Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Au début de l’article L. 5134-1 du code de la santé publique, il est inséré un I A ainsi rédigé :

« I A. – Toute personne a le droit d’être informée sur les méthodes contraceptives et d’en choisir une librement.

« Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l’urgence ou l’impossibilité d’informer peuvent l’en dispenser. »

Cet amendement vise à rétablir un article inséré dans le projet de loi par l’Assemblée nationale en première lecture et supprimé par la commission des affaires sociales.

Les dispositions qu’il se propose de rétablir ont été soutenues par la délégation aux droits des femmes et correspondent à l’une de ses recommandations : en effet, compte tenu de la très grande diversité des méthodes contraceptives susceptibles d’être aujourd’hui proposées aux femmes et des risques susceptibles d’être présentés par certaines méthodes, l’information des patientes est plus que jamais primordiale ; il est indispensable que toute femme concernée puisse choisir en connaissance de cause la méthode qui lui convient véritablement le mieux.

I. – Alinéa 4

Après les mots :

contribue à

insérer les mots :

la prévention et au diagnostic précoce de l’anorexie mentale et des troubles des conduites alimentaires ainsi qu’à

II. – Après l’alinéa 8

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Art. L. 3233-3. –  Le fait de provoquer directement une personne à rechercher une maigreur excessive est réprimé par l’article 223-3 du code pénal. »

Conformément aux recommandations dont est assorti le rapport de la délégation aux droits des femmes s’agissant de la lutte contre la maigreur excessive, cet amendement vise à rappeler l’importance du diagnostic précoce de l’anorexie dans la politique de santé et à rétablir dans le code de la santé publique l’infraction consistant à provoquer directement une personne à rechercher une maigreur excessive, punie par l’article 223-3 du code pénal d’un an d’emprisonnement et de 10 000 euros d’amende, dans l’esprit du texte transmis par l’Assemblée nationale.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

La section 1 du chapitre III du titre II du livre II du code pénal est complétée par un article 223-2-1 ainsi rédigé :

« Art. 223-2-1. – Le fait de provoquer une personne à rechercher une maigreur excessive en encourageant des restrictions alimentaires prolongées ayant pour effet de l’exposer à un danger de mort ou de compromettre directement sa santé est puni d’un an d’emprisonnement et de 10 000 € d’amende. »

Dans la logique de l’amendement proposé à l’article 5 quater, cet amendement rétablit l’article 5 quinquies A supprimé par la commission des affaires sociales pour que le code pénal réprime d’un an d’emprisonnement et de 10 000 euros d’amende le fait de provoquer une personne à rechercher une maigreur excessive.

Les dégâts considérables causés par les restrictions alimentaires subies principalement par des jeunes filles pour suivre les dictats de la mode justifient que la loi réprime énergiquement toute incitation dans ce domaine.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Après le mot : « grossesse », la fin de la dernière phrase du premier alinéa de l’article L. 6323-1 du code de la santé publique est ainsi rédigée : « dans les conditions prévues aux articles L. 2212-1 à L. 2212-10 du présent code, selon des modalités définies par un cahier des charges établi par la Haute Autorité de santé, dans le cadre d’une convention conclue au titre de l’article L. 2212-2 du même code. »

Cet amendement vise à rétablir la possibilité, pour les centres de santé, de pratiquer les IVG instrumentales (l’article L. 6323-1 du code de la santé publique permet à ce jour aux centres de santé de pratiquer les IVG médicamenteuses).

La délégation aux droits des femmes s’est prononcée en faveur de cette mesure, de nature à améliorer l’accès à l’IVG à ces structures sanitaires de proximité et à favoriser le libre choix de la méthode par chaque femme souhaitant interrompre une grossesse.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

L’article L. 2212-5 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Après le mot : « écrite », la fin de la première phrase est supprimée ;

2° Après la référence : « L. 2212-4 », la fin de la seconde phrase est supprimée.

Cet amendement vise, conformément à une recommandation de la délégation aux droits des femmes, à rétablir l’article 17 bis supprimant le délai d’attente d’une semaine entre les deux rendez-vous médicaux conditionnant l’accès à l’IVG.

Alinéa 2

Rétablir le II dans la rédaction suivante :

II. – Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 2212-3 est ainsi modifié :

a) Après le deuxième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« La femme qui ne veut pas poursuivre une grossesse peut aussi s’adresser, pour la première visite, à l’une des personnes qualifiées pour intervenir au cours de l’entretien préalable visé à l’article L. 2212-4. Cette personne lui remet le dossier-guide prévu au deuxième alinéa. » ;

b) Le dernier alinéa est complété par les mots : « , aux sages-femmes et aux personnes susceptibles d’informer la femme en vue de l’interruption de sa grossesse au cours de la visite prévue au premier alinéa » ;

2° À la première phrase de l’article L. 2212-5, après le mot : « médecin », sont insérés les mots : « ou la sage-femme » et le mot : « il » est remplacé par les mots : « le médecin, la sage-femme ou la personne consultée au cours de la première visite prévue à l’article L. 2212-3 » ;

3°  Le premier alinéa de l’article L. 2212-6 est ainsi rédigé :

« En cas de confirmation, le médecin ou la sage-femme peut pratiquer personnellement l’interruption de grossesse dans les conditions fixées au second alinéa de l’article L. 2212-2. S’ils ne pratiquent pas eux-mêmes l’intervention, ils restituent à la femme sa demande pour que celle-ci soit remise au médecin ou à la sage-femme choisi par elle et lui délivrent un certificat attestant qu’ils se sont conformés aux articles L. 2212-3 et L. 2212-5. Si la personne consultée par la femme enceinte au cours de la première visite prévue à l’article L. 2212-3 n’est ni un médecin, ni une sage-femme, cette personne restitue à la femme sa demande pour que celle-ci soit remise au médecin ou à la sage-femme choisi par elle et lui délivre un certificat attestant que la femme s’est conformée aux dispositions des articles L. 2212-3 et L. 2212-5. »

Cet amendement vise à permettre, conformément à une recommandation de la délégation aux droits des femmes destinée à limiter les délais d’attente trop souvent imposés aux femmes désirant interrompre une grossesse, que la première visite prévue à l’article L. 2212-3 du code de la santé publique puisse être effectuée par une autre personne qu’un médecin (l’amendement renvoie pour cette visite aux personnes susceptibles d’intervenir au cours de la consultation proposée à l’article L. 2212-4, parmi lesquelles les personnes qualifiées par un centre de planification ou d’éducation familiale).

Les conséquences de cette modification sont tirées aux articles L. 2212-3, L. 2212-5 et L.  2212-6 du code de la santé publique se référant à ce premier rendez-vous.

Après l’article17 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Après l’article L. 2212-10, il est inséré un article L. 2212-10-… ainsi rédigé :

« Art. L. 2212-10-…. – Les articles L. 2212-1 à L. 2212-10 sont applicables à l’interruption volontaire de grossesse pratiquée pour motif médical visée à l’article L. 2213-1, à condition que cette interruption soit pratiquée avant la fin de la douzième semaine de grossesse. » ;

2° L’article L. 2213-2 est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Les articles L. 2212-1 à L. 2212-11 sont applicables à l’interruption volontaire de grossesse pratiquée pour motif médical à condition que cette interruption soit pratiquée avant la fin de la douzième semaine de grossesse. »

Cet amendement a pour objet de garantir aux femmes pour lesquelles une procédure de diagnostic anténatal a été engagée et qui n’ont pas dépassé le délai légal de douze semaines de grossesse d’avoir accès à une IVG au titre des articles L. 2212-1 à L. 2212-10 du code de la santé publique.

Or ces femmes, bien qu’elles n’aient pas dépassé le délai de douze semaines de grossesse prévu par l’article L. 2212-1, se voient parfois opposer un refus au motif que la décision d’interrompre la grossesse à la suite d’un diagnostic anténatal est subordonnée à l’avis de l’équipe pluridisciplinaire visée à l’article L. 2213-1 du code de la santé publique.

Pourtant, la loi n0 2014-873 du 4 août 2014 a modifié l’article L. 2212-1 du code de la santé publique pour supprimer la condition de détresse qui auparavant limitait l’accès à l’IVG. La femme n’a donc plus à justifier sa décision d’interrompre une grossesse.

La confusion qui existe dans certaines circonstances entre la procédure de l’IVG pratiquée avant la fin de la douzième semaine de grossesse et l’interruption médicale de grossesse, même précoce, doit donc être levée par cette modification du code de la santé publique.

Alinéa 1

Rétablir le I dans la rédaction suivante :

I. – Le chapitre II du titre Ier du livre II de la deuxième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° À la première phrase de l’article L. 2212-1, après le mot : « médecin », sont insérés les mots : « ou une sage-femme » ;

2° L’article L. 2212-2 est ainsi modifié :

a) Le premier alinéa est complété par les mots : « ou, pour les seuls cas où elle est réalisée par voie médicamenteuse, par une sage-femme » ;

b) Au second alinéa, après le mot : « praticien », sont insérés les mots : « ou la sage-femme » ;

3° L’article L. 2212-3 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, après le mot : « médecin », sont insérés les mots : « ou la sage-femme » ;

b) Au début du deuxième alinéa, le mot : « Il » est remplacé par les mots : « Le médecin ou la sage-femme » ;

4° L’article L. 2212-7 est ainsi modifié :

a) À la seconde phrase du premier alinéa, après le mot : « médecin », sont insérés les mots : « ou à la sage-femme » ;

b) Au deuxième alinéa, après le mot : « médecin », sont insérés les mots : « ou la sage-femme » ;

5° Au premier alinéa de l’article L. 2212-8, après le mot : « médecin », sont insérés les mots : « ou une sage-femme » et, après le mot : « praticiens », sont insérés les mots : « ou de sages-femmes » ;

 6° À l’article L. 2212-10, après les mots : « le médecin », sont insérés les mots : « ou la sage-femme » ;

7° L’article L. 2213-2 est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Toutefois, ces interruptions ne peuvent être pratiquées que par un médecin. »

Cet amendement vise à rétablir le I de l’article 31 pour rétablir les dispositions concernant l’intervention des sages-femmes dans le cadre des IVG médicamenteuses prévues par le projet de loi initial.

Certaines des modifications proposées à l’article L. 2212-3 du code de la santé publique complètent des modifications suggérées par de précédents amendements aux articles L. 2212-5 et L. 2212-6 de ce code pour limiter les délais d’attente des IVG.

Alinéa 2

Rétablir le II dans la rédaction suivante :

II. – Le 2° de l’article L. 2222-2 du code de la santé publique est complété par les mots : « ou de sage-femme ».

Cet amendement vise à rétablir, à l’article L. 2222-2 du code de la santé publique réprimant l’IVG pratiquée de manière illégale,  la mention de la compétence des sages-femmes en matière d’IVG, dans la logique du dispositif prévu par le projet de loi et soutenu par la délégation aux droits des femmes élargissant les compétences de sages-femmes à l’IVG médicamenteuse.

Alinéas 6 et 7

Remplacer ces alinéas par trois alinéas ainsi rédigés :

2° Au troisième alinéa, après le mot : « prévention », sont insérés les mots : « ainsi que d’interruptions volontaires de grossesse par voie médicamenteuse » ;

3° Après le même troisième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Un décret en Conseil d’État détermine le contenu de la formation requise pour pratiquer des interruptions volontaires de grossesse par voie médicamenteuse ; cet apprentissage est intégré à la formation initiale des sages-femmes. »

Cet amendement vise à rétablir la mention de la compétence des sages-femmes en matière d’IVG ainsi que la disposition prévue par l’Assemblée nationale en vue de leur formation à cette pratique, dans la logique du dispositif prévu par le projet de loi et soutenu par la délégation aux droits des femmes élargissant les compétences de sages-femmes à l’IVG médicamenteuse.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

À titre expérimental et pour une durée de trois ans, l’État peut autoriser, dans certaines régions, la mise en place systématique d’une consultation et d’un suivi spécialisés destinés à toute femme enceinte consommant régulièrement des produits du tabac, aux fins de la sensibiliser à l’intérêt d’arrêter sa consommation.

Un décret détermine la liste des professionnels de santé habilités à pratiquer cette consultation et ce suivi ainsi que les modalités d’application du présent article.

La délégation aux droits des femmes a tout particulièrement soutenu cet article, qui vise le suivi spécifique susceptible d’être proposé aux femmes enceintes consommant régulièrement des produits du tabac.

La délégation a été alertée, au cours des auditions auxquelles elle a procédé en vue de la préparation de son rapport, à l’importance du tabagisme chez la femme enceinte en France. Notre pays a le triste privilège d’être le pays d’Europe où le nombre de femmes qui fument pendant le dernier trimestre de la grossesse est le plus élevé. Selon un rapport de la DREES publié en 2015, une femme sur six fumait quotidiennement, en 2010, au cours du troisième trimestre de sa grossesse.

Alinéa 34

Rétablir l’article L. 1434-6-1 dans la rédaction suivante :

« Art. L. 1434-6-1. – Dans chaque région, un plan d’action pour l’accès à l’interruption volontaire de grossesse est élaboré par l’agence régionale de santé, en prenant en compte les orientations nationales définies par le ministre chargé de la santé.

La délégation aux droits des femmes a soutenu, dans ses recommandations, le principe d’un plan d’action pour l’accès à l’IVG par chaque agence régionale de santé, dans la logique du Programme d’action pour améliorer l’accès à l’IVG défini par le ministère des affaires sociales le 16 janvier 2015. Cette disposition s’inscrit dans la nécessité de tirer les conséquences de la réduction du nombre d’établissements de santé réalisant des IVG et de maintenir un accès aussi diversifié que possible  sur le territoire.

Après l’article 12 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La troisième partie du code de l’éducation est ainsi modifiée :

1° Le premier alinéa de l’article L. 632-1 est complété par les mots : « et les former à l’exercice de la médecine ambulatoire, en favorisant leur immersion précoce dans un environnement professionnel » ;

2° L’article L. 632-2 est ainsi modifié :

a) Après le premier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« La validation du deuxième cycle des études médicales est subordonnée à la réalisation d’un stage d’initiation à la médecine générale. Un arrêté du ministre chargé de l’enseignement supérieur et du ministre chargé de la santé en détermine les modalités et la durée et précise les mesures visant à favoriser l’accueil des étudiants en stage d’initiation. » ;

b) Au dernier alinéa, la référence : « deuxième alinéa » est remplacée par la référence : « troisième alinéa » ;

3° Au premier alinéa du III de l’article L. 713-4, la référence : « deuxième alinéa » est remplacée par la référence : « troisième alinéa ».

Chaque année, environ 25% des médecins diplômés d’une faculté française décident finalement, au terme d’un long cursus d’études, de ne pas s’inscrire au tableau de l’Ordre des médecins pour exercer d’autres professions, dans le journalisme ou l’administration par exemple, au détriment du soin. Ce sont autant d’années d’études de médecine coûteuses qui sont financées en pure perte par la société. À cela s’ajoute un problème plus spécifique de la médecine générale, qui ne séduit toujours pas les futurs praticiens : seulement 46% des places ouvertes en médecine générale sont occupées par des internes.

