En application de l’article 44, alinéa 3, du Règlement, le Sénat décide qu’il n’y a pas lieu de poursuivre la délibération sur le projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale en première lecture, relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé (n° 525, 2018-2019).

Notre groupe demande le rejet de ce projet de loi « Organisation et transformation du système de santé » qui est la traduction du Plan Santé 2022, dépourvu de moyens budgétaires, avec un recours abusif aux ordonnances, et le renvoi de nombreuses dispositions au domaine réglementaire, privant ainsi les parlementaires de leurs prérogatives de propositions et de modifications de la loi.

La transformation du système de soins est pourtant une aspiration partagée des personnels qui n’en peuvent plus de travailler dans les conditions actuelles et des patient.e.s qui souffrent des conditions de prise en charge.

Ce projet de loi ne va malheureusement pas améliorer notre système de santé dans la mesure où il s’inscrit dans la continuité de la logique des lois « Hôpital Patients Santé et Territoire (HPST) » et « Modernisation de notre système de Santé » (dite loi Touraine), dans une perspective de réorganisation afin de diminuer les dépenses.

Nous sommes arrivé.e.s au bout des réductions de personnels, des économies sur le matériel, des fermetures et transferts de services, il est indispensable de mener une réorganisation du système de santé qui s’accompagne d’un plan d’investissement financier et humain. Il faudrait recruter 100 000 fonctionnaires dans les hôpitaux et 200 000 dans les Ehpads pour répondre aux besoins actuels et futurs de notre système de santé.

En réorganisant l’offre de soins hospitalière en trois niveaux : les soins de proximité, les soins spécialisés et les soins ultraspécialisés ou plateaux techniques de pointe, le projet de loi, loin de régler la question des « déserts médicaux », va vider les hôpitaux de proximité de leurs services essentiels, réduisant de facto, l’offre de soins à la population.

Ainsi donc, ce projet de loi ne répond aucunement aux attentes des professionnels de santé, des personnels des hôpitaux, des personnels du secteur médico-social, des hôpitaux psychiatriques, des usagers et des élu.e.s.

Avant l'article 1^er

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le dernier alinéa de l’article L. 1411-1 du code de la santé publique est complété par les mots et deux phrases ainsi rédigées : « et les citoyens. Une conférence nationale de consensus traitant, au regard notamment des évolutions démographiques et épidémiologiques, de l’équilibre entre la qualité des soins, l’efficience économique et la qualité de vie au travail des professionnels de santé est organisée tous les ans. Les modalités de mise en œuvre et d’évaluation sont définies par décret. »

Il apparait nécessaire d’apporter de la cohérence au niveau national au projet de loi. Et de répondre au besoin des organismes professionnels représentatifs (La FEHAP, la FHF, la FHP et UNICANCER) qui appellent à l’organisation d’une concertation sur le juste équilibre entre impératif d’efficience économique, qualité de soins et qualité de vie au travail. Quand le Parlement examine un projet de texte relatif à la santé, cet examen doit se faire en ayant à l’esprit la meilleure prise en charge de nos concitoyen.ne.s, dans le secteur sanitaire comme médico-social, la nécessaire efficience économique, mais également la qualité de vie au travail des professionnels, ainsi que les évolutions démographiques et épidémiologiques.

Il est donc nécessaire de mener une réflexion transparente sur l’équilibre entre ces différentes dimensions dans le cadre d’un débat qui devrait rassembler parlementaires de toutes les sensibilités politiques, usagers, médecins, directrices et directeurs, citoyen.ne.s, chercheuses  et chercheurs.

Rédiger ainsi cet article :

Après le mot : «  Toutefois », la fin du 2° du I de l’article L. 631-1 du code de l’éducation est ainsi rédigée : « , au niveau régional, les universités peuvent répartir ce nombre entre plusieurs unités de formation et de recherche pour répondre à des besoins d’organisation et d’amélioration de la pédagogie et pour améliorer l’offre de soins dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins. Un arrêté détermine les critères de répartition de ce nombre de façon à garantir l’égalité des chances des candidats ; ».

En l’état actuel du texte, la suppression du numerus clausus est toute relative.

En effet, il s’agit ni plus ni moins que de d’appliquer un dispositif du même type qui ne pèserait plus sur les épaules de l’État mais sur celles des universités et des agences régionales de la santé.

L’objectif de cet amendement est de renverser cette logique en passant d’un modèle de plafond à un modèle de plancher (numerus apertus).

Ainsi, cela permettra de répondre à l’exigence et l’objectif d’augmentation du nombre de places.

Alinéa 2, seconde phrase

Après le mot :

compétences

insérer les mots :

, ses souhaits

Le présent amendement vise à prendre en compte les souhaits et le projet professionnel de l’étudiant.e, dans son orientation progressive vers la filière la plus adaptée.

Alinéa 2

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Elles favorisent, par leurs modalités d’accès et leur organisation, la répartition optimale des futurs professionnels sur le territoire au regard des besoins de santé.

Le présent amendement pose le principe à l’article 1er selon lequel la répartition optimale des futurs professionnels est une préoccupation prise en compte dès le stade de la formation médicale.

Alinéa 2

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Par leur organisation, elles favorisent la répartition équilibrée des futurs professionnels sur le territoire au regard des besoins de santé.

Intégration de l'objectif de répartition équilibrée des futurs professionnels sur le territoire dans les objectifs généraux des formations de santé.

Alinéa 2

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Par leur organisation, elles favorisent la répartition équilibrée des futurs professionnels sur le territoire au regard des besoins de santé.

La formation théorique et pratique des futurs professionnels de santé joue un rôle primordial dans leurs choix d'installation. Le présent amendement vise à ce que l'objectif de répartition équilibrée des futurs professionnels de santé sur le territoire soit une préoccupation majeure prise en compte tout au long des études de santé.

Alinéa 2

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Par leur organisation, elles favorisent la répartition équilibrée des futurs professionnels sur le territoire au regard des besoins de santé.

Cet amendement défend le principe selon lequel la répartition optimale des futurs professionnels est une préoccupation prise en compte dès la formation de ces derniers.

Il participe à la lutte contre les inégalités en santé et, notamment la désertification médicale.

Alinéa 2

Compléter cet article par une phrase ainsi rédigée :

Elles comportent obligatoirement une sensibilisation transversale à la bientraitance des patients et à la lutte contre les violences sexuelles et sexistes.

Le présent amendement du groupe socialiste vise à prévoir de manière obligatoire une formation des futur.e.s professionnel.le.s de santé à la prise en charge respectueuse des patients et patientes, et à la lutte contre les violences sexuelles et sexistes.

Il s’agit en effet d’améliorer le rôle du système de santé et la capacité de ses personnels à repérer et à accompagner les victimes de violences, en particulier les violences sexuelles et sexistes, et de mettre le respect des patients et de leur consentement au coeur de la formation médicale. 

Alinéa 2

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Elles comportent obligatoirement une sensibilisation à la prise en charge spécifique concernant les violences sexuelles et sexistes.

Cet amendement vise à sensibiliser les futurs professionnels de santé à la lutte contre les violences sexuelles et sexistes. 

Après l’alinéa 2

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Elles promeuvent l’orientation vers la médecine scolaire.

La médecine scolaire n’est plus en mesure de remplir sa mission. En quelques années on est passé de 57 à 47% d'enfants ayant passé la visite obligatoire à 6 ans. Cette baisse est d'autant plus préoccupante que le projet de loi "Pour une école de confiance" abaisse l'âge de l'instruction obligatoire de 6 à 3 ans.

Dans un même temps, on est passé de 1400 à 1000 médecins scolaires depuis 2006. 

Pour répondre à cette crise de vocation, il est proposé que les formations de médecine promeuvent l’orientation vers la médecine scolaire.

Alinéa 3, deuxième phrase

Compléter cette phrase par les mots :

, en concertation avec les représentants du territoire

La responsabilité des territoires est insuffisamment énoncée.

Il s'agit d'optimiser l'estimation des besoins en santé du territoire en lien avec tous les acteurs régionaux.

Alinéa 3, troisième phrase

Rédiger ainsi cette phrase :

Ces objectifs pluriannuels, déterminés par les besoins de santé du territoire, sont arrêtés par l’université en tenant compte des capacités de formation et de l’évolution prévisionnelle des effectifs et des compétences des acteurs de santé du territoire sur avis conforme de l’agence régionale de santé ou des agences régionales de santé concernées.

Cet amendement du groupe socialiste vise, dans la détermination du nombre d’étudiants reçus en deuxième et troisième année de premier cycle, à faire primer le critère des besoins de santé du territoire sur celui de la capacité d’accueil des facultés.

Le gouvernement a fait sienne une communication insistant sur une nette amélioration du phénomène de désertification médicale par la suppression, par l’article 1^er, du numerus clausus. Or, premièrement car le numerus clausus n’est pas une règle rigide, preuve en est que le choix de l’assouplissement a été fait ces dernières années : il est aujourd’hui fixé à 9.300 étudiants admis en 2^ème année contre 3200 il y a dix ans. Deuxièmement si le nombre d’étudiants admis en 2^ème année ne dépassera probablement pas le nombre de 10 000, c’est parce que les sites universitaires ne disposent pas des capacités d’accueil. Ainsi, la rédaction initiale de l’article 1^er qui fait primer le critère des capacités de formation des universités, revient à avaliser un « numerus clausus déguisé », et donc à accepter que certains territoires – donc les capacités de formation seraient faibles – ne bénéficieraient pas de plus de professionnels de santé.

La rédaction proposée par cet amendement a pour objet d’inverser la hiérarchie des priorités : pour répondre aux enjeux d’inégalités d’accès aux soins dans de nombreux territoires, c’est bien les besoins de santé de ces territoires qui doivent constituer le critère déterminant.

Alinéa 3, troisième phrase

Supprimer les mots :

des capacités de formation,

Afin de lutter contre les inégalités territoriales d’accès aux soins, l’offre de formation des médecins doit être déterminée en premier lieu en partant des besoins de santé des territoires et non pas des capacités de formation du système universitaire.

Former plus de médecins et mieux les répartir sur le territoire suppose donc de doter les universités des moyens financiers nécessaires. 

Tel est l’objectif poursuivi par cet amendement.

Alinéa 3, troisième phrase

Remplacer les mots :

sur avis conforme

par les mots :

après avis

Cet amendement a pour objet de simplifier la procédure relative à la détermination d’objectif pluriannuels d’admission en première année du deuxième cycle des formations en médecine, en pharmacie, en odontologie et en maïeutique.

Le présent projet de loi prévoit que les universités déterminent annuellement les capacités d’accueil des formations en deuxième et troisième année de premier cycle. Celles-ci sont déterminées après la prise en compte d’objectifs pluriannuels, arrêtés entre l’université et les agences régionales de santé, qui tiennent compte des capacités de formation et des besoins de santé du territoire. Ces derniers sont eux-mêmes définis au regard d’objectifs nationaux pluriannuels établis par l’État pour répondre aux besoins du système de santé et pour réduire les inégalités territoriales d’accès au soin.

