Après les mots :

ces professions

rédiger comme suit la fin de l'intitulé du projet de loi :

, modifiant le code de la santé publique et habilitant le Gouvernement à modifier les dispositions relatives aux soins psychiatriques sans consentement

Après l'article 1^er, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 6314-1 du code de la santé publique, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art.  L. ... - La permanence de soins, organisée dans chaque département, est accessible par une numérotation abrégée dédiée, 33 33, identique sur l'ensemble du territoire. »

A côté de tout ce qui relève de l'Urgence médicale et du prompt secours, la loi a introduit la Permanence de soins comme mission d'intérêt général relevant des médecins conventionnés.

Nombreux sont les départements qui ont mis en œuvre des dispositifs efficaces de régulation des appels de permanence des soins accessibles pour la population par un numéro de téléphone à 10 chiffres.

Pour autant, nombre d'usagers utilisent encore le N° 15 normalement dédié aux appels urgents, encombrant d'autant ces centres d'appels avec réelle perte de chance pour les affaires graves. Les temps d'attente au décroché peuvent dépasser les 20 mn certains jours d'hiver. Plus de 50 % des appels du dimanche matin au Centre 15 le sont pour demander les coordonnées de la pharmacie de garde par exemple !

Il est proposé de mettre en place un numéro abrégé identique sur l'ensemble du territoire, dédié aux appels de permanences de soins et renvoyant, automatiquement, sur le dispositif de régulation de la permanence de soins existant et propre à chaque département. Ce numéro dédié permettra au N° 15 de retrouver sa performance en terme de gestion des appels urgents.

Compléter le second alinéa de cet article par les mots :

, selon des modalités fixées par décret en Conseil d'Etat

Les auteurs de l'amendement s'interrogent sur l'allègement de la procédure de conciliation en cas de litige entre un plaignant et un professionnel de santé (médecin, chirurgien, sage-femme), qui intervient préalablement à la saisine de la chambre disciplinaire : en effet, cet article institue une dérogation au principe de collégialité en permettant désormais que la conciliation puisse être effectuée par un membre (et non plus trois au moins). A tout le moins, il convient d'encadrer, au niveau réglementaire plus strictement la procédure de conciliation hors champ de la formation plénière.

Compléter le second alinéa de cet article par les mots :

, selon des modalités fixées par décret en Conseil d'Etat

A. - Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Les articles L. 4341-2-1 et L. 4342-2-1 du même code sont abrogés.

B. - En conséquence, faire précéder le premier alinéa de cet article de la mention :

I. -

Ces articles, en ce qu'ils soumettent l'exercice des fonctions d'orthopédiste et d'orthoptiste libéraux à l'inscription au tableau du conseil de ces professions, n'ont plus raison d'être depuis qu'a été adoptée définitivement, le 14 décembre dernier, la suppression de ce conseil par le projet de loi relatif à la création d'un ordre infirmier. 

A. - Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Les articles L. 4341-2-1 et L. 4342-2-1 du même code sont abrogés.

B. - En conséquence, faire précéder le premier alinéa de cet article de la mention :

I. -

Après le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article  L. 4371-1 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsqu'ils interviennent sur prescription médicale, les diététiciens travaillent en collaboration avec les infirmiers diplômés d'Etat dans le cadre de leur rôle propre. »

Si les diététiciens sont amenés à jouer un rôle croissant dans la prise en charge nutritionnelle de nombreuses maladies métaboliques, cette prise en charge ne peut se faire que de manière coordonnées en prenant en compte les liens et missions que confie la réglementation aux infirmiers qui jouent un rôle essentiel en collaboration avec le médecin dans l'éducation, la prévention, la surveillance et le suivi des maladies chroniques. Si le diététicien doit agir sur prescription médicale, sa participation à l'éducation et à la rééducation nutritionnelle ne peut ignorer les missions confiées aux infirmiers dans le cadre de leur rôle délégué d'une part (l'art. R 4311-2)  et de leur rôle propre d'autre part  (Article R. 4311-3). Il doit donc intégrer son action dans ces missions pour pouvoir agir en cohérence dans le cadre d'un futur parcours de soins coordonné.  La mission des diététiciens ne peut se faire de manière coordonnée et efficace sans ce lien avec les actions infirmières mises en œuvre sur prescription médicale où de leur propre initiative dans le cadre de leur rôle autonome. Une collaboration transversale effective est indispensable à la prise en charge globale des patients, et cette notion se doit d'être intégrée à la définition de l'activité professionnelle des diététiciens.