Pour éviter que les jeunes diplômés n’abandonnent leur vocation au bout de onze ou douze années d’études, il convient de leur permettre d’appréhender le plus tôt possible les contours de leur futur métier, par le biais d’une expérience de terrain. Les étudiants doivent être immergés en amont, bien avant d’effectuer leur choix de spécialisation, c’est-à-dire au cours du deuxième cycle (soit de la troisième à la sixième année d’études).

À l’heure actuelle, la France accuse un véritable retard en matière de professionnalisation des études de médecine. Des pays comme le Canada ou l’Estonie ont déjà complètement réorienté leurs mécanismes de formation vers l’immersion précoce en milieu professionnel. Ce modèle peut fonctionner en France : en Aveyron, considéré comme un département sous médicalisé, des initiatives d’immersion profonde dès la deuxième année d’études ont permis d’attirer 35 médecins dont 20 généralistes.

Par conséquent, cet amendement propose de renforcer la professionalisation des études de médecine en leur fixant explicitement pour objectif de former à l'exercice de la médecine ambulatoire (en complément de l'activité hospitalière) et de favoriser l'immersion précoce en environnement professionnel.

Il rend également obligatoire la réalisation d'un stage d'initiation à la médecine générale au cours du deuxième cycle. Le pacte territoire santé prévoit un tel stage, mais ne le rend pas obligatoire. L'arrêté du 8 avril 2013 prévoit quant à lui un stage ambulatoire obligatoire, mais il ne cible pas spécifiquement la médecine générale. Il s'agit simplement de fusionner les deux, afin d’obliger les universités à promouvoir cette voie. Car empiriquement, on constate une chose : plus les étudiants pratiquent la médecine générale, plus ils l’aiment et plus ils la choisissent. Il convient par conséquent de surmonter l'obstruction de certaines universités qui considèrent que la médecine générale n'est pas une spécialité et font fi des stages pratiques.

Au final, une telle évolution est à la fois positive pour les étudiants, qui seront confrontés le plus tôt possible à la réalité du métier qu’ils auront à exercer, pour les territoires, qui bénéficieront des effets d’entraînement liés à une immersion précoce, et pour les finances publiques, dans la mesure où elle réduira mécaniquement la part des études financées en pure perte.

Rédiger ainsi cet article :

Après l'article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131–6–... ainsi rédigé :

« Art. L. 4131–6–... - Dans les zones, définies par les agences régionales de santé en concertation avec les organisations syndicales représentatives des médecins au plan national, dans lesquelles est constaté un fort excédent en matière d'offre de soins, le conventionnement à l'assurance maladie d'un médecin libéral ne peut intervenir qu'en concomitance avec la cessation d'activité libérale d'un médecin exerçant dans la même zone. Un décret en Conseil d'État fixe les modalités d'application du présent article. »

Cet amendement étend aux médecins un dispositif de régulation à l'installation analogue à ceux qui existent déjà pour la plupart des autres professionnels de santé, et qui ont largement fait leurs preuves. Le dispositif le plus ancien concerne les pharmacies. Le mécanisme a été appliqué aux infirmiers en 2008 et pérennisé en 2011. Il a été étendu en 2012 aux masseurs-kinésithérapeutes, aux sages-femmes, aux chirurgiens-dentistes et aux orthophonistes. Le principe est celui de la liberté d'installation, mais si la zone est déjà sur-dotée, le nouveau venu ne peut bénéficier du régime de conventionnement.

Ce mécanisme complète utilement les dispositifs d’incitation à l'installation dans les zones sous dotées. Ce sont les deux piliers d’une même stratégie, qui ne peut fonctionner correctement si l’un vient à manquer. En matière de lutte contre les déserts médicaux, il n'existe pas de recette miracle : il convient de mobiliser l'ensemble des solutions complémentaires qui fonctionnent. Le conventionnement sélectif renforcera d'autant la portée du pacte territoire-santé initié par le Gouvernement.

L'article 12 quater A effectue un pas dans cette direction, en prévoyant une obligation de négocier à partir de la prochaine convention médicale avec l'assurance maladie. Mais cette disposition pose deux problèmes. D’une part, l’obligation de négocier n’offre pas de garantie de succès, et n’est qu’un moyen de repousser encore une discussion difficile avec les médecins. D’autre part, le creux démographique est attendu pour 2020 et c’est aujourd’hui qu’il faut agir pour y répondre.

En effet, la désertification médicale connait actuellement une aggravation inquiétante. On est passé de 64 778 médecins généralistes en 2007 à 58 104 en 2015, soit une baisse de 10,3%, et une diminution supplémentaire de 6,8% est à prévoir d’ici 2020. Quatre autres spécialités sont également en souffrance : la rhumatologie (-10,3% depuis 2009), la dermatologie (-7,7% depuis 2009),  la chirurgie générale (- 4,7% depuis 2009) et l’ORL (-7,8% depuis 2009). Quatre départements sont d’ores et déjà totalement dépourvus de certaines spécialités, qui semblent pourtant nécessaires compte tenu du profil de leur population : la Lozère ne dispose ainsi d’aucun neurologue, ni rhumatologue, tandis que la Corse du Sud, la Creuse et la Meuse, ne comptent aucun gériatre. Ainsi, même si la négociation devait aboutir dans la prochaine convention médicale, il serait déjà trop tard pour répondre à la situation de crise dans de nombreux territoires.

Rédiger ainsi cet article :

I. - La vente, la mise à disposition à titre gratuit ou onéreux et l'utilisation d'appareils de bronzage, définis comme les appareils émettant des rayonnements ultraviolets destinés à exercer une action sur la peau à des fins esthétiques, sont interdites.

II. - Le non-respect de l'interdiction prévue au I est puni d'une amende de 100 000 €.

III. - Les modalités d'application du présent article sont définies par décret en Conseil d'État.

Cet amendement vise à interdire les cabines UV.

D’un point de vue scientifique, le doute n’est plus permis : on sait qu’une seule exposition en cabine UV avant l’âge de 35 ans constitue un sur-risque de développer un cancer de la peau de 59 %. On sait également que le nombre de mélanomes a triplé entre 1980 et 2005 en France, atteignant 9 780 nouveaux cas et 1 620 décès.

Cette interdiction est d’ailleurs recommandée par l’Académie de médecine depuis de nombreuses années, et déjà mise en œuvre au Brésil ou en Australie.

Après l’alinéa 2

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Le 5° de l’article L. 1418-1 est complété par les mots : « et d’organiser la mise à disposition des greffons » ;

La rédaction actuelle du septième alinéa de l'article L. 1418-1 du code de la santé publique ne confie pas à l'Agence de la biomédecine la mission de mise à disposition des greffons aux établissements attributaires. Dès lors, la logistique de l'acheminement est organisée par chaque établissement. Cela entraine une perte d'efficacité liée à l'absence de supervision nationale et de choix optimal de mode d'acheminement, et de ce fait un surcroît de dépenses publiques (notamment pour les transports aériens les plus coûteux)

Il ne s'agit donc pas ici d'un débat éthique mais d'une mesure technique susceptible d'économiser les deniers publics et d'anticiper l'application de la directive européenne du 7 juillet 2010  relative aux normes de qualité et de sécurité des organes humains destinés à la transplantation.

Cet amendement met en cohérence le septième et le huitième alinéa de l'article L. 1418-1 du code de la santé publique, puisque ce dernier précise explicitement que l'Agence de la biomédecine « organise la mise à disposition des greffons » s'agissant des cellules souches hématopoïétiques.

La rédaction proposée permet de créer entre l'Agence de la biomédecine, organisateur, et les établissements de santé, financeurs [en l'état actuel des textes règlementaires, le financement de cette mission est alloué aux établissements par le biais d'un « forfait annuel greffe »], les conditions de l'optimisation de la mission logistique. 

Compléter cet article par deux alinéas ainsi rédigés :

...°Après la première phrase du deuxième alinéa de l'article L. 3135-1, est insérée une phrase ainsi rédigée :

« L'établissement peut transmettre au ministre chargé de la santé des recommandations en matière d'acquisition, de fabrication, d'importation, de distribution et d'exportation de produits de santé. »

Cet amendement a pour objet de reconnaître l'expertise acquise par l'Etablissement de préparation et de réponse aux urgences santaires (EPRUS) en lui conférant une faculté d'initiative en matière d'acquisition et de distribution de produits de santé destinés à répondre à des situations sanitaires exceptionnelles.

Il est ainsi proposé de lui permettre de transmettre au ministre chargé de la santé des recommandations, au caractère non contraignant.

L'article L. 3135-1 du code de la santé publique modifié par le présent amendement ayant certainement vocation à être modifié par l'ordonnance citée à l'article 42 du présent projet de loi, devant instituer une nouvelle "Agence nationale de santé publique", regroupant l'EPRUS, il s'agit d'un amendement d'appel.

I. – Après l’alinéa 9

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

.... – L’article L. 3132-2 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les réservistes ont l’obligation d’informer l’autorité compétente mentionnée à l’article L. 3135-2 de leur engagement dans tout autre corps de réserve. » ;

II. – Après l’alinéa 34

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« .... – Le ministre chargé de la santé transmet chaque année au Parlement la liste des missions effectuées par la réserve sanitaire, en France et à l’étranger. » ;

Cet amendement a pour objet de prévoir l'obligation, pour les réservistes sanitaires d'information de l'établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS), prochainement inclus dans la future "Agence nationale de santé publique" de leur engagement dans tout autre dispositif de réserve, en particulier de la sécurité civile et du service de santé.

Cette disposition a pour but de permettre une meilleure coordination entre les différents corps de réserve. Il s'agit de l'une des propositions du rapport de contrôle budgétaire n°625 (2014-2015) relatif à l'EPRUS.

Par ailleurs, constatant que la nouvelle rédaction proposée par le projet de loi ne prévoit plus la transmission d'information au Parlement concernant l'utilisation de la réserve sanitaire, le présent amendement propose que le Ministre chargé de la santé transmette chaque année au Parlement la liste des missions effectuées par la réserve sanitaire.

Alinéa 4

Supprimer cet alinéa.

L’article L5126-5 du code de la santé publique stipule que le pharmacien peut se faire aider par des personnes autorisées au sens du titre IV du livre II de la partie IV (préparateurs en pharmacie) ainsi que par d'autres catégories de personnels spécialisés qui sont attachés à la pharmacie à usage intérieur à raison de leur compétence.

Comme le montrent leurs référentiels de compétences, d’activités et de formation, les manipulateurs d’électroradiologie médicale ne disposent d’aucune compétence dans le domaine de la pharmacie, notamment en matière de préparation de médicaments radiopharmaceutiques.

Il n'est pas justifié d'encourager leur recrutement pour réaliser ce type d'actes même sous l'autorité d’un pharmacien. Une telle mesure ne contribue pas à la qualité des pratiques et la sécurité des soins, mais présente un risque sanitaire pour les patients.

De plus, des préparateurs en pharmacie hospitalière sont formés depuis 2000 (Diplôme de préparateur en pharmacie hospitalière, plus de 4000 diplômés à ce jour) ; ils ont une compétence pour seconder le pharmacien chargé de la gérance de la pharmacie à usage intérieur ainsi que les pharmaciens qui l'assistent, en ce qui concerne la gestion, l'approvisionnement, la délivrance et la préparation des médicaments, y compris les médicaments radiopharmaceutiques, et des dispositifs médicaux stériles.

Après l’article 51 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le second alinéa de l’article L. 4241-13 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« À compter du 1^er janvier 2017, seuls les préparateurs en pharmacie hospitalière sont recrutés pour seconder le radiopharmacien en ce qui concerne l’approvisionnement, la détention, la gestion, la préparation et le contrôle des médicaments radiopharmaceutiques, générateurs, trousses et précurseurs ainsi que leur délivrance. Ils exercent leurs fonctions sous la responsabilité et le contrôle effectif d’un radiopharmacien. »

L’article L5126-5 du code de la santé publique stipule que le pharmacien peut se faire aider par des personnes autorisées au sens du titre IV du livre II de la partie IV (Professions de préparateur en pharmacie et de préparateur en pharmacie hospitalière). Par ailleurs, selon l’article L4241-13 du code de la santé publique, les préparateurs en pharmacie hospitalière sont autorisés à seconder le pharmacien chargé de la gérance de la pharmacie à usage intérieur ainsi que les pharmaciens qui l'assistent.

Contrairement au diplôme de préparateur en pharmacie, seul le diplôme de préparateur en pharmacie hospitalière permet de donner les compétences, principalement en terme de préparation des médicaments radiopharmaceutiques et de radioprotection, pour seconder le radiopharmacien (pharmacien qui assure au sein d'une pharmacie à usage intérieur l'approvisionnement, la détention, la gestion, la préparation et le contrôle des médicaments radiopharmaceutiques, générateurs, trousses et précurseurs ainsi que leur dispensation – arrêté du 1 décembre 2003).

Il est donc justifié, pour optimiser la qualité des pratiques, de ne recruter que les personnes titulaires du diplôme de préparateur en pharmacie hospitalière pour seconder le radiopharmacien. Des manipulateurs en radiologie secondent depuis plusieurs années des radiopharmaciens. A ce titre, ils ont acquis les connaissances et une expérience professionnelle permettant de répondre à la nécessaire sécurité des soins. Ils pourront ainsi continuer à occuper leurs fonctions sous la responsabilité et le contrôle effectif d'un radiopharmacien au delà du 1er janvier 2017.

Après l'article 11 sexies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement remet au Parlement dans un délai de deux ans à compter de l’entrée en vigueur de la présente loi, un rapport sur la prévalence, la prévention, le dépistage et la prise en charge de la maladie coeliaque en France, et sur le niveau de connaissance des praticiens, et émet des recommandations de politique de santé publique en la matière.

La maladie coeliaque ou intolérance au gluten est une des maladies digestives les plus fréquentes, et toucherait même une personne sur 100 en France comme en Europe. Cette maladie provoque une atrophie villositaire à l’origine d’une mauvaise absorption des nutriments, en particulier du fer, du calcium et de l’acide folique, d’où l’apparition de carences qui peuvent être importantes.

Les connaissances sur la maladie ont progressé durant ces dix dernières années, mais il n’existe toujours aucun traitement médicamenteux capable de la guérir. L’unique solution pour les malades reste un régime alimentaire sans gluten, strict et à vie. L’exclusion du gluten (contenu dans les aliments à base de blé, de seigle et d’orge) est le souci quotidien des malades qui doivent être vigilants dans le choix des denrées alimentaires courantes, et faire face, au quotidien, à des dépenses alimentaires accrues et des démarches administratives conséquentes pour la prise en charge.

