Après l'article 5, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 6213-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Par dérogation aux 1° et 2° du présent article, les personnels enseignants et hospitaliers des centres hospitaliers et universitaires titulaires, relevant des sous-sections du Conseil national des universités pour les disciplines médicales et pharmaceutiques fondatrices de la biologie médicale et les disciplines apparentées, peuvent exercer la responsabilité de biologiste médical dans le cadre d'un exercice limité à leur spécialité et, le cas échéant, la fonction de biologiste-responsable définie à l'article L. 6213-7. »

Le présent amendement a pour objet d'aménager une dérogation à l'ordonnance Ballereau, quant aux exigences de qualification des personnels relevant des laboratoires de biologie spécialisée des CHU. Dans un souci de pragmatisme et d'efficacité, il vise à :

- défendre la notion de « pôle (clinico-biologique) de biologie spécialisée » pour les seuls CHU ;

- ne pas restreindre l'accès aux postes de responsabilité médicale et administrative dans ces pôles de biologie spécialisée aux seuls DES de biologie médicale, mais les ouvrir à d'autres DES et aux scientifiques ;

- laisser aux différentes sous-sections du concernées par la biologie spécialisées la mission de valider la compétence des candidats aux postes hospitaliers universitaires dans ces pôles de biologie spécialisée ;

Cette disposition est, en effet, indispensable pour permettre à notre pays de garder dans l'hôpital un certain nombre de compétences dans le domaine de la biologie spécialisée, faute de quoi, le recours systématique à la sous-traitance entraînera, inéluctablement, une perte des savoirs, des savoir-faire et, partant, de maîtrise d'un pan entier de la biologie par l'hôpital public. Au regard de l'importance croissante de la biologie spécialisée en elle-même, mais aussi dans ses applications dans d'autres domaines scientifiques, de tels effets ne paraissent pas souhaitables pour les patients, pour l'hôpital et, plus largement, pour la compétitivité et l'indépendance scientifiques de notre pays, d'où le présent amendement.

Après l'article 17, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le second alinéa de l'article L. 6147-9 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Ils peuvent, ainsi que d'autres éléments du service de santé des armées, et sans préjudice de leur mission prioritaire mentionnée à l'article L. 6147-7, être autorisés par le ministre de la défense à participer aux réseaux de santé prévus à l'article L. 6321-1 et aux groupements de coopération sanitaire de moyens prévus à l'article L. 6133-1. »

La modification du deuxième alinéa de l’article L. 6147-9 du code de la santé publique étend à l’ensemble du service de santé des armées (SSA) la possibilité donnée aux hôpitaux des armées de participer aux réseaux de santé prévus à l’article L. 6321-1 du code de la santé publique. Cela pourrait concerner, par exemple, les centres médicaux des armées.

En outre, cette modification permet au SSA d’être associé aux groupements de coopération sanitaire de moyens, prévus par l’article L. 6133-1 du code de la santé publique.

En effet, il est souhaitable que l’ensemble des acteurs du service de santé des armées puissent bénéficier de ce mode privilégié de coopération, consacré par la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires ou bien, à l’inverse, que le SSA puisse en faire bénéficier les autres acteurs de santé.

La modification du deuxième alinéa de l’article L. 6147-9 du code de la santé publique a également pour objet de substituer la notion de « réseaux de santé » à celle de « réseaux de soins », afin de mettre en conformité cet article avec l’article
L. 6321-1 du code de la santé publique, qui institue les réseaux de santé.

Cependant, la participation du service de santé des armées aux réseaux de santé et aux groupements de coopération sanitaire de moyens ne pourra s’effectuer qu’à condition qu’elle soit compatible avec le soutien sanitaire des forces armées, qui est une mission prioritaire des hôpitaux des armées et, plus généralement du service de santé des armées, ainsi que le précise l’article L. 6147-7 du code de la santé publique. Dès lors, cette coopération devra être soumise à autorisation du ministre de la défense.

Supprimer cet article.

Créé par la loi HPST, le contrat santé solidarité était une réponse à la progression constante des déserts médicaux sur notre territoire.

L'article 3 vide ces contrats de leur substance sans apporter de solution satisfaisante à l'inquiétant problème de l'inégalité d'accès aux soins. Pour ces raisons les auteurs de l'amendement entendent supprimer cet article.

Après l'article 9, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Avant le dernier alinéa de l'article L. 221-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un 9° ainsi rédigé :

« 9°) De publier annuellement un bilan national et comparatif par région, quantitatif et qualitatif, de la prévalence des actes et interventions chirurgicales réalisés par les établissements de santé. »

Cet amendement vise à demander à la CNAMTS de publier annuellement un bilan national et comparatif par région des actes et interventions réalisés par les établissements de santé, qui permettra d'analyser la pertinence des soins effectués.

Après l'article 9, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Les personnels recrutés en qualité de fonctionnaires par un syndicat interhospitalier, conformément à l'article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière, conservent ce statut nonobstant la transformation de ce syndicat interhospitalier en groupement d'intérêt public ou en groupement de coopération sanitaire en application du III de l'article 23 de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

L'objet de cet amendement est de permettre aux personnels recrutés par un syndicat interhospitalier en tant que fonctionnaire de conserver ce statut, nonobstant la transformation du syndicat interhospitalier en GIP ou GCS .

Après l'article 9, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 6122-18 du code de la santé publique, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L. 6122-19. - Un régime d'autorisation expérimental sera mis en place par les agences régionales de santé, sur la base du volontariat, pour une durée de trois ans à compter de la publication de la présente loi,  de manière à constituer au sein des territoires de santé des plateaux d'imagerie complets, mutualisés, faisant intervenir des équipes spécialisées. »

Cet amendement vise à organiser un dispositif expérimental de plateformes communes d'imagerie.

Le but étant d'instaurer une régulation «  raisonnable », s'appuyant sur la volonté, afin de dépasser le clivage ville/ hôpital en exploitant mieux leurs complémentarités, et d'optimiser l'utilisation des installations de manière à répondre aux besoins définis dans les différents plans de santé publique  (Plan cancer et  prise en charge des AVC notamment).

Après l'article 9, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le chapitre II du titre V du livre 1^er de la sixième partie du code de la santé publique est complété par un article ainsi rédigé :

« Art. L. 6152-7 - Des expérimentations relatives à l'annualisation du temps de travail des praticiens des hôpitaux à temps partiel peuvent être prévues dans les établissements de santé publics des départements d'outre-mer, de Saint-Barthélemy, de Saint-Martin, de Mayotte ou de Saint-Pierre-et-Miquelon, pour une durée de trois ans à compter de la publication de la présente loi.

« Un décret en Conseil d'Etat précise les modalités de ces expérimentations, les établissements qui en sont chargés, les conditions de leur mise en œuvre et de leur évaluation. »

Cet amendement vise à permettre, à titre expérimental, le recrutement de praticiens hospitaliers avec une organisation du temps de travail annualisée. Cela se traduirait par la possibilité offerte au praticien à temps partiel de remplir à temps plein ses obligations de service à l'hôpital sur une période condensée et d'exercer une autre activité en dehors de cet hôpital pendant les  autres mois de l'année.

Rédiger ainsi cet article :

Le code de l'action sociale et des familles est ainsi modifié :

1° Le I de l'article L. 313-1-1 est ainsi modifié :

a) Dans la première phrase du deuxième alinéa, les mots : « d'appel à projet social ou médico-social » sont supprimés ;

b) La dernière phrase du deuxième alinéa est supprimée ;

c) Les quatrième et cinquième alinéas sont supprimés ;

2° Dans le second alinéa du II de l'article L. 313-1-1, après les mots : « desdits projets », sont insérés les mots : « par la commission de sélection » ;

3° Le 3° de l'article L. 313-4 est abrogé.

Cet amendement vise à supprimer la procédure d'appel à projets dans le cadre de la procédure d'autorisation dans le secteur social et médico-social.

Il s'agit de définir par décret les  modalités de réception et d'examen des projets par la commission de sélection et par les autorités chargées de la délivrance de ces autorisations sans procédure trop contraignante liée à un cahier des charges mais en laissant les opérateurs présenter librement leurs projets lors de périodes pré définies par les autorités qui délivrent l'autorisation.

Après l'alinéa 1,

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - Le I est ainsi modifé :

1° La deuxième phrase du deuxième alinéa est complétée par les mots : « fixé à moins de 50 % de la dernière capacité autorisée » ; 

2°Au quatrième alinéa les mots : « à l'exception du seuil mentionné au deuxième alinéa, qui l'est pas décret » sont supprimés.

Sachant que les extensions d'établissements sont assujetties également à la procédure d'appel à projet, dés lors que celles-ci dépassent une proportion fixée par décret, cet amendement vise à exonérer de la procédure d'appel à projet les extensions inférieures à 50 % de la capacité existante ainsi que les transformations d'agrément d'établissements existants.

Alinéa 4

Remplacer cet alinéa par trois alinéas ainsi rédigés :

II. - Le premier alinéa du II est ainsi modifié :

1° Après le mot : « préexistants », sont insérés les mots : « ainsi que les requalifications de places » ;

2° Il est complété par les mots : « au sens du III ».

L'objet de cet amendement est de donner une base légale aux requalifications de places et aux transformations d'établissements.

Les transformations d'établissements et services existants sont subordonnées au résultat positif d'un appel à projet pour qu'un nouvel agrément puisse se substituer au précédent, ce qui est insatisfaisant. En effet, cela va rendre particulièrement compliquées et précaires les opérations de redéploiement et de modernisation déjà délicates qui les sous-tendent. Aussi, pour mener à bien des transformations d'agrément d'établissements existants dont tout un chacun s'accorderait pleinement sur le bien-fondé par ailleurs, il faut prendre le risque d'observer des appels à projets de pure forme.

Après l'article 16, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À la dernière phrase du premier alinéa du I de l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles et à la première phrase du premier alinéa de l'article L. 313-12-2, les mots : « un seuil fixé par arrêté des ministres chargés des affaires sociales et de l'assurance maladie », sont remplacés par les mots : « plus de deux fois les trois critères de l'article L. 612-1 du code de commerce ».

Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM) sont susceptibles de dégager d'importantes économies d'échelle et des gains de productivité par la mutualisation. Les différents financeurs : Etat, assurance maladie, conseils généraux, ont donc intérêt à les promouvoir.

L'objet de cet amendement est de fixer les seuils d'obligation de contractualisation à 2 fois les critères de l'article L.612-1 du code du commerce relatif à l'obligation du commissariat aux comptes.

Car aller au-delà, serait, dans les faits rendre impossible des CPOM dans le secteur des EHPAD, de l'addictologie et de la lutte contre les exclusions.

Après l'article 16, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La section 3 du chapitre III du titre I^er du livre III du code de l'action sociale et des familles, est complétée par un article L. 313-12-3 ainsi rédigé :

« Art. L. 313-12-3. - I. - Les établissements et services mentionnés aux 1°, 7°, 8°, 12° du I de l'article L. 312-1, relevant de la compétence tarifaire exclusive du président du conseil général peuvent faire l'objet pour leur financement d'un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens signé entre leur personne morale gestionnaire et le président du conseil général. Ce contrat comporte notamment des objectifs de qualité de prise en charge à atteindre.

« Les établissements et services, qui font l'objet d'un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens, peuvent disposer pour son élaboration et sa mise en oeuvre des outils méthodologiques fournis par l'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux et s'appuyer sur les recommandations de l'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux.

« II. - Lorsque l'organisme gestionnaire doit aussi conclure un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens en application de l'article L. 313-12-2, le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens peut avoir des dispositions communes avec celui prévu au I du présent article.

« III. - Un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens entre le président du conseil général, l'autorité administrative compétente de l'Etat et l'organisme gestionnaire peut être conclu sur les établissements et services relevant du 1° et du 4° du I de l'article L. 312-1.

« Ce contrat peut prévoir des requalifications de places entre les établissements et services relevant du 1° et du 4° du I de l'article L. 312-1. »

« IV. - En application du V de l'article L. 314-7, l'autorisation du siège social peut être effectuée dans le cadre des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens mentionnés au présent article. »

Le rapport Jamet invite les départements à procéder à des mutualisations de moyens et à la recherche d'économies d'échelle.

Mais, force est de constater que les départements n'ont pas à leur dispositions les outils juridiques et financiers que l'Etat a donné aux ARS et au DRJSCS.

Cet amendement reprend le dispositif de l'article L.313-12-2 institué pour les ARS et les DRJSCS, en prévoyant cependant d'en rester au volontariat entre les conseils généraux et les organismes gestionnaires.

En effet les économies d'échelle et les gains de productivité que ces CPOM permettent, peuvent être démultipliés s'il y a un tronc commun entre les CPOM facultatifs sur les établissements et services relevant de la compétence tarifaire des conseils généraux et les CPOM obligatoires sur les établissements relevant de la compétence tarifaire de l'Etat ou de l'ARS.

Tel est l'objet de cet amendement.

