I. – Alinéa 1

Supprimer les mots :

pour lesquels la souscription des agents est rendue obligatoire en application d’un accord prévu au II de l’article 22 bis de la loi n° 83-634 du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires ou en application de l’arrêté mentionné au II de l’article L. 4123-3 du code de la défense

II. – Alinéa 4, seconde phrase

1° Après le mot :

participation

insérer le mot :

obligatoire

2° Supprimer le mot :

obligatoirement

III. – Pour compenser la perte de recettes résultant des I et II, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

.… – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

L’ordonnance n° 2021-175 du 17 février 2021 rend obligatoire la participation des employeurs publics à la protection sociale complémentaire de leurs agents. Si la participation financière des employeurs publics y est rendue obligatoire sur les cotisations des garanties santé, et possiblement prévoyance des agents, la nature du contrat portant ces garanties est ouverte et peut aussi bien être collective ou individuelle, à adhésion obligatoire ou facultative.

Il ne s’agit pas de remettre en question les avancées pour les personnels de la Fonction publique, portées par cet article. Il s’agit avant tout de mettre en place une réforme équitable pour tous, en ouvrant les avantages posés par l’article 12 à tous les agents publics, indépendamment des dispositifs de couverture qui seront choisis demain par les employeurs.

Que se passera-t-il concrètement pour les agents dont l’employeur aura choisi un dispositif autre qu’un contrat collectif à adhésion obligatoire ? Ils ne pourront pas bénéficier des mêmes droits en matière d’exonérations sociales et fiscales que les autres ? Sur quels fondements ? Comment les pouvoirs publics pourront-ils alors le justifier aux agents ?

La rédaction actuelle de l’article 12 est insuffisante, au titre de l’iniquité qu’elle créé entre agents publics. Ce point doit donc être éclairci et ne doit pas être source de confusion. Toute ambiguïté doit être levée. Il est ainsi proposé d’indiquer de façon explicite que le dispositif d’exonération prévu est bien lié à la participation obligatoire de l’employeur à la protection sociale complémentaire de ses agents et non à un seul type de contrat.

Il convient de respecter le principal objectif de l’ordonnance du 17 février 2021 : encourager la couverture de l’ensemble des agents de la Fonction publique, sans distinction entre eux. Cet amendement est porté avec l’appui de la Mutualité Fonction Publique.

Après l’article 11

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Après le I ter de l’article L. 136-6, il est inséré un paragraphe ainsi rédigé :

« I quater. – Par dérogation aux I et I bis du présent article, ne sont pas redevables de la contribution les personnes, qui sont redevables de l’impôt sur le revenu en France à raison de revenus de source française et simultanément assujettis à quelque titre que ce soit à un régime obligatoire français d’assurance maladie. » ;

2° Après le I ter de l’article L. 136-7, il est inséré un paragraphe ainsi rédigé :

« I quater. – Par dérogation aux I et I bis, ne sont pas redevables de la contribution les personnes, redevables de l’impôt sur le revenu en France à raison de revenus de source française et simultanément assujettis à quelque titre que ce soit à un régime obligatoire français d’assurance maladie.

« L’établissement payeur mentionné au 1 du IV ne prélève pas la contribution assise sur les revenus de placement dès lors que les personnes titulaires de ces revenus justifient, selon des modalités définies par décret, des conditions définies au premier alinéa du présent I quater.

« En cas de prélèvement indu par l’établissement payeur, ce dernier peut restituer le trop-perçu à la personne concernée et régulariser l’opération sur sa déclaration ou la personne concernée peut solliciter auprès de l’administration fiscale la restitution de la contribution prélevée par l’établissement payeur.

« La contribution assise sur les plus-values mentionnées au 2° du I n’est pas due dès lors que les personnes titulaires de ces plus-values justifient, selon des modalités définies par décret, des conditions définies au premier alinéa du présent I quater. »

II. – À la première phrase du I de l’article 16 de l’ordonnance n° 96-50 du 24 janvier 1996 relative au remboursement de la dette sociale, les mots : « au I ter » sont remplacés par les mots : « aux I ter et I quater ».

III. – Le présent article s’applique aux revenus perçus à compter du 1^er janvier 2022 et aux plus-values réalisées au titre de cessions intervenues à compter de cette même date.

IV. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

En matière de CSG/CRDS sur les revenus du patrimoine, les Français de l’étranger affiliés à un régime de sécurité sociale de l’UE, EEE et de Suisse sont exonérés alors que nos compatriotes affiliés à un régime de sécurité sociale obligatoire d’un pays tiers resteront soumis à ces prélèvements.

Il y a donc une discrimination entre les Français de l'étranger suivant le pays dans lequel ils habitent. C'est en contradiction avec le principe d'égalité.

Le présent amendement a pour but de rétablir l’égalité entre Français assurés à un régime de sécurité sociale d’un pays de l’Union européenne ou de l’Espace économique européen d’une part et les Français assurés à un régime de sécurité sociale d’un pays situé hors de l’UE et de l’EEE.

Cet article a déjà été adopté par le Sénat le 19 mai 2020 (art. 21) sans opposition, dans le cadre de la proposition de loi de M. Bruno Retailleau et plusieurs de ses collègues, rapportée par Mme Jacky Deromedi.

Avec un dispositif modifié, le Sénat a adopté le 12 novembre 2020 un amendement voisin de plusieurs collègues prévoyant que l’exonération s’appliquerait aux personnes redevables de l’IRPP en France à raison de certains de leurs revenus et simultanément assujettis à quelque titre que ce soit à un régime obligatoire français d’assurance-maladie.

Notre amendement reprend donc cette solution.

Rédiger ainsi cet article :

Au deuxième alinéa du I de l’article 50 de la loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021, l'année : « 2021 » est remplacée par l'année : « 2028 ».

Dans le cadre du Ségur de la Santé, le Gouvernement a engagé un plan doté de 13 Md € en soutien des établissements assurant le service public hospitalier pour à la fois améliorer la situation financière des établissements et favoriser l’investissement. Ce plan doit être mis en œuvre via la contractualisation entre les établissements concernés et les ARS.

L’article 5 pose le principe d’un cadre contractuel distinct au niveau calendaire pour des contrats visant à l’amélioration de la situation financière des établissements, - avec le maintien d’une conclusion avant le 31 décembre 2021 -, et ceux visant la sélection de projets d’investissements, en prévoyant la possibilité d’une conclusion jusqu’au 31 décembre 2028.

Ce cadre contractuel distinct, autour d’une notion non définie d’investissements structurants, n’est pas satisfaisant.

Le présent amendement a donc pour objet de rectifier cette rédaction et ainsi de sécuriser juridiquement la mesure.

Après l’alinéa 88

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

Les structures assurant des services à la personne intermédiés peuvent, à compter du 1^er avril 2022, solliciter les aides sociales et fiscales correspondant aux dépenses effectuées par les particuliers au titre des services qu’elles délivrent facturés à compter du 1^er janvier 2022.

La généralisation de la mise en place de la contemporanéité du crédit d’impôt pour les particuliers employeurs est prévue au 1^er janvier 2022.

Cependant, elle n’est annoncée qu’au 1^er avril 2022 pour les entreprises de services à la personne.

Or, ce dispositif, outre qu’il va rendre le travail au noir dépourvu d’intérêt économique, constitue avant tout une mesure déterminante en faveur du pouvoir d’achat des Français.

Cet amendement vise donc à permettre à tous les foyers ayant recours à des services à la personne de bénéficier de cette mesure dès le 1^er janvier 2022.

Il autorise les structures de services à la personne à mettre en place un processus transitoire, qui leur permettrait d’offrir dès le 1^er janvier 2022 un équivalent du crédit d’impôt instantané à leurs clients. Pour ce faire, elles consentiraient sur les trois premiers mois de l’année 2022 l’avance de trésorerie du crédit d’impôt auquel auraient droit leurs clients et auraient ensuite la possibilité de se faire rembourser cette avance dès la généralisation de crédit d’impôt immédiat à partir du 1^er avril 2022.

Après l’article 29

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai d’un an à compter de la publication de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport faisant état de la mise en œuvre des mesures du Ségur portant sur les revalorisations salariales, des accords Laforcade et des mesures de soutien à l’investissement des établissements de santé mentionnées à l’article 50 de la loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021. Ce rapport précise les montants globaux affectés à la mise en œuvre de ces mesures en fonction de la nature juridique publique, privée non lucrative et privée des personnes morales bénéficiaires.

Les mesures arrêtées dans le cadre du Ségur de la Santé et des accords Laforcade mobilisent des sommes importantes, particulièrement pour financer les mesures de revalorisation et de soutien à l’investissement aux établissements.

L’enjeux est important pour l’ensemble des acteurs du service public hospitalier, et plus généralement pour les établissements de santé et médico-sociaux de tout statut juridique.

Il est donc essentiel que le législateur soit pleinement informé, via la remise d’un rapport du gouvernement,  de la façon dont ces mesures ont effectivement été mises en œuvre ainsi que des sommes allouées par les Agences Régionales de Santé.

I. – Après l'alinéa 60

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Aux services de soins infirmiers à domicile relevant des 6° ou 7° du I de l’article L. 312-1 du même code.

II. – Alinéas 62 et 63

Supprimer ces alinéas.

La crise sanitaire a largement confirmé la volonté des Français de vieillir à domicile le plus longtemps possible.

L’article 30 du PLFSS prévoit que dorénavant les prestations d’aide, d’accompagnement et de soins à domicile seront dispensés par des services dénommés « services autonomie à domicile ».

Dans un souci de simplification, le B du II de l’article 30 organise la transformation automatique des autorisations détenues par les actuels services d’aide et d’accompagnement à domicile en autorisations de services autonomie à domicile, à compter de l’entrée en vigueur de la loi. Il prévoit un délai de deux ans à compter de la publication du décret mentionné au nouvel article L. 313-12-0 du code de l’action sociale et des familles pour se conformer au cahier des charges des services autonomie à domicile qui sera établi par ledit décret.

Cependant, un traitement différent pour les services de soins infirmiers à domicile est envisagé, qui seraient pour leur part tenus de déposer une nouvelle demande d’autorisation.

Le présent amendement a donc pour objet de supprimer cette distinction.

Après l’article 32

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 314-2 du code de l’action sociale et des familles est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Pour les résidents ne relevant pas de l’aide sociale départementale à l’hébergement, les tarifs peuvent être fixés et modulés par le gestionnaire en fonction des capacités contributives des résidents. »

Afin de conférer une plus grande marge de manœuvre aux EHPAD face aux contraintes financières auxquelles ils font face, cet amendement propose de sécuriser la possibilité pour ces structures de fixer elles-mêmes le tarif hébergement de leurs résidents ne relevant pas de l’aide sociale départementale, en fonction des capacités contributives de ces derniers.

Cela permet de donner une base  légale à ces « surloyers solidaires » pratiqués conventionnellement par plusieurs EHPAD publics ou privés non lucratifs.

Après l'article 12 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – L’article L. 241-2-1 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Par dérogation, la réduction est applicable à l’ensemble des établissements et services mentionnés au 6° du I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles quel que soit leur statut, tels que définis à l’article 46 de la loi n° 2005-1579 du 19 décembre 2005 de financement de la sécurité sociale pour 2006. »

II. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Cet amendement étend aux EHPAD et Unités de Soins Longue Durée du secteur public la réduction pérenne de cotisations sociales dont bénéficient les seuls EHPAD des secteurs privés, lucratifs et non lucratifs.

Ces derniers bénéficient en effet depuis  2019 de l’abattement de charge pérenne de 8 % de la masse salariale. Il s’agit d‘une surcharge d’environ 400 M€ par an pour le secteur public.

Cette différence de traitement pénalise les établissements médico-sociaux publics qui accueillent la grande majorité des résidents les plus modestes. Il est donc inéquitable de les surtaxer.

Les abattements de cotisations sociales doivent donc s’appliquer aux établissements publics, à défaut ils se trouvent dans une situation de désavantage concurrentiel qui menace leur pérennité à terme.

Après l’article 45

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 325-1 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Au dernier alinéa, les mots : « personnes mentionnées à l’article L. 161-1 à la charge effective, totale et permanente des assurés sociaux énumérées ci-dessus » sont remplacés par les mots : « membres de leur famille à la charge effective, totale et permanente des assurés sociaux énumérés ci-dessous : » ;

2° Sont ajoutés trois alinéas ainsi rédigés :

« a) Le conjoint de l’assuré social, son concubin ou la personne à laquelle il est lié par un pacte civil de solidarité ;

« b) Les enfants qui n’exercent pas d’activité professionnelle, jusqu’à un âge fixé par décret ;

« c) L’ascendant, le descendant, le collatéral jusqu’au troisième degré ou l’allié au même degré de l’assuré social, qui vit au domicile de celui-ci et qui se consacre exclusivement aux travaux du ménage et à l’éducation d’enfants à la charge de l’assuré social dans les conditions prévues à l’article L. 161-1. »

Le présent amendement met en place pour les enfants majeurs ayant-droit du parent bénéficiaire du Régime Local d’assurance maladie d’Alsace-Moselle (RLAM) une extension de l’âge jusqu’auquel il leur est permis de bénéficier de ce régime, le portant à la veille de leurs 24 ans.

Ce rehaussement s’alignera alors avec les dispositions de droit commun, à savoir l’âge fixé pour l’affiliation au régime d’assurance-maladie des parents pour les étudiants, en application de la loi n° 2018-166 du 8 mars 2018 relative à l’orientation et à la réussite des étudiants et de l’article D. 160-14 du Code de la sécurité sociale.

C’est là répondre à une spécificité alsaco-mosellanne, où le recours aux mutuelles complémentaires de santé est traditionnellement moindre que sur le reste du territoire, ce qui crée un problème spécifique pour les étudiants sortant à 20 ans de la protection de base dont leurs parents les faisaient bénéficier.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – Au plus tard douze mois après la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport permettant d’évaluer l’impact des exonérations fiscales et sociales des différents types de contrats de protection sociale complémentaire souscrits par les agents de la fonction publique.

L’harmonisation du régime fiscal et social des contributions des employeurs publics à la protection sociale complémentaire des agents et la création d’un mécanisme d’exonération fiscale et sociale en la matière nécessitent d’être quantifiés afin d’adapter le dispositif si nécessaire, et encourager la couverture la plus large des agents de la Fonction publique, indépendamment du dispositif de protection de PSC retenu par l’employeur public.

Cet amendement vise à porter une réflexion sur l’article 12, conforme aux dispositions de l’ordonnance n° 2021-175 du 17 février 2021, qui réserve la participation financière obligatoire des employeurs publics à tous les contrats : contrats à caractère collectif ou individuel sélectionnés au terme d’une procédure de mise en concurrence.

