Notre groupe demande le rejet de cette proposition de loi « Améliorer le système de santé par la confiance et la simplification » qui est un projet de loi gouvernemental déguisé s’inscrivant dans la continuité des lois réorganisant les établissements de santé au profit d’une vision budgétaire et managériale, au détriment de la qualité des soins et des conditions de travail des personnels.

L’accord du Ségur de la santé de 2020 est un échec si l’on regarde les revendications des organisations syndicales porteuses de la mobilisation des personnels et l’insuffisance des moyens mis en œuvre après des décennies d’austérité.

Le gouvernement n’a pas pris conscience de la gravité de la situation de l’hôpital et de son personnel à bout de souffle et propose de renforcer la logique qui a affaibli le service public dans son ensemble.

Cette proposition de loi ne répond aucunement aux attentes des professionnels de santé, des personnels des hôpitaux, des personnels du secteur médico-social, des hôpitaux psychiatriques, des usagers et des élu·es.

En application de l’article 44, alinéa 5, du Règlement, le Sénat décide qu’il a lieu de renvoyer à la commission la proposition de loi, adoptée par l’Assemblée nationale en première lecture, visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification (n° 357 rect., 2020-2021).

La proposition de loi visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification est censée traduire dans notre droit les mesures non budgétaires annoncées dans le cadre du Ségur de la santé, or, il aurait été opportun qu’elle fasse l’objet d’un projet de loi et non d’un texte d’origine parlementaire. Les Sénateurs du Groupe Socialiste Écologiste et Républicain estime que ce texte n’est pas dans le bon véhicule législatif.

 En effet, en procédant de la sorte, le Gouvernement se soustrait à deux obligations : le texte n’a fait l’objet ni d’un avis du Conseil d’État ni d’une étude d’impact. Pourtant, le respect que nous devons aux soignants aurait exigé qu’un tel texte soit non seulement sécurisé juridiquement par un avis du Conseil d’État, mais aussi qu’il fasse l’objet d’une étude d’impact afin que ses conséquences soient analysées.

Cette proposition de loi sans fil conducteur, n’est qu’une tentative, incomplète, d’assemblage de mesures mal articulées entre elles.

Le temps imparti pour l’examen de ce texte pose également problème, examiner plus d’une trentaine d’articles dont certaines dispositions viendraient changer la gouvernance des hôpitaux, en seulement une demie journée, c’est irresponsable et irrespectueux à l’égard du travail parlementaire.

Par ailleurs, certaines dispositions du texte sont concernées par des mesures réglementaires prises par le Gouvernement très récemment. Des dispositions de la PPL sont également concernées par des ordonnaces qui n’ont toujours pas été publiées.

 Ce texte manque cruellement d’une vision globale, nous n’avons pas suffisament de recul, pour nous pronnoncer sur des mesures  dont les effets n’ont pour l’instant pas pu faire l’objet d’évaluations.

Nous ne pouvons pas légiférer sans visibilité.

De fait, nous demandons un renvoi du texte en commission afin de nous permettre d’examiner le texte dans des délais plus appropriés et d’avoir plus de visibilité sur les ordonnances en cours.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Dans un délai de six mois à compter de la publication de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport dressant un état des lieux de la mise en place des auxiliaires médicaux en pratique avancée et des protocoles de coopération. Dans le double objectif d’un décloisonnement des professions de santé et d’un meilleur accès à la santé, ce rapport d’évaluation fait des propositions permettant d’accélérer le déploiement de l’exercice en pratique avancée et des protocoles de coopération ainsi que de simplifier et d’améliorer ces deux dispositifs, notamment en termes de formation et de rémunération des auxiliaires médicaux en pratique avancée. Il étudie également la possibilité d’accompagner la délégation de tâches avec un transfert des responsabilités.

Il évalue aussi les besoins et les moyens en matière de réingénierie des formations des auxiliaires médicaux, notamment en vue de réformer les référentiels de ces formations, d’améliorer l’accès à ces formations et de poursuivre leur universitarisation.

Rétablissement de la rédaction votée à l'Assemblée nationale.

Depuis la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, les auxiliaires médicaux peuvent exercer en pratique avancée dans le cadre de protocoles de coopération définissant leur périmètre d’actions et leur autonomie dans la relation avec le patient. Le décret du 18 juillet 2018 relatif à l’exercice infirmier en pratique avancée (IPA) leur permet d’intervenir dans quatre domaines : les pathologies chroniques stabilisées et polypathologies courantes en soins primaires, l’oncologie et l’onco-hématologie, l’insuffisance rénale ainsi que la psychiatrie et la santé mentale.

Au regard du contexte sanitaire et démographique, le développement des pratiques avancées offre l’opportunité d’améliorer les prises en charge tout en utilisant plus efficacement le temps médical disponible. Pourtant, leur déploiement semble actuellement freiné.

Cet amendement rétablit donc l'article supprimé en commission , bien que celui ci prenne la forme d'une demande de rapport car, afin de permettre un meilleur accès aux soins sur le territoire, il apparait essentiel de définir des leviers pour permettre le déploiement efficace de  la pratique avancée et des protocoles de coopération.

Après l’article 1^er

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° À la première phrase du premier alinéa du III de l’article L. 1110-4, après la référence : « au sens de l’article L. 1110-12 », sont insérés les mots : « ou à la même équipe coordonnée de soins de ville, au sens de l’article L. 1110-12-1 » ;

2° Après l’article L. 1110-12, il est inséré un article L. 1110-12-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 1110-12-1. – Pour l’application du présent titre, l’équipe coordonnée de soins de ville est composée d’au moins trois professionnels de santé, dont un médecin. Elle a pour mission d’apporter une réponse coordonnée de proximité aux besoins de prise en charge des patients, dans les conditions fixées dans l’accord-cadre interprofessionnel prévu par l’article L. 162-1-13 du code de la sécurité sociale. »

Cet amendement vise à renforcer la reconnaissance des équipes de soins formées par les professionnels de santé choisis par les patients.

Après l’article 1^er

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 4011-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au début, est insérée la mention : « I » ;

2° Il est ajouté un paragraphe ainsi rédigé :

« II. – Par dérogation au I, des acteurs issus des associations mentionnées à l’article L. 1114-1 du présent code peuvent prendre part à des activités de dépistage, de prévention et de diagnostic, dans le cadre des démarches de coopération engagées à l’initiative de professionnels de santé. Ces acteurs interviennent dans les limites de leurs connaissances et de leur expérience, dans le cadre de protocoles définis par décret. »

Les associations de santé disposent d'une expérience du dépistage, de la prévention, de la sensibilisation et du diagnostic. Ces compétences, validées par des formations dont le cahier des charges est réglementé, font d'elles des actrices de santé à part entière. Elles sont régulièrement amenées à exercer aux côtés de professionnels-les de la santé, que ce soit dans leurs locaux, en extérieur, ou dans les structures et établissements de santé. Tout au long de la crise sanitaire, leur rôle n'a cessé d'être renforcé, au point que la Haute autorité de la santé recommande de les intégrer à la stratégie de dépistage de la COVID-19. Il semble donc logique de formaliser la participation des associations en santé aux actions de dépistage, de prévention et de diagnostic et de l'élargir aux protocoles de coopération.

Cet amendement nous a été proposé par AIDES. 

Après l'article 1er

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le premier alinéa du II de l'article L. 4301-1 du code de la santé publique est complété par les mots : « , ainsi que les détenteurs du diplôme d'état d'infirmier anesthésiste, du certificat d'aptitude aux fonctions d'infirmier spécialisé en anesthésie réanimation ou du certificat d'aptitude aux fonctions d'aide anesthésiste ».

Cet amendement a pour objet de favoriser le déploiement de l'exercice en pratique avancée de certains auxiliaires médicaux en intégrant la profession réglementée des infirmiers anesthésistes dans le dispositif législatif existant.

Cette profession ancienne dont l'apport essentiel au système de santé est très largement démontré durant la pandémie actuelle comme à chaque crise sanitaire ou évènement exceptionnel d'ampleur, a d'ores et déjà le niveau de qualification requis puisque le diplôme d'état d'infirmier anesthésiste est adossé au grade master 2 depuis 2014.

Indispensable à la réalisation des quelques 11 millions d'anesthésies par an, très impliquée dans les secours pré hospitaliers, de par sa grande autonomie de pratique sous supervision médicale son exercice professionnel au quotidien correspond depuis toujours à celui d'une profession de santé intermédiaire en pratique avancée comme en attestent de nombreuses institutions et organisations nationales comme internationales.

Cet amendement vise à rectifier un oubli manifeste, à reconnaitre ces professionnels de santé et leur pratique historique, essentiels en temps de crise comme au quotidien, tout en produisant un gain d'efficience pour notre système de santé.

Après l'article 1^er

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le premier alinéa du II de l’article L. 4301-1 du code de la santé publique est complété par les mots : « , ainsi que les détenteurs du diplôme d’état d’infirmier anesthésiste, du certificat d’aptitude aux fonctions d’infirmier spécialisé en anesthésie réanimation ou du certificat d’aptitude aux fonctions d’aide anesthésiste ».

Cet amendement vise à intégrer la profession réglementée des infirmiers anesthésistes dans le dispositif de la pratique avancée.

Après l'article 1^er

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le premier alinéa du II de l’article L. 4301-1 du code de la santé publique est complété par les mots : « , ainsi que les détenteurs du diplôme d’état d’infirmier anesthésiste, du certificat d’aptitude aux fonctions d’infirmier spécialisé en anesthésie réanimation ou du certificat d’aptitude aux fonctions d’aide anesthésiste ».

Le présent amendement a pour objet de favoriser le déploiement de l'exercice en pratique avancée en intégrant la profession réglementée des infirmiers anesthésistes dans le dispositif législatif existant.

La pratique avancée paramédicale est vertueuse vis-à-vis des finances publiques puisqu'elle permet de libérer du temps médical, d'optimiser et favoriser les coopérations interprofessionnelles et de rendre plus efficientes les structures de soin, tout en offrant aux professionnels une reconnaissance renforcée. Ce constat a été repris dans l'exposé des motifs du projet de loi créant la pratique avancée dans notre pays.

Les infirmiers anesthésistes forment une profession ancienne dont l'apport crucial au système de santé est très largement démontré au quotidien comme durant la pandémie actuelle ou lors de chaque situation sanitaire exceptionnelle d'ampleur.

 Elle a d'ores et déjà le niveau de qualification requis puisque le diplôme d'état d'infirmier anesthésiste est adossé au grade master 2 depuis 2014.

 Indispensable à la réalisation des quelques 11 millions d'anesthésies par an, très impliquée dès leur origine dans les secours pré-hospitaliers, de par son historique et grande autonomie de pratique sous supervision médicale, elle correspond aussi depuis toujours à une profession de santé intermédiaire en pratique avancée comme en attestent de nombreuses institutions et organisations nationales et internationales.

L'intégration de cette profession dans le dispositif de pratique avancée permettrait un élargissement et une optimisation de ses capacités, mais aussi un renforcement des possibilités de coopérations avec les médecins et donc une libération importante de temps disponible pour ces derniers. Au final, cela générera un gain d'efficience pour notre système de santé.

 Cet amendement vise aussi, au-delà de la rectification d?un oubli manifeste, à reconnaitre ces professionnels de santé et leur rôle essentiel en temps de crise comme cela a été plusieurs fois spécifiquement souligné lors des communications du Ministère des solidarités et de la santé comme des interventions du Président de la République.

Après l'article 1^er

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le premier alinéa du II de l’article L. 4301-1 du code de la santé publique est complété par les mots : « , ainsi que les détenteurs du diplôme d’état d’infirmier anesthésiste, du certificat d’aptitude aux fonctions d’infirmier spécialisé en anesthésie réanimation ou du certificat d’aptitude aux fonctions d’aide anesthésiste ».

Cet amendement rectifie un oubli manifeste survenu lors de la création du statut d’auxiliaire médical.

Les organisations professionnelles demandent la reconnaissance de leur métier en intégrant les infirmier·es-anesthésistes dans la définition du code de la santé publique concernant les professions paramédicales avancées.

Tel est le sens de notre amendement.

Après l'article 1^er

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le premier alinéa du II de l’article L. 4301-1 du code de la santé publique est complété par les mots : « , ainsi que les détenteurs du diplôme d’état d’infirmier anesthésiste, du certificat d’aptitude aux fonctions d’infirmier spécialisé en anesthésie réanimation ou du certificat d’aptitude aux fonctions d’aide anesthésiste ».

Cet amendement vise à favoriser le déploiement de l'exercice en pratique avancée de certains auxiliaires médicaux en intégrant la profession réglementée des infirmiers anesthésistes dans le dispositif législatif existant.

Après l’article 1^er

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa de l’article L. 1172-1, après le mot : « traitant », sont insérés les mots : « ou un médecin spécialiste » ;

2° Au second alinéa de l’article L. 1528-1, les mots : « n° 2016-41 du 26 janvier 2016 » sont remplacés par les mots : « n° du visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification ».

L’article L. 1172-1 du code de la santé publique réserve au médecin traitant d’un patient inscrit dans un parcours de soins pour une affection de longue durée le monopole de la prescription d’une activité physique adaptée (APA) à sa pathologie.

Il en résulte que, lorsqu’un autre médecin estime une APA nécessaire, le patient doit se rendre chez son médecin traitant pour faire entériner cette prescription, ce qui, d’une part, complique inutilement le suivi de son parcours de soins et, d’autre part, aboutit, lorsque la visite au médecin traitant a cet unique objectif, à une consultation de fait inutile qui pèsera sur l’assurance maladie.

Ce nécessaire détour par le médecin traitant est encore moins compréhensible, pour ne pas dire encore plus absurde, lorsque l’APA est jugée nécessaire par un spécialiste consulté par le patient sur le conseil du médecin traitant lui-même (ce qui arrive tôt ou tard dans le parcours des personnes atteintes d’une affection de longue durée) : dans un tel cas, le médecin traitant a clairement souhaité s’en remettre à l’avis du spécialiste, si bien qu’il est à l’évidence artificiel de demander ensuite au médecin traitant d’entériner la prescription de son collègue comme s’il en était le « juge d’appel ».

Le présent amendement a donc pour objet d’éviter ce détour inutile et coûteux et de tirer les conséquences du fait qu’un parcours de soins est un travail d’équipe dont chaque intervenant ayant la qualité de médecin, qu’il soit ou non traitant, est digne de confiance ; et à ainsi préciser le champ de compétences des médecins spécialistes.

Le gouvernement s’est d’ailleurs engagé à plusieurs reprises en ce sens, en évoquant l’élargissement de la prescription aux cardiologues ou pneumologues par exemple.

Après l’article 1^er

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de douze mois à compter de la publication de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport dressant un état des lieux des professionnels pouvant assurer la prise en charge et le suivi des patients ayant une prescription d’activité physique adaptée prévue à l’article L. 1172-1 du code de la santé publique.

Dans un objectif de développement de ces prescriptions et du suivi des malades, ce rapport met en avant les formations existantes ainsi que les débouchés de ces dernières. Il évalue également l’opportunité de la mise en œuvre d’une profession intermédiaire ou la création d’une nouvelle profession de santé, en envisageant dans ce cadre un rapprochement entre les filières universitaires sciences et techniques des activités physiques et sportives (STAPS) et les filières santé.

