Il serait regrettable que la mise en œuvre du dispositif de la proposition de loi, au demeurant excellent, ne se traduise par un appel d’air incitant les étudiants stagiaires de quatrième année d’un territoire régional donné – en l’occurrence celui de leur subdivision territoriale de rattachement – à délaisser ce territoire au profit de zones d’affectation certes elles aussi en situation de sous-densité médicale, mais malgré tout plus attractives à leurs yeux : autrement dit, le risque existe que les territoires de rattachement « naturel » des stagiaires se trouvent spoliés du maintien sur place de leurs étudiants par l’attraction relative d’autres régions (limitrophes ou non) objectivement moins défavorisées.

Aussi semble-t-il souhaitable, dans un souci d’équité, de flécher l’affectation des étudiants stagiaires de quatrième année vers l’aire de desserte sanitaire correspondant à leur subdivision territoriale de rattachement.

Afin que cet objectif ne reste pas lettre morte, il est à souhaiter qu’en amont, lors de la création de postes d’internes et de leur répartition entre les facultés, le ministère de l’Enseignement supérieur et de la Recherche privilégie dans ses critères la réalité sanitaire objective et spécifique des territoires à desservir, qu’il s’agisse de la sociologie des patients  – par exemple : population majoritairement située en milieu rural, isolée et vieillissante – ou du contexte médical précis de ce territoire : démographie médicale effective, déséquilibres manifestes dans la répartition géographique des médecins généralistes, etc.

Après l’article unique

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le 2° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« …° Au nom du principe d’équité territoriale, les zones prioritaires pour l’installation des médecins exerçant une activité libérale caractérisées par une offre médicale insuffisante ou des difficultés dans l’accès aux soins pour la spécialité concernée, afin de garantir aux populations un accès à ces professionnels de santé par voie terrestre dans des délais de transport inférieurs à trente minutes. »

Cet amendement vise à instaurer une obligation d’installation des nouveaux médecins prioritairement dans les zones sous denses.

Il donne ainsi compétence au directeur général de l’ARS en plus de la définition de ces zones, celle d’y prioriser l’installation des médecins libéraux afin de rendre effectif le droit à la santé pour tous quel que soit son lieu d’habitation.

Alinéa 3

Compléter cet alinéa par les mots :

de la région à laquelle appartient la subdivision territoriale de l’étudiant

Cet amendement propose que les étudiants en dernière année d’internat effectuent leur stage dans le territoire où ils ont réalisé leurs études. Il paraît normal que le territoire qui forme les médecins puisse ensuite bénéficier de forces vives. Cela permettra également une meilleure répartition des internes sur les territoires. De plus, c’est une réponse supplémentaire à l’objectif initial de la proposition de loi, à savoir de lutter contre les zones sous-denses en matière médicale.

Rédiger ainsi cet article :

Le premier alinéa du II de l’article L. 632-2 du code de l’éducation est remplacé par deux alinéas ainsi rédigés :

« II. - Le troisième cycle de médecine générale est suivi d’une année de professionnalisation lors de laquelle les étudiants exercent des fonctions de prévention, de diagnostic et de soins, avec pour objectif de parvenir progressivement à une pratique professionnelle autonome. Ils exercent en pratique ambulatoire auprès d’un maître de stage universitaire, dans l’un des territoires mentionnés au 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique.

«  Leurs conditions matérielles d’exercice sont fixées par arrêté, après négociation avec les organisations syndicales des étudiants de troisième cycle des études de médecine générale. »

Cet amendement du Groupe Socialiste, Écologiste et Républicain portant sur une quatrième année de professionnalisation de médecine générale hors internat s’intègre dans un plan plus large de lutte contre les déserts médicaux. Plusieurs millions de Français vivent dans un désert médical, et plus de cinq millions n’ont pas de médecin traitant.

Cet amendement s’inscrit dans une démarche de création d’une année de professionnalisation dans les déserts médicaux pour les médecins en fin de formation avec un double objectif de professionnalisation, de meilleure reconnaissance de la spécialité de médecine générale et de lutte contre les déserts médicaux.

La mesure effective permettrait de déployer 4 000 jeunes médecins dans les zones sous denses, soit en moyenne 40 médecins par département.