Il ne s’agit pas de remettre en question les avancées pour les personnels de la Fonction publique, portées par cet article. Il s’agit avant tout de mettre en place une réforme équitable pour tous, en ouvrant les avantages posés par l’article 12 à tous les agents publics, indépendamment des dispositifs de couverture qui seront choisis demain par les employeurs.

Que se passera-t-il concrètement pour les agents dont l’employeur aura choisi un dispositif autre qu’un contrat collectif à adhésion obligatoire ? Ils ne pourront pas bénéficier des mêmes droits en matière d’exonérations sociales et fiscales que les autres ? Sur quels fondements ? Comment les pouvoirs publics pourront-ils alors le justifier aux agents ?

Sur la base d’un rapport préalable, l’idée est de ne pas réduire la portée de l’ordonnance aux seuls contrats collectifs obligatoires, réduisant ainsi le régime social et fiscal aux seuls agents dont les employeurs auront fait le choix de cet unique dispositif de couverture.

Là où l’ordonnance visait l’objectif de réduire les inégalités avec les salariés du secteur privé, l’article 12 du PLFSS ainsi rédigé reviendrait à terme à créer des inégalités entre agents de la Fonction publique.

Aussi, cet amendement, via une réflexion élargie, vise à rétablir l’équité aussi bien entre dispositifs de couverture qu’entre agents publics. En ce sens, il permet de respecter l’esprit de la réforme PSC en cours dans la Fonction publique.

Après l’article 32

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – À titre expérimental, pour une durée maximale de deux ans et dans cinq départements volontaires, la caisse de solidarité pour l’autonomie informe systématiquement les personnes de 65 ans et plus de l’existence de l’allocation personnalisée d’autonomie et de la prestation de compensation du handicap et ainsi que de leurs conditions d’éligibilité.

II. – Les modalités d’application du présent article sont fixées par décret.

III. – Un rapport d’évaluation est réalisé par le Gouvernement au terme de l’expérimentation et transmis au Parlement.

La France a établi une solide tradition de protection et d’aide sociale de l’état, garantie par la Constitution de la Vème République qui prévoit que : « Tout être humain qui, en raison de son âge, de son état physique ou mental, de la situation économique, se trouve dans l’incapacité de travailler a le droit d’obtenir de la collectivité des moyens convenables d’existence ».

Or il existe aujourd’hui un phénomène nuisible à la bonne marche de la solidarité nationale : le non-recours aux droits. Bien qu’il soit difficile de le mesurer précisément, certaines prestations majeures frisent le taux de 40 % de renoncement alors que ces personnes qui perçoivent pas l’aide, sont pourtant éligibles.

Plusieurs facteurs expliquent ce chiffre si élevé, mais à l’évidence, les personnes qui ne recourent pas à leurs droits manquent d’informations et sont découragées par les démarches administratives trop complexes.

Afin d’éviter le renoncement aux prestations, le présent amendement propose d’informer toutes les personnes à partir de 65 ans de l’existence des aides que sont la prestation de compensation du handicap (PCH) et l’allocation personnalisée d’autonomie (APA), afin de renforcer l’accès aux droits et de diminuer le non-recours.

Il contribue ainsi à améliorer l’effectivité des droits sociaux, que les services publics doivent garantir à l’ensemble des citoyens. Il éviterait à certaines personnes de se retrouver dans des situations encore plus complexes et de sombrer dans la grande pauvreté.

Après l’article 12

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Un an après l’expérimentation conduite dans plusieurs départements autorisant le cumul du revenu de solidarité active avec les revenus d’un contrat de travail, sous certaines conditions, un rapport d’information établi par l’État permet d’évaluer le nombre de de bénéficiaires concernés, la situation de ceux-ci au regard de l’emploi avant l’entrée dans le dispositif exceptionnel et à la sortie du dispositif, et également l’évolution au cours de la période d’étude, du nombre d’emplois non pourvus durant la première année d’expérimentation, et les dépenses occasionnées par le dispositif.

II. – Ce rapport met par ailleurs en évidence, les effets du dispositif, sur l’équilibre des comptes publics de l’État et des conseils départementaux, dans l’hypothèse où il serait généralisé à l’ensemble du territoire national.

III. – Ce rapport procède à l’évaluation des secteurs en tension au regard du manque récurrent de main d’œuvre au cours des vingt-quatre derniers mois, et identifie les secteurs d’activité qui pourraient de bénéficier de ce dispositif afin d’encourager le retour à l’emploi et de limiter les pénuries de main d’œuvre.

Plusieurs départements ont expérimenté un dispositif innovant permettant de consolider les ressources des travailleurs saisonniers précaires et d’inciter au retour à l’emploi par le cumul du revenu de solidarité active avec les revenus d’un contrat saisonnier.

Ce dispositif qui a profité au secteur agricole et qui a permis de retour à l’emploi de plusieurs milliers de personnes dans les départements concernés, a été étendu, à l’initiative de certains départements, à d’autres secteurs d’activités frappés d’une pénurie de main d’œuvre comme l’hôtellerie restauration et l’hébergement touristique.

L’objet du présent amendement est de disposer, à l’issue de cette expérimentation, d’un rapport d’information exhaustif mettant en évidence le nombre de bénéficiaires concernés, la situation de ceux-ci au regard de l’emploi avant l’entrée dans le dispositif exceptionnel et à la sortie du dispositif, et également l’évolution au cours de la période du nombre d’emplois non pourvus durant la première année d’expérimentation, et les dépenses occasionnées par le dispositif, afin d’évaluer la pertinence de ce dispositif et d’envisager son éventuelle généralisation à l’ensemble de la métropole et des outre mers.

I. – Après l’alinéa 10

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Un examen systématique du droit à la protection complémentaire en matière de santé est effectué pour les bénéficiaires de l’allocation prévue aux articles L. 821-1, L. 821-2 et L. 815-24, sur la base des données connues par les différentes administrations croisées dans le dispositif ressources mutualisées. » ;

II. – Alinéa 12

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Les organismes chargés de la prise en charge des frais de santé informent l’intéressé des modalités d’accompagnement pour lui permettre une réouverture et un renouvellement du droit à cette protection.

III. – Alinéa 27

Après la référence :

b

insérer les mots :

et le c

Le rapport Charges et Produits de l’Assurance maladie pour 2020 avait mis en avant la situation de précarité des bénéficiaires de l’AAH, et notamment le taux élevé d’absence de couverture complémentaire santé, alors qu’un droit potentiel à la complémentaire Santé Solidaire existe pour un grand nombre d’entre eux. Les bénéficiaires de l’Allocation Supplémentaire d’Invalidité (ASI) sont également concernés. Si le bénéfice de l’AAH, notamment, n’implique pas un droit automatique à la Complémentaire Santé Solidaire, au regard des modalités de cumuls AAH/ressources, et que l’assiette des ressources prises en compte diffère de la C2S, il est néanmoins possible de récupérer la grande majorité des ressources des bénéficiaires par le biais des déclarations faites à la CAF ou à la MSA, ainsi que les IJ ALD non déclarées mais connues de l’Assurance Maladie. Les informations complémentaires potentiellement nécessaires pourraient être sollicitées auprès des bénéficiaires. Cette mesure permettrait de faciliter le maintien de la couverture complémentaire pour des personnes susceptibles d’avoir des besoins de santé importants.

Par ailleurs, de nombreux rapports dont celui de la Cour des Comptes daté de juin 2021 proposent d’expérimenter l’ouverture et le renouvellement automatique pour l’ensemble des bénéficiaires de minima sociaux sur la base des données croisées du dispositif de ressources mutualisé.

Cet amendement propose donc un premier pas vers cette automatisation en mettant en œuvre une étude systématique du droit en s’appuyant sur les ressources connues par les différentes administrations.

Par ailleurs, il est proposé qu’une information des modalités d’accompagnement dans la résolution de la situation de l’assuré n’ayant pu s’acquitter de l’ensemble de ses cotisations (action sanitaire et sociale notamment pour le paiement des cotisations dues) soit prévue afin de pas pénaliser les assurés en difficulté financière qui n’auraient pas eu connaissance des aides financières possibles, afin de permettre de ne pas entraver la possibilité de renouvellement de son droit.

Alinéa 10

Après les mots :

l’article L. 815-1

insérer les mots :

et celles prévues aux articles L. 821-1, L. 821-2 et L. 815-24

Dans l’hypothèse où la proposition d'examen automatique du droit à la CSS pour les bénéficiaires de l'AAH et de l'ASI n'est pas retenue, il est proposé d’intégrer au dispositif prévu pour les bénéficiaires de l'ASPA, les bénéficiaires de l'AAH et de l’ASI, dans les mêmes conditions, à savoir l’absence d’activité professionnelle. En effet la grande majorité de ces bénéficiaires sont éligibles à la CSS. Il s’agirait d’un premier pas vers l'étude automatique pour l'ensemble des bénéficiaires.

Après l’article 12

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Le V de l’article L. 741-16 du code rural et de la pêche maritime est abrogé.

II. – La perte de recettes pour les organismes de sécurité sociale résultant du maintien du profil de l’exonération actuellement définie à l’article L. 741-16 du code rural et de la pêche maritime est compensée à due concurrence par la majoration des droits mentionnés aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Les coopératives d’utilisation de matériel agricole (CUMA) permettent à des agriculteurs de se procurer du matériel et de créer des emplois en temps partagé, qu’ils n’auraient pas eu les moyens de financer seuls. Avec 11 510 Cuma en France de 23 adhérents en moyenne, un agriculteur sur deux est adhérent d’une Cuma. Ces coopératives ont permis de développer diverses formes de mutualisation et ont été pionnières sur le développement des groupements d’employeurs dans la coopération agricole.

Cependant, à ce jour, étant expressément exclues du bénéfice de l’exonération visée à l’article L. 741-16 du code rural et de la pêche maritime, les Cuma employeuses ne peuvent pas appliquer l’exonération dédiée à l’embauche de travail saisonnier. Cette exclusion est d’autant plus contestable que les Cuma sont des employeurs agricoles, qu’elles embauchent des saisonniers et qu’elles constituent le prolongement de l’exploitation de leurs adhérents.

Elles ne peuvent pas l’appliquer également dans le cadre de leur activité de Groupement d’employeurs alors même que les autres Groupements d’employeurs agricoles le peuvent.

Cette exclusion des Cuma est un obstacle au développement de l’agriculture de groupe sur les territoires, une rupture d’égalité et cet amendement a pour objet d’y remédier.

Après l’article 41

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-… ainsi rédigé :

« Art. L. 4131-6-…. – Dans les zones définies par les agences régionales de santé en concertation avec les organisations syndicales représentatives des médecins au plan national dans lesquelles est constaté un fort excédent en matière d’offre de soins, le conventionnement à l’assurance maladie d’un médecin libéral ne peut intervenir qu’en concomitance avec la cessation d’activité libérale d’un médecin exerçant dans la même zone. Un décret en Conseil d’État fixe les modalités d’application du présent article. »

Cet amendement vise à mettre en place le conventionnement territorialisé des médecins pour lutter contre la désertification médicale.

Les disparités territoriales en matière d’accès aux soins sont en effet criantes. Dès 2013, le rapport sénatorial de Jean-Luc Fichet et Hervé Maurey (« Déserts médicaux : agir vraiment ») soulignait l’accroissement des zones dans lesquelles les patients éprouvent des difficultés à accéder aux soins dans des conditions de proximité et de délais satisfaisantes. Ces déserts médicaux sont souvent des espaces ruraux mais peuvent également concerner les villes moyennes ou des territoires péri-urbains.

Alors que la démographie médicale va connaître une crise de plus en plus intense dans les années à venir, cet amendement propose d’étendre aux médecins libéraux un dispositif de régulation à l’installation qui existe déjà pour plusieurs autres professionnels de santé (pharmacies, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, sages-femmes, chirurgiens-dentistes, orthophonistes).

Il prévoit que, dans des zones définies par les ARS en concertation avec les syndicats médicaux dans lesquelles existe un fort excédent en matière d’offre de soins, un nouveau médecin libéral ne peut s’installer en étant conventionné à l’assurance maladie que lorsqu’un médecin libéral de la même zone cesse son activité.

Le principe de la liberté d’installation demeure donc mais le conventionnement n’est possible que de manière sélective pour les nouvelles installations.

En matière de lutte contre les déserts médicaux, il est en effet urgent de mobiliser l’ensemble des solutions possibles, en particulier lorsque celles-ci ont déjà fait leurs preuves pour d’autres professions de santé.

Après l’alinéa 5

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Dans le cas où, au terme de la durée de cinq ans susmentionnée, le conjoint collaborateur souhaite continuer à opter pour le statut de conjoint collaborateur, il peut conserver le statut de conjoint collaborateur à la condition de cotiser sur une assiette sociale correspondant à trois-quart du plafond annuel de la sécurité sociale.

L’article 14 a pour objectif de moderniser le statut de conjoint collaborateur et en particulier de limiter l’exercice de ce statut à cinq ans.

Au-delà de cette durée, le conjoint collaborateur pourra choisir de continuer son activité avec le statut de conjoint salarié ou le statut de conjoint associé.

Cette mesure vise à limiter l’éventuelle situation de dépendance économique du conjoint à l’égard du chef d’entreprise et lui permettre d’ouvrir davantage de droits sociaux au cours de sa vie professionnelle. 

Le choix du statut doit se faire en considérant ce qui lie déjà les deux époux, c’est à dire le régime matrimonial, mais également en prenant en compte des considérations personnelles (l’âge et l’histoire des époux, le degré de protection désiré, la date de création de l’entreprise ou du fonds de commerce, sa valeur, la transmission du bien).

En ce sens, il est important que les dispositions contenues dans le PLFSS préservent cette liberté de choix telle que prévue dans le cadre des lois du 12 juillet 1982 et du 2 août 2005. 

L’objet du présent amendement est de répondre à la demande du législateur de limiter l’éventuelle dépendance économique du conjoint collaborateur en lui permettant d’augmenter ses droits sociaux au titre de l’Assurance vieillesse tout en maintenant cette liberté de choix parmi les trois statuts : conjoint associé – conjoint salarié et conjoint collaborateur.

Après l’article 45 quater

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le 1° du I de l’article L. 162-14-1 est ainsi modifié :

a) La quatrième phrase est complétée par les mots : «, sauf lorsque l’acte de téléconsultation est réalisé au titre d’un second avis médical tel que prévu à l’article L. 1111-4 du même code » ;

b) Après la même quatrième phrase, est insérée une phrase ainsi rédigée : « Lorsque l’acte de téléconsultation est délivré dans le cadre d’un second avis médical, sa prise en charge est subordonnée à la transmission au professionnel de santé délivrant l’acte de téléconsultation des documents médicaux lui permettant de prendre connaissance de l’état de santé du patient. » ;

c) L’avant-dernière phrase est complétée par les mots : « , sauf lorsque l’acte de télésoin est effectué en application de l’article L. 1111-4 du même code et à condition que l’auxiliaire médical ait pu prendre connaissance de l’état de santé du patient en consultant les documents médicaux qui lui ont été transmis » ;

2° La deuxième phrase du 15° de l’article L. 162-16-1 est complétée par les mots : « , sauf lorsque l’acte de télésoin est effectué en application de l’article L. 1111-4 du code de la santé publique et à condition que le pharmacien ait pu prendre connaissance de l’état de santé du patient en consultant les documents médicaux qui lui ont été transmis ».

