Rédiger ainsi cet article :

Le premier alinéa du II de l’article L. 632-2 du code de l’éducation est remplacé par deux alinéas ainsi rédigés :

« II. - Le troisième cycle de médecine générale est suivi d’une année de professionnalisation lors de laquelle les étudiants exercent des fonctions de prévention, de diagnostic et de soins, avec pour objectif de parvenir progressivement à une pratique professionnelle autonome. Ils exercent en pratique ambulatoire auprès d’un maître de stage universitaire, dans l’un des territoires mentionnés au 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique.

«  Leurs conditions matérielles d’exercice sont fixées par arrêté, après négociation avec les organisations syndicales des étudiants de troisième cycle des études de médecine générale. »

Cet amendement du Groupe Socialiste, Écologiste et Républicain portant sur une quatrième année de professionnalisation de médecine générale hors internat s’intègre dans un plan plus large de lutte contre les déserts médicaux. Plusieurs millions de Français vivent dans un désert médical, et plus de cinq millions n’ont pas de médecin traitant.

Cet amendement s’inscrit dans une démarche de création d’une année de professionnalisation dans les déserts médicaux pour les médecins en fin de formation avec un double objectif de professionnalisation, de meilleure reconnaissance de la spécialité de médecine générale et de lutte contre les déserts médicaux.

La mesure effective permettrait de déployer 4 000 jeunes médecins dans les zones sous denses, soit en moyenne 40 médecins par département.

Nous proposons un encadrement pédagogique renforcé avec des médecins maîtres de stage et une reconnaissance de cet exercice comme une médecine à part entière avec une rémunération nette de 3 500 € par mois.

Il s’agit donc d’un dispositif hors internat avec des modalités de mise en œuvre discutées avec toutes les parties prenantes.

En outre, cette proposition s’articule autour des départements qui pourraient être chefs de file sur les conditions matérielles, et les universités sur les affectations et le suivi pédagogique.

Ces derniers pourrait gérer les conditions matérielles d’accueil des étudiants ainsi que l’accompagnement dans l’installation « définitive » des jeunes médecins post-formation. Un financement à hauteur de 170 millions est prévu pour mettre en place ce dispositif.

Cela s’inscrit dans la lignée de nos propositions pour développer la démocratie sanitaire territoriale dans le projet de loi différenciation, décentralisation, déconcentration et simplification.

Outre cette proposition qui s’illustre au travers de notre amendement, nous rappelons que le groupe socialiste, écologiste et républicain propose de :

- Former 15 000 médecins par an, en intégrant dès le début de la formation un stage de 4 mois en zone sous-dense. Plus l’étudiant est amené tôt dans ses études à vivre l’exercice médical dans cet environnement (dans de bonnes conditions), plus il est susceptible de s’y installer à terme ;

- Généraliser à l’ensemble du territoire les permanences de soins obligatoires pour les médecins libéraux organisée par les CPTS afin d’assurer une présence médicale le soir et les week-ends susceptibles de décharger les urgences (obligation de garde supprimée par J.F. Mattéi en 2002) ;

- Développer les consultations de médecins spécialistes dans les déserts médicaux par extension du dispositif d’exercice en fin de formation aux spécialistes qui exercent « en ville ».

Il serait regrettable que la mise en œuvre du dispositif de la proposition de loi, au demeurant excellent, ne se traduise par un appel d’air incitant les étudiants stagiaires de quatrième année d’un territoire régional donné – en l’occurrence celui de leur subdivision territoriale de rattachement – à délaisser ce territoire au profit de zones d’affectation certes elles aussi en situation de sous-densité médicale, mais malgré tout plus attractives à leurs yeux : autrement dit, le risque existe que les territoires de rattachement « naturel » des stagiaires se trouvent spoliés du maintien sur place de leurs étudiants par l’attraction relative d’autres régions (limitrophes ou non) objectivement moins défavorisées.

Aussi semble-t-il souhaitable, dans un souci d’équité, de flécher l’affectation des étudiants stagiaires de quatrième année vers l’aire de desserte sanitaire correspondant à leur subdivision territoriale de rattachement.