L’absence de diagnostic précoce et de prise en charge nutritionnelle adéquate engendre des pathologies (anémie, ostéoporose, lymphome…), qui pourraient facilement être prévenues, et également des coûts de santé significatifs. En raison notamment du surcoût engendré par le régime sans gluten et les difficultés de son suivi au quotidien, seulement 50% des malades adultes suivent correctement leur régime qui permet pourtant d'éviter des complications.

L’absence de données françaises sur la prévalence et d’un état des lieux, sur la connaissance de la maladie par les praticiens et la façon dont les malades font face au quotidien à la maladie, empêchent d’établir une politique de santé publique efficace en la matière. Cet amendement vise donc à établir dans un délai de deux ans un rapport faisant un état des lieux sur la maladie coeliaque en France et proposant des recommandations pour définir une politique de santé publique en la matière.

Alinéa 2, après la première phrase

Insérer deux phrases ainsi rédigées :

Pour toutes les pathologies cancéreuses survenues avant l’âge de 18 ans, ce délai ne peut pas excéder cinq ans. Au-delà de l’âge de 18 ans, les personnes malades des cancers qui présentent des « taux de survie » à cinq ans au moins égaux ou supérieurs à celui des enfants et des adolescents bénéficient du même délai ne pouvant excéder cinq ans.

Cet amendement propose d’étendre le droit à l’oubli à toutes les personnes guéries d’un cancer ayant le même taux de survie que les mineurs guéris d’un cancer, et dont la guérison est constatée dans un délai de 5 ans.

Lancé en 2014, le troisième plan cancer précise que ce n’est ni l’âge ni la durée qui doit prévaloir dans l’évaluation du risque, mais le « taux de survie ». Ce taux permet d’évaluer le risque pris par les organismes d’assurance et les banques au moment du prêt. L’Institut national du cancer (INCA) évalue le taux de survie pour les personnes guéries d’un cancer dans la publication Les cancers en France, Les Données.

Alinéa 8

Après le mot :

soins

insérer les mots :

et d’un bilan nutritionnel

Dans son rapport sur la politique nutritionnelle en France et sur les mesures concernant la prise en charge des maladies liées à la nutrition, commandé par la ministre de la Santé et rendu public en novembre 2013, le Professeur Arnaud Basdevant est formel : « Malgré de nombreux constats, rapports, initiatives, le dépistage et la prise en charge de la dénutrition n’a pas connu les progrès attendus. C’est le constat de plusieurs enquêtes de terrain indiquant que 80% des dénutritions ne sont pas diagnostiquées et soignées en établissement de santé. L’objectif est d’atteindre de dépistage ».

Selon de nombreuses études scientifiques, 50% des personnes âgées hospitalisées sont dénutries, 20% des enfants hospitalisés sont dénutris,  plus de 50% des malades du cancer digestif, pulmonaires, hématologiques et Orl sont dénutris. La dénutrition favorise les chutes, retarde la cicatrisation, augmente la susceptibilité aux infections. Pis encore, 10 à 20% des cancéreux meurent de la dénutrition et non pas de leur maladie selon l’Académie Nationale de Pharmacie.

En outre, selon la Haute Autorité de Santé, un patient sur deux ne parvenant pas à reprendre du poids après son retour à la maison sera hospitalisé dans le mois qui suit son retour à domicile. 

Alors que l’évolution de notre système de soin favorise l’essor de la chirurgie ambulatoire il est primordial que chaque passage à l’hôpital puisse être un moment pour détecter la dénutrition et la traiter. Le raccourcissement du délai d’hospitalisation rend encore plus nécessaire la bonne communication entre hôpital et médecine de ville. C’est ce qui justifie l’inscription d’un onglet nutrition dans la lettre de liaison qui permettra de détecter et de traiter la dénutrition mais également le diabète ou d’autres troubles liés à l’alimentation. 

Après l’alinéa 4

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Ce même décret peut préciser les catégories de produits d’alimentation particulière pour lesquelles ces informations ne sont pas pertinentes du fait de besoins nutritionnels spécifiques différents de ceux de la population générale. »

Cet amendement vise à permettre d’exclure du champ d’application de l’information nutritionnelle telle que décrit dans l’article 5, les denrées alimentaires destinées à une alimentation particulière.

En effet certaines populations ont des besoins nutritionnels particuliers soit du fait d’un métabolisme ou d’un processus d’assimilation perturbés : les nourrissons (0 à 12 mois) et enfants en bas âge (12 à 36 mois) soit 2,5 millions de bébés, les malades et les personnes âgées dénutris soit 800 000 personnes dénutris, des intolérants à certains constituants comme le gluten soit 500 000 personnes, les personnes souhaitant perdre du poids ou le stabiliser soit 9 millions de personnes, les grands sportifs soit 5 millions d’individus.

Des catégories d’aliments sont alors spécifiquement formulées pour répondre aux besoins spécifiques de ces populations.

Par exemple le nourrisson a des besoins plus importants que l’adulte en matière grasse qui doivent être présentes dans les aliments  en quantité et en qualité.

Ces apports aident notamment  à la maturation et au développement des fonctions telles le cerveau et les systèmes psychomoteurs.

La personne dénutrie aura besoin d’un aliment à forte densité énergétique et hyper protéiné.

Le sportif, avant et après l’effort aura quant à lui besoin d’un apport en sucre et sel pour l’aider à récupérer.

Ces produits font déjà l’objet d’une réglementation spécifique soit nationale soit européenne.

Cette réglementation met en place à la fois des exigences particulières de composition et d’information pour un usage adapté.

Des règles d’informations générales seraient susceptibles de brouiller l’information destinée à ces populations voir d’aller à l’encontre des recommandations particulières édictées par les professionnels de santé. 

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

L’article L. 1211-6-1 du code la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Nul ne peut être exclu du don du sang en raison de son orientation sexuelle. »

Cet amendement vise à mettre fin à la contre-indication permanente dont sont qualifiés les homosexuels et bisexuels masculins en matière de don du sang.

Alinéa 8, première phrase

Remplacer les mots :

ou sages-femmes

par les mots :

, sages-femmes ou pharmaciens

Dans la rédaction adoptée par la Commission, seuls les médecins, chirurgiens-dentistes et sages-femmes doivent déclarer au conseil de l’ordre leur adresse électronique au moment de l’inscription. Les pharmaciens, professionnels de santé, participent également à la vigilance sanitaire. Si l’infrastructure réseau du Dossier pharmaceutique permet de diffuser des alertes sanitaires, des rappels de lots et des messages d’information urgents, il serait souhaitable de pouvoir également joindre les pharmaciens via leur adresse électronique afin de leur diffuser des messages de vigilance sanitaire qui ne revêtent pas un caractère d’extrême urgence. 

Alinéa 8, première phrase

Remplacer les mots :

conseil départemental de l’ordre

par les mots :

conseil de l’ordre compétent

Cet amendement vise à adapter la rédaction de l’amendement à l’inclusion des pharmaciens dans le dispositif, l’Ordre des pharmaciens de disposant pas de conseils départementaux (tout comme l’ordre des sages-femmes).

Supprimer cet article.

Cet article, adopté par l'Assemblée nationale, vise à interdire la fabrication, la vente, l'exportation et l'importation des jouets ou amusettes comportant du bisphénol A.

L’adoption de cette mesure irait à l’encontre de la réglementation européenne en vigueur, qui offre d’ores et déjà un très haut niveau de protection de la santé des enfants.

En effet, la sécurité des jouets est traitée au niveau Européen par une Directive sectorielle : la Directive 2009/48/CE. Celle-ci restreint la présence résiduelle de BPA pour l’ensemble des jouets destinés aux enfants quel que soit leur âge. Cette Directive, mise en application depuis le 20 juillet 2013 en ce qui concerne les propriétés chimiques, a fait l’objet de cinq modifications dont l’une traitant des effets faibles doses du BPA dans les jouets destinés aux enfants de moins de 3 ans ou les jouets mis en bouche quelle que soit la classe d’âge des enfants. Cette modification relative au BPA a été adoptée à l’unanimité par les Etats membres et a été transposée en droit français par l’arrêté du 8 janvier 2015 pour une mise en œuvre à compter de décembre 2015.

Or, les avis publiés par les agences de sécurité sanitaire, l’EFSA et l’ANSES, ont conclu sans divergence, que l’exposition au BPA via les jouets est considérée comme nulle.

Cependant, et au regard de nouvelles données scientifiques apportées par l’EFSA en ce début d’année 2015, le groupe d’experts jouet européen (sous-groupe « substances chimiques ») et dont la France fait partie, a déjà engagé une instruction pour déterminer la nécessité, ou non, de réviser le texte de la Directive récemment adoptée.

Il apparait donc inutile qu’une mesure de gestion soit prise au niveau de la France.

L’adoption de cette interdiction ne serait en outre juridiquement pas viable au regard du droit européen, car contraire au principe de libre circulation des marchandises, la France s’exposant à des poursuites devant la Cour de justice de l’Union européenne.

Enfin, elle provoquerait des difficultés économiques majeures au sein de la filière française du jouet.

Après l’article 4

Insérer une article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 3323-3 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 3323-3-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 3323-3-1. – Ne sont pas considérés comme une publicité ou une propagande, au sens du présent chapitre, les contenus, images, représentations, descriptions, commentaires ou références relatifs à une région de production, à une toponymie, à une référence ou à une indication géographique, à un terroir, à un itinéraire, à une zone de production, au savoir-faire, à l’histoire ou au patrimoine culturel, gastronomique ou paysager liés à une boisson alcoolique disposant d’une identification de la qualité ou de l’origine, ou protégée au titre de l’article L. 665-6 du code rural et de la pêche maritime. »

Le présent amendement vise à préciser que ne relèvent pas de la publicité et de la propagande les contenus liés notamment à une région de production ou encore au patrimoine culturel,

gastronomique ou paysager liés à une boisson alcoolique disposant d'une identification de la qualité ou de l'origine ou bien liés a un terroir protégé.

La loi Evin a encadré la publicité sur les boissons alcooliques sans en donner une définition claire. Face à ce vide, les juges se sont substitués au législateur pour la définir.

« Or la définition qui en est donnée entraîne, mécaniquement, l'assimilation d'un contenu journalistique, culturel, ou oenotouristique à de la publicité, tombant ainsi sous le coup de la loi. »

Cela constitue un redoutable carcan pour l'information journalistique et oenotouristique qui peut conduire les journalistes à s'autocensurer et qui peut avoir de graves conséquences sur le développement, par exemple de l'oenotourisme.

Il s'agit donc par cet amendement, d'apporter une clarification à la législation existante, distinguant d'une part, publicité et, d'autre part, contenu journalistique, informatif, tels que les reportages et donc de corriger l'insécurité juridique actuelle.

Enfin, si la lutte contre l'alcoolisme, justifie pleinement, que certaines restrictions soient apportées à la publicité, il convient que ces restrictions restent proportionnées à l'objectif poursuivi, sans compromettre le respect de principes tout aussi légitimes comme celui de la liberté d'expression.

Après l’article 4

Insérer une article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 3323-3 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 3323-3-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 3323-3-1. – Ne sont pas considérés comme une publicité ou une propagande, au sens du présent chapitre, les contenus, images, représentations, descriptions, commentaires ou références relatifs à une région de production, à une toponymie, à une référence ou à une indication géographique, à un terroir, à un itinéraire, à une zone de production, au savoir-faire, à l’histoire ou au patrimoine culturel, gastronomique ou paysager liés à une boisson alcoolique disposant d’une identification de la qualité ou de l’origine, ou protégée au titre de l’article L. 665-6 du code rural et de la pêche maritime. »

La loi Evin de 1990 encadre notamment la publicité et la propagande en matière d'alcool afin de permettre aux professionnels et aux acteurs concernés de communiquer, tout en protégeant la population contre les risques liés à l’usage nocif d’alcool, en particulier la jeunesse. La législation actuelle précise les supports possibles et les formes de la publicité. Elle s'applique de manière indifférenciée aux différentes boissons alcoolisées (vin, mais aussi bière ou alcool fort).

Le présent amendement vise à préciser que ne relèvent pas de la publicité et de la propagande les contenus liés notamment à une région de production ou encore au patrimoine culturel, gastronomique ou paysager liés à une boisson alcoolique disposant d'une identification de la qualité ou de l'origine ou bien liés a un terroir protégé.

I. – Alinéa 5

Supprimer cet alinéa.

II. – Alinéa 7

Après la référence :

L. 2223-19

Supprimer la fin de cet alinéa.

Cet amendement supprime l'obligation de pratiquer les soins de conservation exclusivement dans des lieux appropriés et équipés.

Alinéa 1

Après les mots :

directeur général de l'agence régionale de santé

insérer les mots :

et en concertation avec le maire de la commune concernée

Les collectivités locales et leurs élus sont incontestablement de plus en plus souvent impliqués dans les questions de santé. C'est pourquoi, la décision et les conditions d'installation de salles de consommation à moindre risque (SCMR) doivent faire l'objet d'une concertation, en amont, entre l'ARS, la structure porteuse et le maire de la commune concernée.  

Alinéa 21

Après les mots :

Au directeur général de l'agence régionale de santé

insérer les mots :

et au maire de la commune concernée, à leurs demandes

L'article 11 concerne les risques sanitaires liés à l'environnement. Les élus des collectivités locales sont au 1er rang pour l'information des habitants, la mise en oeuvre des mesures de protection et, au-delà, pour la territorialisation du Plan national Santé-Environnement sur lequel la plupart des politiques municipales ont un impact.Il est donc nécessaire qu'ils soient étroitement associés àla définition des Plans régionaux Santé-environnement pour pouvoir en assurer la déclinaison locale sur leur territoire.

Après l'alinéa 12

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« …° Contenant tous additifs addictogènes au tabac, utilisés seuls ou en synergie.

 Cet amendement vise à élargir l'interdiction à tous les additifs addictogènes, véritables responsables de l'addiction au tabac. Le tabac majore fortement les pathologies parodontales chez les patients fumeurs. Ces addictifs, quels qu'ils soient, visent à rendre les fumeurs dépendants au tabac. En limiter l'interdiction à ceux qui sont connus aujourd'hui ne permettra pas d'enrayer les recherches pour en trouver d'autres. Poser une interdiction de principe de tous les addictifs addictogénes utilisés seuls ou cumulativement, permet de ne pas restreindre l'interdiction aux seuls addictifs nommés dans le texte. 

Alinéa 6

Après le mot :

soins

insérer les mots :

ou à la prévention

La nécessité des échanges a sa raison d'être tant dans le cadre des soins que dans celui de prévention.

Supprimer cet article.

