Alinéa 12

Alinéa 26

I. – Après l’alinéa 26

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« 17° La tarification des prestations dues aux pharmaciens par les assurés sociaux, lorsque le pharmacien réalise, en application de la mission que lui confie le 8° de l’article L. 5125-1-1 A du code de la santé publique, des tests de diagnostic rapide du virus de l’hépatite C. La tarification tient compte du prix unitaire du test calculé à partir du prix de cession mentionné à l’article L. 162-16-4-3 du présent code. La liste des tests est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. » ;

II. – Alinéa 27

Remplacer la référence :

16° 

par la référence :

17°

Le Gouvernement s’est fixé en 2018 l’objectif de parvenir à l’élimination du virus de l’hépatite C en France à horizon 2025. Une telle ambition suppose d’améliorer l’offre de dépistage dans notre pays afin de permettre le diagnostic et le traitement de toutes les personnes infectées par le VHC.

L’article 43 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale prévoit la prise en charge des tests rapides d’orientation diagnostique en officine de ville et renvoie à un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale la fixation de la liste de ces tests. Or, l’arrêté du 1^er août 2016 déterminant les tests ou recueils et traitements de signaux biologiques susceptibles d’être utilisés par les pharmaciens d’officine ne permet pas à ces professionnels de pratiquer l’orientation diagnostique en faveur du virus de l’hépatite C.

Le présent amendement vise dans cet esprit à alerter le Gouvernement sur la nécessité de permettre la réalisation et la prise en charge de tests rapides d’orientation diagnostique (TROD) du virus de l’hépatite C en officine de ville.

Après l’alinéa 5

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Les prestations mentionnées à l’article L. 511-1 du même code ;

En 2020, l’article 52 conduit à ce que 100 millions d’euros supplémentaires vont être retirés aux familles via une nouvelle sous-indexation des prestations familiales. Le quasi-gel des prestations familiales sur 2 ans devrait ainsi conduire à une économie de 400 millions d’euros aux dépens des familles.

La sous-indexation a plusieurs effets :

- les familles les plus modestes ne sont pas épargnées dans un contexte où l’ensemble des prestations
familiales (prime de naissance, allocations familiales, agences régionales de santé (ARS), complément familial…) sont sous condition de ressources ;

- Vient s’ajouter pour ces familles la désindexation de l’aide personnalisée au logement (APL) prévue par le PLF 2020, alors que les charges de logement sont le premier poste de dépenses des familles ;

- Ce sont les familles de 3 enfants et plus qui sont les plus touchées ;

- les familles monoparentales – pourtant citées comme prioritaires dans le PLFSS 2020, subissent aussi de plein fouet ce quasi-gel de prestations familiales.

Pour l’ensemble de ces raisons, à l’image de ce qui est envisagé pour les retraites inférieures à
2 000 €, le présent amendement a pour objet de revaloriser, pour 2020, le montant de toutes les prestations familiales selon l’inflation et non pas de 0,3 %.

Alinéas 4 à 7

Supprimer ces alinéas.

Dans cet article, il est prévu une réduction des indemnités journalières (IJ) pour les parents de familles nombreuses. Alors qu’aujourd’hui à partir du 31e jour de maladie, le parent de famille nombreuse bénéficie d’une IJ au taux majoré de 66,6 %, il s’agit par cet article de réduire l’IJ au taux de 50 %.

Le risque est important de porter atteinte aux droits de parents malades sur une longue durée (plus d’1 mois), ayant 3 enfants ou +, dès lors qu’ils sont récents dans une entreprise ou bien salariés d’une entreprise offrant peu de droits et notamment pas le maintien du salaire.

Beaucoup d’entreprises vont devoir compenser et supporteront donc une charge nouvelle. Certaines ne compenseront pas : alors, des familles déjà très fragilisées vont subir des pertes d’indemnisation.

Aucune mesure d’impact de cette mesure sur les familles ni même sur les entreprises n’est présentée. Sur le plan des principes, il s’agit d’un recul de la solidarité nationale. Dans la vie quotidienne des familles, la maladie de parents de familles nombreuses – au sein desquelles la mono-activité et les temps partiels sont plus fréquents - fragilise davantage ces foyers et la situation des enfants.

Rédiger ainsi cet article :

I. – Après le chapitre III du titre V du livre II du code rural et de la pêche maritime, il est inséré un chapitre ainsi rédigé :

« Chapitre …

« Dispositions relatives à la réparation intégrale des préjudices directement causés par l’utilisation des produits phytopharmaceutiques

« Section 1

« Réparation des divers préjudices

« Art. L. 253-19. – Peuvent obtenir la réparation intégrale de leurs préjudices :

« 1° Les personnes qui ont obtenu la reconnaissance, au titre de la législation française de sécurité sociale ou d’un régime assimilé ou de la législation applicable aux pensions civiles et militaires d’invalidité, d’une maladie professionnelle occasionnée par les produits phytopharmaceutiques mentionnés à l’article L. 253-1 ;

« 2° Les enfants atteints d’une pathologie résultant directement de leur exposition prénatale du fait de l’exposition professionnelle de l’un ou l’autre de leurs parents à des produits phytopharmaceutiques mentionnés au même article L. 253-1.

« Section 2

« Fonds d’indemnisation des victimes des produits phytopharmaceutiques

« Art. L. 253-20. – Il est créé un fonds d’indemnisation des victimes des produits phytopharmaceutiques, personne morale de droit privé. Il groupe toutes les sociétés ou caisses d’assurances et de réassurances mutuelles agricoles.

« Ce fonds a pour mission de réparer les préjudices définis à l’article L. 253-19. Il est représenté à l’égard des tiers par son directeur.

« Art. L. 253-21. – Le demandeur ou son représentant légal justifient de l’exposition à des produits phytopharmaceutiques et de l’atteinte à l’état de santé de la victime. Il informe le fonds des autres procédures relatives à l’indemnisation des préjudices définis au présent article éventuellement en cours. Si une action en justice est intentée, il en informe le juge de la saisine du fonds.

« En l’absence de déclaration préalable par la victime, le fonds transmet sans délai le dossier à l’organisme concerné au titre de la législation française de sécurité sociale ou d’un régime assimilé ou de la législation applicable aux pensions civiles et militaires d’invalidité. Cette transmission vaut déclaration de maladie professionnelle. Elle suspend le délai prévu à la première phrase du premier alinéa de l’article L. 253-22 jusqu’à ce que l’organisme concerné communique au fonds les décisions prises. En tout état de cause, l’organisme saisi dispose pour prendre sa décision d’un délai de trois mois, renouvelable une fois si une enquête complémentaire est nécessaire. Faute de décision prise par l’organisme concerné dans ce délai, le fonds statue dans un délai de trois mois.

« Le fonds examine si les conditions d’indemnisation sont réunies. Il recherche les circonstances de l’exposition aux produits phytopharmaceutiques et ses conséquences sur l’état de santé de la victime ; il procède ou fait procéder à toutes investigation et expertise utiles sans que puisse lui être opposé le secret professionnel ou le secret des affaires.

« Au sein du fonds, une commission médicale indépendante se prononce sur l’existence d’un lien entre l’exposition aux produits phytopharmaceutiques et la survenue de la pathologie. Sa composition est fixée par un arrêté conjoint des ministres chargés de la santé, des outre-mer et de l’agriculture.

« Vaut justification de l’exposition à des produits phytopharmaceutiques la reconnaissance d’une maladie professionnelle occasionnée par ces produits au titre de la législation française de sécurité sociale ou d’un régime assimilé ou de la législation applicable aux pensions civiles et militaires d’invalidité.

« Vaut également justification du lien entre l’exposition à des produits phytopharmaceutiques et le décès la décision de prise en charge de ce décès au titre d’une maladie professionnelle occasionnée par des produits phytopharmaceutiques en application de la législation française de sécurité sociale ou d’un régime assimilé ou de la législation applicable aux pensions civiles et militaires d’invalidité.

« Dans les cas valant justification de l’exposition aux produits phytopharmaceutiques mentionnés aux deux alinéas précédents, le fonds peut verser une provision si la demande lui en a été faite. Il est statué dans le délai d’un mois à compter de la demande de provision.

« Le fonds peut demander à tout service de l’État, collectivité publique, organisme assurant la gestion des prestations sociales, organisme assureur susceptibles de réparer tout ou partie du préjudice, la communication des renseignements relatifs à l’exécution de leurs obligations éventuelles.

« Les renseignements ainsi recueillis ne peuvent être utilisés à d’autres fins que l’instruction de la demande faite au fonds d’indemnisation et leur divulgation est interdite. Les personnes qui ont à connaître des documents et informations fournis au fonds sont tenues au secret professionnel.

« Le demandeur peut obtenir la communication de son dossier, sous réserve du respect du secret médical, du secret professionnel et du secret des affaires.

« Art. L. 253-22. – Dans les neuf mois à compter de la réception d’une demande d’indemnisation, le fonds présente au demandeur une offre d’indemnisation. Il indique l’évaluation retenue pour chaque chef de préjudice, ainsi que le montant des indemnités qui lui reviennent compte tenu des prestations énumérées à l’article 29 de la loi n° 85-677 du 5 juillet 1985 tendant à l’amélioration de la situation des victimes d’accidents de la circulation et à l’accélération des procédures d’indemnisation, et des indemnités de toute nature reçues ou à recevoir d’autres débiteurs du chef du même préjudice. À défaut de consolidation de l’état de la victime, l’offre présentée par le fonds a un caractère provisionnel.

« Le fonds présente une offre dans les mêmes conditions en cas d’aggravation de l’état de santé de la victime.

« L’offre définitive est faite dans un délai de deux mois à compter de la date à laquelle le fonds a été informé de cette consolidation.

« Le paiement doit intervenir dans un délai d’un mois à compter de la réception par le fonds de l’acceptation de son offre par la victime, que cette offre ait un caractère provisionnel ou définitif.

« L’acceptation de l’offre ou la décision juridictionnelle définitive rendue dans l’action en justice prévue à l’article L. 253-23 vaut désistement des actions juridictionnelles en indemnisation en cours et rend irrecevable toute autre action juridictionnelle future en réparation du même préjudice. Il en va de même des décisions juridictionnelles devenues définitives allouant une indemnisation intégrale pour les conséquences de l’exposition à des produits phytopharmaceutiques.

« Art. L. 253-23. – Le demandeur ne dispose du droit d’action en justice contre le fonds d’indemnisation que si sa demande d’indemnisation a été rejetée, si aucune offre ne lui a été présentée dans le délai mentionné à la première phrase du premier alinéa de l’article L. 253-22 ou s’il n’a pas accepté l’offre qui lui a été faite.

« Cette action est intentée devant la cour d’appel dans le ressort de laquelle se trouve le domicile du demandeur.

« Art. L. 253-24. – Le fonds est subrogé, à due concurrence des sommes versées, dans les droits que possède le demandeur contre la personne responsable du dommage ainsi que contre les personnes ou organismes tenus à un titre quelconque d’en assurer la réparation totale ou partielle dans la limite du montant des prestations à la charge desdites personnes.

« Le fonds intervient devant les juridictions civiles, y compris celles du contentieux de la sécurité sociale, notamment dans les actions en faute inexcusable, et devant les juridictions de jugement en matière répressive, même pour la première fois en cause d’appel, en cas de constitution de partie civile du demandeur contre le ou les responsables des préjudices. Il intervient à titre principal et peut user de toutes les voies de recours ouvertes par la loi.

« Si le fait générateur du dommage a donné lieu à des poursuites pénales, le juge civil n’est pas tenu de surseoir à statuer jusqu’à décision définitive de la juridiction répressive.

« La reconnaissance de la faute inexcusable de l’employeur, à l’occasion de l’action à laquelle le fonds est partie, ouvre droit à la majoration des indemnités versées à la victime en application de la législation de sécurité sociale. L’indemnisation à la charge du fonds est révisée en conséquence.

« Art. L. 253-25. – Le fonds est financé par :

« 1° L’affectation d’une fraction du produit de la taxe prévue à l’article L. 253-8-2 ;

« 2° Une contribution de l’État prenant la forme d’une affectation de recettes dans des conditions et montants fixés chaque année par la loi de finances ;

« 3° Les sommes perçues en application de l’article L. 253-24 ;

« 4° Les produits divers, dons et legs.

« Art. L. 253-26. – Les demandes d’indemnisation doivent être adressées au fonds dans un délai de dix ans.

« Pour les victimes, le délai de prescription commence à courir à compter de :

« – pour la maladie initiale, la date du premier certificat médical établissant le lien entre la maladie et l’exposition aux produits phytopharmaceutiques ;

« – pour l’aggravation de la maladie, la date du premier certificat médical constatant cette aggravation dès lors qu’un certificat médical précédent établissait déjà le lien entre cette maladie et une exposition aux produits phytopharmaceutiques.

« Art. L. 253-27. – L’activité du fonds fait l’objet d’un rapport annuel remis au Gouvernement et au Parlement avant le 30 avril.

« Les modalités d’application du présent chapitre sont fixées par décret en Conseil d’État. »

II. – Le VI de l’article L. 253-8-2 du code rural et de la pêche maritime est ainsi rédigé :

« VI. – Le produit de la taxe est affecté :

« 1° En priorité, à l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail, dans la limite du plafond fixé au I de l’article 46 de la loi n° 2011-1977 du 28 décembre 2011 de finances pour 2012, pour financer la mise en place du dispositif de phytopharmacovigilance défini à l’article L. 253-8-1 du présent code et pour améliorer la prise en compte des préjudices en lien direct avec l’utilisation des produits phytopharmaceutiques ;

« 2° Pour le solde, au Fonds d’indemnisation des victimes des produits phytopharmaceutiques. »

III. – Le présent article entre en vigueur le 1^er janvier 2020.

Par dérogation, pour les demandes présentées au fonds en 2020 en application du 2° de l’article L. 253-19 du code rural et de la pêche maritime, le délai prévu à la première phrase du premier alinéa de l’article L. 253-22 du même code est porté à douze mois.

Cet amendement du groupe socialiste reprend le dispositif proposé en première lecture tendant à instituer un fonds d’indemnisation des victimes des produits phytopharmaceutiques, complété par les dispositions proposées par la commission des affaires sociales.

Cet amendement transpartisan vise, en effet, à réécrire l’intégralité de l’article 46 afin de reprendre le contenu de la proposition de loi portant création d'un fonds d'indemnisation des victimes des produits phytophamarceutiques, déposée par le groupe socialiste du Sénat et adoptée à l'unanimité à la Haute Assemblée de la République le 1er février 2018 ainsi que lors de la loi de finances pour 2019.

Ce fonds permettrait la prise en charge de la réparation intégrale des préjudices des personnes atteintes de maladies liées à l'utilisation des produits phytopharmaceutiques par la création d'un fonds d'indemnisation abondé par les fabricants de ces produits. Cet amendement inclut l’indemnisation des enfants touchés in utero. Il propose également une participation de l’État au financement du fonds.

En effet, les auteurs de cet amendement, à l’instar des associations de victimes, estiment que le dispositif proposé par le Gouvernement n’est pas suffisant car il prévoit une simple extension du régime de prise en charge des maladies professionnelles pour les agriculteurs salariés et non-salariés, ainsi qu’une prise en charge « forfaitaire » qui n’assurera pas une réparation intégrale des préjudices subis.

Il s’agit ainsi de proposer sous une forme unique un dispositif complet.

I. – Après l’alinéa 7

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...) À la première phrase du premier alinéa du II, les mots : « au 3°  » sont remplacés par les mots : « aux 3° et 4°  » ;

II. – Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Le PLFSS 2019 a transformé le CICE et le CITS en baisse pérenne de charges sociales pour les employeurs à l’exception de certaines structures comme les chambres d’agriculture.

Or, ces établissements publics administratifs emploient principalement du personnel de droit privé. Il parait logique et équitable de les inclure dans les mesures qui leur permettraient d’employer et de rémunérer du personnel exerçant une activité dans le champ concurrentiel dans les mêmes conditions que tout employeur du secteur privé et qu’elles en assurent le coût d’indemnisation chômage en cas de privation d’emploi (fin de contrat à durée déterminée, licenciement).

Il convient d’ajouter que leur financement public plafonné et même diminué ces dernières années, les contraignant notamment à développer les prestations marchandes dans le secteur concurrentiel.
In fine, le champ d’application de l’allégement des charges sociales patronales renvoie aux dispositions relatives au régime d’assurance chômage et à l’obligation d’adhésion obligatoire au risque de privation d’emploi qui ne s’impose pas aux établissements publics administratifs.

En conséquence, les chambres d’agriculture assurent elles-mêmes le coût de l’indemnisation de l’ensemble de leurs agents, qu’ils soient de droit public ou de droit privé.

