Avant l’article 1^er

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le quatrième alinéa de l’article L. 4130-1 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« 3° Être le seul responsable du parcours de soins, de sa coordination et de l’adressage pour le second recours ; »

Cet amendement vise à préciser à l'article L.4130-1 du code de la santé publique définissant les missions du médecin généraliste de premier recours qu'il est le seul responsable du parcours de soins de ses patients ainsi que de l’adressage vers le second recours, c’est-à-dire vers le médecin spécialiste.

Le médecin généraliste est la clé de voûte du parcours de soins coordonnés. Bien au-delà de son rôle de coordinateur, le médecin généraliste traitant est le responsable et le garant de la qualité et de la sécurité des soins prescrits aux patients.

Supprimer cet article.

L’article 1^er étend le champ de compétences des infirmiers en pratique avancée (IPA) aux prescriptions de produits de santé et de prestations soumis à prescription médicale obligatoire.

Il permet également aux IPA de prendre en charge directement des patients, sans adressage préalable d’un médecin.

Le médecin doit rester celui qui réalise le diagnostic et définit la stratégie thérapeutique, car seule la formation de médecin le permet. La compétence du médecin est gage de la qualité et de la sécurité de l’ensemble du parcours du soin du patient parce qu’il a suivi une longue formation professionnalisante, qui lui permet d’être mieux placé pour poser un diagnostic et établir une prescription médicale.

Les infirmiers sont formés aux soins et non pas au diagnostic.

Les difficultés actuelles de notre système de santé ne doivent pas conduire à avoir une médecine à deux vitesses où l’on remplace le médecin par les infirmiers.

Cet amendement vise donc à supprimer cet article.

I. – Alinéas 2 à 5

Supprimer ces alinéas.

II. – Alinéa 7

Compléter cet alinéa par les mots :

, uniquement avec adressage préalable par un médecin

III. – Alinéas 8 à 10

Supprimer ces alinéas.

Notre système de santé est en grande difficulté et notre pays manque de médecins, phénomène qui ne devrait s’améliorer que dans plusieurs années. S’il faut évidemment trouver des solutions pour améliorer à court terme l’accès aux soins des Français, nous ne pensons pas que l’accès direct aux infirmiers en pratique avancée (IPA) en soit une.

Certes, la création de cette profession par la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé a constitué une avancée, notamment dans la prise en charge des maladies chroniques. Les IPA peuvent assurer le suivi des patients qui leur sont confiés par un médecin pour certaines pathologies, permettant d’augmenter le temps médical de ce dernier.

Toutefois, remplacer, en première intention, un médecin par un infirmier ne saurait être une solution au manque de médecins dont souffrent certains Français. Quand bien même les IPA bénéficient d’une formation approfondie, sanctionnée par l’obtention d’un master, elle ne peut cependant pas remplacer celle d’un médecin qui doit garder la compétence du diagnostic. Nous pensons que médecins et IPA doivent travailler ensemble, en synergie et par délégation.

Seul le médecin est apte à faire un diagnostic après 10 années d’études en séméiologie, physiologie, pathologies et grâce à son expérience dans les services hospitaliers dont trois voire quatre années d’internat. En face de cela, un master en pratique avancée suffirait-il pour exercer la médecine ? Une collaboration étroite est indispensable. Cependant, c’est le médecin qui, en fonction des rendez-vous, doit décider quels patients peuvent être confiés à l’IPA. En cas d’anomalies des constantes retrouvées par l’IPA, le médecin présent à proximité pourra intervenir et prescrire éventuellement des examens complémentaires ou une modification du traitement. Or, en cas d’accès direct à l’IPA, et donc avec possible absence du médecin, le patient devra revenir en consultation, ce qui risque d’entrainer une perte de temps et une confusion.

Les travaux portant sur la pratique avancée infirmière montrent des preuves d’efficacité uniquement lorsqu’il existe une collaboration réelle entre médecin traitant et infirmier. La médecine doit rester la prise en charge de la santé des patients par des médecins compétents, qualifiés et dévoués, avec le concours des paramédicaux.

Alinéa 3

Compléter cet alinéa par les mots :

et des ordres des professions de santé

Les médicaments à prescription médicale obligatoire sont classés en trois catégories (liste 2, liste 1, stupéfiants) en fonction des risques pour la santé qu’ils présentent (effets indésirables, risque en cas de mauvaise utilisation par le patient…) et de la nécessité d’une surveillance médicale du patient tout au long de son traitement. Certains de ces médicaments présentent des conditions particulières de prescription et de délivrance. Dans la mesure où les infirmiers de pratique avancée (IPA) pourront désormais prescrire ces produits de santé à prescription médicale obligatoire et que ces prescriptions auront un impact pour différents professionnels de santé, il convient de consulter les Ordres des professions de santé compétents avant de déterminer la liste des médicaments et dispositifs médicaux concernés.

I. – Alinéa 4

Supprimer cet alinéa.

II. – Alinéa 10

1° Supprimer les mots :

L’article 76 de la loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022 et

2° Remplacer les mots :

sont abrogés

par les mots :

est abrogé

L’expérimentation de la primo-prescription par les Infirmières en Pratique Avancée (IPA) pour une durée de trois ans a été décidée dans le cadre de la loi de Financement de la Sécurité sociale pour 2022.