Après l'article 16, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 315-2 du code de l'action sociale et des familles, est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« L'article L. 313-1-1 ne s'applique pas aux établissements et services non personnalisés des départements lorsqu'ils sont créés sur leur ressort territorial et qu'ils sont financés par le budget départemental. »

Dans le cadre de leur libre administration, les départements doivent pouvoir continuer à créer, gérer et financer en régie ou en budgets annexes des établissements sociaux et médico-sociaux relevant de leur compétence.

La procédure d'appel à projet ne peut donc pas s'appliquer aux départements gestionnaires puisqu'ils ne peuvent pas être à la fois promoteur d'un projet et décideur. Cette dérogation a été accordée pour les établissements et services gérés pour la protection judiciaire de la jeunesse, elle doit donc être étendue aux départements.

Tel est l'objet de cet amendement.

Après l'article 16, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le 2° de l'article L. 312-5 du code de l'action sociale et des familles est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Ces schémas sont arrêtés après consultation des unions, fédérations et regroupements représentatifs des usagers et des gestionnaires de ces établissements et services dans des conditions définies par décret. »

Le présent amendement vise à réparer une omission consécutive à la suppression des CROSMS (comités régionaux de l'organisation sociale et médico-sociale) par la loi HPST du 21 juillet 2009.

Les schémas régionaux portant sur les CADA et sur les services mettant en œuvre des mesures judiciaires de protection des majeurs ou d'aide à la gestion du budget familial arrêtés par les Préfets de région, qui étaient soumis aux CROSMS n'étaient en effet plus soumis à aucun avis.

Après l'article 16, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

A l'article L. 313-22-1 du code de l'action sociale et des familles, la référence :  « L. 1425-1 » est remplacée par la référence : « L. 1427-1 ».

Cet amendement vise à remédier à une erreur de codification.

L'article L. 313-22-1 du CASF prévoit qu'est sanctionné le fait de faire obstacle à des contrôles d'établissements et services sociaux et médico-sociaux. Pour la peine applicable, cet article renvoie à l'article L. 1425-1 du code de la santé publique au lieu de l'article L.1427-1 du CSP.

Après l'article 16, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de l'action sociale et des familles est ainsi modifié :

1° Au troisième alinéa (b) de l'article L. 313-3, la référence : « 3° » est supprimée ;

2° À la première phrase du premier alinéa de l'article L. 313-12-2, la référence : « 3° » est supprimée.

La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (dite loi HPST) a créé les agences régionales de santé qui ont compétence notamment pour planifier, autoriser, tarifer et contrôler certains établissements et services sociaux et médico-sociaux et lieux de vie et d'accueil.

Pour certains de ces établissements et services, cette compétence est exercée par le seul Directeur général de l'ARS. Lorsque les établissements et services sont financés, pour partie, par les départements et, pour partie, par l'assurance maladie, cette compétence est exercée conjointement par le Président du Conseil général et le Directeur général de l'ARS. Tel est le cas notamment des centres d'action médico-sociale précoce dont la dotation globale est financée à 80% par l'assurance maladie et à 20% par le département d'implantation.

La loi HPST a modifié en conséquence certains articles du code de l'action sociale et des familles (CASF). Toutefois, cette modification comporte deux erreurs matérielles que le présent amendement propose de corriger.

Après l'article 3, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - L'article L. 6161-9 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les honoraires perçus par le professionnel libéral ne constituent pas une rémunération au sens de l'article L. 242-1 du code de la sécurité sociale. »

II. - L'article L. 6161-5-1 du même code est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les honoraires perçus par ces professionnels ne constituent pas une rémunération au sens de l'article L. 242-1 du code de la sécurité sociale. »

III. - Après l'article L. 314-3 du code de l'action sociale et des familles, il est inséré un article L. 314-14 ainsi rédigé :

« Art. L. 31414. - Les usagers des établissements et services mentionnés aux 1°) à 9°) du I. de l'article L. 312-1 peuvent bénéficier, lorsque leur état de santé le nécessite, des soins médicaux et paramédicaux dispensés par les professionnels de statut libéral, sans préjudice des dispositions des articles R. 314-26, R. 314-122, D. 312.12, D. 312-59-2, D. 312-59-9 et R. 344-2. ».

IV. - La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale des I à III ci-dessus est compensée, à due concurrence, par la création d'une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Cet amendement est relatif aux interventions des professionnels médicaux et paramédicaux exerçant à titre libéral dans les établissements et services sanitaires, sociaux et médico-sociaux.Il vise à exclure explicitement les honoraires perçus par les professionnels libéraux de la qualité de rémunération au sens du Code de la Sécurité Sociale et de l'assiette de calcul des cotisations sociales acquittées par les employeurs et salariés, au titre d'une relation salariée.

De la même manière, les établissements sociaux et médico-sociaux doivent pouvoir bénéficier des interventions auprès de leurs usagers, lorsque leur état de santé le nécessite, des professionnels médicaux et paramédicaux exerçant à titre libéral, sans qu'elles soient requalifiées en tant qu'activité salariée soumise à cotisations sociales.

Après l'article 14, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le deuxième alinéa de l'article L. 5126-1 du code de la santé publique, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :

« Lorsque des établissements de santé, sociaux et médico-sociaux sont membres d'un groupement de coopération sanitaire ou social et médico-social et disposent de plusieurs pharmacies à usage intérieur, le directeur général de l'agence régionale de santé peut les autoriser à desservir conjointement un site géographique d'implantation d'un établissement de santé, de chirurgie esthétique ou médico-social, ou d'un groupement de coopération sanitaire détenteur d'une autorisation d'activité de soins ou autorisés dans le cadre de l'expérimentation prévue à l'article L. 6133-5, dans la version antérieure à l'entrée en vigueur de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

« Lorsqu'une même personne morale publique ou privée gère plusieurs établissements de santé, sociaux et médico-sociaux, la pharmacie à usage intérieur autorisée pour un des établissements de la personne morale peut être admise à desservir les autres établissements relevant de la même personne morale, sans que celle-ci ne soit tenue de conclure un groupement de coopération sanitaire avec elle-même à cet effet. Le représentant légal déclare au directeur général de l'agence régionale de santé les établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux susceptibles d'être desservis par une même pharmacie à usage intérieur et la date prévisionnelle de prise d'effet. A défaut de réponse du directeur général de l'agence régionale de santé dans un délai de trois mois, l'approbation est accordée de manière tacite. Le directeur général de l'agence régionale de santé ne peut notifier un désaccord que dans les situations où, de manière manifeste, la disposition des implantations et la cohérence fonctionnelle ne permettent pas le respect de la législation et de la réglementation en matière d'approvisionnement pharmaceutique. »

Cet amendement vise à simplifier le régime juridique de la coopération entre établissements de santé, sociaux et médico-sociaux pour ce qui concerne l'approvisionnement par une ou plusieurs pharmacies à usage intérieur.

Le I de l'amendement proposé a pour vocation de permettre aux DG-ARS d'éviter les inconvénients de l'obligation de disposer d'une pharmacie à usage intérieur pour chaque établissement de santé (CSP R 5126-2), lorsque les établissements sont membres d'un groupement de coopération sanitaire ou social et médico-social.

Le II a pour vocation de clarifier la situation des personnes morales qui gèrent plusieurs établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux, et qui  ne devraient pas être tenues de conclure un GCS avec ...elles-mêmes pour organiser des coopérations concernant leur PUI, source d'efficience et d'amélioration de la qualité et de la sécurité des pratiques.

I. - Alinéas 1 à 6

Rédiger ainsi ces alinéas :

Les articles L. 162-12-18, et L. 162-12-19 du code de la sécurité sociale sont ainsi rétablis :

« Art. L. 162-12-18. - Un contrat de bonnes pratiques et de prévention est défini à l'échelon national par les parties aux conventions et à l'accord national mentionnés aux articles L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9, L. 162-14, L. 162-32-1 et L. 322-5-2.

 « Les professionnels conventionnés ou les centres de santé adhérant à l'accord national peuvent adhérer individuellement à un contrat de bonnes pratiques et de prévention qui peut ouvrir droit, en contrepartie du respect des engagements qu'il prévoit, à un complément forfaitaire de rémunération et à la majoration de la participation prévue à l'article L. 162-14-1.

 « Ce contrat peut prévoir que le complément de rémunération ou la majoration de la participation prévue à l'article L. 162-14-1 sont modulés en fonction de critères d'expérience, de qualité des pratiques ou d'engagements relatifs à la formation du médecin.

« Il précise les objectifs d'évolution de la pratique des professionnels concernés et fixent les engagements pris par ces derniers.

« Il comporte nécessairement des engagements relatifs :

II. - Alinéa 10

Remplacer cet alinéa par deux alinéas ainsi rédigés :

« - à des actions de prévention.

 « Il peut en outre comporter d'autres engagements, portant notamment sur :

III. - Alinéas 14 à 18

Remplacer ces alinéas par quatre alinéas ainsi rédigés : 

« Il prévoit les conditions dans lesquelles la caisse primaire d'assurance maladie peut, lorsque les engagements ne sont pas tenus, mettre fin à l'adhésion du professionnel ou du centre de santé, après que celui-ci a été en mesure de présenter ses observations.

 « Si le contrat comporte des engagements relatifs à la sécurité, la qualité ou l'efficience des pratiques, il ne peut être proposé à l'adhésion des professionnels de santé ou du centre de santé qu'après avoir reçu l'avis de la Haute Autorité de santé. Cet avis est rendu dans un délai maximum de deux mois à compter de la réception du texte par l'agence. À l'expiration de ce délai, l'avis est réputé favorable.

« Le contrat est transmis dès son entrée en vigueur par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

« Pour des motifs de santé publique ou de sécurité sanitaire, ou lorsque les effets constatés de ce contrat sont contraires aux objectifs poursuivis par les conventions ou l'accord national susmentionnés, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peuvent en suspendre l'application. Cette décision est notifiée aux parties signataires.

IV. - Alinéas 19 à 28

Supprimer ces alinéas.

V. - Alinéas 29 et 30

Rédiger ainsi ces alinéas :

 « Art. L. 162-12-19. - En l'absence de convention pour l'une des professions mentionnées à l'article L. 162-14-1, en l'absence d'accord national pour les centres de santé ou en l'absence d'accords de bon usage des soins, de contrat de bonnes pratiques et de prévention, les accords ou contrat mentionnés aux articles L. 162-12-17 et L. 162-12-18 peuvent être fixés par arrêté pris sur proposition de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou, à défaut, à l'initiative des ministres compétents.

 « Les syndicats représentatifs des professions concernées sont préalablement consultés, ainsi que la Haute Autorité de santé si les accords comportent des engagements relatifs à la sécurité, la qualité ou l'efficience des pratiques. »

Sachant que l'article 3 réinstaure des mesures incitatives et négociées pour repeupler les zones sous-denses par le contrat santé solidarité et que l'article 5 rétablit les "contrats de bonnes pratiques" et les "contrats de santé publique", on a donc trois contrats qui ont trait (entre autres) à la permanence des soins et aux bonnes pratiques et dont les buts sont imbriqués.

Dès lors, dans un but de clarification des domaines et de rationalisation du droit, il peut être opportun de créer un seul et unique contrat concernant l'incitation (financière) à l'installation en zone sous-dense, zone franche et zone rurale et un autre contrat concernant le volet bonnes pratiques (ancien contrat de bonnes pratiques) et action de prévention (ancien contrat de santé publique). Ainsi, en séparant les domaines "permanence des soins" et "bonnes pratiques", les deux logiques sont préservées et clarifiées. Et la prévention n'est pas oubliée puisqu'elle est ajoutée au contrat de bonnes pratiques.

Le "contrat santé solidarité " concernera donc l'incitation (financière) à l'installation en zone sous-dense, zone franche et zone rurale comprises dans la dénomination "territoires de santé" du 23e alinéa de l'article L 1434-8 du CSP.

Partant du constat que les contrats de bonne pratique (ancien article L162-12-18 du CSP) et les contrats de santé publique (ancien article L162-12-20 du CSP) peuvent être regroupés en un contrat unique appelé désormais contrat de bonnes pratiques et de prévention (art 5 de la PPL) visant l'efficience des soins et la prévention, l'article L162-12-18 du CSP est donc modifié pour être élargi à la prévention ( le volet permanence des soins est supprimé et renvoyé au contra santé solidarité, dans un objectif de clarification).

Après l'article 3, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - L'article L. 6161-9 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les honoraires perçus par le professionnel libéral ne constituent pas une rémunération au sens de l'article L. 242-1 du code de la sécurité sociale. »

II. - L'article L. 6161-5-1 du même code est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les honoraires perçus par ces professionnels ne constituent pas une rémunération au sens de l'article L. 242-1 du code de la sécurité sociale. »

III. - Après l'article L. 314-12 du code de l'action sociale et des familles, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. ... - Les usagers des établissements et services mentionnés aux 1° à 9° du I de l'article L. 312-1 peuvent bénéficier, lorsque leur état de santé le nécessite, des soins médicaux et paramédicaux dispensés par les professionnels de statut libéral, sans préjudice des dispositions des articles R. 314-26, R. 314-122, D. 312.12, D. 312-59-2, D. 312-59-9 et R. 344-2. »

IV. - La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale des I à III ci-dessus est compensée, à due concurrence, par la création d'une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La loi HPST a encourage l?intervention des professionnels libéraux dans les établissements de santé privés et les établissements privés délivrant des soins à domicile (articles L. 6161-9 et L. 6161-5-1 du code de la santé publique).

