I. – Après l’alinéa 4

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« … . – Pour les étudiants de troisième cycle des études de médecine générale et d’autres spécialités définies par décret, la dernière année du troisième cycle est une année de pratique ambulatoire en autonomie, en priorité dans les zones mentionnées au 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique, et avec l’avis conforme du conseil départemental de l’ordre des médecins et de l’union régionale des professionnels de santé médecins libéraux.

II. – Après l’alinéa 12

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« ...° Les modalités d’organisation de l’année de pratique ambulatoire en autonomie ;

L’examen à l’Assemblée nationale du projet de loi « Ma Santé 2022 » et les discussions dans le cadre du Grand débat national ces dernières semaines ont vivement fait ressortir dans l’actualité les problématiques d’accès aux soins dans les territoires.

Les difficultés d’accès aux soins sont au cœur du profond sentiment d’injustice et d’abandon ressenti par une grande majorité de nos concitoyens. Les médecins, les patients et les élus appellent, depuis plusieurs années, à des solutions structurantes qui répondraient enfin à l’urgence de la situation.

Face à un problème complexe et dont les causes sont multiples, nous pouvons faire les constats suivants :

• Seuls 12% des jeunes diplômés décident de s’installer en libéral à l’issue de leurs études.

• Ensuite, la mise en œuvre d’un quelconque mécanisme de conventionnement sélectif reviendrait à grever la jeune génération avec de nouvelles obligations contraires à l’exercice d’une profession libérale, et pourrait décourager des vocations.

• Enfin, les mécanismes de régulation ont fait preuve de leur inefficacité partout où ils ont été mis en œuvre. Par exemple, ce système a rapidement été abandonné en Allemagne, où les jeunes médecins ont refusé de se conventionner pour pouvoir s’installer librement ou ont préféré se diriger vers les hôpitaux. Cela n’a fait qu’accentuer les différences territoriales.

Un pari bien plus ambitieux serait celui de l’incitation et de l’accompagnement des jeunes professionnels dans les territoires à travers une plus grande professionnalisation, principe fort qui serait inscrit dans la Loi.

C’est l’objectif de cette proposition d’amendement qui vise à permettre aux 3500 étudiants de dernière année (3^ème année actuellement, probablement 4^ème année dans un futur proche) de 3ème cycle des études de médecine générale d’exercer en tant que médecin adjoint, tout en favorisant la construction de leur projet professionnel.

La dernière année du DES de médecine deviendrait ainsi une année professionnalisante hors hôpital, dans les territoires.

Après l'article 4 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Après l’article L. 161-22-1 A du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 161-22-1 … ainsi rédigé :

« Art. L. 161-22-1 …. – L’article L. 161-22 ne fait pas obstacle à l’exercice par un médecin retraité d’une activité de remplacement dans une zone définie sous-dense par l’agence régionale de santé pour une durée cumulée n’excédant pas vingt-quatre mois.

« Les revenus perçus par le médecin retraité au titre de son activité de remplacement sont exonérés de la totalité des cotisations sociales et de retraite dès lors qu’ils n’excèdent pas 90 000 € annuels. »

II. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Avec 20 % de la population française qui vit dans un désert médical, le diagnostic des difficultés de la démographie médicale est connu de tous, et l’attractivité de la médecine libérale est en berne. Or, la santé de nos concitoyens ne saurait être bradée pour des raisons comptables. C’est pourquoi cet amendement octroie une exonération fiscale aux médecins retraités en doublant quasiment le plafond actuel. Cette exonération est limitée à une période cumulée de 24 mois. Il s’agit d’une mesure de bon sens, au coût limité, qui ne résoudra certes pas le problème des déserts médicaux mais permettra d’apporter une première réponse d’urgence à la détresse qui frappe nos territoires. Ce dispositif instaure une forme de compagnonnage entre un médecin à la retraite et un jeune médecin, installé ou à la recherche d’une installation en exercice libéral, afin de répondre à un double objectif, fondé autour de la transmission du savoir entre un professionnel expérimenté et un jeune professionnel et sur l’intérêt pour les patients d’avoir une prise en charge continue et suivie entre le médecin et son successeur. 1. D’une part cela permettra de donner au jeune médecin la certitude d’être remplacé lors de ses congés ou de ses absences par ce médecin retraité. 2. D’autre part, c’est la garantie d’un accompagnement du jeune médecin tant pour l’exercice médical que pour la gestion de son cabinet, les étudiants regrettant ne pas avoir de cours de management et de gestion au cours de leurs études.

Après l’alinéa 28

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

…. – Le dernier alinéa de l’article L. 5125-16 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Les mots : « en la faisant gérer » sont supprimés ;

2° Après le mot : « santé », sont insérés les mots : « à remplacer le pharmacien décédé » ;

3° Sont ajoutées deux phrases ainsi rédigées : « Ce délai peut être prorogé, pour une période ne pouvant excéder un an, par le directeur général de l’agence régionale de santé en cas de situation exceptionnelle. À l’issue de ce délai, le directeur général de l’agence régionale de santé peut faire application de l’article L. 5125-22. »

Le décès du titulaire d’officine oblige ses héritiers à trouver un repreneur.

Or les démarches inhérentes à la cession effective sont parfois difficilement compatibles avec le délai légal prévu qui est aujourd’hui de 2 ans. D’une part, les familles ont parfois des difficultés à trouver un repreneur et à conclure la vente dans le délai imparti. D’autre part, si un repreneur est trouvé, ce dernier doit encore obtenir un financement, ce qui peut ralentir le processus de reprise.

Dès lors, le directeur général de l’ARS, dûment informé d’une reprise en cours d’une officine, pourrait accorder un délai complémentaire de remplacement dans le cadre de la gérance après décès, lequel pourrait être fixé à un an maximum, afin de garantir la réalisation de la reprise.

À défaut pour le repreneur de n’avoir pu faire enregistrer sa déclaration d’exploitation au terme du délai de deux ans (ou de la prolongation d’un an), l’officine devra être fermée pendant un an à l’issue du remplacement sans que cette caducité ne soit constatée d’office (article L. 5125-22 du code de la santé publique).

En définitive, cet amendement permettrait d’augmenter la durée maximale d’existence de la licence de 3 à 4 ans, après le décès du titulaire d’officine, dans le cas d’une procédure de vente en cours.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – À l’article 56-3 du code de procédure pénale, après les mots : « d’un huissier », sont insérés les mots : «, dans une officine de pharmacie, un laboratoire de biologie médicale, une pharmacie à usage intérieur ».

Cet amendement vise à élargir les dispositions de l’article 56-3 du code de procédure pénale au pharmacien. En effet, si la présence d’un membre de l’ordre professionnel est imposée par le code de procédure pénale lorsqu’une perquisition a lieu dans le cabinet d’un professionnel libéral tel que le médecin, un notaire ou un huissier, aucun texte ne prévoit une telle garantie pour le pharmacien.

Après l’alinéa 11

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Le premier alinéa de l’article L. 4221-19 est complété par les mots : « et lorsqu’ils existent, entre associés et intervenants concourant au financement de l’officine ou du laboratoire de biologie médicale » ;

L’article L 4221-19 du code la santé publique prévoit que : « Les pharmaciens exerçant en société doivent communiquer au conseil régional de l’ordre dont ils relèvent, outre les statuts de cette société et leurs avenants, les conventions et avenants relatifs à son fonctionnement, ou aux rapports entre associés {…}. »

 La problématique ordinale, quel que soit le financement envisagé, est de vérifier que le financement dont pourrait bénéficier le pharmacien n’entrave pas son indépendance professionnelle.

 Afin que l’Ordre des Pharmaciens puisse apprécier justement le respect de cette condition, il est nécessaire que lui soient communiqués également les conventions et avenants relatifs aux rapports entre associés et intervenants concourant au financement de l’officine ou du laboratoire de biologie médicale.

Au début

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

.... - Le premier alinéa de l’article L. 1411-11-1 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Une équipe de soins primaires est composée d’un médecin généraliste de premier recours, d’un pharmacien et d’un infirmier libéral et de tout autre professionnel de santé en faisant la demande qui choisissent d’assurer leurs activités de soins de premier recours définis à l’article L. 1411-11 sur la base d’un projet de santé qu’ils élaborent. Elle peut prendre la forme d’un centre de santé ou d’une maison de santé. »

Cet amendement vise à donner une définition claire aux « équipes de soins primaires » (ESP) en prévoyant un triptyque médecin généraliste/pharmacien/infirmier libéral sur lequel viennent se rajouter, selon les besoins des patients, les autres auxiliaires médicaux.

L’article L1411-11-1 du Code de la Santé Publique  prévoit actuellement que l'ESP est composé d'un "ensemble de professionnels de santé". Il s’agit de donner de la lisibilité à ce dispositif en prévoyant que l’ESP est composée d’un médecin généraliste, d’un pharmacien et d’un infirmier libéral auxquels viennent se rajouter, selon les besoins des patients, les autres auxiliaires médicaux.

La notion de coordination clinique de proximité n’est pas différenciée de l’approche populationnelle confiée aux CPTS.

Les missions des ESP définies dans le Code de la Santé Publique rentrent en collision avec celles qui sont confiées aux CPTS. Les ESP ont pour mission la coordination clinique de proximité alors que les CPTS ont une mission de coordination au niveau d’un bassin de population sur un territoire.

La clarification des missions et de la composition des ESP doit permettre de répondre aux défis du vieillissement de la population et de l’explosion des maladies chroniques. Il est essentiel d’asseoir cette coordination

clinique de proximité sur un tryptique qui peut induire un effet systémique sur la prise en charge du patient.

Ce tryptique médecin généraliste, pharmacien, infirmier libéral doit être clairement inscrit dans la loi et permettre à d’autres professionnels de santé d’être inclus dans l’ESP en fonction des spécificités de prise en charge du patient.

Après l’article 6 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° À l’article L. 6154-1, après les mots : « dans les établissements publics de santé », sont insérés les mots « , de même que les praticiens salariés exerçant à temps plein au sein des établissements mentionnés à l’article L. 6161-5, » ;

2° Le II de l’article L. 6154-2 et ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, après les mots : « les praticiens ont été nommés », sont insérés les mots : « ou sont salariés » et, après les mots : « de leur activité », le mot : « publique » est supprimé ;

b) Le 1°  est complété par les mots : « ou dans un établissement mentionné à l’article L. 6161-5 » ;

c) Le 2°  est complété par les mots : « ou deux demi-journées » ;

d) Le 3°  est complété par les mots : « ou salariée » ;

3° L’article L. 6154-4 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, le mot : « public » est supprimé ;

b) À la première phrase du deuxième alinéa, après les mots : « du chef de pôle » sont insérés les mots : « le cas échéant » ;

4° L’article L. 6154-5 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, le mot : « public » est supprimé ;

b) Au dernier alinéa, après les mots : « tant libérale que publique », sont insérés les mots : « ou salariée ».

5° Au premier alinéa de l’article L. 6154-6, le mot : « public » est supprimé.

Dans l’objectif légitime et indispensable d’améliorer l’attractivité des carrières publiques, l’article 6 du projet de loi Organisation et Transformation du système de Santé prévoit d’accorder aux praticiens hospitaliers des hôpitaux publics la possibilité d’exercer également en ville, leur donnant l’avantage de pouvoir exercer en libéral à la fois en ville et à l’hôpital, puisque les praticiens hospitaliers du secteur public ont par ailleurs déjà le droit d’exercer une activité libérale au sein de leur hôpital ce qui est interdit aux praticiens du secteur privé non lucratif.

Les établissements de santé privés d’intérêt collectif rencontrent un certain nombre de difficultés pour attirer et fidéliser les médecins dans leurs structures, et que dans un certain nombre de cas, leurs praticiens n’ont pas aujourd’hui accès aux mêmes opportunités que celles existant dans les hôpitaux publics

Les médecins des secteurs public et privé non lucratif participent collectivement au même service public, les praticiens du secteur privé non lucratif devraient donc avoir les mêmes modalités d’exercice que celles offertes aux praticiens dans le public.

Dans le cadre du projet de loi en discussion, les différentes opportunités statutaires ouvertes aux praticiens des hôpitaux publics, déjà existantes ou résultant des assouplissements envisagés dans le cadre de ce projet de loi, doivent être ouvertes de manière identiques à tous les praticiens qui exercent dans les différents types d’établissements qui composent le service public.

L’amendement vise à autoriser la pratique d’une activité libérale aux praticiens salariés à temps plein des ESPIC, de la même façon qu’elle est aujourd’hui autorisée aux praticiens hospitaliers à temps plein des établissements publics de santé.

Alinéa 19, dernière phrase

Après le mot :

médication

insérer les mots :

ou entretien d’accompagnement d’un patient atteint d’une pathologie chronique,

Le projet de loi prévoit que les actes de télésoin seront pris en charge par l’assurance maladie dans les cas où un premier acte a été réalisé en présence du patient.

Il précise ainsi que les actes de soins et les bilans de médication font partie des activités en présentiel par un pharmacien permettant la prise en charge par l’assurance maladie des actes de télésoin du pharmacien.

Afin de tenir compte de l’ensemble des activités du pharmacien d’officine, il est pertinent de compléter cette liste en y ajoutant l’entretien d’accompagnement du patient atteint d’une pathologie chronique.

En effet, la convention pharmaceutique permet aux pharmaciens d’officine de réaliser des actes de soins, des bilans de médication mais également des entretiens d’accompagnement pour le suivi des patients chroniques.

Après l'article 18 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code du sport est ainsi modifié :

1° L’article L. 231-2 est ainsi rédigé :

« Art. L. 231-2. – I. – La délivrance d’une licence par une fédération sportive ou la participation aux compétitions sportives organisées ou autorisées par une fédération sportive agréée ou soumises à autorisation conformément à l’article R. 331-6, peut être subordonnée à la présentation d’un certificat médical permettant d’établir l’absence de contre-indication à la pratique du sport.

« II. – Après avis de leur commission médicale, les fédérations mentionnées à l’article L. 131-8 fixent dans leur règlement fédéral :

« - les conditions dans lesquelles un certificat médical peut être exigé pour la délivrance de la licence sportive ou pour la participation aux compétitions sportives organisées ou autorisées par une fédération sportive agréée ou soumises à autorisation conformément à l’article R. 331-6 ;

« - la nature, la périodicité et le contenu des examens médicaux liés à l’obtention de ce certificat en fonction des types de population et de pratique. » ;

2° Les articles L. 231-2-1 et L. 231-2-3 sont abrogés.

L'évolution du certificat médical de non contre-indication à la pratique sportive est devenue nécessaire au regard des contraintes qu’il fait peser à la fois sur les fédérations sportives – créant notamment une rupture d’égalité injustifiée avec le secteur scolaire et le secteur commercial - et le monde médical mais également en raison d’éléments prouvant à la fois son efficacité toute relative en terme de suivi médical des licenciés et son coût important pour les finances publiques.

Cet amendement reprend la position unifiée du mouvement sportif.

Après l’article 5 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Le code général des impôts est ainsi modifié :

1° Après l’article 1463 B, il est inséré un article 1463… ainsi rédigé :

« Art. 1463 …. – I. – Sont exonérés de la cotisation foncière des entreprises :

« 1° À compter de l’année qui suit celle de leur établissement, les médecins ainsi que les auxiliaires médicaux mentionnés au livre I^er et au livre III de la quatrième partie du code de la santé publique et soumis à l’impôt sur le revenu dans la catégorie des bénéfices non commerciaux qui, exerçant leur activité à titre libéral, s’établissent ou se regroupent dans une commune de moins de 2 000 habitants ou une commune située dans l’une des zones de revitalisation rurale définies à l’article 1465 A du présent code ;

« 2° À compter de l’année qui suit celle de leur établissement, les médecins ainsi que les auxiliaires médicaux mentionnés au 1° qui, exerçant leur activité à titre libéral, s’établissent ou se regroupent sur un site distinct de leur résidence professionnelle habituelle et situé dans une commune répondant aux conditions du même 1° ou dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins au sens de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique.

« II. – Le bénéfice des exonérations est subordonné au respect du règlement (UE) n° 1407/2013 de la Commission du 18 décembre 2013 relatif à l’application des articles 107 et 108 du traité sur le fonctionnement de l’Union européenne aux aides de minimis. » ;

2° Le I de l’article 1464 D est ainsi modifié :

a) Les deuxième, troisième et cinquième alinéas sont supprimés ;

b) Au dernier alinéa de l’article, les mots : « les médecins, les auxiliaires médicaux et les vétérinaires visés aux 1° à 3°  » sont remplacés par les mots : « les vétérinaires mentionnés au 3° ».

II. - La perte de recettes résultant pour les collectivités territoriales du I est compensée, à due concurrence, par une majoration de la dotation globale de fonctionnement.

III. – La perte de recettes résultant pour l’État du paragraphe précédent est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Le présent amendement a pour objet de conférer un caractère automatique à l’exonération de cotisation foncière des entreprises actuellement mentionnée à l’article 1464 D du code général des impôts, dont peuvent bénéficier les médecins et les auxiliaires médicaux s’installant dans une commune de moins de 2 000 habitants, une commune située dans une zone de revitalisation rurale ou une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux sens, depuis les dispositions introduites à l’article 173 de la loi du 28 décembre 2018 de finances pour 2019.

I. – Après l’alinéa 1

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Après les mots : « étudiants de », sont insérés les mots : « deuxième cycle et de » ;

II. – Compléter cet article par trois alinéas ainsi rédigés :

…° Sont ajoutés deux alinéas ainsi rédigés :

« Les conditions de l'agrément des praticiens agréés-maîtres de stage des universités, qui comprennent une formation obligatoire auprès de l'université de leur choix ou de tout autre organisme habilité, sont fixées par décret en Conseil d’État.