Afin que cet objectif ne reste pas lettre morte, il est à souhaiter qu’en amont, lors de la création de postes d’internes et de leur répartition entre les facultés, le ministère de l’Enseignement supérieur et de la Recherche privilégie dans ses critères la réalité sanitaire objective et spécifique des territoires à desservir, qu’il s’agisse de la sociologie des patients  – par exemple : population majoritairement située en milieu rural, isolée et vieillissante – ou du contexte médical précis de ce territoire : démographie médicale effective, déséquilibres manifestes dans la répartition géographique des médecins généralistes, etc.

Alinéa 3

Compléter cet alinéa par les mots :

de la région à laquelle appartient la subdivision territoriale de l’étudiant

Cet amendement propose que les étudiants en dernière année d’internat effectuent leur stage dans le territoire où ils ont réalisé leurs études. Il paraît normal que le territoire qui forme les médecins puisse ensuite bénéficier de forces vives. Cela permettra également une meilleure répartition des internes sur les territoires. De plus, c’est une réponse supplémentaire à l’objectif initial de la proposition de loi, à savoir de lutter contre les zones sous-denses en matière médicale.

Après l’alinéa 3

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

… – Le III de l’article L. 632-2 du code de l’éducation est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« …° Par dérogation à l’article L. 632-5, les modalités de rémunération propres aux étudiants de la quatrième année de troisième cycle de médecine générale. »

Cet amendement vise à permettre la fixation d'un régime de rémunération propre aux étudiants de la quatrième année du troisième cycle de médecine générale.

Ces étudiants étant placés dans une situation particulière, tenant à l'affectation en stage en ambulatoire, en autonomie supervisée et en priorité en zone sous-dense, il est nécessaire que leurs conditions de rémunération soient adaptées.

Après l’alinéa 3

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

.... – Après le 3° du III de l’article article L. 632-2 du code de l’éducation, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

«...° Les conditions d’agrément des médecins retraités comme maîtres de stage des universités. »

Cet amendement a pour objet de pouvoir autoriser, par un décret d’application, un médecin généraliste retraité à être désigné médecin tuteur référent dans le cadre du régime d’autonomie supervisée. De nombreux territoires pâtissent de l’absence totale de médecins généralistes en activité, ils ne seraient donc pas en mesure de mettre à disposition des étudiants un tuteur référent. Afin d’éviter un effet contre-productif de la présente proposition de loi, il apparait nécessaire de pouvoir recourir à des médecins généralistes retraités volontaires, toujours présents dans les territoires sous-dotés, pouvant encadrer et accompagner les internes dans leur formation.

Après l’article unique

Insérer un article additionnel ainsi rédigé

I. – Le 7° du III de l’article L. 632-2 du code de l’éducation est complété par les mots : « sans que le nombre de postes ouverts en médecine générale ne puisse représenter moins de 70 % du nombre de postes ouverts ».

II. – Le I entre en vigueur à une date fixée par voie réglementaire et, au plus tard, le 1^er janvier 2025.

Dans un contexte de crise, cet amendement tendrait à inscrire le fait que la part des étudiants se destinant à la médecine générale en troisième cycle devrait être de 70 % contre 30 % pour les autres spécialités (l'inverse aujourd'hui selon certains syndicats). Une telle mesure concourrait à lutter contre les déserts médicaux et rejoindrait ainsi l’objet de la proposition de loi.

Ce ratio relevant d'un décret, il est prévu de l’encadrer en fixant une valeur « plancher ». Ainsi, le 7° précité dans le dispositif est modifié en précisant que le décret fixe, certes, des modalités d’établissement de la liste des postes « permettant une adéquation optimale entre le nombre de ces postes et le nombre de postes effectivement pourvus », mais que le nombre de postes ouverts en médecine générale ne peut toutefois pas représenter moins de 70 % des postes ouverts.

Enfin, l’entrée en vigueur du dispositif est reporté à une date fixée par décret qui ne peut-être postérieure au 1^er janvier 2025 afin que le pouvoir réglementaire puisse la faire coïncider avec le calendrier universitaire.