Plutôt favorables à la primo-prescription des IPA, nous estimons néanmoins utile d'attendre la mise en œuvre de cette expérimentation avant de la généraliser comme le prévoit le texte. 

Pour cette raison, les auteurs de cet amendement demandent la suppression de ces alinéas.

Alinéa 4

Supprimer cet alinéa.

L’amendement supprime la possibilité pour les IPA de prescrire des produits de santé, ainsi que des prestations soumises à prescription médicale obligatoire. Il est difficile de lister une série d’actes et de prescriptions bénignes. Il est en effet du ressort du médecin généraliste d’apporter un diagnostic complet et de juger du caractère bénin ou non d’un symptôme après un examen clinique.

Alinéa 5

Remplacer les mots :

Le II

par les mots :

Le premier alinéa du II

Amendement rédactionnel.

Alinéa 8, première phrase

Remplacer les mots :

directement les patients

par les mots et une phrase ainsi rédigée :

les patients dans un exercice coordonné par le médecin et protocolisé avec ce dernier. Dans ce cas, l’infirmier en pratique avancée peut, le cas échéant, intervenir avant une consultation médicale.

Il n’est pas concevable au regard des exigences de qualité et de sécurité des soins que des patients qui n’ont pas bénéficié d’un diagnostic médical soient pris en charge par un IPA, en dehors d’un médecin. Dans toute équipe de soins ambulatoire ou hospitalière il y a un médecin qui assure la coordination de la prise en charge du patient et un protocole organisationnel.

Alinéa 8, première phrase

Remplacer les mots :

directement les patients

par les mots et une phrase ainsi rédigée :

les patients dans un exercice coordonné par le médecin et protocolisé avec ce dernier. Dans ce cas, l’infirmier en pratique avancée peut, le cas échéant, intervenir avant une consultation médicale.

Compte tenu des exigences de qualité et de sécurité des soins, le médecin doit continuer à coordonner la prise en charge des patients. L’exercice de l’infirmier en pratique avancée doit s’effectuer dans le cadre d’un protocole organisationnel qui garantit au patient un diagnostic médical et une prise en charge optimale.

Alinéa 9

Remplacer les mots :

sans adressage préalable de la part d’un médecin

par les mots :

dans les conditions prévues au II de l’article L. 4301-2 du code de la santé publique

L’exercice de l’IPA est toujours coordonné par un médecin et protocolisé. Les termes « sans adressage du médecin » créent une confusion

Alinéa 9

Remplacer les mots :

sans adressage préalable de la part d’un médecin

par les mots :

dans les conditions prévues au II de l’article L. 4301-2 du code de la santé publique

Il s’agit d’un amendement de clarification : l’exercice de l’IPA doit toujours être coordonné par un médecin et protocolisé.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 1110 12 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Dans le cadre d’un exercice en pratique avancée mentionné à l’article L. 4301-1 du présent code, le pharmacien délivrant les médicaments prescrits est réputé membre de l’équipe de soin. » ;

2° Au dernier alinéa du I de l’article L. 1521-1 et au dernier alinéa de l’article L. 1541-1, les mots : « l’ordonnance n° 2018-20 du 17 janvier 2018 » sont remplacés par les mots : « loi n°     du         portant amélioration de l’accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé ».

L’article 1er de la présente proposition de loi instaure la possibilité d’une primo-prescription par les infirmiers de pratique avancée (IPA). Or, aujourd’hui  le renouvellement et l’adaptation des prescriptions médicales par les IPA dans le cadre d’un protocole de soin défini avec le médecin, pose déjà d’importantes difficultés d'application concrètes pour les pharmaciens chargés de dispenser ces ordonnances.

En effet, selon l’article R.4235-48 du code de la santé publique, le pharmacien doit assurer l’acte de dispensation dans son intégralité et réaliser notamment une analyse pharmaceutique de l’ordonnance médicale, quel que soit le prescripteur. Les bonnes pratiques de dispensation prévoient que le pharmacien doit vérifier la validité de l’ordonnance, l’identité du patient, la régularité formelle de l’ordonnance, la qualification du prescripteur…

L’article R.4301-4 du code de la santé publique prévoit que le protocole établi entre l’IPA et le médecin est porté à la connaissance de l’ensemble de l’équipe de soins. Or, le pharmacien d’officine, s’il n’exerce pas au sein d’une structure d’exercice coordonnée, n’est pas reconnu comme faisant partie de l’équipe de soin telle que définie au L1110-12 du code de la santé publique.

Il ne dispose donc pas des informations nécessaires à la dispensation sécurisée des médicaments prescrits par les IPA, alors même qu’ils peuvent renouveler ou adapter des traitements qui présentent des conditions particulières de prescription et/ou de délivrance (psychostimulants, stupéfiants par exemple). Pour exercer sa mission en toute sécurité et réaliser l’acte de dispensation dont il a la responsabilité, le pharmacien doit pouvoir vérifier le cadre dans lequel  l’IPA peut renouveler et adapter la prescription initiale, ainsi qu’être informé de la procédure établie par le médecin et qui précise les modalités de ce renouvellement et/ou adaptation.

Ainsi, le présent amendement prévoit que, dans le cadre d'un exercice en pratique avancée, le pharmacien délivrant les médicaments prescrits est réputé membre de l'équipe de soin. En conséquence, le protocole lui sera communiqué et il pourra assurer l’acte de dispensation dans son intégralité dans un cadre sécurisé.