Pour respecter l’autonomie des universités et instaurer une confiance mutuelle entre universités et agences régionales de santé, un avis simple des ARS est tout à fait pertinent pour répondre aux objectifs portés par le présent projet de loi et prévenir d’éventuelles situations de blocage.

Alinéa 3, troisième phrase

Compléter cette phrase par les mots :

et sur avis simple des unions régionales des professionnels de santé, des fédérations hospitalières et des conseils départementaux concernés

Cet amendement vise à associer les acteurs de terrain que sont les URPS, les fédérations hospitalières et les conseils départementaux dans la détermination des capacités d’accueil des formations sur le territoire.

Il ne s’agit pas de créer une nouvelle instance mais de recueillir un avis. Ce n’est pas le rôle de la CRSA qui est une instance de débats et de propositions sur les projets des ARS.

La détermination des capacités d’accueil des formations en deuxième et troisième année sera dévolue aux universités, sur la base des objectifs pluriannuels d’admission en première année du deuxième cycle de ces formations arrêtées sur avis conforme des agences régionales de santé.

Parce qu’il est important que la logique de décloisonnement ville-hôpital intègre la réflexion dès les études médicales, et parce qu’il est urgent que les universités et les ARS prennent en compte les besoins de terrains de stage en médecine de ville, cet amendement vise à faire participer les URPS et les fédérations hospitalières à la définition de ces objectifs pluriannuels.

Il est également impératif que les élus départementaux soient consultés en tant que représentants politiques de la population locale, car ils ont, depuis de nombreuses années, financé des projets favorisant l’installation de médecins sur les territoires.

En effet, les données des agences régionales de santé sont en général obsolètes en raison de la pénurie de médecins qui s’intensifie et empêche les remontées du terrain.

L’échelon départemental, associé aux URPS sont des relais d’information absolument nécessaires à la bonne évaluation des objectifs pluriannuels.

Alinéa 3

1° Quatrième phrase

Remplacer les mots :

la conférence régionale de la santé et de l’autonomie ou les conférences régionales de la santé et de l’autonomie concernées

par les mots :

les comités régionaux de l’observatoire national de la démographie des professions de santé

2° Compléter cet alinéa par les mots :

 au regard du recensement des besoins prévisionnels en effectifs et en compétences auprès de l’ensemble des acteurs du territoire de santé

Pour mieux définir les objectifs de formation, il est nécessaire de mieux appréhender les besoins en formation.

L’organisation de la formation doit se faire au plus près des lieux d’exercice sur la base d’un diagnostic qui soit partagé par l’ensemble des acteurs.

Les objectifs de formation devraient être évalués en fonction de l’ensemble des lieux de stage universitaires et non-universitaires, et des demandes des territoires en effectifs et en compétences.

Cet amendement vise donc à intégrer ces besoins au moyen d’une méthodologie adaptée permettant de faire remonter les besoins des établissements qui sont représentés au sein des comités régionaux de l’observatoire national de la démographie des professions de santé, ces derniers étant plus à même évaluer les besoins en formation.

Alinéa 3

Quatrième phrase

Remplacer les mots :

la conférence régionale de la santé et de l’autonomie ou les conférences régionales de la santé et de l’autonomie concernées

par les mots :

les comités régionaux de l'observatoire national de la démographie des professions de santé

Dans le but de mieux définir les objectifs de formation, il est nécessaire de mieux appréhender les besoins en formation en passant à une organisation de la formation au plus près des lieux d’exercice sur la base d’un diagnostic partagé par les acteurs. Les objectifs de formation doivent donc être évalués en tenant compte de l’ensemble des lieux de stage universitaires et non-universitaires, et des demandes (en effectifs et en compétences) des territoires. Ce présent amendement vise donc à bien intégrer ces besoins, au moyen d’une méthodologie adaptée permettant de faire remonter les besoins des établissements.

Alinéa 3, dernière phrase

Remplacer les mots :

en deuxième et troisième année du premier cycle

par les mots :

en première année du deuxième cycle

Amendement de cohérence rédactionnelle.

Alinéa 3, dernière phrase

Après le mot :

territoriales

insérer les mots :

et sociales

Cet amendement vise à ce que les objectifs de formation des médecins soient définis en tenant compte de l’objectif de réduction des inégalités sociales d’accès aux soins.

Alinéa 3, dernière phrase

Après les mots :

aux soins

insérer les mots : 

, notamment dans les territoires périurbains, ruraux, de montagne, insulaires et ultramarins

Le présent amendement mentionne explicitement les territoires sur lesquels doit porter l'effort prioritaire de réduction des inégalités d'accès aux soins, que sont les territoires périurbains, ruraux, de montagne, insulaires et ultramarins.

Les problèmes spécifiques de chacun et la désertification médicale subie par leurs habitants justifient qu'ils soient explicitement mentionnés dans le texte de la loi.

Alinéa 3

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Les besoins territoriaux de formation sont inscrits dans les conventions que les universités passent avec les établissements de santé, publics et privés.

Le présent amendement, de permettre aux établissements de santé privés de conventionner avec les universités pour mettre à disposition leur expertise et leur savoir-faire médical et chirurgical dans le cadre des formations des étudiants.

La lutte contre les déserts médicaux, l’égal accès aux soins, et notamment l’accès à une offre médicale équilibrée et de qualité sur l’ensemble des territoires, constitue l’un des principaux enjeux de la transformation de notre système de santé. La suppression du numérus clausus national au profit d’une régulation territoriale devrait permettre de répondre d’une manière mieux ajustée aux futurs besoins en santé de la population.

Mais tous les acteurs de santé doivent être mobilisés autour de cet enjeu, tant sur la réduction des inégalités d’accès aux soins que sur l’insertion professionnelle des étudiants. C’est pourquoi il est nécessaire que les établissements de santé privés participent eux aussi à cet objectif commun.

Une meilleure connaissance par les futurs médecins de l’ensemble des environnements de soins, publics comme privés, améliorera l’efficience du système et favorisera les coopérations et les équilibres sur les territoires.

Alinéa 3

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Les besoins territoriaux de formation sont inscrits dans les conventions que les universités passent avec les établissements de santé, publics et privés.

L’accès aux soins, et notamment l’accès à une offre médicale équilibrée et de qualité sur l’ensemble des territoires, constitue l’un des principaux enjeux de la transformation de notre système de santé.

La suppression du numérus clausus national au profit d’une régulation territoriale devrait permettre de répondre d’une manière mieux ajustée aux futurs besoins en santé de la population.

Mais tous les acteurs de santé doivent être mobilisés autour de cet enjeu, tant sur la réduction des inégalités d’accès aux soins que sur l’insertion professionnelle des étudiants.

C’est pourquoi il est proposé, par le présent amendement, de permettre aux établissements de santé privés de conventionner avec les universités pour mettre à disposition leur expertise et leur savoir-faire médical et chirurgical dans le cadre des formations des étudiants.

Le conventionnement porte aussi sur les conditions d’accueil.

Une meilleure connaissance par les futurs médecins de l’ensemble des environnements de soins, publics comme privés, améliorera l’efficience du système et favorisera les coopérations et les équilibres sur les territoires.

I. – Après l’alinéa 3

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« La fixation des objectifs nationaux pluriannuels par l’État et les moyens alloués aux universités pour parvenir à atteindre ces objectifs donnent lieu à une information du Parlement qui est jointe en annexe du projet de loi de finances de l’année, avec l’ensemble de la politique publique en faveur de la lutte contre les déserts médicaux.

II. – Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... – La perte de recettes résultant pour l’État du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Il s’agit par cet amendement de redonner l’occasion au Parlement, au moins lors de la discussion du projet de loi de finance, de connaitre chaque année, les objectifs fixés par l’Etat sur le nombre d’étudiants en médecine, et l'adéquation des moyens qui seront consacrés par l’Etat en faveur des universités pour remplir ces objectifs.

La fixation de ces objectifs pluriannuels participe aux diverses dispositions nationales prises depuis de nombreuses années pour tenter de pallier à la pénurie de médecins. Et, il est désormais indispensable face aux difficultés rencontrées par la population et les élus locaux sur tous les territoires, d'avoir une vision globale de l'ensemble des dispositifs nationaux de lutte contre la désertification médicale, notamment dans le cadre d' « un jaune budgétaire » spécifique.

I. – Après l’alinéa 3

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« La fixation des objectifs nationaux pluriannuels par l’État donne lieu à un débat devant le Parlement sur les moyens alloués aux universités pour parvenir à atteindre ces objectifs.

II. – Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... – La perte de recettes résultant pour l’État du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Il s'agit par cet amendement de redonner au Parlement, une possibilité de débattre des objectifs fixés par l'Etat sur le nombre d'étudiants en médecine, et les moyens qui seront consacrés par l'Etat aux universités pour remplir ces objectifs.

Dans ce projet de loi qui renvoie plusieurs dispositions prises par ordonnances par le gouvernement, il est indispensable de permettre périodiquement le débat notamment des moyens financiers et humains qui seront dévolus à la formation des médecins français.

Ce débat permettra au regard notamment des évolutions démographiques et épidémiologiques, de veiller à l’équilibre entre la qualité des soins , la qualité de vie au travail des professionnels de santé, l’efficience économique et les objectifs fixés par le gouvernement.

I. – Alinéa 4

Remplacer les mots :

dans l’enseignement supérieur et à la réussite à des épreuves, qui sont déterminées par décret en Conseil d’État

par les mots :

, notamment dans le cadre d’un portail santé ou de licences comportant une mineure santé et à la réussite à des épreuves

II. – Après l’alinéa 4

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Les modalités de construction de portail santé et d’accès par des licences à mineure santé sont déterminées par décret en Conseil d’État.

Cet amendement vise à préciser les « parcours de formation antérieur » qui rendront éligibles aux études de médecine.

Il introduit dans le code de l’éducation le portail santé, comme parcours de formation qui aujourd’hui ne figure pas au code de l’éducation.

Actuellement, les seuls parcours qui seront possibles seront les licences et les classes préparatoires.

Il n’est pas souhaitable de remplacer l’actuel premier cycle (tout ou en partie) par un cycle de licence dite « santé » qui risquerait de se traduire par une dilution de l’apprentissage des compétences,

par impossibilité d’enseignement professionnel au contact des patients, et par conséquent un allongement de la durée des études pour garantir que les compétences des futurs diplômés soient au moins équivalentes à celles conférées par la formation actuelle. Les études de médecine sont indissociables de la pratique clinique.

Alinéa 5

Après les mots :

engagés dans les formations de médecine, de pharmacie, d’odontologie

insérer les mots :

, de soins infirmiers,

Cet amendement propose que les étudiants en soins infirmiers aient la possibilité de s’orienter vers des études de médecine dès leur deuxième année d’études, au même titre que les autres professions de santé. Le projet de loi créée des passerelles nombreuses vers les études de médecine, aussi il apparaît désormais incohérent que les étudiants en soins infirmiers continuent à devoir justifier de deux ans de pratique professionnelle après l’obtention de leur diplôme pour rejoindre une formation de premier cycle en médecine.