Nous proposons un encadrement pédagogique renforcé avec des médecins maîtres de stage et une reconnaissance de cet exercice comme une médecine à part entière avec une rémunération nette de 3 500 € par mois.

Il s’agit donc d’un dispositif hors internat avec des modalités de mise en œuvre discutées avec toutes les parties prenantes.

En outre, cette proposition s’articule autour des départements qui pourraient être chefs de file sur les conditions matérielles, et les universités sur les affectations et le suivi pédagogique.

Ces derniers pourrait gérer les conditions matérielles d’accueil des étudiants ainsi que l’accompagnement dans l’installation « définitive » des jeunes médecins post-formation. Un financement à hauteur de 170 millions est prévu pour mettre en place ce dispositif.

Cela s’inscrit dans la lignée de nos propositions pour développer la démocratie sanitaire territoriale dans le projet de loi différenciation, décentralisation, déconcentration et simplification.

Outre cette proposition qui s’illustre au travers de notre amendement, nous rappelons que le groupe socialiste, écologiste et républicain propose de :

- Former 15 000 médecins par an, en intégrant dès le début de la formation un stage de 4 mois en zone sous-dense. Plus l’étudiant est amené tôt dans ses études à vivre l’exercice médical dans cet environnement (dans de bonnes conditions), plus il est susceptible de s’y installer à terme ;

- Généraliser à l’ensemble du territoire les permanences de soins obligatoires pour les médecins libéraux organisée par les CPTS afin d’assurer une présence médicale le soir et les week-ends susceptibles de décharger les urgences (obligation de garde supprimée par J.F. Mattéi en 2002) ;

- Développer les consultations de médecins spécialistes dans les déserts médicaux par extension du dispositif d’exercice en fin de formation aux spécialistes qui exercent « en ville ».

Après l’article unique

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Après l’article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-… ainsi rédigé :

« Art. L. 4131-6-…. – La signature par un médecin, généraliste ou spécialiste, installé dans une zone caractérisée par une offre de soins particulièrement élevée au sens du 2° de l’article L. 1434-4, d’une convention prévue par l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale est subordonnée à l’exercice préalable de son activité, pendant au moins douze mois en équivalent temps plein dans une zone autre que celles évoquées aux 1° et 2° de l’article L. 1434-4 du présent code. Cette durée peut être accomplie, selon le choix du médecin, de manière continue ou par intermittence et à un rythme qu’il détermine.

« Dans l’une des zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins au sens du 1° de l’article L. 1434-4 cette durée est réduite à six mois. Cette durée peut être accomplie, selon le choix du médecin, de manière continue ou par intermittence et à un rythme qu’il détermine. Le cas échéant, la période accomplie dans cette zone est prise en compte pour le calcul de la durée mentionnée au premier alinéa si le médecin concerné s’installe ultérieurement dans une zone relevant du 2° de l’article L. 1434-4.

« Un décret en Conseil d’État fixe les modalités d’application du présent article. »

II. – Les dispositions du I ne sont pas applicables aux médecins qui, à la date de publication de la présente loi, remplissaient les conditions mentionnées au I de l’article L. 632-2 du code de l’éducation.

Au-delà de l’année de professionnalisation et dès l’obtention du diplôme, il s’agit de conditionner, la signature de la convention prévue par l’article L. 162-5 pour un médecin souhaitant exercer dans une zone sur-dotée, à l’exercice de son activité dans une zone dite « normale » d’au moins douze mois en équivalent temps plein sur une période de trois ans. La période est réduite à six mois en équivalent temps plein sur une période de trois ans dans une zone sous-dotée.

Pendant cette durée totale de trois années, les modes d’exercice pourront bien entendu être souples : libéral, salarié, et même en temps partagé hôpital- cabinet, pour permettre le travail d’équipe et le contact régulier avec un ou plusieurs confrères référents, remplaçant d’un médecin (article L. 4131-2), adjoint d’un médecin (article L. 4131-2-1), signataire avec une agence régionale de santé d’un contrat prévu par l’article L. 1435-4-2, salarié d’un médecin libéral ou d’un centre de santé….