Alinéa 2, deuxième phrase

Supprimer les mots :

et la liste des prescriptions et examens complémentaires et produits de santé autorisés est définie par arrêté

Le présent amendement vise à supprimer la possibilité pour les infirmiers diplômés d’état de prescrire des examens et des produits de santé. Il est difficile de lister une série d’actes et de prescriptions bénignes. Il est en effet du ressort du médecin généraliste d’apporter un diagnostic complet et de juger du caractère bénin ou non d’un symptôme après un examen clinique.

Alinéa 2, deuxième phrase

Après le mot :

complémentaires

insérer les mots :

, avec l’avis du médecin traitant,

Le médecin traitant doit rester le seul professionnel de santé à prescrire les examens complémentaires et si besoin la consultation d’un spécialiste. Cela est bien indiqué dans l’article 4 duodecies de la loi Douste-Blazy qui impose l’adressage à tout médecin spécialiste par un médecin généraliste.

Tel est l'objet de cet amendement.

Supprimer cet article.

Cet article ouvre l’accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes.

Le médecin doit rester celui qui réalise le diagnostic et définit la stratégie thérapeutique, car seule la formation de médecin le permet. La compétence du médecin est gage de la qualité et de la sécurité de l’ensemble du parcours du soin du patient parce qu’il a suivi une longue formation professionnalisante, qui lui permet d’être mieux placé pour poser un diagnostic et établir une prescription médicale.

Les difficultés actuelles de notre système de santé ne doivent pas conduire à avoir une médecine à deux vitesses où l’on remplace le médecin par les masseurs-kinésithérapeutes.

Cet amendement vise donc à supprimer cet article.

Alinéa 2, première phrase

Remplacer les mots :

pratique son art sans prescription médicale

par les mots :

peut prendre en charge les patients dans un exercice coordonné par le médecin et protocolisé avec ce dernier

Il n’est pas concevable au regard des exigences de qualité de sécurité et de continuité des soins que des patients qui n’ont pas bénéficié d’un diagnostic médical soient pris en charge par un masseur kinésithérapeute, en dehors de l’intervention ’un médecin. Dans toute équipe de soins ambulatoire ou hospitalière il y a un médecin qui assure la coordination de la prise en charge du patient et un protocole organisationnel

Alinéa 2, dernière phrase

Supprimer cette phrase.

Au même titre que pour les orthophonistes, cet amendement vise à supprimer le conditionnement de la prise en charge de la consultation en accès direct du kinésithérapeute par le régime obligatoire de l'assurance maladie au versement du bilan initial et du compte rendu des soins au Dossier Médical Partagé du patient - si tant est qu’il existe. Cette mesure risque d’entraver les remboursement perçus par les patients eux-mêmes. En outre,
une obligation conventionnelle d’information du médecin prescripteur existe déjà.

Supprimer cet article.

La primo prescription d’activité physique adaptée confiée aux MK est un contresens car l’APA suppose une vision globale de l’état de santé, qui va au-delà des compétences du MK, mais également une mesure du risque médicaldu patient que seul le médecin peut évaluer.

Le renouvellement de la prescription initiale par le MK et son adaptation, déjà prévue par les textes, ne présente pas les mêmes difficultés.

Supprimer cet article.

Supprimer cet article.

L’activité physique adaptée est destinée à des patients sédentaires, souvent fragiles, dont l'évaluation de l’état de santé doit être complète, tant sur le plan fonctionnel que cardio-vasculaire. Ce rôle de primo-prescription doit donc être réalisée par le médecin, seul à même d’avoir une vision globale de l’état de santé et du risque médical du patient.

Après l’article 2 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport portant sur l’application de l’article 59 de la loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020. Ce rapport analyse plus largement l’opportunité et la faisabilité d’élargir la prescription de l’activité physique adaptée, de remplacer certains soins de suite et de réadaptation par un programme d’activité physique adaptée en ambulatoire, et d’introduire une fiscalité incitative au sport-santé pour les complémentaires.

I. – Alinéa 2

1° Après la référence :

L. 1411-11-1,

insérer la référence :

L. 1434-12,

2° Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

À défaut, les actes réalisés par l’orthophoniste sont mis à sa charge.

II. – Après l’alinéa 2

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Dans le cadre des structures prévues à l’article L. 1434-12, le sixième alinéa du présent article s’applique à la condition que les modalités de prise en charge et de coordination sans prescription médicale soient inscrites dans le projet de santé de la structure. »

À défaut de pouvoir ouvrir l’accès direct aux orthophonistes quel que soit leur lieu d’exercice en raison de l’aggravation de la charge publique qui en résulterait, cet amendement a pour objet de rétablir la référence aux communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) parmi les structures d’exercice coordonné ouvrant droit à l’accès direct aux orthophonistes. Les orthophonistes sont en effet formés au diagnostic et à la prise en charge des pathologies dont ils ont la charge. En outre, la transmission systématique du compte-rendu de bilan orthophonique constitue une obligation conventionnelle depuis 2003. Il n’est donc pas utile de
restreindre l’accès direct à ces professionnels au regard de leur forme d’exercice.