« L’agrément peut être accordé aux praticiens installés depuis au moins un an pour une durée maximale de cinq ans. »

Le présent amendement a pour objet de faciliter l’agrément des praticiens maîtres de stage des universités accueillant des étudiants de deuxième et de troisième cycles de médecine :

- En faisant relever du domaine législatif la durée maximale de l’agrément à 5 ans ;

- En alignant la durée d’exercice professionnel requise à 1 an pour tous les cycles de médecine ;

- En autorisant les praticiens à suivre une formation que ce soit par l’intermédiaire de formations organisées par le DMG de la faculté de leur choix, ou de formations pédagogiques indemnisées telles que proposées par CNGE Formation par exemple.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – À la deuxième phrase du troisième alinéa de l’article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale, après le mot : « publique », sont insérés les mots : « , ou exerçant au sein d’une même communauté professionnelle territoriale de santé définie à l’article L. 1434-12 du même code, ».

Cet amendement a pour but de permettre aux médecins d’être désignés conjointement médecins traitants dès lors qu’ils participent à une même communauté professionnelle territoriale de santé.

Après l’article 18 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’avant-dernier alinéa de l’article L. 4112-1 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée : « Toutefois, cette dérogation est accordée de droit pour exercer à titre accessoire, dans les limites prévues par ledit code de déontologie, dans une ou plusieurs des zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins déterminées par arrêté du directeur général de l’agence régionale de santé en application du 1° de l’article L. 1434-4, sous réserve que l’intéressé en informe le conseil départemental de l’ordre de sa résidence professionnelle et celui du département dans lequel il souhaite exercer accessoirement. »

Cet amendement tend à simplifier les conditions d’installation à titre secondaire de médecins, chirurgiens-dentistes et sages-femmes dans les zones sous-denses en subordonnant cette installation à une simple déclaration auprès des conseils départementaux de leur ordre (1. du lieu où se trouve leur résidence professionnelle / 2. de la zone où ils entendent exercer à titre accessoire). 

Il s’inscrit dans l’esprit d’autres dispositions du projet de loi, notamment de son article 5 qui permet à des étudiants de troisième cycle, sous certaines conditions, d’exercer la médecine dans ces zones, comme adjoint d’un médecin, sur autorisation du conseil départemental de leur ordre.

Si l’on peut comprendre l’exigence d’une telle autorisation pour des personnes qui, par hypothèse, n’ont pas encore la qualité de médecin et qui viendraient renforcer un cabinet médical, il semblerait logique de ne pas se montrer aussi formaliste pour un médecin déjà inscrit au conseil de l’ordre et qui agirait non pas dans une optique de renforcement de son cabinet mais d’optimisation de son offre de soins (c’est en effet le même praticien, et non une tierce personne, qui, en cas de besoin, apporterait son concours à une zone sous-dense).

Après l’article 18 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’avant-dernier alinéa de l’article L. 4112-1 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée : « Toutefois, cette dérogation est accordée de droit pour exercer à titre accessoire, dans les limites prévues par ledit code de déontologie, la médecine dans une ou plusieurs des zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins déterminées par arrêté du directeur général de l’agence régionale de santé en application du 1° de l’article L. 1434-4, sous réserve que l’intéressé en informe le conseil départemental de l’ordre de sa résidence professionnelle et celui du département dans lequel il souhaite exercer accessoirement. »

Cet amendement tend à simplifier les conditions d’installation à titre secondaire de médecins dans les zones sous-denses en subordonnant cette installation à une simple déclaration auprès des conseils départementaux de leur ordre (1. du lieu où se trouve leur résidence professionnelle / 2. de la zone où ils entendent exercer à titre accessoire). 

Il s’inscrit dans l’esprit d’autres dispositions du projet de loi, notamment de son article 5 qui permet à des étudiants de troisième cycle, sous certaines conditions, d’exercer la médecine dans ces zones, comme adjoint d’un médecin, sur autorisation du conseil départemental de leur ordre.

Si l’on peut comprendre l’exigence d’une telle autorisation pour des personnes qui, par hypothèse, n’ont pas encore la qualité de médecin et qui viendraient renforcer un cabinet médical, il semblerait logique de ne pas se montrer aussi formaliste pour un médecin déjà inscrit au conseil de l’ordre et qui agirait non pas dans une optique de renforcement de son cabinet mais d’optimisation de son offre de soins (c’est en effet le même praticien, et non une tierce personne, qui, en cas de besoin, apporterait son concours à une zone sous-dense).

Alinéa 3

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Les besoins territoriaux de formation sont inscrits dans les conventions que les universités passent avec les établissements de santé, publics et privés.

Le présent amendement, de permettre aux établissements de santé privés de conventionner avec les universités pour mettre à disposition leur expertise et leur savoir-faire médical et chirurgical dans le cadre des formations des étudiants.

La lutte contre les déserts médicaux, l’égal accès aux soins, et notamment l’accès à une offre médicale équilibrée et de qualité sur l’ensemble des territoires, constitue l’un des principaux enjeux de la transformation de notre système de santé. La suppression du numérus clausus national au profit d’une régulation territoriale devrait permettre de répondre d’une manière mieux ajustée aux futurs besoins en santé de la population.

Mais tous les acteurs de santé doivent être mobilisés autour de cet enjeu, tant sur la réduction des inégalités d’accès aux soins que sur l’insertion professionnelle des étudiants. C’est pourquoi il est nécessaire que les établissements de santé privés participent eux aussi à cet objectif commun.

Une meilleure connaissance par les futurs médecins de l’ensemble des environnements de soins, publics comme privés, améliorera l’efficience du système et favorisera les coopérations et les équilibres sur les territoires.

Alinéa 3, troisième phrase

Compléter cette phrase par les mots :

et sur avis simple des unions régionales des professionnels de santé, des fédérations hospitalières et des conseils départementaux concernés

Cet amendement vise à associer les acteurs de terrain que sont les URPS, les fédérations hospitalières et les conseils départementaux dans la détermination des capacités d’accueil des formations sur le territoire.

Il ne s’agit pas de créer une nouvelle instance mais de recueillir un avis. Ce n’est pas le rôle de la CRSA qui est une instance de débats et de propositions sur les projets des ARS.

La détermination des capacités d’accueil des formations en deuxième et troisième année sera dévolue aux universités, sur la base des objectifs pluriannuels d’admission en première année du deuxième cycle de ces formations arrêtées sur avis conforme des agences régionales de santé.

Parce qu’il est important que la logique de décloisonnement ville-hôpital intègre la réflexion dès les études médicales, et parce qu’il est urgent que les universités et les ARS prennent en compte les besoins de terrains de stage en médecine de ville, cet amendement vise à faire participer les URPS et les fédérations hospitalières à la définition de ces objectifs pluriannuels.

Il est également impératif que les élus départementaux soient consultés en tant que représentants politiques de la population locale, car ils ont, depuis de nombreuses années, financé des projets favorisant l’installation de médecins sur les territoires.

En effet, les données des agences régionales de santé sont en général obsolètes en raison de la pénurie de médecins qui s’intensifie et empêche les remontées du terrain.

L’échelon départemental, associé aux URPS sont des relais d’information absolument nécessaires à la bonne évaluation des objectifs pluriannuels.

Alinéa 3, seconde phrase

Après le mot :

nationales

insérer les mots :

et à la validation d’un stage en médecine générale d’une durée de trois mois

Cet amendement propose de revaloriser et redynamiser la médecine générale en rendant obligatoire la participation de l’étudiant à un stage en médecine générale d’une durée de 3 mois minimum conditionnant la validation du second cycle d’études. Il a pour avantages de faire découvrir la profession à l’étudiant tout en lui apportant une expérience utile.

C’est aujourd’hui un étudiant sur cinq qui ne découvre pas la médecine générale et qui effectue l’intégralité de son externat en centre hospitalier. Pour renforcer l’intérêt pour la médecine générale et lutter contre la désertification médicale, il est nécessaire de développer des stages en médecine générale dès le deuxième cycle des études médicales. L’attractivité de la profession pourra se renforcer par un accès généralisé à ces stages de deuxième cycle, ce qui n’est malheureusement pas acquis dans toutes les facultés malgré l’obligation règlementaire. Seuls 82 % des étudiants de deuxième cycle peuvent en effet y avoir accès.

L’intérêt de cet amendement est donc de lutter contre la désertification médicale en donnant envie aux étudiants de choisir la médecine générale, et notamment de s’installer en zone rurale.

Après l’alinéa 11

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« …° Les modalités de formation théorique des internes en médecine générale en matière de gestion du cabinet, de comptabilité et de fiscalité ;

La gestion du cabinet ne doit pas représenter un frein à l’installation des nouveaux médecins généralistes. Or, ils n’ont que peu l’occasion d’aborder au cours de leurs études les principes économiques, financiers ou managériaux liés à la gestion d’un cabinet.

C’est pourquoi cet amendement propose qu’une formation théorique leur soit dispensée au cours de leur troisième cycle de médecine. Cette formation est demandée par bon nombre d’entre eux.

À l’heure actuelle, un nouveau médecin généraliste préfère souvent s’installer en centre ou maison de santé afin d’être entouré de confrères installés. La méconnaissance des modalités de gestion d’un cabinet médicale effraie pour une première installation et peut freiner des projets pourtant cohérents et viables.

Cette formation permettrait de favoriser les premières installations en cabinet et ainsi augmenter les installations en zones rurales, où les centres de santé sont parfois absents.

Après l'article 4 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Après l’article L. 161-22-1 A du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 161-22-1 ... ainsi rédigé :

« Art. L. 161-22-1 .... – L’article L. 161-22 ne fait pas obstacle à l’exercice par un médecin retraité d’une activité dans une zone définie sous-dense par l’agence régionale de santé.

« Les revenus perçus par le médecin retraité au titre de son activité sont exonérés de la totalité des cotisations sociales et de retraite dès lors qu’ils n’excèdent pas 90 000 euros annuels. »

II. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Dans un contexte de désertification médicale dans les territoires ruraux, il devient urgent d’agir afin d’assurer un accès aux soins égal sur tous les territoires.

Cet article vise donc à permettre à un ancien médecin de continuer d’exercer après sa prise de retraite en zones sous-denses. L’objet de cet amendement est de lutter contre les déserts médicaux dans l’intérêt des patients. Le libre et l’égal accès au soin sont des notions fondamentales. Pourtant mises à mal ces dernières années, il devient impératif d’y remédier et de trouver des solutions à ces lacunes.

Le dispositif porté par cet article octroie une exonération fiscale aux médecins retraités.

Une telle mesure est nécessaire dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés d’accès aux soins afin d’encourager les médecins à prolonger leur exercice.

Après l'article 4 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La section 4 du chapitre IV du titre III du livre IV de la première partie du code de la santé publique est complétée par un article L. 1434-13-... ainsi rédigé :

« Art. L. 1434-13-.... – La régulation des conditions de premier exercice est organisée au niveau régional par l’Agence régionale de santé en partenariat avec les universités.

« À l’obtention de sa qualification ou à l’issue de son post-internat, tout nouveau médecin, ressorti du dernier tiers du numerus clausus communiqué par l’université, est désormais tenu d’exercer, à titre d’installation ou de remplacement, pendant une période de trois ans au moins, dans la région où il a suivi son troisième cycle, au sein d’une zone qualifiée de sous-dense en offre de soins par l’Agence régionale de santé. Il peut choisir librement cette zone parmi celles qui ont été arrêtées par le directeur général de l’agence régionale de santé. »

Alors que des dispositifs de régulation à l’installation se sont progressivement mis en place depuis 2008 pour un grand nombre d’acteurs de la santé, les gouvernements successifs ont jusqu’à présent refusé d’aller au-delà de mesures purement incitatives, à l’égard des médecins. Pourtant, la mise en place de mesures plus volontaristes pour réduire les inégalités de densité médicale, qu’il s’agisse de dispositifs de régulation ou de contrainte à l’installation, est de plus en plus nécessaire.

La formation de déserts médicaux, paradoxale dans un pays comme la France qui dispose d’un nombre globalement suffisant de médecins et consacre une fraction considérable de sa richesse aux dépenses de santé, a des répercussions inacceptables en termes d’égalité d’accès à la santé. Elle appelle donc une action forte et volontaire de la part des pouvoirs publics, qui ne peuvent accepter que perdure et s’amplifie même ce phénomène.

A la lumière de l’expérience, force est de constater que les mesures mises en place par les gouvernements successifs sont insuffisantes, pour ne pas dire inefficaces.

Aujourd’hui, la gravité de la situation et des perspectives d’évolution exige la prise en compte du seul intérêt général.

Cet amendement a, ainsi, pour objet d’imposer au dernier tiers du numerus clausus sorti des études de s’installer dans les zones déficitaires au niveau régional. Il est plus nuancé que la solution d’imposer à tous les étudiants nouvellement installés de s’implanter dans les territoires sous denses. Le principe de méritocratie revient tout au long des études de médecine et peut se poursuivre pour la première installation du jeune médecin.

L’amendement propose d’imposer cette installation dans les zones définies par l’ARS pour trois ans. Il ne s’agirait pas à proprement parler d’une obligation d’installation, mais de l’accomplissement d’un bref service public qui leur serait demandé.

Après l'article 4 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-... ainsi rédigé :

« Art. L. 4131-6-.... – Dans le cadre de leur première installation professionnelle, les étudiants en médecine mentionnés à l’article R. 6153-46 s’établissent durant les trois premières années dans le ressort géographique de l’académie dans lequel ils ont validé leur première année de médecine. »

Alors même qu’il existe une cartographie relative à l’installation de nombreux corps de métiers tels que les pharmaciens, les notaires ou encore les agents de la fonction publique, aucune cartographie n’existe quant à l’installation des médecins sur l’ensemble du territoire national ; résultat, c’est le seul cas pour lequel il existe des zones désertées par la profession. Nous n’avons pas de problème avec les autres professions de santé.

Une cartographie médicale semble donc nécessaire pour inverser la vapeur de la désertification de certains territoires, tant dans le but de réduire considérablement la part des 15% de personnes vivant en métropole n’ayant pas de médecin traitant, mais également pour protéger les pharmacies rurales aujourd’hui menacées du fait de cette désertification.

Une fois cette cartographie établie et les zones dites « tendues » ou « sous-dotées » identifiées, il apparait du devoir du législateur, conformément à la demande des maires ruraux mais aussi à la notion de service de l’intérêt général qu’il partage avec le milieu médical, de fournir en médecin les zones n’étant plus suffisamment dotées en offre médicale. (Dans le but de préserver le cadre de vie de ces nouveaux médecins, il faudra également réfléchir à fixer un nombre de patients annuels par médecins pour qu’un médecin partant à la retraite avec une importante patientèle soit remplacé par deux ou trois médecins).

Il apparait donc nécessaire d’obliger des médecins à s’installer en zones tendues après tant d’années de politiques incitatives inefficaces ; c’est pourquoi cet amendement a pour but de rendre obligatoire les trois premières années d’installation professionnelle dans le ressort de l’académie dans lequel la première année de médecine a été validée.

Tous les Français ont le droit d’être soignés !

Supprimer cet article.

Malgré le fait que l’article 7 soit révélateur de l’attente pressente de nos concitoyens de l’établissement de « projets territoriaux de santé » dans le but de répondre à l’expansion des déserts médicaux, la réponse qu’il apporte à cette demande n’apparait cependant pas à la hauteur des attentes. Après les contrats locaux de santé, les conseils territoriaux de santé, les schémas régionaux de santé et autres projets médicaux partagés, rien n’indique que les « projets territoriaux de santé » trouveront leur place parmi l’éventail déjà disponible de dispositifs administratifs.

Pour atteindre une meilleure couverture santé territoriale, la simplification devrait être d’un meilleurs secours que la complexification. Le présent amendement vise donc à supprimer cette nouvelle invention administrative.

Après l'alinéa 12

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« ...° La gouvernance de la réforme associant la représentation des établissements publics de santé ;

Il s’agit de garantir une juste méthode de concertation et de mise en œuvre des réformes des études médicales  en y associant les établissements publics de santé  afin de prendre en compte leurs besoins réels.

La réforme du troisième cycle s’est traduite par l’affectation d’un plus grand nombre d’internes de médecine générale en ville et d’internes de phase socle en CHU. On constate une hétérogénéité entre les régions dans la politique d’agrément, et donc de répartition. Les interventions des ARS ont été très variables, notamment dans le recours aux dérogations au taux d’inadéquation.

Les établissements doivent donc être davantage associés à la gouvernance et au suivi des réformes pédagogiques, et à ce titre intégrer la CNEMMOP.

Alinéa 2

1° Première phrase

Remplacer les mots :

et modes d’exercice

par les mots :

, modes d’exercice et type de structures

2° Seconde phrase

Compléter cette phrase par les mots :

ainsi qu’en établissement médico-social

Le  secteur du grand âge souffre d’une pénurie certaine de personnels, dû notamment au manque d’attractivité de la filière, mais aussi à la désaffection des étudiants pour ces métiers.

La formation initiale des étudiants en médecine, même si les cursus développent aujourd’hui une formation en gériatrie et gérontologie,  ne met pas suffisamment en avant  les atouts objectifs des carrières dans ce secteur.

Aussi, il faut encourager les étudiants et particulièrement les internes à réaliser des stages dans les lieux d’accueil des personnes âgées, notamment en  EHPAD afin de les sensibiliser à la question de l’accompagnement de des personnes âgées dépendantes.

Alinéa 20

Remplacer le mot :

deux

par le mot :

trois

Les étudiants signataires d’un contrat d’engagement de service public s’engagent à s’installer dans une zone définie par les zonages et les cartographies des ARS à la fin de leur cursus, en échange d’un accompagnement et d’un financement pendant celui-ci.