Cependant, les précisions apportées par la loi HPST ne permettent pas d?écarter le risque de requalification du contrat d?exercice libéral en contrat de travail par les URSSAF. De telles requalifications engendrent des redressements dont les effets peuvent être particulièrement importants.

Il est donc proposé d?exclure explicitement les honoraires perçus par les professionnels libéraux de la qualité de rémunération au sens du Code de la Sécurité Sociale et de l?assiette de calcul des cotisations sociales acquittées par les employeurs et salariés, au titre d?une relation salariée. Et ce, d?autant que les professionnels de santé libéraux, au titre de leur statut propre, sont tenus d?être affiliés et de cotiser dans le ou les régimes spécifiques qui sont les leurs.

De la même manière, les établissements sociaux et médico-sociaux doivent pouvoir bénéficier des interventions auprès de leurs usagers, lorsque leur état de santé le nécessite, des professionnels médicaux et paramédicaux exerçant à titre libéral, sans qu?elles soient requalifiées en tant qu?activité salariée soumise à cotisations sociales.

Alinéa 3

Après les mots :

sans hébergement

insérer les mots :

, de premier recours au sens de l'article L. 1411-11, le cas échéant de second recours au sens de l'article L. 1411-12,

 Pour éviter toute ambiguïté du périmètre d?intervention des maisons de santé, au regard des activités de soins de type hospitalisation à domicile, chirurgie ambulatoire et hospitalisation à temps partiel qui relèvent exclusivement des établissements de santé, le présent amendement précise la rédaction du deuxième alinéa de l?article L.6323-3 CSP nouveau, tel qu?il serait issu de la proposition de loi.

I. - Alinéa 2

Après le mot :

revenus

insérer les mots :

excédant un seuil défini par décret en Conseil d'État

II. - Après l'alinéa 3

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Les manquements aux règles mentionnées aux alinéas ci-dessus, par l'absence ou l'inexactitude desdites déclarations, sont punis de sanctions prononcées par l'ordre professionnel compétent.

Le présent article inséré par le rapporteur en commission s'inscrit dans un triple contexte :

- les travaux, tout d'abord, de la commission d'enquête du Sénat sur la grippe H1N1, qui avait préconisé d'« organiser un fichier national des contrats passés entre l'industrie et les médecins tenu par le Conseil national de l'ordre » ;

- les dispositions, intégrées dans la loi américaine sur la protection de la santé, du « Physician Payments Sunshine Act » (loi assurant la transparence des rémunérations perçues par les médecins), qui cheminait depuis quelques années : ce texte impose désormais la déclaration annuelle par les laboratoires de chaque rémunération, revenu ou avantage en nature reçu par un médecin et d'une valeur unitaire supérieure à 10 dollars, ou dont la valeur cumulée annuelle dépasse 100 dollars ;

- les propos du ministre du travail, de l'emploi et de la santé lors de la conférence de presse tenue à l'occasion de la remise du rapport de l'Igas sur le Mediator : « Dans un premier temps, il faut que les choses soient claires : il faut que toutes les conventions passées entre tous les laboratoires, tous les médecins, tous les experts et toutes les sociétés savantes soient désormais publiques, consultables. Toutes sans exception. Vous connaissez le système américain du « Sunshine Act ». C'est la même logique qui s'imposera en France ».

Cet amendement vise donc à expliciter les conditions dans lesquelles les entreprises mentionnées doivent déclarer les avantages octroyés aux professionnels médicaux en précisant qu'il y a un seuil au delà duquel cette déclaration est obligatoire et que cette déclaration doit se faire auprès des instances nationales des ordres compétents pour une meilleure centralisation et donc un meilleur controle des déclarations. Cette transparence renforcera la confiance dans le médicament.

Après l'article 9 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au 2° de l'article L. 5323-4 du code de la santé publique, les mots : « de nature à compromettre leur indépendance » sont supprimés.

Cet article vise à supprimer les difficultés d'interprétation et donc l'insécurité juridique liée à la qualification des interets interdits aux experts.  Afin de renforcer la transparence, tout iconflit d'interet quel qu'il soit fait obstacle au recrutement d'un expert par l'Etat. Cette transparence renforcera la confiance dans le médicament.

Après l'article 7, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Après l'article L. 132-3-2 du code des juridictions financières, il est inséré un article L. 132-3-3 ainsi rédigé :

« Art L.132-3-3. - La Cour des comptes établit chaque année un rapport présentant le compte rendu des vérifications qu'elle a opérées en vue de certifier la régularité, la sincérité et la fidélité des comptes des établissements publics de santé mentionnés à l'article L. 6141-2 du code de la santé publique dont les recettes d'exploitation du compte principal pour l'année 2009 sont supérieures à 700 millions d'euros.

« Il comprend également une synthèse des rapports de certification des comptes des autres établissements publics de santé prévus par l'article L. 6145-16 du code de la santé publique. Ces rapports lui sont obligatoirement transmis dans des conditions fixées par un décret en Conseil d'État.

« Sur la base des rapports mentionnés à la dernière phrase de l'alinéa précédent, la Cour des comptes émet un avis sur la qualité de l'ensemble des comptes des établissements publics de santé soumis à certification. Cet avis est présenté dans le rapport mentionné à l'article L.O. 132-3.

« À compter de l'exercice 2010, le montant des recettes d'exploitation pris en compte pour l'application du présent article est réévalué tous les cinq ans en fonction de l'évolution de l'indice des prix à la consommation hors tabac. »

II. - Après l'article L. 111-9-1 du même code, il est inséré un article L. 111-9-2  ainsi rédigé :

« Art. L. 111-9-2. - La certification des comptes des établissements publics mentionnés à l'article L. 132-3-3 peut être déléguée aux chambres régionales des comptes concernées par arrêté du premier président de la Cour des comptes pris après avis du procureur général près la Cour des comptes et des présidents des chambres régionales des comptes concernées. Un décret en Conseil d'État définit la durée de la délégation. »

La mise en œuvre des dispositions de l’article 17 de la loi n° 2009 879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires relative à la certification des comptes des établissements publics de santé impose de préciser les champs de compétence respectifs des commissaires aux comptes et de la Cour des comptes.

Il importe que la Cour des comptes dispose du droit exclusif de certification d’un nombre restreint d’établissements publics de santé, les commissaires aux comptes certifiant les comptes des autres établissements soumis à obligation de certification.

L’article 17 de la loi n° 2009 879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires relative à la certification des comptes des établissements publics de santé dispose que la Cour des comptes certifiera les comptes de certains de ces établissements.

L’amendement proposé permettra à la Cour des comptes d’associer le cas échéant les chambres régionales des comptes à cette mission.

Après l'article 17, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La seconde phrase du premier alinéa du III de l'article L. 5134-1 du code de la santé publique est supprimée.

Cet amendement vise à faciliter l’accès des femmes à la contraception.

Les sages-femmes sont des professions médicales qui jouent déjà un rôle privilégié auprès des femmes, en particulier au cours de la grossesse. L’élargissement de leur champ de compétence en matière de contraception et de suivi gynécologique de prévention vise désormais toutes les femmes, en toutes circonstances, à l’exception des femmes en cas de situation pathologique qui doivent être adressées à un médecin.

Le renvoi exclusif au médecin traitant revient à priver de toute portée cette compétence reconnue par la loi HPST aux sages-femmes de réaliser des consultations en matière de contraception et aboutit à la rendre inapplicable.

Cette disposition est de plus en contradiction avec la possibilité dont disposent les sages-femmes de prescrire des examens nécessaires à l'exercice de leur profession.

Alinéa 5

Rédiger ainsi cet alinéa :

« Elle applique le tiers payant. »

Les auteurs de cet amendement considèrent que les maisons de santé peuvent participer à la réduction des déserts médicaux qui nuisent à l'accès à la santé des concitoyens en ce sens qu'elles peuvent inciter certains professionnels à s'installer dans des zones sous denses. Toutefois, il est impératif que la loi prévoit expressément que ces structures appliquent des tarifs opposables et le tiers payant, afin d'éviter qu'à l'handicap géographique se substitute un handicap financier.

Alinéa 6

Rédiger ainsi cet alinéa :

« Elle ne peut bénéficier des financements prévus à l'article L. 221-1-1 du code de la sécurité sociale qu'à la condition d'appliquer les tarifs opposables. »

Les auteurs de cet amendement considèrent qu'aucune structure ne peut pouvoir bénéficier de fonds publics si elle n'applique pas les tarifs opposables. Aussi proposent-ils de le préciser.

Après l'alinéa 1

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° Au troisième alinéa, le mot : « peut » est remplacé par le mot : « doit ».

Cet amendement se justifie par son texte même.

Après l'article 3, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 1434-8 du code de la santé publique, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L.... - Le schéma régional de l'organisation des soins détermine également les zones dans lesquelles, en raison d'une densité particulièrement élevée de l'offre de soins, l'installation des professionnels de santé libéraux, des maisons de santé et des centres de santé est subordonnée à l'autorisation de l'agence régionale de santé. »

Les auteurs de cet amendement entendent soumettre l'installation des médecins à l'autorisation des agences régionales de santé, dans les cas des zones surdensifiées et pour certaines spécialités médicales, afin d'éviter que certaines zones soient sursaturées, alors que d'autres manquent cruellement de médecin.

Après l'article 3, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 1434-8 du code de la santé publique, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L.... - À partir du 1^er janvier 2012, les médecins exerçant à titre libéral ou salarié qui s'installent dans l'une des zones visées à l'article L. 1434-8 ne peuvent adhérer à la convention nationale visée à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale. »

Les auteurs de cet amendement entendent réduire les inégalités en matière d'accès aux soins que subissent nos concitoyens en proposant que les médecins qui désirent s'implanter à partir du 1er janvier 2010 dans des zones surdenses ne puissent adhérer à la convention nationale.

Tel est le sens de cet amendement.

Après l'article 3, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 1434-8 du code de la santé publique, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L.... - Ce zonage est établi en fonction de critères qui prennent en compte :

« 1° la densité et le niveau d'activité, et l'âge des professionnels de santé ;

« 2° la part de la population qui est âgée de plus de 75 ans ;

« 3° la part des professionnels de santé qui exercent dans une maison de santé ou un centre de santé ;

« 4° l'éloignement des centres hospitaliers ;

« 5° la part des professionnels de santé qui sont autorisés à facturer des dépassements d'honoraires.

« Ce zonage est soumis pour avis à la conférence régionale de santé. »

Le rapport d'information présenté en octobre 2008, au nom de la mission d'information sur l'offre de soins sur l'ensemble du territoire, adopté à l'unanimité, a montré que le zonage des aides à l'installation des professionnels de santé ne parait pas toujours pertinent aux acteurs de terrain.

C'est pourquoi il est proposé de fixer certains critères pour ce zonage, et de le soumettre pour avis à la conférence régionale de santé, qui rassemble les élus locaux et les principaux acteurs du système de santé en région.

Après l'article 3, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

 Le premier alinéa de l'article 116 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière est complété par une phrase ainsi rédigée :

« En outre, il assure la gestion du dispositif prévu par l'article L. 632-6 du code de l'éducation conformément aux besoins de santé auxquels répondent l'offre de soins de premier recours et les établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux publics et privés pratiquant les tarifs conventionnels. »

Rédiger ainsi cet article :

Le chapitre IV du titre V du livre premier de la sixième partie du code de la santé publique est abrogé.

Les auteurs de cet amendement proposent de substituer la rédaction de cet article par une suppression du chapitre du code de la santé publique qui organise l'activité libérale au sein des établissements publics de santé auquel ils sont très opposés.

Après l'article 3 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 1435-5 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Le directeur général de l'Agence régionale de santé peut décider de diminuer la rémunération prévue à l'alinéa précédent s'il constate que le professionnel de santé chargé d'assurer la mission de service public de la permanence des soins ne respecte pas les tarifs opposables. »

Cet amendement se justifie par son texte même.

Après l'article 3, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 4131-7 du code de la santé publique, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L. ... - À partir de 2017, à l'issue de leur formation initiale, soit la fin du troisième cycle, les médecins désireux d'exercer leurs fonctions à titre libéral ou salarié sont tenus de s'installer durant une période minimum de trois ans dans un territoire où le schéma visé à l'article L. 1434-7  indique que l'offre de soins de premier recours ne suffit pas à répondre aux besoins de santé de la population. Ce dispositif s'applique également aux médecins titulaires de diplômes étrangers dans les conditions fixées par décret pris en Conseil d'État. »

Les auteurs de cet amendement proposent de reprendre à leur compte un amendement déposé à l'occasion de la loi «HPST » par le Sénateur MAUREY et qui propose qu'à partir de 2017, tout médecin s'installe, à l'issue de sa formation pour une durée minimum de trois ans dans un secteur géographique souffrant d'un nombre insuffisant de médecins pour répondre aux besoins de la population en termes d'accès aux soins

En effet, le problème de la démographie médicale constitue aujourd'hui un enjeu majeur pour de nombreux territoires et par la même pour un grand nombre de nos concitoyens.