C’est pourquoi, cet amendement vise à faire bénéficier les chambres d’agriculture de ces allégements pour leur personnel de droit privé.

Alinéa 2, tableau, seconde colonne

1° Deuxième ligne

Remplacer le nombre :

93,6

par le nombre :

93,1

2° Troisième ligne

Remplacer le nombre :

84,4

par le nombre :

84,7

L’Objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) fixé à 2,3 % en 2020, apparaît largement en deçà des besoins de financement du service public hospitalier et des besoins en santé de nos concitoyens.

L’ONDAM hospitalier est particulièrement impacté avec un objectif de dépenses limité à 2,1 %.

Le présent amendement propose une nouvelle répartition de l’ONDAM de 2020 en faveur des hôpitaux en fixant un l’ONDAM hospitalier à 2,6 % (500 millions d’euros supplémentaires) et l’ONDAM de ville à 1,9 %. Il n’y a pas lieu que les efforts qui ne sont pas demandés à la médecine de ville soient consentis en totalité par les établissements de santé publics.

Alinéas 10 à 13

Supprimer ces alinéas.

Cet amendement propose de supprimer les mesures de non-compensations proposées par l'article 3, qui auraient d'importants effets financiers dès l'année 2019.

En effet, aucune de ces mesures ne correspond à une politique de la sécurité sociale, mais toutes correspondent à une politique de l’État consistant à distribuer du pouvoir d'achat aux Français. Il est donc approprié que ce soit le décideur qui assume le coût financier de ses décisions, dans une logique de responsabilité.

De plus, la brutale dégradation de la situation financière de la sécurité sociale rend la non-compensation de ces mesures incompatible avec l'objectif de remboursement total de la dette sociale en 2024, un « trou » de 45 à 50 milliards d'euros devant se creuser à l'Acoss d'ici 2024. Or il est essentiel d'avoir remboursé l'ensemble de la dette à cette échéance, à la fois pour respecter la jurisprudence du Conseil constitutionnel et pour maintenir la confiance des Français dans l'avenir de leur sécurité sociale.

Depuis la première lecture, ce constat est renforcé par les augmentations non financées des dépenses d’assurance maladie de 1,5 milliard d’euros sur la période 2020-2022 issues du plan hôpital.

Pour l'ensemble de ces raisons, il convient donc d'en rester aux principes définis par la « loi Veil » et de rejeter les entorses au principe de compensation figurant dans ce PLFSS.

Alinéas 2, 7 et 11 à 14

Supprimer ces alinéas.

Cet amendement a pour objet de supprimer les dispositions de cet article relatives au bonus-malus sur les cotisations patronales d'assurance-chômage en fonction de l'utilisation de contrats courts par les employeurs de certains secteurs.

En effet, l'unique objet de ce dispositif est d'assurer que le bonus-malus produira son plein effet, quelle que soit la rémunération de l'employé. Il s'agit donc strictement d'un dispositif relatif à l'assurance-chômage, dont l'effet sur les comptes de la sécurité sociale serait très mineur, voire un peu artificiel.

Or, selon le droit constitutionnel et organique en vigueur, l'assurance-chômage n'entre pas dans le périmètre des lois de financement de la sécurité sociale.

Il est donc préférable de supprimer ce dispositif. Comme il ne doit s'appliquer qu'en 2021, le Gouvernement aura le temps de modifier le champ des LFSS, ou de mettre en œuvre l'une des solutions alternatives qui figurent dans l'étude d'impact.

Alinéa 6

Supprimer cet alinéa.

Suppression de la non-compensation de l’exonération de cotisations et contributions sociales de l’indemnité spécifique de rupture conventionnelle dans la fonction publique, en cohérence avec la position de la commission sur les mesures de non-compensation dans ce PLFSS.

Après l’alinéa 15

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

« Art. L. 138-19-.... – Les exploitants redevables de la contribution qui, en application des articles L. 162-17-5 et L. 165-4, ont conclu avec le comité économique des produits de santé, pour au moins 90 % du prorata du montant mentionné au deuxième alinéa de l’article L. 138-19-10 constaté au cours de l’année civile au titre des produits et prestations mentionnés à l’article L. 165-1 et pris en charge en sus des prestations d’hospitalisation conformément à l’article L. 162-22-7 qu’ils exploitent, une convention en cours de validité au 31 décembre de l'année civile au titre de laquelle la contribution est due et conforme aux modalités définies par un accord conclu, le cas échéant, en application du premier alinéa de l'article L. 162-17-4, peuvent signer avec le comité, avant le 31 janvier de l'année suivant l'année civile au titre de laquelle la contribution est due, un accord prévoyant le versement, sous forme de remise, à un des organismes mentionnés à l'article L. 213-1 désigné par le directeur de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale, de tout ou partie du montant dû au titre de la contribution.

« Les exploitants signataires d'un accord mentionné au premier alinéa du présent article sont exonérés de la contribution si la somme des remises versées en application de ces accords est supérieure à 80 % du total des montants dont elles sont redevables au titre de la contribution. À défaut, une entreprise signataire d'un tel accord est exonérée de la contribution si la remise qu'elle verse en application de l'accord est supérieure ou égale à 80 % du montant dont elle est redevable au titre de la contribution.

Cet amendement vise à introduire, aux côtés de la nouvelle clause de sauvegarde des dispositifs médicaux, un mécanisme incitatif à la négociation conventionnelle similaire à celui qui s’applique à la clause de sauvegarde des médicaments. Il s’agit de permettre aux futurs redevables de la contribution, avant l’établissement de leur créance,  de conclure une convention avec le comité économique des produits de santé susceptible d’exonérer l’exploitant en cas de versement d’une remise conventionnelle. L’amendement propose également de renforcer le caractère incitatif de cette convention en prévoyant un abattement forfaitaire de 20 %, identique à celui pratiqué dans le secteur du médicament.

Alinéa 7

Supprimer les mots :

au 5° bis du III de l’article L. 136-1-1, au 3 bis de l’article L. 136-8, aux huitième, onzième et douzième alinéas de l’article L. 137-15,

Cet amendement propose de rejeter les nouvelles non-compensations de l’État proposées par ce PLFSS.

Il s'agit d'un amendement de cohérence avec la position adoptée par la commission à l'article 3 de ce projet de loi.

Les dérogations systématiques à la « loi Veil » ne sont pas acceptables sur le principe et sont, de surcroît, incompatibles avec l'ambition d'apurer complètement d'ici à 2024 la dette de la sécurité sociale, qu'elle soit détenue par la Cades ou par l'Acoss.

Les nouvelles dépenses d’assurance maladie non financées issues du plan hôpital ne font que renforcer ce constat.

Alinéa 39

Supprimer cet alinéa.

Cet amendement propose de supprimer le plafonnement de la compensation à la sécurité sociale du coût des exonérations propres aux jeunes entreprises innovantes.

Au-delà du coût immédiat de cette mesure (26 millions d’euros en prévision), le principe de ce plafonnement est particulièrement choquant, s’agissant du financement de la politique sectorielle d’un ministère.

Même le rapport du Gouvernement sur la rénovation des relations financières entre l’État et la sécurité sociale conclut en ces termes le volet consacré à ce type d’exonérations : « la refonte de la règle de compensation ne devrait pas s’appliquer aux exonérations ciblées. En effet, les allègements ciblés de cotisations sociales sont des outils de politique publique qui auraient pu prendre la forme de dotations budgétaires. Il est vertueux que les ministères porteurs de ces politiques en assument ainsi la responsabilité. Ce principe de compensation intégrale sous forme de crédits budgétaires permet tout d’abord d’identifier les efforts consentis à destination des différentes cibles de ces allègements. Il permet ensuite de limiter la création de niches sociales, en appliquant le principe du « prescripteur-payeur » ».

Il importe donc de remédier à cette incohérence entre le discours et la pratique du Gouvernement en rétablissant la compensation intégrale de la niche sociale en faveur des JEI – ce qui n’aura d’ailleurs aucune conséquence sur l’exonération dont elles continueront de bénéficier.

I. – Alinéas 14 à 18

Supprimer ces alinéas.

II. – Alinéas 40 à 46

Supprimer ces alinéas.

Cet amendement propose la suppression de la procédure de référencement sélectif de certains dispositifs médicaux (essentiellement les fauteuils roulants, bien  que le dispositif puisse ultérieurement viser plus large), en raison de trois effets principaux :

-en se limitant au seul élément figurant à la LPPR, cette procédure court le risque de manquer sa cible, faute d’englober l’ensemble des aides techniques réellement facteurs de reste à charge ;

-en empêchant tout nouvel entrant de pénétrer le marché, des oligopoles ne manqueront pas de se former, ce qui engendrera à long terme une hausse des prix ;

- l’injonction qui pourra être faite aux sélectionnés de « fournir des quantités minimales de produits et de prestations sur le marché français » ne paraît pas réaliste au vu du maillage actuel de la filière du dispositif médical.

Alinéa 47

Après les mots :

au même premier alinéa

insérer les mots :

, le cas échéant équipés des aides techniques au sens du 2° de l’article L. 245-3 du code de l’action sociale et des familles,

Cet amendement vise à s’assurer que la remise en bon état d’usage concernera bien le fauteuil roulant pris dans son ensemble, et non les seuls éléments inscrits au remboursement de l’assurance maladie. Un important reste à charge peut être lié aux aides techniques qui n’ont pas la qualité de dispositifs médicaux, mais qui sont pourtant partie pleinement intégrante du fauteuil.

Alinéa 13

Remplacer cet alinéa par deux alinéas ainsi rédigés :

5° Après le 3° de l’article L. 5125-23-3, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« …° La substitution n’est pas exclue par une recommandation établie, après consultation des professionnels de santé et des associations agréées d’usagers du système de santé, et publiée par l’agence mentionnée à l’article L. 5311-1 ; ».

L’ANSM a produit en 2016, à propos de la substitution d’un biosimilaire une position très claire : même en cours de traitement, elle ne présente pas de danger particulier, pour autant que cette substitution soit exclusivement de l’initiative du médecin et non de celle du pharmacien d’officine. L’abrogation qu’opère le texte de la possibilité de substitution par le pharmacien est néanmoins regrettable, car le contrôle par le prescripteur est déjà assuré par la possibilité qui lui est ouverte de spécifier le caractère non substituable du médicament biologique de référence (par l’apposition de la mention NS) ; et par son information obligatoire par le pharmacien dans des conditions précisées par décret (et non « mises en œuvre »).

Il a été objecté que le retard de publication de ce décret empêchait la bonne information du prescripteur. Ces délais sont notamment liés à la montée en charge encore embryonnaire de la messagerie sécurisée de santé, dont il est prévu qu’elle sera un jour largement déployée.

L’amendement revient sur l’abrogation décidée par le texte en raison du signal très négatif qui serait envoyé aux fabricants de biosimilaire, ainsi que de l’utilité pour certaines pathologies (notamment le diabète) d’une substitution d’un biosimilaire par le pharmacien d’officine.

Il précise que la substitution peut encore avoir lieu, mais dans un cadre plus sécurisé, en permettant à l’ANSM de la réguler par des recommandations.

I. – Après l’alinéa 29

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« …° En cas de risque de dépenses injustifiées, notamment au regard d’une augmentation significative des prix de vente constatés. » ;

II. – Alinéas 34 à 40

Supprimer ces alinéas.

III. – Après l’alinéa 62

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

…° Après le 8° du II de l’article L. 165-2, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« …° Le caractère particulièrement coûteux pour certains établissements de certains produits de santé, à titre unitaire ou compte tenu de leur volume global. » ;

La possibilité pour le ministère de fixer un prix maximal de cession pour certains médicaments ou certains produits de santé a suscité l’incompréhension des acteurs concernés : elle introduit une dérogation au principe équilibré de la négociation conventionnelle du prix entre l’industriel et le CEPS, et les critères susceptibles de provoquer cette fixation unilatérale sont décrits de façon à être à tout moment opposables aux industriels, au mépris de la loyauté qui régit normalement les conditions de la commande publique.

En conséquence, cet amendement renvoie à la négociation conventionnelle entre l’industriel et le CEPS les deux cas évoqués par l’article 29.

Alinéa 13, seconde phrase

Après le mot :

thérapeutique

insérer les mots :

, compatible avec la poursuite efficace du traitement,

Cet amendement vise à préciser le cas d'éligibilité du patient à l'ATU nominative. L'absence d'alternative thérapeutique doit s'apprécier au regard de la poursuite efficace du traitement.

I. – Alinéa 16

Après le mot :

seuil

insérer les mots :

établi en fonction du nombre cible de patients pour l’indication thérapeutique considérée et

II. – Alinéa 17

Supprimer cet alinéa.

On peut déplorer la mesure de l’article 30 prévoyant que le nombre total d’ATU nominatives par médicament sera désormais limité par un plafond fixé par arrêté ministériel, ce qui ne manquera pas de drastiquement limiter l’accès des patients à l’innovation thérapeutique. L’amendement propose donc que ce seuil soit défini en fonction d’un nombre cible de patients concernés.

On peut également interroger la cohérence du dispositif retenu, qui refuse à un médicament l’ATU nominative s’il dispose d’une première AMM mais qui autorise tout de même son attribution si « le médicament a fait l’objet d’un arrêt de commercialisation » et « qu'il existe de fortes présomptions d'efficacité et de sécurité du médicament dans l'indication thérapeutique sollicitée ». L’amendement supprime donc la disposition d’apparence contradictoire.

Alinéas 1 et 2

Supprimer ces alinéas.

Le transfert du financement de Santé publique France de l’État vers l’assurance maladie intervient seulement trois ans après que le Gouvernement eut précisément fait le choix inverse en loi de finances initiale pour 2017. Il était alors apparu au Gouvernement légitime d’assurer un financement intégral par l’État de cet opérateur chargé principalement de missions de surveillance épidémiologique, de prévention et de promotion de la santé, à l’instar de l’ANSéS.

Dans un contexte de multiplication des risques sanitaires (Lyme, Lactalis, Mourenx, Notre-Dame-de-Paris, Lubrizol) qui mobilise fortement nos agences de surveillance épidémiologique, cet amendement vise à éviter un désengagement de l’État dans le financement de Santé publique France et un affaiblissement du pilotage national de notre politique de veille sanitaire.

I. – Après l’alinéa 5

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

1° bis A Après le même article L. 5121-29, il est inséré un article L. 5121-29-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 5121-29-1. – Tout titulaire d’une autorisation d’importation parallèle en application de l’article L. 5124-13 est soumis à l’obligation de constitution d’un stock de sécurité destiné au marché national dans les mêmes conditions que celles prévues à l’article L. 5121-29. » ;

II. – Alinéa 23

Compléter cet alinéa par les mots :

et, pour un titulaire d’une autorisation d’importation parallèle, de ne pas constituer le stock de sécurité destiné au marché national en application de l’article L. 5121-29-1

La mise sur le marché français d’une spécialité pharmaceutique peut également résulter d’une autorisation d’importation accordée par l’ANSM, en application du principe de libre circulation des marchandises au sein du marché unique. Elle est généralement délivrée à des grossistes répartiteurs ou des distributeurs en gros. Or les spécialités commercialisées en France dans le cadre d’une autorisation d’importation n’échappent pas aux risques de rupture de stock.

Cet amendement vise donc à étendre aux titulaires d’une autorisation d’importation parallèle les dispositions relatives à l’obligation de constitution d’un stock de sécurité.

I. – Après l’alinéa 7

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Les exercices et travaux prescrits au titre du 4° de l’article L. 324-1 du code de la sécurité sociale tiennent compte, le cas échéant, des bilans et activités prévus par le parcours de soins mis en œuvre en application du présent article.

II. – Après l’alinéa 9

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

I bis. – L'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le 4° est complété par les mots : « , en tenant compte, le cas échéant, des bilans et activités prévus par le parcours de soins mis en œuvre en application de l’article L. 1415-8 du code de la santé publique » ;

2° A la deuxième phrase du septième alinéa, après la référence : « L. 161-37 », sont insérés les mots : « du présent code ».

Cet amendement vise à articuler le parcours de soins global post-traitement d'un cancer avec le protocole de soins que le médecin traitant doit élaborer pour les personnes atteintes d’une affection de longue durée et concernées par une interruption de travail ou des soins continus supérieurs à une durée déterminée, prévu à l’article L. 324-1 du code de la sécurité sociale. Ce protocole de soins comprend en effet des exercices ou travaux prescrits en vue de favoriser la rééducation ou le reclassement professionnel de la personne concernée, notamment pour des personnes traitées pour un cancer : il serait cohérent que de tels exercices ou travaux puissent tenir compte des bilans et actions réalisés ou prescrits au titre du parcours de soins global post-traitement d’un cancer.