Le texte tel qu’il est proposé sécurise les zones éligibles dans les deux ans précédant une nouvelle cartographie. Or l’internat de Médecine Générale dure trois ans.

En l’état actuel de la réglementation, la publication d’une nouvelle cartographie la veille de leur installation obligerait  les étudiants à reconstruire la totalité de leur projet vers un nouveau territoire, et entraînerait  soit un retard correspondant à la mise en place d’un nouveau projet d’installation, soit une rupture du contrat par l’étudiant souhaitant réaliser le projet initial, qui devra  alors s’acquitter de pénalités.

Cet amendement propose donc de faire coïncider la cartographie des ARS avec la durée de l’internat.

Ainsi un interne débutant son internat pourra d’emblée se projeter dans un territoire et construire au mieux sa formation en cohérence avec son projet pour pouvoir s’installer au plus vite à la fin de son cursus, sans le risque que son installation sont compromise au dernier moment.

Au début de cet article

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

…. – Le premier alinéa du I de l’article L. 1111-8 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée : « Ces conditions ne s’appliquent pas dans le cas où l’hébergement des données de santé à caractère personnel fait l’objet d’un transfert ou d’une convention conclue entre plusieurs personnes morales de droit public dont l’une assure la tutelle administrative et financière des autres. »

La rédaction actuelle du code de la santé publique contraint ces collectivités à obtenir une certification à l’hébergement de données de santé lorsque cet hébergement est le fruit d’une convention constitutive (comme c’est le cas des conseils départementaux hébergeant les données des MDPH) ou d’un transfert décidé par délibération (comme c’est le cas des communes hébergeant les données des CCAS).

Cette obligation :

-          contrevient manifestement à l’esprit initial de la loi Touraine de janvier 2016 qui entendait réserver l’obligation de certification aux personnes morales de droit privé hébergeant pour le compte de tiers (les textes réglementaires d’application allant même jusqu’à définir une relation contractuelle entre l’hébergeur et son client) ;

-          expose potentiellement ces collectivités à des sanctions pénales alors même que l’hébergement des données de santé à caractère personnel correspond à leur mission de service public.

C’est pourquoi il est proposé de les exonérer du champ de l’obligation de certification.

Après l’article 12 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au troisième alinéa de l’article L. 1111-23 du code de la santé publique, après le mot : « invalides, » sont insérés les mots : « ou le pharmacien biologiste médical » et le mot : « , peut » est remplacé par le mot : « peuvent ».

Cette mesure, déjà adoptée lors de l’examen, du PLFSS 2018, avait été censurée par le conseil Constitutionnel  qui l’avait considérée comme un cavalier social.

L’accès du pharmacien biologiste médical au dossier pharmaceutique lui serait extrêmement utile, car les traitements pris par les patients peuvent influencer les résultats des examens de biologie médicale et impacter l’expertise du biologiste.

Rappelons que les médecins biologistes, comme les médecins des établissements de santé, ont accès au DP à l’inverse des pharmaciens biologistes de ces mêmes établissements.

Après l’alinéa 11

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Le premier alinéa de l’article L. 4221-19 est complété par les mots : « et lorsqu’ils existent, entre associés et intervenants concourant au financement de l’officine ou du laboratoire de biologie médicale » ;

L’article L.4221-19 du code de la santé publique prévoit que : »Les pharmaciens exerçant en société doivent communiquer au Conseil de l’Ordre dont ils relèvent, outre les statuts de cette société et leurs avenants, les conventions et avenants relatifs à son fonctionnement, ou aux rapports entre associés […]. »

Il convient donc de vérifier, par la transmission des conventions et avenants précisant les rapports entre associés et intervenants ,  que le financement dont pourrait bénéficier le pharmacien ou le biologiste n’entrave pas son indépendance professionnelle. 

Après l’alinéa 28

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

…. – Le dernier alinéa de l’article L. 5125-16 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Les mots : « en la faisant gérer » sont supprimés ;

2° Après le mot : « santé », sont insérés les mots : « à remplacer le pharmacien décédé » ;

3° Sont ajoutées deux phrases ainsi rédigées : « Ce délai peut être prorogé, pour une durée ne pouvant excéder un an, par le directeur général de l’agence régionale de santé en cas de situation exceptionnelle. À l’issue de ce délai, le directeur général de l’agence régionale de santé pourra faire application des dispositions de l’article L. 5125-22. »

Le décès du titulaire d’officine oblige bien souvent ses héritiers à trouver un repreneur.

Or, de telles démarches sont bien souvent longues et difficilement possibles dans le délai légal de deux ans.

Aussi, cet amendement tend à permettre au directeur général de l’agence régionale de santé, en cas d’opération de reprise de l’officine en cours de réalisation,  à accorder un délai complémentaire d’un an.

Après l’alinéa 26

Insérer quatre alinéas ainsi rédigés :

…° Après l’article L. 4321-18-5 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4321-18-… ainsi rédigé :

« Art. L. 4321-18-…. – À la demande de son président, chaque conseil peut se réunir en ayant recours à la visioconférence.

« Les modalités de délibérations, notamment en cas de vote à bulletin secret, sont déterminées par le règlement intérieur. 

« Cette disposition n’est pas applicable aux élections des conseils, du président et des membres du bureau. » ;

La visioconférence destinée à faciliter les échanges à distance s’est largement démocratisée dès lors qu’il s’agit de réunir à échéance régulière des instances délibérantes.   

Il y a près de vingt ans, la loi n° 2001-420 du 15 mai 2001 relative aux nouvelles régulations économiques a introduit un dispositif de réunion du conseil d’administration par visioconférence pour permettre aux administrateurs ne pouvant se rendre sur les lieux de la réunion de participer de manière effective aux débats du conseil et au vote des points inscrits à l’ordre du jour.

Plus récemment, la loi Rebsamen du 17 août 2015 relative au dialogue social et à l'emploi, ainsi que la loi n°2016-1088 du 8 août 2016 relative au travail, à la modernisation du dialogue social et à la sécurisation des parcours professionnels sont venues fixer le cadre juridique de la visioconférence pour les instances représentatives du personnel.

Le présent amendement vise donc à permettre au Conseil national de l’ordre des masseurs-kinésithérapeutes ainsi qu’aux conseils départementaux et régionaux de recourir à la visioconférence chaque fois que le président l’estime nécessaire.

L’objectif poursuivi est de faciliter l’obtention du quorum, de respecter la règle de la parité mais également de diminuer le temps de trajet des conseillers élus et de participer à la réduction des dépenses afférentes engagées par le Conseil national et ses structures.

Après l’alinéa 26

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Le premier alinéa de l’article L. 4321-21 est complété par une phrase ainsi rédigée : « Elles s’appliquent également aux étudiants en masso-kinésithérapie. » ;

L’article R. 4321-5 du code de la santé publique prévoit l’obligation pour les étudiants en masso-kinésithérapie de respecter les sous-sections 1 et 2 du code de déontologie des masseurs-kinésithérapeutes qui concernent respectivement les devoirs généraux des masseurs-kinésithérapeutes et leurs devoirs envers les patients.

Or, cette obligation réglementaire est définie par décret en Conseil d’Etat4 mais sans base légale dans la partie législative du code de la santé publique, fragilisant la sécurité juridique de ce dispositif.

Le présent amendement vise à donner une base légale à l’obligation pour les étudiants en masso-kinésithérapie de respecter le code de déontologie de la profession créée par le décret n°2008-1135 du 3 novembre 2008.

Après l'alinéa 1

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

...° Le II de l’article L. 313-1-1 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« …° Les projets d’extension de capacité des appartements de coordination thérapeutique mentionnés au 9° du L. 312-1 ; »

Le parc d’appartements de coordination thérapeutique est composé de 2300 places pour une centaine d’organisations gestionnaires avec une moyenne de 20 places par établissement. Dans chaque région, des petits établissements associatifs se sont ouverts pour mailler les territoires. Chaque organisation gestionnaire est située sur un territoire qui lui est attribué par l’ARS.

Face aux 10 000 demandes d’admission annuelle, la Stratégie de lutte contre la précarité a prévu, en lien avec les Projets régionaux de santé de mieux doter chaque organisation existante avec 300 places supplémentaires par an. La règle des 30% d’extension, hors appel à projet, devient alors très lourde pour ces petites structures car les ARS, pour ouvrir parfois un très petit nombre places (3 ou 4), doivent recourir à cette procédure lorsque l’association gestionnaire a déjà atteint ses 30%.

Cette situation renforce la dispersion des actions entre de nombreuses associations tout en contraignant les ARS à multiplier leur dialogue de gestion avec chacune des organisations.

Ainsi, le présent amendement propose d’ajouter à la liste des établissements exonérés de la procédure d’appel à projet les appartements de coordination thérapeutique au même titre que les CADA.

Tel est l’objet de cet amendement

Après l’article 18

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Le code général des impôts est ainsi modifié :

1° Après le 8 du I de l’article 278 sexies, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« 8 bis. – Les livraisons de locaux aux établissements mentionnés au 8° et 9° du I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles, ainsi qu’aux établissements d’hébergement destinés aux personnes sans domicile mentionnés à l’article L. 322-1 du même code et faisant l’objet d’une convention avec l’État ou une collectivité territoriale, agissant sans but lucratif et dont la gestion est désintéressée, lorsqu’ils hébergent à titre permanent ou temporaire des personnes ou des familles en difficulté ou en situation de détresse ou confrontées à des difficultés spécifiques ; »

2° Au 1° de l’article 278 sexies-0 A, après la référence : « 8, », est insérée la référence : « 8 bis, ».

II. – La perte de recettes résultant pour l’État du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Cet amendement propose d’appliquer le même taux de TVA réduit construction/ transformation/ rénovation, aux Lits d’Accueil Médicalisés et aux Appartements de Coordination Thérapeutique que celui déjà appliqué aux Lits Halte Soins Santé. Le ministre en charge du Logement Jacques Mézard, ministre de la cohésion des territoires et des relations avec les collectivités locales s’y était engagé dans le cadre des travaux parlementaires pour la Loi ELAN : en commission à l’Assemblée Nationale, puis en séance publique au Sénat.

Après avoir pris en compte le secteur médico-social des personnes âgées et des adultes handicapés (Loi dite DALO du 5 mars 2007), puis des enfants handicapés (Article 124 II de la Loi relative à l’hôpital, aux patients, à la santé et aux territoires), il s’agit désormais de simplifier le dispositif de la TVA à taux réduit pour les travaux de construction et de rénovation des établissements hébergeant des personnes en situation d’exclusion ou présentant des difficultés spécifiques.

Tel est l’objet du présent amendement

Alinéa 4

Après la référence :

L. 312-1,

insérer les mots :

à l’exception des appartements de coordination thérapeutique, des centres de soin, d’accompagnement et de prévention en addictologie, et des centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques des usagers de drogues mentionnés au 9° du I du même article L. 312-1,

Les établissements du 9°L312-1 ont été créés pour permettre aux personnes malades de bénéficier d’un accompagnement ouvert, en milieu ordinaire.

Comme souligné par le Conseil national de l’organisation sanitaire et sociale qui a donné un avis défavorable pour la transformation de places hospitalières en places d’appartements de coordination thérapeutique (ACT), les ACT sont des établissements principalement diffus. Ils ne sont pas situés dans des Hôpitaux pour garantir l’exercice de la citoyenneté et l’autonomie des personnes accompagnées. Les appartements ne sont pas regroupés car ils peuvent accompagner des personnes malades sans logement à l’histoire et au profil très différents (ex : un mineur atteint d’un cancer avec sa famille, des personnes en fin de vie sortant de prison, des femmes isolées, des usagers de drogues, des personnes rencontrant des difficultés de santé mentale et de handicap psychique….).

Ce regroupement d’appartements sur un même site ou une gestion hospitalière s’oppose au principe même de création des ACT en 1996, qui ont toujours eu pour mission d’accompagner les personnes dans la cité en les accompagnant dans un parcours résidentiel, un parcours de santé et un retour aux droits et à l’autonomie.

Les Centres de soin, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CAARUD) et les Centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques des usagers de drogues (CSAPA) sont des établissements de proximité qui gèrent différentes missions ambulatoires et/ou résidentielles portées par des équipes pluri-professionnelles.

Ces petits établissements médico-sociaux maillent l’ensemble du territoire national dans les lieux où sont les besoins. Une planification par transformation de places hospitalières n’aurait que peu de sens, car concentrerait les situations de précarité dans un contexte hospitalier.

Tel est l’objet de cet amendement

Après l’article 21

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – La section 4 du chapitre II du titre I^er du livre III du code de l’action sociale et des familles est complétée par un article L. 312-7-… ainsi rédigé :

« Art. L. 312-7-…. – À titre expérimental, pour une durée de cinq ans, les appartements de coordination thérapeutique mentionnés au 9° du I de l’article L. 312-1 peuvent fonctionner en service pluridisciplinaire médico psycho-sociales d’intervention à domicile pour prévenir les expulsions locatives des personnes malades. Les modalités de ces interventions sont fixées par voie réglementaire. »

II – Un rapport portant sur les conséquences du fonctionnement des appartements de coordination thérapeutique sur le parcours des personnes malades et sur les établissements et services concernés est remis par le Gouvernement au Parlement à l’issue de l’expérimentation.

Les Appartements de coordination sont des dispositifs médico-sociaux composés d’équipes pluridisciplinaires (médecins, infirmiers, psychologues, travailleurs sociaux de niveau II et III) permettant d’accompagner des personnes en situation de précarité, sans hébergement stable et atteintes d’une pathologie chronique. L’intervention des équipes d’accompagnement des ACT sous la forme de service, fait depuis plusieurs années, l’objet d’expériences locales et d’une expérimentation nationale pour 50 places

Cet amendement propose d’étendre ce dispositif à l’ensemble des départements.

Les interventions départementalisées seront notamment dédiées à l’analyse des causes, à la recherche et à la co-construction avec le locataire de solutions à mettre en œuvre, en vue d’alimenter les CCAPEX (Commission de Coordination des Actions de Prévention des Expulsions locatives) et les bailleurs. 

Cette expérimentation nationale s’inscrit en cohérence entre les dispositifs santé et logement et trouve son origine dans le Plan interministériel de prévention des expulsions locatives et dans la Stratégie nationale de santé (axe I Prévention des conséquences sociales de la maladie).

Elle est économiquement utile car une expulsion locative coute en moyenne à la société 16000€, tandis qu’une séquence d’intervention ACT pour prévenir l’expulsion locative revient en moyenne à 8500€.

Tel est l’objet de cet amendement

Alinéa 4, troisième phrase

Après le mot :

évaluation

insérer les mots :

, accompagnée des observations éventuelles de l’organisme gestionnaire,

Cet amendement propose de rééquilibrer la réforme de la procédure d’évaluation sociale et médico-sociale introduite par la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale.

Il introduit la possibilité pour une association gestionnaire de rédiger des observations à la suite de son évaluation en amont de la communication des résultats à la Haute Autorité de Santé (HAS).

Après l’alinéa 4

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« L'établissement ou service évalué communique ses observations et les mesures correctrices apportées ou envisagées dans le cadre d'une procédure contradictoire dont les modalités sont définies par le décret mentionné à l'alinéa précédent. »

Il s’agit d’introduire une procédure contradictoire avec la HAS en cas de résultat insuffisant de l’évaluation, afin que chaque partie puisse avoir la possibilité d’être entendue.

Tel est l’objet de l’amendement.

Après l’article 7

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au quatrième alinéa de l’article L. 5125-3, les mots : « deux ans » sont remplacés par les mots : « un an » ;

2° Après le premier alinéa de l’article L. 5125-4, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« L’ouverture d’une deuxième officine peut être autorisée par voie de transfert ou de regroupement lorsque le nombre d’habitants recensés dans la commune, dans la commune nouvelle ou dans les communes mentionnées à l’article L. 5125-6-1, est au moins égal à 5 000. »

L’état du droit actuel est ressenti par de nombreux élus comme un véritable obstacle pour l’installation d’une nouvelle pharmacie sur le territoire d’une commune.

En effet, l’ouverture d’une première officine est autorisée lorsque le nombre d’habitants recensés est au moins égal à 2 500. En revanche, pour pouvoir en ouvrir une de plus, l’autorisation est délivrée par tranche supplémentaire de 4 500 habitants.

Ce second critère est trop élevé et empêche ainsi, sur de nombreuses collectivités, l’installation d’une deuxième pharmacie alors que les besoins liés à la desserte en médicaments sont présents.

Dans plusieurs communes de l’Essonne, ce seuil empêche l’implantation d’une officine supplémentaire. Pourtant, de nombreux patients de communes voisines viennent dans ces dernières se fournir en médicaments. Une seule pharmacie est donc loin d’être suffisante.

C’est pourquoi cet amendement propose d’établir un seuil raisonnable pour l’ouverture d’une deuxième officine : 2 500 habitants au lieu de 4 500. Toutefois, la tranche supplémentaire de 4 500 habitants pour l’ouverture d’une pharmacie de plus reste inchangée.

Par ailleurs, les conditions démographiques sont appréciées pour une durée au moins égale à deux ans. Là aussi, ce critère est trop contraignant, notamment lorsque l’évolution démographique est avérée ou prévisible. Cet amendement propose de le réduire à un an.

Après l’article 7

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le premier alinéa de l’article L. 5125-4 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« L’ouverture d’une deuxième officine peut être autorisée par voie de transfert ou de regroupement lorsque le nombre d’habitants recensés dans la commune, dans la commune nouvelle ou dans les communes mentionnées à l’article L. 5125-6-1, est au moins égal à 5 000. »

Il s’agit ici d’un amendement de repli.

