diagnostic et de soins, avec pour objectif de parvenir progressivement à une pratique professionnelle autonome. Ils exercent en pratique ambulatoire auprès d’un maître de stage universitaire, dans l’un des territoires mentionnés au 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique.

« Leurs conditions matérielles d’exercice sont fixées par décret, après négociation avec les organisations syndicales des étudiants de troisième cycle des études de médecine générale.

« Les étudiants choisissent leur futur lieu d’exercice sur une liste départementale fixée par une commission départementale d’affectation et d’accompagnement à l’exercice de l’année de professionnalisation. Elle est composée :

« 1° D’un représentant de l’unité de formation et de recherche de médecine correspondante ;

« 2° Du directeur de délégation départementale de l’agence régionale de santé ;

« 3° D’un représentant du conseil départemental ;

« 4° D’un représentant du conseil départemental de l’Ordre des médecins ;

« 5° Un représentant départemental de l’union régionale des professionnels de santé ;

« 6° Un représentant départemental de l’Association des maires de France.

« Un décret en Conseil d’État détermine les conditions d’application du présent II. »

Cet amendement du groupe Socialiste Ecologiste et Républicain à l'instauration d'une année de professionnalisation obligatoire dans les déserts médicaux pour les médecins généralistes en fin de formation avec un double objectif de professionnalisation, de meilleure reconnaissance de la spécialité de médecine générale et de lutte contre les déserts médicaux.

Cette mesure permettrait de déployer 4 000 jeunes médecins généralistes dans les zones sous denses, soit en moyenne 40 médecins par département.

Cette année sera accompagnée d'un encadrement pédagogique renforcé avec des médecins maîtres de stage et une reconnaissance de cet exercice comme une médecine à part entière avec une rémunération nette de 3 500 € par mois.

Il s'agit donc d'un dispositif hors internat dont les modalités de mise en oeuvre seront discutées avec toutes les parties prenantes, et en particulier les organisations syndicales des étudiants de troisième cycle des études de médecine générale.

En outre, cette proposition s'articule autour des départements. Les étudiants choisissent leur futur lieu d'exercice sur une liste départementale fixée par une commission départementale d'affectation et d'accompagnement à l'exercice de l'année de professionnalisation.

Cette commission départementale est composée de représentants des unités de formation et de recherche de médecine correspondante, de la délégation départementale de l'agence régionale de santé, du Conseil départemental, du conseil départemental de l'ordre des médecins, de l'union régionale des professionnels de santé, ainsi que de l'association des maires de France.

Les Département pourraient également gérer les conditions matérielles d'accueil des étudiants ainsi que l'accompagnement dans l'installation « définitive » des jeunes médecins post-formation.

Cela s'inscrit dans la lignée de nos propositions déjà formulées pour développer la démocratie sanitaire territoriale dans le projet de loi différenciation, décentralisation, déconcentration et simplification.

Alinéa 7

1° Supprimer les mots :

de l'ensemble

2° Après les mots :

parties et

insérer les mots :

sous réserve d’un avis favorable émis par délibération concordante de l’ensemble des conseils de surveillance, avec l'

La possibilité pour les Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT) de se doter de la personnalité morale peut être souhaitée par certains GHT pour améliorer la gestion de ces entités de santé.

Ce constat a été réitéré par la Cour des Comptes, l'absence de personnalité morale pour les GHT peut les priver des ressources juridiques et financières nécessaires à l'exécution des missions qui leur sont déléguées par les établissements signataires de la convention constitutive. En conséquence, la responsabilité de ces missions repose essentiellement sur l'établissement support, tandis que le GHT joue un rôle formel, n'étant pas doté des outils nécessaires pour une gestion optimale.

Autoriser les GHT à acquérir la personnalité morale, leur confère une identité juridique distincte, assortie de responsabilités claires sur le plan légal et financier.

Toutefois, il est fondamental que cette démarche ne puisse être engagée qu’à la suite d’un accord unanime des membres du GHT, c'est-à-dire après avis favorable donné par délibération concordante de l’ensemble des conseils de surveillance des établissements qui le composent. 

Cette condition garantit que la décision d'obtenir la personnalité morale soit partagée par l’ensemble des membres sans prédominance de l’établissement support. Cette procédure préservera l’unité et la cohésion au sein du groupement. 

C’est l’objet de cet amendement.

Rédiger ainsi cet article :

I. – La section 5 bis du chapitre III du titre I^er du livre III du code de l’action sociale et des familles est complétée par un article L. 313-23-4 ainsi rédigé :

« Art. L. 313-23-4. – Les établissements et services relevant des 1° , 4° , 6° et 7° du I de l’article L. 312-1 peuvent avoir recours, dans le cadre des contrats de mise à disposition qu’ils concluent avec des entreprises de travail temporaire, à des médecins, des infirmiers, des aides-soignants, des éducateurs spécialisés, des assistants de service social, des moniteurs-éducateurs et des accompagnants éducatifs et sociaux à condition que les contrats de missions conclus avec une de ces entreprises de travail temporaire soient limités à un nombre de jours par an déterminé dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État.

« À titre dérogatoire, l’interdiction établie au premier alinéa du présent article ne s’applique pas aux contrats de mise à disposition de personnels dotés du statut d’étudiant en santé conclus avec des entreprises de travail temporaire établies en France ou à l’étranger.

« Les entreprises de travail temporaires mentionnées au même premier alinéa vérifient le respect de la condition fixée audit premier alinéa et en attestent auprès des établissements et services médico-sociaux au plus tard lors de la signature du contrat de mise à disposition. Les modalités d’application du présent alinéa sont déterminées par décret en Conseil d’État.

« Ce décret prévoit les sanctions applicables en cas de manquement constaté à l’interdiction prévue au présent article. »

II. – Le chapitre V du titre I^er du livre I^er de la sixième partie du code de la santé publique est ainsi rétabli :

« CHAPITRE V

« Mise à disposition temporaire de professionnels de santé auprès des établissements de santé

« Art. L. 6115-1. – Les établissements de santé et les laboratoires de biologie médicale ne peuvent avoir recours, dans le cadre des contrats de mise à disposition qu’ils concluent avec des entreprises de travail temporaire, à des médecins, des chirurgiens dentistes, des pharmaciens, des sages femmes ou des professionnels de santé relevant du livre III de la quatrième partie à condition que les contrats de missions conclus avec une de ces entreprises de travail temporaire soient limités à un nombre de jours par an déterminé dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État.

« Les entreprises de travail temporaires mentionnées au premier alinéa vérifient le respect de la condition fixée au même premier alinéa et en attestent auprès des établissements de santé et des laboratoires de biologie médicale au plus tard lors de la signature du contrat de mise à disposition. Les modalités d’application du présent alinéa sont déterminées par décret en Conseil d’État.

« Ce décret prévoit les sanctions applicables en cas de manquement constaté à l’interdiction prévue au présent article. »

III. – Les I et II du présent article s’appliquent aux contrats de mise à disposition conclus en application de l’article L. 1251-42 du code du travail à compter du premier jour du quatrième mois suivant la promulgation de la présente loi.

L’encadrement de l’intérim est nécessaire pour limiter les dérives, qui sont nombreuses. Dans son état actuel, notre système hospitalier ne peut pas se passer de soignants, quel que soit leur statut. Les intérimaires permettent de combler un manque de personnel médical et paramédical et ils améliorent l’accès aux soins d’une grande partie de la population. Il semble difficile et brutal de supprimer l’activité de 10 000 personnes, dont le rôle permet malgré tout le maintien d’une offre de soins. 

Cet amendement du groupe Socialiste Ecologiste et Républicain vise donc à limiter l’exercice de l’intérim médical à un nombre de jours qui sera défini ultérieurement par décret à tous les professionnels, médicaux et paramédicaux.

Après l'article 5

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement remet au Parlement, dans un délai d’un an à compter de la promulgation de la présente loi, un rapport évaluant l’intérêt de l’élargissement du contrat d’engagement de service public aux élèves en orthophonie.

Pour favoriser une meilleure répartition des professionnels de santé sur le territoire et garantir l’égal accès aux soins de la population, la loi dite « HPST » de 2009 a instauré une aide à l’installation, via le contrat d’engagement de service public (CESP) destiné aux étudiants et internes de médecine. Ce dispositif a été étendu en 2012 aux étudiants en odontologie à compter de la rentrée universitaire 2013-2014.

En contrepartie de l’allocation mensuelle qui leur est versée (1 200 euros bruts/mois), les étudiants s’engagent à exercer leurs fonctions, à compter de la fin de leur formation et pour une durée égale à celle correspondant au versement de l’allocation et qui ne peut être inférieure à deux ans, à titre libéral ou salarié, dans des zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins.

Compte-tenu des besoins clairement identifiés d’orthophonistes, il est proposé d’étendre le CESP aux étudiants en orthophonie à titre expérimental. 

Un rapport évaluant l’intérêt de l’élargissement du contrat d’engagement de service public aux élèves en orthophonie est établi. 

Après l'article 2 ter (Supprimé)

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À l’article L. 123-5 du code général de la fonction publique, après les mots : « réglementaire du travail » sont insérés les mots : « et inférieure ou égale à 90 % pour les professionnels de santé définis à l’article L. 4111-1 du code de la santé publique ».