Après l'article 10, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le troisième alinéa de l'article L. 6221-9 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Ils ne peuvent exercer une autre activité pharmaceutique ou vétérinaire. »

Cet amendement tend à ce que les médecins biologistes libéraux retrouvent leur spécificité de médecin spécialiste à part entière, et aient le droit de faire ponctuellement des prescriptions ou éventuellement des consultations à l'instar de leurs confrères réalisant des actes d'imagerie médicale ou des actes d'anatomocytopathologie et de leurs confrères médecins biologistes hospitaliers réalisant des actes de biologie médicale ou de leurs confrères hématologistes réalisant des actes d'hématologie, l'hématologie étant une spécialité médicale à part entière.  

En effet, la Loi de 1975 sur les laboratoires d'analyses de biologie médicale inscrite dans le code de la santé publique avait supprimé, à l'époque, le droit de prescription ou de consultation des médecins biologistes inscrit dans le code de déontologie des médecins.

Or, le diplôme de médecin est le même pour tous les médecins.

Il n'est donc pas acceptable que les médecins biologistes libéraux n'aient pas les mêmes droits, que n'importe quel autre médecin généraliste ou spécialiste, en particulier ceux dont les conditions d'exercice se rapprochent le plus des leurs, c'est-à-dire les spécialistes à plateau technique comme les radiologues ou les anatomocytopathologistes exerçant en cabinet.

Il n'est également pas acceptable que les médecins biologistes libéraux n'aient pas les mêmes droits que les médecins biologistes hospitaliers ou les médecins hématologistes hospitaliers.

En effet, les laboratoires et les services de biologie médicale ainsi que les laboratoires d'hématologie des établissements publics de santé et leurs directeurs ou directeurs adjoints médecins biologistes hospitaliers ou médecins hématologistes hospitaliers n'étant pas soumis à l'article L 6221-9 du code de la santé publique, ceux-ci, contrairement aux médecins biologistes libéraux, n'ont aucune restriction à leur exercice.

Il ne peut y avoir de discrimination entre les médecins biologistes libéraux et les médecins biologistes hospitaliers ou les médecins hématologistes hospitaliers ou n'importe quel autre médecin.

C'est pour ces raisons que cette modification d'équité de l'article L.6221-9 du code de la santé publique vous est proposée.

De surcroît, cet amendement constituerait un apport non négligeable en terme de santé publique en renforçant et en valorisant le rôle d'expertise du biologiste et en permettant un gain de temps aussi bien pour la prévention, pour le diagnostic ou le suivi de certaines maladies (sida, hépatite, syphilis, diabète, anomalies lipidiques, toutes les infections relevant de la bactériologie ou la parasitologie, etc...) que pour résoudre les situations d'urgences.

Cette mesure sera neutre sur le plan financier pour la sécurité sociale. En effet, il ne s'agit que d'un transfert minime de quelques prescriptions du médecin traitant vers le médecin biologiste et le coût éventuel généré par cet amendement sera neutralisé par les économies réalisées lorsque des consultations inutiles du médecin traitant seront évitées.

Supprimer cet article.

Inséré le 23 novembre dernier par l'Assemblée nationale, sans concertation ni audition préalable des professionnels dentaires et malgré l'avis défavorable du ministre de la Santé, l'article 11 ratifie l'ordonnance n°2005-1040 du 26 août 2005 et prévoit d'inscrire a minima les Assistant(e)s dentaires au Code de la Santé Publique et, partant, de leur reconnaître la qualité de professionnel de santé.

Rappelons qu'actuellement, moins d'un cabinet dentaire sur deux ne dispose- faute de moyens, ou par libre choix - d'une employée. Par ailleurs, la formation en alternance des aide dentaires ou assistantes dentaires est déjà assurée par l'inscription au titre d'Assistant(e) Dentaire au Registre National des Certifications Professionnelles (RNCP).

Enfin, conscients de leur mission de santé publique et soucieux de préserver la capacité professionnelle pleine et entière du chirurgien-dentiste - exerçant à 99% dans un cadre libéral en France -, nombre d'instances représentatives sont actuellement opposées à toute forme de délégation de tâche, y compris de « petits actes » de prévention, comme ce fût le cas il y a quelques années au Québec ou en Suisse, où les chirurgiens-dentistes regrettent d'avoir confié certains actes de prévention.

C'est la raison pour laquelle, il convient de ne pas procéder de façon prématurée à une réforme sur les conditions de formation des assistants dentaires alors même qu'une négociation actuellement en cours concerne spécifiquement l'élaboration d'un statut complet de ces professionnels et la définition de leurs conditions d'exercice.