Alinéa 2, deuxième phrase

Compléter cette phrase par les mots :

, lorsqu’il est ouvert

Alinéa 2, deuxième phrase

Compléter cette phrase par les mots :

, lorsqu’il est ouvert

La production et la transmission du compte-rendu de bilan orthophonique (CRBO) au médecin prescripteur est une obligation inscrite à la convention nationale des orthophonistes depuis 2003. Dès lors, les orthophonistes rédigent et transmettent systématiquement leur compte rendu de bilan au médecin prescripteur.

Pour autant, l’ensemble des patients ne disposent pas d’un Dossier médical Partagé (DMP) ouvert. Cet amendement vise à rendre le dépôt sur le DMP obligatoire, uniquement si ce dernier est ouvert.

Supprimer cet article.

Cet amendement a pour objet de supprimer les dispositions visant mettre en place une indemnisation par les patients des médecins au titre des rendez-vous non honorés.

En France, selon plusieurs enquêtes entre 6% et 10% soit près de 27 millions de rendez-vous médicaux ne sont pas honorés par les patients.

La question de ces rendez-vous médicaux non honorés appelle à réfléchir aux dysfonctionnements de notre système de santé : tant à la problématique du consumérisme que de la pénurie de médecins.

La réponse à cette problématique doit avant tout nous inciter à nous questionner sur la raison de ces rendez-vous manqués.

Loin de la légèreté ou du manque de considération à l’égard des personnels soignants, plusieurs études démontrent que la majorités des patients absentéistes sont en situation de précarités, atteints d’une affection de longue durée notamment en raison de troubles psychiatriques et ne se rendent pas à leurs rendez-vous pour des raisons touchants à leur statut (changement d’horaires imprévus au travail, garde d’enfant…).

Le groupe SER s’oppose ainsi à la stigmatisation des patients et à l’idée de faire peser sur les patients les dysfonctionnements de notre système de santé.

Supprimer cet article.

La progression du nombre de rendez-vous non honorés chez le médecin pose une difficulté supplémentaire dans un contexte de pénurie de médecins généralistes.

Néanmoins la solution proposée et retenue dans cet article visant à faire payer les usagers est contre-productive.

En effet, les difficultés d'accès aux soins pour raisons financières progressent tout comme les difficultés d'accès à un médecin de proximité.

L'allongement des temps de transport pour accéder aux médecins généralistes entraine des surcoûts et favorise les retards.

Enfin, le remplacement des secrétariats humains par des plateformes numériques comme Doctolib ont permis des économies d'échelle pour les médecins mais aussi favorisé les risques d'annulation.

Pour l'ensemble de ces raisons, et comme France Assos Santé le réclame, nous demandons la suppression de cette taxation des malades.

Supprimer cet article.

Si nous ne nions pas que les rendez-vous non honorés sont un véritable fléau et une immense perte de temps pour tout professionnel de santé, nous sommes en revanche opposés à mettre en place un système d’indemnisation à la charge du patient. Outre le temps que cela demanderait au médecin de lister les rendez-vous concernés, il nous semble difficile de concevoir les critères qui pourraient être retenus pour juger du caractère fautif d’une annulation, ou au contraire de sa légitimité, ainsi que les types de preuves qui seraient demandées au patient. Le présent amendement vise donc à supprimer l’article 3 bis.

Supprimer cet article.

Cet amendement vise à supprimer l’article 3 bis. Ce dernier a été créé à la suite de l’adoption d’amendements en commission sociale consistant à mettre en place une indemnisation du médecin à la charge du patient fautif en cas de rendez-vous médical non honoré.

D’une part, il est dommage que cette volonté de mettre en place une pénalité auprès de l’usager n’ayant pas décommandé, comme solution face à ce phénomène, ne tienne pas compte de l’amplification du phénomène suite au remplacement des prises de rendez-vous auprès d’un.e secrétaire au profit de plateformes numériques de prise de rendez-vous tel Doctolib qui se font quelquefois par la médiation ou l’aide d’une autre personne compte tenu de la mauvaise maîtrise des outils informatiques par une partie de la population.

Le remplacement des secrétariats par les plateformes numériques rend les cabinets médicaux quasi injoignables pour annuler ou déplacer des rendez-vous. Cette numérisation de la prise de rendez-vous ne peut que déresponsabiliser dans certains des cas par son apparence d’anonymat soit constituer un obstacle supplémentaire en cas de volonté d’annulation pour les milliers de personnes en difficultés avec cet outil.

Rappelons-le, selon une étude de l’INSEE datant de 2019[1], l’illectronisme concerne 17 % de la population. Les personnes les plus âgées, les moins diplômées, aux revenus modestes, celles vivant seules ou en couple sans enfant ou encore résidant dans les DOM sont les plus touchées.

Pénaliser, pour autant que cela soit possible, sans analyser le problème risque de proposer une solution qui n’aura qu’une faible efficacité.

Car, d’autre part, nous craignons que cette mesure précarise davantage des patients qui sont vulnérables socialement. Une étude écossaise datant de 2019 conclut que « les patients souffrant d’un plus grand nombre d’affections de longue durée présentaient un risque accru de manquer des rendez-vous en médecine générale, en particulier chez les patients souffrant de troubles mentaux, et ce, malgré le contrôle du nombre de rendez-vous pris ». Elle indique que les patients » qui manquaient plus de deux rendez-vous par an ont un risque de mortalité toutes causes confondues plus de huit fois supérieur à ceux qui ne manquaient aucun rendez-vous ».