Cet amendement du groupe Socialiste Ecologiste et Républicain vise à favoriser l’activité dite « mixte » dans les centres de santé et autres équipements de santé – en assouplissant les conditions de cumul d’emploi des professionnels de santé dans ces structures.

Dans les équipements et services de santé dont elles assurent la gestion (centres de PMI, centres municipaux de santé, centres de santé sexuelles, centres de dépistages, centres de vaccination...) les collectivités territoriales (communes, communautés de communes, départements) participent de cette offre de proximité avec de nombreux professionnels de santé médicaux et paramédicaux qui travaillent en leur sein. Le cumul d’activité entre différentes structures (publiques ou privée) et différentes modalités (activité libérale ou emploi salarié) est l’une des caractéristiques des professions de santé qui permet d’accroître l’offre de soins, d’enrichir les parcours professionnels et faciliter les mobilités professionnelles.

Aujourd’hui, les professionnels de santé territoriaux, dès lors qu’ils exercent un emploi à 70% ou plus, ne bénéficient pas des mêmes possibilités de cumul d’activité que leurs homologues relevant de la fonction publique hospitalière (possibilités assouplies par décret dans les suites de la loi Ma Santé 2022). Un alignement des conditions de cumul d’emploi des professionnels de santé territoriaux sur celles des professionnels relevant de la fonction publique hospitalière et qui leur permettrait d’exercer quelques vacations en ville ou à l’hôpital, serait de nature à la fois à renforcer l’offre de soins sur un territoire et de contribuer à l’attractivité sur ces métiers en tension. 

Ainsi, les mêmes raisons qui ont poussé le législateur à assouplir les conditions de la multi-activité pour les professionnels de la FPH devraient le conduire à étendre cet assouplissement aux professionnels de santé des collectivités territoriales.

Alinéa 2, première phrase

Remplacer les mots : 

peut déclarer

par le mot : 

déclare

Cet amendement du groupe Socialiste Ecologiste et Républicain vise à renforcer le suivi médical des assurés souffrant d'Affections de Longue Durée (ALD) en instaurant une disposition obligatoire de désignation d'un infirmier référent pour ces patients. Cette mesure s'inscrit dans une démarche d'amélioration de la qualité des soins, de l'efficacité du système de santé, et du bien-être des personnes atteintes d'ALD.

Les ALD englobent un large éventail de pathologies chroniques qui requièrent un suivi médical régulier, des traitements complexes, et une attention particulière tout au long de la vie du patient.

La désignation d'un infirmier référent pour les assurés en ALD permettrait de répondre à plusieurs enjeux de qualité des soins tel que la coordination des soins, la personnalisation des soins, l’éducation thérapeutique, la prévention et la réduction des hospitalisations.

Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé : 

 « Art. L. 162-12-2-.... – L'assuré ou l'ayant droit l'assuré ou l'ayant droit âgé de seize ans ou plus peut indiquer à son organisme gestionnaire de régime de base d’assurance maladie le nom de l’infirmier référent qu’il a choisi, avec l’accord de celui-ci. Le choix de l'infirmier référent suppose, pour les ayants droit mineurs, l'accord de l'un au moins des deux parents ou du titulaire de l'autorité parentale.»

La création de l'infirmier référent, en plus de symboliser la coopération entre médecins, infirmiers et pharmaciens dans les soins de premier recours, apportera un renforcement significatif aux domaines de la prévention, de l'éducation thérapeutique et des soins de réadaptation. Cette proposition d'amendement a pour objectif d'élargir le droit de désigner un infirmier référent à tous les assurés sociaux, au-delà des seuls patients souffrant d'Affections de Longue Durée (ALD). Les patients souffrants de pathologies chroniques et les personnes âgées dépendantes ont par cet amendement accès au dispositif de l’infirmier référent au regard de leurs états de santé.

Elle représente une avancée dans l'amélioration de la qualité des soins, la prévention des maladies, le maintien à domicile ainsi que la promotion de la santé pour l'ensemble de la population.

Supprimer cet article.

La présente proposition d'amendement vise à la suppression de l'article 6 ter de la proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels. Cet article, en validant rétroactivement les résultats d'un concours externe organisé en 2018 pour l'accès au corps des directeurs d'établissements sanitaires sociaux et médico-sociaux au titre de l'année 2019, ne relève pas de l’objet de cette loi.

Cet article crée une confusion juridique en ajoutant un élément étranger au texte principal, ce qui contrevient au principe de clarté et de séparation des sujets.

Cet amendement de suppression garantit donc l'intégrité et la transparence du processus législatif.

Alinéa 2, première phrase

Après la référence :

1°,

insérer la référence :

2°,

Cet amendement vise à étendre le périmètre de cet article au champ des établissements accompagnant des enfants en situation de handicap qui connaissent les même difficultés. Cette modification constitue une attente importante des acteurs de ce secteur. 

En effet, entre 2000 et 2021, ce recours à l'intérim a doublé dans les établissements de santé, et a été multiplié par 10 dans les établissement du secteur social et médico-social. 

Alinéa 1

Après le mot :

santé

insérer les mots :

ou les métiers du médico-social 

On parle de médico-social dès lors que l'accompagnement du public demande une prise en charge sanitaire avec l'intervention des professionnels de santé.

Face à la pénurie des personnels qui se fait jour dans les établissements médico-sociaux et devant les difficultés de recrutement auxquelles sont confrontés les Départements ; il est important d’encourager l’orientation des lycéens issus de déserts médicaux vers ce secteur.

Cet amendement tend à répondre à cette urgence.

Après l’article 3

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 6316-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° À la seconde phrase du premier alinéa, les mots : « et, le cas échéant, » sont remplacés par les mots : « accompagné, pour les actes et les patients le nécessitant, » ;

2° Sont ajoutés deux paragraphes ainsi rédigés :

« …. - La télémédecine ne peut se substituer à une prise en charge physique si le professionnel médical estime qu’elle n’est pas adaptée à la situation, à la pathologie ou aux capacités du patient.

« En cas d’affection de longue durée, un interrogatoire réalisé par le professionnel médical lors de la première consultation et répondant à des exigences minimales fixées par arrêté permet notamment de vérifier la condition mentionnée à l’alinéa précédent.

« À l’exception des zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins au sens du 1° de l’article L. 1434-4, le nombre de téléconsultations consécutives par patient et par année civile est limité dans des conditions définies par décret.

« …. - Les activités de télémédecine ainsi que leurs conditions de mise en œuvre font l’objet d’une labellisation définie par décret, pris après avis de la Haute Autorité de santé et des partenaires conventionnels.

« Ce label porte notamment sur :

« 1° les conditions de réalisation de ces activités permettant de garantir leur qualité, la sécurité du matériel utilisé et la sécurité des données ;

« 2° la formation des professionnels médicaux à cette pratique et leur exercice sur le territoire national ;

« 3° le respect de protocoles par les professionnels concernés ainsi que la réalisation d’évaluations. »

En particulier dans les zones sous-dotées, les dispositifs de télémédecine ne peuvent se développer sans encadrement, au risque de mettre en danger la santé des patients.

La télémédecine est une disposition pertinente dès lors qu’elle répond à des standards de qualité exigeants et labellisés. Or, en particulier en zone rurale, des dispositifs sous forme de « cabines » sont proposés et démultipliés, sans garantie d’encadrement.

Le présent amendement vise donc en premier lieu à créer un label pour les équipements de télémédecine, délivré par la Haute autorité de santé.

Ce label porterait sur la sécurité du matériel, la sécurisation des données, l’exercice des professionnels devant se faire sur le territoire national, la formation des professionnels, et le respect de protocoles et l’existence d’évaluation des dispositifs.

En second lieu, pour certains patients et/ou certains actes, les téléconsultations doivent pouvoir être réalisées prioritairement en compagnie d’un professionnel qualifié en binôme (par exemple, un infirmier qui accompagnerait le patient lors d’une téléconsultation avec un médecin à distance).

En troisième lieu, afin de garantir la meilleure prise en charge possible, cet amendement pose le principe que la téléconsultation ne doit se substituer à une prise en charge « en présentiel » que lorsque cela est pertinent pour le patient. Pour ceux souffrant d’affection de longue durée, une primo-téléconsultation doit pouvoir faire l’objet d’un interrogatoire détaillé pour être certain qu’elle peut se substituer à une consultation physique.

Enfin, afin d’éviter les abus, le nombre de téléconsultations consécutives doit pouvoir être limité, sauf lorsqu’aucune autre offre de soin existe.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 1411-11 est complété par trois alinéas ainsi rédigés :

« Un indicateur territorial de l’offre de soins évalue la densité de l’offre de soins des territoires, pondérée par leur situation démographique, sanitaire, économique et sociale. Il prend en compte les évolutions anticipées de l’offre de soins résultant de la démographie et du temps d’activité médicale et du temps de consultation effectif auprès du patient des professions de santé et les professions de santé auxquelles la population a le plus fréquemment recours. L’indicateur est mis à jour tous les deux ans, après une première actualisation dans un délai d’un an à compter de la promulgation de la loi n° du visant à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels, par l’agence régionale de santé, en cohérence avec les territoires de santé et en lien avec les communautés professionnelles territoriales de santé. L’indicateur est un outil d’aide à l’élaboration des documents d’orientation de la politique de soins, notamment du projet régional de santé.