Pour tenter de remédier à cette situation, des mesures incitatives, le plus souvent de nature financière, ont été mises en place par les collectivités locales et par l'État. Le présent projet de loi entend, à juste titre, renforcer ces incitations. Pour louables qu'elles soient, ces mesures risquent de s'avérer insuffisantes.

Le dispositif proposé par cet amendement repose sur le principe selon lequel la collectivité nationale qui a financé les études des médecins, - dont le coût moyen est estimé à 200 000€ - est en droit d'attendre en retour un acte de solidarité de leur part : leur installation, pour une durée provisoire, dans un secteur sous médicalisé. C'est d'ailleurs la logique qui prévaut déjà pour un certain nombre de formations.

Cette mesure améliorera réellement l'accès aux soins pour tous et favorisera l'égalité entre les territoires.

L'échéance de 2017 permet de respecter le temps de formation des médecins afin que cette mesure ne concerne pas les étudiants ayant déjà commencé leur formation. Elle permet également de disposer du temps nécessaire pour observer l'efficacité des mesures incitatives. Ce dispositif n'aurait en effet pas vocation à s'appliquer si les mesures incitatives se révélaient suffisamment efficaces.

Enfin, pour des raisons d'équité, ce dispositif s'appliquera également aux titulaires de diplômes étrangers.

Après l'article 4, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À la seconde phrase du deuxième alinéa de l'article L. 632-6 du code de l'éducation, après les mots : « les étudiants s'engagent à exercer leurs fonctions à titre libéral ou salarié », sont insérés les mots : « , y compris dans le cadre de remplacements de médecins généralistes ou spécialistes, ».

Les auteurs de cet amendement considèrent que l'état actuel il est urgent de prendre toute une série de mesures afin de réduire les déserts médicaux. Aussi les auteurs de cet amendement, tenant compte du fait que les médecins effectuent des remplacements pendant une dizaine d'années environs avant de s'installer à leur compte, proposent de les inciter à faire des remplacements dans les zones sous dotées.

Après l'article 4, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L.1431-2 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« ...) Elles autorisent les installations dans les zones surdenses dans la limite d'un plafond fixé par décret. »

Les auteurs de cet amendement considèrent que, compte tenu de la crise de la démographie médicale que connaît notre pays, l'agence régionale de santé devrait avoir pour mission de faire coïncider la volonté d'installation des médecins, avec les besoins en santé des populations.

Alinéa 3

Après les mots :

des engagements qu'il prévoit

insérer les mots :

, dont le respect des tarifs opposables

Cet amendement se justifie par son texte même.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

L'article L. 6141-7-3 du code de la santé publique est abrogé.

Les auteurs de cet amendement sont opposés à ce que les établissements de santé, y compris publics, puissent disposer de la faculté de créer des fondations dédiées à la recherche.

En effet, les auteurs de cet amendement défendent le principe d'une recherche publique et nationale, reposant d'abord et avant tout sur des financements publics.

La disposition prévue ici ne vise en réalité qu'à permettre aux établissements publics de santé de trouver des financements propres pour leurs recherches, et ce afin de palier le désengagement progressif de l'État en la matière.

Rédiger ainsi cet article :

La première phrase du deuxième alinéa du I de l'article L. 313-1-1 du code de l'action sociale et des familles est complétée par les mots : « ou de transformation ».

Le décret du 26 juillet 2010 faisant suite à l'adoption de la procédure d'appel à projet tel que prévu dans la loi « HPST », a défini une transformation comme correspondant « à la modification de la catégorie de bénéficiaires de l'établissement ou du service au sens de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles ».

Or ce mécanisme crée beaucoup d'inquiétudes, particulièrement du côté des gestionnaires d'établissements, qui craignent que cette procédure n'ait pour effet de ralentir le procusus d'adaptation des établissements. Les gestionnairaires mettent notamment en cause l'application de la procédure d'appal à projet dans le cadre des trasnformations puisque les gestionnairs n'auraient pas la certitude de recevoir l'autrisation nécessaires.

Aussi les auteurs de cet amendement proposent de réécrire cet article afin d'exonérer les transformations de la procédure d'appel à projet, considérant que l'article 16 de cette proposition de loi, dans sa rédaction actuelle confirme l'application de la procédure d'appel à projet pour les transformations d'établissements ou services impliquant un changement de catégorie de bénéficiaires puisque ce n'est que lorsque la transformation n'implique pas un changement de catégorie de bénéficiaires que la procédure d'appel à projet ne sera pas applicable.

Après l'article 16, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À l'article L. 313-22-1 du code de l'action sociale et des familles, la référence : « L. 1425-1 » est remplacée par la référence : « L. 1427-1 ».

Cet amendement a pour objet de corriger une erreur matérielle.

Après l'article 16, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le 2° de l'article L. 312-5 du code de l'action sociale et des familles est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Ces schémas sont arrêtés après concertation des unions, fédérations et regroupements représentatifs des usagers et des gestionnaires de ces établissements et services dans des conditions définies par décret. »

La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires a supprimé les comités régionaux de l'organisation sociale et médico-sociale (CROSMS). Ces comités avaient notamment pour mission de donner un avis sur les projets de schémas régionaux et départementaux d'organisation sociale et médico-sociale. Si le législateur a prévu la reprise de cette mission par exemple pour le schéma régional d'organisation médico-sociale de l'ARS et pour les schémas départementaux personnes handicapées ou en perte d'autonomie des conseils généraux, il n'a par contre rien prévu s'agissant des schémas régionaux portant sur les CADA et sur les services mettant en œuvre des mesures judiciaires de protection des majeurs ou d'aide à la gestion du budget familial arrêtés par les Préfets de région.

Le présent amendement vise à réparer cette omission.

Après l'article 16, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au dernier alinéa de l'article L. 162-15 du code de la sécurité sociale, après les mots : « pour avis à l'Union nationale des organismes d'assurance-maladie complémentaire », sont insérés les mots : « et aux fédérations hospitalières publiques ou privées représentatives ».

Cet amendement se justifie par son texte même.

Après l'article 14 A, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Après le cinquième alinéa (3°) de l'article L. 6133-1 du code de la santé publique, sont insérés trois alinéas ainsi rédigés :

« 4° Réaliser, gérer, pour le compte de ses membres, une ou plusieurs activités de soins au sens de l'article L. 6122-1, dont la ou les autorisations sanitaires sont détenues par un ou plusieurs de ses membres.

« Cette ou ces autorisations peuvent être exploitées, dans le cadre du groupement, par ses membres ou par le groupement lui-même dans les conditions définies par la convention constitutive. Quel que soit le mode d'exploitation, au sein du groupement de coopération sanitaire, d'une autorisation d'activité de soins, le membre du groupement initialement autorisé demeure titulaire de cette autorisation sanitaire et seul responsable de son exploitation.

« Par dérogation aux dispositions ci-dessus, et dans le cas visé au quatrième alinéa de l'article L. 6133-7, un groupement de coopération sanitaire de droit privé peut être titulaire d'une autorisation sanitaire précédemment exploitée dans le cadre d'un groupement de coopération sanitaire établissement de santé composé de personnes morales de droit public et de personnes de droit privé. »

II. - Le premier alinéa de l'article L. 6133-7 du même code est remplacé par quatre alinéas ainsi rédigés :

« Lorsqu'il est titulaire d'une ou plusieurs autorisations d'activité de soins et qu'il n'est composé que de membres ayant soit la qualité de personnes morales de droit public, soit celle de personnes morales de droit privé, le groupement de coopération sanitaire est un établissement de santé avec les droits et obligations afférents. Lorsque le groupement de coopération sanitaire de droit privé ne comporte pour membres que des personnes de droit privé, il est érigé en établissement de santé privé. Lorsque le groupement de coopération sanitaire de droit public ne comporte pour membres que des personnes morales de droit public, il est érigé en établissement public de santé, par décision du directeur général de l'agence régionale de santé.

« Chacun des membres des groupements de coopération sanitaire titulaires d'une ou plusieurs autorisations d'activité de soins, composés de personnes morales de droit public et de personnes de droit privé, érigés en établissement de santé à la date d'entrée en vigueur de la présente disposition, bénéficie d'un droit d'option exercé dans les six mois à compter de la promulgation de la présente loi permettant audit groupement de renoncer au statut de groupement de coopération ayant la qualité d'établissement de santé, et de relever en conséquence de la catégorie des groupements de coopération sanitaire de moyens visés aux deux premiers alinéas du 4° de l'article L. 6133-1.

« Lorsque cette option de renoncement est exercée par un ou plusieurs des membres, l'autorisation exploitée par le groupement de coopération sanitaire établissement de santé est attribuée au membre initialement titulaire de celle-ci. Dans le cas où l'autorisation a été initialement accordée au groupement de coopération sanitaire, elle est attribuée à chacun des membres sous réserve qu'ils respectent les conditions techniques d'implantation et les conditions techniques de fonctionnement prévues au 3° de l'article L. 6122-2 et dans l'attente, le cas échéant, des nouvelles dispositions issues du schéma régional d'organisation des soins visé à l'article L. 1434-9.

« Lorsque les membres des groupements de coopération sanitaire titulaires d'une ou plusieurs autorisations d'activité de soins décident de ne pas exercer leur option de renoncement et de conserver à titre dérogatoire leur statut de groupement de coopération ayant la qualité d'établissement de santé, ils peuvent décider d'opter pour le statut privé dudit groupement de coopération sanitaire par une délibération de l'assemblée générale adoptée à la majorité simple. »

III. - Chacun des membres des groupements de coopération sanitaire autorisés dans le cadre de l'expérimentation prévue à l'article L. 6133-5 du code de la santé publique, dans la version antérieure à l'entrée en vigueur de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, bénéficie du droit d'option et des dispositions définies aux deuxième, troisième et quatrième alinéas de l'article L. 6133-7 du code de la santé publique.

Si les articles L. 6133-7 et L. 6133-8 du code de la santé publique sont rétablis en séance, il conviendrait a minima, pour garantir le succès de cet outil de coopération sanitaire, d'exclure le recours au GCS établissement de santé dans le cadre de coopérations entre partenaires publics et privés, ce qui ne pose pas de difficultés dès lors que la loi autorise le GCS de moyens à exploiter pour le compte de ses membres une activité de soins dont l'autorisation est détenue par l'un de ses membres. L'exclusion de la qualification d'établissement de santé pour les GCS mixtes public-privé impliquerait en conséquence que ces GCS relèvent de la catégorie des GCS de moyens. S'agissant des GCS établissements de santé d'ores et déjà constitués entre partenaires publics et privés, un droit d'option leur permettrait soit de revenir vers un GCS de moyens conforté dans ses possibilités de coopération pour les activités de santé (objet du I), soit de conserver leur statut de GCS établissement de santé, en adoptant un régime de droit privé qui est plus équilibré en termes de gouvernance (puisqu'il permet d'intégrer pleinement une participation publique dans la gouvernance, tandis que l'inverse n'est pas possible pour une participation privée à la gouvernance d'un établissement public de santé).

Le III de l'amendement proposé tire les conséquences du I et du II de l'amendement, pour le cas particulier des établissements de santé engagés dans le régime expérimental des GCS antérieur à la Loi dite « HPST ».

Après l'article 1^er, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le livre III de la quatrième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Dans l'intitulé, les mots : « et ambulanciers » sont remplacés par les mots : « , ambulanciers et assistants dentaires » ;

2° Le titre IX est ainsi modifié :

a) Dans l'intitulé, les mots : « et ambulanciers » sont remplacés par les mots : « , ambulanciers et assistants dentaires » ;

b) Après le chapitre III, il est inséré un chapitre III bis ainsi rédigé :

« Chapitre III bis

« Assistants dentaires

« Art. L. 4393-8. - La profession d'assistant dentaire consiste à assister le chirurgien-dentiste ou le médecin stomatologiste dans son activité professionnelle. Dans ce cadre, l'assistant dentaire contribue aux activités de prévention et d'éducation pour la santé dans le domaine bucco-dentaire.

« Art. L. 4393-9. - Peuvent exercer la profession d'assistant dentaire et porter le titre d'assistant dentaire, les personnes titulaires du diplôme d'État mentionné à l'article L. 4393-10 ou titulaires de l'autorisation prévue à l'article L. 4393-11.

« Art. L. 4393-10. - Le diplôme mentionné à l'article L. 4393-9 est le diplôme d'État français d'assistant dentaire.

« Les modalités de la formation et notamment les conditions d'accès, le référentiel de certification ainsi que les modalités de délivrance du diplôme d'État sont fixés par arrêté du ministre chargé de la santé, après avis d'une commission dont la composition est fixée par décret et qui comprend des représentants de l'État, des chirurgiens dentistes et des assistants dentaires.