Depuis 2016, la prescription d’activités physiques adaptées sur ordonnance est autorisée par la loi (article L1172-1 du code de la santé publique). Ces activités physiques sont d’ordres thérapeutique, et leurs effets sont largement documentés, prouvés et reconnus.

Aujourd’hui, un réel soucis d’orientation des patients est mis en avant, mais également de reconnaissance des professionnels pouvant intervenir dans ce cadre. La stratégie nationale sport santé présentée en 2019 souligne également ce besoin.

En janvier dernier, lors de la table-ronde sur le sport santé co-organisée par les commissions des affaires sociales et de la culture du Sénat, Christèle Gautier avait indiqué : « nous réfléchissons à une nouvelle filière professionnelle, et les travaux sont engagés avec l'ensemble des parties prenantes. Il faut distinguer entre activité physique et sportive et APA, qui n'est pas de la rééducation. »

Il est important que le gouvernement avance rapidement sur cette question afin qu’une véritable filière professionnelle reconnue par tous émerge, tout en associant les formations existantes.

Supprimer cet article.

Le dispositif prévu à l’article 1^er bis permet à  des professionnels de santé exerçant au sein d’établissements médico-sociaux publics ou privés d’élaborer des protocoles locaux de coopération interprofessionnelle et par conséquent à des non-médecins de réaliser des actes médicaux qui relèveraient, en dehors de ce cadre, de l’exercice illégal de la médecine.

Cet exercice dérogatoire qui ne prévoit aucune relecture par une instance extérieure, pourrait remettre en cause la qualité des soins et la sécurité des patients et faire prendre aux professionnels de santé qui s’engageraient dans ces protocoles une responsabilité considérable.

Alinéa 2, première phrase

1° Après le mot :

équipe

insérer les mots :

de soins mentionnée au 3° de l’article L. 1110-12

2° Après la première occurrence du mot :

protocole

insérer les mots :

de coopération

Il s’agit d’un amendement de précision

Il convient en effet de préciser que l’on est bien sur la question de la coopération et dans l’équipe de soins.

Alinéa 2, première phrase

1° Après le mot :

équipe

insérer les mots :

de soins mentionnée au 3° de l’article L. 1110-12

2° Après la première occurrence du mot :

protocole

insérer les mots :

de coopération

Cet amendement vient préciser deux aspects : les équipes mentionnées sont les équipes de soins définies dans le code de la santé publique, d’une part, et les protocoles concernés sont des protocoles de coopération.

Alinéa 2, première phrase

Les protocoles de coopération visent à améliorer les parcours de soins des patients. Souvent conclus entre les acteurs hospitaliers et la médecine de ville, ces derniers doivent aussi inclure une dimension géographique. En effet, les déserts médicaux se constatent souvent dans les territoires ruraux dans lesquels la mobilité peut s'avérer être un frein à l'accès aux soins. Par ailleurs, l'offre de soins de proximité tend à disparaître dans les territoires les plus enclavés de notre République. Ainsi, les protocoles de coopération doivent prendre en compte la notion de maillage territorial de l’offre de soins.

Alinéa 3

Rétablir les articles L. 4011-4-4 à L. 4011-4-7 dans la rédaction suivante :

« Art. L. 4011-4-4. – Des professionnels de santé exerçant dans le cadre des expérimentations mentionnées à l’article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale, peuvent, à leur initiative, élaborer et mettre en œuvre des protocoles locaux de coopération avec l’accord du Conseil stratégique de l’innovation en santé.

« Ces protocoles satisfont aux exigences essentielles de qualité et de sécurité mentionnées à l’article L. 4011-2 du présent code.

« Art. L. 4011-4-5. – Des professionnels de santé exerçant au sein des centres mentionnés à l’article L. 6323-1, peuvent, à leur initiative, élaborer et mettre en œuvre des protocoles locaux de coopération sur décision du directeur du centre.

« Ces protocoles satisfont aux exigences essentielles de qualité et de sécurité mentionnées à l’article L. 4011-2.

« Art. L. 4011-4-6. – Des professionnels de santé exerçant au sein des centres mentionnés à l’article L. 3121-2, peuvent, à leur initiative, élaborer et mettre en œuvre des protocoles locaux de coopération sur décision du directeur du centre.

« Ces protocoles satisfont aux exigences essentielles de qualité et de sécurité mentionnées à l’article L. 4011-2.

« Art. L. 4011-4-7. – Les associations mentionnées à l’article L. 1114-1, lorsqu’elles emploient des professionnels de santé, peuvent, à l’initiative de ces derniers, élaborer et mettre en œuvre des protocoles locaux de coopération avec l’accord des autorités administratives citées au même article.

« Ces protocoles satisfont aux exigences essentielles de qualité et de sécurité mentionnées à l’article L. 4011-2. »

Les protocoles de coopérations permettent d’innover dans le parcours de soins et de répondre au mieux aux attentes des populations. De telles opportunités, élargies aux équipes de soins primaires, aux CPTS et aux ESMS par cette proposition de loi, doivent s’ouvrir à d’autres structures accueillant des publics rencontrant des besoins spécifiques. Certains centres de santé, y compris ceux créés dans le cadre des expérimentations mentionnées à l’article L. 162-31-1 du CSP, font déjà le pari d’une approche adaptée aux populations qui les fréquentent. Les Centres gratuits d'information, de dépistage et de diagnostic (CEGIDD), qui concentrent des publics particulièrement exposés aux risques de contamination par les infections sexuellement transmissibles, doivent aussi pouvoir moduler leurs modalités d’accueil et d’accompagnement. Enfin de nombreuses associations accueillent des professionnels-les de santé de le cadre de leurs activités ; de fait les elles devraient aussi être concernées par ces dispositifs et par les avantages qu’ils offrent.

Alinéa 3

Rétablir les articles L. 4011-4-4 à L. 4011-4-7 dans la rédaction suivante :

« Art. L. 4011-4-4. – Des professionnels de santé exerçant dans le cadre des expérimentations mentionnées à l’article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale, peuvent, à leur initiative, élaborer et mettre en œuvre des protocoles locaux de coopération avec l’accord du Conseil stratégique de l’innovation en santé.

« Ces protocoles satisfont aux exigences essentielles de qualité et de sécurité mentionnées à l’article L. 4011-2 du présent code.

« Art. L. 4011-4-5. – Des professionnels de santé exerçant au sein des centres mentionnés à l’article L. 6323-1, peuvent, à leur initiative, élaborer et mettre en œuvre des protocoles locaux de coopération sur décision du directeur du centre.

« Ces protocoles satisfont aux exigences essentielles de qualité et de sécurité mentionnées à l’article L. 4011-2.

« Art. L. 4011-4-6. – Des professionnels de santé exerçant au sein des centres mentionnés à l’article L. 3121-2, peuvent, à leur initiative, élaborer et mettre en œuvre des protocoles locaux de coopération sur décision du directeur du centre.

« Ces protocoles satisfont aux exigences essentielles de qualité et de sécurité mentionnées à l’article L. 4011-2.

« Art. L. 4011-4-7. – Les associations mentionnées à l’article L. 1114-1, lorsqu’elles emploient des professionnels de santé, peuvent, à l’initiative de ces derniers, élaborer et mettre en œuvre des protocoles locaux de coopération avec l’accord des autorités administratives citées au même article.

« Ces protocoles satisfont aux exigences essentielles de qualité et de sécurité mentionnées à l’article L. 4011-2. »

Les protocoles de coopérations permettent d'innover dans le parcours de soins et de répondre au mieux aux attentes des populations. De telles opportunités, élargies aux équipes de soins primaires, aux CPTS et aux ESMS par cette proposition de loi, doivent s'ouvrir à d'autres structures accueillant des publics rencontrant des besoins spécifiques. Certains centres de santé, y compris ceux créés dans le cadre des expérimentations mentionnées à l'article L. 162-31-1 du CSP, font déjà le pari d'une approche adaptée aux populations qui les fréquentent. Les Centres gratuits d'information, de dépistage et de diagnostic (CEGIDD), qui concentrent des publics particulièrement exposés aux risques de contamination par les infections sexuellement transmissibles, doivent aussi pouvoir moduler leurs modalités d'accueil et d'accompagnement. Enfin de nombreuses associations accueillent des professionnels-les de santé de le cadre de leurs activités ; de fait les elles devraient aussi être concernées par ces dispositifs et par les avantages qu'ils offrent.

Cet amendement nous a été proposé par AIDES. 

Supprimer cet article.

L’UNPS n’est pas issue des élections professionnelles comme les URPS, c’est une association suprasyndicale dont les représentants sont désignés par les syndicats appartenant à l’UNPS. Plusieurs syndicats de professionnels de santé n’acceptent pas de voir confier à l’UNPS la mission de parler en leur nom.

Dans l'intitulé de cette division, après le mot :

sage-femme

insérer les mots :

, de pharmacien

Cet amendement vise à inclure la profession de pharmacien dans le périmètre du chapitre II et à corriger une erreur rédactionnelle. 

Avant l'article 2

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 3511-3 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« …° Les pharmaciens d’officine, en application de l’article L. 4211-1. »

Cet amendement vise à étendre l’autorisation de prescrire des substituts nicotiniques déjà ouverte pour les médecins, dentistes, sages-femmes, infirmières, kinésithérapeutes aux pharmaciens afin de renforcer la lutte contre le tabagisme et d’améliorer les taux de morbidité et de mortalité des personnes accoutumées au tabac.

Avant l'article 2

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Avant l’article 2

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 5125-1-1 A du code de la santé publique est ainsi modifié :

1°  Après le onzième alinéa, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :

« 11° Peuvent prescrire un traitement monodose pour une cystite et pratiquer préalablement un examen cytobactériologique des urines. Les résultats sont communiqués au médecin traitant et inscrit dans le dossier médical partagé ;

« 12° Peuvent contrôler la tension artérielle. » ;

2° Au dernier alinéa, après la référence : « 10° », sont insérés les mots : « , du 11° et du 12° ».

Cet amendement vise à développer les compétences des pharmaciens en leur autorisant à contrôler la tension artérielle, ainsi qu’à prescrire un médicament pour une cystite et pratiquer un examen cytobactériologique des urines (ECBU). Les pharmaciens devront informer par la suite le médecin traitant des résultats et l’inscrire dans le dossier médical partagé du patient.

Avant l’article 2

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 5126-3 du code de la santé publique est complété par un paragraphe ainsi rédigé :

« .... – Un pharmacien d’officine peut fournir et organiser la distribution des médicaments dans les établissements médico-sociaux. »

Depuis 2015, l’encadrement juridique de la pratique de la pharmacie en usage intérieur (PUI) a été précisé par différents textes, obligeant le recrutement de pharmaciens ayant un Diplôme d’Études Spécialisées (DES).

Or le nombre de place en internat de pharmacie (donnant accès à ce DES) n’a pas été adapté, et un grand nombre d’établissement de santé SSR (Soins de suite et de réadaptation), Psychiatrie et HAD (Hospitalisation à domicile) se trouvent en réelle situation de tension du fait de cette obligation d’avoir un pharmacien de PUI titulaire d’un DES. Cette situation accentue, dans certains territoires, les difficultés d’accès aux soins.

La présente proposition répond à l’objectif de "donner la capacité aux établissements et aux territoires d’adapter les règles du code de la santé publique" figurant dans les orientations du Ségur de la Santé. L’amendement vise également à. permettre aux pharmaciens de pouvoir contrôler les médicaments dans les établissement médico-sociaux.

Après l'article 2

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le 5° de l’article L. 5125-1-1 A du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« ...° Peuvent effectuer une visite pharmaceutique auprès du patient, à domicile ou en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, à la demande du médecin traitant ou du médecin coordonateur ; ».

Cet amendement vise à instaurer une visite pharmaceutique permettant au pharmacien, à la demande du médecin traitant, de se déplacer à domicile ou en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), afin d’évaluer la situation de prise du médicament d’un patient dans un objectif de simplification des traitements et de réduction de la iatrogènie.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – Après l’article L. 162-8 du code de la sécurité sociale, sont insérés des articles L. 162-8-… à L. 162-8-… ainsi rédigés :

« Art. L. 162-8-…. – Les sages-femmes participent aux soins primaires pour la santé des femmes, de par leur action de prévention, de dépistage, et de diagnostic de la pathologie. Les sages-femmes participent à la mise en place et à la gestion du dossier médical partagé prévu à l’article L. 1111-14 du code de la santé publique. Les consultations médicales sont données au cabinet de la sage-femme, sauf lorsque l’assuré ne peut se déplacer en raison de son état ou lorsqu’il s’agit d’une activité de télésanté telle que définie à l’article L. 6316-1 du même code.

« Art. L. 162-8-…. – Dans l’intérêt des assurés sociaux et de la santé publique, le respect de la liberté d’exercice et de l’indépendance professionnelle et morale des sages-femmes est assuré conformément aux principes déontologiques fondamentaux que sont le libre choix de la sage-femme par la patiente, la liberté de prescription de la sage-femme, le secret professionnel, le paiement direct des honoraires par la patiente.

« Art. L. 162-8-…. – Les sages-femmes sont tenues, dans tous leurs actes et prescriptions, d’observer, dans le cadre de la législation et de la réglementation en vigueur, la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l’efficacité des soins. »

La pandémie de Covid-19 démontre l’importance de recruter et de former des personnels de santé en plus grand nombre.

Face à l'urgence, il faut démultiplier les capacités en ayant recours aux professionnels disponibles et déjà formés.

C'est le sens de l'amendement qui propose d'inclure les sages-femmes dans les soins primaires tout en revalorisant leur métier en conséquence.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

.... – Le premier alinéa de l’article L. 4151-1 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Les sages-femmes contribuent auprès de la femme et de l’enfant aux soins de premier recours définis à l’article L. 1411-11. »

Les actions de dépistage, de prévention et de diagnostic, de dispensation et d'administration des médicaments, produits et dispositifs médicaux, ainsi que de conseils pharmaceutiques, d'orientation dans le système de soins et d'éducation de la santé, telles que définies par l'article L. 1411-11, positionnent les sages-femmes comme praticiennes de premier recours pour la santé des femmes. Cet amendement vise à reconnaître officiellement la contribution des sages-femmes à ces soins de premier recours. Cette place dans le système de santé français nécessite d’être clairement identifiée dans la loi, d'autant plus que les compétences des sages-femmes restent peu connues des patientes et des autres professionnels de santé. Ces soins de premier recours contribuent à pallier le manque de médecins, et à assurer un meilleur accès aux soins pour les françaises, sur l'ensemble du territoire, tout en préservant la sécurité des soins.

Supprimer cet article.

Les articles L. 4151-1 à L. 4151-10 du Code de la santé publique définissent les compétences des sages-femmes et prévoient que ces dernières sont tenues d’adresser la femme à un médecin en cas de situation pathologique. Ce qui est le cas en cas de suspicion d’infection par une IST.

Pour la sécurité des patientes, la prescription d’un traitement curatif doit relever du médecin, seul professionnel à disposer de la compétence pour prescrire un traitement curatif et à en assurer les conséquences.

Rédiger ainsi cet article :

L’article L. 4151-4 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Art. L. 4151-4. - Les sages-femmes peuvent prescrire tous les actes, produits et prestations strictement nécessaires à l’exercice de leur profession.

« Un décret en Conseil d’État, pris après avis du Conseil national de l’ordre des sages-femmes, détermine les conditions d’application du présent article. »

Les sages-femmes peuvent aujourd’hui prescrire les actes, produits et prestations sur des listes fixées par voie réglementaire. Ces listes pouvant devenir rapidement obsolètes exposent la patiente à une double consultation, d’abord chez la sage-femme, puis chez le médecin.