« Cet indicateur est élaboré pour les professions médicales mentionnées aux livres I^er et II de la quatrième partie. La méthodologie, la liste des spécialités ou des groupes de spécialités médicales et les professions de santé concernées sont déterminées par arrêté du ministre chargé de la santé.

« Dans la définition des objectifs prioritaires en matière d’accès aux soins, de permanence des soins et d’équilibre territorial de l’offre de soins, le conseil territorial de santé se fonde sur l’indicateur mentionné au présent article. » ;

2° L’article L. 1434-4 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, les mots : « par arrêté, » sont remplacés par les mots : « tous les deux ans par arrêté, en se fondant sur l’indicateur mentionné à l’article L. 1411-11 du présent code et » ;

b et c) (Supprimés).

Le présent article réintroduit l’indicateur territorial de l’offre de soins (ITOS), supprimé en commission des affaires sociales, comme outil aidant à apprécier la densité de l’offre de soins sur un territoire en fonction de critères démographiques, socio-économiques et sanitaires.

Cette proposition, issue de travaux parlementaires transpartisans sur l’accès aux soins, avait fait l’objet d’un dialogue étroit avec le député Frédéric VALLETOUX, et avait réussi à trouver un consensus lors de l’examen du texte à l’Assemblée nationale. Il constitue à ce titre un outil précieux et nécessaire pour objectiver les enjeux de désertification médicale, en territoire rural comme urbain, et construire une réponse partagée face aux tensions de la démographie médicale.

La rédaction ici proposée comporte une évolution par rapport à la version initiale. La démographie médicale est l’un des critères permettant d’apprécier l’offre de soin. Néanmoins, l’évolution des pratiques médicales implique de compléter la prise en compte du nombre de médecins par celle du temps effectif de consultation pour pouvoir apprécier la capacité réelle d’absorption des besoins de soins. Le dernier rapport sur la démographie médicale du Conseil national de l’ordre des médecins (Cnom) rendu le 1^er janvier 2023 indique par exemple que l’activité générale des médecins a été « considérablement modifiée depuis 2010. L’activité régulière continue de diminuer, passant de 76,5% en 2010 à (…) 61,1% en 2023. (…) L’activité intermittente est en augmentation passant de 3,8% en 2010 à 5,1% en 2023, caractérisée par une variation positive des effectifs actifs intermittents de +64,4% sur cette même période ».

Par ailleurs, les professionnels de santé libéraux sont susceptibles de consacrer une partie plus ou moins importante de leur temps d’activité à des tâches qui sont complémentaires à leur temps de consultation effectif auprès des patients. Ces temps de coordination, administratifs ou encore de formation sont tout à fait pertinents. Néanmoins, dans le cadre de la construction de l’ITOS, il est pertinent de compléter le paramètre du temps d’activité avec celui du temps de consultation auprès des patients afin de garantir une bonne prise en compte de la capacité à prendre en charge les besoins de soin des habitants d’un territoire.

Le présent amendement a donc pour but de rétablir un outil consensuel et attendu par tous, tout en l’élargissant à la nécessaire prise en compte du temps d’activité médicale et du temps effectif auprès du patient.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 1411-11 est complété par trois alinéas ainsi rédigés :

« Un indicateur territorial de l’offre de soins évalue la densité de l’offre de soins des territoires, pondérée par leur situation démographique, sanitaire, économique et sociale. Il prend en compte les évolutions anticipées de l’offre de soins résultant de la démographie et du temps d’activité médicale des professionnels de santé et les professions de santé auxquelles la population a le plus fréquemment recours. L’indicateur est mis à jour tous les deux ans, après une première actualisation dans un délai d’un an à compter de la promulgation de la loi n° du visant à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels, par l’agence régionale de santé, en cohérence avec les territoires de santé et en lien avec les communautés professionnelles territoriales de santé. L’indicateur est un outil d’aide à l’élaboration des documents d’orientation de la politique de soins, notamment du projet régional de santé.

« Cet indicateur est élaboré pour les professions médicales mentionnées aux livres I^er et II de la quatrième partie. La méthodologie, la liste des spécialités ou des groupes de spécialités médicales et les professions de santé concernées sont déterminées par arrêté du ministre chargé de la santé.

« Dans la définition des objectifs prioritaires en matière d’accès aux soins, de permanence des soins et d’équilibre territorial de l’offre de soins, le conseil territorial de santé se fonde sur l’indicateur mentionné au présent article. » ;

2° L’article L. 1434-4 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, les mots : « par arrêté, » sont remplacés par les mots : « tous les deux ans par arrêté, en se fondant sur l’indicateur mentionné à l’article L. 1411-11 du présent code et » ;

b et c) (Supprimés).

Amendement de repli.

Le présent article réintroduit l’indicateur territorial de l’offre de soins (ITOS), supprimé en commission des affaires sociales, comme outil aidant à apprécier la densité de l’offre de soins sur un territoire en fonction de critères démographiques, socio-économiques et sanitaires.

Cette proposition, issue de travaux parlementaires transpartisans sur l’accès aux soins, avait fait l’objet d’un dialogue étroit avec le député Frédéric VALLETOUX, et avait réussi à trouver un consensus lors de l’examen du texte à l’Assemblée nationale. Il constitue à ce titre un outil précieux et nécessaire pour objectiver les enjeux de désertification médicale, en territoire rural comme urbain, et construire une réponse partagée face aux tensions de la démographie médicale.

La rédaction ici proposée comporte une évolution par rapport à la version initiale. Elle propose que l’ITOS prenne en compte, au-delà du nombre de professionnels, le temps effectif d’activité médicale.

En effet, la démographie médicale est l’un des critères permettant d’apprécier l’offre de soin. Néanmoins, l’évolution des pratiques médicales implique de compléter la prise en compte du nombre de médecins par celle du temps effectif d’activité médicale pour pouvoir apprécier la capacité réelle d’absorption des besoins de soins. Le dernier rapport sur la démographie médicale du Conseil national de l’ordre des médecins (Cnom) rendu le 1^er janvier 2023 indique par exemple que l’activité générale des médecins a été « considérablement modifiée depuis 2010. L’activité régulière continue de diminuer, passant de 76,5% en 2010 à (…) 61,1% en 2023. (…) L’activité intermittente est en augmentation passant de 3,8% en 2010 à 5,1% en 2023, caractérisée par une variation positive des effectifs actifs intermittents de +64,4% sur cette même période ».

Le présent amendement a donc pour objet de préciser qu’il est nécessaire de compléter la prise en compte de la démographie médicale avec la prise en compte du temps effectif d’activité médicale pour construire l’ITOS.

Compléter cet alinéa par les mots :

et est ajoutée une phrase ainsi rédigée : « La communauté professionnelle territoriale de santé associe des représentants des collectivités et groupements dont le périmètre administratif est concerné. »

Le présent amendement vise à associer systématiquement les élus locaux à la gouvernance des communautés professionnelles territoriales de santé. Dans la mesure où l’organisation et l’accès à l’offre de soins, mais aussi l’objectif partagé d’une permanence des soins effective dépende pour partie de politiques publiques territoriales et décentralisées (logement, mobilité, cadre de vie, petite enfance, éducation…), il semble essentiel que les élus locaux puissent être parties prenantes de la gouvernance des CPTS et activer encore plus efficacement leurs compétences propres, voire tisser de nouvelles formes de contractualisation en soutien aux professionnels.

Tel est l’objet du présent amendement.

Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé : 

Le troisième alinéa du même article est complété par les mots : « , après avis des représentants des collectivités et de leurs groupements dont le périmètre administratif est concerné ».

Le présent amendement vise à préciser que le projet de santé élaboré par la communauté professionnelle territoriale de santé est soumis pour avis aux élus locaux – communaux et intercommunaux – de son territoire d’exercice. L’enjeu est notamment d’assurer la cohérence la plus aboutie possible entre le projet de santé et les différents documents de planification du territoire (PLH, PLUi, SCOT…), et pouvoir construire des synergies renforcées de la prévention (urbanisme favorable à la santé et PLUi) jusqu’au soin (plans de mobilité, PLH, politique de la ville…).

Tel est l’objet du présent amendement.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Le quatrième alinéa de l’article L. 1434-12 du code de la santé publique est complété par les mots : « , après avis des représentants des collectivités et de leurs groupements dont le périmètre administratif est concerné ».

Le présent amendement vise à renforcer les synergies entre élus locaux et acteurs de la communauté soignante, en articulant davantage le projet de territoire de la collectivité (qui peut se traduire dans ses documents de planification et d’urbanisme, ses schémas de mobilité, etc.) et le projet de santé porté par la communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS).

A cette fin, il prévoit un avis systématique des élus locaux concernés en amont de la définition du périmètre d’une CPTS. Dans la mesure où l’ensemble des politiques publiques portées par les communes et leurs groupements concourent à permettre la mise en œuvre concrète du projet de santé (logement, mobilité, action sociale, politique de la ville, éducation…) il est essentiel de permettre une forte interaction entre projet de territoire global et projet de santé.