Une étude indique que les patients en tiers-payant social manqueraient plus fréquemment leurs rendez-vous. La solution n’est pourtant pas de supprimer l’accès au tiers-payant social ou de lui appliquer une amende pour une population difficilement solvable ! Dans une thèse intitulée « Rendez-vous manqués en médecine générale par les patients précaires : quels sont les motifs ? » (datant de 2022)[2], le Docteur Francis Gatier démontre que les absences aux rendez-vous médicaux des patients précaires « surviennent dans le contexte d’un quotidien difficile où la santé n’est pas forcément une priorité » : quotidiens marqués par la précarité au travail, contraintes de temps et de rendez-vous multiples, difficultés de gestion. L’absence aux rendez-vous peut aussi être un marqueur de violences subies (notamment des violences conjugales).

Le docteur invite donc à considérer les absences, liées au niveau de précarité sociale, comme des signaux d’alerte.

Enfin, la mesure consistant à mettre en place une indemnisation du médecin à la charge du patient fautif en cas de rendez-vous médical non honoré semble, au niveau pratique, inapplicable.

Inapplicable, la proposition de taxer l’usager n’ayant pas annulé son rendez-vous sans pour autant comprendre les différentes facettes du phénomène, nous semble ne résoudre en rien le problème qu’il nous faut cependant traiter.

In fine, cet amendement de suppression de l’article 3 bis vise donc à penser la problématique des rendez-vous médicaux non honorés sous le prisme en partie de l’ubérisation de la santé via les plateformes en ligne, des difficultés d’accès au personnel médical, et des inégalités sociales de santé.

[1] Une personne sur six n’utilise pas Internet, plus d’un usager sur trois manque de compétences numériques de base – Insee Première – 1780

[2] 2022_GATIER_Francis (unistra.fr)

Rédiger ainsi cet article :

I. – Le premier alinéa de l’article L. 160-12 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée : « Elles peuvent également faire l’objet d’un recouvrement d’une pénalité en cas de rendez-vous non honorés dont le montant et les modalités d’application sont définis par décret. »

II. – Le premier alinéa de l’article L. 1111-3 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée : « Elle est également informée des frais de pénalité auxquels elle pourrait être exposée en cas de récidive de rendez-vous non-honorés. »

Il y aurait actuellement 27 millions de rendez-vous non honorés chaque année en France. Difficilement quantifiable, ces rendez-vous non honorés représentent une perte d’un temps médical précieux surtout au sein de territoires sous dotés.Ainsi, chercher des solutions face à cette problématique apparait essentiel. Pour autant, le sujet est complexe et les moyens de se prémunir face à ces rendez vous non honorés sont peu nombreux.

L’article introduit ne cible actuellement que les médecins, or tous les professionnels de santé sont concernés par cet enjeu.  De plus, les modalités d’application de l’article ainsi rédigé pourrait être source de fraude mais également de complexité de mise en oeuvre dans l’indemnisation a posteriori des médecins. Enfin, l’information des patients face à cette nouvelle disposition n’est pas spécifiée.

Pour ces raisons, l'amendement présenté prévoit la possibilité de recouvrement d’une pénalité financière, dans l’optique d’une reprise d'un euro symbolique en cas de plusieurs rendez vous non honorés par un même patient. Les montants ainsi recouvrés seraient réintroduits dans les comptes de la sécurité sociale afin de financer des mesures pour améliorer l’accès aux soins  et la reconnaissance des professionnels de santé par exemple. De plus, il vise à assurer l’information des patients sur la possible pénalité en cas de récidive de rendez-vous non honorés.

Ce dispositif apparait plus protecteur des patients en ajoutant la mention de récidive et en limitant le montant de la pénalité, tout en répondant tout de même à l’enjeu des rendez vous non honorés.

I. - Alinéa 1

Rédiger ainsi cet alinéa :

Après le 1° de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un 1° ... ainsi rédigé :

II. - Alinéa 2

1° Remplacer la référence :

2° ter

par la référence :

1° ...

2° Remplacer le mot :

médecin

par les mots :

professionnel de santé

Cet amendement vise à prévoir une indemnisation, à la charge du patient défaillant, pour tout professionnel de santé concerné par un rendez-vous non honoré et non au seul bénéfice des médecins.

Si seuls les syndicats de médecin avaient alerté en audition des difficultés auxquels ils faisaient face en raison des rendez-vous non honorés, il apparait nécessaire d'étendre à tous les professionnels de santé le dispositif de l'article 3 bis.

L'amendement corrige en outre une erreur rédactionnelle.

Après le mot :

formation

insérer le mot :

universitaire

Cet amendement de précision rédactionnelle vise à s'assurer de l'égalité d'accès à une formation reconnue par les universités.

Alinéa 2

Rétablir le 1° dans la rédaction suivante :

1° L’article L. 1110-4-1 est ainsi rétabli :

« Art. L. 1110-4-1. – Les usagers du système de santé bénéficient de la permanence des soins dans les conditions prévues au présent code.