En conséquence, et afin d'éviter tout arbitrage législatif brutal, cet amendement vise à « ouvrir le débat » parlementaire pour que les chirurgiens dentiste et médecins stomatologistes restent pleinement responsables de leurs actes médicaux dispensés à l'ensemble de la population, tout en maintenant leur haut niveau de formation universitaire - ainsi que celle de leurs collaborateurs -, si indispensable à la qualité de ce type de soin.

Après l'article 11, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Après l'article L. 221-1-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 221-1-2 ainsi rédigé :

« Art. L. 221-1-2. - Il est créé, au sein de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, un fonds des actions conventionnelles.

« 1 ° Les ressources de ce fonds sont constituées :

« a) Par le produit de la cotisation mentionnée au II de l'article 4 de la loi n° 88-16 du 5 janvier 1988 relative à la sécurité sociale ;

« b) Par toute autre ressource qui lui serait spécifiquement affectée par les parties conventionnelles.

« 2° Pour les médecins libéraux, le fonds finance l'allocation de remplacement prévue par l'article 4 de la loi n° 88-16 du 5 janvier 1988 précitée et peut également :

« a) Participer à des actions d'accompagnement de l'informatisation au bénéfice des médecins dispensant des actes ou prestations remboursables par l'assurance maladie ;

« b) Participer au financement du dispositif de reconversion vers la médecine du travail et de prévention des médecins prévu par l'article L. 241-6-1 du code du travail ;

« c) Participer au financement de l'aide mentionnée à l'article 16 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie.

« Pour l'ensemble des professionnels de santé libéraux conventionnés et pour les professionnels exerçant au sein de structures visées à l'article L. 6323-1 du code de la santé publique, le fonds peut financer la formation professionnelle conventionnelle et l'indemnisation des professionnels de santé y participant et participer au financement des actions d'évaluation des pratiques professionnelles.

« 3° Les décisions de financement sont prises, pour chacune des professions concernées, par les parties aux conventions ou accord mentionnés aux articles L. 162-14-1 et L. 162-32-1, dans des conditions déterminées par ces conventions ou accord.

« 4° Les conditions d'application du présent article sont définies par décret. »

II. - Les crédits correspondant au financement de l'évaluation des pratiques professionnelles par le fonds d'aide à la qualité des soins de ville mentionné à l'article L. 221-1-1 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction antérieure à l'entrée en vigueur de l'article 94 de la loi n°        du         de financement de la sécurité sociale pour 2007 sont transférés au fonds des actions conventionnelles. Les droits et obligations au titre de l'évaluation des pratiques professionnelles retracés dans le bilan de clôture du fonds d'aide à la qualité des soins de ville sont repris dans le fonds des actions conventionnelles.

III. - L'article 4 de l'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins est abrogé à la date d'entrée en vigueur du décret mentionné au I du présent article et au plus tard le 31 décembre 2007. Le fonds des actions conventionnelles reprend les droits et obligations tels qu'ils sont retracés dans le bilan de clôture du fonds de réorientation et de modernisation de la médecine libérale, mentionné à l'article 4 de l'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996, dans des conditions qui peuvent être précisées dans le décret mentionné au I du présent article. Les crédits inscrits au budget 2007 du fonds de réorientation et de modernisation de la médecine libérale sont transférés au fonds des actions conventionnelles.

Après l'article 11, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Dans le septième alinéa de l'article L. 145-2, le mot : « médecin » est remplacé par le mot : « praticien » ;

2° Dans la deuxième phrase du premier alinéa de l'article L. 145-6, les mots : « en activité » sont supprimés ;

3° Dans l'article L. 145-9, après les mots : « donner acte des désistements, », sont insérés les mots : « rejeter une requête ne relevant manifestement pas de la compétence de leur juridiction, statuer sur les requêtes qui ne présentent plus à juger de questions autres que la condamnation prévue à l'article L. 761-1 du code de justice administrative, la charge des dépens ou la fixation des dates d'exécution des sanctions mentionnées à l'article L. 145-2, ».

Après l'article 11, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans le premier alinéa de l'article L. 4323-5 du code de la santé publique, les mots : « ou de pédicure-podologue » sont remplacés par les mots : « de pédicure-podologue, de pédicure, de podologue ».

Avant l'article 12, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Après l'article L. 4135-1, il est inséré un article L. 4135-2 ainsi rédigé :

« Art. L. 4135-2. - Les entreprises d'assurance couvrant en France les risques de responsabilité civile mentionnés à l'article L. 1142-2 transmettent à l'Autorité de contrôle des assurances et des mutuelles instituée à l'article L. 310-12 du code des assurances des données de nature comptable, prudentielle ou statistique sur ces risques.