Après l'article 3 

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 1434-12 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsque la communauté professionnelle territoriale de santé relève en tout ou partie de leur ressort territorial, le maire et le président de l’établissement public de coopération intercommunale à fiscalité propre concernés sont signataires de la convention mentionnée au I de l’article L. 1434-12-2 du code la santé publique. »

Cet amendement vise à rendre les élus locaux signataires des conventions conclues entre les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), l’Agence régionale de santé et la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) portant sur l'amélioration de l'accès aux soins, l'organisation de parcours de soins; le développement d'actions territoriales de prévention, le développement de la qualité et de la pertinence des soins, l’accompagnement des professionnels de santé sur leur territoire et la participation à la réponse aux crises sanitaires.

L’ensemble de ces objectifs nécessitent une articulation étroite avec le projet de territoire porté par les élus du bloc communal, afin que les synergies puissent être renforcées avec l’ensemble des compétences et prérogatives communales, intercommunales et métropolitaines (logement, mobilité, action sociale, prévention, petite enfance, éducation, etc.).

Sans imposer aux CPTS d’aligner leur périmètre sur celui des contrats locaux de santé, cet amendement renforce la cohérence territoriale par l’association systématique des élus à l’action stratégique des CPTS.

Après l'article 2 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Après l’article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-… ainsi rédigé :

« Art. L. 4131-6-…. – La signature d’une convention prévue à l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale par un médecin, généraliste ou spécialiste, installé dans une zone caractérisée par une offre de soins particulièrement élevée au sens du 2° de l’article L. 1434-4 du présent code, est subordonnée à l’exercice préalable de son activité, pendant au moins dix-huit mois en équivalent temps plein sur une période maximale de trois ans dans une zone autre que celles évoquées aux 1° et 2° de l’article L. 1434-4 du même code. Cette durée peut être accomplie, selon le choix du médecin – généraliste et spécialiste -, de manière continue ou par intermittence et à un rythme qu’il détermine.

« Dans l’une des zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins au sens du 1° du même article L. 1434-4, cette durée est réduite à douze mois sur une période maximale de deux ans. Cette durée peut être accomplie, selon le choix du médecin – généraliste et spécialiste -, de manière continue ou par intermittence et à un rythme qu’il détermine. Le cas échéant, la période accomplie dans cette zone est prise en compte pour le calcul de la durée mentionnée au premier alinéa du présent article si le médecin – généraliste et spécialiste - concerné s’installe ultérieurement dans une zone relevant du 2° de l’article L. 1434-4.

« Un décret en Conseil d’État fixe les modalités d’application du présent article. »

II. – Le I n’est pas applicable aux médecins - généralistes et spécialistes - qui, à la date de publication de la présente loi, remplissent les conditions mentionnées au I de l’article L. 632-2 du code de l’éducation.

La répartition sur le territoire des professionnels de santé, et particulièrement des médecins, est une préoccupation vitale dans nos territoires ruraux.

A titre d’exemple, dans la Nièvre entre 2010 et 2017, le nombre de médecins a diminué de 27 %. C'est l'une des plus fortes baisses de généralistes constatées en France. Aujourd'hui, il y a moins de sept médecins généralistes pour 10 000 Nivernais, sachant que la majorité d'entre eux exerce dans l'agglomération de Nevers. Ces inégalités territoriales accentuent d'autant plus les inégalités sociales d'accès aux soins.

Cela rend plus difficile l'accessibilité géographique aux soins. L'indicateur d'accessibilité potentielle localisée (APL), qui mesure l'activité et le temps d'accès aux médecins, ainsi que la consommation de soins de chaque habitant, sur un territoire donné, est inférieur à 2,5 consultations par an, par habitant dans la Nièvre alors qu'au niveau national il est de 3,93. Pis, ce chiffre ne cesse de baisser. C'est l'un des plus faibles de France.

Les conséquences sont dramatiques et s’observent aujourd’hui directement sur l’espérance de vie des habitants qui perdent deux ans de vie par rapport au reste des Français. Ainsi, les Nivernais peuvent espérer atteindre 77,1 ans et les Nivernaises, 83,9 ans. Pour comparaison, la France affiche une espérance de vie de 79,8 ans pour les hommes et 85,7 pour les femmes.

Au-delà des tentatives qui ont été menées, sur la base d’incitations financières, pour tenter de corriger ces déséquilibres - les collectivités locales ont souvent investi au-delà de ce qu’elles pouvaient pour favoriser l’installation de médecins dans des cabinets rénovés et en proposant même des logements gratuits à la clef mais malheureusement les résultats ne sont pas toujours à la hauteur des moyens- et des programmes mis en place par l’Etat - le dispositif « 400 médecins salariés » prévu dans le projet de loi «  Ma santé 2022 » et complété par « 200 médecins salariés » n’a pas répondu à son objectif-.

Aussi, compte tenu de cette situation, afin de trouver des solutions rapides à une situation qui perdure depuis trop d’années et dont nos concitoyens sont les premières victimes, il est proposé d’étendre aux médecins libéraux – généralistes et spécialistes- un dispositif de régulation à l’installation.

Cet amendement crée un dispositif de régulation de l’installation selon les besoins de santé des territoires. Il permet de flécher l’installation des médecins généralistes vers les zones où l’offre de soins est insuffisante.

Ainsi, la signature par un médecin, généraliste ou spécialiste, installé dans une zone caractérisée par une offre de soins particulièrement élevée est subordonnée à l’exercice préalable de son activité, pendant au moins dix-huit mois en équivalent temps plein sur une période maximale de trois ans dans une zone dite « normale ». Dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins au sens, cette durée est réduite à douze mois sur une période maximale de deux ans. Cette durée peut être accomplie, selon le choix du médecin – généraliste et spécialiste-, de manière continue ou par intermittence et à un rythme qu’il détermine.

Après l'article 2 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Après l’article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-... ainsi rédigé :

« Art. L. 4131-6-.... – L’exercice de la médecine à tout autre titre que ceux mentionnés à l’article L. 4131-6 est subordonné à l’exercice préalable de la médecine générale, pendant douze mois en équivalent temps plein, dans l’une des zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins au sens du 1° de l’article L. 1434-4. Cette durée est accomplie sur une période maximale de vingt-quatre mois dès l’obtention du diplôme.

« Un décret en Conseil d’État fixe les modalités d’application du présent article. »

II. – Le I n’est pas applicable aux médecins qui, à la date de publication de la présente loi, remplissent les conditions mentionnées au I de l’article L. 632-2 du code de l’éducation.

Cet amendement propose la création d’une obligation d’exercice de la médecine générale en zone sous-dense d’une durée de douze mois en équivalent temps plein pour les nouveaux médecins diplômés, qui envisageraient de ne pas exercer en tant que médecins face à des patients. Cette durée est accomplie sur une période maximale de vingt-quatre mois dès l’obtention du diplôme.

Les modes d’exercice pourront bien entendu être souples : libéral ou salarié, en cabinet ou à l’hôpital.

En effet, dès 2015, dans l’éditorial de l’Atlas du Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM), le Docteur Jean-François Rault, Président de la Section Santé Publique et Démographie Médicale, annonçait que « chaque année, pas moins de 25% des médecins diplômés d’une faculté française décident de ne pas s’inscrire à l’Ordre pour exercer d’autres professions, dans le journalisme ou l’administration par exemple, au détriment du soin ». Même si le chiffre cité peut être baissé dans les années qui ont suivies, il est à noter que déjà en 2015 près d’un quart des étudiants diplômés ne pratiquaient pas la médecine sur les 8000 diplômés. Alors que les déserts médicaux se développent, il devient urgent de lutter contre ce phénomène « d’évaporation des médecins » qui a un impact réel sur l’accès aux soins de nos concitoyens. 

Alinéa 8

Rétablir le a bis) dans la rédaction suivante :

a bis) À la première phrase du second alinéa du I, après les mots : « élus des collectivités territoriales », sont insérés les mots : « et de leurs groupements ».

La proposition de loi renforce les prérogatives du Conseil territorial de santé pour construire une réponse collective « aux objectifs prioritaires d’accès aux soins, de continuité des soins du territoire, d’équilibre territorial de l’offre de soins et les besoins de couverture territoriale en permanence des soins ».

A ce titre, il est nécessaire d’intégrer de manière explicite les groupements de collectivités territoriales au sein du Conseil territorial de santé : par leurs compétences, les intercommunalités agissent de manière déterminante sur un grand nombre de déterminants de santé liées au cadre de vie (logement, nature en ville, pollution de l’air et de l’eau, lutte contre les nuisances sonores), à l’accès aux services publics (mobilité, gestion des déchets…), à la lutte contre les inégalités sociales et territoriales (politique de la ville, action sociale, fonds d’aide aux jeunes…), à l’adaptation de l’habitat aux enjeux du vieillissement.

Elles assument également un rôle déterminant en matière de promotion de la santé et de prévention, et intègrent de plus en plus à leurs documents de planification, de mobilité et d’urbanisme les enjeux transversaux de santé globale.

Le présent amendement propose donc d’intégrer les groupements de collectivités au conseil territorial de santé.

Alinéa 8

Rétablir le a bis) dans la rédaction suivante :

a bis) À la première phrase du second alinéa du I, après les mots : « élus des collectivités territoriales » sont insérés les mots : « et de leurs groupements qui le souhaitent » ;

La présente proposition de loi prévoit que le conseil territorial de santé élabore le projet territorial de santé définissant « les objectifs prioritaires en matière d’accès aux soins, de permanence des soins et d’équilibre territorial de l’offre de soin, ainsi qu’en matière de prévention et d’amélioration de l’espérance de vie sans incapacité ».