Le présent amendement vise à supprimer ces restrictions et ouvrir plus largement mais strictement, dans le champ de compétences des sages-femmes, leur droit de prescription, pour simplifier partout sur le territoire l’accès aux soins, tout en préservant la sécurité des soins. Cet amendement alignerait de surcroît le régime applicable aux sages-femmes sur celui d’autres professions médicales, comme les chirurgiens-dentistes, qui disposent dans leur champ de compétences, d’une pleine faculté de prescription.

Alinéa 2

Après le mot :

transmissibles

insérer les mots :

et les traitements d’infection sexuellement transmissibles listés par arrêté

Cet amendement rétablit la version de l'article 2 quater adopté par l'Assemblée nationale et modifé par la commission des affaires sociales.

L'autorisation des sages-femmes de prescrire le dépistage d'infections sexuellement transmissibles est un progrès qui doit s'accompagner de l'autorisation de prescription de traitements des patientes et des partenaires des patientes pour conserver une logique de prise en charge globale des soins.

Tel est le sens de notre amendement.

I. – Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

.... – À titre expérimental, et pour une durée de trois ans après la promulgation de la présente loi, les sages-femmes peuvent prescrire le traitement d’une infection sexuellement transmissible aux partenaires des femmes chez lesquelles elles ont pris en charge la même infection dans le cadre de leurs compétences.

Pour la mise en œuvre de l’expérimentation, il est dérogé aux articles L. 4151-1 et L. 4151-4 du code de la santé publique.

Le ministère chargé de la santé remet six mois avant le terme de ce dispositif un rapport d’évaluation de cette expérimentation.

II. – Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par quatre paragraphes ainsi rédigés :

.... – La perte de recettes résultant pour l’État du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

.... – La perte de recettes résultant pour les collectivités territoriales du présent article est compensée, à due concurrence, par une majoration de la dotation globale de fonctionnement.

.... – La perte de recettes résultant pour l’État du paragraphe précédent est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

.... – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Cet amendement vise, à titre expérimental pour une durée de trois ans, à étendre le champ d’action des sages-femmes afin de leur permettre de traiter certaines infections sexuellement transmissibles (IST) des partenaires de leurs patientes, donnant ainsi une nouvelle dimension à la prévention en favorisant une prise en charge précoce. 

Depuis 10 ans, le nombre de nouveaux diagnostics d’infections à Chlamydia et à gonocoque augmente selon Santé publique France. Cette augmentation touche tout particulièrement les jeunes de 15 à 24 ans avec des conséquences parfois très lourdes. Conséquence d’une utilisation non systématique du préservatif, ces infections parfois silencieuses sont très contagieuses et très fréquentes. Pourtant, elles peuvent entrainer des complications très importantes comme la stérilité. Le dépistage est alors le seul moyen de diagnostic. Si le dépistage et le préservatif sont les moyens les plus efficaces pour lutter contre les IST, il est important de prendre en charge rapidement ces infections une fois dépistées pour éviter des complications graves pouvant conduire notamment à la stérilité.

Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :

« Elles peuvent prescrire les examens et bilans strictement nécessaires de prévention et de dépistage au père biologique de l’enfant à naître, dans les conditions définies par arrêté du ministre chargé de la santé. »

Dans la continuité de cet article, le présent amendement propose de compléter la disposition en autorisant les sages- femmes à prescrire au père biologique de l'enfant des examens et bilans nécessaires à la prévention et dépistage.

Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :

« Elles peuvent prescrire, en vue de protéger la femme enceinte et le fœtus, les examens et bilans strictement nécessaires de prévention et de dépistage, au père biologique de l’enfant à naître, dans les conditions définies par arrêté du ministre chargé de la santé. »

Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :

« Elles peuvent prescrire, en vue de protéger la femme enceinte, les examens et bilans strictement nécessaires de prévention et de dépistage au père de l'enfant à naître, dans les conditions définies par arrêté du ministre chargé de la santé. »

Dans le cadre de la grossesse, les sages-femmes doivent pouvoir prescrire tous les examens et bilans sanguins en vue de protéger la femme enceinte et le fœtus. Ainsi, afin de prévenir les incompatibilité rhésus lors d’une grossesse ultérieure, la sage-femme doit pouvoir prescrire la détermination du groupe sanguin du père de l’enfant à naitre.

D’autre part, afin de dépister les risques d’atteinte du fœtus de maladies génétiques héréditaires comme la drépanocytose (ou la bêta thalassémie), la sage-femme doit pouvoir prescrire un bilan sanguin (électrophorèse d’hémoglobine) au futur père afin de dépister s’il est porteur de la maladie.

De plus, pour une prise en charge optimale de la grossesse, le dépistage des infections sexuellement transmissibles (IST) doit être possible chez le père de l’enfant à naitre.

Cette mesure permettrait de renforcer la prévention, de fluidifier et d’améliorer les parcours de soins pour éviter les pertes de chance.

Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :

« Elles peuvent prescrire, en vue de protéger la femme enceinte, les examens et bilans strictement nécessaires de prévention et de dépistage au père de l'enfant à naître, dans les conditions définies par arrêté du ministre chargé de la santé. »

Dans le cadre de la grossesse, les sages-femmes doivent pouvoir prescrire tous les examens et bilans sanguins en vue de protéger la femme enceinte et le fœtus.

Cette mesure permettrait de renforcer la prévention et d'améliorer les parcours de soins pour éviter les pertes de chance.

Après l'article 2 quater

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’approche préventive des complications de la grossesse et des risques psychosociaux repose sur la création d’une relation de confiance des futurs parents avec les professionnels de santé. Or ceux-ci sont souvent nombreux et surtout multiples au cours du suivi, engendrant parfois la confusion et une perte de confiance. Il est donc nécessaire de coordonner les interventions sans les multiplier pour permettre une cohérence et une gradation des propositions, adaptées aux besoins et à la temporalité des parents.

Un référent parcours doit être identifié dès le début de la grossesse soit au sein d’une maternité lors de l’inscription, soit en ville au moment de la découverte de la grossesse.  Il doit s’accompagner de la possibilité pour les parents de s’adresser au professionnel qu’ils ont choisi comme référent afin de poursuivre et de personnaliser l’accompagnement qui pourra constituer une ressource en cas de difficultés (dépressions prénatales) ou d’évènements nouveaux (séparations…).

Recommandée par le rapport 1000 jours remis au secrétaire d’Etat Adrien Taquet le 8 septembre dernier, cette disposition vise aussi à faciliter le suivi des futurs parents dans les territoires en manque de spécialistes.

Après l'article 2 quater

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 162-8-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-8-… ainsi rédigé :

« Art. L. 162-8-…. – Afin de favoriser la coordination des soins en lien avec le médecin, toute assurée ou ayant droit enceinte peut déclarer à son organisme gestionnaire de régime de base de l’assurance maladie le nom de sa sage-femme référente. »

Cet amendement vise à permettre à chaque femme enceinte de déclarer une sage-femme référente qui tient à jour un dossier obstétrical. Il s’agit d’une évolution souhaitable du modèle périnatal français visant à mieux répondre aux besoins et aux attentes des femmes et des professionnels. Le renforcement du lien ville-hôpital actuellement insuffisant est essentiel pour améliorer la prise en charge coordonnée des femmes enceintes sur l’ensemble du territoire. Cette mesure est issue d’une recommandation de la Haute autorité de Santé formulée en 2012 ainsi que du rapport sur les 1000 premiers jours de Boris Cyrulnik publié en septembre 2020.

Après l’article 2 quater

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 162-8-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-8-… ainsi rédigé : 

« Art. L. 162-8-…. – Afin de favoriser la coordination des soins en lien avec le médecin, pendant et après la grossesse, toute assurée ou ayant droit enceinte peut déclarer à son organisme gestionnaire de régime de base de l’assurance maladie le nom de sa sage-femme référente. 

« Les modalités d’application du présent article sont définies par voie réglementaire. »

Le modèle périnatal français doit évoluer pour mieux répondre aux besoins et aux attentes des femmes mais aussi des professionnels. Un point clé est le renforcement du lien incontournable ville-hôpital aujourd’hui insuffisant en créant de véritables parcours coordonnés pour les femme enceintes au sein de chaque territoire.

Dans cet optique, cet amendement offre la possibilité à chaque femme enceinte de déclarer à l’assurance maladie une sage-femme référente qui tient à jour un dossier obstétrical complet : cela permettra d’aider à la construction du projet de naissance dans un climat de confiance, de faire le lien avec la maternité, de diminuer les passages aux urgences, de réguler l’offre de soin sage-femme en organisant des relais et de rendre effectif le volet anténatal du Programme d’Accompagnement du Retour à Domicile (PRADO) en organisant en amont les sorties de maternité, précoces ou non, des femmes et des nouveau-nés.

Cette mesure correspond aux recommandations du rapport des 1000 jours et de la HAS de 2012, dans une perspective de suivi global, de limiter le nombre d’intervenants et de coordonner les acteurs et le parcours, afin d’améliorer la continuité du suivi et la prévention en créant un espace de confiance.

Cette mesure correspond également à une attente des organisations représentatives des sages-femmes.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – L’article L. 4421-14 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au début de la première phrase, les mots : « Les articles L. 4151-1 et L. 4151-4 sont applicables dans le territoire des îles Wallis et Futuna dans leur » sont remplacés par les mots : « L’article L. 4151-1 est applicable dans le territoire des îles Wallis et Futuna dans sa » ;

2° Est ajoutée une phrase ainsi rédigée : « L’article L. 4151-4 y est applicable dans sa rédaction résultant de la loi n°     du     visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification. »

Coordination pour l'application de ces dispositions à Wallis-et-Futuna.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

L’article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« …° Lorsque le patient est adressé par une sage-femme à un autre médecin à l’occasion de soins qu’il est amené à lui dispensé. Un compte-rendu des soins ayant été réalisés par une sage-femme est adressé au médecin traitant et peut être reporté dans le dossier médical partagé. »

Le présent amendement vise à réintroduire l’article 2 quinquies B qui permet aux sages-femmes d’adresser leurs patientes à un médecin spécialiste, sans pénaliser les patientes en termes de remboursement par l’Assurance maladie des frais de soins.

Afin de garantir un suivi dans la logique du parcours de soins coordonné, un compte-rendu des soins ayant été réalisés par une sage-femme est adressé au médecin traitant et peut être reporté dans le dossier médical partagé.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

L’article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« ...° Lorsque le patient est adressé par une sage-femme à un autre médecin à l’occasion des soins qu’il est amené à lui dispenser. »

Dans le cadre du suivi de la grossesse, ou du suivi gynécologique de prévention et de contraception, une sage-femme peut devoir adresser sa patiente à un médecin spécialiste qui n’est pas en accès direct (dermatologue, cardiologue suite à l’examen cardio-respiratoire de grossesse…). La patiente doit alors consulter préalablement son médecin traitant pour être pleinement remboursée par l’Assurance maladie. Cette situation peut entraîner une perte de chance ou un surcoût financier pour la patiente.

L'amendement propose de rétablir l’article 2 quinquies B tel que voté par l’Assemblée nationale afin de permettre aux sages-femmes d’adresser leurs patientes à un médecin spécialiste. 

Cette mesure reconnaît le rôle des sages-femmes dans le cadre du parcours de soin coordonné, constitue une amélioration dans le parcours de soin des femmes et représente une source d’économie substantielle pour la sécurité sociale, en évitant les doubles consultations.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

L’article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« …° Lorsque le patient est adressé par une sage-femme à un autre médecin à l’occasion des soins qu’il est amené à dispenser. » 

La commission des affaires sociales du Sénat a supprimé cet ajout de l'Assemblée nationale qui déroge au parcours de soins les patient·es adressé·es par une sage-femme à un médecin spécialiste.

Cette simplification du parcours des patient·es permettrait pourtant d'éviter les renoncements aux soins face aux difficultés financières et aux délais pour avoir un rendez-vous avec un médecin traitant, sans remettre en cause la sécurité des patient·es.

Cette mesure vise particulièrement les adressages aux spécialistes non accessibles directement.

Tel est le sens de cet amendement de rétablissement de l'article 2 quinquies B

Rédiger ainsi cet article :

L’article L. 4321-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° La première phrase de l’avant-dernier alinéa est remplacée par deux phrases ainsi rédigées : « Le masseur-kinésithérapeute peut pratiquer son art sur prescription médicale. Dans ce cas, il est habilité à renouveler et adapter, sauf indication contraire du médecin, les prescriptions médicales d’actes de masso-kinésithérapie datant de moins d’un an. » ;

2° Le dernier alinéa est ainsi modifié :

a) La première phrase est supprimée ;

b) La seconde phrase est ainsi rédigée : « Un compte-rendu des soins ayant été réalisés par le masseur-kinésithérapeute est adressé au médecin traitant et peut être reporté dans le dossier médical partagé. »

Le présent amendement vise à permettre aux patients d’accéder directement au diagnostic et aux traitements kinésithérapiques, comme cela est déjà permis dans les cas d’urgence et dans le cadre de protocoles de coopération pour la torsion de la cheville et la douleur lombaire.

L’accès direct simplifie et raccourcit le parcours de soin du patient. Il apporte également une réponse aux risques de défaut de prise en charge des patients vivant dans des territoires où il est difficile d’avoir accès à un médecin généraliste. 

Il n’entraîne pas de surcoût pour la sécurité sociale. Les consultations « d’orientation » du médecin seraient en effet limitées et le remboursement des soins dispensés pourrait être conditionné à des référentiels émis par l’Assurance maladie après avis de la Haute autorité de santé comme c’est déjà le cas pour l’entorse de la cheville (10 séances). 

Enfin, le risque de perte d’informations par le médecin traitant serait évité en conditionnant le remboursement au versement du bilan kinésithérapique et du compte-rendu des soins au dossier médical partagé et à leur transmission au médecin traitant.

Rédiger ainsi cet article :

L’article L. 4321-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° La première phrase de l’avant-dernier alinéa est remplacée par deux phrases ainsi rédigées : « Le masseur-kinésithérapeute peut pratiquer son art sur prescription médicale. Dans ce cas, il est habilité à renouveler et adapter, sauf indication contraire du médecin, les prescriptions médicales d’actes de masso-kinésithérapie datant de moins d’un an. » ;

2° Le dernier alinéa est ainsi modifié :

a) La première phrase est supprimée ;

b) La seconde phrase est ainsi rédigée : « Un compte-rendu des soins ayant été réalisés par le masseur-kinésithérapeute est adressé au médecin traitant et peut être reporté dans le dossier médical partagé. »

Le présent amendement vise à améliorer et simplifier l’accès aux soins pour les patients sur l’ensemble du territoire en leur permettant d’accéder directement au diagnostic et aux traitements kinésithérapiques. 

Il est ainsi proposé que le masseur-kinésithérapeute soit habilité à renouveler et adapter, sauf indication contraire du médecin, les prescriptions médicales d’actes de masso-kinésithérapie datant de moins d’un an.

Dans de nombreux territoires « sous-dotés », de nombreux patients ne peuvent accéder aux soins de masso-kinésithérapie du fait de l’absence de médecins et donc de prescripteurs. Cette absence peut conduire à un défaut de prise en charge et in fine à des conséquences préjudiciables pour leur santé, en particulier pour les patients les plus fragiles.