« Art. L. 4393-11. - Peuvent être autorisés à exercer la profession d'assistant dentaire, sans posséder le diplôme mentionné à l'article L. 4393-10, les ressortissants d'un État membre de l'Union européenne ou d'un autre État partie à l'accord sur l'Espace économique européen qui ont suivi avec succès un cycle d'études les préparant à l'exercice de la profession et répondant aux exigences fixées par voie réglementaire, et qui sont titulaires :

1° D'un ou plusieurs diplômes, certificats ou autres titres permettant l'exercice de la profession dans un État membre ou un État partie qui réglemente l'accès ou l'exercice de la profession, délivrés :

« a) Soit par l'autorité compétente de cet État et sanctionnant une formation acquise de façon prépondérante dans un État membre ou un État partie, ou dans un pays tiers, dans des établissements d'enseignement qui dispensent une formation conforme aux dispositions législatives, réglementaires ou administratives de cet État membre ou partie ;

« b) Soit par un pays tiers, à condition que soit fournie une attestation émanant de l'autorité compétente de l'État membre ou de l'État partie qui a reconnu le ou les diplômes, certificats ou autres titres, certifiant que le titulaire de ce ou ces diplômes, certificats ou autres titres a une expérience professionnelle dans cet État de deux ans au moins ;

« 2° Ou d'un ou plusieurs diplômes, certificats ou autres titres sanctionnant une formation réglementée, spécifiquement orientée sur l'exercice de la profession, dans un État membre ou État partie qui ne réglemente pas l'accès ou l'exercice de cette profession ;

« 3° Ou d'un ou plusieurs diplômes, certificats ou autres titres obtenus dans un État membre ou un État partie qui ne réglemente ni l'accès ou l'exercice de cette profession ni la formation conduisant à l'exercice de cette profession, à condition de justifier d'un exercice à temps plein de la profession pendant deux ans au moins au cours des dix années précédentes ou pendant une période équivalente à temps partiel dans cet État, à condition que cet exercice soit attesté par l'autorité compétente de cet État.

« Lorsque la formation de l'intéressé porte sur des matières substantiellement différentes de celles qui figurent au programme du diplôme mentionné à l'article L. 4393-10, ou lorsqu'une ou plusieurs des activités professionnelles dont l'exercice est subordonné audit diplôme ne sont pas réglementées par l'État d'origine ou de provenance ou sont réglementées de manière substantiellement différente, l'autorité compétente pour délivrer l'autorisation peut exiger, après avoir apprécié la formation suivie et les acquis professionnels, que l'intéressé choisisse soit de se soumettre à une épreuve d'aptitude, soit d'accomplir un stage d'adaptation dont la durée ne peut excéder deux ans et qui fait l'objet d'une évaluation.

« Un décret en Conseil d'État détermine les mesures nécessaires à l'application du présent article.

« Art. L. 4393-12. - Les assistants dentaires sont tenus de faire enregistrer sans frais leur diplôme, certificat, titre ou autorisation auprès du service de l'État compétent ou de l'organisme désigné à cette fin. En cas de changement de situation professionnelle, ils en informent ce service ou cet organisme. Il est établi, pour chaque département, par le service de l'État compétent ou l'organisme désigné à cette fin, une liste de cette profession, portée à la connaissance du public.

« Nul ne peut exercer la profession d'assistant dentaire si son diplôme, certificat, titre ou autorisation n'a pas été enregistré conformément au premier alinéa.

« Art. L. 4393-13. - Par dérogation aux dispositions de l'article L. 4393-9, peuvent continuer à exercer la profession d'assistant dentaire et à porter le titre d'assistant dentaire les personnes, titulaires ou en cours d'obtention, à la date d'entrée en vigueur du présent texte, de l'un des certificats ou titres suivants :

« 1° Le certificat de qualification des assistants dentaires délivré par l'association pour la formation et le perfectionnement des personnels des cabinets dentaires ;

« 2° Le certificat de qualification d'assistant dentaire délivré par la Commission nationale des qualifications des assistants odonto-stomatologistes ;

« 3° Le titre d'assistant dentaire délivré par la société anonyme Passeport Formation - centre de qualification et de formation dentaire ;

« 4° Le titre d'assistant dentaire délivré par l'école supérieure d'assistanat dentaire.

« Art. L. 4393-14. - Les professionnels disposent d'un délai de trois mois à compter de la publication de la présente loi pour satisfaire à l'obligation d'enregistrement prévue à l'article L. 4393-12.

« Les diplômes et titres mentionnés à l'article L. 4393-13, délivrés postérieurement à la date de publication du programme de formation du diplôme d'État français d'assistant dentaire, ne permettent plus l'exercice de la profession d'assistant dentaire, sauf dispositions contraires fixées par arrêté du ministre chargé de la santé. » ;

3° Le chapitre IV est complété par un article L. 4394-4 ainsi rédigé :

« Art. L. 4394-4. - L'usage sans droit de la qualité d'assistant dentaire ou d'un diplôme, certificat, ou autre titre légalement requis pour l'exercice de cette profession est puni comme le délit d'usurpation de titre prévu à l'article 433-17 du code pénal.

« Les personnes morales peuvent être déclarées pénalement responsables de ce délit, dans les conditions prévues par l'article 121-2 du code pénal. Elles encourent les peines prévues pour le délit d'usurpation de titre aux articles 433-17 et 433-25 du même code. »

Les assistants dentaires (AD) sont des collaborateurs des chirurgiens-dentistes : ils assistent le praticien pendant les soins, préparent les instruments et produits nécessaires, et assurent la pré-désinfection, le nettoyage et la stérilisation des instruments. En pratique, les AD sont souvent chargés aussi de l?accueil des patients, de leur information sur la prise en charge par l?assurance maladie et les organismes  complémentaires, de la gestion des rendez-vous et de tâches administratives diverses (préparation et mise à jour des dossiers des patients, commandes de matériel, relations avec le laboratoire de prothèse, etc.). Dans certains cas, et selon leur niveau de compétence, des fonctions plus médicales leur sont confiées comme le conseil aux patients en matière d?hygiène et de prévention, voire certains actes, préventifs notamment, ne nécessitant pas la technicité d?un chirurgien-dentiste.

L?inscription de la profession d?assistant dentaire au code de la santé publique répond aux considérations suivantes :

1) Elle constitue la reconnaissance des assistant(e)s dentaires comme professionnel(le)s de santé  et leur intégration dans la chaine du soin ouvrant ainsi la voie à l?élévation de leur niveau de formation (avec un diplôme national délivré par le ministère chargé de la santé) ainsi qu?à un élargissement de leurs compétences.

2) L?inscription dans le CSP permet également d'intégrer les assistant(e)s dentaires dans la grille des emplois de la fonction publique hospitalière : actuellement les services hospitaliers d'odontologie, (c?est aussi le cas des UCSA et d'autres structures publiques) ne peuvent pas employer d'assistants dentaires et sont obligés d'avoir recours à des aides-soignantes ou des infirmières que leur formation n'a pas toujours préparées à cette fonction.

En outre :

-Le chapitre XIII  intitulé "Les soins dentaires" du rapport de la Cour des comptes sur la sécurité sociale paru en septembre 2010, consacre un chapitre assez détaillé à ce sujet (pages 18 à 20), dans lequel il rappelle tout l'intérêt qu'il y aurait - en particulier du point de vue de l'hygiène et de la stérilisation, ainsi que de la prévention - à relever le niveau de formation de cette profession.

3) L'Igas chargé du rapport sur ce sujet, le Dr Gilles Duhamel, se montre, dans son rapport, favorable à une telle évolution.

Après l'article 3, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 1434-8 du code de la santé publique, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L.... - À partir du 1^er janvier 2012, les médecins exerçant à titre libéral qui s'installent dans l'une des zones visées à l'article L. 1434-8 ne peuvent adhérer à la convention nationale visée à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale. »

Le problème de la démographie médicale constitue aujourd’hui un enjeu majeur pour de nombreux territoires et par la même pour un grand nombre de nos concitoyens. 

Si la moyenne nationale s’établit aujourd’hui selon l'Ordre des Médecins aux environs de 276 médecins toutes spécialités confondues en activité régulière pour 100 000 habitants, ce ratio est de 735,4 à Paris et inférieur à 200 dans près de 10 départements.

Au niveau infradépartemental ces inégalités sont aussi présentes: certains des départements les mieux dotés connaissent en effet des difficultés dans certains territoires ruraux ou zones peri-urbaines.

Cet amendement a donc pour objet d’éviter que cette situation d’inégalité devant l’accès aux soins ne s’aggrave encore.

Il propose que les médecins qui désirent s’implanter à partir du 1^er janvier 2012 dans les zones actuellement définies comme prioritaires, ne puissent adhérer à la convention nationale.

Ce dispositif s’inspire des mesures mises en place par voie contractuelle pour les infirmières et infirmiers libéraux.

Alinéa 4

Supprimer cet alinéa.

Après l'article 3, insérer un article additionnel ainsi rédigé : 

Après l'article L. 4131-7 du code de la santé publique, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L... - À partir de 2019, à l'issue de leur formation initiale, soit la fin du troisième cycle, les médecins désireux d'exercer leurs fonctions à titre libéral sont tenus de s'installer durant une période minimum de trois ans dans un territoire où le schéma visé à l'article L. 1434-7 indique que l'offre de soins de premier recours ne suffit pas à répondre aux besoins de santé de la population. Ce dispositif s'applique également aux médecins titulaires de diplômes étrangers dans les conditions fixées par décret pris en Conseil d'État. »

Supprimer cet article.

L’article 49 de la loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires a inscrit dans le code de la santé publique le principe de « la continuité des soins » et fait obligation aux médecins « d’informer » le conseil départemental de l’ordre de ses absences programmées.

Cette obligation ne constitue en aucun cas une entrave à l’exercice libéral de la médecine puisqu’il ne s’agit que d’une information nécessaire à l’organisation du principe de continuité des soins et non une autorisation d'absence.

Par ailleurs la suppression de ce dispositif ne semble pas répondre à l’objectif d’amélioration des dispositifs votés en 2009 aux vues de leur application, puisque faute de décret d’application, il n’a pas encore pu être mis en œuvre.

Supprimer cet article.

Cet article vise, par la création d'un nouveau type de société (SISA), à donner un cadre juridique permettant un exercice en commun de professionnels de santé relevant de professions différentes et un nouveau mode de rémunération pour des pratiques nouvelles sur des bases forfaitaires. Il présente dans son écriture actuelle de profondes incohérences et de nombreuses incertitudes qui font douter de son application et de son interprétation. Cette SISA, à coté de toutes les formes existantes par ailleurs, représente une menace grave pour l’exercice libéral de la médecine. Il pourra conduire sous son couvert, à des abus de dichotomie que le texte initial avait signalé sous le terme de « compérage ». Les recettes de la société constituées à la fois des honoraires du prescripteur et des honoraires des actes prescrits, constituent une source de dérives probablement inévitables. Par ailleurs, dans le cadre de l’éducation thérapeutique le texte ne retient, curieusement que les auxiliaires médicaux, pourtant le pharmacien pourrait à juste titre en faire partie. Il est à noté que le terme « auxiliaires médicaux » englobe, au titre du code de la santé publique : infirmiers, masseurs kinésithérapeutes, orthophonistes, pédicures, podologues, audioprothésistes, diététiciens, orthoptistes, ergothérapeutes, psychomotriciens, manipulateurs d’électroradiologie, opticiens lunetiers. Le texte prévoit la possibilité de constitution d’une société SISA avec deux médecins et un auxiliaire médical parmi toutes ces professions, cela pose une véritable interrogation sur la finalité. Pour toutes ces raisons, il vous est proposé de supprimer cet article.

Après l'article 17, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À la première phrase du premier alinéa de l'article L. 6314-1 du code de la santé publique, après les mots : « dans le cadre de leur activité libérale », sont insérés les mots : « et sur la base du volontariat ».

Après l'article 16, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le premier alinéa de l'article L. 1434-7 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Le schéma régional d'organisation des soins n'est pas opposable aux professionnels de santé. »

L’amendement se justifie par lui-même.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Les deuxième et troisième phrases du premier alinéa de l'article L. 1111-3 du code de la santé publique sont ainsi rédigées :

« Les professionnels de santé d'exercice libéral ainsi que les professionnels de santé exerçant en centres de santé doivent, avant l'exécution d'un acte, informer le patient de son coût et des conditions de son remboursement par les régimes obligatoires d'assurance maladie. Lorsque l'acte inclut la fourniture d'un dispositif médical sur mesure, fabriqué spécifiquement suivant une prescription écrite et destiné à n'être utilisé que pour un patient déterminé, l'information écrite délivrée gratuitement au patient comprend, de manière dissociée, le prix de vente de ce dispositif médical et des prestations associées, le tarif de responsabilité correspondant, et le cas échéant, le montant des dépassements facturés conformément au dispositif mentionné à l'alinéa suivant. »

Cet amendement vise à rétablir l'article 6 tel qu'il était proposé par les auteurs de la proposition de loi. Il concerne l'exercice par les patients de leur droit à information. Aujourd'hui, lorsque l'acte ou la prestation inclut la fourniture d'un dispositif médical, les professionnels de santé doivent délivrer une information écrite qui comprend, de manière dissociée, le prix d'achat de chaque élément de l'appareillage proposé, le prix de toutes les prestations associées ainsi qu'une copie de la déclaration de fabrication du dispositif médical. Cette obligation imposée par la loi HPST pose plusieurs problèmes. En premier lieu, elle ne prend pas en compte la situation des chirurgiens dentistes qui emploient des prothésistes. Par ailleurs, il est impossible de détailler le prix d’achat de chacun des éléments d’appareillages tels que les orthèses et les orthoprothèses, qui peuvent comporter un grand nombre de petites pièces. Outre la complexité de l'information fournie, il est inutile, pour le patient, de connaître le prix de chacun de ces éléments. Enfin, cette obligation peut inciter les praticiens à contourner la règle en négociant avec leurs fournisseurs des « marges arrière » ou en constituant des sociétés entre professionnels qui permet de fournir les matériels à un prix de convenance, les bénéfices étant remontés du professionnel vers la société. Afin de pallier à ces difficultés, le texte proposé par l'amendement remplace l'obligation de faire figurer le prix d'achat par l'obligation de faire figurer le prix de vente des matériels.