Rédiger ainsi cet article :

Le code du sport est ainsi modifié :

1° Le I de l’article L. 231-2 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Pour les personnes mineures, la visite médicale sollicitée pour l’obtention d’un certificat mentionné au premier alinéa donne lieu, le cas échéant, à la consultation de prévention obligatoire prévue en application de l’article L. 2132-2 du code de la santé publique. » ;

2° L’article L. 231-2-1 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Pour les personnes mineures, la visite médicale sollicitée pour l’obtention d’un certificat mentionné au premier alinéa donne lieu, le cas échéant, à la consultation de prévention obligatoire prévue en application de l’article L. 2132-2 du code de la santé publique. »

L'opportunité de priver les mineurs de l'occasion d'être examiné par un médecin avant la pratique d'un sport est discutable.

Il est vrai que le parcours de consultations obligatoires a été renforcé récemment, mais le Conseil économique, social et environnemental a émis des doutes, dans un rapport récent, sur la réalité du suivi des enfants.

Aussi convient-il plutôt de mieux articuler la visite médicale visant à obtenir un certificat aux consultations de prévention nécessaires.

Cet amendement dispose que la consultation sollicitée pour l’obtention d’un certificat médical de non-contre-indication à la pratique sportive, préalablement à l’obtention d’une licence (I) ou à la participation à une compétition sportive (II), déclenche, lorsqu'il y a lieu, une des consultations de prévention obligatoires prévues par le parcours de prévention sanitaire des enfants.

Alinéa 10

Après le mot :

diagnostique,

insérer les mots :

réalisés directement par le prescripteur ou, à défaut,

L’ordonnance de dispensation conditionnelle, mise en œuvre par l’article 43, opère un report de responsabilité sur le pharmacien, et occulte le rôle fondamental que peut endosser le prescripteur. Il est en effet curieux que le prescripteur, qui dispose déjà de la possibilité de soumettre le patient à un test de diagnostic rapide en cabinet pour déterminer la nature virale ou bactérienne d’une angine, se trouve implicitement déchargé de cette faculté au profit d’une ordonnance de dispensation conditionnelle, qui transfère l’acte au pharmacien. L’amendement vise donc à réaffirmer le rôle premier du prescripteur en matière de test de diagnostic rapide.

Rédiger ainsi cet article :

I. – Après le chapitre III du titre V du livre II du code rural et de la pêche maritime, il est inséré un chapitre ainsi rédigé :

« Chapitre …

« Dispositions relatives à la réparation intégrale des préjudices directement causés par l’utilisation des produits phytopharmaceutiques

« Section 1

« Réparation des divers préjudices

« Art. L. 253-19. – Peuvent obtenir la réparation intégrale de leurs préjudices :

« 1° Les personnes qui ont obtenu la reconnaissance, au titre de la législation française de sécurité sociale ou d’un régime assimilé ou de la législation applicable aux pensions civiles et militaires d’invalidité, d’une maladie professionnelle occasionnée par les produits phytopharmaceutiques mentionnés à l’article L. 253-1 ;

« 2° Les enfants atteints d’une pathologie résultant directement de leur exposition prénatale du fait de l’exposition professionnelle de l’un ou l’autre de leurs parents à des produits phytopharmaceutiques mentionnés au même article L. 253-1.

« Section 2

« Fonds d’indemnisation des victimes des produits phytopharmaceutiques

« Art. L. 253-20. – Il est créé un fonds d’indemnisation des victimes des produits phytopharmaceutiques, personne morale de droit privé. Il groupe toutes les sociétés ou caisses d’assurances et de réassurances mutuelles agricoles.

« Ce fonds a pour mission de réparer les préjudices définis à l’article L. 253-19. Il est représenté à l’égard des tiers par son directeur.

« Art. L. 253-21. – Le demandeur ou son représentant légal justifient de l’exposition à des produits phytopharmaceutiques et de l’atteinte à l’état de santé de la victime. Il informe le fonds des autres procédures relatives à l’indemnisation des préjudices définis au présent article éventuellement en cours. Si une action en justice est intentée, il en informe le juge de la saisine du fonds.

« En l’absence de déclaration préalable par la victime, le fonds transmet sans délai le dossier à l’organisme concerné au titre de la législation française de sécurité sociale ou d’un régime assimilé ou de la législation applicable aux pensions civiles et militaires d’invalidité. Cette transmission vaut déclaration de maladie professionnelle. Elle suspend le délai prévu à la première phrase du premier alinéa de l’article L. 253-22 jusqu’à ce que l’organisme concerné communique au fonds les décisions prises. En tout état de cause, l’organisme saisi dispose pour prendre sa décision d’un délai de trois mois, renouvelable une fois si une enquête complémentaire est nécessaire. Faute de décision prise par l’organisme concerné dans ce délai, le fonds statue dans un délai de trois mois.

« Le fonds examine si les conditions d’indemnisation sont réunies. Il recherche les circonstances de l’exposition aux produits phytopharmaceutiques et ses conséquences sur l’état de santé de la victime ; il procède ou fait procéder à toutes investigation et expertise utiles sans que puisse lui être opposé le secret professionnel ou le secret des affaires.

« Au sein du fonds, une commission médicale indépendante se prononce sur l’existence d’un lien entre l’exposition aux produits phytopharmaceutiques et la survenue de la pathologie. Sa composition est fixée par un arrêté conjoint des ministres chargés de la santé, des outre-mer et de l’agriculture.

« Vaut justification de l’exposition à des produits phytopharmaceutiques la reconnaissance d’une maladie professionnelle occasionnée par ces produits au titre de la législation française de sécurité sociale ou d’un régime assimilé ou de la législation applicable aux pensions civiles et militaires d’invalidité.

« Vaut également justification du lien entre l’exposition à des produits phytopharmaceutiques et le décès la décision de prise en charge de ce décès au titre d’une maladie professionnelle occasionnée par des produits phytopharmaceutiques en application de la législation française de sécurité sociale ou d’un régime assimilé ou de la législation applicable aux pensions civiles et militaires d’invalidité.

« Dans les cas valant justification de l’exposition aux produits phytopharmaceutiques mentionnés aux deux alinéas précédents, le fonds peut verser une provision si la demande lui en a été faite. Il est statué dans le délai d’un mois à compter de la demande de provision.

« Le fonds peut demander à tout service de l’État, collectivité publique, organisme assurant la gestion des prestations sociales, organisme assureur susceptibles de réparer tout ou partie du préjudice, la communication des renseignements relatifs à l’exécution de leurs obligations éventuelles.

« Les renseignements ainsi recueillis ne peuvent être utilisés à d’autres fins que l’instruction de la demande faite au fonds d’indemnisation et leur divulgation est interdite. Les personnes qui ont à connaître des documents et informations fournis au fonds sont tenues au secret professionnel.

« Le demandeur peut obtenir la communication de son dossier, sous réserve du respect du secret médical, du secret professionnel et du secret des affaires.

« Art. L. 253-22. – Dans les neuf mois à compter de la réception d’une demande d’indemnisation, le fonds présente au demandeur une offre d’indemnisation. Il indique l’évaluation retenue pour chaque chef de préjudice, ainsi que le montant des indemnités qui lui reviennent compte tenu des prestations énumérées à l’article 29 de la loi n° 85-677 du 5 juillet 1985 tendant à l’amélioration de la situation des victimes d’accidents de la circulation et à l’accélération des procédures d’indemnisation, et des indemnités de toute nature reçues ou à recevoir d’autres débiteurs du chef du même préjudice. À défaut de consolidation de l’état de la victime, l’offre présentée par le fonds a un caractère provisionnel.

« Le fonds présente une offre dans les mêmes conditions en cas d’aggravation de l’état de santé de la victime.

« L’offre définitive est faite dans un délai de deux mois à compter de la date à laquelle le fonds a été informé de cette consolidation.

« Le paiement doit intervenir dans un délai d’un mois à compter de la réception par le fonds de l’acceptation de son offre par la victime, que cette offre ait un caractère provisionnel ou définitif.

« L’acceptation de l’offre ou la décision juridictionnelle définitive rendue dans l’action en justice prévue à l’article L. 253-23 vaut désistement des actions juridictionnelles en indemnisation en cours et rend irrecevable toute autre action juridictionnelle future en réparation du même préjudice. Il en va de même des décisions juridictionnelles devenues définitives allouant une indemnisation intégrale pour les conséquences de l’exposition à des produits phytopharmaceutiques.

« Art. L. 253-23. – Le demandeur ne dispose du droit d’action en justice contre le fonds d’indemnisation que si sa demande d’indemnisation a été rejetée, si aucune offre ne lui a été présentée dans le délai mentionné à la première phrase du premier alinéa de l’article L. 253-22 ou s’il n’a pas accepté l’offre qui lui a été faite.

« Cette action est intentée devant la cour d’appel dans le ressort de laquelle se trouve le domicile du demandeur.

« Art. L. 253-24. – Le fonds est subrogé, à due concurrence des sommes versées, dans les droits que possède le demandeur contre la personne responsable du dommage ainsi que contre les personnes ou organismes tenus à un titre quelconque d’en assurer la réparation totale ou partielle dans la limite du montant des prestations à la charge desdites personnes.

« Le fonds intervient devant les juridictions civiles, y compris celles du contentieux de la sécurité sociale, notamment dans les actions en faute inexcusable, et devant les juridictions de jugement en matière répressive, même pour la première fois en cause d’appel, en cas de constitution de partie civile du demandeur contre le ou les responsables des préjudices. Il intervient à titre principal et peut user de toutes les voies de recours ouvertes par la loi.

« Si le fait générateur du dommage a donné lieu à des poursuites pénales, le juge civil n’est pas tenu de surseoir à statuer jusqu’à décision définitive de la juridiction répressive.

« La reconnaissance de la faute inexcusable de l’employeur, à l’occasion de l’action à laquelle le fonds est partie, ouvre droit à la majoration des indemnités versées à la victime en application de la législation de sécurité sociale. L’indemnisation à la charge du fonds est révisée en conséquence.

« Art. L. 253-25. – Le fonds est financé par :

« 1° L’affectation d’une fraction du produit de la taxe prévue à l’article L. 253-8-2 ;

« 2° Une contribution de l’État prenant la forme d’une affectation de recettes dans des conditions et montants fixés chaque année par la loi de finances ;

« 3° Les sommes perçues en application de l’article L. 253-24 ;

« 4° Les produits divers, dons et legs.

« Art. L. 253-26. – Les demandes d’indemnisation doivent être adressées au fonds dans un délai de dix ans.

« Pour les victimes, le délai de prescription commence à courir à compter de :

« – pour la maladie initiale, la date du premier certificat médical établissant le lien entre la maladie et l’exposition aux produits phytopharmaceutiques ;

« – pour l’aggravation de la maladie, la date du premier certificat médical constatant cette aggravation dès lors qu’un certificat médical précédent établissait déjà le lien entre cette maladie et une exposition aux produits phytopharmaceutiques.

« Art. L. 253-27. – L’activité du fonds fait l’objet d’un rapport annuel remis au Gouvernement et au Parlement avant le 30 avril.

« Les modalités d’application du présent chapitre sont fixées par décret en Conseil d’État.

II. – Le VI de l’article L. 253-8-2 du code rural et de la pêche maritime est ainsi rédigé :

« VI. – Le produit de la taxe est affecté :

« 1° En priorité, à l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail, dans la limite du plafond fixé au I de l’article 46 de la loi n° 2011-1977 du 28 décembre 2011 de finances pour 2012, pour financer la mise en place du dispositif de phytopharmacovigilance défini à l’article L. 253-8-1 du présent code et pour améliorer la prise en compte des préjudices en lien direct avec l’utilisation des produits phytopharmaceutiques ;

« 2° Pour le solde, au Fonds d’indemnisation des victimes des produits phytopharmaceutiques. »

III. – Le présent article entre en vigueur le 1^er janvier 2020.

Par dérogation, pour les demandes présentées au fonds en 2020 en application du 2° de l’article L. 253-19 du code rural et de la pêche maritime, le délai prévu à la première phrase du premier alinéa de l’article L. 253-22 du même code est porté à douze mois.

Cet amendement reprend le dispositif proposé en première lecture au Sénat par notre collègue Nicole Bonnefoy, tendant à instituer un fonds d’indemnisation des victimes des produits phytopharmaceutiques.

Outre le principe d’une réparation intégrale, l’amendement déposé par Mme Bonnefoy présente l’avantage d’inclure, dans le champ des bénéficiaires du fonds, l’ensemble des personnes ayant obtenu la reconnaissance d’une maladie professionnelle liée à l’exposition aux pesticides, ce qui permet de couvrir les personnels de la SNCF exposés au glyphosate à l’occasion d’opérations de désherbage des voies et de leurs abords immédiats.

L’amendement inclut par ailleurs, dans le champ des bénéficiaires, les enfants atteints d’une pathologie résultant directement de leur exposition prénatale du fait de l’exposition professionnelle de l’un de leurs parents aux pesticides. Il s’agit d’une mesure comprise dans la proposition de loi adoptée par le Sénat en février 2018 à l’initiative de Mme Bonnefoy.

L’amendement prévoit, en outre, le principe d’une participation de l’État au financement du fonds, conformément aux préconisations formulées par la mission IGAS-IGF-CGAAER de préfiguration du fonds d’indemnisation des victimes des pesticides.

Enfin, afin de tenir compte du temps qui sera nécessaire au fonds pour déployer son infrastructure, il est prévu que le délai d’instruction des demandes déposées en 2020 pour le compte d’enfants sera, à titre transitoire, de douze mois et non de neuf.

Supprimer cet article.

Le nouveau dispositif de sous-revalorisation des prestations sociales proposé cette année par le Gouvernement constitue un nouveau coup porté au pouvoir d’achat des retraités moyens, n’ayant que leur pension pour vivre, et des familles.

Il est en outre fragile d’un point de vue constitutionnel en ce qu’il entraîne une rupture d’égalité devant le principe contributif entre les assurés.

I. – Après l’alinéa 1

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

1° A Après le premier alinéa de l’article L. 242-5, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Le II de l’article L. 130-1 n’est pas applicable à la détermination du taux de cotisation mentionné au présent article. » ;

II. – Après l’alinéa 11

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

I bis. – Après le premier alinéa de l’article L. 751-13 du code rural et de la pêche maritime, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Le II de l’article L. 130-1 du code de la sécurité sociale n’est pas applicable à la détermination du montant de la cotisation mentionnée au présent article. »

III. – Alinéa 12

Remplacer les mots :

2° et 3° du I

par les mots :

1° A, 2° et 3° du I et le I bis

IV. – Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Cet amendement vise à exclure le calcul du taux de cotisation AT-MP de la mesure de gel à la hausse des effectifs prévue par la loi « Pacte ».

Une mesure de gel de la loi « Pacte » est destinée à atténuer les effets de franchissement de seuil en retardant leur application pendant cinq ans, notamment en termes de modifications des modalités de calcul des charges sociales, pour les entreprises dont les effectifs fluctuent. Toutefois, cette mesure de gel n’est pas pertinente pour le calcul du taux de cotisation AT-MP qui est déjà conçu pour lisser l’impact de la hausse des effectifs en prenant en compte une individualisation progressive du taux.

La mesure de gel à la hausse des effectifs aurait en effet pour conséquence de créer, pour les entreprises en croissance, un effet de seuil à l’issue de la période d’observation de cinq ans et de déconnecter, pendant cette période, le taux de cotisation AT-MP de l’incitation à la prévention des risques professionnels. Les entreprises ayant une sinistralité plus faible que celle de leur catégorie de risque seraient ainsi pénalisées et ne pourraient pas bénéficier avant cinq ans d’une réduction de leur taux de cotisation.

Alinéa 5

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée: 

Pour les assurés ayant un nombre d'enfants minimum à charge, au sens de l'article L. 161-1, cette indemnité représente une fraction plus élevée du gain journalier de base, après une durée déterminée.

Cet amendement vise à maintenir la majoration des indemnités journalières au bénéfice des familles nombreuses.

En l'état actuel du droit, les personnes ayant au moins trois enfants à charge qui subissent un arrêt maladie perçoivent, à partir du 31e jour d'arrêt, une indemnité journalière équivalent aux deux-tiers de leur salaire de référence au lieu de 50 %.

L’article 56 du PLFSS prévoit notamment de réécrire l’article L. 323-4 du code de la sécurité sociale, relatif au calcul du montant des indemnités journalières versées en cas d’arrêt maladie. La rédaction proposé opère plusieurs modifications d’ordre rédactionnel mais supprime également la disposition relative à la majoration des indemnités journalières pour les familles nombreuses. 

Selon les informations communiquées à votre rapporteur par la direction de la sécurité sociale, entre 70 000 et 80 000 assurés seraient concernés par la suppression de cette majoration.