« Les établissements de santé et les autres titulaires de l’autorisation mentionnée à l’article L. 6122-1 ainsi que les médecins, les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes et les infirmiers diplômés d’État sont responsables collectivement de la permanence des soins mentionnée aux articles L. 6111-1-3 et L. 6314-1. » ;

L’article 4 ter visait notamment  à introduire dans le code de la santé publique un principe de responsabilité collective de participation à la permanence des soins afin de garantir un accès aux soins non programmés pendant les horaires de fermeture des cabinets médicaux notamment.
Compte tenu des difficultés d’accès aux soins sur nos territoires, il apparait pertinent de définir que la permanence des soins tient à  la responsabilité collective des médecins, des chirurgiens dentistes, sages femmes et infirmiers diplômés d’Etat. Actuellement cette permanence des soins n'est pas assurée sur tous les territoires, lorsque cette dernière est mise en oeuvre son poids revient parfois à quelques professionnels de santé qui y prennent part. Ce risque d'épuisement pour ces derniers doit être pris en compte face à la lourdeur de la tâche. Introduire un principe de responsabilité collective pourrait ainsi permettre de répondre à ces difficultés en visant à ce que chacun prenne sa part dans l'organisation de cette permanence des soins.

Cet amendement prévoit ainsi de réintroduire cette mention supprimée en commission à l’article 4 ter.

Alinéa 3

Compléter cet alinéa par les mots :

, des communautés professionnelles territoriales de santé telles que définies à l’article L. 1434-12 du présent code

Après l’alinéa 4

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

…° Après le deuxième alinéa de l’article L. 6314-1, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« La permanence des soins ambulatoires n’a pas vocation à être assurée au-delà de 23 heures. » ;

Si la préservation de la qualité des soins sur tout le territoire en dehors des heures d’ouverture des cabinets médicaux constitue un enjeu indéniable de santé publique, l’expérience de la permanence des soins ambulatoires tend à démontrer qu’il n’est pas utile de mobiliser les professionnels de santé de ville après 23 heures.
Au-delà de cet horaire, les urgences hospitalières ne sont pas saturées et sont en mesure d’absorber les cas qui pourraient se présenter sans mobiliser des professionnels de ville par ailleurs très sollicités par leur activité de jour.

Après l’alinéa 5

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Les professionnels dont l’âge excède 55 ans n’ont pas vocation à participer à la permanence des soins. Ils y concourent s’ils le souhaitent. 

Afin de reconnaitre la pénibilité que constitue la participation à la permanence des soins, cet amendement propose d’exempter les professionnels de plus de 55 ans d’y participer à moins
qu’ils en émettent le souhait.
Si la permanence des soins constitue un levier majeur de préservation de la qualité des soins sur le territoire, il est anormal de ne pas prendre en compte la pénibilité, largement documentée,
qu’elle fait peser sur les professionnels de santé, en ville comme à l’hôpital.

Après l’article 4 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Après l’article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-… ainsi rédigé :

« Art. L. 4131-6-…. – À titre expérimental et pour une durée de trois ans, le directeur général de l’agence régionale de santé détermine par arrêté, après concertation avec les organisations syndicales représentatives des médecins, les zones dans lesquelles est constaté un fort excédent en matière d’offre de soins. Dans ces zones, le conventionnement à l’assurance maladie d’un médecin libéral ne peut intervenir qu’en concomitance avec la cessation d’activité libérale d’un médecin exerçant dans la même zone. 

« Un décret, pris après avis du Conseil national de l’ordre des médecins, fixe les conditions d’application du présent article. »

II. – En l’absence de convention conclue dans les conditions prévues au 21° de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, le I du présent article entre en vigueur le 1^er juillet 2023. 

Six mois avant la fin de l’expérimentation prévue au même I, un comité composé de députés, de sénateurs, de représentants de collectivités territoriales, des administrations compétentes de l’État et des ordres de professions de santé concernées procède à l’évaluation de la mise en œuvre du présent article et propose les mesures d’adaptation qu’il juge nécessaires. Le rapport établi par ce comité est transmis au Gouvernement ainsi qu’au Parlement.

Le présent amendement a pour objet l'extension du conventionnement sélectif des médecins à titre expérimental pendant trois ans dans les zones sous-dotées. La voie du conventionnement sélectif permettrait une régulation de l'installation des médecins. Elle présente de nombreux avantages. Des précédents existent et ont montré leur efficacité. Des professions médicales ou paramédicales sont déjà soumises à une obligation d'installation dans des zones insuffisamment desservies, par le biais du conventionnement : la convention nationale de la profession avec l'assurance maladie est habilitée à subordonner le conventionnement d'un professionnel à son installation dans une zone tendue. Par ailleurs, la régulation s'oppose moins frontalement à la liberté d'installation des médecins et est présentée comme une troisième voie équilibrée entre l'incitation et la coercition. Le conventionnement d'un médecin à l'assurance maladie ne serait alors autorisé que dans le cas d'un départ d'un autre médecin. Cette mesure permettrait de renforcer l'accès aux soins dans tous les territoires, en réorientant progressivement les installations des médecins vers les zones intermédiaires et les zones sous-denses. Les médecins resteraient libres de choisir où s'installer, mais en pratique la menace de non-conventionnement les conduirait à s'installer dans les zones sous-dotées. 

Ainsi, le présent amendement met en place une expérimentation de conventionnement sélectif par un comité d'évaluation. Cette expérimentation sera menée sur une période de trois ans dans les zones dites sous-dotées. 