Contrairement au premier qui proposait de revenir sur les critères numérique et temporel (conditions démographiques remplies depuis deux ans), celui-ci propose de modifier uniquement le seuil démographique de référence pour l’implantation d’une pharmacie supplémentaire.

La tranche supplémentaire de 4500 habitants, retenue par la loi à ce jour, demeure trop contraignante et empêche, sur de nombreuses communes, l’installation d’une deuxième pharmacie alors que les besoins liés à la desserte en médicaments sont présents.

Par conséquent, cet amendement établit un seuil raisonnable pour l’ouverture d’une deuxième officine : 2 500 habitants au lieu de 4500. Toutefois, la tranche supplémentaire de 4 500 habitants pour l’ouverture d’une pharmacie de plus reste inchangée.

Après l’article 7

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 5125-5-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Cette cessation définitive d’activité ne peut avoir lieu lorsqu’elle intervient à la suite d’une acquisition par un ou plusieurs pharmaciens d’un quartier ou d’une commune avoisinants, notamment lorsque l’évolution démographique de la population résidente du quartier ou de la commune concernés est avérée ou prévisible au regard des permis de construire délivrés pour des logements individuels ou collectifs. Un décret en Conseil d’État précise les conditions d’application du présent alinéa. »

Certains pharmaciens profitent de la vente d’une officine avoisinante et concurrente pour l’acquérir, dans le seul but de faire cesser son activité. Une telle pratique pose de sérieuses difficultés, en particulier quand les besoins d’approvisionnement et d’accès des populations, présents et à venir, ne sont plus satisfaits.

Cette pratique s’est illustrée à au moins deux reprises dans le département de l’Essonne. Dans le premier cas, une commune a vu sa seconde pharmacie fermée après que les propriétaires de l’autre officine l’aient rachetée. Malheureusement, la seule structure présente à ce jour n’est pas en capacité d’absorber l’affluence des clients, enrichie par la venue de résidents de communes périphériques. De plus, sa situation (places de parking inexistantes, accessibilité difficile, etc.) contraint les personnes à se reporter vers d’autres pharmacies, situées par exemple dans des centres commerciaux.

Pour la deuxième commune, le maire a dû faire preuve d’un acharnement exemplaire, en se mobilisant devant la Justice pour qu’elle donne raison à un couple disposant d’un projet de reprise pérenne et non à ceux qui, disposant d’un capital certes plus élevé, souhaitaient la fermer.

Face à de telles pratiques, les élus locaux, principaux acteurs de la dynamique de leur territoire, demeurent désemparés. La situation des habitants est elle aussi fragilisée. 

Ainsi, comment peut-on accepter l’acquisition d’une officine en vue d’une cessation définitive de son activité quand, dans le même temps, la population de la commune augmente, la présence de professionnels médicaux est assurée (installation de plusieurs médecins généralistes, construction d’une maison médicale, etc.) et qu’un projet de reprise existe ?

Le droit en vigueur ne permet pas, en pratique, de répondre à cette problématique. C’est pourquoi cet amendement tend à mieux encadrer juridiquement ces procédés.

Après l’alinéa 3

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

…° Après le même quatrième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« L’infirmière ou l’infirmier est autorisé à renouveler les prescriptions, datant de moins d’un an, d’autres médicaments dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé, sur proposition de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, pour une durée maximale de six mois, non renouvelable. »

A ce jour, les infirmiers peuvent effectuer certaines vaccinations, sans prescription médicale, et peuvent aussi renouveler, sous certaines conditions, les prescriptions datant de moins d'un an de médicaments contraceptifs oraux. Le présent amendement a pour objectif d’élargir ce droit.

Ainsi, il vise à permettre à ces professionnels de renouveler certaines prescriptions, dans un cadre sécurisé, de médicaments dont la liste est fixée par un arrêté du ministre chargé de la santé, sur proposition de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé.

De ce fait, il s’inscrit dans une logique de simplification du parcours de soin. Le patient pourra voir son ordonnance renouvelée, sans retourner voir son médecin, par le biais de son infirmier qui se rend par exemple chez lui, dans le cadre de sa mission de soins à domicile.

Il  s’agirait notamment de médicaments traitant des douleurs légères à moyennes, comme des antalgiques périphériques (paracétamol, anti-inflammatoires de type non-stéroïdien, etc.).

Enfin, une telle mesure permettrait de réduire l’impact de la désertification médicale sur les territoires ruraux, les coûts de transports pour les citoyens (carburant, tickets de transport, etc.), et génèrerait en somme une source d’économie pour l’assurance maladie en évitant une consultation du médecin.

Après l’article 7

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 6323-1 est ainsi modifié :

a) La dernière phrase du premier alinéa est complétée par les mots : « ainsi que d’autres professionnels titulaires d’un diplôme d’État ou d’un diplôme universitaire dans le domaine de la santé » ;

b) Au dernier alinéa, après le mot : « charge », il est inséré le mot : « préventive, » ;

2° Au premier alinéa de l’article L. 6323-3, les mots : « ou pharmaciens » sont remplacés par les mots : « , pharmaciens ou autres professionnels titulaires d’un diplôme d’État ou d’un diplôme universitaire dans le domaine de la santé ».

Le projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé entend répondre à plusieurs défis, comme la meilleure structuration des soins dans les territoires, la constitution d’un collectif de soins, etc.

Aussi, la prévention, notamment celle des pathologies, constitue un enjeu considérable. Pour cela, la mise à disposition d’informations ne saurait constituer l’unique moyen pour répondre à cet objectif.

La prévention, menée au niveau local par exemple, doit s’appuyer sur des équipes pluridisciplinaires. Les acteurs de l’éducation thérapeutique et les professionnels de la relation d’aide sont appelés à trouver leur place.

Inciter les personnes à optimiser leurs propres ressources doit être prise en compte dans la transformation du système de santé.

Par exemple, le travail des hypnothérapeutes s’inscrit parfaitement en ce sens. Ils agissent dans les troubles du sommeil, la lutte contre les addictions (comme le tabac et l’alcool), la lutte contre la consommation excessive de sucre, la prise en charge pour faire face au stress ou pour gérer la douleur, etc. Aujourd’hui, ils sont 6 000 en France. Par conséquent, ils doivent être mieux pris en considération.

Leur rôle en matière préventive est ainsi primordial pour apporter des solutions à des situations qui pourraient s’aggraver et avoir de lourdes conséquences sur le plan de la santé.

C’est pourquoi cet amendement vise à mieux encadrer la présence, au sein des centres et maisons de santé, d’autres professionnels, tels que les hypnothérapeutes, les psychologues, etc.

Supprimer cet article.

La santé et l’accès aux soins constituent un enjeu majeur de cohésion sociale.

L’article 6 habilite le Gouvernement à prendre par voie d’ordonnances les mesures de création d’un statut unique de praticien hospitalier, associé à la suppression du concours. De façon complémentaire, l’article réforme les conditions de recours à l’emploi médical contractuel dans le cadre d’un nouveau contrat.

Tout d’abord, s’il tend à apporter une solution aux difficultés rencontrées par les hôpitaux sur la question du recrutement, il demeure regrettable, sur la forme, qu’une mesure de cette importance soit renvoyée à une ordonnance.  En effet, les conditions de l’emploi médical hospitalier constituent un enjeu central pour le devenir des établissements publics de santé. Un tel sujet aurait donc mérité un débat au niveau du Parlement.

Aussi, sur le fond, des professionnels du secteur ont fait part de leurs inquiétudes sur le possible risque de nomination des praticiens hospitaliers par les directions d’établissements, en lieu et place de la procédure nationale pilotée par le Centre national de gestion.

Ils craignent ainsi le développement de recrutements locaux à la discrétion des managers hospitaliers, créant une hiérarchie entre directeurs et praticiens.

Par conséquent, leur nomination devrait rester nationale. En effet, bien qu'imparfait, le processus de recrutement actuel est ouvert à tous, reconnaît la compétence médicale et la volonté de l’engagement dans le service public, sanctionnés par un examen par un collège médical de la spécialité.

C’est pourquoi, pour des raisons de transparence du processus, le présent amendement vise à supprimer l’article 6 de ce projet de loi.

Après l’article 7 septies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au 1° du I de l’article L. 4301-1 du code de la santé publique, les mots : « coordonnée par le médecin traitant » sont supprimés.

Après l’alinéa 4

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Les stages en médecine ambulatoire spécialisée comme la gynécologie, la pédiatrie ou l’ophtalmologie sont désormais ouverts aux étudiants du deuxième cycle.

Les études de médecines en France compte un nombre désuet de stages en médecine ambulatoire qu’il est nécessaire de relever. Réaliser un stage d’une durée de trois mois en médecine générale est une obligation pour les étudiants en deuxième cycle depuis un arrêté du 4 mars 1997. Le constat est pourtant tristement insatisfaisant. En effet, par manque de maitres de stage universitaires chez les médecins généralistes, en 2015, 71 % des externes ont effectué ce stage, et moins d’un sur deux en Ile-de-France (41 %). L’obligation des stages en médecine ambulatoire eux, ne sont apparus qu’à partir de la réforme du troisième cycle en application du décret n°2016-1597 du 25 novembre 2016. Cet amendement vise à ouvrir la possibilité aux étudiants de deuxième cycle, de réaliser leur stage obligatoire en médecine ambulatoire.

Après l’alinéa 3

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Les étudiants médecins du troisième cycle devront effectuer, parmi les stages de 6 mois d’internat leur étant imposés, au moins un stage situé en zone caractérisée par une offre de soins suffisante ou des difficultés dans l’accès aux soins, définie en application de l’article L. 1434 du code de la santé publique.

La santé et les problématiques d’accès aux soins se sont imposées comme préoccupations majeures des Français dans le cadre du Grand débat national. Il y a dans notre pays environ 3,2 médecins pour 1000 habitants, alors que la moyenne des pays de l’OCDE est de 3,6.

Les internes en médecine ont en majorité passé leurs six premières années d’études dans une ville de grande taille. La plupart des arrivants en troisième cycle ont fait une grande partie de leurs stages en centres hospitaliers universitaires. Il y a donc une méconnaissance du monde rural, des territoires et de leur attractivité.

Une récente étude menée par la commission jeunes médecins du CNOM, composée des structures représentatives des étudiants, internes et jeunes médecins, a montré que 81 % d’entre eux affirmaient s’être installés après avoir été remplaçants (dont 41 % dans le territoire où ils avaient été remplaçants).

Si l’Assemblée Nationale a jugé, lors de l’examen du texte en première lecture, comme un non-sens d’imposer un stage obligatoire en zone faiblement peuplée ou caractérisée par une offre de soins suffisante au sens du Code de la santé publique, les étudiants médecins de troisième cycle vont être amené dans les trois années d’études à s’installer durablement après leur stage.

Dans un contexte où trouver un médecin en milieu rural mais aussi en zone péri-urbaine relève d’un véritable parcours du combattant, cet amendement vise à augmenter, à terme, le nombre de médecins dans ces territoires trop peu représentés par la profession.

Après l’alinéa 6

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« …. – Il est créé un label des structures de villes hospitalières dénommé "centre ambulatoire universitaire" décerné selon un cahier des charges. Les centres ambulatoires universitaires sont des structures hospitalières de proximités dotées de prérogatives de soins, d’enseignement et de recherche médicale. Ils servent à la formation clinique des internes (voire aussi des externes) en médecine générale, leur formation théorique continuera de s’effectuer en faculté.

Il y a un constat qui réunit tous les bords politiques : notre système de santé manque d’adaptation face aux mutations de la société du 21^ème siècle. En France, notre système est hospitalo-centré et ne permet pas de surcroît d’assurer une prise en charge en ambulatoire dans des conditions acceptables. La médecine française s’est donc organisée autour de l’hôpital et les CHU. Dans ce schéma, la médecine générale ne semble pas être reconnue à sa juste valeur. S’ils ont une activité ambulatoire exclusive en ville et en campagne, leur formation se déroule principalement en milieu hospitalier. Les diplômés ont donc une vision des territoires erronée.  Aujourd’hui l’accès aux soins pour tous garanti par l’ordonnance du 4 octobre 1945 n’est pas totalement assurée. Il demeure des zones sous-dotées en médecins généralistes, accordée à une baisse globale de 10 % du nombre de généralistes depuis 2007. Il y a une absolue nécessitée à mettre en place une stratégie percutante répondant à ces enjeux. Cela passe par une facilitation de l’installation des médecins libéraux sur tout le territoire en assurant une partie de leur formation dans des centres ambulatoires universitaires (CAU).

Après l’alinéa 3

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

.… – À la seconde phrase du premier alinéa du B du III de l’article 60 de la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d’une couverture maladie universelle, les mots : « aux épreuves » sont remplacés par les mots : « à l’examen ».

Il y a un constat qui réunit tous les bords politiques : notre système de santé manque d’adaptation face aux mutations de la société du 21^ème siècle. Les praticiens ayant obtenu un diplôme hors union européenne ou les médecins Français ayant regagné le territoire national à la demande des autorités françaises doivent actuellement passer un concours visant à lancer la procédure d’autorisation d’exercice de la médecine. Ils doivent par ailleurs justifier d’une expérience professionnelle de six ans. Cet amendement vise à supprimer la notion d’épreuve, de concours, pour la remplacer par le mot examen. En effet, le concours ouvre la porte à ces praticiens à un nombre de postes défini. Un médecin peut avoir une bonne note et ne pas être reçu. Par ailleurs réduire l’expérience nécessaire de six à trois permettra à ces derniers d’être plus nombreux à s’inscrire à l’examen. Les PADHUE sont aussi des acteurs permettant de réduire les déserts médicaux dans notre pays.

Après l’article 7 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 4321-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° La première phrase du neuvième alinéa est remplacée par deux phrases ainsi rédigées :

« Le masseur-kinésithérapeute pratique son art notamment sur prescription médicale. Il peut renouveler et adapter, sauf indication contraire du médecin, les prescriptions médicales d’actes de masso-kinésithérapie dans des conditions définies par décret. » ;

2° Le dernier alinéa est ainsi modifié :

a) La première phrase est supprimée ;

b) La deuxième phrase est ainsi rédigée : « Un compte-rendu des soins ayant été réalisés par le masseur-kinésithérapeute, adressé au médecin traitant, est reporté dans le dossier médical partagé. »

Le présent amendement vise à améliorer l’accès aux soins pour les patients sur l’ensemble du territoire. Il s’agit de permettre aux patients les plus fragiles notamment (personnes âgées, handicapées ou atteinte d’une affection de longue durée) de pouvoir bénéficier de séances de masso-kinésithérapie dans des zones caractérisées par une carence ou une insuffisance de l’offre de soins. En palliant le manque de médecins habilités à prescrire des actes de masso-kinésithérapie dans certaines zones sous-dotées du territoire, cette mesure vise à remédier à une rupture d’égalité manifeste dans l’accès aux soins.

En effet, de nombreux patients se trouvent dans une situation de rupture d’égalité du fait de l’absence de prescripteurs pouvant conduire à un défaut de prise en charge préjudiciable pour leur santé.

Cette rupture d’égalité se traduit également par la possibilité offerte à certains d’entre-eux d’accéder directement à d’autres professionnels exerçant dans le champ de la santé et partageant des actes avec les masseurs-kinésithérapeutes : ostéopathes et chiropracteurs.

Les difficultés d’accès aux masseurs-kinésithérapeutes sont notamment dues au manque de prescripteurs et à une situation paradoxale : alors que des professions dont les actes sont prescrits sont soumises à des mesures de contrôle géographique, la profession prescriptrice – les médecins – ne sont soumis à aucune forme de régulation. Ainsi, dans les zones sous-dotées, il est plus difficile d’avoir accès à un médecin pour une consultation qui donnera lieu à une prescription de masso-kinésithérapie ou à son renouvellement qu’à un professionnel paramédical. Le paradoxe ne se pose pas pour les ostéopathes et les chiropracteurs auxquels les patients ont un accès direct pour recevoir des actes de masso-kinésithérapie.

L’accès direct aux soins en kinésithérapie permettrait d’apporter une réponse à ces situations difficiles et cette rupture d’égalité pour les patients.

L’accès direct se justifierait d’autant plus qu’il est permis dans les cas d’urgence et que le nouveau référentiel de formation des masseurs-kinésithérapeutes prépare les praticiens à une telle prise en charge. Certains travaux en amont de la stratégie pour la transformation du système de santé et du présent projet de loi ont d’ailleurs exploré cette possibilité.

Le rapport de Thomas Mesnier, député de Charente, « Assurer le premier accès aux soins » et remis le 22 mai 2018 à la ministre des solidarités et de la santé, Agnès Buzyn, proposait notamment de reconnaître l’accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes pour certains actes, par exemple le traitement des entorses, afin de libérer du temps médical.

De même, le rapport sur l’accès territorial aux soins remis le lundi 15 octobre à Agnès Buzyn, par les délégués Sophie Augros, médecin généraliste, Thomas Mesnier, député de Charente, et Elisabeth Doineau, sénatrice de la Mayenne et vice-présidente de la commission des affaires sociales, évoquait la possibilité de « permettre l’accès direct aux kinésithérapeutes pour la rééducation d’une entorse de la cheville, ou pour la prise en charge de la lombalgie aigue, dans le cadre de structures d’exercice coordonné ».

Le masseurs-kinésithérapeute aura ainsi la charge de poser un premier diagnostic, comme le leur permet leur formation de professionnel de santé, et pourra au besoin orienter le patient vers un médecin. Comme à son habitude, le professionnel réalisera un bilan kinésithérapique qui sera versé au dossier médical partagé du patient et transmis à son médecin traitant et aux autres membres de l’équipe de soins.