La majorité d’entre eux (85 %) bénéficient, en application de l’article L. 1226-1, d’un complément de leur employeur leur permettant de percevoir 90 % ou les deux tiers de leur salaire de référence pendant une période qui croît avec leur ancienneté. La suppression de la majoration des indemnités versées par la sécurité sociale se traduirait donc par un transfert de charge de la solidarité nationale vers les employeurs privés qui n’apparait pas justifié.

Surtout, les 15 % d’assurés qui verraient leurs indemnités baisser sans bénéficier d’un complément de leur employeur sont parmi les travailleurs les plus précaires puisqu'il s'agit notamment des salariés qui ont moins d’un an d’ancienneté, des travailleurs à domicile et des salariés saisonniers, intermittents ou temporaires.

Votre rapporteur estime donc que l’objectif d’économies poursuivi par le Gouvernement (70 millions d’euros en année pleine) ne justifie pas les difficultés que cette mesure pourrait créer pour les assurés concernés.

Le présent amendement vise donc à maintenir le principe d’une majoration des indemnités journalières maladie pour les personnes ayant plusieurs enfants à charge.

Alinéa 47

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Le patient conserve sa liberté de choix entre un dispositif neuf et un dispositif remis en bon état d’usage.

L’article 28 ne mentionne, dans sa rédaction actuelle, que l’obligation d’information du distributeur détaillant à l’égard du patient quant à la disponibilité d’un dispositif remis en bon état d’usage. Bien qu’il en résulte implicitement le maintien d’une liberté de choix laissée au patient quant au bénéfice d’un dispositif neuf ou usagé, il est souhaitable que cette liberté soit explicitement garantie par la loi.

Alinéa 131

Compléter cet alinéa par les mots :

, outre les dispositions prévues au présent chapitre

Cet amendement entend rendre pleinement applicable aux dispositifs médicaux remis en bon état d’usage le droit commun en matière de matériovigilance, ce que le texte initial ne prévoit que de manière très succincte

I. – Après l’alinéa 9 

Insérer cinq alinéas ainsi rédigés :

« ...) Les articles L. 1111-6-1, L. 4311-1 et L. 4311-29 du code de la santé publique en ce qu’ils limitent les possibilités d’organiser des délégations de soins dans le cadre d’une prise en charge par un établissement de santé ou par un établissement ou service social ou médico-social. » ;

…) Le 3° est ainsi rédigé :

« 3° Aux dispositions suivantes du code de l’action sociale et des familles :

« a)  Les règles de tarification et d’organisation prévues par le code de l’action sociale et des familles applicables aux établissements et services mentionnés à l’article L. 312-1 du même code ;

« b)  L’article L. 313-26, afin de redéfinir les modalités de qualification entre actes d’aide et actes de soins lors d’une prise en charge par un établissement ou service social ou médico-social. » ;

Cet amendement permet d’amplifier la portée de l’article 51 pour le secteur médico-social.

En effet, au-delà de la question clé des rigidités financières pour lesquelles l’article 51 ouvre la possibilité d’expérimenter des dérogations aux règles de tarification des établissements et services sociaux et médico-sociaux, d’autres formes de cloisonnement mettent en cause la pertinence des accompagnements et génèrent des ruptures dans les parcours des personnes.

 Ainsi, cet amendement prévoit d’étendre les dérogations sur deux points :

les règles d’organisation des établissements et services sociaux et médico-sociaux afin de favoriser les innovations organisationnelles et permettre d’expérimenter de nouvelles formes de coopération entre les acteurs sociaux, médico-sociaux et sanitaires au service du parcours de santé et de vie des personnes ;

 les modalités de qualification entre actes d’aide et actes de soins dans le cadre d’un accompagnement par un établissement ou service social ou médico-social.

 Sur ce deuxième point, l’actuel cloisonnement des métiers de l’aide et du soin conduit à une étanchéité des missions, en particulier à domicile, entre aide à domicile (diplômé du DEAES, Accompagnant éducatif et social) et aide-soignant (Diplôme d’Etat d’Aide-Soignant). Ce cloisonnement obère la qualité et la pertinence de l’accompagnement dans son objectif de préservation ou de renforcement de l’autonomie des personnes, dépendantes d’un tiers pour la réalisation de geste de soins rendus nécessaires du fait d’un handicap ou de l’avancée en âge. Une note du CNCPH montre à ce sujet qu’en continuant à opposer « aide » et « soin », on maintient des frontières structurelles et arbitraires.

Par ailleurs, les acteurs développent aujourd’hui des organisations complexes et couteuses en coordination pour compenser ces cloisonnements des métiers de l’accompagnement des personnes en perte d’autonomie.

En expérimentant de nouvelles répartitions entre actes d’aide et actes de soins en fonction des besoins des personnes elles-mêmes, lors d’un accompagnement par un établissement ou service social ou médico-social, il sera alors possible d’identifier les « transférabilités de compétences », sociales et de soins en fonction des situations.

En 2019, un amendement similaire a été déposé mais rejeté par le gouvernement au motif que ce sujet devait être traité lors de la concertation Grand Âge Autonomie pilotée par Dominique Libault. Or, le rapport du 28 mars 2019 n’aborde pas expressément ce sujet ce qui justifie de déposer à nouveau cet amendement

I. – Après l’alinéa 7

Insérer quatre alinéas ainsi rédigés :

…) Le III est ainsi modifié :

- à la deuxième phrase du deuxième alinéa, le mot : « quatrième » est remplacé par le mot : « cinquième » ;

- après le même deuxième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Sont considérés comme employés à temps plein, les salariés qui sont rémunérés sur la base de la durée légale de travail. L’attribution de congés ou repos supplémentaires par accord collectif de branche ne peut, en aucun cas, avoir pour effet de proratiser le salaire minimum de croissance dès lors que les salariés perçoivent une rémunération sur la base de la durée légale de travail. » ;

II. – Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts..

Certaines conventions collectives prévoient l’attribution de congés ou repos au-delà des congés payés légaux pour les salariés relevant de ces dispositions.

La formule de calcul de la réduction générale des cotisations et contributions employeurs n’étant pas clairement définie par le Code de la sécurité sociale, certaines URSSAF considèrent que le SMIC pris en compte dans cette formule doit être calculé sur la base du temps de travail effectif et non sur celle du temps de travail rémunéré.

Autrement dit, pour certaines Urssaf, il ne doit pas être tenu compte du temps de travail rémunéré pour calculer la réduction générale de cotisations, mais uniquement du temps de travail effectivement réalisé par le salarié à l’année.

Or, bien que disposant de congés supérieurs aux congés légaux, les salariés concernés sont contractuellement à temps complet et rémunérés sur la base d’un temps plein.

Des contrôles URSSAF ont d’ores et déjà donné lieu à des redressements sur 3 ans, en particulier dans des associations du secteur médico-social, principalement financées par des dotations et subventions publics et qui interviennent auprès des personnes les plus fragiles pour l’intérêt général. Ces redressements mettent gravement en péril la survie de ces associations, leur capacité à embaucher ou encore l’accompagnement des personnes aidées et de l’ensemble des secteurs sociaux et médico-sociaux s’ils venaient à être généralisés.

En l’absence de positionnement clair de l’administration centrale sur la formule de calcul de la réduction générale, cet amendement vise à clarifier la rédaction de l’article L. 241-13 du Code de la Sécurité Sociale.

Alinéas 2 à 6 

Supprimer ces alinéas. 

L’article 43 de ce PLFSS révise l’article L.5121-12-1 du code de santé publique. Or, les modifications apportées sont infondées et engendreraient notamment une remise en cause de la responsabilité du prescripteur. De ce fait, les motivations de cet amendement de suppression des modifications sont de plusieurs ordres.

D’une part, la recommandation temporaire d’utilisation (RTU) revêt un caractère exceptionnel de prescription hors autorisation de mise sur le marché (AMM). Pour être conforme au droit européen et pour garantir que le recours à la RTU reste exceptionnel et justifié par des considérations médicales, la dernière version législative (article L.5121-12-1 du code de santé publique) comprenait de nombreux garde fous qui sont annulés par l’article 43 et qui doivent donc être réintroduits.

D’autre part, la référence au fait que le prescripteur est seul juge du caractère indispensable du recours à une spécialité en RTU pour améliorer ou stabiliser l’état clinique de son patient est une garantie de la bonne prise en compte des « besoins spéciaux » du patient, appréciés à l’issue d’un examen effectif de ce dernier par le prescripteur qui se fonde sur les considérations thérapeutiques qui sont propres au patient.  Ceci découle par ailleurs directement de l’article 5 de la directive 2001/83/CE et de la jurisprudence communautaire.

Par ailleurs, et pour ce qui concerne la suppression du mot « indispensable », ceci est de nature à tromper le professionnel de santé sur l’étendue de sa responsabilité. En effet, la suppression de la motivation dans le dossier médical et l’allègement de la charge administrative que représente le suivi des patients pourrait conduire le médecin à imaginer qu’il est dégagé de sa responsabilité alors que la directive précitée dispose le contraire.

Il parait primordial de maintenir l’obligation de motiver la décision du professionnel de santé dans le dossier médical afin de garantir que la décision du praticien destinée à des malades particuliers est prise sous sa responsabilité personnelle directe. Ceci est également repris à l’article 5 de la directive 2001/83/CE.

Par conséquent, il convient de conserver l’obligation pour le titulaire de la spécialité sous RTU d’établir un protocole de suivi des patients pour recueillir les informations notamment concernant l’efficacité et les effets indésirables du traitement ainsi que les conditions réelles d’utilisation de la spécialité sous RTU. 

L’introduction de la mention dans l’article 43 du fait que le prescripteur n’aurait plus besoin de motiver son choix pour la mise en place d’une RTU, dès lors qu’il existe une autre spécialité bénéficiant d’une AMM jugée comparable, doit être supprimée car le terme « comparable » recouvre une notion floue et juridiquement non fondée. De plus, et d’après des RTU actuellement en vigueur, la « spécialité comparable » est celle sur la base de laquelle la RTU se fonde selon l’autorité qui délivre cette RTU. C’est donc l’ANSM, et non pas le professionnel de santé, qui qualifie la « spécialité comparable ». Le professionnel de santé doit donc être dans l’obligation de motiver son choix entre une RTU et un produit sous AMM.

 L’amendement vise donc à rétablir le texte de la version initiale du code de la santé publique, avant les modifications introduites en première lecture à l’Assemblée nationale.

I. – Alinéa 1, au début

Insérer la mention :

I. – 

II. – Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – Le 1° du I entre en vigueur à compter du 31 décembre 2020.

La taxe dite « premix » a été mise en place dans le cadre de la loi n° 96-1160 du 27 décembre 1997 de financement de la sécurité sociale pour 1997 afin de prévenir les risques d’addiction chez les jeunes.

Puis la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 a élargi son assiette pour inclure d’autres boissons. En application de l’article 1613 bis du code général des impôts dans sa rédaction actuelle, la taxe vise ainsi les boissons ayant un titre alcoométrique volumique compris entre 1,2 et 12 % par volume, qui sont constituées, soit par un mélange de boissons alcooliques et de boissons non alcooliques, soit par d’autres produits présentant un taux de sucre supérieur à 35 grammes par litre.

L’article 9 ter nouveau vise à faire évoluer la taxation des « prémix » à base de vin. Afin de taxer des alcools de type « vinpops », à hauteur de 3000 euros par hectolitre d’alcool pur, la disposition adoptée à l’Assemblée Nationale supprime la référence au règlement européen n° 1601/91 du Conseil du 10 juin 1991 qui renvoie aux « vins aromatisés, boissons aromatisées à base de vin et aux cocktails aromatisés de produits viti-vinicoles ».

Dans sa rédaction actuelle elle implique une entrée en vigueur de la mesure au 1^er janvier 2020 pour toutes les boissons définies dans le règlement 251/2014.

Cette disposition n’a fait aucune concertation avec les professionnels, il convient donc de différer son entrée en vigueur afin de faire un état des lieux des produits concernés.

Cet amendement repousse l’entrée en vigueur du 1^er janvier au 31 décembre 2020.

Supprimer cet article.

Le Gouvernement ne cesse, depuis 6 mois, d'aller de plan d'urgence en plan d'urgence. La forte mobilisation des personnels hospitaliers et des autres professionnels de santé du 14 novembre dernier l'a contraint à annoncer un nième "plan de soutien en faveur de l'hôpital".
Les auteurs de l'amendement considèrent que les moyens indispensables pour sortir l'hôpital de la crise n'y sont pas et qu'une réforme d'ampleur est nécessaire. Ce plan se résume plutôt à un saupoudrage de mesures qu'un plan de sauvetage.
En effet, les 200 millions d'euros pour les hôpitaux et les 100 millions d'euros pour les établissements publics de gériatrie débloqués pour 2020 ne sont qu’une goutte d’eau par rapport aux besoins de l’hôpital.
Les règles d'irrecevabilité financière ne permettant pas d'amender cet article, il est donc proposé de le supprimer.

Après l’article 51 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La section 8 du chapitre I^er du titre II du livre II du code monétaire et financier est complétée par un article L. 221-… ainsi rédigé :

« Art. L. 221-…. – Aucune allocation ou prestation sociale légale, réglementaire ou conventionnelle ne peut être directement versée sur les produits d’épargne régis par le présent chapitre autres que le livret A. »

Après l’article 51 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après la première phrase de l’article L. 114-12-3 du code de la sécurité sociale, est insérée une phrase ainsi rédigée : « Ce droit est également suspendu pendant la durée de ce réexamen dans la limite de deux mois. »

Après l'article 51 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au début de la seconde phrase de l’article L. 114-12-3 du code de la sécurité sociale, les mots : « Le cas échéant, » sont supprimés.

Après l'article 51 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’alinéa 7

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

…° Après l’article L. 114-10-2, il est inséré un article L. 114-10-2-… ainsi rédigé :

« Art. L. 114-10-2-…. – Les allocations et prestations de toute nature servies par les organismes mentionnés à l’article L. 114-10-1-1 doivent l’être sur des comptes ouverts dans des établissements établis en France ou dans l'espace économique européen. » ;

Alinéas 23 à 26

Remplacer ces alinéas par deux alinéas ainsi rédigés :

« À l’issue d’une période de deux ans après la saisine d’un établissement ou d’un professionnel de santé libéral exerçant en établissement par l’agence régionale de santé en application du troisième alinéa de l’article L. 162-30-3 du présent code, si l’établissement ou le professionnel de santé présente toujours un volume d’actes, prescription ou prestation significativement différent du volume inscrit au volet mentionné au quatrième alinéa du même article, le directeur général de l’agence régionale de santé peut, après prise en compte des caractéristiques du territoire et de la situation particulière de l’établissement, à l’issue d’une procédure contradictoire, déclencher un audit clinique par les pairs de la profession concernée ou par les praticiens désignés par le médecin conseil régional mentionné à l’article R. 315-3.

« Un décret précise les modalités d’application de ce dispositif, notamment la composition paritaire des équipes de pairs ou des équipes de praticiens de l’assurance maladie membres du service du contrôle médical procédant aux audits cliniques, ainsi que les critères utilisés par les agences régionales de santé pour apprécier les taux de recours des établissements ou des professionnels de santé libéraux exerçant en établissement sur les actes, prestations et prescriptions concernés. » ;

Le présent article vise à faire apprécier par les pairs des professions concernées la pertinence des soins, via un audit clinique réalisé par une équipe paritaire de professionnels de santé, experts du domaine d’activités de soins et appliquant les référentiels publiés à cet effet par la Haute autorité de santé.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – Après l’article L. 162-26-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-26-1-… ainsi rédigé :

« Art. L. 162-26-1-... – Lorsqu’un établissement de santé prévu au d de l’article L. 162-22-6 emploie des auxiliaires médicaux qui choisissent le mode d’exercice salarié, les consultations et actes externes liés à l’activité réalisée au sein de l’établissement par ces auxiliaires médicaux, peuvent être facturés par l’établissement dans les conditions prévues aux articles L. 162-1-7 et L. 162-14-1 et dans la limite des tarifs fixés en application des mêmes articles L. 162-1-7 et L. 162-14-1. »

Le présent amendement vise à améliorer l’accès aux soins, promouvoir la prévention ainsi qu’une meilleure orientation des patients dans leurs parcours, et à facturer également les Actes et Consultations Externes (ACE) réalisés par les professionnels paramédicaux salariés des établissements privés de santé relevant du d) de l’article L. 162-22-6.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – À l’article L. 162-26-1 du code de la sécurité sociale, après le mot : « médecins », sont insérés les mots : « , des chirurgiens-dentistes et des sages-femmes, ».