Après l’alinéa 5

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Pour l’accès à ces mêmes formations, l’autorité académique fixe également, afin de faciliter l’accès des bacheliers qui le souhaitent aux formations d’enseignement supérieur situées dans l’académie où ils résident, un pourcentage de bacheliers retenus résidant dans une académie autre que celle dans laquelle est situé l’établissement et de bacheliers boursiers, qui ne peut être inférieur à 10 %.

L’enseignement supérieur demeure un lieu de reproduction des inégalités sociales avec une faible représentation des enfants d’ouvriers et d’employés. De la même manière le nombre d’étudiant.e.s boursiers est moins important dans les filières les plus sélectives et notamment dans les parcours de santé.

La Ministre de la santé a affirmé que cette loi favoriserait la mixité sociale des études de santé, nous proposons donc de fixer un seuil d’étudiant.e.s boursier.e.s afin de parvenir à cet objectif.

C’est d’ailleurs une préconisation du défenseur des droits qui regrette que soit laissée aux Universités la liberté de fixer le seuil des élèves hors secteur pouvant intégrer leurs rangs.

Alinéa 6

Compléter cet alinéa par les mots :

et l’égalité des chances des candidats

L’article L. 631-1 du code de l’éducation dans sa rédaction actuelle précise qu’un « arrêté détermine les critères de répartition de ce nombre de façon à garantir l’égalité des chances ».

Alors que l’article 1^er du projet de loi d’organisation et de transformation du système de santé, visant à réformer les études de santé, propose une nouvelle rédaction de l’article L. 631-1 du code de l’éducation, toute mention de l’égalité des chances entre candidats a été supprimée.

Si la réforme des modalités d’admission des étudiants en deuxième et troisième année du premier cycle des formations de médecine, de pharmacie, d’odontologie et de maïeutique représente une substantielle avancée, elle ne saurait se soustraire à l’impératif de respect de l’égalité des chances.

C’est pourquoi, cet amendement du groupe socialiste a pour objectif de réintroduire cette notion au sein de cet article afin de garantir que les nouvelles modalités d’admission la respectent.

Alinéa 6

Compléter cet alinéa par les mots :

et comprennent une évaluation

Les modalités d'accès doivent comprendre une évaluation faite par l'université.

Après l'alinéa 6

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Tout étudiant ayant validé le premier cycle des formations de médecine, de pharmacie, d’odontologie et de maïeutique est admis en deuxième cycle de ces mêmes formations dans la même université. Un décret en Conseil d’État détermine les conditions dans lesquelles des candidats ayant validé le premier cycle de ces mêmes formations dans une autre université ou des candidats justifiant de certains grades, titres ou diplômes étrangers de ces mêmes formations peuvent également être admis en deuxième cycle.

Le présent amendement a pour objet de sécuriser, dans le respect des accords de Bologne ainsi que des dispositions de la directive 2005/36/CE du Parlement européen et du Conseil du 7 septembre 2005 relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles, les flux d’accès en deuxième cycle des formations de médecine, de pharmacie, d’odontologie et de maïeutique des étudiants.

Afin de respecter le principe posé par la loi de fixation de capacités d’accueil à partir d’objectifs pluriannuels d’admission en première année du deuxième cycle des formations de médecine, de pharmacie, d’odontologie et de maïeutique, l'accès en deuxième cycle n’est autorisé qu'aux étudiants ayant procédé à la validation du premier cycle de ces mêmes formations dans la même université. Par exception, dans des conditions prévues par décret en Conseil d’État, des candidats pourront être admis en deuxième cycle dans une université après avoir accompli leur premier cycle dans une autre université.

Après l’alinéa 6

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Tout étudiant ayant validé le premier cycle des formations de médecine, de pharmacie, d’odontologie et de maïeutique est admis en deuxième cycle de ces mêmes formations dans la même université. Un décret en Conseil d’État détermine les conditions dans lesquelles des candidats ayant validé le premier cycle de ces mêmes formations dans une autre université ou des candidats justifiant de certains grades, titres ou diplômes étrangers de ces mêmes formations peuvent également être admis en deuxième cycle.

Le présent amendement a pour objet de sécuriser, dans le respect des accords de Bologne ainsi que des dispositions de la directive 2005/36/CE du Parlement européen et du Conseil du 7 septembre 2005 relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles, les flux d’accès en deuxième cycle des formations de médecine, de pharmacie, d’odontologie et de maïeutique des étudiants.

Afin de respecter le principe posé par la loi de fixation de capacités d’accueil à partir d’objectifs pluriannuels d’admission en première année du deuxième cycle des formations de médecine, de pharmacie, d’odontologie et de maïeutique, l'accès en deuxième cycle n’est autorisé qu'aux étudiants ayant procédé à la validation du premier cycle de ces mêmes formations dans la même université.

Par exception, dans des conditions prévues par décret en Conseil d’État, des candidats pourront être admis en deuxième cycle dans une université après avoir accompli leur premier cycle dans une autre université, permettant une mobilité entre universités françaises ou dans le cadre de la mobilité des étudiants au sein de l’union européenne ou d’échanges internationaux.

Après l'alinéa 9

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« ...° Les cas dans lesquels l’excellence du dossier universitaire du candidat peut justifier que son admission en deuxième ou troisième année du premier cycle des formations de médecine, de pharmacie, d’odontologie et de maïeutique soit subordonnée au seul examen de son dossier ;

Le présent amendement a pour objet de permettre la possibilité de dispenser certains étudiants des épreuves prévues pour l’admission en deuxième ou troisième année du premier cycle des formations de médecine, de pharmacie, d’odontologie et de maïeutique.

Le décret en Conseil d’Etat prévu pour préciser les modalités de mise en œuvre de l’admission rénovée aux formations concernées, précisera notamment la possibilité d’admettre un groupe de candidats sur la base de l’excellence de leurs résultats académiques obtenus lors du parcours de formation antérieur dans l’enseignement supérieur. Pour les autres candidats n’ayant pas bénéficié de cette dispense, des compétences complémentaires nécessiteront d’être évaluées au cours d’épreuves notamment orales.

Ces modalités d’admission favorisent la diversité des recrutements, tout en simplifiant la procédure.

Alinéa 12

Après le mot :

étudiants

insérer les mots :

, qui peuvent tenir compte d'un projet professionnel visant à s'installer dans les zones mentionnées au 1° de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique,

Cet amendement vise à faire figurer, parmi les critères de sélection retenus pour accéder en deuxième cycle des formations de médecine, pharmacie, odontologie ou en maïeutique, le projet professionnel d’un étudiant qui s’engage à exercer en zone sous-dense.

Il s’agit ainsi de valoriser le projet professionnel des étudiants qui s’engagent à travailler dans les zones à faible densité, comme cela est déjà pratiqué en Australie, au Canada, au Japon ou dans certains États américains.

Face au problème croissant de désertification médicale et de mauvaise répartition des médecins dans nos territoires, les pouvoirs publics doivent apporter un ensemble de solutions complémentaires. Cet amendement s’inscrit dans cet objectif.

Après alinéa 14

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« ...° Les conditions et les facilités d’accès en deuxième cycle de formation de médecine pour les étudiants ayant un projet professionnel visant à s’installer, dans un premier temps et pendant une durée déterminée, dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins, telle que définis en application de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique ;

Les étudiants ayant un projet professionnel clair d’exercer dans une zone sous-dotée médicalement doit être pris en compte dans les critères de passage en deuxième année.

Le stage de l’étudiant en zone sous-dotée en personnel de santé doit être valorisé et intégré dans son évaluation.

Cette proposition présente également une certaine souplesse puisque l’étudiant peut exercer dans les territoires déficitaires en offre de santé et découvrir ces zones sous-denses pendant un temps déterminé lui laissant la liberté de rester ou de partir.

Alinéa 11

Rédiger ainsi cet alinéa :

« 3° bis Les modalités de diversification des voies d’accès à la deuxième ou à la troisième année du premier cycle des formations de médecine, de pharmacie, d’odontologie ou de maïeutique sans qu’aucune de ces voies ne puisse dépasser à elle seule une proportion des places offertes fixée par ce même décret ;

Cet amendent vise à éviter la re-création d'une voie royale d'accès aux études de santé, en lieu et place de la PACES. Pour cela il est important que, pour chacun des concours d'accès aux 2ème et 3ème années des études de santé, aucune des voies d'accès ne puisse à elle seule dépasser un certain pourcentage. Le rapport du Professeur Jean-Paul André suggérait à cet égard que les Portails Santé qui remplaceront les PACES ne puissent représenter plus de 60% des places offertes aux concours. 

Alinéa 11

Rédiger ainsi cet alinéa :

« 3° bis Les modalités de diversification des voies d’accès à la deuxième ou à la troisième année du premier cycle des formations de médecine, de pharmacie, d’odontologie ou de maïeutique ;

Cet amendent vise à éviter la re-création d'une voie royale d'accès aux études de santé, en lieu et place de la PACES. Pour cela il est important que, pour chacun des concours d'accès aux 2ème et 3ème années des études de santé, aucune des voies d'accès ne puisse à elle seule dépasser un certain pourcentage. Le rapport du Professeur Jean-Paul André suggérait à cet égard que les Portails Santé qui remplaceront les PACES ne puissent représenter plus de 60% des places offertes aux concours. 

Après l’alinéa 12

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« ...° Les modalités selon lesquelles des enseignements impliquant les associations de lutte contre les violences faites aux femmes et/ou aux enfants sont mis en place ;

Cet amendement vise à intégrer les associations de lutte contre les violences faites aux femmes ou aux enfants à la formation des professionnel.le.s de santé. Il s'agit de renforcer l'efficacité du personnel médical dans le repérage et l'accompagnement des victimes de violences dans le cadre de leur pratique professionnelle. 

Alinéa 17

Après les mots :

d’exercer

insérer les mots :

licitement et effectivement

Amendement rédactionnel.

Après l’alinéa 25

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

…. – Le même article L. 632-1 est complété par deux alinéas ainsi rédigés :

« Au cours de chaque cycle des études de médecine, les étudiants suivent un stage chez un maître de stage agréé ou dans un service agréé hors établissement hospitalier public pour la formation médicale.

« Les modalités et les conditions des stages sont déterminées par décret pris en Conseil d’État. »

La formation pratique doit s'ouvrir à l'ensemble des structures agréées pour la formation ou auprès des maîtres de stage pour la formation des études de médecine afin que l'étudiant puisse découvrir les différentes modalités de l'exercice de la profession de médecin.

Il convient aussi de proposer une professionnalisation précoce de la formation.

En outre, la mise en contact des futurs médecins avec des réalités différentes de celles qu'ils rencontrent dans les hôpitaux universitaires complètera utilement leur formation.

Alinéa 30

Remplacer l’année :

2020

par l’année :

2021

Il est important de rendre cohérent le calendrier des réformes au risque de mettre en place des dispositifs d’accès aux études médicales qui devront être amendés l’année suivante pour tenir compte de la réforme du lycée et du baccalauréat.

Alinéa 30

Remplacer l’année :

2020

par l’année :

2021

Report d'un an de la mise en œuvre de la réforme de l'accès au premier cycle des études de santé pour donner le temps aux établissements de mettre en place des voies d'accès véritablement diversifiées et éviter que ne réapparaisse une "voie royale" d'accès aux études de santé sous la forme de "Portails santé" ou de "majeures santé" qui ne seraient en réalité que des PACES à peine transformées.