Le Plan cancer 2014-­2019 prévoit de « faciliter pour chaque patient l’accès à un second avis concernant sa prise en charge et les options thérapeutiques ». Ainsi, « chaque patient doit pouvoir facilement, et sans que cela n’ait d’impact sur ses relations avec l’équipe qui le prend en charge, recueillir un second avis spécialisé concernant la prise en charge de son cancer et les différentes options de traitement qui peuvent être proposées dans son cas. L’équipe assurant la coordination de la prise en charge doit permettre la mise à la disposition de l’ensemble des éléments de son dossier médical nécessaires à ce second avis, et orienter le patient si c’est son souhait vers un médecin dont le champ de compétence correspond à sa pathologie » (action n°2.12).

Depuis le 15 septembre 2018, la téléconsultation, c’est-à-dire la consultation à distance réalisée entre un médecin « téléconsultant » et un patient, est prise en charge dans les mêmes conditions que les consultations « physiques » : soit entre 25 et 30 euros en fonction des majorations applicables.

Ce remboursement est conditionné à certaines règles de fonctionnement (sauf quelques exceptions) :

. La téléconsultation doit se faire par vidéotransmission,

. Le médecin traitant doit avoir orienté le patient,

. Le médecin téléconsultant doit avoir vu au moins une fois en consultation physique le patient au cours des 12 derniers mois.

L’exigence de vidéotransmission est, dans certaines situations médicales, une restriction non adaptée et non utile à la qualité et à la sécurité de la téléconsultation et parfois un frein à l’accès aux soins, en particulier dans le cadre d’un second avis médical dans le cadre de pathologies graves.

Cet amendement propose qu’une dérogation soit mise en place pour que, dans le cadre des seconds avis médicaux devant être rendus dans le contexte des pathologies graves, la transmission et l’analyse approfondie du dossier médical complet se substitue à la vidéotransmission et fasse ainsi partie des règles assurant le remboursement de la téléconsultation.

Cette disposition vise à renforcer la démocratie sanitaire à la faveur des patients, dans le respect du parcours de soins et dans un objectif de « juste soin " et permet d'éviter tout acte inutile, médicamenteux comme chirurgical, et ainsi réduire l’errance diagnostique.

Après l'article 12

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – À l’article L. 911-2 du code de la sécurité sociale, après les mots : « ou d’invalidité, », sont insérés les mots : « des prestations pour le soutien à l’autonomie ou à la fin de vie du salarié ou d’un de ses proches, ».

II. – La perte de recettes résultant pour l’État du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

III. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La création par le PLFSS 2020 d’une allocation journalière du proche aidant (AJPA) et l’adoption à l’assemblée nationale d’un amendement gouvernemental revalorisant au niveau du SMIC le montant de l’AJPA et de l’allocation de présence parentale (AJPP) confirme la volonté du Gouvernement de développer le recours à ces congés et de renforcer l’accompagnement de la perte d’autonomie.

En complément de ces dispositifs, des solutions assurantielles de soutien aux proches aidants salariés sont développées en entreprises en intégration aux contrats collectifs de prévoyance complémentaire. Elles s’inscrivent en complément d’une indemnisation de la Sécurité sociale et sont destinées à assurer un revenu de remplacement aux salariés en situation d’aidant (congé de proche aidant, congé de solidarité familiale, congé de présence parentale, etc.).

Cependant, si la circulaire d’application de l’article L.242-1 II 4° du Code de la Sécurité sociale prévoit que ces garanties d’assistance « entrent dans le champ des articles L. 911-1 et L. 911-2 » et bénéficient donc d’une exclusion de cotisations patronales de sécurité sociale, elles ne sont pas spécifiquement mentionnées à l’article L911-2.

Cette situation oblige chaque entreprise désireuse de soutenir ses salariés aidants à procéder à un rescrit social auprès de l’URSSAF ou de l’ACOSS, afin de sécuriser le traitement social de ces garanties. Cette procédure lourde crée une insécurité sur le traitement social de ces garanties et freine leur développement, notamment au sein des petites et moyennes entreprises.

Cet amendement propose ainsi d’encourager un développement large de ces prestations, en complétant la liste non limitative des risques pouvant être couverts par des garanties collectives complémentaires au sens de l’article L911-2 du Code de la Sécurité sociale permettant ainsi leur exonération en application de l’article L.242-1 II 4° du Code de la sécurité sociale.

Il est enfin à noter que si les articles L911-1 et L911-2 du code de la sécurité sociale n’ont pas d’impact direct sur l’équilibre financier des comptes sociaux, ils renvoient à l’article L242-1 II 4°, qui lui traite directement des assiettes de cotisations sociales. Cet amendement ne crée donc pas de nouvelles charges pour les comptes de la sécurité sociale puisqu’elle ne vient que sécuriser et simplifier pour les entreprises la doctrine actuelle de l’Acoss.

Après l'article 16 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 320-12 du code de la sécurité intérieure, il est inséré un article L. 320-12-… ainsi rédigé :

« Art. L. 320-12-…. – Les messages publicitaires en faveur de jeux d’argent et de hasard sont soumis au versement d’une contribution dont le produit est affecté à la branche maladie de la sécurité sociale.

« Cette contribution est assise sur le montant annuel des sommes destinées à l’émission et à la diffusion de ces messages, hors remise, rabais, ristourne et taxe sur la valeur ajoutée, payées par les annonceurs. Le montant de cette contribution est égal à 5 % du montant de ces sommes.

« Le fait générateur est constitué par la diffusion des messages publicitaires ou la mise à disposition des documents mentionnés au premier alinéa. La contribution est exigible au moment du paiement par l’annonceur aux régies ou au moment de la première mise à disposition des documents visés. La contribution est déclarée, liquidée, recouvrée et contrôlée selon les procédures et sous les mêmes sanctions, garanties et privilèges que la taxe sur la valeur ajoutée. Les réclamations sont présentées, instruites et jugées selon les règles applicables à cette même taxe. Il est opéré un prélèvement de 5 % effectué par l’État sur le montant de cette contribution pour frais d’assiette et de recouvrement.

« Les modalités d’application du présent article, et notamment les conditions de consultation des annonceurs sur les actions entreprises pour prévenir les pratiques excessives du jeu, sont déterminées par décret en Conseil d’État pris après avis de Santé publique France. »

Après l’article 41 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le dernier alinéa de l’article L. 4311-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Les mots : « ainsi que du sérum » sont remplacés par les mots : « , du sérum » ;

2° Sont ajoutés les mots : « , des perfusions en cas de déshydratation, des compléments alimentaires, des chaussures thérapeutiques, des coussins de positionnement ou anti-escarres ainsi que des fauteuils coquilles ».

Grâce à leur présence quotidienne au domicile, les infirmières et les infirmiers libéraux sont en première ligne pour détecter des problématiques qui touchent à la vie de tous les jours, s’agissant notamment des personnes âgées. Il est nécessaire que ces experts du domicile puissent agir en autonomie pour, par exemple, prescrire des perfusions en cas de déshydratation, des compléments alimentaires destinés afin de prévenir la dénutrition, des chaussures en prévention des chutes, des coussins de positionnement ou anti-escarres ainsi que des fauteuils coquilles. Cela permettra de conforter le maintien au domicile en évitant la dégradation de l’état de santé de nombreuses personnes notamment âgées, isolées, fragiles.

Après l’article 38

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après la première phrase du deuxième alinéa de l’article L. 5121-29 du code de la santé publique, est insérée une phrase ainsi rédigée : « Pour les médicaments d’intérêt thérapeutique majeur, cette limite ne peut être inférieure à quatre mois de couverture des besoins en médicament, calculés sur la base du volume des ventes de la spécialité concernée au cours des douze derniers mois glissants. »

Après l’article 38

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le quatrième alinéa de l’article L. 162-17-3 du code de sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Les mots : « maladie et un » sont remplacés par les mots : « maladie, un » ;

2° Sont ajoutés les mots : « et deux représentants des associations agréées d’usagers du système de santé telles que définies à l’article L. 1114-1 du code de la santé publique ».

Transparence et participation citoyenne doivent s’appliquer, dans le domaine du médicament comme pour les autres questions de santé. Il ne s’agit donc pas seulement de garantir un haut niveau d’information des usagers mais de les impliquer dans les processus de décision, au titre de ce qu’il est convenu d’appeler, depuis 2002, la démocratie sanitaire. C’est un impératif social et politique dans notre pays.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé : 

?. ? Le Gouvernement remet au Parlement, dans les six mois suivant l?entrée en vigueur de la présente loi, un rapport identifiant les moyens à mettre en ?uvre afin de rendre l?allocation journalière de proche aidant accessible aux aidants des personnes malades du cancer.

Des millions de personnes en France connaissent aujourd?hui des difficultés dans leur vie quotidienne du fait d?un handicap, d?une maladie, ou d?une dépendance liée à l?âge. Elles sont accompagnées de façon régulière, et souvent au jour le jour, par plus de 11 millions d?aidants non professionnels.

Un nombre important de ces aidants accompagnent des personnes atteintes de cancer. Dans l?étude « Les Français et les proches de personnes atteintes de maladie grave », plus de 2/3 des personnes interrogées déclarent être ou avoir été proche d?une personne gravement malade. Dans plus d?un cas sur 2 (54 %), la personne malade est/était atteinte d?un cancer, les autres pathologies citées de manière nettement moindre étant la maladie d?Alzheimer (14 %), le handicap physique (5 %), la maladie de Parkinson (3 %), la sclérose en plaque (3 %).

Après l?alinéa 5

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Dans le cas où, au terme de la durée de cinq ans susmentionnée, le conjoint collaborateur souhaite continuer à opter pour le statut de conjoint collaborateur, il peut conserver le statut de conjoint collaborateur à la condition de cotiser sur une assiette sociale correspondant à trois-quart du plafond annuel de la sécurité sociale.

L?article 14 a pour objectif de moderniser le statut de conjoint collaborateur et en particulier de limiter l?exercice de ce statut à cinq ans.

Au-delà de cette durée, le conjoint collaborateur pourra choisir de continuer son activité avec le statut de conjoint salarié ou le statut de conjoint associé.

Cette mesure vise à limiter l?éventuelle situation de dépendance économique du conjoint à l?égard du chef d?entreprise et lui permettre d?ouvrir davantage de droits sociaux au cours de sa vie professionnelle.

Le choix du statut doit se faire en considérant ce qui lie déjà les deux époux, c?est à dire le régime matrimonial, mais également en prenant en compte des considérations personnelles (l?âge et l?histoire des époux, le degré de protection désiré, la date de création de l?entreprise ou du fonds de commerce, sa valeur, la transmission du bien).

En ce sens, il est important que les dispositions contenues dans le PLFSS préservent cette liberté de choix telle que prévue dans le cadre des lois du 12 juillet 1982 et du 2 août 2005.

L?objet du présent amendement est de répondre à la demande du législateur de limiter l?éventuelle dépendance économique du conjoint collaborateur en lui permettant d?augmenter ses droits sociaux au titre de l?Assurance vieillesse tout en maintenant cette liberté de choix parmi les trois statuts : conjoint associé ? conjoint salarié et conjoint collaborateur.

Après l’article 45

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 325-1 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Au dernier alinéa, les mots : « personnes mentionnées à l’article L. 161-1 à la charge effective, totale et permanente des assurés sociaux énumérées ci-dessus » sont remplacés par les mots : « membres de leur famille à la charge effective, totale et permanente des assurés sociaux énumérés ci-dessous : » ;

2° Sont ajoutés trois alinéas ainsi rédigés :

« a) Le conjoint de l’assuré social, son concubin ou la personne à laquelle il est lié par un pacte civil de solidarité ;

« b) Les enfants qui n’exercent pas d’activité professionnelle, jusqu’à un âge fixé par décret ;

« c) L’ascendant, le descendant, le collatéral jusqu’au troisième degré ou l’allié au même degré de l’assuré social, qui vit au domicile de celui-ci et qui se consacre exclusivement aux travaux du ménage et à l’éducation d’enfants à la charge de l’assuré social dans les conditions prévues à l’article L. 161-1. »

I. – Alinéa 1

Après le mot :

complémentaire

supprimer la fin de cet alinéa.

II. – Alinéa 4, seconde phrase

1° Après les mots :

Cette participation

insérer le mot :

obligatoire

2° Supprimer le mot :

obligatoirement

L’ordonnance n° 2021-175 du 17 février 2021 rend obligatoire la participation des employeurs publics à la protection sociale complémentaire de leurs agents.

La protection sociale complémentaire telle qu’envisagée dans la Fonction publique par cette ordonnance est organisée de façon spécifique et différente du secteur privé.

Ainsi, si la participation financière des employeurs publics y est rendue obligatoire sur les cotisations des garanties santé et possiblement prévoyance des agents, la nature du contrat portant ces garanties est ouverte et peut aussi bien être collective ou individuelle, à adhésion obligatoire ou facultative.  

Le parallèle avec les seuls contrats obligatoires prévalant dans le secteur privé ne saurait donc être fait.

La rédaction actuelle comporte donc une ambiguïté en la matière qu’il convient de lever. Il est ainsi proposé d’indiquer de façon explicite que le dispositif d’exonération prévu est bien lié à la participation obligatoire de l’employeur à la protection sociale complémentaire de ses agents et non à un seul type de contrat. 

Il convient de respecter le principal objectif de l’ordonnance du 17 février 2021 : encourager la couverture de l’ensemble des agents de la Fonction publique, sans distinction entre eux.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – Au plus tard douze mois après la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport permettant d’évaluer l’impact des exonérations fiscales et sociales des différents types de contrats de protection sociale complémentaire souscrits par les agents de la fonction publique.

L’harmonisation du régime fiscal et social des contributions des employeurs publics à la protection sociale complémentaire des agents et la création d’un mécanisme d’exonération fiscale et sociale en la matière nécessitent d’être quantifiés afin d’adapter le dispositif si nécessaire, et encourager la couverture la plus large des agents de la Fonction publique, indépendamment du dispositif de protection de PSC retenu par l’employeur public.

I. – Alinéa 1

Supprimer les mots :

aux contrats collectifs de protection sociale complémentaire pour lesquels la souscription des agents est rendue obligatoire

II. – Alinéa 4

1° Première phrase

Supprimer les mots :

au titre d’un contrat collectif de protection sociale complémentaire, versée obligatoirement en application d’un accord prévu au II de l’article 22 bis de la loi n° 83-634 du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires ou en application de l’arrêté mentionné au II de l’article L. 4123-3 du code de la défense,

2° Seconde phrase

Supprimer le mot :

obligatoirement

Cet amendement vise à établir une nouvelle rédaction de l’article 12, conforme aux dispositions de l’ordonnance n°2021-175 du 17 février 2021, qui réserve la participation financière des employeurs publics aux contrats à caractère collectif ou individuel sélectionnés au terme d’une procédure de mise en concurrence.