Le présent amendement vise à faire entrer dans le droit commun la prise en charge par l’assurance maladie du seul monitoring fœtal pratiqué par les sages-femmes salariées des établissements ex-OQN, afin de garantir aux parturientes l’accès à une offre de soins de proximité et de qualité, en dehors de leur hospitalisation.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – Après l’article L. 162-23-10 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-23-10-… ainsi rédigé :

« Art. L. 162-23-10-…. – Afin d’améliorer le parcours de soins des patients atteints de pathologie chronique dont la liste est précisée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, la prise en charge par l’assurance maladie obligatoire des prestations mentionnées aux articles L. 162-22-6, L. 162-26 et L. 162-26-1 peut donner lieu par dérogation aux mêmes articles L. 162-22-6, L. 162-26 et L. 162-26-1 à une rémunération forfaitaire. »

Le présent amendement vise à ouvrir aux établissements de santé de soins de suite et de réadaptation (SSR) la possibilité de bénéficier d’une rémunération forfaitaire (l’article 38 de la loi de finances pour 2019 prévoyait déjà cette rémunération forfaitaire pour les établissements de santé exerçant une activité de médecine, de chirurgie et obstétrique) en vue d’améliorer, en coordination avec la ville, leur rôle de prévention, et éviter aux patients la survenance d’épisodes aigus de la maladie, une rupture de leurs parcours et de nouvelles hospitalisations coûteuses, réalisées en urgence.

Alinéas 4 à 6

Supprimer ces alinéas.

La publication en ligne de l’identité et des coordonnées des assistants maternels doit permettre de faciliter aux parents la recherche d’une place pour leurs enfants de moins de six ans. L’alinéa 3 du présent article vise à encourager cette publication.

Toutefois, la subordination de l’obtention de l’agrément nécessaire pour exercer la profession d’assistant maternel à la publication de ces informations personnelles porte une atteinte excessive à la liberté des assistants maternels. Ces derniers doivent pouvoir choisir librement de diffuser ces informations à caractère personnel, qui peuvent, dans certains cas, menacer leur sécurité et celle de leurs proches (cas des assistantes maternelles épouses de militaires ou de membres des forces de l’ordre par exemple). 

La suppression des alinéas 4 à 6 du présent article vise donc à supprimer le caractère obligatoire et contraignant de la publication de l’identité et des coordonnées des assistants maternels.

Après l’alinéa 43

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

…. – La première phrase de l’article L. 162-33 du code de la sécurité sociale est complété par les mots : « et les fédérations nationales représentatives des établissements et services sanitaires et médico-sociaux, publics et privés ».

Afin que les fédérations hospitalières soient concertées en amont de l’élaboration des conventions annexes et avenants conclus entre l’UNCAM et les professionnels de santé, le présent amendement vise à soumettre pour avis préalable aux fédérations hospitalières publiques et privées, les mesures conventionnelles, qui ont des répercussions significatives sur le pilotage et la gestion des établissements de santé.

Après l’alinéa 1

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…°– À la première phrase du premier alinéa de l’article L. 131-6-2, le mot : « annuellement » est remplacé par les mots : « à l’année ou au trimestre » ;

Cet amendement vise à donner la possibilité aux travailleurs indépendants non agricoles de déclarer et de reverser leurs cotisations tous les trimestres en plus de la possibilité de le faire à l’année.

L’objectif est de faciliter la gestion de l’entreprise, notamment en cas de fortes fluctuations d’activités entre deux années consécutives. En effet, en recalculant les cotisations tous les trimestres, les appels à régularisation s’en trouveront réduits et les besoins en trésorerie associés également. Permettre aux indépendants de déclarer leurs revenus tous les trois mois au lieu d’un an est particulièrement intéressant lorsqu’une activité est fluctuante. Dans le cas où une bonne année est suivie par une mauvaise, les cotisations sur la bonne, donc avec un montant élevé sont versées lors de la mauvaise. Cela oblige l’indépendant de prévoir de la trésorerie en fonction des revenus de l’année précédente.

De plus, en cas de fluctuation du niveau d’activité, la régularisation demandée veut s’avérer très importante lorsque l’entreprise est en période de forte croissance. Avec des déclarations trimestrielles, c’est la fin des régularisations importantes et il y a même la possibilité de verser les cotisations au moment de la déclaration, ce serait une vraie simplification.

Enfin, dans le cas d’une fin d’activité, comme un départ en retraite, la trimestrialisation des déclarations permettrait de réduire la durée de clôture du compte du cotisant. Actuellement, cela peut prendre près de 2 ans, soit 2 périodes de cotisations. C’est un problème particulièrement important en cas de décès. L’héritage peut difficilement être transmis tant qu’il existe une dette auprès de l’organisme social.

I. - Après l’alinéa 1

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

1° À la première phrase du premier alinéa de l’article L. 244­2, les mots : « le mois », sont remplacés par les mots : « les deux mois » ;

II. – Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Le présent amendement vise à modifier le délai d’avertissement, en cas de retard de déclaration ou de paiement de ses cotisations sociales, enjoignant à l’employeur ou au travailleur indépendant à régulariser sa situation dans un délai d’un mois.

Or, depuis le 1er janvier 2017, le cotisant dispose d'un délai de deux mois pour contester le bien-fondé d'une mise en demeure devant la Commission de recours amiable aux termes de l'article R142-1 du code de la sécurité sociale. Cela rendre en contradiction avec le délai d’un mois qui lui est laissé pour payer le montant de ses cotisations réclamé par la sécurité sociale des indépendants.

L’amendement vise donc à rendre cohérent les deux délais laissés au cotisant.

Alinéa 107

Rédiger ainsi cet alinéa :

V. - Le 5° du I, les III et IV du présent article entrent en vigueur le 1^er janvier 2022.

Le présent article propose une entrée en vigueur du nouveau modèle de financement de la psychiatrie en 2022, afin que cette réforme soit mise en œuvre dans les meilleures conditions techniques, organisationnelles et financières.

I. - Après l’alinéa 3

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

…. – Le troisième alinéa de l’article L. 137-16 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée : « Ce taux réduit s’applique également au versement de l’entreprise sans contrepartie du salarié prévu au 1° de l’article L. 3332-11 du code du travail. »

II. – Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La loi 2019-486 du 22 mai 2019 complétée par l’article D 3332.8.1 de l’article 1 du décret  2019-862 du 20 août 2019 dispose que l’entreprise peut effectuer un versement unilatéral pour l’acquisition d’actions ou de certificats d’investissement émis par l’entreprise, pourvu qu’il bénéficie à l’ensemble des adhérents au Plan d’Epargne d’Entreprise.

Dans un souci d’harmonisation du taux du forfait social applicable à l’abondement complétant les versements des salariés avec l’abondement unilatéral versé à tous les bénéficiaires du Plan d’épargne, le présent amendement vise à ramener le taux applicable à ce dernier à 10 %.

Après l’alinéa 6

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... – Après le 4° de l’article L. 3312-5 du code du travail, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« …° Dans les entreprises employant moins de cinquante salariés, l’employeur peut mettre en application unilatéralement un régime d’intéressement conforme aux dispositions du présent titre. Le comité social et économique, s’il existe, est consulté sur le projet d’assujettissement unilatéral à l’intéressement au moins quinze jours avant son dépôt auprès de l’autorité administrative. »

Dans les petites entreprises employant moins de 50 salariés, qui le plus souvent ne disposent pas d’instance représentative du personnel, la mise en œuvre d’un mécanisme de partage de la performance et/ou des résultats relève de la seule décision du chef d’entreprise. Pour inciter au développement de l’intéressement sans constituer une nouvelle contrainte, la mise en œuvre unilatérale constitue un réel encouragement. Le succès de la prime d’activité, dite prime Macron, versée en 2019 par le fait d’une décision unilatérale, en constitue un exemple éclairant.

I. – Alinéa 1

Après le mot :

employeurs

rédiger ainsi la fin de cet alinéa :

soumis à l’obligation prévue à l’article L. 5422-13 du code du travail ou relevant des 3° à 6° de l’article L. 5424-1 du même code.

II. – Alinéas 2 et 6

Supprimer ces alinéas.

III. – Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par deux paragraphes ainsi rédigés :

…. – La perte de recettes résultant pour l’État du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

…. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Cet amendement supprime l’obligation nouvelle imposée aux employeurs de mettre en place un accord d’intéressement pour reconduire la prime exceptionnelle de pouvoir d’achat, telle que prévue par la loi n° 2018-1213 du 24 décembre 2018 portant mesures d’urgence économiques et sociales.

Précédée par la proposition de loi sénatoriale n°186 portée par Jean-François RAPIN, Olivier PACCAUD et leurs collègues, la loi MUES a permis de répondre partiellement à la crise nationale du pouvoir d’achat. Plaidant pour la pérennisation d’une telle mesure, la volonté du Gouvernement de la reconduire pour 2020 est appréciable.  

Néanmoins, la condition d’instauration d’un accord d’intéressement pour le versement de la prime exceptionnelle entache l’article 7 du projet de loi de financement de la sécurité sociale d’incohérence puisqu’elle incite les employeurs à renoncer à l’application d’une telle mesure, et par conséquent à valoriser le travail de leurs salariés.  

Alors que le Gouvernement prône « un choc de simplification », cette exigence exclut de nombreuses TPE et PME qui contribuent majoritairement à l’activité économique de la France.

I. – Compléter cet article par les mots :

et à la seconde phrase du même dernier alinéa, le taux : « 170 % » est remplacé par le taux : « 200 % »

II. – Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Cet amendement est issu des propositions de la FEDOM (Fédération des entreprises des outre-mer).

Dans le cadre de la suppression du CICE, l’article 8 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 a modifié en profondeur le régime des exonérations de charges sociales patronales applicables Outre-mer, dites exonérations « LODEOM », en alignant les taux d’exonération et les règles de calcul sur ceux des allègements généraux et en redéfinissant les barèmes d’exonérations du régime dit « LODEOM » avec la création d’un dispositif dit de « compétitivité » et d’un dispositif dit de « compétitivité renforcée ».

Par cette réforme d’ampleur, le Gouvernement a opéré un recentrage général des exonérations de charges sociales patronales maximales vers les salaires proches du SMIC.

Pour les entreprises du régime majoré dit de « compétitivité renforcée » (Industrie ; agroalimentaire ; agriculture/pêche/aquaculture ; environnement ; énergies renouvelables ; tourisme ; restauration ; NTIC et R&D), le niveau maximal d’exonération de charges sociales est porté jusqu’à 1,7 SMIC avec une dégressivité linéaire jusqu’à 2,7 SMIC. 

D’une part, le travail d’analyse et de chiffrage réalisé par les socio-professionnels sur l’impact des nouveaux paramètres du régime tels qu’adoptés à l’article 8 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 a montré, au niveau macro, que la disparation du CICE à 9 % dans les DROM n’était pas intégralement compensée dans le nouveau régime d’exonération de charges sociales patronales et que le delta négatif serait de l’ordre de 60 à 100 millions d’euros.

D’autre part, toutes les simulations réalisées ces dernières semaines, au niveau micro, par les entreprises font apparaitre que beaucoup de celles qui bénéficient du régime de compétitivité renforcée voient leur niveau de charge augmenter par rapport au régime qui leur était applicable avant la réforme de la LFSS 2019 car le resserrement des seuils d’exonération sur les seuls bas salaires ne correspond pas aux caractéristiques de la masse salariale observée dans ces secteurs d’activité.

Ces entreprises sont pourtant celles qui sont les plus exposées à la concurrence dans des secteurs d’activités jugés stratégiques pour l’avenir des Outre-mer.

Pour mieux se structurer face à leurs concurrentes internationales, pour innover, pour permettre la montée en gamme des productions, les entreprises ultramarines ont besoin d’embaucher ou de conserver leurs personnels les mieux formés et les plus performants. Elles ont besoin d’élever les niveaux de qualification de ces personnels, de recruter à des niveaux plus élevés.

Dans ce contexte et en cohérence avec les annonces du président de la République, le Gouvernement a accepté, en première lecture à l’Assemblée nationale, d’étendre le seuil de rémunération pour bénéficier d’une exonération totale de cotisations de 1,7 à 2 SMIC.

Cependant, il est indispensable de repousser le seuil de sortie pour que cette mesure soit pleinement suivie d’effets et que les employeurs de ces secteurs bénéficient d’un niveau total d’exonérations équivalent à celui de l’année précédente.

Alinéa 4, première phrase

Après la seconde occurrence du mot :

médicament,

insérer les mots :

et six mois dans les collectivités régies par l’article 73 de la Constitution,

Dans les territoires insulaires et enclavés que sont les territoires d’outre-mer, il est nécessaire de prendre en compte les délais d’approvisionnement plus longs pour déterminer le stock nécessaire de médicaments.

Cet amendement propose donc que la limite maximale du stock de médicaments devant être constitué pour ces territoires soit portée à 6 mois au lieu de 4.

Alinéa 10

Remplacer les mots :

d’évaluer les coefficients géographiques liés aux facteurs spécifiques de ces territoires et les différents modes de financement dont ils font l’objet

par les mots :

de réévaluer le coefficient géographique de 31 % à 34 %, car en l’état il ne permet plus de couvrir l’intégralité des surcoûts liés à l’insularité et à l’isolement et en outre il ne s’applique pas aux missions d’intérêt général qui pourtant le nécessiteraient pour certaines

Le coefficient géographique qui s’applique aux tarifs de séjours hospitaliers valorise des « facteurs spécifiques affectant de manière permanente et substantielle » les coûts des prestations de santé sur un territoire donné.

Ce coefficient qui majore environ 65% des recettes des hôpitaux est appliqué aux régions d’Outre-mer pour tenir compte des surcoûts structurels de leurs établissements de santé.

Il  est resté quasiment inchangé – il n’a augmenté que d’un point en 10 ans – contrairement à ce qui a été pratiqué pour la Corse ou les autres DOM.

Depuis 2006, la Réunion est la région qui a connu la plus faible revalorisation : 1 point contre 2 aux Antilles, 4 en Guyane et 6 en Corse.

Mais une augmentation du coefficient géographique des autres établissements ultramarins sans revalorisation du coefficient géographique Réunionnais serait injuste, et contraire aux préconisations du rapport Aubert et aux annonces de Ma Santé 2022, et se traduirait par une rupture sur le plan social par rapport à la situation des autres Outre-Mer.

Cette revalorisation qui serait calculée annuellement pour chaque établissement, ne remettrait pas en question la spirale vertueuse dans la gestion des hôpitaux de la Réunion ni les démarches d’efficience attendues de tous les hôpitaux au niveau.

Elle est une condition pour que la stratégie sanitaire déployée par le gouvernement dans les Outre-Mer trouve sa pleine efficience et que les établissements de la Réunion s’installent durablement dans le paysage hospitalier français comme des pôles d’excellence.

Cette proposition de revalorisation du coefficient géographique permettrait au CHU de la Réunion des disposer de moyens adaptés à la santé des familles réunionnaises,  et de donner des perspectives plus positives aux malades qui souffrent et aux personnels soignants qui subissent des conditions de travail compliquées.

Alinéa 51, première phrase

Compléter cette phrase par les mots :

et résorber les inégalités en matière d’offre de soins, notamment au sein des départements et régions d’outre-mer

La Réunion est un des tous derniers départements français en moyens consacrés à la Santé mentale, moins de 100 euros par habitant à la Réunion contre 130 euros en moyenne par métropolitain.

Le département de la Réunion est très en retrait dans un contexte national jugé en difficulté.

Une étude Ernst and Young portée par la FHF Océan Indien a estimé les besoins de financement pour la Réunion entre 15 et 19M d’euros pour rattraper les seuls standards nationaux.

À travers l’article 25, le Gouvernement entend mener une réforme du financement de la psychiatrie, qui prévoit la création d’un nouvel objectif de l’ONDAM propre à la psychiatrie.

Ce nouvel objectif sera formé de plusieurs dotations, dont une dotation populationnelle qui tient compte des besoins de la population, des caractéristiques de l’offre de soins et des projets de développement des nouvelles activités.

Cette dotation populationnelle sera répartie entre les régions et a pour objectif de « réduire progressivement les inégalités dans l’allocation de ressources entre les régions ».

Cependant, il apparait que « les inégalités dans l’allocation des ressources » ont une portée beaucoup plus restreinte que votre initiative puisque le Gouvernement, dans son étude d’impact, semble viser une nécessité de convergence entre les dotations annuelles de financement historiques, supprimées par cet article 25, sur des critères de population.

Il ne s’agit donc pas tant d’agir sur le stock que sur le flux, c'est-à-dire non pas d’agir directement sur les inégalités territoriales mais de prévoir une répartition plus égalitaire entre les territoires. 