Alinéa 32, deuxième phrase

Compléter cette phrase par les mots :

, y compris au regard de leur origine géographique

Compte tenu de la pénurie de professionnels de santé dans de nombreux territoires, sachant que la mobilité régionale est généralement faible, il serait pertinent de mesurer et vérifier l’égalité d’accès aux études de santé sur le territoire et donc de disposer de statistiques sur l’origine géographique des étudiants entrant en premier cycle des études de santé dans l’établissement du rapport d'évaluation de la réforme.

Alinéa 3, première phrase

Après le mot :

France

insérer les mots :

, dont un stage situé dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou des difficultés dans l’accès aux soins définie à l’article L. 1434-4 du code de la santé publique,

Alinéa 3, seconde phrase

Après le mot :

nationales

insérer les mots :

et à la validation d’un stage en médecine générale d’une durée de trois mois

Cet amendement propose de revaloriser et redynamiser la médecine générale en rendant obligatoire la participation de l’étudiant à un stage en médecine générale d’une durée de 3 mois minimum conditionnant la validation du second cycle d’études. Il a pour avantages de faire découvrir la profession à l’étudiant tout en lui apportant une expérience utile.

C’est aujourd’hui un étudiant sur cinq qui ne découvre pas la médecine générale et qui effectue l’intégralité de son externat en centre hospitalier. Pour renforcer l’intérêt pour la médecine générale et lutter contre la désertification médicale, il est nécessaire de développer des stages en médecine générale dès le deuxième cycle des études médicales. L’attractivité de la profession pourra se renforcer par un accès généralisé à ces stages de deuxième cycle, ce qui n’est malheureusement pas acquis dans toutes les facultés malgré l’obligation règlementaire. Seuls 82 % des étudiants de deuxième cycle peuvent en effet y avoir accès.

L’intérêt de cet amendement est donc de lutter contre la désertification médicale en donnant envie aux étudiants de choisir la médecine générale, et notamment de s’installer en zone rurale.

I. – Après l’alinéa 4

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« … . – Pour les étudiants de troisième cycle des études de médecine générale et d’autres spécialités définies par décret, la dernière année du troisième cycle est une année de pratique ambulatoire en autonomie, en priorité dans les zones mentionnées au 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique, et avec l’avis conforme du conseil départemental de l’ordre des médecins et de l’union régionale des professionnels de santé médecins libéraux.

II. – Après l’alinéa 12

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« ...° Les modalités d’organisation de l’année de pratique ambulatoire en autonomie ;

L’examen à l’Assemblée nationale du projet de loi « Ma Santé 2022 » et les discussions dans le cadre du Grand débat national ces dernières semaines ont vivement fait ressortir dans l’actualité les problématiques d’accès aux soins dans les territoires.

Les difficultés d’accès aux soins sont au cœur du profond sentiment d’injustice et d’abandon ressenti par une grande majorité de nos concitoyens. Les médecins, les patients et les élus appellent, depuis plusieurs années, à des solutions structurantes qui répondraient enfin à l’urgence de la situation.

Face à un problème complexe et dont les causes sont multiples, nous pouvons faire les constats suivants :

• Seuls 12% des jeunes diplômés décident de s’installer en libéral à l’issue de leurs études.

• Ensuite, la mise en œuvre d’un quelconque mécanisme de conventionnement sélectif reviendrait à grever la jeune génération avec de nouvelles obligations contraires à l’exercice d’une profession libérale, et pourrait décourager des vocations.

• Enfin, les mécanismes de régulation ont fait preuve de leur inefficacité partout où ils ont été mis en œuvre. Par exemple, ce système a rapidement été abandonné en Allemagne, où les jeunes médecins ont refusé de se conventionner pour pouvoir s’installer librement ou ont préféré se diriger vers les hôpitaux. Cela n’a fait qu’accentuer les différences territoriales.

Un pari bien plus ambitieux serait celui de l’incitation et de l’accompagnement des jeunes professionnels dans les territoires à travers une plus grande professionnalisation, principe fort qui serait inscrit dans la Loi.

C’est l’objectif de cette proposition d’amendement qui vise à permettre aux 3500 étudiants de dernière année (3^ème année actuellement, probablement 4^ème année dans un futur proche) de 3ème cycle des études de médecine générale d’exercer en tant que médecin adjoint, tout en favorisant la construction de leur projet professionnel.

La dernière année du DES de médecine deviendrait ainsi une année professionnalisante hors hôpital, dans les territoires.

Amendement 1, alinéa 3

Amendement 1, alinéa 3

Supprimer le mot :

conforme 

Toutes les analyses convergent sur la nécessité, pour lutter contre les déserts médicaux, de faire connaître la pratique en cabinet libéral hors de l'hôpital public aux étudiants, au travers de stages. L'amendement n°1 répond à cette demande.

Dans toutes les lois récentes relatives à la santé, on retrouve cette incitation au stage chez des médecins de ville. En pratique, la très grande majorité des stages ont lieu dans les CHU des grandes villes dans lesquelles les étudiants poursuivent leurs études : parce que les CHU sont très demandeurs, et parce que sans doute, les maîtres de stage ne sont pas suffisamment nombreux, sans doute notamment parce que la compensation financière qui leur est proposée n'est pas très incitative. Sa révision échappe au domaine de la loi.

Le sous-amendement proposé vise à supprimer le caractère conforme de l'avis demandé aux CDOM et URPS, qui peut freiner la bonne mise en oeuvre du dispositif proposé dans cet amendement.

I. – Après l’alinéa 4

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« … . – Pour les étudiants de troisième cycle des études de médecine générale et d’autres spécialités définies par décret, la dernière année du troisième cycle est une année de pratique ambulatoire en autonomie, en priorité dans les zones mentionnées au 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique, et avec l’avis conforme du conseil départemental de l’ordre des médecins et de l’union régionale des professionnels de santé médecins libéraux.

II. – Après l’alinéa 12

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« ...° Les modalités d’organisation de l’année de pratique ambulatoire en autonomie ;

Les étudiants en dernière année de troisième cycle de médecine générale pourront être mis à disposition des hôpitaux de proximité pour intervenir en qualité de médecin adjoint en zone caractérisée par une offre de soin insuffisante. Cela permettra de recourir à ces médecins adjoints lorsqu'une carence de soin de premier recours est constatée par le conseil département de l'ordre, par le maire de la commune ou par le CPTS.

I. – Après l’alinéa 4

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« … . – Pour les étudiants de troisième cycle des études de médecine générale et d’autres spécialités définies par décret, la dernière année du troisième cycle est une année de pratique ambulatoire en autonomie, en priorité dans les zones mentionnées au 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique, et avec l’avis conforme du conseil départemental de l’ordre des médecins et de l’union régionale des professionnels de santé médecins libéraux.

II. – Après l’alinéa 12

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« ...° Les modalités d’organisation de l’année de pratique ambulatoire en autonomie ;

La nouvelle rédaction de cet amendement du groupe socialiste est issue d'un travail de concertation en commission des affaires sociales. Il s'agit de présenter un amendement transpartisan qui apporte une réponse efficace et rapide à la problématique des déserts médicaux et soit admissible par tous, dans un objectif d'intérêt général.

La pratique en autonomie en dernière année du 3e cycle, pour les médecins généralistes, ophtalmologistes et autres spécialités dont nous manquons dans certains territoires, en particulier ruraux, insulaires et de la politique de la ville, permettra de familiariser ces professionnels de santé à la pratique en zones sous-denses médicalement.

Cette mesure qui renforcera l'attractivité de ces zones déficitaires en santé est plus à même d'y favoriser l'installation de jeunes professionnels que des mesures coercitives non viables et contournables.

Elle permettra en outre de déployer plusieurs milliers de professionnels de santé sur l'ensemble du territoire très rapidement et de répondre ainsi aux besoins des populations qui se sont fortement exprimés en matière de santé tout récemment encore dans le grand débat national.

L'accès aux soins est en effet une préoccupation fondamentale des citoyens et des élus des territoires concernés.

I. – Après l’alinéa 15

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

II bis A. – Le second alinéa de l’article L. 632-5 du code de l’éducation est complété par deux phrases ainsi rédigées : « Au cours des deux semestres de la quatrième année du troisième cycle, ces fonctions sont nécessairement exercées en médecine ambulatoire. L’un des deux semestres doit être exercé dans des zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins au sens de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique. »

II. – Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – Le II bis A entre en vigueur le 1^er janvier 2022.

Les internes ayant validé la troisième année du troisième cycle des études médicales avant le 1^er janvier 2022 peuvent effectuer deux semestres complémentaires au cours desquels les fonctions mentionnées au second alinéa de l’article L. 632-5 du code de l’éducation sont nécessairement exercées en médecine ambulatoire.

Pour lutter contre la présence insuffisamment nombreuse de médecins sur certaines zones du territoire ,le groupe socialiste propose de dédier les deux semestres déjà prévus à l'issue du troisième cycle de médecine à deux stages en médecine ambulatoire, dont l'un des deux sera exercé dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins au sens de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique.

En s'appliquant à partir de 2022, cette proposition ne créé pas de charge supplémentaire pour l'Etat car cette année de spécialisation existe déjà et sera applicable à partir de 2020 conformément à l'arrêté du 12 avril 2017 portant organisation du troisième cycle des études de médecine.

Après l’alinéa 15

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

.… – L’article L. 632-5 du code de l'éducation est complété par deux phrases ainsi rédigées : « Les internes de médecine générale peuvent réaliser, au cours des deux dernières années sur les quatre ans que dure leur troisième cycle des études médicales, au moins quatre fois six mois de formation pratique dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins, telle que définie en application de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique. Cette formation professionnalisante peut s’effectuer selon les modalités prévues par l’article L. 4131-2 du même code. »

Afin de permettre une professionnalisation plus importante des médecins généralistes, le présent amendement propose que ces futurs médecins généralistes puissent effectuer au moins quatre fois six mois au cours des quatre ans de 3e cycle, dans les zones sous-dense, en présence d’un maitre de stage ou sous la forme de l’adjuvat.

Après l’alinéa 15

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

.… – L’article L. 632-5 du code de l'éducation est complété par deux phrases ainsi rédigées : « Les internes de médecine générale peuvent réaliser, à la fin de leur troisième cycle des études médicales, au moins deux fois six mois de formation pratique dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins, telle que définie en application de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique. Cette formation professionnalisante peut s’effectuer selon les modalités prévues par l’article L. 4131-2 du même code. »

Amendement de repli.

Afin de permettre une professionalisation plus importante des médecins généralistes, le présent amendement propose qu’une année soit accomplie à la fin du troisième cycle des études médicales pour ces futurs médecins généralistes dans les zones sous-dense, en présence d’un maitre de stage ou sous la forme de l’adjuvat.