Après l'article 7 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Aux deuxième et dernière phrases du neuvième alinéa de l’article L. 4321-1 du code de la santé publique, les mots : « dispositifs médicaux » sont remplacés par les mots : « produits de santé ».

Le présent amendement vise à mettre en cohérence la terminologie employée avec la possibilité offerte aux masseurs-kinésithérapeutes de prescrire des substituts nicotiniques qui ne sont en l’occurrence pas des dispositifs médicaux mais des médicaments à base de nicotines appartenant au champ plus large des produits de santé.

Cet amendement a également pour objet de faciliter l’accès des patients aux soins en élargissant le périmètre du droit de prescription du masseur-kinésithérapeute aux produits de santé nonobstant le fait qu’il doit s’agir de produits de santé nécessaires à l’exercice de la profession.

En effet, un droit de prescription élargi aux produits de santé permettrait de libérer du temps médical, d’éviter certains déplacements superflus et d’améliorer l’efficience de l’équipe de soins du fait de la fréquence des contacts avec le patient. En outre, ce droit de prescription élargi existe d’ores et déjà dans d’autres Etats européens et les pays anglo-saxons comme le Royaume-Uni.

Une telle mesure serait cohérente avec l’évolution de la profession, de son niveau de formation et de ses responsabilités dans l’équipe de soins : les masseurs-kinésithérapeutes sont des professionnels de santé indépendants, autonomes, libres du choix des actes et des techniques dans le cadre de la dispensation de soins. Ils établissent eux-mêmes le protocole à suivre et n’interviennent pas sous la direction d’un médecin. Ils sont également habilités à adapter une prescription médicale d’actes de masso-kinésithérapie dans le cadre d’un renouvellement depuis la loi n°2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.

Enfin, les masseurs-kinésithérapeutes disposent d’un haut niveau de formation initiale puisque, depuis la réingénierie de leur formation en 2015, ils sont diplômés après 5 années d’études supérieures et 300 ECTS leurs sont conférées.

I. – Alinéa 3

Remplacer cet alinéa par huit alinéas ainsi rédigés :

a) Au premier alinéa, les mots : « en cas d’afflux exceptionnel de population, constaté par un arrêté du représentant de l’État dans le département » sont supprimés ;

…) Après le 2°, sont insérés six alinéas ainsi rédigés :

« Cet exercice ne peut se faire que : 

« a) En cas d’afflux saisonnier ou exceptionnel de population, constaté par un arrêté du représentant de l’État dans le département ;

« b) Dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins déterminés par arrêté du directeur général de l’agence régionale de santé en application du 1° de l’article L. 1334-4 ;

« c) Dans l’intérêt de la population, lorsqu’une carence ponctuelle est constatée dans l’offre de soins par le conseil départemental de l’ordre des médecins.

« Ces autorisations sont délivrées pour une durée limitée par le conseil départemental de l’ordre des médecins qui en informe l’agence régionale de santé.

« Un décret, pris après avis du Conseil national de l’ordre des médecins, fixe les conditions d’application du présent article, notamment le niveau d’études exigé selon la qualification du praticien assisté ou remplacé ainsi que la durée maximale des autorisations, les modalités de leur délivrance et les conditions de leur prorogation. » ;

II. – Alinéas 5 à 11

Supprimer ces alinéas.

Alinéa 7

Après le mot :

déterminées

insérer les mots :

après une concertation avec les collectivités territoriales concernées

L’article 5 traite du recours au statut de médecin adjoint, qui permet à un interne en médecine d’assister un médecin en cas d’afflux saisonnier ou exceptionnel de population (réservé à ce jour aux zones touristiques). Il étend ce dispositif aux zones caractérisées par des difficultés dans l’accès aux soins.

Cet amendement permet d’inclure les collectivités territoriales dans la réflexion qui conduira a déterminer les zones caractérisées par les difficultés dans l’accès aux soins. Il est en effet indéniable que les élus locaux sont aux faits des ces problématiques et sont à même de faire remonter les informations nécessaires.

I. – Alinéa 3

Après le mot :

alinéa,

insérer les mots :

les mots : « Peuvent être autorisées » sont remplacés par les mots : « Sont autorisées » et

II. – Alinéa 6

Remplacer les mots :

peuvent être autorisées

par les mots :

sont autorisées

III. – Alinéa 10

Rédiger ainsi cet alinéa :

« Ces personnes sont tenues de déclarer leur activité au conseil départemental de l’ordre des médecins qui en informe les services de l’État.

Cet amendement vise à substituer un régime déclaratif au régime d’autorisation, par les conseils départementaux de l’Ordre des médecins, de l’exercice en qualité de médecin adjoint ou remplaçant.

Alinéa 9

Supprimer le mot :

ponctuelle

Cette disposition prévoit que l’exercice en tant qu’adjoint d’un médecin puisse être autorisé dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins déterminées par arrêté, en cas d’afflux saisonnier ou exceptionnel de population, mais également dans « l’intérêt de la population, lorsqu’une carence ponctuelle est constatée dans l’offre de soins par le conseil départemental ».

Cet amendement propose la suppression du mot « ponctuelle » de façon à élargir la possibilité de recourir à un médecin adjoint lorsqu’une carence est constatée par le conseil départemental de l’Ordre. Aujourd’hui, beaucoup de zones rencontrent des difficultés dans l’accès aux soins et ne sont pas pour autant identifiées comme telles au sens de l’article L1434-4 du code de la santé publique. Il est ainsi demandé de permettre aux conseils départementaux de l’Ordre de réagir rapidement et avec souplesse aux difficultés d’accès aux soins.

Après l’alinéa 4

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

…) Avant le dernier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Le recours au statut de médecin adjoint est ouvert aux établissements de santé publics et privés. » ;

La création du statut de médecin adjoint est l’une des réponses apportées par le texte de loi aux difficultés d’accès aux soins dans de nombreux territoires.

Afin de répondre pleinement à cet enjeu majeur, l’ensemble des acteurs du système de santé, de tous statuts, doivent être en capacité de se mobiliser, en bénéficiant des mêmes dispositifs proposés au bénéfice des zones sous-dotées.

C’est pour cela qu’il est proposé d’ouvrir ce statut de médecin adjoint au secteur privé comme au secteur public.

Après l'article 7 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le septième alinéa de l’article 75 de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé est complété par une phrase ainsi rédigée : « Tout praticien ainsi inscrit qui n’a pas lui-même la qualité de médecin peut, quel que soit le lieu de sa résidence professionnelle, prodiguer les actes prévus au précédent alinéa dans une ou plusieurs zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins déterminées par arrêté du directeur général de l’agence régionale de santé en application du 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique, sauf opposition expresse du conseil départemental de l’ordre des médecins de la zone concernée formée dans les deux mois suivant sa saisine par le praticien. »

Cet amendement a pour objet de sécuriser les interventions des ostéopathes dans les zones sous-denses lorsqu’ils n’y ont pas leur résidence professionnelle.

La seule référence pertinente en une telle occurrence est actuellement le code de déontologie de l’ostéopathie tel que commenté par le SFDO et qui subordonne l’exercice forain de l’ostéopathie ou son exercice sur plusieurs sites à l’exigence que « les besoins de la population le justifient ».

Aussi honorable soit cette publication, elle ne confère évidemment pas à cette possibilité pour un ostéopathe ou chiropracteur d’apporter son concours à des zones sous-denses la même portée que celle que peut lui conférer la loi. L’intervention sécurisante de celle-ci semble d’autant plus nécessaire que c’est à ce niveau (article 75 de la loi du 4 mars 2002) qu’est fixée l’exigence pour un ostéopathe ou chiropracteur d’être inscrit sur une liste dressée par le directeur général de l’ARS de sa résidence professionnelle.

Par ailleurs, le concept de « besoins de la population », même s’il peut dans une large mesure justifier des interventions en zones sous-denses, n’est pas tout à fait le même que celui utilisé par le législateur. Une harmonisation, par référence à la liste des zones sous-denses prévue par l’article L. 1434-4 du code de la santé publique, est donc fort souhaitable.

Enfin, et surtout, il est éminemment souhaitable que le praticien qui envisage d’apporter son renfort dans une zone sous-dense le fasse en liaison avec une structure ayant autorité pour lui confirmer que son initiative ne soulève pas de difficulté. Lorsqu’il a lui-même la qualité de médecin, il peut utiliser cette « casquette » pour saisir le conseil départemental de l’ordre des médecins (et, d’ailleurs, le code de la santé publique prévoit l’autorisation de ce dernier pour ouvrir un cabinet secondaire ou pour obtenir une dérogation à l’interdiction de principe de la médecine foraine).

En revanche, l’ostéopathe qui n’a pas la qualité de médecin ne sait pas à quelle porte frapper. Le présent amendement lui permet de s’adresser au conseil départemental de l’ordre des médecins… faute de conseil de l’ordre des ostéopathes.

La solution proposée n’est pas des plus orthodoxes, puisqu’elle revient à demander au conseil de l’ordre des médecins de se prononcer sur la demande d’un non-médecin, mais, elle l’état actuel du droit, aucune solution orthodoxe ne permet de sécuriser les initiatives des ostéopathes. Seule la création d’un conseil de l’ordre des ostéopathes permettrait de remédier à cet angle mort de notre législation.

I. – Après l’alinéa 6

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« …° Assurent la continuité et la permanence des soins, en complémentarité des professionnels de santé de ville du territoire.

II. – Alinéa 7

Après le mot :

imagerie

insérer les mots :

, de télésanté

Les hôpitaux de proximité sont envisagés comme plateforme de rencontre entre les professionnels de santé ville et de l’hôpital au service d’une population du territoire (responsabilité populationnelle). Si le présent article 8 précise bien le cadre d’intervention global de ces établissements, il ne fait pas mention explicitement du rôle majeur que pourront avoir les hôpitaux de proximité en matière de continuité et de permanence des soins, en complémentarité de l’offre libérale, sur les territoires. Le présent amendement propose donc de préciser ces deux missions, considérées comme fondamentales par les usagers des services hospitaliers sur les territoires.

Par ailleurs, alors que le présent projet de loi consacre la notion de télésoins en complémentarité des actes de télémédecine, il n’est fait pas fait mention du rôle majeur que pourront avoir les hôpitaux de proximité en matière de télésanté. Ceux-ci doivent pouvoir être véritables plateaux techniques pour la réalisation d’actes de télésanté (télémédecine et télésoins), utilisables par tous les professionnels de santé du territoire. Le présent amendement propose donc d’intégrer la télésanté comme mission pleine et entière des hôpitaux de proximité.

I. – Après l’alinéa 1

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

.… – Au deuxième alinéa de l’article L. 1114-1 du code de la santé publique, les mots : « ou de santé publique » sont remplacés par les mots : « , de santé publique ou ordinales ».

II. – Après l’alinéa 20

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

…° Le I de l’article L. 4122-3 est complété par alinéa ainsi rédigé :

« Lorsque les litiges concernent les relations entre professionnels et usagers, la chambre disciplinaire s’adjoint au moins un représentant d’associations agréées de malades ou d’usagers du système de santé au titre de l’article L. 1114-1, et un nombre égal de suppléants. Un décret en Conseil d’État fixe les modalités de désignation des représentants d’associations agréées de malades ou d’usagers du système de santé. » ;

III. – Après l’alinéa 21

Insérer quatorze alinéas ainsi rédigés :

…° Le IV du même article L. 4122-3 est complété par six alinéas ainsi rédigés :

« Les fonctions de représentants d’associations agréées de malades ou d’usagers du système de santé, au titre de l’article L. 1114-1 du code de la santé publique, à la chambre disciplinaire nationale sont incompatibles avec les mêmes fonctions à la chambre disciplinaire de première instance.

« Les fonctions de président et de secrétaire général d’une association agréée de malades ou d’usagers du système de santé, au titre de l’article L. 1114-1, sont incompatibles avec la fonction de représentant d’associations de malades ou d’usagers du système de santé à la chambre disciplinaire nationale.

« Aucun des membres d’une association agréée de patients et d’usagers du système de santé ne peut siéger à la chambre disciplinaire nationale en tant qu’assesseur dans la formation de jugement de cette plainte si l’association a :

« a) Déposé ou transmis une plainte ;

« b) Accompagné ou conseillé le dépositaire de la plainte auprès d’une des instances de l’ordre concerné

« Aucun assesseur de la chambre disciplinaire nationale ne peut siéger lorsqu’il a eu connaissance des faits de la cause à raison de l’exercice d’autres fonctions dans une association agréée de malades ou d’usagers du système de santé, au titre de l’article L. 1114-1. » ;

…° L’article L. 4123-2 est ainsi modifié :

a) Le premier alinéa est complété par deux phrases ainsi rédigées : « Lorsque les litiges concernent les relations entre professionnels et usagers, la commission de conciliation s’adjoint au moins un représentant d’associations agréées de malades ou d’usagers du système de santé au titre de l’article L. 1114-1 du code de la santé publique, et un nombre égal de suppléants. Un décret en Conseil d’État fixe les modalités de désignation des représentants d’associations agréées de malades ou d’usagers du système de santé. » ;

b) Après le troisième alinéa, sont insérés trois alinéas ainsi rédigés :

« Aucun des membres d’une association agréée de patients et d’usagers du système de santé ne peut participer à la conciliation si l’association a :

« a) Déposé ou transmis une plainte ;

« b) Accompagné ou conseillé le dépositaire de la plainte auprès d’une des instances de l’ordre concerné. » ;

…° Le troisième alinéa de l’article L. 4124-7 est complété par deux phrases ainsi rédigées : « Lorsque les litiges concernent les relations entre professionnels et usagers, la chambre disciplinaire s’adjoint au moins un représentant d’associations agréées de malades ou d’usagers du système de santé au titre de l’article L. 1114-1 du code de la santé publique, et un nombre égal de suppléants. Un décret en Conseil d’État fixe les modalités de désignation des représentants d’associations agréées de malades ou d’usagers du système de santé. » ;

IV. – Après l’alinéa 22

Insérer neuf alinéas ainsi rédigés :

…° Le même article  L. 4124-7 est ainsi modifié :

a) Le III est complété par deux alinéas ainsi rédigés :

« Les fonctions des représentants d’associations agréées de malades ou d’usagers du système de santé, au titre de l’article L. 1114-1 du code de la santé publique, à la chambre disciplinaire de première instance sont incompatibles avec les mêmes fonctions à la chambre disciplinaire nationale.

« Les fonctions de président et de secrétaire général d’une association agréée de malades ou d’usagers du système de santé, au titre de l’article L. 1114-1, sont incompatibles avec la fonction de représentant d’associations agréées de malades ou d’usagers du système de santé à la chambre disciplinaire de première instance. » ;

b) Le IV est complété par quatre alinéas ainsi rédigés :

« Aucun des membres d’une association agréée de patients et d’usagers du système de santé ne peut siéger à la chambre disciplinaire de première instance en tant qu’assesseur dans la formation de jugement de cette plainte si l’association a :

« a) Déposé ou transmis une plainte ;

« b) Accompagné ou conseillé le dépositaire de la plainte auprès d’une des instances de l’ordre concerné.

« Aucun assesseur de la chambre disciplinaire de première instance ne peut siéger lorsqu’il a eu connaissance des faits de la cause à raison de l’exercice d’autres fonctions dans une association agréée de malades ou d’usagers du système de santé, au titre de l’article L. 1114-1 du code de la santé publique. » ;

A ce jour seules les chambres disciplinaires des ordres des masseurs-kinésithérapeutes et des pédicures-podologues comptent parmi leurs membres deux représentants des usagers lorsque le litige qui leur est soumis porte sur les relations avec un usager. Afin de garantir la démocratie dans les autres chambres disciplinaires, cet amendement propose qu’au moins un représentant d’associations agréées de patients siège à chacune des instances de la procédure disciplinaire des ordres des médecins, des chirurgiens-dentistes et des sages-femmes : la commission de conciliation, la chambre disciplinaire de première instance et la chambre disciplinaire national.

Après l'alinéa 14

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...) Au deuxième alinéa, après la référence : « L. 1411-12 », sont insérés les mots : « , de biologistes médicaux mentionnés à l’article L. 6213-1 ».

Cet amendement vise à intégrer les biologistes médicaux parmi les professionnels de santé de ville ayant la capacité juridique de créer une communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS).

Contrairement à ce qu’a affirmé, en commission puis en séance, le rapporteur du projet de loi à l’Assemblée nationale, le fait pour les biologistes d’avoir la qualité de professionnels de santé ne suffit pas pour qu’ils puissent créer des CPTS.

En effet, il découle de la rédaction actuelle de l’article L. 1434-12 du code de la santé publique, que seuls les professionnels suivants peuvent constituer une CPTS :

-   les professions médicales (médecins généralistes ou spécialistes de proximité, ou exerçant en établissement de santé, sages-femmes et odontologistes (art. L4111-1 à L4163-10),

-   les professions d’auxiliaires médicaux (art. 4311-1 à 4394-3),

-   les professions de la pharmacie (art. 4211-1 à 4244-2),

-   les professionnels des établissements de santé

-   et les professionnels de structures médico-sociales et sociales (art. L. 312 – 1 du code de l’action sociale et des familles).

Reconnaître aux biologistes la possibilité de créer des CPTS serait légitime car ils ont une grande expérience de coopération avec les établissements de soins, les médecins, les infirmiers, etc. Ils sont également à la croisée des spécialistes et du médecin traitant dans le parcours de santé.

En tant que praticiens spécialisés en biologie clinique, ils constituent le corps de spécialistes offrant le meilleur maillage territorial, jusque dans des communes de quelques milliers d’habitants. Aucune autre spécialité médicale ne propose un tel maillage.