Ces objectifs doivent par ailleurs prendre en compte les caractéristiques du territoire qu’elles soient démographiques, sociales, économiques, environnementales, sanitaires. Les collectivités territoriales et leurs groupements sont des acteurs centraux de la politique de santé de leur territoire. Au plus près des besoins de leurs habitants, elles ont une connaissance fine des contraintes et des leviers pouvant permettre d’orienter efficacement les objectifs en matière d’accès à la santé sur leur territoire.

Cet amendement a pour objectif de préciser que l’ensemble des collectivités territoriales qui le souhaitent peuvent faire partie du conseil territorial de santé, ainsi que les instances représentatives de l’ensemble des collectivités du territoire concerné.

Alinéa 12

Après les mots :

offre de soins insuffisante

insérer les mots :

, notamment une offre de soins sans dépassement d’honoraire,

La présente proposition de loi prévoit que le conseil territorial de santé élabore le projet territorial de santé définissant « les objectifs prioritaires en matière d’accès aux soins, de permanence des soins et d’équilibre territorial de l’offre de soin, ainsi qu’en matière de prévention et d’amélioration de l’espérance de vie sans incapacité ».

Ces objectifs doivent par ailleurs prendre en compte les particulières difficultés de certains territoires « caractérisés par une offre de soin insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins ».

Les difficultés d’accès aux soins ont des causes nombreuses et des conséquences défavorables très importantes pour les personnes devant reporter ou renoncer à des soins. Si l’absence de médecins ou les délais de rendez-vous constituent des difficultés d’accès aux soins évidents, les difficultés financières d’accès aux soins sont également un motif récurrent de non-recours aux soins. La pratique de dépassements d’honoraires est susceptible d’entraîner un reste à chaque pour le patient et donc de constituer une barrière financière d’accès aux soins alors même que le nombre de praticiens installés sur le territoire semble correspondre aux besoins. Cela est particulièrement dans les territoires où le coût de la vie est élevé ou pour certaines spécialités médicales.

Le présent amendement a pour objet de préciser que l’appréciation de l’offre de soin sur un territoire doit tenir compte de la convention médicale des praticiens et en particulier celle de secteur 1.

Alinéa 12

Après les mots :

offre de soin insuffisante

insérer les mots :

, notamment au regard des besoins et des problématiques de santé identifiées sur le territoire,

La présente proposition de loi prévoit que le conseil territorial de santé élabore le projet territorial de santé définissant « les objectifs prioritaires en matière d’accès aux soins, de permanence des soins et d’équilibre territorial de l’offre de soin, ainsi qu’en matière de prévention et d’amélioration de l’espérance de vie sans incapacité ».

Ces objectifs doivent par ailleurs prendre en compte les particulières difficultés de certains territoires « caractérisés par une offre de soin insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins ».

Cet amendement a pour objet de préciser que le caractère insuffisant de l’offre de soin doit tenir compte des besoins de santé identifiés sur un territoire par le conseil territorial de santé ainsi que par les problématiques particulières (sociales, économiques, environnementales, démographiques …) qui peuvent engendrer dans les années à venir un accroissement des besoins de santé.

Après l’article 1^er

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 1434-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Sur le territoire des métropoles relevant de l’article L. 5217-1 du code général des collectivités territoriales, des communautés urbaines relevant de l’article L. 5215-20 du même code à statut particulier mentionnées aux articles L. 2512-1 et L. 3641-1 dudit code, le projet régional se décline sous la forme d’un projet métropolitain de santé, qui est co-élaboré par le directeur général de l’agence régionale de santé et le représentant de la collectivité ou du groupement mentionné à cet alinéa. »

Afin de reconnaître la responsabilité populationnelle des grandes agglomérations et métropoles, le présent amendement prévoit que le projet régional de santé fait l’objet d’une déclinaison métropolitaine co-élaborée avec le directeur général de l’Agence régionale de santé.

Cette gouvernance rénovée, qui ambitionne de concrétiser l’ambition partagée d’une plus grande territoriale des politiques de santé, vise ainsi à reconnaître l’apport essentiel des grandes agglomérations et métropoles aux objectifs des stratégies régionales de santé, notamment en vue de permettre « la réduction des inégalités sociales et territoriales en matière de santé, […] l'amélioration de l'accès des personnes les plus démunies à la prévention et aux soins, […] le renforcement de la coordination, de la qualité, de la sécurité, de la continuité et de la pertinence des prises en charge sanitaires et médico-sociales ainsi que […] l'organisation des parcours de santé, notamment pour les personnes atteintes de maladies chroniques et les personnes en situation de handicap ou de perte d'autonomie ».

Cette gouvernance prendra également tout son sens pour anticiper et ouiller la gestion de crises futures puisque la stratégie régionale de santé vise également « à organiser la préparation du système de santé aux situations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du dispositif d'organisation de la réponse du système de santé en cas de situation sanitaire exceptionnelle « ORSAN » ». 

Après l'article 2 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À l’article L. 123-5 du code général de la fonction publique, après les mots : « réglementaire du travail » sont insérés les mots : « et inférieure ou égale à 90 % pour les professionnels de santé définis à l’article L. 4111-1 du code de la santé publique ».

La proposition de loi vise à renforcer l’offre de soin primaire de proximité et promeut une meilleure articulation et coordination entre les professionnels santé à l’échelle du territoire.

Dans les équipements et services de santé dont elles assurent la gestion (centres de PMI, centres municipaux de santé, centres de santé sexuelles, centres de dépistages, centres de vaccination...) les collectivités territoriales (communes, communautés de communes, départements) participent de cette offre de proximité avec de nombreux professionnels de santé médicaux et paramédicaux qui travaillent en leur sein. Le cumul d’activité entre différentes structures (publiques ou privée) et différentes modalités (activité libérale ou emploi salarié) est l’une des caractéristiques des professions de santé qui permet d’accroître l’offre de soins, d’enrichir les parcours professionnels et faciliter les mobilités professionnelles.

Aujourd’hui, les professionnels de santé territoriaux, dès lors qu’ils exercent un emploi à 70% ou plus, ne bénéficient pas des mêmes possibilités de cumul d’activité que leurs homologues relevant de la fonction publique hospitalière (possibilités assouplies par décret dans les suites de la loi Ma Santé 2022). Un alignement des conditions de cumul d’emploi des professionnels de santé territoriaux sur celles des professionnels relevant de la fonction publique hospitalière et qui leur permettrait d’exercer quelques vacations en ville ou à l’hôpital, serait de nature à la fois à renforcer l’offre de soins sur un territoire et de contribuer à l’attractivité sur ces métiers en tension.

Ainsi, les mêmes raisons qui ont poussé le législateur à assouplir les conditions de la multi-activité pour les professionnels de la FPH devraient le conduire à étendre cet assouplissement aux professionnels de santé des collectivités territoriales.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Le code général de la fonction publique est ainsi modifié :

1° Au dernier alinéa de l'article L. 512-7, les mots : « , 7° et 8° » sont remplacés par les mots : « et 7° » ;

2° L'article L. 512-8 est complété par des 8° et 9° ainsi rédigés :

« 8° D'un médecin exerçant dans un cabinet libéral situé dans une zone mentionnée au 1° de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique, sous réserve qu'il ait changé de résidence professionnelle depuis moins de trois mois et participe à la mission de service public mentionnée à l'article L. 6314-1 du même code ;

« 9° D'une maison de santé mentionnée à l'article L. 6323-3 dudit code située dans une zone mentionnée au 1° de l'article L. 1434-4 du même code, sous réserve que plus de la moitié des médecins y exerçant participent à la mission de service public mentionnée à l'article L. 6314-1 du même code. » ;

3° Après le même article L. 512-8, il est inséré un article L. 512-8-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 512-8-1. – La mise à disposition prévue aux 8° et 9° de l'article L. 512-8 est prononcée pour une durée qui ne peut excéder trois mois, renouvelable deux fois. »

Cet amendement vise à rétablir l'article 2 ter, supprimé par la commission des affaires sociales.

Introduit par l'Assemblée nationale, l'article 2 ter propose d'ouvrir aux maisons de santé et cabinets libéraux en zones sous-denses le bénéfice de la mise à disposition de fonctionnaires territoriaux. C'est un outil supplémentaire dans la lutte contre la désertification médicale des collectivités.

I. - Alinéa 2

Après les mots :

l’établissement et

insérer les mots :

peut, pour les résidents qui le souhaitent, assurer

II. - Alinéa 3

Rétablir le 2° dans la rédaction suivante : 

2° Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsque le médecin coordonnateur assure le suivi médical du résident, ce dernier ou, le cas échéant, son représentant légal ou la personne de confiance désignée en application de l’article L. 311-5-1 peut désigner le médecin coordonnateur comme médecin traitant du résident dans les conditions prévues à l’article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale. Au moment de l’admission dans l’établissement, le contrat de séjour ou le document individuel de prise en charge mentionné à l’article L. 311-4 du présent code fait mention du choix du résident, qui peut être modifié à tout moment de son séjour dans l’établissement. »

L’article 3 BIS A, tel qu'il a été adopté à l’Assemblée nationale, intègre au sein des EHPAD le suivi médical des résidents, qui aujourd'hui s’avère complexe.