Après l’alinéa 15

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

.… – L’article L. 632-5 du code de l'éducation est complété par deux phrases ainsi rédigées : « Les internes de médecine générale peuvent réaliser, au cours du troisième cycle des études médicales, au moins deux fois six mois de formation pratique dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins, telle que définie en application de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique. Cette formation professionnalisante peut s’effectuer selon les modalités prévues par l’article L. 4131-2 du même code. »

Amendement de repli.

Afin de permettre une professionalisation plus importante des médecins généralistes, le présent amendement propose qu’une année du troisième cycle des études médicales pour ces futurs médecins généralistes puissent s’effectuer dans les zones sous-dense, en présence d’un maitre de stage ou sous la forme de l’adjuvat.

Après l’alinéa 3

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« L’utilisation d’algorithmes locaux mis en place par les universités est interdite.

L’introduction d’algorithmes locaux par les universités ces dernières années a participé à la complexité administrative des bacheliers mais surtout à la sélection sociale des étudiant.e.s.

Le Défenseur des droits s’inquiétait lui-même du développement des inégalités, notamment sociales et territoriales entrainées par la réforme de l’entrée à l’université.

L’évaluation des dossiers des candidat·e·s par les commissions locales des établissements supérieurs en amont du processus de leur affectation dans les formations de premier cycle de l’enseignement supérieur ne doit pas tenir compte de l’établissement d’origine comme c’est le cas des algorithmes locaux, qui posent de réels risques discriminatoires.

I. – Après l’alinéa 4

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« I bis. – Les étudiants de troisième cycle des études de médecine effectuent au moins deux stages pratiques auprès de praticiens agréés-maîtres de stage des universités.

II. – Après l’alinéa 12

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« ...° Les modalités d’organisation des stages pratiques mentionnés au I bis, qui doivent permettre un exercice autonome des étudiants ;

Cet amendement vise à obliger les étudiants de troisième cycle des études de médecine à effectuer au moins deux stages pratiques auprès de praticiens agréés-maîtres de stage des université.

Alinéa 5, au début

Ajouter les mots :

Après consultation des conseils de surveillance des agences régionales de santé,

Le présent amendement permet de prendre en compte les spécificités locales avant le décret national pour laisser à chaque Conseil de Surveillance des ARS, la possibilité de proposer des adaptations territoriales.

I. – Alinéa 6

Compléter cet alinéa par les mots :

mentionnées au 1° du I

II. – Alinéa 10, seconde phrase

1° Remplacer le mot :

ci-dessus

par les mots :

au 1° du I

2° Remplacer la référence :

1° A du présent II

par la référence :

1° du I

Amendement rédactionnel et de coordination.

Alinéa 7 

Compléter cet alinéa par les mots :

, et notamment les modalités de la prise en compte d’un double cursus dans le cadre des études médicales

L’organisation actuelle des deuxième et troisième cycles d’études de médecine entraîne des difficultés supplémentaires pour les étudiants engagés dans un double cursus médecine-sciences. Les exigences liées aux stages et à la préparation des examens conduit à un fort taux de renoncement à la poursuite du parcours de recherche, ou à un départ vers un pays valorisant davantage ces doubles parcours.

S’agissant de profils à haute valeur ajoutée pour l’avenir de la médecine et de la recherche françaises, cet amendement propose d’inscrire dans la loi la prise en compte de ces situations particulières dès le passage du deuxième au troisième cycle.

Alinéa 8

Compléter cet alinéa par les mots :

, et la réalisation de stages hors établissement hospitalier public

Cet amendement vise à multiplier les stages hors-hôpital ce qui permettra d'irriguer rapidement le territoire avec des internes.

C'est la condition préalable à l'augmentation du nombre de médecins formés.

Alinéa 8

Compléter cet alinéa par les mots :

, et la réalisation de stages hors établissement hospitalier public

Une multiplication des terrains de stage hors-hôpital permettrait d’irriguer les territoires par des internes très rapidement. C’est par ailleurs une condition préalable à l’augmentation du nombre de médecins formés.

Alinéa 8

Compléter cet alinéa par les mots :

, et la réalisation de stages hors établissement hospitalier public

Cet amendement se justifie de lui-même. 

Alinéa 8

Compléter cet alinéa par les mots :

et de réalisation de stages auprès de praticiens agréés-maîtres de stages des universités

Cet amendement vise à généraliser la possibilité pour les étudiants internes d'effectuer leurs stages à l’extérieur des hôpitaux publics : dans les cliniques privées et dans le secteur libéral. Il est essentiel que les étudiants en médecine sortent des hôpitaux publics. Le décloisonnement entre les différents modes d’exercice doit débuter dès les études médicales. En outre, une multiplication des terrains de stage hors-hôpital permettrait d’irriguer les territoires avec des internes très rapidement. C’est une condition préalable à l’augmentation du nombre de médecins formés et à leur installation future en libéral en zones sous-denses en particulier.

Alinéa 8

Compléter cet alinéa par les mots :

ainsi que de stages dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins, telles que définies en application de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique

Précision selon laquelle, dans les modalités d'organisation du troisième cycle des études de médecine seront prévues les modalités d'organisation de stages en zones sous-denses.

Alinéa 9

Après le mot :

ouverts

insérer les mots :

, y compris dans le secteur libéral, de l’hospitalisation privée et du médico-social,

Il est important que le décloisonnement intervienne dès les études médicales.

Cet amendement vise à faire bénéficier les étudiants d'une formation mixte, hospitalière et libérale, dans un maximum de spécialités qui seront précisées par décret.

I. – Alinéa 9

Remplacer les mots :

de troisième cycle

par les mots :

accédant au troisième cycle

II. – Alinéa 12

Rédiger ainsi cet alinéa :

« 5° bis Les modalités d’établissement de la liste des postes mentionnés au 3° permettant une adéquation optimale entre le nombre de ces postes et le nombre de postes effectivement pourvus ;

Amendement rédactionnel et de correction d'une erreur matérielle.

Alinéa 12

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Celles-ci doivent permettre aux médecins généralistes exerçant dans des associations de soins non programmés et de permanence de soins ambulatoires d’être agréés maître de stage et d’accueillir des étudiants en médecine dans la maquette de leur formation de troisième cycle au même titre que les médecins traitants ;

Cet amendement propose que les médecins généralistes exerçant dans des associations de soins non programmés et de permanence de soins ambulatoires (PDSA), tels que les 1300 médecins généralistes de SOS Médecins France puissent avoir toute leur place et être agréés maîtres de stage pour accueillir au sein de leur structure des étudiants, afin qu’ils puissent compléter leur formation à la prise en charge des soins non programmés.

Alinéa 9

Après le mot :

territoriale

insérer les mots :

, une fois leur nombre global déterminé par le ministre chargé de la santé et par le ministre chargé de l’enseignement supérieur,

Cet amendement a pour objet de faire en sorte que le nombre d’internes à former par spécialité et par subdivision territoriale continue d’être fixé nationalement, par les ministres de la santé et de l’enseignement supérieur, comme le prévoit actuellement l’article L 632-2 du Code de l’éducation dans son alinéa 2.

Certaines spécialités, et notamment la gynécologie médicale, souffrent du manque d’effectifs, avec des conséquences lourdes sur la santé de nos concitoyens, et notamment sur la santé des femmes.

C’est pourquoi il est indispensable que la décision du nombre de postes à ouvrir dans l’ensemble des spécialités continue d’être du ressort des ministres compétents.

Cette compétence oblige en effet les gouvernements à prendre des engagements forts sur le nombre de postes à ouvrir, et à mettre en œuvre par la suite ces engagements.

Alinéa 9

Compléter cet alinéa par les mots :

déterminés en concertation avec les représentants de la profession dans les départements

Il s’agit d’optimiser l’estimation des besoins en santé en lien avec tous les acteurs régionaux

La responsabilité des universités vis-à-vis des départements qui les entourent est insuffisamment énoncée. L’université ne peut plus continuer de former des médecins sans se préoccuper de leurs exercices dans les départements.

Alinéa 9

Compléter cet alinéa par les mots :

déterminés en concertation avec les représentants de la profession des territoires

Cet amendement se justifie de lui-même. 

Alinéa 9

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Dans les collectivités régies par l'article 73 de la Constitution, cette affectation s’effectue en priorité au bénéfice de ceux qui y ont effectué leur premier cycle lorsqu’ils en expriment le souhait dans le cadre de leur projet professionnel ;

Par cet amendement, il s’agit d’introduire le principe d’une priorité d’affectation pour celles et ceux qui le souhaitent.

Dans le prolongement de la logique visant à réformer l’accès au 3ème cycle en tenant compte de paramètres davantage liés au parcours, au profil, aux compétences, au projet des étudiant.e.s, il s’agit de préciser les modalités de leur affectation dans les collectivités d’outremer en conférant une priorité à celles et ceux qui y ont effectué leur 1er cycle.

En effet, la complétude des études de médecine n’est pas encore effective dans ces Collectivités où les étudiant.e.s sont obligé.e.s de partir effectuer leur 2ème cycle ce qui de fait amenuise leurs chances de pouvoir exercer la spécialité de leur choix dans leur région d’origine.

Le retour de médecins spécialistes formés est d’autant plus fort que la dimension humaine et culturelle dans la prise en charge des patients est prégnante dans ces régions.

Cet amendement apporte donc une réponse à ces enjeux, pertinente et respectant les principes constitutionnels.

Alinéa 10, seconde phrase

Après le mot :

formation,

insérer les mots :

le fait d’avoir effectué un ou plusieurs stages dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins,

Cet amendement vise à prendre en compte le fait d’avoir effectué un ou plusieurs stages en zones sous-denses dans les modalités d’affectation des postes ouverts aux étudiants en troisième cycle des études de médecine afin de valoriser les étudiants qui ont pris l’initiative, au cours de leurs études, d’effectuer un stage dans l'une de ces zones.

Alinéa 10

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Pour garantir l’égalité des chances entre les candidats, les modalités d’affectation s’effectuent dans le respect des conditions d’équité au regard des résultats des épreuves.

Afin d'éviter une part subjective trop importante d'un jury d'admission et des distorsions importantes envers les étudiants en fonction de leur région d'origine et des disparités entre les facultés de médecine françaises, la part des résultats aux épreuves devraient être prépondérant.

Tel est l'objet de cet amendement.

Après l’alinéa 10

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Pour garantir l'égalité des chances entre les candidats, les modalités d’affectation s’effectuent dans le respect des conditions d'équité au regard des résultats aux épreuves ;

Afin d’éviter une part subjective trop importante d’un jury d’admission et des distorsions importantes envers les étudiants en fonction de leur région d’origine et des disparités entre les facultés de médecine françaises, la part des résultats aux épreuves devrait être prépondérante.

Après l’alinéa 11

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« …° Les modalités de formation théorique des internes en médecine générale en matière de gestion du cabinet, de comptabilité et de fiscalité ;

La gestion du cabinet ne doit pas représenter un frein à l’installation des nouveaux médecins généralistes. Or, ils n’ont que peu l’occasion d’aborder au cours de leurs études les principes économiques, financiers ou managériaux liés à la gestion d’un cabinet.

C’est pourquoi cet amendement propose qu’une formation théorique leur soit dispensée au cours de leur troisième cycle de médecine. Cette formation est demandée par bon nombre d’entre eux.