L’article 12 restreint la portée de l’ordonnance aux seuls contrats collectifs obligatoires, réduisant ainsi le régime social et fiscal aux seuls agents dont les employeurs auront fait le choix de cet unique dispositif de couverture.

Là où l’ordonnance visait l’objectif de réduire les inégalités avec les salariés du secteur privé, l’article 12 du PLFSS ainsi rédigé reviendrait à terme à créer des inégalités entre agents de la Fonction publique. 

Aussi, cet amendement vise à rétablir l’équité aussi bien entre dispositifs de couverture qu’entre agents publics. En ce sens, il permet de respecter l’esprit de la réforme PSC en cours dans la Fonction publique.

I. – Après l’alinéa 17

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

…. – Le I de l’article 17 de la loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021 est ainsi modifié :

1° Au troisième alinéa, l’année : « 2021 » est remplacée par l’année : « 2022 » ;

2° Aux cinquième, sixième et septième alinéas, l’année : « 2020 » est remplacée par l’année : « 2021 ».

II. – Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Cet amendement vise à proroger pour l'année 2022 l'exonération de charges sociales pour les exploitants des filières viti-vinicoles. Cette exonération est en effet assise au titre de l'année 2022 sur les revenus d'activité versés aux salariés exerçant leur activité principale dans le secteur de la culture de la vigne.

Cette année,  20% des agriculteurs ne se versaient pas de salaire, 22% vivaient sous le seuil de pauvreté et 30 000 foyers étaient bénéficiaires du RSA. Cette précarité invisible entraîne des conséquences psychosociales dramatiques : la profession déplore un suicide par jour. L'épisode de gel sans précédent intervenu au printemps est venu encore fragilisé une filière déjà fortement impactée par la crise sanitaire. C'est pourquoi afin de soutenir les petites entreprises pour lesquelles les cotisations socialies représentent une charge non négligeable, il convient de proroger cette exonération aux salariés de ces secteurs en fonction des pertes subies au cours de l'année 2021. Elle permettra un réel allègement de leurs charges, en les exonérant de cotisations sociales pour 2021.

I. – Alinéa 4

1° Supprimer les mots :

avec le même médicament

2° Compléter cet alinéa par deux phrases ainsi rédigées :

Cet arrêté prévoit également le calendrier d’intégration de groupes biologiques similaires additionnels sur la liste susvisée, échelonné sur une période de deux ans à compter de la publication de la présente loi. Il est publié au plus tard le 1^er février 2022.

II. – Alinéa 5

Supprimer cet alinéa.

Générateurs d’importantes économies pour les comptes publics, sans compromis sur la qualité des soins, les médicaments biosimilaires peinent pourtant à se développer en médecine de ville où leur taux de pénétration moyen plafonne à 23 %.

Afin d’améliorer cette situation, le Gouvernement propose d’autoriser les pharmaciens à substituer des médicaments biosimilaires sur la base d’une liste de molécules d’abord restreinte, mais ayant vocation à être élargie. Il est en effet nécessaire de renforcer le rôle de conseil joué par les pharmaciens dans le cadre du parcours de soins des patients. Il est toutefois regrettable que le Gouvernement manque d’ambition et se contente, sur la base de ce dispositif restreint, d’une économie potentielle de 6M €/an, là où une substitution plus large des biosimilaires pourrait générer, selon un rapport de la Cour des Comptes, près de 680M € d’économies.

Il est donc nécessaire de lever les freins potentiels afin de permettre une mise en œuvre rapide, effective et ambitieuse de ce dispositif. Le présent amendement propose donc de fixer par arrêté un échéancier précis, sur une période de 2 ans, pour faire évoluer la liste des groupes biologiques similaires substituables, sur recommandation de l’ANSM. Cela permettra de tirer le plein potentiel de cette mesure, et d’apporter la lisibilité et la prévisibilité nécessaire aux acteurs, professionnels de santé et patients.

L’application de ces mesures assurera ainsi le développement rapide de la pénétration des médicaments biosimilaires sur le marché de ville, en cohérence avec les objectifs déterminés par la Stratégie Nationale de Santé (80 % de taux de pénétration d’ici 2022).

Alinéa 4

Après le mot :

liste

insérer les mots :

, identique à la liste des molécules substituables par le prescripteur

Depuis l’arrivée du premier biosimilaire sur le marché français en 2006, le recours à ces médicaments, équivalents aux médicaments biologiques mais en moyenne 30% moins chers que leurs médicaments de référence, reste limité. Si la pénétration des biosimilaires à l’hôpital est estimée à 69% en 2020, en ville le taux de pénétration de ces médicaments n’est que de 23%, bien loin de l’objectif de 80% que le Gouvernement souhaitait atteindre d’ici 2022.

Autoriser la substitution des biosimilaires par les pharmaciens sera de nature à accroître la dispensation des médicaments biosimilaires. Néanmoins, afin de viser un objectif d’économies ambitieux, la Cour des comptes estimant que les biosimilaires permettraient de générer 680 millions d’euros d’économies, il convient de permettre aux pharmaciens de substituer les biosimilaires au même titre et dans les mêmes proportions que les prescripteurs. Le présent amendement propose donc que la liste des biosimilaires substituables par les pharmaciens soit identique à celle des biosimilaires substituables par les prescripteurs.

I. – Après l’alinéa 11

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

…° Le troisième alinéa de l’article L. 138-12 est ainsi rédigé :

« Chaque contribution due par chaque entreprise redevable est déterminée, à concurrence de 50 %, au prorata de son chiffre d’affaires respectif calculé selon les modalités définies à l’article L. 138-11 et, à concurrence de 50 %, en fonction de la progression de son chiffre d’affaires défini à l’article L. 138-10. Elle est minorée, le cas échéant, des remises versées au titre de l’article L. 138-13. Les entreprises créées depuis moins d’un an ne sont pas redevables de la part de la contribution répartie en fonction de la progression du chiffre d’affaires, sauf si la création résulte d’une scission ou d’une fusion d’une entreprise ou d’un groupe. » ;

II. – Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Cet amendement vise à rétablir une règle de calcul équitable et adaptée pour la répartition du montant à payer de la clause de sauvegarde et ainsi permettre une juste régulation et une juste répartition entre laboratoires.

L’article L. 138 12 du Code de la sécurité sociale prévoit que chaque entreprise est redevable d’un montant de clause de sauvegarde déterminée, au prorata de son chiffre d'affaires. L’indexation de la clause de sauvegarde sur le seul critère de part de marché, s’il offre l’avantage d’une certaine simplicité dans un contexte de niveau de clause de sauvegarde contenu, devient profondément désavantageux pour les entreprises en décroissance, quand les montants de clause de sauvegarde augmentent fortement. 

L’objectif d’une clause de sauvegarde votée annuellement doit être de refléter non seulement la contribution de chaque laboratoire aux dépenses pour l’Assurance Maladie, mais également de refléter sa contribution à la dynamique de ces dépenses.

En omettant de prendre en considération le niveau de croissance des entreprises, les modalités actuelles font ainsi peser une charge financière additionnelle injustifiée aux exploitants qui n’auraient pas participé à la croissance du marché.

Après l’article 45

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 325-1 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Au dernier alinéa, les mots : « personnes mentionnées à l’article L. 161-1 à la charge effective, totale et permanente des assurés sociaux énumérées ci-dessus » sont remplacés par les mots : « membres de leur famille à la charge effective, totale et permanente des assurés sociaux énumérés ci-dessous : » ;

2° Sont ajoutés trois alinéas ainsi rédigés :

« a) Le conjoint de l’assuré social, son concubin ou la personne à laquelle il est lié par un pacte civil de solidarité ;

« b) Les enfants qui n’exercent pas d’activité professionnelle, jusqu’à un âge fixé par décret ;

« c) L’ascendant, le descendant, le collatéral jusqu’au troisième degré ou l’allié au même degré de l’assuré social, qui vit au domicile de celui-ci et qui se consacre exclusivement aux travaux du ménage et à l’éducation d’enfants à la charge de l’assuré social dans les conditions prévues à l’article L. 161-1. »

L’âge de protection comme ayant droit est de 20 ans en Alsace-Moselle. Le présent amendement met en place pour les enfants majeurs ayant-droit du parent bénéficiaire du Régime Local d’assurance maladie d’Alsace-Moselle (RLAM) une extension de l’âge jusqu’auquel il leur est permis de bénéficier de ce régime, le portant à la veille de leurs 24 ans. Ce rehaussement s’alignera alors avec les dispositions de droit commun, à savoir l’âge fixé pour l’affiliation au régime d’assurance-maladie des parents pour les étudiants, en application de la loi n° 2018-166 du 8 mars 2018 relative à l’orientation et à la réussite des étudiants et de l’article D.160-14 du Code de la sécurité sociale. C’est là répondre à une spécificité alsaco-mosellanne, où le recours aux mutuelles complémentaires de santé est traditionnellement moindre que sur le reste du territoire, ce qui crée un problème spécifique pour les étudiants sortant à 20 ans de la protection de base dont leurs parents les faisaient bénéficier.

I. – Alinéa 6, première phrase

1° Supprimer le mot :

hospitalières

2° Remplacer les mots :

intérieur ou

par le mot :

intérieur,

3° Après le mot :

habilités

insérer les mots :

ou dans des pharmacies d’officines autorisées à exercer une activité de sous-traitance dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article L. 5125-1 ou à exécuter les préparations mentionnées au deuxième alinéa de l’article L. 5125-1-1

II. – Alinéa 13

Supprimer le mot :

hospitalières

L’article 35 autorise les pharmacies à usage intérieur et établissements pharmaceutiques des établissements de santé habilités par le Ministère de la santé dans des conditions définies par décret à produire des préparations spéciales en cas de crise sanitaire ou de rupture de stocks.

Le présent amendement prévoit d’ouvrir cette possibilité aux pharmacies d’officines qui sont déjà autorisées à réaliser des préparations en qualité de sous-traitant (article L. 5125-1 du code de la santé publique) ou à réaliser des préparations pouvant présenter un risque pour la santé (article L. 5125-1-1 du code de la santé publique).

En effet, en France, des officines, réparties sur tout le territoire, sont autorisées et contrôlées par l’ARS pour effectuer ces types de préparation dans des conditions de qualité et de sécurité très strictes étant assujetties aux bonnes pratiques de préparation, et disposant de la technicité et des compétences nécessaires. Certaines d’entre elles peuvent approvisionner l’ensemble des officines du territoire en qualité de sous-traitants dans des délais réduits. Il s’agirait donc d’un levier complémentaire à celui de l’hôpital qu’il serait opportun de mobiliser en cas de crise sanitaire ou de ruptures de stocks pour effectuer certaines préparations dispensées en ville.

En 2019, les ruptures de corticoïdes (prednisone et prednisolone) ont montré la pertinence de la préparation magistrale et la nécessité de développer les possibilités de telles préparations. De même, en 2009, les officines ont été mobilisées pour réaliser les premiers des solutions buvables de Tamiflu.

En cas de rupture ou de crise sanitaire, les officines autorisées peuvent offrir une solution de proximité, sécurisée et réactive.

Après l’article 45

Insérer un article ainsi rédigé :

Après l’article L. 5125-1-1 A du code de la santé publique, il est inséré un article L. 5125-1-… ainsi rédigé :

« Art. L. 5125-1-…. – Les étudiants en pharmacie régulièrement inscrits à compter de la sixième année d’études en troisième cycle court dans une unité de formation et de recherche de sciences pharmaceutiques sont autorisés, dans le cadre d’un stage sous la supervision du maître de stage ou d’un remplacement prévu à l’article R. 5125-39, à effectuer, sous réserve qu’ils aient suivi préalablement une formation appropriée, les vaccinations dont la liste est prévue au 9° de l’article L. 5125-1-1 A. »

Par arrêté du 1er juin 2021 prescrivant les mesures générales nécessaires à la gestion de la sortie de crise sanitaire, les étudiants de pharmacie ont été autorisés à vacciner à l’officine et en centre de vaccination dans le cadre exceptionnel de la campagne de vaccination contre le covid-19.

Le présent amendement prévoit, en dehors de ce cadre exceptionnel, de permettre aux étudiants à compter de la sixième année, lorsqu’ils effectuent leur stage ou un remplacement, d’administrer les vaccinations autorisées pour les pharmaciens d’officine. Ils devront préalablement avoir suivi une formation appropriée.

Alinéa 5, seconde phrase

Compléter cette phrase par les mots :

excepté si cette personne est également travailleur indépendant à l’extérieur ou salariée dans une autre entreprise

L’article 14 a pour objectif de moderniser le statut de conjoint collaborateur et en particulier de limiter l’exercice de ce statut à cinq ans, afin d’acter son caractère transitoire, limiter l’éventuelle situation de dépendance économique du conjoint à l’égard du chef d’entreprise et lui permettre d’ouvrir davantage de droits sociaux au cours de sa vie professionnelle.

L’objet du présent amendement est de permettre aux conjoints de chefs d’entreprise qui ont le statut de conjoint collaborateur, de conserver ce statut sans limitation de temps, si dans le même temps, ils sont travailleurs indépendants à l’extérieur ou salariés dans une autre entreprise.

Lors de l’examen du projet de loi à l’Assemblée nationale, cette proposition a été rejetée par les députés, au motif que dans le droit actuel, le statut de conjoint-collaborateur est cumulable avec un salaire à la condition expresse que le conjoint travaille moins de la moitié du temps dans une autre entreprise.

Certes, l’article 2 du décret du 1^er août 2006 relatif au conjoint collaborateur prévoit que le conjoint qui exerce par ailleurs une activité salariée supérieure à un mi-temps ou une activité non salariée, est présumé ne pas exercer dans l’entreprise une activité régulière.

Pour autant, cette présomption est une présomption simple qui peut donc être remise en cause, afin de ne pas exclure du bénéfice du statut de conjoint collaborateur les conjoints qui, exerçant à l’extérieur de l’entreprise de leur conjoint une activité d’une durée au moins égale à la moitié de la durée légale du travail ou une activité non salariée, participent de façon régulière à l’activité de l’entreprise et font une déclaration en ce sens.

C’est l’objet de cet amendement que de le permettre.

Après l’alinéa 7

Insérer deux paragraphes ainsi rédigés :

.… – Un décret en Conseil d’État étend aux conjoints salariés le droit propre aux conjoints collaborateurs d’être électeurs et éligibles aux élections des chambres de métiers et de l’artisanat, sous réserve d’être immatriculés ou mentionnés, selon les cas, au répertoire des métiers.