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

I. – La section 1 du chapitre unique du titre I^er du livre préliminaire de la quatrième partie du code de la santé publique est complétée par un article L. 4011-2-1 ainsi rétabli :

« Art. L. 4011-2-1. – L’engagement territorial des médecins vise à assurer l’accès aux soins de proximité, l’accès aux soins non programmés, l’accès financier aux soins et les actions de santé en faveur de la population du territoire. »

II. – Le 3° de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale est ainsi rétabli :

« 3° En application de l’article L. 4011-2-1 du code de la santé publique, les modalités, le cas échéant, de valorisation de l’engagement territorial des médecins en faveur de l’accès aux soins de proximité, de l’accès aux soins non programmés, de l’accès financier aux soins et des actions de santé en faveur de la population du territoire. Ces modalités peuvent reposer notamment sur des rémunérations forfaitaires et des tarifs spécifiques de consultation ; ».

Cet amendement prévoit de réintroduire l’article 4 quater tel que rédigé dans le texte issu de l’Assemblée nationale.
Ce dernier prévoyait de laisser aux partenaires conventionnels la définition des modalités de l’engagement territorial des médecins. Il apparait en effet important qu’ils puissent se saisir de ce sujet et de définir les mesures envisageables pour une juste reconnaissance et valorisation des professionnels qui s’engagent en faveur de la coopération, l’accès aux soins de proximité, aux soins non programmés, avec des pratiques tarifaires maitrisées au bénéfice de la population de leur territoire au-delà de leur patientèle propre.

C’est tout l’objet de cet amendement.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

I. – La section 1 du chapitre unique du titre I^er du livre préliminaire de la quatrième partie du code de la santé publique est complétée par un article L. 4011-2-1 ainsi rétabli :

« Art. L. 4011-2-1. – L’engagement territorial des médecins vise à assurer l’accès aux soins de proximité, l’accès aux soins non programmés, l’accès financier aux soins et les actions de santé en faveur de la population du territoire. »

II. – Le 3° de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale est ainsi rétabli :

« 3° En application de l’article L. 4011-2-1 du code de la santé publique, les modalités, le cas échéant, de valorisation de l’engagement territorial des médecins en faveur de l’accès aux soins de proximité, de l’accès aux soins non programmés, de l’accès financier aux soins et des actions de santé en faveur de la population du territoire. Ces modalités peuvent reposer notamment sur des rémunérations forfaitaires et des tarifs spécifiques de consultation ; ».

Le présent amendement vise à renforcer l’accès aux soins de tous les Français sur l’ensemble du territoire, en reconnaissant les engagements des médecins qui s’investissent en ce sens. En application des orientations fixées par le Président de la République le 6 janvier dernier lors des voeux aux acteurs de la santé, il s’agit de prioritairement lutter contre toutes les inégalités d’accès à la santé, et d’avoir des réponses nouvelles. Le présent amendement se place ainsi dans le droit fil de l’objectif de renforcement de l’accès aux soins de la présente proposition de loi en complétant les autres dispositions relatives aux protocoles de coopération et à l’accès direct des patients aux professionnels de santé ayant le même objet.

En conséquence, l’amendement confie aux partenaires conventionnels le soin de définir les modalités de l’engagement territorial des médecins afin de définir les modalités appropriées de reconnaissance et de valorisation de ces professionnels qui s’engagent en faveur de la coopération, l’accès aux soins de proximité, aux soins non programmés, avec des pratiques tarifaires maitrisées et en participant aux actions de santé, notamment l’exercice coordonné, au bénéfice de la population de leur territoire au-delà de leur patientèle propre.

Après l’alinéa 1

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Le premier alinéa de l’article L. 4241-1 est complété par une phrase ainsi rédigée : « Ils peuvent administrer les vaccins contre la grippe saisonnière, la Covid-19 et la variole du singe, listés par arrêté. »

Le présent amendement a pour objet de pérenniser la possibilité donnée aux préparateurs en pharmacie d’injecter les vaccins contre la grippe saisonnière, la Covid-19 et la variole du singe.

Dans le cadre de la lutte contre la Covid-19, les préparateurs en pharmacie ont été mobilisés, à titre dérogatoire, pour administrer les vaccins anti-Covid, d’abord en centres de vaccination puis au sein des officines, sous la supervision d’un pharmacien. Pour favoriser la vaccination contre la Covid-19 et contre la grippe saisonnière pour les personnes pour lesquelles cette double vaccination est recommandée, ils ont également été autorisés à administrer le vaccin antigrippal par l’arrêté du 1^er juin 2021 prescrivant les mesures générales nécessaires à la gestion de la sortie de crise sanitaire.

Les préparateurs en pharmacie ont donc pu démontrer leur capacité à se former et à vacciner des personnes de tout âge, étant précisé que l’administration des vaccins par les préparateurs en pharmacie formés à la vaccination intervient sous le contrôle effectif d’un pharmacien d’officine.

Il convient désormais de passer à la vitesse supérieure en pérennisant les dispositifs dérogatoires mis en place pendant la pandémie

Après l’article 4 sexies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa de l’article L. 4371-2, les mots : « du diplôme d’État mentionné » sont remplacés par les mots : « des diplômes, certificats ou titres mentionnés » ;

2° L’article L. 4371-3 est ainsi rédigé :

« Art. L. 4371-3. – Les diplômes, certificats ou titres mentionnés à l’article L. 4371-2 sont ceux qui figurent sur une liste arrêtée par les ministres chargés de la santé et de l’enseignement supérieur.