Il s’agit de prévoir que cette dotation populationnelle aura également pour objectif de résorber les inégalités en matière d’offre de soins, notamment au sein des collectivités d’outre-mer.

Cette proposition a pour avantage de limiter les critiques éventuelles liées à son irrecevabilité financière, sans la prévenir à 100 %, dans la mesure où l’augmentation des moyens alloués aux départements et régions d’outre-mer se fera aux dépens des autres régions et donc à moyens constants.

I. - Après l’alinéa 6

Alinéa 19, dernière phrase

Supprimer cette phrase.

L'article 36 propose plusieurs mesures pour inciter les médecins à s'installer ou à exercer en zones sous-denses. Il conditionne notamment le bénéfice d'un « contrat de début d'exercice » à l'engagement du jeune praticien à exercer, dans un délai de deux ans, au sein d'une équipe de soins primaire, d'une CPTS, d'un centre de santé ou en maison de santé.
Cet amendement propose de supprimer cette condition trop rigide. Compte tenu du faible nombre de praticiens s'installant dans les zones sous-dotées, il apparaît nécessaire d'encourager toute initiative en la matière, qu'elle s'inscrive ou non dans un exercice coordonné de la médecine.

Alinéa 10 à 13

La non-compensation par l’État à la sécurité sociale des mesures d’urgence votées lors de la loi portant mesures d’urgence économique et sociale en décembre 2018 représente près de 3 milliards de manque à gagner pour les comptes sociaux.

Surtout, elle s’oppose au principe posé par la loi Veil en 1994 selon lequel toute mesure d’exonération, totale ou partielle, de cotisations de sécurité sociale donne lieu à compensation intégrale aux régimes concernés par le budget de l’État.

Aussi, cet amendement vise à supprimer la non-compensation des pertes de recettes du budget de la sécurité sociale induites par les mesures d’urgences économiques et sociales décidées par le Gouvernement en fin d’année 2019 (dites mesures « gilets jaunes »).

L’article 7 reconduit le dispositif de prime exceptionnelle institué par la loi du 24 décembre 2018 portant mesures d’urgences économiques et sociales mais la conditionne à la mise en place d’un accord d’intéressement.

Or, toutes les entreprises n’ont pas toutes la capacité financière d’associer les salariés à leurs résultats ou à leurs performances. Dans ces conditions, subordonner l’exonération de la prime exceptionnelle à la mise en œuvre d’un accord d’intéressement risque d’exclure de nombreuses entreprises du dispositif et de pénaliser leurs salariés.

Cet amendement vise à supprimer la condition d’accord d’intéressement.

Après l'article 8 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans le cadre de la LFSS pour 2019, le gouvernement a souhaité revenir sur le dispositif TO-DE, qui réduit le montant des charges salariales versées par les employeurs agricoles.

Dans un contexte de dumping social des concurrents européens de notre pays, notamment l’Espagne, l’Italie ou l’Allemagne, dans les filières de la viticulture, de l’arboriculture, du maraîchage, de l’horticulture, des pépinières viticoles, des semences et de la polyculture, le dispositif permet chaque année la conclusion de plus de 900 000 contrats avec un poids de charges réduit.

Parce qu’il est nécessaire d’accompagner une filière en grande difficulté, cet amendement propose donc de pérenniser le dispositif et de revenir au plafond qui s’appliquait avant la LFSS pour 2019.

Cet amendement est en relation directe avec l'article 8 ter.

Après l'article 8 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 prévoit l’abrogation à compter du 1er janvier 2021 de l’article L. 741-16 du code rural et de la pêche maritime instaurant un dispositif d’exonération particulière de cotisations sociales attaché à l’emploi de travailleurs occasionnels et demandeurs d’emploi en agriculture.

Une exonération particulière des cotisations sociales est attachée à l’emploi de travailleurs occasionnels et demandeurs d’emploi en agriculture. Les cotisations exonérées sont celles visées par la réduction générale des cotisations accordée à tous les employeurs de droit privé mais pour leur montant total jusqu’à un plafond de rémunération. 

Dans un contexte de dumping social des concurrents européens de notre pays, notamment l’Espagne, l’Italie ou l’Allemagne, dans les filières de la viticulture, de l’arboriculture, du maraîchage, de l’horticulture, des pépinières viticoles, des semences et de la polyculture, le dispositif permet chaque année la conclusion de plus de 900 000 contrats avec un poids de charges réduit.

Le présent article propose de pérenniser le dispositif.

Il est en relation directe avec l'article 8 ter.

Après l'article 8 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La LFSS pour 2018 a remplacé le taux de cotisation d’assurance maladie-maternité des exploitants agricoles fixé jusqu’alors à 3,04 % par un taux progressif s’étalant de 1,5 % à 6,5 % selon le revenu professionnel.

Avec cette hausse de la CSG, seuls les agriculteurs ayant de très faibles revenus bénéficient d’une compensation intégrale ; ceux qui ont des revenus un peu plus élevés subissent une perte de 5 points de revenus.

Aussi, cet amendement vise à rétablir le taux de la cotisation d’assurance maladie et maternité des exploitants agricoles en vigueur avant la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018.

Cet amendement est en relation directe avec l'article 8 ter.

Cet amendement vise à revenir sur la non-compensation à la sécurité sociale des exonérations sociales en cas de rupture conventionnelle dans la fonction publique.

Après l'article 9

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Pour la très grande majorité des retraités agricoles – qui perçoivent la pension minimum de 902 euros par mois – les terres constituent un complément de revenu indispensable.

Aussi, il nous semble légitime que ces revenus fonciers bénéficient des mêmes taux réduits de CSG que ceux appliqués aux retraites les plus faibles.

Cet amendement est en relation directe avec l'article 9.

Après l'article 16

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Les entreprises de répartition pharmaceutique jouent un rôle crucial dans la chaîne du médicament. Elles garantissent l’approvisionnement quotidien des pharmacies sur l’ensemble du territoire national. Elles contribuent par ailleurs pleinement au développement du générique en proposant l’ensemble des références aux patients qui peuvent conserver leurs habitudes de traitement.

Pour autant, ces entreprises connaissent depuis quelques années des difficultés économiques importantes. Les médicaments génériques sont en effet moins rémunérateurs pour ces entreprises, alors qu’ils nécessitent le même travail de distribution.

Aussi, cet amendement prévoit de répondre à l’urgence de la situation des grossistes-répartiteurs en attendant une refonte totale de leur marge et fiscalité en réduisant son taux à 1 % afin de dégager 85 millions d’euros pour le secteur de la répartition qui représente 12 000 emplois en France.

Cet amendement est en relation directe avec l'article 16 restant en discussion.

Par cohérence avec l'amendement déposé à l’article 3 pour supprimer la non-compensation en 2019 de certaines pertes de recettes, cet amendement propose de supprimer, dans l’article 17, les dispositions prévoyant la non-compensation pérenne de dispositions adoptées l’année dernière.

Alinéa 2

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Au moins 50 % de la production est issue de l’agriculture biologique.

Cet amendement propose que la production de cannabis à usage médical soit essentiellement issue de l'agriculture biologique pour offrir un médicament de qualité.

L’article 46 prévoit le financement du fonds d’indemnisation des victimes de pesticides par une hausse du montant de la taxe phytopharmacovigilance versée par les fabricants des produits concernés ainsi que par plusieurs contributions des régimes d’assurance obligatoire contre les accidents du travail et les maladies professionnelles des bénéficiaires du fonds qui se traduiront par une hausse des cotisations employeurs.

Lorsque les agriculteurs ont utilisé les pesticides incriminés aujourd'hui comme provoquant des maladies, c’était en toute légitimité avec l’aval de l’État et sur les conseils des fabricants.

Aussi, il serait légitime que la prise en charge financière de la réparation de ces victimes, dans un cadre professionnel, soit partagé entre les fabricants, l’État et les cotisations des employeurs et des actifs.

Après l'article 60

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Cet amendement vise à éviter une interprétation restrictive par certaines CARSAT de la loi de 1999 privant ainsi de leurs droits certains salariés ayant d’abord été affiliés à un régime spécial avant de l’être au régime général.

Cet amendement est en relation directe avec l'article 60.

Après l’article 9 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Le II de l’article L. 242-1 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« …° Les avantages fournis par l’employeur afin de favoriser la pratique sportive en entreprise ou au nom de l’entreprise ainsi que la pratique du sport-santé. »

II. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Cet amendement a une relation directe avec une disposition restant en discussion.

Cet amendement a été adopté lors de la première lecture au Sénat avant le rejet du texte.

Cet amendement prévoit de reconsidérer le critère d'avantage en nature par l'URSSAF pour la mise à disposition de matériel, personnels ou créneau pour la pratique d’activités physiques et sportives en entreprise.

Cette mesure est préconisée de longue date par les partenaires sociaux, par les représentants patronaux, par différents rapports (Nouvelle gouvernance du sport, rapport du conseil d’état, …). Il s’agit également d’une annonce réalisée par le Premier ministre à l’occasion du comité interministériel pour les JOP2024 le 4 novembre 2019.

Certaines entreprises engagées dans une démarche ambitieuse pour la pratique sportive de leurs employés ont vu requalifier cette politique comme un avantage en nature, et sont actuellement en contentieux avec les URSSAF. Il est donc nécessaire de sécuriser juridiquement ces opportunités offertes par les employeurs, alors que la pratique sportive pour tous doit être favorisée. 

Le sport en entreprise apporte en effet des résultats probants – selon une récente étude menée par l’UNION Sport & Cycle en collaboration avec le Ministère des sports, le CNOSF et le MEDEF - à plusieurs niveaux : l’activité physique en milieu professionnel diminue par exemple de 32% les arrêts de travail (soit une économie de 4,2 milliards d’euros potentiels par an), diminue les troubles musculo-squelettiques et augmente la productivité de 12%.

L’enjeu « sport en entreprise » est essentiel car il permet, sur le temps et/ou le lieu de travail, de faire pratiquer le sport à des publics n’ayant ni le temps ni les moyens de le pratiquer par ailleurs. C’est un dispositif gagnant pour tous les acteurs : l’entreprise gagne en productivité, le salarié en bien-être, en efficacité et en socialisation, et l’État et la société, comme évoqué auparavant, bénéficient d’économies importantes sur le long terme. C’est pour cela que cette barrière doit être levée. 

Cet amendement est en relation directe avec les articles 9 quinquies et 10 encore en discussion.

Alinéa 7, première phrase

Après le mot :

physique

insérer les mots :

, en maison sport-santé ou dans une structure identifiée par les agences régionales de santé et les directions régionales et départementale de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale,

Cet amendement vise à préciser le dispositif des bilan d'activité physique dans le cadre des parcours de soins global post-cancer en orientant les patients vers des structures adaptées pour réaliser ces bilans.

La stratégie nationale sport-santé, la stratégie Ma santé 2022 ou les mesures héritages présentés lors du comité interministériels sur les Jeux Olympiques et Paralympiques de Paris 2024 viennent toutes promouvoir le déploiement d'un réseau de professionnels des activités physiques adaptées reconnue pour orienter au mieux les patients.

Aussi, il semble important de s'appuyer sur ces professionnels reconnus et identifiés pour réaliser les bilans d'activité physiques et orienter de la meilleure façon les personnes ayant reçu un traitement pour un cancer s'inscrivant dans ce parcours de soin.

C'est pourquoi cet amendement propose de les orienter :

1. Vers les maisons sport santé créées dans le cadre de la stratégie nationale sport-santé, et dont l'appel à projet a été publié durant l'été. Une de leur mission est en effet d'être "un lieu de réalisation d’un bilan des capacités physiques".

2. Vers des structures identifiées par les agences régionales de santé (ARS) et les directions régionales et départementale de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale (DRDJSCS), qui ont la charge de référencer ces structures, pour permettre à tous les citoyens de les identifier.

Rédiger ainsi cet article :

Le code du sport est ainsi modifié :

1° L’article L. 231‐2 est ainsi rédigé́ :

« Art. L. 231‐2. – I. – La délivrance ou le renouvellement d’une licence par une fédération sportive ou la participation aux compétitions sportives organisées ou autorisées par une fédération sportive agréée ou soumises à autorisation conformément à l’article R. 331‐6, est subordonnée à l’attestation par le demandeur, ou par les personnes exerçant l’autorité parentale pour les mineurs, de la réalisation d’une autoévaluation de l’état de santé du sportif. Elle peut être subordonnée à la présentation d’un certificat médical permettant d’établir l’absence de contre‐indication à la pratique du sport dès lors que son autoévaluation conduit à un examen médical ou en raison de prescription particulière fixée par la fédération sportive. 

« II. – Après avis de leur commission médicale, les fédérations mentionnées à l’article L. 131‐8 fixent dans leur règlement fédéral :

« ‐ les conditions dans lesquelles un certificat médical peut être exigé pour la délivrance ou le renouvellement de la licence sportive ou pour la participation aux compétitions sportives organisées ou autorisées par une fédération sportive agréée ou soumises à autorisation conformément à l’article R. 331‐6 ;

« ‐ la nature, la périodicité et le contenu des examens médicaux liés à l’obtention de ce certificat en fonction des types de population, de pratique et de niveaux de compétition ;

« - les conditions dans lesquelles une dispense de certificat médical peut être accordée aux licenciés d’une fédération mentionnée à l’article L. 131‐8 pour participer à une compétition sportive organisée ou autorisée par une autre fédération sportive agréée.

« Un décret précise les modalités de mise en œuvre du présent article. » ;

2° Les articles L. 231‐2‐1 et L. 231‐2‐3 sont abrogés.

L'évolution du certificat médical de non contre­-indication à la pratique sportive est devenue nécessaire au regard des contraintes qu’il fait peser à la fois sur les fédérations sportives – créant notamment une rupture d’égalité injustifiée avec le secteur scolaire et le secteur commercial ­et le monde médical - mais également en raison d’éléments prouvant à la fois son efficacité toute relative en terme de suivi médical des licenciés et son coût important pour les finances publiques.

Le PLFSS 2020 prévoit de supprimer ces obligations pour les mineurs dans un objectif de simplification, d'économies, et d'alignement avec les pratiques du milieu scolaire notamment. Il ne traite toutefois pas de la question des majeurs.

Cet amendement modifie complètement la rédaction de l'article 41 du présent projet de loi et de l'article L231-2 du code du sport. Il vient donner aux commissions médicales des fédérations sportives, composées de médecins experts, le soin de fixer les règles concernant l'obligation de présentation de CMCNI au regard des pratiques, des disciplines et des niveaux de compétitions, sans distinction d'âge.

Il vient également subordonner toute délivrance de licence ou de participation à une compétition sportive à l'obligation de présentation d'une autoévaluation du sportif, qui peut lui aussi conduire à une obligation d'examen médical.

Cet amendement reprend la position unifiée du mouvement sportif.

I. – Après l’alinéa 7

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...) À la première phrase du premier alinéa du II, les mots : « au 3°  » sont remplacés par les mots : « aux 3° et 4°  » ;

II. – Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La LFSS 2019 a transformé le CICE et le CITS en baisse pérenne de charges sociales pour les employeurs mais les chambres d’agriculture ne peuvent pas bénéficier de ces allégements. Cet amendement, adopté en première lecture par le Sénat, vise à faire bénéficier les chambres d’agriculture des exonérations qui devraient leur revenir.

Les chambres d’agriculture sont des établissements publics administratifs qui emploient principalement du personnel de droit privé. Il serait donc inéquitable qu’elles soient exclues de mesures qui leur permettraient d’employer et de rémunérer du personnel exerçant une activité dans le champ concurrentiel dans les mêmes conditions que tout employeur du secteur privé et qu’elles en assurent en plus le coût d’indemnisation chômage en cas de privation d’emploi (fin de contrat à durée déterminée, licenciement).

Rendre les chambres d’agriculture potentiellement bénéficiaires de ces allégements pour leur personnel de droit privé est d’autant plus nécessaire que leur financement public plafonné et même diminué ces dernières années, les contraint à développer les prestations marchandes dans le secteur concurrentiel.

In fine, le champ d’application de l’allégement des charges sociales patronales renvoie aux dispositions relatives au régime d’assurance chômage et à l’obligation d’adhésion obligatoire au risque de privation d’emploi qui ne s’impose pas aux établissements publics administratifs.

En conséquence, les chambres d’agriculture assurent elles-mêmes le coût de l’indemnisation de l’ensemble de leurs agents, qu’ils soient de droit public ou de droit privé.

I. – Après l'alinéa 8

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

...) Le IV est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« …° Aux salariés exerçant une activité de sapeur-pompier volontaire. » ;

II. – Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Cet amendement favorisant le recrutement des sapeurs-pompiers volontaires, a été adopté en première lecture par le Sénat.