…. – Au c du II de l’article L. 713-1 du code de commerce, les mots : « ayant déclaré au registre du commerce et des sociétés qu’ils collaborent à l’activité de leur époux sans autre activité professionnelle » sont remplacés par les mots : « que ces personnes aient le statut de conjoint collaborateur ou de conjoint salarié ».

L’article 14 a pour objectif de moderniser le statut de conjoint collaborateur et en particulier de limiter l’exercice de ce statut à cinq ans, afin d’acter son caractère transitoire, limiter l’éventuelle situation de dépendance économique du conjoint à l’égard du chef d’entreprise et lui permettre d’ouvrir davantage de droits sociaux au cours de sa vie professionnelle.

L’objet du présent amendement est d’octroyer aux conjoints de chefs d’entreprise ayant opté pour le statut de conjoint salarié le droit d’être électeur et éligible aux élections des chambres de métiers et de l’artisanat ou des chambres de commerce et d’industrie.

En effet, ce droit est actuellement prévu pour les seuls conjoints ayant le statut de conjoint collaborateur.

Il est légitime que la modernisation du statut de conjoint collaborateur prévue par l’article 14 intègre l’extension de ce droit aux conjoints salariés.

Après l’article 41

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le troisième alinéa de l’article L. 4311-1 du code de la santé publique, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :

« Dans un protocole inscrit dans le cadre d’un exercice coordonné tel que prévu aux articles L. 1411-11-1, L. 1434-12, L. 6323-1 et L. 6323-3, et dans des conditions prévues par décret, l’infirmier ou l’infirmière est autorisé à renouveler, sans modification et pour une durée de six mois, des prescriptions pour les soins au long cours après information du médecin à l’initiative de la première prescription.

« La liste des prescriptions est définie par arrêté du ministre chargé de la santé pris après avis de la Haute Autorité de santé. »

Les infirmiers libéraux prennent en charge de nombreux patients souffrant de pathologies chroniques dont les traitements sont renouvelés par le médecin depuis plusieurs années sans modification de la posologie. Par souci d’économie et de fluidité de la prise en charge mais aussi dans un esprit de bon sens, et a fortiori dans les zones sous-denses, il apparaît nécessaire d'autoriser ces professionnels de santé qui côtoient au quotidien les patients à leur domicile, à renouveler des prescriptions très récurrentes, sans possibilité de modification, après avoir pris l’attache du médecin traitant. 

Après l’article 41

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le quatrième alinéa de l’article L. 4311-1 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« L’infirmière ou l’infirmier peut prescrire des solutions et produits antiseptiques, du sérum physiologique à prescription médicale facultative, des perfusions en cas de déshydratation, des compléments alimentaires, des chaussures thérapeutiques, des coussins de positionnement ou anti-escarres ainsi que des fauteuils coquilles. »

Il s'agit là encore d'un amendement de bon sens.

Grâce à leur présence quotidienne au domicile, les infirmières et les infirmiers libéraux sont en première ligne pour détecter des problématiques qui touchent à la vie de tous les jours, s’agissant notamment des personnes âgées. Il est nécessaire que ces experts du domicile puissent agir en autonomie pour des actes courants qui, non réalisés, sur des personnes affaiblis et/ou âgées, peuvent entraîner des complications.

Il s'agit aussi de préserver le maintien au domicile en évitant la dégradation de l’état de santé de nombreuses personnes notamment âgées, isolées, fragiles.

 Après l’article 53

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Au premier alinéa du 6° du 1 de l’article 80 duodecies du code général des impôts, les mots : «, lorsqu’ils ne sont pas en droit de bénéficier d’une pension de retraite d’un régime légalement obligatoire, » sont supprimés.

II. – La perte de recettes résultant pour l’État du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

III. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Les travailleurs âgés de 62 ans et plus, ne bénéficient pas des mêmes modalités de rupture conventionnelle de contrat que les autres tranches d'âges. L'indemnité versée au salarié âgé de plus de 62 ans n'est pas soumise à une exonération fiscale. Le salarié doit s'acquitter de l'impôt sur le revenu et des charges fiscales tandis que pour un salarié de moins de 62 ans, l'indemnité est assimilée à la compensation d'un préjudice et totalement exonérée. Cette disposition s'oppose aux incitations concernant le prolongement de la vie active des français et constitue une mesure discriminatoire envers les personnes âgées qui sont soumises à des mesures fiscales et sociales pénalisantes. Généralement, les personnes de plus de 62 ans qui souhaitent continuer à travailler le font dans le contexte des trimestres manquants, c'est le cas bien souvent des femmes ou des travailleurs aux parcours discontinus. Il n'est donc pas égalitaire de leur infliger la double peine.

Après l’article 12 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – La première phrase du C du III de l’article L. 752-3-2 du code de la sécurité sociale est ainsi modifiée :

1° Les mots : « concourant essentiellement à la réalisation de projets innovants » sont remplacés par les mots : « ayant un profil métier d’ingénieur-chercheur ou de technicien » ;

2° Après le mot : « technologies », sont insérés les mots : « , de la recherche et développement, ».

II. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Cet amendement vise à assouplir les conditions d’application du 4ème barème dit « d’innovation et de croissance » du régime d’exonération de charges sociales patronales spécifiques applicables aux entreprises ultramarines (LODEOM).

 L’appréciation de la réalité « de projets innovants dans le domaine des TIC » et du périmètre des « salariés principalement occupés à la réalisation » de tels projets, tels que prévus par les dispositions règlementaires en vigueur, pour bénéficier du dispositif rend, en pratique, le régime relativement impraticable.

 Les CGSS s’estiment, en effet, peu outillées pour juger de ces situations (caractéristiques et durabilité de la dimension innovante, lien ou non avec le dépôt de brevets, dimension relevant directement ou de manière dérivée des TIC, etc…), en l’absence de ressources expertes à leur disposition. De fait, de nombreuses entreprises, potentiellement bénéficiaires ne sollicitent pas ce dispositif du fait de cette imprécision.

En l’état, la réforme mise en œuvre en 2019 par le gouvernement ne permet pas de répondre à l’enjeu de création d’emplois hautement qualifiés dans les outre-mer dans le domaine des NTIC et de la recherche et développement.

Après l’article 12 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Le 1° du B du III de l’article L. 752-3-2 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée : « Pour les secteurs du bâtiment et des travaux publics, le montant de l’exonération calculé selon les modalités prévues au dernier alinéa du présent B est applicable pour le paiement des cotisations et contributions mentionnées au I de l’article L. 241-13 dues sur l’année 2022 ; »

II. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

L’amendement a pour objet de placer les entreprises domiennes du secteur du bâtiment et des travaux publics dans le barème renforcé du régime d’exonération de charges sociales patronales spécifiques applicables aux entreprises ultramarines pour une durée d’une année s’étalant du 1^er au 31 décembre 2022.

 Confrontées à une baisse régulière de leurs moyens financiers, les collectivités locales, principales donneuses d'ordre du BTP, raréfient leurs commandes, même si elles continuent de représenter 86% de l'activité du secteur.

 Raréfaction également de la commande pour les bailleurs sociaux en proie, notamment, à un manque de foncier.

 Le ralentissement des constructions de logements intermédiaires, dû à la remise en cause de la loi de défiscalisation, achève de perturber le secteur.

 Mise à mal par ce manque chronique d’activités, à titre d’exemple, la filière réunionnaise du BTP a perdu un tiers de ses salariés et la moitié de ses entreprises entre 2008 et 2017. Le chiffre d’affaires du secteur a ainsi chuté de 40% en 10 ans et a atteint en 2019 son niveau le plus bas depuis plus de 20 ans.

Alors que dans le contexte sanitaire, les entreprises du BTP ont réussi à maintenir la continuité de l’activité économique, une nouvelle réalité menace la profession.

En effet, depuis le début de l’année, nos entreprises du BTP se retrouvent confrontées à une flambée des prix des matériaux. Ce phénomène d’abord observé sur les produits acier, cuivre, bois et PVC, puis sur les autres métaux non ferreux, gagne plus récemment les autres plastiques, peintures, résines, …  Il est courant aujourd’hui de voir des augmentations supérieures à 40%.

En plus de ces augmentations, le prix du fret a également beaucoup augmenté pour le transport par containers du fait de la raréfaction des touchers de bateaux dans nos territoires, les armements privilégiant les routes plus rentables compte tenu de la conjoncture mondiale.

A cela s’ajoutent également des ruptures d’approvisionnement pour certains des matériaux précités.

Face à cette augmentation, nos entreprises ont du mal à assurer le démarrage et la continuité des travaux dans les enveloppes budgétaires prévues lors des réponses aux appels d’offres

Compte tenu de son poids dans l’économie et de son importance pour l’activité dans les territoires ultramarins, il est donc proposé d’alléger le poste coût du travail pour les entreprises du secteur du BTP en leur faisant bénéficier du régime de compétitivité renforcée pour le paiement des cotisations dues sur l’année 2022, dans l’unique but de maintenir l’outil productif.

Après l?article 53

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L?article L. 4211-3 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° À la première phrase du premier alinéa, les mots : « , selon une liste établie par le ministre chargé de la santé, après avis du Conseil national de l?ordre des médecins, et du Conseil national de l?ordre des pharmaciens » sont remplacés par les mots : « nécessaires à leurs soins » ;

2° Après le même premier alinéa, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :

« Les médecins bénéficiant de cette autorisation sont autorisés à avoir chez eux un dépôt de médicaments et à délivrer les médicaments inscrits sur les prescriptions médicales au sens de l?article R. 5132-3 du présent code de tous les professionnels médicaux exerçant leur activité au sein d?une maison de santé au sens de l?article L. 6323-3.

« Ils sont autorisés à délivrer les médicaments dits d?exception au sens de l?article R. 163-2 du code de la sécurité sociale prescrits par des médecins spécialistes à leurs patients pour lesquels ils sont le médecin traitant au sens de l?article L. 162-5-3 du même code. » ;

3° Après le troisième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« L?infirmier pratiquant des soins à domicile pour les patients dépendants du médecin bénéficiant de l?autorisation peut délivrer les médicaments prescrits par ce dernier. » ;

4° Après le quatrième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les médecins bénéficiant de cette autorisation sont inscrits sur les listes des pharmacies établies par les agences régionales de santé. » ;

5° La seconde phrase du dernier alinéa est supprimée.

Après l'article 53

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La section 5 du chapitre IV du titre III du livre IV de la première partie du code de la santé publique est ainsi rétablie :

« Section 5

« Commissions départementales de la démographie médicale

« Art. L. 1434-14. – I. – Dans chaque département, une commission de la démographie médicale, composée du représentant de l’État dans le département, de représentants de l’agence régionale de santé, de représentants des collectivités territoriales et de membres du conseil départemental de l’ordre des médecins, définit, dans le respect du schéma régional de santé mentionné à l’article L. 1434-2, des projets territoriaux de santé mentionnés à l’article L. 1434-10 et des contrats territoriaux de santé mentionnés à l’article L. 1434-12, des projets d’aire de santé dans lesquelles des réseaux de santé sont développés afin de répondre aux besoins de santé de la population.

« Ces membres ne sont pas rémunérés et aucun frais lié au fonctionnement de cette commission ne peut être pris en charge par une personne publique. La composition et les modalités de fonctionnement de cette commission sont précisées par décret.

« Les projets d’aire de santé sont transmis au directeur général de l’agence régionale de santé qui notifie, dans un délai d’un mois, les modifications qu’il estime nécessaire d’apporter à ces aires de santé lorsqu’elles ne sont pas compatibles avec le schéma, les projets et les contrats mentionnés au premier alinéa du présent I. Ils sont approuvés par le directeur général de l’agence régionale de santé.

« II. – La commission départementale de la démographie médicale approuve les projets de création de pôle de santé et de maison de santé. »

Les besoins de santé doivent être réfléchis au plus près des habitants des territoires, notamment ruraux et de montagne. L'échelle du département permet de répondre, au plus près, aux nécessités dans le domaine de la santé, de manière générale, et dans l'implantation des médecins, plus particulièrement. 

Établi conjointement avec le Groupe d'études Développement économique de la montagne, sur la base de la proposition de loi n°681 visant à lutter contre les déserts médicaux, cet amendement a pour but de mettre en place des commissions départementales de la démographie médicale qui seront composées des représentants de l'État, de l'ARS, des collectivités territoriales et des membres du conseil départemental de l'ordre des médecins.

Ces commissions auront la charge de définir les projets territoriaux de santé, les contrats territoriaux de santé et les projets d'aire de santé. Enfin, elles approuveront les projets de création de pôle de santé et de maison de santé pour répondre au mieux aux besoins des territoires et de la population.

Après l’article 42

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Après le 2° de l’article L. 6323-1-1, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« …° Réaliser les examens mentionnés à l’article L. 6211-18, le cas échéant dans le cadre d’une convention conclue au titre du II du même article ; »

2° Le deuxième alinéa de l’article L. 6323-3 est complété par une phrase ainsi rédigée : « Ils peuvent réaliser les examens mentionnés à l’article L. 6211-18, le cas échéant dans le cadre d’une convention conclue au titre du II du même article. »

L'identification, le dépistage et la gestion précoce des pathologies chroniques et des maladies infectieuses sont un enjeu majeur de santé publique.

La biologie délocalisée est rendue possible par l'arrivée de technologies de diagnostic moléculaire rapides et déployables à proximité des patients qui simplifient l'utilisation des tests et réduisent considérablement le temps nécessaire à la délivrance des résultats. Ces technologies innovantes garantissent un niveau de performance, de qualité et de sécurité, identique à celui du laboratoire de biologie médicale. Elle a par ailleurs démontré sa pertinence à la faveur du déploiement de la stratégie de détection du Covid-19 qui fut au cœur de la lutte contre l’épidémie.

La délocalisation des examens biologiques, sous le contrôle d’un laboratoire de biologie médicale, permet d'optimiser la prise en charge des patients et de réaliser des gains d’efficience majeurs pour le système de santé, alors que le tendanciel d’augmentation des dépenses de biologie médicale connait une croissance continue.

Afin d’encourager le développement de la biologie délocalisée en France, il convient de préciser son cadre et son mode de financement en complément des dispositions votées lors de la LFSS pour 2020, pour lesquelles les décrets d’application n’ont pas encore été publiés.

Cet amendement précise donc que la réalisation d’examens de biologie médicale est possible au sein des maisons de santé et des centres de santé, en liaison le cas échéant avec le laboratoire de biologie médicale.

Après l’article 42

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le I de l’article L. 6211-18 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa, après le mot : « patient », sont insérés les mots : « ou lorsque sa réalisation permet de répondre à un enjeu de santé publique » ;

2° Après le 2°, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« …° Soit, pour des motifs liés à des enjeux de santé publique déterminés en cohérence avec les objectifs fixés au 1° et au 7° de l’article L. 1411-1, dans des lieux définis par arrêté du ministre chargé de la santé et, le cas échéant, du ministre de la défense. »

L'identification, le dépistage et la gestion précoce des pathologies chroniques et des maladies infectieuses sont un enjeu majeur de santé publique que la crise du Covid-19 est venue souligner mettant en exergue la nécessité de mieux préparer la réponse à un besoin de masse et imprévu de détection virologique.

