AMENDEMENT

Les actes infirmiers réalisés par les infirmiers libéraux ou Centres de Santé Infirmiers auprès des patients des SSIAD leurs sont rémunérés dans le cadre de la dotation globale versée au SSIAD et donc directement par l’organisme gestionnaire du SSIAD, comme prévu aux articles L.174-10 et D.174-9 du Code de la Sécurité sociale. 

L’article D312-4 du Code de l’action sociale et des familles prévoit que l’intervention d’un infirmier ou d’un centre de santé infirmiers ne peut se faire que dans le cadre d’une convention conclue entre le professionnel libéral ou le centre de santé infirmiers et l’organisme gestionnaire du SSIAD. Cette convention vient notamment organiser les modalités de facturations des actes infirmiers réalisés par les professionnels libéraux ou centre de santé infirmiers auprès des SSIAD. 

Pour autant, il arrive que ces professionnels ou structures (conventionnés ou non) envoient leurs factures directement à la CPAM et non au SSIAD ce qui génère une double facturation de l’Assurance Maladie. Ce surplus payé par l’Assurance Maladie fait naitre un « indu » (mentionné à l’article L133-4 du Code de la sécurité sociale) réclamé au SSIAD, que celui-ci doit reverser à l’Assurance Maladie. Ce mécanisme est délétère pour les SSIAD qui n’ont pas de visibilité sur les indus qui vont leur être demandés sur des périodes courant sur plusieurs exercices avec pour conséquence des écarts de trésorerie importants, un temps de gestion préjudiciable et inutile pour les gestionnaires de SSIAD.

Il est donc légitime de prévoir que la CPAM doit réclamer la répétition de cet indu à l’encontre du professionnel à l’origine de l’indu et non à l’encontre du SSIAD.

A l’heure de l’évolution des SSIAD en Service Autonomie à Domicile et où il est annoncé la création de 4 000 places de SSIAD, cette sécurisation est devenue indispensable.

ARGUMENTAIRE JURIDIQUE

Cette proposition reviendrait à entériner le principe qui a été dégagé par la Cour de Cassation lorsque l’établissement parvient à établir qu’il a réglé les actes réalisés aux infirmiers libéraux (y compris postérieurement à la notification du constat d’anomalies). La Cour de Cassation a ainsi jugé que la caisse peut agir directement contre le professionnel libéral pour obtenir réparation du préjudice qui lui a été causé du fait des facturations individuelles à l’assurance maladie (Cass. civ. 2ème, 8 novembre 2012, n°11-23.065.).

Pour autant l’état actuel du droit n’est pas suffisamment sécurisant puisqu’il revient à faire supporter au SSIAD, dans le cadre de la procédure de contrôle, la charge de la preuve du règlement des actes infirmiers. En l’absence de preuve suffisante, plusieurs juridictions du fond ont condamné les organismes gestionnaires de SSIAD à régler les indus notifiés par l’assurance maladie au titre des facturations individuelles d’actes infirmiers dès lors qu’il s’agit de patients bénéficiaires du SSIAD.

En modifiant cet état du droit, le présent amendement, déposé dans le cadre du PLFSS, aurait pour effet d’assurer une meilleure garantie du respect de l’ONDAM.

Cet amendement est issu d’une proposition de l’Union Nationale de l'Aide, des Soins et des Services aux Domiciles (UNA).