La France compte 40 500 pompiers professionnels et 195 000 pompiers volontaires. Ces pompiers volontaires représentent une ressource essentielle afin d’assurer le bon fonctionnement de la profession et la prise en charge des blessés et malades, notamment dans les zones rurales.

Il est nécessaire, dans un contexte de montée des violences envers les forces de l’ordre et de sécurité, de mieux valoriser l’activité des pompiers volontaires et de favoriser l’engagement bénévole des jeunes.

L’amendement proposé vise donc à alléger les charges patronales afin d’encourager les employés à s’engager et les employeurs à recruter des pompiers volontaires.

Après l'article 9 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le II de l’article L. 862-4 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Après le troisième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Ce taux est applicable aux contrats d’assurance maladie complémentaire relatifs à des opérations individuelles et collectives à adhésion obligatoire ou facultative, sous réserve que l’organisme ne module pas, au-delà d’un seuil fixé par décret et au titre de ce contrat, le niveau de prise en charge des actes et prestations médicaux en fonction du choix de l’assuré de recourir ou non à tout professionnel de santé ayant conclu une convention mentionnée à l’article L. 863-8. » ;

2° Au dernier alinéa, les mots : « deuxième ou troisième » sont remplacés par les mots : « deuxième, troisième ou quatrième ».

Cet article se rapporte à l’article 26 portant sur la participation financière des patients.

Afin de lutter contre toutes les formes de reste à charge subi, le présent amendement, adopté en première lecture par le Sénat, vise à encadrer la pratique du remboursement différencié.

Il est ainsi proposé de conditionner les avantages fiscaux accordés aux complémentaires santé dans le cadre des contrats responsables en limitant le niveau possible de différenciation des remboursements à un seuil fixé par décret.

En effet, cette pratique permet aux complémentaires de moins bien rembourser leurs assurés qui ne se rendraient pas chez un professionnel de santé affilié à leur réseau de soins, y compris lorsque celui-ci est leur professionnel de santé habituel. Or, cela n’est pas sans conséquence pour les assurés.

Alors que de nombreux territoires ne disposent pas (ou très peu) de professionnels de santé affiliés à ces réseaux, le remboursement différencié peut aggraver les inégalités territoriales d’accès aux soins.

Cette pratique rompt, par ailleurs, le principe de libre choix des professionnels de santé, mais également le principe d’égalité dans la prise en charge des Français : tandis que le coût de leur complémentaire santé ne cesse de s’accroître, chaque euro cotisé ne produit pas la même valeur de remboursement d’un assuré à l’autre.

Dans la continuité du 100% Santé, il est donc proposé d’encadrer cette pratique qui participe aux renoncements aux soins pour raison financière.

Après l'article 14

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 243-7 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« En cas de difficultés ou de désaccords rencontrés lors du contrôle, le cotisant a la faculté de s’adresser à l’interlocuteur désigné par le directeur de l’organisme et dont les références lui sont indiquées dès le début des opérations de contrôle. Le rôle de cet interlocuteur, les garanties accordées au cotisant lors de ce recours ainsi que la procédure mise en œuvre sont précisées par décret. »

Cet article additionnel se rapporte à l’article 14.

Certaines affaires récentes ont montré l’absence cruelle de dialogue entre les URSSAF et les entreprises, dénoncée par maints professionnels. Aujourd’hui, dans les PME, le redressement URSSAF frappe 9 entreprises sur 10. Il faut donc renouer le dialogue entre ces organismes et les entreprises, sachant qu’en la matière, la loi sur le droit à l’erreur ne sera que peu d’utilité.

Le dialogue, contrairement à ce qui existe en matière de contrôle fiscal, n’est pas assez développé puisque le cotisant n’a comme simple interlocuteur que l’inspecteur qui effectue le contrôle. Cet amendement propose, comme en matière fiscale, la possibilité pour le cotisant (en cas de difficultés) de pouvoir avoir recours, en cas de difficultés rencontrées lors du contrôle, à un interlocuteur désigné par le directeur de l’organisme au sein de chaque organisme. Cette situation, qui existe en matière fiscale, devrait permettre de faciliter le dialogue et créer les conditions de la confiance entre les URSSAF et les entreprises.

Après l'article 16

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Au a de l’article L. 138-2 du code de la sécurité sociale, le taux : « 1,75 % » est remplacé par le taux : « 1,3 % ».

II. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Cet article se rapporte à l’article 34.

Les entreprises de la répartition pharmaceutique jouent un rôle crucial dans la chaîne du médicament en assurant l’approvisionnement de plus de 21.500 pharmacies françaises, sur l’ensemble du territoire. Leurs missions font l’objet d’obligations de service public dont le respect est contrôlé par l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM) et les Agences régionales de Santé (ARS) : disposer des stocks de médicaments permettant de satisfaire durant au moins 15 jours la consommation habituelle, livrer l’ensemble des pharmacies d’officine dans un délai de 24h après chaque commande et disposer d’au moins 9 médicaments sur 10 commercialisés en France.

Dans un contexte de multiplication des tensions d’approvisionnement de médicaments, les répartiteurs pharmaceutiques sont donc au cœur de la diminution de l’impact de ces ruptures.

Dès lors que ces missions sont confiées par l’Etat à des acteurs privés, la rémunération de ces derniers est encadrée par un arrêté de marge. Or, depuis plusieurs années, le système de rémunération est inadapté à l’évolution du marché et n’est plus viable pour les répartiteurs pharmaceutiques. Par ailleurs, la profession fait l’objet d’une taxation spécifique qui pénalise fortement le secteur où les marges unitaires sont faibles.

Après une perte nette d’exploitation de 23 millions d’euros en 2017 et de 46 millions d’euros en 2018, les projections pour 2021 envisagent une perte de 111 millions d’euros. Depuis 2008, ce sont au total 297 millions d’euros de manque à gagner que le secteur a subi.

Consciente du risque, la Ministre des Solidarités et de la Santé s’était engagée lors des débats sur le PLFSS 2019 « à ce que les travaux autour de ce changement de modèle aboutissent au cours du premier trimestre 2019 ».

Si, dans le cadre des discussions en cours, un projet de nouveau modèle de marge a été présenté le 25 octobre 2019 aux acteurs de la répartition, la proposition formulée ne se situe malheureusement pas à la hauteur de l’urgence de la situation et n’est pas de nature à garantir la pérennité économique du secteur. En outre, ce modèle de marge aurait pour conséquence de reporter une part significative des coûts sur les pharmacies d’officines.

Seule une refonte globale du modèle de la répartition au moyen d’un plan triennal permettra d’offrir une réponse durable aux entreprises du secteur et de consolider la chaîne du médicament. Ce plan triennal ne pourra se limiter au seul sujet de la marge et devra également être constitué d’une refonte totale de la fiscalité.

En effet, l’activité de répartiteur est soumise à une taxe au titre de la vente en gros de médicaments. L’assiette de cette contribution est composée de trois parts dont la première correspond à un taux de 1,75% du chiffre d’affaires hors taxe, réalisé par l’entreprise au cours de l’année civile.

Cette contribution, dans sa structuration, comme dans son taux, est devenue totalement obsolète et confiscatoire. Elle représente aujourd’hui près de 20% de la marge réglementée et 80% de l’excédent brut d’exploitation du secteur.

C’est pourquoi cet amendement prévoit de répondre à l’urgence de la situation des grossites-répartiteurs en attendant une refonte totale de leur marge et fiscalité en réduisant son taux à 1,3% afin de dégager 50 millions d’euros pour le secteur de la répartition qui représente 12.000 emplois en France.

Après l'article 16

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Au a de l’article L. 138-2 du code de la sécurité sociale, le taux : « 1,75 % » est remplacé par le taux : « 1,5 % ».

II. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

(Amendement de repli, se rapportant aussi à l’article 34)

Les entreprises de répartition pharmaceutiques assument une mission essentielle dans la vie de nos concitoyens, puisqu'elles permettent l'approvisionnement en médicaments de toutes les pharmacies de France, indépendamment de leur lieu d'implantation.

Ces missions font par ailleurs l'objet d'obligations de service public : livraison des 22 000 officines françaises dans un délai maximum de 24 heures après chaque commande, référencement d'au moins 9 médicaments sur 10 et gestion d'un stock correspondant à au moins deux semaines de consommation.

Or, ce modèle hybride qui confie ces missions à des acteurs privés en contrepartie d'un encadrement de son mode de rémunération par l’État est aujourd'hui gravement fragilisé, ces missions n'étant plus aujourd'hui suffisamment financées. En l'absence de mesures concrètes, l'approvisionnement quotidien des Français en médicaments pourrait être remise en cause.

L'activité des entreprises de la répartition est donc très réglementée, au point que leur rémunération est dépendante d'un arrêté de marge.

Cette activité est également soumise à une taxe prélevée par l'ACOSS au titre de la vente en gros de médicaments.

L'assiette de contribution est composée de trois part dont la première correspond à un taux de 1,75 % du chiffres d'affaires hors taxes réalisé par l'entreprise au cours de l'année civile.

Le rendement de cette taxe 200 millions, rapporté à la marge réglementée des entreprises de la répartition 1,1 milliards correspond à près de 20 %.

Il s'agit d'un amendement particulièrement important, presque inégale dans son ampleur auprès des autres acteurs de la chaîne du médicament.

Cette contribution est devenue d'autant plus insoutenable que, pour la première fois, la répartition pharmaceutique affiche des pertes d'exploitation à hauteur de 23 millions pour 2017.

Une concertation, sous l'égide de Madame la Ministre est engagée avec la DSS. Or, dans l'attente de ses conclusions et nous l'espérons d'une refonte du monde de rémunération des entreprises de la répartition, des mesures d'urgence sont nécessaires.

Cet amendement, qui tend à réduire le taux de cette contribution à 1,5 % du CA contre 1,75 % générerait 26 millions d'économies. Une mesure peut importante mais utile car les grossistes répartiteurs sont en difficulté, et elle permettra de manière transitoire la poursuite de leur activité et, l'égal accès de toutes et tous aux médicaments.

Alinéa 2, deuxième phrase

Supprimer les mots :

du volume d'activité et

La réforme des hôpitaux de proximité s’accompagne d’une transformation de son modèle de financement, qui est inscrite au PLFSS pour 2020.

Cette évolution du financement est rendue nécessaire par l’incapacité du modèle actuel, instauré en 2016, à assurer la stabilité et la pérennité des ressources des hôpitaux de proximité.

En effet, si le modèle de 2016 comporte une garantie de financement pour les hôpitaux de proximité, celle-ci est liée au volume d’activité réalisé, et n’assure pas en pratique la stabilité des ressources des établissements. Les hôpitaux de proximité situés dans un bassin de vie peu dynamique du point de vue démographique voient leur activité stagner, et leurs ressources diminuent en conséquence d’année en année.

Le déficit cumulé des hôpitaux de proximité a dans ce contexte doublé entre 2015 et 2018.

Pour éviter que les mêmes causes ne conduisent aux mêmes effets et afin d’assurer une véritable stabilité des ressources des hôpitaux de proximité, il est proposé de ne pas lier le niveau de leur garantie pluriannuelle de financement au volume d’activité réalisé.

Après l’alinéa 3

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Cette indemnité peut servir au maintien ou à la création d'un service d'urgence de jour et d'une équipe de service mobile d'urgence et de réanimation, lorsque les hôpitaux de proximité sont distants de plus de quarante kilomètres d'un centre hospitalier régional ou un centre hospitalier universitaire.

Les services d’urgence traversent une grave crise en France. Le maintien ou la création de services d’urgence et/ou d’une équipe de SMUR (Service Mobile d’Urgence et de Réanimation), durant la journée (8h-20h), semble nécessaire lorsque les hôpitaux de proximité et les territoires sont éloignés des centres hospitaliers régionaux (CHR) ou des centres hospitaliers universitaires (CHU).

Cet amendement vise à renforcer la présence de l’offre de soins sur l’ensemble du territoire en proposant que la dotation de responsabilité territoriale puisse servir à la création ou au maintien dans les hôpitaux de proximité d’un service d’urgence de jour ou d’une équipe de service mobile d’urgence et de réanimation, lorsque ces hôpitaux sont situés à plus de quarante kilomètres d’un CHR ou d’un CHU.

Alinéa 47

Après le mot :

extrahospitalière

insérer les mots :

, de la création d’équipes mobiles départementales de psychiatrie et de pédopsychiatrie

Cet amendement vise à permettre la création d’équipes mobiles de psychiatrie et de pédopsychiatrie à l’échelle départementale.

Ces équipes mobiles pourraient intervenir à la demande du médecin traitant au domicile de patients psychotiques refusant de rencontre un psychiatre, afin d’améliorer le suivi médical du malade.

Ces équipes pourraient également rencontrer les enfants et les équipes des centres départementaux de l’Enfance (CAE) ou des maisons d’enfants à caractère social (MECS) afin d’améliorer la prise en charge et le suivi d’enfants malades, notamment dans les départements présentant un manque de lit en établissement spécialisé.

Après l'article 26

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le quatrième alinéa de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Ainsi, en cas de pluralité d’établissements, services ou professionnels intervenant auprès d’un même assuré, seul l’auteur de l’acte à l’origine de l’indu fait l’objet de l’action en recouvrement. »

Cet article se rapporte à l’article 26 portant sur les modalités de tarification des prestations de santé.

La CPAM considère que les actes réalisés par les IDEL sont financés automatiquement dans le cadre de la dotation globale versée au SSIAD, prévue aux articles L.174-10 et D.174-9 du Code de la Sécurité sociale.

Or, bon nombre de ces infirmiers libéraux ont signé des conventions avec les SSIAD, conventions aux termes desquelles ils s’engagent à ne pas facturer les actes de soins infirmiers à la CPAM et à informer l’infirmier coordonnateur de toute intervention auprès d’un patient bénéficiaire du SSIAD.

Pour autant, il arrive que les IDEL (conventionnés ou non) envoient leurs factures à la CPAM et non au SSIAD ce qui génère une double facturation. Ce surplus payé par l’Assurance Maladie fait naitre un « indu » (mentionné à l’article L133-4 du Code de la sécurité sociale) réclamé au SSIAD, que celui-ci doit reverser à l’Assurance Maladie. Ce mécanisme est délétère pour les SSIAD qui n’ont pas de visibilité sur les indus qui vont leur être demandés sur des périodes courant sur plusieurs exercices avec pour conséquence des écarts de trésorerie importants, un temps de gestion préjudiciable et inutile pour les gestionnaires de SSIAD.

Il est donc légitime de prévoir que la CPAM doit réclamer la répétition de cet indu à l’encontre de ces mêmes infirmiers libéraux à l’origine de l’indu et non à l’encontre du SSIAD.

Alinéa 47

Après les mots :

d’usage

insérer les mots :

notamment par des structures du réemploi,

L’insertion d’un article L.5212-1-1 vise à permettre à certains dispositifs médicaux à usage individuel de faire l’objet d’une remise en bon état d’usage en vue d’une réutilisation. Cet amendement va dans le sens à la fois d’une économie financière mais aussi du projet de loi sur l’économie circulaire, qui vise à sortir d’une économie du « fabriquer, consommer, jeter ».

Le présent amendement vise à intégrer dans le décret prévu pour fixer les modalités d’application de l’article les structures du réemploi qui gèrent la récupération, la valorisation et notamment la remise en bon état d’usage de biens multiples. Cela pourrait amener des structures du réemploi à, par exemple, réparer et remettre en état des fauteuils roulants.

I. – Alinéa 51

Rétablir cet alinéa dans la rédaction suivante :

« 2° Fixer le montant de la consigne mise à la charge de l’assuré pour bénéficier de la prise en charge du dispositif médical.

II. – Après l’alinéa 51

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« La consigne mentionnée au 2° ne peut donner lieu à aucune prise en charge, au titre d’aucune prestation ou allocation. Elle est rétrocédée à l’assuré par l’assurance maladie lorsqu’il restitue le dispositif conformément au 1°, sauf lorsque l’état du dispositif médical est anormalement détérioré.

Cet amendement vise à ré-introduire le mécanisme de consigne proposé par le Gouvernement afin d’inciter les assurés à restituer le matériel pris en charge par l’Assurance maladie pour qu’il puisse bénéficier à d’autres assurés.

Alinéa 52

1° Remplacer les mots :

peut être

par le mot

est

2° Compléter cet alinéa par un phrase ainsi rédigée :

En cas de réparation, l’origine des pièces détachées utilisées, neuves ou compatibles, ainsi que leurs périodes de garantie sont transmises.

Cet amendement vise à étendre les éléments d’informations relatifs à la traçabilité du matériel assuré à l’origine des pièces détachées utilisées en cas de réparation et aux périodes de garanties.