« Lorsque cette obligation de transmission n'est pas respectée, l'autorité de contrôle peut prononcer des sanctions dans les conditions prévues par l'article L. 310-18 du code des assurances, à l'exception des sanctions prévues aux 3°, 4°, 4° bis, 5° et 6° du même article.

« L'Autorité de contrôle des assurances et des mutuelles procède à l'analyse de ces données, les transmet sous forme agrégée et en fait rapport aux ministres chargés de l'économie et de la sécurité sociale. Une copie du rapport est adressée à l'observatoire des risques médicaux.

« Un arrêté des ministres chargés de l'économie et de la sécurité sociale précise les modalités d'application du présent article et, notamment, les délais applicables ainsi que la nature, la périodicité et le contenu des informations que les entreprises d'assurance sont tenues de communiquer à l'Autorité de contrôle des assurances et des mutuelles. » ;

2° L'article L. 1142-29 est ainsi rédigé :

« Art. L. 1142-29. - Il est créé un observatoire des risques médicaux rattaché à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales dont l'objet est d'analyser les données relatives aux accidents médicaux, affections iatrogènes et infections nosocomiales, à leur indemnisation et à l'ensemble des conséquences, notamment financières, qui en découlent.

« Ces données sont notamment communiquées par les assureurs des professionnels et organismes de santé mentionnés à l'article L. 1142-2, par les établissements chargés de leur propre assurance, par les commissions régionales prévues à l'article L. 1142-5, par l'office national d'indemnisation des accidents médicaux et par l'Autorité de contrôle des assurances et des mutuelles en application des dispositions de l'article L. 4135-2.

« Les modalités d'application du présent article, notamment celles relatives à la transmission de ces données et aux obligations de l'observatoire en termes de recueil et d'analyse, sont fixées par décret. »

II. - Après l'article L. 251-2 du code des assurances, il est inséré un article L. 251-3 ainsi rédigé :

« Art. L. 251-3. - Pour les contrats souscrits par une personne assujettie à l'obligation d'assurance en vertu du présent titre, et sans préjudice des possibilités de résiliation mentionnées aux articles L. 113-3, L. 113-4, L. 113-6 et L. 113-9, en cas de résiliation ou de dénonciation de la tacite reconduction à l'initiative de l'assureur, dans les conditions prévues par la police, le délai de prise d'effet à compter de la notification à l'assuré ne peut pas être inférieur à trois mois.

« L'assuré est tenu au paiement de la partie de prime correspondant à la période pendant laquelle le risque a couru, période calculée jusqu'à la date d'effet de la résiliation. Le cas échéant, l'assureur doit rembourser à l'assuré, dans un délai de trente jours à compter de la date d'effet de la résiliation, la partie de prime correspondant à la période pendant laquelle le risque n'a pas couru, période calculée à compter de ladite date d'effet. À défaut de remboursement dans ces conditions, les sommes dues sont productives d'intérêts au taux légal. »

III. - Le I est applicable aux données relatives à la responsabilité civile médicale à compter de l'exercice comptable de l'année 2006.

Supprimer cet article.

Les auteurs de l'amendement s'opposent à l'insertion in extremis dans un texte de ratification d'ordonnances relatives à la santé, d'une disposition tendant à habiliter le Gouvernement à prendre par ordonnance des mesures dans le domaine de l'hospitalisation sans consentement.

Alors que l'étude du projet de loi relatif à la prévention de la délinquance - à l'origine de la réforme des procédures d'hospitalisation sans consentement, se poursuit à l'Assemblée nationale, la concertation que réclament les professionnels du secteur apparaît sérieusement hypothéquée.

De plus, s'agissant d'une liberté aussi fondamentale que la liberté d'aller et venir, il n'est pas admissible que le Parlement soit ainsi évincé de la réflexion sur la réforme de la loi du 27 juin 1990.

Cet article permet d'autoriser le Gouvernement à modifier par ordonnance les dispositions relatives aux soins psychiatriques sans consentement.

La refonte intégrale de la législation actuelle relative à l'hospitalisation d'office par voie d'ordonnance n'est pas acceptable.

Elle l'est d'autant moins que les dispositions 18 à 24 contenues dans le projet de loi relatif à la prévention de la délinquance qui procèdent à un amalgame peu convenable entre santé mentale et délinquance ont été maintenues dans ce texte.

La reforme de la loi n° 90-527 du 27 juin 1990 relative « aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux », compte tenu de ses impacts directs en terme de santé et de libertés publiques doit pouvoir se faire en toute transparence et dans le cadre d'un véritable projet de loi.

Il n'est pas admissible que le temps de ce débat et de la concertation soit confisqué ou écourté par l'application de l'article 38 de la constitution.

Supprimer le sixième alinéa (5°) de cet article.