L’accès direct aux soins en kinésithérapie permettrait d’apporter une réponse à cet inégal accès aux soins en mettant à profit des compétences d’ores et déjà présentes chez la profession puisqu’elles font désormais partie de sa formation initiale. En outre, l’accès direct est permis dans les cas d’urgence et dans le cadre de protocoles de coopération pour la torsion de la cheville et la douleur lombaire.

Par ailleurs, l’exercice de la profession de masseur-kinésithérapeute est régulé par un ordre qui veille à la promotion de la santé publique et à la protection des patients. Elle dispose également d’un conseil national professionnel qui a vocation à établir des recommandations de bonnes pratiques en liaison avec la Haute autorités de santé (HAS). Ainsi, la réglementation existante offre toutes les garanties nécessaires pour un plus grande autonomie de la profession.

D’un point de vue financier, est souvent opposée à cette mesure le risque d’augmentation des dépenses pour la sécurité sociale. Cette crainte n’est pas fondée car les consultations en premier recours, comme pour l’entorse de cheville, permettraient d’éviter une consultation « d’orientation » du médecin ; les soins dispensés et leur remboursement seraient conditionnés à des référentiels émis par l’Assurance maladie après avis de la Haute autorité de santé comme c’est déjà le cas pour l’entorse de la cheville (10 séances) ; le remboursement serait soumis au versement du bilan kinésithérapique et du compte-rendu des soins au dossier médical partagé et à leur transmission au médecin traitant.

Ainsi, l’accès direct aux soins de masso-kinésithérapie permettrait même de faire des économies de temps médical, de réduire le volume de soins dispensés et donc remboursés, de faire gagner du temps au patient dans son parcours de soins.

Après l'article 2 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le 3° de l’article L. 3121-2-2 du code de la santé publique, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :

« …° Les infirmières et infirmiers ;

« …° Les médecins généralistes de premier recours. »

Cet amendement vise à autoriser les infirmières et les infirmiers ainsi que les médecins généralistes à délivrer des dispositifs médicaux de diagnostic in vitro destinés à réaliser des autotests de détection de maladies infectieuses transmissibles, communément appelés « autotests VIH ».

En France, plus de 170.000 personnes vivent avec le VIH, près de 6.500 personnes découvrent leur séropositivité chaque année et on estime à 30.000 le nombre de personnes porteuses du virus sans le savoir. Malgré les progrès réalisés en matière de dépistage, ce sont encore près d’un tiers des découvertes de séropositivités qui sont trop tardives.

Dans une perspective de développement de l’offre de dépistage, la France a autorisé la vente en pharmacie d’autotests VIH. Ils offrent de nouvelles opportunités d’autonomie pour des personnes qui veulent faire un test en toute discrétion ou qui ont un accès plus difficile aux services de dépistage et vient compléter l’offre de dépistage.

En 2017, plus de 90.000 autotests ont été vendus en France, un chiffre qui ne permet pas d’augmenter significativement le nombre de dépistages. C’est pourquoi, il apparait nécessaire de multiplier les endroits où il est possible de se procurer un autotest, notamment dans les zones à forte prévalence.

Dans cette perspective, les consultations infirmières et auprès de son généraliste sont bien souvent l’occasion pour un patient d’échanger et de se confier ; il semble opportun qu’une infirmière ou un infirmier ainsi qu'un médecin généraliste puisse proposer et délivrer le cas échéant un autotest à cette occasion.

Après l’article 2 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 3121-2-2 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 3121-2-… ainsi rédigé :

« Art. L. 3121-2-…. – I. – Lorsqu’une situation d’urgence justifie la prise d’un traitement indiqué dans la prévention de l’infection au virus de l’immunodéficience humaine, les premières prises de ce traitement peuvent être prescrites par un médecin de ville ou peuvent être délivrées sans ordonnance par un pharmacien, après information du patient sur le protocole à suivre pour la poursuite efficace du traitement.

« Par dérogation à l’article L. 1111-5, la personne mineure, qui s’oppose à la consultation du ou des titulaires de l’autorité parentale préalablement à la mise en œuvre du traitement prévu au premier alinéa du présent I, est dispensée de se faire accompagner d’une personne majeure.

« II. – Sous réserve de la réalisation préalable des examens nécessaires, la prescription d’un traitement indiqué dans la prévention de l’infection au virus de l’immunodéficience humaine peut intervenir à l’occasion d’une téléconsultation assurée par un médecin, sans nécessité pour le patient d’avoir été préalablement orienté par son médecin traitant ni d’avoir déjà consulté en présentiel le médecin téléconsultant.

« III. – Les modalités d’application des I et II du présent article sont précisées par décret, pris après avis de la Haute Autorité de santé et de l’Agence nationale de la sécurité du médicament et des produits de santé. »

Cet amendement vise à autoriser les médecins de ville à prescrire la prophylaxie pré et post-exposition (PrEP) et le traitement post exposition (TPE) au VIH ainsi que les pharmaciens à les délivrer sans ordonnance. 

La prescription de la PrEP, initialement réservée aux médecins hospitaliers expérimentés, a été élargie en juin 2016 aux médecins des CeGIDD. Depuis le 1er mars 2017, le traitement peut être renouvelé par tout médecin, en ville ou à l’hôpital, dans le cadre du suivi trimestriel obligatoire. L’accès demeure trop restrictif alors qu’aucun obstacle justifie de barrer la voie aux médecins de ville pour la primo-prescription. 

En dépit des résultats probants démontrant l’efficacité de la PrEP dans la réduction des infections à l’échelle d’une population, cette stratégie souffre d’un déficit de connaissance auprès des populations cibles en raison de l’absence de campagne d’information et de prévention à la hauteur des enjeux. La meilleure information des professionnels de santé et la multiplication des lieux proposant la primo-prescription de la PrEP, notamment par la médecine de ville, constituent un autre levier pour permettre aux personnes les plus à risque de bénéficier de ce dispositif. Des travaux de recherche ont relevé l’intérêt de santé publique de l’accès à la PrEP pour des mineurs particulièrement exposés à une contamination par le VIH. 

Les deux mesures portées par le présent amendement contribueraient donc à diversifier et augmenter les points d’accès et donc à faciliter la diffusion des prophylaxies pré et post-exposition, outil majeur de prévention. 

Après l’article 2 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 4311-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Un patient en perte d’autonomie ou en affection longue durée peut désigner, au sein d’une équipe de soins et en dehors du cadre des coopérations prévues à l’article L. 4011-1, une infirmière ou un infirmier référent afin d’assurer la coordination clinique de proximité en lien étroit avec le médecin traitant et le pharmacien référent. L’infirmière ou l’infirmier référent, le médecin traitant et le pharmacien correspondant sont signataires d’un projet de santé au sens des articles L. 1411-11-1, L. 1434-12, L. 6323-1-10 ou L. 6323-3. »

Cet amendement vise à permettre la désignation d’infirmières ou infirmiers référents, en tant que professionnels à part entière d’un trio efficient autour du patient avec le médecin traitant et le pharmacien référent.

L’amélioration de la coordination des parcours est un enjeu majeur de santé publique face au vieillissement de la population et à l’augmentation des maladies chroniques. C’est également un enjeu de libération de temps médical pour le médecin traitant. C’est enfin un enjeu financier comme l’on montré les travaux sur le vieillissement du Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM) en avril 2010 : les recours inappropriés à l’hôpital, le manque de réactivité dans l’adaptation des traitement médicamenteux, le manque de prévention et d’éducation thérapeutique…

En France, la profession des infirmières et infirmiers et leur rôle dans l’offre de soins demeurent insuffisamment reconnus.

Le concept d’infirmière référente, ou infirmière « de famille », recommandé dans le programme « Santé 21 » de l’OMS pour l’Europe et déjà mis en œuvre dans de nombreux pays, prend tout son sens. Il permet de redonner au chainon que sont ces professionnels toute leur importance pour la qualité et l’efficacité dans la prise en charge des personnes : consultation, évaluation de la dépendance, élaboration d’un plan d’aide et de soins, mais aussi coordination sociale et soignante seraient ses principales missions.

Cette mesure marquerait un pas non négligeable dans l’évolution stratégique de notre système de soins vers davantage de coordination, de reconnaissance des complémentarités au sein des équipes de soins, de qualité et d’efficacité dans le suivi des personnes.

Après l'article 2 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L.4331-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Ils peuvent prescrire ou, sauf indication contraire du médecin, renouveler les prescriptions médicales des dispositifs médicaux et aides techniques dont la liste est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale pris après avis de l’Académie nationale de médecine, dans des conditions définies par décret. »

Cet amendement vise à inscrire dans le code de la santé publique, le droit à la prescription aux ergothérapeutes des dispositifs médicaux notamment des aides techniques.

Cette délégation de prescription a été récemment proposée par le Dr Philippe DENORMANDIE dans un rapport intitulé : « Des aides techniques pour l’autonomie des personnes en situation de handicap ou âgées : une réforme structurelle indispensable ».

Elle a pour objectif d’améliorer et fluidifier le parcours de santé des personnes âgées et/ou handicapées.

Après l'article 2 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 4331-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé : 

« Ils peuvent prescrire ou, sauf indication contraire du médecin, renouveler les prescriptions médicales des dispositifs médicaux et aides techniques dont la liste est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale pris après avis de l’Académie nationale de médecine, dans des conditions définies par décret. »

Le présent amendement vise à inscrire dans le code de la santé publique le droit à la prescription aux ergothérapeutes de dispositifs médicaux, notamment des aides techniques.

Ce droit n'est actuellement pas accordé à la profession d'ergothérapeute, définie au chapitre premier du titre III du livre III de la quatrième partie du code de la santé publique.

Le récent rapport "Denormandie-Chevalier" (Des aides techniques pour l’autonomie des personnes en situation de handicap ou âgées : Une réforme structurelle indispensable), remis en octobre 2020 au ministre de la santé, préconise par sa troisième proposition d'« ouvrir le droit de prescription des aides techniques aux ergothérapeutes, dès lors qu’ils sont formés et que l’exercice s’inscrit au sein d’une structure collective et, dès que nécessaire, pluridisciplinaire hors structure ou réseau ayant une vocation commerciale ».

Soutenue par la communauté médicale, qu'elle déchargerait d'actes demandant du temps mais nécessaires à la santé des personnes en situation de handicap ou âgées, cette mesure l'est aussi par l'Association nationale française des ergothérapeutes.

Dès lors, il convient d'ouvrir dans ces conditions ce droit à la prescription, la liste des actes étant définie par arrêté du ministre de la santé. 

Après l'article 2 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 4331-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé : 

« Ils peuvent prescrire ou, sauf indication contraire du médecin, renouveler les prescriptions médicales des dispositifs médicaux et aides techniques dont la liste est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale pris après avis de l’Académie nationale de médecine, dans des conditions définies par décret. »

Cet amendement vise à inscrire dans le code de la santé publique le droit à la prescription aux ergothérapeutes de dispositifs médicaux, notamment des aides techniques.

Cette délégation de prescription a été récemment proposée par le rapport du Dr Philippe Denormandie intitulé « Des aides techniques pour l’autonomie des personnes en situation de handicap ou âgées : Une réforme structurelle indispensable » (https ://handicap.gouv.fr/grands-dossiers/transformation-de-l-offre-d-accompagnement/rapport-denormandie-chevalier-aides-techniques-pour-l-autonomie). Elle a pour objet d’améliorer et fluidifier le parcours de santé des personnes âgées et/ou en situation de handicap. La proposition n° 3, visant à renforcer l’évaluation des besoins et l’accompagnement des personnes, est formulée ainsi : « ouvrir le droit de prescription des aides techniques aux ergothérapeutes, dès lors qu’ils sont formés et que l’exercice s’inscrit au sein d’une structure collective et, dès que nécessaire, pluridisciplinaire hors structure ou réseau ayant une vocation commerciale » (p103). Cette proposition est soutenue par l’ANFE (Association Nationale Française des Ergothérapeutes) et par la communauté médicale. 

Pour les professions non médicales, la capacité de prescription doit être écrite dans le code de la santé publique. Ainsi, seul un article de loi peut donner la capacité de prescription. Le périmètre du droit à prescription doit être large. La liste des dispositifs médicaux pouvant être prescrits pourra être fixée par voie d’arrêté. 

Le chapitre II de la proposition de loi visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification s’intéresse à L’évolution des professions de sage-femme et de certains auxiliaires médicaux et traite notamment de la prescription par les masseurs-kinésithérapeutes, également auxiliaires médicaux au même titre que les ergothérapeutes. 

Un amendement donnant la capacité de prescription aux ergothérapeutes aurait donc toute sa place dans cette proposition de loi.

Après l’article 2 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 4331-1 du code de la santé publique est complété par alinéa ainsi rédigé :

« Ils peuvent prescrire ou, sauf indication contraire du médecin, renouveler les prescriptions médicales des dispositifs médicaux et aides techniques dont la liste est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale pris après avis de l’Académie nationale de médecine, dans des conditions définies par décret. »

Cet amendement vise à inscrire dans le code de la santé publique le droit à la prescription aux ergothérapeutes de dispositifs médicaux, notamment des aides techniques.

Dans le rapport Denormandie-Chevalier intitulé « Des aides techniques pour l’autonomie des personnes en situation de handicap ou âgées : Une réforme structurelle indispensable »remis le 30 octobre 2020 à la Secrétaire d’Etat chargée des personnes handicapées, Madame Cluzel, cette délégation de prescription a été proposée par les rapporteurs (proposition 3 de l’axe 1^er).

 Elle a pour objet d’améliorer et fluidifier le parcours de santé des personnes âgées et/ou en situation de handicap.

La proposition n°3, visant à renforcer l’évaluation des besoins et l’accompagnement des personnes, est formulée ainsi : « ouvrir le droit de prescription des aides techniques aux ergothérapeutes, dès lors qu’ils sont formés et que l’exercice s’inscrit au sein d’une structure collective et, dès que nécessaire, pluridisciplinaire hors structure ou réseau ayant une vocation commerciale » (p103). Cette proposition est soutenue par l’ANFE (Association Nationale Française des Ergothérapeutes) et par la communauté médicale.

Pour les professions non médicales, la capacité de prescription doit être écrite dans le code de la santé publique. Ainsi, seul un article de loi peut donner la capacité de prescription. Le périmètre du droit à prescription doit être large. La liste des dispositifs médicaux pouvant être prescrits pourra être fixée par voie d’arrêté.

Le chapitre II de la proposition de loi visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification s’intéresse à L’évolution des professions de sage-femme et de certains auxiliaires médicauxet traite notamment de la prescription par les masseurs-kinésithérapeutes, également auxiliaires médicaux au même titre que les ergothérapeutes.

Un amendement donnant la capacité de prescription aux ergothérapeutes aurait donc toute sa place dans ce texte.

Après l’article 2 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 4331-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Ils peuvent prescrire ou, sauf indication contraire du médecin, renouveler les prescriptions médicales des dispositifs médicaux et aides techniques dont la liste est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale pris après avis de l'Académie nationale de médecine, dans des conditions définies par décret. »

Cet amendement vise à permettre aux ergothérapeutes de prescrire des dispositifs médicaux, notamment des aides techniques, en vue d'améliorer et de fluidifier le parcours de santé des personnes âgées et des personnes handicapées.