À l’heure actuelle, un nouveau médecin généraliste préfère souvent s’installer en centre ou maison de santé afin d’être entouré de confrères installés. La méconnaissance des modalités de gestion d’un cabinet médicale effraie pour une première installation et peut freiner des projets pourtant cohérents et viables.

Cette formation permettrait de favoriser les premières installations en cabinet et ainsi augmenter les installations en zones rurales, où les centres de santé sont parfois absents.

Après l’alinéa 12

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

« …° Les modalités de mise en œuvre de la réforme ;

« …° La gouvernance de la réforme associant la représentation des établissements publics de santé. »

La mise en œuvre de la réforme du troisième cycle s’est traduite par l’affectation d’un plus grand nombre d’internes de médecine générale en ville et d’internes de phase socle en CHU.

Les établissements publics de santé ont dû s'adapter à cette évolution.

Face à ces évolutions, force est de constater une hétérogénéité entre les régions dans la politique d’agrément, et donc de répartition.

Les interventions des ARS ont été très variables, notamment dans le recours aux dérogations au taux d’inadéquation.

Il est aujourd’hui fondamental de revoir et de préciser les conditions de mise en œuvre des réformes des études médicales et le rôle des différents acteurs, notamment des coordonnateurs et des sociétés savantes.

Les établissements doivent également être mieux associés à la gouvernance et au suivi des réformes pédagogiques, et à ce titre intégrer la Commission nationale des études de maïeutique, médecine, odontologie et pharmacie (CNEMMOP).

Après l'alinéa 12

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« ...° La gouvernance de la réforme associant la représentation des établissements publics de santé ;

Il s’agit de garantir une juste méthode de concertation et de mise en œuvre des réformes des études médicales  en y associant les établissements publics de santé  afin de prendre en compte leurs besoins réels.

La réforme du troisième cycle s’est traduite par l’affectation d’un plus grand nombre d’internes de médecine générale en ville et d’internes de phase socle en CHU. On constate une hétérogénéité entre les régions dans la politique d’agrément, et donc de répartition. Les interventions des ARS ont été très variables, notamment dans le recours aux dérogations au taux d’inadéquation.

Les établissements doivent donc être davantage associés à la gouvernance et au suivi des réformes pédagogiques, et à ce titre intégrer la CNEMMOP.

Après l’alinéa 12

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« …° Les modalités de représentation des établissements publics de santé dans le cadre de la gouvernance de la réforme ;

Les hôpitaux publics ont dû s’adapter à la mise en œuvre de la réforme du troisième cycle qui s’est traduite par l’affectation d’un plus grand nombre d’internes de médecine générale en ville et d’internes de phase socle en CHU.

Face à ces évolutions, force est de constater une hétérogénéité entre les régions dans la politique d’agrément, et donc de répartition des praticiennes et praticiens.

Il est nécessaire que les établissements de santé, premiers concernés par cette réforme, soient mieux associés à la gouvernance et au suivi des réformes pédagogiques.

Après l’alinéa 12

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« ...° Les conditions et modalités dans lesquelles est délivrée une formation relative à la santé par les plantes, la phytothérapie et l’aromathérapie ;

Cet amendement vise à transcrire dans la loi une proposition du rapport issu de la mission sénatoriale sur le développement de l’herboristerie et des plantes médicinales, adopté par le Sénat en septembre dernier.

Ce rapport recommande ainsi « d’introduire une sensibilisation à la phytothérapie et à la connaissance des plantes médicinales dans la formation initiale des médecins ».

Ce rapport met en effet en lumière l’absence de formation initiale des médecins sur l’usage des plantes médicinales. Or, aujourd’hui, un engouement de plus en plus fort entoure les plantes médicinales et leur consommation. De plus en plus de patients recherchent des soins plus naturels, parfois sans en parler à leur médecin, qui n’est souvent pas formé pour répondre à cette demande, et ne pense pas nécessairement à interroger le patient sur ses pratiques.

Ceci est dommageable, pour plusieurs raisons : d’une part le médecin ne pourra pas prendre en compte les potentielles interactions avec les traitements prescrits, et il ne peut donner une information éclairée au patient, ni lui offrir le choix de recourir aux plantes. D’autre part, les plantes ont un vrai intérêt pour la santé publique. À titre des exemples, certaines huiles essentielles diminuent la résistance des bactéries aux antibiotiques, effet non négligeable, à l’heure où l’émergence des résistances bactériennes est identifiée par l’OMS comme une menace majeure, et où la consommation d’antibiotiques par l’homme est, en France, supérieure de 30 % à la moyenne européenne.

Il est donc important, à la fois pour des raisons d’opportunités pour la santé publique et pour répondre aux demandes des patients, de développer cette formation des médecins.

Cette inscription dans la loi serait donc l’occasion d’un signal fort, pour remédier à ce déficit de formation des médecins.

Cet enjeu est d’autant plus important dans les Outre-mer, où les usages des plantes sont bien plus répandus qu’en métropole.

Après l’alinéa 12

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« …° Les conditions et modalités dans lesquelles est délivré un enseignement relatif au continuum des violences sexuelles ou sexistes, à leur détection, aux stéréotypes de sexe, au respect du corps d’autrui et de son consentement ;

Le présent amendement du groupe socialiste vise à intégrer dans la formation initiale et continue des médecins des modules relatifs aux droits des femmes, aux stéréotypes de sexe et au respect du corps d’autrui. Il s’inscrit dans une approche d’amélioration de la prise en charge de la patientèle et dans la grande cause du quinquennat, afin de mobiliser tous les leviers de notre société pour éradiquer les violences faites aux femmes. 

Après l’alinéa 13

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« …° Les modalités dans lesquelles est délivré un enseignement relatif à la santé environnementale. »

En juin 1999, l’OMS a déclaré lors de la Conférence ministérielle Santé et environnement que « L’environnement est la clé d’une meilleure santé ».

De nouveaux défis sanitaires attendent les professionnels de santé, parmi ces derniers nous retrouvons les impacts de l’environnement sur la santé. Il est donc nécessaire d’adapter la formation des futurs médecins en leur délivrant un enseignement relatif à la santé environnementale, soit les impacts des polluants locaux ou globaux sur notre santé, enjeu majeur de santé publique.

Puisque les personnels du corps médical sont des interlocuteurs privilégiés pour les citoyens sur les questions de santé environnementale, ils répondent à des inquiétudes et ils sont écoutés lorsqu’ils mettent en garde leurs patients. Ainsi, il est nécessaire qu’ils soient formés afin de mieux informer les populations et qu’ils puissent participer aux changements des pratiques dangereuses pour la santé et l’environnement.

Les professionnels de la santé doivent connaître les risques des expositions aux polluants et les solutions à mettre en place : un enseignement relatif à la santé environnementale doit être mis en place dans le cadre des études de médecine.

Tel est l'objet de cet amendement du groupe socialiste.

Alinéa 18

Remplacer cet alinéa par douze alinéas ainsi rédigés :

1° L’article L. 681-1 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, les références : « L. 612-1 à L. 612-7 » sont remplacées par les références : « L. 612-1 à L. 612-2, L. 612-3-1 à L. 612-7 », la référence : « L. 632-1 à » est remplacée par la référence « L. 632-4 et » et la référence : « L. 631-1, » et la référence : « L. 632-12, » sont supprimées ;

b) Après le même premier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Sont applicables dans les îles Wallis et Futuna, dans leur rédaction résultant de la loi n°      du         relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, les articles L. 612-3, L. 631-1, L. 632-1 à L. 632-3 et L. 632-12. » ;

1° bis L’article L. 683-1 est ainsi modifié :

a) Les références : « L. 612-1 à L. 612-7 » sont remplacées par les références : « L. 612-1 à L. 612-2, L. 612-3-1 à L. 612-7 », la référence : « L. 631-1, » et la référence : « L. 632-12, » sont supprimées et la référence : « L. 632-1 à » est remplacée par la référence : « L. 632-4 et » ;

b) Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Sont applicables en Polynésie française, dans leur rédaction résultant de la loi n°    du       relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, les articles L. 612-3, L. 631-1, L. 632-1 à L. 632-3 et L. 632-12. » ;

1° ter L’article L. 684-1 est ainsi modifié :

a) Les références : « L. 612-1 à L. 612-7 » sont remplacées par les références : « L. 612-1 à L. 612-2, L. 612-3-1 à L. 612-7 », la référence : « L. 631-1, » et la référence : « L. 632-12, » sont supprimées et la référence : « L. 632-1 à » est remplacée par la référence : « L. 632-4 et » ;

b) Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Sont applicables en Nouvelle-Calédonie, dans leur rédaction résultant de la loi n°     du         relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, les articles L. 612-3, L. 631-1, L. 632-1 à L. 632-3 et L. 632-12. » ;

Coordination pour l'application de l'article 2 outre-mer.

Après l'alinéa 32

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

…. –  Le premier alinéa de l’article L. 632-1 du code de l’éducation est complété par une phrase ainsi rédigée : « Elles délivrent des enseignements et se déroulent dans un cadre qui respecte le principe de neutralité applicable à l’enseignement. »

Il s’agit, par cet amendement, de rappeler l’exigence de neutralité, notamment économique et commerciale, qui devrait s’imposer à l’ensemble de la fonction publique. Face aux difficultés financières qui touchent de plus en plus d’établissements d’enseignement, ces derniers ont trop régulièrement recours à des partenariats avec des services commerciaux dans une optique de renforcement des ressources propres.

Les établissements d’enseignement de santé ne dérogent malheureusement pas à cette règle. De fait, cela a de véritables conséquences sur la qualité de l’enseignement, comme l’ont montré les enquêtes d’Alternatives économiques, de l’ANEMF et de l’association Formindep. Il n’est en effet pas rare que les professeurs sensés citer le nom des substances médicamenteuses mentionnent directement telle ou telle marque, influençant de fait les pratiques des futurs médecins.

Alinéa 33, seconde phrase

Compléter cette phrase par les mots :

, et sur l’évolution des connaissances et des compétences acquises lors des stages professionnels

Le présent amendement a pour objet d’évaluer la qualité des stages proposés aux étudiant.e.s dans le cadre de la future réforme du deuxième cycle.

L’article 2 prévoyant une évaluation d’ici 2024 du remplacement du numerus clausus par des nouvelles modalités d’évaluation des connaissances et des compétences, nous proposons d’y ajouter une évaluation des stages professionnels dont la qualité ne doit pas être dévaluée par l’augmentation du nombre d’étudiant.e.s formé.e.s sans moyens financiers supplémentaires pour les universités.

Tel est le sens de notre amendement.

Alinéa 2, première phrase

1° Après le mot :

territoires

insérer les mots :

notamment dans les zones sous-denses

2° Compléter cette phrase par les mots :

notamment dans les centres de santé

Les auteur.e.s de l’amendement souhaitent préciser que les différents territoires visés dans cet alinéa peuvent être des déserts médicaux. Elles et ils souhaitent également mentionner les centres de santé comme pouvant être un lieu et un mode d’exercice à privilégier.