La création d'un traitement national de données à caractère personnel des personnes ayant fait l'objet d'une hospitalisation d'office est stigmatisant et liberticide.

En effet, la police et de nombreuses personnes habilitées (si l'on se réfère aux dispositions contenues dans le projet de loi de prévention de la délinquance) pourront accéder directement ou consulter un fichier de personnes étant ou ayant été hospitalisées.

Peu importe donc, qu'il ne comporte que des données à caractère personnel car ce fichier même sans contenir de données cliniques ne garanti pas l'effectivité des principes de la loi du 27 juin 1990[1] et des articles 226-13 et 226-14 du code pénal ayant trait au secret professionnel.

La loi précitée prévoit en effet qu'une personne hospitalisée sans son consentement, en raison de ses troubles mentaux, conserve ses droits et ses devoirs de citoyen, sans que ses antécédents psychiatriques puissent lui être opposés (article L. 3211-5 du code de la santé publique).

Avec un tel fichier non seulement le secret médical n'est pas préservé, mais on imagine aisément comment il pourrait être utilisé dès que se présentera le moindre problème de sécurité. Il est à craindre que toute personne y figurant soit considérée comme suspecte...

[1] loi n°90-527 du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux

Après l'article 12, ajouter un article additionnel ainsi rédigé :
A défaut de conclusion un mois après l'entrée en vigueur de la présente loi d'un avenant conventionnel, pris en application des articles L. 162-5 et L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, autorisant des médecins relevant de certaines spécialités, sous des conditions tenant notamment à leur formation, à leur expérience professionnelle, à la qualité de leur pratique et à l'information des patients sur leurs honoraires, à pratiquer de manière encadrée des dépassements d'honoraires pour une partie de leur activité, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale disposent, pendant un délai de quatre mois, de la faculté de modifier par arrêté à cet effet les dispositions de la convention nationale des médecins généralistes et spécialistes conclue le 12 janvier 2005.
Afin de faciliter l'accès à des soins à tarifs opposables, cet arrêté peut également modifier les tarifs et rémunérations de médecins relevant de certaines spécialités autorisés à pratiquer des dépassements, lorsque aucun dépassement n'est facturé, pour les rendre égaux aux tarifs applicables aux médecins qui ne sont pas autorisés à en pratiquer.

Suite au protocole du 24 août 2004 relatif à la chirurgie et ainsi que les y avait invités le Gouvernement, les partenaires conventionnels ainsi que les organismes complémentaires ont commencé à négocier les modalités de mise en œuvre d'un secteur optionnel ouvert aux médecins disposant des titres requis pour accéder au secteur 2 et permettant une pratique de dépassements encadrés.

Ce nouveau secteur devra être attractif afin d'inciter les médecins de secteur 2 concernés à y adhérer en pratiquant une partie de leur activité sans dépassement. S'agissant de la chirurgie, où le secteur 1 ne représentent plus que 20% des praticiens, une mise en œuvre rapide de ces dispositions est indispensable pour éviter la disparition complète à moyen terme d'un secteur à tarif opposable. Le secteur optionnel doit aussi avoir pour objectif de favoriser la qualité des pratiques professionnelles, et notamment le respect des obligations de formation continue et d'évaluation des pratiques professionnelles, et d'améliorer l'information des patients sur les honoraires, par exemple par la production d'un devis préalable.

Ces négociations n'ont pas abouti à ce jour. Comme il s'y était engagé, le gouvernement propose donc au Parlement l'adoption d'une disposition permettant au ministre chargé de la santé et de la sécurité sociale de mettre en œuvre par arrêté les objectifs poursuivis par la création du secteur optionnel. Cet arrêté pourra modifier les dispositions de la convention applicables aux différents secteurs d'exercice ainsi que les tarifs et prévoir des dispositions sur la transparence des tarifs et la qualité des pratiques. Il pourra également prévoir que des spécialistes exerçant en secteur 2 (ou titulaire du droit permanent) bénéficient des avantages tarifaires du secteur 1 lorsqu'ils ne facturent pas de dépassements. Cette mesure constituerait une incitation pour les professionnels à pratiquer des tarifs sans dépassement et renforcerait donc l'offre médicale à tarifs opposables.

Le présent amendement limite à quatre mois la période d'intervention de l'État. A l'issue de cette période, les dispositions pourront être le cas échéant modifiées selon les règles de droit commun.

Après l'article 12, ajouter un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Après l'article L. 161-36-2-1, il est inséré un article L 161-36-2-2 ainsi rédigé :

« Art. L. 161-36-2-2. - I. - Les professionnels de santé accèdent au dossier médical personnel d'une personne hors d'état d'exprimer sa volonté, en présence d'une situation comportant un risque immédiat pour sa santé, sauf si cette personne avait auparavant manifesté son opposition expresse à ce que son dossier soit consulté ou alimenté dans une telle situation.