Après l'article 2 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L.4331-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Ils peuvent prescrire ou, sauf indication contraire du médecin, renouveler les prescriptions médicales des dispositifs médicaux et aides techniques dont la liste est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale pris après avis de l’Académie nationale de médecine, dans des conditions définies par décret. »

Cet amendement vise à inscrire dans le code de la santé publique le droit à la prescription aux ergothérapeutes de dispositifs médicaux et notamment des aides techniques. La liste des dispositifs médicaux pouvant être prescrits pourra être fixée par voie d’arrêté. 

Cette délégation de prescription a été récemment proposée par le rapport du Dr Philippe Denormandie intitulé « Des aides techniques pour l’autonomie des personnes en situation de handicap ou âgées : Une réforme structurelle indispensable ».

Elle a pour objet d’améliorer et fluidifier le parcours de santé des personnes âgées et/ou en situation de handicap.

Après l’article 2 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 4341-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Le cinquième alinéa est ainsi rédigé :

« L’orthophoniste peut pratiquer son art sur prescription médicale. Dans ce cas, il est habilité à renouveler et adapter, sauf indication contraire du médecin, les prescriptions médicales d’actes d’orthophonie datant de moins d’un an. » ;

2° Le sixième alinéa est ainsi modifié :

a) La première phrase est supprimée ;

b) La seconde phrase est ainsi rédigée : « Un compte rendu du bilan ayant été réalisé par l’orthophoniste est adressé au médecin traitant et peut être reporté dans le dossier médical partagé. »

Le présent amendement vise à permettre aux patients d’accéder directement aux diagnostiques et aux soins en orthophonie. 

L’accès direct simplifie et raccourcit le parcours de soin du patient. Il apporte également une réponse aux risques de défaut de prise en charge des patients vivant dans des territoires où il est difficile d’avoir accès à un médecin généraliste. 

N’entraînant pas de surcoût pour la sécurité sociale, l’accès direct vise à réduire le nombre de consultations « d’orientation » du médecin. Depuis mai 2002, les médecins prescrivent « bilan orthophonique et rééducation si nécessaire », ce sont les orthophonistes qui déterminent le nombre de séances nécessaires au traitement de leur patient à l’issue du bilan et du diagnostic orthophonique qu’ils ont ainsi posé. La mise en œuvre du traitement, le nombre de séances, la décision d’arrêt ou de poursuite, est donc depuis de nombreuses années, décidée en totale autonomie, et a montré une régulation des dépenses d’orthophonie.

Enfin, la perte d’informations par le médecin traitant serait évitée en conditionnant le remboursement au versement du bilan et du compte-rendu des soins au dossier médical partagé et à leur transmission au médecin traitant.

Après l'article 2 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 4341-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Le cinquième alinéa est ainsi rédigé :

« L’orthophoniste peut pratiquer son art sur prescription médicale. Dans ce cas, il est habilité à renouveler et adapter, sauf indication contraire du médecin, les prescriptions médicales d’actes d’orthophonie datant de moins d’un an. » ;

2° Le sixième alinéa est ainsi modifié :

a) La première phrase est supprimée ;

b) La seconde phrase est ainsi rédigée : « Un compte rendu du bilan ayant été réalisé par l’orthophoniste est adressé au médecin traitant et peut être reporté dans le dossier médical partagé. »

Le présent amendement vise à améliorer et simplifier l’accès aux soins pour les patients sur l’ensemble du territoire en leur permettant d’accéder directement au diagnostic et aux traitements orthophoniques. 

Il est ainsi proposé que l’orthophoniste soit habilité à renouveler et adapter, sauf indication contraire du médecin, les prescriptions médicales d’actes d’orthophonie datant de moins d’un an.

Dans de nombreux territoires « sous-dotés », il est plus difficile d’avoir accès à un médecin qu’à un professionnel paramédical. Ainsi, de nombreux patients ne peuvent accéder à ces soins et en particulier ceux d’orthophonie, notamment du fait de l’absence de médecins et donc de prescripteurs. Cette absence peut conduire à un défaut de prise en charge et in fine à des conséquences préjudiciables pour leur santé, en particulier pour les patients les plus fragiles. Elle constitue une rupture d’égalité entre les Français en matière de santé publique.

L’accès direct aux soins en orthophonie permettrait d’apporter une réponse à cet inégal accès aux soins en mettant à profit des compétences d’ores et déjà présentes chez la profession puisqu’elles font désormais partie de sa formation initiale. En outre, l’accès direct est permis dans les cas d’urgence.

Par ailleurs, l’exercice de la profession d’orthophoniste dispose d’un conseil national professionnel qui a vocation à établir des recommandations de bonnes pratiques en liaison avec la Haute autorités de santé (HAS). Ainsi, la réglementation existante offre toutes les garanties nécessaires pour une plus grande autonomie de la profession.

D’un point de vue financier, est souvent opposée à cette mesure le risque d’augmentation des dépenses pour la sécurité sociale. Cette crainte n’est pas fondée car les consultations en premier recours permettraient d’éviter une consultation « d’orientation » du médecin. Depuis mai 2002, les médecins prescrivent « bilan orthophonique et rééducation si nécessaire », ce sont les orthophonistes qui déterminent le nombre de séances nécessaires au traitement de leur patient à l’issue du bilan et du diagnostic orthophonique qu’ils ont ainsi posé. Les orthophonistes ont, de plus, inscrit dans leur convention nationale et dans la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP), que le compte rendu du bilan était envoyé au médecin traitant et/ou spécialiste. La mise en œuvre du traitement, le nombre de séances, la décision d’arrêt ou de poursuite, est donc depuis de nombreuses années, décidée en totale autonomie, et a montré une régulation des dépenses d’orthophonie.

Ainsi, l’accès direct aux soins en orthophonie permettrait même de faire des économies de temps médical, de réduire le volume de soins dispensés et donc remboursés, de faire gagner du temps au patient dans son parcours de soins.

Après l’article 2 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le I de l’article L. 5126-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé : 

« …° De pouvoir effectuer certaines vaccinations dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé pris après avis de la Haute Autorité de santé. » 

Aujourd’hui l’ensemble des pharmaciens d’officines peuvent vacciner contre la grippe. Cette mesure a été mise en oeuvre avec succès. Afin d’augmenter la couverture vaccinale, les pharmaciens des pharmacies à usage intérieur pourraient eux aussi bénéficier de cette possibilité de vacciner les patients et résidents présents dans des établissements de soins et médico-sociaux. 

Ce dispositif faciliterait grandement la couverture vaccinale des professionnels de santé en exercice dans les établissements de soins. 

Cette évolution serait d’autant plus intéressante dans la perspective d’une vaccination de masse contre la covid-19. 

Après l’article 2 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le I de l’article L. 5126-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé : 

« …° De pouvoir effectuer certaines vaccinations dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé pris après avis de la Haute Autorité de santé. » 

Afin de faciliter la couverture vaccinale des professionnels de santé en exercice dans les établissements de soins, cet amendement propose de permettre aux pharmaciens des pharmacies à usage intérieur de vacciner les patients et résidents présents dans des établissements de soins et médico-sociaux.

Après l’article 2 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 6211-23 du code de la santé publique est ainsi modifié : 

1° Au premier alinéa, après la première occurrence du mot : « médicale », sont insérés les mots : « , des actes de vaccination » ;

2° Au deuxième alinéa, après le mot : « examens », sont insérés les mots : « , de ces actes ».

Aujourd’hui l’ensemble des pharmaciens d’officines peuvent vacciner contre la grippe. Cette mesure a été mise en œuvre avec succès. Les 4720 laboratoires d’analyses de biologie médicale représentent un point d’accès de plus à la vaccination pour les français et pourraient ainsi contribuer à augmenter la couverture vaccinale. Les biologistes qui y exercent sont par ailleurs déjà formés à piquer les patients. 

Cette évolution serait d’autant plus intéressante dans la perspective d’une vaccination de masse contre la covid-19. 

Après l’article 2 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 6211-23 du code de la santé publique est ainsi modifié : 

1° Au premier alinéa, après la première occurrence du mot : « médicale », sont insérés les mots : « , des actes de vaccination » ;

2° Au deuxième alinéa, après le mot : « examens », sont insérés les mots : « , de ces actes ».

Cet amendement vise à augmenter la couverture vaccinale en permettant aux biologistes médicaux de procéder à certains actes de vaccination. Cette proposition serait d'autant plus intéressante dans le cas d'une vaccination de masse contre la covid-19.

Supprimer cet article.

Cet amendement vise à supprimer l’article 3 de la présente proposition de loi. En effet, les dispositions de cet article concernent celles de l’article 35 de la loi n°2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, dont l’ordonnance est toujours en attente de publication.

Or, ajouter un nouveau dispositif à un dispositif qui reste encore inappliqué ne semble pas opportun et ne nous permet pas de nous prononcer sur des mesures qui n’ont pour l’instant pas pu porter leurs effets.

Après l’article 3

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le 5° de l’article L. 6132-3 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« 5° La coordination de la politique territoriale de gestion des ressources humaines médicales, odontologiques, pharmaceutiques et maïeutiques, définie en cohérence avec la stratégie médicale du groupement élaborée et avec le concours de la commission médicale de groupement. »

Cet amendement vise à recentrer le GHT dans son rôle stratégique et simplifier la gestion des ressources humaines médicales.

Les groupes de travail organisés par la DGOS en 2019 ont mis en évidence la difficulté de définir un modèle unique d’organisation de la gestion des ressources humaines médicales au sein des Groupements Hospitaliers de Territoire au regard de leur hétérogénéité. Ils ont également confirmé la sensibilité du sujet pour les communautés médicales avec la crainte d’une rigidification des processus de décision qui deviendrait un frein à l’attractivité des centres hospitaliers.

Un consensus a émergé sur la nécessité de conserver un cadre souple d’organisation de cette fonction visant à répondre en proximité aux enjeux d’attractivité médicale et de fidélisation, notamment pour la gestion des projets professionnels individuels, dans le cadre d’une stratégie de groupe définie par le groupement.

Cet amendement vise à clarifier le rôle de l’établissement support et des établissements parties pour accompagner efficacement de nouvelles organisations territoriales et le soutien à la construction progressive des filières de soins, telles que définies dans le projet médical partagé.

Il impose au groupement de définir une politique territoriale de gestion des ressources humaines médicales afin de définir les modalités les plus à même de répondre à ces enjeux, mais aussi à établir des règles de fonctionnement qui puissent s’appliquer à chacun. L’implication de la commission médicale de groupement est essentielle pour garantir sa cohérence avec la stratégie médicale.

Supprimer cet article.

En commission, un amendement du rapporteur a remplacé la rédaction initiale de l’article qui notamment rend obligatoire l’élaboration d’un projet territorial de santé (PTS) ainsi que l’implication des GHT dans la construction dudit PTS.

L’article contribue d’autant plus à réduire l’autonomie des établissements de santé et limite la liberté d’organisation. Il participe au renforcement du pouvoir des Groupements hospitaliers de territoire, ce qui contrevient à la philosophie générale qui doit gouverner cette proposition de loi : la confiance, ainsi qu’aux observations du rapport de la mission Claris sur le sujet. 

Celui-ci précise notamment que les dysfonctionnements du quotidien sont notamment liés à l’éloignement de plus en plus important des centres de décision du terrain, "diluant" la responsabilité managériale.

En conséquence, cet amendement du groupe Écologiste - Solidarité et Territoires s'oppose à la possibilité de confier la décision de création d'un poste de praticien hospitalier au seul directeur de l'établissement support du groupement hospitalier de territoire (GHT).

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

L’article L. 1112-5 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa, après le mot : « intervention », sont insérés les mots : « des bénévoles individuels et » ;

2° Au second alinéa, après le mot : « privés », sont insérés les mots : « et les personnes bénévoles qui y interviennent à titre individuel » ;

3° Sont ajoutés cinq alinéas ainsi rédigés :

« Les bénévoles à titre individuel exerçant dans les établissement de santé doivent :

« a) Suivre ou avoir suivi une formation à l’accompagnement dans le secteur médico-social proposée par des associations ou au sein de l’établissement de santé ;

« b) Ne pas interférer avec la pratique des soins médicaux et paramédicaux ;

« c) Obtenir l’accord de la personne malade ou de ses proches si et seulement si l’intervention définie dans la convention avec l’établissement de santé implique un contact avec la personne malade ;

« d) Intervenir uniquement avec l’accord de l’équipe de l’établissement et être encadré par un référent de l’établissement. »

L’article supprimé lors de l’examen en commission permettait pourtant une avancée qui peut être bénéfique si la pratique du bénévolat individuel est dûment encadrée. 

Un tel statut est nécessaire car la demande de bénévolat est forte en France et cela a notamment été visible lors de la crise sanitaire. Il est donc essentiel de viser à encadrer davantage cette pratique et de s’assurer qu’elle soit en complémentarité avec les associations déjà actives au sein de l’établissement, en lien avec les équipes et avec l’accord des personnes concerneés ou leur proches. De plus, il est essentiel de s’assurer que le bénévole n’interfère pas avec les soins médicaux et paramédicaux.

Le code de la santé publique ne prévoit aujourd’hui expressément le bénévolat au sein des établissements publics de santé que dans des cas limités, et dans un cadre uniquement associatif, pour l’accompagnement des malades en fin de vie (article L. 1110-11 du code de la santé publique). Le bénévolat est permis à l’article L6323-1-5 dans les centres de santé sans conditions spécifiques. 

Ainsi, cet amendement prévoit un encadrement adéquate au caractère spécifique des établissements de santé et afin d’assurer la complémentarité avec les associations en comprenant notamment :

a) une formation à l’accompagnement dans le secteur médico-social proposée par des associations ou au sein de l’établissement de santé ;

b) la non interférence avec la pratique des soins médicaux et paramédicaux ;

c) l’accord de la personne malade ou de ses proches si et seulement si l’intervention définie dans la convention avec l’établissement de santé implique un contact avec la personne malade ;

d) l’intervention uniquement avec l’accord de l’équipe de l’établissement et l’encadrement par un référent de l’établissement.

Supprimer cet article.

Cet amendement s’oppose à l’institutionnalisation du recours à l’intervention individuelle de praticiens bénévoles dans les établissements des santés.

Si nous saluons l’élan solidaire fort qui a permis à des soignants de venir prêter main forte dans les établissements de santé en cette période de crise, nous nous opposons à l’institutionnalisation d’un statut de «médecins, sages-femmes et odontologistes exerçant à titre bénévole ».

Pérenniser ce statut revient à considérer le bénévolat comme supplétif aux carences en ressources humaines constatées depuis de longues années et n’est autre que du salariat déguisé.

De plus, la proposition de loi ne prévoit pas les conditions de leur intégration au sein des équipes médicales et du projet médical d’établissement. Elle ne précise pas non plus les conditions d’engagements ni les modalités d’encadrement de ces bénévoles.

Le recours à ces bénévoles ne doit pas être une réponse pour pallier les insuffisances de moyens des établissements de santé. Tel est l’objectif de notre amendement.

Supprimer cet article.

La commission des affaires sociales du Sénat a supprimé l'article 4 bis qui prévoyait l'intervention de bénévoles à l'hôpital mais a maintenu l'article 4 ter qui autorise pourtant les médecins, sages-femmes et odontologistes d’exercer à titre bénévole au sein des établissements publics de santé.

La pénurie de personnels soignants constatée au sein des établissements publics de santé ne doit pas justifier le recours à la main d’œuvre gratuite et bénévole mais au contraire devrait entrainer un véritable plan d'embauche de personnel supplémentaire, mesure absente du Ségur de la santé.

Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :

…° Le même deuxième alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée : « Les contrats conclus avec les médecins, sages-femmes et odontologistes exerçant à titre bénévole ne se substituent pas aux postes de titulaires laissés vacants. » 

Si la situation de l’hôpital public et de son personnel est très précaire, le bénévolat ne peut et ne doit se substituer au recrutement de personnel de santé. Cette disposition risque, à terme, d’entraîner des manques en personnel et de restreindre davantage l’accès aux soins. Elle risque également de freiner le recrutement de jeunes praticiens.

Le bénévolat n’est pas un moyen pérenne pour pallier les carences de notre système de santé, et est loin de l'objectif à poursuivre : donner à l’hôpital public les moyens de mener sa mission en lui conférant des moyens humains, matériels et financiers durables et adaptés.

Cet amendement vise donc à ce que l’accueil de professionnels de santé bénévoles nevienne pasremplir une mission laissée vacante par l'absence de recrutement d'un professionnel titulaire.

Après l’article 4 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 6152-5-1 du code de la santé publique s’applique à compter du lendemain de la publication du décret en Conseil d’État mentionné au dernier alinéa du même article L. 6152-5-1 et au plus tard le 1^er juillet 2021.

Cet amendement vise à assurer l’entrée en vigueur des dispositions légales relatives à la clause de non-concurrence des praticiens hospitaliers, définies à l’article L. 6152-5-1 du code de la santé publique et adoptées dans le cadre de la loi du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé.

En effet, l’application de cette loi devient urgente pour éviter le départ massif de professionnels des hôpitaux publics, en particulier pour les établissements situés dans ou à proximité immédiate d’une zone de revitalisation rurale (ZRR), comme le centre hospitalier Émile Roux du Puy-en-Velay. Les forts avantages fiscaux de la ZRR créent alors une réelle distorsion de concurrence au détriment des établissements publics de santé, dont les praticiens sont parfois activement démarchés par des cabinets de conseil.

Cet amendement laisse un ultime délai au Gouvernement pour prendre enfin les mesures d’application de ces dispositions, pendant le premier semestre de 2021.

Après l’article 4 quater

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Après le troisième alinéa de l’article L. 6161-9 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Par dérogation aux dispositions du 4° du I de l’article L. 6112-2, les professionnels médicaux libéraux ayant conclu un contrat avec les établissements mentionnés au 3° de l’article L. 6112-3 qui, à la date de promulgation de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, pratiquent des honoraires ne correspondant pas aux tarifs prévus au 1° du I de l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, sont autorisés à facturer des dépassements de ces tarifs. Ces professionnels médicaux libéraux fixent et modulent le montant de leurs honoraires à des niveaux permettant l’accès aux soins des assurés sociaux et de leurs ayants droit. »

II. – Le II de l’article 57 de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé est abrogé.

Cet amendement part du constat d’une inégalité de traitement figurant dans la loi entre l’activité libérale exercée par un praticien hospitalier d’un établissement public de santé et l’activité libérale exercée par un praticien salarié d’un établissement de santé privé à intérêt collectif (ESPIC).

Les deux cas sont en apparence semblables : les établissements, sous ces deux statuts, sont astreints au service public hospitalier, et leurs praticiens bénéficient de la possibilité d’exercer une activité libérale en parallèle de leur service hospitalier. Il y a néanmoins une différence de taille : dans le cas des hôpitaux publics, le praticien est directement conventionné avec l’assurance maladie et peut à ce titre, dans les limites du secteur 2, pratiquer des dépassements d’honoraires dans la mesure où ces derniers n’impactent pas la mise en œuvre du service public hospitalier. Dans le cas de l’ESPIC, le praticien salarié ne peut exercer d’activité libérale que dans le cadre d’un contrat négocié avec l’établissement qui l’emploie, ce qui, d’une part, conditionne sa pratique à l’acquiescement de l’établissement et, d’autre part, limite considérablement sa capacité à demander des dépassements d’honoraires puisque ces derniers lui sont directement versés sur le budget de l’établissement.

La situation qui en résulte est pour le moins paradoxale : l’exercice de l’activité libérale est plus aisé pour le praticien lorsque celui-ci exerce en hôpital public que lorsqu’il exerce en ESPIC.

Aussi, l’amendement entend corriger cet écueil en recentrant l’activité hospitalière de ces praticiens sur le strict service public hospitalier et en  permettant aux praticiens salariés d’un ESPIC de pratiquer des dépassements d’honoraires, dans la limite des dispositifs de maîtrise prévus par la convention médicale.

Après l’article 4 quater

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa du I de l’article L. 6112-2, les mots : « exercent en leur sein » sont remplacés par les mots : « y exercent dans le cadre de ce service » ;

2° Au sixième alinéa de l’article L. 6112-3, après le mot : « activité » sont insérés les mots : « de service public » ;

3° Après la deuxième phrase du premier alinéa de l’article L. 6161-9, est insérée une phrase ainsi rédigée : « Sans préjudice du 4° du I de l’article L. 6112-2, ces professionnels libéraux peuvent facturer directement à leurs patients un complément d’honoraires, calculé sur la base des dispositifs conventionnels de maîtrise des dépassements d’honoraires prévus au 6° de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale. »

Cet amendement vise à corriger une inégalité de traitement entre l'activité libérale exercée par un praticien hospitalier d'un établissement public de santé et l'activité libérale exercée par un praticien salarié d'un établissement de santé privé à intérêt collectif (ESPIC), en recentrant l'activité hospitalière de ces praticiens sur le strict service public hospitalier et en  permettant aux praticiens salariés d'un ESPIC de pratiquer des dépassements d'honoraires, dans la limite des dispositifs de maîtrise prévus par la convention médicale.

Après l’article 4 quater

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa du I de l’article L. 6112-2, les mots : « exercent en leur sein » sont remplacés par les mots : « y exercent dans le cadre de ce service » ;

2° Au sixième alinéa de l’article L. 6112-3, après le mot : « activité » sont insérés les mots : « de service public » ;

3° Après la deuxième phrase du premier alinéa de l’article L. 6161-9, est insérée une phrase ainsi rédigée : « Sans préjudice du 4° du I de l’article L. 6112-2, ces professionnels libéraux peuvent facturer directement à leurs patients un complément d’honoraires, calculé sur la base des dispositifs conventionnels de maîtrise des dépassements d’honoraires prévus au 6° de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale. »

Cet amendement part du constat d’une inégalité de traitement figurant dans la loi entre l’activité libérale exercée par un praticien hospitalier d’un établissement public de santé et l’activité libérale exercée par un praticien salarié d’un établissement de santé privé à intérêt collectif (ESPIC).

Les deux cas sont en apparence semblables : les établissements, sous ces deux statuts, sont astreints au service public hospitalier, et leurs praticiens bénéficient de la possibilité d’exercer une activité libérale en parallèle de leur service hospitalier. Il y a néanmoins une différence de taille : dans le cas des hôpitaux publics, le praticien est directement conventionné avec l’assurance maladie et peut à ce titre, dans les limites du secteur 2, pratiquer des dépassements d’honoraires dans la mesure où ces derniers n’impactent pas la mise en œuvre du service public hospitalier. Dans le cas de l’ESPIC, le praticien salarié ne peut exercer d’activité libérale que dans le cadre d’un contrat négocié avec l’établissement qui l’emploie, ce qui, d’une part, conditionne sa pratique à l’acquiescement de l’établissement et, d’autre part, limite considérablement sa capacité à demander des dépassements d’honoraires puisque ces derniers lui sont directement versés sur le budget de l’établissement.

La situation qui en résulte est pour le moins paradoxale : l’exercice de l’activité libérale est plus aisé pour le praticien lorsque celui-ci exerce en hôpital public que lorsqu’il exerce en ESPIC.

Aussi, l’amendement entend corriger cet écueil en recentrant l’activité hospitalière de ces praticiens sur le strict service public hospitalier et en  permettant aux praticiens salariés d’un ESPIC de pratiquer des dépassements d’honoraires, dans la limite des dispositifs de maîtrise prévus par la convention médicale.

Rédiger ainsi cet article :

Après l’article L. 6146-1 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 6146-1-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 6146-1-1. – Les services mentionnés à l’article L. 6146-1 constituent l’échelon de référence en matière d’organisation, de pertinence, de qualité et de sécurité des soins, d’encadrement de proximité des équipes médicales et paramédicales, d’encadrement des internes et des étudiants en santé ainsi qu’en matière de qualité de vie au travail.

« Ils sont dirigés par un chef de service, responsable de structure interne, en étroite collaboration avec le cadre de santé.

« Dans les centres hospitaliers et les centres hospitaliers universitaires, les chefs de service sont nommés par décision conjointe du directeur d’établissement et du président de la commission médicale d’établissement après avis du chef de pôle et concertation des personnels affectés dans le service selon des modalités fixées par le règlement intérieur de l’établissement.

« Lorsque le chef de service est un praticien des armées, la décision de nomination est prise conjointement par le directeur et le ministre de la défense.

« La durée du mandat des chefs de service est fixée par décret. Leur mandat peut être renouvelé dans les mêmes conditions.

« Le chef de service et le cadre de santé sont associés au projet d’établissement, au projet de gouvernance et de management participatif et aux projets d’évolution de l’organisation interne de l’établissement. Dans le cadre de l’article L. 6146-1, le chef de service est notamment associé par le chef de pôle à la mise en œuvre de la politique de l’établissement afin d’atteindre les objectifs fixés au pôle. Le chef de pôle peut déléguer sa signature au chef de service pour la mise en œuvre du contrat de pôle prévu au même article L. 6146-1.

« Le chef de service participe à la concertation interne prévue audit article L. 6146-1 et favorise le dialogue avec l’encadrement et les personnels médicaux et paramédicaux du service.

« Les modalités d’application du présent article sont définies par décret. »

Le Gouvernement souhaite rétablir l’article 5 dans la version adoptée par l’Assemblée nationale.

En effet, cette rédaction réhabilite le service dans l’organisation hospitalière, le revitalise et restaure la fonction de chef de service, conformément à la mesure 18 du Ségur de la Santé.

- Le service constitue l’échelon de référence en matière d’organisation, de pertinence, de qualité et de sécurité des soins, d’encadrement de proximité des équipes médicales et paramédicales, des internes et étudiants en santé ainsi qu’en matière de qualité de vie au travail.

- Le service est dirigé par un chef de service, en étroite collaboration avec le cadre de santé.

- Le chef de service est nommé par décision conjointe du directeur et du président de la CME, après avis du chef de pôle et concertation des personnels affectés dans le service.

- Le chef de service et le cadre de santé sont associés au projet d’établissement, au projet de gouvernance et de management participatif et aux projets d’évolution de l’organisation interne de l’établissement.

- Le chef de service est associé par le chef de pôle à la réalisation des objectifs fixés au pôle. Le chef de pôle peut lui déléguer sa signature. Le chef de service participe à la concertation interne.

Alinéas 3 à 7

Remplacer ces alinéas par un alinéa ainsi rédigé :

2° Les articles L. 6146-1, L. 6146-2 et L. 6146-7 sont abrogés ;

Le rapport et les recommandations de Mme Nicole Notat à l'issue du Ségur de la santé soulignent que la structuration des hôpitaux en pôles s'est faite souvent par raison voire par contrainte. La majorité des personnels hospitaliers considèrent que la multiplication des strates d'organisation a eu pour effet pervers d'éloigner la décision du terrain et de reléguer les chef·fes de service dans un rôle ne leur permettant pas de participer à la conception des changements à l'hôpital.

Notre amendement propose par conséquent de supprimer les pôles d'activité afin de renforcer les services et la commission médicale d'établissement.

Alinéas 3 à 7

Remplacer ces alinéas par un alinéa ainsi rédigé :

2° L’article L. 6146-1 est abrogé ;

Cet amendement procède à la suppression de l’organisation de l’hôpital public en pôles d’activités au profit des services.

Le service est l’unité la plus pertinente dans la prise de décision, d’organisation et de mise en œuvre de la politique médicale. La gouvernance doit pouvoir être exercé au travers de l’expertise des professionnels de terrain. Le chef de service est un interlocuteur privilégié au centre de l’organisation de travail. Il a une réelle plus-value sur le terrain des soins compte tenu de sa connaissance des équipes et des besoins du service. Les pôles génères de la bureaucratie et complexifient les niveaux de décision au quotidien. La persistance de l’installation des pôles rend confus le rôle et les prérogatives du service. Le pouvoir décisionnaire doit être équilibré entre gestionnaires,médecins, personnels hospitaliers et représentants des usagers.

La suppression des pôles au profit des services permettrait une relocalisation des prises de décisions, une confiance plus importante du personnel de soin dans l’équipe de gouvernance ainsi qu’une valorisation de toutes les professions médicales.

Après l’alinéa 4

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

…) Après le huitième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Le chef de service peut être assisté par un chef de service adjoint. Le chef de service adjoint est nommé par décision conjointe du directeur d’établissement et du président de la commission médicale d’établissement sur proposition du chef de service. La durée de son mandat prend fin avec celui du chef de service. » ;

Cet amendement concrétise une des recommandations de la mission Claris en proposant la désignation d'un chef de service adjoint afin d'assurer une continuité dans la présence d’une chefferie médicale quotidienne.

Après l’alinéa 5

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

…) Après le onzième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Le chef de pôle peut être assisté par un chef de pôle adjoint. Le chef de pôle adjoint est nommé par décision conjointe du directeur d’établissement et du président de la commission médicale d’établissement sur proposition du chef de pôle. La durée de son mandat prend fin avec celui du chef de pôle. » ;

Cet amendement en miroir à l'amendement précédent,  est proposé pour reconnaitre un chef de pôle adjoint. Il vise à accompagner une démarche affirmée de délégation aux pôles d’activité clinique et médico-technique. En complément des collaborateurs sur lesquels le chef de pôle, la désignation d’un chef de pôle permet d’assurer une continuité dans la présence d’une chefferie de pôle dans un exercice au quotidien. Certains établissements ont déjà mis en place ce « tandem » à la satisfaction de tous les acteurs. Cette proposition prend tout son sens dans des établissements de taille importante pour lesquels le temps pouvant être libéré par le chef de pôle est insuffisant pour répondre à l’ambition affichée.

Après l’alinéa 5

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

…) Après le onzième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Le chef de pôle peut être assisté par un chef de pôle adjoint. Le chef de pôle adjoint est nommé par décision conjointe du directeur d’établissement et du président de la commission médicale d’établissement sur proposition du chef de pôle. La durée de son mandat prend fin avec celui du chef de pôle. » ;

La désignation d’un chef de pôle adjoint permet d’assurer une continuité dans la présence d’une chefferie de pôle dans un exercice au quotidien.

Après l’alinéa 15

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

« Le chef de service peut être assisté par un chef de service adjoint.

« Le chef de service adjoint est nommé par décision conjointe du directeur d’établissement et du président de la commission médicale d’établissement sur proposition du chef de service. La durée de son mandat prend fin avec celui du chef de service.

Cet amendement concrétise une des recommandations de la mission Claris visant à renforcer la gouvernance des structures médicales, et notamment du service de soins.
La présence régulière sur le terrain, dans le service, du chef de service, est capitale de par son exemplarité, sa capacité d’entrainement, son autorité médicale.
Compte-tenu des nombreuses tâches auxquelles il doit faire face, la désignation d’un adjoint permet d’assurer une continuité dans la présence d’une chefferie médicale quotidienne. Certains établissements ont déjà mis en place ce « tandem » à la satisfaction de tous les acteurs.