« Les modalités de la formation, les conditions d’accès, les modalités d’évaluation ainsi que les conditions de délivrance de ces diplômes, certificats ou titres sont fixées par voie réglementaire. »

Dans le cadre du Ségur de la santé, et plus particulièrement de l’accord relatif à la fonction publique hospitalière signé le 13 juillet 2020, il a été décidé la réingénierie de la formation de diététicien. Cela nécessite de procéder à la refonte des diplômes de diététicien.

En raison de l’importance croissante de la diététique pour la prévention et le soin des malades, le rôle des diététiciens est amené à se développer. Le besoin d’évolution de la formation a été rappelé dans le rapport du le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) en 2017 dans le programme national nutrition santé (PNNS) 2017-2021 qui souligne « le nécessaire renforcement du socle universitaire initial avec la validation de la formation au niveau licence. Cette formation doit intégrer des savoirs, mais aussi des compétences et savoir-faire, en particulier dans l’animation d’interventions en prévention nutritionnelle, qui doivent être considérées au même titre que les activités de suivi individuel de patients. (…) ». Ce besoin d’évolution a également été repris dans le Programme National Nutrition Santé (PNNS) 2019/2023.

La formation actuelle des diététiciens évolue déjà avec la création récente du BUT[1] Génie biologique parcours diététique et nutrition dont les premiers étudiants seront diplômés en 2024. Une expérimentation d’une licence professionnelle « métiers de la santé : nutrition, alimentation » menée par l’université Bretagne occidentale est par ailleurs en cours depuis 2022.

Cet amendement vise ainsi à introduire une formulation générique pour désigner le diplôme, certificat ou titre requis pour l’exercice de la profession de diététicien afin de tenir compte des évolutions en cours sur la formation de ces professionnels en lien avec l’évolution de leur rôle.

[1] Bachelor universitaire de technologie

Alinéa 39

Rédiger ainsi cet alinéa :

II. - Les dispositions de l'article L. 4393-19 du code de la santé publique ne font pas obstacle, jusqu'au 1^er janvier 2026, à l'exercice de la profession d'assistant de régulation médicale par des personnes qui ne sont pas titulaires du diplôme mentionné au même article, dans des conditions fixées par décret.

Amendement de coordination, visant à supprimer l'entrée en vigueur différée de l'article L. 4393-19, visé par d'autres articles entrant en vigueur immédiatement.

Alinéa 2

Remplacer le mot :

trois

par le mot :

deux

Renouveler le traitement n’a rien d’anodin, c’est réévaluer le besoin thérapeutique du patient. Il convient donc de proposer une durée de renouvellement qui conserve l’opportunité pour le patient d’avoir pu bénéficier d’une consultation médicale. L’allongement d’un mois à deux mois, qui doit rester une situation exceptionnelle, est un compromis entre la perte de chance et la réponse à un besoin.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur l’opportunité et la faisabilité de maintenir les dispositions de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie qui conditionnent la prise en charge par l’assurance maladie d’une consultation d’un médecin spécialiste par un adressage préalable d’un médecin généraliste.

Ce rapport porte a minima sur les dimensions médicale, sanitaire, sociale, financière et humaine de ces dispositions.

Ce rapport porte une réflexion globale sur l’accès direct aux professionnels de santé.

Ce rapport fait des propositions qui améliorent l’accès de tous les assurés sociaux à tous les professionnels de santé.

Après l’article 4 terdecies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Le deuxième alinéa de l’article L. 6211-3 est remplacé par deux alinéas ainsi rédigés :

« Les professionnels de santé, ou certaines catégories de personnes, listés par un arrêté du ministre chargé de la santé, peuvent réaliser l’ensemble de ces tests, recueils et traitements de signaux biologiques. L’arrêté prévoit, le cas échéant, les conditions de réalisation de ces tests, recueils et traitements de signaux biologiques, ainsi que les conditions de formation des professionnels et catégories de personnes autorisés à les réaliser.

« Cet arrêté, après avis de la commission mentionnée à l’article L. 6213-12 et du directeur général de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, exclut, le cas échéant, les tests, recueils et traitements de signaux biologiques ne pouvant pas être réalisés. » ;

2° À la fin de l’article L. 6433-1, les mots : « n° 2016-41 du 26 janvier 2016 » sont remplacés par les mots : « n° du portant amélioration de l’accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé ».

L’article L.6211-3 du code de la santé publique contraint fortement la réalisation des tests, recueils et traitements de signaux biologiques à visée de dépistage, d’orientation diagnostique ou d’adaptation thérapeutique immédiate.

L’ensemble des tests, recueils et traitements de signaux biologiques ne constituant pas des examens de biologie médicale doit pouvoir être réalisé par les professionnels de santé ou catégories de personnes identifiées, et ce, afin de simplifier l’accessibilité des patients à ces tests et de renforcer la stratégie de prévention et de dépistage.

La crise sanitaire a démontré que la stratégie de dépistage est efficace lorsque le patient peut accéder facilement à un test réalisé par un professionnel de santé ou une personne habilitée.
Le patient peut ensuite plus rapidement être orienté vers un médecin et entrer dans un parcours de soins adapté. De plus, le coût de ces TROD pour l’assurance maladie est beaucoup moins élevé que les tests réalisés en laboratoire, comme la crise sanitaire a pu le prouver.