Toutefois, la rédaction rendait le suivi médical par les médecins coordonnateurs obligatoire et ne garantissait pas suffisamment le respect du consentement du résident.

Aussi, cet amendement tend à s’assurer que le médecin coordonnateur ait seulement la possibilité d’assurer le suivi médical des résidents, sans que cela soit obligatoire, et à condition que le résident le souhaite. Il prévoit par ailleurs que les résidents ou leur représentant légal puissent désigner le médecin coordonnateur comme leur médecin traitant, lorsque le médecin coordonnateur assure leur suivi médical.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

La sous-section 2 de la section 3 du chapitre I^er du titre II du livre IV du code de l’entrée et du séjour des étrangers et du droit d’asile est complétée par un article L. 421-13-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 421-13-1. – L’étranger qui occupe, dans un établissement public ou privé à but non lucratif de santé, social ou médico-social, un emploi pour une durée égale ou supérieure à un an au titre d’une des professions mentionnées aux articles L. 4111-1 et L. 4221-1 du code de la santé publique, qui est titulaire de l’attestation prévue aux articles L. 4111-2-1 et L. 4221-12-1 du même code et dont la rémunération est supérieure à un seuil fixé par décret en Conseil d’État se voit délivrer une carte de séjour pluriannuelle portant la mention “talent-professions médicales et de la pharmacie” d’une durée maximale de treize mois.

« L’étranger qui bénéficie d’une décision d’affectation, d’une attestation permettant un exercice temporaire ou d’une autorisation d’exercer mentionnées aux articles L. 4111-2 et L. 4221-12 du même code, qui occupe un emploi au titre des professions mentionnées aux articles L. 4111-1 et L. 4221-12-1 dudit code et dont la rémunération est supérieure au seuil prévu au premier alinéa du présent article se voit délivrer une carte pluriannuelle portant la mention “talent-professions médicales et de la pharmacie” d’une durée maximale de quatre ans.

« Les cartes mentionnées aux deux premiers alinéas permettent l’exercice de l’activité professionnelle ayant justifié leur délivrance. »

Cet amendement vise à rétablir une disposition supprimée par la commission des affaires sociales du Sénat.

L’article 10 crée une nouvelle carte de séjour pluriannuelle portant la mention « talent-professions médicales et de la pharmacie » à destination des professionnels médicaux et de la pharmacie à diplôme hors Union européenne.

La délivrance de cette carte est subordonnée à l’obtention d’une autorisation d’exercice produite par l’ARS, dont les conditions de délivrance et la durée de validité seront définies par un arrêté du ministre de la santé, à la production d’un contrat de travail établi avec un établissement public ou privé à but non lucratif, et au respect d’un seuil de rémunération fixé par décret en Conseil d’État.

Après l’article 2 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À l’article L. 123-5 du code général de la fonction publique, après les mots : « réglementaire du travail » sont insérés les mots : « et inférieure ou égale à 90 % pour les professionnels de santé définis à l’article L. 4111-1 du code de la santé publique ».

Aujourd’hui, les professionnels de santé territoriaux, dès lors qu’ils exercent un emploi à 70% ou plus, ne bénéficient pas des mêmes possibilités de cumul d’activité que leurs homologues qui relèvent de la fonction publique hospitalière. Un alignement des conditions de cumul d’emploi des professionnels de santé territoriaux sur celles des professionnels relevant de la fonction publique hospitalière renforcerait l’offre de soins sur les territoires et contribuerait à l’attractivité de ces métiers en tension.

Aussi, cet amendement propose d'assouplir les conditions de la multi-activité pour les professionnels de santé des collectivités territoriales.

Alinéa 4

Après le mot :

groupements

insérer les mots :

, les représentants des étudiants en santé et des jeunes professionnels

Cet amendement vise à sanctuariser la place des représentants des étudiants et jeunes professionnels au sein des guichets uniques, afin que ces structures répondent aux attentes des jeunes professionnels.

Alinéa 4

Avant les mots :

les collectivités

insérer les mots :

les unions régionales des professionnels de santé territorialement compétentes

Cet amendement vise à introduire les Unions Régionales des Professionnels de Santé (URPS) au sein des guichets uniques départementaux d’accompagnement des professionnels de santé, constitués auprès de chaque Agence Régionale de Santé.

L'une des missions des URPS est en effet de participer à« l’organisation de l’exercice professionnel, notamment en ce qui concerne la permanence des soins, la continuité des soins et les nouveaux modes d’exercices ». Elles sont donc structurellement compétentes pour participer aux guichets uniques, certaines d’entre elles ayant d'ailleurs déjà activement mis en place et géré de tels guichets depuis plusieurs années.

Alinéa 3

Rédiger ainsi cet alinéa :

a) La seconde phrase est remplacée par deux phrases ainsi rédigées : « Les membres peuvent décider de doter le groupement hospitalier de territoire de la personnalité morale dans des conditions définies par décret en Conseil d’État. Dans cette hypothèse, le groupement hospitalier de territoire est une personne morale de droit public à statut particulier défini par décret en Conseil d’État. » ;

L'article 6 de la proposition de loi permet aux groupements hospitaliers de territoire (GHT) qui le souhaitent d'opter pour la personnalité morale, afin de mieux répondre à leur mission.

Cet amendement vise à préciser la nature de la personnalité morale du GHT, en indiquant qu’il s’agirait une personnalité morale de droit public à statut particulier amenée à être défini par décret en conseil d’Etat.

Après l’alinéa 4

Insérer un alinéa ainsi rédigé : 

Les dispositions du présent article ne s’appliquent pas si les professionnels de santé mentionnés au premier alinéa s’installent dans un territoire mentionné à l'article 73 de la Constitution.

Les territoires dits d’outre-mer souffrent particulièrement de la désertification médicale, tant en médecine générale qu’en spécialité. 

Les aides à l’installation mentionnées dans cet articles représentent des incitations importantes pour nos territoires. Malgré ces aides, plus de la moitié de la population de nos territoires vivent en zone sous-dense.

De plus, l’éloignement et l'insularité représentent des freins supplémentaires à l'installation dans nos territoires, et limitent déjà celles-ci. Aussi, le présent amendement vise à poursuivre l'attribution de ces incitations aux professionnels médicaux choisissant de s'installer dans la-dite outre-mer.

Alinéa 1

Compléter cet alinéa par les mots :

, et de cinq ans s’ils s’installent dans un territoire mentionné à l'article 73 de la Constitution

Les territoires dits d’outre-mer souffrent particulièrement de la désertification médicale, tant en médecine générale qu’en spécialité. 

Les aides à l’installation mentionnées dans cet articles représentent des incitations importantes pour nos territoires. Malgré ces aides, plus de la moitié de la population de nos territoires vivent en zone sous-dense. 

De plus, l’éloignement et la difficulté d’installation représentent par ailleurs des freins supplémentaires à l'installation dans nos territoires, et limitent déjà celles-ci. Aussi, le présent amendement vise à poursuivre l'attribution de ces incitations aux professionnels médicaux choisissant de s'installer dans la-dite outre-mer.

1° Après l’alinéa 10

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« …° Le contrat de gouvernance élaboré par le directeur et le président de la commission médicale d’établissement. » ;

2° Compléter cet article par deux alinéas ainsi rédigés :

…° L’article L. 6143-7-3 est complété par un paragraphe ainsi rédigé :

« .... –  Un contrat de gouvernance est élaboré par le directeur et le président de la commission médicale d’établissement. Il associe à la charte de gouvernance mentionnée au III une feuille de route stratégique présentant chaque année les modalités de mise en œuvre du projet d’établissement, incluant notamment le projet de gouvernance et de management participatif, en prenant appui sur leurs responsabilités respectives et partagées. »

Les textes législatifs et réglementaires pris en 2021 en déclinaison de la Mission Claris, visant à médicaliser les décisions à l’hôpital, sont appliqués de manière très hétérogène dans les établissements publics de santé. La reconnaissance du service comme échelon de référence revêt pourtant un caractère essentiel en matière d’organisation, de pertinence, de qualité et de sécurité des soins, d’encadrement des équipes et des étudiants en santé. L’élaboration de projets de gouvernance et de management participatif, ou de projets médicaux et de soins sont autant de leviers pour améliorer l’attractivité et la fidélisation des professionnels de santé.

Le contrat de gouvernance présenté conjointement par le Directeur et le Président de CME devant le conseil de surveillance vise à consacrer un engagement sur des objectifs partagés de la gouvernance médicale et administrative de l’établissement devant la représentation hospitalière, mais aussi devant des représentants des élus et usagers. La délibération du conseil de surveillance implique une concertation avec l’ensemble des instances de l’établissement et une appropriation collective des enjeux associés à leur mise en œuvre

Alinéa 17

Après le mot :

bilan

insérer les mots :

élaboré conjointement par le directeur et le président de la commission médicale d’établissement, 

En cohérence avec les textes législatifs et réglementaires issus de la mission Claris en 2021, cette précision vise valoriser le travail mené conjointement par le Directeur et le Président de la CME pour améliorer l’accès aux soins et la gradation des soins, en lien avec la politique du groupement hospitalier de territoire.