« Le médecin régulateur du centre de réception et de régulation des appels d'aide médicale urgente mentionné à l'article L. 6112-5 du code de la santé publique, qui reçoit un appel concernant une personne accède, sauf si cette personne avait auparavant manifesté son opposition expresse à ce que son dossier soit consulté dans une telle situation, au dossier médical personnel de celle-ci.

« II. - Le professionnel de santé recueille, après avoir informé la personne concernée, son consentement pour qu'un autre professionnel de santé à qui il serait nécessaire de confier une partie de la prestation accède à son dossier médical personnel et l'alimente. » ;

2° L'article L. 161-36-4 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Il détermine également les modalités de fixation de la tarification applicable aux hébergeurs mentionnés à l'article L. 161-36-1, au regard des missions qui leur sont confiées pour la gestion du dossier médical personnel. » ;

3° Après l'article L. 161-36-4 sont insérés deux articles ainsi rédigés :

« Art. L. 161-36-4-1. - Le décret prévu à l'article L. 161-36-4 fixe les conditions dans lesquelles les informations contenues dans le dossier médical personnel contribuent à alimenter le carnet de santé prévu à l'article L. 2132-1 du code de la santé publique.

« Art. L. 161-36-4-2. - Afin de favoriser la coordination, la qualité, la continuité des soins et la sécurité de la dispensation des médicaments, produits et objets définis à l'article L. 4211-1 du code de la santé publique, il est créé, pour chaque bénéficiaire de l'assurance maladie, avec son consentement, un dossier pharmaceutique dont les informations alimentent le dossier médical personnel mentionné à l'article L. 161-36-1, dans des conditions précisées par le décret prévu à l'article L. 161-36-4.

« Sauf opposition du patient quant à l'accès du pharmacien à son dossier pharmaceutique et à l'alimentation de celui-ci, tout pharmacien d'officine est tenu d'alimenter le dossier pharmaceutique à l'occasion de la dispensation.

« La mise en œuvre du dossier pharmaceutique est assurée par le Conseil national de l'ordre des pharmaciens mentionné à l'article L. 4231-2 du code de la santé publique. »

II. - Le dernier alinéa de l'article L. 4231-2 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Il organise la mise en œuvre du dossier pharmaceutique mentionné à l'article L. 161-36-4-2 du code de la sécurité sociale. »

III. - Après le troisième alinéa de l'article L. 1111-8 du code de la santé publique sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :

« La détention et le traitement sur des supports informatiques de données de santé à caractère personnel par des professionnels de santé, des établissements de santé ou des hébergeurs de données de santé à caractère personnel sont subordonnés à l'utilisation de systèmes d'information conformes aux prescriptions adoptées en application de l'article L. 1110-4 et répondant à des conditions d'interopérabilité arrêtées par le ministre chargé de la santé.

« Les professionnels et établissements de santé peuvent, par dérogation aux dispositions de la dernière phrase des deux premiers alinéas du présent article, utiliser leurs propres systèmes ou des systèmes appartenant à des hébergeurs agréés, sans le consentement exprès de la personne concernée dès lors que  l'accès aux données détenues est limité au professionnel de santé ou à l'établissement de santé qui les a déposées, ainsi qu'à la personne concernée dans les conditions prévues par l'article L. 1111-7 du code de la santé publique. ».

IV. - Sauf lorsqu'elle s'applique à des demandes d'agrément portant sur l'hébergement des dossiers médicaux personnels prévus à l'article L. 161-36-1 du code de la sécurité sociale, la procédure d'agrément prévue à l'article L. 1111-8 du code de la santé publique est suspendue pendant une période de deux ans à compter de la publication de la présente loi.

Pendant le délai de deux ans prévu à l'alinéa précédent, toute personne peut exercer l'activité d'hébergement de données de santé à caractère personnel, autres que celles constituant le dossier médical personnel prévu à l'article L. 161-36-1 du code de la sécurité sociale, à condition de satisfaire aux dispositions de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés. La poursuite de cette activité au-delà de la période transitoire est subordonnée au dépôt d'une demande d'agrément avant l'expiration de ladite période. L'activité d'hébergement peut alors être poursuivie jusqu'à ce qu'il soit statué sur cette demande.

La dérogation prévue au cinquième alinéa de l'article L. 1111-8 du code de la santé publique, tel que résultant du III ci-dessus, entre en vigueur à compter de la période de suspension de deux ans mentionnée au premier alinéa du présent paragraphe.