Après l'article 16, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À la dernière phrase du premier alinéa de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, les mots : « à titre exceptionnel » sont remplacés par les mots : « sur des critères médicalisés ».

La loi n° 2008-1330 de financement de la sécurité sociale a mis en place des référentiels pour les actes en série. Dorénavant, pour aller au-delà d’un certain nombre d’actes, un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge du patient. Depuis le 28 mai 2010, les cinq premiers référentiels ont été mis en place pour certaines pathologies : Libération du nerf médian au canal carpien (0 séance), reconstruction du ligament croisé antérieur du genou (40 séances), entorses externes récentes cheville pied (10 séances), arthroplastie de hanche par prothèse totale de hanche (15 séances) et arthroplastie du genou par prothèse totale du genou (25 séances). Cet outil qui se veut qualitatif se base sur une approche exclusivement comptable. Il paraît souhaitable de décider la poursuite d’un traitement de soins sur des critères exclusivement médicalisés. Tel est l'objet de cet amendement. 

Alinéa 2

Remplacer les mots :

médicaux et des auxiliaires médicaux

par les mots :

de santé

L'objet de cet amendement est la mise en cohérence de la définition de la maison de santé avec celle de la société de soins ambulatoires (SISA) créée par l’article 1^er. La motivation  initiale de ce nouveau type de société adaptée à l’exercice en groupe de différentes professions de santé est en effet de permettre aux agences régionales de santé (ARS), chargées de financer les maisons de santé via le FICQS (article 44 de la LFSS 2008), de n'avoir qu'un seul interlocuteur. Le choix des termes « médicaux et des auxiliaires médicaux » au sens du 4^ème livre du code de la santé publique qui dispose des professions de santé exclue les professions de la pharmacie. Il aurait donc pour conséquence d’interdire à un pharmacien d’officine ou biologiste, qui dispense également des soins de premier recours (art.L.1411-11 CSP), d’intervenir dans le cadre d’une maison de santé notamment pour y remplir les missions d’éducation thérapeutique qui lui ont été dévolues par la loi HPST (art. 38 de la loi du 21 juillet 2009 - L.5125-1-1 5^ème alinéa du code de la santé publique)

Le maintien d’un découplage entre les deux notions, signifierait en outre qu'une SISA constituée avec des pharmaciens ne pourrait pas être qualifiée de "maison de santé", et bénéficier des  dispositifs d’accompagnement prévus par les ARS.

Après l’article 17, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La deuxième phrase du sixième alinéa de l'article L. 5125-17 du code de la santé publique est supprimée.

L’article L.5125-17 du code de la santé publique dispose des conditions dans lesquelles les pharmaciens titulaires d’officines sont autorisés à exercer en société. En l’état, cet article institue une règle d’incompatibilité absolue entre l’exercice en société et celui de toute autre activité pharmaceutique. Elle n’existe pas pour les pharmaciens qui exercent seuls. Soumis à l’exercice personnel dans son officine en vertu de l’article L.5125-20 du code de la santé publique, tout pharmacien titulaire doit néanmoins pouvoir exercer parallèlement d’autres activités pharmaceutiques spécialisées pour répondre à des besoins exprimés localement. L’objet de cet amendement est donc de rétablir l’égalité de situation entre pharmaciens titulaires indépendamment de leur mode d’exercice.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

La troisième phrase du premier alinéa de l'article L. 1111-3 du code de la santé publique est complétée par les mots : « ainsi que la déclaration de conformité du dispositif médical sur mesure établie par le fabricant qui contient les informations sur les matériaux et les méthodes de fabrication ».

Toute personne a droit à la plus grande transparence possible sur le dispositif médical dont elle bénéficie. Tout comme la plupart des activités industrielles, la fabrication de dispositifs médicaux (prothèses ou implants) est soumise à la mondialisation et à la délocalisation des services et peut ainsi être sous-traitée à des opérateurs situés en dehors du territoire français. Cependant, le fabricant qui sous-traite tout ou partie de la production du dispositif médical réalisé est responsable du produit final.

Dans ce contexte de mondialisation, le fabricant doit pouvoir justifier à tout moment de la conformité de ses produits aux exigences européennes actuelles. Ainsi, la documentation technique de la prothèse ou de l'implant visé à l'article L 5211-1 doit contenir les informations sur les matériaux et les méthodes de fabrication. Elle est établie par le fabricant et permet d'assurer notamment la traçabilité des produits auprès des autorités nationales, dont l'Afssaps pour la France.

Cette plus grande transparence et traçabilité de ces produits permettra de renforcer leur encadrement.

Alinéa 4

Rédiger ainsi cet alinéa :

2° Au quatrième alinéa, les mots : « qui refusent de signer un tel contrat, ou » sont supprimés.

Après l'article 17, insérer un article additionnel ainsi rédigé : 

La première phrase du dernier alinéa de l'article L. 5125-15 du code de la santé publique est ainsi rédigée :

« Le nombre de licences prises en compte pour l'application des conditions prévues aux deux premiers alinéas de l'article L. 5125-11 à l'issue d'un regroupement d'officines dans la même commune ou dans des communes limitrophes est le nombre d'officines regroupées. »

L'article 59 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 a réformé substantiellement les règles en matière de création d'officines de pharmacie : il les a rendues plus contraignantes, tout en favorisant les possibilités de transferts et de regroupements.

Ainsi, l'article L. 5125-15 du code de la santé publique prévoit :

- dans son premier alinéa, que plusieurs officines peuvent être regroupées en un lieu unique, à la demande de leurs titulaires ;

- dans son quatrième alinéa, que les licences libérées à la suite d'un regroupement dans la même commune ou dans des communes limitrophes sont prises en compte au sein de la commune où s'effectue le regroupement pour le calcul des quotas d'ouverture d'autres officines.

Le libellé actuel du texte a donné lieu à des interprétations divergentes conduisant pour certaines à se montrer trop restrictif car il aboutit à ce que « une licence plus une licence égale trois licences ». Il est donc proposé de clarifier la portée du dispositif de sauvegarde prévu à l’article L.5125-15 en précisant que le nombre de licences prises en compte en cas de regroupement dans la même commune ou dans des communes limitrophes est égal au nombre d'officines regroupées. Adoptées par le Parlement dans le PLFSS pour 2011, ces dispositions n'ayant pas d'effet ou ayant un effet trop indirect sur les dépenses des régimes sociaux obligatoires de base ou des organismes concourant à leur financement ont été invalidées par le Conseil Constitutionnel.

Alinéa 2

1° Remplacer la référence :

L. 4113-6-1

par la référence :

L. 4113-6

2° Remplacer les mots :

de l’article L. 4113-6

par les mots :

du même article

Rectification d’erreur matérielle et rédactionnel.

Alinéas 2 à 4

Remplacer ces alinéas par six alinéas ainsi rédigés :

« Art. L. 6323-3. - Une maison de santé est une personne morale satisfaisant aux critères suivants :

« 1° être constituée entre des professionnels médicaux, auxiliaires médicaux ou pharmaciens dispensant principalement des soins de premier recours au sens de l'article L. 1411-11 et, le cas échéant, de second recours au sens de l'article L. 1411-12 ;

« 2° Ne pas assurer d'hébergement ;

« 3° Avoir élaboré un projet de santé, témoignant d'un exercice coordonné. Ce projet de santé est signé par chacun des professionnels de santé membre de la maison de santé. Il peut également être signé par toute personne dont la participation aux actions envisagées est explicitement prévue par le projet ;

« 4° Avoir enregistré le projet de santé à l'agence régionale de santé ;

« 5° Se conformer à un cahier des charges déterminé par arrêté du ministre chargé de la santé. »

La rédaction proposée à cet article vise à renforcer juridiquement la notion de maison de santé. Nécessairement dotée de la personnalité, elle est composée de personnes exerçant des professions médicales, d'auxiliaires médicaux ou de pharmaciens. Ce sont ces professionnels, qui exercent l'activité de soins et non la maison de santé. Le développement de ces structures est aujourd'hui encouragé afin de favoriser un meilleur accès aux soins de premier recours : la vocation première des professionnels y exerçant est donc de dispenser des soins de premier recours, même si l'exercice du second recours n'est pas exclu.

Il est proposé de fixer par arrêté du ministre chargé de la santé un cahier des charges qui précisera les critères qui fondent le statut de maison de santé, plus souple toutefois que des conditions techniques de fonctionnement fixées par décret en Conseil d'État, proches des dispositions applicables aux établissements de santé. Ce cahier des charges, fondé sur la pratique désormais bien établie des maisons de santé sur le territoire national, permettra de clarifier et de donner de la lisibilité à une appellation utilisée par de nombreux professionnels de santé.

Enfin, l'exigence de conformité du projet de santé aux schémas régionaux mentionnés à l'article L.1434-2 a été supprimée afin d'éviter d'attribuer un caractère opposable à ces schémas pour les maisons de santé.

Après l'article 17, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° À l'article L. 1313-5, les mots : « en application du titre IV du livre 1^er de la cinquième partie » sont supprimés ;

2° Aux articles L. 4112-2, L. 4123-10 et L. 4123-12, les mots : « médecin inspecteur départemental de santé publique » sont remplacés par les mots : « médecin désigné par le directeur général de l'agence régionale de santé » ;

3° Aux articles L. 4132-9, L. 4142-5, et L. 4152-8, les mots : « Le médecin inspecteur régional de santé publique » sont remplacé par les mots : « Le médecin désigné par le directeur général de l'agence régionale de santé » ;

4° À l'article L. 4232-5, les mots : « au pharmacien inspecteur régional de santé publique » sont remplacés par les mots : « à un pharmacien désigné par le directeur général de l'agence régionale de santé » ;

5° À l'article L. 6142-11, les mots : « le médecin inspecteur régional de santé publique ou le pharmacien inspecteur régional » sont remplacés par les mots : « le médecin ou le pharmacien désigné par le directeur général de l'agence régionale de santé» ;

6° À l'article L. 5463-1, les mots : « les médecins inspecteurs départementaux de santé publique » sont remplacés par les mots : « les médecins désignés par le directeur général de l'agence régionale de santé » ;

7° Au troisième alinéa de l'article L. 4321-16, la phrase : « Il valide et contrôle la gestion des conseils départementaux ou interdépartementaux » est remplacée par la phrase : « Il valide et contrôle la gestion des conseils régionaux ou interrégionaux ainsi que départementaux ou interdépartementaux » ;

8° À l'article L. 3711-4, les mots : « L'État prend » sont remplacés par les mots : « Les agences régionales de santé prennent » ;

9° À l'article L. 5126-2 les mots : « de l'agence régionale de l'hospitalisation » sont remplacés par les mots : « général de l'agence régionale de santé » ;

10° À l'article L. 5126-3, le mot : « sixième » est remplacé par le mot : « septième » ;

11° À l'article L. 6122-6, les mots : « délibéré par la commission exécutive de l'agence régionale de l'hospitalisation » sont remplacés par les mots : « conclu avec le directeur général de l'agence régionale de santé » ;

12° À l'article L. 6141-7-2, les mots : « directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation » sont remplacés par les mots : « directeur général de l'agence régionale de santé » ;

13° À l'article L. 6145-8, les mots : « conseil d'administration » sont remplacés par les mots : « conseil de surveillance » ;

14° Le dernier alinéa de l'article L. 6148-1 est supprimé ;

15° À l'article L. 6162-8, les mots : « la commission exécutive de l'agence régionale de l'hospitalisation » sont remplacés par les mots : « l'agence régionale de santé » et les mots : « le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation » sont remplacés par les mots : « le directeur général de l'agence régionale de santé » ;

16° À l'article L. 6163-9, les mots : « de l'hospitalisation » sont remplacés par les mots : « de santé ».

II. - Le code de l'action sociale et des familles est ainsi modifié :

1° À l'article L. 313-22-1, la référence : « L. 1425-1 » est remplacée par la référence : « L. 1427-1 » ;

2° Au troisième alinéa (b) de l'article L. 313-3, la référence : « 3° » est supprimée ;

3° À la première phrase du premier alinéa de l'article L. 313-12-2, la référence : « 3° » est supprimée.