Alinéa 5

Après les mots :

agence régionale de santé

Insérer les mots :

et les conseils départementaux concernés

Cet amendement vise à ce que les « territoires de santé » soient redéfinis en concertation avec les conseils départementaux et l’agence régionale de santé.

Les Départements conduisent de nombreuses politiques publiques ayant trait à la santé parle biais de leurs services départementaux de protection maternelle et infantile ou encore au travers des schémas départementaux médico-sociaux ou encore des schémas personnes âgées et personnes en situation de handicap.

Par ailleurs, les Départements sont très impliqués dans la lutte contre les déserts médicaux en vue d’améliorer l’accès aux soins dans les zones sous-dotées.Ainsi, dans le cadre d’une redéfinition des territoires de santé, il apparaît essentiel que les conseils départementaux soient au cœur de la concertation au regard de leurs compétences en matière de solidarités humaine et territoriale.

Après l'article 2 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au premier alinéa de l’article L. 1225-61 du code du travail, les mots : « constatés par certificat médical » sont remplacés par les mots : « attestés sur l’honneur ».

Cet amendement remplace le certificat médical pour congé enfant malade par une attestation sur l’honneur, la durée et l’absence de rémunération de ce congé étant déjà encadrées dans le code de la santé publique. Il correspond à l'attente des médecins en termes de réduction des certificats médicaux inutiles.

Alinéa 2, première phrase

Après le mot :

déclarer

insérer les mots :

, sur décision de son médecin traitant,

Cet amendement vise à limiter la désignation d'un "infirmier référent" à des prises en charge spécifiques, vues avec et approuvées par le médecin traitant. Cet amendement supprime par la même occasion la désignation d'un infirmer référent par tout assuré ou ayant droit.

La notion d'"infirmier référent" introduite par l'article 3 bis D ne bénéficie pas d'une définition légale ou réglementaire suffisante et son appellation interroge quant à son rôle vis-à-vis du "médecin traitant".

La désignation universelle d'un professionnel de santé "référent" fait doublon avec la désignation d'un médecin traitant et crée une confusion qui réduit la coordination des soins et complexifie la répartition des tâches entre les professionnels de santé. La majeure partie des situations cliniques ne nécessite pas ni ne justifie une consultation infirmier.

Ce recours préalable peut dans certains cas exposer le patient à un retard de diagnostic et entrainer une perte de chances. Une telle mesure occasionnera un danger : il sera demandé aux patients de consulter en première intention l'infirmier référent, chargé de juger s'il est besoin de consulter un médecin, alors que ces deux professionnels ne font pas le même métier.

Si elle est subordonnée à la décision du médecin (traitant du patient ou spécialiste qui connaissent les nécessités d'un suivi infirmier selon les pathologies), la désignation d'un "infirmier référent" peut s'avérer intéressante dans le cadre d'une prise en charge spécifique, relevant d'une décision médicale. 

Après l’article 10 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code pénal est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa de l’article 433-3-1, après les mots : « service public » sont insérés les mots : « ou de professionnel de santé reconnu par le code de santé publique » ;

2° Au premier alinéa de l’article 433-5, après les mots : « service public », sont insérés les mots : « ou de professionnel de santé reconnu par le code de santé publique, ».

Cet amendement vise à ajouter la mention des professionnels de santé reconnus par le Code de santé publique aux articles du Code pénal concernant les sanctions pour insultes, outrages, menaces, violences ou actes d’intimidation à l’encontre d’une personne chargée d’une mission de service publique ou participant à son exécution.

Les violences et intimidations perpétrés à l’encontre des médecins sont de plus en plus nombreuses. Dans son 20e recensement annuel des violences faites aux médecins, le Conseil national de l’Ordre des médecins dénombres 1244 agressions à l’encontre de médecins en exercice en 2022, soit une augmentation sur un an de plus de 23%. Et il est en plus probable que ce chiffre soit largement sous-évalué.

Par la nature de leur activité et de la tension qui l’entoure, les professionnels de santé sont plus susceptibles d’être victimes d’une agression ou d’intimidation. C’est pourquoi le Code pénal devrait refléter cet état de fait et de couvrir de la même manière, et des mêmes sanctions pénales, tout praticien, qu’il soit issu de la fonction publique hospitalière ou de l’exercice en libéral.

Les médecins en particulier sont très exposés au menace en cas de refus pour un certificat d’arrêt de travail ou pour une prescription médicale. Il est important qu’ils puissent afficher dans leurs lieux d’exercice les sanctions encourues pour violence ou intimidation dans ce contexte.

Il est nécessaire de se saisir de ce sujet au plus vite, car les violences sont facteurs d"abondons des professionnels de santé dans les territoires, en particulier dans ceux qui ont le plus besoin de praticiens. Or les tensions actuelles sur l’accès aux soins ne permettent pas d’ignorer ce phénomène.

Alinéa 3, première phrase

Après les mots :

médico-social

insérer les mots :

, avec l’accord du médecin coordinateur ou du médecin traitant,

L’article 9 propose de faciliter l’exercice des médecins étrangers, appelés les Praticiens Diplômés hors de l’Union Européenne (PADHUE), sur le territoire national en créant une autorisation temporaire d’exercice en établissement de santé, en établissement médico-social ou social, public ou privé à but non lucratif. Cette autorisation va permettre aux PADHUE de s’inscrire dans une démarche de reconnaissance de leur diplôme.

Cet amendement vise à préciser que l’autorisation de travailler dans le médico-social pour les médecins, les chirurgiens-dentistes et les sages-femmes, peut se faire qu’avec l’accord du médecin coordinateur ou du médecin traitant.

Après l’article 4 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le troisième alinéa de l’article L. 1434-12 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Ils participent à la mission de service public mentionnée à l’article L. 6314-1. Afin d’assurer cette mission, les cabinets médicaux et les structures mentionnées à l’article L. 6323-3, membres de la communauté professionnelle territoriale de santé, sont organisés de façon à assurer, en alternance du lundi au vendredi, la prise en charge des soins non programmés. »

La permanence des soins ambulatoires est organisée de façon à prendre en charge les soins non programmés de 20h à 8h ainsi que les dimanches et jours fériés. Malheureusement, des difficultés apparaissent en journée, lorsque les cabinets médicaux ou les MSP (maisons de santé pluriprofessionnelles) ne répondent pas aux sollicitions et aux besoins exprimés de 8h à 20h. Cet amendement vise donc à ce que les cabinets médicaux et les MSP, membres d’une CPTS, assurent de façon effective la prise en charge des soins non programmés en alternance du lundi au vendredi.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Après l'article L. 1434-12-2 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 1434-12-... ainsi rédigé :

« Art. L. 1434-12-.... – Lorsque la communauté professionnelle territoriale de santé a conclu la convention mentionnée au I de l'article L. 1434-12-2, l'ensemble des professionnels de santé relevant d'une des conventions mentionnées aux articles L. 162-14-1 et L. 162-16-1 du code de la sécurité sociale et les centres de santé relevant de l'accord mentionné à l'article L. 162-32-1 du même code en deviennent membres, sauf opposition de leur part effectuée dans des conditions définies par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Ces mêmes professionnels de santé peuvent à tout moment se retirer de la communauté professionnelle territoriale de santé à laquelle ils ont été rattachés. »

Cet amendement vise à rétablir l’article 3 qui proposait le rattachement automatique de tous les professionnels de santé aux Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), tout en conservant un droit de retrait à tout moment. Les CPTS ne peuvent en effet fonctionner efficacement que si elles sont portées par tous les professionnels libéraux. Leur rattachement automatique donnera aux CPTS plus d’efficacité et garantira davantage de coopération entre les soignants.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante : 

L’article L. 632-2 du code de l’éducation est ainsi modifié : 

1° La deuxième phrase du premier alinéa du II est complétée par les mots : « , qui sont systématiquement les premières à être pourvues » ;

2° Le III est complété par un alinéa ainsi rédigé : 

« …° Les modalités d’attribution des stages afin que les stages situés dans les zones mentionnées au 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique soient les premiers à être pourvus. »

Les étudiants en médecine générale doivent effectuer leur dernière année sous forme de stage. Si la loi prévoit déjà que celui-ci s’effectue en priorité dans les déserts médicaux, il y a chaque année davantage de lieux de stage proposés que d’étudiants, si bien que les zones sous-dotées ne sont pas toutes pourvues. Cet amendement vise donc à rétablir l’article 5 quater qui proposait que les stages situés dans les déserts médicaux soient les premiers à être pourvus.

Alinéa 7

Après la référence :

I

insérer les mots :

après les mots : « mentionnés à l’article L. 2112-1, » sont insérés les mots : « des représentants des communautés professionnelles territoriales de santé définies à l’article L. 1434-12, » et,

Cet amendement vise à assurer l’intégration des CPTS (communautés professionnelles territoriales de santé) à la composition des conseils territoriaux de santé (CTS). Actrices essentielles de la prise en charge des soins au niveau local, intégrer les CPTS aux CTS correspond tout à fait à l’esprit de cette proposition de loi qui vise à faire des CTS l’échelon central de l’organisation locale de la politique de santé.