Les biologistes médicaux disposent de moyens technologiques de pointe, accessibles depuis n’importe quel point du territoire, et requis dans toutes les phases du parcours de soins : du dépistage à la confirmation de la guérison, en passant par le diagnostic et le suivi.

Dans les faits, les généralistes en milieu rural et suburbain, qui sont de plus en plus confrontés à une activité poly-spécialisée, s’appuient sur l’expertise des biologistes médicaux de proximité pour prendre en charge leurs patients dans les meilleures conditions.

Les biologistes médicaux jouent un rôle essentiel dans l’accompagnement des patients sous traitement. Ils assurent, avec les infirmiers, le suivi ambulatoire des patients, par exemple ceux sous traitement anticoagulant. Ils sont amenés à prendre des décisions au vu des résultats des examens biologiques et en cas d’impossibilité à joindre le médecin (ex : antibiothérapie à poser en cas d’urgence, infection urinaire, pyélonéphrite).

Les laboratoires de ville, qui apportent des réponses médicales fiables, rapides et pertinentes, permettent également de donner de la souplesse à des hôpitaux désorganisés et à bout de souffle.

La présence des biologistes médicaux, qui ont un rôle majeur dans la permanence des soins, les urgences et les soins non programmés, s’impose donc tout naturellement au sein des CPTS. Ils sont capables de répondre aux besoins de prise en charge des patients sur un territoire donné et d’assurer le dialogue, à bon niveau, avec les médecins prescripteurs, les sages-femmes, les infirmiers.

En outre, en particulier en milieu rural, les biologistes pourraient être mis à contribution pour supporter et structurer les CPTS, dont ils pourraient même constituer l’ossature. Ils sont en effet habitués à fédérer des activités locales de taille moyenne (un laboratoire de biologie médicale emploie aujourd’hui plusieurs dizaines de personnes), ils disposent de locaux, technologies informatiques et de ressources humaines nécessaires à leur activité principale.

Après l'article 7 sexies B

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 6211-23 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa, après les mots « examens de biologie médicale, », sont insérés les mots : « des actes de vaccination antigrippale, » ;

2° Au second alinéa, après le mot : « examens », sont insérés les mots : « , de ces actes ».

Le présent amendement vise à étendre aux 4.000 biologistes médicaux la possibilité d’administrer, sans prescription médicale, le vaccin contre la grippe saisonnière.

Cela permettrait d’atteindre rapidement le taux de 75 % de couverture vaccinale fixé par la Haute Autorité de Santé.

Contrairement aux pharmaciens d’officine, les biologistes, qui disposent de personnels qualifiés et habilités, ayant l’expérience du prélèvement, n’auront besoin d’aucune formation préalable. Ils bénéficient d’infrastructures sanitaires (salles de prélèvement équipées comparables à des cabinets infirmiers ou médicaux), dotées de moyens informatiques et technologiques modernes (interfacés avec les systèmes de l’assurance maladie). L’ensemble est régi par un système d’assurance qualité accrédité selon la norme EN ISO 15189 qui couvre l’ensemble des processus au sein du laboratoire (préanalytique, analytique et postanalytique). Les horaires d’ouverture sont ceux des commerces.

Aucune autre structure médicale non-hospitalière n’offre donc autant de garanties pour la prise en charge médicalisée des vaccinations (grippe, Papillomavirus humain ou HPV, …), mais aussi des dépistages, de la prévention et du suivi des patients chroniques.

Après l’alinéa 18

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Après la deuxième phrase du même quatrième alinéa, est insérée une phrase ainsi rédigée : « Ils sont également situés dans des établissements et services sociaux et médico-sociaux définis au I du L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles. » ;

Après l’article 9

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 6312-1 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 6312-… ainsi rédigé :

« Art. L. 6312-…. – Le transport est effectué dans le respect du libre choix du malade ou de son représentant légal et sans discrimination d’aucune sorte entre les malades. »

Les personnes en situation de handicap utilisant un fauteuil roulant, notamment électrique (non pliable), sont très pénalisées dans l’utilisation et la prise en charge par l’assurance maladie, des moyens de transports sanitaires.

Les moyens de transport pris en charge ne sont pas adaptés et l’emport du fauteuil roulant électrique est impossible.

Cela prive alors la personne de son moyen d’autonomie et de déplacement pendant le temps des soins. ,

Il peut s’agit de consultations spécialisées hospitalières et/ou d’hospitalisations de jour et entre l’attente et les soins, c’est souvent de longues heures ou toute une journée que la personne doit rester sur un brancard ou une chaise roulante mal adaptée, qu’elle ne peut déplacer seule et sans ses moyens de prévention habituels (coussin anti-escarre).

Aussi, l’objectif de cet amendement est d’inscrire le principe de non-discrimination pour les transports sanitaires terrestres.

La réforme du financement des transports sanitaires entre établissements de santé est l’occasion de s’interroger sur l’adéquation des flottes de véhicules des transporteurs aux besoins des patients.

Après l’alinéa 1

Insérer trois alinéas ainsi rédigés :

…° L’article L. 313-1-1 est ainsi modifié :

a) La deuxième phrase du deuxième alinéa du I est supprimée ;

b) Au début du 1° du II, sont ajoutés les mots : « Les extensions et » ;

Cet amendement vise à approfondir les dispositions portées par le texte initial en matière de recours à la procédure d’appel à projet pour les établissements médico-sociaux. En effet, le texte suggère d’exonérer de cette procédure lourde et chronophage les projets de transformations d’établissements lorsque ces derniers sont signataires de CPOM ; l’amendement suggère d’étendre cette exonération aux projets d’extensions lorsque ces dernières ne dépassent pas un seuil capacitaire de 30 %.

Après l’alinéa 7

Insérer quatre alinéas ainsi rédigés :

...° L’article L. 313-12-2 est ainsi modifié :

a) Au début du premier alinéa, est ajoutée la mention : « I. – » ;

b) Il est ajouté un paragraphe ainsi rédigé :

« .... – Lorsqu’un même organisme gestionnaire est signataire d’un unique contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens pour plusieurs catégories d’établissements ou de services mentionnés au 2° , 3° , 5° et 7° du I de l’article L. 312-1, le contrat comprend une clause relative à l’obligation du gestionnaire de proposer aux personnes dont il assure l’accompagnement, chaque fois que ce dernier nécessite un changement d’établissement ou de service, une solution de parcours modulaire qui peut faire intervenir des établissements ou des services extérieurs au contrat. La ou les autorités chargées de la délivrance de l’autorisation assurent le contrôle du respect de cette clause. »

Cet amendement se propose de s'appuyer sur l'outil du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens pour faciliter l'instauration d'une gestion en file active des personnes handicapées accueillies en établissement ou en service médico-social. Il prévoit qu'un même gestionnaire de plusieurs établissements, qui accueille une personne handicapée, s'efforce de lui proposer à un moment de son parcours la possibilité d'évoluer en dehors du champ de sa propre gestion. Ainsi, les différents gestionnaires d'établissements auront la possibilité de s'organiser en réseau partenarial, afin de proposer une offre plus efficiente, et permettront une gestion plus dynamique de leur file d'attente.

Cette avancée serait de nature à satisfaire les familles et les personnes, qui sont pour un grand nombre d'entre elles demandeuses de parcours plus modulaires et plus diversifiés, et les gestionnaires de services et d'établissements, qui demandent depuis longtemps les outils juridiques aptes à leur permettre de construire une offre plus adaptée et plus proche des besoins exprimés.

Alinéa 12

Remplacer les mots :

exploité est inférieur, en moyenne annuelle,

par les mots :

déclaré en application de l’article L. 214-1 du code de l’environnement est inférieur

Le débit journalier prélevé calculé en moyenne annuelle varie inévitablement d’une année sur l’autre et certains ouvrages peuvent se trouver selon les années en dessous ou au-dessus du seuil de 100 mètres cubes par jour, créant une forme d’insécurité juridique.

Le présent amendement vise donc à substituer le débit déclaré au titre de la législation sur les sur les activités, installations et usages de l’eau, qui est quant à lui stable.

Alinéa 12

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Un suivi des activités et de la consistance de l’aire d’alimentation de ces captages est alors mis en place en vue d’anticiper toute dégradation de la qualité de l’eau prélevée.

L’eau constitue une ressource essentielle dont la qualité doit être préservée.

 En vue d’assurer cette protection, l’article L.1321-2 du code de la santé publique instaure des périmètres de protection autour des captages d’eau destinée à la consommation humaine.

 Certains captages présentant des conditions naturelles limitant les facteurs de risque d’une dégradation de la qualité de l’eau, l’instauration de périmètres peut dans ce cas se limiter au seul périmètre de protection immédiat.

 Cependant, il est essentiel d’accompagner cette mesure, de moyens permettant d’anticiper toute dégradation de la qualité de l’eau.

 Tel est l’objet de cet amendement.

Alinéa 13

Remplacer les mots :

ne satisfont pas

par les mots :

, leur évolution dans le temps, mettent en évidence un risque de ne pas satisfaire

L’eau constitue une ressource essentielle dont la qualité doit être préservée.

En vue d’assurer cette protection, l’article L.1321-2 du code de la santé publique instaure des périmètres de protection autour des captages d’eau destinée à la consommation humaine.

Certains captages présentant des conditions naturelles limitant les facteurs de risque d’une dégradation de la qualité de l’eau, l’instauration de périmètres peut dans ce cas se limiter au seul périmètre de protection immédiat.

Cependant, il est essentiel d’anticiper toute dégradation de la qualité de l’eau en vue, le cas échéant, de corriger la situation notamment par l’instauration de périmètres de protection rapprochée, voire éloignée.

Tel est l’objet de cet amendement.

Alinéa 16, première phrase

Après les mots :

protection ou

insérer les mots :

une modification

L’instauration de périmètres de protection autour de captages d’eau destinée à la consommation humaine constitue une procédure très lourde, nécessitant parfois plusieurs années (voire une décennie).

 En conséquence, lorsque la déclaration d’utilité publique est prononcée, tant les préfets que les collectivités en charge du service public d’eau potable n’envisagent plus de modifications des servitudes afférentes.

 Or force est de constater que certaines d’entre elles nécessitent d’être modifiées, soit parce que l’usage du sol a évolué et nécessite d’adapter le dispositif, soit parce qu’avec le temps, leur intitulé s’avère contraire à la loi.

 Le présent amendement vise à permettre une modification des servitudes selon la procédure simplifiée en vue de pérenniser les ressources en considérant l’évolution des usages et du contexte législatif et règlementaire.

Après l’alinéa 17

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Art. L. 1321-2-.... – La personne publique responsable de la production d’eau destinée à la consommation humaine peut saisir à tout moment le préfet en vue de réviser les périmètres de protection prévus dans l’acte mentionné à l’article L. 1321-2 ou les servitudes afférentes à ces périmètres. Le préfet instruit la demande. » ;

L’instauration de périmètres de protection autour de captages d’eau destinée à la consommation humaine constitue une procédure très lourde, nécessitant parfois plusieurs années (voire une décennie).

 En conséquence, lorsque la déclaration d’utilité publique est prononcée, tant les préfets que les collectivités en charge du service public d’eau potable n’envisagent plus de modifications des servitudes afférentes. Or force est de constater que certaines d’entre elles nécessitent d’être modifiées dans des contextes difficiles au regard de l’évolution de l’urbanisation ou des activités économiques.

 La personne publique responsable de la production d’eau destinée à la consommation humaine doit cependant pouvoir s’appuyer sur le soutien du préfet pour protéger la ressource en eau.

 Le présent amendement vise à permettre une révision des périmètres de protection ou des servitudes afférentes sur demande de la personne publique responsable de la production d’eau destinée à la consommation humaine.

I. – Alinéas 6 et 7

Remplacer ces alinéas par sept alinéas ainsi rédigés :

2° L’article L. 313-11 est ainsi modifié :

a) À la première phrase du deuxième alinéa, après le mot : « ans », sont insérés les mots : « , prorogeables dans la limite d’une sixième année » ;

b) Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsque ces contrats impliquent un ou plusieurs établissements ou services mentionnés aux 6° , 7° , 9° et 12° du I de l’article L. 312-1, sans qu’ils relèvent du IV ter de l’article L. 313-12 ou de l’article L. 313-12-2, et qu’ils fixent les éléments pluriannuels du budget de ces établissements et services, le cadre budgétaire appliqué est l’état des prévisions de recettes et de dépenses, dont le modèle est fixé par l’arrêté des ministres chargés de la santé et des affaires sociales prévu à la deuxième phrase de l’article L. 314-7-1, à la demande du gestionnaire et sous réserve de l’accord de l’autorité de tarification compétente. »

I bis. – Après l’article L. 314-7-1 du code de l’action sociale et des familles, il est inséré un article L. 314-7-… ainsi rédigé :

« Art. L. 314-7-…. – Lorsque l’état des prévisions de recettes et de dépenses mentionné à l’article L. 314-7-1 s’applique à un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens mentionné à l’article L. 313-11, l’élaboration et la présentation de ce document budgétaire peut, sous réserve de l’accord des parties, être réalisée par anticipation au titre de l’exercice budgétaire qui précède l’entrée en vigueur du contrat. Dans ce cas, le gestionnaire élabore le budget des établissements et services concernés, dans le délai mentionné à l’article L. 315-15, à partir des dernières notifications budgétaires effectuées par l’autorité de tarification compétente. Les recettes prévues par le gestionnaire peuvent comprendre une actualisation des moyens qui n’engage pas cette autorité. Les règles budgétaires liées à l’état des prévisions de recettes et de dépenses s’appliquent dès cet exercice. À la clôture de celui-ci, le gestionnaire affecte les résultats comptables conformément aux dispositions du contrat.

« À défaut de conclusion du contrat mentionné à l’article L. 313-11 au plus tard dans les douze mois qui suivent l’acceptation par l’autorité chargée de la tarification de la présentation de l’état des prévisions de recettes et de dépenses, les règles budgétaires prévues au présent article ne sont plus applicables. »

II. – Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – Le I bis entre en vigueur le 1^er octobre 2019.

Le présent amendement vise à accélérer la dynamique des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) et de l’état des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD) pour mieux reconnaitre et valoriser la responsabilité des gestionnaires, comme des autorités de contrôle et de tarification, dans un dialogue de gestion de qualité et s’inscrivant dans une perspective pluriannuelle.

La présentation des comptes des établissements sociaux et médico-sociaux sous la forme d’un état des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD) constitue en effet une avancée majeure de ces dernières années et un outil stratégique de gouvernance pour l’organisme gestionnaire. Elle est conditionnée à la signature d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) avec l’autorité de tarification. Cet outil financier du CPOM est en effet adapté à une approche budgétaire pluriannuelle et permet de mieux reconnaitre et valoriser la responsabilité des gestionnaires.

Cependant, son élaboration peut être trop lourde pour certains gestionnaires et bloquer le mouvement général de la contractualisation, qui est l’outil principal de la transformation de l’offre. C’est particulièrement le cas pour les structures accompagnant des personnes confrontées à des difficultés spécifiques (addictologie, précarité) pour lesquelles l’article 18, dans sa rédaction actuelle, rend obligatoire ce cadre budgétaire de l’EPRD dès lors qu’ils concluent un CPOM. Le I du présent amendement rend donc ce passage à l’EPRD facultatif pour les structures accompagnant des personnes confrontées à des difficultés spécifiques qui signent un CPOM facultatif, afin de ne pas bloquer le processus de contractualisation.

A l’inverse, pour les établissements et services pour personnes âgées et personnes handicapées non soumis à l’obligation de CPOM, le passage à l’EPRD n’est pas autorisé lorsqu’ils signent un CPOM facultatif. L’amendement remédie à cette situation, si gestionnaires et conseils départementaux s’accordent.

Par ailleurs, le II du présent amendement vise à accélérer la dynamique des CPOM et des EPRD pour les établissements et services sociaux et médico-sociaux et les autorités de contrôle et de tarification qui le souhaiteraient ensemble. En effet, il permet aux gestionnaires qui le souhaitent, et après accord de l’autorité de tarification, de présenter leurs comptes par anticipation sous la forme d’un EPRD, pour l’exercice budgétaire qui précède l’entrée en vigueur d’un CPOM. A la clôture de cet exercice, le gestionnaire affectera les résultats comptables conformément aux dispositions du CPOM, qui sera alors entré en vigueur.

Cet amendement procède aussi à une simplification et une harmonisation avec les dispositions dont bénéficient les établissements et services sociaux et médico-sociaux de statut public, rattachés à des établissements publics de santé, qui bénéficient déjà de la présentation et de la gestion budgétaires sous la forme d’un EPRD.

Enfin, l’amendement prévoit la possibilité de proroger la durée d’un CPOM d’une année, afin de tenir compte d’éventuels allongements de temps de négociation dans le renouvellement de ces contrats.

Alinéa 5, au début

Ajouter les mots :

Après consultation des conseils de surveillance des agences régionales de santé,

Le présent amendement permet de prendre en compte les spécificités locales avant le décret national pour laisser à chaque Conseil de Surveillance des ARS, la possibilité de proposer des adaptations territoriales.

Alinéa 1

Après le mot :

publique,

insérer les mots :

des personnels des établissements mentionnés au 3° de l’article L. 6112-3 du même code,

Le présent amendement vise à étendre les assouplissements prévus par l’article 6 pour faciliter l’emploi de médecins dans les établissements de santé publics, aux établissements du secteur privé à but non lucratif.

Ainsi, les professionnels médicaux exerçant en établissement privés à but non lucratifs ont la possibilité d’exercer leur art de façon comparable à ceux des praticiens hospitaliers.