III. - Le deuxième alinéa de l'article 52 de la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique est ainsi modifié :

1° Les mots : « représentant de l'État dans le département » sont remplacés par les mots : « directeur général de l'agence régionale de santé » ;

2° Les mots : « un autre département » sont remplacés par les mots : « une autre région ».

Le I de l'article additionnel prévoit des mesures dont l'objet est de rectifier dans le code de la santé publique des terminologies, qui principalement depuis la mise en place des agences régionales de santé (ARS), sont devenues inadéquates.

Au 1° il s'agit d'élargir le champ de l'article L. 1313-5 du code de la santé publique qui prévoit notamment les domaines dans lesquels le directeur général de l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses) peut prendre des décisions. Sa rédaction actuelle ne permet la prise de décisions qu'en application du titre IV du livre 1er de la cinquième partie du code de la santé publique, alors que d'autres dispositions, figurant notamment au sein du code de l'environnement et relatives aux organismes génétiquement modifiés, confèrent au directeur général de l'Anses des pouvoirs de décisions.

Aux 2° et 6° du I, les mentions « départemental » ou « départementaux » ne se justifient plus et cela d'autant plus, que les ARS auront la possibilité d'engager des inspecteurs contractuels chargés de missions et de pouvoirs équivalents à ceux attribués aux médecins de santé publique.

Aux 3°, 4°, et 5°, la mention « régional » ne se justifie plus et cela d'autant plus, que les ARS auront la possibilité d'engager des inspecteurs contractuels chargés de missions et de pouvoirs équivalents à ceux attribués aux médecins ou aux pharmaciens de santé publique.

Le 7° a pour objet d'harmoniser les compétences du conseil national de l'ordre des masseurs kinésithérapeutes avec les compétences des conseils nationaux relevant des six autres ordres médicaux, paramédicaux et pharmaciens, conformément à l'esprit de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires. Cette modification donne ainsi au conseil national de l'ordre des masseurs kinésithérapeutes une compétence globale sur l'ensemble des instances ordinales en matière de contrôle budgétaire. Ce contrôle a été introduit par la loi n° 2009-879 en application des recommandations du rapport de l'IGAS daté de juin 2007 relatif à l'inspection effectuée au sein du conseil départemental de l'ordre des médecins du département de Paris. Ce rapport préconisait un renforcement du contrôle et de la transparence dans la gestion des comptes des instances ordinales.

Il apparaît nécessaire d'étendre le contrôle budgétaire du conseil national de l'ordre de masseurs-kinésithérapeutes sur l'ensemble des instances ordinales administratives relevant de cet ordre.

Les 8° à 16° contiennent un certain nombre de dispositions de coordination rendue nécessaire suite à la création des agences régionales qui se bornent à substituer la terminologie introduite par la loi HPST (directeur général des ARS, conseil de surveillance, etc.).

Le 1° du II vise à remédier à une erreur de codification.

L'article L. 313-22-1 du CASF prévoit qu'est sanctionné le fait de faire obstacle à des contrôles d'établissements et services sociaux et médico-sociaux. Pour la peine applicable, cet article renvoie à l'article L. 1425-1 du code de la santé publique au lieu de l'article L. 1427-1.

2° et 3° du II : la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (dite loi HPST) a créé les agences régionales de santé qui ont compétence notamment pour planifier, autoriser, tarifer et contrôler certains établissements et services sociaux et médico-sociaux et lieux de vie et d'accueil.

Pour certains de ces établissements et services, cette compétence est exercée par le seul Directeur général de l'ARS. Lorsque les établissements et services sont financés, pour partie, par les départements et, pour partie, par l'assurance maladie, cette compétence est exercée conjointement par le Président du Conseil général et le Directeur général de l'ARS. Tel est le cas notamment des centres d'action médico-sociale précoce dont la dotation globale est financée à 80% par l'assurance maladie et à 20% par le département d'implantation

Le II de l'article additionnel propose de corriger une incohérence entre autorités administratives chargées de traiter de l'usage du titre de psychothérapeute. Il vise à transférer la compétence dévolue au préfet en matière d'inscription sur le registre national des psychothérapeutes au directeur général de l'agence régionale de santé.

En effet, le préfet dispose d'une compétence résiduelle consistant à enregistrer les personnes concernées alors que l'agence régionale de santé est chargée d'instruire les dossiers des intéressés. Il est donc cohérent de regrouper l'ensemble du processus d'inscription au bénéfice du directeur général de l'agence régionale de santé.

Après l'article 17, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Les articles 10 et 11 sont applicables à Wallis et Futuna.

II. - Le 1° de l'article 11 est applicable en Nouvelle Calédonie et en Polynésie française.

III. - Le chapitre II du titre II du livre VIII de la troisième partie du code de la santé publique est complété par un article ainsi rédigé :

« Art. L. 3822-5. - L'article L. 3511-2-1 est applicable à Wallis-et-Futuna. »

Il convient de s'assurer de la bonne prise en compte de la dimension ultra-marine dans l'application des dispositions de cette proposition de loi.

Cet article additionnel a cette vocation et il devra être adapté en continu en fonction des amendements votés au cours des différentes lectures.

En l'espèce, il s'agit de mettre à jour les dispositions applicables aux collectivités d'outre-mer et en Nouvelle Calédonie pour tenir compte, dans le respect des règles statutaires, des abrogations et des modifications du droit que comporte la présente proposition.

Par ailleurs, il convient d'étendre à Wallis et Futuna l'interdiction de vente de produits du tabac aux mineurs de moins de dix-huit ans telle qu'elles résulte de la loi hôpital patients santé et territoire.

L'article L. 6133-3 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Les troisième à cinquième alinéas sont remplacés par un alinéa ainsi rédigé :

« 1. Le groupement de coopération sanitaire de moyens est une personne morale de droit public lorsqu'il est constitué exclusivement par des personnes de droit public, ou par des personnes de droit public et des professionnels médicaux libéraux. »

2° Les sixième à huitième alinéas sont remplacés un alinéa ainsi rédigé :

« 2. Le groupement de coopération sanitaire de moyens est une personne morale de droit privé lorsqu'il est constitué exclusivement par des personnes de droit privé. »

3° Après le huitième alinéa, il est inséré un neuvième alinéa ainsi rédigé :

« Dans les autres cas, sa nature juridique est fixée par les membres dans la convention constitutive. ».

Cet amendement vise d'une part à rétablir les articles L.6133-7 et L. 6133-8 du code de la santé publique, relatifs à la catégorie des groupements de coopération sanitaire (GCS) érigés en établissement de santé et d'autre part à assouplir les possibilités de choix du statut juridique des GCS public/privé.

La suppression de la catégorie du GCS érigé en établissement de santé compromettrait l'avenir d'un certain nombre de projets de recomposition de l'offre de soins sur le territoire et notamment, certains types de coopérations où les ressources humaines et l'activité des uns et des autres ne sont pas suffisantes pour assurer la pérennité alors qu'il existe un réel besoin de soins hospitaliers.

Conférer aux GCS titulaires d'autorisations d'activités de soins les mêmes droits et obligations qu'aux établissements de santé est la seule manière de :

1° sécuriser les conditions de prise en charge des patients, puisque le GCS-établissement de santé identifie clairement au profit du patient, les responsabilités en cas d'accident ;

2° clarifier les modalités de gestion de ces coopérations public/privé par nature complexe.

La suppression des articles L 6133-7 et L.6133-8 est source de réelles difficultés alors que ce dispositif n'est destiné qu'à certaines coopérations extrêmement abouties et intégrées.

Cependant les réserves exprimées par les fédérations soucieuses de protéger l'autonomie et l'identité juridique de leurs établissements adhérents doivent être entendues.

Le gouvernement s'emploie à y apporter des réponses.

 Une des difficultés majeures concerne  l'absence de choix de la nature juridique de tous les GCS- qu'ils soient  dits de moyens ou érigés en établissement de santé- dès lors qu'ils associent des membres de droit public et de droit privé. En effet, la nature juridique des GCS public/privé suit celle des personnes majoritaires au capital ou, à défaut de capital, dans la couverture des charges de fonctionnement du GCS. Cette automaticité issue de la loi HPST est fortement contestée.

 Ne pas laisser aux membres du GCS la possibilité de choisir leur statut juridique remet en cause la volonté de coopérer de certains. C'est bien ce choix offert qui nous permet de décompter à ce jour environ 350 GCS dont près des deux tiers associent des partenaires publics et privés.

A contrario, la suppression du libre choix risque de casser cette dynamique de coopération  à l'œuvre aujourd'hui.

En conséquence,  il est proposé de rétablir la possibilité, pour des membres de GCS public/privé de choisir la nature juridique de leur groupement, telle qu'elle existait avant la loi HPST.

Après l'article 14, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Par dérogation au 3° du I de l'article 128 et au I de l'article 131 de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, les schémas d'organisation sanitaire arrêtés avant la date d'effet de ces dispositions :

1° Sont prorogés jusqu'à la publication, dans chaque région ou interrégion, du schéma régional d'organisation des soins prévu à l'article L. 1434-7 du code de la santé publique ou du schéma interrégional d'organisation des soins prévu à l'article L. 1434-10 de ce code ;

2° Peuvent être, dans le délai résultant du 1°, révisés par le directeur général de l'agence régionale de santé ; l'avis de la commission spécialisée de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie compétente pour le secteur sanitaire prévue par l'article 131 de la loi précitée est seul requis sur le projet de révision ;

3° Sont opposables, dans le même délai, pour l'application du chapitre II du titre II du livre I^er de la sixième partie du code de la santé publique.

Pour l'application du présent I à Mayotte, les références à la région ou à l'interrégion, au schéma régional d'organisation des soins prévu à l'article L. 1434-7 du code de la santé publique ou du schéma interrégional d'organisation des soins prévu à l'article L. 1434-10 de ce code, à l'agence régionale de santé et à la commission spécialisée de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie sont respectivement remplacées par les références à Mayotte, au schéma d'organisation des soins de La Réunion et de Mayotte prévu à l'article L. 1443-1 du code de la santé publique, à l'agence de santé de l'océan Indien et à la conférence de la santé et de l'autonomie de Mayotte.

II. - Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens arrivant à échéance avant le 31 mars 2012 peuvent être prorogés par voie d'avenant pour une durée allant jusqu'à six mois après la publication du projet régional de santé mentionné à l'article L. 1434-1 du code de la santé publique.

La demande de renouvellement des contrats mentionnés au premier alinéa doit être déposée auprès de l'agence régionale de santé au plus tard six mois avant l'échéance du contrat prorogé. L'agence est tenue de se prononcer sur cette demande dans un délai de quatre mois à compter de sa réception.

III. - L'article L. 6122-2 du même code est complété par deux alinéas ainsi rédigés :

« Les autorisations existantes incompatibles avec la mise en œuvre des dispositions relatives à l'organisation des soins prévues par les schémas mentionnés aux articles L. 1434-7 et L. 1434-10, sont révisées au plus tard un an après la publication de ces dispositions.

« Cette révision est effectuée selon la procédure prévue à l'article L. 6122-12 ; elle peut conduire au retrait de l'autorisation. Le délai de mise en œuvre de la modification de l'autorisation est fixé par la décision de l'agence régionale de santé prévue au troisième alinéa de l'article L. 6122-12 ; il ne peut être supérieur à un an. »

Le I de l'amendement vise à proroger la durée de validité des schémas d'organisation sanitaire (SROS III) établis sur le fondement des dispositions législatives antérieures à la loi du 21 juillet 2009.

Il était prévu que les SROS III, adoptés entre la fin de l'année 2005 et le début de l'année 2006, soient réexaminés dans le cours de leur cinquième année, c'est-à-dire en 2010, pour une adoption s'échelonnant, en fonction de la date d'échéance propre à chaque région, de décembre 2010 à juillet 2011.

La mise en œuvre de la nouvelle planification par les ARS est lancée avec un calendrier prévoyant la publication des nouveaux documents juridiques (projet régional de santé et schéma régional d'organisation des soins) pour fin 2011.

Il n'est pas envisageable en pratique que les ARS travaillent parallèlement à réexaminer en totalité les SROS III qui ont perdu leur base légale et à élaborer les SROS-PRS.

Il y a aura donc un écart de plusieurs mois entre l'échéance des SROS III et l'adoption des SROS-PRS, créant ainsi une période de vide juridique dans les outils de régulation à la disposition ders ARS.

Cet amendement proroge la durée de validité des schémas d'organisation sanitaire établis sur le fondement des dispositions législatives antérieures à la loi du 21 juillet 2009,

Il prévoit aussi la possibilité de réviser ces SROS dits de troisième génération et les SIOS (schémas interrégionaux d'organisation sanitaire) après la suppression de leurs bases légales antérieures et jusqu'à la publication des futurs schémas. En effet, la modification de circonstances de droit et de fait peuvent conduire à la nécessité, pendant cette période transitoire, de réviser sur un point particulier (par exemple pour donner un fondement à une opération de recomposition) les volets des SROS ou des SIOS.