La délocalisation des examens biologiques, à travers l’utilisation de solutions de diagnostics moléculaires rapides et à proximité des patients, doit pouvoir contribuer, en articulation avec les examens réalisés dans les laboratoires, à répondre à ces enjeux en permettant d'optimiser la prise en charge des patients et de réaliser des gains d’efficience majeurs pour le système de santé, alors que le tendanciel d’augmentation des dépenses de biologie médicale connait une croissance continue.

L’arrivée de technologies de diagnostic innovantes simplifient l'utilisation des systèmes de test et réduisent considérablement le temps nécessaire à la délivrance des résultats, tout en garantissant par ailleurs un niveau de performance, de qualité et de sécurité, identique à celui du laboratoire de biologie médicale.

Le déploiement de la biologie délocalisée demeure actuellement limité à la notion d’urgence thérapeutique liée à l’état de santé du patient, ce qui freine son utilisation pour répondre à des enjeux de santé publique pourtant clairement identifiés comme par exemple la lutte contre l’antibiorésistance ou les infections sexuellement transmissibles ou encore apporter des outils diagnostics de qualité aux rares professionnels de santé encore présents dans les déserts médicaux.

Afin de développer l’offre diagnostic et d’optimiser les parcours de soin, il serait opportun de pouvoir y recourir dans des structures de soins de premiers recours et de proximité tels que les Ehpad, les maisons de santé, ou encore les pharmacies d’officine.

Pour répondre à cet enjeu de santé publique, cet amendement vise ainsi à élargir les objectifs et les conditions pour lesquels des examens de biologie médicale peuvent être délocalisés.

Après l’article 42

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Le premier alinéa de l’article L. 321-3 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée : « Pour toute personne ayant atteint un âge minimum, cet examen porte notamment sur la prévention de la perte d’autonomie et intègre un bilan vaccinal. »

II – Les modalités d’application du I, notamment s’agissant des conditions d’âges, sont fixées par le décret en Conseil d’État.

La pandémie de Covid-19 a rappelé les risques importants que peuvent représenter les maladies infectieuses chez les personnes âgées. Chaque année, les virus respiratoires et le pneumocoque sont responsables d’un nombre élevé d’hospitalisations et de décès pour les personnes âgées de 65 ans et plus. Pourtant, les couvertures vaccinales pour ces vaccins restent très faibles.

Le renforcement du parcours vaccinal dans cette population est un enjeu prioritaire de santé publique.

Il existe bien un calendrier vaccinal spécifique pour les personnes âgées, mais il demeure insuffisamment appliqué, et ne permet donc pas de protéger pleinement les personnes de plus de 65 ans contre des maladies potentiellement graves. Cette situation est en partie due à la complexité de ce calendrier, qui associe des recommandations fondées sur l’âge de la personne (vaccination antigrippale, contre le zona, etc.) et des recommandations fondées sur une comorbidité ou l’état de fragilité de la personne (vaccination antipneumococcique).

Au regard de l’enjeu de santé publique, il paraît indispensable d’augmenter la couverture vaccinale dans cette tranche d’âge en renforçant la composante vaccination dans la politique de prévention. L’information de ces personnes et les prescriptions relatives à ces vaccins pourraient avoir lieu dans le cadre d’un rendez-vous dédié, à l’occasion par exemple d’un bilan de prévention au moment du passage à la retraite. Tel est l’objet de cet amendement.

Supprimer cet article.

L’article 41 sexies vise à expérimenter l’accès direct pour les patients aux soins pratiqués par les orthophonistes lorsque que ces derniers exercent dans une structure de soins coordonnés. Or, la réalisation d’un bilan orthophonique sans diagnostic préalable, sans dépistage auditif et sans élimination de pathologie autre conduira à des retards de diagnostic.

Le médecin de par sa formation est le seul habilité à poser un diagnostic médical et à prendre en charge le patient dans sa globalité.

La construction du parcours de soins coordonnés doit se faire par le médecin qui a la responsabilité du diagnostic et de la prise en charge du patient, et permet ainsi de garantir la logique du soin.

De plus tout exercice médical ou paramédical ne s’effectue pas uniquement dans des structures d’exercice coordonné.

Les délais pour obtenir des rendez-vous auprès des orthophonistes s’allongent considérablement et peuvent atteindre 6 mois voire 1 an. Les fonctions de soin des orthophonistes ne sont plus honorées et les prises en charge retardées peuvent faire perdre une année scolaire à des enfants en difficulté. Il s’agit d’une réelle perte de chance. L’enfant étant un adulte en devenir tout retard de prise en charge risque d’amputer ses chances pour son avenir.

Par ailleurs les orthophonistes sont amenés de plus en plus souvent à demander des bilans orthoptiques. Dans ce cadre permettant des bilans sans prescriptions pour les orthophonistes et les orthoptistes la coordination des soins ne sera plus effective.

Cet amendement supprime donc l’article 41 sexies.

Alinéa 7

Supprimer cet alinéa.

Les dépistages de l’amblyopie et des troubles de la réfraction sont déjà effectués au cours des examens pédiatriques. Le médecin de par sa formation est le seul habilité à poser un diagnostic médical.

Il existe déjà 20 examens obligatoires de l’enfant qui ont pour objet la surveillance de la croissance staturo-pondérale et du développement de l’enfant et de l’adolescent ainsi que le dépistage des anomalies ou déficiences sensorielles- notamment visuelles- , auditives, et des troubles du langage , troubles du comportement. L’article R.2132-1 du code de santé publique vise ces examens obligatoires et en répartit le calendrier.

Il y aura donc redondance d’actes pour le visuel, car le suivi pédiatrique s’intéresse à l’enfant dans sa globalité et tend à éviter le morcellement de la prise en charge.

Le risque étant l’abandon par les familles de ces examens complets auprès des médecins spécifiquement formés à leur prise en charge. D’autre part, l’article 40 ne dit rien de la responsabilité de l’orthoptiste dans le cas où il n’aurait pas détecté une pathologie nécessitant une prise en charge médicale rapide.

Il paraît dangereux pour la qualité des soins et le dépistage des pathologies oculaires d’autoriser les orthoptistes à ces dépistages. Pour rappel, le certificat de capacité d'orthoptiste, qui se prépare en trois ans, porte sur la rééducation et de la réadaptation oculaires.

Cet amendement vise donc à supprimer les dépistages de l’amblyopie et des troubles de la réfraction chez l’enfant par des orthoptistes.

Supprimer cet article.

L’article 40 du PLFSS propose de doter les orthoptistes de nouvelles compétences (prescription de lentilles de contacts et de lunettes, réalisation d’un bilan visuel, dépistage chez l’enfant de l’amblyopie et troubles de la réfractions).

Or, les orthoptistes, durant leurs 3 années d’études (contre 12 pour les ophtalmologistes) ne semblent pas s'être correctement préparés à ces nouveaux actes médicaux.

Cette nouveauté pourrait alors entrainer des conséquences d’erreurs de diagnostics ou bien l’absence de repérages de pathologies oculaires graves.

Le présent amendement propose donc la suppression de cet article.

Après l’article 40

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 4364-7 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4364-… ainsi rédigé :

« Art. L. 4364-…. – Les personnes exerçant les professions mentionnées aux 1°, 2° et 5° de l’article L. 4364-1, à partir d’un bilan comprenant le diagnostic sur les besoins en appareillage et un plan de soins, ont seules qualité pour concevoir, fabriquer, adapter, délivrer et réparer des dispositifs orthopédiques sur mesure. Le fait, pour toute autre personne, de procéder à ces opérations est assimilé à un exercice illégal au sens de l’article L. 4363-2.

« Ces personnes peuvent adapter, dans le cadre d’un renouvellement, les prescriptions médicales initiales d’orthèses plantaires datant de moins de trois ans, dans des conditions fixées par décret et sauf opposition du médecin. »

Cet amendement ouvre la possibilité aux patients d'éviter de recourir à un médecin pour la délivrance d'orthèses plantaires, ce qui viendrait réduire de fait les dépenses de la sécurité sociale tout en venant renforcer la profession d'orthésiste.

Après l’article 28

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le I de l’article L. 162-22-9-1 est complété par une phrase ainsi rédigée : « Toutefois, la fixation d’une valeur différenciée entre les établissements de santé participant au service public hospitalier ne peut poursuivre d’autre objectif que la prise en compte des allègements de prélèvements obligatoires dont peuvent bénéficier les établissements de santé privés à but non lucratif. » ;

2° Le 1° du I de l’article L. 162-22-10 est complété par une phrase ainsi rédigée : « Toutefois, la fixation de tarifs différenciés entre les établissements de santé participant au service public hospitalier ne peut poursuivre d’autre objectif que la prise en compte des allègements de prélèvements obligatoires dont peuvent bénéficier les établissements de santé privés à but non lucratif. » 

L'objectif de cet amendement est d’harmoniser les tarifs de prestations entre les différentes catégories d’établissements de santé participant au service public hospitalier au nom de l'égalité.

Après l’article 45

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 325-1 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Au dernier alinéa, les mots : « personnes mentionnées à l’article L. 161-1 à la charge effective, totale et permanente des assurés sociaux énumérés ci-dessus » sont remplacés par les mots : « membres de leur famille à la charge effective, totale et permanente des assurés sociaux énumérées ci-dessous : » ;

2° Sont ajoutés trois alinéas ainsi rédigés :

« a) Le conjoint de l’assuré social, son concubin ou la personne à laquelle il est lié par un pacte civil de solidarité ;

« b) Les enfants qui n’exercent pas d’activité professionnelle, jusqu’à un âge fixé par décret ;

« c) L’ascendant, le descendant, le collatéral jusqu’au troisième degré ou l’allié au même degré de l’assuré social, qui vit au domicile de celui-ci et qui se consacre exclusivement aux travaux du ménage et à l’éducation d’enfants à la charge de l’assuré social dans les conditions prévues à l’article L. 161-1. »

L’âge de protection comme ayant droit est de 20 ans en Alsace-Moselle.

Le présent amendement a pour but de prolonger cette protection.

Après l’alinéa 5

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Au terme de la durée de cinq ans susmentionnée, le conjoint collaborateur peut, le cas échéant, continuer à opter pour le statut de conjoint collaborateur à condition de cotiser sur une assiette sociale majorée correspondant à trois-quarts du plafond annuel de la sécurité sociale.

Par le présent article, le Gouvernement prévoit de moderniser le statut de conjoint collaborateur. Le Gouvernement facilite l’accès aux droits de nombreux conjoints collaborateurs. Cependant pourquoi limiter à cinq ans ce statut ?

Les dispositions contenues dans le PLFFS doivent préserver cette liberté de choix, prévue dans le cadre des lois du 12 juillet 1982 et du 2 août 2005 et qui prévoient une obligation de statut (conjoint salarié, conjoint collaborateur ou conjoint associé) assortie de cotisations sociales versées à titre obligatoire.

Dès lors, cet amendement permettrait aux conjoints de chefs d’entreprise qui ont le statut de conjoint collaborateur de conserver ce statut, au terme de la durée de cinq ans, si le conjoint s’engage à cotiser sur une assiette de cotisations sociales majorée correspondant à trois-quarts du plafond annuel de sécurité sociale : soit 30 852 euros.

Ainsi, les conjoints collaborateurs augmenteraient leurs droits à la retraite (base et complémentaire) tout en préservant l’équilibre financier des régimes d’assurance vieillesse gérés par le CPSTI (Conseil de la protection sociale des travailleurs indépendants - ex RSI).

 Tel est l’objet du présent amendement.

I. – Alinéa 32

Remplacer les mots :

arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale

par les mots :

convention entre l’exploitant et le comité économique des produits de santé dans les mêmes conditions que les conventions mentionnées à l’article L. 162-17-4 ou, à défaut, par décision du comité économique des produits de santé

II. – Alinéas 42 et 43

Supprimer ces alinéas.

Alors que le mécanisme de prise en charge de droit commun des activités de télésurveillance médicale, institué par l’article 24, s’approche pour beaucoup de celui des dispositifs médicaux, il paraitrait logique que la détermination du montant de prise en charge soit discutée avec le Comité économique des produits de santé (CEPS) et non fixée par arrêté ministériel.

En effet, en matière de tarification de produits de santé, la France privilégie l’approche conventionnelle, avec pour objectif d’éviter l’imposition de décisions unilatérales et déconnectées de la réalité de la pratique ainsi que des contraintes des opérateurs.

Dans la même optique, il est ici proposé de recourir au principe conventionnel et donc au CEPS pour la détermination des montants pris en charge par l’Assurance-maladie pour les activités de télésurveillance médicale.

I. – Alinéa 2

Après le mot :

adaptée

insérer les mots :

, au regard de la situation médicale du patient,

II. – Alinéa 4

Après les mots :

pharmaceutique adaptée

insérer les mots :

, au regard de la situation médicale du patient,

La mention, sans précision, du terme « adaptée », par rapport à l’absence de spécialité permettant de recourir à des préparations magistrales ou hospitalières est problématique. Trop imprécise, cette notion ferait peser une insécurité juridique sur les acteurs français, qu’ils soient hospitaliers ou industriels.

Par ailleurs, si le recours à des préparations dans certains cas d’urgence est un objectif pertinent, une ouverture trop importante présenterait a contrario un risque pour l’accès et la sécurité sanitaire des patients. En effet, les normes européennes et françaises ont posé le principe d’exception pour les préparations magistrales et hospitalières car les exigences de la production industrielle – en termes de bonnes pratiques, de traçabilité et de pharmacovigilance - sont bien plus élevées. En outre, les capacités de production dans le cadre de préparations sont naturellement bien moins importantes et, dans la plupart des cas, ne permettent pas de subvenir à l’ensemble des besoins de façon régulière et dans la durée ; ce qui est pourtant l’objet recherché.

Aussi, il est proposé de préciser la notion d’absence de spécialité adaptée, afin qu’elle soit bien reliée aux situations médicales des patients, qui exigeraient le recours à des préparations. Dans le même temps, cela éviterait d’aboutir à des situations où une production industrielle – avec davantage de garanties en termes de sécurité sanitaire et d’accès - aurait pu être assurée mais a été découragée ou entravée par la perspective de recourir à des préparations sans justifications objectives tenant à la situation médicale du patient.

Alinéas 2 et 4

Supprimer les mots :

, y compris du fait de l’absence de commercialisation effective,

L’introduction d’une précision d’absence de commercialisation effective pourrait apparaitre superfétatoire par rapport à la notion d’indisponibilité déjà inscrite dans la Loi pour les préparations magistrales et hospitalières. Mais l’étude d’impact montre que celle-ci vise à permettre de recourir à ces préparations en cas de refus de prise en charge ou d’échec des négociations sur le tarif.