Après l’article unique

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Après l’article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-… ainsi rédigé :

« Art. L. 4131-6-…. – L’exercice de la médecine à tout autre titre que ceux mentionnés à l’article L. 4131-6 est subordonné à l’exercice préalable de la médecine générale, pendant six mois en équivalent temps plein, dans l’une des zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins au sens du 1° de l’article L. 1434-4. Cette durée doit être accomplie de manière continue dès l’obtention du diplôme.

« Un décret en Conseil d’État fixe les modalités d’application du présent article. »

II. – Les dispositions du I ne sont pas applicables aux médecins qui, à la date de publication de la présente loi, remplissaient les conditions mentionnées au I de l’article L. 632-2 du code de l’éducation.

Il s’agit de créer une obligation d’exercice de la médecine générale en zone sous-dense d’une durée de six mois en équivalent temps plein pour les nouveaux médecins diplômés, qui envisageraient de ne pas exercer en tant que médecins face à des patients.

Les modes d’exercice pourront bien entendu être souples : libéral ou salarié, en cabinet ou à l’hôpital.

Alors que les déserts médicaux se développent, il devient urgent de lutter contre ce phénomène « d’évaporation des jeunes médecins » qui a un impact réel sur l’accès aux soins de nos concitoyens. 

Après l’article unique

Insérer un article additionnel ainsi rédigé

I. – Le 7° du III de l’article L. 632-2 du code de l’éducation est complété par les mots : « sans que le nombre de postes ouverts en médecine générale ne puisse représenter moins de 70 % du nombre de postes ouverts ».

II. – Le I entre en vigueur à une date fixée par voie réglementaire et, au plus tard, le 1^er janvier 2025.

Dans un contexte de crise, cet amendement tendrait à inscrire le fait que la part des étudiants se destinant à la médecine générale en troisième cycle devrait être de 70 % contre 30 % pour les autres spécialités (l'inverse aujourd'hui selon certains syndicats). Une telle mesure concourrait à lutter contre les déserts médicaux et rejoindrait ainsi l’objet de la proposition de loi.

Ce ratio relevant d'un décret, il est prévu de l’encadrer en fixant une valeur « plancher ». Ainsi, le 7° précité dans le dispositif est modifié en précisant que le décret fixe, certes, des modalités d’établissement de la liste des postes « permettant une adéquation optimale entre le nombre de ces postes et le nombre de postes effectivement pourvus », mais que le nombre de postes ouverts en médecine générale ne peut toutefois pas représenter moins de 70 % des postes ouverts.

Enfin, l’entrée en vigueur du dispositif est reporté à une date fixée par décret qui ne peut-être postérieure au 1^er janvier 2025 afin que le pouvoir réglementaire puisse la faire coïncider avec le calendrier universitaire.

Après l’alinéa 3

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

… – Le III de l’article L. 632-2 du code de l’éducation est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« …° Par dérogation à l’article L. 632-5, les modalités de rémunération propres aux étudiants de la quatrième année de troisième cycle de médecine générale. »

Cet amendement vise à permettre la fixation d'un régime de rémunération propre aux étudiants de la quatrième année du troisième cycle de médecine générale.

Ces étudiants étant placés dans une situation particulière, tenant à l'affectation en stage en ambulatoire, en autonomie supervisée et en priorité en zone sous-dense, il est nécessaire que leurs conditions de rémunération soient adaptées.

Après l’alinéa 3

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

.... – Après le 3° du III de l’article article L. 632-2 du code de l’éducation, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

«...° Les conditions d’agrément des médecins retraités comme maîtres de stage des universités. »

Cet amendement a pour objet de pouvoir autoriser, par un décret d’application, un médecin généraliste retraité à être désigné médecin tuteur référent dans le cadre du régime d’autonomie supervisée. De nombreux territoires pâtissent de l’absence totale de médecins généralistes en activité, ils ne seraient donc pas en mesure de mettre à disposition des étudiants un tuteur référent. Afin d’éviter un effet contre-productif de la présente proposition de loi, il apparait nécessaire de pouvoir recourir à des médecins généralistes retraités volontaires, toujours présents dans les territoires sous-dotés, pouvant encadrer et accompagner les internes dans leur formation.