L’amendement n°1610 adopté par l’Assemblée nationale dans le cadre du projet de loi de la modernisation du système de santé, et inséré dans le présent projet de loi par cet article additionnel  vise à assouplir l’interdiction d’utilisation de tubulures comportant du DEHP dans les services de pédiatrie, de néonatalogie et de maternité à compter du 1er juillet 2015. Alors que la loi de 2012 a constitué une avancée reconnue, il s’agit là d’ un recul majeur quand nous pouvions nous enorgueillir de positions pionnières.  Les retours d’expérience ont pourtant démontré qu’il est possible, sans rupture de soins, d’éliminer progressivement les phtalates des hôpitaux et en priorité des maternités.

La dangerosité majeure des phtalates et attestée par une colossale littérature scientifique ne fait plus débat.  Le renvoi vers un arrêté ministériel, l’absence de délai ne sont pas acceptables. Rien n’est dit sur le temps de « suspension » de la loi de 2012 mais surtout cet amendement nous renvoie au moyen âge de la toxicologie qui mesurait la dangerosité d’un produit à la concentration des substances toxiques. Au 21ème siècle, nous savons que la seule présence d’une substance toxique, nonobstant sa quantité, joue un rôle décisif dans la dangerosité du produit. La proposition d’un seuil acceptable de phtalate est un non sens.  Par ailleurs, de récentes recherches ont pointé  l’explosion des maladies neuro-développementales qui nécessite une investigation urgente sur des causes environnementales, notamment la présence de perturbateur endocrinien (PE). En appliquant ainsi  la méthode du Groupe d'experts intergouvernemental sur l'évolution du climat (GIEC), les coûts associés aux déficits neurocomportementaux liés aux perturbateurs endocriniens ont été estimés à 132 milliards d’euros en Europe par une équipe internationale souligne le réseau.

Rappelons que des dispositifs médicaux comme les tubulures exempts de phtalates utilisés dans les maternités ou encore dans les services de dialyse sont parfaitement disponibles sur le marché depuis plusieurs années. Une simple requête auprès de la Centrale d’Achat de l’Hospitalisation Privé et Publique, montre ainsi que, parmi les 3 150 références de produits en PVC dans le catalogue, 470 sont sans DEHP, et 70 sont même sans phtalates. Certains produits sont même totalement éco-conçus à prix équivalent.

Une dynamique d’achat responsable dans le secteur sanitaire est aujourd’hui lancée, mais elle est fragile. Laisser grande ouverte la porte aux phtalates dans les maternités sous prétexte qu’il n’existerait pas de substitutions de quelques sets de circulation extra-corporelle ou d’oxygénation n’est pas sérieux et tire tout le système vers le bas.

Après l’alinéa 25

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Les associations d’usagers agréées par les agences régionales de santé, les établissements de santé publics et privés ainsi que les professions libérales du secteur sanitaire et social aident à la définition de cette politique de santé par le biais de la démocratie sanitaire. » ;

Après l’alinéa 25

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Les établissements de santé publics et privés et les professionnels de santé libéraux contribuent à la mise en œuvre de la politique de santé pour assurer l’équilibre de l’offre de soins dans les territoires. » ;

Alinéa 32

Après les mots :

les organismes gestionnaires des régimes d'assurance maladie

insérer les mots :

, de même que les associations d’usagers agréées par les agences régionales de santé, les établissements de santé publics et privés ainsi que les professions libérales du secteur sanitaire et social, les établissements de santé publics et privés et les professionnels de santé libéraux,

Cet amendement de cohérence vise à introduire à l'article L. 111-2-1 du code de santé publique, le rôle des établissements de santé publics et privés,  soumis à des autorisations sanitaires délivrées par les représentants de l’Etat, comme acteurs sur lesquels l’Etat s’appuie pour mettre en œuvre la politique de santé, qu’ils soient publics ou privés.

La démocratie sanitaire concerne l’ensemble des acteurs parties prenantes du système de santé : usagers comme professionnels. Elle doit donc impliquer les associations d’usagers agréées, les établissements de santé publics et privés et les professions libérales du secteur sanitaire et social.

Après l’alinéa 9

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Les besoins de santé de la population sont pris en compte dans la constitution de la communauté professionnelle territoriale de santé. L’analyse de ces besoins de santé et la composition des communautés qui en résulte font l’objet d’une publication sur le site internet de l’agence régionale de santé.

L’article 12 du projet de loi institue une communauté professionnelle territoriale de santé. Pour que le diagnostic territorial préalable à sa mise en œuvre soit exhaustif, il est proposé de le compléter d’une évaluation des besoins de santé de la population.

La confrontation de ces besoins de santé évalués aux insuffisances identifiées dans l’offre de services sanitaires et médico-sociaux, permettra une détermination précise des objectifs concourant à l’amélioration de l'accessibilité, de la coordination et de la continuité de ces services de santé.

Dans un souci de transparence, l’analyse de ces besoins et la composition de ces communautés qui seront créées sont détaillés sur le site internet de l’ARS pour permettre à tous les acteurs du territoire (usagers, professionnels, élus) d’avoir accès à ces informations en temps réel.

Après l’alinéa 31

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Une publication, sur le site de l’agence régionale de santé, du diagnostic territorial partagé est obligatoire, visant à permettre aux établissements de santé publics et privés, aux structures médico-sociales, aux professions libérales de la santé et aux représentants d’associations d’usagers agréées de prendre connaissance des actions et modalités.

La présente  loi prévoit un pacte territoire santé. Dans un souci de transparence envers l’ensemble des acteurs de santé du territoire, ce pacte doit être accessible à tous via le site internet des ARS.

Alinéa 3

Compléter cet alinéa par les mots :

et des organismes représentant les établissements de santé publics et privés, les professionnels libéraux de la santé et des associations d’usagers agréées

Alinéa 57

Rédiger ainsi cet alinéa :

« 1° Ils informent les représentants des usagers du système de santé de leur méthode de gouvernance et des orientations du projet médical d’établissement  par le biais de la commission des usagers ;

Alinéa 62

Supprimer cet alinéa.

L’article L. 6122-2 nouveau prévoit que les établissements de santé assurant le Service Public Hospitalier participent également aux communautés professionnelles territoriales de santé définies à l'article L. 1434-11.

Cette disposition entraine donc une superposition des notions de Service Public Hospitalier et des communautés professionnelles territoriales. 

Or, seules certaines catégories d’établissements de santé sont, dans la rédaction actuelle du projet de loi, amenées à assurer le Service Public Hospitalier (article L. 6112-3 nouveau).

Il convient d’ouvrir aux établissements de santé un égal accès à la participation aux communautés professionnelles territoriales, sans considération de leur participation au Service Public Hospitalier.

Après l’alinéa 39

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« …° Le respect du principe de l’efficience.

La maitrise des dépenses de santé corrélée au maintien d’un niveau de prise en charge de qualité est un enjeu capital de notre système de santé.

Le Service Public Hospitalier doit prendre en considération cet enjeu majeur pour donner aux usagers du système de santé un service en rapport avec leurs besoins tout en respectant un véritable optimum financier.

C’est pour cela qu’il est proposé de remplacer cet alinéa par le respect du principe de l’efficience, c'est-à-dire le meilleur soin au moindre coût.

Dans un contexte économique contraint, le respect de ce principe est aussi un enjeu de responsabilité collective.

Alinéa 37

Rédiger ainsi cet alinéa :

« 1° L’accessibilité des soins. Cette obligation est définie par un décret en Conseil d’État ;

L’accessibilité des soins doit être une des composantes du Service Public Hospitalier.

La mise en œuvre de cette accessibilité aux soins doit tenir compte des spécificités des modes d’organisation des établissements de santé et notamment de l’exercice libéral des médecins dans les établissements de santé privés. Les établissements de santé privés n’ont en effet aucune possibilité de contraindre la pratique tarifaire des médecins.

C’est pour cela qu’il est proposé de modifier la rédaction de cet alinéa par ce principe d’accessibilité aux soins dont les modalités de mise en œuvre seront définies en Conseil d’Etat.

Alinéa 55

Supprimer cet alinéa.

La disposition supprimée rendait opposables les garanties du Service Public Hospitalier à des établissements de santé qui n’y participent pas nécessairement. En effet, si un établissement habilité SPH adresse à un établissement non habilité SPH un patient, ce dernier devait alors respecter toutes les obligations du SPH.

Imposer à un établissement privé de santé qui ne serait pas SPH, une telle obligation équivaudrait à porter atteinte à la libre gouvernance des sociétés et donc plus largement au droit.

De plus, cet alinéa porte atteinte à la fluidité du parcours de soins des patients et au libre choix du patient de son praticien et de sa structure de soins.

Après l’alinéa 86

Insérer un B bis ainsi rédigé :

B bis. – L’article L. 6122-7 est ainsi rédigé :

« Art. L. 6122-7. – L'autorisation peut être assortie de conditions particulières imposées dans l'intérêt de la santé publique ou de la gestion efficiente des dépenses de l’établissement concerné. Elle peut également être subordonnée à l'engagement de mettre en œuvre des mesures de coopération favorisant la mise en commun de moyens. L'autorisation peut être suspendue ou retirée selon les procédures prévues à l'article L. 6122-13 si les conditions mises à son octroi ne sont pas respectées. »

L’article 26 du projet de loi relatif à la santé vise à substituer le Service Public Hospitalier aux quatorze missions de service public créées par la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009.

L’amendement gouvernemental à cet article 26 réaffirme en son I qu’il n’existe aucun lien entre Service Public Hospitalier et droit des autorisations.

Or l’article L. 6122-7 du code de la santé publique, que le projet de loi ne modifie pas, prévoit qu’une autorisation sanitaire peut être subordonnée à la participation à une ou plusieurs des quatorze missions de service public, appelées à disparaître.

Cet article n’apparaîtra donc plus en cohérence rédactionnelle avec le texte de loi.

Ainsi, conformément au souhait du Gouvernement et en cohérence avec la rédaction du texte, cet amendement priorise, dans l’octroi des autorisations, la santé publique et l’efficience des dépenses de santé.

Après l’article 26

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur les conditions de mise en œuvre d’une mission d’intérêt général liée à l’application du principe de l’efficience au sein des établissements publics, établissements de santé privés d’intérêt collectif et établissements de santé privés.

Le principe d’efficience consiste à proposer aux patients la meilleure prise en charge au meilleur coût. Concilier une bonne gestion financière et une qualité des soins optimale doit être une ligne directrice majeure pour les établissements de santé.

Une étude mérite d’être menée sur ce sujet. Cette étude sera destinée à examiner les conditions d’une valorisation par une MIG des établissements vertueux dans l’application du principe de l’efficience.

Alinéa 6

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

L’organisation du groupement hospitalier de territoire et l’élaboration du projet médical partagé sont fondées uniquement sur le champ d’activité des établissements composant le groupement hospitalier de territoire.

Pour ne pas contrevenir au droit en vigueur, il est proposé que les Groupements Hospitaliers de Territoire ne puissent pas avoir d’impact sur les autres établissements de santé du territoire qui ne sont pas membres de cette entité.

Alinéa 13, troisième et dernière phrases

Remplacer ces phrases par une phrase ainsi rédigée :

Ils vérifient le cas échéant que les cessions des autorisations mentionnées à l’article L. 6122-1 et les modifications apportées à l’exercice des activités de soins, prévues par la convention constitutive, respectent les conditions de l’article L. 6122-2.

Cet amendement permet de vérifier qu’en cas de création d’un Groupement Hospitalier de Territoire, toute cession d’autorisation respecte les principes suivants :

1° Répond aux besoins de santé de la population identifiés par les schémas mentionnés aux articles L. 1434-7 et L. 1434-10 ;

2° Est compatible avec les objectifs fixés par ce schéma ;

3° Satisfait à des conditions d'implantation et à des conditions techniques de fonctionnement.

Supprimer cet article.

Cet amendement vise à donner le pouvoir à la Cour des Comptes de contrôler les cliniques privées. En plus de contrevenir au droit des sociétés, cet article est inutile. En effet, les comptes certifiés des cliniques sont transmis aux greffes des tribunaux de commerce et sont donc accessibles.

De plus, les comptes des cliniques bénéficient d’une certification par des commissaires aux comptes, contrairement aux établissements publics qui aujourd’hui encore sont très peu nombreux à voir leurs comptes certifiés.

Alinéa 6

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Le développement professionnel continu est complémentaire mais distinct de la formation professionnelle continue autant par ses objectifs que son financement.

Après l’article 28

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le lien entre le développement professionnel continu et le compte personnel de formation des professionnels de santé est défini par décret en Conseil d’État.

L'article L. 6111-1 du Code du travail mentionne désormais que chaque personne dispose dès son entrée sur le marché du travail, indépendamment de son statut, d'un compte personnel de formation. Ce dispositif vise à favoriser l'accès du salarié à la formation professionnelle tout au long de la vie. Toute personne a droit à des heures de formation et ce même si elle change de travail ou se retrouve au chômage.

Un compte personnel de formation est donc attribué à toute personne à son entrée sur le marché du travail, donc dès 16 ans au plus tôt (et 15 ans pour les jeunes en contrat d'apprentissage). Le CPF est rattaché au salarié jusqu'à la retraite : la fermeture du compte n'intervient donc que lorsque le salarié est admis à faire valoir ses droits à la retraite.

Le DPC, qui est une démarche personnelle du professionnel, a un impact direct sur ce compte. Il est donc important que le Conseil d’Etat se positionne sur ce lien au plus vite pour permettre une plus grande cohérence de ces deux dispositifs.

Après l’article 28

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Un décret détermine les conditions d’obtention par les établissements de santé qui ne font pas commerce des formations de développement professionnel continu d’une habilitation simplifiée à l’organisme gestionnaire du développement professionnel continu.

Dans un souci de maitrise des dépenses des établissements de santé, il est important qu’une habilitation simplifiée pour les structures de santé soit proposée. En effet, contrairement aux centres de formation qui font commerce de cette activité, les établissements de santé souhaitent délivrer à leurs salariés la meilleure formation au moindre coût. De plus, leurs formations bénéficient déjà d’un contrôle par le biais de la certification qui permettra de vérifier si les normes HAS sont respectées.

C’est pour cela que la démarche pour être habilité à l’OGDPC doit être facilitée aux établissements de santé.

Alinéa 4

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

L’accueil des internes en médecine à titre étranger peut se faire autant dans les établissements de santé publics que privés par le biais d’une convention avec le centre hospitalier universitaire de référence de l’interne.

Il est proposé de compléter le présent article par cette précision permettant à tout établissement d’accueillir un interne étranger. Cet amendement permet de promouvoir notre système de santé français autant par sa qualité que sa diversité.

Pour respecter la fonction pédagogique de l’internat, le CHU reste le garant du bon déroulé de l’apprentissage de l’interne étranger.

Après l’alinéa 12

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Le schéma régional de santé résulte d’une évaluation des besoins de santé de la population et de leur évolution compte tenu des données démographiques et épidémiologiques et des progrès techniques et médicaux. Il est réalisé après une analyse, quantitative et qualitative, de l’offre de santé existante. Ce projet est publié sur le site internet de l’agence régionale de santé.