Cette démarche va clairement au-delà des dispositions européennes, posées par la directive 2001/83 instituant un code communautaire relatif aux médicaments à usage humain, puisqu’il ne s’agit plus de se limiter à la seule réponse thérapeutique à des besoins spéciaux mais d’y ajouter des critères économiques et liés à l’accès au marché. Ce qui ferait également peser une insécurité juridique sur les acteurs français, qu’ils soient hospitaliers ou industriels.

Si le recours à des préparations dans certains cas d’urgence est un objectif pertinent, une ouverture trop importante présenterait a contrario un risque pour l’accès et la sécurité sanitaire des patients. En effet, les normes européennes et françaises ont posé le principe d’exception pour les préparations magistrales et hospitalières car les exigences de la production industrielle – en termes de bonnes pratiques, de traçabilité et de pharmacovigilance - sont bien plus élevées. En outre, les capacités de production dans le cadre de préparations sont naturellement bien moins importantes et, dans la plupart des cas, ne permettent pas de subvenir à l’ensemble des besoins de façon régulière et dans la durée ; ce qui est pourtant l’objet de la disposition.

Aussi, il est proposé de supprimer l’ajout de la référence à une absence de commercialisation effective, afin d’éviter de faire entrer la France sur une voie dangereuse et contraire aux normes européennes. Cela éviterait en outre d’aboutir à des situations où une production industrielle – avec davantage de garanties en termes de sécurité sanitaire et d’accès - aurait pu être assurée mais a été découragée ou entravée par la perspective de recourir à des préparations.

Après l'article 40

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le deuxième alinéa de l’article L. 4342-1 du code de la santé publique est complété par les mots : « ophtalmologiste en application d’un protocole organisationnel dont les modalités sont fixées par décret en Conseil d’État, pris après avis de l’Académie nationale de médecine ».

En 2016, suite au développement du travail aidé entre ophtalmologistes et orthoptistes et afin de faciliter les délégations de tâches et les interactions entre ces deux professions, les protocoles organisationnels ont été introduits dans le décret n° 2016-1670 du 5 décembre 2016 relatif à la définition des actes d'orthoptie et aux modalités d'exercice de la profession d'orthoptiste.

Ils permettent notamment de se passer de la prescription médicale obligatoire pour les patients pris en charge dans le cadre de ces protocoles. C'est de cette date qu'a été constaté un début d'amélioration d'accès aux soins visuels en France.

Parallèlement, les indicateurs de prise en charge des patients : distribution de lunettes, dépistage du glaucome, opération de la cataracte, prise en charge de la DMLA compliquée, se sont tous améliorés et de façon plus rapide que dans la plupart des autres pays européens, dont l'Allemagne et le Royaume-Uni.

Il paraît donc opportun d'introduire dans la loi ces protocoles organisationnels, par souci de cohérence, puisque, actuellement, celle-ci ne prévoit que l'activité sur prescription médicale, ce qui n'est pas conforme au décret.  Cette évolution n'entrainera aucune dépense supplémentaire, puisque les protocoles organisationnels existent déjà dans le décret n° 2016-1670 des orthoptistes.        

I. – Alinéas 4 à 8

Remplacer ces alinéas par deux alinéas ainsi rédigés :

« Par dérogation aux dispositions du deuxième alinéa, les situations d’éducation, de prévention et de dépistage où l’orthoptiste peut intervenir sans prescription pour réaliser certains actes relevant de sa compétence sont fixées par décret en Conseil d’État, pris après avis de l’Académie nationale de médecine.

« Par dérogation aux dispositions du même deuxième alinéa, l’orthoptiste peut, sans prescription médicale, réaliser chez l’enfant le dépistage de l’amblyopie et celui des troubles de la réfraction, selon des conditions et des critères d’âge fixés par décret. »

II. – Alinéas 9 à 15

Supprimer ces alinéas.

Les dispositions de l'article 40 sont incompatibles avec l'article L4161-1 du Code de la Santé Publique sur l'exercice illégal de la médecine. Les orthoptistes prescripteurs réalisant un bilan visuel, sans pourraient être considérés comme exerçant illégalement la médecine. Ceci relève d'une démarche médicale sanctionnée à l'article L4161-1 lorsqu'elle est pratiquée habituellement. Cela n'est actuellement possible qu'au stade de la pratique avancée dans le L4161-1.

Cet amendement prévoit, d'améliorer le dépistage et la prévention, ce qui comprend la détection précoce des troubles réfractifs, notamment dans la tranche d'âge des 16 à 42 ans.

L'article 40 propose également d'élargir l'offre de dépistage visuel des enfants en incitant un accès direct aux orthoptistes pour les jeunes enfants pour la réalisation du dépistage de l'amblyopie du nourrisson et des troubles de la réfraction. Il ne faut pas oublier aussi le rôle essentiel actuel joué par les pédiatres et les ophtalmologistes dans ce dépistage, qui sont en pratique en première ligne comme l'ont montré plusieurs études. Ils doivent être intégrés dans le dispositif. Pour ces raisons, cet amendement prévoit de fixer également des conditions de réalisation de ce dépistage qui seront à préciser par décret en même temps que les âges cibles.

I. – Alinéa 4

Remplacer les mots :

et sans être placé sous la responsabilité d’un médecin

par les mots :

intervenir dans trois situations, selon des modalités et des conditions de réalisation fixées par décret en Conseil d’État, pris après avis de l’Académie nationale de médecine :

II. – Alinéas 5 et 6

Rédiger ainsi ces alinéas :

« 1° Réaliser une mesure de l’acuité visuelle avec réfraction ;

« …° En cas d’urgence suite à une perte ou de bris des verres correcteurs d’amétropie et en l’absence de solution médicale adaptée, l’orthoptiste peut exceptionnellement prescrire sans ordonnance médicale un nouvel équipement, après avoir réalisé un examen réfractif ;

III. – Alinéa 8

Supprimer cet alinéa.

IV. – Alinéas 9 à 15

Supprimer ces alinéas.

L'article 40 en donnant le droit à des orthoptistes, de niveau licence, de faire des diagnostics et de prescrire des équipements optiques soulève des questions importantes sur la qualité des soins délivrés et la sécurité sanitaire des patients, puisque ces modalités ne font pas partie des référentiels d'activités, de compétences et de formation des orthoptistes. Il s'agit d'un véritable transfert de soins médicaux avec prise en charge en autonomie des patients par les orthoptistes, auxiliaires de santé de niveau licence qui auraient ainsi droit de prescription (lunettes, lentilles de contact) sans passage et contrôle par l'ophtalmologiste après avoir réalisé un bilan visuel au contour non défini.

Ce degré d'autonomie relèverait au minimum d'une pratique avancée encadrée et avec une formation adéquate. Cette mesure de démédicalisation risquerait de remettre en cause tout l'édifice monté patiemment depuis une quinzaine d'années de collaboration avec les orthoptistes et qui est une référence pour les autres spécialités. De plus, les soins orthoptiques risqueraient de ne plus être assurés, par manque d'orthoptistes se consacrant à cette activité, ce qui est déjà le cas dans de nombreux territoires.

De plus, les protocoles organisationnels à distance, en télémédecine, vont pouvoir se développer maintenant que la téléexpertise entre paramédicaux et médecins est possible. Il convient donc de ne pas remettre en cause ce qui fonctionne et au contraire de l'amplifier.

Après l’article 56

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Dans un délai de six mois à compter de la publication de la présente loi, le Gouvernement présente au Parlement un projet de loi de programmation pluriannuelle de l’objectif national de dépenses nationales d’assurance maladie. Ce projet de loi intègre les dispositions relatives au protocole de pluriannualité de la période 2020-2022 précise la trajectoire d’évolution des ressources affectées aux missions d’enseignement, de recherche, de référence et d’innovation. Il fixe le taux d’évolution minimal de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie pour les années à venir ainsi que le taux dédié à l’investissement. Ce taux intègre l’évolution des missions d’intérêt général (MIG) financées via le Fonds d’intervention régional (FIR). Ce taux tient compte du rapport charges et produits de l’assurance maladie et des perspectives d’évolution épidémiologiques et scientifiques à disposition.

II. – Le I de l’article L. 162-22-9 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Une enveloppe dédiée à l’investissement et à l’innovation des établissements de santé est créée au sein de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie des établissements hospitaliers. Son évolution tient compte de l’évolution globale de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie. »

Le Ségur de la santé a conclu à la nécessité de donner un cadre pluriannuel à l’objectif national de dépenses d’Assurance maladie.

Ce cadre pluriannuel existe déjà en partie, pour ce qui concerne les ressources des établissements de santé. En effet, les fédérations les plus représentatives des établissements de santé au niveau national ont signé en 2019 avec la ministre de la Santé un protocole pluriannuel précisant l’évolution de l’ensemble de leurs ressources issues de l’Assurance maladie sur une période de 3 ans.

Sans attendre la conclusion des travaux confiés à l’HCAAM, il est proposé de consacrer d’ores et déjà la pluriannualité de l’ensemble de l’ONDAM et son caractère stratégique à travers une loi de programmation.

Au-delà de ce cadre général, les financements dédiés à la recherche et à l’innovation ont, depuis de nombreuses années, servi de variable d’ajustement à la régulation comptable de l’ONDAM. Ils ont ainsi évolué moins vite que l’ONDAM, voire ont diminué au fil des années. Les débats du Ségur de la Santé ont permis d’obtenir un rattrapage sur 8 ans de ces crédits (400 M€ au total). Toutefois, afin de ne pas retomber dans une nouvelle phase d’érosion progressive des moyens fléchés au financement de l’enseignement, de la recherche et de l’innovation, il convient de prévoir l’évolution des crédits sur la durée, en la calant a minima sur le taux de l’évolution de l’ONDAM hospitalier.

Après l’article 56 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le deuxième alinéa de l’article L. 162-21-3 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° À la troisième phrase, les mots : « ne pouvant excéder trois » sont remplacés par les mots : « de cinq » et les mots : « peut être signé » sont remplacés par les mots : « est signé » ;

2° Après la même troisième phrase, est insérée une phrase ainsi rédigée : « Ce protocole est mis en œuvre à compter du 1^er janvier 2022. »

Dans son dernier rapport, l’HCAAM recommande que « les [autres] textes dans le champ de la santé, dont la LFSS, » soient la déclinaison d’un cadre interministériel, définissant une trajectoire à cinq ans des objectifs, activités et ressources du système de santé. Ces textes « devraient être radicalement simplifiés et fournir une information plus transparente et hiérarchisée. ». L’HCAAM recommande également « une fixation des tarifs et des prix sur un horizon pluriannuel » allant « de pair avec la régulation pluriannuelle de l’ONDAM ».

Il apparait donc important dans ce contexte que le protocole mentionné à l’article L. 162-21-3 du code de la sécurité sociale signé entre l’État et les représentants des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé publics et privés soit non seulement établi pour une période de cinq ans – en cohérence avec les lois de programmation des finances publiques et ces recommandations – mais que sa signature devienne impérative et ne se limite plus à une possibilité. Le secteur de la santé est l’un des rares à ne pas bénéficier d’un horizon à 5 ans. Ainsi, les lois de programmation de la Justice, de l’Energie, et Militaire sont d’une durée de 5 à 6 ans, les trajectoires de financement des conventions médicales sont définies pour 5 ans.

Il est proposé que ce protocole soit signé dès 2022 : la crise a en effet rendu caduque les conditions économiques sur lesquelles le protocole a été fondé et les retards de soins accumulés du fait de la pandémie doivent être rattrapés sans attendre. Il a été établi avant les déprogrammations d’activités induite par la Covid et leur reprogrammation, la modification de la trajectoire prévue par l’IFAQ, les mesures de revalorisation salariales du Ségur de la santé.

Après l'article 56

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° La première phrase du 1° de l’article L. 1435-9 est complété par les mots : « ainsi que d’une mise en réserve constituée sur le sous-objectif relatif aux dépenses de soins de ville, dans les conditions définies à l’article L. 1435-10 du même code » ;

2° Le deuxième alinéa de l’article L. 1435-10 est ainsi rédigé :

« La répartition régionale des crédits, ainsi que les modalités de constitution et d’utilisation de la mise en réserve mentionnée au 1° de l’article L. 1435-9, sont fixées chaque année par arrêté des ministres chargés de la santé, du budget, de la sécurité sociale, des personnes âgées et des personnes handicapées, après avis du conseil national de pilotage des agences régionales de santé et au regard de l’avis mentionné au sixième alinéa de l’article L. 114-4-1 du code de la sécurité sociale. »

L’objet de cet amendement est de faire en sorte que les mises en réserve prudentielles du PLFSS, elles-mêmes issues de la Loi de programmation des finances publiques, portent de manière équilibrée sur les différents sous-objectifs susceptibles de connaître un dépassement (« les enveloppes ouvertes »), notamment l’enveloppe de ville au regard de son importance.

Le respect de l’ONDAM s’inscrit en effet dans une nécessité dont les contraintes doivent être partagées par l’ensemble des sous-objectifs qui le constituent. La Cour des Comptes, dans son rapport d’octobre 2018 sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, réitère son appel à "une mise à contribution de l'ensemble des secteurs de l'offre de soins afin d'en assurer le respect, y compris les soins de ville qui en ont été à ce jour exemptés pour l'essentiel".

Aujourd’hui, alors que le montant des mises en réserve sont calculées sur l’ensemble de l’ONDAM, seul un mécanisme prudentiel est mis en œuvre sur les sous-objectifs hospitaliers soit par des mises en réserve soit par des annulations de crédits, alourdissant l’effort demandé aux établissements de santé.

Lorsque les efforts sont partagés par tous, ils s’avèrent alors moins lourds et disproportionnés pour chacune des composantes sous ONDAM.

Après l'article 56

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À la première phrase du II de l’article L. 162-14-1-1 du code de la sécurité sociale, les mots : « de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie au sens du dernier alinéa de l’article L. 1144-1 et dès lors qu’il apparaît que ce risque de dépassement est en tout ou partie imputable à l’évolution de celui » sont supprimés.

Depuis plusieurs années, la maitrise insuffisante des dépenses des soins de ville conduit à une mobilisation des mises en réserve des dépenses des établissements de santé. Les efforts d’efficience des établissements de santé sont ainsi absorbés par le dynamisme immodéré des dépenses de soins de ville. L’ONDAM exécuté s’avère ainsi éloigné de celui initialement soumis à l’approbation du Parlement.

Comme l’a constaté la Cour des comptes dans son rapport d’octobre 2018 sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, la progression toujours vive des dépenses de soins de ville rend nécessaire l’adoption de mécanismes de régulation propres aux dépenses de ce sous-objectif, actuellement inexistants à l’exception des dépenses de médicaments.