V. - Après l'article L. 1111-8 du code de la santé publique, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L. 1111-8-1. - Un identifiant de santé des personnes prises en charge par un professionnel de santé ou un établissement de santé ou dans le cadre d'un réseau de santé défini à l'article L. 6321-1 est utilisé, dans l'intérêt des personnes concernées et à des fins de coordination et de qualité des soins, pour la conservation, l'hébergement et la transmission des informations de santé. Il est également utilisé pour l'ouverture et la tenue du dossier médical personnel institué par l'article L. 161-36-1 du code de la sécurité sociale et du dossier pharmaceutique institué par l'article L. 161-36-4-2. Un décret, pris après avis de la commission nationale de l'informatique et des libertés, fixe le choix de cet identifiant ainsi que ses modalités d'utilisation. ».

VI. - L'article 5 de la loi n°2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie est abrogé.

Les expérimentations actuellement en cours ainsi que les travaux préparatoires et les débats organisés pour la mise en œuvre du dossier médical personnel ont montré la nécessité d'apporter au cadre législatif initial les adaptations indispensables à sa bonne utilisation par les patients et tous les acteurs impliqués dans sa gestion opérationnelle.

Ainsi, il a paru nécessaire de prévoir dans un nouvel article L. 161-36-2-2 :

- la possibilité pour les professionnels de santé de pouvoir, dans des situations de risques immédiats pour la santé de la personne, et dans son intérêt évident, accéder à son DMP sans avoir à recueillir le consentement de celle-ci. Cette mesure a vocation à s'appliquer bien sûr aux urgentistes et, pour la seule consultation, aux médecins régulateurs des centres de réception des appels d'aide médicale urgente (centre 15). Le titulaire d'un DMP pourra s'opposer par avance à ce que son dossier soit consulté ou alimenté dans une telle situation ;

- la possibilité pour un professionnel de santé qui confie à un autre professionnel de santé la réalisation d'une partie de la prestation de soins, comme cela peut notamment se produire pour la réalisation des analyses de biologie médicale ou des actes d'anatomo-cyto-pathologie qui sont effectués dans des structures spécialisées qui n'ont pas de contact direct avec le patient, de recueillir l'accord de la personne en vue de permettre au second professionnel de santé qui intervient d'accéder au DMP, sous réserve de donner au patient les informations l'éclairant sur le destinataire.

De même, il s'avère indispensable :

- de prévoir explicitement dans la loi que le dispositif de tarification qui sera applicable aux hébergeurs, sera fixé par les dispositions réglementaires nécessaires à la mise en œuvre du DMP ; ces dispositions devront en effet permettre un encadrement des tarifs à même d'assurer l'égalité de traitement entre hébergeurs, de maîtriser la dépense, et de tenir compte de l'offre mise en place, à la fois par un ou plusieurs hébergeurs chargés de garantir la continuité du service public, et par des hébergeurs agréés proposant librement leurs services. C'est l'objet de la modification introduite dans l'article L. 161-36-4 ;

- d'assurer l'articulation entre le DMP nouvellement créé et l'actuel carnet de santé de l'enfant, pour permettre au carnet de santé, dispositif important en matière de santé publique, de continuer à remplir toutes ses fonctions, en évitant toutefois aux professionnels de santé concernés d'avoir à remplir les deux ; c'est l'objet du nouvel article L. 161-36-4-1.

Par ailleurs, d'autres dispositions doivent trouver place dans ce cadre. Il en est ainsi :

- de la création d'un dossier pharmaceutique, dont la mise en œuvre sera assuré par le Conseil national de l'ordre des pharmaciens, dossier qui jouera un double rôle au regard de son impact sur la qualité et la sécurité de la dispensation et des soins, et sur l'alimentation du DMP qu'il permettra et facilitera. Comme pour le DMP, le patient pourra s'opposer à ce qu'un pharmacien accède ou alimente son dossier pharmaceutique à l'occasion de la dispensation. C'est l'objet du nouvel article L. 131-36-4-2 et du II du présent article ;

- des ajustements des règles relatives à l'hébergement des données personnelles de santé détenues par des établissements de santé ou des professionnels de santé fixées par l'article L. 1111-8 du code de la santé publique pour répondre aux exigences de sécurité, de confidentialité et d'intégrité des données de santé, auxquelles correspondent des attentes fortes des patients et des professionnels. A ce titre, il est prévu d'étendre l'obligation d'utiliser des systèmes d'information présentant des garanties attestées par un agrément du ministre de la santé à tous les dispositifs utilisés par les professionnels et établissements de santé, qu'ils soient externalisés ou non. Le cadre ainsi créé, qui accroît substantiellement les garanties sur les conditions d'hébergement des données des professionnels ou des établissements de santé auprès d'un hébergeur, permet d'alléger la procédure actuelle en supprimant l'obligation du recueil systématique du consentement des personnes intéressées ;