Le but du projet régional de santé est de tendre vers l’adéquation des activités de soins aux besoins de la population. L’exposé des motifs du projet de loi le rappelle en faisant état des défis majeurs du vieillissement et des maladies chroniques auxquels notre système de santé doit apporter une réponse.

Dès lors, pour que le projet régional de santé puisse établir les objectifs opérationnels de l’évolution de l’offre de soins (article L. 1434-2 nouveau), il convient de procéder, préalablement à leur détermination, à une évaluation des besoins de santé et à une analyse de l’offre de soins à l’échelle territoriale.

Dans un souci de transparence et en cohérence avec les articles 12 et 27, ce projet devra être publié sur le site internet de l’ARS.

Alinéa 21, dernière phrase

Compléter cette phrase par les mots :

, ainsi que du droit des autorisations sanitaires

Le but de la planification sanitaire est de tendre vers l’adéquation des activités de soins aux besoins de la population.

La loi crée le schéma régional de santé qui doit organiser le territoire. Toutefois, la loi donne à ce schéma la possibilité de créer ou supprimer certaines autorisations. Il est important de rappeler que si ces suppressions doivent avoir lieu, au regard des besoins de la population, le respect du droit des autorisations sanitaires doit perdurer. En effet, la loi doit permettre une application équitable du droit des autorisations.

Alinéa 49

Rédiger ainsi cet alinéa :

« III. –  Un décret ministériel pris, après avis de la Commission nationale de l’informatique et des libertés et information du groupement d’intérêt public "Institut national des données de santé" mentionné à l’article L. 1462-1, fixe la liste des structures représentatives des professionnels, structures et établissements de santé ou médico-sociaux qui ont accès aux données nécessaires à l’exercice de leurs missions contenues dans les systèmes d’information des établissements de santé et des établissements et services médico-sociaux, des organismes d’assurance maladie, de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie et du système national des données de santé, afin de disposer des mêmes accès que les organismes d’assurance maladie et les agences régionales de santé.

Cet amendement permet, par décret du Ministre, aux professionnels de santé, en ville comme en établissement, et à leurs représentants, d’avoir accès aux informations qui leur sont nécessaires pour, d’une part, connaitre leur activité ou leur pratique (par exemple comparativement à celle de leur profession), et d’autre part, établir un dialogue équitable avec les pouvoirs publics, notamment l’assurance maladie et les agences régionales de santé, à titre individuel ou collectif.

Alinéas 72 à 77

Rédiger ainsi ces alinéas :

« Il a pour missions :

« 1° De veiller à la qualité des données de santé et aux conditions générales de leur mise à disposition garantissant leur protection et facilitant leur utilisation ;

« 2° D’établir un bilan des utilisations de ces données à des fins de recherche, d’étude, d’évaluation, d’innovation ou d’information dans le domaine de la santé ou l’accomplissement des missions des autorités publiques compétentes ;

« 3° De proposer au ministre chargé de la santé et des affaires sociales des améliorations relatives au périmètre, aux critères et modalités d’accès, et d’extraction, et à la gestion des données de santé, y compris les données sur l’activité des professionnels et des établissements de santé et médico-sociaux ;

« 4° De donner son avis en tant que de besoin et en toute indépendance, conformément à l’article 54 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, sur les projets d’études, de recherches, d’évaluations, d’innovations et d’informations dans le domaine de la santé pour lesquels est demandé un accès ou une extraction de données. Il est saisi, préalablement à la saisine pour autorisation de la Commission nationale de l'informatique et des libertés, en vue d’émettre un avis sur la nécessité du recours à des données à caractère personnel et la pertinence de celles-ci par rapport à la finalité du traitement au regard de son intérêt scientifique, et la méthodologie retenue ;

« 5° De faciliter et d’orienter les demandes d’accès et d’extraction de données personnelles à des fins de recherches, d’études, d’évaluations, d’innovations et d’informations dans le domaine de la santé.

Alinéa 22

Remplacer cet alinéa par trois alinéas ainsi rédigés :

« 4° À l’information :

« a) des professionnels, structures et établissements de santé ou médico-sociaux sur leur activité individuelle, notamment sur les objectifs fixés dans le cadre conventionnel ;

« b) des fédérations, unions et ordres professionnels sur les données anonymisées d’activité, des professionnels et établissements visés au a) qu’ils représentent ;

Après l’alinéa 135

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« …° Du groupement d’intérêt public "Institut national des données de santé" mentionné à l’article L. 1462-1 pour les recherches, les études, les évaluations, l’innovation ou l’information dans le domaine de la santé n’impliquant pas la personne humaine ;

Le présent amendement vise à conforter le rôle de l’INDS dans l’accès à des données de santé de qualité, conformément aux conclusions de la Commission précitée. Il propose de rendre obligatoire sa consultation dans la procédure d’autorisation par la Commission nationale de l'informatique et des libertés des traitements de données à caractère personnel ayant une finalité d'intérêt général de recherche, d'étude ou d'évaluation.

Alinéas 30 et 31

Supprimer ces alinéas.

Les alinéas 30 et 31 de l’article 49 du projet de loi relatif à la santé insèrent au Code de la santé publique un article L. 6161-1-1 nouveau prévoyant la représentation des usagers dans les conseils d'administration, dans les conseils de surveillance ou dans les organes qui en tiennent lieu des établissements de santé privés habilités à assurer le Service Public Hospitalier dans les conditions définies à l'article L. 6112-3.

Malgré la prévision de précisions réglementaires pour tenir compte de la nature juridique des établissements de santé précités, cette disposition est incompatible avec la liberté d’organisation de la gouvernance des personnes morales gestionnaires des établissements de santé à but lucratif, qui sont des entreprises.

Alinéa 20

Rédiger ainsi cet alinéa :

c) Remplacer l’agrément prévu au même article L. 1111-8 par une accréditation par l’instance nationale d’accréditation mentionnée à l’article 137 de la loi n° 2008-776 du 4 août 2008 de modernisation de l’économie ; les établissements de santé et leurs fédérations nationales et régionales représentatives ne faisant pas commerce de ces données de santé sont exemptés de cette accréditation ;

L’hébergement des données est déjà soumis à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978. La demande d’accréditation apporte une protection supplémentaire quand une structure fait commerce de l’activité de gestion de données.

Il n’est pas souhaitable que les structures mutualisant leurs moyens pour gérer des données de santé soient soumises à une accréditation qui a un but commercial.

Il n’existe en outre aucun équivalent de cette accréditation en Europe. La loi en l’état serait donc en contradiction avec la législation européenne et pourrait être considérée comme portant atteinte au droit de l’informatique.

Avant l’article 40

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Pour les années 2015 à 2020, outre les éléments prévus au II de l’article L. 162-22-9 du code de la sécurité sociale, les tarifs nationaux des prestations mentionnés au 1° du I de l’article L. 162-22-10 du même code sont fixés en tenant compte du processus de convergence entre les tarifs nationaux des établissements mentionnés aux a, b et c de l’article L. 162-22-6 dudit code et ceux des établissements mentionnés au d du même article, ce processus devant être achevé, dans la limite des écarts justifiés par des différences dans la nature des charges couvertes par ces tarifs, au plus tard en 2020. Ce processus de convergence est orienté vers les tarifs les plus bas. Un bilan d’avancement du processus de convergence est transmis au Parlement avant le 15 septembre de chaque année jusqu’en 2020. Ce bilan contient également un programme précisant la méthode et les étapes permettant de progresser dans la réalisation de la convergence intersectorielle des tarifs avant l’échéance de 2020.

La loi de santé ne peut pas passer à côté du sujet majeur de la convergence tarifaire.

L’arrêt de la convergence tarifaire telle qu’elle était prévue dans la loi HPST, votée en LFSS pour 2013, est une grave erreur économique qui prive, à terme, notre pays d’un potentiel d’économies de l’ordre de plusieurs milliards d’euros.

La Cour des Comptes dans son rapport sur la Sécurité sociale a apporté « une attention toute particulière aux établissements de santé, dont les dépenses représentent à elles seules 44 % de l’ONDAM. En effet, les modalités de fixation de l’enveloppe des dépenses hospitalières aboutissent à atténuer très sensiblement l’effort d’économies réellement demandé aux établissements. Malgré ce traitement favorable, le retour à l’équilibre des hôpitaux publics après plusieurs années de déficit, apparaît fragile ».

Les efforts de meilleure gestion et de réorganisation doivent être amplifiés selon la Cour : « la pleine utilisation des capacités de chirurgie ambulatoire existantes, parallèlement à la fermeture de lits conventionnels, permettrait de l’ordre de 5 Md€ d’économies. »

La mise en place de la convergence tarifaire qui permet de réduire l’écart entre les tarifs du public et du privé, à un rythme permettant à tous les acteurs de santé de s’adapter et d’améliorer l’organisation, est un élément indispensable de la réforme de notre système de santé pour une meilleure efficience.

En outre, le processus de convergence tarifaire répond, comme l’a montré la CNAMTS dans plusieurs de ses rapports « charges et produits », à une exigence d’équité de traitement entre les patients qui se voient allouer par l’assurance maladie des moyens différents à pathologie comparable.

Cet amendement a aussi pour but de mettre la législation française en accord avec la législation européenne sur ce sujet.

Alinéa 3

Après les mots :

autour de médecins

rédiger ainsi la fin de cet alinéa :

traitants choisissant d’assurer leurs activités de soins dans le cadre conventionnel sur la base de parcours de santé qu’ils proposent aux patients

L'article 12 du projet de loi définissant  l'équipe des soins primaires  n'est pas acceptable en l'état. Cette définition de l'équipe de soins primaires qui semble mettre le généraliste au centre du dispositif, traduit une vision rigide du généraliste, considéré ici comme un simple aiguilleur de santé, enfermé dans une fonction de premier recours. Tous les médecins à expertise particulière ( MEP) qui ont investi dans leur formation en se spécialisant dans la médecine du sport, la nutrition ou la gériatrie, se retrouvent exclus de cette définition.

L'objectif majeur restant le développement des pratiques en coordination et d'incitation à la formation continue des médecins, il convient de réécrire cet article pour ne pas enfermer les médecins dans une vision fermée et restrictive des équipes de soins et des parcours de santé proposés aux patients.

Alinéas 5 et 6

Supprimer ces alinéas.

Les Français se vaccinent de moins en moins et il est de plus en plus difficile de les convaincre du bienfait de cet acte de prévention sans équivalent. La question du déficit de vaccination se pose surtout pour la grippe et pour certains vaccins spécifiques ( prévention du cancer du col de l'utérus par exemple).

Le problème de la vaccination sur le territoire n'est pas lié du tout à la nature de la personne qui vaccine mais à la conception de l'opinion publique vis à vis des vaccins et l'absence de mesures incitatives fortes en la matière.

On a déjà connu des initiatives qui n'ont pas abouti aux résultats attendis ( vaccination par les infirmiers), alors qu'on sait que les choix politiques clairs ( vaccins obligatoires à l'école ou en crèche) sont efficaces. Il est essentiel que le rôle du médecin comme coordinateur de la vaccination soit réaffirmé et que le gouvernement prenne des positions claires sur le sujet.

l'alinéa 6 de l'article 17 bis A doit être donc supprimé.

Alinéas 17, 18 et 23

Supprimer ces alinéas.

L'article 25 du présent projet de loi définit la notion d'équipe de soins de façon trop large, sans prise en compte de l'impact d'une vaste définition pour les patients.

En effet, cette définition ouvre la porte à l'intervention de très grandes entreprises de réseaux, capables de développer des systèmes d'information puissants et efficaces, mais dont l'entrée dans le système de santé mérite pour le moins d'être évaluée : si le géant de l'internet Google, déjà investi sur la santé, pénètre le système français par ce biais, les conséquences de la détention de données de santé par un tel acteur ont-elles été véritablement estimées ? C'est pourtant ce qu'il en est de l'alinéa 18.

L'alinéa 23 est particulièrement dangereux de ce point de vue, car il définit de façon très extensible, la notion d'équipe de soins.

Les  alinéas 18 et 23 doivent donc être supprimés.

Alinéa 3

Rédiger ainsi cet alinéa :

« Art. L. 1411-1. – Pour mettre en œuvre la politique de santé et assurer l'équilibre de l'offre de soins dans les territoires, la Nation s'appuie sur les établissements de santé publics et privés ainsi que sur les professionnels de santé libéraux.

En quelques mots, "la politique de santé relève de la responsabilité de l'Etat", le gouvernement exprime une vision claire de la politique de santé : étatisée, contrôlée et ne laissant aucune place ni aux patients, ni aux soignants qui se retrouvent relégués à une position d'éxécutant d'une décision définie dans les bureaux du Ministère. Il convient de réécrire cet alinéa de façon plus ouverte et afin de mieux prendre en compte la place des établissements de santé et les professionnels libéraux.

En rappelant l'association de tous les acteurs à la mise en oeuvre de a politique de santé de la Nation, la loi renforce la cohésion de notre système de santé et favorise l'efficacité de la réponse aux besoins de l'ensemble de la population, tout en garantissant la liberté de choix, caractéristique première de notre organisation.

Après l’alinéa 16

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« La politique de santé est le moyen, pour l’État, d’agir en faveur de l’effectivité du droit, pour les usagers du système de santé, d’accéder selon leurs besoins à des soins, à une hospitalisation, à un accueil ou un accompagnement médico-social, à la compensation de leur handicap ou de leur perte d’autonomie, en tant que ce droit relève des droits et obligations à caractère civil au sens du premier alinéa de l’article 6 de la convention de sauvegarde des droits de l’homme des libertés fondamentales. » ;

Le présent amendement vise à faire reconnaître l’applicabilité de l’article 6 § 1 de la convention européenne des droits de l’homme aux droits des usagers du système de santé. Le premier enjeu de cette reconnaissance réside notamment dans l’obligation, pour le système de santé national, de permettre l’accès à ce droit de manière impartiale et un délai raisonnable.
Le second enjeu tient à rendre possible l’invocation, devant toute juridiction compétente pour connaître d’un litige afférent, des garanties processuelles prévues par le texte conventionnel.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

L’article L. 1434-13 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Le pacte territoire santé a pour objet d’améliorer l’accès aux soins de proximité, en tout point du territoire. Le pacte prévoit, en fonction des situations, des actions spécifiquement destinées aux territoires particulièrement isolés et aux quartiers prioritaires de la politique de la ville, et des mesures propres à permettre aux établissements et services médico-sociaux de disposer de professionnels de santé selon les conditions techniques minimales d’organisation et de fonctionnement qui leur sont applicables et des dispositions particulières pour les collectivités d’outre-mer. »

Les établissements et services médicosociaux ont, en fonction de leur catégorie, l’obligation de se conformer à des conditions techniques minimales d’organisation et de fonctionnement de nature règlementaire, prévues en leur principe à l’article L. 312-1, II du code de l’action sociale et des familles. Parmi ces conditions figurent certaines exigences de composition du plateau technique qui imposent la présence de professionnels de santé définis par métier (ex. : pédiatre, psychiatre, masseur-kinésithérapeute, orthoptiste, orthophoniste, psychomotricien). S’ils ne disposent pas de ces interventions professionnels, alors ils s’exposent à des mesures de police administrative, au visa des articles L. 313- 14 et L. 313-16 du même code, qui peuvent aller jusqu’à la fermeture. Or l’Etat, en tant qu’il assure la régulation de la démographie des professionnels de santé, est à l’origine de la pénurie et les conséquences de celle-ci ne sauraient être imputées à faute des organismes gestionnaires. C’est pourquoi il est motivé que le présent amendement mette à la charge de l’Etat une obligation spécifique en la matière.