Alinéa 11

Remplacer cet alinéa par treize alinéas ainsi rédigés :

« Dans les centres hospitaliers et universitaires, les chefs de service sont élus au scrutin secret au suffrage direct par les membres de la commission médicale d’établissement et du directeur de composante ou d’unité de formation et de recherche médicale, pharmaceutique et odontologique.

« Le renouvellement des mandats intervient tous les quatre ans.

« Les chefs de service siègent valablement jusqu’à la désignation de leurs successeurs.

« En cas de vacance d’un siège, un nouveau membre est désigné pour la durée du mandat restant à courir selon des modalités fixées par décret, sauf si la vacance intervient moins de six mois avant le terme du mandat.

« Les chefs de service forment un binôme titulaire et remplaçant composé d’une femme et d’un homme.

« Le scrutin est majoritaire uninominal à deux tours.

« Ainsi, nul n’est élu au premier tour s’il n’a réuni cumulativement :

« 1° La majorité absolue des suffrages exprimés ;

« 2° Un nombre de suffrages égal au quart des électeurs inscrits.

« Au second tour, la majorité relative suffit et le candidat élu sera celui ayant obtenu le plus grand nombre de suffrages. En cas d’égalité de suffrages, le plus âgé remporte les élections.

« Dans ce cadre, les seuls candidats ayant obtenu au premier tour un nombre de voix supérieur à 10 % des électeurs inscrits peuvent se présenter à ce second tour.

« De nombreux cas d’inéligibilité et d’incompatibilité sont prévus afin d’écarter du scrutin les candidats se trouvant dans une situation de conflits d’intérêts au sens de l’article 25 bis de la loi n° 83-634 du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires.

« Nul ne peut être élu à plus d’un centre hospitalier et universitaire.

Le renforcement du pouvoir de chef·es de service doit s'accompagner d'une légitimité démocratique.

L'amendement propose de remplacer la nomination des chef·es de service par le directeur de l’établissement hospitalier, le président de la commission médicale d’établissement et par le directeur de composante ou d’unité de formation et de recherche médicale, pharmaceutique et odontologique par une élection des membres de la commission médicale d'établissement ainsi que du directeur de composante ou d’unité de formation et de recherche médicale, pharmaceutique et odontologique.

Il s'agit d'éviter les entre-soi des professionnels de santé et renforcer les pouvoirs de la commission médicale d'établissement, seule instance représentative de la communauté médicale (médecins et sages-femmes), pharmaceutique et odontologique.

Alinéa 11

1° Première phrase

Supprimer les mots :

et les centres hospitaliers universitaires

2° Après la première phrase

Insérer une phrase ainsi rédigée :

Dans les centres hospitaliers et universitaires, les chefs de service sont nommés par décision conjointe du directeur d’établissement, du président de la commission médicale d’établissement et du directeur de composante ou d’unité de formation et de recherche médicale, pharmaceutique et odontologique, et après avis du chef de pôle.

L'article 5 insère un nouvel article L.6146-1-1 au code de la santé publique. Cet article est important car il rétablit "le service" comme structure interne des pôles d'activité des centres hospitaliers et universitaires, alors qu’actuellement la structuration interne de prise en charge du malade au sein des pôles était laissée à la discrétion des établissements hospitaliers dont certains avaient supprimé le terme de service en utilisant l'appellation "d'unité interne", plus réductrice. Le 3ème alinéa de l'article L.6146-1 précise clairement que "dans les centres hospitaliers et universitaires, les pôles d'activité clinique et médico-technique sont dénommés pôles hospitalo-universitaires;"

Cet article rétablit également et fort justement l'appellation de "chef de service", plus valorisant et plus reconnu dans le monde hospitalier y compris à l'international, qui avait aussi plus ou moins disparu dans certain centre hospitalier.

En revanche, en l’état, l’article est réducteur puisqu'il exclut le directeur de l'UFR de santé concernée lorsqu'il s'agit de nommer lesdits chefs de service en médecine, en odontologie et en pharmacie dans les centres hospitaliers et universitaires.

Il est aussi peu cohérent avec le même article L.6146-1 dont il est la déclinaison. En effet dans les 2ème, 3ème, 5ème, 6ème et 8ème alinéas l'article L.6146-1 associe systématiquement le directeur de l'unité de formation et de recherche médicale que ce soit pour :

- définir le projet médical d'établissement

- établir conjointement avec le président de la CME les listes proposées au directeur général pour la nomination des chefs de pôle hospitalo-universitaire

- signer avec le chef de pôle le contrat de pôle

Il conviendrait instamment que la nomination des chefs de service respecte la place de l’université et prévoit une désignation conjointe avec le directeur de l'unité de formation et de recherche médicale et ce d'autant qu'au sein des pôles hospitalo-universitaires :

- les services en CH&U peuvent et sont souvent dirigés par des enseignants hospitalo-universitaires (Dans ce double statut, c'est l'université qui est d’ailleurs l'employeur principal) :

- les services relèvent quasiment toujours d'une discipline universitaire (ce qui n'est pas le cas des pôles) référencée au conseil national des universités (CNU) pour les disciplines médicales, odontologiques et pharmaceutiques notamment pour les nominations des enseignants hospitalo-universitaires

- le nouvel article L.6146-1-1 précise dans son 2ème alinéa que "les services constituent l'échelon de référence en matière d'organisation (...) d'encadrement des internes et des étudiants en santé ainsi qu'en matière de qualité de vie au travail."

Le présent amendement propose donc un nouvel alinéa dédié aux centres hospitaliers et universitaires, et prévoit la nomination conjointe du chef de service, par le directeur de l’établissement hospitalier, par le président de la commission médicale d’établissement et par le directeur de composante ou d’unité de formation et de recherche médicale, pharmaceutique et odontologique.

C’est le sens des ordonnances Debré dont l’objectif était de renforcer les interactions entre centres hospitaliers et universités qui définissent les missions des centres hospitaliers et universitaires. La désignation d’un chef de service universitaire aura un impact en matière de formation et de recherche. La désignation du chef de service pris conjointement par le directeur de l’établissement, le président de CME et le directeur de composante ou doyen est indispensable au bon fonctionnement des CH&U.

I. – Alinéa 11, première phrase

Supprimer les mots :

et les centres hospitaliers universitaires

II. – Après l’alinéa 11

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Dans les centres hospitaliers et universitaires, les chefs de service sont nommés par décision conjointe du directeur d’établissement, du président de la commission médicale d’établissement et du directeur de composante ou d’unité de formation et de recherche médicale, pharmaceutique et odontologique, et après avis du chef de pôle.

Cet amendement propose que dans les centres hospitaliers et universitaires, les chefs de service soient nommés par le directeur de l’établissement hospitalier, le président de la commission médicale d’établissement et par le directeur de composante ou d’unité de formation et de recherche médicale, pharmaceutique et odontologique.

C’est le sens des ordonnances Debré dont l’objectif était de renforcer les interactions entre centres hospitaliers et universités qui définissent les missions des centres hospitaliers et universitaires. La désignation d’un chef de service universitaire aura un impact en matière de formation et de recherche. La désignation du chef de service pris conjointement par le directeur de l’établissement, le président de CME et le directeur de composante ou doyen est indispensable au bon fonctionnement des CH&U.

I. – Alinéa 11, première phrase

Supprimer les mots :

et les centres hospitaliers universitaires

II. – Après l’alinéa 11

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Dans les centres hospitaliers et universitaires, les chefs de service sont nommés par décision conjointe du directeur d’établissement, du président de la commission médicale d’établissement et du directeur de composante ou d’unité de formation et de recherche médicale, pharmaceutique et odontologique, et après avis du chef de pôle.

Le présent amendement propose un nouvel alinéa à l'article 5, dédié aux centres hospitaliers et universitaires, et prévoit la nomination conjointe du chef de service, par le directeur de l’établissement hospitalier, par le président de la commission médicale d’établissement et par le directeur de composante ou d’unité de formation et de recherche médicale, pharmaceutique et odontologique.

C’est le sens des ordonnances Debré dont l’objectif était de renforcer les interactions entre centres hospitaliers et universités qui définissent les missions des centres hospitaliers et universitaires. La désignation d’un chef de service universitaire aura un impact en matière de formation et de recherche. La désignation du chef de service pris conjointement par le directeur de l’établissement, le président de CME et le directeur de composante ou doyen est indispensable au bon fonctionnement des CH&U.

I. – Alinéa 11, première phrase

Supprimer les mots :

et les centres hospitaliers universitaires

II. – Après l’alinéa 11

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Dans les centres hospitaliers et universitaires, les chefs de service sont nommés par décision conjointe du directeur d’établissement, du président de la commission médicale d’établissement et du directeur de composante ou d’unité de formation et de recherche médicale, pharmaceutique et odontologique, et après avis du chef de pôle.

L'article 5 insère un nouvel article L.6146-1-1 au code de la santé publique. Cet article est important car il rétablit "le service" comme structure interne des pôles d'activité des centres hospitaliers et universitaires, alors qu’actuellement la structuration interne de prise en charge du malade au sein des pôles était laissée à la discrétion des établissements hospitaliers dont certains avaient supprimé le terme de service en utilisant l'appellation "d'unité interne", plus réductrice. Le 3ème alinéa de l'article L.6146-1 précise clairement que "dans les centres hospitaliers et universitaires, les pôles d'activité clinique et médico-technique sont dénommés pôles hospitalo-universitaires;"

Cet article rétablit également et fort justement l'appellation de "chef de service", plus valorisant et plus reconnu dans le monde hospitalier y compris à l'international, qui avait aussi plus ou moins disparu dans certain centre hospitalier.

En revanche, en l’état, l’article est réducteurpuisqu'il exclut le directeur de l'UFR de santé concernée lorsqu'il s'agit de nommer lesdits chefs de service en médecine, en odontologie et en pharmacie dans les centres hospitaliers et universitaires.

Il est aussi peu cohérent avec le même article L.6146-1 dont il est la déclinaison. En effet dans les 2ème, 3ème, 5ème, 6ème et 8ème alinéas l'article L.6146-1 associe systématiquement le directeur de l'unité de formation et de recherche médicale que ce soit pour :

- définir le projet médical d'établissement

- établir conjointement avec le président de la CME les listes proposées au directeur général pour la nomination des chefs de pôle hospitalo-universitaire

- signer avec le chef de pôle le contrat de pôle

Il conviendrait instamment que la nomination des chefs de service respecte la place de l’université et prévoit une désignation conjointe avec le directeur de l'unité de formation et de recherche médicale et ce d'autant qu'au sein des pôles hospitalo-universitaires :

- les services en CH&U peuvent et sont souvent dirigés par des enseignants hospitalo-universitaires (Dans ce double statut, c'est l'université qui est d’ailleurs l'employeur principal) :

- les services relèvent quasiment toujours d'une discipline universitaire (ce qui n'est pas le cas des pôles) référencée au conseil national des universités (CNU) pour les disciplines médicales, odontologiques et pharmaceutiques notamment pour les nominations des enseignants hospitalo-universitaires

- le nouvel article L.6146-1-1 précise dans son 2ème alinéa que "les services constituent l'échelon de référence en matière d'organisation (...) d'encadrement des internes et des étudiants en santé ainsi qu'en matière de qualité de vie au travail."

Le présent amendement proposedonc un nouvel alinéa dédié aux centres hospitaliers et universitaires, et prévoit la nomination conjointe du chef de service, par le directeur de l’établissement hospitalier, par le président de la commission médicale d’établissement et par le directeur de composante ou d’unité de formation et de recherche médicale, pharmaceutique et odontologique.

C’est le sens des ordonnances Debré dont l’objectif était de renforcer les interactions entre centres hospitaliers et universités qui définissent les missions des centres hospitaliers et universitaires. La désignation d’un chef de service universitaire aura un impact en matière de formation et de recherche. La désignation du chef de service pris conjointement par le directeur de l’établissement, le président de CME et le directeur de composante ou doyen est indispensable au bon fonctionnement des CH&U.

I. – Alinéa 11, première phrase

Supprimer les mots :

et les centres hospitaliers universitaires

II. – Après l’alinéa 11

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Dans les centres hospitaliers et universitaires, les chefs de service sont nommés par décision conjointe du directeur d’établissement, du président de la commission médicale d’établissement et du directeur de composante ou d’unité de formation et de recherche médicale, pharmaceutique et odontologique, et après avis du chef de pôle.

L'article 5 apparait actuellement comme réducteur en excluant le directeur de l'unité de formation et de recherche médicale, de santé concernée dans la nomination des chefs de service en médecine, en odontologie et en pharmacie dans les centres hospitaliers et universitaires.

Or le rôle du directeur de  l'unité de formation et de recherche médicale est pris en considération pour l'élaboration du projet médical à l'article 5 bis. De plus, il est important de noter que  les services en CH&U peuvent et sont souvent dirigés par des enseignants hospitalo-universitaires.

Ainsi, le présent amendement propose donc un nouvel alinéa dédié aux centres hospitaliers et universitaires, et prévoit la nomination conjointe du chef de service, par le directeur de l’établissement hospitalier, par le président de la commission médicale d’établissement et par le directeur de composante ou d’unité de formation et de recherche médicale, pharmaceutique et odontologique.

Le caractère particulière des CH&U serait ainsi préservé en prenant en considération le rôle de l'université dans ces structures. 

Alinéa 11, première phrase

Après la seconde occurrence du mot :

hospitaliers

insérer le mot :

et

Cet amendement vise à rappeler la relation forte et les interactions entre le centre hospitalier régional et l’université pour en faire des centres d’excellence en matière de recherche, de formation, de soins et d’innovation en santé.

L'appellation des "centres hospitaliers et universitaires" serait ainsi conforme à l'article L.6142-3 du code de santé publique ainsi qu'aux articles L.952-21 et L.713-5 du code de l’éducation qui organisent précisément les "CHetU".

Alinéa 11, première phrase

Après la seconde occurrence du mot :

hospitaliers

insérer le mot :

et

Amendement d’ordre rédactionnel. Sur le fond, cette conjonction de coordination a une importance cruciale car elle symbolise, au-delà de la rédaction prévue au premier alinéa de l’article L6142-1 du code de la santé publique, la relation forte et les interactions entre le centre hospitalier régional et l’université pour en faire des centres d’excellence en matière de recherche, de formation, de soins et d’innovation en santé. L'appellation des "centres hospitaliers et universitaires" serait ainsi conforme à l'article L6142-3 du code de santé publique (alinéa 4) et aux articles L952-21 (alinéa 1) et L713-5 (alinéa1) du code de l’éducation qui organisent précisément les "CH

Alinéa 11, première phrase

Après la seconde occurrence du mot :

hospitaliers

insérer le mot :

et

Amendement d’ordre rédactionnel. Sur le fond, cette conjonction de coordination a une importance cruciale car elle symbolise, au-delà de la rédaction prévue au premier alinéa de l’article L6142-1 du code de la santé publique, la relation forte et les interactions entre le centre hospitalier régional et l’université pour en faire des centres d’excellence en matière de recherche, de formation, de soins et d’innovation en santé. L'appellation des "centres hospitaliers et universitaires" serait ainsi conforme à l'article L6142-3 du code de santé publique (alinéa 4) et aux articles L952-21 (alinéa 1) et L713-5 (alinéa1) du code de l’éducation qui organisent précisément les "CHetU".