- de l'adoption d'un identifiant du patient commun dans le domaine de la santé. L'adoption d'un identifiant commun est la condition nécessaire du partage sans erreur de données de santé d'un patient entre tous les professionnels de santé qui le prennent en charge. Or la situation actuelle qui se caractérise par un grand nombre d'identifiants locaux, ou régionaux dans le meilleur des cas, est une source de cloisonnement ou, en cas de partage entre professionnels de santé, d'erreurs préjudiciables au patient. L'identifiant commun ainsi défini doit pouvoir être utilisé pour les différents types de dossiers médicaux, et pas seulement pour le dossier médical personnel : aussi est-il proposé d'en faire un identifiant « de santé » et d'abroger l'article 5 de la loi de réforme de l'assurance maladie du 13 août 2004, qui prévoyait la définition d'un identifiant spécifique au seul dossier médical personnel.

A cet égard, l'utilisation du NIR semble, a priori, pouvoir être un facteur de sécurité pour le patient, car il permet grâce à la consultation du Répertoire national inter-régimes des bénéficiaires de l'assurance maladie (RNIAM), de contrôler son identité. Le patient est sûr que le dossier qui est créé lui est bien attaché. Lorsqu'un professionnel de santé veut accéder au dossier d'un patient, il peut utiliser le NIR à partir de son logiciel métier ou à partir de la carte Vitale du patient. Ces sources lui évitent de se tromper de valeur de l'identifiant, donc de se tromper de dossier. De plus l'utilisation du NIR n'est pas une source de fragilité, car un identifiant autre que le NIR n'est pas la parade à une tentative de croisement de fichiers. Devant une tentative d'accès aux dossiers en dehors du portail, même si le NIR n'est pas utilisé dans les dossiers, il existe sur le marché des outils de rapprochement d'identité assez efficaces, qui utilisent les nom, prénoms, date de naissance.

La vraie parade est la protection des dossiers à l'hôpital, chez le professionnel de santé ou chez l'hébergeur de données de santé, par des moyens physiques et logiques : contrôles d'accès aux lieux d'exploitation et de stockage des dossiers, chiffrement des données sensibles, protection contre les pollutions de données, contrôles d'accès aux données par authentification forte, etc.

Les exigences de protection sont définies par la loi informatique et libertés ainsi que par le code de la santé publique, en particulier l'article L. 1111-8 et les articles R. 1111-9 et R. 1111-14 (décret « hébergeurs ») et seront complétées par le futur décret « confidentialité » pris en application de l'article L. 1110-4 et de l'article L. 161-36-1 A du code de la sécurité sociale. En tout état de cause, un décret pris après avis de la CNIL déterminera le choix de l'identifiant et ses modalités d'utilisation.

- de la suspension temporaire pour une durée de deux ans de la procédure d'agrément des hébergeurs de données personnelles de santé prévue par l'article L. 1111-8 du code de la santé publique. Cette procédure s'avère très difficile à mettre en œuvre tant que n'auront pas été adoptés des référentiels de sécurité et d'interopérabilité permettant aux candidats d'obtenir une certification auprès d'organismes accrédités. Il convient donc de se donner le temps d'adopter ces référentiels.

En premier lieu, il s'avère, en effet,  que la procédure d'agrément, dont le principe n'est pas remis en cause, ne peut telle qu'elle est conçue produire les effets protecteurs que l'on en attendait du fait qu'elle est inapplicable en pratique dès lors qu'il faut faire face à des demandes nombreuses, ce qui est le cas. En deuxième lieu, pendant la période de suspension la procédure découlant de la loi de janvier 1978 sur l'informatique et les libertés continuera à s'appliquer normalement. Les garanties de fond et de procédure que prévoit cette loi, avec en particulier l'intervention systématique de la Commission nationale de l'informatique et des libertés, seront donc apportées. Par ailleurs, la procédure d'agrément continuera à s'appliquer à l'activité spécifique d'hébergement des dossiers médicaux personnels, activité nouvelle qui mérite particulièrement d'être encadrée et sur laquelle le comité d'agrément pourra se concentrer. Enfin, la suppression de l'obligation du recueil systématique du consentement des personnes intéressées n'entrera en vigueur qu'à compter de la fin de la suspension de la procédure d'agrément des hébergeurs.
L'ensemble de ces dispositions sont nécessaires à la mise en œuvre efficiente de la réforme de l'assurance maladie.