Après l’article 12 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La section 4 du chapitre III du titre Ier du livre III du code de l’action sociale et des familles est complétée par un article L. 313-21 ainsi rédigé :

« Art. L. 313-21. – En l’absence, dans le pacte territoire-santé visé à l’article L. 1434-13 du code de la santé publique, de mesures propres à permettre à l’établissement ou au service contrôlé de disposer effectivement du ou des professionnels de santé exigibles au vu des conditions techniques minimales d’organisation et de fonctionnement qui lui sont applicables, aucune mesure de police administrative ne peut lui être notifiée sur la foi d’une non conformité de son plateau technique en professionnels de santé. S’il n’émane pas des services d’inspection relevant de l’agence régionale de santé, ce constat est communiqué sans délai au directeur général de l’agence afin qu’il actualise le pacte en conséquence. »

L’insertion de ce texte vise à établir un équilibre entre l’exercice des prérogatives administratives de contrôle et d’inspection et l’impossibilité parfois rencontrée, par les établissements et services médico-sociaux, de disposer d’un plateau technique conforme du fait d’une pénurie de professionnels de santé qui n’a pas été appréhendée par le pacte territoire-santé

Alinéa 21

Compléter cet alinéa par les mots :

, notamment l’actualisation du projet régional de santé et des documents qui le constituent

L’intérêt majeur d’un diagnostic des insuffisances de l’offre de prestations en santé sur le territoire est de permettre l’actualisation des documents supports de la régulation publique de cette offre.

Alinéa 39

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Cette obligation d’orientation vaut en particulier dans tous les cas où la poursuite du parcours de santé psychiatrique dépend de l’effectivité de la reconnaissance d’une situation de handicap psychique voire d’une orientation en établissement ou service par la commission visée à l’article L. 241-6 du code de l’action sociale et des familles.

L’enjeu majeur d’une organisation efficace des parcours de soins psychiatriques réside dans la fluidité du passage de l’hospitalisation à des interventions « en aval » dont l’objet est de faciliter l’accès au logement et, plus largement, à l’autonomie personnelle, professionnelle et sociale. Dans une grande partie des cas, cette filière « aval » relève du champ du secteur social et médico-social (foyers de vie, ATO, ESAT, CSAPA, CAARUD, SAVS, SSIAD, SPASAD) et requiert que le patient soit reconnu comme personne en situation de handicap psychique au sens de l’article L. 114 du Code de l’action et des familles.
C’est pourquoi, afin d’éviter toute rupture de parcours, il est essentiel que la psychiatrie de secteur anticipe la fin de l’hospitalisation et adresse à la Commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées (CDAPH) le dossier nécessaire au prononcé de la réorientation vers une structure sociale ou médico-sociale au titre du handicap psychique.

Après l'article 13 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le 2° du I de l’article L. 241-6 du code de l’action sociale et des familles est complété par les mots : « de préconiser sa prise en charge par un établissement de santé ou de l’adresser à une plate-forme territoriale d’appui à la coordination des parcours de santé complexes mentionnée à l’article L. 6327-2 du code de la santé publique ; ».

L’évolution de la situation des personnes en situation de handicap conduit dans le temps devoir envisager, dans leur intérêt, une modification de leur accompagnement qui justifie la reconnaissance juridique de la notion de parcours de santé. A ce titre, il importe, que la Commission pour les droits et l’autonomie des personnes handicapées (CDAPH) puisse non seulement faire évoluer l’orientation d’une personne d’une catégorie d’interventions sociales et médico-sociales à une autre mais soit également compétente pour adresser cette dernière vers un établissement de santé ou l’une des plates-formes territoriales d’appui à la coordination des parcours de santé complexes créées par la loi.

Après l’article 13 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 241-6 du code de l’action sociale et des familles est complété par un paragraphe ainsi rédigé :

« ... – La commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées statue en urgence :

« 1° Sur toute demande de reconnaissance de handicap psychique présentée, au profit d’un patient sortant, par tout établissement relevant de la mission de psychiatrie de secteur au sens de l’article L. 3221-3 du code de la santé publique, et sur toute demande, présentée dans les mêmes circonstances, tendant à l’orientation d’un patient sortant vers un établissement ou un service social ou médico-social ;

« 2° Sur toute demande de prononcé de la sortie d’un travailleur handicapé présentée par un directeur d’établissement ou service d’aide par le travail, lorsqu’il est rendu compte d’une situation de mise en danger au sens de l’article R. 243-4 du code de l’action sociale et des familles. Dans ce cas, la commission statue sur la demande de sortie ; dans le même temps, elle évalue l’opportunité de procéder à l’orientation de la personne vers une autre catégorie d’établissements ou de services ou de préconiser une autre suite à son parcours. »

L’effectivité du droit au parcours des personnes en situation de handicap psychique dépend dans une large mesure d’une articulation efficace et sans délai entre le secteur hospitalier psychiatrique et le secteur social et médico-social. Cette nécessité, imposée par le changement de statut de patient à usager en situation de  handicap, oblige à prévoir un traitement en urgence des dossiers d’orientation.
Une autre situation connue dans le secteur social et médico-social concerne les établissements et services d’aide par le travail (ESAT), à qui l’article 39 de la loi n° 2005-102 du 11 février 2005 a retiré la prérogative de prononcer la sortie des travailleurs handicapés. Or existent des situations, liées notamment au développement de la part prise par les personnes en situation de handicap psychique dans la population des travailleurs handicapés d’ESAT, dans lesquelles le comportement violent répétitif d’un usager nécessite, après le prononcé d’une suspension au visa de l’article R. 243- 4 du code de l’action sociale et des familles, qu’il soit statué à brève échéance sur la sortie. En effet, sont alors en jeu à la fois la sécurité du collectif humain (usagers et encadrants), la stabilité des activités industrielles et commerciales qui concourent à financer la rémunération garantie aux personnes accueillies et la disponibilité des places.

Après l’alinéa 4

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Le présent article est applicable aux établissements et services sociaux et médico-sociaux relevant des 2° , 6° , 7° et 12° de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles ; en ce cas, les prérogatives reconnues à un psychiatre le sont au médecin qui a prescrit le placement en chambre d’isolement ou la mesure de contention, sauf si l’usager concerné est en situation de handicap psychique. Le rapport annuel prescrit est transmis pour avis au conseil de la vie sociale ainsi qu’au conseil d’administration de l’organisme gestionnaire.

Certains établissements et services sociaux et médico-sociaux sont parfois appelés, en fonction de l’état de santé des personnes accueillies, à devoir recourir temporairement à leur placement en chambre d’isolement ou à leur contention.
La conférence de consensus ANES-FHF des 24-25 novembre 2004 relative à la liberté d’aller et venir dans les établissements sanitaires et médico-sociaux comme la recommandation de l’ANAES « Evaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé : limiter les risques de la contention physique de la personne âgée » d’octobre 2002 ont démontré l’analogie de problématique qui peut exister, en la matière, entre le secteur sanitaire et le secteur médico-social.
Compte tenu du caractère éminemment attentatoire de ces pratiques aux droits des personnes, il est indispensable qu’un encadrement législatif soit fourni aux professionnels. Ainsi l’institution d’un tel régime au profit des établissements de santé autorisés en psychiatrie fournit-elle l’occasion d’une initiative de même nature en direction de celles des catégories d’établissements et services médicosociaux qui peuvent effectivement concernées, notamment pour protéger un usager de tentatives auto-agressives.

Alinéa 5

Compléter cet alinéa par deux phrases ainsi rédigées :

Postérieurement à la signature de la convention, tout organisme gestionnaire non encore signataire de cette dernière, qui souhaite rejoindre le dispositif intégré et dont l’activité d’un établissement ou service correspond aux prévisions du cahier des charges, notifie sa demande au directeur général de l’agence. Un avenant est établi à cette fin à la diligence de l’agence et soumis à la signature des autres personnes cocontractantes ; à défaut de régularisation par cet avenant, l’adhésion du nouveau membre à la convention est acquise tacitement à l’expiration du délai de six mois suivant la notification de sa demande.

Dans l’intérêt des usagers du système de santé, l’adhésion d’un nouveau membre à un dispositif intégré préexistant ne doit pas pouvoir être conditionnée à des critères subjectifs ; au contraire, il importe de fédérer autant d’acteurs que possible dans un périmètre territorial donné dès l’instant qu’ils sont en mesure de satisfaire aux critères objectifs contenus dans le cahier des charges du dispositif. C’est pourquoi il importe de consacrer un « droit d’entrée » à tout organisme gestionnaire désireux de devenir partie à la convention, sauf à ce que soit établie que sa candidature est objectivement incompatible avec le cahier des charges.
Le recours à un mécanisme d’approbation tacite tient à un souhait d’efficacité, dans la mesure où la conclusion d’un avenant par plusieurs personnes morales de droit public et des organismes de sécurité sociale est susceptible d’engendrer de lourdes formalités statutaires qui ne doivent pas paralyser le processus de participation au dispositif.

Alinéa 8

Supprimer cet alinéa.

Le recours au contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) médicosocial est encadré par l’article L. 313-11 du code de l’action sociale et des familles.

Voulu pour être un instrument de responsabilité des organismes gestionnaires, il a été conçu pour présenter deux caractéristiques : la pluriannualité et la globalisation. Si la première notion n’appelle pas de commentaires, la secondeen revanche nécessite quelques précisions. En effet, l’intérêt de la globalisation réside dans le fait qu’un seul et unique organisme gestionnaire inclue plusieurs établissements ou services de même nature relevant de la même compétence matérielle et géographique de tarification, cette configuration lui permettant alors d’opérer des péréquations interétablissements.

Par ailleurs, il est capital que l’exécution du CPOM, du côté des équipements médicosociaux concernés, ne tienne qu’un seul pilote, seul et unique interlocuteur de l’autorité de tarification pour le dialogue de gestion ; l’existence d’une pluralité d’interlocuteurs constituerait pour les ARS une source de complication, alors même que le développement des CPOM a notamment été promu pour pallier la diminution des moyens humains née de la révision générale des politiques publiques (RGPP) et de la modernisation de l’action publique (MAP).

En outre, dès lors que les CPOM n’ont aucune valeur d’engagement de l’autorité de tarification (TITSS Lyon, 12 mars 2012, APEI de Chambéry c/ ARS Rhône-Alpes, n° 11-73-6), il ne saurait être question de créer un nouveau dispositif de financement d’activités qui n’offre aucune garantie de pérennité. Pour lever cette difficulté, il serait nécessaire de modifier le droit budgétaire de l’État, celui des Conseils départementaux et celui des organismes de sécurité sociale pour rendre effective une garantie de « sanctuarisation » des crédits concernés par les CPOM sur une durée pluriannuelle maximale de cinq ans, ce que l’état actuel des finances publiques ne permet pas d’envisager.

Enfin, jusqu’à ce jour, le droit positif comme les circulaires émanant de la direction générale de la cohésion sociale (DGCS) ont toujours exclu toute possibilité de conclure un CPOM au-delà du périmètre d’activité d’un seul et unique organisme gestionnaire, y compris lorsqu’est créée à dessein une structure unique de type fédératif (ex. : union d’associations), sauf dans le cas particulier d’un groupement de coopération sociale et médico-sociale (GCSMS) porteur d’autorisations.

Aussi, sur le fond d’abord, la suppression proposée est-elle justifiée par un impératif de cohérence ; a contrario, si le texte était maintenu, alors il conviendrait dans le même temps de lever tout obstacle législatif et règlementaire à la conclusion de CPOM concernant plusieurs organismes gestionnaires, y compris le cas échéant pour la constitution de sièges sociaux inter associatifs hors GCSMS.

Sur la forme ensuite, le maintien du texte en l’état devrait s’accompagner à tout le moins, pour un impératif de qualité légistique, de profondes modifications de la rédaction de l’article L. 313-11 afin d’offrir une présentation claire et exhaustive du droit commun du CPOM mais aussi de ses dérogations.

Alinéa 7, première phrase, et alinéa 8

Supprimer les mots :

de soins

L’expression « équipe de soins » n’est pas adéquate à l’ensemble des situations auxquelles le texte a vocation à s’appliquer. Si elle correspond à une réalité avérée dans les établissements de santé, en revanche elle n’est pas du tout pertinente dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux qui, au-delà des professions de santé, mobilisent d’autres compétences relevant des sciences humaines et sociales. La loi, à ce sujet, emploie d’ailleurs l’expression d’« équipe pluridisciplinaire », au sens de l’article L. 312-1, II, alinéa 3 du code de l’action sociale et des familles. Il convient donc de bannir l’assimilation des professionnels du secteur social et médicosocial à ceux du secteur sanitaire pour une raison liée à l’intelligibilité de la loi et de son champ d’application. Il s’agit là d’un enjeu important en termes d’appropriation.

Après l’alinéa 14

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

…) Il est ajouté un paragraphe ainsi rédigé :

« …. – Dans les établissements et services relevant du I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles, l’exercice du droit prévu au IV, lorsqu’il a pour effet d’interdire à l’équipe pluridisciplinaire de poursuivre de manière efficace l’accueil ou l’accompagnement de ce dernier, est assimilé à l’exercice du droit à la renonciation totale au sens de l’article 5 de la charte des droits et libertés de la personne accueillie annexée à l’arrêté du 8 septembre 2003 relatif à la charte des droits et libertés de la personne accueillie, mentionnée à l’article L. 311-4 du code de l’action sociale et des familles. Dans cette situation, le directeur est fondé à prononcer la sortie et provoquer la résiliation du contrat de séjour ou du document individuel de prise en charge selon les modalités prévues au règlement de fonctionnement en vigueur. » ;

Par essence, l’action sociale et médicosociale s’exerce en équipe pluridisciplinaire, ce que consacre expressément l’article L. 312-1, II, alinéa 4 du Code de l’action sociale et des familles.
Cette spécificité justifie que soit institué par la loi le partage, entre professionnels, des informations strictement nécessaires à l’accueil ou l’accompagnement de l’usager.
C’est pourquoi l’exercice du droit d’opposition, s’il était systématique ou s’il paralysait de manière importante l’activité de l’équipe pluridisciplinaire, placerait les professionnels non seulement dans l’incapacité de délivrer des prestations du niveau de qualité attendu mais les priverait même, dans certaines circonstances, de toute possibilité de prester effectivement
et de garantir l’intégrité et la sécurité de l’usager. C’est pourquoi il est nécessaire que la loi organise la transaction entre la nécessité de protéger le droit fondamental de consentir au partage d’informations et celle de permettre aux professionnels de remplir leurs obligations.