Après l'article 2 decies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le deuxième alinéa de l’article L. 5125-17 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Les bonnes pratiques de dispensation prévues à l’article L. 5121-5 fixent les conditions particulières de la dispensation des médicaments par les pharmaciens d’officine lorsque celle-ci intervient à l’occasion d’un service de garde ou d’urgence. »

Le présent amendement vise à compléter le champ des bonnes pratiques mentionnées à l’article L. 5121-5 du code de la santé publique afin de préciser les modalités de la dispensation des médicaments à l’occasion des services de garde et d’urgence auxquels les pharmaciens d’officine sont tenus de participer.

En effet, l’arrêté du 28 novembre 2016 fixant les principes des bonnes pratiques de dispensation des médicaments dans les pharmacies d’officine, mutualistes et de secours minières ne contient aucune disposition spécifique à la dispensation des produits de santé à l’occasion des services de garde et d’urgence. Or, les pharmaciens d’officine sont régulièrement confrontés à des demandes qui excèdent le cadre de leurs missions et peuvent les exposer à des risques pour leur sécurité. Les enquêtes réalisées par les organisations professionnelles mettent en évidence un risque de désengagement des pharmaciens d’officine du service de garde et d’urgence avec, à défaut de mesures correctives, des difficultés dans l’accès aux produits de santé pour les populations.

Alors que les données de l’Observatoire national des violences en milieu de santé font état de très nombreux signalements de violences à l’encontre des professionnels de santé et que ces données corroborent les retours qui sont régulièrement faits par les organisations professionnelles à l’appui d’un phénomène de violences toujours plus inquiétant, il convient de cadrer les modalités d’accès aux médicaments en dehors des jours et heures normaux d’ouverture normalement pratiqués. Ces mesures arrêtées en concertation avec les organisations professionnelles représentatives de la profession viendront utilement compléter le plan pour la sécurité des professionnels de santé récemment présenté par le ministère de la Santé et de la Prévention afin, notamment, de sécuriser l’exercice des professionnels de santé.

Après l’article 2 decies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° ) Le 1° du I. est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« …) Optimiser l’accomplissement des services de garde et d’urgence mentionnés à l’article L. 5125-17 du code de la santé publique. »

2° ) Le 2° du II. est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« …) L’article L. 5125-17, afin d’organiser la régulation des demandes des patients et favoriser un accès sécurisé aux officines de garde. »

Tenus de participer à un système de garde et d’urgence, les pharmaciens d’officine sont régulièrement confrontés à des demandes qui excèdent le cadre de leurs missions et peuvent les exposer à des risques pour leur sécurité. Les enquêtes réalisées par les organisations professionnelles mettent en évidence un risque de désengagement des pharmaciens d’officine du service de garde et d’urgence avec, à défaut de mesures correctives, des difficultés dans l’accès aux produits de santé pour les populations.

En sus de visites de patients dont la demande ne relève pas d’un caractère urgent, les pharmaciens sont également confrontés à un phénomène de violences toujours plus inquiétant. Les données de l’Observatoire national des violences en milieu de santé font ainsi état de très nombreux signalements de violences à l’encontre des professionnels de santé et ces données corroborent les retours qui sont régulièrement faits par les organisations professionnelles.

Pour répondre à ces problématiques, prévenir les risques de désengagement et assurer l’accès aux produits de santé sur toute plage horaire, le présent amendement propose la possibilité, pour les pharmaciens, d’expérimenter localement une régulation préalable des demandes de patients, dont l’accès à l’officine de garde serait régulé, de la même manière que ce qui a pu être fait dans les services d’urgence hospitaliers.

Après l’article 4

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° À l’article L. 6311-4, le mot : « médecins » est remplacé par les mots : « professionnels de santé » ;

2° L’article L. 6314-2 est ainsi modifié :

- À la première phrase, les mots : « du médecin libéral » sont remplacés par les mots : « des professionnels de santé libéraux » ;

- À la deuxième phrase, les mots : « le médecin libéral assure la régulation des appels depuis son cabinet ou son domicile » sont remplacés par les mots : « les professionnels de santé libéraux assurent la régulation des appels depuis leur cabinet ou leur domicile ».

Améliorer l’efficience de l’organisation de la permanence des soins et du service d’accès aux soins (SAS), passe par la sécurisation de la responsabilité des professionnels de santé libéraux régulateurs dans ces dispositifs. Afin de faciliter et inciter l’engagement de ces derniers dans l’activité de régulation, il est donc souhaitable de leur permettre de bénéficier d’une couverture assurantielle par l’établissement de santé, à l’instar du dispositif existant pour les médecins régulateurs libéraux aux horaires de permanence des soins ambulatoires et en journée dans le cadre du SAS.

Le présent amendement étend donc ce dispositif à l’ensemble des professionnels libéraux qui assurent la régulation des appels en permanence des soins et, en journée, dans le cadre du service d’accès aux soins la couverture assurantielle de l’établissement de santé siège de SAMU dans le cadre de cette activité.

Après l'article 3 

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 6323-1-12 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Après le II, il est inséré un paragraphe ainsi rédigé :

« II bis – Lorsque le centre de santé est placé hors de la convention en application des dispositions de l’article L. 162-32-3 du code de la sécurité sociale, le directeur général de l’agence régionale de santé peut prononcer la fermeture immédiate, totale ou partielle, de l’activité du centre et, lorsqu’elles existent, de ses antennes. » ;

2° Au III, après les mots : « du II », sont insérés les mots : « ou du III ».

La procédure de déconventionnement des centres de santé par la caisse primaire d’assurance maladie n’entraine pas directement la fermeture d’un centre de santé alors même que cette mesure de sanction est prise en raison de violation des engagements prévus par l’accord national et au premier titre pour fraude à l’assurance maladie.

Ainsi, si la fraude à l’égard des organismes de sécurité sociale constitue l’un des motifs de déclenchement d’une procédure de sanctions par le directeur général de l’agence régionale de santé au titre de l’article L6323-1-3 du code de la santé publique, cette procédure est longue, respectant les principes du contradictoire, et mobilise des ressources humaines rares en agence alors même que la fraude est avérée et le respect du contradictoire garanti par la procédure exécutée par l’assurance maladie.

De plus, si l’application des tarifs d’autorité à l’issue du déconventionnement du centre de santé dont les montants sont prohibitifs pour les patients, peut entrainer la fermeture de la structure par son gestionnaire, cette fermeture n’est pas systématique et peut prendre un certain temps.

Enfin, la fermeture du centre de santé par le gestionnaire ne permet pas au directeur général de l’agence régional de santé de refuser l’ouverture d’un nouveau centre de santé par un même gestionnaire pendant 8 ans, ce qui est possible dès lors que la fermeture est issue d’une décision de ce même directeur.  

Alinéa 6

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée:

Ces modalités et conditions tiennent compte des activités de continuité des soins assurées par les établissements de santé, en dehors des heures ouvrables, la nuit, les week-ends et jours fériés.

Cet alinéa est incomplet car en visant à obliger tous les établissements de santé à participer à la permanence des soins, il laisse dans l’ombre une grande part du travail réalisé par ces établissements de santé en matière de continuité des soins.

Si la permanence des soins est une notion qui recouvre uniquement la prise en charge de nouveaux patients sur des plages horaires précises, la continuité des soins est, au contraire, le fait d’assurer la continuité des prises en charge des patients de manière non programmée lorsque ceux-ci ont besoin de retourner en établissement.

A titre d’exemple, les centres de lutte contre le cancer (CLCC) accueillent les patients atteints de cancer et déjà suivis au sein de ces établissements lorsque leur état se dégrade, et ce y compris les week-ends, les jours fériés et la nuit.

Cette activité majeure, pour assurer la qualité des prises en charge des patients atteints de pathologies chroniques, est insuffisamment reconnue et ne fait pas l’objet de rémunérations spécifiques, à la différence des dispositifs d’organisation de la permanence des soins en établissements de santé (PDSES), alors même que depuis plusieurs années les différents textes mettent l’accent sur la logique de parcours.

Cet amendement vise à prendre en compte les activités de continuité des soins assurées par les établissements de santé, dont les CLCC, lors de l’application de ces dispositifs légaux.

Alinéa 10

Compléter cet alinéa par les mots : 

dans le respect de l’autonomie de gestion de l’ensemble des établissements de santé

L’article 9 crée une nouvelle autorisation provisoire d’exercice pour les praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue) en établissement de santé, en établissement médico-social ou social, public ou privé à but non lucratif. Les centres de lutte contre le cancer sont concernés par cette mesure. Il est nécessaire que l’application de ces dispositions se fasse dans le respect de l’autonomie des CLCC.

A titre d’exemple, le statut de praticien associé octroyé aux médecins étrangers est accordé à la suite d’un parcours de consolidation de compétences, pouvant être réalisé au sein d’un centre de lutte contre le cancer. Or, à la suite de ce parcours, le praticien étranger est automatiquement affecté dans le CHU de la subdivision locale et ne peut être mis à disposition d’un CLCC que par voie de convention entre celui-ci et le centre hospitalier public.

Ceci est un exemple de mesures d’application qui empêchent les centres de lutte contre le cancer, établissements se consacrant entièrement au service public de la santé, de recruter directement ces praticiens. Ce type de schéma ne doit pas s’étendre à d’autres dispositifs.

Cet amendement vise donc à garantir que les textes d’application de ces dispositions respectent l’autonomie de tous les établissements de santé.