La Cour des comptes a ainsi réitéré sa recommandation d’instauration de dispositifs plus complet de suivi et de régulation infra-annuels des dépenses de soins de ville.

Dans son dernier rapport annuel sur la Sécurité sociale, la Cour préconise de "conditionner les revalorisations [comme les augmentations conventionnelles des tarifs des professionnels de ville] au respect de l'Ondam, et mettre en réserve chaque année les montants correspondants.

Dans cette optique, il est proposé un mécanisme de régulation au sein de la sous-enveloppe des soins de ville : les augmentations tarifaires en cours d’exercice pourraient être différées en cas de non-respect de l’objectif prévisionnel de dépenses des soins de ville. Ce mécanisme de gel permettrait de contenir l’accroissement des dépenses et ne pas propager la tension de la maitrise du sous objectif soins de ville, aux autres sous-objectifs.

Après l’article 28

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le troisième alinéa du III de l’article L. 1434-10 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« En l’absence d’initiative des acteurs locaux, le directeur général de l’agence régionale de santé arrête un projet territorial de santé sur la base du diagnostic territorial, du projet médico-soignant. »

La crise sanitaire a montré la nécessité de déployer et coordonner les politiques de santé de façon très concrète et décloisonnée à l’échelle des territoires.

Afin de donner corps à l’échelle territoriale et pour concrétiser les filières nécessaires à l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, il est proposé que, dans chaque territoire de démocratie sanitaire, soit rédigé un projet de santé de territoire permettant la rencontre des acteurs autour des parcours de santé des patients ; ces projets doivent être obligatoires, sans quoi le directeur général de l’ARS doit pouvoir les arrêter grâce aux documents fournis par les acteurs.

La mise en œuvre de ces projets territoriaux de santé obligatoires serait accompagnée d’une simplification du mille-feuille territorial.

Après l’article 30

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Le II de l’article 81 quater du code général des impôts est ainsi rédigé :

« II. – Par dérogation au précédent paragraphe, cette limite annuelle est fixée pour une durée de trois ans à compter de la publication de la présente loi à 7 500 euros pour les professionnels médicaux hospitaliers. »

II. – La perte de recettes résultant pour l’État du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Dans le contexte d’incertitude sur la sortie de crise sanitaire, les effectifs médicaux restent sous tension. Alors que la pandémie et ses effets de long terme sur les équipes médicales se poursuivront en 2022, il convient d’urgence et pour faire face à la crise de soutenir à l’attractivité de l’exercice médical hospitalier pour les spécialités et les territoires en crise de démographie médicale.

Cet article additionnel permet de répondre au sujet sensible et vital de la permanence des soins, en favorisant la sollicitation des équipes médicales déjà en poste, plutôt que recourir à l’intérim.

En effet, si la non-imposition du temps de travail additionnel (TTA) permet de rendre le TTA plus attractif que l’intérim, limiter à 5000 euros minore l’effet de cette disposition. Le présent amendement propose à titre expérimental et dans le contexte de crise sanitaire de maintenir le plafond fixé en 2021 pendant une durée de 3 ans (soit 7500 euros).

De manière très concrète, cette mesure sera incitative pour le personnel médical exerçant dans l’établissement. Ce qui garantit :

- La qualité des soins : le praticien connait l’établissement, les collègues, est impliqué dans l’hôpital, à la différence du « mercenaire » qui vient pour 24h

- Une dépense globale moindre, largement inférieure au coût de l’intérim. La hausse des charges publiques induite par ce relèvement de plafond sera a minima compensée par les économies engendrées par la réduction des dépenses des établissements publics pour ce qui concerne les dépenses d’intérim médical, estimées à 500M € / an par le rapport Véran de 2013.

Enfin, cette mesure présente un intérêt économique non négligeable par rapport à l’intérim pour les établissements.

Après l’article 30

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au I de l’article L. 1435-5, le mot : « , dans » est remplacé par les mots : « équitablement entre professionnels exerçant en établissements publics de santé et communautés professionnelles territoriales de santé et selon » ;

2° Après le premier alinéa de l’article L. 6314-1, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« En s’appuyant sur les communautés professionnelles territoriales de santé, les professionnels de santé libéraux organisent la permanence des soins ambulatoires. À défaut de disposer d’une liste permettant d’assurer la permanence des soins ambulatoire, le directeur général de l’agence régionale de santé prend les dispositions qui s’imposent pour assurer l’effectivité de la permanence des soins ambulatoires. »

L’accès aux soins aux horaires de permanence des soins est aujourd’hui de plus en plus difficile pour les patients, dans un nombre croissant de territoires. En outre, la tension sur les effectifs médicaux hospitaliers n’a jamais été aussi forte.

Ces circonstances justifient du renforcement par la loi d’une participation équitable de tous les médecins à la prise en charge de la permanence de soins, en renforçant la participation des médecins libéraux à la PDSA afin de désengorger les services d’urgence hospitaliers.

Les services d’urgence des hôpitaux pallient en effet souvent la garde libérale après minuit, et continuent d’accueillir des patients qui se présentent spontanément à leurs portes pour des cas qui ne relèvent pas de la médecine d’urgence. Cette participation assure que, même en cas de défaillance de la garde libérale, une réponse peut toujours être apportée à la population.

Dans une logique de permanence des soins de territoire, le présent amendement propose d’affirmer le principe de répartition équitable de la charge de participation à la permanence des soins, notamment dans le cadre des prises en charge en médecine ambulatoire afin de participer au désengorgement des services d’urgence en établissements de santé.

Après l’article 30

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 6152-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« …° Des praticiens recrutés sur une mission d’intérim médical de très courte durée, dans le respect du plafond fixé au second alinéa de l’article L. 6146-3 du présent code et dans des conditions déterminées par voie réglementaire. »

Dans le contexte de démographie médicale en tension dans certains territoires et certaines spécialités, le recours à l’intérim médical s’est accru fortement dans les établissements publics de santé. Pour autant, le cadre de recrutement est à ce jour morcelé, entre le recours à des sociétés d’intérim, des sociétés de placement ou la possibilité de faire appel à des praticiens intérimaires directement par l’établissement par des contrats de gré à gré. Régies par des règles différentes, ces trois voies créent des inégalités de traitement, notamment de rémunération, pour des praticiens répondant pourtant à un même besoin.

Cet amendement s’inscrit dans la stratégie du Gouvernement de lutte contre les dérives de l’intérim médical (Pacte de refondation pour les urgences de 2019, pilier n° 1 des conclusions du Ségur de la Santé). Il propose donc dans la continuité de cette action d’harmoniser les règles pesant sur les missions d’intérim, y compris par le biais de recrutement de gré à gré. Il élargit le principe d’un encadrement des tarifs de l’intérim médical (article L. 6146-3 du code de la santé publique), introduit par loi n°2016-41 de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016.

Il est aussi proposé que le cadre règlementaire précise les droits et obligations inclus par ce contrat de très courte durée (moins de 24h) ainsi que le nombre maximal de missions réalisables mensuellement par un praticien afin de positionner ce contrat dans le cadre de la réforme en cours sur les contrats mentionnés au 2° et au 3° (loi de 2019 d’organisation et de transformation du système de santé).

Supprimer cet article.

Cet article prévoit d’inscrire dans le droit commun la possibilité pour les établissements de santé de fabriquer des médicaments dits « préparations spéciales » en cas de pénurie de médicaments d’intérêt thérapeutique majeur (MITM). Cela a notamment été le cas lors de la crise Covid où certains établissements ont entrepris le reconditionnement de curares.

Sur le fond, il s’agit d’un détournement de la chaine de production des médicaments, avec des risques non négligeables en termes de responsabilité pour les pharmacies à usage intérieur (PUI). Cet article dédouane parallèlement les industriels qui ne remplissent pas leurs obligations de gestion de leurs pénuries.

Les PUI n’ont pas à se substituer aux établissements pharmaceutiques pour pallier leurs défaillances logistiques ou industrielles dans la mise à disposition de médicaments régulièrement autorisés et utilisés en pratique clinique courante. Il revient aux pouvoirs publics de s’assurer de la continuité de l’approvisionnement en médicaments par en s’appuyant sur les professionnels actuellement identifiés. Il existe déjà un cadre réglementaire en matière de préparation hospitalière, et il est inutile de le faire évoluer.

Après l’article 34

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La deuxième phrase du deuxième alinéa de l’article L. 162-23-13 du code de la sécurité sociale est ainsi modifiée :

1° Après les mots : « commission de contrôle », sont insérés les mots : « présidée par un magistrat » ;

2° Sont ajoutés les mots : « , d’une part, et de représentants des fédérations hospitalières représentatives publiques ou privées, d’autre part ».

Le dispositif de contrôle de la tarification à l’activité est marqué d’imperfections significatives et de déséquilibres sérieux dont la presse professionnelle livre régulièrement des exemples. Cette situation nourrit de très nombreux contentieux et alimente en permanence des discussions intenses entre les fédérations hospitalières publiques et privées, d’une part, et les pouvoirs publics d’autre part.

Le présent amendement a pour objet d’apporter une contribution apaisante au débat, en prévoyant – parallélisme des formes avec le même cas de figure pour les professionnels de santé libéraux – que la commission de contrôle compétente pour avis soit constituée à parité de représentants des financeurs, d’une part, et de représentants des fédérations hospitalières publiques et privées d’autre part. Tel est en effet le cas pour la commission visée au V de l’article L 162-1-14 du code de la sécurité sociale, qui prévoit dans sa deuxième phrase : « Lorsqu’est en cause une des personnes mentionnées au 3° du I, des représentants de la même profession ou des établissements concernés participent à cette commission ».

Il faut mesurer la complexité des classifications et de leurs règles de codage pour comprendre le désarroi ou le sentiment d’injustice devant la définition de certains « indus » qualifiés de « fraudes » et le poids des sanctions parfois infligées de manière disproportionnée. Le rééquilibrage logique de la commission de contrôle permettrait d’établir un cadre commun et utile de discussion des situations, assurant une meilleure évolutivité et acceptabilité du dispositif.

La présente proposition d’amendement vise à assurer une composition paritaire des commissions de contrôle de la tarification à l’activité, entre représentants des financeurs et des fédérations hospitalières publiques et privées, à l’instar du dispositif existant pour les professionnels de santé libéraux, afin de favoriser la compréhension et la diffusion optimale de l’information entre les parties prenantes, tout en garantissant tant la justesse que la légitimité des avis produits.

Après l’article 41

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le quatrième alinéa de l’article L. 4311-1 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« L’infirmier ou l’infirmière est autorisé à renouveler les prescriptions de soins datant de moins d’un an chez des patients porteurs de pathologies chroniques, qu’elles soient évolutives et ou irréversibles. » 

La crise sanitaire a révélé l’étendue des compétences des infirmiers libéraux et les possibilités d’adapter rapidement les actes aux situations nouvelles. Le maillage territorial assuré par les infirmiers libéraux a permis de garantir un accès aux soins, équitable, sécurisé et de qualité à toute la population.

Aujourd’hui, il est indispensable de légiférer afin de pérenniser les actions mises en place par les tutelles durant la crise. Celles-ci ont permis aux infirmiers libéraux de proroger les prescriptions de soins chroniques afin de gagner en efficience lors des prises en charge, libérer du temps médical et éviter les ruptures de soins pouvant conduire à une hospitalisation inutile – cela dans un contexte d’expansion des déserts médicaux qui accentuent le risque de rupture de prescription de soins chez les patients qui peinent à trouver un médecin.

Il apparait donc indispensable que les infirmiers libéraux soient autorisés à renouveler les démarches de soins infirmiers pour la dépendance, et les prescriptions de soins pour les pathologies chroniques et dégénératives dans le cadre du maintien à domicile indépendamment du suivi du patient par le médecin traitant.

Par ailleurs, le rôle de prescripteur des infirmiers libéraux est incomplet et ne leur permet pas de prescrire tous les dispositifs médicaux. Cela est un frein à la poursuite efficiente de la prise en charge de patients nécessitant de façon continue ces dispositifs médicaux et à l’anticipation de leurs besoins. Il apparait donc indispensable d’élargir le droit de prescription des infirmiers libéraux au même titre que les masseurs kinésithérapeutes.

Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :

« 10° Pour les praticiens en soins infirmiers, les conditions de prises en charge des actes qui résultent des renouvellements qu’ils établissent sur le fondement du cinquième alinéa de l’article L. 4311-1 du code de la santé publique. »

L’amendement précédent vise à autoriser l’infirmier ou l’infirmière à renouveler les prescriptions de soins, datant de moins d’un an, chez des patients porteurs de pathologies chroniques, qu’elles soient évolutives et ou irréversibles.

Le présent amendement vise à intégrer ce dispositif dans le cadre des relations conventionnelles entre l’Assurance maladie et les représentants de la profession.

Alinéa 2, seconde phrase

Après la référence :

premier alinéa

insérer la référence :

du I

Amendement de précision rédactionnelle

Alinéa 6

1° Après le mot :

cumulée

insérer les mots :

, entre le 1^er octobre 2020 et le 31 décembre 2021,

2° Supprimer les mots :

, entre le 1^er octobre 2020 et le 31 décembre 2021,

Le présent amendement vise à clarifier le texte tel que modifié par l'Assemblée nationale.

Celui-ci peut en effet être interprété comme ouvrant le bénéfice des dispositions dérogatoires en matière de cumul emploi-retraite aux revenus tirés, y compris à l’avenir, d’une activité reprise ou poursuivie en qualité de professionnel de santé entre le 1^er octobre 2020 et le 31 décembre 2021.

Aux termes du présent amendement, les sommes concernées seraient donc bien les revenus générés uniquement durant les mois d’octobre 2020 à décembre 2021 par une activité reprise ou poursuivie en qualité de professionnel de santé.

Après l'article 4

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À la fin du quatrième alinéa de l’article 13 de la loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021, le taux : « 1,3 % » est remplacé par le taux : « 2,6 % ».

Cet amendement a pour objet de porter à 1 milliard d’euros, au lieu de 500 millions, le rendement de la contribution exceptionnelle des organismes complémentaires d’assurance maladie au profit de la branche maladie pour l’exercice 2021.

En effet, le montant des économies réalisées par ces organismes lors de la crise épidémique de covid-19 en raison de la sous-activité de nombreux professionnels de santé est estimé à au moins 2,2 milliards d’euros. Dès lors, au regard, des importants surcoûts supportés dans le même temps par la branche maladie, il est logique qu’un mécanisme de solidarité permette de faire bénéficier l’assurance maladie d’une part prépondérante de ces gains.

De plus, les représentants de ces organismes ont publiquement communiqué sur le fait qu’ils n’entendaient pas s’inscrire dans une démarche de modération tarifaire qui avait motivé le choix du Gouvernement de ne pas augmenter la contribution. Dès lors, le recalibrage de cette contribution n’est que plus légitime.