Après l’article 7

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le chapitre III bis du titre II du livre III de la sixième partie du code de la santé publique, il est inséré un chapitre ainsi rédigé :

« Chapitre …

« Prestataires de santé à domicile

« Art. L. 6323-…. – Le prestataire de santé à domicile prend en charge, sur prescription médicale, le malade à son domicile pour la prestation de soins et la fourniture de dispositifs ou de matériels médicaux, ainsi que son accompagnement, en lien avec le médecin prescripteur, les professionnels de santé de ville et les établissements de santé.

« Il peut participer, y compris à distance, à différentes actions de coordination, de prévention, d’éducation pour la santé, de formation et de suivi.

« Un décret en Conseil d’État détermine les modalités d’application du présent article. »

Avec la prise en charge ambulatoire, tous les professionnels de santé œuvrant au parcours de soins doivent être reconnus.

Après l’article 11

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À titre expérimental et pour une durée de trois ans, le ministre chargé de la santé peut instituer des zones d’expérimentation, à l’échelle d’un établissement de santé public participant au service public hospitalier ou d’un réseau de santé, afin de développer le recours à l’intelligence artificielle en matière de santé.

Les conditions de mise en œuvre du premier alinéa sont définies par voie réglementaire. Elles précisent notamment les conditions d’évaluation des expérimentations en vue d’une éventuelle généralisation.

Au cours de la troisième année de l’expérimentation, le ministre chargé de la santé présente au Parlement un rapport d’évaluation des expérimentations menées au titre du présent article.

Des recommandations ont été proposées dans le rapport du Pôle interministériel de prospective et d'anticipation des mutations économiques (Pipame), comme la création de zones d’expérimentation.

Ces zones seront accessibles à tous les acteurs innovants, notamment en intelligence artificielle.

Un cadre administratif standardisé sera défini par décret ; des investissements en infrastructures numériques (capteurs, réseaux, data centers), permettront à l’ensemble des équipements de santé de fournir des données numériques sur leur usage, des mesures cliniques et biologiques ou des statuts de fonctionnement.

Cette recommandation vise à créer les conditions permettant de tester des innovations en intelligence artificielle, avec des délais de mise en œuvre les plus réduits possible.

La liste des lieux d’expérimentation serait disponible pour tous les acteurs souhaitant innover.

Alinéa 5

Remplacer les mots :

un représentant des collectivités territoriales, élu parmi ses membres

par les mots :

le président du conseil régional ou son représentant

Conformément aux préconisations émises dans le cadre du rapport de la MECSS sur les ARS publié en 2014, visant à renforcer le rôle du conseil de surveillance de ces agences pour lui permettre d'être un "contre-pouvoir" de son directeur général, cet amendement confère au Président du Conseil régional, le pouvoir de présider le Conseil de Surveillance de l’Agence Régionale de Santé de la région dont il dépend.

Après l'article 11

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 5121-12-1 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 5121-12-1-… ainsi rédigé :

« Art. L. 5121-12-1-…. – I. – En dehors des situations mentionnées aux articles L. 5121-8, L. 5121-9-1 et L. 5121-12, un médicament peut, à titre exceptionnel et de manière temporaire et nominative, être mis à disposition à un stade précoce de développement pour des patients incurables demandeurs, dès l’issue de la phase I des essais cliniques, dans le cadre d’une utilisation testimoniale éclairée et surveillée du médicament, non investigatoire et ne se substituant pas aux essais cliniques, et au terme d’une procédure déclarative, dès lors que les conditions suivantes sont réunies :

« 1° Différer le traitement exposerait le patient à des conséquences graves, dégradantes ou invalidantes ;

« 2° Il n’existe pas, pour la pathologie dont souffre le patient, d’alternative thérapeutique appropriée et le patient n’est pas susceptible d’être inclus dans un essai clinique, notamment pour des raisons géographiques, de calendrier de l’essai ou de non-satisfaction des critères d’inclusion.

« II. – Les sociétés estimant pouvoir mettre à disposition une molécule dans le cadre d’une utilisation testimoniale éclairée et surveillée s’identifient préalablement, ainsi que leur produit, dans un registre public tenu par l’agence mentionnée à l’article L. 5311-1. Cette inscription ne vaut pas engagement de la société concernée à fournir son produit dans le cadre de cette utilisation mais seulement à accepter de recevoir et d’examiner des demandes en ce sens. La société concernée peut se désinscrire à tout moment.

« L’identification, à travers ce registre, des molécules susceptibles de faire l’objet d’une utilisation testimoniale éclairée et surveillée permet d’assurer également une information de tous sur les traitements potentiellement disponibles. 

« Les conditions d’élaboration de ce registre et les données renseignées sont précisées par décret.

« III. – L’utilisation du médicament dans le cadre d’une utilisation testimoniale éclairée et surveillée est placée sous le contrôle d’une personne responsable, résidant en France et rattachée à l’opérateur titulaire des droits sur le médicament, réunissant les compétences médicales et pharmaceutiques appropriées.

« IV. – Le patient demandeur, assisté de son médecin prescripteur, soumet au titulaire des droits sur le médicament une demande de communication d’information des données portant sur le médicament. Le titulaire des droits peut, sans motif, s’y opposer. Dans le cas contraire, il sollicite expressément un comité indépendant, institué dans des conditions déterminées par décret. Le comité fournit au patient volontaire et à son médecin la preuve de l’existence d’éléments scientifiques, pré-cliniques ou cliniques, démontrant le potentiel intérêt thérapeutique chez l’homme et permettant de présumer sa sécurité.

« Le patient demandeur ou, en cas d’incapacité, son représentant légal, est assisté par son médecin pour prendre la pleine mesure de ces informations, le cas échéant à l’aide de la personne de confiance mentionnée à l’article L. 1111-6. Le patient demandeur ou, en cas d’incapacité, son représentant légal, prend une pleine connaissance du risque thérapeutique potentiellement associé à l’utilisation du médicament.

« Le patient demandeur, assisté de son médecin traitant, après avoir reçu les éléments sollicités mentionnés au premier alinéa du présent IV, dans les conditions prévues au paragraphe précédent, soumet une demande pour une utilisation testimoniale éclairée et surveillée auprès du titulaire des droits sur le médicament. Il exprime de manière expresse assumer entièrement le risque dont il a pris connaissance et décharger tous les tiers de toute responsabilité liée à cette décision.

« Le titulaire des droits transmet sans délai cette demande à la personne responsable mentionnée au III.

« La personne responsable mentionnée au III ou la société titulaire des droits peut, au regard de sa connaissance intime de la molécule, s’opposer, sans avoir à motiver sa décision, à la demande d’utilisation testimoniale. En l’absence de réponse de la société titulaire des droits dans le mois à compter de la réception de la demande, celle-ci est réputée refusée.

« V. – En cas d’acceptation par la société titulaire des droits, l’utilisation du médicament fait l’objet, dans des conditions précisées par décret, d’une déclaration préalable auprès de l’agence mentionnée à l’article L. 5311-1, adressée par le patient et visée par son médecin prescripteur. 

« L’utilisation du médicament fait l’objet d’une surveillance médicale étroite dans des conditions définies par l’opérateur titulaire des droits sur le médicament et validées par le comité indépendant mentionné au premier alinéa du IV du présent article.

« VI. – L’utilisation du médicament est possible pour une durée limitée, éventuellement renouvelable sur demande du patient, assisté de son médecin prescripteur, dans les mêmes conditions que la demande initiale.

« La durée d’utilisation du traitement ne peut excéder celle autorisée par les essais pré-cliniques de toxicité de long terme déjà effectués sur le produit. Elle peut être, le cas échéant, réévaluée à l’aune des données collectées sur la molécule.

« Le patient, assisté de son médecin, peut à tout moment et sous sa seule responsabilité interrompre l’utilisation testimoniale éclairée et surveillée.

« La personne responsable mentionnée au III ou la société titulaire des droits peut également, dans des conditions définies par décret, interrompre l’utilisation testimoniale éclairée et surveillée.

« VII. – L’opérateur titulaire des droits sur le médicament dépose chaque année auprès de l’agence mentionnée à l’article L. 5311-1 et du comité indépendant mentionné au premier alinéa du IV du présent article un bilan de l’état d’avancement du développement de son médicament et des données collectées à partir des patients ayant reçu le produit de manière testimoniale, dans des conditions définies par décret.

« L’ensemble des données attachées à la molécule sous utilisation testimoniale éclairée et surveillée, données existantes en amont de cette utilisation ou issues de cette utilisation, restent la propriété pleine, entière et exclusive du titulaire des droits sur le médicament.

« Dans des conditions définies par décret, l’agence mentionnée à l’article L. 5311-1 peut interdire l’utilisation testimoniale éclairée et surveillée du médicament si les conditions prévues pour une telle utilisation ne sont pas remplies ou pour des motifs de santé publique.

« VIII. – L’utilisation testimoniale éclairée et surveillée du médicament cesse de produire ses effets dès lors que le médicament obtient, dans l’indication concernée, soit une autorisation de mise sur le marché, soit une autorisation temporaire d’utilisation mentionnée à l’article L. 5121-12. Il peut également y être mis fin à tout moment, soit par l’agence mentionnée à l’article L. 5311-1, soit par la société titulaire des droits, notamment en cas d’impossibilité matérielle de fourniture ou de remise en cause du bénéfice prévisible du médicament au regard des informations disponibles.

« IX. – Un décret précise les conditions dans lesquelles est assurée la protection des données personnelles dont le traitement est rendu nécessaire dans le cadre de l’application du présent article. »

Le passage d’une molécule innovante des premiers essais cliniques à la commercialisation nécessite couramment un délai de dix ans, pouvant dépasser quinze ans notamment dans le traitement des troubles neurodégénératifs dont l’évolution est très lente.

Ces lenteurs induisent des pertes de chance pour les patients et mettent également en danger des sociétés de biotechnologies innovantes qui se retrouvent à cours de financement, cela même après l’obtention de résultats prometteurs.

La mise à disposition de médicaments contenant certaines molécules ayant démontré leur potentiel thérapeutique se retrouve freinée par un cadre juridique contraignant applicable aux demandes d'autorisations de mise sur le marché visées à l'article L. 5121-8 du code de la santé publique mais également aux demandes d’autorisations temporaires d’utilisation des médicaments mentionnées à l’article à l’article L.5121-12 du même code, au-delà des incontournables difficultés associées à la prise en charge par l’assurance maladie de ces modes d’accès au médicament.

Si certaines autorisations temporaires d’utilisation peuvent être octroyées à un stade assez précoce de développement, elles sont par définition subordonnées à une autorisation délivrée par l’autorité compétente sur la base de la démonstration, tant de la sécurité que de l’efficacité d’emploi du médicament concerné. 

• Or, certains patients faisant face à une maladie incurable souhaitent pouvoir bénéficier de ces médicaments innovants en prenant, de manière éclairée et donc en toute connaissance de cause, le risque thérapeutique associé à leur utilisation. Ce droit à la recherche de leur survie doit leurs être reconnu et garanti

L’UTES, qui serait donc un nouveau mode légal d’accès au médicament, à côté de l’AMM et de l’ATU, permettrait ainsi de réduire dans des proportions considérables les délais imposés aujourd’hui de fait par ces procédures existantes de mise à disposition des médicaments.

L’UTES semble particulièrement adaptée et nécessaire dans le domaine neurodégénératif, non seulement en ce que les essais cliniques y sont les plus longs, à cause de l’évolution très lente des neurodégénérescences, mais également parce que les médications neuroprotectrices présentent par nature un profil de sécurité encourageant.

Le financement de cette voie d’accès nouvelle serait en partie assuré par un fonds de solidarité constitué par une participation des laboratoires ayant recours au dispositif de l’Utes.

I. – Alinéa 9

Supprimer les mots :

ainsi que les activités de soins palliatifs

II. – Après l’alinéa 9

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Conformément à la loi n° 99-477 du 9 juin 1999 visant à garantir le droit à l’accès aux soins palliatifs, les hôpitaux de proximité exercent les activités de soins palliatifs. »

Le conseil économique, social et environnemental, dans un avis présenté par M. Pierre-Antoine Gailly, rapporteur au nom de la commission temporaire « Fin de vie », précise que « sur 556 218 décès recensés en France en 2013 dont 518 673 concernaient des personnes de plus de 18 ans, le Centre national des soins palliatifs et de la fin de vie (CNSPFV) évalue à 60%, soit 311 000 personnes, celles qui auraient eu besoin de soins palliatifs ; dans le même temps, une prise en charge en soins palliatif n’est établie, en l’état actuel des systèmes d’information, que pour environ 71 000 personnes admises en USP et en LISP, ce qui laisse subsister une incertitude quant à la réponse apportée à plus de 75% des malades […] S’agissant des équipements hospitaliers, la Société française d’accompagnement et de soins palliatifs (SFAP) relève que 70% des lits en USP étaient en 2012 concentrés dans cinq régions (Ile-de-France, Provence-Alpes-Côte d’Azur - PACA, Rhône-Alpes, Bretagne, Hauts-de-France) tandis que selon l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) le taux de LISP ( dispositif permettant de mettre en place des soins palliatifs dans un service non spécialisé) varierait de 12 pour 1 000 décès dans les huit départements les mieux dotés à moins de 4 pour 1 000 dans certains départements ruraux ».

Aussi, il apparaît essentiel, afin de garantir à chaque patient qui en a besoin, de développer l’offre de soins palliatifs sur l’ensemble du territoire. C’est pourquoi cet amendement entend faire de la question des soins palliatifs une mission à part entière et ouverte dans l’ensemble des hôpitaux de proximité.

Avant l'article 15

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement engage un débat au Parlement visant à inscrire l’aide active à mourir dans le droit.

S’agissant de la fin de vie elle-même, la législation a évolué depuis 1999 qui instaurait un droit au refus de traitement et l’exigence de consentement libre et éclairé. La loi Kouchner de 2002 consacrée au droit des patients, rappelle le droit pour le malade de refuser un traitement et la désignation d’une « personne de confiance ». La loi Léonetti de 2005 qui a consacré la notion d’obstination déraisonnable et proscrit l’acharnement thérapeutique, et elle introduit dans son article 8 les directives anticipées qui « indiquent les souhaits de la personne relatifs à sa fin de vie concernant les conditions et les limitations ou l’arrêt de ses traitement », «révocables à tout moment », et dont le médecin doit tenir compte pour toute décision « à conditions qu’elles aient été établies moins de trois ans avant l’état d’inconscience de la personne ».

La législation actuelle (texte de 2016 dit Claeys-Leonetti) accorde au malade en phase terminale le droit à la sédation profonde et continue jusqu’à son décès, pour ne pas souffrir, elle rend les directives anticipées illimitées dans le temps et modifiables à tout moment.

Pour autant, le CESE, dans son avis de 2018, démontre que bien que ces droits soient garantis, ils ne sont en réalité que difficilement accessibles. Outre les cas emblématiques – qu’il ne faut pas négliger pour autant – mettant en lumière les failles du dispositif actuel, la sédation profonde et continue concernerait au moins 20 000 personnes chaque année en France, soit 3 à 4% des décès7 ; ce taux se situerait entre 8 et 12% en Belgique et autour de 16% au Royaume-Uni.  Elle se heurte en réalité aux mêmes difficultés d’accès que les soins palliatifs.

Si l’actualité autour du cas tragique de Vincent Lambert vient nous rappeler nos vides juridiques et nos manques en matière de fin de vie, cet amendement entend répondre à un problème qui concerne l’ensemble de la société et non à répondre à une situation précise suscitant légitimement l’émotion.

Après l’alinéa 23

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

…. – Un arrêté du ministre chargé de la santé détermine une liste des délégations d’actes que les titulaires du diplôme d’État d’infirmier sont autorisés à pratiquer dans un service ou une unité d'accueil et de traitement des urgences.

La prise en charge et l’accueil dans les services d’urgence se sont considérablement dégradés ces dernières années au sein des établissements hospitaliers français comme le dénonce la Cour des Compte dans son dernier rapport annuel.

Déjà synonyme d’angoisse, ces services se sont tristement illustrés par des faits divers ayant entrainé la mort de patients ainsi que des dérapages budgétaires.

Cet amendement traduit une recommandation de la Cour de Comptes afin de résoudre en partie un des problèmes majeurs : le temps d’attente pour la prise en charge qui, comme cela s’est malheureusement passé en 2018, a coûté la vie à un certain nombre de patients dans plusieurs services en France.

En autorisant les titulaires du diplôme d’Etat d’Infirmier à pratiquer certains gestes essentiels pour soigner, pour soulager, le médecin est déchargé de tâches et il peut ainsi se concentrer sur la réalisation du diagnostic, sur la consultation et sur d’autres types d’actes plus lourds qui nécessitent son attention.

Le décret permettra de consulter en amont l’ensemble des ordres concernés afin de déterminer une liste acceptée par l’ensemble des professionnels de santé.

Après l'article 7 sexies A

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au troisième alinéa de l'article L. 4311-1 du code de la santé publique, les mots : « certaines vaccinations », sont remplacés par les mots : « les vaccinations de l’ensemble des adultes, à l’exception de la première injection ».

Cet amendement vise à soulager les délais d’attente pour obtenir un rendez-vous chez le médecin-traitant lors d’une consultation visant un rappel de vaccin à l’intention des adultes.  

En effet, depuis 2008 les infirmiers vaccinent sans prescription médicale préalable les personnes fragiles contre la grippe, à l’exception de la primo-vaccination. Cette mesure de santé publique a ainsi permis de soutenir la politique de vaccinale.

Or, le décret d’application 2008-877 a été doublement restrictif en matière de vaccination par le personnel infirmier :

– d’une part, en limitant uniquement à la grippe, alors que les compétences sont les mêmes pour toute vaccination ;

– d’autre part, en limitant aux personnes âgées et aux malades chroniques.