Ces deux ajouts répondent à une double problématique, l’une répondant aux besoins des populations vivant en zone sous dense, et l’autre répondant aux préoccupations des jeunes médecins souhaitant exercer de façon collective et salariée.

Alinéa 2

1° Première phrase

Remplacer les mots :

et modes d’exercice

par les mots :

, modes d’exercice et type de structures

2° Seconde phrase

Compléter cette phrase par les mots :

ainsi qu’en établissement médico-social

Le  secteur du grand âge souffre d’une pénurie certaine de personnels, dû notamment au manque d’attractivité de la filière, mais aussi à la désaffection des étudiants pour ces métiers.

La formation initiale des étudiants en médecine, même si les cursus développent aujourd’hui une formation en gériatrie et gérontologie,  ne met pas suffisamment en avant  les atouts objectifs des carrières dans ce secteur.

Aussi, il faut encourager les étudiants et particulièrement les internes à réaliser des stages dans les lieux d’accueil des personnes âgées, notamment en  EHPAD afin de les sensibiliser à la question de l’accompagnement de des personnes âgées dépendantes.

Alinéa 2, première phrase

Compléter cette phrase par les mots :

dans le respect de la dignité et des droits des patients

Alors que les récentes mobilisations des patient.e.s et des soignant.e.s ont mis en avant les phénomènes de maltraitance dans notre système de santé, dont la Commission Nationale Consultative des Droits de l’Homme a montré le caractère systémique, il est important de définir que l’objectif même des études de médecine est de former des soignant.e. à une prise en charge plus humaine respectueuse des droits des patients. 

Cette proposition de l’association AIDES va dans le sens d’une santé plus respectueuse.

Alinéa 2, seconde phrase

Après le mot :

Elles

insérer les mots :

favorisent la participation des patients dans les formations pratiques et théoriques et

Cet amendement du groupe socialiste vise à rétablir la participation des patients dans les formations pratiques et théoriques des études de médecine.

Les patients apportent des éclairages différents de ceux des professeurs lorsqu’ils interviennent auprès des étudiants. Des patients enseignants ayant des expertises dans au moins un domaine de la santé sont déjà à l’œuvre dans les formations initiales de plusieurs universités de médecine de France. Vivre avec la maladie est une source de connaissances qu’il est nécessaire d’inculquer aux jeunes étudiants. Ces pratiques permettant de mettre en interaction futurs médecins et malades ne sont pas nouvelles ; elles ont fait leurs preuves et il faut soutenir leur incorporation dans le milieu soignant. Il s’agit, selon L’OMS, d’un enjeu de responsabilité sociale des facultés de médecine. Ce projet de loi ayant pour ambition de transformer les études médicales et le système de santé, il ne peut faire l’impasse de la promotion des soins centrés certes sur les maladies mais également sur les malades.

Alinéa 2

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Elles favorisent la participation des patients dans les formations pratiques et théoriques.

Différents travaux de recherche internationaux ont démontré l’apport important de la participation des patients à la formation initiale et continue des professionnels de santé.

Elle améliore la qualité et l’efficacité des soins et des accompagnements. Cette participation, en donnant aux professionnels accès aux savoirs et aux réalités vécues par les usagers de la santé, développe leur capacité d’attention à autrui, favorise les processus de décision partagée concernant les soins et les accompagnements, tout en contribuant au pouvoir d’agir et à la dignité des personnes. Certaines universités ont introduit dans leur formation la participation des patients à la formation des futurs professionnels. Il est indispensable de systématiser cette participation.

 L’action du mouvement « Associons nos savoirs » qui a rédigé un appel au développement de cette participation et dont le manifeste a été signé par la ministre des solidarités et de la santé, montre l’adhésion à cette démarche de nombreux professionnels.

L’amendement vise à inscrire dans la loi l’essor de cette démarche.

Alinéa 2

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Les étudiants sont également sensibilisés aux théories homéopathiques.

L'homéopathie représente un intérêt majeur en termes de santé publique. C'est pourquoi il paraît nécessaire que les étudiants en cycle de médecine soient informés de recours aux prescriptions homéopathiques considérant qu'une part de plus en plus importante de la population française souhaite recourir à ce type de prescriptions. 

Alinéa 2

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Elles permettent également aux étudiants d’acquérir les compétences en matière de prise en charge des personnes fragiles et vulnérables, notamment les femmes et les enfants victimes de violence, les personnes en situation de handicap ou en perte d’autonomie.

Cet amendement vise à renforcer la formation des personnels soignants en matière de prise en charge des patients vulnérables. 

Il n'est pas toujours aisé pour un médecin de repérer les maltraitances chez une personne, pour un médecin, qu'elles soient verbalisées ou non, faire un constat clinique puis de donner l’alerte si nécessaire en rédigeant un certificat médical pour coups et blessures. La méconnaissance chez les professionnel-le-s de santé des facteurs des risques, des symptômes (lésions traumatiques, plaintes gynécologiques, plaintes somatiques chroniques, troubles de l'alimentation, etc..) et des dispositifs existants est un obstacle à la prise en charge adéquat des victimes de violence.

Cela permettra d’améliorer la prise en charge globale des patients, et d’armer les professions médicales à mieux répondre aux enjeux.

Alinéa 2

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Elles délivrent aux étudiants une formation administrative et leurs permettent d’acquérir des compétences en matière de gestion du personnel.

Cet amendement vise à intégrer à la formation des étudiants en médecine un objectif d'acquisition de compétences en matière de gestion du personnel.

Si les conditions de travail et les rapports professionnels peuvent parfois poser problème au sein de certaines structures médicales ou médico-sociales, il ne serait pas entendu que rien ne soit fait pour améliorer la gestion du personnel alors que les médecins ne sont toujours pas formés à ces compétences. De même, il n'est pas envisageable de reprocher aux personnels encadrants une mauvaise gestion du personnel alors que cette compétence ne leur est aucunement enseignée.

Cette compétence est de nature à améliorer structurellement la qualité de l'offre de soin puisque celle-ci tend à améliorer la gestion des ressources humaines au sein des établissements et services où évolueront les futurs médecins. En effet, les futurs médecins que sont les internes et les externes comptent parmi le personnel de service des CHU et doivent aussi être visés par cette disposition. Par conséquent, cette disposition agirait aussi en faveur d'une amélioration de la formation de l'ensemble des étudiants en médecine à long-terme.

Alinéa 2

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Elles permettent aux étudiants de se familiariser à la question de la santé environnementale.

Compléter cet article par deux paragraphes ainsi rédigés :

.... – L’article L. 4021-2 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« …° Des orientations relatives à la santé environnementale. »

.... – Le chapitre I^er du titre III du livre VI de la troisième partie du code de l’éducation est complété par un article L. 631-… ainsi rédigé :

« Art. L. 631-…. – Durant les formations de santé, un enseignement relatif à la santé environnementale est dispensé. »

Cet amendement, relayé par l'association France Nature Environnement, vise à développer les formations initiales et continues des professionnels de santé sur la santé environnementale.

En développant de nouveaux cours ou en révisant des modules existants, les futurs professionnels de santé seront préparés aux défis sanitaires environnementaux ( pollution de l’air, perturbateurs endocriniens, nanomatériaux, électrosensibilité, pollution de l’eau, exposition d’une femme enceinte ou des enfants aux pesticides dans l’air).

Il est enfin primordial d’organiser des formations continues à destination des professionnels de la santé. En effet, sur ces thèmes de la santé environnementale, les connaissances progressent rapidement et la formation continue est donc un levier important.

Alinéa 2

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Elles délivrent aux étudiants une formation en matière de prise en charge des personnes en fin de vie, d’utilisation des soins palliatifs et de prise en charge de la douleur.

Cet amendement vise à s'assurer que les études médicales comportent une formation en matière de soins palliatifs et de prise en charge de la douleur.

Cette disposition permettra ainsi de préparer les étudiants à une problématique de plus en plus présente du fait de l'évolution des technologies médicales.

L'accompagnement à la fin de vie est un acte thérapeutique très particulier, il nécessite à ce titre une formation particulière dont il faut s'assurer par la loi qu'elle sera dispensée. De plus, la problématique tend à se complexifier dans la mesure où les patients tiennent de plus en plus à finir leur vie à domicile. Dans ce contexte, le médecin doit pouvoir accompagner la fin de vie du patient en HAD sans nécessairement pouvoir compter sur les assistants spécialistes de médecine palliative déployés depuis 2010.

Alinéa 2

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Elles délivrent aux étudiants une formation en matière d’imagerie médicale.

Cet amendement a pour objet de confier une plus grande autonomie aux médecins et, par conséquent, de fluidifier le parcours de soin du patient en lui évitant un recours au spécialiste pour la manipulation et l'interprétation ayant trait à l'imagerie médicale. Les délais de prise en charge en seraient diminués, de même que le nombre d'actes pratiqués au cours d'un même parcours médical.

La disposition proposée présente l'avantage d'offrir une meilleure coordination avec la nouvelle organisation du système de santé qui de cette loi. Comme l'a rappelé le Gouvernement, les plateaux techniques d'imagerie médicale seront conservés dans l'ensemble des hôpitaux de proximité. Or, la ministre a affirmé que ces plateaux techniques feront l'objet d'une utilisation partagée entre personnels hospitaliers et praticiens libéraux.

Dans ce contexte, et afin d'enrichir la cohérence de la réforme proposée, il paraît nécessaire de former les étudiants en médecine à l'imagerie médicale.

Après l’alinéa 3

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Les étudiants médecins du troisième cycle devront effectuer, parmi les stages de 6 mois d’internat leur étant imposés, au moins un stage situé en zone caractérisée par une offre de soins suffisante ou des difficultés dans l’accès aux soins, définie en application de l’article L. 1434 du code de la santé publique.

La santé et les problématiques d’accès aux soins se sont imposées comme préoccupations majeures des Français dans le cadre du Grand débat national. Il y a dans notre pays environ 3,2 médecins pour 1000 habitants, alors que la moyenne des pays de l’OCDE est de 3,6.

Les internes en médecine ont en majorité passé leurs six premières années d’études dans une ville de grande taille. La plupart des arrivants en troisième cycle ont fait une grande partie de leurs stages en centres hospitaliers universitaires. Il y a donc une méconnaissance du monde rural, des territoires et de leur attractivité.

Une récente étude menée par la commission jeunes médecins du CNOM, composée des structures représentatives des étudiants, internes et jeunes médecins, a montré que 81 % d’entre eux affirmaient s’être installés après avoir été remplaçants (dont 41 % dans le territoire où ils avaient été remplaçants).

Si l’Assemblée Nationale a jugé, lors de l’examen du texte en première lecture, comme un non-sens d’imposer un stage obligatoire en zone faiblement peuplée ou caractérisée par une offre de soins suffisante au sens du Code de la santé publique, les étudiants médecins de troisième cycle vont être amené dans les trois années d’études à s’installer durablement après leur stage.

Dans un contexte où trouver un médecin en milieu rural mais aussi en zone péri-urbaine relève d’un véritable parcours du combattant, cet amendement vise à augmenter, à terme, le nombre de médecins dans ces territoires trop peu représentés par la profession.