Cet amendement prévoit enfin que ces schémas d'organisation sanitaire demeurent opposables jusqu'à la publication des schémas d'organisation des soins établis en application de la loi HPST, afin de permettre la délivrance d'autorisations sanitaires pendant la période transitoire.

L'ensemble des volets des SROS III (y compris ceux adoptés récemment), ainsi que les modifications susceptibles d'être introduites pendant la période de prorogation) deviendront ultérieurement caducs à la publication des SROS-PRS.

Le II de l'amendement vise à introduire une disposition permettant la cohérence des calendriers de publication du PRS et de renouvellement des CPOM.

Les dispositions actuelles de la loi HPST conduiraient à renouveler les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens avant la publication du projet régional de santé, alors même que ces contrats constituent l'outil de mise en œuvre des orientations stratégiques du projet régional de santé.

Le présent amendement vise tout d'abord à introduire des dispositions transitoires afin de donner la possibilité aux agences régionales de santé de proroger les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens en vigueur. Ainsi les contrats arrivant à échéance avant le 31 mars 2012 verront leur durée prolongée dans un délai allant jusqu'à six mois après l'adoption du projet régional de santé.

En outre, il est proposé de réduire jusqu'à six mois avant l'échéance du contrat prorogé, le délai de dépôt de la demande de renouvellement, au lieu d'un an afin de rendre plus opérationnelle cette procédure.

Le III de l'amendement tend à réparer une erreur qui s'est produite du fait des nouvelles codifications de dispositions du code de la santé publique opérées par la loi HPST. Il rétablit une disposition, dont l'abrogation n'était pas envisagée, mais qui se trouvait dans le chapitre de la sixième partie de ce code relatif aux schémas d'organisation sanitaire - chapitre abrogé lors de la création dans la première partie du code des dispositions relatives au Projet régional de santé (PRS). La disposition en cause devait être reprise dans le chapitre de la sixième partie relatif aux autorisations, ce qui a été omis. Rétablie, elle doit être assortie d'un principe de procédure contradictoire.

Sur le fond, il est de première importance de doter les agences régionales de santé d'un moyen opératoire leur permettant de mettre en œuvre les dispositions restructurantes d'un schéma d'organisation des soins, compris dans le PRS, nouvellement adopté, sans devoir attendre l'échéance naturelle (éventuellement 5 ans, au moment du renouvellement juridique des droits du titulaire) des autorisations qui ne répondent plus à ce SROS-PRS.

Après l'article 1^er, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le livre III de la quatrième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Dans l'intitulé, les mots : « et ambulanciers » sont remplacés par les mots : « , ambulanciers et assistants dentaires » ;

2° Le titre IX est ainsi modifié :

a) Dans l'intitulé, les mots : « et ambulanciers » sont remplacés par les mots : « , ambulanciers et assistants dentaires » ;

b) Après le chapitre III, il est inséré un chapitre III bis ainsi rédigé :

« Chapitre III bis

« Assistants dentaires

« Art. L. 4393-8. - La profession d'assistant dentaire consiste à assister le chirurgien-dentiste ou le médecin stomatologiste dans son activité professionnelle. Dans ce cadre, l'assistant dentaire contribue aux activités de prévention et d'éducation pour la santé dans le domaine bucco-dentaire.

« Art. L. 4393-9. - Peuvent exercer la profession d'assistant dentaire et porter le titre d'assistant dentaire, les personnes titulaires du diplôme d'État mentionné à l'article L. 4393-10 ou titulaires de l'autorisation prévue à l'article L. 4393-11.

« Art. L. 4393-10. - Le diplôme mentionné à l'article L. 4393-9 est le diplôme d'État français d'assistant dentaire.

« Les modalités de la formation et notamment les conditions d'accès, le référentiel de certification ainsi que les modalités de délivrance du diplôme d'État sont fixés par arrêté du ministre chargé de la santé, après avis d'une commission dont la composition est fixée par décret et qui comprend des représentants de l'État, des chirurgiens dentistes et des assistants dentaires.

« Art. L. 4393-11. - Peuvent être autorisés à exercer la profession d'assistant dentaire, sans posséder le diplôme mentionné à l'article L. 4393-10, les ressortissants d'un État membre de l'Union européenne ou d'un autre État partie à l'accord sur l'Espace économique européen qui ont suivi avec succès un cycle d'études les préparant à l'exercice de la profession et répondant aux exigences fixées par voie réglementaire, et qui sont titulaires :

1° D'un ou plusieurs diplômes, certificats ou autres titres permettant l'exercice de la profession dans un État membre ou un État partie qui réglemente l'accès ou l'exercice de la profession, délivrés :

« a) Soit par l'autorité compétente de cet État et sanctionnant une formation acquise de façon prépondérante dans un État membre ou un État partie, ou dans un pays tiers, dans des établissements d'enseignement qui dispensent une formation conforme aux dispositions législatives, réglementaires ou administratives de cet État membre ou partie ;

« b) Soit par un pays tiers, à condition que soit fournie une attestation émanant de l'autorité compétente de l'État membre ou de l'État partie qui a reconnu le ou les diplômes, certificats ou autres titres, certifiant que le titulaire de ce ou ces diplômes, certificats ou autres titres a une expérience professionnelle dans cet État de deux ans au moins ;

« 2° Ou d'un ou plusieurs diplômes, certificats ou autres titres sanctionnant une formation réglementée, spécifiquement orientée sur l'exercice de la profession, dans un État membre ou État partie qui ne réglemente pas l'accès ou l'exercice de cette profession ;

« 3° Ou d'un ou plusieurs diplômes, certificats ou autres titres obtenus dans un État membre ou un État partie qui ne réglemente ni l'accès ou l'exercice de cette profession ni la formation conduisant à l'exercice de cette profession, à condition de justifier d'un exercice à temps plein de la profession pendant deux ans au moins au cours des dix années précédentes ou pendant une période équivalente à temps partiel dans cet État, à condition que cet exercice soit attesté par l'autorité compétente de cet État.

« Lorsque la formation de l'intéressé porte sur des matières substantiellement différentes de celles qui figurent au programme du diplôme mentionné à l'article L. 4393-10, ou lorsqu'une ou plusieurs des activités professionnelles dont l'exercice est subordonné audit diplôme ne sont pas réglementées par l'État d'origine ou de provenance ou sont réglementées de manière substantiellement différente, l'autorité compétente pour délivrer l'autorisation peut exiger, après avoir apprécié la formation suivie et les acquis professionnels, que l'intéressé choisisse soit de se soumettre à une épreuve d'aptitude, soit d'accomplir un stage d'adaptation dont la durée ne peut excéder deux ans et qui fait l'objet d'une évaluation.

« Un décret en Conseil d'État détermine les mesures nécessaires à l'application du présent article.

« Art. L. 4393-12. - Les assistants dentaires sont tenus de faire enregistrer sans frais leur diplôme, certificat, titre ou autorisation auprès du service de l'État compétent ou de l'organisme désigné à cette fin. En cas de changement de situation professionnelle, ils en informent ce service ou cet organisme. Il est établi, pour chaque département, par le service de l'État compétent ou l'organisme désigné à cette fin, une liste de cette profession, portée à la connaissance du public.

« Nul ne peut exercer la profession d'assistant dentaire si son diplôme, certificat, titre ou autorisation n'a pas été enregistré conformément au premier alinéa.

« Art. L. 4393-13. - Par dérogation aux dispositions de l'article L. 4393-9, peuvent continuer à exercer la profession d'assistant dentaire et à porter le titre d'assistant dentaire les personnes, titulaires ou en cours d'obtention, à la date d'entrée en vigueur du présent texte, de l'un des certificats ou titres suivants :

« 1° Le certificat de qualification des assistants dentaires délivré par l'association pour la formation et le perfectionnement des personnels des cabinets dentaires ;

« 2° Le certificat de qualification d'assistant dentaire délivré par la Commission nationale des qualifications des assistants odonto-stomatologistes ;

« 3° Le titre d'assistant dentaire délivré par la société anonyme Passeport Formation - centre de qualification et de formation dentaire ;

« 4° Le titre d'assistant dentaire délivré par l'école supérieure d'assistanat dentaire.

« Art. L. 4393-14. - Les professionnels disposent d'un délai de trois mois à compter de la publication de la présente loi pour satisfaire à l'obligation d'enregistrement prévue à l'article L. 4393-12.

« Les diplômes et titres mentionnés à l'article L. 4393-13, délivrés postérieurement à la date de publication du programme de formation du diplôme d'État français d'assistant dentaire, ne permettent plus l'exercice de la profession d'assistant dentaire, sauf dispositions contraires fixées par arrêté du ministre chargé de la santé. » ;

3° Le chapitre IV est complété par un article L. 4394-4 ainsi rédigé :

« Art. L. 4394-4. - L'usage sans droit de la qualité d'assistant dentaire ou d'un diplôme, certificat, ou autre titre légalement requis pour l'exercice de cette profession est puni comme le délit d'usurpation de titre prévu à l'article 433-17 du code pénal.

« Les personnes morales peuvent être déclarées pénalement responsables de ce délit, dans les conditions prévues par l'article 121-2 du code pénal. Elles encourent les peines prévues pour le délit d'usurpation de titre aux articles 433-17 et 433-25 du même code. »

Les assistants dentaires (AD) sont des collaborateurs des chirurgiens-dentistes : ils assistent le praticien pendant les soins, préparent les instruments et produits nécessaires, et assurent la pré-désinfection, le nettoyage et la stérilisation des instruments. En pratique, les AD sont souvent chargés aussi de l?accueil des patients, de leur information sur la prise en charge par l?assurance maladie et les organismes  complémentaires, de la gestion des rendez-vous et de tâches administratives diverses (préparation et mise à jour des dossiers des patients, commandes de matériel, relations avec le laboratoire de prothèse, etc.). Dans certains cas, et selon leur niveau de compétence, des fonctions plus médicales leur sont confiées comme le conseil aux patients en matière d?hygiène et de prévention, voire certains actes, préventifs notamment, ne nécessitant pas la technicité d?un chirurgien-dentiste.

L?inscription de la profession d?assistant dentaire au code de la santé publique répond aux considérations suivantes :

1) Elle constitue la reconnaissance des assistant(e)s dentaires comme professionnel(le)s de santé  et leur intégration dans la chaine du soin ouvrant ainsi la voie à l?élévation de leur niveau de formation (avec un diplôme national délivré par le ministère chargé de la santé) ainsi qu?à un élargissement de leurs compétences.

2) L?inscription dans le CSP permet également d'intégrer les assistant(e)s dentaires dans la grille des emplois de la fonction publique hospitalière : actuellement les services hospitaliers d'odontologie, (c?est aussi le cas des UCSA et d'autres structures publiques) ne peuvent pas employer d'assistants dentaires et sont obligés d'avoir recours à des aides-soignantes ou des infirmières que leur formation n'a pas toujours préparées à cette fonction.

En outre :

-Le chapitre XIII  intitulé "Les soins dentaires" du rapport de la Cour des comptes sur la sécurité sociale paru en septembre 2010, consacre un chapitre assez détaillé à ce sujet (pages 18 à 20), dans lequel il rappelle tout l'intérêt qu'il y aurait - en particulier du point de vue de l'hygiène et de la stérilisation, ainsi que de la prévention - à relever le niveau de formation de cette profession.

3) L'Igas chargé du rapport sur ce sujet, le Dr Gilles Duhamel, se montre, dans son rapport, favorable à une telle évolution.

Après l'article 17, insérer un article additionnel ainsi rédigé : 

La première phrase du dernier alinéa de l'article L. 5125-15 du code de la santé publique est ainsi rédigée :

« Le nombre de licences prises en compte pour l'application des conditions prévues aux deux premiers alinéas de l'article L. 5125-11 à l'issue d'un regroupement d'officines dans la même commune ou dans des communes limitrophes est le nombre d'officines regroupées. »

L'article 59 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 a réformé substantiellement les règles en matière de création d'officines de pharmacie : il les a rendues plus contraignantes, tout en favorisant les possibilités de transferts et de regroupements.

Ainsi, l'article L. 5125-15 du code de la santé publique prévoit :

- dans son premier alinéa, que plusieurs officines peuvent être regroupées en un lieu unique, à la demande de leurs titulaires ;

- dans son quatrième alinéa, que les licences libérées à la suite d'un regroupement dans la même commune ou dans des communes limitrophes sont prises en compte au sein de la commune où s'effectue le regroupement pour le calcul des quotas d'ouverture d'autres officines.

Le libellé actuel du texte a donné lieu à des interprétations divergentes conduisant pour certaines à se montrer trop restrictif car il aboutit à ce que « une licence plus une licence égale trois licences ». Il est donc proposé de clarifier la portée du dispositif de sauvegarde prévu à l’article L.5125-15 en précisant que le nombre de licences prises en compte en cas de regroupement dans la même commune ou dans des communes limitrophes est égal au nombre d'officines regroupées. Adoptées par le Parlement dans le PLFSS pour 2011, ces dispositions n'ayant pas d'effet ou ayant un effet trop indirect sur les dépenses des régimes sociaux obligatoires de base ou des organismes concourant à leur financement ont été invalidées par le Conseil Constitutionnel.