Plutôt que de cloisonner la couverture vaccinale, il serait plus logique de l’ouvrir le plus largement possible afin que les adultes en bonne santé puissent être vaccinés par les infirmiers s’ils le souhaitent. Ce procédé permettrait de soulager les cabinets médicaux, tout particulièrement ceux des médecins généralistes, qui sont surchargés et dont le délai d’attente pour un rendez-vous est très long notamment dans les territoires ruraux et dans certains quartiers défavorisés et sous dotés.

La compétence étant déjà acquise, cette mesure n’est qu’une simple ouverture de la vaccination par les infirmiers à l’ensemble des personnes majeures.

Après l’alinéa 3

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° À l’avant-dernier alinéa, les mots : « dispositifs médicaux que les infirmiers, lorsqu’ils agissent sur prescription médicale » sont remplacés par les mots : « médicaments, des dispositifs médicaux, des produits et prestations que les infirmiers » ;

Cet amendement vise à étendre les compétences des infirmiers afin de répondre aux besoins des patients mais également aux nouveaux enjeux de santé publique.

Alors que le projet de loi vise à « transformer le système de santé », il parait donc logique d’apporter des modifications de fond attendus par les professionnels de santé et les patients en assouplissant le cadre légal existant.

Cette mesure de bon sens s’adresse essentiellement aux infirmiers libéraux et permettra un meilleur suivi des pathologies diagnostiquées par les médecins et une meilleure prise en charge de la douleur.

L’arrêté ministériel devra, en amont de sa publication, permettre de consulter l’ensemble des sociétés savantes concernées afin que déterminer une liste acceptée par les professionnels de santé.

La Cour des Comptes formule la même recommandation pour le cadre hospitalier : déléguer plus d’actes afin de répondre aux problématiques de démographie médicale.

Compléter cet article par deux alinéas ainsi rédigés :

...° Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Sauf en cas d’indication contraire du médecin, l’infirmier ou l’infirmière titulaire du diplôme d’État de puéricultrice peut prescrire des dispositifs médicaux de soutien à l’allaitement. Un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale fixe la liste des dispositifs médicaux concernés. »

La Commission Nationale d’Évaluation des Dispositifs Médicaux et des Technologies de Santé de la Haute Autorité de Santé a indiqué dans un avis du 15 janvier 2019 qu’une extension de la prescription des tire-laits aux infirmières puéricultrices pourrait être envisagée dans la mesure où elles participent à l’accompagnement à l’allaitement (l’article R. 4311-13 du code de la santé publique précise que l’infirmière titulaire du diplôme d’État de puéricultrice dispense en priorité les actes de surveillance du régime alimentaire du nourrisson).

Le diplôme d’État de puéricultrice est délivré aux titulaires d’un diplôme d’infirmier ou de sage-femme qui ont validé une formation spécifique (art. D.4311-49 CSP) mais actuellement, seules les sages-femmes ont l’autorisation de prescrire des tire-laits (arrêté du 27 juin 2006).

Cet amendement vise également à promouvoir l’allaitement maternel en France pour les femmes qui le souhaitent alors que cette pratique a tendance à diminuer. Pourtant, l’Organisation Mondiale de la Santé recommande un allaitement exclusif jusqu’aux six mois de l’enfant pour son développement et met en lumière les bienfaits de santé pour les mères de nombreuses études médicales internationales.

Le Gouvernement, après consultation des ordres, définira précisément les dispositifs concernés dans le cadre d’un arrêté ministériel.

Après l'article 7 sexies A

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La section 2 du chapitre 2 du titre 6 du livre 1 du code de la sécurité sociale est complétée par une sous-section ainsi rédigée :

« Sous-section…

« Dispositions relatives aux sages-femmes

« Art. L. 162-12-…. - Dès la déclaration de grossesse, la femme enceinte peut déclarer une sage-femme libérale référente de son suivi, qu’elle a rencontrée au cours d’un entretien individuel au moins une fois, de préférence au début de la grossesse, lors d’une consultation, du bilan prénatal ou de l’entretien prénatal précoce. La patiente a la possibilité de déclarer la sage-femme référente ultérieurement tout au long de la grossesse.

« La sage-femme référente du suivi tient à jour un dossier médical complet avec tous les éléments du suivi, qui fait l’objet d’une synthèse, si nécessaire et après accord de la femme, pour le médecin traitant.

« La sage-femme a un rôle d’information, de prévention, de mise en œuvre d’un suivi médical pour le parcours de suivi de grossesse. Elle a également un rôle d’organisation, de coordination et de régulation. Elle oriente la femme enceinte vers d’autres professionnels médico-psycho-sociaux si besoin, et prévoit avec la femme son retour à la maison après l’accouchement. »

En 2011, la Cour des Comptes avait reconnu dans son rapport sur la loi de financement de la sécurité sociale que les sages-femmes pourraient, au cours du parcours de soins, assurer un rôle plus important et être les professionnels de premier recours lors de la grossesse et pour le suivi comme c’est le cas dans d’autres pays avant la consultation médicale.

Les recommandations de la Cour tant d’un point de vue médical que budgétaire visaient deux objectifs, d’une part mieux articuler et valoriser les compétences des sages-femmes et d’autre part réorienter leur activité vers des actes à plus forte responsabilité notamment le suivi post-natal.

Avoir une sage-femme référente du suivi permettra donc :

· De renseigner et d’informer la patiente très tôt sur le déroulement de la grossesse ;

· D’organiser avec la patiente son suivi de grossesse : conseils ; prévention ; vaccination ; examens recommandés ; dépistage et orientation en adéquation avec les recommandations de l’Haute Autorité de Santé sur le suivi de grossesse ;

· D’organiser le projet de naissance et de l’appuyer auprès de la maternité ou du médecin-gynécologue ;

· De préparer le couple à la naissance de l’enfant et à la parentalité ;

· D’être disponible et à l’écoute en anténatal et en postnatal afin de diminuer les passages aux urgences gynécologiques, obstétricales et pédiatriques ;

· De réguler l’offre de soin sage-femme en organisant des relais notamment en période de vacances ;

· De rendre effectif le volet anténatal du Programme d’Accompagnement du Retour à Domicile (PRADO) et d’organiser en amont les sorties de maternité, précoces ou non, des femmes et des nouveau-nés, en adéquation avec les recommandations de la Haute Autorité de Santé.

Si la sage-femme ne pas remplacer le médecin référent, sa fonction permet de contribuer à l’offre de soins sur le territoire et de répondre à l’angoisse de certains parents notamment les premières semaines de l’enfant évitant de déclencher une consultation pédiatrique ou gynécologique qu’elle soit en ville ou en établissement hospitalier.

Alinéa 3

1° Quatrième phrase

Remplacer les mots :

la conférence régionale de la santé et de l’autonomie ou les conférences régionales de la santé et de l’autonomie concernées

par les mots :

les comités régionaux de l’observatoire national de la démographie des professions de santé

2° Compléter cet alinéa par les mots :

 au regard du recensement des besoins prévisionnels en effectifs et en compétences auprès de l’ensemble des acteurs du territoire de santé

Pour mieux définir les objectifs de formation, il est nécessaire de mieux appréhender les besoins en formation.

L’organisation de la formation doit se faire au plus près des lieux d’exercice sur la base d’un diagnostic qui soit partagé par l’ensemble des acteurs.

Les objectifs de formation devraient être évalués en fonction de l’ensemble des lieux de stage universitaires et non-universitaires, et des demandes des territoires en effectifs et en compétences.

Cet amendement vise donc à intégrer ces besoins au moyen d’une méthodologie adaptée permettant de faire remonter les besoins des établissements qui sont représentés au sein des comités régionaux de l’observatoire national de la démographie des professions de santé, ces derniers étant plus à même évaluer les besoins en formation.

I. – Alinéa 4

Remplacer les mots :

dans l’enseignement supérieur et à la réussite à des épreuves, qui sont déterminées par décret en Conseil d’État

par les mots :

, notamment dans le cadre d’un portail santé ou de licences comportant une mineure santé et à la réussite à des épreuves

II. – Après l’alinéa 4

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Les modalités de construction de portail santé et d’accès par des licences à mineure santé sont déterminées par décret en Conseil d’État.

Cet amendement vise à préciser les « parcours de formation antérieur » qui rendront éligibles aux études de médecine.

Il introduit dans le code de l’éducation le portail santé, comme parcours de formation qui aujourd’hui ne figure pas au code de l’éducation.

Actuellement, les seuls parcours qui seront possibles seront les licences et les classes préparatoires.

Il n’est pas souhaitable de remplacer l’actuel premier cycle (tout ou en partie) par un cycle de licence dite « santé » qui risquerait de se traduire par une dilution de l’apprentissage des compétences,

par impossibilité d’enseignement professionnel au contact des patients, et par conséquent un allongement de la durée des études pour garantir que les compétences des futurs diplômés soient au moins équivalentes à celles conférées par la formation actuelle. Les études de médecine sont indissociables de la pratique clinique.

Après l’alinéa 12

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

« …° Les modalités de mise en œuvre de la réforme ;

« …° La gouvernance de la réforme associant la représentation des établissements publics de santé. »

La mise en œuvre de la réforme du troisième cycle s’est traduite par l’affectation d’un plus grand nombre d’internes de médecine générale en ville et d’internes de phase socle en CHU.

Les établissements publics de santé ont dû s'adapter à cette évolution.

Face à ces évolutions, force est de constater une hétérogénéité entre les régions dans la politique d’agrément, et donc de répartition.

Les interventions des ARS ont été très variables, notamment dans le recours aux dérogations au taux d’inadéquation.

Il est aujourd’hui fondamental de revoir et de préciser les conditions de mise en œuvre des réformes des études médicales et le rôle des différents acteurs, notamment des coordonnateurs et des sociétés savantes.

Les établissements doivent également être mieux associés à la gouvernance et au suivi des réformes pédagogiques, et à ce titre intégrer la Commission nationale des études de maïeutique, médecine, odontologie et pharmacie (CNEMMOP).

Après l’article 6

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le 11° de l’article L. 1411-1 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« …° La définition pluriannuelle d’un plan national de santé et qualité de vie au travail des professionnels des établissements mentionnés à l’article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière. »

Cet amendement vise à inscrire dans la loi le principe d'un plan national de santé au travail et de qualité de vie au travail des professionnels hospitaliers.

La santé des soignants est un enjeu majeur. Or, la qualité de de vie au travail des professionnels de santé s'est considérablement dégradée ces dernières années.

Ce plan devra traduire l’ambition partagée entre le Ministère de la Santé et des affaires sociales, la Sécurité sociale, les établissements listés à l’article 2 de la loi de 1986, les partenaires sociaux et les grands organismes de prévention, de constituer un socle commun pour la promotion de la santé et de la qualité de vie au travail.

La concrétisation de cette démarche devra faire l’objet d’un accompagnement méthodologique et financier fort au profit des établissements, et promouvoir les démarches de qualité de vie au travail fondées sur l’analyse de l’organisation du travail.

Après l’article 9

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La première phrase de l’article L. 162-33 du code de la sécurité sociale est complété par les mots : « et les fédérations nationales représentatives des établissements et services sanitaires et médico-sociaux, publics et privés ».

Cet amendement vise à soumettre pour avis préalable aux fédérations hospitalières publiques et privées les mesures conventionnelles,

qui ont des répercussions significatives sur le pilotage et la gestion des établissements de santé, dans le cadre des concertations précédant le mécanisme d’approbation tacite ou d’opposition expresse du ministre chargé de la Sécurité sociale.

La loi du 13 août 2004 confie aux représentants des médecins libéraux et à l’UNCAM le soin de hiérarchiser et de fixer les tarifs des actes médicaux.

Les fédérations hospitalières ne sont pas consultées, ni même parfois informées des discussions engagées dans ce cadre alors qu’elles sont directement concernées par les résultats de ces négociations.

En effet, elles ont un impact dans la construction du Programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI) et sa valorisation dans le cadre de la tarification à l’activité qui repose sur la classification commune des actes médicaux (CCAM).

En outre, la valorisation des actes médicaux a des conséquences directes sur les choix d’exercice des médecins entre une pratique dans le secteur libéral et une pratique à l’hôpital public, et ce d’autant plus que la loi HPST du 21 juillet 2009 permet aux médecins libéraux d’être employés dans les établissements publics de santé.

Il est donc nécessaire que les fédérations hospitalières puissent être concertées en amont de l’élaboration des conventions annexes et avenants conclus entre l’UNCAM et les professionnels de santé.

Après l'alinéa 25

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

« …. – La personne mineure peut disposer, à partir de l'âge de quinze ans, avec l’accord des titulaires de l’autorité parentale, d’un accès personnel à l’espace numérique de santé ouvert à son nom.

« Sont exclues de l’espace numérique de santé de la personne mineure les données de santé relatives à une prise en charge effectuée dans le cadre des articles L. 1111-5 et L. 1111-5-1.

Cet amendement vise à donner la possibilité au mineur de plus de 15 ans de pouvoir accéder directement, avec l’accord des titulaires de l’autorité parentale, à l’espace numérique de santé le concernant.

Cette disposition paraît en effet conforme aux droits des mineurs relatifs à leur santé, l'article L.1111-4 du code de la santé publique dispose que:

« Le consentement du mineur (…) doit être systématiquement recherché s’il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision ».

Lorsqu’il a demandé à être soigné sans le consentement du ou des titulaires de l’autorité parentale, dans les conditions des articles L. 1111-5 et L. 1111-5-1 du code de la santé publique,

il est nécessaire que les données de santé du mineur recueillies dans ce cadre ne soient pas accessibles au ou aux titulaires de l’autorité parentale.

Alinéa 10, seconde phrase

Après le mot :

patient

insérer les mots :

hospitalisé ou non hospitalisé

Dans une logique d'égal accès aux soins, cet amendement vise à étendre le bénéfice du télésoin aux patients hospitalisés.

Comme pour la télémédecine, le télésoin pourra bénéficier à tous les patients qu'ils soient hospitalisés ou non.

I. – Après l’alinéa 6

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« …° Assurent la continuité et la permanence des soins, en complémentarité des professionnels de santé de ville du territoire.

II. – Alinéa 7

Après le mot :

imagerie

insérer les mots :

, de télésanté

Les hôpitaux de proximité sont envisagés comme plateforme de rencontre entre les professionnels de santé ville et de l’hôpital au service d’une population du territoire.

L'article 8 précise bien le cadre d’intervention global de ces établissements. Cependant il ne fait pas mention explicitement du rôle majeur que pourront avoir les hôpitaux de proximité en matière de continuité et de permanence des soins, en complémentarité de l’offre libérale, sur les territoires.

Cet amendement précise ces deux missions, considérées comme fondamentales par les usagers des services hospitaliers sur les territoires.

Par ailleurs, alors que le projet de loi consacre la notion de télésoins en complémentarité des actes de télémédecine, il n’est fait pas fait mention du rôle majeur que pourront avoir les hôpitaux de proximité en matière de télésanté.

Les hôpitaux de proximité doivent pouvoir être de véritables plateaux techniques pour la réalisation d’actes de télésanté  qu'il s'agisse de télémédecine et de télésoins,

utilisables par tous les professionnels de santé du territoire.

Cet amendement propose donc d’intégrer la télésanté comme mission pleine et entière des hôpitaux de proximité.

Après l’article 7 sexies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 5125-23 du code de la santé publique est complété par un paragraphe ainsi rédigé :

« …. – Par dérogation au I, lorsque le dosage, la posologie ou la forme galénique d’une spécialité pharmaceutique prescrite ne sont pas adaptés à un usage pédiatrique et en l’absence d’alternatives thérapeutiques disponibles, le pharmacien peut délivrer une préparation magistrale adaptée à un usage pédiatrique réalisée à partir soit d’une matière première à usage pharmaceutique, soit de la spécialité pharmaceutique prescrite, dans le respect des conditions prévues par les bonnes pratiques de préparation mentionnées à l’article L. 5121-5. Il en informe le prescripteur par tout moyen. La préparation magistrale peut être réalisée en officine dans les conditions prévues à l’article L. 5125-1 ou au sein d’une pharmacie à usage intérieur dans les conditions prévues au 3° de l’article L. 5126-6. »

L’enfant malade atteint d’une pathologie lourde chronique n’a pas à disposition un arsenal thérapeutique adapté à son âge, par la galénique (impossibilité d’avaler un comprimé ou une gélule pour un enfant de moins de 6 ans) et/ou par la dose à administrer (dosage du médicament inadapté au poids de l’enfant). Les médecins hospitaliers prescrivent bien souvent la spécialité au dosage adulte avec une posologie adaptée au poids de l’enfant soulevant par conséquent les problèmes suivants :

- la prescription est réalisée hors AMM et n’est donc pas prise en charge par l’assurance maladie ;
- l’adaptation par les parents de la posologie en mg/kg ou en 1/2 ou 1/4 de comprimé entraîne une difficulté d’administration d’une dose exacte (forme non forcément sécable, ouverture de gélule, comprimés écrasés…).

Un pharmacien face à une telle prescription doit l’honorer tel que rédigée, à moins d’avoir l’accord du médecin pour obtenir une prescription (ou la modifier) sous forme de préparation magistrale pour un usage pédiatrique. Or, la pratique révèle bien souvent la difficulté qu’a le pharmacien à joindre les médecins hospitaliers.

Le présent amendement vise à permettre au pharmacien d’adapter la prescription d’un médecin sous forme d’une prescription de préparation magistrale à usage pédiatrique sans avoir à solliciter son accord, tout en restant tenu d’informer par tout moyen le médecin, afin de faciliter l’administration du traitement par les parents et garantir sa bonne observance par les enfants atteints d’une pathologie chronique lourde.