I. – Alinéa 20

1° Remplacer les mots :

de soins

par le mot :

constituée

2° Après le mot :

patient

insérer les mots :

ou d’un usager

3° Après le mot :

actes

insérer les mots :

au sens des 1° à 6° de l’article L. 311-1 du code de l’action sociale et des familles

II. – Alinéa 22

Supprimer les mots :

de soins

III. – Alinéa 23

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Lorsque les activités exercées sont des activités de soins au sens de l’article R. 6122-25 du présent code, alors les professionnels concernés forment l’équipe de soins ; lorsque ce sont des interventions sociales et médico-sociales au sens de l’article L. 311-1 du code de l’action sociale et des familles, alors les professionnels concernés forment l’équipe pluridisciplinaire visée à l’article L. 312-1 du même code.

L’organisation, par la loi, d’un régime unifié de partage des informations entre les professionnels chargés de se soins ou de son accompagnement appelle une clarification de l’énoncé de l’article L. 1110-2 afin de ne laisser subsister aucune ambiguïté.
Or une telle ambiguïté, en l’absence de précisions relatives au secteur social et médico-social, demeure lorsqu’il n’est recouru qu’à l’expression « équipe de soins ».
De plus, le régime des activités sociales et médico-sociales recourt, à l’article L. 312-1, II, alinéa 3 du Code de l’action sociale et des familles, au concept d’équipe pluridisciplinaire, lequel exprime bien la réalité de nature des activités, en les différenciant sur ce point très nettement des activités sanitaires.
Dans un impératif de clarté de la loi et de bonne appropriation par les professionnels, ces compléments au texte sont motivés.

Alinéa 10

Compléter cet alinéa par trois phrases ainsi rédigées :

Ces actions s’inscrivent dans le programme interdépartemental d’accompagnement des handicaps et de la perte d’autonomie mentionné à l’article L. 312-5-1 du code de l’action sociale et des familles ; elles s’accompagnent d’un programme régional relatif à l’accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies. Dans les départements et les régions d’outre-mer, le projet régional de santé comporte un volet relatif à la coopération sanitaire avec les territoires voisins. Ce volet est transmis, avant son adoption, aux départements et aux régions d’outre-mer pour avis.

La planification des établissements et services sociaux et médico-sociaux n’est pas seulement organisée par des schémas définissant des critères territoriaux et catégoriels. Les établissements et services relevant du handicap et de la perte d’autonomie ainsi que les centres de ressources et les structures expérimentales sont également soumis à une planification financière quinquennale issue du programme interdépartemental d’accompagnement des handicaps et de la perte d’autonomie (PRIAC) qu’arrête le directeur régional de l’ARS.
En l’état, ce programme décrit, sur la base des données de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), pour chaque année sur une période de cinq ans,sur chaque territoire de santé, le détail des créations extensions, transformations et suppressions d’équipements pour lesquelles des financement doivent être allouées. A contrario, aucune opération ne
peut être autorisée si son financement n’a pas été prévu par le PRIAC (article L. 313-4, 4° du Code de l’action sociale et des familles).
Aussi, sauf à supprimer purement et simplement le PRIAC, ce dernier doit nécessairement être considéré comme entrant dans la composition du projet régional de santé.

Alinéa 33

Compléter cet alinéa par les mots :

sans qu’un territoire puisse jamais recouvrir l’intégralité du ressort régional, et en veillant à la composition et aux modalités de fonctionnement et de désignation des membres des conseils territoriaux de santé

La loi HPST a institué les territoires de santé comme échelle territoriale infrarégionale laissant aux directeurs généraux d’ARS le soin de les définir. Dans certaines régions (ex. : Franche-Comté, Limousin) il a été décidé que la région comprendrait un seul et unique territoire de santé. Il s’agit là d’une pratique qui bafoue l’intention de la représentation nationale de concevoir un système de santé tenant compte d’une logique de bassin, pour que la planification soit la plusfidèle possible à la réalité des caractères, des besoins et des contraintes de la population. C’est pourquoi il convient d’interdire, pour l’avenir, la pratique qui consisterait à identifier le périmètre du territoire à celui de la région.

Avant l’article 10

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 312-8 du code de l’action sociale et des familles, il est inséré un article L. 312-8-1 :

« Art. L. 312-8-1. – Sans préjudice de l'application de la loi n° 2013-316 du 16 avril 2013 relative à l'indépendance de l'expertise en matière de santé et d'environnement et à la protection des lanceurs d'alerte, les associations agréées au titre de l'article L. 1114-1 du code de la santé publique disposent également d'un droit d'alerte auprès de l’Agence nationale pour l’évaluation et la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux. À ce titre, elles peuvent la saisir de tout fait ayant des incidences importantes sur la sécurité, la santé et le bien-être des personnes accueillies ou accompagnées. L’Agence nationale pour l’évaluation et la qualité des établissements et services sociaux et médicosociaux rend publiques les suites qu'elle apporte aux saisines des associations ainsi que les modalités selon lesquelles elle les a instruites. Elle peut entendre publiquement l'association auteur de la saisine ainsi que toute personne intéressée. »

Compte tenu du parallélisme institué par la loi entre le secteur sanitaire et le secteur médico-social, il est pertinent de doter l’Agence nationale pour l’évaluation et la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ANESM) de prérogatives analogues à celles de la Haute autorité de santé (HAS). Cette analogie paraît d’autant plus avérée que l’ANESM, pas plus que la HAS, ne dispose de prérogatives de police administrative. Il s’agit là d’un dispositif d’investigation public et sans force contraignante.
Le présent amendement insère dans le droit des institutions sociales et médicosociales, au profit de l’ANESM, unecompétence analogue à celle de la HAS pour le secteur sanitaire.

Alinéa 2, première phrase

Après les mots :

disposent également,

insérer les mots :

à l’égard des établissements de santé,

Compte tenu du parallélisme institué par la loi entre le secteur sanitaire et le secteur médico-social, il est pertinent de doter l’Agence nationale pour l’évaluation et la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ANESM) de prérogatives analogues à celles de la Haute autorité de santé (HAS). Cette analogie paraît d’autant plus avérée que l’ANESM, pas plus que la HAS, ne dispose de prérogatives de police administrative. Il s’agit là d’un dispositif d’investigation public et sans force contraignante.
Le présent amendement vise à circonscrire la compétence de la HAS aux établissements sanitaires.

Après l’article 37

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le deuxième alinéa de l’article L. 1121-15 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les rapports d’étude clinique des recherches biomédicales sont rendus publics par l’autorité compétente dans les 30 jours suivant l’octroi de l’autorisation de mise sur le marché. Les médecins investigateurs de recherches biomédicales sont tenus de notifier l’ensemble des effets indésirables graves survenant pendant les recherches à l’autorité compétente qui les rend publics. »

En amont de la décision sur la fixation du prix d’un nouveau médicament et de sa mise sur le marché, les responsables des institutions concernées ainsi que le public dans son ensemble doivent avoir accès à un certain nombre d'informations et de données. Celles-ci doivent permettre l’évaluation la plus objective possible d’un nouveau produit et de son prix au regard de l'intérêt qu'il présente pour les malades (service rendu, effets secondaires) et des investissements qui ont été nécessaires pour le mettre sur le marché.
Il s’agit notamment des rapports d'étude clinique, documents présentant de manière détaillée les résultats des essais cliniques. Leur divulgation permettra de limiter la dissimulation de résultats négatifs par les promoteurs de recherche et de faciliter la construction de contre-expertises. L'Organisation mondiale de la santé s'est d'ailleurs très récemment prononcée sans équivoque sur la nécessité de la divulgation publique des résultats de recherches biomédicales 6.
De leur côté, le Parlement européen et les ministres de la Santé des États membres ont affiché la volonté politique d'une plus grande transparence sur les résultats des essais cliniques en Europe. Ils ont notamment précisé que les rapports d'étude clinique doivent être rendus publics. Ils ont en outre demandé aux États membres de prévoir des sanctions en cas de non-respect de cette obligation. Un nouveau règlement a été adopté en mai 2014.

Après l’article 37

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 1121-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Chaque année, le Gouvernement remet au Parlement un rapport présentant les différents types d’outils autres que l’usage de monopole qui ont permis durant l’année écoulée ou permettraient d’encourager la recherche et le développement. »

Une approche reposant exclusivement sur l'octroi de monopole et de droits exclusifs (brevets, exclusivité des données…), pour encourager et rémunérer l'innovation, confronte le système de santé à des difficultés grandissantes, tant en termes d'innovations manquantes qu'en termes de limitation de l'accès aux traitements innovants. Dans ce contexte, il importe d'explorer la capacité de mécanismes alternatifs qui peuvent se montrer plus efficaces pour financer une innovation répondant à des besoins de santé publique spécifiques tout en assurant son accès durable pour toutes les personnes dont l'état de santé le nécessite.

Alinéa 11

Après les mots :

en application de l’article L. 1114-1

insérer les mots :

et un représentant d’associations de consommateurs de lutte contre les inégalités de santé.

La négociation sur le prix du nouveau traitement contre l’hépatite C a agi comme révélateur de dysfonctionnements sur le processus de fixation des prix des médicaments. L’un de ces dysfonctionnements concerne l’absence de démocratie sanitaire dans ce processus, les représentants des usagers et des organisations luttant contre les inégalités de santé étant absents de quasiment toutes les étapes et instances, dont le Comité économique des produits de santé (CEPS).
Le CEPS est l’interlocuteur pour l’Etat de l’industrie pharmaceutique. Il négocie avec elle le prix des produits de santé ainsi que les remises dont elle peut bénéficier. Dans son rapport d’activité 2014, il se donne aussi comme objectif de répondre aux évolutions des besoins des patients, ce qu’il ne parait pas envisageable de faire sans la participation des premiers intéressés.
Alors que l’article 43 de la loi santé vise à renforcer et à systématiser la démocratie sanitaire dans la gouvernance du système de santé, le présent amendement vise donc à inclure des représentants d’usagers au Comité économique des produits de santé.

Après l'alinéa 27

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Après consultation des agences régionales de santé, des représentants des professionnels de santé, des représentants d’usagers et des associations d’élus des collectivités territoriales, un décret pris en Conseil d'État détermine le nombre, le lieu d’implantation et les critères objectifs de définition des territoires prioritaires de renforcement des moyens en santé ainsi que les implications de nature conventionnelle, sociale, fiscale, et de financement des activités sanitaires et socio-médicales qui devront en être tirées.

La question des déserts médicaux se pose avec acuité, particulièrement dans les activités spécialisées qui exercent en secteur 2. Les solutions proposées jusqu’ici n’ont pas permis d’apporter une totale satisfaction à ce jour, qu’il s’agisse des maisons pluridisciplinaires de santé ou de l’implantation des centres de santé, très coûteux pour les petites communes. La réponse à apporter doit se matérialiser par une approche territoriale qui implique l’ensemble des acteurs et de la gamme de soins : hôpitaux, notamment de proximité, médecine ambulatoire, pratiques avancées et centres de santé.

Sur le modèle des « quartiers prioritaires » s’agissant de la politique de la ville ou encore des « zones de sécurité prioritaires » (ZSP) concernant le domaine de la lutte contre l’insécurité, il convient d’identifier les territoires les plus en difficulté en matière d’accès aux soins et d’envisager l’instauration et leur catégorisation par l’Etat en « territoires prioritaires de santé ». 

Ces « territoires prioritaires de santé » seraient l’objet d’une attention particulière par les acteurs publics, notamment de la part des Agences régionales de Santé (ARS), et bénéficieraient prioritairement du développement d’infrastructures dédiées à l’accès aux soins.

Après l'alinéa 47

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Le conseil territorial de santé est consulté en matière de fermeture ou d’ouverture de services et de retrait d’autorisation d’exercice. Une opposition à la majorité des trois cinquièmes des inscrits au collège des élus entraîne un arbitrage quant à la décision de la part du ministère chargé de la santé. Un décret en détermine les modalités d’application.

L’Agence régionale de Santé joue un rôle essentiel dans la coordination de la politique territoriale de santé et dans l’offre de soins. L’article 38 du projet de loi renforce ses prérogatives. 

L’organisation des soins dans chaque territoire nécessite cependant, afin d’être la plus efficace et la plus cohérente possible, qu’une concertation plus forte et aboutie soit établie entre l’ARS, les professionnels de santé, les représentants d’usagers et les élus locaux, qui ont une connaissance fine de leur territoire. Les nombreuses manifestations d’incompréhension des élus locaux quant à certaines décisions de l’ARS en confirment le besoin. Les procédures de concertation avec les Agences régionales de Santé et d’appel des décisions doivent être améliorées. La possibilité des élus de faire entendre leur voix à partir de leur connaissance du territoire est, à ce titre, essentielle.

Cet amendement permet de renforcer le rôle du conseil territorial de santé. En matière de fermeture de services et de retrait d’autorisation d’exercer, qui constituent les cas les plus fréquents d’incompréhension, le conseil territorial de santé aura la possibilité, en cas de refus à la majorité des trois-cinquièmes des inscrits au collège des élus, de faire remonter la décision auprès du Préfet de Région et du ministère de la Santé.

Après l’article 32 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 4362–9–1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« En dehors des cas de prescriptions médicales que l’assurance maladie prend en charge, prévus à l’article L. 165–1 du code de la sécurité sociale, l'opticien–lunetier et l'orthoptiste ayant suivi une formation qualifiante en contactologie et bénéficiant d'une délégation de soins de la part d'un ophtalmologiste est habilité à pratiquer l’acte d’adaptation des lentilles oculaires de contact. Les conditions de mise en oeuvre de cette habilitation sont fixées par décret. »

Cet amendement vise à faciliter l'accès aux lentilles pour la population. En effet aujourd'hui, près de 3 millions de Français en portent quotidiennement, et l'observatoire Galileo affirmait en 2014 que plus de 30% des porteurs de lunettes, qui représentent environ les 2/3 de la population selon l'institut Ipsos, seraient intéressés par le port de lentilles. 

En France, l’adaptation de lentilles de contact est considérée comme un acte médical réalisé par les ophtalmologistes. Or en pratique, on sait qu’il existe de nombreux cas de délégation officieuse de ceux-ci à des professionnels de santé de l’œil : orthoptistes ou opticiens-lunettiers. 