Alinéa 15

Remplacer les mots :

à l’article L. 821-1

par les mots :

aux articles L. 821-1 et L. 821-2

L’Assemblée nationale a introduit une disposition visant à mettre en place une démarche active d’information et d’accompagnement auprès de bénéficiaires de l’allocation aux adultes handicapées (AAH) à l’ouverture ou au renouvellement de la complémentaire santé solidaire.

Néanmoins la rédaction ne vise pas l’ensemble des bénéficiaires de l’AAH. Aussi, cet amendement vise à couvrir l’ensemble des bénéficiaires concernés.

Après l'article 36

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-… ainsi rédigé :

« Art. L. 4131-6-.... – À titre expérimental et pour une durée de trois ans, dans les zones, définies par les agences régionales de santé en concertation avec les organisations syndicales représentatives des médecins au plan national, dans lesquelles est constaté un fort excédent en matière d’offre de soins, le conventionnement à l’assurance maladie d’un médecin libéral ne peut intervenir qu’en concomitance avec la cessation d’activité libérale d’un médecin exerçant dans la même zone.

« Un décret en Conseil d’État fixe les modalités d’application de l’expérimentation.

« Au plus tard six mois avant la fin de l’expérimentation, le Gouvernement remet au Parlement un bilan de cette expérimentation, qui porte notamment sur l’opportunité de la généralisation du dispositif. »

Cet article se rapporte à l'article 36.

Cet amendement vise à mettre en place une expérimentation portant sur le conventionnement sélectif des médecins libéraux dans les zones de forte concentration médicale, afin de rééquilibrer les effectifs en fonction des besoins de santé des populations.

Après l'article 44

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le cinquième alinéa de l’article L. 314-8 du code de l’action sociale et des familles, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Par dérogation, les établissements et services mentionnés au 6° du I de l'article L. 312-1 qui ne disposent pas de pharmacie à usage intérieur peuvent par convention avoir un pharmacien d'officine qui délivre les médicaments et assure dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes un suivi pharmaceutique dans les conditions fixées par décret. »

Cet article se rapporte à l’article 43.

A l’exception d’un petit nombre d’établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), la majorité de ces établissements ne disposent pas d’une pharmacie à usage intérieure (PUI). Or, ces EPHAD doivent bénéficier d’une expertise pharmaceutique afin de gérer plus efficacement les médicaments.

Cet amendement propose de rendre possible la gestion des médicaments par un EHAPD, dès lors que celui-ci aura conclu une convention avec une pharmacie d’officine qui lui délivrera ces médicaments et assurera le suivi pharmaceutique des patients. Cette activité donnera lieu à une rémunération.

Après l'article 55

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° L’article L. 323-6 est ainsi modifié :

a) Le 4° est ainsi rédigé :

« 4° De s’abstenir de toute activité professionnelle donnant lieu à des revenus d’activité ou rémunération ; »

b) Le dernier alinéa est ainsi rédigé :

« En cas de non-respect du 4° , peut être prononcée une sanction financière prévue à l’article L. 114-17. » ;

2° Le 3° de l’article L. 324-1 est ainsi rédigé :

« 3° De s’abstenir de toute activité professionnelle donnant lieu à des revenus d’activité ou rémunération ; ».

Cet article se rapporte à l’article 56.

La notion d’activité autorisée ou non autorisée lors des arrêts de travail n’est pas juridiquement définie, il peut donc s’agir d’activités de loisirs, sportives, politiques ou sociales voire familiales.

Dans un arrêt du 15 juin 2017, sur la base des dispositions prévues à l’article L323-6 du Code de la Sécurité sociale, la Cour de cassation a précisé qu’un salarié bénéficiant d’un arrêt de travail pour une maladie ou un accident ne peut exercer aucune activité qui ne soit pas expressément autorisée par le médecin traitant. En l’espèce, la Cour a validé l’obligation faite à un salarié de restituer les indemnités journalières perçues pour un arrêt de travail car celui-ci s’était rendu à quelques réunions de conseil municipal et d’associations pendant la période d’arrêt, au sein des horaires de sorties autorisées.

Or, dans les faits, de nombreux médecins encouragent, des personnes à avoir des activités pendant leur arrêt de travail, notamment quand il s’agit d’arrêts liés à une affection psychique ou mentale, ou à une maladie chronique, pour lesquelles une activité en dehors de l’activité professionnelle peut s’avérer bénéfique à l’amélioration de l’état de santé et susceptible d’accélérer la reprise d’activité professionnelle.

C’est pourquoi, cet amendement vise à préciser la notion d’activité en cas d’indemnité journalière et faciliter le maintien d’activité en dehors de l’activité professionnelle, telle que par exemple la représentation des usagers du système de santé.

L’article 9 ter vise à taxer les alcools type « vinpops » à hauteur de 3000 euros par hectolitre d’alcool pur.

Sa rédaction actuelle implique une entrée en vigueur de la mesure au 1^er janvier 2020 pour toutes les boissons définies dans le règlement 251/2014.

Cette disposition a été introduite par la majorité LREM à l’Assemblée nationale et soutenue par le Gouvernement, sans aucune concertation avec les acteurs concernés, il convient donc de différer son entrée en vigueur afin de faire un état des lieux des produits concernés.

Il convient de rappeler que les auteurs de cet amendement partagent totalement la nécessité de lutter contre toutes les formes d’addiction et rappellent à ce titre que la profession viticole est pleinement engagée dans la mise en œuvre d’un plan de filière en matière de prévention des consommations nocives d’alcool.

Toutefois, ils restent opposés à la mise en place de taxations isolées, mises en place sans concertation ou réelle vision d’ensemble, et qui semblent de ce fait être davantage dictées par des besoins budgétaires que par une réelle préoccupation de santé publique.

Après l'article 40

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le processus de reconstruction mammaire, après une mastectomie, se fait en plusieurs temps, le dernier étant la reconstruction de l’aréole et du mamelon. L’aréole est reconstruite soit par une greffe – opération particulièrement douloureuse – soit par la dermopigmentation qui n’est que temporaire et offre un résultat esthétique souvent décevant.

Or, il existe une nouvelle technique qui permet une reconstruction définitive, esthétique, personnalisée de l’aréole et du mamelon : le tatouage tridimensionnel définitif de la plaque aréolo-mamelonnaire.

Ce procédé est malheureusement peu encadré et n’est pas pris en charge.

Aussi, cet amendement propose la remise d’un rapport visant à examiner les moyens d’encadrer et les modalités de prise en charge par l'assurance maladie de cette technique.

Cet amendement est en relation directe avec l'article 40.

Alinéa 67

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Cette déclaration ne s’applique pas aux exploitants ou aux fournisseurs de distributeur au détail de produits et prestations dont les organisations représentatives disposent des moyens techniques nécessaires pour transmettre ces données.

La transparence des données relatives à la vente des produits ou prestations par les exploitants ou les fournisseurs de distributeur au détail doit être renforcée. Les pharmaciens sont volontaires pour participer à ce contrôle accru. Cependant, ces données transmises seront, dans la plupart des cas, inexploitables.

Les organisations syndicales des pharmaciens d’officine sont en mesure de transmettre sur la base d’un panel représentatif des informations détaillées, précises et suffisantes au Comité économique des produits de santé. Les modalités de transmission des données par les organisations syndicales représentatives sont définies dans l’accord cadre avec le CEPS.

Dans l’éventualité où le CEPS aurait besoin d’informations plus spécifiques pour une série de dispositifs médicaux, le décret en Conseil d’Etat prévu à l’article L.165-2-2 fixe les modalités précises de requête et de transmission de ces données.

I. – Au début,

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

…. – Après le d du 4° du III de l’article L. 136-1-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« …) La carte accordée par nécessité de service aux salariés des opérateurs de transports publics urbains, en application d’une convention collective nationale ; ».

II. – Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Les agents des transports urbains, par exemple les conducteurs de bus ou tramway, disposent d'une carte accordée par nécessité de service .
A la différence des cartes de circulation et des facilités de circulation, les cartes de services attribués aux salariés des transport public urbain sont utilisés très marginalement à titre personnel, un usage évalué entre 0 à 2% en fonction des méthodes de calcul retenues, méthodes elles-mêmes complexes, hypothétiques et génératrices de contentieux.

L'amendement vise à exonérer ces accordées par nécessité de service de cotisations sociales. 

I. – Alinéa 9

Remplacer cet alinéa par deux alinéas ainsi rédigés :

- le dernier alinéa est ainsi rédigé :

« La liste d’examens, les catégories de professionnels de santé habilités à en réaliser la phase analytique en dehors d’un laboratoire d’analyse de biologie médicale et les conditions permettant leur réalisation sont fixées par arrêté du ministre chargé de la santé, après avis des ordres concernés, du conseil national professionnel de la biologie médicale et des syndicats représentatifs de la profession au sens de l’article L. 162-33 du code de la sécurité sociale. » ;

II. – Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

II. – Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 6212-3 est ainsi modifié :

a) La première phrase est complétée par les mots : « dont la prise en charge des examens de biologie médicale dans un délai compatible avec l’état de santé du patient » ;

b) À la deuxième phrase, les mots : « participe également à » sont remplacés par le mot : « assure » ;

c) Après la même deuxième phrase, est insérée une phrase ainsi rédigée : « À défaut, les conditions de cette permanence sont déterminées par arrêté du ministre chargé de la santé. » ;

2° L’article L. 6222-6 est ainsi modifié :

a) À la première phrase, les mots : « les impératifs de sécurité » sont remplacés par les mots : « l’état de santé » ;

b) La dernière phrase est complétée par les mots : « et assurer une présence effective en rapport avec l’activité du site et dans le respect des missions qui lui incombent ».

Afin de limiter le recours aux urgences pour des besoins d’examens de biologie médicale de « routine », en cohérence avec le pacte de refondation des urgences, les laboratoires de biologie médicale doivent être mis à contribution.

Pour ce faire, cet amendement vise à garantir une présence effective des biologistes médicaux sur chaque, site adaptée au contexte de celui-ci, afin de permettre la prise en charge toutes les situations, dans des délais compatibles avec l’état de santé du patient. Une disposition législative plus précise en la matière permettra au COFRAC, organisme en charge de l’accréditation des LBM, d’évaluer les laboratoires en fonction de ce critère.

Par ailleurs, en cohérence avec les modifications apportées à l’article 44 bis relatif à la biologie délocalisée, il est proposé de faire référence à la notion de « délais compatibles avec l’état de santé du patient » à l’article L. 6212-3 du code de la santé publique relatif aux missions de santé publique des laboratoires de biologie médicale ainsi qu’à l’article L6222-6.

Enfin, le développement de la biologie délocalisée prévu par cet article doit se faire dans des conditions de qualité et de sécurité permettant de garantir des résultats fiables aux patients.

En effet, les laboratoires de biologie médicale répondent depuis 2010 à une norme d’accréditation. En novembre 2020, l’ensemble des laboratoires et des examens de biologie médicale devront être accrédités, et ce, afin de garantir la qualité et la sécurité des actes pour les patients.

Pour ce faire, cet amendement propose de fixer par arrêté, après avis des ordres concernés, du conseil national professionnel de la biologie médicale et des syndicats représentatifs de la profession les conditions permettant la réalisation des actes pré-analytiques et analytiques de biologie médicale.

Alinéa 12

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

La liste d’examens, les catégories de professionnels habilités à en réaliser la phase analytique en dehors d’un laboratoire de biologie médicale et les conditions permettant leur réalisation sont fixées par arrêté du ministre chargé de la santé, après avis des ordres concernés, du conseil national professionnel de la biologie médicale et des syndicats représentatifs de la profession au sens de l’article L. 162-33 du code de la sécurité sociale.

Dans le cadre de la pratique de la biologie délocalisée, cet amendement ajoute que la liste d’examens, les catégories de professionnels habilités à en réaliser la phase analytique en dehors d’un laboratoire de biologie médicale et les conditions permettant leur réalisation sont fixées par arrêté du ministre chargé de la santé, après avis des ordres concernés, du conseil national professionnel de la biologie médicale et des syndicats représentatifs de la profession au sens de l’article L. 162-33 du code de la sécurité sociale.

Après l’alinéa 7

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« j bis A) L’article L. 6211-8, afin de permettre au biologiste médical d’adapter la posologie des patients sous traitements anticoagulants, de participer à la pertinence des prescriptions d’antibiotiques en les ajustant le cas échéant, et d’effectuer le suivi des patients utilisant des dispositifs d’auto-mesure ;

Il s’agit d’élargir le champ des expérimentations prévues par l’article 51 de la LFSS 2018, afin de permettre au biologiste médical d’adapter la posologie des patients sous traitements anticoagulants et de participer à la pertinence des prescription d’antibiotiques.

 Les biologistes médicaux participent aujourd’hui au suivi des patients sous anticoagulants en réalisant des bilans sanguins qui permettent de surveiller certains facteurs sanguins impliqués dans la coagulation. Ces bilans permettent d’adapter les posologies des traitements anticoagulants, sur la base d’un résultat exprimé en INR (International Normalised Ratio).

 Aujourd’hui, les prescripteurs sont les seuls à pouvoir réaliser cette adaptation. Les biologistes médicaux ont l’obligation professionnelle d’alerter le patient des résultats de leur analyse sanguine, mais ne peuvent pas adapter eux-mêmes la posologie. Dans de telles situations, il n'est pas rare qu’en cas d’indisponibilité du prescripteur, le patient se trouve sans réponse à ce problème et fasse appel au 15.

 Le Gouvernement a par ailleurs affiché dans ce PLFSS une volonté de lutter contre l’antibiorésistance en permettant notamment la prise en charge des TROD angine réalisés en officine. Les biologistes médicaux pourraient eux aussi participer à la juste prescription d’antibiotiques grâce à la réalisation d’antibiogrammes ciblés. Un antibiogramme est une technique de laboratoire qui vise à tester la sensibilité d’une souche bactérienne vis-à-vis de plusieurs antibiotiques. Les biologistes médicaux pourraient aider les prescripteurs, dans le cadre d’un exercice coordonné, à choisir le meilleur traitement antibiotique individualisé contre la souche bactérienne responsable de l’infection.

 Enfin, de plus en plus de personnes utilisent des dispositifs d’auto-mesure. Afin d’améliorer la qualité du suivi thérapeutique de ces patients, il est proposé que les biologistes médicaux contrôlent régulièrement ces dispositifs et l’usage qui en est fait par le patient.

Supprimer cet article.

Le I. l’article 231 A du code général des impôts dispose notamment que "Les employeurs redevables de la taxe sur les salaires mentionnés à l’article 1679 A peuvent bénéficier d’un crédit d’impôt assis sur les rémunérations qu’ils versent à leurs salariés au cours de l’année civile (...) "

L’article 3 de ce PLFSS 2020 propose quant à lui que ce crédit d’impôt ne fasse pas l’objet d’une compensation à la sécurité sociale. Or, les compensations de pertes de recettes ou de transferts de charges entre l’État et la sécurité sociale sont régies par le principe de « compensation intégrale » défini à l’article L. 131-7 du code de la sécurité sociale.

De plus, cette politique d’exonération de cotisations sociales a des conséquences directes sur le financement de notre système de protection social, basé sur la solidarité et la collectivité.

Par ailleurs, la Cour des comptes relève dans son dernier rapport un déséquilibre des comptes de la Sécurité sociale qui s’explique, avant tout, par la politique d’exonération des cotisations sociales.

C’est la raison pour laquelle il est proposé la suppression de cet article.

Alinéas 1 à 13

Supprimer ces alinéas.

Amendement socialiste AN.

Avec l’article 3, le Gouvernement acte la non compensation à la sécurité sociale des décisions qu’il prend.

Les compensations de pertes de recettes ou de transferts de charges entre l’État et la sécurité sociale sont pourtant régies par le principe de « compensation intégrale » défini à l’article L. 131-7 du code de la sécurité sociale. Ce principe a été respecté pendant le précédent quinquennat. Depuis 2017, des entorses à cette règle ont été observées, comme par exemple le crédit d’impôt de taxe sur les salaires qui n’a pas fait pas l’objet d’une compensation à la sécurité sociale en 2018.

Pour 2020, ces non compensations à la sécurité sociale s’élèveraient à un montant estimé à 3,5 milliards euros (1,2 milliard d’exonération de cotisations sociales sur les heures supplémentaires, 1,5 milliard de baisse de la CSG pour les retraités gagnant moins de 2000 euros par mois ainsi qu’une diminution de 800 millions d’euros sur le forfait social).

Par conséquent, l’article 3 prive la sécurité sociale de 3,5 milliards d’euros de ressources qui devaient lui revenir.

Ceci n’est pas acceptable. C’est pourquoi le présent amendement vise à supprimer les alinéas de l’article qui concernent cette non compensation.