Alinéa 11, première phrase

Après la seconde occurrence du mot :

hospitaliers

insérer le mot :

et

Amendement d’ordre rédactionnel qui, au-delà de la rédaction prévue au premier alinéa de l’article L6142-1 du code de la santé publique, démontre la relation  et les interactions unissant   le centre hospitalier régional et l’université.  L'appellation des "centres hospitaliers et universitaires" deviendrait  ainsi conforme à l'article L6142-3 du code de santé publique (alinéa 4) et aux articles L952-21 (alinéa 1) et L713-5 (alinéa1) du code de l’éducation qui organisent précisément les "CHetU".

Alinéa 11, première phrase

Supprimer les mots :

et après avis du chef de pôle

Le chef de service est un interlocuteur privilégié au centre de l’organisation de travail. Il a une réelle plus-value sur le terrain des soins compte tenu de sa connaissance des équipes et des besoins du service. Désigner un chef de service c’est désigner un professionnel de terrain au plus proche des équipes de soin. Il paraît inapproprié que les chefs de pôle, instance administrative et organisationnelle, puissent interférer dans la nomination des chefs de service. Le service étant l’unité la plus à même  de répondre avec pertinence aux prises de décision et de mise en œuvre de la politique médicale, son chef doit être nommé par les personnes concernées pour davantage de confiance et de coordination.

Alinéa 11, première phrase

Remplacer les mots :

du chef de pôle

par les mots :

de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques

La CSIRMT (commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques)est composée de représentants élus des différentes catégories de personnels qui participent à la mise en œuvre des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques. La CSIRMT est un lieu de réflexion, de partage et une force de proposition de l’ensemble des professionnels paramédicaux de l’hôpital. Elle témoigne de leur implication dans le développement de la qualité de la prise en charge des patients à l’hôpital. Pour que la décision relative à la nomination des chefs de service soit réellement partagée et collective, il est essentiel d’y associer l’avis de cette commission.

Alinéa 11, première phrase

Compléter cette phrase par les mots :

et concertation des personnels affectés dans le service

La proposition de loi vise à rétablir les chef·fes de service au centre de la gouvernance des établissements publics de santé.

Il s'agit d'un progrès par rapport au fonctionnement actuel par des gestionnaires éloignés des services.

Néanmoins, le retour à une forme de mandarinat n'est pas synonyme de progrès en matière de démocratie sanitaire si les représentant·es du personnel ne disposent pas de pouvoirs et de contre-pouvoirs au sein des instances.

C'est le sens de notre amendement visant à inclure une concertation des personnels en amont des nominations des chef·fes de service au même titre que l'avis du chef de pôle.

Il ne s'agit pas d'une remise en cause du pouvoir de nomination dont la décision est conjointe au directeur d'établissement et du président de la commission médicale d'établissement.

Alinéa 11, seconde phrase

Remplacer les mots :

revient au directeur d’établissement

par les mots :

est renvoyée à une commission paritaire au niveau de l’agence régionale de santé composée de médecins et de directeurs

L’objet de cet amendement est de remplacer, en cas de désaccord, le dernier mot accordé au directeur d’établissement, par une prise de décision à la charge d’une commission paritaire organisée par l’agence régionale de santé (ARS).

L’objectif est de proposer une solution d’arbitrage en cas de désaccord entre le chef d’établissement et le président de la commission médicale d’établissement pour la désignation du chef de service.

Alinéa 14, première phrase

Supprimer les mots :

au projet de gouvernance et de management participatif,

Amendement de cohérence, consécutif à la suppression de l'article 11 par la commission des affaires sociales

Alinéa 15

Remplacer les mots :

et les personnels médicaux et paramédicaux

par les mots :

, les personnels médicaux et paramédicaux et les étudiants en santé

Le présent amendement vise à intégrer les étudiants en santé à la concertation interne au sein des services.
Même s'ils ne participent que temporairement à la vie de l’hôpital, leurs avis et propositions sont importants parce que ce sont les acteurs de demain et que l’attractivité des établissements du point de vue des étudiants est à prendre en compte.

Alinéa 15

Remplacer les mots :

et les personnels médicaux et paramédicaux

par les mots :

, les personnels médicaux et paramédicaux et les étudiants en santé

L’article 5 vise à remettre le service comme l’échelon principal et référent concernant l’organisation, l’encadrement, ainsi que la qualité de vie au travail de l’ensemble des personnes y participant. Comme consigné dans les recommandations de la mission de Nicole Notat, « les projets de développement de la qualité de vie au travail, au niveau de l’établissement comme au niveau du service doivent également impliquer les internes ».

Gage d’amélioration des conditions de travail, il permettra une véritable intégration de l’interne dans la politique de service, et, à terme, de favoriser l’attractivité des établissements appliquant cette mesure.

Le présent amendement vise donc à intégrer les étudiants en santé à la concertation interne au sein des services.

Après l’alinéa 15

Insérer un alinéa ainsi rédigé : 

« Le chef de service et le cadre de santé sont conjointement responsables d’établir un ratio minimal d’encadrement des patients par le personnel soignant.

Beaucoup de soignants ont la sensation de ne pas pouvoir exercer leurs fonctions correctement, de bâcler leur travail et de ne pas accorder une attention suffisante aux patients dont ils ont la charge.

Il est indispensable de tenir compte de cette revendication cruciale chez les infirmiers et aides-soignants pour améliorer la qualité des soins en imposant des seuils minimaux de soignants par nombre de patients dans chaque service d’un établissement de santé.

Alinéa 17

Supprimer cet alinéa.

L'amendement supprime un alinéa qui fait référence à un article abrogé du code de la santé publique.

Après l’article 5

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le troisième alinéa de l’article L. 6143-7 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Sur proposition du chef de service et après avis du chef de pôle, le directeur et le président de la commission médicale d’établissement proposent conjointement au directeur général du Centre national de gestion la nomination et/ou la mise en recherche d’affectation des personnels médicaux, odontologiques et pharmaceutiques mentionnés au 1° de l’article L. 6152-1 dans les conditions fixées par voie réglementaire. »

Cet amendement concrétise un des engagements pris par le gouvernement dans le cadre du Plan Investir pour l’Hôpital, visant à garantir des décisions conjointes entre le directeur et le Président de la CME dans des domaines de compétence partagés.
Prenant appui sur les recommandations de la mission Claris, il vise à conforter le binôme comme clé de voute de la gouvernance hospitalière.
Cette proposition repositionne par ailleurs le rôle du Chef de service au travers d’une proposition qui l’engage vis-à-vis de ses responsabilités retrouvées en termes d’animation de l’équipe et de cohésion de l’équipe en cohérence avec le projet du service.

Après l’article 5

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le troisième alinéa de l’article L. 6143-7 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Sur proposition du chef de service et après avis du chef de pôle, le directeur et le président de la commission médicale d’établissement proposent conjointement au directeur général du Centre national de gestion la nomination et/ou la mise en recherche d’affectation des personnels médicaux, odontologiques et pharmaceutiques mentionnés au 1° de l’article L. 6152-1 dans les conditions fixées par voie réglementaire. »

Cet amendement vise à affirmer le copilotage médico-administratif des établissements publics de santé par le binôme Directeur – Président de la CME

Il concrétise un des engagements pris par le Gouvernement dans le cadre du Plan Investir pour l’Hôpital, visant à garantir des décisions conjointes entre le directeur et le Président de la CME dans des domaines de compétence partagés.

Prenant appui sur les recommandations de la mission Claris, il vise à conforter le binôme comme clé de voute de la gouvernance hospitalière.

Cette proposition repositionne par ailleurs le rôle du Chef de service au travers d’une proposition qui l’engage vis-à-vis de ses responsabilités retrouvées en termes d’animation de l’équipe et de cohésion de l’équipe en cohérence avec le projet du service.

Après l’article 5

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À la première phrase du premier alinéa de l’article L. 6144-1 du code de la santé publique, après le mot : « qualité », sont insérés les mots : « , de la pertinence ».

Cet amendement repose sur une recommandation du rapport Claris. Il vise à élever cette notion au niveau des compétences de la CME sur la politique qualité pour impulser une nouvelle dynamique sur le sujet. Elle doit permettre d’entraîner l’ensemble des équipes médicales sur ces sujets aux enjeux qualitatifs et médico-économiques majeurs. Cela permettrait également de mieux préparer la certification HAS V2020.

La rédaction finale est la suivante :
« Dans chaque établissement public de santé, la Commission Médicale d'Etablissement contribue à l'élaboration et à la mise en oeuvre de la stratégie médicale de l'établissement et de son projet médical en lien avec le projet médical partagé du groupement, et à l'élaboration de la politique d'amélioration continue de la qualité, de la pertinence et de la sécurité des soins ainsi que des conditions d'accueil et de prise en charge des usagers ; elle propose au directeur un programme d'actions assorti d'indicateurs de suivi. Ce programme prend en compte les informations contenues dans le rapport annuel de la commission des usagers »

Après l’article 5

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À la première phrase du premier alinéa de l’article L. 6144-1 du code de la santé publique, après le mot : « qualité », sont insérés les mots : « , de la pertinence ».

Cet amendement repose sur une recommandation du rapport Claris. Il vise à impliquer la Commission Médicale d’Etablissement dans le programme d’amélioration de la pertinence des soins  pour impulser une nouvelle dynamique sur le sujet. Elle doit permettre d’entraîner l’ensemble des équipes médicales sur ces sujets aux enjeux qualitatifs et médico-économiques majeurs.

Cela permettrait également de mieux préparer la certification HAS V2020. La rédaction finale est la suivante :
« Dans chaque établissement public de santé, la Commission Médicale d'Etablissement contribue à l'élaboration et à la mise en oeuvre de la stratégie médicale de l'établissement et de son projet médical en lien avec le projet médical partagé du groupement, et à l'élaboration de la politique d'amélioration continue de la qualité, de la pertinence et de la sécurité des soins ainsi que des conditions d'accueil et de prise en charge des usagers ; elle propose au directeur un programme d'actions assorti d'indicateurs de suivi. Ce programme prend en compte les informations contenues dans le rapport annuel de la commission des usagers »

Après l’article 5

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 6146-1 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 6146-1-… ainsi rédigé :

« Art. L. 6146-1-…. – À titre expérimental pour une durée de trois ans suivant la promulgation de la loi n° du visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification, dans les centres hospitaliers généraux, sur décision du chef d’établissement, après avis conforme de la commission médicale d’établissement et de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-technique, il est procédé à l’élection des chefs de service par l’ensemble des praticiens hospitaliers affectés dans le service depuis un an au moins. Le chef de service est élu pour une durée de quatre ans.

« Un décret en Conseil d’État fixe les conditions d’application du présent article. Ledit décret précise également les modalités de l’information délivrée aux personnels votants.

« Au plus tard trois mois avant son terme, le Gouvernement remet au Parlement un rapport d’évaluation de cette expérimentation. Ce rapport évalue en particulier la contribution de ce dispositif à l’amélioration de la démocratie dans le système de santé. »

Cet amendement propose une expérimentation de l’élection des chefs de service par un régime plus démocratique permettant son élection par les pairs.

L’initiative de s’inscrire dans cette expérimentation revient au chef d’établissement, et est soumise à avis conforme de la commission médicale d’établissement et de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-technique.

Cette expérimentation est prévue pour une durée de trois ans à compter de la promulgation du présent texte et prévoit la remise au Parlement d’un rapport du Gouvernement afin d’évaluer les apports de l’élection des chefs de service à la démocratie sanitaire.

Alinéa 4

1° Après la première phrase

Insérer une phrase ainsi rédigée :

Ces besoins sont régulièrement évalués afin d’y adapter l’offre de soins.

2° Seconde phrase

Remplacer le mot :

Ils

par les mots :

Le projet médical et le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques

L'enjeu de l'adaptation du système de santé, et notamment de l'offre de santé hospitalière, aux besoins de santé spécifiques de la population a été conforté par tous les grands projets de loi depuis la loi HPST. Qu'il ait s'agit du plan stratégique régional de santé (loi "santé" de 2009), du plan régional de santé (loi "santé" de 2016) ou au travers du diagnostic territorial partagé donnant lieu aux projets territoriaux de santé (loi "santé" de 2019), la volonté du législateur semble bien être celle de tenir compte de l'évolution des données démographiques, sanitaires et sociales de la population pour y adapter l'offre de soins. 

Or dans les faits, cet objectif ne semble revêtir qu'une réalité formelle. Les communautés médicales et de soignants, en particulier à l'hôpital, ressentent ce décalage dans leur pratique quotidienne. Ils appellent à ce que ces besoins de santé soient davantage évalués, objectivés à l'échelle de l'établissement de santé : première étape, bien sûr, pour y adapter l'organisation et les moyens.

Cet amendement vise donc à ajouter dans la définition du projet médical de l'établissement que les besoins de santé sont régulièrement évalués pour y adapter réellement l'offre de soins.

Alinéa 5

Compléter cet alinéa par les mots :

, notamment ceux en situation de handicap

D’après une étude d’handifaction qui concentre 4 384 réponses recueillies entre le 1er octobre et le 31 décembre 2020, 41,9% des personnes en situation de handicap n’ont pas pu effectuer leurs soins. Cette situation est le résultat de différents facteurs. Évaluer la prise en charge des personnes en situation de handicap dans un établissement de santé permet de mieux adapter les dispositifs de prise en charge. Cet amendement permet d’intégrer encore davantage le sujet du handicap dans le projet d’établissement

Alinéa 6

Après le mot :

hospitaliers

insérer le mot :

et

Cet amendement symbolise la relation forte et les interactions entre le centre hospitalier régional et l’université pour en faire des centres d’excellence en matière de recherche, de formation, de soins et d’innovation en santé.

Alinéa 6

Après le mot :

hospitaliers

insérer le mot :

et

Amendement rédactionnel visant à rappeler la relation et les interactions entre le centre hospitalier régional et l'université.

L'appellation des "centres hospitaliers et universitaires" serait ainsi conforme à l'article L6142-3 du code de santé publique et aux articles L952-21 et L713-5 du code de l’éducation qui organisent précisément les "CHetU".

Alinéa 6

Après le mot :

hospitaliers

insérer le mot :

et

Amendement d’ordre rédactionnel. Sur le fond, cette conjonction de coordination a une importance cruciale car elle symbolise, au-delà de la rédaction prévue au premier alinéa de l’article L6142-1 du code de la santé publique, la relation forte et les interactions entre le centre hospitalier régional et l’université pour en faire des centres d’excellence en matière de recherche, de formation, de soins et d’innovation en santé. L'appellation des "centres hospitaliers et universitaires" serait ainsi conforme à l'article L6142-3 du code de santé publique (alinéa 4) et aux articles L952-21 (alinéa 1) et L713-5 (alinéa1) du code de l’éducation qui organisent précisément les "CHetU".

Alinéa 6

Après le mot :

hospitaliers

insérer le mot :

et

Amendement d’ordre rédactionnel. Sur le fond, cette conjonction de coordination a une importance cruciale car elle symbolise, au-delà de la rédaction prévue au premier alinéa de l’article L6142-1 du code de la santé publique, la relation forte et les interactions entre le centre hospitalier régional et l’université pour en faire des centres d’excellence en matière de recherche, de formation, de soins et d’innovation en santé. L'appellation des "centres hospitaliers et universitaires" serait ainsi conforme à l'article L6142-3 du code de santé publique (alinéa 4) et aux articles L952-21 (alinéa 1) et L713-5 (alinéa1) du code de l’éducation qui organisent précisément les "CHetU".