La répartition des ophtalmologistes est très inégale sur le territoire, et de nombreuses zones ne sont pas couvertes, ou en carrence. 

Par ailleurs, un nombre grandissant d’opticiens-lunettiers a acquis une formation complémentaire en contactologie, que ce soit par le biais d’une licence ou d’un master en sciences de la vision, mais aussi via un diplôme universitaire en contactologie. Une quarantaine de formations de ce type existent déjà depuis plusieurs années. La plupart de ces formations sont au moins de niveau licence. Cette formation complémentaire rend particulièrement qualifiés ces professionnels de santé pour la réalisation de l’adaptation des lentilles de contact. 

Par conséquent, il est absolument nécessaire que d’autres professionnels de santé oculaire que les ophtalmologistes puissent offrir une solution adéquate aux besoins des patients qui veulent porter des lentilles de contact, en permettant ainsi une délégation de la compétence d'adaptation à d'autres professionnels.

Alinéa 3 (deux fois)

Remplacer les mots :

ou classes de médicaments

par les mots :

, classes de médicaments ou association fixe de molécules

Le présent amendement vise à préciser la définition des médicaments d’intérêt thérapeutique majeur, en y ajoutant  la notion de « association fixe de molécules » utilisées dans le traitement de certaines pathologies pour lesquelles il existe des formulations regroupant plusieurs principes actifs dans une seule forme pharmaceutique. En effet, il est possible d’associer plusieurs médicaments dans un seul comprimé. Si l’un des médicaments, classé ITM, est “en rupture” ou “à risque de rupture”, la combinaison de médicament intégrant ce médicament “en rupture” ou “à risque de rupture”, doit elle aussi être classée ITM sinon on multiplie le nombre de compromis et de prises, les risques d’erreurs, les relâchements dans l’observance entrainant autant de perte de chance pour le patient. Au regard de l’efficacité thérapeutique prouvée et du rapport bénéfice/risque, il est indispensable, en terme de santé publique, que les associations fixes de molécules soient prévues sur les listes d’ITM en cas de rupture ou de prévision de rupture de l’un de ses constituants.

Après l’article 32 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 4362-9-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les opticiens-lunetiers et les orthoptistes ayant suivis une formation qualifiante de contactologie sont habilités à pratiquer l’acte d’adaptation des lentilles oculaires de contact, sous couvert d’une délégation de soins des ophtalmologistes, en dehors des cas de prescriptions médicales que l’assurance maladie prend en charge, tels que prévus à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale. Un décret fixe le niveau de formation attendu en contactologie pour autoriser les opticiens-lunetiers et les orthoptistes à pratiquer cette adaptation. »

Aujourd’hui, environ 5 % de la population française porte des lentilles de contact, soit environ 3 millions de personnes. Ce pourcentage est relativement stable depuis plusieurs années. Pour autant, on ne peut dire que les besoins des Français soient satisfaits. En 2014, une étude de l’observatoire Galileo montrait que 30 % des porteurs de lunettes déclaraient être également intéressés par l’utilisation de lentilles de contact.

Cette carence s’explique par l’absence d’une qualité suffisante d’adaptation des lentilles oculaires.

Afin d’y remédier, il convient de sélectionner la lentille la mieux adaptée à la physiologie de l’œil et au défaut visuel à corriger chez le patient, à qui il faut apprendre à la poser et à effectuer un contrôle régulier de son centrage et de sa mobilité.

En France, l’adaptation de lentilles de contact est considérée comme un acte médical réalisé par les ophtalmologistes. Or en pratique, il existe de nombreux cas de délégation officieuse à certains professionnels les orthoptistes et les opticiens -lunetiers.

Par conséquent, il serait opportun qu’ils puissent offrir une solution adéquate aux besoins des patients qui souhaitent s’équiper de lentilles.

Toutefois, la qualification en contactologie de ces professionnels est un prérequis indispensable. La délégation de l’adaptation des lentilles de contact ne saurait être possible sans la garantie d’une formation qui devra faire l’objet d’une concertation entre les partenaires concernés.

En outre, l’exclusion du champ de l’adaptation des cas de prescriptions médicales de lentilles de contact que l’Assurance Maladie prend en charge, à savoir l’astigmatisme irrégulier, la myopie égale ou supérieure à 8 dioptries, le strabisme accomodatif, l’aphakie, l’anisométropie à 3 dioptries et le kératocône, permet de n’entraîner aucune surcharge de dépenses. Ces cas particuliers de prescription ne représentent qu’1 à 2 % de l’ensemble des actes pratiqués chaque année.

Tous les autres cas de prescriptions ne rentrent pas dans la liste des produits et prestations remboursables telle que prévue par l’article L 165-1 du code de la sécurité sociale.

Cet amendement vise donc à permettre à certains orthoptistes et opticiens-lunetiers qualifiés en contactologie d’assurer, sous couvert d’une délégation de soins de la part des ophtalmologistes, l’adaptation des lentilles oculaires.

Alinéa 12

Après le mot :

santé

insérer les mots :

et du Conseil national consultatif des personnes handicapées

Cet article propose à titre expérimental un projet d'accompagnement sanitaire, social et administratif pour les personnes souffrant de maladie chronique. Comme les personnes en situations de handicap sont concernées par le besoin d'accompagnement spécifique proposé par cette expérimentation, cet amendement propose d'étendre la consultation pour avis au conseil national consultatif des personnes handicapées.

Après l’alinéa 3

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Ce service est un pôle de ressources pour les professionnels de santé, les établissements de santé publics et privés ainsi que pour les patients. En outre, il est animé dans un esprit collaboratif entre les pouvoirs publics, les professionnels de santé et les représentants des usagers.

Ce service doit être un pôle de ressources pour les professionnels de santé, les établissements de santé publics et privés ainsi que pour les patients à l'instar de ce que l'on observe dans de nombreux pays.

Après l’alinéa 16

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« La politique de santé est adaptée aux besoins des personnes handicapées et de leurs aidants familiaux. » ;

Les différentes actions qui composent la politique de santé redéfinies par l’amendement adopté en commission des affaires sociales du sénat font disparaitre les mentions spécifiques au handicap.

Pourtant, l’accès à la santé pour les personnes handicapées mentales ne va pas de soi. Le monde de la santé s’adapte difficilement, et à la marge, à la singularité du handicap mental dans ses pathologies ou ses modes d’expression. Une prévention inaccessible, une communication mal aisée ou encore la non prise en compte de l’accompagnement familial ou médico-social sont autant de facteurs qui aboutissement à des ruptures ou fractionnement dans les parcours de soins et de santé.

Par ailleurs, plus de huit millions d’aidants non professionnels, souvent familiaux, jouent aujourd’hui un rôle central dans l’aide et l’accompagnement d’un proche dépendant de son entourage pour les actes de la vie quotidienne, en raison d’un handicap, d’une maladie. Le rôle d’aidant peut avoir des retentissements graves sur la santé qui doivent être bien pris en compte par les acteurs professionnels qui les côtoient.

Ne pas prévoir dès la définition de la politique de santé, une prise en compte de ces spécificités c’est les exclure dans les faits d’un accès à la santé dans le système ordinaire.

Cet amendement vise donc à ce que l’ensemble de la politique de santé prenne en compte les besoins spécifiques des personnes handicapées et de leurs aidants familiaux.

Après l’article 1^er bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement remet au Parlement une étude relative à la santé des aidants familiaux portant notamment sur l’évaluation des risques psychosociaux, des pathologies particulières liées à la fonction d’aidant et des coûts sociaux engendrés dans un délai d’un an à compter de la promulgation de la présente loi.

Plus de huit millions d’aidants non professionnels, souvent familiaux, jouent aujourd’hui un rôle central dans l’aide et l’accompagnement d’un proche dépendant de son entourage pour les actes de la vie quotidienne, en raison d’un handicap, d’une maladie.

 La fatigue physique et psychique, les enjeux affectifs et le stress qu’impliquent cette fonction majeure combinés à l’isolement des aidants familiaux ont des répercussions vives sur leur propre santé.

Aussi, il est urgent aujourd’hui que la politique de santé, tel que le prévoit le présent projet de loi dans son article 1^er, se saisisse de ce sujet et en mesure l’importance. L’analyse des risques psycho-sociaux qui pèsent sur les aidants proches, des études épidémiologiques sur les pathologies et leurs coûts sociaux doivent être menées pour mettre en place une politique de santé et une stratégie nationale de santé efficaces en matière de prévention et d’accompagnement des aidants.

Alinéa 8

Après le mot :

élaborent

insérer les mots :

, en s’appuyant sur l’expertise des représentants d’usagers,

Cet amendement a pour objectif d’associer les représentants d’usagers à la définition des projets de santé définis par les pôles de santé.

Ainsi les pôles de santé ont pour objectif d’assurer une meilleure coordination des acteurs et à ce titre le projet de loi prévoit notamment la possibilité d’y associer des acteurs médico-sociaux et sociaux.

Les représentants d’usagers sont eux absents alors même qu’ils détiennent une expertise intéressante des besoins en santé de la population qui pourrait venir enrichir utilement le projet de santé.

Après l’alinéa 10

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« ...° Des orientations de mise en œuvre de l’article L. 1110-1-1 du présent code.

La méconnaissance du handicap et de son impact sur la vie quotidienne des personnes rend le système de santé peu accessible aux personnes handicapées. La formation des professionnels de santé est un enjeu important dans l’optique de transformer leurs pratiques. Il s’agit de trouver le meilleur équilibre entre refus de soins et une surmédicalisation, et de prévenir le renoncement aux soins. Ainsi la loi du 11 février 2005 avait inscrit au sein du code de la santé publique l’obligation d’intégrer dans la formation initiale et continue une formation spécifique au handicap.

Cet amendement vise à rendre obligatoire dans le Développement Professionnel Continu (DPC) la mise œuvre de formations au handicap et ainsi renforcer l’effectivité des dispositions de l’article L. 1110-1-1 du code de la santé publique.

Après l’article 28 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 1110-1-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Les mots : « , ainsi que l’annonce du handicap » sont remplacés par les mots : « l’annonce du handicap et le rôle et la santé des aidants familiaux » ;

2° Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Un décret précise les modalités d’application du présent article pour chaque formation initiale et continue des professionnels de santé et du secteur médico-social. »

La méconnaissance du handicap et de son impact sur la vie quotidienne des personnes rend le système de santé peu accessible aux personnes handicapées. La formation des professionnels de santé est un enjeu important dans l’optique de transformer leurs pratiques. Il s’agit de trouver le meilleur équilibre entre refus de soins et une surmédicalisation, et de prévenir le renoncement aux soins. Ainsi la loi du 11 février 2005 avait inscrit au sein du code de la santé publique l’obligation d’intégrer dans la formation initiale et continue une formation spécifique au handicap. Mais force est de constater que cette disposition est peu appliquée faute de dispositions de mise en œuvre.

 Par ailleurs, plus de huit millions d’aidants non professionnels, souvent familiaux, jouent aujourd’hui un rôle central dans l’aide et l’accompagnement d’un proche dépendant de son entourage pour les actes de la vie quotidienne, en raison d’un handicap, d’une maladie…

A travers leur formation initiale et continue, les professionnels de santé comme du médico-social doivent être sensibilisés aux signes de fragilité physique et psychique des aidants pour contribuer à la préservation de leur santé globale. Le rôle d’aidant peut avoir des retentissements graves sur la santé (fatigue physique et psychique, stress et isolement pouvant conduire au « burn out ») qui doivent être bien pris en compte par les acteurs professionnels qui les côtoient. En plus du domaine de la santé, ces formations doivent permettre à ces professionnels d’appréhender la situation et les besoins des aidants, de reconnaître leur « expertise » afin de faciliter le dialogue et une relation de partenariat avec ces derniers.

 Cet amendement vise à rendre opérationnelle les dispositions de l’article L. 1110-1-1 du code de la santé publique et à étendre son bénéficie à la formation relative à la santé des aidants.

Après l’article 30 sexies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 313-26 du code de l’action sociale et des familles est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Un décret précise les conditions dans lesquelles les actes de soins infirmiers peuvent être délégués à des professionnels des établissements et services médico-sociaux mentionnés à l’article L. 312-1. »

La présence de médecins ou d’infirmiers dans les établissements médico-sociaux n’est pas toujours systématique du fait des contraintes financières et organisationnelles des établissements et du manque de disponibilité de ces professionnels sur certains territoires. Pourtant certains actes de soins sont indispensables à la sécurité et la qualité de vie des personnes en établissement : il peut s’agir de la réalisation d’actes tels que l’administration de valium en cas de crise d’épilepsie convulsive ou encore des aspirations trachéales ou des nutritions par gastrotomie. Il est nécessaire, afin de répondre à  cette situation insatisfaisante, de venir abonder les budgets des établissements ou d’encadrer de nouvelles pratiques professionnelles adaptées.

Aussi, cet amendement a pour objectif, comme Denis Piveteau le précise dans son rapport « Zéro sans solution », d’accroître la capacité de tous à porter dans la durée des situations plus lourdes, par une montée en compétences et savoir-faire internes. L’intérêt des personnes est, par principe, que leur accompagnement de long cours se déroule toujours dans l’environnement le moins spécialisé possible, mais bien le plus proche de la vie ordinaire.

Ces actes restent des actes de soin dont la réalisation est chaque fois que possible effectuée par un personnel soignant, cependant sa réalisation peut être déléguée par un médecin à tout personnel salarié de l’établissement sous condition :

- d’une formation adaptée et régulièrement actualisée ;

- d’une information spécifique sur la procédure et ses conditions d’utilisation.

Dans le même esprit, le décret n° 2015-495 du 29 avril 2015 vient récemment entériner la possibilité pour les personnels des services d’aide à domicile de pratiquer, sous réserve d’une formation, des aspirations endo-trachéales.

C’est pourquoi, cet amendement propose qu’un décret vienne préciser les conditions strictes d’encadrement de tels gestes de manière à garantir des soins de qualité aux personnes handicapées.

Alinéa 11

Après les mots :

des prises en charge

insérer les mots :

sanitaires et médico-sociales

Le présent projet de loi prévoit désormais un seul schéma régional de santé contre trois aujourd’hui (prévention, organisation des soins, organisation médico-sociale). Cette fusion des schémas au sein d’un unique schéma régional a pour volonté de développer les coordinations entre structures et professionnels pour faciliter les parcours et maîtriser les dépenses de santé.

Si le dernier alinéa précise les objectifs du schéma, il n’en demeure pas moins que tel que rédigé, l’offre médico-sociale mobilisable sur un territoire est insuffisamment repérable. C’est pourquoi, il est proposé d’introduire le terme même de « médico-social »  afin d’éviter toute ambigüité quant à l’objet des schémas régionaux de santé et garantir ainsi un équilibre dans les orientations régionales en matière de politique de santé.