Alinéa 4

Compléter cet alinéa par les mots :

ainsi que de réaliser des stages pratiques dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou des difficultés dans l’accès aux soins, définies en application de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique

Les étudiants en médecine des 2ème et 3ème cycles doivent être encouragés à réaliser des stages dans les zones sous-denses, afin qu'ils découvrent, concrètement, les modes d'exercice de la médecine sur ces territoires.

Après l’alinéa 4

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Au cours du deuxième cycle, elles offrent aux étudiants la possibilité de réaliser des stages pratiques dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou des difficultés dans l’accès aux soins, définies en application de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique.

Les stages jouent un rôle déterminant dans les choix d'installation des futurs professionnels de santé. Cet amendement vise à encourager les étudiants de deuxième cycle des études de médecine à effectuer des stages en zones sous-denses.

Après l’alinéa 4

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Les stages en médecine ambulatoire spécialisée comme la gynécologie, la pédiatrie ou l’ophtalmologie sont désormais ouverts aux étudiants du deuxième cycle.

Les études de médecines en France compte un nombre désuet de stages en médecine ambulatoire qu’il est nécessaire de relever. Réaliser un stage d’une durée de trois mois en médecine générale est une obligation pour les étudiants en deuxième cycle depuis un arrêté du 4 mars 1997. Le constat est pourtant tristement insatisfaisant. En effet, par manque de maitres de stage universitaires chez les médecins généralistes, en 2015, 71 % des externes ont effectué ce stage, et moins d’un sur deux en Ile-de-France (41 %). L’obligation des stages en médecine ambulatoire eux, ne sont apparus qu’à partir de la réforme du troisième cycle en application du décret n°2016-1597 du 25 novembre 2016. Cet amendement vise à ouvrir la possibilité aux étudiants de deuxième cycle, de réaliser leur stage obligatoire en médecine ambulatoire.

Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :

…° À la première phrase du second alinéa, après la référence : « L. 632-2 », sont insérés les mots : « du présent code ».

Amendement de coordination.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

.... - Le parcours de formation des étudiants en médecine intègre un module obligatoire relatif à la prescription d’activités physiques adaptées dans une démarche thérapeutique mentionnées à l’article L. 1172-1 du code de la santé publique.

Les conditions d’application du présent article ainsi que le contenu de cet enseignement sont définis par voie réglementaire.

Cet amendement a pour objet d’intégrer dans le parcours de formation des étudiants en médecine un module de formation obligatoire concernant la prescription d’activités physiques adaptées dans une démarche thérapeutique. Il s’agit d’inscrire dans la loi la 6ème préconisation de l’INSERM publiée le 14 février dernier dans un rapport démontrant l’importance de la pratique sportive chez les patients atteints d’ALD et préconisant la prescription systématique d’activités physiques.

L’article 144 de la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé permet que, dans le cadre du parcours de soins des patients atteints d'une affection de longue durée, le médecin traitant puisse prescrire une activité physique adaptée à la pathologie, aux capacités physiques et au risque médical du patient.

Cette prescription d’activité physique adaptée par le médecin traitant a été déclinée par le décret du 30 décembre 2016 relatif aux conditions de dispensation de l’activité physique adaptée prescrite par le médecin traitant à des patients atteints d’une affection de longue durée (ALD).

Cette pratique du « sport sur ordonnance » s’adresse à 10 millions de personnes souffrant d’ALD telles que la maladie de Parkinson, certains cancers, le diabète, …  et permet d’améliorer leur condition physique, de diminuer la dépendance du système de soin à l’allopathie, de réduire les risques de récidive ou de ré-hospitalisation.

C’est pourquoi l’intégration à la formation des futurs médecins d’un module obligatoire qui permettra d’appréhender les bénéfices des activités physiques pour la santé ainsi que l’environnement et les professionnels susceptibles d’intervenir dans cette démarche de soins est nécessaire.

Après l'article 2 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le premier alinéa de l’article L. 1435-3 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Tout contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens conclu avec un réseau de santé, un centre de santé, un pôle de santé ou une maison de santé peut, le cas échéant par avenant, lui assigner des objectifs sur le nombre minimal d’étudiants à accueillir en application des articles L. 4131-6 du présent code ou L. 632-5 du code de l’éducation. »

Cet amendement a pour objet de permettre aux signataires d’un CPOM impliquant un réseau de santé, un centre de santé, un pôle de santé ou une maison de santé de fixer des objectifs en termes de participation à la formation pratique des étudiants en médecine.

De tels objectifs ne semblent pas s’inscrire dans le catalogue des clauses d’un CPOM tel qu’il résulte des articles L. 6114-2 et L. 6114-3 du code de la santé publique, sauf à donner de ces dispositions une interprétation particulièrement large.

Certes, les conventions sont la loi des parties si bien que rien n’empêche l’ARS et, par exemple, une MSP d’ajouter des objectifs qui ne sont pas formellement exigés par le législateur. A cet égard, et on ne peut que s’en féliciter, l’Exécutif, par arrêté ou circulaire, invite effectivement les projets des centres et maisons de santé à prévoir des mesures en faveur de la formation des étudiants.

Néanmoins, une simple circulaire ou un simple arrêté laissent l’ARS bien démunie face à un service qui, bien que disposant manifestement des moyens d’accueillir des étudiants, refuse (puisque tout engagement est évidemment une contrainte) de s’engager sur ce point. Elle l’est même davantage en cours d’exécution du CPOM : lorsque l’accueil de stagiaires n’a pas été prévu lors de la conclusion du contrat, mais qu’il apparaît, après deux ou trois années, qu’il est aisément réalisable, il peut être bien difficile, pour l’ARS, d’obtenir un avenant pour prendre en compte cette nouvelle donne. L’efficacité du soutien que les textes peuvent alors lui apporter dans une négociation gagnerait à ne pas émaner seulement de ses propres ministres de tutelle.

L’onction de la loi à l’insertion d’une clause sur l’accueil de stagiaires, le cas échéant par avenant, ne peut par conséquent que la faciliter.

C’est à cela que tend le présent amendement qui, pour se faire, adopte vis-à-vis des acteurs la solution la plus souple qui soit.

Dans un souci de souplesse, En effet, selon le dispositif qui vous est proposé, les engagements à prendre par le service de santé ne conditionnent pas la conclusion d’un CPOM : il appartiendra aux acteurs, et notamment à l’ARS, d’apprécier si les circonstances locales rendent réaliste l’insertion de tels engagements et, dans l’affirmative, d’en préciser la portée. En s’appuyant sur la volonté clairement exprimée par le législateur de voir, dans toute la mesure du possible, les CPOM comprendre ces engagements, l’ARS pourrait plus aisément en faire une condition de la conclusion d’un CPOM et, ce faisant, convaincre un service récalcitrant à l’excès.

Toujours dans un souci de souplesse, la porte est expressément ouverte à une adaptation en cours de période couverte par le CPOM au cas où le contrat original n’aurait rien prévu sur ce point. Notamment, s’il apparaissait que l’évolution des circonstances locales met le service en mesure d’accueillir un stagiaire, voire plusieurs, l’ARS serait invitée par la loi elle-même à prendre l’initiative de demander l’ajout d’une clause sur ce point.

L’amendement s’inscrit ainsi dans une optique de conviction des acteurs et donc de confiance à leur égard ; il ne va pas jusqu’à ajouter expressément l’accueil d’étudiants parmi les clauses obligatoires d’un CPOM.

I. – Après l’alinéa 1

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Après les mots : « étudiants de », sont insérés les mots : « deuxième cycle et de » ;

II. – Compléter cet article par trois alinéas ainsi rédigés :

…° Sont ajoutés deux alinéas ainsi rédigés :

« Les conditions de l'agrément des praticiens agréés-maîtres de stage des universités, qui comprennent une formation obligatoire auprès de l'université de leur choix ou de tout autre organisme habilité, sont fixées par décret en Conseil d’État.

« L’agrément peut être accordé aux praticiens installés depuis au moins un an pour une durée maximale de cinq ans. »

Le présent amendement a pour objet de faciliter l’agrément des praticiens maîtres de stage des universités accueillant des étudiants de deuxième et de troisième cycles de médecine :

- En faisant relever du domaine législatif la durée maximale de l’agrément à 5 ans ;

- En alignant la durée d’exercice professionnel requise à 1 an pour tous les cycles de médecine ;

- En autorisant les praticiens à suivre une formation que ce soit par l’intermédiaire de formations organisées par le DMG de la faculté de leur choix, ou de formations pédagogiques indemnisées telles que proposées par CNGE Formation par exemple.

Après l’alinéa 1

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Les mots : « peuvent être autorisés à effectuer » sont remplacés par le mot : « effectuent » ;

Cet article vise à imposer aux étudiants en médecine de troisième cycle d’effectuer des stages auprès de praticiens en dehors des CHU.  Rendre obligatoire les stages des internes en médecine auprès de praticiens exerçant en libéral permettrait de lutter contre les déserts médicaux tout favorisant la mise en contact de ces futurs médecins avec un territoire et ses habitants.

Compléter cet article par deux alinéas ainsi rédigés :

…° Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Les médecins généralistes exerçant dans des associations de soins non programmés et de permanence de soins ambulatoires peuvent être agréés-maître de stage et accueillir des étudiants en médecine dans la maquette de leur formation de troisième cycle au même titre que les médecins traitants. »

Compléter cet article par deux alinéas ainsi rédigés :

…° Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« À Mayotte, les étudiants de troisième cycle de médecine générale peuvent être autorisés à effectuer une partie de leurs stages pratiques dans des dispensaires. »

Mayotte est caractérisée par une situation sanitaire particulière à laquelle répond un maillage spécifique de l'offre de santé. 

Etant donné la géographie de l'île, plusieurs dispensaires assurent une partie de l'offre de soin sur l'île, en lien avec le Centre Hospitalier de Mayotte (CHM). Par conséquent, une grande partie de l'offre de soin est conditionnée par la présence de médecins dans ces dispensaires, de sorte à ce que la population locale puisse bénéficier de consultations de médecine sans devoir se rendre au CHM. Cette mesure permettra ainsi de diminuer l'embolie des services du CHM.

Enfin, permettre aux internes de médecine de pouvoir développer une expérience de stage en dispensaire à Mayotte contribuera au redressement de la situation sanitaire à Mayotte et enrichira utilement la formation des internes de médecine. 

Après l'article 2 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 4131-6 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Par dérogation au premier alinéa et dans des conditions fixées par décret, les étudiants de troisième cycle de médecine générale peuvent être autorisés à effectuer une partie de leurs stages pratiques auprès de praticiens spécialistes agréés exerçant dans les collectivités d’outre-mer. »

Le présent amendement a pour objet d’ouvrir la possibilité aux étudiant.e.s de troisième cycle de médecine d’effectuer une partie de leurs stages pratiques non pas uniquement auprès de patriciens généralistes mais également auprès de patriciens spécialistes lorsque ces derniers exercent dans un territoire ultra-marin.

L’objectif de cet amendement est, outre d’offrir un panel plus large de stages aux étudiant.e.s de troisième cycle de médecine, de lutter contre le phénomène de désertification médicale auquel sont confrontés les territoires d’Outre-mer.